KEREKASZTAL BESZÉLGETÉS AZ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁS REFORMJÁRÓL ÉS AZ EZZEL ÖSSZEFÜGGİ BIZTOSÍTÁSI JOGALKOTÁSI FELADATOKRÓL
A Magyar Jogász Egylet Biztosítási Jogi Szakosztálya és annak Biztosítás Állami Felügyelete-, valamint Élet- és Nyugdíjbiztosítási munkacsoportjai a közelmúltban kerekasztal beszélgetést szerveztek az egészségbiztosítás reformjáról és az ezzel összefüggı biztosítási jogalkotási feladatokról. A sikeres rendezvényt a biztosítási szakma jogász és nem jogász neves mővelıi közül sokan megtisztelték jelenlétükkel és hozzászólásaikkal Dr. Bárd Károly, a Szakosztály Elnöke köszöntötte a résztvevıket. Emlékeztetett arra, hogy talán már el is késett a szakosztály az egészségügyi reformmal kapcsolatos jogi problémák megvitatásának elkezdésével, de bizonnyal behozza a késés. A témával elengedhetetlenül még több alkalommal foglalkozni kell. Dr. Hajdu István a munkacsoport vezetıje, a kerekasztal moderátora, röviden szólt a kerekasztal összejövetel céljáról. Mint mondta az egészségügyi reform napjaink egyik legfontosabb és sok vitát kiváltó, a biztosítási közvélemény és szakma odafigyelését is megkívánó téma. Annál is inkább így van ez, mert a reform érintheti a magánbiztosítást és annak szervezeteit is. Sok a tisztázni való az un több-biztosítós modell tartalmát illetıen is. De nem kevésbé fontos az azonos kifejezéseket használó több-biztosítós rendszer, a társadalombiztosítás és a magán biztosítás rendszerei közötti, eltérı tartalmakat hordozó fogalmak tisztázása. Ezzel összefüggésben emlékeztetett arra, hogy a társadalombiztosítás elsısorban az alkotmány szociális biztonságra vonatkozó szabályaihoz kapcsolódik, a magán biztosítás pedig alapvetıen a szerzıdéses szabadság szabályaihoz. Számos más kérdéssel is foglalkozhat a kerekasztal. Ilyenek például a kockázat-közösségek különbsége és a kockázat elbírálás léte vagy teljes hiánya, a kötelezı biztosítások és a társadalombiztosítás kötelezı jellege közötti különbség, a Polgári törvénykönyv megoldásainak érvényesíthetısége. Az említett széleskörő szempontrendszer indokolta, hogy felszólalásokra szokatlanul sok, a témával foglalkozó személyiségeket kérjenek fel a rendezık, így Dr. Baraczka Mariannt, az Egészségügyi Minisztérium szakállamtitkárát, jogászt, Jancsó László közgazdászt, Dr Boncz Imre társadalombiztosítási szakértıt, Dr. Sziklay Júlia, adatvédelmi szakértıt, jogászt, Gecser Ottó, MABISZ szakértıt, biztosítási managert, Dr. Popper Klára ügyvédet. Dr. Baraczka Mariann széleskörő és alapos betekintés nyújtó bevezetıjében kifejtette, hogy az egészségügy átalakítása, ezen belül a kötelezı egészségbiztosítási rendszer átalakítása a kormányzati ciklus alapvetı vállalása.
1
Véleménye szerint az egészségügy átalakításában eddig is érdemi, sok éve halogatott lépéseket hozott meg a Kormány, de ahhoz, hogy a 2006-ban meghozott lépések stabilizálódjanak, valamint szakmai és politikai szinten tartós sikereket eredményezzenek, a biztosítási rendszer átalakítására van szükség. Az egészségügy meghirdetett átalakításának tehát második lépcsıje az egészségbiztosítási rendszer olyan átalakítása, amely megırzi a rendszer eddigi pozitívumait (szolidaritás, kötelezı jelleg, nemzeti kockázatközösség) de emellett további, kiemelten fontos célokat is teljesít. Elengedhetetlenül fontos ugyanis, hogy − javuljon a rendszer igazságossága, legyen arányos a teherviselés és méltányos a hozzáférés; − javuljon az egészségügyi ellátás minısége, legyen a rendszer „beteg-barát”, hálapénz nélkül is hozzájusson mindenki a megfelelı ellátáshoz; − javuljon az egészségügy hatékonysága, azaz a befizetett járulék- és adóforintjainkból minél több ember egészsége javuljon; − legyen gazdája a rendszernek, legyen egy olyan független szereplı, amely nem csak a járulék-forintjaink hatékony és szabályszerő felhasználása felett ırködik, de védi a jogainkat is, ırködik az ellátás minısége felett, − az egészségügyi kiadások az összes jövedelemtulajdonos számára legyenek tervezhetıek, és egy reális megalapozottság után szőnjön meg az egészségbiztosítás hiánya, hogy a rendszer tartósan fenntartható növekedési pályára állhasson. A jelenlegi elképzelés egy olyan konstrukció bevezetése, ahol fennmarad a kötelezı egészségbiztosításban a teljes körő biztosítási kötelezettség és a kötelezı egészségbiztosítás bevételei egy közös alapba kerülnek, így megmarad a nemzeti kockázatközösség. A bevételekkel viszont már nem az OEP gazdálkodik, hanem létrejönnek az egészség-pénztárak (KEP), amelyek fı feladata a szolgáltatás-vásárlás és a szolgáltatás-szervezés. A KEP-ek az Egészségbiztosítási Alap bevételébıl a náluk biztosított személyek (tagok) után korrigált fejkvóta alapú leosztás szerint kapják a bevételüket. Ez a megoldás garantálja a rendszerben a teljeskörő szolidaritást: az E. Alapból visszaosztott fejkvóta nem a biztosított befizetésétıl, hanem a szükségletétıl, a pénztár várható ráfordításaitól függ. Az érdekeltségi viszonyok megváltoztatása, a mőködés átalakítása, a hatékonyság-javulás érdekében a KEP-ek gazdasági társaság formájában fognak mőködni, és a KEP-ekben kisebbségi tulajdoni hányadban szakmai – piaci befektetık is részt vehetnek. Az egészségbiztosítás decentralizálásával, az új szereplık belépésével megteremtıdik az az új érdekeltségi és felelısségi rendszer, valamint szervezeti kultúra, amely miatt várhatóan jelentısen javulni fog az egészségügyi ellátás minısége, hatékonysága. Az új szereplık hatására tovább fog folyni az ellátórendszer szerkezetének, mőködésének racionalizálása, a területi egyenlıtlenségek kiegyenlítése és szükséglethez igazítása. Mindezek hatására az egészségügyi ellátórendszer és az egészségbiztosítás várhatóan tartósan fenntartható pályára áll.
2
A kötelezı egészségbiztosítás átalakítása következtében nı az egészségbiztosítási rendszer önállósága, a szereplık pénzügyi felelıssége. Az ebbıl következı hatékonyságnövekedés miatt várhatóan csökken az egészségügyi költségek alaptendenciából fakadó növekedése és megszőnik a költségvetés eddig jellemzı, állandó hiány-fenyegetettsége. A kötelezı egészségbiztosítás rendszerének – a fenti célok érdekében történı – újraszabályozása szükséges. Ennek keretén belül: - el kell határolni az E. Alapot kezelı szervezet és a KEP-ek feladatait - részletezni kell a pénztár-alapítás módját, a tulajdonosi szerkezettel kapcsolatos elvárásokat, tisztázni az összeférhetetlenségi kérdéseket - szabályozni kell a KEP-ek mőködését, szerveit, ezek egymáshoz való viszonyát - szabályozni kell a gazdálkodás rendjét - szabályozni kell a KEP-ek közti versenyt - rendezi kell az irányítási és felügyeleti kérdéseket - meg kell határozni a kiegészítı és alap-biztosítás viszonyát - szabályozni kell a biztosított és a pénztárak viszonyát, a pénztár-váltás feltételeit - meg kell határozni az egészségbiztosítás finanszírozásának rendszerét, ideértve a szervezet-rendszert is - a jelenlegi önkormányzati kötelezı egészségügyi ellátással kapcsolatos összhangot - meg kell határozni a kötelezı egészségbiztosítás keretében a pénztártagok által igénybe vehetı egészségügyi szolgáltatásokat (ellátási csomag) és a csomag karbantartásának szervezeti formáját, eljárásrendjét. Az elıadó befejezésül hangsúlyozta az egészségbiztosítás rendszerének átalakítása jelenleg komoly szakmai és politikai viták kereszt-tüzében áll. Az alapelvek ugyan tisztázódtak, de néhány kérdésben (pl.: az alapítás módja, a pénztárak területi kijelölésének elve, a fejkvótakiegyenlítés technikája) még nincs politikai megegyezés. Ezek a kérdések magát az alapmodellt érintik – a verseny-elv vagy a területi elv dominanciájának kérdése –, így alapvetıen befolyásolják a pénztárak mőködését, felépítését, a toborzás módját, a szükséges garanciális elemeket. Ezért látszólag sok nyitott kérdés van még, de a nyitott kérdések nagy részében nem lehet külön-külön, egymástól függetlenül dönteni, mert a modell-választással (területi elv vagy verseny központú felépítés) ezeknek a kérdéseknek a többsége együtt dıl el. Jancsó László a téma megközelítésére a vegyes rendszer - vegyes megoldás?- dillemát választotta és élt azzal lehetıséggel, hogy a kerekasztal és a kézirat leadása közötti idıben bekövetkezett eseményeket kéziratában kövesse. Ezzel összhangban fogalmazta meg, hogy a kerekasztal óta eltelt pár hétben jelentıs fejlemények történtek a biztosítási modellválasztás kérdéskörében. Szerinte kijelenthetı, hogy sem a vita, sem a változások nem hoztak minıségi fordulatot. Még mindig nem a modell tartalmi kérdései vannak napirenden. Véleménye az, hogy jellegzetesen politikai kompromisszum született a koalíciós pártok közötti tárgyaláson, ami tovább nehezíti majd az egészségügyi szakemberek és a jogászok rendszerépítı feladatait. A két fél az utóbbi hetek szembenállása után végre közös alapot teremtett - de ennek az ára, hogy teljesen homályban vannak a biztosítók számára lényeges kondíciókat tartalmazó részletek. A megállapodás elınye, hogy most már tudjuk, mi lesz a kerete az új biztosításai rendszernek. A hátránya, hogy a létfontosságú részletek hiányában még mindig nem lehet tudni, a gyakorlatban hogyan épül fel a biztosítási piac. Sajtóhírek szerint „5-7 pénztár kezdheti győjteni a biztosítottakat a következı 6-12 hónapban, majd azokat sorsolással régiókhoz rendelik és egyesítik a tagságot azokkal a régiós lakosokkal, akik nem éltek a választási
3
lehetıséggel. A kompromisszum számos további szakmai kérdés tisztázását igényli szakértık bevonásával". Nézete szerint a koncepció kétarcú. Tartalmaz piacellenes és a piac liberalizálását támogató elemeket is. Pl: − országos beteg akviráció = országos szolgáltatási piac − a választással nem élı biztosítottak területi alapon történı biztosítóhoz rendelése = erıs regionális szolgáltatás - vásárlói pozíció − megszőnik az OEP mint biztosító és elszámoló házként, illetve a befogadási politika (eljárás, gyógyszer) alakítójaként kap szerepet Fontos kérdések, amelyekrıl nem nyilatkoztak, de jogi szempontból tartalommal megtöltendık: − Jogilag mit takar a 49%-os tulajdonrész ? − Mikor kell a 49%-ra licitálni (regionális lehatárolás elıtt, után)? − Kik gyakorolják majd a menedzsment jogokat ? Jancsó László egyértelmően tartja, hogy megszületett a politikai kompromisszum, ami meghatározza a piac kereteit, és lehetıséget biztosít a befektetıknek egy üzleti modell alapjainak kialakítására. Álláspontja szerint, a következı napokban, hetekben, mind az egészségügyi szakembereknek, mind az ıket támogató kodifikátoroknak kiemelt erıforrásokat kell mozgósítaniuk, ha egy mőködı modellt szeretnének útjára bocsátani. Meggyızıdése, hogy kodifikációs szempontból két síkon kell végig gondolni a modellt. 1.) Mi a szabályozandó struktúra (ld. ábra) Ebben a kérdésben konszenzus van a szakemberek között. Bár az ábra sematikus és egyszerőnek tőnik, mivel minden szereplı között kapcsolat van, a rendszer összetettsége a mélységben szabályozandó kérdések tömegét veti fel!
4
Beteg
járulékbeszedés Tv.hozás Szabályoz ó/
szolgáltatás vásárlás
járulék allokáció Biztosító(k)
Egészség ügyi szolgáltat ók
szolgáltatás finanszírozás
2) Mik azok a csomópontok, amelyek mentén tematizálni lehet a gondolkodást, a szabályozást? A MABISZ megbízásából –a témát érintı - tanulmányban a megoldandó és szabályozandó feladatokat az alábbi táblázatban foglalja össze: Egészségbiztosításról szóló törvény Biztosítékok a finanszírozás keretrendszerével kapcsolatosan Biztosítási csomagok és járulékfedezet egyensúlya Regisztrációs és elfogadási kötelezettség Kockázatkiegyenlítı mechanizmusok Biztosítói adminisztratív kiadások plafonja
Biztosítékok az ellátóintézményekkel kötendı szerzıdésekre vonatkozóan
Biztosítékok az intézményi keretrendszerre vonatkozóan
Szolgáltatókiválasztás (ellátóintézmények)
Központi biztosításfelügyelet Technológia- és gyógyszerbefogadás
Orvoskiválasztás
Szakmai irányelvek kidolgozása
Intézményi akkreditáció és minıségbiztosítás OEP státuszának rendezése Központi adattárház
Amortizáció és nagy értékő beavatkozások
Árképzés, díjeltérítés
Járulékbeszedés módjának tisztázása
Általános szerzıdési feltételek
Hozzáférés a biztosítottak ellátási adataihoz Ágazati szintő informatikai rendszer
A szakmai vitákból már most kitőnik, hogy jóformán lehetetlen a tökéletes modell megalkotása. Ezért nagyon fontos, hogy a jogalkotók arra törekedjenek, hogy a szabályozói környezet konzisztens egész legyen, az alábbi szempontok figyelembevételével:
5
− − − −
stabil – törvényekre – támaszkodó keretrendszer, transzparens mechanizmusok, független, szakmai alapokon szervezett intézményi struktúra, ellenırizhetı „változásmenedzsment”; o tiszta cél kijelölés, o rendszeres felülvizsgálat / beavatkozás.
Ha ez sikerül, még akkor is olyan fontos kockázatokat kell racionálisan kezelni, mint például a társadalmi elfogadás problémája, vagyis milyen gyorsan képes a társadalom befogadni egy új társadalombiztosítási modellt, ha az eddigi rendszer évtizedeken keresztül épült társadalmi, szociális, gazdasági, nemzeti és politikai sajátosságok és kompromisszumok alapján. Dr.Boncz Imre hozzászólásának a több biztosítós rendszerek és az OEP címet adta és határozott kritikai nézıpontból közelített választott témájához. A kérdésfelvetésében kifejti, hogy a több-biztosítós egészségbiztosítási rendszer bevezetésének kérdése úgy kerül terítékre ma Magyarországon, hogy egy biztosító, a gyenge Országos Egészségbiztosítási Pénztár, vagy pedig több, egymással versengı for profit üzleti biztosító között kell választanunk. Ezzel szemben a helyes kérdésfelvetésben elıször arról kell dönteni, hogy akarunk-e több biztosítót. Ha igen, el kell döntenünk, hogy ez a több biztosítós rendszer magánbiztosítókra vagy társadalombiztosítókra épüljön – hasonlóan az OEP-hez vagy az osztrák rendszerhez. Ha ezen a ponton is úgy döntünk, hogy magánbiztosítókat szeretnénk – és nem több társadalombiztosítót –, akkor egy kérdést még mindig fel kell tennünk: ezek a magánbiztosítók for profit vagy non profit alapon mőködjenek? For profit alap a szlovák vagy a holland példa, non profit példának pedig Belgiumot említhetnénk. Most viszont meglehetısen leegyszerősítve csak úgy vetıdik fel a kérdés, hogy az OEP-pel szemben csak egy üdvözítı lehetıség van, nevezetesen az egymással versengı üzleti biztosítók beengedése a magyar egészségbiztosítási piacra. Dr. Boncz Imre kifejtette azt is, hogy milyen a hitek és tévhitek vannak több biztosítós modell körül; A több-biztosítós modellel kapcsolatban – számos gond mellett – az egyik nagy probléma, hogy egyfajta egészségpolitikai célként kezeli a kormányzat ennek bevezetését, holott ez valójában csupán egy eszköz, bizonyos célok megvalósítására. A leggyakrabban emlegetett cél a több-biztosítós modell kapcsán a verseny erısítése az egészségügyben. Ez az amerikai (USA) modellben valóban meg is figyelhetı bizonyos korlátozott formában, azonban Európában érdemi versenyt az egészségbiztosításban nem igazán találunk. Az amerikai rendszerben is a verseny jobbára a stabil egzisztenciával rendelkezı ügyfelekért folyik, míg az idısek valamint a szociálisan hátrányos helyzető állampolgárokért az USA-ban sem versenyeznek a magánbiztosítók: ık egész egyszerően az állami ellátás keretében kaphatnak egészségbiztosítást. Kicsit profánabb megfogalmazással, ık nem versenyképesek, emiatt az „állam nyakán maradnak”. A politikai szlogeneken kívül arra sincs tudományos bizonyíték, hogy a több-biztosítós rendszer bevezetése javítaná az ellátás minıségét. Az osztrák, német vagy holland egészségügyi rendszer jobb mutatói nem annak tudhatók be, hogy több-biztosítós rendszer mőködik, hanem az ottani lakosság általában kedvezıbb egészségi állapotának ill.
6
életvitelének, továbbá annak a nem túl bonyolult számszaki összefüggésnek, mely szerint ezen országok 4-6-8-szor többet költenek egészségügyi kiadásokra, mint Magyarország. Megfogalmazása szerint szintén gyakran emlegeti a magyar kincstári politika a magánbiztosítók szerepét az egészségügyi ellátórendszer átalakításában. Ez úgy fogalmazódik meg, hogy az üzleti biztosítóknak nem lesz kötelezı szerzıdést kötni minden kórházzal, majd szabadon eldönthetik, hogy melyik kórházakkal szerzıdnek és melyikkel nem. Nos ez a szlogen szintén sok sebbıl vérzik, hiszen ilyen jellegő szelektív szerzıdéskötéshez nem kell több biztosító, ezt az OEP is el tudja végezni, csak meg kell adni az ehhez szükséges jogszabályi, mőködési és humán erıforrás feltételeket. Csak zárójelben jegezzük meg, hogy Európában egyébként nem bevett gyakorlat az ilyen jellegő szelektív szerzıdéskötés. Az elmúlt hónapok (2007. elsı félév) pedig egyenes egyfajta egészségpolitikai paradoxont mutatnak e tekintetben. Míg Molnár Lajos (ex)miniszter úr és csapata egyes nyilatkozataiban a versenyrıl és piacról, a magánbiztosítók szerepérıl beszél(t), addig a gyakorlatban 2007. április 1-tıl állami kézi vezérléssel osztották szét a kórházi ágyakat, és ami még ennél is nagyobb szakmai hiba, hogy a finanszírozásban is megszőnt mindenfajta normatíva, és átláthatatlan kézi osztogatása kezdıdött a TVK-nak (teljesítmény-volumen korlát). Az állam ilyen erıs beavatkozása az egészségügyi rendszerbe pedig nem csupán piac és verseny ellenes, de erısen emlékeztet azon elmúlt 40 év módszereire. Amit biztosan tudunk a nemzetközi tapasztalatokból, hogy a magánbiztosítók ill. a többbiztosítós rendszerek mőködési költsége jóval magasabb, mint az egy biztosítós rendszeré. Azt is tényként kell elfogadnunk, hogy az üzleti magánbiztosítók legfıbb motivációja a profit termelés. Dr Boncz Imre kiemelten foglalkozott a holland és szlovák tapasztalatokkal. Mint mondta a magyar egészségpolitika kedvenc példája a több-biztosítós modellek kapcsán Hollandia és Szlovákia, mondván ık már bevezették az üzleti biztosítókra épülı egészségbiztosítási rendszert. Ez igaz is, azonban a kérdés ennél egy picit itt is árnyaltabb. Hollandiában hosszú évtizedek óta mőködik a több-biztosítós rendszer, melynek átszervezésére az 1980-as évek vége óta készültek. A magyar reform vonatkozásában fontos tanulságként említi meg a Decker Bizottságot. Az 1986-ban felállított független Decker Bizottság áttekintette a holland egészségügyi rendszer helyzetét és megfogalmazta javaslatait. Ezen javaslatok egyik markáns eleme volt a versenyelemek erısítése az egészségügyben, amit 2006-ra fokozatosan valósítottak meg. Tehát az egymással versengı üzleti biztosítókat Hollandiában a Decker-jelentést követıen 2 évtizeddel engedték be az általános egészségbiztosításba. Szlovákiában 1994-ben (!) vezették be a több-biztosítós rendszert, mely több társadalombiztosító (tehát nem üzleti biztosító) megjelenését eredményezte. Szlovákiában 1996-ban 12-13 betegbiztosító mőködött, azonban számuk viszonylag gyorsan, 1999-re 5-re csökkent, és ennyi is maradt 2004-re. A szlovák egészségügyi rendszer igen komoly finanszírozási problémákkal szembesült az ezredforduló környékén, nagyon hosszú finanszírozási határidıkkel, jelentıs hiánnyal az egészségbiztosítóknál. A szlovák több biztosítós rendszer az ezredfordulóra gyakorlatilag megbukott, a kérdés csak az volt, hogy milyen irányba lépnek tovább. Érdekes választ adott az akkori szlovák kormány, mivel ’rátettek még egy lapáttal’ és zöld utat adtak az egymással versengı, profit orientált üzleti biztosítóknak.
7
Dr. Boncz Imre véleménye, hogy összességében a magán egészségbiztosításokkal kapcsolatban elmondható, hogy ésszerő megjelenésük illetve elterjedésük akár jótékony hatással is lehet a finanszírozói oldal egysíkúságára az esetleges verseny-jellegő (de nem piaci verseny) elemek megjelenésével, forrásbıvítés lehetısége (érdekérvényesítı képesség fokozása) és a szemléletformálás oldaláról egyaránt. A nemzetközi példák azonban azt mutatják, hogy irreális elvárásokat támasztani a több biztosítós modellel kapcsolatban nem szabad. Célszerő továbbá meghatározni és a lakosság széles rétegeivel ismertetni a több biztosítós modellhez főzött elvárásokat, kiemelve azon elınyeit és hátrányait egyaránt. Ma nagyon szélsıségesek a több-biztosítós rendszerrel kapcsolatos vélemények Magyarországon. Egyesek úgy vélik, hogy a versengı magánbiztosítók a magyar egészségügyi rendszer minden áfiuma ellen való gyógyírt jelentenek, mások szerint pedig olyan ördögtıl való dolog, amitıl menekülni kell. A valóság azért – mint a legtöbb esetben, itt is – valahol középen található. Az egészen biztos, hogy egymással versengı magán (üzleti) egészségbiztosítókra épülı rendszert Magyarországon nem lehet 3 hónap alatt bevezetni, az erre irányuló próbálkozás nem több, mint az egészségbiztosítási rendszer elkótyavetyélése. Ugyanakkor azt se vessük el, hogy az egészségbiztosítási rendszer hosszútávú fejlesztése során lehet szerepe a többbiztosítóra épülı modellnek hazánkban is, de ehhez több éves szakmai, társadalmi és politikai konszenzusra alapuló elıkészítés szükséges. Ne feledjük, Szlovákia egy évtizedes, Hollandia pedig több évtizedes tapasztalatokat szerzett a több-biztosítós egészségbiztosítási rendszer mőködtetése terén, mire fel merték vállalni az egymással versengı üzleti, for-profit biztosítók beengedését az általános egészségbiztosítási piacra. Tehát sem Szlovákia, sem Hollandia nem az egybiztosítós modellbıl lépett át a versengı üzleti biztosítókhoz. Ilyen szempontból valószínőleg történelmet ír Magyarország, ha ez megtörténik. Dr. Sziklay Júlia az egészségügyi reform adatvédelmi vetületeivel foglalkozott. Kifejtette, hogy minden - személyeket (vagyis nem „arctalan” csoportokat) érintı - szervezı tevékenység szükségképpen együtt jár személyes adatok kezelésével. Így van ez az egészségbiztosítás területén is. Röviden emlékeztetett néhány adatvédelmi alapfogalomra: személyes adat: minden, egy adott, élı emberrel közvetlenül vagy közvetve kapcsolatba hozható információ; adatkezelés: a személyes adatokon végzett összes mővelet (adatok győjtése, továbbítása, felhasználása, nyilvánosságra hozatala, megsemmisítése stb.) Az adatkezelés csak akkor jogszerő, ha ahhoz az érintett önkéntesen és a megfelelı információk birtokában hozzájárult vagy – egy közérdekő célra tekintettel – törvényi rendelkezés ezt elrendeli; különleges adat: a személyes adat speciális kategóriája, melyet szigorúbb szabályozásával a törvény még inkább véd. Az egészségbiztosítással összefüggésben az egészségügyi adatokon
8
túl felbukkanhatnak például a szexuális szokásokra, kóros szenvedélyre vagy akár nemzetiségi/faji hovatartozásra vonatkozó információk is. Szólt arról is, hogy az Adatvédelmi Biztos Irodája az egészségügyi reformokkal már több ponton találkozott: -
a vizitdíj-visszaigénylés szabályozásánál jogszabály-véleményezési jogkörében eljárva az adatvédelmi biztos kifogást emelt az ellen, hogy a jegyzı megismerje a nyugta adattartamából egyértelmően kikövetkeztethetı szenzitív adatokat (vagyis hogy kit, milyen gyakorisággal, és milyen típusú egészségügyi intézményben kezelnek). Az ügyben az Alkotmánybíróság fog dönteni,
-
az elmúlt idıszakban állampolgárok tucatjai telefonáltak felháborodottan, mert félreérthetı minisztériumi nyilatkozatokból azt a téves következtetést szőrték le, hogy a várólisták Interneten történı elhelyezésével most már ország-világ megtudhatja, hogy ki milyen mőtétre vár. Közleményben kellett megmagyarázni, hogy a honlapokon csak kódszámmal lesznek jelölve a betegek. (Hozzá szeretném még tenni, hogy a magyar lakosság Internettel való ellátottsága és egyéb mutatói alapján abszurdum, hogy a betegek tájékoztatását az intézményi honlapokra és a kezelıorvosra bízták, az adatvédelmi biztos idejében javasolta az alternatív tájékoztatási módok bevezetését pl. ingyenes zöld szám stb.),
-
szintén folyamatban lévı vizsgálat tárgya a megszőnésre ítélt egészségügyi intézmények iratanyagának jövıbeli elhelyezése. A mostanáig lefolytatott konzultációk alapján úgy tőnik, hogy az egészségügyi dokumentációk megfelelı (és nagyon költséges!) átadására, elhelyezésére és tárolására senki nem gondolt. Hangsúlyozta, hogy itt számos súlyos adatvédelmi és betegjogi probléma is felmerül!
-
a többszereplıs egészségbiztosítási modell kapcsán szintén sorakoznak a megválaszolandó kérdések: Kötelezı vagy fakultatív egészségbiztosításról lesz szó? (Nem mindegy ugyanis, hogy milyen teret hagyunk az érintett információs önrendelkezési joggyakorlásának!) Alap vagy kiegészítı szolgáltatásokról? Családiegyéni vagy csoportos szerzıdéskötésekrıl? Hogyan történik az elızetes kockázatfelmérés? Lesz-e esetleg kötelezı egészségügyi vizsgálat vagy az életbiztosításoknál már ismert (elızetes) közlési kötelezettség? Felmerül-e a genetikai adatok kezelésének kérdése? Mi lesz az OEP adatállományával? Hogyan fognak egymással kommunikálni az egyes biztosítók? Létrehoznak-e egy központi nyilvántartási szervet? Felülvizsgálják-e a kötelezı nyilvántartási idıt? Stb.
Dr. Sziklay Júlia szerint csak az alapvetı koncepcionális kérdések eldöntése után kerülhet sor a komplex adat- kezelési-védelmi szabályrendszer kidolgozására. Gyakorlati tapasztalatok megmutatták - például az Irányított Betegellátási Rendszer esetében -, hogy a korrekciók és adatkezelési jogosultságok utólagos megteremtése adatvédelmi szempontból nagyon kétséges eredményt hoznak. Gecser Ottó felszólalása rendkívül izgalmas szempontból, biztosítói manager és a tulajdonos nézıpontjának ötvözése oldaláról közelítette a modellt.
9
Kifejtette, hogy a biztosítói döntések meghozatalához számos kérdést szükséges tisztázni, annak érdekében, hogy piaci alapon tervezni lehessen a biztosítók részvételét a modell megvalósításában. Ezek közül néhányat kiemelünk; -
az alapellátáshoz hosszabb távon milyen fedezet áll rendelkezésre, tartósan mely szolgáltatásokat tartalmazza az alapellátás, mennyibe kerülnek az egyes alapellátási szolgáltatások, az ellátást-szolgáltatást akkor is nyújtani kell, ha a társadalombiztosító nem fizet, de ebben az esetben is tudni kell, mi a szolgáltatás fedezete és milyen kockázatok kapcsolódnak e fedezethez, valamint azt ki viseli, továbbá milyen elosztásban.
(A késıbbi hozzászólók közül dr. Turai Klára orvos is az alapellátás meghatározottságának fontosságát emelte ki.) Dr. Popper Klára felszólalását az egészségbiztosítás polgári jogi szabályozása és az egészségügyi reform kapcsolatára építette. Szerinte érdemes lenne tisztázni mi az egészségbiztosítás, ha van ilyen, akkor ezt melyik jogágban kell elképzelnünk? Lehetséges megoldás, hogy – amennyiben ezt a reformról gondolkodók eldöntik – a kérdést a polgári jog területérıl elfelejtjük, továbbra is a pénzügyjog (közigazgatási jog) vagy a munkajog részeként kezeljük, ebben az esetben csak a kiegészítésként adható üzleti biztosítók által már eddig is mővelt baleset- illetve betegségbiztosítás szabályait kell kidolgozni, továbbfejlesztve a jelenlegi helyzetet és a Ptk már elkészült tervezetét. Lehetséges természetesen az is, hogy a jelenlegi helyzetet teljesen átértékelve az egészségbiztosítás csak állami részét az üzleti biztosítók polgári jogi szerzıdések segítségével egészítik ki. Ebben az esetben a ma még közigazgatási szabályozás köztelezı és a finanszírozást illetıen felosztó-kirovó (sıt non-profit), valamint szolidaritást feltételezı szabályaival a polgári jogi szerzıdéseket alaposan átigazítva történhet csak a megoldás. Ez utóbbi azonban az én vitaindítómba nem férne el, hiszen ehhez a TB. jog szinte teljes átvételére is szükség lenne. Dr. Popper Klára a továbbiakban a Polgári Törvénykönyv tervezetéhez kapcsolta mondanivalóját értékelve a jelenlegi helyzetet és megfogalmazva azt a célt, amelyet szerinte indokolt követni. 1. Jelenlegi helyzet:
1.1.Mint ismeretes a Polgári Törvénykönyv nem tartalmaz sem az egészségbiztosításra, sem a betegségbiztosításra szabályokat, ennek nincs akadálya, mivel a Ptk az 536.§.(2). bekezdésében a biztosítás különbözı fajtáit egy „különösen” kitétellel vezeti be. Az eredmény a jelenlegi gyakorlat szerint a következı: - életbiztosításként szabályozza a biztosító a rokkantsági betegségbiztosítási eseteket, mintegy életbiztosítási „eseményként” értékelve és meghatározva a100 %-os (néhány esetben akár már a 67 %-os) rokkantságot, függetlenül annak okától. Így ez egyértelmően nem balesetbiztosítási téma, hiszen bármely betegségbıl adódó rokkantsági-nyugdíjba helyezés
10
alapján a biztosító szolgáltatja az életbiztosítási összeget, illetve érvényes az esetleg biztosítási összeg kifizetése nélküli megszőnésnél a Ptk. maradékjogokra vonatkozó rendelkezése is. - a biztosító vagyonbiztosításként kezeli a betegségbiztosítást, akkor, amikor például kifizeti utasbiztosításra a külföldi kórházi kezelés költségét, vagy a betegállomány idején napi térítésként a táppénz és a kereset különbözetét. - a leggyakoribb megoldás, hogy a balesetbiztosítás mintájára, részben összegbiztosításként (tehát a kár nagyságától teljesen függetlenítve) a szerzıdésben elıre meghatározott összeget nyújtja az egy-egy mőtétre, vagy tényleges keresetveszteségtıl független napi térítést nyújt. Azt is kell azonban tudni, hogy a nem életbiztosításként kezelt esetekben értelemszerően a mentesülés a vagyonbiztosítási mentesülésekkel azonosan történik, míg a regresszjog a személybiztosítások szabályai szerint marad el. 1.2. Mit tartalmaz a biztosítókról és biztosítási tevékenységrıl szóló törvény az egészségbiztosításról? Lényegében még a fogalmat is csak marginálisan határozza meg, mivel kizárólag abban foglal állást, hogy a betegség és balesetbiztosítás együttes mővelése esetén helyes, ha egészségbiztosítási elnevezést használunk. Természetesen ez nem jelenti azt, hogy a Bit ne ismerné a betegségbiztosítást, mint a nem életbiztosítási ág egyik ágazatát, az érdekesség kedvéért érdemes itt felsorolni az alágazatokat, miközben a foglalkozási megbetegedéseket pedig balesetbiztosításként kezeli: Betegség a) egyszeri szolgáltatások, b) többszöri vagy folyamatos szolgáltatások, c) kombinált szolgáltatások. 1.3. Az egészségbiztosítás hatósági felügyeletérıl szóló 2006. évi CXIV.tv. felveszi ugyan az eddig állami egészségbiztosítás körébe az üzleti biztosítókat és egészségpénztárakat, azonban a különbözıségeket egyelıre kezelni nem igen tudja, legfeljebb egy felemás engedélyezési kötelezettség elıírásával. 1.4. Nem túlzottan részletezve, de a betegségbiztosításokat az Szja törvény is megemlíti, mint bizonyos esetekben a munkáltató által fizetett díj adókedvezményre jogosító fajtáját, de kizárólag a 100 %-os rokkantsági eseményekre. 2. Mi a cél? 2.1. Ha az állami egészségbiztosítás szerepét átadják az üzleti biztosítóknak – akár kis részben, akár nagyobban – akkor ezt a korábbi helyén, vagyis nem a Ptk-ban kell, feltétlenül biztosítva egyben a szabályozás szolidaritási, illetve non-profit jellegét, kitérve arra is, hogy tıkefedezeti vagy felosztó-kiróvó pénzügyi szerkezetben kell ezeket mővelni. 2.2. Ha az állami egészségbiztosításhoz csak kiegészítésként rendelik az üzleti biztosításokat, akkor természetesen meg kell oldani ennek teljes szabályozását, amely – csak megítélésem szerint – nem fog elférni az új Ptk. betegségbiztosítási fejezetében, de nem is illene bele, hiszen ebben az esetben is rendezni kell a 2.1.pontban jelzett kérdéseket. 2.3. Ha az üzleti biztosítók a jelenlegi gyakorlat szerint, illetve ennek továbbfejlesztéseként kizárólag kiegészítésként, a több lábon állás érdekében fognak betegségbiztosítást mővelni a
11
Ptk erre az esetre teljes egészében alkalmas lehet, természetesen – álláspontom szerint néhány még hiányzó részlet és pontosítás segítségével. A további felszólalások közül különösen Novák Imrének, a kitőnı és ismert biztosítási szakember mondanivalója váltott ki élénk érdeklıdést, aki biztosítási nézıpont érvényesítésére hívta fel a figyelmet, megjegyezve, hogy a társadalombiztosítás csak a költségvetés részeként létezik. Más felszólalók – Halmos Sándorné, dr. Kovács Zsolt és Szász András – , ugyancsak ismert és nagyra becsült biztosítási szakemberek, többek között, a társadalombiztosítás és a magán biztosítás közötti különbségekrıl, az alapellátáshoz tartozó szolgáltatások meghatározatlanságáról szóltak. Felmerült az is, hogy az elképzelések csak szervezıi feladatokat szánnak a biztosítóknak. Dr Hajdu István munkacsoport vezetı szerint a tanácskozás elérte célját, hiszen a jogalkotásban résztvevık és az üzleti életet, a biztosítás perspektíváit, mindennapos mőködését jól is merı emberek válthattak szót egymással és érthették meg az eltérı nézıpontokat.
Hajdu István
12
