Křehcí a nepochopení MUDr. Zdeněk Kalvach, CSc. Praha
Zbytečné utrpení/ ohrožení života ve zdravotních/sociálních službách: • • • • •
Kriminální činy Odborné chyby Nedbalost, zanedbání Nezájem, neslušnost, simplexnost Neznalost, nepochopení, systémově chybné pojetí
Systémové chyby Redukcionistický despekt: • Zpochybnění pyramidy potřeb A. Maslowa • Priorita: biologická zabezpečenost • Despekt k autonomii, vůli, smyslu V. Frankla • Indukce závislosti – preference ústavů • Přecenění úspornosti
Podcenění nástupu a potřeb dlouhověké společnosti: • Potenciál úspěšného stárnutí • Povaha zdraví ve stáří („zdraví chroniků“) • Trvají zdravotnické kompetence i lidská práva • Geriatrická křehkost
Východiska k odstranění systémových chyb WHO: zdraví je více než nepřítomnost chorob (A. Antonovsky) X patologie není více než přítomnost indexových chorob? Disabilita ve stáří ztrácí vazbu na choroby Frailty: nízká úroveň potenciálu zdraví, typická atypičnost chorobných projevů a rizik Longevity: medicína na konci éry chorob (M.Tinetti), nebo konec medicíny pro nemocné lidi bez chorob, atypické pacienty?
České zdravotnictví • Dlouhodobě neúčelné • Posedlé „casus sociales“, kteří jej tunelují • Odmítá medicinalizaci „přirozeného“ stáří = odmítá zdravotní problémy stáří bez vazby na indexové choroby
Kdo je casus socialis (sociální případ, „tunelář“) ve zdravotnictví? • Člověk potřebující sociální pomoc • Bed blocker – chybí návazné kapacity – chybí pochopení (geriatric evaluation and management s nastavením služeb)
• Člověk apriorně označený – příliš starý, příliš zanedbaný, příliš chronický, nesoběstačný, neoblíbený, nechtěný
Kam s ním, nebo co s ním (reforma služeb – ve světě od 80. let)? • De-institucionalizace – komunitní služby • De-sektorializace – resortní i profesní • De-profesionalizace (laici – pečující rodina jako členové týmu) • Humanistická de-medicinalizace (kvalita života, účelnost, lidská práva nadřazena honu na choroby a doživotní roli pacienta) • Long-term care jako zdravotněsoc. svorník
Smrtelně nebezpečné deformace • De-institucionalizace bez příprav komunity („vyhnání z ústavu“) • De-profesionalizace = zprimitivnění, snížení kvalifikační struktury, neoprávněné přesuny kompetencí • Ekonomická de-medicinalizace: snížení výdajů, odstoupení od léčby (paliatizace „marných“ lidí), omezení kontaktu s lékaři
Mýtus zdravých chroniků Medicínská nezlepšitelnost určitého stavu (např. stp. CMP, sy demence) nevylučuje – další komorbiditu – výskyt akutních onemocnění a komplikací
Přesto ochota k vytváření prakticky „bezlékařských ghet“.
Negativní kompetenční konflikty – území nikoho pro nechtěné • Diskriminační de-medicinalizace – příliš sociální • De-socializace – příliš nemocní • De-municipalizace – není domovské právo, obcím chybí kompetence i finance • De-personalizace – popření jedinečnosti i autonomie, uniformní péče
Rekapitulace • Existuje početná skupina zvláště starých lidí s omezenou či ztracenou soběstačností a kombinací zdravotně sociálních potřeb • Jsou křehcí, mají zvláštní rizika i potřeby, atypické zdravotní projevy • Často jsou odborně nepochopení, a proto poškození
Rekapitulace • Vzhledem k despektu ke kvalitě a hodnotě jejich života to obecně příliš nevadí • V nemocnicích dochází k nedostatečné výživě, neoprávněnému omezování, ke zbytečné ztrátě soběstačnosti • Je tendence umisťovat je do zařízení deformovaně chápané následné či dlouhodobé péče s omezenou dostupností lékařů i zdravotních sester
Rekapitulace • Je tendence tato zařízení metodicky i jinak nadměrně spojovat s tzv. paliativní péčí • Hrozí nedostupnost potřebné zdravotní péče o pacienty/klienty • Roste ohroženost nekvalifikovaných profesí přejímáním nepřiměřených kompetencí (stres, právní důsledky) • V těchto zařízeních i v nemocnicích je znovu deformovaně prioritou biomedicína a biologická zabezpečenost
Rekapitulace • Personál přijímá status quo, neoprávněné kompetence, škodlivé postupy (ztotožnění) • Sektorializace péče roste – ubývá týmová spolupráce, koordinace, zodpovědnost • Nevytvářejí se podmínky pro rozvoj komunitní péče/podpory • Standardy se často mění ve formální klišé (ctrl C) a byrokratickou zátěž • Omezení pitev sníží záchyt pochybení
Takže jaký je křehký geriatrický pacient • • • • • • •
Stereotypizovaný Nepochopený Podceňovaný Ohrožený Odepsaný Vytlačovaný z akutní péče Ztotožněný s LTC, která je ztotožněná s ústavy
Rizika nových kompetencí • Problematické (ne)převzetí primární zodpovědnosti – plnění fiktivních indikací fiktivních lékařů • Simplifikace zdravotních problémů a intervencí na ošetřování/pečování • Simplifikace umírání na ošetřovatelství – Home care u umírajícího není ucelená paliativní péče, není to domácí hospic !!!
• Konzervování nepřijatelných poměrů
Konzervování nepřijatelných poměrů Jinak to nejde – ve zdravotnictví? • Nadále bez ucelené geriatrické diagnostiky GEM? • Renesance omezovacích prostředků? – Desenzibilizace veřejnosti? – Souhlas předem při přijetí? – I v rámci home care?
• • • • •
A stále zhoršování nutrice v ústavní péči? A stále močové katetry? A stále masivní utlumování delirií, poruch chování? A stále minimalizace farmak místo paliace? A lidská práva končí u vrat špitálů?
Konzervování nepřijatelných poměrů Jinak to nejde – v ÚSP? • Lékař není členem týmu? • Neexistuje ucelená dokumentace? • Jaká je hierarchie té roztříštěné? • Kdo má zodpovědnost za klienta? • Kdo rozhoduje při změně zdravotního stavu, kdo ji hodnotí?
Základním úkolem znalých je opakovat samozřejmosti
P. Zimbardo: banální zlo, rozostření zodpovědnosti
Elder abuse jako multilevel fenomén 1. Úroveň vědomé viny (patologie, osobnostní rysy, závislost, zločin) – – – –
Hrubé násilí (bití) Sexuální zneužívání Finanční zneužívání Hrubé vědomé zanedbávání
2007 sérioví vrazi starých lidí: insulinový (UK), heparinový (CR)
Elder abuse jako multilevel fenomén 2. Úroveň situačně podmíněných chyb „pod tlakem“ – Burn out syndrome – Laičtí pečovatelé (rodiny) bez pomoci – Nedostatek personálu v nemocnicích/ LDN • „Běžná zanedbání“ (kolik sester a terapeutů je nezbytných na oddělení s 20 ležícími/ zmatenými pacienty?) • Obecná akceptace „restraints“ (i farmaka)
Elder abuse jako multilevel fenomén 3. Úroveň nevědomé ignorance a „banálního zla“ v deformovaném systému – Chybné stereotypní přístupy – Neznalost rizik a potřeb (přání) – Diskriminační pravidla = společensky akceptované systémové ponižování a ohrožení – Systémově diskriminační LTC
Starý elder abuse – selhání jedince
Futuristický EAN – je předzvěstí „second life“ bez avatarů-seniorů?
Tento svět není pro staré? Eutanázie? Omlazování? - Selhání fantazie
Nový elder abuse: zdravotnické nezvládnutí frailty – selhání systému • Křehcí geriatričtí pacienti jsou ztraceni v území nikoho • Opuštěni medicínou chorob • Zanedbáni a trýzněni z nevědomosti i z přetížení • „Odepsáni“ při opuštění „starých“ hodnot - Malthus?
Longevity a frailty vyžadují jiný koncept akutní geriatrie i dlouhodobé péče
