PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA DILINGKUNGAN BIDANG CIPTA KARYA DINAS PEKERJAAN UMUM PROVINSI KALIMANTAN TENGAH SUMBER DANA APBD TAHUN ANGGARAN 2012
BERITA ACARA PEMBERIAN PENJELASAN PELELANGAN/SELEKSI (AANWIJZING) Nomor : 20.01/BA-PAN/APBD-CK/II/2012 1. Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Bulan Pebruari Tahun Dua Ribu Dua Belas (20-02-2012) bertempat di Ruang Rapat Bidang Cipta Karya, Panitia Pengadaan Barang/Jasa Dilingkungan Bidang Cipta Karya Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Kalimantan Tengah Suber Dana APBD Tahun 2012 yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Kalimantan Tengah, Nomor : 01.06-W16/CK/X/294 tanggal 24 Oktober 2012, telah mengadakan Rapat Pemberian Penjelasan ( Aanwijzing) secara online melalui website : www.lpse.kalteng.go.id untuk paket Pekerjaan Sebagai berikut : Nama Pekerjaan : Perencanaan Pembangunan Gedung Kantor Perwakilan Provinsi Kalimantan Tengah di Jakarta Uraian Singkat Pekerjaan : Pembangunan Gedung Kantor Perwakilan Provinsi Kalimantan Tengah Lokasi : Jakarta 2. Rapat dipimpin oleh : SUHARNO, ST. selaku ketua panitia pengadaan Barang/Jasa dilingkungan Bidang Cipta Karya Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Kalimantan Tengah Sumber Dana APBD Tahun 2012. Rapat dihadiri oleh : a. Semua anggota Panitia Pengadaan Barang/Jasa Dilingkungan Bidang Cipta Karya Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Kalimantan Tengah Sumber Dana APBD Tahun 2012. 3. Risalah Rapat : a. Rapat dibuka oleh Ketua Panitia Jam 09.00 Wib b. Panitia membacakan dan menjelaskan tentang isi Dokumen Pemilihan, termasuk di dalamnya antara lain : Metode pemilihan ; Cara penyampaian Dokumen Penawaran ; secara online. Sekaligus diadakan tanya jawab secara online melalui website: www.lpse.kalteng.go.id. 4. Risalah Tanya Jawab : Pertanyaan dari peserta : No 1 2
Nama Perusahaan
Pertanyaan Tidak ada
Jawaban
5. Perubahan substansi dokumen (jika ada) Lampiran Addendum Dokumen Pemilihan : B. BENTUK DAFTAR PENGALAMAN KERJA SEJENIS 10 (SEPULUH) TAHUN TERAKHIR CONTOH
DAFTAR PENGALAMAN KERJA SEJENIS 10 (SEPULUH) TAHUN TERKAHIR
No. 1
Pengguna Jasa/ Sumber Dana 2
Nama Paket Pekerjaan
Lingkup Layanan
3
4
Periode
Orang Bulan
Nilai Kontrak
Mitra Kerja
No & Tgl Referen si
5
6
7
8
9
Keterangan isi kolom : 1. Nomor urut 2. Nama instansi pengguna jasa dan sumber dana 3. Nama paket pekerjaan 4. Jenis lingkup layanan jasa konsultansi 5. Jangka waktu layanan 6. Jumlah orang bulan yang digunakan 7. Nilai kontrak pekerjaan 8. Mitra kerja dan posisinya dalam kemitraan (apabila ada) 9. Surat Keterangan (Referensi) dari Pengguna Jasa
C.
BENTUK URAIAN PENGALAMAN KERJA SEJENIS 10 (SEPULUH) TAHUN TERAKHIR CONTOH URAIAN PENGALAMAN KERJA SEJENIS 10 (SEPULUH) TAHUN TERKAHIR
1. Pengguna Jasa
:
2. Nama Paket Pekerjaan
:
3. Lingkup Produk Utama
:
4. Lokasi Proyek
:
5. Nilai Kontrak
:
6. No. Kontrak
:
7. Waktu Pelaksanaan 8. No. & Tgl Referensi
: :
1. Nama Pemimpin Kemitraan (jika ada) Alamat Negara Asal 2. Jumlah tenaga ahli :
: : :
Tenaga Ahli Asing ….. Orang Bulan Tenaga Ahli Indonesia ….. Orang Bulan
3. Perusahaan Mitra Kerja a. (nama perusahaan) b. (nama perusahaan) c. (nama perusahaan) d. (nama perusahaan) dst.
Jumlah tenaga ahli Asing Indonesia ........ Orang Bulan ........ Orang Bulan ........ Orang Bulan ........ Orang Bulan ........ Orang Bulan ........ Orang Bulan ........ Orang Bulan ........ Orang Bulan
4. Tenaga ahli tetap yang terlibat: Posisi Keahlian a............... ......................... b............... ......................... c............... ......................... d............... ......................... e............... .........................
Jumlah Orang/Bulan ................................. ................................. ................................. ................................. ................................ dst.
I.
BENTUK DAFTAR RIWAYAT HIDUP PERSONIL YANG DIUSULKAN CONTOH Daftar Riwayat Hidup
1. Posisi yang diusulkan
: ....................
2. Nama Perusahaan
: ....................
3. Nama Personil
: ....................
4. Tempat/Tanggal Lahir
: ....................
5. Pendidikan (Lembaga pendidikan, tempat dan tahun tamat belajar, dilampirkan rekaman ijazah )
: ....................
6. Pendidikan Non Formal (dilampirkan rekaman SKA)
: ....................
7. Penguasaan Bahasa Inggris dan bahasa Indonesia
: ....................
8. Pengalaman Kerja1 Tahun ini ........ a. Nama Proyek b. Lokasi Proyek c. Pengguna Jasa d. Nama Perusahaan e. Uraian Tugas f. Waktu Pelaksanaan g. Posisi Penugasan h. Status Kepegawaian pada Perusahaan i. Surat Referensi dari Pengguna Jasa (Nomor dan Tanggal Referensi)
: : : : : : : : :
.................... .................... .................... .................... .................... .................... .................... .................... ....................
: : : : : : : : :
.................... .................... .................... .................... .................... .................... .................... .................... ....................
Tahun sebelumnya a. Nama Proyek b. Lokasi Proyek c. Pengguna Jasa d. Nama Perusahaan e. Uraian Tugas f. Waktu Pelaksanaan g. Posisi Penugasan h. Status Kepegawaian pada Perusahaan i. Surat Referensi dari Pengguna Jasa (Nomor dan Tanggal Referensi) dst. 9. Status kepegawaian pada perusahaan ini
: ....................
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga maka saya siap untuk digugurkan dari proses seleksi atau dikeluarkan jika sudah dipekerjakan. ........................,..........20.... Yang membuat pernyataan,
(....................) [nama jelas] Mengetahui: ....................[nama Penyedia Jasa Konsultansi]
(....................) [nama jelas wakil sah] 1 Setiap pengalaman kerja yang dicantumkan harus disertai dengan referensi dari pengguna jasa yang bersangkutan.
6. Hasil peninjauan lapangan ( Jika diperlukan) : ……………………………………………………. 7. Panitia Pengadaan Barang/Jasa menutup rapat pemberian penjelasan (Aanwijzing) pada jam 11.00 Wib. Berita acara serta addendum akan disampaikan kepada seluruh peserta Website www.lpse.kalteng.go.id 8. Berita Acara Pemberian Penjelasan dapat diunduh di Website www.lpse.kalteng.go.id 9. Berita Acara Pemberian Penjelasan untuk paket perencanaan Pembangunan Kantor Perwakilan Kalimantan Tengah di Jakarta dibuat 1 (satu) rangkap. Berita Acara Pemberian Penjelasan (BAPP) ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dipertanggung jawabkan sebagaimana mestinya. Palangka Raya, 20 Pebruari 2012 Panitia Pengadaan Barang/Jasa 1. 2. 3. 4. 5.
Suharno, ST Sriyana Eva Damayanti, ST Agus Setiawan, ST Suyatno
Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota
1. …………………….. 2. …………………….. 3. …………………….. 4. …………………….. 5. ……………………..
Keterangan : *) Addendum ( Jika ada) dibuat terpisah dari berita acara pemberian penjelasan.
