jogosult: családi és utónév. Állampolgárság. postai irányítószám a posta neve Község. postai irányítószám a posta neve Község

PD MUNKA- CSALÁD- ÉS SZOCIÁLISÜGYI MINISZTÉRIUM

Az adatokat nyomtatott betűkkel írja be. Kitöltés előtt feltétlenül olvassa el a mellékelt útmutatót.

Szociális Munkaközpont A SZOCIÁLIS MUNKAKÖZPONT TÖLTI KI

Érkezett: _________________________________

Aktaszáma: ________________________

KÉRELEM A SZOCIÁLBIZTONSÁGI SZOLGÁLTATÁSOK FIZETÉSE ALÓLI MENTESSÉG IRÁNT - családnak otthon nyújtott segítség ELSŐ RÉSZ Benyújtó/jogosult: ____________________________________________________________ családi és utónév I. A JOGOSULT ADATAI:

EMŠO: Állampolgárság_______________________________ Csak a külföldi állampolgárok töltik ki szlovéniai állandó tartózkodási engedély száma:

, kiállítva a BM által:

-án/-én

Állandó lakhely: helység, utca és házszám postai irányítószám

a posta neve

Község

Ideiglenes lakhely: helység, utca és házszám postai irányítószám

a posta neve

Község

IGEN NEM

Kap-e segítségnyújtási és kiszolgálási pótlékot: Jogosult-e eltartásra más jogcímen: Kötött-e eltartási megállapodást/bírósági ítélet:

IGEN IGEN, KIVEL……………………… ……………………………………

PD űrlap (Kérelem a családnak otthon nyújtott segítség szociálbiztonsági szolgáltatás fizetése aluli mentesség iránt)

NEM NEM

1

PD Végrehajtható jogcím/jogügylet alapján kötelezett-e valaki az ön teljes gondozási/intézményes gondozási IGEN, KI………………………… költségeinek fizetésére:

NEM

Végrehajtható jogcím/jogügylet alapján kötelezett-e IGEN, KI …………………………….……… valaki gondozását csak részben fizetni/otthoni ………………………….….… gondozását biztosítani:

NEM

IGEN, KI ……..………………………………

NEM

IGEN

NEM

Biztosítja-e valaki az ön gondozását más módon:

Tulajdonosa vagy társtulajdonosa-e ingatlannak: Az ingatlan adatai (az ingatlan telekkönyvi beírásának utolsó tényállása):

II. A JOGOSULT HÁZASTÁRSÁNAK VAGY ÉLETTÁRSÁNAK ADATAI Családi és utónév

EMŠO

Állampolgárság

Lakcím

NEM

Részesül-e intézményes gondozásban a szociális gondozóintézetben:…………………

IGEN

Jogosult-e családnak nyújtott otthoni segítségre:

IGEN NEM

Részesül-e segítségnyújtási és kiszolgálási pótlékban:

IGEN NEM

Jogosult-e eltartásra más jogcímen:

IGEN NEM

Tulajdonosa vagy társtulajdonosa-e ingatlannak: Az ingatlan adatai (az ingatlan telekkönyvi beírásának utolsó tényállása):

IGEN NEM

III. A JOGOSULT MÁS CSALÁDTAGJAINAK ADATAI Családi és utónév

EMŠO

Állampolgárság

Lakcím


2

PD

Részesül-e valaki a családtagok közül egésznapos intézményes gondozásban? Ki? Családi és utónév:

IV. KÖTELEZETTEK ADATAI Családi és utónév

Születési ideje

Állampolgárság

Lakcím

A jogosulthoz való viszonya

V. ADATOK A JOGOSULT ANYAGI HELYZETÉRŐL A jogosult családi és utóneve: _____________________________________ FIGYELEM: a lenti táblázatban jelölje meg (karikázza be) IGEN-nel vagy NEM-mel, ha a jelen kérelem benyújtásának hónapja előtti utolsó három hónap alatt részesült-e a feltüntetett jövedelmekben, bevételekben, vagy időszakos jövedelmekben, vagy voltak-e feltűntetett kiadásai. Ha munkabért vagy a munkából származó más illetményt kapott, úgy kötelezően írja be a munkáltató nevét és címét. A. A jelen kérelem benyújtásának hónapja előtti utolsó három hónap alatt kapott JÖVEDELMEK ÉS BEVÉTELEK Kód Munkából eredő bér és más illetmény (bér, táppénz, ösztönzés és bonitások): Munkáltató (neve és címe): ____________________________________________________________________ A ZPIZ előírásai szerint kapott bevételek:

IGEN

NEM

121

−

IGEN

NEM

122

Egyéb (rokkantnyugdíj, gondozási pótlék, végkielégítés, gondozási díj,…)

IGEN

NEM

IGEN

NEM

110

nyugdíj

Munkavállalási előírások és a munkanélküliségi biztosítási előírások alapján kapott bevételek: 131

− munkanélküli pénzbeli pótlék

IGEN

NEM

132

− munkanélküliségi pénzsegély

IGEN

NEM

IGEN

NEM

140

Bevételek a családi jövedelmekről szóló előírások alapján (szülési szabadság után járó pótlék, szülői pótlék)

150

Nevelőanyai díj

IGEN

NEM

160

Rokkantnyugdíj pótlék a ZDVDTPO alapján

IGEN

NEM

IGEN

NEM

170

„Háborus” törvények alapján járó bevételek (veteránpótlék, rokkantpótlék, rokkantnyugdíj, gondozási díj, …)


3

PD 180

Eltartás, eltartásdíj-pótlék

IGEN

NEM

192

Közvetve megállapított jövedelmek és bevételek

IGEN

NEM

_10

Vagyoni eredetű jövedelmek (nyereségrészesedés, bérleti díj)

IGEN

NEM

_20

Bevételek, amelyek szolgáltatásból, szerződéses ügyletekből, vagy egyéb alapon kapott

IGEN

NEM

_30

Tulajdonjogból járó jövedelmek (szerzői jogi szerződések)

IGEN

NEM

_40

Egyetemi és ifjúsági szervezeteken keresztül kapott bevételek

IGEN

NEM

_50

Egyéb (más kifizetőktől kapott táppénz,…)

IGEN

NEM

311

Mezőgazdasági tevékenységből származó jövedelem :

- KD

IGEN

NEM

- nyereség

IGEN

NEM

IGEN

NEM

312 320

Tevékenységből származó jövedelem

440

B. IDŐSZAKOS JÖVEDELMEK, melyeket a jelen kérelem hónapja előtti utolsó 12 hónap alatt kapott IGEN NEM Osztalék

450

Örökség

IGEN

NEM

460

Tőkenyereség

IGEN

NEM

470

Egyéb, éspedig: ____________________________________________________________________________________ C. KIADÁSOK Kifizetett eltartási kötelezettségek

IGEN

NEM

VI. ADATOK A JOGOSULT HÁZASTÁRSÁNAK, ILLETVE ÉLETTÁRSÁNAK ANYAGI HELYZETÉRŐL

A házastárs, illetve élettárs családi és utóneve: ____________________________________________________________________________ FIGYELEM: a lenti táblázatban jelölje meg (karikázza be) IGEN-nel vagy NEM-mel, ha a jelen kérelem benyújtásának hónapja előtti utolsó három hónap alatt részesült-e a feltüntetett jövedelmekben, bevételekben, vagy időszakos jövedelmekben, vagy voltak-e feltűntetett kiadásai. Ha munkabért vagy a munkából származó más illetményt kapott, úgy kötelezően írja be a munkáltató nevét és címét. A. A jelen kérelem benyújtásának hónapja előtti utolsó három hónap alatt kapott JÖVEDELMEK ÉS BEVÉTELEK Kód Munkából eredő bér és más illetmény (bér, táppénz, ösztönzés és bonitások): Munkáltató (neve és címe): ____________________________________________________________________ A ZPIZ előírásai szerint kapott bevételek:

IGEN

121

−

122


IGE N IGE N IGE N IGE N IGE N IGE N

110

nyugdíj

Munkavállalási előírások és a munkanélküliségi biztosítás alapján kapott bevételek: 131


132


140

Bevételek a családi jövedelmekről szóló előírások alapján (szülési szabadság után járó


NEM

NEM NEM NEM NEM NEM NEM 4

PD pótlék, szülői pótlék) 150

Nevelőanyai díj

160


170

IGE N IGE N


180


192


_10


_20


_30


_40


_50


311


312

IGE N IGE N IGE N IGE N IGE N IGE N IGE N IGE N

NEM NEM NEM NEM NEM NEM NEM NEM NEM NEM

-KD

NEM

NEM

-nyereség

NEM

NEM

IGE N

NEM

320


440

B. IDŐSZAKOS JÖVEDELMEK, melyeket a jelen kérelem hónapja előtti utolsó 12 hónap alatt kapott IGE NEM Osztalék

450

Örökség

460

Tőkenyereség

470

N IGE N IGE N

NEM NEM

Más, éspedig ____________________________________________________________________________________ C. KIADÁSOK IGE

Kifizetett eltartási kötelezettségek

N

NEM

NYILATKOZAT Kérelmező/jogosult, valamint a kérelmező /jogosult házastársa/élettársa nyilatkozom: 1. hogy az általam feltüntetett összes adat valós, pontos és teljes; 2. hogy felsorolásra került a jogosult, ill. házastárs vagy azon személy, akivel hosszabb ideje tartó élettársi kapcsolatban él, összes jövedelme és bevétele; 3. hogy ismerem a szociálisbiztonsági szolgáltatások térítésmentességét szabályozó Rendelet 33. cikkét, amely kimondja, hogy a jogosultság indokainak bekövetkeztével azonnal vagy legkésőbb tizenöt napon belül köteles vagyok közölni azokat az új tényeket és körülményeket, illetve az összes változást, amely kihat a mentességre való jogosultságra és annak mértékére; és hogy ismerem a fenti cikkely rendelkezéseit, amely külön a jogosultra vonatkozóan kimondja, hogy amikor az időszakos jövedelmek mértékének változása és ezennel a nyugdíj mértékének vagy a segítségnyújtási és kiszolgálási pótlék PD űrlap (Kérelem a családnak otthon nyújtott segítség szociálbiztonsági szolgáltatás fizetése aluli mentesség iránt)

5

PD mértékének változása miatt visszamenőleges elszámolást kapok, ezt egy összegben köteles vagyok megtéríteni a kötelezetteknek, illetve azoknak a befizetőknek, akik a szolgáltatást helyettem teljes egészében vagy részben kifizették, 4. hogy ismerem a szociálbiztonsági szolgáltatások térítésmentességét szabályozó Rendelet 34. cikkét, amely kimondja, hogy hamis és eltitkolt adatok esetén köteles vagyok a szolgáltatás kifizetőjének megfizetni az összes költséget, amely a mentesség elismerésével keletkezett, beleértve a késedelmi kamatokat is, éspedig a jogtalanul elismert jogosultság napjától; 5. hogy ismerem A szociális biztonságról szóló törvény 100.c cikkelyének rendelkezését, amely kimondja, hogy a szolgáltatás felhasználója, aki érvényesíti a családnak otthon nyújtott segítség fizetése alóli mentességet, ingatlantulajdonos, akinek fizetésmentesítési határozattal megtiltották a tulajdonában lévő ingatlan elidegenítését vagy terhelését azon Község javára, amely részére a családnak az otthon nyújtott segítséget finanszírozza, csak a Község kimondott követelése alapján lehet megvalósítani, ha olyan ingatlanról van szó, amelyen a szolgáltatás igénybevevője nem rendelkezik állandó, bejelentett lakhellyel, és a Községnek kötelessége az ilyen igényt a Szociális Munkaközponttól kapott értesítést követő 20 napon belül felvetni és jelezni, hogy eljárást folytat, amelynek keretében hozza meg a döntést a családnak otthon nyújtott segítség fizetése alóli mentesség ügyében; és nyilatkozatomért vállalom az anyagi és büntetőjogi felelősséget. Kelt: _______________, _____________ A kérelmező aláírása:_____________________ A házastárs, ill.

élettárs aláírása A Szociális Munkaközpont (a továbbiakban: CSD) hivatalból a hivatalos nyilvántartásból az alábbi adatokat és bizonyítékokat szerzi be: a) a kapott jövedelemre és bevételekre vonatkozó adatokat (kivéve munkából eredő bért és más illetményt) a kérelem benyújtása előtti utolsó három hónapra, minden hónapra külön-külön, illetve más időszakokra vonatkozóan, éspedig a jogosult és házastársa vagy élettársa esetében; b) a kataszteri jövedelemről szóló adatokat; c) az adózható vagyon adatait; d) az eltartási kötelezettségről szóló bizonylatot (eltartási megállapodás), valamint a kifizetett eltartásról a kérelem benyújtása előtti utolsó három hónapban, minden hónapra külön-külön; e) szükséges adatokat a telekkönyvi beírásból; f) más bizonylatot, melyre a CSD-nek szüksége van az eljárás lefolytatásához. A jogosultnak mellékelnie kell az alábbi bizonyítékokat: a) munkából eredő bérre és más illetményre vonatkozó igazolást; b) a szolgáltatásvégzésről szóló megállapodást; c) nyilatkozatot a 15 évnél idősebb gyermekek iskoláztatásáról (hol történik az iskoláztatásuk); d) végrehajtható jogcímet vagy jogügyletet, amely alapján a jogosult részére valaki kötelezettséget vállalt a teljes intézményesített gondozási költség kifizetésére, illetve végrehajtható jogcímet vagy jogügyletet, amely alapján a kötelezett gondozását részben köteles a jogosult részére fizetni, vagy otthon történő segítségnyújtást biztosítani, d) más igazolásokat (pl. életfogytiglani eltartási szerződést, megállapodást a más módon történő eltartásról). CSD megjegyzések:

MÁSODIK RÉSZ A. KÖTELEZETT ADATAI Minden kötelezettre saját lapot töltsön ki! A1. TERMÉSZETES SZEMÉLY TÖLTI KI A kötelezett családi és utóneve _________________________________________________


6

PD EMŠO: Állampolgárság________________ Állandó lakhely: helység, utca és házszám postai irányítószám

a posta neve

Község

Ideiglenes lakhely: helység, utca és házszám postai irányítószám

a posta neve

Község

Intézményes gondozásban a szociális biztonsági intézetben részesül-e: …………………...

IGEN

NEM

Jogosult-e a családnak otthon nyújtott segítségre:

IGEN

NEM


IGEN

NEM


IGEN

NEM

Fizet-e eltartást a jogosultnak:

IGEN

NEM

A jogosultnak biztosít-e eltartást más módon:

IGEN, HOGYAN

………………………………….. Végrehajtható jogcímmel/jogügylettel vállalt-e kötelezettséget a gondozási/intézményesített gondozási költségek kifizetésére: Végrehajtható jogcímmel/jogügylettel csak részben vállalta-e az eltartási költségek/otthoni segítségnyújtás fizetését:

IGEN, KINEK A RÉSZÉRE

…………………………… IGEN, KINEK A RÉSZÉRE

……………………………………

Szerzett-e tulajdonjogot a jogosult ingatlanában:

IGEN

NEM

NEM

NEM NEM

Milyen módon:

Az ingatlan adatai (az ingatlan telekkönyvi beírásának utolsó tényállása):

A2. JOGI SZEMÉLY TÖLTI KI Megnevezés_____________________ Székhely _______________________________________ Anyakönyvi sz.: ____________________

Adószám:___________________

B. A KÖTELEZETT HÁZASTÁRSÁNAK VAGY ÉLETTÁRSÁNAK ADATAI PD űrlap (Kérelem a családnak otthon nyújtott segítség szociálbiztonsági szolgáltatás fizetése aluli mentesség iránt)

7

PD Családi és utónév

EMŠO

Állampolgárság

Lakcím

Részesül-e intézményes gondozásban a szociális gondozóintézetben:…………………

IGEN

NEM

Jogosult-e családnak otthon nyújtott segítségre:

IGEN

NEM


IGEN

NEM


IGEN

NEM

Tulajdonosa vagy társtulajdonosa-e ingatlannak:

IGEN

NEM

Az ingatlan adatai (az ingatlan telekkönyvi beírásának utolsó tényállása):

C. A KÖTELEZETT MÁS CSALÁDTAGJAINAK ADATAI Családi és utónév

EMŠO

Állampolgárság

Lakcím

Részesül-e a családtagok közül valaki egésznapos intézményesített gondozásban? Ki? Családi és utóneve: __________________________________ D. A KÖTELEZETT ANYAGI HELYZETÉNEK ADATAI A jogosult családi és utóneve: ____________________________________________________ FIGYELEM: a lenti táblázatban jelölje meg (karikázza be) IGEN-nel vagy NEM-mel, ha a jelen kérelem benyújtásának hónapja előtti utolsó három hónap alatt részesült-e a feltüntetett jövedelmekben, bevételekben, vagy időszakos jövedelmekben, vagy pedig feltűntetett kiadásai voltak. Ha munkabért vagy a munkából származó más illetményt kapott, úgy kötelezően írja be a munkáltató nevét és címét. A. A jelen kérelem benyújtásának hónapja előtti utolsó három hónap alatt kapott JÖVEDELMEK ÉS BEVÉTELEK

Kód 110

Munkából eredő bér és más illetmény (bér, táppénz, ösztönzés és bonitások): Munkáltató (neve és címe): ____________________________________________________________________


IGEN

NEM

8

PD A ZPIZ előírásai szerint kapott bevételek: 121

−

122

nyugdíj

IGEN

NEM


IGEN

NEM

Munkavállalási előírások és a munkanélküliségi biztosítás alapján kapott bevételek:

IGEN

NEM

131


IGEN

NEM

132


IGEN

NEM

IGEN

NEM

140


150

Nevelőanyai díj

IGEN

NEM

160


IGEN

NEM

IGEN

NEM

170


180


IGEN

NEM

192


IGEN

NEM

_10


IGEN

NEM

_20


IGEN

NEM

_30


IGEN

NEM

_40


IGEN

NEM

_50


IGEN

NEM

311


-KD

IGEN

NEM

- nyereség

IGEN

NEM

IGEN

NEM

312 320


440

B. IDŐSZAKOS JÖVEDELMEK, melyeket a jelen kérelem hónapja előtti utolsó 12 hónap alatt kapott Osztalék IGEN NEM

450

Örökség

IGEN

NEM

460

Tőkenyereség

IGEN

NEM

470

Egyéb, éspedig: ___________________________________________________________________________________ C. KIADÁSOK Kifizetett eltartási kötelezettségek

IGEN

NEM

E. ADATOK A KÖTELEZETT HÁZASTÁRSÁNAK, ILLETVE ÉLETTÁRSÁNAK ANYAGI HELYZETÉRŐL

A házastárs, illetve élettárs családi és utóneve:________________________________ FIGYELEM: a lenti táblázatban jelölje meg (karikázza be) IGEN-nel vagy NEM-mel, ha a jelen kérelem benyújtásának hónapja előtti utolsó három hónap alatt részesült-e a feltüntetett jövedelmekben, bevételekben, vagy időszakos jövedelmekben, feltűntetett kiadásai voltak. Ha munkabért vagy a munkából származó más illetményt kapott, úgy kötelezően írja be a munkáltató nevét és címét. PD űrlap (Kérelem a családnak otthon nyújtott segítség szociálbiztonsági szolgáltatás fizetése aluli mentesség iránt)

9

PD A. A jelen kérelem benyújtásának hónapja előtti utolsó három hónap alatt kapott JÖVEDELMEK ÉS BEVÉTELEK

Kód Munkából eredő bér és más illetmény (bér, táppénz, ösztönzés és bonitások): Munkáltató (neve és címe): ____________________________________________________________________ A ZPIZ előírásai szerint kapott bevételek:

IGEN

NEM

121

−

IGEN

NEM

122


IGEN

NEM

Munkavállalási előírások és a munkanélküliségi biztosítás alapján kapott bevételek:

IGEN

NEM

131


IGEN

NEM

132


IGEN

NEM

110

140

nyugdíj


NEM IGEN

150

Nevelőanyai díj

IGEN

NEM

160


IGEN

NEM

„Háborus” törvények alapján járó bevételek (veteránpótlék, rokkantpótlék, rokkantnyugdíj,

IGEN

NEM

170

gondozási díj, …)

180


IGEN

NEM

192


IGEN

NEM

_10


IGEN

NEM

_20


IGEN

NEM

_30


IGEN

NEM

_40


IGEN

NEM

_50


IGEN

NEM

311


-KD

IGEN

NEM

- nyereség

IGEN

NEM

IGEN

NEM

312 320


440

B. IDŐSZAKOS JÖVEDELMEK, melyeket a jelen kérelem hónapja előtti utolsó 12 hónap alatt kapott IGEN NEM Osztalék

450

Örökség

IGEN

NEM

460

Tőkenyereség

IGEN

NEM

470

Egyéb, éspedig ____________________________________________________________________________________ C. KIADÁSOK Kifizetett eltartási kötelezettségek


IGEN

NEM

10

PD NYILATKOZAT Kötelezett és házastársa/élettársa nyilatkozom: 1. hogy az általam feltüntetett összes adat valós, pontos és teljes; 2. hogy felsorolásra került a jogosult, ill. házastárs vagy azon személy, akivel hosszabb ideje tartó élettársi kapcsolatban él, összes jövedelme és bevétele; 3. hogy ismerem a szociálbiztonsági szolgáltatások térítésmentességét szabályozó Rendelet 28. cikkelyét, amely előírja, hogy az a kötelezett, aki a házassági kapcsolatról és családi viszonyról szóló jogszabályokkal összhangban úgy gondoskodik a jogosultról, hogy eltartásra magához veszi, teljes mértékben mentesített a családnak otthon nyújtott segítség szolgáltatásának fizetése alul, amíg a jogosultat eltartáson magánál tartja; ez úgy tekintendő, hogy a kötelezett a jogosultat eltartásra magánál tartja, ha a jogosult állandó lakhelye a kötelezett címén van bejelentve és ténylegesen ott is él, és alacsonyabb jövedelme van mint a kötelezettnek. 4. hogy ismerem a szociálisbiztonsági szolgáltatások térítésmentességét szabályozó Rendelet 33. cikkelyét, amely kimondja, hogy a jogosultság indokainak bekövetkeztével azonnal vagy legkésőbb tizenöt napon belül köteles vagyok közölni azokat az új tényeket és körülményeket, illetve az összes változást, amely kihat a mentességre való jogosultságra és annak mértékére; 5. hogy ismerem a szociális biztonsági szolgáltatások térítésmentességét szabályozó Rendelet 34. cikkelyét, amely kimondja, hogy hamis és eltitkolt adatok esetén köteles vagyok a szolgáltatás kifizetőjének megfizetni az összes költséget, amely a mentesség elismerésével keletkezett, beleértve a késedelmi kamatokat is, éspedig a jogtalanul elismert jogosultság napjától; és nyilatkozatomért vállalom az anyagi és büntetőjogi felelősséget. Kelt: _______________, _____________ A kötelezett aláírása:______________ A házastárs, ill. az élettárs aláírása: ______________

CSD hivatalból a hivatalos nyilvántartásból az alábbi adatokat és bizonyítékokat szerzi be: a) a kapott jövedelemre és bevételekre vonatkozó adatokat (kivéve munkából eredő bért és más illetményt) a kérelem benyújtása előtti utolsó három hónapra, minden hónapra külön-külön, illetve más időszakokra vonatkozóan, éspedig a jogosult és házastársa vagy élettársa esetében; b) a kataszteri jövedelemről szóló adatokat; c) az adózható vagyon adatait; d) az eltartási kötelezettségről szóló igazolást (eltartási megállapodást), valamint a kifizetett eltartásról a kérelem benyújtása előtti utolsó három hónapban, minden hónapra külön-külön; e) más igazolást, melyre a Szociális Munkaközpontnak szüksége van az eljárás lefolytatásához. A kötelezettnek mellékelnie kell az alábbi bizonyítékokat: a) munkából eredő bérre és más bevételre vonatkozó igazolást a kötelezettre vagy házastársára/élettársára vonatkozóan; b) igazolást a 15 évnél idősebb gyermekei iskoláztatásáról (hol folyik iskoláztatásuk); c) végrehajtható jogcímet vagy jogügyletet, amely alapján a jogosult részére kötelezettséget vállalt a teljes intézményesített gondozási költség kifizetésére, illetve végrehajtható jogcímet vagy jogügyletet, amely alapján a kötelezett részgondozást köteles a jogosult részére fizetni, vagy otthon történő segítségnyújtást biztosítani, d) más igazolást (pl. életfogytiglani eltartási szerződést, megállapodást a más módon történő eltartásról). CSD megjegyzések


11

jogosult: családi és utónév. Állampolgárság. postai irányítószám a posta neve Község. postai irányítószám a posta neve Község

Recommend Documents