Plesek Zoltán Ákos Képek és tükörképek a modern orvosi ethoszra épített legitimáló diskurzus-játékokban Kulcsszavak: orvosi ethosz, tudományos ideál, értékek a gyógyításban, szlogen 1. Bevezető Az orvosi ethoszok fontos szerepet játszanak a gyógyítás gyakorlatának komplex és bizonytalan kontextusában, a viselkedés határozottságának biztosításában. A kezelés elkezdése vagy leállítása mind határozott cselekvést igényel. Az orvosi ethoszok szlogenszerű, egymondatos formában való alkalmazása a figyelmet egy központi jelentőségű értékre tereli. A „betegért mindent meg kell tenni”, vagy az „elsősorban ne árts”, olyan kijelentések melyek határozott és azonnali cselekvést sürgetnek. Az orvosi döntés komplex jellegében céljuk a figyelemet a fő értékre irányítani és ezáltal a tevékenységet a maga összességében kontrolálni. Mind e mellett, figyelembe kell venni, hogy az ethosz azáltal az egyetlen központi (és a gyógyításban általánosan elfogadott) értéket emel ki a viselkedés irányítására, egy olyan gyorsított kommunikációt tesz lehetővé mely esetenként félrevezető lehet. A kiválasztott ethosz a reklámszakmában ismert szlogennel hasonlatos és célja is nagyban megegyezik azzal. Emiatt az ethosz ugyanolyan mértékben lehet manipulatív mint a reklámszlogen. A működési mechanizmusai is hasonlóak. A komplex döntési helyzetben, melyben a döntés és cselekvés gyorsasága is hangsúlyozott, fennáll a veszély, hogy az ethosz alapján kiemelt érték megakadályozza a helyes helyzetértékelést. Fontos összetevő, hogy a viselkedés túlzott egységesítése kiszámíthatóvá és mint olyan manipulálhatóvá is teszi azt. Felmerül annak a lehetősége, hogy adott értékek hangsúlyozása rejtett érdekeket rejt. Ha a tudomány értékmentességére hivatkoznak, ez még nem garantálja a beteg kizárólagos érdekét, vagy az élet szentségét és hogy az elvárt viselkedés is kizárólag ezeket az értékeket képviseli. A tudományos orvoslás gyenge pontjainak bemutatásával és az orvoslás történetének adott fejlődési mechanizmusaival azt támasztom alá, hogy az európai gyógyítás értékeinek és etikai tételeinek egyenkénti használata milyen egyéni vagy csoport érdekeknek kedvezhet. Az egyes értékek hangsúlyozása adott történelmi korokban ismételhető és ez rálátást körvonalaz arra, hogy az ethoszt kijelentő csoportot milyen motivációk és érdekek hajtják. Ezek ismerete lehetővé teszi annak megértését, hogy a jelen gyógyítási alternatívák
milyen stratégiákkal próbálnak teret nyerni, melyek önlegitimáló érveik és melyek érvelésük hiányosságai. A jelen dolgozat elsősorban a tudományos orvoslás legitimitásának vizsgálatát és a tudományos orvoslás nevében megfogalmazott ethoszokat elemzi. De a tudományos orvoslás ethoszainak elemzése érvényes a jelenlegi alternatív gyógymódok és irányzatok motivációs hátterének megértésében is. Ennek oka az, hogy a jelenleg népszerű alternatív gyógymódok – ámbár esetenként más kultúrkörből származnak, de számunkra – tudományos orvoslásként -, ugyanabban az európai kultúrkörben legitimálódnak. Tanulmányunk a tudományos orvoslás elmélete és gyakorlata közötti inkonkordanciákat tárgyalja, a rendszer hibáira és túlzásaira összpontosít. Ez nem jelenti azt, hogy a tudományos orvoslás egy helytelen és működésképtelen rendszer lenne és nem fogok ajánlatot tenni a hivatalos gyógyítás a tudományos tudásának felváltására. Szándékom csupán az, hogy kimutassam, hogy a gyógyítás komplexitásának túlegyszerűsítése könnyebb és megnyugtatóbb döntéshelyzetet teremt ugyan, de a hibázás lehetőségét is megalapozza. A tudományos ismeret és világkép idealizált képe a tudományos tudás korlátlan lehetőségeit, a tudás maximális megbízhatóságát és a tények kizárólagos alkalmazásával az egyéni és csoportos érdekek kizárását ígéri. Ezt az idealizált képet azonban mára már megcáfolták1. Sem a tudományos megismerés korlátlan lehetősége, sem a mögöttes érdekek kizárhatósága, sem a tényekkel való lefedettség nem jellemzői a tudományos tudásnak2. Ennek ellenére ezt az ideális szemléleti modellt a mai napig alkalmazzák és fontos szerepet játszik mind a tudományos képzésben, mind a tudomány legitimálásában. Ez elkerülhetetlenül az elmélet és a praxis eltávolodásához vezet. 2. Az modern orvosi ethoszok, meghatározás és bemutatás Az orvosi ethosz a gyógyító tevékenység azon etikai tengelyét képviseli, amely egyben a cselekvést is határozottá teszi. A modern orvosi ethosz alapformában felölelné mindazokat az értékeket, melyek az orvoslás gyakorlatát morális, humánus tevékenységgé teszi a görög hippokrátészi hagyomány értelmében, ezzel egyben a tudományos orvoslás értékeit is. Ez azonban egy ellentmondásos értékrend-csomagot alkot, melyben ugyanúgy helyet kapnak a beteg érdekeinek elsőbbsége és az orvosi szakma érdekvédelme: a tudományos, objektív tudás fontossága és az egyén egyediségének figyelembevétele; a beteg ellátásának biztosítása közös betegbiztosítások által és a közvagyon optimális felhasználásának társadalmipolitikai követelménye; a tudás dinamikus voltának vállalása és a beteggel 1 2
Le Fanu, James: Az orvostudomány önkritikája, Typotex, Budapest, 2008, 253. Le Fanu, J. 2008 i.m. 32.
188
szemben a határozott szakmai önbizalom képének megteremtése; a határozott beavatkozás és a folyamatos óvatosság követelménye. A modern orvosi etikai követelmények leképezése működőképes és a cselekvést irányító ethosszá, a gyakorlatban az etikai értékek egy-egy aspektusának kiemelésével történik. Fontos lenne tudni, hogy ez a szelekció egy ideális és etikailag ellentmondásmentes kritérium alapján valósul-e meg?! A huszadik század első felében, a tudományos orvoslás hőskorában, ez az etikai nyomás értékelését a probléma tagadásával oldották meg. A nyugatikapitalista országokban a tudományos orvoslás egy olyan kivételezett gazdasági (és nem véletlenül politikai) támogatásnak örvendett, melyben a tudományos tudás idealisztikus megítélésben részesült. A tudományos tudás képviselte azt a korlátlan megismerési lehetőségeket rejtő „bölcsek kövét”, melyről feltételezték, hogy képes felülemelkedni az emberi önzésen és egy hibátlan humán értékrendszert képes megvalósítani. A későbbiekben mind a tudományos megismerés korlátlanságának elképzelését – és ennek kiemelt érvényességét az orvostudományban – , mind a tudománynak az empirikus tényekkel való abszolút összekapcsolhatóságának a tézisét, mind a tudományos vélemény értékmentességének illúzióját megcáfolták. A értékek egyeztetésének bonyolultságát figyelembe kellett venni és megoldásokat kellett találni. A huszadik századi keleti-szocialista országokban a tudományos orvoslás lehetővé tette az orvosi elit politikai kontrollját és szelekcióját. A szocialista doktrína dominanciájának kontextusában a tudományos kritériumok megkérdőjelezése a politikai doktrína legitimitását is megkérdőjelezte volna. Erre pedig nem sok lehetőség volt. A tudományos orvoslás a kelet-nyugat politikai konfliktusának megszűnése után már olyan kritikus tömegű társadalmi réteg szimpátiájának örvendett, melyben a „természetes életmód” ideológiája a tudományos réteget is átjárta. Ez magával hozta a természetgyógyászat reneszánszát, melyben a tudományos kritériumok elhanyagolása hol a gyógyítók képzetlenségének következménye volt, hol egyszerűen az gyógyítói alternatíva elkülönülésének és legitimizálásának büszkén vállalt eleme lett. A gyógyítók tevékenységük bizonytalanságát a gyógyítás etikai követelményeinek szelektív és szubjektív használatával ellensúlyozták. A etikai szabályok széttöredeztek és szlogenszerűen legitimálták a gyógyító érdekeit. A cselekvés legitimitását illetően szabadon lehet választani a tudományosságra, a természetes életmód tisztaságára, a szenvedés megszüntetésének emberi követelményére, az élet szentségének megőrzésére való hivatkozás között. Az alternatív gyógyítók nem ütköztek különösebb társadalmi kritikába, hiszen tevékenységük amúgy is egy ellenirányzatot képviselt a hivatalos gyógyítással szemben, a tudományos gyógyítók tevékenysége pedig megkérdőjelezetlen maradt hiszen a tudományos szereplő kritikáját csak tudományosan „beavatott” végezhette, a
189
tudomány területén a szakosodás és ezek szabályainak betartása minimálisra csökkentette a kritikusok számát. Kritikusok léteztek és alkottak. De kritikus munkájuk elbukott a statisztikai kritériumon. A rendszerpárti és a kritikus vélemények statisztikájában a kritika megfért a statisztikai adatok „szóródásának” megmagyarázható kategóriájában. Az „ethosz” meghatározásai Mivel az orvosi ethosz nem alkot szótárilag jegyzett autonóm fogalmat, a szó meghatározásában az általánosságban vett ethosz kifejezés meghatározásaira hagyatkozom. Az ethosz szó jelentése egységes képet mutat a húszadik század magyar értelmező szótáraiban. A 2003-as kiadású szótár meghatározása nagyfokú megegyezést mutat egy 1918-as és egy 1936-s kiadású szótárral. „Ethosz = (e. Etosz) gör. 1. Erkölcs, erkölcsi magatartás, érzés 2. Zene a zenének sajátos benyomást kiváltó jellege;”3 „Ethos = g.: erkölcsi érzelem, jellem, lelkület. Vö etika”4 „Ethos: érzület, lelkület, (erkölcsi) jellem.”5 Látható tehát, hogy a fogalom egyesíti a morális kijelentést az ezzel való érzelmi kötődéssel és a cselekvéssel. Érthetővé válik tehát az a gyakorlati tendencia, hogy az ellentmondásos és érdekellentétet képviselő értékek elváljanak egymástól. E nélkül sem az érzelmi kötődés ambivalenciamentessége sem a cselekvés határozottsága nem képzelhető el. A gyógyító tevékenység viszont határozott cselekvést követel. A modern gyógyítás ethoszai Lássuk tehát, hogy a modern gyógyító ethoszban milyen értékek vannak jelen. A jelenlegi európai gyógyítás mind a mai napig a hippokrátészi eskü-t tartja etikai gyökerének. Ebben a szövegben 6, már megjelenik a tudományos (pontosabban, abban a korban tudományosnak tartott) tudás felsőbbrendűségének elismerése és védelme, mely feltételezi és szabályozza mind a tudás tovább adásának, mind a titkai megőrzésének feltételeit; az orvos kötelességét abban, hogy a beteg érdekeit minden más érdek elé helyezze, valamint az orvosnak saját kompetenciája területére való korlátozását 3
Bakos Ferenc: Idegen szavak és kifejezések szótára, Akadémiai Kiadó, Budapest, 2003. Kelemen Béla: Idegen szavak szótára, Athenaeum Irodami és Nyomdai R.T. Kiadó, Budapest, 1936. 5 Enyvvári Jenő (szerk.): Philosophiai szótár, Franklin-Társulat Kiadó, Budapest, 1918. 6 A hippokrátészi eskü szövegeként a Porter, Roy: Vér és virtus, Az orvostudomány rövid története, HVG Kiadó, Budapest, 2003, könyvében megjelent szövegváltozatot használom (26. old.) 4
190
(pontosabban az asszisztált öngyilkosság, az abortusz és a sebészet tilalmát). Ezek a követelmények lettek szlogenszerűen átfogalmazva: „a tudományos ismeret a gyógyítás alapja”, „a beteg érdekei mindenek előtt” és az „elsősorban ne árts” formában. Ezekből az értékekből származtatható két további önálló ethosz. Az első a tudományos tudás megkérdőjelezhetetlen felsőbbrendűségére alapoz és az orvosi döntés jogát az orvosra, illetve – a beteg érdekeinek elsőbbsége alapján – az orvosi javallat elfogadásában vagy elutasításában a végső felelősséget a betegre hárítja. Ez a két utóbbi értelmezés, különálló értékké alakult és alkalmazása egy alapjaiban eltérő attitűdöt (hozzáállást és cselevési szándékot) határoz meg. A jelenlegi európai gyógyítás etikai követelményei ezen öt érték körül oszcillálnak, változó dominanciával és esetenként eltérő értelmezésekkel. 3. A gyógyító tevékenység legitimitása A gyógyítás folyamata magában hordoz egy állandó ellentétet: a határozottság és az óvatosság folyamatos kettősségét. A biztos döntést azonnal kell kövesse a határozott beavatkozás. Mind az elhamarkodott és megalapozatlan beavatkozás, mind a mulasztás a gyógyító felelősségét terheli. Az orvosi tudás azonban korántsem annyira tényekkel lefedett mint amennyire a tudományos gyógyítás idealizált modellje alapján feltételeznénk.7 A gyógyító tevékenység határozottságához szükséges legitimitást gyakran a gyógyítás ethoszai adják. Ezek az ethoszok vagy az ismereteket legitimálják a tudománnyal vagy a természettel való összhangra alapozva, vagy a cselekvés szükségességét, vagy az óvatosságot hangsúlyozzák.8 A nevezett ethoszok egyetlen értékre irányítják a cselekvés szükségességét és lehetővé teszik az ellentmondó érvek által okozott bizonytalanságot. A különböző korok, társadalmak és gyógyító iskolák más és más ethoszt hangsúlyoztak és ezek az ethoszok meghatározó elemekként az adott csoportok 7
Gawande, Atul: A gyógyítás útvesztői, egy sebész feljegyzései egy tökéletlen tudományról, Animus Kiadó, Budapest, 2005, , 8. Taube, Alfred I.: Confessions of a Medicine Man, An essey on popular philosophy, MIT Press, Cambridge, 2000, 6. Le Fanu, J. 2008 i.m. 32. Szczeklik, Andrei: Katharszisz, A természet gyógyító erejéről, Európa Könyvkiadó, Budapest, 2005, 84 0, 27. Csabai Márta: Tünetvándorlás, A hisztériától a krónikus fáradtságig, Jószöveg Mühely Kiadó, Budapest, 2007, 114. 8 A) A tudományos ismeret az a legbiztonságosabb tudás melyre a gyógyító tevékenység alapozható - minden más alternatív elgondolással szemben; lásd: Lyotard, Francois: Condiţia postmodernă, raport asupra cunoaşterii, Idea Design & Print Kiadó, Kolozsvár, 2003, 44 . B) Vissza a természetes életmodhoz; C) Mindent meg kell tenni a beteg szenvedésének csökkentése és az emberi élet megvédése érdekében; D) Előszőr is: ne árts.
191
identitásában is szerepet kaptak. Időről időre hol a tudás szintetizálása és annak elismertetése, hol a kutatás, új lehetőségek kutatása lett hangsúlyosabb. A modern tudományos gyógyításban az ethoszok használatával manipulatív hatást is gyakorolhatunk. A határozott gyógyító tevékenység biztosításában vagy annak határozott tiltásában, az ethoszok váltogatásával a gyógyító tevékenység legitimitása olyan módon mutatható meg, mely látszólag egy humán-érték orientált gyógyítás látszata mögött (egyéni vagy csoportos9) gazdasági érdekeket is megkérdőjelezhetetlenné tesz. Az orvos autoriter terápiás ajánlata feltételezi, hogy a beteg és az őt támogató család nem kérdőjelezhetik meg a terápia szükségességét, megalapozottságát és költségeit. A hivatalos tudományos orvoslás alternatívái a természetes életmód iránti igény fenntartásával és újratermelésével a „természetes módszerek” címszava mögött próbálják megkérdőjelezhetetlenné tenni a természetes gyógymódokat és életvitelt és az ezek támogatására ajánlott saját gyógyító praxist. Az ipari gyógyszergyártók a törvény által előírt kötelező szűrővizsgálatokkal, vagy oltásprogramokkal biztosíthatnak a maguk számára biztos piacot. Az „előszőr is ne árts” ethosz általában és elsősorban a konkurrens terápiás alternatívák tevékenységére irányul. Az orvosi ethoszok alkalmazása tehát nemcsak a cselekvés határozottságát alkalmas biztosítani, de a reklámiparból jól ismert szlogen szerepét is betölti, mely a komplex döntést egyszerűsítve próbálja a fogyasztó (legyen az beteg vagy gyógyító) döntését egy adott irányba terelni. Az orvosi ethosz értékelésénél tehát figyelembe kell venni nemcsak a cselekvés irányát, hanem annak mögöttes érdekeltségét is. 4. A szaktudományok mint szó-játékok és a tudományos szakértő szerepe az orvoslásban Lyotard tudománykritikájában felhívja a figyelmet arra, hogy az emberi tudás különböző szakterületei nem alkotnak egységes tudásmezőt (metadiskurzust),10 hanem megalkotják saját érvényességi területüket és nyelvezetüket, melyen keresztül képesek a tudást és érvelésüket érvényesíteni. Nem létezik egy egységes metanyelvezet, mely képes lenne a tudást közérthetővé tenni, illetve nincs olyan ember aki képes lenne az összes tudásnyelvet ismerni11 (a hagyományos értelemben vett tökéletes polihisztor). A tudás közlésére használt hétköznapi nyelv nem rendelkezik a tudományos
9 A gyógyító tevékenység mindenképpen magába hordozza az értékesítés problematikáját, a gyógyító ipar viszont határozottan komoly gazdasági érdekeket képvisel (tauber small business, big business, report of the parliament) 10 Lyotard, F. 2003 i.m. 61. 11 Lyotard, F. 2003 i.m. 64.
192
érvelés logikai struktúráinak fordítási elemeivel, s emiatt a hétköznapi nyelv igazából nem képes a tudás tudományos legitimációjának közvetítésére.12 Lyotard a tudás-játék elemeit ismeretre és szabályokra osztja: a szabályok ezen nyelvezetek esetében nem jelentenek mást mint elfogadott konszenzusokat a tekintetben , hogy mit tekinthetünk ismeretnek és mit nem fogadunk el annak. A tudomány és az orvostudomány a maga során, nemcsak tényekből, de az azokat érvényesítő konszenzusok mezejét is áll, melyben a szabályok ismerete és elfogadása egyaránt szerepet játszanak.13 Ebben az értelemben a szakértő szerepe különleges fontosságot nyer: ő az, aki képes a tudást elkülöníteni a nem-tudástól és ő az, aki ha nem is tökéletesen, de képes a tudást a hétköznapi nyelv segítségével megértetni a nem szakértővel. A tudományos orvoslás, a szakosodás, a tudást további aldimenziókra és azok szakértői csoportjaira osztja: a beteg mint a gyógyító tevékenység alanya teljes mértékben a szakértő orvos tudására kell hogy hagyatkozzon, saját tudása a legtöbb esetben érvénytelen. Hasonló tehát a modern és a múltbeli gyógyítók státusa: a sámán gyógyító, mintegy közvetítő szerepet játszott a társadalomban, ő volt képes a betegségekért felelős túlvilági lényekkel megtárgyalni–megalkudni a gyógyulás feltételeit. A középkor mágusai voltak azon receptek ismerői, melyekkel lehetséges volt átlépni a természet törvényeit, és a gyógyításban alkalmazva visszanyerni a beteg egészségét, függetlenül annak személyes sorsától. A modern orvostudomány valamelyest átvette a vallás szerepét a „valóság” tények által való kijelentése által.14 Az orvostudomány nevében lehetségessé vált az egyén magánéletébe való beavatkozás: meghatározható mit és mennyit kell az alany egyen, milyen pszichoaktív szereket fogyaszthat és melyeket nem,15 mire kell képesnek lennie,16 miben kell hinnie és hogyan kell viselkednie.17 A szakértő mint kiváltságos ismerője a „valóságnak” az aki képes a helyes döntést meghozni. Ő az, akinek a véleménye számít, akinek a beavatkozást el kell végeznie. Lyotard figyelmeztet arra, hogy a tudásnak tényekkel és ezeket képviselő érvekkel való megalapozása oda vezetett, hogy a tudás annak a tulajdona, aki a kutatást képes finanszírozni. Minél több kutatást képes valaki 12
Lyotard, F. 2003 i.m. 68. Lyotard, F. 2003 i.m. 24.old; Szasz, Thomas: Theology of Medicine, The Political-Philosophycal Foundation of Medical Ethics, Harper & Row, New York, 1977, xx-xxi ; 15 Bánki M. Csaba: Életünk és az agy, Biográf kiadó, Budapest, 1995. 16 Intelligenciatesztek, standard orvosi vizsgálatok, sztenderd képességtesztek határozzák meg, hogy a felnőtt milyen kritériumoknak kell megfeleljen ahhoz, hogy közösségben dolgozhasson, vagy a gyermeknek ahhoz, hogy tömegoktatásban részesüljön. A teszteket alaposabb vizsgálatnak alávetve, kiderül önkényes jellegük: a képességtesztek az átlaghoz való alkalmazkodást célozzák, az orvosi vizsgálatok nem fedik le a közösség biztonságát. 17 A politikai pszichiátriát ugyanúgy alkalmazták a rabszolgatartó észak-amerikai államokban, mint a kommunista Szovjetunióban. 13 14
193
elvégeztetni, annál valószínűbb, hogy több és meggyőzőbb érvekkel lesz képes alátámasztani igazát, vagyis meghatározni „a valóságot”. Erre értelemszerűen a gazdasági erőforrások felett rendelkező szereplő képes.18 5. A tudományos gyógyítás és az önkéntes döntések A tudományos orvoslás valóságideálja a tények ismeretén és alkalmazásán alapszik. Ezek értékmentessége hivatott biztosítani a valóság megismerhetőségének optimális formáját. A tények alapján hozott döntések képviselik a tudományos ideálban a megismerés legpontosabb, folyamatosan ellenőrizhető, fejlődő, legmegbízhatóbb formáját. Gadamer19 a tudományos tapasztalat lényegét annak validitásában határozta meg. A validitás azt jelenti, hogy a tudományos ismeret egy adott szintig kontextus-független tudást képvisel és ezáltal nyeri el általános jellegét. Ez vezet el a tudomány valóságleíró képességének kiváltságos státusához. Bánki M. Csaba pszichiáter a következőképpen fogalmazza meg a tudományos megismerés világát: „A világ maga végtelenül bonyolult, de korlátlanul megismerhető, és benne a tudás útja akárcsak a számok sora, végtelen hosszú. Egyiken sincs végállomás, egyiken sem lehet véglegesen célba érni. Mind a ketten akármeddig elmehetünk sehol sem vár sorompó vagy szakadék, tilalmi tábla, szögesdrót, határsorompó.”20 A tényeken alapuló döntések azonban nem jelentik sem a valóság teljes ismeretét sem a tudományos alapon megfogalmazott döntések értékmentességét. De a tudományos orvoslás döntései nem egy tényekkel lefedett területen születnek. Ez egy olyan dilemma, mellyel a tudományos megismerés idealisztikus ethoszán képzett gyógyítóknak a praxis során szembesülniük kell. A gyógyítás gyakorlatát jól jellemzi Atul Gawande leírása: „A gyógyítás, ahogy én tapasztalom, furcsa és sok szempontból nyugtalanító szakma. A kockázat nagy, és az önkéntes döntések száma szinte végtelen. Elkábítjuk az embereket, tűket és csöveket vezetünk a testükbe, vegyi anyagokkal manipuláljuk őket, felnyitjuk a testüket. Tesszük mindezt a szakmánkba és a szakmai tudásba vetett hittel. Azonban amikor a szakma közelébe kerülsz - elég közzel ahhoz, hogy lásd az összeráncolt homlokokat, a kételyt és a tévedéseket, a kudarcokat és a sikereket -, kiderül számodra, hogy milyen zavaros, bizonytalan és meglepetéseket tartogató dolog is az orvostudomány.”21 18
Lyotard, F. 2003 i.m. 71. Gadamer, Hans-Georg: The Enigma of Healing, The Art of Healing in a Scientific Age, Stanford Univ. Press, Stanford, 1996. 20 Bánki, M. CS. 1995 i.m. 40. 21 Gawande, A. 2005 i.m. 8. 19
194
Az orvosi döntés komplexitása azonban nem korlátozódik a valóságnak a tényekkel által lefedett területeire. Tauber figyelmeztett arra, hogy naivitás lenne nem figyelembe venni azokat az egyéb tényezőket, melyek az orvosi döntésben szerepet kapnak.22 Az orvosi technológiák leterhelik a intézetek és az állami egészségügyi költségvetéseket, miközben a költség és megtérülés, illetve a költség és sikeresség aránya gyakran nem igazolja a technológiák használatát.23 Miközben láttuk, hogy az orvostudomány önmagában nem elégséges alap az orvoslás gyakorlatához,24 a gazdasági tényezőkkel is számolni kell. Az orvoslás állami vagy magángazdasági támogatottságával a gyógyítás elveszti a tudományos függetlenságét.25 A tudományos ismeretek korlátozottságának tudomásulvétele a maga során komoly szorongást képes okozni mind a gyógyító mind a beteg esetében26. Míg a huszadik század orvoslása képes volt az orvosokba vetett bizalom jegyében tevékenykedni, melyben az orvossal, annak tudásával és szándékaival szembeni kételkedés nem volt jellemző, addig a 1960-as évektől a bizalom megszűnt. Ennek egyik egyértelmű jele a malpraxis-perek elterjedése.27 A kezelés mellékhatásai ugyanúgy az orvos felelősségét terhelik, mint a kezelés elmulasztása. A malpraxis- perek gyakorlata mégis a cselekvéspróbálkozás-kisérletezés oldalára torzítja az orvos döntését, ugyanis a rosszul sikerült terápia könnyebben magyarázható a kezelés mellékhatásaival egy per esetén, mint a kezelés elmulasztása és az abba vetített gyógyulás lehetősége. A mellékhatások utólagosan úgy tekinthetőek mint a vállalható rossz, míg az elmulasztott kezelés esetleges pozitív hatása utólag sokszor már nem pótolható. A tudomány szintetizáló és tudás-átfogó szerepe mely az általánosra, a statisztikaira épül ellentmond a praxisban megjelenő egyedi eseteknek. A tudományos mérhetőség korlátai nem terjednek ki az egyén minden jellemzőjére, az intuíció, a gyakorlat és a tudományos ismeret egyaránt szerepet játszanak a gyakorlati gyógyításban.28 Az orvosi döntésekben érdekes de sokszor ellentmondásos egyveleget alkotnak a tudományos érvek, a gazdasági érdekek, szociális státuskérdések és a személyes bizonytalanság pszichológiai mechanizmusai.29
22
Tauber, A.I. 2000 i.m. 6. Tauber, A.I. 2000 i.m. 5. 24 Tauber, A.I. 2000 i.m. 8. 25 Tauber, A.I. 2000 i.m. 19. 26 Csabai M. 2007 i.m. 114. 27 Tauber, A.I. 2000 i.m. 5. 28 Gawande, A. 2005 i.m. 12-13. old.; Gadamer, H.G. 1996 i.m. 3-4. 29 Gawande, A 2005 i.m. 13. 23
195
6. A szlogenszerű legitimitás és a kritika kiiktatása Az tudományos orvoslás legitimitása a tudomány korlátlan megismerő és valóságleíró hatalmán alapul. Magában hordozza a tudományos módszer mint panaceum ígéretét: a tudományos alapokon kifejlesztett és alkalmazott technológiák képesek az egészség és a hosszú élet biztosítására.30 Gawande megfogalmazásában: „Azt várjuk az orvostudománytól, hogy egy rendezett, kiszámítható, tudományos elmélet és gyakorlat szerint működjön. De nem mindig az.”31 A tudományos orvoslás bőven hagy teret a bizonytalanságnak a kiszámíthatatlannak és az értékelések kétértelműségének. Az orvosnak tehát döntenie kell abban, hogy ehhez a helyzethez miként viszonyul. A tudományos képzése-, a gyógyító ipar termék- és szolgáltatásértékesítő érdekei-, az egyéni kompetenciákba vetett hit megőrzése-, az orvost mind az autoriter véleménynyilvánítás és döntések irányába tolják. Amíg a döntés nem vonható kétségbe , addig az orvos felelősségre sem vonható és tevékenysége sem kérdőjelezhető meg. Ez a gyakorlatban az orvos-páciens kommunikációjában is nyomon követhető. Silvie Fainzang orvoslás-antropológus írja le azokat a technikákat, melyeket az orvosok és a betegek használnak egymással szemben az orvosi autoritás elérésére illetve kivédésére.32 7. A tudományos orvoslás hiányosságai A tudományos orvoslás fő legitimáló diskurzusa a tudományos tudás megbízhatósága, tény-orientáltsága. Ennélfogva ez az orvoslás az ebből származó értékelés és érdekmentesség ígéretére, ellenőrizhetőségére és a fejlődés logikus, szisztematikus fejlődésére alapoz. Ez azonban távolról sem egyértelműen elfogadható. Az orvoslás tényekkel való lefedettsége részleges és ez a hiányossága a jellemzője magának a pozitív tudományoknak. A tudomány dominánsan tényorientáltsága leszűkíti a tudományos ismeret területét és ez által a tudás által lefedett területet is. A gyógyítás gyakorlatában viszont a döntések nem korlátozódhatnak a tények szintjén leírt területekre. Ez egy állandó ellentétet hoz létre az elméleti és a gyakorlati tudás között.33 A tudományos diskurzus ellenben érveit az elméleti tudás ideáljára alapozva fogalmazza meg. Ez 30
Tauber, A.I. 2000 i.m. 5. Gawande, A 2005 i.m. 13. Fainzang, Sylvie: When doctors and patients lie to each other. Lying and power within the doctor - patient relationship, in E. van Dongen et Sylvie Fainzang, Lying and Illness. Power and Performance, Hel Spinuis, Amsterdam, 2005, 36-55; 33 Gadamer, H.G. i.m. 4.old; 31 32
196
egyben azt feltételezi, hogy az orvosi döntések tudományos tények alapján fogalmazódnak meg, azt viszont már láttuk, hogy a gyakorlatban nem ez történik. Másrészt, az orvosi tudás értékesítése ugyanúgy profitorientált gazdasági tevékenység is mint bármely más értékesíthető szakmai tudás. Jeffrey R. Wilgensworth34 elemzésében leírja, hogy a tudományos tevékenység értékesítésének gyakorlata már a 17–18. században kimutatható. Az orvosi tevékenység ugyanúgy igényli a szolgáltatások és a tudás klienseit, megrendelőit mint bármely másik szakma. A tudományos gyógyítás értékmentesége egy hihető ideálnak adott alapot a huszadk század első felében amikor az orvosok tevékenységébe vetett bizalom és azok anyagi függetlensége35 mögött nem volt olyan látható a gazdasági érdek érvényesülése. Ugyanakkor orvoslástörténeti forrásokban megjelenik, hogy az európai orvosok az amerikai kollegáiktól veszik át az orvosi műszerek használatának szokását, mivel az komoly meggyőző hatással volt a betegekre és ez profit- többletet jelentett az orvosnak.36 Ez is jelzi, hogy bár a szakmát egyfajta idealizált szemlélet jellemezte, de emögött az emberi szükségletek és igények jelen voltak. Az orvosi beavatkozások megalapozottsága és hatékonysága egy másik kérdéses pontja a tudományos orvoslásnak. Példaként említve: a mandulaoperációk e számszerűleg komoly jelentőséggel rendelkeznek a gyermekgyógyászatban. Egy olyan rutinoperációt jelent, melynek tényleges megalapozottsága és szükségszerűsége komolyan megkérdőjelezett. Az eredeti ok, miszerint a begyulladt mandula fertőző gócot jelenthet a szervezetnek, a mai antibiotikumos kezelések mellett már elévült. Kérdés tehát, hogy ezen orvosi beavatkozásnak van-e más hatása mint a sebészeti beavatkozással járó bevétel a sebész számára, illetve a placebo-hatás és az orvosi kompetencia illúziójának a biztosítása?37 Hasonló kérdések és ellenvetések fogalmazódnak meg a császármetszéssel való szülések számának rohamos növekedésével szemben is. A császármetszés felesleges végrehajtása utólag nehezen igazolható, ellenben elmulasztása komoly mulasztásnak számít. A tudományos gyógyítás története konkrét példákat szolgáltat arra nézve, hogy az orvosokat és az orvoslást általában, mint a kiváltságos tudás ismerőit, politikai célokra is fel lehet használni. A XIX. században az Amerikai Egyesült Államokban a szökött néger rabszolgákat elmebetegséggel diagnosztizálták és ehhez szabták büntetésüket is. Később a bevándorlók és az őshonos indián 34 Wilgelshworth, Jeffrey R.: Selling Science in the Age of Newton, Advertising and Comodization of Knowlegde, Early Science and Medicine, Burlington – Ashgate, 2011/3. 35 Tauber, A.I. 2000 i.m. 5. . ezt nevezi az orvoslás arany korának; 36 Porter, Roy: Vér és virtus, Az orvostudomány rövid története, HVG Kiadó, Budapest, 2003, 35. 37 Collins, Harry, Pinch, Trevor: Dr. Golem, How to Thing About Medicine, The University of Chicago Press, Chicago, 2005, 61-83.
197
lakosság jogait korlátozták azzal, hogy szellemi fogyatékosok közé sorolták őket, önkényes és politikai érdekeknek megfelelő „intelligenciatesztek” alkalmazásával. A Szovjetunióban a politikai ellenzéket kezelték elmebetegekként „metafizikai intoxikáció” kifejezés alatt.38 Kérdéses, politikai hátterű orvosi probléma az észak-amerikai kontinens és az európai országok drogpolitikája is. Bánki M. Csaba pszichiáterként rámutat a drogpolitikák önkényességére, mellyel adott pszichoaktív szereket tiltottak, míg másokat engedélyeztek, olyan módon, hogy azok besorolása nem követett semmilyen következetes struktúrát. Egyetlen logika, mely kimutatható ezen politikák változásaiban az, hogy minden politikai hatalom kiválaszt néhány pszichoaktív szert, melyet tabuként működtet. Ezzel társadalmi kontrollt állít fel, a szabályoknak alárendelődők és az azokat megszegők megkülönböztetésére. Az orvosi kategóriák mint társadalmi kontroll nem csak a hatalom oldaláról strukturáltak, a társadalom maga is igényli a betegstátusok meglétét és újak alkotását. Ez hol a nemkívánatos társadalmi elemek kiszűrését célozza (leprások, bolondok, homoszexuálisok, stb.), hol az individuum alkalmazkodik a meglevő és a kornak szellemében megfogalmazott betegségkritériumokhoz.39 A lelki betegségek egy különösen alkalmas területet nyújtanak ezen kategóriák megteremtéséhez, hiszen a racionalitás, a viselkedés és a érzelmi devianciák megléte vagy feltételezése és annak mérhetőségének relatív jellege a kritikákat is relativizálja. Hasonlóan, nehezen megfogható és orvosi jellegében megkérdőjelezett terület a esztétikai sebészet.40 E orvoslás páciensei hivatkozhatnak a nem megfelelőnek ítélt fizikai megjelenésből származó lelki és testi szenvedésre és érvényesülési nehézségekre, ez a problematika azonban bonyolult szövődményét képezi a társadalmi elvárásoknak, az önbizalomhiánynak és divatkövetési hajlamnak, valamint a profitorientált orvoslásnak. Az tény, hogy az esztétikai beavatkozások végigkísérték az emberi civilizációk történelmét és adott formában megtalálták az egyensúlyt a kor etikája és a test értékelése között. Az azonban, hogy a jelenlegi társadalmak kontextusában hol kell meghúzni az etikai határokat, meddig megengedett az orvostudományra hivatkozni, az egy folyamatos odafigyelést és aktualizálást igénylő folyamat. A pozitív tudományok ideáljának egyik alappillére a tudományosnak számító tudás folyamatos ellenőrizhetősége, a kritikával és cáfolattal szembeni nyitottsága. A tudományok szakosodása olyan sokszínűséget teremt, melyben gyakorlatilag mindenki laikusnak számít a tudomány legtöbb szakterületén. Az egyén esetenként egyes szakterületeken lehet szakértő és ezeken a területeken várhatja el, hogy véleménye szakvéleménynek számítson és ítéletei a laikusok 38
Banki M. Csaba: Az életünk és az agy, Biográf kiadó, Budapest, 1995, 27. Csabai M. 2007 i.m. 32. 40 Ez alatt a nem rekonstruktív esztétikai sebészetet értve. 39
198
csoportjában elfogadást nyerjen. Ez a helyzet azonban csapdahelyzetet teremt: míg valaki elvárja hogy tudásában bízzanak a saját kompetenciaterületein, ez a kölcsönösség értelmében feltételezi, hogy ő maga elfogadja laikus státusát a többi általa nem kontrollált területeken. Ezt a problematikát az orvoslásra vonatkoztatva érthetjük meg a leginkább: miként lehetséges az, hogy az orvosok sem hozhatnak szakmai döntéseket a szűk szakosodási területüket kivéve?! A tudományos eredmények, tények vagy következtetések ellenőrizhetősége egy szűk és egymást át nem fedő csoportok lehetősége marad. A tudományos ismeret a társadalomban kontroll-funkciót is betölt. A tudomány nevében általában és az orvostudományok nevében megfogalmazott kijelentések kritikájára mindig csak a társadalom egy nagyon szűk köre képes kritikát megfogalmazni. Ehhez hozzá kell venni azt, hogy a kritikus hajlam csökken, ha a kijelentés hatása a számunkra megfelelő irányba tereli a dolgok alakulását. Ha társas vagy egyéni érdekeinkkel összhangban van, ha a kritikánk veszélyesnek ítélt csoportok érdekeit sértené, vagy ha nem érezzük a direkt veszélyt mely a kijelentésből származna, a kritika megfogalmazásának és érvényesítésének valószínűsége csökken. A tudományos ismeret kritikájához nemcsak a szaktudás, a szisztematikus kutatás és bizonyítás, a társadalmi vagy személyes érdek megléte szükséges, de szükséges az is, hogy az ellenvélemény statisztikailag (mennyiségileg) is ellensúlyozni tudja a kritizált kijelentést ahhoz, hogy hatása legyen. Ha ehhez hozzá veszük Lyotard megállapítását, miszerint a kapitalista társadalomban annak van igaza, aki képes kutatásokat végeztetni – akkor sejthetővé válik, hogy az igazság komoly összefüggést fog mutatni a gazdasági érdekekkel. Thomas Szasz ezt a helyzetet jellemzi, amikor kijelenti, hogy a tudományos orvoslás a huszadik században átvette a középkori keresztény hit által képviselt társadalmi kontroll szerepét. Túl a szakmai-hierarchikus szerepek közötti hasonlóságokon, a tudományos orvoslás a megkérdőjelezhetetlen tudás szerepében az orvostudomány nevében a hatalom és a társadalmi szabályozás beleszólhat az egyén individuális döntéseibe, bűnbakot keresve az átlagtól való bármilyen eltérésben41. Az érzelmi reakciók individualitása, az szexualitás megélése, a viselkedés és az étkezési szokások patológiája estenként mind példái lehetnek a hatalom által megfogalmazott patologizálásnak. Ahhoz, hogy a tudományos orvosláshatár és kompetencia területeinek átlépései érthetővé és magyarázhatóvá váljanak érdemes röviden áttekinteni az európai orvoslás hagyományait és a történelmi korszakok változásait. Anélkül, hogy a teljességre törekednék, megpróbálom azokat a történelmi irányzatokat példaként említeni, melyek ciklikus ismétlődéséből előtűnhetnek azok a 41
Szasz, T. 1977 i.m. xiv-xv old.;
199
motivációs vektorok melyek az orvoslás történetére jellemzőek voltak és melyek hatására a mai gyógyítás kontextusában is időről időre számítanunk kell. 8. Történelmi perspektívák és az orvosi attitűdők Az európai kultúra kontextusába ágyazott gyógyítás első jeles képviselője Hippokrátész az aszklépioszi gyógyítás kritikája mentén fogalmazta meg orvosi filozófiáját. Az aszklépioszi gyógyítás betegségmagyarázó elve a betegségek isteni okaira épített. A betegségek isteni eredete implikálta azt, hogy a gyógymód a maga során szintén az istenektől származhat, mely közvetítésére a papság hivatott. Ilyen módon a gyógyító tudás egy olyan teológiai jellegű tudást képviselt, melyhez a laikus-empirikus kritika nem tudott fejlesztő módon kapcsolódni. Hippokrátész a gyógyító tudás fejlesztésének szükségessége mentén határozza meg a betegségek értelmezésének empirikus szükségességét, az isteni elrendeltetéssel és a tudás zárt rendszerével ellentétben.42 A hipokrátészi módszer a gyógyító tudás induktív, fejleszthető jellegét hangsúlyozza a vallásos kontextusban meghatározott szintetikus gyógyításrendszer kritikájaként. Több mint ötszáz évvel később, Galenosz a hippokrátészi hagyományra hivatkozva tudását állatboncolások és a hippokrátészi orvosok írásainak tanulmányozásával szerezte.43 Munkásságának jelentősége mégis abban áll, hogy szintetizálta a hippokrátészi orvoslást, megalapozva annak egységes szemléletét, és ezáltal összefoglalva a gyógyítás pedagógiai kritériumait is. Ebben sikerességét mutatja az, hogy a galenoszi orvoslás nemcsak az ókorban jelentette az akadémiai oktatás magját, de a középkorban is az egységes, szintetikus orvosi paradigmát képviselte. A középkorban a kereszténység megerősödésével az empirikus tudás nem jelenthetett alternatívát a teológiai ismeretekkel szemben, emiatt a gyógyítást a kereszténység intellektualitása, a szerzetesek és papok képviselték. A vallásos tudás értelemszerűen az isteni kinyilatkoztatáson alapult s mint ilyen egy erősen szintetizált tudáshalmazba tömörült. A 12. századtól az európai orvosi egyetemek megjelenésével visszakerültek az európai hagyományba Galenosz művei, ezúttal iszlám forrásokból származó fordítások által. Az akkori arisztoteliánus-skolasztikus orvosképzés ideája a racionális tudás megszerzése (scientia) és alkalmazása volt. Miközben a galenoszi orvoslás központi szerepet játszott az orvosok képzésében, addig a Galenosz hírnevét megalapozó empirikus jelleg majdnem teljességgel hiányzott a képzésből.44 Az elsősorban logikai úton történő betegségértelmezés 42 Nuland, Sherwin B.: Doctors: The History of the Scientific Medicine Revealed Through Biography, The Teaching Company, 2005, n.a., n.a. 5-11. 43 Porter, R. 2003 i.m. 28 . 44 Nutland, S.B. 2005 i.m. 14.
200
mellett folyamatos szerepet kapott a borbélysebészet és annak pragmatikus sebészeti gyakorlata. A huszadik század első felében a tudomány fejlődése és annak technológiai alkalmazásai a gyógyításban is teret kaptak.45 Ez képezte a gazdasági tényezők érdeklődésének megjelenését a gyógyítás területén.A vegyi szintézissel előállítható gyógyszerek, az orvosi technikai felszerelések a felkészültség látszatát és esetenként akár tényét is jelentették az orvosi gyakorlatban. Német mintára az észak amerikai kontinensen történt meg a szemléletváltás, 1910-ben amikor az addigi gyenge orvosképzést egy hirtelen váltással felváltotta a tőkés befektetők által támogatott tudományos orvosképzés. A tudományos orvosképzés gazdasági megkötései következtében teret vesztettek a mai megnevezésben alternatív gyógymódokként számon tartott tudáskészletek kutatása és gyakorlata.46 Azt, hogy a tudományos orvoslás mint az egyetlen hatékony, egyetlen tudás és moralitás szempontjából is megbízható gyógyító alternatíva lett, abban komoly szerepet játszott a tudományos orvoslásnak a propagandaszerű mediatizálása és az alternatívák ellenségképe. Tauber megfogalmazásában: a gyógyítás mindig is üzlet volt, de a huszadik században a mesterség szintű kis üzletből ipar méretű üzlet lett, Amerika legnagyobb iparává fejlődött.47 Az 1940-s évektől a társadalmi gazdaság egyik legnagyobb ágát az egészségbiztosítás teszi ki.48 A történelem során az üzleti logika elvét követve az európai gyógyításban majdnem mindig fellelhető az elit gyógyítás, mely a legtöbb esetben a hatalom támogatását is élvezi és az ellenirányzat melyet a kuruzsló kategóriával jellemeznek. A kuruzsló szereotipikus képe magába foglalja: a szakmai felkészületlenséget, a beteg életének és egészségének irracionális veszélyeztetését, a gyógymódok veszélyes vagy jó esetben eredménytelen voltát és a praxis kizárólagos profitszerző vagy a dicsőségvágy torzult személyiségi motivációját. Ezzel a képpel jellemzi Hippokrátesz az aszklepioszi orvosokat, Galenosz a kortársait, a skolasztikus gyógyítók az empirikusokat, a tudományos orvosok az alternatív gyógyítókat,49 a tizenkilencedik századi gyógyító szekták50 és jelenleg az alternatív gyógyítók a tudományos képzettségű orvosokat. Értelemszerűen a saját szempont képviselői megítélése a „tudományos”, erkölcsös és a szakmai szerénység megtestesítőiként tűnnek.51 A tudás szintetikus vagy empirikus jellege a folyamatos inga-szerű mozgással jellemezhető: a gyengén szintetizált főleg empirikus (népi, 45
Porter, R. 2003 i.m. 34-35. Porter, R. 2003 i.m. 114-115. , Nutland, S.B. 2005 i.m. 52. 47 Tauber, A.I. 2000 i.m. xiii. 48 Porter, R. 2003 i.m. 125. 49 Porter, R. 2003 i.m. 23., 25., 28., 29.,30. 50 Porter, R. 2003 i.m. 39-42. 51 Porter, R. 2003 i.m. 23., 26., 28., 29.,30. 46
201
archaikus, vagy egyéni felismerésekből merítkező) gyógyítások elterjedésének alternatívájaként jelenik meg az elit (esetenként akadémiai) gyógyítás. Az elit gyógyítás feltétele a tanintézetek megléte, a tudás szintézise és pedagógiájának kidolgozottsága. Ez az elitizmus magával hozza a nagyobb költségeket, ami a gyógyítás gyakorlati árában is tükröződik. Értelemszerűen gazdasági kritériumok alapján mind az orvosképzésből mind az orvosi ellátásból kiszorul a gyógyítók és a betegek egy része, általában a társadalom perifériájára szorult társadalmi rétegek. Ez a gazdasági szempont, illetve a tudás szintézise során az egyéni identitásra való odafigyelés háttérbe szorulásával a maga során visszavezet az empirikus szemlélet és gyógymódok megerősödéséhez. Az egymást követő korszakokban az orvoslás elméletének és gyakorlatának legitimizáló diskurzusából kimarad a gazdasági magyarázat és a hangsúly a kor világképével egyeztetett tudás „valóságnak megfelelő” jellegére tevődik. Az változtatás igénye általában a „természethez való visszatérés” vagy „a természettel való összhang” megfogalmazásban jelenik meg. A természethez és a megfigyelhető valósághoz tért vissza Hippokrátész és a hippokrátészi orvosok, Galenosz, a skolastikusok, a reneszánsz gyógyászata, Paracelsus, a tudományos gyógyítás képviselői, a homeopata gyógyászat és mindenkori népi-archaikus gyógyítók. Ezen elv megvalósításának kulcsa a „valóság” és a „természet” eltérő észlelésében rejlik. A tudományos orvoslás túl-technologizálódása a mai orvoslás krízisének tekintett jelenség, melyben a szakorvosok a technikai adatok, laboratóriumi vizsgálatok perspektívájából szemlélik a beteget, az pedig számokká alakítva és emberileg elhanyagolva, dehumanizálva érzi magát52 és egyre inkább a természetgyógyászatban és az alternatív gyógymódokban keresi a megoldást. Ez azonban nem egy újkeletű jelenség, a tizenkilencedik század szektariánus gyógyító irányzataiban már felelhetőek a jelenkor természetgyógyászatának ideológiái.53 A kapitalista gazdasági érdekek felismerték a tudományos orvoslásban rejlő ipari lehetőségeket és azt propagandaszerűen a képzés és a kutatás szelektív finanszírozásával kapcsolták össze, illetve az alternatívák diszkreditálásával a rendszerhű és az orvosi ipar módszereit és eszközeit használó gyógyítókat társadalmi, akadémiai és anyagi előnyben részesítették. Érdekes módon a politikai ellendoktrínát képviselő szocialista politika a keleti blokkban ugyanazt a stratégiát használta fel a politikailag hű és rendszerfüggő orvos-elit létrehozására. A tudomány érdekmentességének kritikamentes elismerése lehetővé tette a szocialista doktrínán belül is, hogy az intellektualitás részét képező orvosok tevékenységét a tudományos elvek nevében ellenőrizhesse és tudományos kritériumokra és standardokra 52 53
Gadamer, H.G. 1996 i.m. 111. Porter, R. 2003 i.m. 39-42.
202
hivatkozva meghatározza azt, hogy ki folytathatja a rendszer által komoly tiszteletnek örvendő orvosi tevékenységet. A huszadik század első felében a tudományos gyógyítás korlátok nélküli fejlődésének ideálja a kémiai és bio-kémiai gyógyszeriparra támaszkodott. Az újonnan előállított vegyi anyagokat sorozatosan tesztelték orvosi célokra, ezzel szándékozva lefedni a betegségek terápiás szükségleteit. Ennek a kornak a jellemző orvostudományos kutatási elve a szintetikus gyógymódok domináns hatékonyság-többletén alapult, az etnobotanikai előállítású gyógyszerekkel szemben. A szintetikusan előállított gyógyszerekben látták a hatóanyagok molekuláris szintű kémiai tisztaságának-, a hatóanyagok pontos adagolhatóságának (melyet szükségesnek tekintettek ahhoz, hogy a kezelés adagolása pontosan követhető legyen és a hatás minél pontosabban megjósolható legyen) optimális lehetőségét. Ezzel szemben a hagyományos, népi és empirikus gyógyítók által használt gyógynövények gyógyításra való alkalmazása egyszerűen orvosi hazárdjátéknak tűnt. A növényekben fellelhető több ezer – nagyrészt azonosítatlan –, szerves vegyület és azok kiszámíthatatlan összhatása a szervezetre, a változó talaj és kiszámíthatatlan időjárási körülmények között termelt vagy vadon nőtt gyógynövényekben a gyógyító vagy káros hatású vegyületek mennyisége nem kvantifikálható és így ellenőrizhetetlen. Ez a maga során az akkori orvoslás paradigmájában kiszámíthatatlanná tette a természetes eredetű gyógyszerek adagolását és az adagok adaptációját a betegség változásaihoz és a beteg szervezet reakcióinak függvényében. Körülbelül az 1980-as évektől kezdve jelent meg a szintetikus és a természetes gyógyszerek és gyógyhatású szerek megítélésének percepcióváltása. A tudományos ideálnak megfelelően ezt egy olyan kísérleti eredményeken alapuló szemléletváltás kellett hogy alátámassza, amely egyértelműen igazolja a természetes anyagok nagyobb hatékonyságát a szintetikus anyagokkal szemben. Ezen típusú kutatások azonban arra a korszakra nem jellemzőek. Ami viszont ismert, az az, hogy az orvosi kutatások egyrészről a kezdeti eredmények után nagyon gyorsan hiányolták a látványos eredményeket, a tudományos áttörések az orvosságok előállításában elmaradtak54, ellenben a kutatások és a gyógyszerek engedélyeztetésének költségei hatalmasra növekedtek. Ezek a változások vezettek el a mai, főleg természetes gyógyszerekben és hatóanyagokban való gondolkodás paradigmaszerű divatjához. Ez azonban jobban magyarázható a gazdasági versenyhelyzet dinamikájával mintsem a tudományos kutatás eredményeivel.
54
Le Fanu, J. 2008 i.m. 256.
203
9. A természetes alapanyagú gyógyszerek és hatóanyagok mai szemléletének társadalmi és gazdasági alapja Francois Lyotard55 leírja a tudományos kutatok motivációvesztését a huszadik század második felében, melyben a tudományos ideál által képviselt határtalan fejlődés elveszti meggyőző erejét és a gazdasági megtérülés hiányának következtében a kutatók egyre gyakrabban szembesülnek azzal, hogy munkájuk nem részesül automatikus és teljes körű finanszírozásban. Ezt a jelenséget Le Fanu56, Tauber57 és Gawande58 is elemzi a orvosi kutatás kontextusában. Le Fanu a szintetikus gyógyszerek kutatásának kezdeti eredményessége és a későbbi kudarcok közötti kontrasztban látja a lelkesedés megtorpanásának okát. Tauber az orvosok társadalmi státusának megromlását és a malpraxis-perek elterjedését emeli ki, míg Gawande ugyanezt a jelenséget az orvoslás hatékonyságának, tényleges fejlődésének lelassulásában látja, melyet az ő érvelésében a boncolások iránti orvosi érdeklődés visszaesése támaszt alá. A szintetikus gyógyszerek kutatásának nehézségei és költségei, esetenként a hivatalosan engedélyeztetett gyógyszerek bizonyítottan káros hatása magával hozta a tudományos orvoslással szembeni kritikus reakciók megerősödését. A természetes életmódhoz való visszatérés szlogenjével újra teret nyernek a népi technikákat alkalmazó gyógyászok. Miközben a tudományos orvos identitásában továbbra is komoly propagandaszerepet játszik a tudományos orvoslás hősies győzelme a kuruzsló empirikus gyógyítók felett, addig az etnobotanikai gyógyhatású anyagok megítélése a tudományos orvosi kutatásban és praxisban megváltozik . A szocialista doktrína kontextusában az egyszerű népi bölcsesség a kapitalista kizsákmányolók elleni érvelés diskurzuseleme volt. Ekképpen, amikor a politikai kontextus már kellőképpen kontroll alatt tartotta az orvosi intellektualitást a tudományosság címszava alatt, a népi bölcsességre és annak gyógyászatára való hivatkozás elfogadhatóvá vált. A tudományos tényeken alapuló érvelést itt a kompetencia-alapú érvelés váltotta fel. Az empirikus gyógyászattal való hősies győzelem után a hivatalos tudományos képzésben és legitim tudományos alapon működő orvosok jogosnak tekintik a visszatérést a népi bölcsesség által fémjelzett hagyományos receptekhez.59 Annak garanciáját, hogy ezúttal nem a pénzsóvár, tudatlan és rosszindulatú kuruzslók tevékenységéről van szó, hanem a tudományos orvosi képzés és gyakorlatának, szakmai kritériumai között működő etikus szakemberekről, - a megszerzett 55
Lyotard, J.F.2003 i.m. 20. Le Fanu, J. 2008 i.m. 239-242. 57 Tauber, A.I. 2000 i.m. 4. 58 Gawande, A 2005 i.m. 211-228. 59 Mihăilescu, Nicolae N.: Mierea şi sănătatea, Editura Ceres, Bukarest, 1979. 56
204
hivatalos orvosi diploma és a szakmai környezet etikailag kifogásolhatatlan környezete biztosította. A növényi hatóanyagok tudományos megbízhatatlaságának diskurzusát felváltotta a népi bölcsességre és a tudományos képzésre alapozott hivatkozás. Kapitalista kontextusban a kutatások költségeinek hatalmasra való növekedése első periódusban a nagy gazdasági erőforrásokkal rendelkező befektetőknek kedvezett. A gyógymódok kutatásában, fejlesztésében és forgalmazásában a gazdasági élet szabályai vették át az irányítást, megőrizve a tudományos orvoslás elit- és etikailag megkérdőjelezhetetlen identitását. A hatalmas kutatási és fejlesztési költségeket világszinten csak egy pár vállalat volt képes megfizetni. Az egyéni orvosi kutatások és fejlesztések a kíméletlen piaci konkurenciával kellett szembenézzenek. Tauber megfogalmazásában:60 nem mindig gonosz emberek kezébe került az orvosi ipar, egyszerűen más ethoszok alapján tevékenykedtek. A tudományos ideál által kimondott folyamatos és szisztematikus fejlődés az orvostudomány terén nem kimutatható. Le Fanu rámutat, hogy a hangoztatott szisztematikus kutatások mögött az orvostudomány tényleges hatású kezelései mögött véletlenszerű felfedezések állnak.61 A tudományos kontextusban végzett, de mérnöki hatékonyságú fejlesztés jobban megfelel az alkimisták véletlenszerű kereső munkamódszerének, mint a tudomány szisztematikus ideáljának. Összevetvén a tudományos kutatásba fektetett összegeket az elért eredményekkel, Tauber kijelenti, hogy a tudományos orvoslás társadalmi szinten látható eredményei inkább tulajdoníthatóak a higiéniás nevelésnek, az egészséges táplálkozásnak és a fizikai tevékenység elterjesztésének, semmint a tudományos kutatások működőképes technológiákká való konvertálásához.62 A természetes gyógymódok iránti igény megerősödése, a nagy gazdasági konzorciumok piaci monopóliuma, az orvosi kutatás hatalmas költségei, a vállalt kockázati tényezők mellett, az ipari gyógyszerfejlesztésben is megindult a népi gyógyászatban használt hatóanyagok keresése és tesztelése. Hatékonyabb megoldásnak tűnt az empirikus gyógyászatban használt és látszólag bevált hatóanyagok orvosi tesztelése, mint az újonnan szintetizált anyagok válogatásmentes, sorozatos és költséges vizsgálata. Azonban a gazdasági szabályok továbbra is érvényesek maradtak: a keresett hatóanyagok a trópusi népek gyógynövényeit célozták. A növényi hatóanyagok közül csak azok számíthattak támogatásra, melyek eredeti forrásban csak nehezen hozzáférhetők voltak és melyek gyógyszerré alakítása feltételezte a természetes vegyület ipari szintézisét. Az ipari színtézis eljárása jelentette azt a
60
Tauber, A.I. 2000 i.m. xiii. Le Fanu, J. 2008 i.m. 31. 62 Tauber, A.I. 2000 i.m. 6. 61
205
levédhető találmányt, mely garantálta a fejlesztő számára a gyártás jogát és a befektetés megtérülését a konkurrencia kizárásával. A nagy kutatóközpontok gyógyszerfejlesztési stratégiája ma már támogatja a kis és lehetőleg akadémiai érdeklődésű kutatóközpontok tevékenységét, tudva azt, hogy a hatékony gyógyhatású anyag felfedezésétől elindulva, a piacképes termék előállítása anyagilag amúgy is olyan költségvetést feltételez, hogy azt a kis fejlesztők gazdaságilag nem engedhetik meg maguknak. A gyakorló orvosok óvatosságának megkerülésére, a gazdasági logikát követő gyógyszer- és gyógyító felszereléseket gyártók ma már direkt módon a fogyasztók (a tényleges és képzelt betegek) számára reklámozzák termékeiket. A fogyasztók az esetek nagy részében nem követik az orvosi diagnosztika és betegségkövetés orvosi szabályait, és így sokkal kisebb ellenállással győzhetőek meg a vásárlásra és fogyasztásra, mint az orvosok. Ennek a stratégiának egy másik vonala a szintetikus gyógyszerek keverése természetes hatóanyagokkal, melyek esetében a reklámkampányok majdnem kizárólag a természetes hatótényező jelenlétét hangsúlyozzák. A gyógyszerfejlesztők gazdasági leleményességét mutatja, hogy a szintetikus hatóanyagokkal szembeni ellenállásként megerősödött homeopátiát is iparosítani próbálják. Az európai gyógyszertárakban újra engedélyezettek a homeopátiás szerek forgalmazása és azok természetes volta komoly reklámhadjáratnak örvend. Amit a gyógyszertári homeopátiás termékek fogyasztói figyelmen kívül hagynak, az az, hogy a homeopátiás gyógyítás egyik alapelve a betegre és annak jelen állapotára szabott egyéni szükségleteinek megfeleltetett homeopátiás gyógyszer. A gyógyszertárban a polcról levett és gyári rendszerben előállított homeopátiás termék ennek technikailag nem tud megfelelni. A homeopátiás termékek ipari előállítása azzal az előnnyel is jár, hogy a homeopata gyógyítás filozófiájára hivatkozva megkerülhetőek a tudományos gyógyszertesztelések. Ezzel nemcsak dollármilliókkal csökkennek a költségek, de a piaci engedélyezetéssel is éveket nyerhetnek. Láthatjuk tehát, hogy tudományos orvoslás fejlődésében a tudományos kritérium kisebb magyarázó erővel bír mint a gazdasági és ezt támogató politikai indíték. Az azonban, hogy a gazdasági fejlesztők sikeresen alkalmazták a tudományosnak kikiáltott és céljaiknak megfelelően gondosan megválogatott fejlesztési szabályokat, olyan visszaélésekhez is vezetett, melyeket a huszonegyedik század elején már a politika sem hanyagolhatott el.63 A tudomány idealisztikus szemlélete immár sem a betegek, sem a gyógyítók és a törvényhozók számára nem jelenthet kockázatmentes struccpolitikát. 63 ***: The Influence of the Pharmaceutical Industry, Fourth Report of Session 2004-2005, Volume I, The Stationery Office Limited, London, 2005;
206
10. Az orvosi ethoszok kontextusban A tudományos gyógyításban a modern ethoszok mögött mindig megtalálható nemcsak az érték, de az érdekrendszer is, ami az ethoszt kijelenti és betartására felszólít. Míg eredetileg az orvosi ethoszok mögött ott vannak az etikai, szakmai és társadalmi – jól megalapozott – értékek, addig a modern ethosz tényleges hatása nagyobb hasonlóságot mutat a reklámszlogennel mint az etikával. Hatása a cselekvés vagy a vélemény határozott egy iránybaterelése, az alternatívák figyelmen kívül hagyásával. A természetes életmódra való felhívás, a beavatkozás kritikamentes legitimizálása vagy éppen tiltása, a tudományos vallás szintre való emelése mind a gyógyítás komplex jellegének túlegyszerűsítését jelenti. A saját tudás mindig az igazi tudományosság, a biztos hatás, az etikus viselkedés és kötelesség arcát ölti, míg a gazdasági konkurencia a kizárólagos pénzsóvárság, a kuruzslás megbízhatatlanságát, a beavatkozás veszélyességét és etikátlanságát hordozza magán. Ekképpen „az emberi élet értéke és a szenvedés megszüntetésének szükségessége” a saját tevékenység legitimizálására irányul, míg az „elsősorban ne árts” kritikus elvárás megmarad a gazdasági vagy ideológiai konkurrenciának. A „tudományosság kritériumát” alkalmazták a görög orvosok, de az őket pogánynak és mint ilyen etikailag elfogadhatatlannak értékelő skolasztikusok is. A galenoszi hagyomány saját tudására vonatkozó igenlése szükségszerűnek és jogosnak tűnt, míg annak kritikusai abban éppen ellentétét látták. A tudományos orvoslás tudománytalannak tartotta az etnobotanikus gyógyászatot, az empirikus módszereket és a keleti orvoslást, addig amíg a gazdasági érdekek mást nem diktáltak. Ehhez hasonlóan a „vissza a természethez” vagy a „vissza e természetes életmódhoz” ethosz miden korban előhúzható szlogen, amikor a túlszisztematizált gyógyítás eléggé erős és kiváltságos volt ahhoz, hogy a kirekesztettek kritikájára szignifikáns erejű ellenmozgalommá alakuljon. 11. Következtetések Látható tehát, hogy az orvosi ethosz egymondatos, szlogenszerű megfogalmazásai egyrészt biztosították a gyógyító tevékenység határozottságát, a gyógyítás bizonytalan, kockázatos és sokszor ellentmondásos területén. Az ellentmondásos óvatossággal kevert határozottság mezőjében egyetlen értékre összpontosítva képes lehet a cselekvést (legyen az beavatkozás vagy várakozás) legitimálni. De nem lehet figyelmen kívül hagyni, hogy a gyógyítás ma már nem tekinthető egy ideális, pusztán humánus célokat követő tevékenységnek, mely egy értékmentes és tényekkel lefedett tudományra alapozná döntéseit.
207
Túl a gyógyítók és a betegek emberi gyarlóságán, a gyógyító rendszerek strukturális vagy korrupcióján alapuló hibákon, a gyógyítás jellege és problematikája azonos marad. Egyszerre kell mind a betegek, a legitim gyógyítók és a gyógyításban szerepet játszó intézetek érdekeit megvédeni akkor is, ha ezek nagyrészt ellenkeznek egymással. Egyik csoport érdekei sem maradhatnak védelem nélkül. Másrészt figyelembe kell venni, hogy a gyógyító eljárások a továbbiakban is igénylik az etikai alapot, melynek a cselekvést támogató formája az ethoszban fogalmazódik meg. Kérdés tehát, hogy milyen ethosszal lehetne helyettesíteni a jelen szlogen-ethoszait, hogy elkerülhető legyen azok káros, manipulatív hatása. Személyes véleményem az, hogy nem új eddig megfogalmazatlan ethoszokat kell keresni, melyek új értékeket fogalmaznának meg, hanem a már megfogalmazott értékeket kell olyan formában adaptálni, hogy azok a fenti követelményeknek megfeleljenek. Az egyik járhatónak tűnő út, a fő ethoszokat felölelő megfogalmazás lenne. Ez ugyan nem biztosítja az azonnali és kritikamentes cselekvést, de megalapozhatja azt a szükséges óvatosságot, mellyel minden egyes orvosi döntést értékelni kell. Ez magával hordozza ugyan a saját és az alternatív módszerek újra- és újraértékelését, következésképpen a gyógyításban új hangsúlyt kapna a bizonytalanság, a döntések komplexitása és az implicit felelősség is. Egy ilyen újraegyesített ethosz alkalmazását ugyanúgy be kellene gyakoroltatni a gyógyítókkal mint a gyógyítás-technikákat, hiszen nem elégséges a vállukra nehezedő felelősséget hangsúlyozni, szükség van a nyomás elviselésének megtanítására, megtanulására is. A szlogen-szerű ethoszok manipulatív hatására mind a gyógyítok mind a betegek figyelmét fel kell hívni, hiszen ezen csoportok tudatosítása lehet a kulcsa a manipulatív hatás semlegesítésének. Úgyanúgy, ahogy a reklám manipulatív hatásával szemben nem a reklámok betiltása a megoldás, hanem a nevelés. Az embereket fel lehet készíteni arra, hogy képesek legyenek túllátni a szlogenszerű egyirányú szemléleten, akkor is, ha személyes félelmeik, vagy gazdasági érdekeik ennek ellentétét is diktálják. Hivatkozott irodalom *** (2005) The Influence of the Pharmaceutical Industry, Fourth Report of Session 2004–2005, Volume I, The Stationery Office Limited, London. BAKOS Ferenc (2003) Idegen szavak és kifejezések szótára, Akadémiai Kiadó, Budapest. BÁNKI M. Csaba (1995) Az életünk és az agy, Biográf Kiadó, Budapest.
208
CSABAI Márta (2007) Tünetvándorlás, A hisztériától a krónikus fáradtságig, Jószöveg Műhely Kiadó, Budapest. COLLINS, Harry, PINCH, Trevor (2005) Dr. Golem, How to Thing About Medicine, The University of Chicago Press, Chicago. ENYVVÁRY Jenő (szerk.) (1918) Philosophiai szótár, Franklin-Társulat, Budapest. GADAMER, Hans-Georg (1996) The Enigma of Healing, The Art of Healing in a Scientific Age, Stanford Univ. Press, Stanford. GAWANDE, Atul (2005) A gyógyítás útvesztői, egy sebész feljegyzései egy tökéletlen tudományról, Animus Kiadó, Budapest. KELEMEN Béla (1936) Idegen szavak szótára, Athenaeum Irodami és Nyomdai R.T., Budapest. LE FANU, James (2008) Az orvostudomány önkritikája, Typotex, Budapest. LYOTARD, Jean-Francois (2003) Condiţia postmodernă, raport asupra cunoaşterii, Idea Design & Print Kiadó, Kolozsvár. MIHĂILESCU, Nicolae N. (1979) Mierea şi sănătatea, Editura Ceres, Bukarest. NULAND, Sherwin B. (2005) Doctors: The History of the Scientific Medicine Revealed Through Biography, The Teaching Company, n.a. PORTER, Roy (2003) Vér és virtus. Az orvostudomány rövid története, HVG Kiadó, Budapest. SZASZ, Thomas (1977) Theology of Medicine, The PoliticalPhilosophycal Foundation of Medical Ethics, Harper & Row, New York TAUBER, Alfred I. (2000) Confessions of a Medicine Man. An essey on popular philosophy, MIT Press, Cambridge. WILGELSHWORTH, Jeffrey R. (2011) Selling Science in the Age of Newton, Advertising and Comodization of Knowlegde, Early Science and Medicine, Burlington – Ashgate, 2011/3.
209
