Kazár – Rákóczibánya - Vizslás Községek Körjegyzősége 3127 Kazár, Tanács út 1. Tel/fax: 32/341-333
KÉRELEM A SÚLYOS MOZGÁSKORLÁTOZOTT SZEMÉLYEK SZEMÉLYGÉPKOCSI SZERZÉSI TÁMOGATÁSÁNAK MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ Kérem, hogy az alábbiak, valamint a mellékelt nyilatkozatok és csatolt igazo lások alapján a súlyo s mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményeirő l szó ló módosított 164/1995. (XII.27.) Korm. Rendelet szerint o személygépkocsi szerzési támogatást megállapítani o ………… szám alatt, …………………………….-án kelt személygépkocsi szerzési támogatásra való jogosultságomat megállapító határozat érvényességét 1 évvel meghosszabbítani szíveskedjenek. (megfelelő t X-el jelö lni)
Súlyos mozgáskorlátozott személy adatai: Név: Születési név: Születési hely: Születési idő: Anyja neve: Állandó lakóhely: Tartózkodási hely: Állampo lgársága: Telefonszáma:
………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
A személygépkocsi szerzési támogatásra való jogosultság alapja (Kérem a megfelelőt kiválasztani és kitö lteni, I – II – III közül)
I.
Ha a súlyos mozgáskorlátozott személy a kérelmező
-
érvényes vezetői engedéllye l, vagy járművezetői igazo lvánnyal rendelkezik járművezetői alkalmasságát szakértői bizottság megállapította házastársa, vele legalább egy éve együtt élő élettársa vállalja.
A szállítást vállaló személy adatai: Név: Születési név: Születési hely: Születési idő: Anyja neve: Állandó lakóhely: Tartózkodási hely: Állampo lgársága: Telefonszáma:
………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
A súlyos mozgáskorlátozott személyt (kérelmezőt) szállító személy nyilatkozata: Alulírott nyilatkozom, hogy a kérelmező, súlyos mozgáskorlátozott személy - szülője, házastársa, egy évnél régebben közös háztartásban élő élettársa vagyok, és személygépkocsival történő szállítását vállalom. ………….………………………………. szállítást vállaló személy aláírása
II. Ha 3. életévét betöltött súlyos mozgáskorlátozott kiskorú gyermeke szállítását vállalja az érvényes vezetői engedéllyel rendelkező kérelmező, mivel az annak tanulói jogviszonya, gyógykezelése, rendszeres intézményi ellátása miatt indokolt. Alulírott nyilatkozom, hogy érvényes vezetői engedéllyel rendelkezem, és hogy háztartásomban élő 3. életévét betöltött súlyos mozgáskorlátozott kiskorú gyermekem személygépkocsival történő szállítása - tanulói jogviszonya, gyógykezelése rendszeres intézményi ellátása miatt indokolt, és azt vállalom. ………………………………………….. szerzési támogatást kérelmező aláírása Gyógykezelésnek a havi legalább két alkalommal a súlyos mozgáskorlátozott személy egészsége megőrzése miatt gyógyító intézetbe történő szállítása minősül. Intézményi ellátásnak a személyes gondoskodást nyújtó szociális, valamint a gyermek rehabilitációját, fejlesztő foglalkoztatását szolgáló egyéb intézmény – gondozás, nevelés, oktatás céljából történő – rendszeres látogatása minősül.)
A szerzési támogatást kérelmező és a szállítást vállaló személy adatai: Név: Születési név: Születési hely: Születési idő: Anyja neve: Állandó lakóhely: Tartózkodási hely: Állampo lgársága: Telefonszáma:
III. -
………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
Ha a súlyos mozgáskorlátozott kérelmező esetében az alábbi együttes feltételek fennállnak: (Kérelem elbírálására a Nógrád Megyei Gyámhivatal jogosult)
szakértői bizottság véleménye szerint gépjárművezetésre alkalmatlan a gépjárműhasználat munkaviszonya, vagy tanulói jogviszonya miatt indokolt, szállítását érvényes vezetői engedéllyel rendelkező, vele legalább egy éve közös háztartásban élő nagykorú gyermeke
nagykorú testvére vállalja
(megfelelő aláhúzandó)
Szállítást végző személy adatai: Név: Születési név: Születési hely: Születési idő: Anyja neve: Állandó lakóhely: Tartózkodási hely: Állampo lgársága: Telefonszáma:
………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
Alulírott nyilatkozom, hogy a súlyos mozgáskorlátozott személlyel legalább egy éve közös háztartásban élő, érvényes vezetői engedéllyel rendelkező nagykorú gyermeke, nagykorú testvére vagyok és szállítását vállalom, mely a súlyos mozgáskorlátozott kérelmező munkaviszonya, illetve tanulói jogviszonya miatt szállítása indokolt. ………………………………… szállítást vállaló aláírása
IV.
A súlyos mozgáskorlátozott személyre vonatkozóan (Minden esetben ki kell tölteni!)
Ápolást, gondozást nyújtó és rehabilitációs intézményi ellátásban részesül-e igen
nem
(megfelelő aláhúzandó)
(kivétel: mozgásfogyatékosok rehabilitációs intézménye) (Intézményi ellátásnak a személyes gondoskodást nyújtó szociális, valamint a gyermek habilitációját, rehabilitációját, fejlesztő foglalkozását szolgáló egyéb intézmény –gondozás, nevelés, oktatás céljából történő – rendszeres látogatása minősül.)
Gyógykezelés alatt áll-e?
igen
nem
(Gyógykezelésnek a havi legalább két alkalommal a súlyos mozgáskorlátozott személy egészsége megőrzése miatt gyógyító intézetbe történő szállítása minősül.)
Munkaviszonyban áll-e?
igen
nem
(Munkaviszonynak tekintendő az álláskeresési járadék, valamint az álláskeresők keresetpótló juttatása is.) Honvédelmi kötelezettség teljesítése során vált-e súlyos mozgáskorlátozottá? igen nem igen
nem
Rendelkezik-e a család személygépkocsival? igen
nem
Hadirokkant-e?
Ha igen, a gépkocsi évjárata: ………………………………….. A családon belül a súlyos mozgáskorlátozottak száma: ………………….. fő A szerzési támogatás összegét kerekesszék, vagy segédmotoros rokkantkocsi vásárlására kívánja-e felhasználni? igen nem
A súlyos mozgáskorlátozottal közös háztartásban élő családtagok adatai:
Név
Születési idő
Rokoni kapcsolat megnevezése
Jövedelem megnevezése
A kérelmet megelőző év összes jövedelme
Család: a súlyos mozgáskorlátozott személlyel közös háztartásban élő házastárs, élettárs, egyenes ágbeli rokon, örökbe fogadott, mostoha és nevelt gyermek, örökbe fogadó, mostoha- és nevelő szülő, és testvér
Alulírott kijelentem, hogy gépjárművezetői engedéllyel rendelkezem, és a gépjárművezetéstől eltiltó jogerős bírói ítélet, vagy szabálysértési határozat hatálya alatt nem állok. …………………………………….. kérelmező, vagy szállítást vállaló aláírása
Alulírott kijelentem, hogy a kérelem benyújtását megelőző hét éven belül saját, vagy más személy mozgáskorlátozottságára, vagy súlyos mozgáskorlátozottságára tekintettel nem részesültem gépjármű-vásárlási vagy szerzési támogatásban, valamint gépjármű-behozatali vámmentességben. ….………………………………… kérelmező, vagy szállítást vállaló aláírása
Alulírott, súlyos mozgáskorlátozott személy kijelentem, hogy egyedülálló vagyok
nem vagyok ….………………………………… súlyos mozgáskorlátozott személy aláírása
Kedvező elbírálás esetén, fellebbezési jogomról lemondok
nem mondok le ……………………………………… súlyos mozgáskorlátozott személy aláírása
Alulírott kijelentem, hogy gépjárművezetői engedéllyel rendelkezem, és a gépjárművezetéstől eltiltó jogerős bírói ítélet, vagy szabálysértési határozat hatálya alatt nem állok. …………………………………….. kérelmező, vagy szállítást vállaló aláírása
Alulírott kijelentem, hogy a kérelem benyújtását megelőző hét éven belül saját, vagy más személy mozgáskorlátozottságára, vagy súlyos mozgáskorlátozottságára tekintettel nem részesültem gépjármű-vásárlási vagy szerzési támogatásban, valamint gépjármű-behozatali vámmentességben. ….………………………………… kérelmező, vagy szállítást vállaló aláírása
Tudomásul veszem, hogy a 164/1995. (XII.27.) Korm. rendelet 20. §. (1) bekezdése szerint, aki rosszhiszeműen és a rendeletben meghatározott feltételek hiányában, vagy a rendelet megsértésével vesz igénybe közlekedési támogatást köteles azt a Polgári törvénykönyvről szóló 1959. évi IV. törvény 232. §. (2) bekezdésében meghatározott kamattal megemelt összegben visszafizetni. Az ilyen személy öt évig közlekedési kedvezményekben nem részesíthető. Alulírott kijelentem, hogy a kérelemben feltüntetett adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok ahhoz, hogy személyes adataimat és hozzátartozóim személyes adatait a jogosultság megállapítása és teljesítése céljából kezeljék. Tudomásul vettem a tájékoztatást, mely szerint értesítést kérhetek az eljárás megindításáról.
Kazár, ……………………………..
………………………………………. kérelmező, vagy törvényes képviselő aláírása
