Kardiopulmonální resuscitace v dětském věku - novorozenci a děti Bc. Martin Šamaj Oddělení urgentního příjmu FNO
II.celostátní konference ,,Olomoucký den urgentní medicíny“ 10.května 2007
Anatomické rozdíly
Relativně větší hlava
Jiná poloha hlavy při endotracheální intubaci
Rozdílná lokalizace nejužšího místa průdušnice (pod hlasivkovými vazy)
Citlivější sliznice, malý průsvit průdušnice, sklon k vagovým reflexům !!!
Obturace ETC, správná velikost ETC, odsávání
Fyziologické rozdíly
Dechové objemy 6-8ml.kg.t.hm. Minimalizace mrtvého prostoru v UPV !!!
I minimální spojení navíc ve ventilačním okruhu vede k problémům s ventilací !
Rozdíly ve farmakologii Obr. Anatomické rozdíly
Celosvětový algoritmus KPR zpracoval prof.Safar. Pravidlo ABC /DE/ - je tedy celosvětově známým resuscitačním pravidlem. Základní kardiopulmonální resuscitace /,,Pediatric“Basic Life Support – ,,P“BLS – základní podpora životních funkcí/ A – airway – zajištění dýchacích cest (trojitý hmat) B – breathing – dýchání (umělé dýchání ,,z plic do plic“) C – circulation – cirkulace (zevní/nepřímá srdeční masáž) případně D – defibrilace /AED?/
Rozšířená kardiopulmonální resuscitace /,,Pediatric“Advanced Life Support – ,,P“ALS – rozšířená podpora životních funkcí/ A – airway – zajištění dýchacích cest (trojitý hmat,intubace, alternativy...) B – breathing – dýchání (Ambu-vak, přívod kyslíku) C – circulation – cirkulace (zevní/nepřímá srdeční masáž, alternativy…) D – drugs – zajištění přístupu do oběhu + farmakoterapie (adrenalin …) E – EKG, elektrická defibrilace – EKG nález + elektroimpulsoterapie ,,F – fibrilation treatment“
Srdeční zástavy u dětí - příčiny Primární srdeční zástava – jedná se o příčinu lokalizovanou přímo v srdci (dysrytmie – VF 85%, kardiogenní šok) časté u dospělých, dětský věk – manifestace srdečních vad Volat 155/112 IHNED –DEFIBRILACÍ!!!
Sekundární srdeční zástava – hypoxie a ostatní šokové stavy (hypovolemický, obstruktivní a distributivní), hypoxická srdeční zástava je nejčastější v dětském věku.
Volat 155/112 PO 1MIN.KPR – u dětí.
Prevence tepelných ztrát ! Odsávání ! Stimulace ! viz dále
Sled hypoxické srdeční zástavy v dětském věku
Resuscitace novorozence
většina dětí se po porodu rychle a bez potíží adaptuje (teplo, osušení, monitoring) 3-5% dětí potřebuje resuscitaci
Kvalita prováděné resuscitace: – video snímání resuscitace: hodnoceno UPV, ETI, aplikace O2, NSM, léky, polohování, hodnocení Apgar score 54% CPR – odchylky (JIRP-nemocnice)
Finer, Castillo : Pediatrics 2000
Kvalita prováděné resuscitace – výzkum Pediatrics 2000
Nejčastější chyby: zbytečně O2 - do 90 s.resuscitovat vzduchem (0,21%) - resuscitace kyslíkem oddaluje nástup spontánní ventilace, prodlužuje čas k zahájení pláče a aktivnímu křiku dítěte ETI pouze u 50% do 20 sec. enormně špatně prováděná NSM (technika i frekvence) hluboké odsávání ze žaludku nekomunikace týmu
Oxygenoterapie Ambu – vak a příkon kyslíku Jaké koncetrace poskytujeme? Přívod kyslíku
vrapka popř. u dospělého Ambu-vaku rezervoár 1.
Ambu-vak /bez vrapky či rezervoáru/
21 %
2.
Ambu-vak s přívodem kyslíku /10 l/min.
3.
Ambu-vak s příkonem kyslíku + vrapka či rezervoár 60 – 95 %
30 – 60 %
Prevence tepelných ztrát
Prouděním žádný průvan,větrání,klimatizace Zářením pozor na velké a chladné plochy u místa ošetření (okna i zavřená) Odpařováním dokonalé, rychlé osušení Vedením prohřátá podložka, pleny, pozor na váhu
Tracheální odsávání a ventilace - specifika
Aspirace mekonia (smolka):
Nezahajovat ventilaci Ambu-vak s maskou Odsátí dut.ústní, ihned intubace a následně cílené odsávání z DCD + laváž Pak následuje ventilace Ambu - vak
Pozor na agresivní odsávání laryngospasmus-apnoe-bradykardie Hernia diafragmatika (brániční kýla)
Nezahajovat ventilaci Ambu-vak s maskou Ihned intubace a následně ventilace
Správná poloha - krk lehce natažený
Správná stimulace
Správná stimulace
Zajištění dýchacích cest v PALS Dýchání
Efektivní je když se zvedá hrudník a stoupá rychle akce srdeční Základ je šetrně rozepnout plíci
U nezralých novorozenců – chybí surfaktant
Frekvence 30/min dokud efektivně nedýchá Bez aerace plíce není nikdy resuscitace úspěšná – pokračujeme -NSM, léky.. ETC bez obturace, pokud obturace ano – je nutná pravidelná kontrola inflačního tlaku manžety (<20 cmH2O) Intubace s rovnou lžící – Miller ETC – velikost : těžce nezralí - 2,5, lehce nezralí - 3,0, zralé, donošené - 3,5 Pokud předpokládáme aplikaci surfaktantu – ETC s bočním vstupem Pozor na endobronchiální ventilaci!!!
Správné přiložení masky
PEEP ventil
Správná velikost masky
Laryngoskopická lžíce Miller - rovná
Správné zavedení ETC - auskultační kontrola - pomůcka ,,pravidlo 7,8,9“ do 1 kg. – 7 do 2 kg. – 8 do 3 kg. – 9
Umělá plícní ventilace
Zlatým standardem je tracheální – endotracheální intubace.
Pozor na vyklouznutí či zaklouznutí ETC Vždy sledovat rozpětí hrudníku a auskultační kontrola Sledovat pulzní oxymetrii (zpoždění téměř 3 minuty) a ETCO2 (reaguje ihned na změny hodnot CO2) Odsávat dle potřeby s komplexním pojetím daného dítěte
Auskultační kontrola - opakovaně
Účinnější metoda! Zvyšuje koronární průtoky.
Insuflace ambuvakem a nepřímá srdeční masáž
Srdeční masáž -technika dvou prstů /spojnice prsních bradavek/
Obr.1
Obr.2
Novorozenci poměr 3 : 1 Děti poměr 15 : 2
30 dechů/min.
90 NSM
Ventilace + masáž = 120 cyklů / min.
Medikace při resuscitaci
u novorozenců výjimečně používány, jen když správně prováděná A B C není efektivní především z hlediska funkce oběhu Jednoznačná preference i.v. před i.t. cestou = rychle pupeční venosní katetr Volumexpanze - 20ml,preferuje se krystaloid, nezapomínat na O Rh-krev a další
Další kroky po resuscitaci
Po úspěšně prováděné KPCR – vždy nutno další návazné kroky na pracovišti s neonatální JIRP UPV včetně transportu Žilní přístup periferní i centrální / preference umbilikální vény/volumexpanze Intenzivní monitorace stavu -oběhu/kontinuální EEG,mozková cirkulace Doppler../ + sledování ventilace+laboratorní monitoring Oběhová podpora, analgosedace, příp.relaxace Nutnost parenterální výživy/ G 1O%/ - prevence hypoglykemie Nástup neurointenzívní péče /hypotermie,antag.glutamátu…./
Ukončení resuscitace u novorozence ?
Pokud novorozenec nereaguje déle než 10 (15 - donošené) minut na intenzivně prováděnou KPR, je přežití, a to zejména bez neuropsychického deficitu, prognosticky vysoce nepříznivé! Absence dýchání,akce pod 60/min., asystolie, těžká hypotonie = tj.prakticky bez známek života.. (2005)
Neodkladná resuscitace u dětí
Hlavní změny v PALS: Je akceptovatelná laryngeální masky Při defibrilaci je doporučen výboj o síle 4 J/kg.
Běžně velké elektrody se používají od 1 roku /při tělesné hmotnosti nad 10kg./. Pamatujme na užití speciálního gelu. Nepoužívat jako náhražku ultrazvukový gel (špatný vodič). Po úspěšné resuscitaci oběhu a ventilace, kde přetrvává bezvědomí, je vhodné snížit tělesnou teplotu na 32 – 34 C (12 – 24 hodin), poté pomalu ohřívat o 0,25 – 0,5 C/hodin.
Schéma rozšířené neodkladné resuscitace děti – ERC Guidelines 2005 Dítě je v bezvědomí, bezdeší, nemá žádné projevy života Zahajte základní neodkladnou resuscitaci včetně ventilace a oxygenace (poměr 15 : 2) až do monitorace EKG
Defibrilovatelný (VF, bezpuls. VT) 1 výboj 4 J / kg. Pokrač.v KPR 2 minuty – 15 : 2
Analýza rytmu
Během KPR -odstranit reverzibilní příčiny -Kontrola elektrod -I.v.vstup -Aplikace O2 -Zajištění dýchacích cest OTI -Adrenalin každých 3-5min. -Popř.Amiodaron, Atropin…
Nedefibrilovatelný (PEA, Asystolie)
KPR 2 minuty – 15 : 2
Techniky nepřímé srdeční masáže
Vstup do cévního řečiště
Pamatujme, že u dětí se i.v.vstup zajišťuje obtížněji!
V průběhu KPR je nutné zajistit nejsilnější přístupovou žílu /platí pro všechny věkové skupiny/.
Při podání prioritních léků do periferní žíly se užije 5-10ml fyziologického roztoku, aby maloobjemovou dávku účinného léku posunul až do centrálního řečiště /platí pro všechny věkové skupiny/.
Intraoseální přístup /i.o./ je rychlá a spolehlivá cesta do kostní dřeně. Slouží k podání léků,infúzí či krevních náhrad. Aplikaci musíme zajistit pomoci ručního přetlaku,infúzní pumpou či perfúzorem. Komplikace jsou minimální. Místo vstupu: přední plocha tibie pod tuberositas tibie
Tracheální aplikací lze aplikovat liposolubilní látky: lidokain, epinefrin, adrenalin, atropin a naloxon (memotechnická pomůcka LEAN). Vstřebávání se velmi různí a dávky nejsou jisté. Dávka léku se ředí!
Přístupové cesty pro urgentní podání medikací
1.VOLBA
nitrožilní vstup
2.VOLBA
intraoseální vstup
3.VOLBA
endotracheální vstup
4.VOLBA tracheálně vpichem a rozstříknutí do trachey (lig.conicum)
Intraoseální jehla První zmínky o této metodě V ČESKÉM PROSTŘEDÍ: Dr. Vladimír Drašnar odborný lékař pro chirurgii Moravská Ostrava- Vítkovice Intraspongiosní injekce, transfuse a infuse Časopis lékařů českých 82:691, 1943 NALÉHAVÉ SITUACE PŘI OBTÍŽNÉ A ZDLOUHAVÉ KANYLACI INTRAVENÓZNÍ nad 90 sec!!! Mark C. Rogers:Textbook of Pediatric Intensive Care, 3-th edition
Zavedení intraoseální jehly
Postup při zavedení i.o.
Aspirace a fixace
Odstranění mandrénu
U dětí fixace dlahou
Léky v PALS Ředění a dávkování Název léku
Indikační skupina
Obsah ampulky
Adrenalin
sympatomi- 1mg/1ml. metikum
1ml=1mg 0,1mg/1 ml + 9 ml. Fyziolog.roz.
0,01-0,02 mg/kg. t.hm.dítěte
Atropin
parasympa- 0,5mg/1ml Pozor! tolytikum
1ml=0,5mg 0,1mg/1 + 4 ml. ml Fyziolog.roz.
0,01 mg/kg t.hm.dítěte
Existuje také amp. s obsahem 1mg/1ml.!!
Ředění
Výsledné množství mg/ml.
Dávka
Léky v PALS sympatomimetika Název léku + Indikační skupina
Obsah ampulky
Ředění Pozor! Zde dle věku různé typy ředění léčiv!
Výsledné množství mg/ml.
Dávka
Tensamin sympatomimetikum
200 mg/ 5 ml.
1:1 /tedy 1mg:1ml/ Připravíme:0,5ml (20mg) neředěné 1amp. Tensaminu + 19,5ml. Fyziolog.roz. 10:1 /tedy 10mg:1ml/ Připravíme:5 ml.= 1amp. (200mg) Tensaminu + 15ml. Fyziolog.roz.
1mg/1ml
3-15 ug/kg/mi n.
1:1 /tedy 1mg:1ml/ Připravíme:0,5ml (25mg) neředěné 1amp.Dobutaminu + 24,5ml. Fyziolog.roz. 10:1 /tedy 10mg:1ml/ Připravíme:5 ml.= 1 amp. (250mg) Dobutaminu + 20ml. Fyziolog.roz.
1mg/1ml
Dobutamin sympatomi– metikum
250 mg/ 5 ml.
10mg/1ml
10mg/1ml
3-15 ug/kg/mi n.
Léky v PALS sympatomimetika Název léku + Indikační skupina
Obsah ampulky
Ředění Pozor! Zde dle věku různé typy ředění léčiv a dávky jsou v ug.!!
Výsledn Dávka é množstv í mg/ml.
Noradrenali nsympatomimetikum
1mg/ 1ml. Obsahuj e 1000ug.
100:1 /tedy 100ug:1ml/ Připravíme:1ml.= 1amp (1mg) Noradrenalinu + 9ml. Fyziolog.roz. Popř.2amp.NA /2ml/ + 18ml.Fyziolog.roztoku
100ug/ 1ml
10:1 /tedy 10ug:1ml/ 10ug/ Připravíme z již předchozího 1ml rozředěného noradrenalinu !!! 2ml.= /tedy 200ug/ rozředěného NA + 18ml.Fyziolog.roz.
3-15 ug/kg/ min.
8.11.2003 Pohled ze Skalky na Javorník
