INTRAKRANIÁLNÍ ANGIOPLASTIKY PO STUDII SAMMPRIS
D. Krajíčková1, A. Krajina2, M. Lojík2, M. Mulačová1 1Neurologická a 2Radiologická klinika LF UK a FN Hradec Králové
Intrakraniální aterosklerotické stenózy ¡ ¡ ¡
ICAS jsou příčinou 8-10 %všech iCMP. Více postihují hispánskou a asijskou populaci, a diabetiky. Roční riziko rekurence iCMP v souvislosti s ICAS je vysoké a odhaduje se na 10-23 % l
¡ ¡
ve studii WASID 2005 (Warfarin and Aspirin for Symptomatic Intracranial Arterial Stenosis) s 569 nemocnými se symptomatickou ICAS se recidivy iCMP navzdory antitrombotické léčbě objevily během 2letého sledování v obou skupinách (ASA 1 300 mg/den versus warfarin s INR 2-3) u 22 % pacientů.
Efektivní terapie symptomatické ICAS není dosud známa. „Konzervativní“ léčba, tj. ovlivnění rizikových faktorů aterosklerózy a antitrombotika, neprokázaly dostatečnou účinnost.
2
Intrakraniální angioplastiky ¡
¡
¡ ¡
Léčebnou alternativou je angioplastika, která úpravou průsvitu tepny dává příležitost zlepšit mozkovou perfuzi, a tak redukovat riziko iCMP v budoucnu. Historie intrakraniálních angioplastik se datuje od poloviny 90. let minulého století. Větší riziko poranění tepny a vyžaduje zvláštní techniku. Riziko výkonu je ovlivněno morfologií stenózy, zejména její délkou a excentricitou – klasifikace Mori: l l l
¡
typ A – do 5 mm délky koncentrické stenózy B – 5-10 mm, excentrické, významné kalcifikace C – nad 10 mm, významné tortuozity
8 % iCMP/smrt 26 % 87 %.
Morfologie stenózy ovlivňuje i dlouhodobý efekt výkonu – pravděpodobnost in-stent restenóz od 12 % u typu A...50 % u typu C. 3
Výsledky angioplastik – registry, velká centra ¡
¡
¡
Všechny studie referují vysoký technický úspěch metody (reziduální stenóza ≤50 % v 90-97 %). Samotná balónková angioplastika (PTA) je méně traumatizující než zavedení stentu (PTAS). Výsledek vzájemného srovnání efektu obou metod není jednoznačný l l
¡
četnost restenóz prakticky stejná reziduální stenózy v 5 % po PTAS, ale 20 % po samotné PTA.
Registry angioplastik užívajících samoexpandibilní Wingspan stent (první dedikovaný stent schválený v r. 2005): l l l l
periprocedurální iCMP/smrt do 24 hodin 30denní iCMP/smrt in-stent restenóza ≥50 % v 6 měsících recidivy ipsilaterální iCMP během 14 měsíců ¡
5% 9% 24 % 13,9 %
77 % během 6 měsíců po léčbě. 4
Studie SAMMPRIS ¡
¡
¡
Multicentrická (50 center, USA) studie SAMPPRIS (the Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Reccurent Stroke in Intracranial Stenosis): srovnávala efekt 90denní agresivní konzervativní terapie proti stejné terapii kombinované s intrakraniální angioplastikou s implantací Wingspan stentu u v posledních 30 dnech symptomatických 70-99% intrakraniálních stenóz. Předčasně zastavena 4/2011pro horší výsledky ve skupině endovaskulární. Výsledky však překvapily v obou skupinách. N Engl J Med 2011;365:993-1003
5
Výsledky studie SAMMPRIS ¡
30denní CMP/smrt l
l
¡ ¡
ve skupině endovaskulární 14,7 % (10,2 % ischémií, 4,5 % krvácení), tj. vyšší než na základě dat z registrů a velkých center predikovaných 5-10 % a podstatně nižší ve skupině agresivní konzervativní léčby – 5,8 %, než bylo předpokládáno na základě množství observačních souborů a mnohem nižší než 20 % ve studii WASID.
Důvodů je zřejmě více. SAMMPRIS nemusela vybrat ideální skupinu pacientů pro ENDOVASKULÁRNÍ LÉČBU: l
Existují specifické rizikové faktory, které zvyšují riziko intrakraniálního zavádění stentů, jako je pokročilý věk, stenózy v zadní cirkulaci a stentování časně po cerebrální ischémii.
6
Výsledky studie SAMMPRIS l
l
l
Recentní symptomy jsou projevem nestability plátu s vyšší pravděpodobností embolické komplikace během stentování – ve studii SAMMPRIS byli nemocní léčeni dříve než je obvyklé, v průměru za 7 dnů od indikující příhody. Nevíme také, jak hodně morfologie stenózy ovlivnila výsledek SAMMPRIS a jaký bude její vliv na dlouhodobé riziko vývoje cerebrální ischémie. Vyšší počet komplikací mohl být ovlivněn patofyziologickým mechanizmem indikující cerebrální ischémie – možnost distální embolizace, hemodynamický mechanizmus s vývojem interteritoriálních infarktů, ale i okluze lokálních perforátorů s vysokým rizikem vývoje kompletního infarktu v jeho teritoriu. V SAMMPRIS bylo 52 % indikujících iCMP perforátorového typu!
7
Výsledky studie SAMMPRIS l
Výsledky ovlivněny i nedostatečnou zkušeností operatérů ¡ ¡
¡ ¡
¡
¡
vyšší počet komplikací při samotné angiografii 9 % pacientů, kterým musely být implantovány 2 stenty (známka ne optimálního umístění stentu, podhodnocení délky stenózy nebo komplikující disekce) v 1,7 % perforující poranění tepny ukazatel iCMP/smrt v 72 hodinách nebo ipsilaterální iCMP po 30 dnech v 6 měsících závisel na množství provedených výkonů – v centrech, které zařadily více než 12 nemocných, byl jen 9 %, zatímco v centrech s menším počtem 23 % obdobně kopírovalo zkušenost operatéra i komplikující intrakraniální krvácení – 2 % versus 8 % účast ve studii byla sice podmíněna předchozím provedením nejméně 20 intrakraniálních angioplastik, z nich ale jen 3 musely být spojeny s užitím Wingspan stentu. 8
Výsledky studie SAMMPRIS ¡
AGRESIVNÍ KONZERVATIVNÍ LÉČBA sestávala z duální protidestičkové medikace (325 mg ASA + 75 mg clopidogrel/den) a standardního podávání statinu. l
l
Pacientova kompliance a rizikové faktory byly kontrolovány týmem sestávajícím z neurologa, poradce pro životosprávu, který vypracoval individuální plán a první 3 měsíce kontaktoval nemocného každé 2 týdny a poté 1krát měsíčně, a studijního koordinátora, který přísně monitoroval kompliance včetně pravidelnosti medikace. Pozitivní efekt na kontrolu TK, snížení hladiny cholesterolu, stop kouření, řada nemocných začala pravidelně cvičit.
Navzdory takto důsledným opatřením byla četnost iCMP/smrt ve 30 dnech nebo ipsilaterální iCMP po 30. dnu v 1 roce 12,2 %, což je důkazem toho, že samotná konzervativní léčba není v léčbě ICAS dostatečně efektivní! 9
VLASTNÍ SOUBOR ¡
¡
Retrospektivní analýza 37 po sobě následujících nemocných, kteří do 6/2012 prodělali celkem 42 balónkových angioplastik bez nebo se zavedením stentu pro ≥70% ICAS. Všichni nemocní bylo hospitalizováni na Neurologické klinice, v případě plánovaného výkonu se jednalo o týdenní hospitalizaci l l
l l
první den katetrizační ověření poté zajištění duální antiagregační léčbou (ASA 100 mg/den + clopidogrel 75 mg/den) ¡ k ověření účinnosti od 1/2012 MULTIPLATE test angioplastika 3. nebo 4. den na angio-intervenčním pracovišti po výkonu 24 hodin monitorace na JIP (AK léčba, zajištění normotenze, monitorace cerebrálních, kardiálních a lokálních komplikací.)
10
Tab. 1. DEMOGRAFIE A RIZIKOVÉ FAKTORY Kategorie, No (%)
Celý soubor
Muži
Ženy
OSOBY
37 (100)
29 (78)
8 (22)
PTA/PTAS
42 (100)
31 (74)
11 (26)
PRŮMĚRNÝ VĚK
58,9
57,7
62,8
RIZIKOVÉ FAKTORY ¡
Arteriální hypertenze
29 (78)
21 (72)
8 (100)
¡
Dyslipidémie
25 (68)
19 (66)
6 (75)
¡
Diabetes mellitus
16 (43)
12 (41)
4 (50)
¡
ICHDK
7 (19)
4 (14)
3 (38)
¡
ICHS
4 (11)
2 (7)
2 (25)
¡
≥3 rizikové faktory
14 (38)
9 (31)
5 (63)
¡
Žádný rizikový faktor
3 (8)
3 (10)
0
Ženy v průměru o 5 let starší, více „rizikovější“ (≥3 rizikové faktory F 63 %, M 31 %, ICHS F 25 %, M 7 %)
11
Tab. 2. LOKALIZACE STENÓZY, TYP VÝKONU Kategorie, No (%)
Soubor
Muži
Ženy
PTAS
PTA
PŘEDNÍ CIRKULACE, ÚSEK:
34 (81)
23 (74)
11 (100)
27 (90)
7 (58)
¡
Petrózní
4
2
2
3
1
¡
Lacerózní
2
2
0
2
0
¡
Kavernózní
7
7
0
6
1
¡
Supraklinoideální
1
1
0
1
0
¡
Supraoftalmický
5
2
3
3
2
¡
Komunikující
1
0
1
1
0
¡
M1
13
8
5
10
3
¡
M2
1
1
0
1
0
8 (19)
8 (26)
0
3 (10)
5 (42)
ZADNÍ CIRKULACE ¡
AV
2
2
0
2
0
¡
AV – AB přechod
2
2
0
1
1
¡
AB
4
4
0
0
4
81 % stenóz v přední cirkulaci (74 % M, 100 % F). Nejčastěji M1 úsek (38 %), stranově i s ohledem na pohlaví rozložení rovnoměrné. 12
Tab. 3. TYP VÝKONU, INDIKACE Kategorie, No (%)
Celý soubor
Muži
Ženy
Přední cirkulace
Zadní cirkulace
VÝKON ¡
PTA
12 (29)
9 (29)
3 (27)
7 (21)
5 (62)
¡
PTAS
30 (71)
22 (71)
8 (74)
27 (79)
3 (38)
INDIKACE ¡
Symptomatické stenózy
35 (83)
27 (87)
8 (73)
27 (79)
8 (100)
¡
Asymptomatické stenózy
2 (5)
2 (6,5)
0
2 (6)
0
¡
Restenózy
5 (12)
2 (6,5)
3 (27)
5 (15)
0
l
Symptomatické
3
1
2
3
0
l
Asymptomatické
2
1
1
2
0
83 % primárních angioplastik bylo pro symptomatickou stenózu – všechny v zadní cirkulaci, v přední cirkulaci v 79 %, symptomatické stenózy byly častěji ošetřeny u mužů – 87 % (F 73 %). Ve 2 případech ošetřena asymptomatická stenóza kavernózního úseku („izolovaná“ hemisféra“). 12 % reintervence. PTA ve 29 % - v zadní cirkulaci převažující výkon (62 %), v přední cirkulaci ve 21 % případů. PTAS v 71 % - převažující výkon v přední cirkulaci (79 %). V 57 % Wingspan stent. 13
Tab. 4. TECHNICKÝ VÝSLEDEK Kategorie, No (%)
Reziduální stenóza >50 %
CELÝ SOUBOR
4/42
(9,5)
¡
Muži
3/31
(9,1)
¡
Ženy
1/11
(10)
PTAS
1/30
(3,3)
PTA
3/12
(25)
PŘEDNÍ CIRKULACE
2/34
(5,9)
ZADNÍ CIRKULACE
2/8
(25)
RECIDIVY iCMP
3/4
(75)
ipsilaterální
2/4
(50)
¡
Úspěšnost výkonu (= reziduální stenóza ≤50 %) 90,5 %. Reziduální stenóza častěji po samotné PTA – 25 %, a v zadní cirkulaci - 25 %. V našem souboru reziduální stenóza spojena s vysokým rizikem (50 %) recidivy ipsilaterální iCMP.
14
Tab. 5. NAČASOVÁNÍ VÝKONU, KOMPLIKACE Morbidita/Mortalita
Kategorie, No (%) VÝKON do 6 hodin ¡
2 (5)
72 hodin
30 dnů
0
1 (50)
IM a exitus letalis
1
VÝKON 5. - 12. den
6 (14)
0
0
VÝKON 4. - 6. týden
34 (81)
4 (11,8)
4 (11,8)
¡
TIA
1
1
¡
MS
1
1
¡
ICH
2
2
Všechny cerebrální komplikace (9,5 %) během 72 hodin po výkonu. Periprocedurální mortalita 4,8 % (1/42) a závažná M/M (MS, ICH) 7,1 %. 30denní závažná M/M 9,5 % (+ IM 17. den). Urgentní ani subakutní výkony nebyly zvýšeně rizikové, všechny cerebrální komplikace u plánovaných výkonů.
15
Tab. 6. DLOUHODOBÉ SLEDOVÁNÍ Kategorie, No (%) DÉLKA SLEDOVÁNÍ ≥6 měsíců
30 (81)
MEDIÁN
19 měsíců
RECIDIVY iCMP
Soubor
Muži
Ženy
Interval
Ipsilaterální
5/30 (17)
2
3
Ø 24 měsíců
4/5 (80)
1
3
Ø 12 měsíců
6/30 (20)
3
3
Ø 23 měsíců
Soubor 8/30 (27)
Muži 4/25 (16)
Ženy 4/5 (80)
¡
l ¡
při restenóze
Všechny
RESTENÓZY ¡
Průměrný věk (roky)
59
58
60
¡
≥3 rizikové faktory
12/30 (40)
2/8 (25)
3/4 (75)
¡
Přední cirkulace
6/22 (27)
2/4 (50)
4/4 (100)
¡
Zadní cirkulace
2/8
(25)
2/4 (50)
0
¡
Symptomatické
4/8
(50)
1/4 (25)
3/4 (75)
¡
PTAS
4/24 (17)
1/20 (5)
3/4 (75)
¡
PTA
4/11 (36)
3/8 (38)
1/3 (33)
¡
Interval
9,6 měsíců
8,8 měsíců
10,5 měsíců
16
Závěr ¡
¡
¡
Naše výsledky týkající se periprocedurálních komplikací i dlouhodobého efektu angioplastiky odpovídají velkým registrům a jsou lepší než ve studii SAMMPRIS. ICAS jsou známkou agresivního cévního onemocnění, jehož efektivní medikamentózní léčbu dosud neznáme, a nelze proto na základě výsledků jedné studie odmítnout alternativu endovaskulární léčby. Studie SAMMPRIS napomohla k uvědomění, že k endovaskulární léčbě je třeba nemocné selektovat na základě individuálního rizika l l l l
stupeň stenózy, její morfologii, charakter tepny stav kolaterálního systému přítomnost specifických rizikových faktorů s přihlédnutím k patofyziologickému mechanizmu indikující cerebrální ischémie, zda se jedná o hemodynamický, emboligenní nebo perforátorový syndrom = úkol neurologa! 17
Michel de Montaigne Musíš se mnoho učit, abys poznal, že málo víš.
