KEMENTERIAN PERHUBUNGAN
Lampiran I Peraturan Kepala Badan Pengembangan SDM Perhubungan Nomor : SK. 2164/HK.208/XI/DIKLAT-2010 Tanggal : 16 Nopember 2010
BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PERHUBUNGAN
NAMA UPT BADAN PENGEMBANGAN SDM PERHUBUNGAN
Logo UPT
IJAZAH SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN Bidang Keahlian
:
………………………….
Program Keahlian :
…………………………. Tahun Pelajaran (YYYY/YYYY)
Yang bertanda tangan di, bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Kejuruan (nama Sekolah Menengah Kejuruan), menerangkan bahwa: Nama
:
Nama Lengkap Siswa/i Siswa/i
Tempat dan Tanggal Lahir Nomor Identitas
: :
tempat, tanggal lahir (dd mmm yyyy) (NIP/NRP/NIT/NIS/NIPD/NIRM/NIK)
LULUS Ijazah ini diserahkan berdasarkan Surat Keputusan (Kepala SMK / Kepala UPT) nomor (xx/xx/xxxx) tertanggal (dd mmm yyyy), setelah yang bersangkutan memenuhi semua persyaratan yang ditentukan, dan kepadanya dilimpahkan segala wewenang dan hak yang berhubungan dengan ijazah yang dimilikinya. tempat, dd mmm yyyy nama jabatan pimpinan UPT, Pas Photo Berwarna 4x6
Cap UPT
Nama Jelas NIP. 12345678 123456 1 123 No Seri : xx.xx.xxxx
No. Ijazah :xx.xx.xxxx
No. Seri : xx.xx.xxxx
No. Ijazah : xx.xx.xxxx
KEMENTERIAN PERHUBUNGAN
BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PERHUBUNGAN
Logo UPT
NAMA UPT BADAN PENGEMBANGAN SDM PERHUBUNGAN
IJAZAH Memberikan Ijazah kepada
:
Nama Lengkap Taruna/i
Tempat dan Tanggal Lahir Nomor Identitas Program Pendidikan Program Studi
: : : :
tempat, tanggal lahir (dd mmm yyyy) (NIP/NRP/NIT/NIS/NIPD/NIRM/NIK) DIPLOMA/SARJANA program studi
Ijazah ini diserahkan berdasarkan Surat Keputusan (kepala UPT) nomor (xx/xx/xxxx) tertanggal (dd mmm yyyy), setelah yang bersangkutan memenuhi semua persyaratan yang ditentukan, dan kepadanya dilimpahkan segala wewenang dan hak yang berhubungan dengan ijazah yang dimilikinya, serta berhak memakai gelar akademik {gelar akademik (singkatan gelar)}
Pejabat Pembantu Pimpinan Perguruan Tinggi
Nama Jelas NIP. 12345678 123456 1 123
tempat, dd mmm yyyy Pejabat pimpinan Perguruan Tinggi
Pas Photo
Cap Embossed UPT
Berwarna 4x6
Cap UPT
Nama Jelas NIP. 12345678 123456 1 123
No. Seri : xx.xx.xxxx
No. Ijazah : xx.xx.xxxx
KEMENTERIAN PERHUBUNGAN
BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PERHUBUNGAN
Logo UPT
NAMA UPT BADAN PENGEMBANGAN SDM PERHUBUNGAN
IJAZAH Memberikan Ijazah kepada
:
Nama Lengkap Taruna/i
Tempat dan Tanggal Lahir Nomor Identitas Program Pendidikan Program Studi
: : : :
tempat, tanggal lahir (dd mmm yyyy) (NIP/NRP/NIT/NIS/NIPD/NIRM/NIK) PASCASARJANA/DOKTOR program studi
Ijazah ini diserahkan berdasarkan Surat Keputusan (kepala UPT) nomor (xx/xx/xxxx) tertanggal (dd mmm yyyy), setelah yang bersangkutan memenuhi semua persyaratan yang ditentukan, dan kepadanya dilimpahkan segala wewenang dan hak yang berhubungan dengan ijazah yang dimilikinya, serta berhak memakai gelar akademik {gelar akademik (singkatan gelar)}
Pejabat Pembantu Pimpinan Perguruan Tinggi
Nama Jelas NIP. 12345678 123456 1 123
tempat, dd mmm yyyy Pejabat pimpinan Perguruan Tinggi
Pas Photo
Cap Embossed UPT
Berwarna 4x6
Cap UPT
Nama Jelas NIP. 12345678 123456 1 123
KEMENTERIAN PERHUBUNGAN
Logo
BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PERHUBUNGAN
UPT
NAMA UPT BADAN PENGEMBANGAN SDM PERHUBUNGAN Lampiran Ijazah Nomor
: xx.xx.xxxx
TRANSKRIP AKADEMIK Nama Nomor Identitas Bidang Kehlian Program Keahlian
No.
Nama Lengkap
: : (NIP/NRP/NIT/NIS/NIPD/NIRM/NIK) : …………………… : ……………………
Program Pendidikan dan Pelatihan
1 2 3 4 dst
JUMLAH
1 X
2 X
XX
XX
Semester 3 4 X X
XX
XX
5 X
6 X
XX
XX
Rata-Rata XX
XXX
tempat, dd mmm yyyy Pimpinan UPT Diklat, Cap Embossed UPT
Pas Photo Berwarna 4x6
Cap UPT Nama Jelas NIP. 12345678 123456 1 123
KEMENTERIAN PERHUBUNGAN Logo
BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PERHUBUNGAN
UPT
NAMA UPT BADAN PENGEMBANGAN SDM PERHUBUNGAN Lampiran Ijazah Nomor
: xx.xx.xxxx
TRANSKRIP AKADEMIK Nama Nomor Identitas Program Pendidikan Program Studi
NO. 1 2 3 4 dst
Nama Lengkap
: : (NIP/NRP/NIT/NIS/NIPD/NIRM/NIK) : DIPLOMA/SARJANA : …………………..
NAMA MATA STUDI
SKS X
JUMLAH
NILAI A/B/C/D
MUTU XX
XXX
XXX
INDEKS PRESTASI KUMULATIF : X.XX. PREDIKAT : (tdk memuaskan/memuaskan/dll) TANGGAL YUDISIUM : dd mmm yyyy
Pembantu Pimpinan Perguruan Tinggi (Bidang Akademik)
Tempat, dd mmm yyyy Pimpinan Perguruan Tinggi, Cap Embossed UPT
Nama Jelas NIP. 12345678 123456 1 123
Pas Photo Berwarna
Cap UPT
4x6
Nama Jelas NIP. 12345678 123456 1 123
KEMENTERIAN PERHUBUNGAN Logo
BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PERHUBUNGAN
UPT
NAMA UPT BADAN PENGEMBANGAN SDM PERHUBUNGAN Lampiran Ijazah Nomor
: xx.xx.xxxx
TRANSKRIP AKADEMIK Nama Nomor Identitas Program Pendidikan Program Studi
NO. 1 2 3 4 dst
Nama Lengkap
: : (NIP/NRP/NIT/NIS/NIPD/NIRM/NIK) : PASCASARJANA/DOKTOR : …………………..
NAMA MATA STUDI
SKS X
JUMLAH
NILAI A/B/C/D
MUTU XX
XXX
XXX
INDEKS PRESTASI KUMULATIF : X.XX. PREDIKAT : (tdk memuaskan/memuaskan/dll) TANGGAL YUDISIUM : dd mmm yyyy Tempat, dd mmm yyyy Pimpinan Perguruan Tinggi,
Direktur Sekolah Pascasarjana/Doktor Pas Photo
Cap Embossed UPT
Nama Jelas NIP. 12345678 123456 1 123
Berwarna
Cap Sekolah Pascasarjana / Doktor
Nama Jelas NIP. 12345678 123456 1 123
4x6
================================================================================= NO. 1.
PROSES Disetujui
NO. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
PROSES Peny. Konsep Dikoreksi Disetujui Disetujui Disetujui Disetujui
NAMA Sunaryo
JABATAN Dirjen Perhubungan Laut
TGL
NAMA Endang Puji Lestari Rudy Anton L. Tampubolon Djoko Pramono Fuschad Wahju Satrio Utomo
JABATAN Ksb Hukum dan Kerjasama Setdan Diklat Kabag Umum Setdan Diklat Kapusdiklat Phb Darat Kapusdiklat Phb Laut Kapusdiklat Phb Udara Sesbadan Diklat Perhubungan
TGL
PARAF
KEPALA BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PERHUBUNGAN PARAF
ttd CAPT. BOBBY R. MAMAHIT Pembina Utama Madya (IV/d) NIP. 19560912 198503 1 002
