PERBANDINGAN EFEKTIFITAS KETAMIN DOSIS 0,12 MG/KG/JAM DAN FENTANIL DOSIS 1 MCG/KG/JAM KONTINU INTRAVENA UNTUK PENANGANAN NYERI PASCABEDAH
TESIS RUSDIAN NURMADI
PROGRAM STUDI MAGISTER KLINIK- SPESIALIS ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2015
PERBANDINGAN EFEKTIFITAS KETAMIN DOSIS 0,12 MG/KG/JAM DAN FENTANIL DOSIS 1 MCG/KG/JAM KONTINU INTRAVENA UNTUK PENANGANAN NYERI PASCABEDAH
TESIS Oleh Rusdian Nurmadi NIM : 097114014
PEMBIMBING I : dr. Hasanul Arifin, SpAn, KAP, KIC PEMBIMBING II : dr. Muhammad Ihsan, SpAn, KMN
Untuk memperoleh gelar Magister Klinik di bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif / M. Ked (An) pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
PROGRAM STUDI MAGISTER KLINIK - SPESIALIS ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA 2015
Kata Pengantar
Dengan mengucapkan Bismillahirrahmanirrahim, saya sampaikan rasa syukur ke hadirat Allah SWT karena dengan rahmat dan karunia-Nya saya dapat mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis dan menyelesaikan penelitian ini sebagai syarat untuk memperoleh gelar Spesialis dalam bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/ RSUP H. Adam Malik Medan. Saya menyadari bahwa tulisan ini jauh dari sempurna baik isi maupun bahasanya, namun demikian saya berharap bahwa tulisan ini dapat
menambah
perbendaharaan
bacaan
tentang
perbandingan
efektifitas ketamin dosis 0,12 mg/kg/jam dan fentanil dosis 1 mcg/kg/jam kontinu intravena untuk penanganan nyeri pascabedah. Dengan penuh rasa hormat, saya mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada dr. Hasanul Arifin, SpAn, KAP, KIC dan dr. Muhammad Ihsan, SpAn, KMN sebagai pembimbing tesis saya, dimana telah banyak memberikan petunjuk, perhatian serta bimbingan sehingga saya dapat menyelesaikan tesis ini pada waktunya. Yang terhormat Prof. dr. Achsanuddin Hanafie, SpAn, KIC, KAO sebagai Kepala Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUSU/RSUP H. Adam Malik, dr. Hasanul Arifin, SpAn, KAP, KIC sebagai Ketua Program Studi Anestesiologi dan Terapi Intensif, Dr. dr. Nazaruddin Umar, SpAn, KNA sebagai Sekretaris Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif serta dr. Akhyar Hamonangan Nasution, SpAn, KAKV sebagai Sekretaris Program Studi Anestesiologi dan Terapi Intensif, yang telah banyak memberi petunjuk, pengarahan serta nasehat dan keikhlasan telah mendidik selama jalannya program ini sebagai guru, bahkan sebagai orangtua, selama saya mengikuti pendidikan di
Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FK-USU/RSUP H. Adam Malik Medan. Yang
terhormat
guru-guru
saya
di
jajaran
Departemen
Anestesiologi dan Terapi Intensif FK-USU/RSUP H. Adam Malik Medan, saya mengucapkan rasa terima kasih yang tidak terhingga, dr. A. Sani P. Nasution, SpAn, KIC; dr.Chairul M. Mursin, SpAn, KAO; Prof. dr. Achsanuddin Hanafie, SpAn, KIC, KAO; dr. Hasanul Arifin, SpAn, KAP, KIC; Dr. dr. Nazaruddin Umar, SpAn, KNA; dr. Asmin Lubis, DAF, SpAn, KAP, KMN; (Alm.) dr. Nadi Zaini Bakrie, SpAn; dr. Akhyar H. Nasution, SpAn, KAKV; dr. Ade Veronica H.Y., SpAn, KIC; dr. Soejat Harto, SpAn, KAP; dr. Yutu Solihat, SpAn, KAKV; (Alm.) dr. Muhammad AR, SpAn, KNA; dr. Syamsul Bahri Siregar, SpAn; dr. Walman Sitohang, SpAn; dr. Tumbur, SpAn; dr. Ade Winata, SpAn, KIC; dr. Nugroho Kunto Subagio, SpAn; Dr. dr. Dadik W. Wijaya, SpAn; dr. Muhammad Ihsan, SpAn, KMN ; dr. Guido M. Solihin, SpAn, KAKV; dr. Qodri F. Tanjung, SpAn, KAKV; dr. Rommy F. Nadeak, SpAn; dan dr. RR. Shinta Irina, SpAn, yang telah banyak memberikan bimbingan dalam bidang ilmu pengetahuan di Bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif, baik secara teori maupun keterampilan sehingga menimbulkan rasa percaya diri, baik dalam bidang keahlian maupun pengetahuan umum lainnya yang kiranya sangat bermanfaat bagi saya di kemudian hari. Ucapan terima kasih sebesar-besarnya saya ucapkan kepada kedua orang tua saya tercinta, Ayahanda Dr.Noermadi Saleh dan Ibunda Rooswati Dianna Noermadi yang dengan segala upaya telah mengasuh, membesarkan dan membimbing dengan penuh kasih sayang semenjak kecil hingga saya dewasa agar menjadi anak yang berbakti kepada kedua orangtua, agama, bangsa dan negara. Dengan memanjatkan doa kehadirat Allah SWT ampunilah dosa kedua orangtua saya serta sayangilah mereka sebagaimana mereka menyayangi saya semenjak kecil. Terima kasih juga saya tujukan kepada saudara-saudara saya dan
kerabat yang telah memberikan dorongan semangat selama saya menjalani pendidikan ini. Kepada istriku tercinta Drg. AsmalinaLubis dan anak-anakku tersayang Muhammad Rasya Azwadi dan Raina Maleeka Rosadewi yang selalu menyayangi serta dengan penuh cinta kasih mendampingi saya selama ini. Tiada kata yang lebih indah diucapkan selain ucapan terima kasih yang setulus-tulusnya atas pengorbanan, kesabaran, ketabahan dan dorongan semangat yang tiada henti-hentinya, sehingga dengan ridho Allah SWT akhirnya kita sampai pada saat yang berbahagia ini. Kepada seluruh kerabat dan handai taulan yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu, yang telah memberikan bantuan, saya ucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya. Yang tercinta dan tersayang teman-teman sejawat peserta pendidikan keahlian Anestesiologi dan Terapi Intensif terutama temanteman satu angkatan dr. Achmad Yafiz Hasby, SpAn; dr. Andri Yunafri, SpAn;dr. Eko Waskito, SpAn; dr. Heru Kurniawan, SpAn; dr. Kiki Prayogi, SpAn; dr. Junita Henriette Silaban, SpAn; dr. Olivia DVA Napitupulu, SpAn; dr. Wulan Fadinie, SpAn, abang-abang dan kakak-kakak senior yang telah banyak membimbing, adik-adik peserta pendidikan dan temanteman lain yang tidak bisa saya sebutkan namanya disini, yang telah bersama-sama baik dalam suka maupun duka, saling membantu sehingga terjalin rasa persaudaraan yang erat dengan harapan teman-teman lebih giat lagi sehingga dapat menyelesaikan studi ini. Semoga Allah SWT selalu memberkahi kita semua. Kepada seluruh paramedis dan pegawai Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/ RSUP H. Adam Malik, RSU dr. Pirngadi Kota Medan, RSU Haji Mina Kota Medan, RSU Kesdam I Putri Hijau Medan, dan RSUD Belitung Timur yang telah banyak membantu dan banyak kerjasama selama saya menjalani pendidikan ini.
Dan saya ucapkan banyak terima kasih kepada seluruh pasien yang secara sukarela berperan serta didalam penelitian ini dan semua pihak yang telah banyak membantu yang tidak bisa saya sebutkan satu persatu disini. Akhirnya izinkanlah saya memohon maaf yang setulus-tulusnya atas kesalahan dan kekurangan selama mengikuti pendidikan ini. Semoga bantuan dan dorongan serta petunjuk yang diberikan kepada saya selama mengikuti pendidikan kiranya mendapat balasan yang berlipat ganda dari Allah SWT, Yang Maha Pengasih, Maha Pemurah dan maha Penyayang. Amin, Amin Ya Rabbal’alamin.
Medan, Agustus 2015 Penulis
dr. Rusdian Nurmadi
ABSTRAK Tujuan : Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui perbandingan efektifitas infus kontinu intravena ketamine 0,12 mg/kg/jam dan fentanil 1 mcg/kg/jam dalam penanganan nyeri pascabedah pada pasien dengan anestesi umum. Metode : Uji klinis acak tersamar ganda pada 40 pasien, PS-ASA 1-2 yang akan menjalani operasi laparatomi elektif dengan anestesi umum di Rumah Sakit Haji Adam Malik. Sampel dibagi menjadi dua kelompok masing-masing terdiri dari 20 orang. Kelompok kontrol mendapat perlakuan penanganan nyeri dengan infus intravena kontinu fentanil 1 mcg/kg/jam, kelompok intervensi dengan infus intravena kontinu ketamine 0,12 mg/kg/jam yang keduanya diberikan paskabedah. Efektifitas obat fentanil dan ketamin dinilai dengan skor VAS. Kejadian efek samping, perubahan tekanan darah sistolik, diastolik, laju nadi, laju nafas, dan kebutuhan rescue analgesia dicatatselama 24 jam pascabedah. Hasil : Pada perbandingan efek analgesi paskabedah antara kelompok ketamin dan fentanil, didapati perbedaan yang signifikan secara statistik dari nilai VAS pada jam ke 0(p=0,0001), jam ke 1(p=0,049), dan jam ke 2(p=0,026),tetapi rerata nilai VAS pada kedua kelompok penelitian selama 24 jam masa pengamatan tidak bermakna secara klinis, karena selalu dalam
rentang
hemodinamik,
nyeri kejadian
ringan efek
(Rerata samping,
nilai
VAS<3).
dan
Perubahan
kebutuhan
rescue
analgesiatidak bermakna klinis pada kedua kelompok. Kesimpulan : Pemberian infus intravena kontinu ketamin dosis 0.12 mg/kg/jam maupun fentanil dosis 1 mcg/kg/jam sebagai analgesia pascabedah, memberikan kualitas yang baik dalam 24 jam tanpa efek samping yang bermakna klinis. Kata
kunci
intravenakontinu
:
Analgesi
pascabedah,
ketamin,
fentanil,
infus
ABSTRACT Objective : This research aimed to compare the postoperative analgesic effectiveness between continuous intravenous infusion of ketamine 0,12 mg/kg/hour and fentanyl 1 mcg/kg/hour. Method: Double-blinded, randomized clinical trial in 40 patients, PS-ASA 1-2 post elective laparotomy with general anesthesia in Haji Adam Malik Hospital. The samples were divided into two groups, each composed of 20 patients. The control group were patients who receive continuous intravenous infusion of fentanyl 1 mcg/kg/hour postoperative. Treatment group received continuous intravenous infusion of ketamine 0,12 mg/kg/hourpostoperative.The effectiveness of fentanyl and ketamine as postoperative analgesia assessed with VAS within the 24 hours postoperative period. Result:There was a significant statistical difference in VAS between groups in the 0 time (p=0,0001), 1 hour postoperative (p=0,049) and 2 hour postoperative (p=0,026). Mean VAS in both groups remained below 3 during whole 24 hour postoperative observation period.No significant clinical difference found inhemodynamic, side effect, and the need of rescue analgesiain both groups. Conclusion:
Continuous
intravenous
infusion
of
ketamine
0,12
mg/kg/hour postoperative or fentanyl 1 mcg/kg/hourpostoperativehave good effect in reducing postoperativepain in the first 24 hours without significant side effect. Keywords : Postoperative analgesia, ketamine, fentanyl, continuous intravenous infusion
DAFTAR ISI Hal LEMBAR JUDUL LEMBAR PRASYARAT......... .....................................................
i
LEMBAR PENGESAHAN..... ......................................................
ii
LEMBAR PENGUJI................. ....................................................
iii
KATA PENGANTAR................. ..................................................
iv
ABSTRAK....................................................................................
viii
ABSTRACT.................................. ...............................................
ix
DAFTAR ISI............................... ..................................................
x
DAFTAR TABEL..................... ....................................................
xiii
DAFTAR GAMBAR…....................……………………………….. .
xv
DAFTAR SINGKATAN........... .....................................................
xvi
DAFTAR LAMPIRAN.....................................................................
xviii
BAB
BAB
1 PENDAHULUAN ......................................................
1
1.1 Latar Belakang ......................................................
1
1.2 Rumusan Masalah ................................................
9
1.3 Hipotesa ................................................................
9
1.4 Tujuan Penelitian ..................................................
9
1.5 Manfaat Penelitian ................................................
10
2 TINJAUAN PUSTAKA................................................
11
2.1 Fisiologi Nyeri.......................................................
11
2.2 Mekanisme Nyeri ..................................................
13
2.3 Nosiseptor (Reseptor nyeri) ..................................
15
2.4 Perjalanan Nyeri……………………………………..
16
2.5 Mekanisme Kerja Obat Analgetik .........................
19
2.6 Klasifikasi Nyeri .....................................................
20
2.7 Penilaian Nyeri ......................................................
23
2.8 Penanganaan Nyeri ..............................................
26
2.9 Kerangka Teori......................................................
43
BAB
BAB
BAB
2.10 Kerangka Konsep................................................
44
3 METODOLOGI PENELITIAN .....................................
45
3. 1 Desain Penelitian ................................................
45
3. 2 Tempat dan Waktu ..............................................
45
3. 3 Populasi dan sampel ...........................................
45
3. 4 Kriteria Inklusi dan Ekslusi ..................................
46
3. 5 Besar Sample......................................................
46
3. 6 Informed consent ................................................
47
3. 7 Alat, bahan dan Cara Kerja ..................................
47
3. 8 Identifikasi Variabel .............................................
53
3. 9 Rencana Manajemen dan Analisis Data ..............
54
3.10Definisi operasional ..............................................
54
3.11Masalah Etika.......................................................
58
3.12 Alur penelitian .....................................................
59
4 HASILPENELITIAN ....................................................
60
4.1Karakteristik Subyek Penelitian .............................
60
4.2 Efek Analgesi Ketamin..........................................
62
4.3 Efek Analgesi Fentanil ..........................................
63
4.4 Perbandingan Efek Analgesi Ketamin dan fentanil
64
4.5 Karateristik Hemodinamik .....................................
65
4.6 Rescue Analgesia .................................................
68
5 PEMBAHASAN ..........................................................
69
5.1 Gambaran Umum..................................................
69
5.2 Perubahan Nilai VAS Pascabedah........................
69
5.3 Pengamatan Hemodinamik Pascabedah ..............
71
5.4 Efek Samping Pemberian Obat Pascabedah ........
72
5.5 Pemberian Analgesi Tambahan Pascabedah .......
72
BAB
6 KESIMPULAN DAN SARAN ......................................
73
6.1 Kesimpulan ...........................................................
73
6.2 Saran ....................................................................
73
DAFTAR PUSTAKA ....................................................................
75
DAFTAR TABEL
NO
JUDUL
HAL 27
Tabel 1
Obat farmakologis untuk penanganan nyeri
Tabel 2
Pilihan terapi untuk penanganan nyeri berdasarkan 28 jenis operasi
Tabel 3
Kriteria Aldrette
Tabel 4
Skor
sedasi
53 berdasarkan
modifikasi
skala 56
Observer's Assessment of Alertness/ Sedation (OAA/S) Tabel 5
Klasifikasi Body Mass Index
57
Tabel 6
Karakteristik Sampel Penelitian
61
Tabel 7
Efek Analgesi Ketamin Ditunjukkan Dengan
62
Pengamatan VAS Pre Operasi Sampai Jam ke 24 Pascabedah 63
Tabel 8
Efek Analgesi Fentanil ditunjukkan Dengan Pengamatan VAS Pre Operasi Sampai Jam ke 24 Pascabedah
Tabel 9
Perbandingan Efek Analgesi Ditunjukkan Dengan 64 Pengamatan VAS Pre Operasi Sampai Jam ke 24 Pascabedah antara Kelompok Ketamin dan Fentanil
Tabel 10
Perbedaan Tekanan Darah Sistolik dari 65 Pengamatan Pre Operasi Sampai Pengamatan Jam ke 24 Pascabedah pada kelompok Ketamin dan Fentanil
Tabel 11
Perbedaan Tekanan Darah Diastolik dari 66 Pengamatan Pre Operasi Sampai Pengamatan Jam ke 24 Pascabedah pada kelompok Ketamin dan
Fentanil Tabel 12
Perbedaan Heart Rate dari Pengamatan Pre 67 Operasi Sampai Pengamatan Jam ke 24 Pascabedah pada kelompok Ketamin dan Fentanil
Tabel 13
Perbedaan Respiratory Rate dari Pengamatan Pre Operasi Sampai Pengamatan Jam ke 24 pada kelompok Ketamin dan Fentanil
67
Tabel 14
Perbedaan Efek Samping dan Pemberian Rescue Analgesia antara Kelompok Pasien Penerima Ketamin dan Fentanil
68
DAFTAR GAMBAR No.
Judul
Hal
Gambar 1
Efek fisiologis dan psikologis yang berhubungan 12 dengan nyeri akut akibat kerusakan jaringan yang disebabkan oleh proses pembedahan atau trauma
Gambar 2
Mekanisme sensitisasi perifer
14
Gambar 3
Pain Pathway
19
Gambar 4
Wong Baker Faces Pain Rating Scale
24
Gambar 5
Verbal Rating Scale
25
Gambar 6
Numerical Rating Scale
25
Gambar 7
Visual Analogue Scale
26
Gambar 8
Struktur bangun ketamin
30
Gambar 9
Rumus bangun Fentanil
38
Gambar 10
Kerangka Teori
43
Gambar 11
Kerangka Konsep
44
Gambar 12
Alur Penelitian
59
Gambar 13
Grafik Garis Rerata VAS untuk Setiap Jam Pengamatan pada Kelompok Ketamin
63
Gambar 14
Grafik Garis Rerata VAS untuk Setiap Jam Pengamatan pada Kelompok Fentanil
64
DAFTAR SINGKATAN
NSAID
: Non-Steroid Anti-Inflammatory Drugs
NMDA
: N-methyl-D-aspartat
PCA
: Patient Control Analgesia
VAS
: Visual Analogue Scale
IASP :International Association for the Study of Pain CNS
: Central Nervous System
COX
: Cyclooxygenase
HIV
: Human Immunodeficiency Virus
VRS
: Verbal Rating Scale
NRS
: Numerical Rating Scale
IVPCA
:Intravenous Patient Control Analgesia
PCEA
: Patient Control Epidural Analgesia
EEG
: Electroencephalogram
ICP
: Intra Cranial Pressure
IV
: Intravenous
IM
: Intramuscular
PONV
: Post Operative Nausea And Vomiting
CMRO2
; Cerebral
SA
: Sino Atrial
AV
: Atrio Ventricular
PS
:Physical Status
ASA
: American Society of Anesthesiologist
BMI
: Body Mass Index
Metabolic Rate of O2
ECG
: Electrocardiogram
OAA/S
: The Observer's Assessment of Alertness/Sedation
TENS
: Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation
mg
: Milligram
kg
: Kilogram
DAFTAR LAMPIRAN
No.
Judul
Hal
Lampiran 1
Riwayat Hidup Peneliti
81
Lampiran 2
Jadwal Tahapan Penelitian
82
Lampiran 3
Lembar Penjelasan Kepada Subjek Penelitian
83
Lampiran 4
Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan
87
“Informed Consent” Lampiran 5
Lembar Observasi Pasien
89
Lampiran 6
Rencana Anggaran Penelitian
92
Lampiran 7
Tabel Randomisasi Sampel
93
Lampiran 8
Persetujuan Komite Etik &
94
Surat Ijin Penelitian di RS
