ŘÍZENÍ ZDRAVOTNICTVÍ V ÚZEMNĚ SPRÁVNÍCH CELCÍCH

UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb.

Institut postgraduálního vzdělávání zdravotnictví Škola veřejného zdravotnictví Ruská 85, 100 05 Praha 10

ŘÍZENÍ ZDRAVOTNICTVÍ V ÚZEMNĚ SPRÁVNÍCH CELCÍCH

MUDr. Rostislav Čevela

Konzultant: Doc. MUDr. Ctibor Drbal, CSc.


ŘÍZENÍ ZDRAVOTNICTVÍ V ÚZEMNĚ SPRÁVNÍCH CELCÍCH.

Osnova. l.Úvod. 2.Organizační uspořádání systémů zdravotnických systémů. 2.1.Zdravotnictví jako společenský systém. 2.2. Organizační klasifikace systémů. 2.3.Správní struktura a organizace. 2.4.Centralizace a decentralizace v systémech zdravotní péče. 2.5. Koordinace subsystémů zdravotní péče. v

3. Transformace systému zdravotnictví ČR v letech 1990 -1999. v

3.1.Historický exkurs do organizace zdravotní péče v bývalé CSR. 3.2.Hlavní cíle transformace zdravotnického systému : záměry, problémy

realizace.

3.3.Organizační uspořádání zdravotnictví po zrušení KÚNZ a rozvolnění OÚNZ: současný stav, problémy. 4. Územně správní celky a jejich funkce v péči o zdraví. 4. l .Funkce regionálních orgánů řízení zdravotnictví v zemích EHS. 4.2.Zřízení USC v ČR : jejich smysl, zamýšlené funkce. 4.3.Řízení zdravotnictví z úrovně ÚSC - vlastní koncepce. 4.4.Informační zabezpečení řízení zdravotnictví v ÚZC. 5. Souhrn 6. Literatura.


1. Úvod, cíle práce. V osmém článku Ústavy ČR z roku 1993 je uvedeno : „ Zaručuje se samospráva územních samosprávních celků". V roce 1997 bylo po rozvleklých jednáních v Parlamentu ČR zákonem č. 347/1997 Sb.ustanoveno čtrnáct vyšších územních samosprávných celků (VÚSC), které jsou formálně zřízeny počínaje dnem l .ledna 2000. Volby do těchto samospráv by se měly uskutečnit v podzimních měsících roku 2000 společně s volbami senátorskými. I když se na půdě Parlamentu o účelnosti zřízení VÚSC vedlo mnoho diskusí a nemalá část zákonodárců pochybovala o účelnosti jejich zřízení, zůstává skutečností, a zahraniční zkušenosti to potvrzují, že existence regionálních orgánů se jeví nezbytnou pro řízení a správu takových činností, jakými jsou : regionální plánování a rozvoj, ochrana životního prostředí, dohled nad dopravní infrastrukturou, zabezpečování zdravotní péče a její koordinace v daném regionu, výchova a vzdělávání atp. Je zcela zřejmé, že důvodem, proč byla v roce 1990 zrušena krajská úroveň samosprávy, byla politická snaha odstranit komunistický establishment v regionech. Bez ohledu na tuto skutečnost jsou dodnes bývalé kraje územními obvody krajských soudů, státních zastupitelství a policie, hygieniků, finančních a celních ředitelství a řady dalších orgánů. Zřízení VÚSC by mělo znamenat novou etapu v procesu demokratizace, decentralizace rozhodovacích pravomocí a jejich přiblížení k místu řešení konkrétních problémů. Jsme však teprve na počátku této cesty. Zbývá dořešit mnoho problémů organizačních, kompetenčních, ekonomických a právních. Racionální dořešení těchto problémů je nezbytnou podmínkou pro funkčnost VÚSC ve struktuře společnosti. Naopak, nedořešení uvedených problémů by vedlo k dalším vícenákladům na správu a řízení a k snížení efektivity společenského řízení, s následnými politickými i ekonomickými důsledky. Ve všech ekonomicky vyspělých zemích mají regionální orgány důležité místo v zabezpečování zdravotní péče a v řešení specifických zdravotních problémů jednotlivých regionů.Ve své práci bych se chtěl pokusit o zhodnocení těchto zkušeností a o jejich využití při formulování kompetencí budoucích orgánů pověřených řízením zdravotní péče v regionech.Hlavní okruhy problémů související s implementací zdravotnické politiky demokratického státu do VÚSC se pokusím řešit pomocí implementace metod systémové analýzy.


Cíle práce : 1. Analýza zdravotnického systému ve společenském prostředí, objasnění procesů centralizace a decentralizace v systémech zdravotní péče. 2. Analýza systému zdravotnictví ČR z hlediska organizačního uspořádání a cílů transformace. 3. Vypracování návrhu koncepce řízení zdravotnictví z úrovně VÚSC. 2. Organizační uspořádání zdravotnických systémů. 2.1.Zdravotnictví jako společenský systém. Z hlediska systémového pohledu můžeme zdravotnictví definovat různým způsobem. V praxi přicházejí v úvahu tato hlediska: 1. Hledisko národohospodářské. Podle tohoto vymezení je zdravotnictví jedním z odvětví národního hospodářství produkující zdravotnické služby a spadající do tak zvané terciární sféry.

2. Z hlediska organizačně - institucionálního představuje zdravotnický systém souhrn zdravotnických zařízení a institucí s vymezenými kompetencemi, vertikálním a horizontálním systémem vazeb. 3. Z hlediska funkčního je zdravotnický systém subsystémem společenského systému péče o zdraví jež prostřednictvím svých institucí a opatření zajišťuje ochranu obyvatel proti vzniku nemocí, zajišťuje odborné léčení nemocných osob a podílí se na posilování zdraví. Zdravotnické systémy bez ohledu na jejich typ tvoří složitou strukturu organizace s mnoha vzájemnými vazbami a rovněž s vazbami na prvky prostředí, ve kterých tyto orgány působí. Abstrahujeme - li od konkrétních forem zdravotnických systémů reálně existujících v průmyslově vyspělých zemích, potom postavení zdravotnického systému v jeho společenském prostředí můžeme schematicky znázornit obr. l.


Obr.l. Ekologie zdravotnického systému.


Z hlediska fungování systému mají mimořádný význam tyto jeho charakteristiky: - charakter podstatných vazeb mezi jednotlivými prvky systému, - chování jednotlivých prvků systému a systému jako celku, - vstupní a výstupní parametry systému a jeho jednotlivých subsystémů, - vliv okolí ( prostředí ) systému na jednotlivé prvky systému a na celý systém.. - vymezení právního postavení organizací a institucí, které jsou součástí daného systému. Na obr. l je schematicky znázorněna struktura vazeb mezi různými subsystémy daného systému. Tyto vazby mají rozličnou podobu; mohou být jednosměrné, oboustranné, mohou mít charakter zpětné vazby pozitivní nebo negativní, mohou být primárně založeny na týmové spolupráci nebo na konkurenci. Jako příklad uveďme vztah lékařů primární péče, ambulantních specialistů a nemocnic. Ideálním případem vazeb by byla týmová spolupráce uvedených poskytovatelů zdravotní péče. Víme však, že v praxi z různých důvodů -nejčastěji z důvodu ekonomické motivace se tyto vztahy mohou deformovat a vyústit ve škodlivou až nekalou konkurenci, která může vést i k snížení kvality zdravotní péče. Charakter vzájemných vazeb mezi podstatnými prvky systému má významný vliv na stabilitu a efektivní fungování systému zdravotní péče. Efektivní fungování systému zdravotní péče a jeho subsystému soustavy zdravotnictví, samozřejmě závisí také na racionálním chování jednotlivých prvků systému. Je samozřejmé, že v případě, kdy občané budou zneužívat svých možností k přístupu zdravotní péče, kdy plátci zdravotního pojištění nebudou plnit své povinnosti, kdy pojišťovny nebudou hospodárně využívat fondů zdravotního pojištění a lékaři budou obcházet dané zásady v zájmu svého ekonomického ohodnocení, nutně bude docházet k poruchám ve fungování systému a teoreticky by mohlo dojít až k jeho zhroucení. Je proto velmi důležité, aby byl vytvořen takový systém zdravotnictví, ve kterém budou respektovány všechny oprávněné zájmy jednotlivých účastníků péče. Systém právních a regulačních opatření by měl zabránit nepřiměřenému zvýhodnění jedné skupiny účastníků zdravotní péče proti ostatním subjektům. Zdravotnické systémy v jednotlivých zemích a uvnitř zemí v jednotlivých regionech se vyvíjely historicky a byly do velké míry determinovány ekonomickým rozvojem jednotlivých zemí a charakterem společenského uspořádání a různými politickými koncepcemi týkajícími se zaměření sociální politiky a zdravotnictví. Právě z tohoto důvodu existují v ekonomicky vyspělých zemích různé typy zdravotnických systémů a různé odlišnosti v tak zvaných strukturálních prvcích zdravotnického systému. Tyto prvky struktury se projevují do velké míry v různých vstupních parametrech zdravotnického systému, jakými např. jsou : množství lůžkových kapacit a jejich struktura,


počty lékařů a ostatních zdravotnických pracovníků, rozsah disponibilních finančních prostředků pro zdravotnictví, technické vybavení zdravotnických zařízení atp.Pozorujeme rovněž, že různé zdravotnické systémy a jejich jednotlivé prvky pracují s různou účinností a efektivitou. Smyslem řízení a organizace zdravotnictví mimo jiné je, aby existující zdravotnické systémy co nejlépe uspokojovaly oprávněné zdravotní potřeby obyvatel a aby dosahovaly maximálně dosažitelné účinnosti a efektivity, neboli optimálních výstupních parametrů. Vliv prostředí, ve kterém zdravotnický systém funguje , je zcela zřejmý. Politická stabilita, ekonomický růst a cenová stabilita, právní prostředí, to všechno má pozitivní vliv i na fungování a efektivitu zdravotnického systému, který jako systém otevřený, je spjat mnoha vazbami s různými prvky prostředí. Vliv společenského prostředí na zdravotnictví můžeme velmi názorně pozorovat i u nás . Bohužel je to v mnoha případech vliv, který zdravotnictví příliš neprospívá. Právní prostředí náleží mezi společenské prvky prostředí. Pro efektivní fungování systému je nezbytné, aby byly obecně, ale jednoznačně vymezeny povinnosti i pravomoci nejen účastníků zdravotní péče ( poskytovatelů, plátců pojistného, zdravotních pojišťoven, účastníků zdravotního pojištění), ale i ostatních subjektů, které jsou součástí zdravotnického systému ( asociace poskytovatelů, profesní komory atp.) Příkladem nedořešení některých otázek z této oblasti mohou být problémy týkající se stanovení cen zdravotních služeb, výzvy různých zájmových skupin lékařů k výběru honorářů přímo od pacientů, nedořešení problémů spojených s hrazením různých druhů péče atp. V souvislosti se vznikem VÚSC bude nutné jednoznačné vymezení kompetencí různých orgánů, které vzniknou v rámci nové regionální samosprávy. 2.2. Organizační klasifikace systémů. Organizační činností ( organizováním ) , obecně označovanou jako organizace, rozumíme tvorbu relativně stálých soustav složených z lidí a věcných prvků, s cílovým chováním. Tvorba organizací a jejich zdokonalování vyžaduje zkoumat efektivnost dosavadní organizace, ať již se např. jedná o určitou zdravotnickou instituci, celostátní systém zdravotní péče nebo územně správní uspořádání země. Každou změnu v organizaci je třeba důkladně uvážit, neboť ne každá změna je změnou k lepšímu. Každá změna je však velmi náročná na čas, prostředky a vyžaduje úsilí mnoha lidí. Relativní stálost, časová podmíněnost každé organizace znamená, že v ní neustále probíhají změny. V posledních deseti let jsme svědky převratných změn ve zdravotnictví ČR, které jsou přímým důsledkem celospolečenských změn , přeměnou totalitárního politického systému v systém pluralitní demokracie a tržní ekonomiky. K významným změnám ve struktuře společnosti


i ve zdravotnických systémech dochází však rovněž v tradičně demokratických zemích světa. Tyto změny souvisí s procesy globalizace a vědeckotechnického pokroku. I nejlepší organizace za určitou dobu zastarává a potřebuje změnu takového rozsahu, aby se vyrovnala s novými podněty a vlivy. Celospolečenské systémy zdravotní péče můžeme klasifikovat z hledisek několika pohledů, např.: - z hlediska úlohy státu, - z hlediska financování zdravotní péče, - z hlediska centralizace a decentralizace řídících funkcí, - z hlediska techniky plateb používaných při hrazení lůžkových a ambulantních služeb atp. Velmi často je používáno ke klasifikaci kombinace kritérií odvozených z úlohy státu a hlavní metody financování zdravotních služeb. Z tohoto pohledu se zdravotnické systémy dělí do těchto skupin : 1. Liberalistický zdravotnický systém (USA) 2. Systém Národní zdravotní služby ( Velká Británie ) 3. Systémy založené na povinném zdravotním pojištění ( většina západoevropských zemí) 4. Totalitami systémy zdravotní péče ( bývalé socialistické země ). V žádné zemi však se zdravotnický systém nevyskytuje v čisté podobě. V liberalistickém modelu USA nalezneme značné prvky ingredience státu, ať jsou to již programy MEDICARE či MEDICAID či jiné intervence. V systému Velké Británie je kolem necelých 15 % výdajů na zdravotní péči vynaloženo v soukromých zdravotnických zařízeních a to i přesto, že všichni občané mají právo na bezplatnou zdravotní péči. Existuje ideální model zdravotnického systému ? Na tuto otázku většina odborníků odpovídá záporně. Každý z uvedených čtyř hlavních modelů má jisté přednosti i nedostatky. Vidíme např., že liberalistický model na jedné straně vede k rozvoji zdravotnických technologií, na straně druhé je velmi nákladný a velkému počtu občanů nezajišťuje přístup ke kvalifikované a potřebné zdravotní péči. Britský model zdravotnictví zaručuje vysoký stupeň ekvity, ale často není schopen včasně uspokojovat poptávku po zdravotních službách. Dokonce ani totalitami systém existující v ČR před rokem 1990 nelze přes jeho známé nedostatky zcela odsoudit. Po jeho zavedení byla prokazatelně zvýšena dostupnost kvalifikované zdravotní péče, zaveden systém specifické primární prevence, který se pozitivně projevoval až do poloviny šedesátých let. Při hodnocení organizačních modelů zdravotnických systémů je žádoucí odpoutat se od ideologických schémat , které zatemňují objektivní pohled na jednotlivé zdravotnické systémy. Z hlediska věcného je třeba vzít v úvahu tato hlediska klasifikace :


1. správní ( řídící) strukturu 2.způsoby provozování, rozhodování a plánování 3 .způsoby financování 4.celkovou účinnost a efektivitu systému projevující se v kvalitě odborných zdravotnických služeb a jejich široké dostupnosti a v racionálním hospodaření s disponibilními prostředky.

2.3.Správní struktura a organizace. Pojem „správní struktura" souvisí s dvěma aspekty: 1. s rozsahem zapojení státu a jeho orgánů do řízení zdravotní péče, 2. s úrovní pluralitních vztahů uvnitř zdravotnického systému. Úroveň angažovanosti a vlivu státu a jeho institucí v ovlivňování zdravotnických systémů se mezi jednotlivými zeměmi značně liší. Na jednom pólu vidíme monopol státu na poskytování zdravotní péči i v řízení zdravotnických zařízení, jak tomu bývalo v bývalých socialistických zemích, na opačné straně stupnice si můžeme představit rozsáhlou síť soukromých nemocnic a ambulantních zařízení, zatímco státní sektor má jen okrajový význam. Tento druhý příklad nalezneme v systému zdravotnictví některých západoevropských zemí v devatenáctém století a v prvních čtyřech dekádách století dvacátého, zejména však ve zdravotnickém systému USA do první poloviny století dvacátého. Úroveň plurality nabývá v různých zemích rovněž různé šíře. Zdravotní systém může mít rozsah od vysoké plurality až k monopolu. Mnohotvárnost systému zdravotnictví v USA ( který někteří kritici označují ironicky jako „nonsystem") je ukázkovým příkladem pluralismu. Systém sestává ze ziskových i neziskových zdravotních pojišťoven, komerčních pojišťoven, z privátních i neziskových a státních zdravotnických zařízení, z charitativních organizací atp.Naopak Národní zdravotní služba ve Velké Británii reprezentuje relativně monolitický systém neboť rozhodující část zdravotnických zařízení je ve vlastnictví státu nebo státem financována a významně ovlivňována.. V posledních deseti letech můžeme však pozorovat významné tendence týkající se účasti státu v řízení zdravotnictví. Tyto tendence se dají vyjádřit sloganem „méně veslovat - více kormidlovat". To znamená, že úloha státu v ekonomicky vyspělých zemích při řízení zdravotnictví neklesá, ale mění se charakter tohoto působení. Stát se orientuje na stanovení cílů a priorit v oblasti zdravotní péče a ponechává si významné funkce regulační. Stupeň ovlivňování ze strany státu je jedním z indikátorů odrážející rozsah angažovanosti státní správy na realizaci programů zdravotní péče, řízení, financování a organizaci systému zdravotní péče.Toto ovlivňování může probíhat na úrovni národní, regionální či lokální. Vliv státu možno posuzovat podle této stupnice :


1.výlučně státní vlastnictví zařízení poskytujících zdravotní služby a řízení těchto zařízení státem; do r. 1990 u nás. 2.částečné vlastnictví státu a státem kontrolované pojišťovací programy; viz. Velká Británie, Skandinávské státy, Izrael. 3.nepřímé vlastnictví státu, ale státem kontrolované pojišťovací plány; např. Německo, Francie, Rakousko. 4.částečné vlastnictví státem bez dalších intervencí státu do systému zdravotní péče; viz. některé rozvojové země. 5.s omezenou účastí státu na vlastnictví zdravotnických zařízení s omezenou účastí státu na realizaci některých zdravotnických programů a v oblasti veřejného zdravotnictví; viz např. USA . 6.výlučně bez účasti státu - dnes takový systém neexistuje. V souvislosti s řízením zdravotní péče vyvstává do popředí otázka , které otázky mají být řešeny na úrovni národní ( centrální ) a které kompetence je možno delegovat na úroveň regionální a lokální.Z hlediska teorie řízení jde vlastně o problém stupně centralizace a decentralizace systému. 2.4. Centralizace a decentralizace v systémech zdravotní péče. Argumenty pro centralizaci nebo decentralizaci jsou zpravidla odvozovány od třech hlavních složek organizace : moci,právu a odpovědnosti. Moc projevující se především v možnosti přijímat vlastní rozhodnutí může být delegována ve zdravotnických systémech do odborných a řídících sfér. Autonomie lékařů v klinických rozhodovacích procesech má výrazně decentralizující charakter. Situace je však složitější, podíváme - li do řídící sféry. Je prokázáno, že zdravotní potřeby populace zabezpečuje lépe decentralizovaný systém, protože může pohotově reagovat na specifické potřeby. Aby však tento systém byl funkční, musí být pro decentralizaci vytvořeny určité předpoklady. Základní podmínky pro efektivní decentralizaci možno shrnout do těchto zásad l .Decentralizace by měla přiblížit pravomoc a dát možnost rozhodovat místu, v němž se činnost vykonává. 2.Pravomoci nižších stupňů, vyplývající z decentralizace, nemohou být zdánlivé; nelze je spojovat s nutností vysvětlovat každé opatření vyššímu orgánu s tím, že vyšší orgán bude prověřovat každé rozhodnutí před jeho vydáním. 3.Osoby a orgány, kterým jsou v rámci decentralizace přiznány pravomoci rozhodovat, musí být schopny přijímat správná rozhodnutí v souladu s koncepcí centrálních orgánů státu. 4.Aby decentralizace měla žádoucí výsledky, musí se opírat o znalost a chápání organizační struktury, vazeb, směru zdravotní politiky, jakž i cílů , kterých má být dosaženo.


5.Decentralizace může být účinná pouze tehdy, když orgány vyššího stupně pochopí, že pravomoci, které delegují na orgány nižší, nemohou a nadále by neměly zůstávat v jejich rukou. 6.Decentralizace na nižší orgány a delegování pravomocí i odpovědnosti spojené s decentralizací bude mít smysl pouze v případě, jestliže tyto orgány nižšího stupně řízení budou mít vytvořeny podmínky pro to, aby delegované pravomoci i odpovědnost mohly plnit. Jedná se o podmínky personální, hmotné, finanční a informační. Decentralizace vedle předností, které má při zajišťování zdravotních služeb, se může projevit i určitými slabinami. Z nejčastěji pozorovaných slabin decentralizace jsou uváděny : fragmentace služeb, oslabování pozice centrálního řízení, nerovnost, politická manipulace, prosazování lokálních zájmů. Některé z těchto tendenci můžeme pozorovat v současné době u nás ze strany některých zájmových skupin soukromých lékařů. Vždyť privatizace není nic jiného než konečný stupeň decentralizace v oblasti poskytování zdravotních služeb. Odborníci, kteří se zabývají studiem fungování zdravotnických soustav se shodují v tom, že by neměly být decentralizovány tyto činnosti: - základní koncepce zdravotní politiky, - strategická rozhodnutí týkající se rozvoje zdrojů pro zabezpečení zdravotní péče, - regulace týkající se ochrany veřejného zdraví, - monitorování a hodnocení zdravotního stavu populace, - způsobu hrazení zdravotních služeb. V dnešním světě nalezneme zdravotnické systémy s různým stupněm decentralizace. Podle tohoto hlediska můžeme jednotlivé systémy zařadit do čtyřech kategorií : 1.Plně decentralizovaný systém. Zdravotní péče je poskytována v regionálních strukturách. Centrální vláda na sebe bere odpovědnost jen v takových činnostech jakými např. jsou výzkum, zdravotně výchovné kampaně apod.Tak je tomu např. ve Švédsku a v Kanadě. 2.Převážně decentralizovaný systém. Poskytování zdravotní péče je většinou decentralizováno, ale ústřední úřady přebírají jurisdikci určitých typů služeb, např. programy MEDICARE, MEDICAID v USA. 3.Z části decentralizovaný systém. Poskytování péče určitého typuje většinou decentralizováno a poskytováno na základě geografického rozdělení, zatímco určité druhy služeb jsou centralizovány. Tak je tomu např. v Izraeli. 4.Plně centralizovaný systém. Centrální úřady přebírají veškeré pravomoci i odpovědnost za poskytování zdravotní péče , viz. např. Malta nebo Singapur.


2.5. Koordinace v systémech zdravotní péče. Koordinací v užším slova smyslu rozumíme rozsah spolupráce uvnitř zdravotnického systému mezi jednotlivými zdravotnickými zařízeními na stejné nebo odlišné organizační úrovni. V širším slova smyslu zahrnujeme pod tento pojem v oblasti zdravotnictví spolupráci a sladění zájmů různých účastníků zdravotní péče, a to především sladění zájmů občanů, poskytovatelů péče, plátců a zdravotních pojišťoven. Spolupráci na stejné organizační úrovni nazýváme horizontální koordinací. Tento druh koordinace nacházíme ve vztahu mezi dvěma samostatnými organizacemi, poskytujícími dva druhy na sebe navazující ambulantní péče. Jde např. o spolupráci mezi primárními ambulantními lékaři, ambulantními odborníky, ambulantními pracovištěmi komplementu atp. Vertikální koordinace je určitým druhem decentralizace. Zahrnuje určité delegování pravomoci a odpovědnosti a vyžaduje ustavení řídících mechanismů mezi odlišnými hiearchickými úrovněmi systému. Jestliže střety v systému brání úspěšné horizontální komunikaci, musejí být problémy řešeny nějakou vyšší pravomocí v řídící struktuře systému vertikální koordinací. V pluralitních zdravotnických systémech je často pozorován nedostatek v koordinaci. To je způsobeno tím, že v konkurenčním prostředí převažují individuální ekonomické zájmy jednotlivých účastníků operujících v daném systému , předpokladem kvalitní a efektivní zdravotní péče však je týmová spolupráce, jednak mezi různými poskytovateli péče, ale také mezi účastníky procesu zdravotní péče.. Odborníci navrhli různé indikátory koordinace pro měření koordinace zdravotnických systémů. Uveďme alespoň dva z nich : A.. Indikátor horizontální koordinace zdravotních služeb. 1. Plně koordinovaný systém. Kurativní a preventivní služby jsou poskytovány souběžně jedinou institucí.To bylo typické pro zdravotnictví ČR do roku 1990. 2. Částečně koordinovaný systém. Kurativní a preventivní služby jsou poskytovány odlišnými institucemi. Koordinace mezi nimi je založena na výměně informací o zdravotním stavu klientů. V Izraeli např. stát poskytuje preventivní péči, zatímco nemocenská pojišťovna péči kurativní. Existuje výměna informací. 3.Oddělený systém kurativní a preventivní medicíny. Kromě příležitostné výměny informací, systémy nejsou koordinovány. V některých zemích jsou např. za preventivní péči odpovědny státní instituce nebo praktičtí lékaři, kurativní péče je poskytována mnoha poskytovateli s velkou autonomií.


4. Zcela nekoordinovaný systém. Kurativní péče je poskytována většinou individuálními praktiky. Preventivní péči poskytují dobrovolné mezinárodní organizace, výjimečně stát. To je stav typický v rozvojových zemích, B. Vertikální koordinace vyjadřuje vztahy mezi ambulantní a lůžkovou péčí. S použitím ordinální stupnice, můžeme koordinaci vyjadřující tyto vztahy klasifikovat takto : 1.Plně koordinovaný systém. Jde o jednotný systém nemocniční a ambulantní péče, tak jak to bylo typické pro bývalé socialistické státy. 2. Profesionální, ale nikoli správní koordinace. Lékaři mají v nemocnicích výsadní práva, pečují o pacienty ambulantně a léčí své pacienty i v nemocnici. Jsou zárukou koordinace péče na úrovni péče o individuálního pacienta. Tento způsob nacházíme v USA a Kanadě. 3. Hiearchická správní koordinace.Je založena na správní koordinaci plánování a financování zdravotnictví. Neexistuje však integrace mezi lékaři pracujících v ambulantní péči a nemocnicemi.Hiearchická správní koordinace je typická pro Národní zdravotní službu ve Velké Británii. Neexistuje zde formální vztah mezi lékaři působícími v ambulantní a nemocniční péči.Rozdělování značné části finančních prostředků pro oba druhy služeb je však realizováno prostřednictvím téhož regionálního úřadu. 4. Částečná správní koordinace.Správa zdravotní péče je koordinována jen pro určité populační skupiny, viz. v USA např. systémy MEDICARE a MEDICAID. 5.Bez vertikální koordinace. Jde většinou o některé rozvojové země s malým počtem profesionálních zdravotnických pracovníků. Neexistuje koordinace profesionální ani správní. Prohlubování efektivní koordinace napomáhá dodržování těchto zásad : -jasné stanovení kompetencí všech podstatných subjektů působících v daném systému, - výměna podstatných informací mezi prvky systému, - smysluplná neformální komunikace mezi subjekty, - vytvoření prostředí, které napomáhá týmové spolupráci mezi různými účastníky poskytování péče.

3. Transformace systému zdravotnictví ČR v letech 1990 - 1999. 3.1. Historický exkurs do organizace zdravotní péče v bývalé CSR; organizační a legislativní aspekty. Zásadní význam pro uspořádání zdravotní péče v ČR ( a bývalé ČSSR ) mělo několik právních norem. První z nich byl zákon č. 103 z 19. prosince 1951, který nabyl účinnosti dnem 1.ledna 1952. Tímto zákonem byly zrušeny na úseku organizace zdravotnictví staré předpisy, které pocházely ještě z dob


Rakousko-Uherska. Jednalo se např. o zákon č. 68, o organizaci veřejné služby zdravotní, o zák.čl. XIV/1876, o uspořádání veřejného zdravotnictví, a předpisy vydané v souladu s těmito normami. Podle § 16 zákona č. 103/1951 Sb., byl ministr zdravotnictví zmocněn, aby vydal podrobné předpisy pro jednotlivé úseky zdravotnictví.V oblasti organizace zdravotnictví se jednalo především o vydání podrobných předpisů o úkolech jednotlivých druhů zařízení, o jejich vnitřním členění a provozu, dále o správě jednotlivých zařízení, jejich účelném sdružování atp.V řadě těchto předpisů byl již v době jejich vydání obsažen prvek totalitami byrokratizace zdravotnického systému, i když vzhledem k dané situaci, tyto normy v sobě měly i prvky racionální. Realizace zákona č. 103/1951 dostala konkrétní podobu především nařízením ministra zdravotnictví ze dne 28. června 1952 č. 24 Sb., o organizaci preventivní a léčebné péče.Tento dokument doplňoval zákon č. 4/ 1952 Sb. o hygienické a protiepidemické péči. Těmito zákony bylo po právní a organizační stránce dovršeno tzv. sjednocení zdravotnictví a byl vytvořen monolitický celek, který byl sice výhodný z hlediska plánovacího, ale jinak byl byrokratický a těžkopádný. Základním článkem zdravotní péče ve smyslu uvedených právních předpisů se stal obvodní systém.Vytvořily se Ústavy národního zdraví jako tzv. integrační výkonná složka zajišťování zdravotní péče a do zdravotnických středisek se sloučila ambulantní léčebná a preventivní zařízení. V dalších právních předpisech vztahujících se k zdravotní péči, právě tak jako v právních normách předchozích se projevil silně politický a ideologický dirigismus KSČ. Ideologická hlediska byla medializována ve dvou dokumentech, které předznamenaly další vývoj zdravotnictví. Bylo to opatření ÚV KSČ vyjádřené v dokumentu „O opatřeních k dalšímu rozvoji zdravotnictví" a tak zvaný druhý dokument , schválený vládou a předsednictvem ÚV KSČ, usnesení „O rozvoji péče o zdraví v socialistické společnosti". Zatím co na základě prvního dokumentu z r. 1952 bylo do 23 článku Ústavy z r. 1960 začleněno „ právo každého občana na ochranu zdraví", v druhý dokument z roku 1964 se stal základem pro zákon č. 20/1966 Sb. O péči o zdraví lidu. Některá ustanovení tohoto zákona platí v původní nebo modifikované formě dodnes. Ponecháme -li stranou ideologický balast tohoto zákona, nutno objektivně přiznat, že některé jeho proklamované zásady ( dostupnost péče, vědecký charakter zdravotní péče, zaměřenost na prevenci atp. )jsou správné a obecně akceptované jak Světovou zdravotnickou organizací,tak odbornou veřejností ve většině zemí. Bohužel, v podmínkách socialistického státu, proklamované zásady zdravotní péče měly daleko k realitě. Jejich uplatnění bránilo nejen upřednostňování politických hledisek a ideologických klišé před věcným řešením problémů, ale existovala silná omezení ekonomická. Zdravotnictví nepatřilo k odvětvím prioritním a jeho technická a technologická základna se pro nedostatek


ekonomických zdrojů rozvíjela nedostatečně. I přístup k rozvoji moderních medicínských technologií byl zatížen prvky politickými, šedou ekonomikou a

nepotismem. Jak bylo již uvedeno, zdravotnická zařízení v územních celcích byla začleněna do ústavů národního zdraví. Zřizovatelem Okresního ústavu národního zdraví byl Okresní národní výbor, zřizovatelem Krajského ústavu národního Krajský národní výbor. Příslušné národní výbory řídily jim podřízené ÚNZ přímo, to znamená, že jmenovaly ředitele ÚNZ a schvalovaly další vedoucí funkcionáře zdravotnických zařízení. Ústavy národního zdraví hospodařily podle rozpočtu schváleného na příští rok příslušným národním výborem. Ředitelé OÚNZ

nebyli přímo podřízení ředitelům KÚNZ. Krajské ústavy národního zdraví plnily ve vztahu k OÚNZ pouze úlohu spočívající v metodickém řízení. Metodické řízení jednotlivých medicínských oborů zajišťovali tak zvaní krajští odborníci ( zpravidla primáři jednotlivých oddělení krajské nemocnice ), v rámci jednotlivých zařízení v rámci OÚNZ plnily obdobně okresní odborníci. Metodické vedení spočívalo v pořádání odborných seminářů k vybraným otázkám diagnostiky, terapie , a ošetřovatelské péče, dále v kontrole využití lůžkového fondu, v konzultační činnosti při nákupu vyšších medicínských technologií, v kontrole lékařské dokumentace a kvality léčebné péče. Funkce odborníků měla sice racionální jádro, ale v mnoha případech byly tyto tak zvané metodické návštěvy zcela formální a přispívaly jen k utužování neformální komunikace mezi lékaři stejných odborností působících na stejném územním celku. Důležitou úlohu plnily v rámci KÚNZ tak zvané „Odbory sociálního lékařství a organizace zdravotnictví".Úkolem těchto odborů bylo sledovat zdravotní stav obyvatelstva a kvalitu úrovně zdravotnických služeb, poskytovat potřebné informace pro krajské i okresní odborníky a funkcionáře KNV, zajišťovat řádné vedení rutinních statistik, zejména statistik o hospitalizovaných osobách, údajů o zemřelých a příčinách smrti. Tyto odbory se dále podílely na zpracovávání perspektivních plánů zdravotnictví, na tvorbě sítě zdravotnických zařízení, na zajišťování a účelném využívání vědeckých informací. Nutno objektivně přiznat, že do roku 1989 v ČR existoval solidní informační systém pro regionální řízení zdravotní péče; takový systém v současné době chybí. Z ostatních regionálních a okresních orgánů NV, které se podílely určitým způsobem na řízení zdravotnictví, je třeba jmenovat ještě: Odbor zdravotnictví KNV ( v případě ONV zpravidla spojen s odborem sociálním ). Byl to orgán, jehož prostřednictvím KNV ( ONV ) řídil jednotlivé ÚNZ a který připravoval informační podklady pro různé výkonné orgány přís lušného národního výboru.


Komise zdravotní a sociální byly složeny zpravidla z poslanců příslušného NV a měly přiznány funkce iniciativní a kontrolní. Návrhy k realizaci byly předkládány Radě KNV či ONV. Dále v regionální soustavě působily tzv. regresní komise, protialkoholické sbory, etické komise, krajské znalecké komise. Úkoly těchto orgánů byly stanoveny předpisy MZ. V rámci UNZ byly zřízeny mimo jiné také komise pro účelnou farmakoterapii, které vedle odborně - medicínských hledisek , měly dohlížet na dodržování limitů stanovených na nákup léků. Od přijetí zákona č. 20 do konce roku 1989 docházelo v systému k řadě organizačních změn. Po roce 1970 byla ideologická a politická hlediska jednoznačně nadřazena aspektům odborným a do vedoucích funkci zdravotnických zařízení byli dosazováni lidé , kteří byli ochotni plnit usnesení a rozhodnutí stranických sekretariátů. Z řídících funkcí musela odejít řada zkušených manažerů, kteří se často dostávali do střetu s pracovníky stranických aparátů. To všechno vedlo k prohloubení byrokratismu, formalismu a dalším negativním jevům. Problémy zdravotnictví na konci roku 1989 se dají shrnout do těchto bodů : - nepříznivý zdravotní stav obyvatelstva, - totalitami způsob řízení zdravotnictví, - byrokracie a formalismus, - nepřípustná ideologizace, - nadměrná nabídka lůžek, - nedostupnost vyšších technologií, - šedá ekonomika, - nízké příjmy zdravotnických pracovníků, - havarijní stav mnoha objektů,

- prohlubující se nedostatek vstřícnosti k potřebám pacientů. - nízká efektivita celého systému. - celkově špatné psychologické klima ve společnosti. 3.2. Hlavní cíle transformace zdravotnického systému : záměry, problémy, realizace. Je nutno konstatovat, že se od roku 1980 mezi odborníky působícími v oblasti sociálního lékařství vedly četné diskuse o tom, jak zvýšit výkonnost zdravotnického systému. Všechny diskuse však byly implicitně limitovány politickým rámcem doby a mnohá témata k diskusi nutně zůstávala tabu. Všechny projekty a modely zaměřené na zdokonalení systému byly koncipovány pouze v rámci socialistického modelu zdravotní péče. Na zásadní společenské změny, včetně změn ve zdravotnickém systému, nebyl prakticky nikdo připraven.


Cíle zdravotní politiky na počátku 90.let byly orientovány na obnovu a podporu zdraví v širšího celospolečenského přístupu k determinantám zdravotního stavu, dále na změny v organizaci a financování zdravotnických služeb, které by vedly k zainteresovanosti zdravotníků, zvýšení jejich autonomie. 3.3 Organizační uspořádání zdravotnictví po zrušení KÚNZ a rozvolnění OÚNZ. Transformační změny v letech 1990-1993 probíhaly velmi rychle a dá se říci, že i chaoticky; v řadě případů docházelo k překrývání tvorby právních předpisů a řada transformačních kroků byla de facto provedena bez právního podkladu. Tak tomu bylo i v případě zrušení okresních a krajských ústavů národního zdraví. Všeobecná zdravotní pojišťovna byla zřízena ze zákona počátkem roku 1992, ale prováděcí předpisy byly dotvořeny teprve v průběhu roku 1992. Překotná realizace organizačních změn ve zdravotnictví a jeho financování byla ještě urychlena v průběhu roku 1992, kdy došlo k procesu rozsáhlé privatizace majetku. Po volbách v roce 1992 došlo k zásadním změnám v koncepčním přístupu řešení otázek zdravotnictví. Důraz byl kladen na nekritické uplatnění tržních principů ve zdravotnictví, aniž by bylo vnímáno specifické postavení zdravotnictví v systému tržní ekonomiky. Privatizace byla mylně chápána jako cíl transformačního procesu a ne jako nástroj pro zlepšování kvality a efektivity zdravotní péče.Teprve později, zhruba v roce 1996, exekutiva akceptovala obecně známou pravdu, že trh ve zdravotnictví selhává. Pro období let 1990 až 1994 jsou typické tyto transformační změny : - decentralizace, - zrušení KÚNZ, - rozvolnění OÚNZ, - privatizace, - uzákonění zdravotního pojištění, - vznik nových institucí podílejících se na tvorbě zdravotnické politiky. Legislativní prostředí pro transformační procesy v oblasti zdravotnictví vytvářely především následující právní normy : 1. Vyhláška MZČR č.242/1991 Sb., a vyhláška téhož ministerstva č.394/1991 Sb.; tyto vyhlášky upravovaly soustavu zdravotnických zařízení, které byly zřizovány okresními úřady, obcemi a ministerstvem zdravotnictví. 2. Zákon č.220/1991 Sb. o České lékařské komoře, České stomatologické komoře a České lékárnické komoře. 3.Novela zákona č. 20/1996 Sb., o péči o zdraví lidu provedená zákonem č.548/1992Sb. 4.Zákon č.550/1991 Sb., o všeobecném zdravotním pojištění. 5.Nařízení vlády č.216/1992 Sb., kterým se vydává Zdravotní řád.


6. Zákon č.551/1991 sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně 7. Zákon č.280/1952 Sb., o resortních, oborových a podnikových zdravotních pojišťovnách. 8. Vyhláška MZČR 2587 1992 Sb., seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami. 9. Vyhláška MZČR 467/1992 o zdravotní péči poskytované za úhradu. 10. Vyhláška MZČR 462/1992., o úhradě léčiv a PZT. 11. Zákon č. 160/1992 Sb., umožňující vznik a činnost nestátních zdravotnických zařízení. 12.Zákon č.592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění. 13.Zákon č. 161/ 1993 Sb., kterým byla provedena novelizace zákonů č.550/1991 Sb., č.592/1992 Sb., č. 160/1992 Sb. Hodnotíme - li transformační změny v období let 1992 - 1996 kritickým pohledem, nalezneme zde zejména tato pochybení: - přílišná orientace na nástroje ovlivňující poptávku po službách ( spoluúčast, individuální účty) , zatímco byla zcela opomenuta strana nabídky ( rozsah akutní lůžkové péče, nadměrné počty pracovníků, ovlivnění chování zdravotníků atp.), - vysoké až nepřiměřené požadavky na samotné pracovníky v nově zřizovaných zdravotnických pracovištích a dalších institucích, - vznik podnikatelských aktivit v oblasti péče o zdraví v nedostatečně regulovaném prostředí, - pozornost byla soustředěna především na oblast transformace zdravotnických služeb, v oblasti podpory a obnovy zdraví nedošlo k významnějším změnám; nepodařilo se transformovat hygienickou službu na veřejné zdravotnictví v souladu s moderním pojetím, které se prosazuje v řadě vyspělých států. - uvedená pochybení spolu s dalšími okolnostmi vedla k navození nerovnovážného stavu ve zdravotnickém systému, projevujícím se v požadavcích na zdroje pro zdravotnictví a jejich skutečným disponibilním objemem. Tento stav, který přetrvává dodnes, vede k řadě konfliktů mezi různými účastníky zdravotní péče. Za pozitivní jev tohoto období možno považovat to, že přes rychlé až překotné transformační kroky počátečního období, neměly tyto změny vliv na pokles úrovně zdravotní péče. Došlo sice k snížení úrovně specifické primární prevence v oblasti stomalologie i v některých dalších úsecích péče, ale obecně nedošlo k poklesu dostupnosti kvalifikované ambulantní ani lůžkové péče. Naopak, tím, se zvýšila dostupnost některých moderních medicínských technologií, úroveň populačního zdraví měřená takovými ukazateli, jakými jsou standardizovaná úmrtnost, střední délka života a pod., se zvýšila. Rovněž průzkumy mezi uživateli péče prováděné VZP a některými nemocnicemi, ukazují, že převážná část pacientů hodnotí úroveň poskytované péče realizované v době transformačních změn velmi dobře. Tato zjištění jsou v


rozporu s ojedinělými medializovánými případy selhání jednotlivců, podle kterých některá media pomocí tzv. výběrového efektu, navozují černý obraz našeho zdravotnictví. Problémem transformačního období, přetrvávajícího až do dnešní doby je navození nerovnovážného stavu mezi disponibilními zdroji na jedné straně a požadavky poskytovatelů na straně druhé. K tomuto nerovnovážnému stavu mimo jiné přispěl i rychlý růst spotřeby zdravotnických služeb, jež byl doprovázen nevyváženou alokací prostředků mezi jednotlivé skupiny poskytovatelů i jejich cílovým užitím. Zamýšlená nezávislost systému zdravotního pojištění na státním rozpočtu , jež měla za cíl, zajistit relativně samostatný finanční zdroj pro zdravotnické služby se při poruchách ve výběru pojistného stala určitou pastí pro zdravotnické služby s následným přenosem deficitu na poskytovatele zdravotnických služeb a jejich dodavatele. Situace ve financování zdravotnických služeb byla také zkomplikována vznikem dalších zdravotních pojišťoven v r.1993. Návrh zákona č.280/1992 Sb. byl iniciován skupinou poslanců, kteří v něm vyšli vstříc zájmové skupině představitelů těchto pojišťoven. Při přijetí zákona se argumentovalo zejména vytvořením konkurenčního prostředí mezi zdravotními pojišťovnami. Efekty, kterými bylo přijetí zákona argumentováno se nedostavily, došlo pouze k finančně nákladnému přetahování pojištěnců a k několikamiliardovým ztrátám pro celé zdravotnictví .Na úzkých zájmech založený vznik pluralitního systému zdravotních pojišťoven se ukázal jako neracionální a během několika let přinesl nutnost likvidace některých z těchto pojišťoven. Ekonomické ztráty, které vyplynuly z této situace bylo nutno kompenzovat finančními prostředky z veřejných prostředků, rozsah ztrát však dosud nebyl vyčíslen. Významnými nástroji pro vymezení rozsahu poskytovaných zdravotnických služeb jsou prováděcí předpisy veřejného zdravotního pojištění a zdravotní pojistné plány.Vzhledem k tomu, že v průběhu transformace došlo k posílení centralizace rozhodovacích pravomocí ve vztahu k ministerstvu zdravotnictví,docházelo při změnách prováděcích předpisů zdravotního pojištění k prosazování skupinových zájmů některých aktérů zdravotnického systému. Týkalo se to např. Seznamu léčiv, hrazených systémem zdravotního pojištění, změn hodnot výkonů a jejich bodových hodnot. Rozpory v této oblasti dokonce vyústily v ústavní stížnost podanou v roce 1996 .Stížnost se týkala podílu rozhodovacích pravomocí mezi Parlamentem a vládou ( ministerstvy ). K významné změně však po přijetí nového zákona o veřejném zdravotním pojištění ( č.48/1997 Sb.) v tomto směru nedošlo.Meze poskytovaných služeb jsou i dále stanovovány zejména na úrovni MZČR a především v dohadovacích řízeních za účasti mnoha dalších zástupců poskytovatelů a plátců zdravotnických služeb ( viz.odst.5 ,par. 15,17 zákona č.48/1997).


Možno říci, že snahy o legislativní změny v období let 1994 - 1999 byly přednostně orientovány na řešení problémů vedoucích k dosažení finanční rovnováhy, ostatní problémy rozvoje zdravotní péče zůstávaly v pozadí zájmu. Pro toto období jsou charakteristické především tyto trendy : 1.Snahy poskytovatelů o přesnější vymezení služeb hrazených a nehrazených ze zdravotního pojištění s cílem zvýšit podíl nehrazených služeb na 20 až 30 %. 2.Docházelo k postupnému upřesňování podmínek pro hospodaření zdravotních pojišťoven v návaznosti na nové problémy a předchozí nedostatečné právní úpravy. 3.V roce 1996 podána ústavní stížnost týkající se rozsahu služeb poskytovaných podle zákona; vyšla z podnětu zdravotníků, kteří upozorňovali na množství podzákonných norem vymezujících poskytování zdravotních služeb. 4.Přijetí nového zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění v návaznosti na ústavní stížnost. 5.Přijetí zákona č.2/1998 Sb., který umožnil postihovat lékaře za neoprávněně vybíranou finanční úhradu za služby hrazené ze zdravotního pojištění. 6.Byly vyvíjeny snahy o zpracování nových zákonných norem pro oblast zdravotní péče, ochrany zdraví, vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, nevedly však k pozitivním výsledkům. Příčinou byla nedostačující koncepční připravenost předkladatelů návrhů příslušných právních norem, ideologicky zjednodušené partikulární zájmy jednotlivých aktérů, neochota k věcnému konsensu na řešení daných problémů. 7.Ve spolupráci MZ ČR a VZP byla zahájena tak zvaná výběrová řešení, jejichž cílem bylo redukovat nadbytečný rozsah nemocničních lůžek pro akutní péči a transformovat lůžkový fond ve prospěch lůžek pro dlouhodobou péči. Tento proces byl nastartován, ale narazil na tvrdý odpor manažerů a zdravotníků těch zařízení, která měla být rušena nebo transformována. K odporu se připojili i funkcionáři samosprávy z měst, ve kterých k změnám mělo dojít. Pro výběrová řízení mnohdy chyběly i kvalifikované analýzy potřeb příslušných služeb a trpěly rysy byrokratismu. Právě na příkladu výběrových řízení se projevila nepříznivě absence regionálního řízení. S růstem problémů souvisejících s finanční nerovnováhou a hospodařením některých nemocnic a pojišťoven, podnikly MZ ČR s MF ČR některé intervence, které přinesly dílčí kladné výsledky. Pozornost začala být věnována celkovému hodnocení hospodaření těchto institucí, v roce 1997 se rovněž podařilo zastavit nezákonné odčerpávání zdrojů z některých velkých nemocnic. V období let 1993 až 1999 téměř všichni ministři zdravotnictví nebo jejich spolupracovníci předkládali vládám ČR koncepční materiály, obsahující návrhy možných východisek z bilanční nerovnováhy, které měly vést ke stabilizaci českého zdravotnictví. Většina těchto návrhů však nedostala v Parlamentu příslušnou podporu a proto mnoho otázek zásadního charakteru zůstává dosud nevyřešeno.


MZ ČR koncem roku 1998 publikovalo materiál „Koncepce práce ministerstva v letech 1998-1999", která přináší některé nové pohledy na koncepci zdravotní péče z pohledu současné exekutivy. Stručně je možno novou koncepci shrnout do těchto bodů : 1.Je povinností státu vytvořit koncepci zdravotní péče; tržní samoregulace ve zdravotnictví selhává. 2.MZ by se mělo stát koncepční institucí s rozsáhlými pravomocemi ve vztahu k poskytovatelům péče, plátcům i ostatním účastníkům zdravotní péče. 3.Soukromá zařízení je třeba zachovat, měla by však být zavedena kontrola kvality i veřejná kontrola poskytovatelů péče. 4.Základem pro rozvoj zdravotních služeb by měly být analýzy zdravotního stavu populace a od nich odvozená potřeba zdravotnických služeb. 5. Síť zdravotnických zařízení nutno racionalizovat a hiearchicky uspořádat. Navrhuje se návrat k dřívější hiearchické struktuře zdravotnických zařízení, podobné stavu do roku 1989. 6.Předpokládá se zpracování standardů technického vybavení jednotlivých ZZ, jejich personálního vybavení včetně stanovení kvalifikační struktury pracovníků, a vypracování standardů diagnostických, terapeutických a ošetřovatelských postupů. 7. Mají být přehodnocena dosavadní výběrová řízení, která by se měla stát nástrojem postupné optimalizace sítě ZZ. 8.Pro jednotlivé medicínské obory by měly být vypracovány oborové koncepce, jež by měly vymezit : vybavení ZZ, stanovení cen výkonů, kvalifikační nároky na pracovníky, predikce vývoje oboru a některé další parametry. 9.Financování by podle této koncepce mělo být realizováno podle tohoto schématu : - veřejné zdravotnictví ze státního rozpočtu; - léčebná péče z povinného zdravotního pojištění; na vybraných investičních akcích by měly také participovat regionální rozpočty a státní rozpočet, - na spolufinancování péče spjaté s náročnými povoláními by se měl podílet i zaměstnavatel; - léčebná péče nad rámec péče hrazené podle zákona by měla být hrazena pacientem přímo nebo z komerčního pojištění, - podíl péče hrazené přímo pacientem by se měl týkat výlučně přepychových služeb nebo zdravotních služeb vyžadovaných pacientem bez racionálního důvodu. 10.Rozsah hrazené péče z veřejných prostředků by měl být v závislosti na oboru 80 až 100%. 11 .Zdravotní a nemocenské pojištění by mělo být perspektivně sloučeno. I když tato koncepce obsahuje řadu racionálních prvků jež jsou v souladu s trendy a zákonodárstvím zemí Evropského společenství, již dnes je řadou zejména neoliberálních politiků odmítána. Nová koncepce, která by byla přijata


většinovým konsensem účastníky systému zdravotní péče i zákonodárci vznikne pravděpodobně v období dvou až tří let, mimo jiné i pod tlakem evropských institucí, do kterých směřujeme. Poslední koncepce předložený týmem bývalého ministra Davida ani předchozí koncepce zdravotnictví a rozvoje zdravotní péče se jen okrajově ( nebo vůbec ) nezabývaly problémy regionalizace zdravotní péče a to i přesto, že převážná část sítě zdravotnických zařízení je historicky budována na regionálním principu. Regionální řízení zdravotních služeb má rovněž mimořádnou úlohu ve všech zemích evropského regionu. 4.Územně správní celky a jejich funkce v péči o zdraví. 4. l .Význam regionální soustavy. Pojem „regionalizace" v oblasti zdravotní péče můžeme vymezit v užším nebo širším pojetí. Z hlediska užšího pojetí je regionalizace chápána jako územní organizace zdravotnických služeb v určitém přirozeném územním celku. Regionalizace v tomto případě znamená takovou organizaci územních zdravotnických služeb, která zajišťuje jednotně řízeným a koordinovaným systémem zdravotnických zařízení zdravotní péči o obyvatelstvo určité oblasti ( kraje, regionu ). Regionální plánování sítě zdravotnických zařízení má zamezit nedostatkům, vyplývajícím z lokálního a individuálního přístupu k budování systému zdravotnických služeb. V regionální soustavě má každé zařízení alespoň rámcově určeny své funkce, území své činnosti a vztahy k ostatním zařízením; především dělbu práce a součinnost. Výhody regionalizace zdravotnických služeb spočívají : 1.Ve vysoké úrovni zdravotní péče, které se dosahuje tím, že všechny zdravotní služby počínaje praktickými lékaři, přes ambulantní specialisty, okresní zařízení až k zařízení oblastního typu, charakteru krajských nebo univerzitních nemocnic jsou vzájemně propojena. 2.Vhodným rozmístěním služeb může být docíleno toho, aby i klientům a pacientům v odlehlých oblastech se dostalo kvalitní zdravotní péče. 3.Při tomto uspořádání služeb je možno využít místní iniciativy občanů a orgánů k účasti na sponzorování vybavenosti zdravotnických zařízení. 4.Nezanedbatelný je ekonomický přínos regionalizace. Fungující regionalizace zamezuje neúčelným duplicitám ve věcném i personálním vybavení a umožňuje společné využívání některých pomocných služeb několika subjekty podílejícími se na poskytování zdravotnických služeb. O uplatnění regionální soustavy zdravotnictví usilovala řada evropských zemí zejména po skončení druhé světové války. Poměrně nejdále se dospělo k regionálnímu uspořádání zdravotnických služeb v těch zemích, ve kterých stát hraje ve zdravotnictví významnou úlohu. Tak je tomu např. ve Velké Británii, ve Švédsku a některých dalších severských zemích. Určitý stupeň regionalizace


zdravotnických služeb je ovšem prakticky ve všech průmyslově vyspělých zemích. V širším pojetí můžeme chápat regionalizaci jako nástroj zdravotní politiky. Je výrazem snahy zlepšit využití všech možností v jednotlivých územních celcích, tzn. vhodně skloubit činnost relativně samostatných zdravotnických zařízení, ale kromě toho, integrovat nebo koordinovat činnost všech účastníků zdravotní péče působících v určitém regionu. Jde o koordinaci zájmů poskytovatelů péče, plátců, občanů, firem, profesních a zájmových skupin zdravotníků, místní, okresní i oblastní exekutivy a samosprávy. Právě z tohoto pojetí by měly vycházet kompetence příslušných orgánů VÚSC, které budou participovat na řízení zdravotnictví ve stanovených krajích. 4.2.Funkce regionálních orgánů řízení zdravotnictví v zemích EHS. Regionální orgány hrají ve všech průmyslově vyspělých zemích významnou úlohu při zajišťování zdravotní péče. Úloha těchto orgánů se zvýšila s postupem decentralizace výkonné moci, kterou můžeme pozorovat zejména od osmdesátých let. V různých zemích je ovšem rozsah delegovaných pravomocí na regionální orgány jiný a rovněž rozsah kompetencí v oblasti řízení zdravotní péče regionálními orgány v různých zemích se liší.Obecně však regionální orgány plní v oblasti zdravotnictví tyto úkoly - j sou zřizovateli některých zdravotnických zařízení, - podílejí se na financování zdravotní péče, - rozhodují nebo spolurozhodují o síti zdravotnických zařízení, - koordinují péči různých poskytovatelů, - v menší či větší míře se podílejí na plánování rozvoje zdravotnických služeb v rámci příslušného regionu, - zajišťují plnění zákonů v oblasti veřejného zdravotnictví, - uzavírají smlouvy s poskytovateli na některé druhy zdravotních služeb, - monitorují zdravotní stav populace dané oblasti a určují priority související s investicemi do zdraví, - podílejí se na řešení různých konfliktů, které vznikají mezi různými účastníky procesu zdravotní péče, - podílejí se na licenčním řízení souvisejícím se zřizováním nových zdravotnických zařízení, - v menší či větší míře se podílejí na kontrole kvality poskytovaných zdravotnických služeb. Pro ilustraci konkrétních činností regionálních orgánů uveďme jejich funkce v některých evropských zemích, v návaznosti na systém zdravotní péče. BELGIE. Země je od roku 1979 rozdělena do 3 územních oblastí; Vlámsko, Valonsko, Brusel, a 3 kulturních celků - komunit. Téměř všechno obyvatelstvo je zabezpečeno pojištěním řízeným Národním institutem nemocenského a invalidního pojištění. Privátní sektor poskytuje služby 2/3 služeb.


Zdravotnické služby řídí tři poloautonomní orgány ( Vlámska, Valonska a Bruselu ). Společně s kulturními komunitami odpovídají za poskytování zdravotní péče pro obyvatelstvo, řídí sociální služby, péči o staré občany, zdravotní výchovu obyvatel , péči v domácnostech i péči o hygienu prostředí. Na celonárodní úrovni zůstává odpovědnost za principy nemocenského pojištění, nemocniční legislativu, vzdělávání zdravotnických pracovníků, stanovení norem v oblasti poskytování zdravotní péče a mezinárodní vztahy. DÁNSKO. Hlavním aspektem národní zdravotnické politiky je stejný a téměř bezplatný přístup k různým zdravotnickým službám se snahou zajistit vysokou dostupnost zdravotní péče.V r. 1983 byla odpovědnost za systém zdravotního pojištění převedena z ministerstva sociálních věcí na ministerstvo vnitra. Národní výbor pro zdravotnictví, jako centrální orgán administrativně začleněný do ministerstva vnitra, má poradní a dohlížející roli nad různými zdravotnickými funkcemi ostatních vládních výborů a místních orgánů. Má také výkonné funkce, např. udělování licencí k praxi zdravotnických pracovníků. Během posledních 20 let byla odpovědnost za zdravotnické služby, včetně primární zdravotní péče a většinu nemocničních služeb, decentralizována do hrabství a městských správ.Hrabství jako krajské úřady financují praktické lékaře a spravují nemocnice. Podílejí se rovněž na financování zdravotní dopravy a hradí za své pacienty služby, které byly poskytnuty v jiných územně správních celcích. Vysoce specializovaná péče je však centralizována. FINSKO. Zdravotní politika byla formulována ve vládní zprávě z r. 1985 a vycházela z návrhu národní strategie vypracované ministerstvem, sociálních věcí a zdravotnictví.Odpovědnost za primární péči se dává místním orgánům. Zákon je zaměřen na integraci a posílení primárních zdravotnických služeb, vytváření zdravotnických středisek a koordinaci mezi nemocnicemi a primárními zdravotnickými zařízeními prostřednictvím jednotného plánovacího a finančního systému.Stát platí příspěvky místním orgánům na základě jejich ekonomického rozvoje a stanoví rovněž priority v oblasti péče o zdraví. Na regionální úrovni se sestavuje plán zdravotnických služeb, který je součástí plánu sestavovaného Národním výborem pro zdravotnictví. Plány zahrnují zásadní úkoly v oblasti primární a nemocniční péče, potřebu finančních prostředků pro jednotlivé roky na primární a nemocniční péči, počty pracovníků a jejich rozdělení. Problémem stále zůstává nerovnoměrné rozdělení zdravotnických pracovníků mezi jednotlivými územními celky. FRANCIE. Odpovědnost za sektor zdravotnictví má státní sekretář pro zdravotnictví. Generální výbor při Ministerstvu zdravotnictví, sociálních věcí a národní


solidarity předkládá návrhy na celkovou orientaci rozvoje péče o zdraví, na organizaci státních zdravotnických služeb a řízení nemocnic a rovněž na systém sociálního zabezpečení. Systém organizace zdravotnictví sleduje celonárodní, regionální i místní administrativní strukturu. Existuje výrazná tendence koordinovat různé privátní, charitativní i veřejné služby, zabývající se otázkami ochrany zdraví a sociálního zabezpečení. Cílem je dosažení maximální efektivnosti v dostupnosti služeb a využití zdrojů, jejich hiearchická struktura, návaznost i možnost účasti regionálních a místních orgánů a institucí na tvorbě zdravotnických programů a řízení. HOLANDSKO. Zodpovědnost za zdravotní péči, a zejména za zdravotní pojištění, má nizozemský ministr zdravotnictví, blahobytu a sportu. Týká se to především plánování, záruk poskytování péče, stanovení cen a pojistných sazeb. Podpůrnou úlohu v systému mají čtyři instituce:

- Národní rada zdraví - Poradní sbor pro nemocniční plánování - Orgán pro určování sazeb odměn. - Rada pro nemocenské pojištění, která dozírá na financování, na zajišťování výkonnosti jednotlivých nemocenských pokladen, jakož i na bilanci finančních prostředků. Obdobné orgány existují rovněž na úrovni regionální a místní. M9stní orgány a soukromé organizace zodpovídají za základní zdravotní péči. Patří sem např. očkování, školní zdravotnická služba, poradny pro těhotné matky, preventivní prohlídky atp. Za nemocniční plánování zodpovídají v Holandsku správní orgány provincií, které přijímají rozhodnutí vždy až po slyšení nemocničních výborů, v nichž zasedají kromě představitelů nemocničních správ také zástupci nemocenských pojišťoven. ISLAND Systém zdravotní péče je na centrální úrovni řízen Ministerstvem zdravotnictví a sociálního zabezpečení. V oblastech jsou vytvořeny zdravotnické rady v jejichž čele stojí vedoucí lékař.V radě zasedají jak volení, tak i pověření členové výborů nemocnic a zdravotnických středisek. Služby z největší části financuje stát ve spolupráci se zdravotnickými radami, ministerstvem zdravotnictví a sociálního zabezpečení. ITÁLIE Národní zdravotní služba byla zřízena zákonem z r. 1978. Systém je založen na těchto principech : sjednocení zdravotnických služeb a jejich postupná integrace se sociálními službami, plánování služeb na podkladě regionální


decentralizace a zřízení místních zdravotnických jednotek, odpovědných za primární zdravotní péči a první pomoc.Místní zdravotnická jednotka je je základním článkem NZS, je přímo v obcích.Řízení NZS je decentralizováno a úkoly a odpovědnost jsou rovnoměrně rozděleny do tří úrovní : vláda a parlament formuluje a stanoví zdravotní politiku, plánuje , financuje a monitoruje výsledky;kraje plánují primární a sekundární zdravotnické služby; municipality organizují péči o zdraví na úrovni místních zdravotnických jednotek. Rozvoj decentralizace není stejný což vede k určitým rozdílům ve vývoji zdravotní péče v jednotlivých regionech. NĚMECKO Veškerá politická odpovědnost za ochranu veřejného zdravotnictví je rozdělena mezi stát a autonomní sociální celky. Na odpovědnosti se podílí federální vláda, vlády spolkových zemí, místní orgány, fondy nemocenského pojištění a provozovatelé zdravotní péče. Systém zdravotní péče je federalistický a pluralistický. Na řešení otázek zdraví se podílí mnoho řídících, plánovacích a finančních institucí. Pro řešení ekonomických otázek zdravotnictví a kontrolu nákladů je zřízen zvláštní konzultativní orgán Rada pro společné postupy ve zdravotní péči. Tento orgán se schází dvakrát za rok a pracuje na základě údajů o zdraví a ekonomice. Zdravotní péče je financována z četných zdrojů : ze státních příspěvků, ze statutárních a soukromých pojišťovacích fondů, z příspěvků od zaměstnavatelů, ze služeb sociálního zabezpečení, z příspěvků domácností atp. Na financování investic se významně podílejí jednotlivé spolkové země. NORSKO Tradičním a dlouhodobým cílem bylo poskytnout obyvatelům ve všech částech země stejné možnosti a dostupnost zdravotnických služeb a vytvořit správný poměr mezi primární zdravotní péčí a ostatními institucionálními a specializovanými službami. V osmdesátých a devadesátých letech byla provedena řada reforem. Přijatý zákon o nemocniční a specializované péči posílil decentralizaci zdravotnických služeb.Hrabství ( územní celky ) se stala plně odpovědnými za specializované ambulantní služby. Zákon o municipálních zdravotnických službách unifikuje různé služby primární zdravotní péče. Municipality mají i ekonomickou odpovědnost za místní zdravotnické služby. PORTUGALSKO V r. 1979 vyšel zákon o Národní zdravotní službě, který se postupně realizoval a modifikoval.Všechny zdravotnické služby jsou buď přímo nebo nepřímo řízeny ministerstvem zdravotnictví.Ministerstvo odpovídá za zřizování, organizování a udržování zařízení primární zdravotní péče a nemocnic. MZ rovněž připravuje


regionální a okresní plány rozvoje zdravotní péče; na ostatních úrovních jsou za koordinaci a dohled nad primární zdravotní péčí odpovědny regionální zdravotnické výbory . Nemocnice jsou řízeny generálním ředitelstvím nemocnic při MZ. RAKOUSKO Rakousko je federativní stát s 9 zeměmi.Federální ministerstvo zdravotnictví a ochrany prostředí je nejvyšším výkonným zdravotnickým orgánem.Za vykonávání a plnění hlavních principů určených v oblasti péče o zdraví federálním ministerstvem, jsou odpovědny spolkové země. Kompletní odpovědnost mají spolkové země za sanitární opatření, záchrannou službu a pohřebnictví. V Rakousku neexistuje ani centrální ekonomické plánování a ani plán ve zdravotnictví, existuje však mechanismus pro plánování nemocnic. Systém zdravotní péče se vyvíjí od r. 1887 a je založen na sociálním zabezpečení. Úkoly veřejného zdravotnictví jako např. očkování provádějí zařízení veřejného zdravotnictví na úrovni měst a okresů. Federální orgány monitorují zdravotní problémy dělníků, pracovně lékařské akce, zdravotní kontrolu potravin, péči o školní mládež a péči o matku a dítě. Nezávislé statutární instituce nemocenského pojištění jsou po celé federaci a v jednotlivých zemích.Od r. 1978 existuje kooperativní fond nemocničních zařízení, který zahrnuje všechny instituce , které se účastní plánování a financování nemocnic.Fond formuluje zásady plánování, zásobování a řízení nemocnic a dbá na efektivitu vynakládaných zdrojů; v případě potřeby poskytuje i finanční pomoc. ŘECKO Za poskytování zdravotnických služeb a organizaci péče o zdraví odpovídá Ministerstvo zdravotnictví a sociální péče. Systém zdravotnických služeb je decentralizovaný do oblastí a jejich částí.Služby jsou plánovány, administrativně spravovány a hodnoceny ústředními a oblastními zdravotnickými radami a nemocničními výbory. Nemocniční výbory sdružují představitele zdravotnických služeb, nemocenského pojištění, laické veřejnosti a profesionální asociace. Všechny nemocnice jsou pod dohledem ministerstva. Primární zdravotnické služby jsou poskytovány zdravotnickými středisky jako decentralizovanými jednotkami nemocnic a periferními lékařskými stanicemi jako decentralizovanými jednotkami zdravotnických středisek. ŠPANĚLSKO V r. 1981 byla Zákonem o národním zdraví zřízena Národní zdravotní služba. Systém kryje asi 95 % obyvatel a sestává z autonomních komunit, z nichž každá má regionální úřadovnu zdravotních služeb. Ta je odpovědna za plánování, rozvoj, výkon a řízení zdravotnických programů a jejich vyhodnocování. V


semi- federálním systému mají rozhodovací pravomoc centrální vláda prostřednictvím ministerstva zdravotnictví a autonomní regionální vlády pomocí jejich odborů zdravotnictví a sociální péče. Primární zdravotnická péče je poskytována ve střediscích tzv. „základní zdravotnické zóny". Sekundární zdravotnická péče je poskytována v tzv. „zdravotnickém území", a to všeobecnou nemocnicí jako základní strukturou. Referenční služby poskytuje „zdravotnický region". ŠVÉDSKO Celkovou politiku rozvoje zdravotnictví řídí parlament a vláda prostřednictvím Ministerstva zdravotnictví a sociálních věcí .Národní výbor pro zdravotnictví dohlíží a plánuje veřejné zdravotnické služby na centrální úrovni. Vlastní řízení a poskytování zdravotní péče je decentralizováno do 23 hrabství ( hrabské výbory pro zdravotnictví ) a 3 velkých municipalit. Zákon z r. 1983 regionalizaci ještě posílil. Zdravotní služby jsou financovány převážně z daní vybíranými hrabskými radami Vybrané daně jsou doplňovány vládními prostředky a pojišťovacími fondy a rovněž příspěvky zaměstnavatelů. Obyvatelstvo platí nízké nominální poplatky za ambulantní tak nemocniční péči a za léky. ŠVÝCARSKO Centrální plánování zdravotnictví neexistuje.Nemocenské pojištění je dobrovolné na federální úrovni, ale v některých kantonech částečně nebo plně povinné; je pojištěno kolem 95 % obyvatelstva. Odpovědnost za péči o zdraví je rozdělena mezi konfederaci, kantony a obce , a pojištěnce. Konfederace se zabývá otázkami mezinárodní spolupráce v oblasti zdravotnictví, koordinací, kontrolou kvality služeb, ochranou veřejného zdraví, požadavky na kvalifikaci lékařů. Za veřejné zdravotnictví je odpovědný federální odbor ministerstva vnitra , který působí prostřednictvím Federálního úřadu sociálního zabezpečení, Federálního statistického úřadu a Federálního úřadu ochrany zevního prostředí. Kantonální zdravotnické služby jsou v rámci kantonální administrativy a jsou řízeny kantonálními lékaři, dentisty, farmaceuty a drogisty. Mezikantonální koordinaci zajišťuje konference kantonálních ředitelů zdravotnických záležitostí. VELKÁ BRITÁNIE a SEVERNÍ IRSKO Spojené království bylo první západoevropskou zemí, která již od roku 1948 zavedla Národní zdravotní službu ( National Health Service - NHS ). Tato služba poskytuje zdravotní péči všem občanům a je převážně financována z daní. Platby za péči v soukromých zařízeních nepřekračovaly v posledních letech 13 % z celkového objemu zdravotnických služeb. Systém NHS byl několikrát reorganizován, naposled v letech 1993


1994.Zařízení primární péče, nemocnice i veřejné zdravotnické služby tvoří z hlediska administrativního řízení jeden celek.V čele systému je státní sekretář pro sociální služby, který má celkovou odpovědnost za NHS, sociální péči a sociální zabezpečení. Existují určité diference mezi Anglií, Skotskem a Severním Irskem.Centrálním řídícím orgánem je Odbor zdravotního a sociálního zabezpečení ( Department of Health ans Sociál Security ). Existuje však velmi široká decentralizace do regionálních a okresních zdravotnických orgánů, které řídí nemocnice, specializované služby a komunální zdravotnické služby. Služby rodinných lékařů jsou zvlášť řízeny komisemi pro rodinnou praxi. Regionální orgány ( hrabství ) monitorují zdravotní stav obyvatel, stanovují priority při alokaci finančních prostředků na různé zdravotní programy, kontrolují kvalitu péče, koordinují jednotlivé druhy zdravotní a sociální péče, uzavírají smlouvy s poskytovateli péče, zabývají se otázkami sítě zdravotnických zařízení atp. Z uvedeného stručného přehledu funkcí regionálních orgánů v systému péče o zdraví ve vybraných zemích EHS, je zřejmé, že úloha těchto orgánů v různých zemích je velmi rozmanitá. V některých zemích se tyto orgány soustřeďují převážně na otázky veřejného zdravotnictví (hygiena v nejširším slova smyslu ) a do poskytování léčebné péče zasahují jen okrajově, v jiných zemích plní úlohu regulátora v některých oblastech poskytování péče. V těch zemích, ve kterých je zdravotní péče financována především z daní a kde je úloha státu silná, regionální orgány mají v oblasti poskytování zdravotní péče důležité pravomoci rozhodovací. Spolupodílejí se na plánování sítě zdravotnických zařízení, na stanovení priorit v oblasti alokace finančních prostředků, plní funkce související s kontrolou poskytovaných zdravotních služeb atp. 4.2. Zřízení VÚSC v ČR : jejich smysl, zamýšlené funkce.

Zákonem č. 347/1997 Sb. ze dne 3.12.1997 bylo v ČR zřízeno počínaje dnem 1. ledna 2000 zřízeno 14 krajů. Jsou to : Hlavní město Praha, Středočeský kraj, Budějovický kraj, Plzeňský kraj, Karlovarský kraj, Ústecký kraj, Liberecký kraj, Královéhradecký kraj, Pardubický kraj, Jihlavský kraj, Brněnský kraj, Olomoucký kraj, Ostravský kraj a Zlínský kraj. Faktická realizace krajského zřízení bude však postupně naplňována po volbách do VÚSC a po vyřešení složitých problémů ekonomických a kompetenčních. Bylo již uvedeno, že zřízení VÚSC bylo otázkou ostrých politických střetů a že rada poslanců, občanů i funkcionářů samosprávy vidí ve zřízení těchto organizačních útvarů další mezičlánek, který pro občany nebude velkým přínosem a bude zatěžovat státní rozpočet. V čem spočívá význam budoucích VÚSC ? Jejich hlavním smyslem je realizovat jeden ze základních principů řízení - přenést rozhodování na nejnižší úroveň, na které lze účinně a se znalosti věci účinně rozhodnout. Z tohoto hlediska mají


VÚSC být jedním z nástrojů prohloubení politické demokratizace naší společnosti a zvýšení efektivity řízení společnosti. I když vymezení kompetencí orgánů VÚSC nebylo dosud vymezeno, je zřejmé, že jejich kompetence a rozhodovací pravomoci se budou týkat zejména těchto oblastí: - rozvoje regionální infrastruktury, - ochrany životního prostředí v daném regionu včetně řešení problémů vodohospodářských a ochrany proti živelním pohromám, - vytváření podmínek pro zaměstnanost a ochrana a bezpečnost práce, - péče o fond zemědělské a lesní půdy, - řešení energetických problémů regionu, - podpora žádoucích investic a regulace stavebních činností v regionu, - řešení problémů dopravních sítí v regionu, - řešení vybraných telekomunikačních problémů, - řešení problémů spojených s vnitřním obchodem, cestovním ruchem a tržními službami, - otázek základního a středního školství, případně spoluúčast při rozhodování o zřizování nových vysokých škol, - řešení otázek souvisejících s vytlačováním kriminality všeho druhu, prevence kriminality v regionu, - otázek rozvoje kultury a sportu v regionu, - vybraných problémů sociální politiky a sociálního zabezpečení, - problémů ochrany zdraví a rozvoje zdravotní péče. Aby VÚSC mohly své funkce uspokojivě plnit, bude nezbytné ,definovat kompetence nejen jednotlivých orgánů VÚSC, ale také vymezit znovu pravomoce jednotlivých ministerstev, okresních úřadů a řady dalších výkonných orgánů včetně orgánů samosprávy. Dořešit bude nutné rovněž všechny vertikální vztahy. Závažným problémem je i existence nynějších okresních úřadů. Je zřejmé , že VÚSC převezmou některé funkce, které jsou dnes delegovány na okresní úřady Mnohé z těchto problémů se jistě stanou předmětem střetu různých zájmových skupin a politického boje, jejich věcné dořešení lze předpokládat nejdříve do roku 2005. 4.3Řízení zdravotnictví z úrovně VÚSC; vlastní koncepce. Koncepce řídících funkcí regionálních orgánů v jednotlivých oblastech správy se začínají teprve vytvářet a mnoho otázek bude třeba upřesnit. Závažným problémem, který bude mít jistě vliv na konečné řešení, je otázka další existence či neexistence dnešních okresů, případně podoba těchto okresů. Je samozřejmé, že zřízení VÚSC sebou musí přinést také přehodnocení současných funkcí a pravomocí centrálních orgánů, v oblasti zdravotnictví bude nutné přehodnotit nynější funkce ministerstva zdravotnictví.


Na centrální úrovni by podle mého názoru měly v budoucnu zůstat tyto úkoly : - volba zdravotnického systému, - koncepce financování zdravotnictví, - právo veta týkající se dohadovacích řízení o cenách zdravotnických služeb, - stanovení podmínek pro výkon lékařského povolání a kvalifikačních předpokladů pro ostatní zdravotnické profese, - řešení zásadních otázek zdravotní politiky v souladu s mezinárodními konvencemi; mezinárodní spolupráce, - řešení otázek souvisejících s lékařským výzkumem a výzkumem zdravotnické soustavy, - metodické řízení regionálních orgánů řízení zdravotnictví, - monitorování zdravotního stavu obyvatel a podpora priorit, - organizování normotvorné činnosti v oblasti diagnostických a léčebných standardů i standardů zabezpečení obyvatel zdravotnickými službami, - spoluúčast na tvorbě obligatorních informací potřebných pro řízení zdravotnictví a vyžadovaných mezinárodními institucemi, - spolupráce s ostatními centrálními orgány, které participují na procesu poskytování zdravotní péče, - ministerstvo zdravotnictví může být zřizovatelem některých typů zdravotnických zařízení, které mají nadregionální úroveň. Kompetence VÚSC v oblasti zdravotní péče by se podle mého názoru měly týkat těchto oblastí : 1. VÚSC by měly být zřizovatelem zdravotnických zařízení nadregionálního významu ( krajské nemocnice, odborné léčebné ústavy regionálního charakteru ) 2.VÚSC by měly hrát aktivní úlohu při vytváření sítě zdravotnických zařízení, zejména zařízení lůžkového typu. 3. VÚSC by se měly aktivně spolupodílet na financování některých akcí a programů přispívajících k prevenci a léčbě nemocí. 4.VÚSC by se měly podílet na alokaci finančních prostředků přicházejících do sféry zdravotnictví z veřejných zdrojů, 5.VÚSC by měly mít přímý dohled a kontrolní pravomoci v oblasti tak zvaného veřejného zdravotnictví, 6.VÚSC by měly plnit úlohu koordinátora aktivit různých organizací podílejících se na péči o zdraví. 7.VÚSC by měly být garantem za výchovu středních zdravotnických pracovníků, případně zřizovatelem středních zdravotních škol. 8.Orgány VÚSC by mohly plnit úlohu ve smírčím řízení při vzniku konfliktů mezi různými účastníky zdravotní péče. 9.VÚSC by měly v rámci národní zdravotní politiky, stanovit priority v oblasti zdravotní péče pro daný region .


10.VÚSC by měly poskytovat metodickou pomoc nižším orgánů samosprávy , týkající se řešení zdravotních problémů v jednotlivých lokalitách regionu. 11.Příslušné orgány VÚSC by měly soustavně monitorovat zdravotní stav obyvatel daného regionu, analyzovat zdravotní potřeby populačních skupin a ve spolupráci s ostatními orgány VÚSC pohotově řešit. Aby VÚSC mohly tato úkoly plnit, musí k tomu být vytvořeny podmínky organizační a ekonomické. I když nejzávažnější koncepční problémy rozvoje zdravotnictví budou projednávány a rozhodovány na úrovni krajského shromáždění poslanců a v exekutivním orgánu kraje, je nezbytné, aby byl vytvořen aparát pro přípravu podkladů pro účinné rozhodování orgánů VÚSC a pro řešení některých operativních úkolů.. Nezbytnou podmínkou pro plnění výše uvedených funkcí a úkolů je zřízení Úřadu zdravotního rady ( Odboru pro zdravotnictví a zdravotní péči ). Tento úřad musí být vybaven zdatnými profesionály. Měl by plnit některé úkoly, které v minulosti zajišťovaly Organizačně metodické odbory KNV a které plní obdobné orgány na úrovni regionů v zemích EHS. Ve smyslu původní koncepce transformace zdravotnictví by v budoucích krajích měly být zřízeny Rady pro péči o zdraví . Tyto rady byly poradním orgánem pro řešení otázek péče o zdraví. Mohly by být složeny zčásti z poslanců příslušného kraje a rovněž z jmenovaných odborníků a zástupců významných organizací podílejících se na péči o zdraví ( ZP, Lékařská komora atp.). Tyto orgány by mohly fungovat v podobném smyslu jako poslanecké výbory. Nástin uvedené koncepce vychází z představy, že oblast zdravotní péče a zdravotnictví bude relativně samostatná. V případě, že by došlo k propojení této oblasti s oblastí sociální péče, muselo by dojít i ke změně této koncepce. 4.4. Informační zabezpečení řízení zdravotnictví ve VÚSC Zásadní otázkou pro efektivní řízení zdravotnictví ve VÚSC je dostatečné informační zabezpečení řídících funkcí, které budou VÚSC plnit. Informacemi je třeba chápat ve vztahu k řízení takové údaje, kterých může být využito při vytváření řídících rozhodnutí. Obrazně řečeno :Informace jsou jakousi surovinou, ze které tvoří řídící subjekt svá rozhodnutí a řídící zásahy. Je samozřejmé, že informace, které slouží k tvorbě řídících intervencí musí být pravdivé, dostatečné a být k disposici včas, to je při vytváření jednotlivých rozhodnutí. Jaké informační zdroje budou mít orgány VÚSC k dispozici ? Základním zdrojem bude jistě tradiční systém statistických informací obhospodařovaný v resortu Ústavem zdravotnických informací a statistiky České republiky


a informace produkované Českým statistickým úřadem. V souvislosti s informačním zabezpečením činnosti VÚSC bude nutno dořešit celou řadu právních otázek souvisejících jednak s výkaznickými povinnostmi jednotlivých organizací, ale také s věcnou a obsahovou stránkou informací. Důležité bude také nově vymezit okruh informací, které budou povinny do systému dodávat zdravotní pojišťovny. Závažným problémem je vytvoření integrovaného systému, ve kterém by byly účelně propojeny údaje z oblasti zdravotnické statistiky ( např. o počtu a struktuře hospitalizovaných, ambulantních ošetřeních atp.) a ekonomiky. V zahraničí se vedle tradičního informačního systému rutinně shromažďovaných informací, používá pro řešení otázek souvisejících s regionální zdravotnickou politikou, mnoha dalších informačních zdrojů. Mezi nejčastější náleží: - expertízy odborníků, - speciálně organizované rozbory a průzkumy, - sociologické výzkumy a sondy, - epidemiologické studie, - účelové databanky. Bezpochyby těchto metod bude používáno při řešení konkrétních problémů v budoucích regionech u nás. Pro jejich využívání však bude nutné vytvořit zázemí z odborné veřejnosti i materiální zabezpečení těchto informačních činností. Velmi důležité je, aby informační systém budovaný pro potřeby VÚSC byl efektivní a při tom maximálně levný. SOUHRN

1.Úloha regionálních orgánů při řízení zdravotnictví a zajišťování zdravotní péče je ve většině západoevropských zemí významná, i když z hlediska kompetencí regionálních orgánů a konkrétních činností značně rozdílná. 2. Vytvoření VÚSC v ČR bude znamenat prohloubení procesu demokratizace a decentralizace státní správy. V tomto smyslu VÚSC nenavazují na dřívější KNV. 3. V oblasti rozvoje zdravotní péče a zefektivnění zdravotnického systému mohou VÚSC sehrát významnou úlohu a to zejména : při racionalizaci sítě zdravotnických zařízení, jako zřizovatelé některých typů zdravotnických zařízení, při alokaci veřejných zdrojů určených pro rozvoj zdravotní péče, při koordinaci některých druhů zdravotní péče, při koordinaci činností a zájmů jednotlivých aktérů vstupujících do procesu poskytování zdravotní péče a v oblasti tzv. veřejného zdraví a veřejného zdravotnictví.


4. Pro výkon činností spadajících do budoucích kompetencí v oblasti řízení zdravotnictví a zdravotní péče, musí být zřízen Úřad zdravotního rady s týmem kompetentních pracovníků ( Odbor zdravotnictví) jako poradní orgán by měly být v krajích zřízeny Rady zdraví nebo obdobné orgány. 5. V nejbližší době by měly být zahájeny práce na stanovení kompetenci VÚSC včetně kompetencí týkajících se řízení zdravotní péče a zdravotnictví. V tomto smyslu by měly být také do řešeny otázky dělby práce mezi budoucími orgány VUSC a zdravotními rady okresních úřadů. 6.Aby VÚSC mohly plnit svou úlohu, musí být vytvořeny personální, materiální a finanční podmínky pro jejich činnost ; to se týká i fungování budoucích odborů zdravotnictví. 7. Aby orgány VÚSC mohly plnohodnotně plnit své funkce i v oblasti zdravotnictví a zdravotní péče, musí být vytvořen integrovaný informační systém, který by zahrnoval informace demografické povahy, informace o zdravotním stavu populace obyvatel regionu, ukazatele sítě zdravotnických zařízení a také údaje ekonomického charakteru.


LITERATURA.

Detels,R.and oth.: The Scope of Public Health. In Oxford Textbook of Public Health, third edition. Drbal, C.: Zdraví a zdravotní politika.Ekonomicko - správní fakulta MU Brno 1996. Gladkij,I.;Strnad,L.;Papeš, Z.: Analýza objektivních a subjektivních možností a mezí systémového přístupu v další etapě komplexní transformace zdravotní péče.Závěrečná zpráva ke grantovému úkolu IGA MZ ČR č.2901-2, Gladkij,I. Úvod do zdravotní politiky, ekonomiky a sociologie zdravotnictví. Vydavatelství Univerzity Palackého. Olomouc 1995. Háva,P.,Kružík,P.: Veřejnoprávní zdravotní pojištění v ČR v letech 19911995 in. Heger, L.: Dánské zdravotnictví: úsporný, dobře fungující systém.ZdN č.38 1998 Heger,L.: Role státu ve zdravotnickém systému.Téze přednášky - SSP.Praha 1999. HolčíkJ.: Evropská cesta ke zdraví. Závěrečná zpráva IGA MZ ČR č.2652-1 1995. HolčíkJ.: Teoretická východiska regionalizace zdravotní péče.ÚSLVZ MU Brno. Laing,W.: Managing NHS: past, present an agenda for the future.OHE London 1992, Murray,CJ.L. ( ed.) : Global comparative assesments in the health sector.WHO.Geneva 1994, Muller, Č.,Strnad,L. a kol. Vademecum sociálního lékařství.Avicenum Praha 1998.


Analýza zdravotnictví na úrovni okresu. Nadace pro výzkum zdravotnické soustavy. Praha 1998. Analýza událostí veřejné politiky v ČR. Fakulta sociálních věd UK Praha 1996. Europen Health Care Reforms. Analysis of Current Strategies. WHO Copenhagen 1996. Health Care Finance in Europe.WHO. Copenhagen 1992. Reinhart,U.E.: Perspective of the German Health Care systém. Health Affairs. Fall l994,pp. 22-24. Sociální lékařství.Avicenum Praha 1970.


příloha č. l


Základní údaje za kraj Královéhradecký a jeho okresy v roce 1998










Základní údaje za kraj Královéhradecký a jeho okresy


Počet ambulantních lékařů na 10 000 obyvatel v roce 1998


Počet nemocničních lůžek na 10 000 obyvatel v roce 1998


Struktura počtu obyvatel v okresech Královéhradeckého kraje k 31.12.1997


příloha č. 2


Základní údaje za kraj Liberecký a jeho okresy v roce 1998














Struktura počtu obyvatel v okresech Libereckého kraje k 31.12.1997


příloha č. 3


Základní údaje za kraj Pardubický a jeho okresy v roce 1998














Struktura počtu obyvatel v okresech Pardubického kraje k 31.12.1997


příloha č. 4


Základní údaje za SEVEROVÝCHOD ČR a jeho kraje v roce 1998














ŘÍZENÍ ZDRAVOTNICTVÍ V ÚZEMNĚ SPRÁVNÍCH CELCÍCH

Recommend Documents