Kepada Yth. Calon Peserta Lomba CMA 2009

CITI MICROENTREPRENEURSHIP AWARD 2009 UKM-Center FEUI, Gedung Perpustakaan Lantai dasar, Kampus Baru UI Depok 16424, Telp : 021-727-2425 ext. 124 ; Fax: 021-78884487,

E-mail: [email protected], [email protected] Website: www.ukm-center.org Jakarta 16 Juli 2009 Kepada Yth. Calon Peserta Lomba CMA 2009 Dengan hormat, UKM-Center Fakultas Ekonomi Universitas Indonesia bekerjasama dengan Citi Peka dan Citi Foundation menyelenggarakan Lomba Citi Microentreupreneurship Award (CMA) 2009 atau Penghargaan untuk Pengusaha Mikro 2009 yang bermaksud memberikan penghargaan bagi pengusaha mikro yang memiliki prestasi dalam pengelolaan kredit mikro yang diterima dalam bidang: (1) Perdagangan dan Jasa (2) Industri Makanan, Minuman dan bahan pangan (3) Industri Kerajinan dan Produk Lainnya Sebanyak 18 calon pemenang dari 3 bidang diatas akan diundang ke Jakarta sekitar tanggal 10 November sampai dengan tanggal 12 November 2009 untuk diadakan proses penjurian akhir yang akan mengumumkan 9 pemenang. Masing-masing calon pemenang akan mendapat uang saku dan souvenir. Pemenang 1,2,dan 3 dari masing-masing bidang akan menerima hadian berupa uang sebesar Rp 11 juta, Rp 9 juta dan Rp 7 juta rupiah ditambah piala dan souvenir. Bagi para Pejabat Pemberi Kredit dan Lembaga Keuangan Mikro yang turut melakukan pembinaan bagi klien mereka akan menerima penghargaan dan bila perlu akan diundang ke Jakarta untuk mendampingi calon pemenang .

SYARAT PESERTA LOMBA 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Maximum omzet 50 juta rupiah per tahun atau laba bersih Rp 1,5 juta perbulan. Pekerja (tenaga kerja) maksimum 10 orang. Bisnis UKM adalah bisnis utama yang serius dijalankan bukan sambilan. Usaha sudah dijalankan diatas 2 tahun. Tidak ada afiliasi dengan usaha menengah atau usaha besar. Dapat rekomendasi dari Lembaga Keuangan Mikro (seperti; BPR, Koperasi Simpan Pinjam (KSP), Unit Simpan Pinjam (USP), Lembaga Perkreditan Desa (LPD), Badan Kredit Kecamatan (BKK), Lumbung Kredit Pedesaan (LKP), Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM), Koperasi Kredit (Credit Union), BMT, Koperasi Syariah, PPMK, Arisan, dll) yang memberi pinjaman. 7. Pinjaman tidak lebih dari 10 juta rupiah. Lomba ini tidak membedakan atau mengutamakan jenis kelamin maupun usia peserta lomba. Kami berharap Bapak/Ibu dapat mengisi dengan data dan informasi yang sebenarnya. Formulir peserta terlampir yang sudah lengkap diisi, tambahkan tulisan dan foto, mohon segera dikirim ke panitia lomba di alamat tersebut di atas paling lambat 19 September 2009.Atas perhatian dan kerjasamanya, Kami selaku panitia penyelenggara mengucapkan terimakasih.

UKM-Center FEUI Kampus UI Depok

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FORMULIR ISIAN Tanggal mendaftar

: ...... ...... ...... ...... ...... ..... (terakhir tanggal 19 September 2009)

DATA PEJABAT PEMBERI REKOMENDASI Nama Lembaga Keuangan yang merekomendasikan

: ...............................................................................................

Alamat Lengkap

: ..............................................................................................

Kelurahan

: ..............................................................................................

Kota/ Kabupaten

: ..............................................................................................

Propinsi

: ..............................................................................................

Kode Pos

: ..............................................................................................

Status Hukum

: Koperasi/BPR/Lainnya ……………………………….

Nama pejabat pembina

: ..............................................................................................

Telpon / HP / Fax

: ..............................................................................................

Email

: ..............................................................................................

Jenis Kelamin

:

Pendididikan

: ..............................................................................................

Laki-laki

Perempuan

(a) Apakah Lembaga Keuangan anda melakukan juga mobilisasi tabungan? Ya

Tidak

(b) Metoda pendampingan yang dilakukan: Grameen Bank

Tanggung Renteng

Lainnya ………………........

(c) Jumlah UKM Binaan …....orang, laki-laki …… orang, perempuan …….orang Cap Lembaga Keuangan dan Tanda Tangan Pejabat Pembuat Akad Kredit

Ceritakan pembinaan yang anda lakukan ! ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......



E-mail: [email protected], [email protected] Website: www.ukm-center.org

DATA PENGUSAHA MIKRO Nama Peserta

: .....................................................................................................

Jenis Kelamin

:

Tanggal Lahir

: .....................................................................................................

Status perkawinan

:

Jumlah anggota Keluarga

: ................................... (suami+istri+anak-anak)

Alamat Lengkap

: Jln. ..............................................................................................

Kelurahan

: .....................................................................................................

Kota/ Kabupaten

: .....................................................................................................

Propinsi

: .....................................................................................................

Kode Pos

: .....................................................................................................

Telpon / HP/ Fax

: .....................................................................................................

Email

: .....................................................................................................

Laki-laki

menikah

Perempuan

tidak menikah

DATA USAHA DARI PENGUSAHA MIKRO Nama Perusahaan

: .....................................................................................................

Telepon Usaha

: .....................................................................................................

Alamat Usaha

: .....................................................................................................

Jenis usaha Utama

:

Produsen Makanan, minuman, pertanian yaitu .. .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... Pembuat Kerajinan, yaitu.... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ........ . Dagang, yaitu.... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .. .... ...... .... Jasa /terkait kesenian/ artis, yaitu..... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... . .... ....... .. Tahun mulai Usaha No

: ..............................................................................................

Pertanyaan

1.

Apakah usaha anda ini adalah Bisnis Utama?

2.

Apakah ada bisnis lainnya?

3.

Berapakah jumlah modal saat mulai usaha? (sendiri+pinjaman)

4.

Berapakah jumlah pinjaman yang anda peroleh?

Jawaban ya

tidak

tidak ya, yaitu .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... Modal awal: Rp .... .... .. .. .... .... .... (sendiri+pinjaman) Awal Usaha

2007

2008



E-mail: [email protected], [email protected] Website: www.ukm-center.org No

Pertanyaan

Jawaban Rp. .... .... .... ... ...

Rp. ................

Rp. ...........

5.

Sudah berapa kali anda memperoleh pinjaman ?

Pinjaman ke: .... .....

6.

Status pinjaman Anda ?

Perorangan Kelompok Nama anggota lain dalam kelompok: .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....

(Bila dalam kelompok maka tuliskan nama anggota lain dalam kelompok) 7.

a. Berapa besar angsuran anda? b. Berapa lama jangka waktu pinjaman Anda?

Jumlah angsuran: Rp. .... .... .... .... .... ..... Jangka waktu pinjaman : .... .... .... .... .... ....

8.

Apakah mengangsur secara teratur?

Ya Tidak karena .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..

9.

Apakah Anda pernah menunggak angsuran ?

Ya, pernah menunggak.... .... .... .... ....kali, karena.... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... Tidak pernah menunggak

10.

Status angsuran Saat Mendaftar

11.

Berapa rata-rata keuntungan bersih Anda per bulan?

2007 laba rata-rata Rp. .... .... .... .... .... .bulan

2008 Laba rata-rata Rp.... .... .... .... .... ....bulan.

12.

Berapa keuntungan bersih Anda dalam setahun?

Tahun 2007 Laba setahun Rp. .... .... .... .... .... .... .... .

Tahun 2008 Laba setahun Rp. .... .... .... .... .... .... ....

13.

Berapa total penjualan (omset) Anda dalam setahun?

Tahun 2007 Rp. .... .... .... .... .... .... ....

Tahun 2008 Rp. .... .... .... .... .... .... ....

14.

Berapakah jumlah tenaga kerja tetap Anda?

2007 Total .... .... .... .... ....orang -Wanita .... .... ...orang - Kaum cacat .... ....orang

2008 Total .... .... .... .... ....orang -Wanita .... .... .... orang -Kaum cacat .... .... .orang

15.

Berapakah jumlah tenaga kerja tidak tetap Anda?

2007 Total .... .... .... .... ....orang -Wanita .... .... ....orang -Kaum cacat ... .... ..orang

2008 Total .... .... .... .... ....orang -Wanita .... .... ....orang -Kaum cacat .... .... .orang

Lancar Cukup Lancar Kurang Lancar



E-mail: [email protected], [email protected] Website: www.ukm-center.org 16. Apa yang merupakan kunci sukses usaha anda? Modal cukup tersedia Pemasaran yang cukup luas Tenaga kerja yang cukup banyak Inovasi dalam produk, pemasaran, proses, dan lainnya Bahan baku cukup tersedia Manajemen (pengelolaan) usaha yang baik Lainnya, yaitu .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... Penjelasan : .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... 17. Apa rencana kedepan untuk usaha anda? Memperluas pemasaran Melakukan penganekaragaman produk (diversifikasi produk) Menambah jumlah produksi Menambah jumlah tenaga kerja Perbaikan dalam pengelolaan usaha (internal) Menambah modal Lainnya, yaitu .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... Penjelasan : .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... 18. Apa yang merupakan tantangan terberat bagi anda dan bagaimana mengatasinya? Kurangnya tenaga kerja Kurangnya modal Jangkauan pemasaran yang kurang luas Jumlah produksi kurang memenuhi permintaan pasar Kurangnya kualitas produk Kurangnya bahan baku Manajemen pengelolaan usaha Lainnya, yaitu .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... Penjelasan : .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... 19. Bagaimana usaha anda ini dapat memberi dampak positif bagi masyarakat? Membuka lapangan pekerjaan Memberikan pembinaan terhadap tenaga kerja Meningkatkan penghasilan masyarakat Membina usaha lain yang sejenis Pemanfatan sumber daya daerah Lainnya, yaitu .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....



E-mail: [email protected], [email protected] Website: www.ukm-center.org Penjelasan : .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....

FOTO KEGIATAN Lampirkan foto diri pengusaha dan foto usahanya. Kuesioner ini dapat juga didownload dari: www.ukm-center.org Setelah diisi mohon segera dikirimkan ke : UKM-Center FEUI Gedung Perpustakaan Lt. Dasar Kampus UI Depok 16424 Telp. : 021-7272425 ext. 124 Fax. : 021-78884487 Kuesioner diterima panitia paling lambat tanggal 19 September 2009 cap pos.


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