KADAR KORTISOL, TRANSFORMING GROWTH FACTOR β (TGF-β), SERTA DERAJAT ADHESI PASCA LAPAROSKOPI DAN LAPAROTOMI Penelitian Eksperimental pada Kelinci yang Dilakukan Abrasi Ileum
CORTISOL, TRANSFORMING GROWTH FACTOR β (TGF-β) LEVEL, AND THE INTRAPERITONEAL ADHESION DEGREE AFTER LAPAROSCOPY AND LAPAROTOMY Experimental Research on Rabbit which Carried Out Ileum Abrasion
Tesis untuk memenuhi sebagian persyaratan mencapai derajat Sarjana S-2 Magister Ilmu Biomedik
Agung Pribadi G4A009074
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2015
TESIS KADAR KORTISOL, TRANSFORMING GROWTH FACTOR β (TGF-β), SERTA DERAJAT ADHESI PASCA LAPAROSKOPI DAN LAPAROTOMI disusun oleh Agung Pribadi G4A009074 Telah dipertahankan di depan Tim Penguji pada tanggal 11 Februari 2015 dan dinyatakan telah memenuhi syarat untuk diterima
Menyetujui Pembimbing
Pembimbing I
Pembimbing II
Prof.Dr.dr. Ign. Riwanto, Sp.B.(K)BD NIP: 1950 0110 1976 03 1 001
Dr.dr. Selamat Budijitno, Msi.Med.Sp.B.(K)Onk. Nip:1971 0807 2008 12 1 001
Mengetahui Ketua Program Studi Magister Ilmu Biomedik Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Prof.Dr.dr. Tri Nur Kristina, DMM. M.Kes. Nip:195905271986032001
ii
PERNYATAAN
Dengan ini saya menyatakan bahwa tesis ini adalah hasil pekerjaan saya sendiri dan di dalamnya tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi dan lembaga pendidikan lainnya, serta tidak terdapat unsur-unsur yang tergolong Plagiarism sebagaimana dimaksud dalam Permendiknas No. 17 Tahun 2010. Pengetahuan yang diperoleh dari hasil penerbitan maupun yang belum atau tidak diterbitkan, sumbernya dijelaskan di dalam tulisan dan daftar pustaka.
Semarang, 11 Februari 2015
Agung Pribadi
iii
RIWAYAT HIDUP A. Identitas Nama
: Agung Pribadi
Tempat, tanggal lahir
: Semarang, 11 Nopember 1970
Agama
: Islam
Jenis Kelamin
: Laki-laki
B. Riwayat Pendidikan 1. SDN Tambakreja 2 Cilacap
: Lulus tahun 1983
2. SMPN 3 Cilacap
: Lulus tahun 1986
3. SMAN 1 Pekalongan
: Lulus tahun 1989
4. FK UNDIP Semarang
: Lulus tahun 1998
5. Magister IKM PPs UNDIP Semarang
: Lulus tahun 2009
6. PPDS-1 Ilmu Bedah FK UNDIP Semarang
: (2010 – sekarang)
7. Magister Ilmu Biomedik FK UNDIP Semarang
: (2010 – sekarang)
C. Riwayat Pekerjaan 1. Tahun 2000 – 2001
: Dokter PTT Puskesmas Pagiyanten Kab. Tegal
2. Tahun 2001 – 2003
: Dokter PTT Puskesmas Bumijawa Kab. Tegal
3. Tahun 2003 – 2004
: Bapel JPKM Kab. Tegal
4. Tahun 2005 – sekarang
: RSUD Rehatta Kelet, Jepara
D. Riwayat Keluarga 1. Nama orang tua Ayah
: Bambang Sumbono
Ibu
: A. Sri Pudjinah
2. Nama Istri
: Tita Junainiesti
3. Nama Anak
: Agta Zinedine Ilmawan Bita Padma Kusuma Candra Ahmad Ramadhan Dipta Gusti Bestari
iv
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan berkah-Nya, sehingga tesis dengan judul ”Kadar Kortisol, Transforming Growth Factor Β (TGF-Β), serta Derajat Adhesi Pasca Laparoskopi dan Laparotomi” dapat diselesaikan. Penelitian ini diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar derajat sarjana S-2 Magister Ilmu Biomedik dan Program Pendidikan Dokter Spesialis I di Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, Semarang. Tesis ini diharapkan dapat memberikan kontribusi terhadap perkembangan ilmu di bidang bedah terutama bedah laparoskopi. Pada kesempatan ini, kami menyampaikan ucapan terimakasih dan penghargaan yang sebesar-besarnya kepada : 1.
dr. Sahal Fatah, Sp.B.Sp.B.TKV. selaku Kepala Bagian/SMF Bedah FK UNDIP/Rumah Sakit Umum Pusat dr. Kariadi Semarang.
2.
dr. Benny Issakh, Sp.B.Sp.B.(K)ONK. selaku Ketua Program Studi Ilmu Bedah FK UNDIP Semarang
3.
Prof. Dr. dr. Ign. Riwanto, Sp.B.Sp.B.KBD sebagai pembimbing I dalam penelitian ini, yang selalu meluangkan waktu, pikiran, dan tenaga dalam membimbing tesis ini hingga selesai.
v
4.
Dr. dr. Selamat Budijitno, M.Si Med, Sp.B.(K)Onk, sebagai pembimbing II dalam penelitian ini.
5.
Prof. Drs. Sudharto P. Hadi, MS, Ph.D selaku Rektor UNDIP Semarang.
6.
Prof. Dr. dr. Tri Nur Kristina, DMM, M.Kes selaku Dekan FK UNDIP dan Ketua Program Studi Magister Ilmu Biomedik FK UNDIP Semarang.
7.
Guru-guru kami, staf pengajar Program Studi Ilmu Bedah FK UNDIP Semarang.
8.
Guru-guru Program Studi Magister Ilmu Biomedik PPs UNDIP Semarang.
9.
dr. Jerry Ferdinand HS, Sp.An. yang telah membantu dalam pembiusan.
10. Rekan sejawat Residen Bedah FK UNDIP, staf bagian Bedah dan Program Studi Magister Ilmu Biomedik FK UNDIP. 11. Orang tua kami Bapak Bambang Sumbono dan Ibu A Sri Pudjinah serta mertua Ibu Soemijati atas doa dan dukungannya. 12. Yang tercinta istri ; Tita dan anak kami; Aga, Bita, Candra, Dipta atas kesabaran, dukungan moral, material dan inspirasi bagi kami. Kami menyadari bahwa tesis ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu kami mengharapkan saran dan kritik untuk perbaikan tesis ini. Akhir kata, kami mohon maaf atas segala kesalahan dan kekhilafan kami selama ini.
Semarang, 11 Februari 2015
Agung Pribadi
vi
DAFTAR ISI Halaman HALAMAN JUDUL …………………………………………..……………..
i
LEMBAR PENGESAHAN …………………………………......…………….
ii
LEMBAR PERNYATAAN …………………………………..….……………
iii
RIWAYAT HIDUP………………………………………………..…………..
iv
KATA PENGANTAR ……………………………………………..………….
v
DAFTAR ISI ……………………………………………………..……………
vii
DAFTAR TABEL ………………………………………………………...…...
x
DAFTAR GAMBAR …………………………………………………...……..
xi
DAFTAR LAMPIRAN ………………………………………………..………
xii
ABSTRAK ……………………………………………………………..……...
xiii
BAB I
PENDAHULUAN ….………………………………………..……..
1
1.1. Latar Belakang Masalah .……………………………....…..
1
1.2. Rumusan Masalah ………………………………..…….….
4
1.2.1. Rumusan Masalah Umum …………………...……....
5
1.2.2. Rumusan Masalah Khusus …………………….…….
5
1.3. Tujuan Penelitian ……………………………………..…...
5
1.3.1. Tujuan Umum …………………………………….…
5
1.3.2. Tujuan Khusus ………………………………………
5
1.4. Manfaat Penelitian ………………………………………….
6
1.5. Orisinalitas Penelitian ……...…………………………….…
7
BAB II TINJAUAN PUSTAKA …………………………..………………..
8
2.1. Definisi .………….…………….…..………..……………...
8
2.2. Klasifikasi ……………………………………..……………
8
2.3. Epidemiologi ………………….……………..…..…………
9
2.4. Patofisiologis Pembentukan Adhesi ..…………..…………..
10
vii
2.4.1. Peritoneum …………………………..……………....
10
2.4.2. Cairan Peritoneum ……………………...………..…..
11
2.4.3. Penyembuhan Peritoneum ……………………….…..
12
2.5. Penyebab Adhesi Intraperitoneum pada Pembedahan …......
20
2.5.1. Trauma Operasi ……………………………..……..
20
2.5.2. Iskemia Jaringan ……………………………..……..
21
2.5.3. Infeksi, Reaksi Alergi, dan Darah ……………..…...
21
2.5.4. Benda Asing Iritatif.……………………………..….
21
2.6. Pencegahan Adhesi Intraperitoneum pada Pembedahan …...
22
2.6.1. Minimalisasi Cedera Jaringan …………..…………
22
2.6.2. Jahitan Peritoneal .....…………………….………....
23
2.6.3. Menghindari Benda Asing dan Jaringan Nekrotik.....
23
2.6.4. Mencegah Timbulnya Infeksi Melalui Tindakan Asepsis
dan
Antiseptik,
Serta
Antibiotika
Profilaksis…………………………………………..
23
2.6.5. Menghindari Ileus Paralitik Berlarut Paska Bedah...
24
2.6.6. Teknik Bedah Laparoskopi….……..….……………
24
2.7. Respon Stres Sistemik Pada Laparoskopi dan Laparotomi...
24
BAB III KERANGKA TEORI, KONSEP DAN HIPOTESIS .......……….…
30
3.1. Kerangka Teori .………………………………………….…
30
3.2. Kerangka Konsep…………………………………………...
31
3.3. Hipotesis………………………………………………….....
31
3.1.1. Hipotesis Mayor …………………………………......
31
3.1.2. Hipotesis Minor ……………………………………...
31
BAB IV METODE PENELITIAN………………………………………..….
32
4.1. Rancangan Penelitian…………………………………….....
32
4.2. Populasi dan Sampel Penelitian……………………………..
33
4.2.1. Populasi ……..…….……………………………..…..
33
4.2.2. Sampel ………………………………………..…..…
33
viii
4.2.3. Besar sampel…….……………………………..…….
34
4.2.4. Pemilihan Sampel……………………………………
34
4.3. Waktu dan Lokasi Penelitian.................................................
34
4.4. Variabel Penelitian ...............................................................
34
4.5. Definisi Operasional ……………………………………….
35
4.6. Alat dan Bahan Penelitian ……………………………..…...
36
4.7. Pelaksanaan Penelitian …………………………………......
36
4.8. Alur Penelitian………………………………………..……..
46
4.9. Cara Pengumpulan Data ........................................................
46
4.10. Analisis Data .........................................................................
47
4.11. Persyaratan etik .....................................................................
47
BAB V HASIL PENELITIAN ………………………………………….……
48
5.1. Kadar Kortisol Darah…..……………………………..……
50
5.2. Kadar TGF-β Cairan Peritoneum…..………………….…...
51
5.3. Derajat Adhesi………….…………..……………..………..
52
5.4. Korelasi antara kadar kortisol darah dengan TGF-β cairan peritoneum……………………………………….………….
54
5.5. Korelasi kadar TGF-β cairan peritoneum dengan derajat adhesi …………………………………...………..…………
55
BAB VI PEMBAHASAN .………………………………..………….………
56
BAB VII SIMPULAN DAN SARAN ..……………………..……………….
60
7.1. SIMPULAN ..……..…………………………………..……..
60
7.2. SARAN………………………………………...…….………
60
DAFTAR PUSTAKA .…………………………………………..…………...
62
ix
DAFTAR TABEL
Halaman Tabel 2.1. Obstruksi Intestinal Akibat Adhesi Intraperitoneum ………………….
10
Tabel 2.2. Sistem Skoring Adhesi ………………………………………………...
20
Tabel 5.1. Deskriptif dan normalitas data kadar kortisol darah…………………...
50
Tabel 5.2. Deskriptif dan normalitas data kadar TGF-β cairan peritoneum ..…….
51
Tabel 5.3. Derajat adhesi intra peritoneum …………………….…………………
53
Tabel 5.4. Uji beda rata-rata derajat adhesi …………………….....………………
53
x
DAFTAR GAMBAR
Halaman Gambar 2.1. Contoh Suatu Adhesi Peritoneal………………………………
9
Proses Penyembuhan Defek pada Peritoneum ……………….
12
Gambar 2.3. Langkah-langkah Dasar Pembentukan Adhesi………………..
14
Gambar 2.4. Patogenesis Proses Adhesi ……………………………………
15
Gambar 2.2
Gambar 2.5. Histiogenesis Adhesi Dalam Hubungannya Dengan Tahapan Penyembuhan Peritoneum ……………………………………
16
Gambar 2.6. Perkembangan Waktu Terbentuknya Adhesi …………………
18
Gambar 2.7. Mekanisme Regulasi Sekresi Kortisol…………………………
25
Gambar 2.8. Reaksi Cepat Kortek Adrenal Tikus terhadap Stress…..……....
26
Gambar 4.1. Skema Rancangan Penelitian …………………………………
33
Gambar 4.2. Alur Penelitian ……………………………………………….
47
Gambar 5.1. Consolidated report penelitian…………………………………
49
Gambar 5.2. Boxplot ∆ kadar kortisol darah ...................................................
51
Gambar 5.3. Boxplot rata-rata kadar TGF-…………………………………
52
Gambar 5.4. Histogram derajat adhesi ……………………………..………..
53
Gambar 5.5. Scatter plot korelasi antar kadar kortisol dengan TGF-β..……..
54
Gambar 5.6. Scatter plot korelasi antar kadar TGF-β dengan derajat adhesi…
55
xi
DAFTAR LAMPIRAN
Halaman Lampiran 1. Ethical Clearance ……………. ……………………………………
67
Lampiran 2. Data Dasar Penelitian ………………………………………………
68
Lampiran 3. Output Analisa Statistik dengan Program SPSS ……………………
68
Lampiran 4. Gambar Kegiataan Penelitian ……………………………………….
72
xii
ABSTRAK Latar belakang: Adhesi intraperitoneal pasca bedah abdomen terjadi pada 50-97% kasus adhesi, dimana penyebab terbanyak adalah laparotomi. Penelitian ini bertujuan membuktikan perbedaan antara laparoskopi dan laparotomi tentang derajat adhesi peritoneal, kadar kortisol dan TGF-β. Material dan Metode: Telah dilakukan penelitian menggunakan desain randomized control trial post test only pada kedua kelompok. Kelompok 1 (X1) dilakukan laparoskopi dan abrasi ileum, untuk kelompok 2 (X2) dilakukan laparotomi dan abrasi ileum, kedua tindakan tersebut dilakukan dalam anestesi umum. Sampel darah diambil sesaat sebelum dan 6 jam pasca operasi untuk pemeriksaan kadar kortisol. Tujuh hari pasca operasi dilakukan terminasi dengan dislokasi vertebra servikal, kemudian dilakukan laparotomi untuk menilai adhesi intraperitoneal, dan pengambilan cairan peritoneum untuk pemeriksaan kadar TGF-β. Perbedaan kadar kortisol dan TGF-β kedua prosedur dianalisa dengan independent t-test, untuk adhesi peritoneal menggunakan uji Mann Whitney. Uji korelasi Pearson digunakan untuk menganalisa korelasi antara kadar kortisol dengan TGF-β, dan korelasi antara kadar TGF-β dengan derajat adhesi dianalisa dengan uji Spearman. Hasil: Kadar kortisol (rerata 20,03 ± 1,550 ng/ml.), TGF-β (rerata 6.772,50 ± 414,77 pg/ml.), dan derajat adhesi antara kedua kelompok (p= 0,021, p < 0,001, p= 0,002). Terdapat korelasi positif kuat antara kadar kortisol dengan TGF-β (p = 0,030, r = 0,632) dan korelasi positif sangat kuat antara kadar TGF-β dengan derajat adhesi (p= 0,001, r = 0,941). Kesimpulan: Bedah laparoskopi memberikan peningkatan kadar kortisol dan TGF-β yang lebih rendah, sehingga menurunkan insidensi adhesi. Kata Kunci: Derajat adhesi, kortisol, TGF-β, laparotomi, laparoskopi.
xiii
ABSTRACT Background: Intraperitoneal adhesions after abdominal surgery occurred in 50-97% cases, and the most cause is laparotomy. This research was done to know the difference between laparoscopy and laparotomy regarding the peritoneal adhesion degree, cortisol and TGF- β level. Material and Method: A randomized control trial post test only design was done on both groups. The 1st group (X1) was performed laparotomy and ileum abrasion, while the 2nd group (X2) was performed laparoscopy, both treatment performed under general anaesthesia. The blood sampel was taken just before and 6 hours after operation to measure the cortisol level. Seven days later, both groups were terminated by making vertebrae cervical dislocation and than performed laparotomy to assess the intraperitoneal adhesion and to collected the peritoneal fluid to measure the TGF-β levels. The differences regarding cortisol and TGF-β level were analyzed by independent t-test, while the intraperitoneal adhesion was analyzed by Mann Whitney. Pearson’s test was performed to analyze the correlation between cortisol and TGF-β level, while the correlation between TGF-β level and the adhesion degree analyzed by Spearman’s test. Result: There were significant difference in the cortisol (mean 20,03 ± 1,550 ng/ml.), TGF-β level (mean 6.772,50 ± 414,77 pg/ml.)and the adhesion degree among both groups (p = 0.021, p < 0.001, p = 0.002 ). There were strong positif correlation between cortisol with TGF-β level (p = 0.030, r = 0.632) and very strong positive correlation between TGF-β level with the adhesion degree (p = 0.001, r = 0.941). Conclusion : Laparoscopic surgery can minimize the increase of the TGF-β and cortisol level, so as to lower the incidence of adhesion. Key words : Degrees of adhesion, cortisol, TGF-β, laparotomy, laparoscopy.
xiv
