KARAKTERISTIK PENDERITA DEMAM TIFOIF DENGAN HASIL PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP DAN UJI WIDAL DI RSIA PURI BUNDA PERIODE OKTOBER 2013 - JANUARI 2014 Ni Nyoman Loka Natari1, I Wayan Putu Sutirta Yasa2, A.A. Wiradewi Lestari2 1Mahasiswa
Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Jalan PB Sudirman Denpasar, Patologi Klinik Rumah SakitUmum Pusat Sanglah / Fakultas Kedokteran Universitas Udayana Email :
[email protected] ABSTRAK Demam tifoid adalah life-threating systemic infection yang disebabkan oleh bakteri gram negatif Salmonella typhi. Berdasarkan World Health Organization (WHO), demam tifoid didefinisikan apabila penderita menderita demam (>38oC) setidaknya selama 3 hari, dengan tes konfirmasi labroratorium kultur positif Salmonella typhi. Pemeriksaan darah lengkap (DL) ditujukan pada semua pasien dengan keluhan awal demam dan merupakan salah satu skrining yang paling sering dilakukan dalam tes laboratorium. Untuk laboratorium yang memiliki keterbatasan sarana mikrobiologi klinik, maka uji widal dapat dilakukan. Metode penelitian ini adalah studi deskriptif, non-eksperimental. Pengambilan data dilakukan secara retrospektif dari 70 sampel darah pasien yang diduga demam tifoid melalui gejala klinis dan pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter di RSIA Puri Bunda pada Oktober 2013-Januari 2014. Dari 30 (100%) pasien yang positif demam tifoid, sebanyak 16 (53,33%) pasien ditemukan kelainan pada nilai leukosit, 7 (23,33%) pasien menunjukkan kelainan pada nilai hemoglobin, 5 (16,67%) pasien menunjukkan kelainan pada nilai eritrosit, 3(10%) pasien menunjukkan kelainan pada nilai trombosit, dan 2(6,67%) pasien menunjukkan kelainan pada nilai hematokrit. Sedangkan pada hasil uji widal, nilai positif tertinggi pada antigen BH titer 1:320 yaitu sebanyak 20 (28,6%) penderita, diikuti oleh antigen CO titer 1:320 sebanyak 11 (15,7%) penderita, antigen O titer 1:320 sebanyak 4 (5,7%) penderita, antigen H titer 1:320 sebanyak 3 (4,3%) penderita, dan berturut-turut antigen CH titer 1:320, antigen AO titer 1:320, dan antigen BO titer 1:320 masing-masing sebanyak 1 (1,4%) penderita. Kata Kunci : Salmonella typhi, Salmonella parathypi, Darah Lengkap, Demam Tifoid, Uji Widal 2Laboratorium
!1
CHARACTERISTIC OF PATIENTS WITH TYPHOID FEVER EXAMINATION RESULTS OF COMPLETE BLOOD COUNT AND WIDAL TEST IN RSIA PURI BUNDA ON THE PERIOD OCTOBER 2013 - JANUARY 2014 Ni Nyoman Loka Natari1, I Wayan Putu Sutirta Yasa2, A.A. Wiradewi Lestari2 1Medical
Student of Medical Faculty Udayana University, PB Sudirman Street Denpasar, Sanglah Hospital /Medical Faculty Udayana University Email :
[email protected] ABSTRACT Typhoid fever is a life-threating systemic infection caused by gram-negative bacteria Salmonella typhi. Based on the World Health Organization (WHO), typhoid fever is defined if the patient has a fever (> 38oC) for at least 3 days, with confirmation of positive labroratorium culture test of Salmonella typhi. Complete blood count (DL) aimed for screening at all patients with initial complaints of fever. For laboratories who have limited means of clinical microbiology, the widal test can be done. This research method is a descriptive study, non-experimental. Data were collected retrospectively from 70 blood samples patient suspected typhoid fever through clinical symptoms and physical examination by doctors in RSIA Puri Bunda in October 2013-January 2014. Of the 30 (100%) positive patients with typhoid fever,16 ( 53.33%) patients were found abnormalities in leukocytes value, 7 (23.33%) patients showed abnormalities in hemoglobin value, 5 (16.67%) patients showed abnormalities in the value of the erythrocyte, 3 (10%) patients showed abnormalities in value platelets, and 2 (6.67%) patients showed abnormalities in hematocrit values. While from widal test found that the highest positive values in BH antigen titer of 1: 320 were 20 (28.6%) patients, followed by CO antigen titer of 1: 320 by 11 (15.7%) patients, the O antigen titer of 1: 320 4 (5.7%) patients, the H antigen titer of 1: 320 for 3 (4.3%) patients, and CH antigen titer of 1: 320, AO antigen titer of 1: 320, and BO antigen titer of 1 : 320 respectively of 1 (1.4%) patients. Keywords: Salmonella typhi, Salmonella parathypi, the CBC, Typhoid Fever, Widal Test 2LaboratoryPathologyClinic
!2
PENDAHULUAN
biakan kuman, uji serologis, dan pemeriksaan kuman secara molekuler. Pemeriksaan darah lengkap (DL) ditujukan pada semua pasien dengan keluhan awal demam dan merupakan salah satu skrining yang paling sering dilakukan dalam tes laboratorium. Pemeriksaan darah lengkap menguji sejumlah parameter yang berbeda, termasuk jumlah, jenis, persentase, konsentrasi, dan kualitas sel-sel darah. Pemeriksaan darah lengkap dilakukan menggunakan automated hematology analyzer, yang dapat memberikan hasil dalam waktu singkat 7 . Pada pasien dengan dugaan demam tifoid, pemeriksaan darah lengkap menunjukkan hasil yang tidak spesifik. Pada tahap awal hemoglobin masih menunjukkan nilai normal, tapi akan menurun seiring dengan perjalanan penyakit. Hitung sel darah putih atau WBC count menunjukkan nilai normal pada kebanyakan kasus. Leukopenia menjadi syarat penting pada demam tifoid dan telah dilaporkan pada 20-25% kasus. Differentialcount biasanya tidak spesifik kecuali menunjukkan adanya eosinopenia. Eosinopenia muncul pada 70-80% kasus. Hitung trombosit dapat normal pada tahap awal dan akan turun pada beberapa kasus di minggu kedua perjalanan penyakit. 11 Secara keseluruhan prevalensi trombositopenia pada kasus demam tifoid berkisar 10-15% kasus.11 Konfirmasi diagnosis demam tifoid dilakukan dengan mengisolasi Salmonella typhi dari darah, feses, urin, atau spesimen klinis lainnya, termasuk diantaranya sumsum tulang belakang.5 Isolasi Salmonella typhi dari darah
Deman tifoid atau yang lebih dikenal dengan nama tifus merupakan penyakit yang sering diderita oleh masyarakat di negara berkembang di seluruh dunia. Demam tifoid adalah lifethreating systemic infection yang disebabkan oleh bakteri gram negatif Salmonella typhi.1,2 Penularan demam tifoid melalui kontaminasi makanan dan air. Terdapat 16 juta kasus baru demam tifoid, dengan 600.000 kematian tiap tahunnya. Antara 1-5% penderita dengan demam tifoid tipe akut dilaporkan menjadi pasien karier kronis.1 Studi populasi terbaru dari Asia Selatan menyebutkan insiden tertinggi demam tifoid terjadi pada anak umur dibawah 5 tahun, dengan tingkat komplikasi dan hospitalisasi yang tinggi. 2 Diagnosis penderita terduga demam tifoid dilakukan berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan penunjang yang dilakukan. Gejala awal yang diperlihatkan penderita seperti demam, anoreksia, letargi, malaise, sakit kepala, batuk-batuk, rasa tidak nyaman pada daerah abdomen (abdominal discomfort), dan konstipasi. 5 Berdasarkan World Health Organization (WHO), demam tifoid didefinisikan apabila penderita menderita demam (>38oC) setidaknya selama 3 hari, dengan tes konfirmasi labroratorium kultur positif Salmonella typhi.4 Pemeriksaan laboratorium yang menunjang diagnosis demam tifoid diantaranya pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan bakteriologis dengan isolasi
!3
merupakan metode pilihan dan gold standar untuk diagnosis laboratorium.1 Namun, ketersediaan fasilitas kultur mikrobiologis biasanya terbatas pada daerah-daerah endemis demam tifoid, dan hasil kultur menunjukkan negatif apabila pasien telah mendapatkan terapi antibiotik. 1 Untuk laboratorium yang memiliki keterbatasan sarana mikrobiologi klinik, maka uji widal dapat dilakukan.6 Prinsip kerja uji widal adalah adanya proses aglutinasi yang terjadi antara antibodi dengan antigen pada permukaan spesimen tertentu yang menyebabkan spesimen tersebut saling bergumpal atau beraglutinasi.7 Uji widal dinyatakan positif (+) apabila terjadi aglutinasi antara serum pasien dan suspensi pembawa antigen Salmonella typhi. Yang perlu diperhatikan adalah uji widal memiliki sensitifitas dan spesifisitas yang rendah. Uji widal dapat memperlihatkan hasil negatif sampai 30% dari pembuktian positif dengan menggunakan uji kultur, sehingga hasil uji widal negatif bukan berarti dapat dipastikan tidak terjadi infeksi Salmonella typhi. Berdasarkan hal tersebut, demam tifoid akan terdiagnosis lebih baik apabila gejala klinis dan pemeriksaan penunjang saling mendukung satu sama lain. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui karakteristik penderita demam tifoid dengan hasil pemeriksaan darah lengkap dan uji widal di RSIA Puri Bunda. MATERI DAN METODE
dengan data diambil secara retrospektif dari RSIA Puri Bunda sebanyak 70 sampel darah yang berasal dari pasien yang diduga menderita demam tifoid berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan fisik oleh dokter di RSIA Puri Bunda pada Oktober 2013-Januari 2014. Sampel darah pasien diperiksa darah lengkap dan uji widal. Langkah kerja pemeriksaan darah lengkap dan uji widal dilakukan sebagai berikut. Langkah kerja pemeriksaan darah lengkap : 1. Pemeriksaan Darah Lengkap Dengan menggunakan syringe 5 mL, sampel darah pasien diambil dari pembuluh vena pasien dan dipindahkan kedalam tabung yang berisi antikoagulan EDTA kemudian segera ditransfer ke dalam laboratorium untuk diperiksa dengan menggunakan alat automated hematology analyzer. Langkah kerja uji widal : 2. Uji Widal7,17 Uji widal dilakukan dengan metode slide secara kualitatif dan kuantitatif. Pada uji widal slide secara kualitatif, 1 tetes undilution serum pasien untuk 8 suspesi pembawa antigen diteteskan diatas slide yang telah diberi lingkaran
Penelitian ini menggunakan rancangan studi deskriptif, non-eksperimental
!4
berwarna merah. Kemudian ditambahkan 1 tetes 8 suspensi pembawa antigen Salmonella dimasing-masing lingkaran dan dirotasikan selama 1 menit. Adanya aglutinasi memberikan hasil kualitatif. Untuk mengetahui titer dari tiap antigen, maka pemeriksaan harus diulang dengan serum dilusi. Sedangkan pada uji widal slide secara kuantitatif, sebanyak 80 µl, 40 µl, 20 µl, 10 µl, dan 5 µl serum pasien untuk masing-masing 8 suspensi antigen diteteskan pada slide uji widal yang telah diisi lingkaran merah secara terpisah. Pada setiap serum, 1 tetes dari tiap-tiap antigen ditambahkan, kemudian dicampurkan dan dirotasikan selama 1 menit. Amati dan catat aglutinasi yang terjadi pada setiap lingkaran merah. Pembacaan reaksi dilakukan dibawah lampu neon 10 watt.
2014didapatkan 20 (28,6%) sampel darah pasien yang diduga menderita demam tifoid. Berdasarkan jumlah sampel didapat distribusi karakteristik berdasarkan jenis kelamin dan usia pasien sebagai berikut. Tabel 4.1. Distribusi karakteristik penderita diduga demam tifoid pada RSIA Puri Bunda bulan Oktober 2013Januari 2014 berdasarkan jenis kelamin Jenis kelamin
Frekuensi
Persentase
Laki-laki
34
48,6%
Perempuan
36
51,4%
Total
70
100%
Berdasarkan distribusi karakteristik penderita menurut jenis kelamin, didapatkan penderita berjenis kelamin laki-laki sebanyak 34 (48,6%) dan penderita perempuan sebanyak 36 (51,4%) orang dengan jumlah total penderita sebanyak 70 (100%). Tabel 4.2. Distribusi karakteristik penderita diduga demam tifoid pada RSIA Puri Bunda bulan Oktober 2013Januari 2014 berdasarkan usia menurut Departemen Kesehatan RI tahun 2009
HASIL Terdapat 70 sampel darah yang diduga menderita demam tifoid yang melakukan pemeriksaan darah lengkap dan uji widal di RSIA Puri Bunda pada bulan Oktober 2013-Januari 2014. Pada bulan Oktober 2013 didapatkan 14 (20%) sampel darah pasien, bulan November 2013 didapatkan 25 (35,7%) sampel darah pasien, bulan Desember 2013 didapatkan 11 (15,7%) sampel darah pasien, dan bulan Januari
!5
Kelompok usia
Frekuens Persentase i
Balita (0-5th)
40
57,2%
Kanak-kanak (6-11 14 tahun)
20%
Remaja Awal-Akhir 8 (12-25 tahun)
11,4%
Dewasa Awal-Akhir 8 (26-45 tahun)
11,4%
Lansia Awal-Akhir 0 (46-65 tahun )
0%
Usia Lanjut (66 0 tahun ke atas)
0%
Total
100%
70
Frekuensi
Persentase
RBC
5
16,67%
WBC
16
53,33%
PLT
3
10%
HGB
7
23,33%
2
6,67%
Total
30
100%
Dari pemeriksaan darah lengkap sebagai skrinning awal dan uji widal sebagai penunjang diagnosis demam tifoid, didapatkan kelainan pada nilai eritrosit, leukosit, trombosit, hemoglobin, dan hematokrit berdasarkan parameter yang digunakan pada penelitian yang dilakukan oleh Okafor, A.I13. Dari 30 (100%) pasien yang positif demam tifoid, sebanyak 16 (53,33%) pasien ditemukan kelainan pada nilai leukosit; dengan leukopenia sebanyak 6 (37,5%) dan leukositosis sebanyak 10 (62,5%) pasien, 7 (23,33%) pasien menunjukkan kelainan pada nilai hemoglobin, 5 (16,67%) pasien menunjukkan kelainan pada nilai eritrosit, 3(10%) pasien menunjukkan kelainan pada nilai trombosit, dan 2(6,67%) pasien menunjukkan kelainan pada nilai hematokrit. Berdasarkan hasil pemeriksaan uji widal, didapatkan data hasil pemeriksaan sebagai berikut. Tabel 4. 4 Hasil uji widal penderita diduga demam tifoid pada RSIA Puri Bunda
Sedangkan berdasarkan distribusi karakteristik penderita menurut kelompok usia, didapatkan penderita yang diduga demam tifoid terbanyak berada pada kelompok usia balita dengan jumlah 40 (57,2%) orang, disusul kemudian oleh kelompok usia kanak-kanak sebanyak 14 (20%) orang, dan terakhir oleh kelompok usia remaja awal-akhir sebanyak 8 (11,4%) orang dan dewasa awal-akhir juga berjumlah 8 (11,4%) orang. Tidak ditemukan penderita dengan kelompok usia lansia awal-akhir dan usia lanjut. Tingginya jumlah penderita kelompok usia balita dikaitkan dengan keberadaan rumah sakit Puri Bunda yang memang mengkhususkan kepada kesehatan ibu dan anak (RSIA), sehingga penderita yang frekuensinya paling besar adalah penderita anak-anak. Berdasarkan hasil pemeriksaan darah lengkap yang telah dikonfirmasi dengan pemeriksaaan uji widal positif, didapatkan data hasil pemeriksaan sebagai berikut. Tabel 4.3. Hasil pemeriksaan darah lengkap penderita positif demam tifoid pada RSIA Puri Bunda Parameter DL
HCT
Bulan
Antigen H
Oktobe r 2013 Novem b e r 2013
!6
AH
BH
CH
1/3 1/3 20 20
1/3 20
1/3 1/3 20 20
2
4 2
O
2 1
AO
BO
CO
1 / 3 1 / 3 1/320 20 20 1
2 4
Desem b e r 2013
6
Januari 2014
1
8
To t a l 70 (100% )
3 0 (4, ( 0 3 % %) )
20 (28 ,6 %)
kemungkinan teradinya infeksi oleh bakteri lain. Penelitian menyebutkan bahwa adanya leukosistosis membuat diagnosis demam tifoid menjadi tidak memungkinkan, sedangkan leukopenia mutlak terjadi pada 20-25% kasus demam tifoid.11
3
1 (1, 4% )
2
1
4 (5, 7% )
1 (1, 4% )
2 1 11 ( 1 , (15,7 4 % %) )
Sesuai dengan penelitian yang dilakukan A.I Okafor, 2007 yang
Berdasarkan distribusi aglutinasi titer antigen pada Tabel 4.4, didapatkan maka jumlah pasien positif demam tifoid adalah sebanyak 30 (42,85%) orang dari 70 (100%) total sampel yang didapat selama periode Oktober 2013-Januari 2014. Pada bulan Oktober didapatkan positif 6 (20%) orang, November sebanyak 6 (20%) orang, Desember sebanyak 7 (23,33%) orang, dan Januari sebanyak 11 (36,67%) orang. Hasil uji widal postif tertinggi pada reaksi aglutinasi antigen BH titer 1:320 yaitu sebanyak 20 (28,6%) penderita, diikuti oleh antigen CO titer 1:320 sebanyak 11 (15,7%) penderita, antigen O titer 1:320 sebanyak 4 (5,7%) penderita, antigen H titer 1:320 sebanyak 3 (4,3%) penderita, dan berturut-turut antigen CH titer 1:320, antigen AO titer 1:320, dan antigen BO titer 1:320 masing-masing sebanyak 1(1,4%) penderita. Aglutinasi dengan antigen AH titer 1:320 tidak ada yang menunjukkan hasil positif (0%). Sisanya terdeteksi dengan titer dibawah 1:320 atau tidak menunjukkan aglutinasi (hasil negatif).
mengivestigasi perubahan hematologi demam tifoid kronis dan berat di daerah endemis Enugu Urban-Nigeria ditemukan bahwa demam tifoid menyebabkan leukopenia yang signifikan secara statistik (p <0,01), dengan penurunan sel darah putih (WBC), hitung sel darah merah (RBC) dan hitung trombosit, begitu juga dengan hemoglobin dan PCV (p <0,05). Dalam kasus yang lebih parah dan kronis, adanya leukopenia disertai dengan trombositopenia (p <0,05) oligocythaemia (p <0,05) hypohaemoglobinaemia (p<0,05) dan penurunan hematokrit (p <0,05). 13 Leukopenia signifikan yang umum terdapat pada demam tifoid disebabkan oleh adanya invasi ke organ-organ haemopoietik seperti kelenjar getah bening, spleen, tonsil, sumsum tulang belakang, dan lain-lain, oleh Salmonella thypi yang memperlambat laju leukopoesis. Adanya invasi Salmonella thypi ke organ-organ diatas juga dapat menekan laju haematopoesis yang juga menjelaskan adanya oligositemia dan trombosiopenia pada pasien demam tifoid. Trombositopenia terjadi oleh karena adanya luka spontan dan pendarahan yang berkepanjangan di saluran usus dengan konsekuensi perforasi usus pendarahan yang lebih
PEMBAHASAN
Penelitian ini menunjukkan adanya kelainan pada nilai leukosit baik leukopenia maupun leukositosis mengarahkan kecurigaan ke arah demam tifoid, namun tidak menutup
!7
hebat dan berbahaya. Adanya oligositemia dan hipohaemoglobinemia menjelaskan mengapa kebanyakan kasus demam tifoid akut dan kronis menghasilkan anemia defisiensi besi. 13 Sedangkan uji widal sendiri dapat menyebabkan hasil positif-palsu karena Salmonella typhi memiliki antigen O dan antigen H yang sama dengan Salmonella serotype lainnya dan memiliki reaksi silang epitope dengan Enterobacteriace. 7 Hasil positif-palsu berarti uji widal menunjukan hasil yang positif (+) atau terjadinya aglutinasi tetapi bukan positif untuk penyakit demam tifoid karena bisa saja hasil positif tersebut diakibatkan oleh infeksi Salmonellaserotype yang lain seperti Salmonella paratyphi. 7 Selain itu belum terdapatnya batas penentuan atau cut off point titer uji widal menyebabkan sulitnya penegakan diagnosis demam tifoid. Cut off point uji widal berbeda sesuai dengan tempat sampel diambil. Seperti pada penelitian dr. Haji Khan Khoharo et al yang menggunakan cut off point titer 1:160, titer aglutinin antigen O memiliki spesifisitas 97%, sensitivitas 70%, dan akurasi 90%. Sedangkan titer aglutinin antigen H memiliki spesifisitas 97%, sensitivitas 30%, dan akurasi 83.1%. Berdasarkan analisa penelitian tersebut, titer antigen O dan H pada level 1:160 atau lebih mengindikasikan infeksi demam tifoid.11
!8
!9
!10
PENUTUP Terdapat 70 sampel darah yang diduga menderita demam tifoid yang melakukan pemeriksaan darah lengkap dan uji widal di RSIA Puri Bunda pada bulan Oktober 2013-Januari 2014. Berdasarkan distrribusi karakteristik penderita menurut jenis kelamin, didapatkan penderita berjenis kelamin laki-laki sebanyak 34 (48,6%) dan penderita perempuan sebanyak 36 (51,4%) orang. Sedangkan berdasarkan distribusi karakteristik penderita menurut kelompok usia, didapatkan penderita yang diduga demam tifoid terbanyak berada pada kelompok usia balita dengan jumlah 40 (57,2%) orang, disusul kemudian oleh kelompok usia kanak-kanak sebanyak 14 (20%) orang, dan terakhir oleh kelompok usia remaja awal-akhir sebanyak 8 (11,4%) orang dan dewasa awal-akhir juga berjumlah 8 (11,4%) orang. Dari pemeriksaan darah lengkap sebagai skrinning awal dan uji widal sebagai konfimasi diagnosis demam tifoid, maka didapatkan jumlah pasien positif demam tifoid adalah sebanyak 30 (42,85%) orang dari 70 (100%) total sampel yang didapat selama periode Oktober 2013-Januari 2014. Pada bulan Oktober didapatkan positif 6(20%) orang, November sebanyak 6(20%) orang, Desember sebanyak 7 (23,33%) orang, dan Januari sebanyak 11 (36,67%) orang. Dari 30 (100%) pasien yang positif demam tifoid, sebanyak 16 (53,33%) pasien ditemukan kelainan pada nilai leukosit; dengan leukopenia sebanyak 6 (37,5%) dan leukositosis sebanyak 10 (62,5%) pasien, 7 (23,33%)
pasien menunjukkan kelainan pada nilai hemoglobin, 5 (16,67%) pasien menunjukkan kelainan pada nilai eritrosit, 3(10%) pasien menunjukkan kelainan pada nilai trombosit, dan 2(6,67%) pasien menunjukkan kelainan pada nilai hematokrit. Hasil uji widal positif tertinggi terletak pada reaksi aglutinasi antigen BH titer 1:320 yaitu sebanyak 20 (28,6%) penderita, diikuti oleh antigen CO titer 1:320 sebanyak 11 (15,7%) penderita, antigen O titer 1:320 sebanyak 4 (5,7%) penderita, antigen H titer 1:320 sebanyak 3 (4,3%) penderita, dan berturut-turut antigen CH titer 1:320, antigen AO titer 1:320, dan antigen BO titer 1:320 masing-masing sebanyak 1(1,4%) penderita. Aglutinasi dengan antigen AH titer 1:320 tidak ada yang menunjukkan hasil positif (0%). SARAN Diperlukan penelitian lebih lanjut dengan menggunakan sampel yang lebih besar untuk mengetahui keterkaitan antara hasil pemeriksaan darah lengkap dan uji widal pada penderita diduga demam tifoid sehingga melalui dua pemeriksaan ini diagnosis demam tifoid dapat ditegakkan secara definitif. DAFTAR PUSTAKA 1. Rahul Mitra, Narender Kumar, Anshuman Trigunayat, Surya Bhan. New Advances in The Rapid Diagnosis of Thypoid Fever. African Journal of Microbiology Research. 2010; 4(16):1676-1677 2. Zulfiqar Bhutta. Current Concepts in The Diagnosis and Treatment of T h y p o i d F e v e r. B M J 2 0 0 6 ; 333:78-82
!11
3. John Wain, Salih Hosoglu. The Laboratory Diagnosis of Enteric Fever. J Infect Developing Countries. 2008; 2(6):421-425 4. K.K Mehta. ChangingTrends in Enteric Fever. 5. Ty p h o i d ( “ E n t e r i c ” ) F e v e r . Washington State Departement of Health. 2012; DOH # 420-083. 6. Puspa Wardhani, Prihartini, Probohoesodo MY. Kemampuan Uji Tabung Widal Menggunakan Antigen Import dan Antigen Lokal. Indonesian Journal of Clinical Pathology and Medical Alboratory. 2005; 2(1):31-37 7. I Made Tomik Nurya Wardana. Diagnosis Demam Thypoid dengan Pemeriksaan Widal. Bagian/SMF Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah. 8. Demam Thypoid. Diunduh dari www.foxitsoftware.com. Diakses pada 12 September 2013. 9. Wanda Lockwood, RN, BA, MA. The Complete Blood Count and Associated Tests. 2013. Diunduh dari www.RN.ORG. Diakses pada 10 September 2013. 10. K r i s C a h y o M u l y a n t o . Pemeriksaan Darah Lengkap. 11. Ritabrata Kundu, Nupur Ganguly, Tapan Kr Ghosh, Vijay N Yewale, Raju C Shah, Nitin K Shah. IAP Task Force Report: Diagnosis of Enteric Fever in Children. Indian Pediatrics. 2006. 43:875-883 12. OP Kapoor. The Importance of Routine CBC and ESR in Common
Fevers. Bombay Hospital Journal. 2008. 50(3) 13. Okafor, A.I. Haematological Alterations Due to Typhoid Fever in enugu Urban-Nigeria. Malaysian Journal Microbiology. 2007. 3(2): 19-22 14. I Putu Bagus Muliartha, I Wayan Putu Sutirta Yasa. Peran Tes Widal dalam Diagnosis Demam Tifoid. Laboraorium Patologi Klinik Rumah Sakit Sanglah/Fakultas Kedokteran Universitas Udayana. 15. WHO. The Diagnosis,Treatment, and Prevention of Typhoid Fever. Geneva. 2003; 11-16 16. Haji Khan Khoharo, Shuaib Ansari, FatimaQureshi. Evaluating Single Acute-Phase Widal Test for The Diagnosis of Thypoid Fever. Medical Channel. 2010; 16(1): 42-44 17. Sridhar Rao P.N. Widal Test. Departement of Microbiology JJMMC, Davangers. 2009.
!12
