Jméno a příjmení školence:
K čemu slouží záznam provedených výkonů – logbook? Předkládaný Záznam provedených výkonů ve specializačním vzdělávání neboli logbook je součástí vzdělávacího programu a slouží k evidenci průběhu odborné praxe školence, včetně evidence všech stanovených výkonů, které má školenec v průběhu celého specializačního vzdělávání v oboru vykonat na akreditovaném pracovišti pod odborným dohledem školitele se specializovanou způsobilostí. Evidence prováděných činností slouží školenci k monitorování postupu ve specializačním vzdělávání a školiteli k hodnocení úrovně znalostí a dovedností a osvojovaných klinických kompetencí školence. Stanovené počty výkonů jsou nepodkročitelné, o jejich provedení školencem musí být evidence v dokumentaci zdravotnického zařízení. Uchazeč o atestační zkoušku musí být schopen doložit, že stanovené výkony skutečně na uvedeném pracovišti provedl. Školitel s příslušnou specializovanou způsobilostí průběžně hodnotí činnost školence a potvrzuje, že stanovené výkony byly v dostatečné kvalitě a počtu provedeny na jím vedeném pracovišti. Specializační vzdělávání v oboru klinická genetika probíhá v souladu s vyhláškou č. 55/2011 Sb. a zákonem č. 96/2004 Sb., ve znění pozdějších předpisů ve dvou na sebe navazujících fázích: základním dvouletém kmeni a vlastním specializovaném výcviku. Celková délka specializačního vzdělávání je minimálně 48 měsíců dle délky praxe v příbuzných laboratorních oborech. V prvé části logbooku jsou evidovány výkony v průběhu povinného kmene (24 měsíců) a ve druhé části jsou zaznamenávány výkony, činnosti, které školenec prováděl v průběhu vlastního specializovaného výcviku (24 měsíců).
1
Jméno a příjmení školence:
2
I. ČÁST ZÁKLADNÍ KMEN PRO KLINICKÉ LABORATORNÍ OBORY
Jméno a příjmení školence:
ZÁKLADNÍ KMEN PRO KLINICKÉ LABORATORNÍ OBORY Základní kmen pro klinické laboratorní obory — v délce minimálně 24 měsíců
od
do
počet měsíců
rozsah potvrzení školitele místo absolvování týdenní (akreditované podpis, jmenovka, zdravotnické zařízení, pracovní razítko pracoviště doby oddělení) (úvazek)
a) povinná praxe 6 měsíců
úvodní povinná praxe — probíhá v klinické laboratoři oboru 18 měsíců praxe v klinických laboratorních oborech — probíhá v laboratořích biochemických, imunologických, nukleární medicíny, hematologických a transfúzní služby, mikrobiologických, toxikologických, genetických, cytologických, patologickoanatomických a dalších z toho: 3 měsíce — klinická biochemie 3 měsíce — hematologie a transfúzní služba 2 měsíce — mikrobiologie 2 měsíce — imunologie 1 měsíc — nukleární medicína 1 měsíc — klinická genetika
4
Jméno a příjmení školence: Zbývající praxi lze absolvovat jako volitelnou v jakémkoliv klinickém laboratorním oboru podle možností a odborného zaměření uchazeče. Praxe probíhá na pracovištích schválených pro účely specializačního vzdělávání a jejichž laboratorní provozy mají příslušné vybavení. Praxe, včetně činností na všech pracovištích, je zaznamenávána a potvrzována v logbooku. Uvedená délka praxe je minimální a má sloužit k dokonalému osvojení se všech výkonů požadovaných v logbooku. Seznamy musí být ověřeny a podepsány vedoucím (primářem nebo přednostou) pracoviště, na kterém byly provedeny. ÚČAST NA VZDĚLÁVACÍCH AKTIVITÁCH Kurzy, semináře
Počet dní
Počet kreditů
Povinný modulárně uspořádaný kurz Základy klinických laboratorních oborů s případnou navazující e-learningovou formou výuky.
24
3 kredity za den
Povinný kurz Neodkladná první pomoc.
2
4
Povinný seminář Základy zdravotnické legislativy.
1
2
Povinný specializační specializační kurz Klinická genetika před atestací.
2
4
Povinná specializační stáž v klinické laboratorní genetice na akreditovaném pracovišti vyššího typu.
1 týden
10
Datum a místo konání
Doporučené jsou další odborné akce pořádané akreditovanými zařízeními, odbornou společností aj. Absolvování kurzu Neodkladná první pomoc a semináře Základy zdravotnické legislativy není podmínkou pro ukončení základního kmene, lze absolvovat i během specializovaného výcviku. Podmínkou pro ukončení základního kmene je splnění všech požadavků stanovených vzdělávacím programem, včetně úspěšného absolvování povinného kurzu a ověření znalostí písemným testem.
5
Jméno a příjmení školence:
SEZNAM A POČET POŽADOVANÝCH VÝKONŮ POD PŘÍMÝM VEDENÍM ŠKOLITELE A JEJICH ČETNOST NEBO DÉLKA TRVÁNÍ BĚHEM POVINNÉHO ZÁKLADNÍHO KMENE KLINICKÝCH LABORATORNÍCH OBORŮ Typ provedeného výkonu Klinická biochemie Samostatné provedení validace chemické analytické metody Samostatná kalibrace E. P. metody Samostatná kalibrace kinetické metody Samostatná kalibrace metody na imunoanalytickém analyzátoru Samostatná kalibrace turbidimetrické metody Samostatná kalibrace nefelometrické metody Ekonomické zhodnocení analytické metody Hodnocení efektivity diagnostického testu Asistence u odběru biologického materiálu (např. odběr žilní krve) Vypracování SOP analytického Monitorování systému vnitřní kontroly kvality Komentář výsledků externího hodnocení kvality Praxe na úseku separačních metod Praxe na úseku migračních metod Praxe na úseku automatizovaných metod Praxe na úseku imunoanalytických metod Praxe na úseku atomové absorpční spektrofotometrie Samostatné provádění vyšetření moče a mikroskopie močového sedimentu na příslušném úseku Praxe na úseku elektrochemických analyzátorů Datum:
Počet požadovaných výkonů
Počet provedených výkonů
1 2 2 2 1 2 1 1 5 1 2 1 10 dnů 10 dnů 15 dnů 15 dnů 5 dnů 10 dnů 5 dnů
Podpis a jmenovka školitele, razítko akreditovaného pracoviště: 6
Jméno a příjmení školence:
Typ provedeného výkonu Klinická hematologie a transfúzní služba Samostatné vyšetření série kompletních krevních obrazů se 7 parametry Samostatné vyšetření série kompletních krevních obrazů s 18 parametry Samostatné stanovení faktorů II., V., VII., IX., X., XI., XII. Samostatné stanovení proteinu C Samostatné stanovení proteinu S Samostatné stanovení počtu trombocytů mikroskopicky Samostatné stanovení trombinového času Samostatné stanovení APTT Samostatné stanovení thromboplastinového času Samostatné stanovení degradačních produktů fibrinu Samostatné provedení krevního nátěru a panoptického obarvení Samostatné stanovení počtu retikulocytů Samostatné určení krevní skupiny ABO RhD Samostatně provedený screening protilátek (minimálně 50x) Samostatně provedená zkouška kompatibility (minimálně 50x) Samostatně provedená identifikace protilátek (minimálně 20x) Samostatně provedený přímý Coombsův test (minimálně 20x) Samostatné provedení dalších antigenů (Rh fenotyp, Kell, Kidd, Duffy)
Počet požadovaných výkonů
Počet provedených výkonů
4 série 4 série 2 x každý faktor 2 série 2 série 2 série 2 série 2 série 2 série 2 série 2 série 2 série 2 série 2 série 2 série 2 série 2 série 2 x každá metoda
Datum: Podpis a jmenovka školitele, razítko akreditovaného pracoviště:
7
Jméno a příjmení školence:
Typ provedeného výkonu Mikrobiologie Základní mikrobiologické kultivační techniky (aerobní, anaerobní kultivace, analyzátory pro kultivační techniky) Základní techniky identifikace bakterií Detekce a identifikace bakterií v biologickém materiálu mikroskopickými technikami Určování citlivosti baktérií na antibiotika Mikroskopické vyšetření na parazity Základní virologické kultivační techniky Imunologie Samostatné provedení přímé a nepřímé aglutinace (použité nosiče — ovčí krvinky, latexové/želatinové partikule) Samostatné provedení reakce vazby komplementu (včetně celkové aktivity komplementového systému — CH100 total) Samostatné provedení enzymové imunoanalýzy — stanovení Ab/Ag Samostatné provedení precipitační reakce (např. ELFO, imunofixace, RID) Samostatné provedení specifického IgE (2 metody) Samostatné stanovení specifických protilátek/antigenů (anti-infekční imunita) Samostatné provedení nepřímé imunofluorescence — stanovení autoprotilátek
Počet požadovaných výkonů
Počet provedených výkonů
10 dnů 5 dnů 5 dnů 5 dnů 5 dnů 10 dnů 5 x každá reakce 2 x každá reakce 3 série 4 provedení min. 2 typů reakce 2 x každá metoda 5 sérií 5 sérií
Datum: Podpis a jmenovka školitele, razítko akreditovaného pracoviště:
8
Jméno a příjmení školence: Typ provedeného výkonu Imunologie Samostatné provedení multiplexových technik (WB, imunodot, line assay) Samostatné provedení fagocytózy (2 metody) Samostatné provedení průtokové cytometrie (imunofenotypizace leukocytů pomocí CD znaků) Indikace a interpretace imunologických vyšetření — kazuistiky Nukleární medicína Systém práce v laboratoři, kde se provádějí radioimunoanalýzy — informace Nejčastěji stanovované analyty pomocí imunoanalytických metod — informace Dávkování a měření radioaktivních roztoků — samostatné provedení a vyhodnocení Samostatná kalibrace a normalizace zařízení používaných v imunoanalytické laboratoři pro detekci Samostatné provedení typické radioimunoanalýzy kompetitivního formátu Samostatné provedení typické radioimunoanalýzy nekompetitivního formátu Samostatné zhodnocení interní kontroly kvality při manuálních imunoanalytických metodách Samostatné zhodnocení interní kontroly kvality při automatizovaných imunoanalytických metodách Klinická genetika Analýza klasického cytogenetického vyšetření Analýza molekulárně cytogenetického vyšetření Rozbor klinicko-genetického případu
Počet požadovaných výkonů
Počet provedených výkonů
2 x každá metoda 2 x každá metoda 5 sérií 2 1 den 1 den 1 série 2 2 série 2 série 1 den 1 den 3 3 2
Datum: Podpis a jmenovka školitele, razítko akreditovaného pracoviště: 9
Jméno a příjmení školence:
CELKOVÉ HODNOCENÍ ŠKOLENCE ŠKOLITELEM NA KONCI ZÁKLADNÍHO KMENE Hodnocení Praktické dovednosti
neuspokojivé
uspokojivé
dobré
velmi dobré
výborné
Teoretické znalosti Komunikační dovednosti Organizační dovednosti Odborné a vědecké aktivity Plnění úkolů Datum: Prohlášení školitele: Prohlašuji, že pan/í
splňuje všechny stanovené podmínky vzdělávacího programu.
Podpis a jmenovka školitele, razítko akreditovaného pracoviště:
10
Jméno a příjmení školence:
ZÁZNAM POŽADOVANÝCH VÝKONŮ POD PŘÍMÝM VEDENÍM ŠKOLITELE A JEJICH ČETNOST NEBO DÉLKA BĚHEM POVINNÉHO SPOLEČNÉHO ZÁKLADU KLINICKÝCH LABORATORNÍCH OBORŮ
KLINICKÁ BIOCHEMIE
Typ provedeného výkonu: Požadovaný Provedený počet počet 1
SAMOSTATNÉ PROVEDENÍ VALIDACE CHEMICKÉ ANALYTICKÉ METODY
Datum od - do
Datum potvrzení:
Typ provedeného výkonu: Požadovaný Provedený počet počet 2
Datum potvrzení:
Pracoviště
Jméno a podpis školitele
Podpis a jmenovka školitele, razítko pracoviště:
SAMOSTATNÁ KALIBRACE E.P. METODY
Datum od - do
Pracoviště
Jméno a podpis školitele
Podpis a jmenovka školitele, razítko pracoviště: 11
Jméno a příjmení školence:
Typ provedeného výkonu: Požadovaný Provedený počet počet 2
SAMOSTATNÁ KALIBRACE KINETICKÉ METODY
Datum od - do
Datum potvrzení:
Typ provedeného výkonu: Požadovaný Provedený počet počet 2
Datum potvrzení:
Pracoviště
Jméno a podpis školitele
Podpis a jmenovka školitele, razítko pracoviště:
SAMOSTATNÁ KALIBRACE METODY NA IMUNOANALYTICKÉM ANALYZÁTORU
Datum od - do
Pracoviště
Jméno a podpis školitele
Podpis a jmenovka školitele, razítko pracoviště:
12
Jméno a příjmení školence:
Typ provedeného výkonu: Požadovaný Provedený počet počet 1
SAMOSTATNÁ KALIBRACE TURBIDIMETRICKÉ METODY
Datum od - do
Datum potvrzení:
Typ provedeného výkonu: Požadovaný Provedený počet počet 2
Požadovaný Provedený počet počet 1
Datum potvrzení:
Jméno a podpis školitele
Podpis a jmenovka školitele, razítko pracoviště:
SAMOSTATNÁ KALIBRACE NEFELOMETRICKÉ METODY
Datum od - do
Datum potvrzení:
Typ provedeného výkonu:
Pracoviště
Pracoviště
Jméno a podpis školitele
Podpis a jmenovka školitele, razítko pracoviště:
EKONOMICKÉ ZHODNOCENÍ ANALYTICKÉ METODY
Datum od - do
Pracoviště
Jméno a podpis školitele
Podpis a jmenovka školitele, razítko pracoviště: 13
Jméno a příjmení školence:
Typ provedeného výkonu: Požadovaný Provedený počet počet 1
HODNOCENÍ EFEKTIVITY DIAGNOSTICKÉHO TESTU
Datum od - do
Datum potvrzení:
Typ provedeného výkonu: Požadovaný Provedený počet počet 5
Datum potvrzení:
Pracoviště
Jméno a podpis školitele
Podpis a jmenovka školitele, razítko pracoviště:
ASISTENCE U ODBĚRU BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU (NAPŘ. ODBĚR ŽILNÍ KRVE)
Datum od - do
Pracoviště
Jméno a podpis školitele
Podpis a jmenovka školitele, razítko pracoviště: 14
Jméno a příjmení školence:
Typ provedeného výkonu: Požadovaný Provedený počet počet 1
VYPRACOVÁNÍ SOP ANALYTICKÉHO
Datum od - do
Datum potvrzení:
Typ provedeného výkonu: Požadovaný Provedený počet počet 2
Požadovaný Provedený počet počet 1
Datum potvrzení:
Jméno a podpis školitele
Podpis a jmenovka školitele, razítko pracoviště: MONITOROVÁNÍ SYSTÉMU VNITŘNÍ KONTROLY KVALITY
Datum od - do
Datum potvrzení:
Typ provedeného výkonu:
Pracoviště
Pracoviště
Jméno a podpis školitele
Podpis a jmenovka školitele, razítko pracoviště: KOMENTÁŘ VÝSLEDKŮ EXTERNÍHO HODNOCENÍ KVALITY
Datum od - do
Pracoviště
Jméno a podpis školitele
Podpis a jmenovka školitele, razítko pracoviště: 15
Jméno a příjmení školence:
Typ provedeného výkonu: Požadovaný Provedený počet počet 10 dnů
PRAXE NA ÚSEKU SEPARAČNÍCH METOD
Datum od - do
Datum potvrzení:
Typ provedeného výkonu: Požadovaný Provedený počet počet 10 dnů
Datum potvrzení:
Pracoviště
Jméno a podpis školitele
Podpis a jmenovka školitele, razítko pracoviště:
PRAXE NA ÚSEKU MIGRAČNÍCH METOD
Datum od - do
Pracoviště
Jméno a podpis školitele
Podpis a jmenovka školitele, razítko pracoviště: 16
Jméno a příjmení školence:
Typ provedeného výkonu: Požadovaný Provedený počet počet 15 dnů
PRAXE NA ÚSEKU AUTOMATIZOVANÝCH METOD
Datum od - do
Datum potvrzení:
Typ provedeného výkonu: Požadovaný Provedený počet počet 15 dnů
Datum potvrzení:
Pracoviště
Jméno a podpis školitele
Podpis a jmenovka školitele, razítko pracoviště:
PRAXE NA ÚSEKU IMUNOANALYTICKÝCH METOD
Datum od - do
Pracoviště
Jméno a podpis školitele
Podpis a jmenovka školitele, razítko pracoviště:
17
Jméno a příjmení školence:
Typ provedeného výkonu: Požadovaný Provedený počet počet 5 dnů
PRAXE NA ÚSEKU ATOMOVÉ ABSORPČNÍ SPEKTROFOTOMETRIE
Datum od - do
Datum potvrzení:
Typ provedeného výkonu: Požadovaný Provedený počet počet 10 dnů
Datum potvrzení:
Pracoviště
Jméno a podpis školitele
Podpis a jmenovka školitele, razítko pracoviště:
SAMOSTATNÉ PROVÁDĚNÍ VYŠETŘENÍ MOČE A MIKROSKOPIE MOČOVÉHO SEDIMENTU NA PŘÍSLUŠNÉM ÚSEKU
Datum od - do
Pracoviště
Jméno a podpis školitele
Podpis a jmenovka školitele, razítko pracoviště:
18
Jméno a příjmení školence:
Typ provedeného výkonu: Požadovaný Provedený počet počet 5 dnů
Datum potvrzení:
PRAXE NA ÚSEKU ELEKTROCHEMICKÝCH ANALYZÁTORŮ
Datum od - do
Pracoviště
Jméno a podpis školitele
Podpis a jmenovka školitele, razítko pracoviště:
19
Jméno a příjmení školence:
KLINICKÁ HEMATOLOGIE A TRANSFÚZNÍ SLUŽBA
Typ provedeného výkonu: Požadovaný Provedený počet počet 4 série
Datum potvrzení:
SAMOSTATNÉ VYŠETŘENÍ SÉRIE KOMPLETNÍCH KREVNÍCH OBRAZŮ SE 7 PARAMETRY
Datum od - do
Pracoviště
Jméno a podpis školitele
Podpis a jmenovka školitele, razítko pracoviště:
20
Jméno a příjmení školence:
Typ provedeného výkonu: Požadovaný Provedený počet počet 4 série
Datum potvrzení:
SAMOSTATNÉ VYŠETŘENÍ SÉRIE KOMPLETNÍCH KREVNÍCH OBRAZŮ S 18 PARAMETRY
Datum od - do
Pracoviště
Jméno a podpis školitele
Podpis a jmenovka školitele, razítko pracoviště:
21
Jméno a příjmení školence:
Typ provedeného výkonu: Požadovaný Provedený počet počet/ 2x každý druh faktoru faktor
Datum potvrzení:
SAMOSTATNÉ STANOVENÍ FAKTORŮ II., V., VII., IX., X., XI., XII.
Datum od - do
Pracoviště
Jméno a podpis školitele
Podpis a jmenovka školitele, razítko pracoviště:
22
Jméno a příjmení školence:
Typ provedeného výkonu: Požadovaný Provedený počet počet 2 série
SAMOSTATNÉ STANOVENÍ PROTEINU C
Datum od - do
Datum potvrzení:
Typ provedeného výkonu: Požadovaný Provedený počet počet 2 série
Datum potvrzení:
Pracoviště
Jméno a podpis školitele
Podpis a jmenovka školitele, razítko pracoviště:
SAMOSTATNÉ STANOVENÍ PROTEINU S
Datum od - do
Pracoviště
Jméno a podpis školitele
Podpis a jmenovka školitele, razítko pracoviště:
23
Jméno a příjmení školence:
Typ provedeného výkonu: Požadovaný Provedený počet počet 2 série
SAMOSTATNÉ STANOVENÍ POČTU TROMBOCYTŮ MIKROSKOPICKY
Datum od - do
Datum potvrzení:
Typ provedeného výkonu: Požadovaný Provedený počet počet 2 série
Datum potvrzení:
Pracoviště
Jméno a podpis školitele
Podpis a jmenovka školitele, razítko pracoviště:
SAMOSTATNÉ STANOVENÍ TROMBINOVÉHO ČASU
Datum od - do
Pracoviště
Jméno a podpis školitele
Podpis a jmenovka školitele, razítko pracoviště:
24
Jméno a příjmení školence:
Typ provedeného výkonu: Požadovaný Provedený počet počet 2 série
SAMOSTATNÉ STANOVENÍ APTT
Datum od - do
Datum potvrzení:
Typ provedeného výkonu: Požadovaný Provedený počet počet 2 série
Datum potvrzení:
Pracoviště
Jméno a podpis školitele
Podpis a jmenovka školitele, razítko pracoviště:
SAMOSTATNÉ STANOVENÍ THROMBOPLASTINOVÉHO ČASU
Datum od - do
Pracoviště
Jméno a podpis školitele
Podpis a jmenovka školitele, razítko pracoviště:
25
Jméno a příjmení školence:
Typ provedeného výkonu: Požadovaný Provedený počet počet 2 série
SAMOSTATNÉ STANOVENÍ DEGRADAČNÍCH PRODUKTŮ FIBRINU
Datum od - do
Datum potvrzení:
Typ provedeného výkonu: Požadovaný Provedený počet počet 2 série
Datum potvrzení:
Pracoviště
Jméno a podpis školitele
Podpis a jmenovka školitele, razítko pracoviště:
SAMOSTATNÉ PROVEDENÍ KREVNÍHO NÁTĚRU A PANOPTICKÉHO OBARVENÍ
Datum od - do
Pracoviště
Jméno a podpis školitele
Podpis a jmenovka školitele, razítko pracoviště:
26
Jméno a příjmení školence:
Typ provedeného výkonu: Požadovaný Provedený počet počet 2 série
SAMOSTATNÉ STANOVENÍ POČTU RETIKULOCYTŮ
Datum od - do
Datum potvrzení:
Typ provedeného výkonu: Požadovaný Provedený počet počet 2 série
Datum potvrzení:
Pracoviště
Jméno a podpis školitele
Podpis a jmenovka školitele, razítko pracoviště:
SAMOSTATNÉ URČENÍ KREVNÍ SKUPINY ABO RHD
Datum od - do
Pracoviště
Jméno a podpis školitele
Podpis a jmenovka školitele, razítko pracoviště:
27
Jméno a příjmení školence:
Typ provedeného výkonu: Požadovaný Provedený počet počet 2 série minimálně 50x
Datum potvrzení:
SAMOSTATNĚ PROVEDENÝ SCREENING PROTILÁTEK
Datum od - do
Pracoviště
Jméno a podpis školitele
Podpis a jmenovka školitele, razítko pracoviště:
28
Jméno a příjmení školence:
Typ provedeného výkonu: Požadovaný Provedený počet počet 2 série minimálně 50x
Datum potvrzení:
SAMOSTATNĚ PROVEDENÁ ZKOUŠKA KOMPATIBILITY
Datum od - do
Pracoviště
Jméno a podpis školitele
Podpis a jmenovka školitele, razítko pracoviště:
29
Jméno a příjmení školence:
Typ provedeného výkonu: Požadovaný Provedený počet počet 2 série minimálně 20x
Datum potvrzení:
SAMOSTATNĚ PROVEDENÁ IDENTIFIKACE PROTILÁTEK
Datum od - do
Pracoviště
Jméno a podpis školitele
Podpis a jmenovka školitele, razítko pracoviště:
30
Jméno a příjmení školence:
Typ provedeného výkonu: Požadovaný Provedený počet počet 2 série minimálně 20x
Datum potvrzení:
SAMOSTATNĚ PROVEDENÝ COOMBSŮV TEST
Datum od - do
Pracoviště
Jméno a podpis školitele
Podpis a jmenovka školitele, razítko pracoviště:
31
Jméno a příjmení školence:
Typ provedeného výkonu: Požadovaný Provedený počet počet 2
SAMOSTATNÉ PROVEDENÍ DALŠÍCH ANTIGENŮ — RH FENOTYP
Datum od - do
Datum potvrzení:
Typ provedeného výkonu: Požadovaný Provedený počet počet 2
Datum potvrzení:
Pracoviště
Jméno a podpis školitele
Podpis a jmenovka školitele, razítko pracoviště:
SAMOSTATNÉ PROVEDENÍ DALŠÍCH ANTIGENŮ — KELL
Datum od - do
Pracoviště
Jméno a podpis školitele
Podpis a jmenovka školitele, razítko pracoviště:
32
Jméno a příjmení školence:
Typ provedeného výkonu: Požadovaný Provedený počet počet 2
SAMOSTATNÉ PROVEDENÍ DALŠÍCH ANTIGENŮ — KIDD
Datum od - do
Datum potvrzení:
Typ provedeného výkonu: Požadovaný Provedený počet počet 2
Datum potvrzení:
Pracoviště
Jméno a podpis školitele
Podpis a jmenovka školitele, razítko pracoviště:
SAMOSTATNÉ PROVEDENÍ DALŠÍCH ANTIGENŮ — DUFFY
Datum od - do
Pracoviště
Jméno a podpis školitele
Podpis a jmenovka školitele, razítko pracoviště: 33
Jméno a příjmení školence:
MIKROBIOLOGIE
Typ provedeného výkonu: Požadovaný Provedený počet počet 10 dnů
ZÁKLADNÍ MIKROBIOLOGICKÉ KULTIVAČNÍ TECHNIKY (AEROBNÍ A ANAEROBNÍ KULTIVACE, ANALYZÁTORY PRO KULTIVAČNÍ TECHNIKY)
Datum od - do
Datum potvrzení:
Typ provedeného výkonu: Požadovaný Provedený počet počet 5 dnů
Datum potvrzení:
Pracoviště
Jméno a podpis školitele
Podpis a jmenovka školitele, razítko pracoviště:
ZÁKLADNÍ TECHNIKY IDENTIFIKACE BAKTERIÍ
Datum od - do
Pracoviště
Jméno a podpis školitele
Podpis a jmenovka školitele, razítko pracoviště: 34
Jméno a příjmení školence:
Typ provedeného výkonu: Požadovaný Provedený počet počet 5 dnů
DETEKCE A IDENTIFIKACE BAKTERIÍ V BIOLOGICKÉM MATERIÁLU MIKROSKOPICKÝMI TECHNIKAMI
Datum od - do
Datum potvrzení:
Typ provedeného výkonu: Požadovaný Provedený počet počet 5 dnů
Požadovaný Provedený počet počet 5 dnů
Datum potvrzení:
Jméno a podpis školitele
Podpis a jmenovka školitele, razítko pracoviště:
URČOVÁNÍ CITLIVOSTI BAKTERIÍ NA ANTIBIOTIKA
Datum od - do
Datum potvrzení:
Typ provedeného výkonu:
Pracoviště
Pracoviště
Jméno a podpis školitele
Podpis a jmenovka školitele, razítko pracoviště:
MIKROSKOPICKÉ VYŠETŘENÍ NA PARAZITY
Datum od - do
Pracoviště
Jméno a podpis školitele
Podpis a jmenovka školitele, razítko pracoviště:
35
Jméno a příjmení školence:
Typ provedeného výkonu: Požadovaný Provedený počet počet 10 dnů
Datum potvrzení:
ZÁKLADNÍ VIROLOGICKÉ KULTIVAČNÍ TECHNIKY
Datum od - do
Pracoviště
Jméno a podpis školitele
Podpis a jmenovka školitele, razítko pracoviště:
36
Jméno a příjmení školence:
IMUNOLOGIE
Typ provedeného výkonu: Požadovaný Provedený počet počet 5
Datum potvrzení:
SAMOSTATNÉ PROVEDENÍ PŘÍMÉ AGLUTINACE (POUŽITÉ NOSIČE LATEXOVÉ/ŽELATINOVÉ PARTIKULE)
Datum od - do
— OVČÍ KRVINKY,
Pracoviště
Jméno a podpis školitele
Podpis a jmenovka školitele, razítko pracoviště:
37
Jméno a příjmení školence:
Typ provedeného výkonu: Požadovaný Provedený počet počet 5
Datum potvrzení:
SAMOSTATNÉ PROVEDENÍ NEPŘÍMÉ AGLUTINACE (POUŽITÉ NOSIČE — OVČÍ KRVINKY, LATEXOVÉ/ŽELATINOVÉ PARTIKULE)
Datum od - do
Pracoviště
Jméno a podpis školitele
Podpis a jmenovka školitele, razítko pracoviště:
38
Jméno a příjmení školence:
Typ provedeného výkonu: Požadovaný Provedený počet počet 2 x každá reakce
SAMOSTATNÉ PROVEDENÍ REAKCE VAZBY KOMPLEMENTU (VČETNĚ CELKOVÉ AKTIVITY KOMPLEMENTOVÉHO SYSTÉMU — CH100 TOTAL)
Datum od - do
Datum potvrzení:
Typ provedeného výkonu: Požadovaný Provedený počet počet 3 série
Datum potvrzení:
Pracoviště
Jméno a podpis školitele
Podpis a jmenovka školitele, razítko pracoviště:
SAMOSTATNÉ PROVEDENÍ ENZYMOVÉ IMUNOANALÝZY
Datum od - do
— STANOVENÍ AB/AG
Pracoviště
Jméno a podpis školitele
Podpis a jmenovka školitele, razítko pracoviště: 39
Jméno a příjmení školence:
Typ provedeného výkonu: Požadovaný Provedený počet počet 4 provedení min. 2 typů reakce
Datum potvrzení:
SAMOSTATNÉ PROVEDENÍ PRECIPITAČNÍ REAKCE (NAPŘ. ELFO, IMUNOFIXACE, RID)
Datum od - do
Pracoviště
Jméno a podpis školitele
Podpis a jmenovka školitele, razítko pracoviště:
40
Jméno a příjmení školence:
Typ provedeného výkonu: Požadovaný Provedený počet počet 2 x každá metoda
Datum potvrzení:
SAMOSTATNÉ PROVEDENÍ SPECIFICKÉHO IGE (2 METODY)
Datum od - do
Pracoviště
Jméno a podpis školitele
Podpis a jmenovka školitele, razítko pracoviště:
41
Jméno a příjmení školence:
Typ provedeného výkonu: Požadovaný Provedený počet počet 5 sérií
Datum potvrzení:
SAMOSTATNÉ STANOVENÍ SPECIFICKÝCH PROTILÁTEK/ANTIGENŮ (ANTI-INFEKČNÍ IMUNITA)
Datum od - do
Pracoviště
Jméno a podpis školitele
Podpis a jmenovka školitele, razítko pracoviště:
42
Jméno a příjmení školence:
Typ provedeného výkonu: Požadovaný Provedený počet počet 5 sérií
Datum potvrzení:
SAMOSTATNÉ PROVEDENÍ NEPŘÍMÉ IMUNOFLUORESCENCE — STANOVENÍ AUTOPROTILÁTEK
Datum od - do
Pracoviště
Jméno a podpis školitele
Podpis a jmenovka školitele, razítko pracoviště:
43
Jméno a příjmení školence:
Typ provedeného výkonu: Požadovaný Provedený počet počet 2
SAMOSTATNÉ PROVEDENÍ MULTIPLEXOVÝCH TECHNIK — WB
Datum od - do
Datum potvrzení:
Typ provedeného výkonu: Požadovaný Provedený počet počet 2
Datum potvrzení:
Pracoviště
Jméno a podpis školitele
Podpis a jmenovka školitele, razítko pracoviště:
SAMOSTATNÉ PROVEDENÍ MULTIPLEXOVÝCH TECHNIK
Datum od - do
— IMUNODOT
Pracoviště
Jméno a podpis školitele
Podpis a jmenovka školitele, razítko pracoviště:
44
Jméno a příjmení školence:
Typ provedeného výkonu: Požadovaný Provedený počet počet 2
SAMOSTATNÉ PROVEDENÍ MULTIPLEXOVÝCH TECHNIK — LINE ASSAY
Datum od - do
Datum potvrzení:
Typ provedeného výkonu: Požadovaný Provedený počet počet 2 x každá metoda
Datum potvrzení:
Pracoviště
Jméno a podpis školitele
Podpis a jmenovka školitele, razítko pracoviště:
SAMOSTATNÉ PROVEDENÍ FAGOCYTÓZY (2 METODY)
Datum od - do
Pracoviště
Jméno a podpis školitele
Podpis a jmenovka školitele, razítko pracoviště: 45
Jméno a příjmení školence:
Typ provedeného výkonu: Požadovaný Provedený počet počet 5 sérií
Datum potvrzení:
SAMOSTATNÉ PROVEDENÍ PRŮTOKOVÉ CYTOMETRIE (IMUNOFENOTYPIZACE LEUKOCYTŮ POMOCÍ CD ZNAKŮ)
Datum od - do
Pracoviště
Jméno a podpis školitele
Podpis a jmenovka školitele, razítko pracoviště:
46
Jméno a příjmení školence:
Typ provedeného výkonu: Poř. číslo 1.
INDIKACE A INTERPRETACE IMUNOLOGICKÝCH VYŠETŘENÍ
Číslo chorobopisu nebo iniciály pacienta
— KAZUISTIKY
Kazuistika
Datum provedení výkonu
2. Datum potvrzení:
Podpis a jmenovka školitele, razítko pracoviště:
47
Jméno a příjmení školence:
NUKLEÁRNÍ MEDICÍNA
Typ provedeného výkonu: Požadovaný Provedený počet počet 1 den
SYSTÉM PRÁCE V LABORATOŘI, KDE SE PROVÁDĚJÍ RADIOIMUNOANALÝZY
Datum od - do
Datum potvrzení:
Typ provedeného výkonu: Požadovaný Provedený počet počet 1 den
Datum potvrzení:
Pracoviště
— INFORMACE Jméno a podpis školitele
Podpis a jmenovka školitele, razítko pracoviště:
NEJČASTĚJI STANOVOVANÉ ANALYTY POMOCÍ IMUNOANALYTICKÝCH METOD — INFORMACE
Datum od - do
Pracoviště
Jméno a podpis školitele
Podpis a jmenovka školitele, razítko pracoviště:
48
Jméno a příjmení školence:
Typ provedeného výkonu: Požadovaný Provedený počet počet 1 série
DÁVKOVÁNÍ A MĚŘENÍ RADIOAKTIVNÍCH ROZTOKŮ — SAMOSTATNÉ PROVEDENÍ A VYHODNOCENÍ
Datum od - do
Datum potvrzení:
Typ provedeného výkonu: Požadovaný Provedený počet počet 2
Datum potvrzení:
Pracoviště
Jméno a podpis školitele
Podpis a jmenovka školitele, razítko pracoviště:
SAMOSTATNÁ KALIBRACE A NORMALIZACE ZAŘÍZENÍ POUŽÍVANÝCH V IMUNOANALYTICKÉ LABORATOŘI PRO DETEKCI
Datum od - do
Pracoviště
Jméno a podpis školitele
Podpis a jmenovka školitele, razítko pracoviště:
49
Jméno a příjmení školence:
Typ provedeného výkonu: Požadovaný Provedený počet počet 2 série
SAMOSTATNÉ PROVEDENÍ TYPICKÉ RADIOIMUNOANALÝZY KOMPETITIVNÍHO FORMÁTU
Datum od - do
Datum potvrzení:
Typ provedeného výkonu: Požadovaný Provedený počet počet 2 série
Datum potvrzení:
Pracoviště
Jméno a podpis školitele
Podpis a jmenovka školitele, razítko pracoviště:
SAMOSTATNÉ PROVEDENÍ TYPICKÉ RADIOIMUNOANALÝZY NEKOMPETITIVNÍHO FORMÁTU
Datum od - do
Pracoviště
Jméno a podpis školitele
Podpis a jmenovka školitele, razítko pracoviště:
50
Jméno a příjmení školence:
Typ provedeného výkonu: Požadovaný Provedený počet počet 1 den
SAMOSTATNÉ ZHODNOCENÍ INTERNÍ KONTROLY KVALITY PŘI MANUÁLNÍCH IMUNOANALYTICKÝCH METODÁCH
Datum od - do
Datum potvrzení:
Typ provedeného výkonu: Požadovaný Provedený počet počet 1 den
Datum potvrzení:
Pracoviště
Jméno a podpis školitele
Podpis a jmenovka školitele, razítko pracoviště:
SAMOSTATNÉ ZHODNOCENÍ INTERNÍ KONTROLY KVALITY PŘI AUTOMATIZOVANÝCH IMUNOANALYTICKÝCH METODÁCH
Datum od - do
Pracoviště
Jméno a podpis školitele
Podpis a jmenovka školitele, razítko pracoviště:
51
Jméno a příjmení školence:
KLINICKÁ GENETIKA
Typ provedeného výkonu: Poř. číslo
ANALÝZA KLASICKÉHO CYTOGENETICKÉHO VYŠETŘENÍ
Číslo chorobopisu nebo iniciály pacienta
Diagnóza
Datum provedení výkonu
1. 2. 3. Datum potvrzení:
Typ provedeného výkonu: Poř. číslo
Podpis a jmenovka školitele, razítko pracoviště:
ANALÝZA MOLEKULÁRNĚ CYTOGENETICKÉHO VYŠETŘENÍ
Číslo chorobopisu nebo iniciály pacienta
Diagnóza
Datum provedení výkonu
1. 2. 3.
Datum potvrzení: Podpis a jmenovka školitele, razítko pracoviště 52
Jméno a příjmení školence:
Typ provedeného výkonu: Poř. číslo
ROZBOR KLINICKO-GENETICKÉHO PŘÍPADU
Číslo chorobopisu nebo iniciály pacienta
Diagnóza
Datum provedení výkonu
1. 2. Datum potvrzení:
Podpis a jmenovka školitele, razítko pracoviště:
53
Jméno a příjmení školence:
54
II. ČÁST VLASTNÍ SPECIALIZOVANÝ VÝCVIK
Jméno a příjmení školence:
VLASTNÍ SPECIALIZOVANÝ VÝCVIK V OBORU KLINICKÁ GENETIKA (odborný pracovník v laboratorních metodách a v přípravě léčivých přípravků) Vlastní specializovaný výcvik — minimálně 24 měsíců Povinná praxe v oboru od Celková doba
do
počet měsíců
místo absolvování rozsah (akreditované týdenní zdravotnické zařízení, pracovní oddělení) doby (úvazek)
potvrzení školitele, podpis a jmenovka, razítko pracoviště
do
počet měsíců
místo absolvování rozsah (akreditované týdenní zdravotnické zařízení, pracovní oddělení) doby (úvazek)
potvrzení školitele, podpis a jmenovka, razítko pracoviště
22 měsíců praxe v cytogenetické laboratoři/molekulárně genetické laboratoři na akreditovaném pracovišti I. typu z toho: 3 měsíce — praxe v cytogenetické/ molekulárně genetické laboratoři (doplněk k základnímu zaměření účastníka specializačního vzdělávání Povinná doplňková praxe Celková doba
od
2 měsíce praxe v genetické ambulanci na akreditovaném pracovišti vyššího typu
56
Jméno a příjmení školence:
SEZNAM A POČET POŽADOVANÝCH VÝKONŮ
Typ provedeného výkonu Samostatná analýza prenatálního cytogenetického vyšetření včetně molekulárně cytogenetického — interpretace Samostatná analýza postnatálního cytogenetického vyšetření včetně molekulárně cytogenetického — interpretace Samostatná analýza onkocytogenetického vyšetření — interpretace Manuální izolace DNA z různých materiálů Samostatné provedení PCR reakce Samostatné provedení metody MLPA Sekvence produktových úseků PCR reakce Datum:
Počet požadovaných výkonů
Počet provedených výkonů
10 10 5 10 10 5 10
Podpis a jmenovka školitele, razítko akreditovaného pracoviště:
57
Jméno a příjmení školence:
CELKOVÉ HODNOCENÍ ŠKOLENCE ŠKOLITELEM NA KONCI SPECIALIZOVANÉHO VÝCVIKU Hodnocení Praktické dovednosti
neuspokojivé
uspokojivé
dobré
velmi dobré
výborné
Teoretické znalosti Komunikační dovednosti Organizační dovednosti Odborné a vědecké aktivity Plnění úkolů Datum: Prohlášení školitele: Prohlašuji, že pan/í
splňuje všechny stanovené podmínky vzdělávacího programu.
Podpis a jmenovka školitele, razítko akreditovaného pracoviště:
58
Jméno a příjmení školence:
ZÁZNAM VÝKONŮ VE SPECIALIZAČNÍM VZDĚLÁVÁNÍ PROVEDENÝCH BĚHEM SPECIALIZOVANÉHO VÝCVIKU
Typ provedeného výkonu:
SAMOSTATNÁ ANALÝZA PRENATÁLNÍHO CYTOGENETICKÉHO VYŠETŘENÍ VČETNĚ MOLEKULÁRNĚ CYTOGENETICKÉHO — INTERPRETACE
Poř. číslo
Číslo chorobopisu nebo iniciály pacienta
Diagnóza
Datum provedení výkonu
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Datum potvrzení:
Podpis a jmenovka školitele, razítko pracoviště: 59
Jméno a příjmení školence:
Typ provedeného výkonu:
SAMOSTATNÁ ANALÝZA POSTNATÁLNÍHO CYTOGENETICKÉHO VYŠETŘENÍ VČETNĚ MOLEKULÁRNĚ CYTOGENETICKÉHO — INTERPRETACE
Poř. číslo
Číslo chorobopisu nebo iniciály pacienta
Diagnóza
Datum provedení výkonu
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Datum potvrzení:
Podpis a jmenovka školitele, razítko pracoviště:
60
Jméno a příjmení školence:
Typ provedeného výkonu: Poř. číslo
SAMOSTATNÁ ANALÝZA ONKOCYTOGENETICKÉHO — INTERPRETACE
Číslo chorobopisu nebo iniciály pacienta
Diagnóza
Datum provedení výkonu
1. 2. 3. 4. 5. Datum potvrzení:
Podpis a jmenovka školitele, razítko pracoviště:
61
Jméno a příjmení školence:
Typ provedeného výkonu: Poř. číslo
MANUÁLNÍ IZOLACE DNA Z RŮZNÝCH MATERIÁLŮ
Číslo chorobopisu nebo iniciály pacienta
Diagnóza
Datum provedení výkonu
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Datum potvrzení:
Podpis a jmenovka školitele, razítko pracoviště:
62
Jméno a příjmení školence:
Typ provedeného výkonu: Poř. číslo
SAMOSTATNÉ PROVEDENÍ PCR REAKCE
Číslo chorobopisu nebo iniciály pacienta
Diagnóza
Datum provedení výkonu
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Datum potvrzení:
Podpis a jmenovka školitele, razítko pracoviště:
63
Jméno a příjmení školence:
Typ provedeného výkonu: Poř. číslo
SAMOSTATNÉ PROVEDENÍ METODY MLPA
Číslo chorobopisu nebo iniciály pacienta
Diagnóza
Datum provedení výkonu
1. 2. 3. 4. 5. Datum potvrzení:
Podpis a jmenovka školitele, razítko pracoviště:
64
Jméno a příjmení školence:
Typ provedeného výkonu: Poř. číslo
SEKVENACE PRODUKOVANÝCH ÚSEKŮ PCR REAKCE
Číslo chorobopisu nebo iniciály pacienta
Diagnóza
Datum provedení výkonu
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Datum potvrzení:
Podpis a jmenovka školitele, razítko pracoviště:
65
Jméno a příjmení školence:
PŘEHLED ABSOLVOVANÉ PRAXE Zdravotnické zařízení
Pracoviště/oddělení
Praxe od - do
Potvrzení školitele (jmenovka a podpis)
66
Jméno a příjmení školence: PŘEHLED ÚČASTI NA ODBORNÝCH VĚDECKÝCH A VZDĚLÁVACÍCH AKCÍCH Datum
Název a místo konání
67
Jméno a příjmení školence: PŘEHLED VLASTNÍ PUBLIKAČNÍ A PŘEDNÁŠKOVÉ ČINNOSTI Datum
Téma
68
Jméno a příjmení školence:
POZNÁMKY
69