JIHOČESKÁ UNIVERZITA V ČESKÝCH BUDĚJOVICÍCH Zdravotně sociální fakulta
Neurologie Učební přednáškové texty
MUDr. Drahoslava Tišlerová
Synapse axodendritické axosomatické axoaxonáiní neuromuskulární spojení
excitační- facilitační synapsc -depolarizace postsynaptické membrány inhibiční syna pse - hyperpolarizace
Mediátory ionotropní - přímo mění propustnost postsynaptické membrány-čili propustnost kanálů pro ionty Na, K, Cl inhibiční - k. gamaaminomáselná GÁBA excitační - acetylcholin - hl. na nervosval. ploténce některé aminokyseliny - glycin, k. glutamová - jsou difuzně rozptýleny v CNS - způsobují rychlý a přímý přenos signálu, ktetý je přiveden presynaptickým axonem metabotropní -naváží se na membránu postsynaptického neuronu, čímž změní /modulují/ její reakci na jiné, rychlejší mediáíory - samy vzruch nevyvolají - většinou jde o biogenní aminy / noradrenalin, dopamin. serotonin/ - tvoří rozsáhlé systémy difuzně v CNS / systém dopaminový, serotoninový.../ - „ naladí" buňky na vnímání dalších podnětů - hrají velkou roli u různých onemocnění- např. chyběni dopamin u uParkinsonovy choroby
Sval a jeho funkce - svalové vlákno je výkonným orgánem motor, neuronu - jeho činnost řízena nervovou soustavou - projev jeho činnosti dvojího typu: zkrácení a zvýšení napětí Poznámky k anatomii a fyziologii podle úponu šlach- svalstvo kosterní, kloubní, svaly kožní, sv. vnitřních orgánů Morfologicky. svaly kosterní- příčně pruhované: - somatické svalstvo - zřetelné příčné pruhování - bez nervového podnětu se nestahují - jsou všeobecně pod volní kontrolou svalstvo srdeční - má rovněž příčné pruhování - funkčně tvoří syncytium - rytmicky se stahuje i po denervaci svalstvo hladké - nemá příčné pruhování - na vůli nezávislé Svalové vlákno - je základní funkční jednotkou - vlákna cylindrického tvaru, paralelně mezi šlach, zakončeními - každé představuj e j ednu buňku - obal sarkolemma, uvnitř sarkoplazma, v ní více jader - paralelně uspořádaná vlákénka myofíbrily, skládající se z myofilament,tvořena kontraktilními bílkovinami - aktin a myosin
Sval a jeho funkce Ncuromuskulární přenos a odpověď svalu na podráždění - útvar, kde dochází k přenosu, se nazývá nciiromuskulární ploténka - je to jednoduchá synapse, všechny vzruchy z nervu se přenáší na sval - přenos je zprostředkován mediátorem acetylcholinem - po proběhlé reakci je acetylcholin rozkládán enzymem cholinesterázou - nervové vlálaio se před vstupem do svalu a ve svalu dělí na více větviček každá z nich je spojena s jedním sval. vláknem, tato vlákna reagují najednou - tento komplex svalových vláken, do kterých vedou vzruchy z jedné nervové buňky, se nazývá hybná, motorická jednotka - odpovědí na podráždění je stah- kontrakce svalu stah izometrický- délka se nemění, zvyšuje se napětí stah izotonický - sval se zkracuje, napětí zůstává beze změny Rcccptory ve svalu svalové vřeténko- uloženo souběžně se sval. vlákny, vzniklo jejich přeměnou, reaguje na protažení svalu Golgiho šlachový orgán- je umístěn ve šlachách, reaguje rovněž na tah Funkce svalu za patologických okolností Příčiny poruch funkce l. z nečinnosti - při déletrvající svalové nečinnosti nastávají trofické změny - nejprve ochabnutí, zmenšení průměru sval. vláken- atrofie svalová - kratší trvání je reversibilní - ph delším trvání nastávají změny i ve vazivovém aparátu svalu, který se začne retrahovat a dochází ke vzniku kontraktur - delší trvání vede i ke ztrátě propriocepce- porucha vnímání polohy urč. částí těla, což vede k poruše celého pohybového stereotypu
2. porušení spojení mezi nervovým a svalovým vláknem - jde o denervaci svalu - omezeni pohybu, snížení sval. tonu, vymizení reflexů, trofické poruchy kůže + změny ve s val. vláknech- atrofie, nakonec až rozpad vláken - asi za 3 týdny po denervaci se objeví fíbrilace a fascikulace, které nejprve narůstají, s dalšími degen. změnami však postupně vymizí, pokud se v průběhu léčby opět objeví, svědčí to o počínající reinervaci - delší změny jsou opět provázeny změnami vazivového aparátukontraktury - sval. hmota je nakonec nahrazena tukem a vazivem 3. chorobné procesy ve svalu - záněty, traumata, poruchy cévního zásobení... - současně i složka vyplývající z nečinnosti - zvláštním druhem sval. onemocnění jsou myopatie 4. poruchy nervosvalového přenosu - týkají se většinou poruchy mechanismu vzájemného působení acetylcholinu / mediátor/ a cholinesterázy / enzym/ - jde především o dvě onemocnění - myastenia gravis a myotonie
Funkce svalu za fyziologických okolností - sval je přesně ohraničenou anatomickou jednotkou, nemusí však být ohraničenou jednotkou funkční - hlavní funkcí je vyvíjení mechanické energie , což se projeví kontrakcí - jednotlivé motor jednotky se nezapojují najednou, ale postupně, asynchronně, čímž je dáno určité stupňování pohybu a jeho plynulost - určité sval. napětí však existuje i v klidu, nazýváme jej svalový tonus
- udržování klidového svalového tónuje reflexní dej - za fyziologických okolností se jednotlivý sval nikdy nekontrahuje sám, na urč. pohybu se zúčastňuje více svalů, mluvíme o svalových skupinách- je to pojem funkční - na jednom pohybu se zúčastní více s val. skupin, podle funkce, které při tomto určitém pohybu mají, je dělíme na: agonisty- působí ve směru pohybu svaly stabilizující - antagonisté - proti pohybu synergistc - působí nepřímo ve směru pohybu - ve skutečnosti je málokterý' pohyb omezen jen na jeden nebo dva klouby, proto častěji než o svalech a svalových skupinách mluvíme o pohybových funkčních mechanismechpříkladem je chůze - také vzpřímený postoj člověka je zajišťován celou řadou sval. skupin, zejména tzv. posturálním / axiálním/ svalstvem pohyb svalů, svalových skupin i pohybových mechanismu je řízen CNS , a sice míchou-jde o spinami úroveň a dále dalšími centrymluvíme o supraspinální úrovni
A
Mícha - je to provazec 40-50 cm dlouhý, válcovitý, lehce ventrodorsálně oploštělý, v obi. krční a bederní oblasti ztluštění - hit unie scénce -je obalena měkkou plenou- pia mater spinalis et arachnoidea spinalis, uzavřena v trubicovém vaku- saccus durae matris spinalis, v němž je obsažen mok mozkomíšní - likquor cerebrospinalis - kraniálně pokračuje v prodlouženou míchu, hranici tvoří křížení pyramidových drah, ev. výstup kořene C l - kaudámě se zužuje - conus medullaris, končí vlákénkem illum terminále - začátek míchy se promítá na hranici mezi kost týlní a atlas, konec míchy do obi. obratle L l-2 - z míchy vystupuje 31 párů míšních nervů, dolní tvoří tzv. cauda equina - míšní segment je sloupec míšní tkáně, ze kterého odstupuje l pár míšních nervů - 31 míšních segmentů- 8 krčních -C
12 hrudních -Th 5 bederních - L 5 křížových -S l kostrční - Co
Rexedovy zóny I-IV - primární senzorická míšní area - senzorické podněty z končetin a trupu, odtud do dalších etáží V-VI- reflexní vztahy řízené kortikálné - přicházejí sem podněty z motorických i senzor, oblastí kůry a současně i podněty proprioceptivní / poloha těla/ - důl. místo pro detailní řízení pohybu VII - propriospinálni spoje - spoje mezi jednotlivými míšními segmenty - ale i spoje s mesencefalem a mozečkem VIII - komisurálni spoje - buňky spojující druhou stranu míšní X - centrální šeď IX
- jádra motorických mrvu - motoneurony, jejichž axony tvoří / spolu s nervy autonomními/ přední kořeny míšního nervu alfa motoneurony - inervují sval. vlákna mimo sval. vřetének - velké /70mí/ inervují „ rychlá vlákna" - krátká kontrakční doba - malé /50 mí/ inervují „ pomalá sval. vlákna" gama motoneurony - vysílají axony k příčně pruhovaným sval. vláknům sval. vřetének interneurony - jejich axony mají inhibiční vliv na motoneurony
Somatické míšní reflexy reflex- obecně : receptor - aferentní část- centrum- eferentní částefektor míšní reflexy - podle receptorů: proprioceptivni /= vlastní/ - monosynaptické polysynaptické exteroceptivní l- zevní podnět/- extenzorové flexorové
Proprioceptivni reflexy /napínací/ - jsou základním prvkem všech somatických funkcí - mají základní význam pro zajištění a řízení sval. tonu, který je výchozím předpokladem jak pro udržení vzpřímené polohy, tak i pro konání všech pohybů
MONOSYNAPTICKÉ - vznikají drážděním receptorů ve svalech a šlachách - vzruch je převáděn přímo na alfa motoneuron příslušného svalu - mají velmi krátkou reflexní dobu, jsou prakticky neunavitelné - změna délky svalu a jeho napětí dráždí svalové receptory, ty pak zpětně, reflexně, ovlivňují činnost téhož svalu - informace ze sval. receptorů je však zároveň předávána i vyšším etážím CNS / RF, mozeček, thalamus, kůra/- supraspinálni úroveň
Řízení hybnosti páteřní míchou má čtyři základní principy: 1. princip konečné společné dráhy - kontrakce svaluje způsobena přenesením vzruchu z alfa motoneuronu ke svalu - veškeré vlivy - shora z vyšších oddílů CNS - i zdola z propriorecpetorů + ze zevního prostředí se nakonec sejdou u alfa motoneuronu 2. přiučil) převahy vyšších oddílů CNS - tyto vyšší oddíly mají možnosti dokonalejšího řízení pohybu 3. princip reciproční incrvace - pomocí intemeuronů dochází k aktivaci synergistů a útlumu antagonistů 4. princip záporné zpětné vazbv - z axonu se odděluje kolaterála, která se vrací zpět a buď přímo, nebo přes interneuron při určitém stupni podráždění působí na svůj vlastní neuron tlumivě, tím brání nadměme aktivaci neuronu - je to tedy určitá ochrana
Míšní dráhy dráhy krátké - spmospinální, propriospinální dlouhé - sestupné - motorické - tractus corticospinalis - tr. mbrospinalis - tr. reticulospinalis - tr. vestibulospinalis - vzestupne - senzitivní - zadní provazce - tr. spinothalamicus - tr. spinocerebellans ant. et post. 1. Motorické - sestupné- dcscendcntni SYSTÉM A - SYSTÉM MEDIÁLNÍ - svalstvo trupu, pletenou, extenzory - „ ventromediálni subkortikální dráha" - z kmene mozkového - tr. vestibulospinalis - tr. reticulospinalis SYSTÉM B = SYSTÉM LATERÁLNÍ - svalstvo akrálni, neurony typu ílexorového - B l - tr. corticospinalis-pyramidová dráha B2 - „ laterální subkortikální dráha" -tr.rubrospinalis / hlavně/
Míšní dráhy Tractus corticospinalis - pyramidová dráha - uskutečňuje přímé spojem mezi kůrou a míšním segmentem - její vlákna končí v obi zadního míšního rohu. odtud část přes interneurony, část přímo k alfamotoneuronům - začíná v kůře z velkých tzv pyramidových buněk, hl. v předním centrálním závitu - sestupuje přes capsula interna / vnitrní pouzdro/, dále přes střední mozek, most a prodlouženou míchu, na hranici míchy a prodloužené míchy se částečně kříží: zkřížená vlákna = tr. co-sp lateralis nezkřížená = tr. co-sp ant- kříží se až v příslušném segmentu, kde končí tedy nakonec všechna vlákna zkřížena - je to tedy zkřížené spojení z hemisfér mozkových s buňkami druhostranných předních míšních rohů - je hlavní motorickou drahou příznaky při přerušení: -ztráta volních pohybů na opačné polovině těla- hemiplegie - zvýšení svalového tonu Tractus rubrospinalis - je starší motorickou drahou, u člověka menší význam - začíná ve středním mozku v tzv. ncl. ruber, končí také u alfamotoneuronů Tractus reticulospinalis - začíná v retikulámí formaci kmene - část vláken se kříží, Část nezkřížená - ovlivňuje alía, ale také gama motoneurony / gama klička!/ - také RF je pod vlivem kuty mozkové
1
Míšní dráhy Tractus vestibulospinalis - začíná z vestibulárních jader na spodině 4. komory - převážná většina vláken se nekííží - působí excitačně na alfa i gama motoneurony extenzorů - má vliv především na udržení vzpřímené polohy - přenáší do míchy impulzy z vestibulámího ústrojí a mozečku 2. Senzitivní- vzestupné- asccndcntni dráhy Zadní provazce - fasciculus gracilis/ Golli/ - mediálně - vlákna z dolní Tli, L a S oblasti - fasciculus cuneatus / Burdachi/ - laterálně - vlákna z horní Th a C obi. - obsahují vlákna čití dotyku diskriminační citlivosti hluboké citlivosti vibračního čití celá dráha citlivosti je tříneuronová I. neuron: - periferní Část začíná receptory v kůži, sliznicích, vnitřních orgánech - odtud cestou senzitivních nervů vlákna směrem do míchy - ještě před zadními kořeny vstupují do tzv spinálního ganglia - zde jsou obsažena těla těchto senzitivních neuronů - ze spin.ganglia vycházejí dva typy axonů, oba vstupují zadními kořeny do míchy
Míšní dráhy - silnější vlákna míjejí šedou hmotu, ihned se stáčejí vzhůru a tvoří zadní provazce - slabší končí v primární senzorické míšní aree -R I-IV, odtud pokračují jako tr. spinothalamicus - zadní provazce se nekfíží, pokračují nahoru až do prodloužené míchy, kde končí v tzv. jádrech zadních provazců II. neuron = tractus bulbothalamicus - ihned v prodloužené míše se kříží - končí v thalamu III. neuron = thalamokortikální spoje - thalamus- kůra- zadní čelní lalok při přerušení nastává porucha citlivosti podle místa postižení
Tractus spinothalamicus I. neuron: - vlákna, vedoucí čití pro bolest, teplo, jemný dotyk - začínají v periferii u receptorů, jdou senzitivními nervy přes spinální ganglia do míchy- prim senzor, míšní area II. neuron = tractus spinothaiamicus - ihned se kříží, jdou na druhou stranu míchy - v druhostranných postranních provázcích pokračují vzhůru do prodloužené míchy - bez přerušení pokračují dál, v prodl. míše přibírají vlákna ze senzit. č. hlavových nervů - končí také v thalamu, ale v jiné části, než předchozí zadní provazce III. neuron - thalamokortikální spoje - končí na okraji projekce ze zadních provazců přerušení vede k výpadku citlivosti na druhé sírane těla
Míšní dráhy Tractus spinoccrcbellaris anterior a posterior - probíhají v postranních provázcích - je to vlastně opět II. neuron - vedou informace z podnětů intero i exteroceptivních do mozečku - především však impulzy proprioceptivní- klouby, svaly, šlachy - regulace napětí svalů a svalové souluy se děje reflexně přes mozeček a odtud do kmene mozkového porušení spinocer. drah: snížení sval. tonu porucha koordinace pohybu
Míšni syndromy Obecné příznaky míšního posti/čni 1. poruchy motoriky 2. poruchy čití 3. smíšené poruchy hybné a cítivé 4. poruchy vegetativní a trofické + poruchy sfinkterové K Poruchy motorické u míšních Ic/J A. Spastická- centrální obrna vzniká při poruše vedení motorických impulzů v systémech hybných míšních drah Základní příznaky : - poruchy hybnosti -podle stupně vyjádření pareza nebo plegie -monopareza, monoplegie, parapareza, paraplegie, kvadrupareza, kvadmplegie, hemipareza, hemiplegie / tripareza- vzácně/ - hyperreflexie šlachová - reflexy pod místem leze zvýšeny - hypertonie svalová char.spasticity =zvýšený svalový tonus - přítomnost tzv. patologických reflexů -jde o reflexy, které jsou za norm. okolností utlumeny, tzv. pyramidové jevy irilační - atrofie svalová u centr, leží není vyjádřena - vegetativní a troíícké poruchy u postižení míšních drah nejsou příliš vyjádřeny, je zachována troíícká funkce perif. neuronu
zJ?
Míšní syndromy B. Periferní- chabá obrna vzniká při poruše periferního neuronu- tedy při míšní lézi v obi. předních rohů míšních, kde alfa motoneuron začíná Základní příznaky: - poruchy hybnosti- pareza. až plegie - reflexy sníženy, až areílexie - hypotonie až atonie svalová proto je to chabá obrna - atroíře svalové jsou výrazné - vyskytují se fascikulace a fíbrilace - vegetativní a trofické poruchy jsou výrazné vyjádřeny C. Smíšená spaslicko- chabá obrna - vzniká při lézi centrálního a perif. neuronu současně - je buď čisté motorická - amyotrofická laterální skleróza ALS, nebo i s poruchou čití- syringomyelie - v klin. obraze atrofie, fascikulace, těživé pařezy až plegie, ale i současně hyperrerlexie a požit, pyramidové příznaky 2. Poruchy čití u míšních lé/í A. Poruchy zadních kořenů - výrazné projevy iritační - bolest kořenového charakteru B. Poruchy míšních prova/ců - zadní- dotyk, hmat, vibrace, hluboká citlivost - postranní- bolest, teplo, jemný dotyk C. Segmentální postižení šedé hmoty míšní - vzácně, v případě postiž. přední komisury- křížení Sp-Th drah 3. Smíšené poruchy hybné a cítivé - v klinice nejčastější - současně se může vyskytovoat centrální i perif. pareza 4. Poruchy vegetativní - při postižení sympatických a parasymp. bb v šedé hmotě - při postižení zadních kořenů, postiž. pletení - jde o poruchy trofické, cévní + sfmkterové
Míšni syndromy Lokalizace míšního postiženi ve směru horizontálním = určení, ve které části míšního průřezu sepostižení nachází: 1. míšní kořeny 2. bílá hmota- pro vážce 3. šedá hmota
1. Postiženi míšních kořenu - přední kořeny- motorika - zadní kořeny- citlivost - více v další kapitole 2. Postiženi míšních provázen - klinicky nacházíme postižení zadních a postranních provázen, izolované nebo smíšené - tyto syndromy jsou tři: Syndrom zadních provazců- tabický a pseudotabický - selektivní postižení dlouhých drah hlubokého čití - maximum postižení je na DK - parestesie, při souč. postiženi kořenů i bolesti - vždy je ataxie, požit. Rombergův příznak, zhoršení koordinace pohybů - povrchové čití je neporušeno, nebo pouze lehce sníženo akrálně - reflexy sníženy až vyhaslé - poruchy hybnosti vyplývají z ataxie,tomto případě jde o tzv. spinální ataxii Výskyt: - dříve hl. u tabes dorsalis- neurolues - nyní: avitaminoza B12- ncuroanemický sy diabetická neuropatie jiné neuropatie, např. ethylické
Míšní syndromy Kombinovaná leze zadních a postranních provazců - syndrom spasticko ataktický - plně vyvinuté obrazy nejsou časté - výskyt u některých dědičných degenerativních onemocnění, kdy dochází k zániku dlouhých drali - představitelem je spinální ataxie Fridreichova: - postiženy dráhy kortikospinální spinocerebellární a zadní pro vážce - klin. obraz: progredující poruchy hlubokého čití progredující spastická parapareza progredující ataxie tzv. Fridreichova noha kardiomyopatie Syndrom postranních míšních provazců- spastický - především příznaky postižení pyramidových drah -spastická parapareza různého stupně, až paraplegie - v menší míře bývají příznaky mozečkové - také u heredodegenerativních onemocnění 3. Postižení šedé hmoťv míšní charakter příznaků závisí na segmentu, který je postižen, čili na výšce postižení podle toho odlišujeme postižení ve směru vertikálním
Míšní syndromy Lokalizace míšního Dostižení ve .směru vertikálním 1. Postižení horní krční míchy - segment Cl- C4 - spastická kvadrupareza až kvadruplegie - poruchy čití /liypestesie až anestesie/ pod místem postižení - na počátku bolesti vyzařující do týla - nad C 4 při úplném přerušení stav neslučitelný se životem obrna bránice a dych. svalů / od C 4 odstupuje n. plirenicus/ 2. Postižení intumcscencc krční míchy - segment C5 - Th 2 - v této oblasti jádra motoneuronů pro sv.HK - kvadrupareza až kvadruplegie - HK chabá - nukleární leze DK spastická- leze pyr. drah - kořenové bolesti vyzařují do HK - někdy přítomen Hornerův sy / miosa, ptosa, enophtalmus/ - poruchy čití distálně od místa leze - kořenová distribuce 3. Postižení hrudní míchy - segment Th 3 - Th 12 - přerušení pyramidových drah řídících hybnost. DK - HK bez poruchy, na DK spást.parapareza až paraplegie - poruchy čití dle výšky leze 4. Postižení bederní míchy a intumesccncc lumhalní - L1-S3 - v této obi. jádra motoneuronů pro DK - HK bez poruchy, na DK parapareza chabá / ev. při vyšším postižení i prvky spasticity/ - LI - L4 - hl. stehenní svalstvo - poruchy čití dle výše leze 5. Postižení cpikonu míšního - L5 - SI - motor, porucha na extenzorech nohou, vázne dors. i plant. ílexe nohy - pór. čití odpovídající výši leze
Míšní syndromy 6. Postižení kónusu míšního /conus mcdullaris/ - S3-S5 - poruchy hybnosti nejsou výrazné, postihují pouze krátké flexory nohou - v popředí bolesti, vyzařující do hýždí a perinea - poruchy čití cirkumanálně a na hrázi- sedlovitá porucha čilí - velmi časně poruchy sfinkterové 7. Postižení kaudv / cauda equina/- L3-S5 - v popředí časná a výrazná bolest - bolesti kořenového rázu, s projekcí do dolních bederních a sakrálních kořenů - pařezy, poruchy čití a bolesti bývají asymetrické a oboustranné - objevují se svalové atrofie - poruchy čití sedlovitého charakteru, asymetrické - sfinkterové poruchy časté a časné Sfinkterové poruchy - poruchy moč. mčchýře - retence a inkontinence - imperativní močení - poruchy konečníku - retence a inkontinence - poruchy sexuální - u muže poruchy erekce a ejakulace u ženy poruchy libida - většinou se vyskytují současně - inervace této oblasti zajištěna na úrovni spinální a supraspinální - při transversální lézi míšní nejprve retence moči a stolice, postupně se vyvíjí automatický měchýř - pň urč. náplni dojde k automatickému vyprázdnění=reflex na úrovni míšní- lze se naučit
Míšní syndromy Náhic transverálni přerušení míchy — úplné přerušení míchy nejčastěji úrazem ihiied po úraze- míšní šok: 1. úplná a trvalá ztráta aktivní hybnosti se svalovou atonií, areflexií pod místem přerušení 2. úplná a trvalá ztráta všech druhů citlivosti 3. poruchy močení a stolice- v tomto stadiu větš. inkontinence 4. sexuální poruchy 5. trofické a vegetetivní poruchy- v tomto stadiu časté sklony k dekubitům - míšní šok trvá 2-3 týdny - následují další změny: 1. trvá ztráta hybnosti a citlivosti 2. zvyšuje se sval, tonus 3. objevuje se automatický méchýř 4. objeví se další míšní automatismy, např, fen. trojflexe 5. začínají se objevovat patol. pyramidové jevy Kompresivní syndrom míšní - vzniká postupně - dlouhodobé před poruchami hybnosti a čití předchází stadium iritacc = bolesti dle místa postižení, pásovitého charakteru. - etiologie- nejčastěji nádory
Mozková kůra A. Úvod anatomicko fyziologicky - mozková kůra je tvořena vrstvou šedé hmotv -povrch hemisférje rozdělen základními brázdami - sulcus centralis Rolandi, sulcus parietooccipitalis , lls.su.ra cerebri latcralis Sylvii na jednotlivé laloky - lobus Irontalis- čelní lalok lobus parietalis- temenní lalok lobus occipitalis - týlm lobus temporalis - spánkový lobus insulae - každý lalok rozdělen na jednotlivé gyry - zavily - kůra složena ze 6 vrstev, označ. I-VI, směrem od povrchu do hloubky - V a VI- projekční dráhy k níže uloženým částem NS - II a III- propojení jednotí, částí mozk. kůry - různé druhy map - cytoarchitektonické - Brodmanova - 52 polí - funkční - např. Broeovo centrum řeči - Pavlov - kúra Jje složitvm komplexem svníczoanalvzátorú .' .1 «.•• •.' - jádro analyzátoru a periferní zóna , ]irekrý\'ání periť. zón - kúra mozková představuje složitou dynamickou mozaiku. v každém okamžiku jiný funkční systém, více či méně pevný - počet těchto dočasných spojuje v každém okamžiku více než 2 500 000 10 !!. - syntezoanaivzátory L a II. signální soustavy: - I. signální soustava spol. pro člověka i zvířata, reakce na zákl. impulzy z prostředí - U. sign, soustava- specifická pro člověka- řeč. abstrakce - nejmodernějším dnešním pohledem na funkci mozk. kury je neuropsychologie
2-
Mozková kůra B. Přehled draží mozkové lairv
L Kortikopetální dráhy - aíérentní 1. Radialio thalamica - poslední neuron senzitivních drah - thalamus- parietálni lalok 2. Radiatio optica - poslední neuron zrakové dráhy - primární zraková centra- kůra okcipitálního laloku 3. Radiatio acustica - poslední neuron sluchové dráhy - primární sluchová centra - stř. Č. lempor. laloku II. Kortikofugálni dráhy - eferentní 1. Tractus corticospinalis - pyramidová dráha - front, lalok- přední roh)' míšní 2. Tractus corticobulbaris - k iádrům dolních mozkových nervů - 1X-X11 3. Tractus corticonuclearis - k jádrům ostatních mozk. nervů 4. Dráhy kortikopontocerebellámi - kůra - mozeček, přepojení v pontu 5. Dráhy k bazálmm gangliím - součást expy systému ITL Komisurální dráhy - spoje mezi hemisférami - něj důl.- corpus callosum IV. Asociační spoje - spoje mezi jednotí, částmi téže hemisféry
Mozková kůra Č. Přehled jednotlivých analyzátoru I. Proprioccptivní analyzátor 1. Anatomie a fyziologie - korová reprezantace propriocepce - i hluboké a vibrační čití - tříneuronová drahá - I. neuron: periferie -zadní pro vážce- jádra zadních pro v. v prodl. míše II.: tr. bulbothalamicus- ihned se kříží III.: thalainokortik. spoje - korová projekce do zadní části parietálního laloku / kromě gyrus postcentralis/ - vkorové č. specif. uspořádání pro projekci z jednotí, č. těla 2. Příznaky poškození - poruchy pohybové a polohové analýz}7 na protilehlé str. těla - pór. polohocitu, orientace o poloze č. těla. zhoršení zavřením očí - poruchy spojů proprioceptivního anal- obi. druhosign. funkcí -apraxie, aťazie, alexie, agrafie II. Motorický analyzátor 1. Anatomie a fyziologie - hlavní motor, drahou je pyramidová dráha- zkřížená, končí u alfamotoneuronů předních rohů míšních - další dráhy kortíkobulbámí a kortikonukleámí k jádrům mozk. nervů- většina z obou hemisfér - kromě dolní č.VII!! - specifická projekce vkorové Č. /motorická zóna -g. praecentralis front, laloku/- !! DK nahoře a na mediální ploše hemisfér!! 2. Příznaky poškození A. Zánikové příznaky - pařezu nebo plegie na protilehlé č. těla - postiž. med. č. obou hemisfér- spastická parapareza DK bez poruchy čiti B. Iritační příznaky - záškuby, křeče na protilehlé pól. těla - postupné šíření na polovinu těla - fo kalní Jacksonova epilepsie motorická
Mozková kúra III. Senzitivní analyzátor 1. Anatomie a fyziologie - projekce povrchového čití- dotyk, teplo, bolest - dráha tfíneuronová -I: periférie- zadní kořeny- mícha f l : tr. spin.othalami.cus- křížení ilined 111: thaíamokortikálni spoje - projekce do g. postcentralis- přední č. pariet. laloku 2. Příznaky poškozeni - porucha penf nervu - porucha zadního kořene - úplná- transverzální leze míšní - poškozeni senzit. drah v kmeni a výše - korová část - druhostramiá hypestcsie či anestesie různého rozsahu - iritace- parestesie na protilehlé pól. těla -íbk. Jacksonova epilepsie senzitivní IV. Optický analy/átor 1. Anatomie a fyziologie - periferní recepční soustava- sítnice s tyčinkami a čípky - aferentni č.- n. lí.~ n. opticus -přes optické kanály do dutiny lební - v obi. tur. sedla nad hypolyzou se část. kříží- chiasma opticum ví. z nazálních pól. sítnice , kam se promítají podněty ze zevních pól. zorného pole se kříží. ví. z temporálních č. sítnice se nekříží - v dalších částech na jedné straně vždy vlákna zkříž. a nezkřížená = tractus opticus, končí v prim. zrak. centrech v thalamu - z thalamu široké spoje do kůry týlního laloku
Mozková kůra 2. Příznaky poškození 1. Poškození n. opticus - porucha zraku až úplná slepota na přísl. oku 2. Poškození jednotlivých části zrakové dráhy - různé typy poručil zorného pole - většinou hemianopie ho m ony mní a Iielcronymní 3. Poškozeni korové části - výpady zorného pole až centrální slepota V. Sluchový anaiy/átor 1. Anatomie a fyziologie - specif. receptory vlasko ve buňky Cortiho orgánu vnitř, ucha - axony tvoří n. cochleans, ktrý spolu s n. vestibularis tvoří n. VIII- vestibulocochlearis /statoacustícus/ - přes mostomozečkový úhel do kmene, končí u jader - z jader zač. sluchová dráha, polysynaptická - končí v prim. sluchových centrech v thalamu - odtud radiatio acustica do horní střední č.T laloku /nově- téměř celá zevní plocha T laloku/ 2. Příznaky poškození 1. Receptory - poruchy vnitrního a středního ucha - OŘI, 2. Dráhy - leze sluch, nervu- snížení sluchu až hluchota /přímý útlak např, nádorem, nepřímé poškození např. u encefalitid, syfilis, léčba SIM/ - leze sluch, dráhy- vétš. pouze část. porucha sluchu 3. Korová část - výpadek sluchu nebývá velký - dráždění- sluchové pseudohalucinace - i součást epi záchv.
Mozková kúra VI. Čichový analyzátor 1.Anatomie a fyziologie - receptory- specií, buňky v honii třetině nosní přepážky - axony do dutiny lební - n.I.- n. olfactorius - korová c.- nejstarší č. mozku na spodině frontálního laloku 2. Příznaky poškození - receptory- nejč. záněty - dráhy- nejč. úrazy- frakt. baze - centr, část-nejč. nádory / tzv. imeiformní krize/ VII. Chuťový analyzátor 1. Anatomie a fyziologie - receptory na jazyku - z předních dvou třetin přes n. trigeminus. pak chordou tympaiiL ze zadní třetiny přes n. glossopharyngeus, jádro v prodl. míše - chuťová dráha z prodl. míchy do thalamu, dále do kůr)' - gyrus postcentralis? 2. Příznaky poškozeni - perir. část- při perif. parese n . ťaciahs - centrální část- klinicky se neprojevuje VITI. Vestibulární analyzátor 1. Anatomie a fyziologie - receptory v tzv. labyrintu vnitřního ucha - nerv. vlákna- vesíibulámí č.n .VIIL končí ve čtyřech jádrech na spodině IV. komory' = 1. neuron - 2. neuron - č. sestupná- do míchy, hl. C a Tli - č. vzestupná- končí v horním kmeni, spoje k okohyb. mi. - 3. neuron- kmen- kůra, nejspíše TP - spoje s mozečkem a míchou nejdůležitější
Mozková kůra Funkce vcstibulárniho ústrojí - receptory reagují na pohyb přímočarý a úhlový - udržování rovnováhy v dokonalé souhře s analyzátorem zrakovým, sluchovým, proprioceptivním a s mozečkem - neustálé impulzy k antigravitačním svalům- vzpřímená poloha 2. Příznaky postiženi
-
Symptomy: Závrať - vnímání porušené rovnováhy v prostoru - většinou rotační charakter, lil. u periiemích leží - často vegetativní příznaky - typickým představitelem kinetózy Vcstibulárni ataxie - poruch)' stoje a chůze - zhoršení při zavření očí -Nystagmus - rytmicky sdružený pohyb očí - fyziologicky - optokmetický nystagmus - rozlišujeme formu /horizontální, vertikální, rotační/', intenzitu či stupeň a frekvenci / pomalý či rychlý/ Syndromy: Periferní vcstibulární syndrom - porucha 1. neuronu- rotační závrať, ny horizontálně rotační, úchylky končetin či pády stále jedním směrem - harmonický - příčiny- Menierova choroba, lues, zánět labyrintu, intoxikace, herpetické či jiné záněty vestibul, nervu, nádory Centrální vestibuiární syndrom - závratě různé intenzity a charakteru, ny různý, odchylky a pády různými směry = dysharmonický - příčiny- cévní, vertebrogenní, demyelinizačni oněm., nádor}', ale i např. neuróz}'
/Iv Mozková kunt. D. Syndromy postižení icdiiotlivvchj_ajokiii 1. Syndrom praefrontální - přední č. čelního laloku, před motorickou oblastí - v popředí poruchy vyšší nervové činnosti - pozitivní axiální reflexy 2. Syndrom centrální krajiny/Rolandícky/ - část laloku čelního / gyrus praecentralis/. část parietálního / gyrus postcentralis/ - klinický obraz vyplývá z postižení motor, a senzit. analyzátoru 3. Syndrom parietální - parietální lalok kromě g. postcentralis - zákl. projevem poruch}' symbolických funkcí 4. Syndrom tcmporálni - poruchy symbolických funkcí, hl. afázie - poruchy psychické- hl. poruchy paměti, snové stavy, apod. - spodní č. T laloku- poruchy čichu- unciformní krize - poruchy zorného pole - různé poruchy sluchové a vestibulární 5. Syndrom okcinitální - poruchy zraku a poruchy zorného pole E. Poruchy symbolických funkci druhé signální soustavy - řeč, funkce gnostické a funkce praktické - někdy vazba na tzv. dominantní hemisféru / u praváků levá/, dnes však mluvíme o funkční asymetrii hemisfér
Mozková kůra 1. Poruchy řeči a přidružených funkcí Afázie - porucha řeči vzniklá v řečově dominantní heiiiisleře - částečná nebo úplná a/ cxprcsivní- motorická - pac. rozumí, ale nedokáže se vyjádřit h/ ncrcc-pční, senzitivní - pac. nerozumí, nemá ani kontrolu vlastní mluvy - někdy působí dojmem zmateného c/ .smíšena - nejčastější Alexjc - porucha spojů mezi centry řeči a optickým analyzátorem A g rafič - neschopnost psaní při neporušené hybnosti ruky
A kal ku líc 2. Poruchy praktické Apraxic - praxe = vyšší forma motorické činnosti člověka - ztráta schopnosti vykonávat, naučené úkony / hra na hudební nástroj/ - motorická porucha , bez pařezy 3. Poruchy gnostické Agnozic - neschopnost identifikace předmětů různými smysly - agnozie zraková, sluchová , - anozognozie - vázána na řečově nedommantní hemisíeru
Mozková kúra F. Syndromy postiženi komor, likvorovvch cest a oleu 1. Anatomie a fyziologie Mozkové komory - čtyři, navzájem propojeny Obaly CNS- meningy: zevní wslva- tvrdá plena - v dutině lební splwá s periostem = důra mater cncephali: list, důra lni mezi nimi žilní pletené list períostálm - v něm arterie - v kaň. páteřním s periostem nesplýva periost pod ním volný prostor pak důra mater spinalis vnitřní vrstva - měkká plena - zevní list - arachnoidea -přiléhá volně k důra mater encephali i spinalis - vnitrní list - pia mater - těsně přiléhá k mozku a míše mezi oběma listy subarachnoidcální prostor vyplněn líkvorcm Likvor - vzniká uvnitř postranních komor - proudí do III. a IV. komory, skrz strop IV. komory do subarach. prostorů - část se vstřebává do ven., syst., část do lymf. prostorů - funkce mechanická, tepelná, transport látek, nadlehčuje mozek
Mozková korá 2. Syndrom nitrolební hypertenze - přetlak v likvorových cestách - příčinou zvyš. produkce likvoru, snížená resorpce nejčastěji překážka cirkulace - nádory, úrazy ...otek mozku - příznaky subjektivní- narůstající bolesti hlavy, závrate, zvracení objektivní - nucené držení hlavy mčsřnavá papila n II. na očním pozadí ložiskové nríznakv - často předcházejí - konečná fáze- vznik, tzv kuželů- kónusů, selhání ccnler pro oběh a dýchání- smrt i
«.
i
J
3. Syndrom nitrolební hypotcnzc - při poklesu tlaku likvoru- ztráta likvoru / úrazy,LP/ - příznaky - subj. bolesti hlavy mírnící se vleže, závrate, zvracení obj.- ložiskové neurol. příznaky , chybí měst. papila 4. Mcnigcální syndrom -následek dráždění mozk. plen - příčiny: záněty, subarachnoideální krvácení, nádor, infiltrace plen.- vždy velice závažné příčiny !!! - příznaky: subj. kruté bolesti hlavy, difuzní, max. v týle zvracení, fotofobie a. fonofobie obj. menJngeáhií příznaky : horní- ztuhlá šíje dolní- Lassegueův příznak příznak troj nožky „ spině sign'"
A Neurologické vyšetření I. Anamnéza II. Objektivní vyšetření III. Pomocná vyšetření v neurologii 1. Anamnéza L NvnčISí onemocnění - začátek, první příznaky, jejich charakter
- bolest, paresíesie, poruchy hybnosti, křeče, závratě
- intenzita, doba trvání / trvalé či občasné/ - zda jsou na něčem závislé - jejich vývoj v čase - způsob dosavadního léčení - celkové příznaky: potíže sfinkterové teploty změny váhy, změny chuti k jídlu.. 2. Osobní anamnéza - jiná oněm., pro která je léčen v současnosti - jiná oněm. v minulosti - operace, úrazy - návyky - kouření, alkohol - léky trvale, alergie- především na léky 3. Gynekologická anamnéza u žen - těhotenství, porody, potraty - gynek. onemocnění v minulosti - menstruace, ev. přechod - poslední gynekologické vyšetření 4. Rodinná anamnéza 5. Pracovní anamnéza
L Neurologické vyšetření II. Objektivní vyšetření l Stav vědomí - Glasgowské schéma / GCS/ - hodnotí se otevření očí, slovní reakce a reakce motorická - normální vědomí 15 bodů, nejnižší 3 body- prognosticky nepříznivý stav - otevření očí: spontánně otevřené 4 body otevře na slovní podnět 3 body otevře na bolestivý podnět 2 body neotevře l bod í odpověď:
- motorická odpověď:
normální zmatená nepřiměřená nesrozumitelná žádná
5 bodů 4 body 3 body 2 body l bod
na slovní podnět na bolestivý podnět: cílený pohyb úhyb flexe extenze žádná
+ cv. další psvch. změny : fatické poruchy amentní a delirantní stavy psychická alterace praefřont. typu, apod.
6 bodů 5 bodů 4 body 3 body 2 body l bod
2. Objektivní neurologické vyšetření Hlava - tvar, ev. anomálie - ev. známky poranění, i staršího data - bolestivost spontánní a na poklep Hlavové nervy I. olfactorius - vyšetřuje se vzácně II. opticus - vyšetřován na očním odd. - visus, oční pozadí, papily zrak. nervu, perimetr III. IV. a VI. - okohvbné nervy - víčka, oční štěrbiny - postavení bulbů, pohyblivost bulbů - nystagmus - stav zornic a jejich reakce V. trígcminus - bolestivost výstupů, poruchy citlivosti v obličeji - komeální reflex /jde o reflex trigemino-faciálisový/ VII. facialis - hybnost v obličeji - reflex nasopalpebrální - reflexy axiální / labiální, nasolabiální, mentolabiální, sací/ VIII. statoacusticus - vestibulocochlearis - vyš. na ORL odd IX., X., XI. - postranní smíšeny systém - poruchy polykání - oblouky patrové, ev. pokles, uvula - dávivý reflex
XII. hypoglossus
- poloha jazyka v klidu / úchylka na_zdravou stranu/ a při plazení / úchylka na nemocnou stranu/
Krk
- držení hlavy, pohyblivost C páteře, bolestivost - menigeální příznaky
Hrudník
- základní fyzikální vyšetření
Břicho
- bolestivost, prohmatnost - břišní reflexy - horní Th 7-8 střední Th 9-10 dolní Th 11-12
Horní končetiny - tonus, troficita - aktivní a pasivní hybnost
- reflexy: 1. Fyziologické:
bicepsový / bicipitový/ C5 styloradiální C6 tricepsový / tricipitový/ C7 flexorů prstů C8 2. Patologické: a/ iritační - jde o projev leze pyramidové dráhy Justerův - odpovědí je mírná addukce a opozice palce Hoffinanův a Trómnerův reflex -odpovědí je flexe posledního článku palce b/ zánikové Mingazziniho zkouška - vyšetření taxe: prst- nos
b Dolní končetiny - tonus, troficita, pasivní a aktivní hybnost
- reflexy: 1. Fyziologické:
Čití
patelami L2 - L4 Achillovy šlachy L5- S2 2. Patologické a/ irítační: extenční - odpovědí je extenze palce Babinského reflex a celá řada dalších reflexů flekční - odpovědí je flexe prstů Rossolimův reflex a řada dalších b/zánikové: na zádech: Mingazzini na břiše: Barré, Hrbek / fenomén šikmých bérců/, fenomén retardace - vyš. taxe: pata- koleno - dolní meningeální příznaky- Lassegue - rozdíly mezi pravou a levou stranou, mezi čitím na HK a DK - ev. přítomnost hranice čití - čití vibrační a hluboké- polohocit a pohybocit
Páteř - pohled, pohmat - pohyblivost jednotlivých úseků Stoi I - prostý II - s nohama u sebe III -11+ zavřené oči - Rombergiiv postoj Chůze I - prostá chůze II- se zavřenýma očima III- různé zvláštní typy chůze
III. Pomocná vyšetření Základní vyšetření TK, FW, KO + diff, moč a sediment základní biochemie- urea, kreatinin, minerály cholesterol, glykemie, jat. testy...EKG, Rtg vyšetření Nativní rtg vvSctřcní rtg S+P, rtg pátere, lebky, další dle potřeby Kontrastní Angiogragic /AG/ - nástřik cév kontrastní látkou - dříve přímá a nepřímá, dnes pouze nepřímá - karotická a vertebrální, příp. panangiografie - průkaz stenoz, AV malformací, aneurysmat, ev. u nádorů Perimyelografic / PMG/ - lumbální punkce, odběr likvoru / k vyšetření/, pak nástřik kontrastní látky - indikace- podezření na útlak v kanálu páteřním - výhřezy plotének, nádory... - často se po PMG provádí CT CT- /computerová tomografie - metoda tomografická- zobrazení řezů - údaje o absorpci rtg záření z malých objektů vyšetřovaného orgánu se zpracovávají pomocí počítače - CT mozku ukáže přímo mozkovou tkáň, komorový systém a různou patologii- krvácení, nádory, ischemie... - v neurologii CT mozku a páteřního kanálu MŘI- magnetická rezonance - přesnější než CT - obraz vyš. orgánu není získán zářením, ale změnou pohybu vodíkových iontů v magnetickém poli
Oční vyšetření - vizus, hybnost bulbů, oční pozadí, perimetr Vyšetřeni likvoru - odběr lumbální punkcí - vzhled makroskopicky , biochemické vyš., spec. vyš. v Praze- např. imunologické - indikace- krvácení, záněty, útlak v kanálu páteřním, RS Elektrocnccfalografíc -EEG - snímání elektrických potenciálů z povrchu hlavy - hlavní indikací je epilepsie - jiné indikace / ložiskové leze/ dnes ustupují do pozadí Evokované potenciály - bioelektrické odpovědi CNS pň dráždění urč. nerv. struktur •- indikace- RS Elektromyografíc - EMG - snímání akčních potenciálů ze svalu a nervu - indikace - postižení periferních nervů myogenní postižení průkaz některých onemocnění/ ALS, MG/ Scintigrafie - vychytávání látek značených izotopem v urč. tkáních - scinti skeletu Vyšetření ultrazvukem - hlavně průkaz stenoz karotid a vertebrálních tepen - dnes nová metoda TCD /transkraniální dopplerAprůtok intrakraniálně, před operacemi cév mozku
