jogosult: családi és utónév. Állampolgárság. postai irányítószám a posta neve Község. postai irányítószám a posta neve Község

IV/NO MUNKA- CSALÁD- ÉS SZOCIÁLISÜGYI MINISZTÉRIUM

Az adatokat nyomtatott betűkkel írja be. Kitöltés előtt feltétlenül olvassa el a mellékelt útmutatót.

Szociális Munkaközpont A SZOCIÁLIS MUNKAKÖZPONT TÖLTI KI

Érkezett: _________________________________

Aktaszáma: ________________________

KÉRELEM A SZOCIÁLBIZTONSÁGI SZOLGÁLTATÁSOK FIZETÉSE ALÓLI MENTESSÉG IRÁNT (a megfelelőt karikázza be) - intézményes gondozás (intézeti gondozás)

- a közszolgálati hálózaton kívüli tartózkodást és gondozást helyettesítő forma az intézményes gondozás jogosultjai számára

ELSŐ RÉSZ Benyújtó/jogosult: ____________________________________________________________ családi és utónév I. A JOGOSULT ADATAI:

EMŠO: Állampolgárság_______________________________ Csak a külföldi állampolgárok töltik ki szlovéniai állandó tartózkodási engedély száma:

, kiállítva a BM által:

-án/-én

Állandó lakhely: helység, utca és házszám postai irányítószám

a posta neve

Község

Ideiglenes lakhely: helység, utca és házszám postai irányítószám

a posta neve

Kap-e segítségnyújtási és kiszolgálási pótlékot: Jogosult-e eltartásra más jogcímen: Kötött-e eltartási megállapodást/bírósági ítélet:

Község IGEN NEM IGEN IGEN, KIVEL……………………… ……………………………………

IV/NO űrlap (Kérelem a szociálbiztonsági egésznapos intézményes szolgáltatások fizetése alól, kérelem a közszolgálati hálózaton kívüli tartózkodást és gondozást helyettesítő tartózkodási forma fizetése alól az intézményes gondozás jogosultjai számára)

NEM NEM 1

IV/NO Végrehajtható jogcím/jogügylet alapján kötelezett-e valaki az ön teljes gondozási/intézményes gondozási IGEN, KI………………………… költségeinek fizetésére:

NEM

Végrehajtható jogcím/jogügylet alapján kötelezett-e IGEN, KI …………………………….……… valaki gondozását csak részben fizetni/otthoni ………………………….….… gondozását biztosítani:

NEM

IGEN, KI ……..………………………………

NEM

IGEN

NEM

Biztosítja-e valaki az ön gondozását más módon:

Tulajdonosa vagy társtulajdonosa-e ingatlannak: Az ingatlan adatai (az ingatlan telekkönyvi beírásának utolsó tényállása):

II. A JOGOSULT HÁZASTÁRSÁNAK VAGY ÉLETTÁRSÁNAK ADATAI Családi és utónév

EMŠO

Állampolgárság

Lakcím

NEM

Részesül-e intézményes gondozásban a szociális gondozóintézetben:…………………

IGEN

Jogosult-e családnak nyújtott otthoni segítségre:

IGEN NEM

Részesül-e segítségnyújtási és kiszolgálási pótlékban:

IGEN NEM

Jogosult-e eltartásra más jogcímen:

IGEN NEM

Tulajdonosa vagy társtulajdonosa-e ingatlannak: Az ingatlan adatai (az ingatlan telekkönyvi beírásának utolsó tényállása):

IGEN NEM

III. A JOGOSULT MÁS CSALÁDTAGJAINAK ADATAI Családi és utónév

EMŠO

Állampolgárság

Lakcím


2

IV/NO

Részesül-e valaki a családtagok közül egésznapos intézményes gondozásban? Ki? Családi és utónév:

IV. KÖTELEZETTEK ADATAI Családi és utónév

Születési ideje

Állampolgárság

Lakcím

A jogosulthoz való viszonya


3

IV/NO

V. ADATOK A JOGOSULT ANYAGI HELYZETÉRŐL A jogosult családi és utóneve: _____________________________________ FIGYELEM: a lenti táblázatban jelölje meg (karikázza be) IGEN-nel vagy NEM-mel, ha a jelen kérelem benyújtásának hónapja előtti utolsó három hónap alatt részesült-e a feltüntetett jövedelmekben, bevételekben, vagy időszakos jövedelmekben, vagy voltak-e feltűntetett kiadásai. Ha munkabért vagy a munkából származó más illetményt kapott, úgy kötelezően írja be a munkáltató nevét és címét. A. A jelen kérelem benyújtásának hónapja előtti utolsó három hónap alatt kapott JÖVEDELMEK ÉS BEVÉTELEK

Kód 110

Munkából eredő bér és más illetmény (bér, táppénz, ösztönzés és bonitások): Munkáltató (neve és címe): ____________________________________________________________________ A ZPIZ előírásai szerint kapott bevételek:

121

−

122

Egyéb (rokkantnyugdíj, gondozási pótlék, végkielégítés, gondozási díj,…)

nyugdíj

N IGE N IGE

bevételek:

N

− munkanélküli pénzbeli pótlék

132

− munkanélküliségi pénzsegély

IGE N IGE N

Bevételek a családi jövedelmekről szóló előírások alapján (szülési szabadság után járó

IGE

pótlék, szülői pótlék)

N

150

Nevelőanyai díj

160

Rokkantnyugdíj pótlék a ZDVDTPO alapján

170

IGE

Munkavállalási előírások és a munkanélküliségi biztosítási előírások alapján kapott

131

140

IGEN

IGE N IGE N

„Háborus” törvények alapján járó bevételek (veteránpótlék, rokkantpótlék, rokkantnyugdíj,

IGE

gondozási díj, …)

N

180

Eltartás, eltartásdíj-pótlék

192

Közvetve megállapított jövedelmek és bevételek

_10

Vagyoni eredetű jövedelmek (nyereségrészesedés, bérleti díj)

_20

Bevételek, amelyek szolgáltatásból, szerződéses ügyletekből, vagy egyéb alapon kapott

IGE N IGE N IGE N IGE


NEM

NEM NEM

NEM

NEM NEM

NEM

NEM NEM

NEM

NEM NEM NEM NEM 4

IV/NO N

_30

Tulajdonjogból járó jövedelmek (szerzői jogi szerződések)

_40

Egyetemi és ifjúsági szervezeteken keresztül kapott bevételek

_50

Egyéb (más kifizetőktől kapott táppénz,…)

311

Mezőgazdasági tevékenységből származó jövedelem :

312 320

IGE N IGE N IGE N

- KD - nyereség

Tevékenységből származó jövedelem

IGE N IGE N IGE N

NEM NEM NEM NEM NEM NEM

B. IDŐSZAKOS JÖVEDELMEK, melyeket a jelen kérelem hónapja előtti utolsó 12 hónap alatt kapta 440

Osztalék

450

Örökség

460

Tőkenyereség

470

IGE N IGE N IGE N

NEM NEM NEM

Egyéb, éspedig: ____________________________________________________________________________________ C. KIADÁSOK Kifizetett eltartási kötelezettségek

IGE N

NEM

VI. ADATOK A JOGOSULT HÁZASTÁRSÁNAK, ILLETVE ÉLETTÁRSÁNAK ANYAGI HELYZETÉRŐL

A házastárs, illetve élettárs családi és utóneve: ____________________________________________________________________________ FIGYELEM: a lenti táblázatban jelölje meg (karikázza be) IGEN-nel vagy NEM-mel, ha a jelen kérelem benyújtásának hónapja előtti utolsó három hónap alatt részesült-e a feltüntetett jövedelmekben, bevételekben, vagy időszakos jövedelmekben, vagy voltak-e feltűntetett kiadásai. Ha munkabért vagy a munkából származó más illetményt kapott, úgy kötelezően írja be a munkáltató nevét és címét. A. A jelen kérelem benyújtásának hónapja előtti utolsó három hónap alatt kapott JÖVEDELMEK ÉS BEVÉTELEK

Kód 110

121

Munkából eredő bér és más illetmény (bér, táppénz, ösztönzés és bonitások): Munkáltató (neve és címe): ____________________________________________________________________ A ZPIZ előírásai szerint kapott bevételek: −

nyugdíj

IGEN

IGE N


NEM

NEM

5

IV/NO 122

Egyéb (rokkantnyugdíj, gondozási pótlék, végkielégítés, gondozási díj,…) Munkavállalási előírások és a munkanélküliségi biztosítás alapján kapott bevételek:

131


132


140

IGE N IGE N IGE N IGE

pótlék, szülői pótlék)

N

Nevelőanyai díj

160


IGE N IGE N

„Háborus” törvények alapján járó bevételek (veteránpótlék, rokkantpótlék, rokkantnyugdíj,

IGE

gondozási díj, …)

N IGE

180


192


_10


_20


_30


_40


_50


311


312 320

N

Bevételek a családi jövedelmekről szóló előírások alapján (szülési szabadság után járó

150

170

IGE

N IGE N IGE N N IGE N IGE N IGE N

- KD - nyereség


IGE

IGE N IGE N IGE N

NEM NEM NEM NEM

NEM

NEM NEM

NEM

NEM NEM NEM NEM NEM NEM NEM NEM NEM NEM

B. A jelen kérelem hónapja előtti utolsó 12 hónap alatt kapott IDŐSZAKOS JÖVEDELMEK 440

Osztalék

450

Örökség

460

Tőkenyereség

IGE N IGE N IGE


NEM NEM NEM 6

IV/NO 470

Más, éspedig

N

_________________________________________________________________________ C. KIADÁSOK Kifizetett eltartási kötelezettségek

IGEN NEM IGE

Örökség

N

NEM

NYILATKOZAT Kérelmező/jogosult, valamint a kérelmező /jogosult házastársa/élettársa nyilatkozom: 1. hogy az általam feltüntetett összes adat valós, pontos és teljes; 2. hogy felsorolásra került a jogosult ill. házastárs vagy azon személy, akivel hosszabb ideje tartó élettársi kapcsolatban él, összes jövedelme és bevétele; 3. hogy ismerem a szociálisbiztonsági szolgáltatások térítésmentességét szabályozó Rendelet 33. cikkét, amely kimondja, hogy a jogosultság indokainak bekövetkeztével azonnal vagy legkésőbb tizenöt napon belül köteles vagyok közölni azokat az új tényeket és körülményeket, illetve az összes változást, amely kihat a mentességre való jogosultságra és annak mértékére; és hogy ismerem a fenti cikkely rendelkezéseit, amely külön a jogosultra vonatkozóan kimondja, hogy amikor az időszakos jövedelmek mértékének változása és ezennel a nyugdíj mértékének vagy a segítségnyújtási és kiszolgálási pótlék mértékének változása miatt visszamenőleges elszámolást kapok, ezt egy összegben köteles vagyok megtéríteni a kötelezetteknek, illetve azoknak a befizetőknek, akik a szolgáltatást helyettem teljes egészében vagy részben kifizették, 4. hogy ismerem a szociális biztonsági szolgáltatások térítésmentességét szabályozó Rendelet 34. cikkét, amely kimondja, hogy hamis és eltitkolt adatok esetén köteles vagyok a szolgáltatás kifizetőjének megfizetni az összes költséget, amely a mentesség elismerésével keletkezett, beleértve a késedelmi kamatokat is, éspedig a jogtalanul elismert jogosultság napjától; 5. hogy ismerem A szociális biztonságról szóló törvény 100.b cikkelyének rendelkezését, amely kimondja, hogy amennyiben a szolgáltatást igénybevevő, aki érvényesíti az intézményes gondozási szolgáltatási díjak fizetése alóli mentességet ingatlantulajdonos, a fizetségmentesítésről szóló határozattal megtiltják a tulajdonában lévő ingatlan elidegenítését vagy terhelését, azon Község javára, amely részére az intézményesített gondozást finanszírozza, és nyilatkozatomért vállalom az anyagi és büntetőjogi felelősséget. Kelt: _______________, _____________ A kérelmező aláírása:_____________________ A házastárs, ill. az élettárs aláírása :__________________________

A Szociális Munkaközpont (a továbbiakban: CSD) hivatalból a hivatalos nyilvántartásból az alábbi adatokat és bizonyítékokat szerzi be: a) a kapott jövedelemre és bevételekre vonatkozó adatokat (kivéve munkából eredő bért és más illetményt) a kérelem benyújtása előtti utolsó három hónapra, minden hónapra külön-külön, illetve más időszakokra vonatkozóan, éspedig a jogosult és házastársa vagy élettársa esetében; b) a kataszteri jövedelemről szóló adatokat; c) az adózható vagyon adatait; d) az eltartási kötelezettségről szóló bizonylatot (eltartási megállapodás), valamint a kifizetett eltartásról a kérelem benyújtása előtti utolsó három hónapban, minden hónapra külön-külön; e) szükséges adatokat a telekkönyvi beírásból; f) más bizonylatot, melyre a Szociális Munkaközpontnak szüksége van az eljárás lefolytatásához. IV/NO űrlap (Kérelem a szociálbiztonsági egésznapos intézményes szolgáltatások fizetése alól, kérelem a közszolgálati hálózaton kívüli tartózkodást és gondozást helyettesítő tartózkodási forma fizetése alól az intézményes gondozás jogosultjai számára)

7

IV/NO A jogosultnak mellékelnie kell az alábbi bizonyítékokat: a) munkából eredő bérre és más illetményre vonatkozó igazolás; b) a szolgáltatásvégzésről szóló megállapodás; c) nyilatkozat a 15 évnél idősebb gyermekek iskoláztatásáról (hol történik az iskoláztatásuk); d) végrehajtható jogcím vagy jogügy, amely alapján a jogosult részére valaki kötelezettséget vállalt a teljes intézményesített gondozási költség kifizetésére, illetve végrehajtható jogcím vagy jogügy, amely alapján a kötelezett gondozását részben köteles a jogosult részére fizetni, vagy otthon történő segítségnyújtást biztosítani, d) más igazolások (pl. életfogytiglani eltartási szerződés, megállapodás a más módon történő eltartásról). CSD megjegyzések:

MÁSODIK RÉSZ A. KÖTELEZETT ADATAI Minden kötelezettre saját lapot töltsön ki! A1. TERMÉSZETES SZEMÉLY TÖLTI KI A kötelezett családi és utóneve _________________________________________________ EMŠO: Állampolgárság________________ Állandó lakhely: helység, utca és házszám postai irányítószám

a posta neve

Község

Ideiglenes lakhely: helység, utca és házszám postai irányítószám

a posta neve

Község

Intézményes gondozásban a szociális biztonsági intézetben részesül-e: …………………...

IGEN

NEM

Jogosult-e a családnak otthon nyújtott segítségre:

IGEN

NEM

Részesül-e segítségnyújtási és kiszolgálási pótlékban:

IGEN

NEM

Jogosult-e eltartásra más jogcímen:

IGEN

NEM

Fizet-e eltartást a jogosultnak:

IGEN

NEM

A jogosultnak biztosít-e eltartást más módon:

IGEN, HOGYAN

………………………………….. Végrehajtható jogcímmel/jogügylettel vállalt-e kötelezettséget a gondozási/intézményesített gondozási költségek kifizetésére:

IGEN, KINEK A RÉSZÉRE

…………………….……

NEM

NEM


8

IV/NO Végrehajtható jogcímmel/jogügylettel csak részben vállalta-e az eltartási költségek/otthoni segítségnyújtás fizetését:

IGEN, KINEK A RÉSZÉRE

…………………………………………

Szerzett-e tulajdonjogot a jogosult ingatlanában:

IGEN

NEM NEM

Milyen módon:

Az ingatlan adatai (az ingatlan telekkönyvi beírásának utolsó tényállása):

A2. JOGI SZEMÉLY TÖLTI KI Megnevezés_____________________ Székhely _________________________________ Anyakönyvi sz.: ____________________

Adószám:___________________

B. A KÖTELEZETT HÁZASTÁRSÁNAK VAGY ÉLETTÁRSÁNAK ADATAI Családi és utónév

EMŠO

Állampolgárság

Lakcím

Részesül-e intézményes gondozásban a szociális gondozóintézetben:………………… Jogosult-e családnak otthon nyújtott segítségre: Részesül-e segítségnyújtási és kiszolgálási pótlékban: Jogosult-e eltartásra más jogcímen: Tulajdonosa vagy társtulajdonosa-e ingatlannak: Az ingatlan adatai (az ingatlan telekkönyvi beírásának utolsó tényállása):

IGEN

NEM

IGEN

NEM

IGEN

NEM

IGEN

NEM

IGEN

NEM

C. A KÖTELEZETT MÁS CSALÁDTAGJAINAK ADATAI Családi és utónév

EMŠO

Állampolgárság

Lakcím


9

IV/NO

Részesül-e a családtagok közül valaki egésznapos intézményesített gondozásban? Ki? Családi és utóneve: __________________________________

D. A KÖTELEZETT ANYAGI HELYZETÉNEK ADATAI A kötelezett családi és utóneve: ____________________________________________________ FIGYELEM: a lenti táblázatban jelölje meg (karikázza be) IGEN-nel vagy NEM-mel, ha a jelen kérelem benyújtásának hónapja előtti utolsó három hónap alatt részesült-e a feltüntetett jövedelmekben, bevételekben, vagy időszakos jövedelmekben, vagy pedig feltűntetett kiadásai voltak. Ha munkabért vagy a munkából származó más illetményt kapott, úgy kötelezően írja be a munkáltató nevét és címét. A. A jelen kérelem benyújtásának hónapja előtti utolsó három hónap alatt kapott JÖVEDELMEK ÉS BEVÉTELEK

Kód Munkából eredő bér és más illetmény (bér, táppénz, ösztönzés és bonitások): Munkáltató (neve és címe): ____________________________________________________________________ A ZPIZ előírásai szerint kapott bevételek:

IGEN

121

−

IGEN

122


IGEN

Munkavállalási előírások és a munkanélküliségi biztosítás alapján kapott bevételek:

IGEN

131


IGEN

132


IGEN

110

140

nyugdíj

Bevételek a családi jövedelmekről szóló előírások alapján (szülési szabadság után járó pótlék, szülői pótlék)

IGEN

150

Nevelőanyai díj

IGEN

160


IGEN

170

„Háborus” törvények alapján járó bevételek (veteránpótlék, rokkantpótlék, rokkantnyugdíj, gondozási díj, …)

IGEN

180


IGEN

192


IGEN

_10


IGEN


10

IV/NO _20


IGEN

_30


IGEN

_40


IGEN

_50


IGEN

311


- KD

IGEN

-

312

nyereség

IGEN

320


440

B. A jelen kérelem hónapja előtti utolsó 12 hónap alatt kapott IDŐSZAKOS JÖVEDELMEK IGEN Osztalék

NEM

450

Örökségek

NEM

IGEN IGEN

460

______________

Tőkenyereség

_ 470

Egyéb, éspedig: C. KIADÁSOK Kifizetett eltartási kötelezettségek

IGEN

E. ADATOK A KÖTELEZETT HÁZASTÁRSÁNAK, ILLETVE ÉLETTÁRSÁNAK ANYAGI HELYZETÉRŐL

A házastárs, illetve élettárs családi és utóneve:________________________________ FIGYELEM: a lenti táblázatban jelölje meg (karikázza be) IGEN-nel vagy NEM-mel, ha a jelen kérelem benyújtásának hónapja előtti utolsó három hónap alatt részesült-e a feltüntetett jövedelmekben, bevételekben, vagy időszakos jövedelmekben, feltűntetett kiadásai voltak. Ha munkabért vagy a munkából származó más illetményt kapott, úgy kötelezően írja be a munkáltató nevét és címét. A.

A jelen kérelem benyújtásának hónapja előtti utolsó három hónap alatt kapott JÖVEDELMEK ÉS BEVÉTELEK

Kód Munkából eredő bér és más illetmény (bér, táppénz, ösztönzés és bonitások): Munkáltató (neve és címe): ____________________________________________________________________ A ZPIZ előírásai szerint kapott bevételek:

IGEN

NEM

121

−

IGEN

NEM

122


IGEN

NEM

Munkavállalási előírások és a munkanélküliségi biztosítás alapján kapott bevételek:

IGEN

NEM

131


IGEN

NEM

132


IGEN

NEM

IGEN

NEM

IGEN

NEM

110

140 150

nyugdíj

Bevételek a családi jövedelmekről szóló előírások alapján (szülési szabadság után járó pótlék, szülői pótlék) Nevelőanyai díj


11

IV/NO 160 170

Rokkantnyugdíj pótlék a ZDVDTPO alapján „Háborus” törvények alapján járó bevételek (veteránpótlék, rokkantpótlék, rokkantnyugdíj, gondozási díj, …)

IGEN

NEM

IGEN

NEM

180


IGEN

NEM

192


IGEN

NEM

_10


IGEN

NEM

_20


IGEN

NEM

_30


IGEN

NEM

_40


IGEN

NEM

_50


IGEN

NEM

311


- KD

IGEN

NEM

- nyereség

IGEN NEM

312 320


IGEN

NEM

440

B. A jelen kérelem hónapja előtti utolsó 12 hónap alatt kapott IDŐSZAKOS JÖVEDELMEK IGEN Osztalék

NEM

450

Örökség

IGEN

NEM

460

Tőkenyereség

IGEN

NEM

470

Egyéb, éspedig: IGEN

NEM

C. KIADÁSOK Kifizetett eltartási kötelezettségek NYILATKOZAT Kötelezett és házastársa/élettársa nyilatkozom: 1. hogy az általam feltüntetett összes adat valós, pontos és teljes; 2. hogy felsorolásra került a jogosult, ill. házastárs vagy azon személy, akivel hosszabb ideje tartó élettársi kapcsolatban él, összes jövedelme és bevétele; 3. hogy ismerem a szociálisbiztonsági szolgáltatások térítésmentességét szabályozó Rendelet 33. cikkét, amely kimondja, hogy a jogosultság indokainak bekövetkeztével azonnal vagy legkésőbb tizenöt napon belül köteles vagyok közölni azokat az új tényeket és körülményeket, illetve az összes változást, amely kihat a mentességre való jogosultságra és annak mértékére; 4. hogy ismerem a szociális biztonsági szolgáltatások térítésmentességét szabályozó Rendelet 34. cikkét, amely kimondja, hogy hamis és eltitkolt adatok esetén köteles vagyok a szolgáltatás kifizetőjének megfizetni az összes költséget, amely a mentesség elismerésével keletkezett, beleértve a késedelmi kamatokat is, éspedig a jogtalanul elismert jogosultság napjától; és nyilatkozatomért vállalom az anyagi és büntetőjogi felelősséget.

Kelt: _______________, _____________ A kötelezett aláírása:_____________________ A házastárs, ill. az élettárs aláírása :__________________________

CSD hivatalból a hivatalos nyilvántartásból az alábbi adatokat és bizonyítékokat szerzi be: a) a kapott jövedelemre és bevételekre vonatkozó adatokat (kivéve munkából eredő bért és más IV/NO űrlap (Kérelem a szociálbiztonsági egésznapos intézményes szolgáltatások fizetése alól, kérelem a közszolgálati hálózaton kívüli tartózkodást és gondozást helyettesítő tartózkodási forma fizetése alól az intézményes gondozás jogosultjai számára)

12

IV/NO illetményt) a kérelem benyújtása előtti utolsó három hónapra, minden hónapra külön-külön, illetve más időszakokra vonatkozóan, éspedig a jogosult és házastársa vagy élettársa esetében; b) a kataszteri jövedelemről szóló adatokat; c) az adózható vagyon adatait; d) az eltartási kötelezettségről szóló igazolást (eltartási megállapodás), valamint a kifizetett eltartásról a kérelem benyújtása előtti utolsó három hónapban, minden hónapra külön-külön; e) más igazolást, melyre a Szociális Munkaközpontnak szüksége van az eljárás lefolytatásához. A kötelezettnek mellékelnie kell az alábbi bizonyítékokat: a) munkából eredő bérre és más bevételre vonatkozó igazolást a kötelezettre vagy házastársára/élettársára vonatkozóan; b) igazolást a 15 évnél idősebb gyermekei iskoláztatásáról (hol folyik iskoláztatásuk); c) végrehajtható jogcím vagy jogügy, amely alapján a jogosult részére kötelezettséget vállalt a teljes intézményesített gondozási költség kifizetésére, illetve végrehajtható jogcím vagy jogügy, amely alapján a kötelezett részgondozást köteles a jogosult részére fizetni, vagy otthon történő segítségnyújtást biztosítani, d) más igazolásokat (pl. életfogytiglani eltartási szerződés, megállapodás a más módon történő eltartásról).

CSD megjegyzések

A IV/NO ŰRLAP MELLÉKLETE AZ EGÉSZNAPOS INTÉZMÉNYESÍTETT GONDOZÁS IRÁNTI JOGOSULT TÖLTI KI, AKI NEM RENDELKEZIK SAJÁT PÉNZESZKÖZZEL NYILATKOZAT Jogosultként kijelentem, hogy az egésznapos intézményesített gondozási szolgáltatások fedezésére nem rendelkezem anyagi eszközökkel, továbbá nincsenek eszközeim apróbb személyi szükségleteim fedezésére sem, ezért kérem a szolgáltatási költségek viselőjét, hogy biztosítson pénzeszközöket kisebb személyi szükségleteim fedezésére a minimál jövedelem alapösszegének 20 százalékos mértékében. Kelt: _____________, ________________ A jogosult aláírása:


13

jogosult: családi és utónév. Állampolgárság. postai irányítószám a posta neve Község. postai irányítószám a posta neve Község

Recommend Documents