kauzální terapie ph1n1 2009

kauzální terapie pH1N1 2009 • • •

oseltamivir p.o. zanamivir inhal (suchý prášek) peramivir i.v.

amantadine rimantadine

rezistence

FDA, Emergency Use Authorization (EUA) CAVE: risk rezistence (oseltamivir)

XX. kongres ČSARIM, BRNO, 2013

kauzální terapie pH1N1 2009

Jak a kdy léčit? • zahájení terapie co nejdříve po nástupu symptomatologie (48 hodin) • nasazení empiricky ještě před získáním výsledků virové diagnostiky • diagnostické možnosti (rRT-PCR, viral culture)


aspekty terapie blokátory neuraminidázy

oseltamivir

problém: GIT dysfunkce

nejistý efekt p.o. medikace nemožnost měřit hladinu oseltamiviru

problém: rezistence

řešení: kombinace se zanamivirem užití peramiviru užití vysokých dávek oseltamiviru



zanamivir

problém: mechanická ventilace

technické aspekty podání do ventilačního okruhu nemožnot měřit hladinu oseltamiviru

problém: rezistence

řešení: magistraliter solution použití vysokých dávek zanamiviru užití peramiviru



peramivir

problém: dostupnost

omezená dostupnost nejednoznačné informace

řešení: speciální dodávka (shipment) XX. kongres ČSARIM, BRNO, 2013

aviární H7N9

není prozatím licencovaná vakcína

• Jsou pravděpodobně citlivé na neuraminidázové inhibitory (oseltamivir and zanamivir) • časné podání je efektivní zkrácení doby trvání symptomů


PREVENCE

SOCIAL DISTANCING METHODS

zábava sport obchody kanceláře hraniční přechody škola izolace a karanténa nemocných a kontaktů • nemocniční opatření • … • • • • • • •


zpoždění epidemie jen o několik týdnů čas na přípravu a organizaci péče

Vakcinace

i.m., i.d., nasal spray

• H3N1, Influenza B a H1N1 - trivalent • pH1N1 Doporučení (CDC):

od 6 měsíců věku každoročně specifická imunita vzniká kolem 2 týdnů po vakcinaci hladina protilátek v průběhu roku po vakcinaci klesá rychlost poklesu hladiny Ab závisí na • věku (rychleji u starších) • typu užitého antigenu CAVE: cestování z/do oblastí s • zdravotním stavu probíhající sezónou každý únor WHO vybírá nový vzorek viru k výrobě vakcín XX. kongres ČSARIM, BRNO, 2013

DOHLED ORGANIZACE PÉČE (pandemie)

CDC surveillance v U.S.A.

• laboratorní - počet pozitivních vyšetření, monitorace rozdílných infekcí než H1 a H3 viry • outpatient physician – periferní – počet návštěv lékaře s flulike symptomy (ILI – influenza-like illness) • mortalitní - % úmrtí • hospitalizační – počet hospitalizací v souvislosti s chřipkou (FluSurv-NET a Aggregate Hospitalization and Death Reporting Activity (AHDRA)) • státní a teritoriální – počet států s výskytem a stupeň postižení


pH1N1 2009

pandemie epidemiologie

malé množství hospitalizovaných pacientů dospěje do fáze respirační insuficience (ARDS) Přesná data nejsou, ale existují kalkulace: v U.S.A. • 1 ze 10 000 zemře na ARDS při H1N1, ze 61 miliónů případů H1N1 tedy 6100 • CDC: 11 000 úmrtí na H1N1, za předpokladu, že mortalita ARDS je 25%, tzn. 24400 ARDS případů vlivem H1N1

byly popsány případy kdy referenční centra byla téměř přehlcena příjmy během pandemie v říjnu 2009 Pacienti byli často transportováni pozdě, bez šance na benefit z péče na specializovaném pracovišti XX. kongres ČSARIM, BRNO, 2013

těžké formy chřipky/komplikované formy chřipky těžká bilaterální pneumonie akutní respirační selhání ARDS

pandemie

A, p2009, H1N1

mladí bez závažného předchorobí


sezónní chřipka

vs.

staří polymorbidní (chronická S,P,L onemocnění)

pandemie vs.

A, p2009, H1N1

sezónní chřipka

mladí, bez závažného předchorobí fenomén vedoucí k významnému úsilí o záchranu života

regionalizace


potřeba specializované péče

komunikace (telemetrie) regionální povědomí

Optimalizace zdrojů •

získání, přesun, obhájení cost-benefit

Institucionální podpora •

odborné společnosti, akreditační komise

Vznik center • stavební dispozice • personál • vybavení • zajištění transportu

standardní terapie ARDS

rozšířená terapie těžké ARDS

• •

low-tidal, PEEP tekutinová kontrola (restrikce)

• •

pronace ECMO

• •

kortikoidy myorelaxace,…

• •

INO HFOV, IRV…


Rozšířená terapie – těžké formy ARDS

pronace

↓16%

↓17%



ECMO CESAR trial

Transport do ECMO centra vs. konvenční terapie ECMO centrum - 16 % benefit v 6 měsíčním přežití Pozn. Jen 75% z transportovaných pacientů mělo ECMO terapii Jen 70% kontrol mělo protektivní ventilaci Závěr: pacienti transportovaní k ECMO terapii profitovali z péče v ECMO centru i když nebyli napojeni na ECMO XX. kongres ČSARIM, BRNO, 2013


ECMO

2012

2009 1/3 z JIP pacientů na UPV potřebovalo ECMO

> 300 pacientů měli ECMO, 65% přežilo

2011

29% ↓mortality po převozu do ECMO centra 14% nakonec ECMO nemělo


Clin Microbiol Rev 2012

při pandemii H1N1 bylo užití ECMO u UPV pacientů 4-9%


pandemie potřeba specializované péče

vytvoření vysoce specializovaných pracovišť, ARDS/ECMO center

• • • • •

včasnost rozhodování (edukace) včasnost transportu (včasné skórování, adekvátní zajištění) odborná analýza klinické situace (prognóza, perspektiva) dostupnost pokročilých terapeutických modalit výhody z hlediska biomedicínského výzkumu

problematika telemedicíny (návrhy optimalizace péče, indikace k včasnému transportu,…) day-to-day péče vs. aktivace systému při pandemii


podmínky: joint commision certifikace podpora profesionálních organizací 3. strana - finance

konceptuální pojetí systému telemedicínské regionalizace XX. kongres ČSARIM, BRNO, 2013

Shrnutí pro sezónu 2013-2014

obtížná predikce

sezónní chřipka

bez speciálního očekávání

pH1N1

bez speciálního očekávání

H7N9

trend k poklesu incidence riziko trvá

regionalizace, centralizace péče (ARDS centra) možnosti užití prvků e-medicíny (internet, telemetrie) monitorace nových subtypů virů Influenza A

Shrnutí pro sezónu 2013-2014 USA trivalentní vakcína A/California/7/2009 A(H3N2)/Victoria/361/2011 B/Massachusets/2/2012 quadrivalentní B/Brisbane/60/2008 IIV – inactivated influenza vaccine RIV – recombinant infl. v. LAIV – live, attenuated infl.v. IIV3 – trivalentní, IIV4 - quadrivalentní

děkuji za pozornost

kauzální terapie ph1n1 2009

Recommend Documents