KU LEUVEN
UNIVERSITEIT GENT
UNIVERSITEIT ANTWERPEN
VU BRUSSEL
INTERUNIVERSITAIRE MANAMA-OPLEIDING JEUGDGEZONDHEIDSZORG
Opsporen van taalontwikkelingsstoornissen op het consultatiebureau: een vergelijking tussen het Van Wiechenonderzoek en de N-CDIs/korte vormen
Birgit Duytschaever
Promotor: Prof. Dr. Paul De Cock Co-promotor: Prof. Inge Zink
Verhandeling voorgedragen tot het behalen van de graad van ManaMa in de Jeugdgezondheidszorg
10 september 2007
I
II
Woord vooraf Het is een boeiende taak om taal als ontwikkelingsdomein bij peuters te observeren. We staan meestal niet stil bij het taalontwikkelingsproces omdat kinderen als vanzelfsprekend ‘hun’ taal verwerven. Pas als het niet zo vlot loopt en er taalproblemen ontstaan, moet er ingegrepen worden. Jeugdartsen op het consultatiebureau van Kind en Gezin kunnen hier een belangrijke taak vervullen, mits ze de kennis en de instrumenten hebben om taalontwikkelingsstoornissen op te sporen en er een duidelijk beleid uitgestippeld is om deze vroege taalproblemen aan te pakken. In deze masterproef wordt een zelfstandig opgezet en uitgevoerd onderzoek beschreven waarin de N-CDIs/korte vormen vergeleken worden met het Van Wiechenonderzoekonderdeel communicatie om risico op taalproblemen bij peuters van 24 maanden op te sporen. De N-CDIs/korte vormen zijn oudervragenlijsten die woordenschatbegrip en productie van een peuter bevragen en die werden ontwikkeld door Prof. Inge Zink en Maryline Lejaegere. Het doel van dit werk was na te gaan of men met de N-CDIs/korte vormen beter de taalvertraagde peuters kan opsporen op het consutatiebureau van Kind en Gezin en hoe dit instrument een aanvulling kan betekenen op het ontwikkelingsonderzoek dat op het consultatiebureau reeds wordt uitgevoerd. Dit eindwerk had ik niet kunnen schrijven zonder de hulp en steun van heel wat mensen, die ik hier graag wil bedanken: Prof. De Cock en Prof. Zink, mijn promotor en co-promotor, voor hun deskundig advies, geduld, kritische opmerkingen en motiverende woorden. Greet Uytterschaut en Magda De Bruyne, de verpleegkundigen van Kind en Gezin, voor hun praktische hulp en hun vriendschap. De dames van het organiserend bestuur van het consultatiebureau te Buggenhout, voor hun bereidheid om de vragenlijsten uit te delen. De ouders van alle peuters die hun medewerking bij dit onderzoek zo bereidwillig toezegden. Veel geluk, kindjes, in jullie verdere (school)loopbaan. Sophie Beke, Kristel Boelaert en Myriam Uyttenhove, mijn voormalige medestudenten en nu collega’s jeugdartsen, voor hun hulp bij het onderzoek, hun motiverende woorden en hun vriendschap. Stephaan Van Damme, buurman en vriend, voor zijn nauwgezette verbetering van mijn werk en zijn inhoudelijke suggesties.
III
Mijn ouders en mijn schoonouders, nonkel Lars en tante Shari en mijn collega Brigitte Blijweert en haar dochters Charlotte en Louise, voor hun steun en hulp. Bedankt om mijn kindjes op te vangen op een manier die hen veel plezier gaf, waardoor ze vergaten dat ze niet bij mama konden zijn. Mijn collega’s van het CLB Rivierenland en het CLB Schelde-Dender-Durme, voor hun luisterend oor, steun en vriendschap. Luc, mijn partner, voor de logistieke ondersteuning bij de afwerking van mijn eindwerk, niet het minst belangrijke werk. Hannes en Maren, mijn twee groten, die al veel begrip konden opbrengen voor het feit dat mama aan haar eindwerk moest werken, maar die toch uitkeken naar de dag dat het af was. En mijn kleine Lisen, die mijn levende illustratie was van hoe de taalontwikkeling van een peuter verloopt, maar dat niet besefte.
DANK JE WEL!
IV
Samenvatting Taalontwikkelingsstoornissen zijn een belangrijk probleem waarmee men te maken krijgt in de preventieve setting van het consultatiebureau van Kind en Gezin. Het Van Wiechenonderzoek is niet steeds toereikend om taalproblemen op te sporen en de doorverwijsrichtlijnen geven onvoldoende houvast. Screening op taalontwikkelingsstoornissen is wenselijk, maar het is niet duidelijk welk instrument hiervoor het best geschikt is. In het Nederlands taalgebied zijn verschillende instrumenten voor de evaluatie van de taalontwikkeling van jonge kinderen beschikbaar. Hiervan was één bijzonder geschikt om te gebruiken op het consultatiebureau, de NCDIs/korte vormen van Zink et al. (2003). Een onderzoek werd opgezet om een vergelijking te maken tussen het Van Wiechenonderzoek, onderdeel Communicatie, en de N-CDIs/korte vormen. Uit de resultaten blijkt dat beide instrumenten niet steeds dezelfde kinderen en niet evenveel kinderen als taalvertraagd aanduiden, vooral op het gebied van taalbegrip is er een verschil. Het Van Wiechenschema geeft niet steeds een ‘alarmsignaal’ waar een peuter uitvalt op woordenschatbegrip met de N-CDIs. In totaal detecteert het Van Wiechenonderzoek meer peuters als taalvertraagd dan de N-CDIs/korte vormen. Op basis van de resultaten van dit onderzoek, kan men concluderen dat de N-CDIs/korte vormen een waardevolle aanvulling kunnen zijn op het reeds toegepaste Van Wiechenschema bij ongerustheid bij de arts of de ouders i.v.m. de taalontwikkeling van een peuter. Meer onderzoek is echter nodig naar de toepasbaarheid van het Van Wiechenonderzoek én de N-CDIs/korte vormen op het consultatiebureau en om een beleid op te maken waarin de resultaten van beide instrumenten éénduidig de criteria voor doorverwijzing bepalen.
V
Inhoudsopgave
Inleiding __________________________________________________________________ 1 DEEL I: LITERATUURSTUDIE
1
2
Methodiek literatuurstudie ________________________________________________ 3 1.1
Medline-search ___________________________________________________________ 3
1.2
Andere bronnen __________________________________________________________ 3
Normale/typische taalontwikkeling__________________________________________ 4 2.1
Inleiding _________________________________________________________________ 4
2.2
De prelinguale periode _____________________________________________________ 5
2.2.1 2.2.2 2.2.3
2.3
De sociaal-interactionele ontwikkeling _____________________________________________ 5 De klankonderscheiding ________________________________________________________ 5 De klankproductie _____________________________________________________________ 6
De vroeglinguale periode ___________________________________________________ 6
2.3.1 Het één-woordstadium _________________________________________________________ 6 2.3.1.1 Receptieve woordenschat _____________________________________________________ 6 2.3.1.2 Expressieve woordenschat ____________________________________________________ 7 2.3.2 De telegramstijlfase: woordcombinaties ___________________________________________ 10 2.3.2.1 De tweewoordzin___________________________________________________________ 10 2.3.2.2 De meerwoordenzin ________________________________________________________ 10
2.4
De differentiatiefase ______________________________________________________ 11
2.4.1 2.4.2 2.4.3 2.4.4
11 11 11 12
2.5
De voltooiingsfase ________________________________________________________ 12
2.6
Beïnvloedende variabelen__________________________________________________ 12
2.6.1 2.6.2 2.6.3
2.7
3
De fonologische ontwikkeling___________________________________________________ De semantiek en woordenschat __________________________________________________ De grammaticale ontwikkeling __________________________________________________ De pragmatiek _______________________________________________________________
Het geslacht _________________________________________________________________ 12 Sociale klasse _______________________________________________________________ 13 Plaats in de kinderrij __________________________________________________________ 13
Besluit__________________________________________________________________ 13
Taalontwikkelingsstoornissen _____________________________________________ 14 3.1
Inleiding ________________________________________________________________ 14
3.1.1 3.1.2 3.1.3
3.2
Prevalentie en natuurlijk beloop van taalstoornissen ___________________________ 16
3.2.1 3.2.2 3.2.3 3.2.4
3.3
Taalvertraging versus taalstoornis________________________________________________ 14 Definitie van taalontwikkelingsstoornissen_________________________________________ 15 Definitie van spraakstoornissen__________________________________________________ 15 Voorkomen _________________________________________________________________ Natuurlijk beloop_____________________________________________________________ Latere geassocieerde problemen _________________________________________________ Prognostische variabelen_______________________________________________________
16 16 17 17
Beschrijving van de taalontwikkelingsstoornissen______________________________ 18
3.3.1 Specific language impairment ___________________________________________________ 3.3.1.1 Prevalentie, etiologie en beïnvloedende factoren __________________________________ 3.3.1.2 Diagnose _________________________________________________________________ 3.3.1.3 Het totale taalbeeld _________________________________________________________ 3.3.2 Verworven afasie bij kinderen __________________________________________________
18 18 19 19 20
VI
3.3.3 Niet-specifieke taalstoornissen __________________________________________________ 3.3.3.1 Verminderde gehoorsscherpte _________________________________________________ 3.3.3.2 Mentale retardatie __________________________________________________________ 3.3.3.3 Aangeboren afwijkingen _____________________________________________________ 3.3.3.4 Emotionele ontwikkelingsstoornissen ___________________________________________ 3.3.3.5 Autisme en pervasieve ontwikkelingsstoornissen __________________________________
3.4
4
Besluit__________________________________________________________________ 22
Diagnostiek en Taaltherapie ______________________________________________ 23 4.1
Diagnostiek _____________________________________________________________ 23
4.2
Taaltherapie ____________________________________________________________ 23
4.2.1 Soorten taaltherapie___________________________________________________________ 4.2.1.1 Indirecte therapie en taalstimulatie _____________________________________________ 4.2.1.2 Directe taaltherapie _________________________________________________________ 4.2.2 De behandeling van taalontwikkelingsstoornissen ___________________________________ 4.2.2.1 Interventie bij bepaalde oorzaken van taalproblemen _______________________________ 4.2.2.2 Effectiviteit van interventie bij taal _____________________________________________
4.3
5
20 20 21 21 21 22
23 23 24 24 24 25
Besluit__________________________________________________________________ 25
Opsporen van taalontwikkelingsstoornissen _________________________________ 26 5.1
Is screening wenselijk en effectief? __________________________________________ 26
5.1.1 5.1.2 5.1.3
Algemene criteria voor screening ________________________________________________ 26 Validiteit van een screeningstest _________________________________________________ 26 Systematisch opsporen van taalontwikkelingsstoornissen _____________________________ 27
5.2
Parent report vs observatie vs direct onderzoek _______________________________ 27
5.3
Overzicht van de beschikbare instrumenten in het Nederlandse taalgebied_________ 29
5.3.1 Oudervragenlijsten ___________________________________________________________ 5.3.1.1 N-CDIs Lijsten voor Communicatieve Ontwikkeling _______________________________ 5.3.1.2 N-CDI-vragenlijsten/korte vormen _____________________________________________ 5.3.2 Opvolgingsinstrumenten _______________________________________________________ 5.3.2.1 Van Wiechenschema – onderdeel communicatie __________________________________ 5.3.2.2 VTO – VTO-taalsignaleringsinstrument _________________________________________ 5.3.2.3 VTO-signaleringsmodel _____________________________________________________ 5.3.3 Snel-testen voor taalontwikkeling ________________________________________________ 5.3.3.1 SNEL – Spreek- en taalNormen EersteLijnsgezondheidszorg ________________________ 5.3.3.2 GMS – Groninger Minimum Spreeknormen______________________________________ 5.3.4 Taaltests____________________________________________________________________ 5.3.4.1 NNST – Nederlandstalige Nonspeech Test (NNST) ________________________________ 5.3.4.2 RTOS – Reynell TaalOntwikkelingsSchalen _____________________________________ 5.3.4.3 RTB - Reynell Test voor Taalbegrip en STP - Schlichting Test voor Taalproductie _______ 5.3.4.4 PPVT-III-NL – Peabody Picture Vocabulary Test (versie 2005) ______________________ 5.3.5 Spontane taalanalysemethoden __________________________________________________ 5.3.5.1 GRAMAT - Grammaticale Analyse voor Taalontwikkelingsstoornissen ________________ 5.3.5.2 TARSP – Taalanalyse Remediëring en Screening Procedure _________________________
5.4
29 29 30 30 30 31 31 31 31 31 32 32 32 32 32 32 33 33
Besluit__________________________________________________________________ 33
VII
DEEL II: EIGEN ONDERZOEK
Inleiding _________________________________________________________________ 34 6
7
Beschrijving van het onderzoek ___________________________________________ 34 6.1
Onderzoeksvragen _______________________________________________________ 34
6.2
Onderzoekspopulatie _____________________________________________________ 34
6.3
Keuze van het instrument _________________________________________________ 36
6.4
Onderzoeksmethode ______________________________________________________ 37
Resultaten en bespreking_________________________________________________ 38 7.1
Response rate____________________________________________________________ 38
7.2
Eigenschappen van de onderzoekspopulatie __________________________________ 39
7.2.1 7.2.2 7.2.3
7.3
Geslacht____________________________________________________________________ 39 Socio-economisch milieu ______________________________________________________ 39 Plaats in de kinderrij __________________________________________________________ 40
Beantwoorden van de onderzoeksvragen _____________________________________ 40
Vraag 1: Is er een verschil in het beoordelen van de taalontwikkeling met de N-CDIs/korte vormen en met het Van Wiechenonderzoek? ____________________________________________________ 40 7.3.1 Vergelijking van de N-CDIs/korte vormen met het Van Wiechenonderzoek _______________ 40 7.3.1.1 Woordenschatbegrip op de N-CDIs/korte vormen op 24 maanden_____________________ 40 7.3.1.2 Woordenschatproductie op de N-CDIs/korte vormen op 24 maanden __________________ 44 7.3.2 Vergelijking van het Van Wiechenonderzoek met de N-CDIs/korte vormen _______________ 46 7.3.2.1 Taalbegrip op het Van Wiechenschema op 24 maanden_____________________________ 46 7.3.2.2 Taalproductie in het Van Wiechenonderzoek _____________________________________ 49 Vraag 2: Welk instrument evalueert het beste de taalontwikkeling van een peuter op het CB? ____ 51 Vraag 3: Hoe kunnen de N-CDIs/korte vormen het best ingepast worden in het consultschema op het consultatiebureau? __________________________________________________________________ 52
7.4
Enkele case-studies met resultaten op de N-CDI/Woorden en Zinnen _____________ 53
7.4.1 7.4.2 7.4.3
8
Kindje 18___________________________________________________________________ 54 Kindje 50___________________________________________________________________ 55 Kindje 11___________________________________________________________________ 55
Besluit________________________________________________________________ 56
Discussie _________________________________________________________________ 58 Conclusie ________________________________________________________________ 64 Aanbevelingen ____________________________________________________________ 65 Referentielijst _____________________________________________________________ 66 Bijlagen__________________________________________________________________ 69 Bijlage 1: Criteria waaraan elk screeningsprogramma moet voldoen (Wilson & Jungner, 1968; UK National Screening Committee, 2000)____________________________________________________________ 70 Bijlage 2: Parameters voor validiteit en betrouwbaarheid van een test____________________________ 71 Bijlage 3: N-CDI/Woorden en Zinnen: oudervragenlijst (gedeeltelijk) ___________________________ 73 Bijlage 4: N-CDIs/korte vormen: oudervragenlijsten 2A en 2B en organigram _____________________ 74 Bijlage 5: Het Van Wiechenschema 15 tot 48 maanden en een overzicht van de communicatieve ontwikkelingskenmerken op 15, 24 en 30 maanden __________________________________________ 75 Overzicht van de ontwikkelingskenmerken voor communicatie op 15, 24 en 30 maanden ____________ 76 Bijlage 6: infobrief aan de ouders en vragenlijst gezinsgegevens________________________________ 78
VIII
Lijst van afkortingen CDI
Communicative Development Inventories
N-CDIs
Nederlandstalige CDI-lijsten voor communicatieve ontwikkeling
SLI
Specific Language Impairment
OME
Otitis Media met Effusie
NKO
Neus-keel-oor
NHS
National Health Service
CB
Consultatiebureau van Kind en Gezin
N-CDIs/kv
N-CDIs/korte vormen
VW
Van Wiechenonderzoek
WB
Woordenschatbegrip (op de N-CDIs/korte vormen)
WP
Woordenschatproductie (op de N-CDIs/korte vormen)
Pc
Percentiel
TL
Taalleeftijd
TB
Taalbegrip (op de communicatieve items van het Van Wiechenonderzoek)
TP
Taalproductie (op de communicatieve items van het Van Wiechenonderzoek)
CLB
Centrum voor Leerlingenbegeleiding
JGZ
Jeugdgezondheidszorg
1
Inleiding Deze masterproef ontstond vanuit de ervaring dat het Van Wiechenonderzoek onvoldoende duidelijk aangeeft wanneer een peuter taalvertraagd mag worden genoemd en wanneer hij moet worden doorverwezen voor verder onderzoek en behandeling. Soms geeft het Van Wiechenonderzoek alarmsignalen aan bij een kindje van twee jaar, dat zes maanden later vlot in korte zinnetjes spreekt. Anderzijds komen we soms tot de ontdekking dat dit opvolgingsinstrument over een taalprobleem heeft ‘overgekeken’. Het leek ons een boeiende uitdaging om dit onderwerp verder uit te diepen in een masterproef door er een onderzoek over op te zetten. Veel kennis over taalontwikkeling bij jonge kinderen hadden we niet. In tegenstelling tot de JGZ-studenten nu, hadden we in het academiejaar 2002-2003 nog niet het geluk les te krijgen van prof. Zink. Allereerst moesten we dus op zoek naar literatuur over normale en afwijkende taalontwikkeling, over mijlpalen in de taalontwikkeling zoals de eerste woordjes de woordcombinaties, over onderzoeksinstrumenten om taalontwikkeling te kwantificeren en over bestaande behandeling en de effectiviteit ervan. Opsporen van taalontwikkelingsstoornissen is een onderwerp dat leeft bij vele onderzoekers: logopedisten, artsen, gezondheidsbeleidinstanties, linguïsten,… Uit studies blijkt dat screenen naar taalontwikkelingsstoornissen zeker wenselijk is, maar over een geschikt screeningsinstrument bestaat geen duidelijkheid. Toch gaat het hier over een belangrijk gezondheidsprobleem; prevalentiecijfers tot 19% worden in de literatuur vermeld. Taalvertraging is een probleem dat niet steeds vanzelf verdwijnt en dat later tot heel wat geassocieerde problemen kan leiden zoals leerstoornissen en gedragsproblemen. Vroegtijdige interventie kan kinderen met een taalprobleem betere kansen geven op sociaal, schools en psycho-emotioneel vlak. Deze beschouwingen hebben geleid tot het opzetten van een onderzoek om de waarde van de items van het Van Wiechenonderzoek die de communicatie onderzoeken, te vergelijken met een ander instrument, de N-CDIs/korte vormen die gebruik maken van ‘parent report’ (ouderbevraging) om de woordenschat van peuters te testen.
2
De volgende onderzoeksvragen werden in dit onderzoek meegenomen: Is er een verschil in het beoordelen van de taalontwikkeling van een peuter met de NCDIs/korte vormen en met het Van Wiechenonderzoek-onderdeel Communicatie? Welk van de twee instrumenten voorspelt het beste het (later) optreden van spraaken taalstoornissen? Hoe kunnen de N-CDIs/korte vormen het best ingepast worden in het consultschema op het consultatiebureau? o
Kunnen de N-CDIs/korte vormen het Van Wiechenonderzoek voor taal vervangen of worden ze het best complementair gebruikt?
o
Gebruiken we de N-CDIs/korte vormen dan als ‘screeningsinstrument’ bij elk kindje of als een ‘instrument voor aanvullend onderzoek’ bij het Van Wiechenschema bij kinderen die hierop uitvallen?
De doelstelling van dit onderzoek was om de normale communicatieve ontwikkeling van peuters te beschrijven en duidelijk de mijlpalen van de taalontwikkeling aan te geven. Dit onderzoek naar de waarde van de N-CDIs/korte vormen naast het Van Wiechenonderzoek, kan een aanzet zijn tot een betere opsporing van taalontwikkelingsstoornissen op het consultatiebureau van Kind en Gezin. Onnodige ongerustheid bij de ouders als te snel wordt verwezen of een groter risico op blijvende communicatieve problemen als een vroege taalvertaging niet wordt ontdekt, kunnen hierdoor worden vermeden.
3
DEEL I: LITERATUURONDERZOEK 1 Methodiek literatuurstudie In dit hoofdstuk wordt kort geschetst hoe de literatuur werd verworven. Het doel van deze zoektocht was informatie te vinden over normale en afwijkende taalontwikkeling en daarnaast ook over onderzoeksinstrumenten voor taal, met in het bijzonder oudervragenlijsten en de waarde daarvan. In het eerste onderdeel wordt ingegaan op de zoektermen van de Medline-search. Deze zoektocht naar wetenschappelijke artikels situeert zich in het academiejaar 2003-2004 (nov-dec) en werd herhaald en uitgebreid in 2005-2006 (feb+jun). Daarna worden andere bronnen overlopen, zoals ter beschikking gestelde boeken en het internet.
1.1 Medline-search In eerste instantie werd gezocht met zoektermen betreffende het onderwerp ‘opsporen van taalontwikkelingsstoornissen bij peuters’: “Language development AND preschool child AND questionnaire” met vroegste publicatiedatum 1/1/1990. “Language AND toddler [s] AND development” met een publicatietype beperkt tot review. “Language delay” gelimiteerd tot “preschool child, review.” “Early language delay” met als limieten “all infants, preschool child.” “Two word” met dezelfde leeftijdsbeperkingen. Verder werd ook gezocht met als zoekterm auteurs op basis van de referentielijst van het handboek ‘De taalverwerving van het kind’ van Schaerlaekens en Gillis (1). De volgende auteurs werden ingegeven: Thal D, Fenson L, Zink I, Schaerlaekens AM. Artikels werden gekozen aan de hand van hun abstracts.
1.2 Andere bronnen Verschillende handboeken werden ter beschikking gesteld door Prof. Zink, mijn co-promotor, betreffende taalontwikkeling en taalpathologie, evenals de handleiding of beschrijving van enkele onderzoeksinstrumenten. Op internet werd de zoekmachine ‘Google’ geraadpleegd voor meer informatie over onderzoeksinstrumenten als SNEL, RTOS, NNST, enz.
4
2 Normale/typische taalontwikkeling Dit hoofdstuk omvat een algemene inleiding waarin enkele definities worden gegeven en de perioden en fasen in de communicatieve ontwikkeling van het kind. In de volgende onderdelen worden die taaluniversele perioden beschreven met hun typische kenmerken op de verschillende taalniveaus. Uit de literatuur willen we te weten komen wat de (leeftijds)grenzen zijn van een normale taalontwikkeling. Ook opzoeken wat een kind leert op het communicatief domein tijdens de leeftijdsperiode van 0 tot 2,5 jaar en welke variabelen de taalontwikkeling kunnen beïnvloeden, behoort tot de doelstellingen. Dit hoofdstuk is uitgebreid omdat in mijn onderzoek de meeste kinderen een normale taalontwikkeling zullen vertonen. Het is dus belangrijk een goed beeld te krijgen van wat normaal is.
2.1 Inleiding Taal is de uitdrukking van menselijke communicatie waardoor ideeën, informatie, emoties en overtuigingen gedeeld kunnen worden. Het taalverwervingsproces van een kind voltrekt zich tussen de leeftijd van 0 en 5 jaar in een hoog tempo. Een vijfjarige beheerst dan ook de fundamenten van zijn taal en spraak. Een negen- à tienjarige spreekt correct volgens de regels van de moedertaal, inclusief pragmatiek (de systematiek van het taalgebruik). Dit is echter geen eindpunt: oudere kinderen en volwassenen breiden hun woordenschat constant uit. Bepaalde aspecten van de taal blijven eveneens verder ontwikkelen, bijvoorbeeld spreken in het openbaar (2,3). Bij het verwerven van een taal – als communicatie d.m.v. symbolen – zijn er twee polen te onderscheiden: enerzijds het leren begrijpen (van die symbolen), wat naast passieve ook wel receptieve taalontwikkeling of comprehensie wordt genoemd, en anderzijds het zelf praten (gebruiken van symbolen), de actieve taalontwikkeling of productie. Begrip gaat meestal productie vooraf (2,3). Perioden en fasen in de taalverwerving van het kind worden bepaald op basis van taalinterne kenmerken, eerder dan op basis van chronologische leeftijd. Tempoverschillen die er zijn tussen kinderen beletten bij elke fase of periode een precieze leeftijd te hanteren, hoewel men wel een doorsnee-leeftijd kan aangeven (2). Een enorme variabiliteit is het meest stabiele kenmerk van een normale ontwikkeling bij peuters, ook op het domein van taalontwikkeling (4). Men onderscheidt de volgende taaluniversele perioden: ten eerste een prelinguale periode (doorsnee 0 - 1;0 jaar), waarin het kind geluid maakt en communiceert, maar nog geen
5
conventionele woordjes produceert. Ten tweede de vroeglinguale periode (doorsnee 1;0 2;6 jaar), waarin het kind woorden gebruikt en woorden samenvoegt tot telegramstijlachtige zinnetjes. Ten derde onderscheidt men de differentiatiefase (doorsnee 2;6 - 5;0 jaar), met opvallende veranderingen; zinnen worden vollediger en correcter doordat de grammaticale ontwikkeling op gang komt. Ten vierde is er de voltooiingsfase (doorsnee 5;0 - 9;0 jaar), waarin het kind zijn taal verder afwerkt. Het voegt er lezen en schrijven aan toe (2).
2.2 De prelinguale periode In het eerste levensjaar gebruikt een kind nog geen woordjes, maar verschillende “voorbereidende” vaardigheden zijn in volle ontwikkeling: de sociaal-interactionele ontwikkeling, de klankonderscheiding, de klankproductie.
2.2.1 De sociaal-interactionele ontwikkeling In de sociaal-interactionele ontwikkeling kan men verschillende mijlpalen onderscheiden: 1. Rond twee maanden ontwikkelen zich het naar elkaar kijken en de sociale glimlach (1). 2. Baby’s vocaliseren ook meer en meer in interactie; zo ontstaan proto-conversaties rond zes maanden, waarin dan geleidelijk voorwerpen in betrokken worden (1). 3. Rond 9 maanden beginnen kinderen twee vormen van preverbale communicatie door middel van gebaren te vertonen: ze wijzen naar een object en kijken heen en weer van het object naar de verzorger tot ze het object hebben bemachtigd (‘protoimperatives’) en ze vestigen de aandacht van de verzorger op iets interessants in de omgeving (‘proto-declaratives’). Dit is het begin van ‘joint attention’ (5). 4. In de laatste maanden voor zijn eerste verjaardag introduceert het kind zelf voorwerpen in de interactie en er ontstaat een echte dialoog door wederzijdsheid, die aan bod komt in bijvoorbeeld het ‘kiekeboespelletje’ (1). Pseudodialogen en ‘kiekeboespelletjes’ leren kinderen over de interactie (in een gesprek) en over wederkerigheid (5). Gebaren zijn een belangrijk onderdeel van de communicatieve ontwikkeling. Bij onderzoek naar de ontwikkeling van gebaren bij late sprekers tussen 18 en 28 maanden blijkt dat kinderen met een taalvertraging die wel op het vlak van gebaren evolueren zoals hun leeftijdsgenoten, sneller tot taalproductie komen dan kinderen bij wie ook de communicatieve gebaren trager ontwikkelen (6).
2.2.2 De klankonderscheiding Van in de baarmoeder neemt een foetus al geluiden waar. Na de geboorte leert een baby spraakgeluiden onderscheiden van niet-spraakgeluiden en ontwikkelt ieder kind een
6
perceptievermogen voor taalspecifieke klankvariaties. Baby’s van ruim een half jaar kunnen al woorden en uitingen herkennen (2).
2.2.3 De klankproductie Een aantal stadia in de productie van klanken gaan eveneens de eigenlijke taalverwerving vooraf: 1. Schreien is in de eerste zes weken de belangrijkste vocale activiteit, nadien wordt het een signaal van onbehagen. 2. Een voldane baby maakt in de fase daarna – tot ongeveer 20 weken – klanken die men comfortgeluiden noemt (vocalen). 3. Echt vocaal spel ontwikkelt zich tussen 4 en 6 maanden (consonanten). 4. Vanaf zeven maanden begint het repetitief brabbelen (herhaalde, identieke syllaben in de cv-vorm). Geleidelijk aan wordt het brabbelen meer gevarieerd. 5. Het brabbelen van een baby van bijna één jaar oud wordt meer en meer intentioneel: het krijgt een communicatieve functie. Door de dingen die een kind aanwijst te benoemen, creëert de volwassene een communicatieve situatie waarin het kind woorden kan leren. Zo spelen voortalige vaardigheden een rol in de eigenlijke taalverwerving (1).
2.3 De vroeglinguale periode Deze periode in de taalontwikkeling van het kind wordt vooral gekenmerkt door de opbouw van de – zowel receptieve als expressieve – woordenschat. Ook het combineren van woordjes tot telegramstijlachtige zinnetjes van twee of meer woorden is een ontwikkeling die men in deze periode observeert.
2.3.1 Het één-woordstadium Het één-woordstadium is gedefinieerd als de periode in de taalontwikkeling waarin de verbale uitingen van het kind bestaan uit één woord of uit een korte zin die als geheel werd geleerd (frase). Een woord wordt omschreven als een spontane uiting van het kind, steeds met een gelijke vorm én met een consistente betekenis (7).
2.3.1.1 Receptieve woordenschat Een kind begrijpt gewoonlijk ‘nee’ tussen 6 en 9 maanden. Rond de leeftijd van 1 jaar kan het enkelvoudige opdrachtjes begrijpen zonder begeleidende gebaren. Op 18 maanden kan het kind een lichaamsdeel, benoemde voorwerpen en mensen aanduiden. Daarna begrijpt de peuter tweeledige opdrachtjes en rond 30 maanden kan hij voorwerpen aanwijzen wanneer die met hun gebruiksdoel omschreven worden (8).
7
Uit gegevens verkregen uit het CDI-normeringsonderzoek van Fenson et al. kon men het aantal begrepen woorden en frasen (korte zinnetjes) berekenen bij kinderen tussen 8 en 16 maanden. Rond de leeftijd van 8 maanden begrijpt een kind gemiddeld 6 korte zinnetjes en een 20-tal woordjes, waarna het begrip van woorden en frasen geleidelijk toeneemt tot 23 frases en 169 woordjes op 16 maanden. Het woordenschatbegrip overschrijdt gemiddeld 50 woorden op de leeftijd van 11 maanden. De grote variabiliteit kenmerkt ook de ontwikkeling van het woordenschatbegrip. Een kind van 16 maanden dat voor woordenschatbegrip op de 10de percentiel scoort, herkent nauwelijks meer woorden dan een kind van 8 maanden op de 90ste percentiel (9). Nederlandstalige gegevens uit het normeringsonderzoek van de N-CDI/Woorden en Gebaren en de N-CDI/Woorden en Zinnen tonen gelijkaardige waarden voor begrijpen van woorden en korte zinnen. Op 8 maanden zou een kind al enkele zinnetjes en een 10-tal woordjes begrijpen, terwijl dat op 16 maanden gemiddeld 23 à 25 zinnen en 155 à 172 woordjes zijn (voor resp. jongens en meisjes). Op 12 maanden begrijpt een kind gemiddeld 12 zinnetjes en bijna 50 woorden. Op de leeftijd van 24 maanden begrijpen jongens gemiddeld 420 woordjes (met een spreiding van een 150 tot meer dan 600 woorden) en voor meisjes ligt het gemiddeld aantal woordjes dat wordt begrepen op 452 (met een waarde van 185 op percentiel 1 tot 678 op percentiel 99). Op 30 maanden ligt het gemiddelde woordenschatbegrip al op meer dan 600 woordjes (6).
2.3.1.2 Expressieve woordenschat Rond de leeftijd van één jaar worden de brabbelgroepjes van kinderen geleidelijk aan betekenisvol. Een kind leert deze (proto)woorden aanvankelijk door imitatie, nadien leert het wat benoemen is. Vanaf dan komen nieuwe woorden er gewoon bij dankzij gemeenschappelijke aandacht voor het voorwerp. Tijdens het tweede levensjaar is het verzamelen van woorden in een categorie een cruciale ontwikkeling in het woordgebruik. Het benoemen van dingen wordt een zelfstandige activiteit (1).
De kwantitatieve groei Voor de leeftijd van 12 maanden is expressieve taal minimaal. Nadien vertonen kinderen die gemiddeld scoren een geleidelijke toename in woordproductie, van minder dan 10 woorden op 12 maanden tot gemiddeld 40 woordjes op 16 maanden. Expressieve woordenschat kan variëren van 9 tot 198 woorden bij typisch ontwikkelende peuters van 16 maanden. Bij kinderen van 20 maanden varieert de woordenschat van 41 tot 405 woorden (4,9). Het normeringsonderzoek van de uitgebreide N-CDIs geeft de volgende waarden voor expressieve woordenschat. Op 12 maanden uit een kind gemiddeld een 3-tal woordjes, op 15 maanden zijn dat er een 15-tal (met een Pc 10 van 4 voor jongens en 3 voor meisjes) (6).
8
De kwantitatieve groei van de woordenschat van peuters vertoont enkele opvallende kenmerken. Het tijdstip van verschijnen van het eerste woordje varieert sterk van kind tot kind (1). Op de leeftijd van 14 maanden produceren de meeste kinderen minstens 1 woord. Enkele meisjes gebruiken op die leeftijd al meer dan 20 woordjes. Op 19 maanden gebruikt de helft van de kinderen minstens 50 woorden, op 24 maanden is dat ongeveer tweederde van de kinderen. De gemiddelde leeftijd van de hele groep die 50 woorden produceert is 21,3 maanden (7). Gegevens uit de N-CDI/Woorden en Zinnen bevestigen dit voor de leeftijd van 19 maanden, maar op 24 maanden situeren de N-CDIs het 50-woordenpunt onder de 10de percentiel (6). De sterke spreiding van woordproductie tussen de mediaan en de 75ste en 90ste percentiel bij jonge kinderen vindt men ook grotendeels terug in de leeftijdscategorie van 16 tot 30 maanden (9). De gemiddelde score neemt toe tot 573 woorden op de leeftijd van 30 maanden, wat een tienvoudige toename in woordenschat weergeeft over een periode van 15 maanden, tussen de leeftijd van 16 maanden en 30 maanden (9). Op 24 maanden gebruikt een gemiddelde Nederlandstalige jongen 220 woordjes terwijl een meisje er dan al gemiddeld bijna 300 produceert. Wanneer een kind 30 maanden is, gebruikt het al ruim 500 woorden actief (6).
De woordenschatspurt Meestal is er in het begin van de verwerving van (proto)woorden een plateaufase, waarin weinig woorden worden verworven. Nadien volgt er een woordenschatexplosie: een plotse snelle aangroei van de woordenschat (1). De woordenschatspurt ontstaat typisch nadat het 50-woordstadium werd bereikt. Dit gebeurt meestal tussen 17 en 19 maanden, maar wordt bij sommige kinderen al gezien op de leeftijd van 15 à 16 maanden. Een kind leert voor de spurt 1 à 2 nieuwe woorden per week en verwerft er 8 tot 10 tijdens de woordenschatspurt (9,5).
De kwalitatieve groei De eerste woorden van kinderen komen uit een aantal domeinen die behoren tot hun dagelijkse leefwereld, zoals bijvoorbeeld: mensen, dieren, speelgoed, voedsel, acties en toestanden, kwalificaties, e.a. (1). Ruim 60% van de eerste woorden behoort tot de klasse van de ‘nominals’ (zelfstandige naamwoorden, namen en voornaamwoorden), iets minder dan 20% zijn actiewoorden, modifiers (= bijvoeglijke naamwoorden) en persoonlijke-sociale woorden maken telkens 10% van de eerste woordenschat uit. Binnen de klasse van de zelfstandige naamwoorden (soortnamen) zijn dieren, eten en drinken het meest vertegenwoordigd. Verder worden dingen uit het huishouden, voertuigen, speelgoed, kledij, lichaamsdelen,… in steeds mindere mate benoemd. De meest gebruikte zelfstandige naamwoorden in de vroegste woordenschat zijn in afnemende frequentie: auto, mama, papa,
9
poes, opa, koekje, oma, pop, bal, paard, hond, jas, klok, eend, appel, boek, aap, kaas, bad, beer, bus, fiets, kindje, neus, baby, ei, bed, fles, huis, tas. Bijwoorden als uit, op, buiten, open, daar, dicht, en mee zijn vaak al vroeg gekend. De werkwoorden eten, zitten, slapen, poepen (kaka doen), drinken en kijken komen het meest voor in de eerste woordenschat. ‘Die’ is het meest favoriete voornaamwoord bij de eerste woordjes. Bij de andere woorden ziet men ‘heet’ en ‘mooi’ het vaakst verschijnen (7). Naast woorden ziet men ook formules verschijnen in de vroege woordenschat. Men kan twee soorten formules onderscheiden: sociale uitdrukkingen en stereotypische zinnetjes. Sociale uitdrukkingen zoals ‘dag’ zeggen en ‘dank u’ maken meer dan 10% van de eerste uitingen uit en stereotypische zinnetjes zoals ‘kijk eens’ en ‘leuk, hé’ maken volgens Schlichting 2,6% van de uitingen uit (7).
Enkele kenmerken van de eerste woorden Het kind leert gewoonlijk eerst woorden die een basisniveauterm vertegenwoordigen, een woord met de grootste bruikbaarheid in de wereld van het kind. Op een bepaald ogenblik worden woorden op verschillende niveaus van betekenis wel handig. Een voorbeeld: eerst wordt ‘schoen’ voor alle schoeisel gebruikt, nadien leert een kind ook onderscheid maken (1,2): ‘sloef’, ‘bot’, ‘sandaal’ en wordt ‘schoen’ nog enkel gebruikt voor de gewone gesloten schoen. (Lisen 22 maanden). Een ander kenmerk van vroeggeleerde woorden is hun enkelvoudigheid: ze bestaan doorgaans uit één morfeem (de kleinste eenheid in een taal de betekenis uitdrukt) (2). Hun betekenis is gebaseerd op ervaringscontexten: een kind leert een woord doordat een volwassene een voorwerp herhaaldelijk benoemt. Vanuit dat prototype wordt de categorie verder uitgebreid op basis van semantische kenmerken die uit het prototype worden geabstraheerd. Nadien leert een kind zijn eigen gebruik van een woord in overeenstemming te brengen met het volwassen gebruik (1,2).
Rol van het taalaanbod Er zijn aanwijzingen dat er een positief verband is tussen de omvang van de vroege woordenschat en de hoeveelheid taal die ouders hun kind aanbieden. Dit verband lijkt met name te gelden voor oudertaal die betrekking heeft op activiteiten van het kind zelf. Met andere woorden, vooral het praten over dat wat de aandacht van het kind heeft, kan bijdragen aan de groei van de woordenschat (2).
10
2.3.2 De telegramstijlfase: woordcombinaties
2.3.2.1 De tweewoordzin Tegen het einde van de eenwoordfase begint een kind verschillende opeenvolgende eenwoorduitingen te produceren die eigenlijk samenhoren. Dit is de directe aanzet tot de tweewoordzin (1). Het verschijnen van de eerste tweewoorduitingen lijkt nauw samen te hangen met de woordenschatexplosie en wordt gemiddeld gesitueerd rond achttien maanden. Sommige kinderen wachten ermee tot achtentwintig maanden (1). Rond het 50woordentijdstip, ergens tussen 18 en 24 maanden, beginnen kinderen woorden tot frases samen te voegen. Kinderen brengen woorden samen om te praten over interessante gebeurtenissen die ze in de wereld rondom hen observeren (5). Schlichting situeert de start van woordcombinaties rond het moment dat een kind 100 woorden produceert, soms zijn het er al veel meer (7). De gemiddelde leeftijd voor het verwerven van 2-woordcombinaties is 18 maanden als men de minst strenge definitie hanteert (‘sometimes’ of ‘often’ op het betreffende onderdeel van de CDI) en 22 maanden als men enkel de score ‘often’ in rekening brengt. Op 28 maanden rapporteerden de ouders van alle kinderen dat hun kind woordjes combineerde, het overgrote deel deed dat ‘vaak’. Op 23 maanden was minder dan 10% nog in het 1-woordstadium (9). In het normeringsonderzoek van de korte vormen van de Amerikaanse CDIs vond men een geleidelijke toename van het aantal kinderen dat woorden combineerde van zeer weinig op 16 maanden tot 100% op 30 maanden. Op 22 maanden rapporteerden bijna alle ouders dat hun kind (minstens) soms woordcombinaties maakte (10). Het handboek bij het Van Wiechenonderzoek vermeldt een spreiding voor de p90-leeftijd van item 41 ‘zegt zinnen van 2 woorden’ van 24 tot 30 maanden (11). In deze fase uit het kind zich in zeer korte zinnetjes, maar het slaagt er toch al in om een complexer idee vorm te geven in opeenvolgende tweewoorduitingen (1). Het vermogen om woorden te combineren is een belangrijke ontwikkelingsmijlpaal die het stadium van de syntactische en semantische ontwikkeling inluidt. Het bepaalt bovendien de verdere ontwikkeling van de woordenschat (10).
2.3.2.2 De meerwoordenzin De Mean Sentence Length (MSL) blijft minder dan 2 nog tot na de leeftijd van 24 maanden voor de 10% minst scorende kinderen maar verdubbelt tot bijna 4 op 30 maanden. Kinderen op de mediaan behalen een score van 4 op 24 maanden, terwijl de beste 10% deze score behalen op 19 maanden (9).
11
In de meerwoordzin-fase breidt de zinslengte uit tot drie à vijf woorden, de zinnen zijn veeleer lineair georganiseerd en ze bestaan vooral uit inhoudswoorden: naamwoorden, werkwoorden en bijvoeglijke naamwoorden. Het aantal functiewoorden is gelimiteerd, sommige klassen van woorden ontbreken nog: lidwoorden, voegwoorden, sommige hulpwerkwoorden, de meeste bijwoorden en voorzetsels die tijd en hoeveelheid aanduiden. Ook de flexie of verbuiging van het zelfstandig naamwoord en het bijvoeglijk naamwoord en de vervoeging van het werkwoord ontbreken nog. Dit ontbreken van morfologie en de meeste functiewoorden geeft deze zinnetjes hun telegramstijl-aspect (1).
2.4 De differentiatiefase Deze fase valt in grote lijnen samen met de kleuterperiode en wordt gekenmerkt door de ontwikkeling van alle niveaus van de taal: de fonologie, de semantisch-lexicale ontwikkeling, de morfosyntaxis of grammaticale ontwikkeling en de pragmatiek.
2.4.1 De fonologische ontwikkeling Fonemen zijn de kleinste eenheden van een taal die een verschil van betekenis markeren of die één woord verschillend maken van een ander. Fonemen worden gecombineerd om woorden te vormen, woorden worden in zinsdelen geschikt en zinsdelen worden gecombineerd om zinnen te vormen. Op de leeftijd van 4 tot 6 maanden kan een baby alle klanken en contrasten van zijn eigen taal opvangen, maar het verwerven van de expressieve fonologie is een langzaam proces dat op kleuterleeftijd nog niet afgewerkt is (5). De fonologische ontwikkeling wordt hier niet verder beschreven, omdat – wegens de jonge leeftijd van het doelpubliek – de uitspraak nog weinig relevant is voor het onderscheiden van taalpathologie.
2.4.2 De semantiek en woordenschat In deze fase gaat de semantisch-lexicale ontwikkeling in een hoog tempo verder. De woordenschatgroei maakt een tweede opmerkelijke versnelling door rond de leeftijd van drie jaar, met naar schatting een expressieve woordenschat van 1000 woorden en een woordenschatbegrip van heel wat meer (2). Een belangrijke mijlpaal die veel kinderen rond 2,5 jaar verwerven is de kennis van de reciproke relatie: jij/ik, jouw/mijn. Ze verwijzen dan naar zichzelf als ‘ik’ in plaats van met hun eigen naam (8).
2.4.3 De grammaticale ontwikkeling Het cruciale aspect van taalontwikkeling in de periode van 24 tot 36 maanden is dat kinderen grammaticale morfemen beginnen toe te voegen aan hun zinnen. Een morfeem is de
12
kleinste eenheid in een taal die betekenis uitdrukt, bijvoorbeeld het lidwoord ‘een’ bij een naamwoord betekent dat het om 1 object gaat en dat het een niet-specifiek object is. Vanaf 24 maanden beginnen kinderen voorzetsels te gebruiken en voegwoorden, voornaamwoorden, lidwoorden en hulpwerkwoorden. Ze beginnen ook morfologische verbuigingen te verwerven. Al deze elementen vormen de telegrafische spraak om tot meer volwassen-achtig taalgebruik (5).
2.4.4 De pragmatiek Kinderen vragen om uitleg en denken na over taal. Ze corrigeren zichzelf en geven commentaar op volwassen taalgebruik. De communicatieve situaties waaraan ze deelnemen worden gevarieerder. Zo komen nieuwe pragmatische functies aan bod (2).
2.5 De voltooiingsfase In deze fase hebben kinderen al een actieve basiswoordenschat van een 3000 à 4000 woorden, hun woordenschatbegrip wordt geschat op 6000 à 8000 en breidt voortdurend uit. De fonologie is grotendeels afgewerkt, maar de morfosyntaxis is nog volop in ontwikkeling, zoals het vormen van passieve en samengestelde zinnen. Door hun groeiend metalinguïstisch bewustzijn, staan kinderen – naast taalverwerven – nu ook open voor taalleren. Zo leren ze in deze fase lezen en schrijven. Kinderen ontwikkelen narratieve vaardigheden en kunnen zich nu ook verplaatsen in het standpunt van de luisteraar (2).
2.6 Beïnvloedende variabelen Er zijn drie demografische variabelen waarvan men weet dat ze invloed hebben op zowat elk aspect van de vroege ontwikkeling: geslacht, sociale klasse en onderwijsniveau van de ouders en – minder duidelijk – plaats in de kinderrij (9).
2.6.1 Het geslacht Over het geheel gezien is er een klein voordeel van meisjes t.o.v. jongens voor woordenschatbegrip en -productie, maar de variatie die door het geslacht wordt bepaald is relatief klein (1-2%) vergeleken met de variatie die geobserveerd wordt in de gehele groep. Meisjes zetten doorgaans de ‘spurt’ in op een vroeger tijdstip dan jongens en ze bereiken het 50-woordenstadium ook enkele maanden vroeger (2,7,9). Voor grammaticale ontwikkeling geldt eigenlijk dezelfde conclusie. Bijvoorbeeld voor woordcombinaties bereiken meisjes het 50%-criterium 2 maanden vroeger dan jongens. Voor de hele studiepopulatie in het normeringsonderzoek van de CDIs van Fenson et al. werd een verschil gevonden in het ‘soms’ en/of vaak combineren van woorden in het voordeel van de meisjes (9).
13
In het normeringsonderzoek van de N-CDIs vond men voor sommige onderdelen van beide lijsten een significant hogere score voor meisjes. Voor een groot aantal onderdelen van de N-CDIs werd er geen significant verschil gevonden tussen de resultaten van jongens en meisjes (6).
2.6.2 Sociale klasse Nederlands onderzoek toont een licht vertraagde taalontwikkeling aan voor kinderen van de laagste sociale klasse (7). Voor woordenschatproductie vond Fenson hetzelfde effect van sociale klasse bij peuters. Voor woordenschatbegrip was de correlatie omgekeerd, wat verklaard kan worden door het feit dat minder hoog opgeleide ouders de neiging hebben hun kinderen wat betreft woordenschatbegrip te overschatten (9). Ook uit de normeringsgegevens van de N-CDIs blijkt een significant verschil in taalontwikkeling tussen de hogere (milieu 3 en 4) en lagere sociale milieus, maar niet voor alle onderdelen (6).
2.6.3 Plaats in de kinderrij Plaats in de kinderrij is licht negatief gecorreleerd met woordproductie en vroege grammaticale ontwikkeling; later geborenen zijn licht benadeeld wat betreft deze ontwikkelingsdomeinen (9). Ook in het N-CDI normeringsonderzoek werd de invloed van de geboortevolgorde/plaats in de kinderrij op de taalontwikkeling nagegaan. Eerstgeborenen scoren significant beter op sommige onderdelen van beide lijsten, maar niet op alle onderdelen (6).
2.7 Besluit In dit hoofdstuk werd de literatuur omtrent de normale taalontwikkeling beschreven met bijzondere aandacht voor de verwerving van de woordenschat – zowel receptief als expressief, kwantitatief en kwalitatief – als voorbereiding op het gebruik van het onderzoeksinstrument, de N-CDIs/korte vormen, dat uitsluitend deze taalparameter onderzoekt om kinderen met een taalontwikkelingsstoornis op te sporen. Literatuur over enkele belangrijke mijlpalen in de taalontwikkeling werd ook uitvoerig beschreven omdat het opvolgingsinstrument, het Van Wiechenonderzoek, dat in dit onderzoek op haar waarde wordt geschat, gebruik maakt van mijlpalen in de (taal)ontwikkeling van jonge kinderen om hen als normaal of mogelijks (taal)vertraagd of -gestoord te bestempelen. Ik meen dat ik hierover voldoende informatie heb gevonden om mijn onderzoek aan te vatten.
14
3 Taalontwikkelingsstoornissen Het onderwerp van mijn onderzoek is een vergelijking maken tussen 2 instrumenten om het (risico) op een taalontwikkelingsstoornis bij jonge kinderen op te sporen. Vooraf is het nodig te weten wat een taalontwikkelingsstoornis is en welke er zijn. In dit hoofdstuk zal ik omschrijven wat een taalontwikkelingsstoornis inhoudt. De verschillende vormen worden besproken, met meer nadruk op die taalontwikkelingsstoornissen die frequent voorkomen of die men zou kunnen detecteren op het consultatiebureau bij een jonge – op het eerste gezicht normale – populatie.
3.1 Inleiding De normen voor een gemiddeld normaal verlopende spraak- en taalontwikkeling zijn niet eenduidig. Er lijken grote spreidingen in voor te komen. Elk kind heeft zijn eigen neurobiologische ontwikkeling waarvan de taalontwikkeling deel uitmaakt. Kinderen kunnen vooruitgaan in een bepaald ontwikkelingsgebied en daardoor een ander ontwikkelingsgebied even laten rusten. Leren lopen bijvoorbeeld, kan van een kind zoveel inspanning vragen dat het daardoor de taalontwikkeling even laat rusten. We moeten dus ruime marges nemen voor wat normaal is (12). In deze inleiding worden enkele definities gegeven.
3.1.1 Taalvertraging versus taalstoornis Van een langzamere of vertraagde taalontwikkeling wordt gesproken wanneer het taalgebruik van een kind kenmerken vertoont van het taalgebruik van jonger kind, kenmerken die niet passen bij de kalenderleeftijd van het kind. Van een andersoortige of gestoorde ontwikkeling wordt gesproken wanneer het taalgebruik van een kind kenmerken vertoont die niet in een bepaalde fase van het taalverwervingsproces thuishoren en die geen samenhangend beeld vormen. De combinatie van een vertraagde en gestoorde taalontwikkeling komt eveneens voor: het kind produceert zinnen die grotendeels horen bij een jongere leeftijdsfase, maar daarnaast bevatten de uitingen ook bizarre kenmerken die niet bij een bepaald ontwikkelingsstadium horen (2,12,13). Op jonge leeftijd is het moeilijk of onmogelijk een onderscheid te maken tussen vertraagde taalontwikkeling en gestoorde taalontwikkeling. Kinderen vertonen vaak in de peuterkleuterperiode een vertraging in spraak- of taal(ontwikkeling). Wanneer de vertraging aanhoudt en wanneer ze de communicatieve functie belemmert, dan spreekt men van een stoornis (3,14).
15
3.1.2 Definitie van taalontwikkelingsstoornissen Onder taalontwikkelingsstoornissen vallen al die stoornissen in de opbouw van het taalsysteem, ten gevolge waarvan het taalbegrip en/of de taalproductievan een kind zich, in vergelijking met kinderen van dezelfde ontwikkelingsleeftijd, langzamer of anders ontwikkelen (12). Een kind heeft een taalontwikkelingsstoornis als de taalontwikkeling beduidend achterblijft of negatief afwijkt van het normale verloop van het taalverwervingsproces met inbegrip van de normale interindividuele variatie daarin, binnen de regionale en sociale taalvariëteit die het kind zich aan het verwerven is (15, Van Ierland 1982). Bij een achterstand van ten minste één standaarddeviatie kan van een taalprobleem worden gesproken. Of het dan gaat om een vertraging die vanzelf over gaat of om een stoornis die hulp behoeft, zal moeten worden beoordeeld aan de hand van de analyse van taalvorm, taalinhoud en taalgebruik. Op verschillende niveaus in de taal kunnen problemen ontstaan: fonologie, semantiek, syntaxis en morfologie, pragmatiek en metalinguïstiek (12). Taalontwikkelingsstoornissen zijn persisterende en ernstige beperkingen op het vermogen de taal van de gemeenschap te leren, met o.a. beperkt verstaan of produceren van woordenschat, moeilijkheden met het uiten van ideeën, immature grammaticale patronen, moeilijkheden om opdrachten uit te voeren, andere conversatiepatronen (3).
3.1.3 Definitie van spraakstoornissen Spraakstoornissen zijn blijvende vertragingen en beperkingen in de ontwikkeling van spraakvaardigheden en stemkwaliteit. Spraakstoornissen omvatten problemen met de productie van spraakklanken, onderbrekingen van de vloeiendheid of het ritme van de spraak, problemen met het stemvolume of de stemkwaliteit en slechte verstaanbaarheid (3). Onder spraakstoornissen klasseert men stemstoornissen, articulatiestoornissen en stotteren, afhankelijk van het niveau waarop de stoornis zich situeert (2). Op spraakstoornissen wordt in dit werk niet verder ingegaan, omdat bij zeer jonge kinderen de spraak nog van relatief ondergeschikt belang is aan de andere aspecten van taal.
16
3.2 Prevalentie en natuurlijk beloop van taalstoornissen Screening is pas nuttig als aan een aantal voorwaarden is voldaan (zie deel 5.1). In dit deel wordt ingegaan op de vraag of de aandoening waarnaar men screent een belangrijk probleem is (hoge prevalentie) en of het natuurlijk beloop gekend is. Latere geassocieerde problemen en enkele prognostische variabelen met betrekking tot de kans op blijvende taalproblemen, worden kort beschreven.
3.2.1 Voorkomen Prevalentie wordt gewoonlijk uitgedrukt als de proportie of het percentage gevallen in een bepaalde populatie op een bepaald ogenblik (16). Er bestaan geen eenduidige getallen over het voorkomen van taalstoornissen, omdat er geen consensus bestaat over variaties met betrekking tot een normale spraak- en taalontwikkeling. Prevalentiecijfers verschillen naargelang de leeftijd en het onderzochte taaldomein, naargelang de gehanteerde criteria en definitie van taalstoornis. Schattingen omtrent de prevalentie van taalstoornissen bij kinderen lopen uiteen van 1 tot 19% (2,15,16,17). In de peuter-kleuterperiode komen taal- en spraakvertragingen voor bij zo’n 15% van de kinderen, vaak in combinatie bij eenzelfde kind (3). Een Engelse review van Law et al. gaf de volgende resultaten: in de groep kinderen van 0 tot 16 jaar met spraak- en taalstoornissen is de gemiddelde prevalentie 5,95%. Op de leeftijd van 2 jaar is er een prevalentie van 5% wat betreft spraak- en/of taalvertraging, op 3 jaar is er een gemiddelde prevalentie van 6,9% en op 4;6 jaar komt men opnieuw op 5% uit. Voor de leeftijdsgroep van 2 jaar berekende men een prevalentie van 16% voor expressieve taalvertraging, terwijl het prevalentiecijfer weinig varieert tussen 3 en 7 jaar voor expressieve en/of receptieve taalvertraging, namelijk 2 à 4% (16,17). Bij kinderen op schoolleeftijd, zonder duidelijke genetische of neurologische afwijkingen, is de prevalentie van taalstoornissen 2 à 3% (3).
3.2.2 Natuurlijk beloop Natuurlijk beloop is een specifieke term die gebruikt wordt om de prognose van een aandoening te beschrijven in afwezigheid van interventie. Persistentie wordt gedefinieerd als het aantal kinderen bij wie men nog van spraak- en taalstoornis blijft spreken op het laatste tijdstip dat in een studie wordt vermeld of de proportie kinderen dat nog voldoet aan de criteria van afwijkend (16). De meeste peuters met een zwakke of onvoldoende taalproductie hebben een normale outcome op 4- of 5-jarige leeftijd. Vooral als hun taalbegrip goed is, dan is de kans groot
17
– ongeveer 60% – dat zij deze achterstand spontaan inhalen. Voor kinderen met expressieve-receptieve vertraging is de prognose minder gunstig. In afwezigheid van therapie blijven de meesten taalproblemen vertonen. Voor taalstoornissen wordt een gemiddelde persistentie berekend van ongeveer 70% in de leeftijdsrange van 0;10-1;10 tot 4;7 tot 7;0 jaar. Slechts in 25% van de gevallen lossen de problemen vanzelf op (12,16,18,19).
3.2.3 Latere geassocieerde problemen Taalproblemen voor de schoolgaande leeftijd hebben een significante associatie met leerstoornissen, maar ook met gedrags- en emotionele stoornissen (18). Van kinderen met een vroege expressieve taalvertraging kampt 41-75% op 8-jarige leeftijd met leesproblemen (16). Naast blijvende taalproblemen hebben kinderen met een specifieke taalstoornis ook vaak problemen op schools vlak, in het sociale en psychologisch domein (19). Blijvende problemen op lange termijn zoals taal-, lees- en spellingsproblemen, gedrags- of andere psychosociale problemen zijn duidelijker aanwezig bij kinderen met geassocieerde lage intellectuele capaciteiten en kinderen met receptieve en productieve taalproblemen, maar ook kinderen met een primaire taalvertraging kunnen op lange termijn problemen ondervinden (16).
3.2.4 Prognostische variabelen Een aantal factoren die het risico op blijvende taalvertraging doen toenemen, kan men uit de literatuur halen. Deze kennis zou men kunnen gebruiken om te bepalen welke kinderen bij voorkeur van de beschikbare diensten om taalstoornissen te behandelen gebruik zouden moeten maken. Factoren die men gevonden heeft zijn onder meer: 1. Leeftijd: kinderen ouder dan 26 maanden hebben een slechtere outcome wat betreft syntax (16). 2. Ernst van de taalvertraging: het verschil tussen de geschatte expressieve taalleeftijd en de chronologische leeftijd is gecorreleerd met expressieve outcome een jaar later (16). 3. Spectrum van taal- en spraakontwikkelingsdomeinen dat gestoord is: ook de ernst van de taalstoornis speelt prognostisch gezien een rol. Kinderen met een vertraging op alle taalonderdelen hebben een slechtere prognose dan kinderen die slechts op één of twee taalaspecten achterblijven. Wanneer enkel fonologische/spraakproblemen aanwezig zijn, is de prognose beter dan wanneer taalbegrip en taalproductie is aangedaan (12,16,19). 4. Algemene bekwaamheid van een kind: De niet-verbale cognitieve mogelijkheden zijn een belangrijke prognostische variabele. Bij kinderen met een specifieke taalstoornis,
18
dus met aanvankelijk een gemiddelde niet-verbale intelligentie, is er een verbetering van 44% tussen de leeftijd van 4 jaar en 5;6 jaar. Van de kinderen met een algehele ontwikkelingsvertraging vertoont 89% op 5,5-jarige leeftijd nog steeds taalproblemen (12,17,19). 5. Geassocieerde factoren (neurologische, ontwikkelingsgebonden en medische factoren). Wat een kind begrijpt tussen 18 en 28 maanden is een betere voorspeller van de latere taalmogelijkheden dan wat een kind zegt tussen 18 en 28 maanden. Ook op latere leeftijd geldt dit nog: het begrip van kinderen op 30 en 36 maanden is een betere voorspeller van latere taalmogelijkheden dan de productie van kinderen op 30 en 36 maanden (6).
3.3 Beschrijving van de taalontwikkelingsstoornissen In de klinische indeling die werd overgenomen van Goorhuis en Schaerlaekens maakt men een onderscheid tussen specifieke, primaire, of op zichzelfstaande taalontwikkelingsstoornissen, verworven afasie en niet-specifieke, secundaire, of niet op zichzelfstaande taalontwikkelingsstoornissen (12). Specifieke taalontwikkelingsstoornissen worden ook wel beschreven onder de internationale term ‘SLI’, wat staat voor specific language impairment.
3.3.1 Specific language impairment
3.3.1.1 Prevalentie, etiologie en beïnvloedende factoren De prevalentie van SLI hangt af van de definitie die men hanteert, maar men neemt aan dat ze zowat 7% van de kinderen op schoolleeftijd omvat. SLI komt meer voor bij jongens dan bij meisjes met ratio’s van 2,8:1 tot 4,8:1 (19). In een systematische review van Law et al. werd de tendens voor duidelijke spraak- en taalstoornissen om meer voor te komen bij jongens dan meisjes bevestigd met een ratio tussen 1,25:1 en 2,3:1 naargelang het domein dat werd onderzocht of de leeftijd (16). Genetische factoren, zoals bijvoorbeeld een zwakke aanleg om taal te leren, kunnen een rol spelen. Kinderen die een familiale voorgeschiedenis hebben van taal-, spraak- of leesstoornissen bij een eerstegraadsverwante, vertonen vaker spraak- en taalstoornissen. Omgekeerd werd er een toename in prevalentie van SLI of leerstoornissen gezien bij familieleden van kinderen met SLI. Omgevingsfactoren, vooral deprivatie, kunnen resulteren in een vertraagde of afwijkende taalontwikkeling (3,5,12,20).
19
3.3.1.2 Diagnose Bij SLI zijn nonverbale cognitieve capaciteiten losgekoppeld van taalcapaciteiten. De diagnose van SLI wordt dan gesteld door de taalvaardigheden van een kind te vergelijken met zijn non-verbaal cognitief functioneren (performaal IQ) (3,20). Verder is SLI een uitsluitingsdiagnose met de volgende criteria (2,3,5,12,20): 1. Geen benedengemiddelde intelligentie of mentale retardatie. 2. Er is geen gehoorsstoornis. 3. Geen afwijking aan de spraakorganen. 4. Het kind heeft ook geen aantoonbaar neurologisch letsel. 5. Het kind heeft geen emotionele problemen, geen contactstoornis. 6. Er is geen sprake van extreme deprivatie: sociale of taaldeprivatie. 7. En er is evenmin kinderpsychiatrische problematiek.
3.3.1.3 Het totale taalbeeld Kinderen met SLI kunnen stoornissen hebben in de expressieve taal of in de receptieve én expressieve taal. Er kan een wisselend accent liggen op taalproductie, taalbegrip en communicatieve vaardigheden. Dikwijls bestaat er geen eenduidige samenhang tussen die drie domeinen. Eén, enkele of alle taalniveaus zijn betrokken: fonologische, semantische, syntactische en pragmatische problemen kunnen in verschillende verhoudingen gecombineerd voorkomen (2,3,12): 1. Fonologische problemen: vertraagde fonologische ontwikkeling (het kind is minder verstaanbaar dan men volgens zijn leeftijd zou verwachten) of atypische fonologische processen. 2. Semantische problemen hebben te maken met het niet-leeftijdsadequaat begrijpen van de betekenis van woorden en zinnen in een bepaalde context. Semantische problemen werken ook door op het taalbegrip van kinderen en op de benoemingsflexibiliteit, de woordvorming en de woordvinding. Hierdoor lijkt het alsof het kind voorgoed in de fase van niet-vloeiend spreken blijft hangen. 3. Kinderen met specifieke taalstoornissen hebben vaak syntactische problemen op basis van hun problemen met werkwoordsvervoegingen en de constellatie van de zinsdelen die bij het werkwoord horen (de argumentstructuur). Het blijkt dat kinderen met specifieke taalstoornissen een aantal kernfouten maken: het werkwoordsmorfeem wordt weggelaten, de stamvorm wordt gebruikt. Het kind gebruik enkelvoudige werkwoordsvormen terwijl het onderwerp van de zin meervoudig is. Het werkwoord blijft onvervoegd aan het einde van een uiting staan. Er wordt een tegenwoordige tijdsvorm gebruikt terwijl de handeling in het verleden
20
gesitueerd wordt. Door de deficiëntie van de verschillende morfologische variaties blijven zinnen grammaticaal onaf. 4. Pragmatische problemen zijn aanwezig wanneer kinderen moeite hebben om de verschillende taalfuncties leeftijdsadequaat te hanteren. Taalgestoorde kinderen zijn vaak geneigd om te weinig informatie te verstrekken of sprongen in de informatieverstrekking te maken. Onder de kinderen die een specifieke taalontwikkelingsstoornis hebben, bevinden zich ook kinderen die geen taalproductie hebben, terwijl dat gezien de leeftijd toch mag verwacht worden (2,12).
3.3.2 Verworven afasie bij kinderen Afasie bij kinderen is een duidelijke regressie in het taalvermogen, die intreedt op een bepaald moment als gevolg van een hersenbeschadiging. Bij kinderen treft de hersenbeschadiging het taalsysteem, terwijl het nog volop in ontwikkeling is. Gekende oorzaken zijn traumata, convulsies, tumoren en stoornissen in de bloedvoorziening. Men beschrijft de volgende taalkenmerken: articulatieproblemen, niet-vloeiende spraak, logorhoe komt ook voor, problemen met nazeggen van klanken, woorden of zinnen, parafasieën (dit zijn niet-bedoelde klanken, woorden, zinnen of zinsdelen) en jargon (de taal bevat dan zoveel niet-bedoelde uitingen dat niet meer te volgen is wat het kind zegt). Verder ondervinden die kinderen problemen met grammatica en syntax (korte, telegramstijl-zinnen en incomplete syntactische structuur), woordvindingsproblemen en een ernstig gestoord taalbegrip (12).
3.3.3 Niet-specifieke taalstoornissen Niet-specifieke taalstoornissen zijn stoornissen in de spraak- en taalproductie – vaak ook van het taalbegrip – die voor een groot gedeelte te verklaren zijn vanuit een duidelijk aanwezige andere stoornis. De meest voorkomende zijn hieronder beschreven.
3.3.3.1 Verminderde gehoorsscherpte In de normale populatie blijkt ongeveer 3% van alle kinderen slechthorend te zijn. In 80% van de gevallen gaat het om otitis media met effusie (OME) of glue ears, een medisch omkeerbare oorzaak van geleidingsgehoorsverlies. Bij 1 à 3 op 1000 kinderen is de slechthorendheid ernstiger en blijvend van aard. Die groep kinderen omvat ook de perceptieve gehoorverliezen met o.a. de gevallen van erfelijk bepaalde slechthorendheid of doofheid (12). Een ernstige (perceptieve) slechthorendheid heeft verstrekkende gevolgen voor de taalontwikkeling, met fonologische stoornissen (zoals weglatingen van medeklinkers),
21
syntactische (onbeklemtoonde (functie)woordjes worden gemist), semantische (vorm van taaldeprivatie) en pragmatische stoornissen (ze durven zich minder vrij in een gesprek begeven, vertrouwen de door hen waargenomen informatie niet) (12). De gevolgen voor de spraak- en taalontwikkeling bij kinderen die een OME doormaken tussen 2 en 4 jaar, zouden eerder tijdelijk zijn. Uit een Nederlandse prospectieve studie blijkt dat er aanvankelijk wel achterstanden optreden in de taal- en spraakontwikkeling, maar dat deze op 7- à 8-jarige leeftijd weer ingelopen zijn (21).
3.3.3.2 Mentale retardatie De intellectuele ontwikkeling en de taalontwikkeling van een kind zijn beide de resultanten van de interactie tussen het kind en het milieu waarin het opgroeit, maar zijn daarbij ook afhankelijk van de aanleg van het kind. Mentaal geretardeerde kinderen zullen zich ondanks een stimulerend milieu op cognitief terrein trager ontwikkelen dan leeftijdsgenootjes. Hun taalontwikkeling is vaak trager en niet volledig. Door hun verminderde leervermogen hebben ze ook meer moeite met de basisregels van de taal. Alle taalniveaus kunnen aangetast geraken: 1. Ze slagen minder woorden op in hun geheugen kleinere woordenschat 2. Verwerken de aangeboden taal minder adequaat verminderd taalbegrip 3. En dit alles komt in de taalproductie tot uiting het syntactisch niveau is met hun taalbegrip in overeenstemming. Het uiteindelijke taalniveau dat mentaal gehandicapte kinderen bereiken, komt overeen met hun verstandelijke en niet met hun chronologische leeftijd, en gaat van een behoorlijk niveau van verbale communicatie bij licht mentaal gehandicapte kinderen tot in het geheel niet tot spreken komen bij kinderen met een diep verstandelijke handicap (12).
3.3.3.3 Aangeboren afwijkingen Bij kinderen met schisis, lip-, kaak- en/of gehemeltespleet, komen spraakproblemen en nasaliteitsproblemen (rhinolalia aperta) veelvuldig voor. Na een medische (farynxplastiek, NKO-) behandeling bereiken de meeste kinderen vanaf 7 jaar een leeftijdsadequate spraaken taalontwikkeling (12). Een aantal congenitale syndromen gaat gepaard met o.a. spraak- en taalstoornissen: het velo-cardio-faciaal-syndroom, het Prader-Willi-syndroom, het syndroom van Down (12),…
3.3.3.4 Emotionele ontwikkelingsstoornissen Kinderen die het slachtoffer zijn van kindermishandeling of ernstige deprivatie hebben een vertraagde taal- en spraakontwikkeling. In minder extreme condities, is de omvang van de
22
woordenschat van een kind en de ontwikkeling van zijn grammaticale vaardigheden geassocieerd met de kwaliteit en de kwantiteit van de parentele input (2,3,12). Mutisme en electief mutisme kan bij deze groep kinderen voorkomen. Stoornissen op semantisch niveau en in de pragmatiek ontstaan doordat ze niet ‘open’ op hun omgeving kunnen reageren. Soms fluisteren ze. Hoewel de taalvorm verder niet zoveel verschilt van andere kinderen, lijkt hun taalproductie in eerste instantie vertraagd (2,12).
3.3.3.5 Autisme en pervasieve ontwikkelingsstoornissen De meest opvallende taalproblemen bij sprekende autisten worden thans beschreven op semantisch niveau, en in de taalvorm en pragmatiek: een laattijdige taalontwikkeling of mutisme, een verminderd vermogen om een conversatie aan te gaan of te onderhouden, taal wordt niet gebruikt om met anderen te communiceren, het niet beantwoorden van vragen. Het taalgebruik bestaat uit het benoemen van dingen en situaties door middel van woorden en van letterlijk overgenomen zinnen (‘papegaaientaal’). Echolalie komt vaak voor. Ook bevestiging of ontkenning door herhaling komt voor. Taal wordt letterlijk begrepen en gebruikt, de persoonlijke voornaamwoorden ‘ik’ en ‘jij’ worden vaak – ook nog na 3 jaar – verwisseld. Soms gebruiken ze het voornaamwoord ‘ik’ helemaal niet. Die kinderen en volwassenen vertonen ook ernstig gestoord taalbegrip. Zo begrijpen ze bijvoorbeeld moeilijk uitdrukkingen en gezegden. Bij autistische kinderen zijn naast de problemen met de zins- en woordopbouw vooral toonhoogte, klemtoon en frasering opvallend anders. Hun intonatiepatronen zijn vlak (‘stilted’). Zelfs in de brabbelperiode valt de stereotiepe geluidgeving vaak al op (3,12,22,23). Autisme komt voor in dezelfde families waar ook taal- en ander ontwikkelingsstoornissen voorkomen, wat wijst op een multigenische overerving van autisme (23).
3.4 Besluit Taalontwikkelingsstoornissen komen vaak voor: in een groep van honderd kinderen, verwacht je er een vijftal met een taalontwikkelingsstoornis. Hun toekomst ziet er niet altijd rooskleurig uit als men ze niet ontdekt en behandelt. Bovendien zijn er vele vormen van taalontwikkelingsstoornissen, waarvan sommige geassocieerd zijn met problemen op andere domeinen. De taalontwikkeling is vaak een venster waardoor men dieperliggende problemen kan zien, als men tenminste gevoelig is voor deze problematiek. Daarom is het detecteren van een taalprobleem juist zo belangrijk, want – naast een handicap op zich – kan het een signaal zijn voor heel wat andere problemen.
23
4 Diagnostiek en Taaltherapie In dit hoofdstuk worden de diagnostiek bij taalontwikkelingsstoornissen en de therapieën die voorhanden zijn beschreven. Verder wordt ingegaan op de effectiviteit van – al dan niet vroegtijdige – interventie bij taalontwikkelingsstoornissen. De bedoeling van deze literatuurbeschrijving is om aan te tonen dat er een vroegtijdige diagnose en behandeling mogelijk is en dat ze effectief is. Dit zijn noodzakelijke voorwaarden om te besluiten dat een systematische opsporing van taalontwikkelingsstoornissen nuttig is (zie deel 5.1).
4.1 Diagnostiek Vroege detectie is wenselijk, minstens voor de leeftijd van 4 jaar, om verdere problemen te vermijden of te kunnen remediëren (24). Om op een adequate manier een diagnose te stellen, wordt het taalonderzoek best gekaderd in een meer algemeen medisch (o.a. een audiologisch onderzoek is wenselijk) en ontwikkelings-psychologisch onderzoek. Kinderen waarbij geen medische of ontwikkelingspsychologische problemen worden vastgesteld, worden het best verwezen naar een logopedist om de aard en ernst van de spraak- en taalstoornis na te gaan en om de frequentie en aard van de behandeling te bepalen. Het specifieke taalonderzoek moet alle aspecten van taal omvatten, zowel receptief als productief. Voor vroegdiagnose is vooral het meten van de receptieve taal belangrijk, omdat het ook de ‘niet-sprekende’ kinderen met een adequaat taalbegrip kan onderzoeken. De evaluatie van taalvaardigheden wordt het best gebaseerd op uitgebreide observatie, aangevuld met gestandaardiseerde taaltests (3,24).
4.2 Taaltherapie In dit deel volgt een kort overzicht van de soorten therapie en wordt de effectiviteit van (vroegtijdige) taaltherapie beschreven.
4.2.1 Soorten taaltherapie Therapieën voor kinderen met taalstoornissen kunnen direct of indirect zijn (12). Onder indirecte taaltherapie kunnen we ook taalstimulering onderbrengen. Hierover wordt iets meer uitleg gegeven omdat het bruikbaar kan zijn in de setting van het consultatiebureau.
4.2.1.1 Indirecte therapie en taalstimulatie Een taalrijke omgeving vanaf de vroege kindertijd lijkt belangrijk: met het kind praten tijdens spel en verzorging, televisiekijken vermijden of samen met het kind kijken en de inhoud van
24
de programma’s bespreken, de vroege leesontwikkeling stimuleren: boekjes binnen bereik leggen vanaf ongeveer 6 maanden, voorlezen (14,19). Belangrijk is dan het taalaanbod zo dicht mogelijk te laten aansluiten bij het ontwikkelingsniveau van het kind. Bij de plaatjes van een boekje een verhaaltje vertellen, interesseert hen soms meer dan voorlezen (12). Echte indirecte taaltherapie bestaat meestal uit het begeleiden van de ouders of verzorgers van het kind in hun taalinput, zodat deze meer taalstimulerend met hun kind om kunnen gaan (3,12).
4.2.1.2 Directe taaltherapie Bij een directe taaltherapie is de hulp van de therapeut rechtstreeks op het kind gericht. Men onderscheidt verschillende benaderingen, die o.a. afhankelijk zijn van de aard en oorzaak van de taalstoornis en van de taalniveaus waarop het kind uitvalt. Deze therapieën worden toegepast door logopedisten en een bespreking hiervan vindt men o.a. in het handboek van Goorhuis en Schaerlaekens (12, 2000).
4.2.2 De behandeling van taalontwikkelingsstoornissen
4.2.2.1 Interventie bij bepaalde oorzaken van taalproblemen Otitis media met effusie: er is geen voordeel van tympanostomie ten opzichte van opvolgen en afwachten (‘watchfull waiting’) op de uitkomstvariabelen spraak, taal, cognitie en psychosociale ontwikkeling aangetoond, enkel op korte termijn heeft een kind met OME er voordeel bij. Het nut van screenen voor OME en vroegtijdig ingrijpen ter preventie van taalvertraging, is dan ook niet bewezen (3,25). Vroegtijdig ingrijpen bij kinderen met een globale ontwikkelingsachterstand geeft vooral verbetering van de communicatie en sociale vaardigheden. Belangrijk is wel dat men het taalbegrip als uitgangspunt voor de therapie meeneemt (3,12). Ook kinderen met autisme hebben baat bij vroegtijdige interventie, bijvoorbeeld met zeer gestructureerde gedragstechnieken, communiceren door middel van een alternatieve methode, zoals beperkte gebarensystemen. Een andere aanpak is het kind met autisme in een omgeving plaatsen bij normaal ontwikkelende leeftijdsgenoten om hen communicatieve en sociale vaardigheden te leren in alledaagse sociale interacties (3,12). Veel jonge kinderen met SLI hebben later taalgerelateerde lees- en leermoeilijkheden. Vroegtijdige interventie is van cruciaal belang. Vanaf 2 jaar kan een kind getest worden en kan er een passende interventie worden opgestart (20,26).
25
4.2.2.2 Effectiviteit van interventie bij taal De bevindingen van een Engelse systematische review uitgevoerd door Law et al. voor de NHS bevestigen de effectiviteit van interventie bij primaire spraak- en taalstoornissen op niveau van articulatie/fonologie, expressieve taal en receptieve taal, in vergelijking met niet behandelen (17). Een Amerikaanse review van Nelson et al. onderzocht de effectiviteit van therapie in verschillende leeftijdscategorieën. Men kwam tot de bevinding dat er evidentie was voor het effect van therapie op sommige niveaus van taal voor kinderen vanaf 18 maanden en zeker tussen twee en drie jaar (27). Taaltherapie heeft het meeste effect in de periode tot ongeveer 7 jaar, omdat dat de periode is waarin het taalsysteem zich ontwikkelt en er in de hersenschors een ‘taalprint’ wordt aangelegd (12). Effect is mogelijk tot aan de puberteit. Een Cochrane review concludeert dat taaltherapie bij primaire spraak- en taalstoornissen effectief is voor expressieve lexicale en fonologische problemen, voor syntactische problemen zijn de resultaten minder eenduidig. Om de effectiviteit van taaltherapie bij receptieve taalontwikkelingsstoornissen te bepalen zijn meer studies nodig (28). In het algemeen kan men stellen dat de prognose na behandeling sterk afhankelijk is van de aard en de ernst van de taalontwikkelingsstoornis, de onderliggende oorzaak, het taalniveau dat is aangetast en de leeftijd waarop de taalstoornis wordt ontdekt en behandeld. Spraak- en taalstoornissen die vroegtijdig en behoorlijk worden behandeld, verbeteren meestal na verloop van tijd. Of vroegtijdige taal- en spraaktherapie latere leesproblemen kan verminderen of voorkomen is nog onduidelijk (3).
4.3 Besluit In dit deel van het literatuuronderzoek leerden we dat er voldoende therapie voorhanden is en dat ze werkt. Ze bestaat uit diverse methodes, afhankelijk van een aantal factoren zoals etiologie, aard en ernst van de taalontwikkelingsstoornis. Behandeling is effectief voor verschillende taalstoornissen en interventie is nuttig vanaf de leeftijd van 2 jaar. Deze kennis hebben we nodig om aan te tonen dat screenen op taalontwikkelingsstoornissen nuttig is, zoals wordt beschreven in het volgende hoofdstuk (deel 5.1).
26
5 Opsporen van taalontwikkelingsstoornissen In dit hoofdstuk wordt eerst opgesomd wat de criteria voor het systematisch opsporen van een bepaalde aandoening zijn en wordt dit toegepast op taalontwikkelingsstoornissen, waarbij de argumenten, die reeds uitvoerig zijn besproken in de vorige hoofdstukken, op een rijtje worden gezet. In een tweede deel wordt de waarde van ‘parent report’ (ouderbevraging) voor de detectie en diagnose van taalontwikkelingsstoornissen besproken. Een overzicht van de beschikbare instrumenten voor het Nederlands taalgebied wordt in het laatste onderdeel gegeven.
5.1 Is screening wenselijk en effectief? In dit deel worden de criteria voor screening kort geschetst, de validiteit van een test wordt uitgelegd en in het laatste onderdeeltje wordt de theorie toegepast op de praktijk van het screenen naar taalontwikkelingsstoornissen.
5.1.1 Algemene criteria voor screening De algemene criteria voor een screenigsprogramma van de UK National Screening Committee (2000), gebaseerd op de criteria van Wilson & Jungner (1968) zijn bijgevoegd in bijlage 1. De belangrijkste eisen die aan een screenigsprogramma worden gesteld zijn: het gezondheidsprobleem waarop gescreend wordt, moet een belangrijk probleem zijn, het natuurlijk beloop moet gekend zijn, er moeten goede voorzieningen zijn voor diagnostiek en behandeling van het gezondheidsprobleem, vroegtijdige behandeling moet leiden tot een betere outcome, de kosten van het screeningsprogramma moeten opwegen tegen de baten voor de gezondheidszorg en er moet een geschikte test zijn om patiënten met een hoog risico op de gezochte aandoening te kunnen onderscheiden van patiënten met een laag risico (29).
5.1.2 Validiteit van een screeningstest Een diagnostische test is valide wanneer hij meet wat hij verondersteld wordt te meten, m.a.w. als het testresultaat overeenkomt met de gezondheidsstatus. De validiteit van een diagnostische test wordt steeds nagegaan door een vergelijking met een ‘gouden standaard’, ten opzichte waarvan men de sensitiviteit, de specificiteit, de voorspellende waarden meet (30). De betrouwbaarheid van een test kan worden nagegaan door het bepalen van de interne consistentie en de test-hertestmethode (6). De validiteit van een instrument kan
27
worden onderzocht aan de hand van de samenhang met de leeftijd, de begripsvaliditeit en de criteriumvaliditeit (6). Deze testparameters worden uitgelegd in bijlage 2.
5.1.3 Systematisch opsporen van taalontwikkelingsstoornissen In een Amerikaanse setting waarin geen systematische opvolging werd gedaan van zich ontwikkelende kinderen, bleken taalproblemen pas op de gemiddelde leeftijd van 38 maanden herkend te worden (31). Van een belangrijk deel van de kinderen met expressieve taalvertraging alleen, zal het probleem zichzelf oplossen nog voor het kind de schoolgaande leeftijd bereikt. Het is echter niet mogelijk om op het moment van de diagnose van een expressieve taalvertraging te voorspellen welk kind wel een blijvend taalprobleem zal ontwikkelen (17). Een universele screening op het domein van taalontwikkeling bij kinderen kan leiden tot vroegtijdig opsporen en aanpakken van taalachterstand en -stoornissen, waardoor de kansen op wegwerken van de taalproblemen het grootst zijn (27). Conclusies omtrent de waarde van screeningsinstrumenten konden niet geformuleerd worden, maar het is aanbevolen om kinderen met taalproblemen toch te identificeren (17). In vorige hoofdstukken (zie 3.2, 4.1, 4.2) werden aan aantal voorwaarden voor screening toegepast op taalontwikkelingsstoornissen. Aangetoond werd dat het probleem belangrijk is met een voldoende hoge frequentie en dat het natuurlijk beloop gekend is. Er is diagnose en therapie voor handen en de therapie is effectief. In het volgende deel (5.3) wordt duidelijk dat er ook een valide screeningstest voorhanden is.
5.2 Parent report vs observatie vs direct onderzoek De ontwikkeling van communicatievaardigheden is een domein waarin ‘parent report’ (ouderbevraging) lang niet werd gebruikt. Oudervragenlijsten zouden bias en misverstanden geven, vergeten worden en zelfs een middel tot opzettelijk bedrog zijn. Er werd ook aangetoond dat ouders hun kinderen vaak overschatten vanuit een natuurlijke trots en daardoor zouden ze hun kroost niet kritisch kunnen beoordelen. Ouders zijn niet speciaal getraind om adequaat te rapporteren en zouden daardoor ongevoeliger zijn voor de meer subtiele aspecten van taalstructuur en -gebruik (4,9,32). De belangrijkste methoden om taalvaardigheden te beoordelen zijn – naast parent report – het nemen van taalstalen en gestructureerde taaltests. Deze hebben grote beperkingen wanneer ze gebruikt worden bij kinderen onder de leeftijd van 2,5 jaar. Eén van de moeilijkheden bij het bekomen van stalen van het taalniveau bij peuters is hun verlegenheid of onwil om met vreemden om te gaan. Betrouwbare en valide observaties zijn dan ook moeilijk uit te voeren. Het resultaat van dergelijk onderzoek kan dan afwijken van het reële kunnen van een kind, directe tests zouden de kinderen onderschatten. Bij zeer jonge kinderen, vooral als ze taalvertraagd zijn of niet spreken, zijn spontane taalanalysemethoden
28
zelfs niet bruikbaar, wegens hun gerichtheid op expressieve taal. Een complementair gebruik van parental report bij jonge kinderen geeft een betrouwbaarder beeld van de vroege ontwikkeling (4,9,10,24,33). Bovendien vereisen taaltests en spontane taalobservaties deskundige onderzoekers of codeerders en zijn ze arbeidsintensief (10). Een aantal doelen van taalevaluatie kunnen beter bereikt worden indien men gebruik maakt van parent report (ouderrapportering). Met de oudervragenlijsten doet men beroep op de ervaring van de ouders, die veel representatiever is voor de taal van hun kind, omdat ze het in verschillende omstandigheden observeren. Het resultaat van ouderrapportering zou daardoor minder beïnvloed zijn door de frequentie van gebruik van een woord en minder onderhevig aan situationele invloeden, wat karakteristiek is voor taalanalysemethoden en gestructureerde tests (4,9,10). Bovendien betrekt parent report ouders of verzorgers bij het diagnose- en/of behandelingsproces van kinderen met taalachterstand of -stoornis (4). Parent report is kosteneffectief en kan onderzoekers of hulpverleners helpen om die kinderen te identificeren die meer of diepgaander onderzoek nodig hebben (4). Ouderrapportering is een waardevol instrument voor therapieplanning en keuze van de doelstellingen en om het effect van taaltherapie op te volgen (4,32). Maatstaven gebaseerd op ouder-informatie blijken even nuttig als specifieke testen van de taalontwikkeling van een kind. Sommigen menen dat ouderrapportering zelfs nauwkeuriger zou zijn dan andere testprocedures, net omdat ouders hun kinderen in ongedwongen of uiteenlopende contexten observeren (9,17,32). Dat ouders m.b.t. de taalproductie van hun kind goede informatie kunnen verstrekken, werd reeds door verschillende auteurs geconcludeerd. In het onderzoek van de Ridder-Sluiter kwam naar voren dat dit ook geldt voor taalbegrip, op voorwaarde dat aspecten van de communicatieve ontwikkeling op een systematische en ondubbelzinnig geformuleerde wijze bij de ouders wordt nagevraagd (15). Ouders zijn leken wat betreft het beoordelen van het niveau van taalontwikkeling van hun kind, daarom is het belangrijk dat oudervragenlijsten op de juiste manier worden samengesteld. 5 criteria voor parent report werden vooropgesteld door Dale et al. (1989) (6,9): 1. De vragenlijsten moeten gericht zijn op huidig gedrag dat met een zodanige frequentie voorkomt dat het kan worden opgemerkt. 2. Ouders mogen alleen ondervraagd worden over pas verworven gedrag.
29
3. De vragenlijst moet opgebouwd zijn uit herkenningsvragen en niet uit herinneringsvragen. 4. De vragenlijst moet naar voorbeelden vragen; anekdotische informatie over de manier waarop woorden typisch worden gebruikt. 5. De betrouwbaarheid en validiteit moeten voldoende hoog zijn. Al deze argumenten ondersteunen het gebruik van parent report om een aantal taalaspecten te beoordelen zoals expressieve en receptieve woordenschat, gebruik van gebaren, vele onderdelen van morfologie en syntax (9). Oudervragenlijsten kunnen niet de rol van taaltest vervullen, hoe groot hun betrouwbaarheid en validiteit ook is. Om de diagnose taalvertraging of taalstoornis te stellen moet er altijd een taaltest of spontane taalanalyse afgenomen worden. Na een oudervragenlijst is bijkomend onderzoek nodig voor men taaltherapie kan starten (6).
5.3 Overzicht van de beschikbare instrumenten in het Nederlandse taalgebied 5.3.1 Oudervragenlijsten
5.3.1.1 N-CDIs Lijsten voor Communicatieve Ontwikkeling (Aanpassing en hernormering van de MacArthur CDIs van Fenson et al.) De N-CDIs vormen een set van 2 oudervragenlijsten: enerzijds is er de N-CDI/Woorden en Gebaren voor baby’s tussen 8 en 16 maanden en anderzijds de N-CDI/Woorden en Zinnen voor peuters tussen 16 en 30 maanden. De N-CDI/Woorden en Gebaren bestaat uit 2 delen; deel 1 ‘Vroege woordjes’ en deel 2 ‘Acties en Gebaren’. De N-CDI/Woorden en Zinnen bestaat ook uit 2 delen: deel 1 – ‘Woorden die kinderen gebruiken’ en deel 2 –‘Zinnen en Zinsbouw’. Aan de hand van een scoreformulier kent men de resultaten van het kind. Naast de ruwe scores beschikt men over percentielen en taalleeftijden. Er zijn organigrammen beschikbaar om het verdere beleid te helpen bepalen. Het leeftijdsbereik is 0;8 tot 1;4 jaar en 1;4 tot 2;6 jaar. De scores op de N-CDIs zijn voldoende betrouwbaar en valide. Dit betekent dat de ruwe scores en overeenkomstige percentielen betekenisvol kunnen geïnterpreteerd worden. Met andere woorden, ook al zijn de N-CDIs oudervragenlijsten en geen taaltests, toch kunnen de resultaten doorslaggevend zijn bij een beslissing tot verwijzing, tot follow-up of tot bijkomend onderzoek en kunnen de resultaten belangrijke aanvullende informatie geven bij taaltestresultaten (6). Bij wijze van voorbeeld worden in bijlage 3 enkele bladzijden uit de NCDI/Woorden en Zinnen bijgevoegd.
30
5.3.1.2 N-CDI-vragenlijsten/korte vormen De N-CDIs/korte vormen zijn oudervragenlijsten, die woordenschatbegrip en -productie onderzoeken. Er is een lijst voor kinderen van 8 tot 16 maanden (N-CDI 1) en 2 lijsten voor kinderen van 16 tot 30 maanden (N-CDI 2A en 2B). De N-CDI 1 bevat 103 woorden die het kind kan ‘begrijpen’ of ‘begrijpen en zeggen’. Ouders kunnen aankruisen welke van de opgesomde woorden hun kind receptief of productief beheerst. De N-CDIs 2A en 2B bevatten elk 112 woorden. De ruwe scores kunnen onderaan worden genoteerd, samen met de percentielen en de taalleeftijden voor begrip en productie, afgeleid uit de percentieltabellen. De bijgevoegde organigrammen laten toe het beleid te bepalen. Het leeftijdsbereik is 0;8 tot 1;4 en 1;4 tot 2;6 jaar (34). De betrouwbaarheid van de lijsten is hoog. Er is een zeer sterke correlatie tussen de korte en de volledige lijsten én er is een sterk verband tussen de volledige lijsten en een echte taaltest voor jonge kinderen. Lage resultaten op de korte lijsten mogen dus niet zonder meer worden genegeerd (34). Beide vragenlijsten zijn in bijlage 4 te vinden en een organigram werd ook bijgevoegd.
5.3.2 Opvolgingsinstrumenten
5.3.2.1 Van Wiechenschema – onderdeel communicatie Het Van Wiechenonderzoek is een instrument voor het longitudinaal opvolgen van de ontwikkeling van het jonge kind aan de hand van een goed gestandaardiseerd, genormeerd en uniform uitgevoerd onderzoeksschema (31). Het Van Wiechenonderzoek omvat alle ontwikkelingsdomeinen waaronder communicatie (11). Zie bijlage 5 voor het Van Wiechenschema van 15 tot 48 maanden en een overzicht van de communicatieve ontwikkelingskenmerken op 15, 24 en 30 maanden. De ontwikkelingskenmerken zijn zo gerangschikt dat rond de aanbevolen onderzoeksleeftijd minimaal 90% van de gezonde Nederlandse kinderen die het consultatiebureau bezoeken, het kenmerk toont. Dat betekent dat maximaal 10% van de populatie het betreffende kenmerk (nog) niet toont. De laatste groep kinderen onderscheidt zich van de 90% overige leeftijdsgenoten in ieder geval door een tragere ontwikkeling. Aan die vertraging hoeft echter nog geen pathologie ten grondslag te liggen. Als echter een kind één of meer kenmerken op de p90-leeftijd niet toont, is de uitspraak gerechtvaardigd, dat er een verhoogde kans op een ontwikkelingsstoornis bestaat (11). De bevindingen van het Van Wiechenonderzoek worden geregistreerd op twee daarvoor bestemde schema’s, waarop met een +, een – of een M aangegeven wordt of het kind bij een bepaald kenmerk een door de onderzoeker geobserveerde positieve, een negatieve
31
respons vertoont of het kenmerk hetero-anamnestisch werd bevestigd (11). Het leeftijdsbereik is 4 weken tot 4 jaar.
5.3.2.2 VTO – VTO-taalsignaleringsinstrument Het VTO-taalsignaleringsinstrument is bedoeld voor de vroege opsporing op het consultatiebureau van een vertraagde en/of afwijkende communicatieve ontwikkeling door middel van ouderbevraging en kindvragen (11). Het is een instrument voor longitudinale opvolging: de afname moet 2 à 3 keer gebeuren over een periode van 6 maanden, bijvoorbeeld op de leeftijd van 12, 15 en 18 maanden (15). Het leeftijdsbereik is 0 tot 6 maanden en de afname duurt ongeveer 2 minuten (11).
5.3.2.3 VTO-signaleringsmodel Het VTO-signaleringsmodel is een signaleringsinstrument dat taal- en spraakontwikkeling onderzoekt, maar ook motoriek, persoonlijkheid, sociale ontwikkeling, zelfredzaamheid en spel. Aan de hand van alarmsignalen kan een stoornis worden opgemerkt die verder onderzoek behoeft. Het leeftijdsbereik is 0 tot 7 jaar (35).
5.3.3 Snel-testen voor taalontwikkeling Deze korte testen zijn ontwikkeld om met een minimum aan tijdsinvestering grote groepen van kinderen te kunnen screenen op taalontwikkelingsachterstand.
5.3.3.1 SNEL – Spreek- en taalNormen EersteLijnsgezondheidszorg De SNEL-test is een ‘meetlat’ voor taalontwikkeling, waarbij veertien mijlpalen worden bevraagd aan de hand van gesloten vragen. De mijlpalen zijn oplopend in moeilijkheidsgraad en kunnen als functie van de leeftijd worden geordend. De afnameduur is 3 minuten en het leeftijdsbereik is 1;0 tot 6;0 jaar (13,36). Op een website kan ook elke ouder de SNEL-test uitvoeren. Automatisch krijgt hij de score van zijn kind onder vorm van een advies ‘geen bijzonderheden (in orde dus)’ of ‘u wordt geadviseerd contact op te nemen met de CBarts/verpleegkundige of logopedist’ (33).
5.3.3.2 GMS – Groninger Minimum Spreeknormen De GMS is een signaleringsinstrument specifiek gericht op taalproductie dat door middel van gesloten vragen aan ouders mijlpalen in de taalontwikkeling bevraagt. De 10-percentiellijn is de grens voor een pluis of niet-pluis beoordeling. Het leeftijdsbereik is 1;0 tot 5;0 jaar (29).
32
5.3.4 Taaltests Taaltests zijn directe onderzoeksmethoden gebruikt door logopedisten om diepgaander de taalontwikkeling van kinderen te onderzoeken. Deze testen kunnen een diagnose opleveren en zijn een volgende stap in het diagnostisch proces na verwijzing op basis van screeningsinstrumenten.
5.3.4.1 NNST – Nederlandstalige Nonspeech Test (NNST) De NNST is een taaltest die expressieve en receptieve taal, maar ook prelinguale en vroeglinguale communicatie meet en waarbij de onderzoeker de parameters van het onderzoek mag aanpassen aan de onderzochte persoon. Het laat toe kinderen met een communicatief niveau tussen 12 en 21 maanden te onderzoeken (38).
5.3.4.2 RTOS – Reynell TaalOntwikkelingsSchalen De RTOS is een kindvriendelijke taaltest die toelaat zowel de receptieve als expressieve vaardigheden bij jonge kinderen te meten (24,33). De Reynell Schalen maken gebruik van afbeeldingen, speelgoedfiguren en vingerpoppen om lexicale en grammaticale items in toenemende moeilijkheidsgraad te onderzoeken (33). Het leeftijdsbereik is 2 tot 5 jaar.
5.3.4.3 RTB - Reynell Test voor Taalbegrip en STP - Schlichting Test voor Taalproductie De RTB en de STP zijn een taaltest voor taalbegrip en taaltest voor taalproductie. De RTB bestaat slechts uit 1 onderdeel, namelijk Taalbegrip, waar de STP uit 3 onderdelen bestaat, namelijk Zinsontwikkeling, Woordontwikkeling en de Lexilijst. Bovendien werd er een onderdeel Auditief geheugen aan toegevoegd. Het leeftijdsbereik is 1;2 tot 6;3 jaar (39).
5.3.4.4 PPVT-III-NL – Peabody Picture Vocabulary Test (versie 2005) Met de PPVT meten logopedisten de passieve woordenschat. Het leeftijdsbereik is 2;3 tot 51 jaar en ouder. 5.3.5
Spontane taalanalysemethoden
Naast de verschillende tests zijn er ook methoden om de spontane taal van een kind volgens bepaalde richtlijnen te analyseren. We krijgen daarmee een indruk van het niveau van de taalproductie van het kind. Voor het Nederlands en binnen het taalbereik van dit werk, kunnen we de volgende taalanalysemethoden weerhouden (12):
33
5.3.5.1 GRAMAT - Grammaticale Analyse voor Taalontwikkelingsstoornissen Leeftijdsbereik: 0;9 tot 4;0 jaar
5.3.5.2 TARSP – Taalanalyse Remediëring en Screening Procedure Leeftijdsbereik: 1;3 tot 3;11 jaar Op de kenmerken van deze instrumenten wordt hier verder niet ingegaan, wegens hun specialistisch karakter.
5.4 Besluit Uit het literatuuronderzoek werd heel wat informatie verkregen omtrent de vereisten en het nut van screening naar taalontwikkelingsstoornissen, de kenmerken van een goede test en de beschikbare taalonderzoeksinstrumenten voor het Nederlands taalgebied. Er blijken heel wat argumenten voor het systematisch opsporen van taalontwikkelingsstoornissen te zijn. De onderzoeksinstrumenten die hiervoor gebruikt kunnen worden, zijn echter niet zo talrijk. Zoals in deel II wordt uitgelegd, wordt uiteindelijk gekozen voor de N-CDIs/korte vormen. Deze keuze werd gemaakt omwille van hun betrouwbaarheid en validiteit, hun korte afnameduur en hun representativiteit voor de taalontwikkeling van een kind. Bekijken wij de kenmerken van de N-CDIs/korte vormen en het reeds gebruikte Van Wiechenonderzoek, dan zien we dat deze twee instrumenten heel andere eigenschappen hebben en daardoor aanvullend kunnen gebruikt worden om zo meer informatie te geven over de taalontwikkeling van een kind.
34
DEEL II: ONDERZOEK NAAR HET GEBRUIK VAN DE N-CDIs/KORTE VORMEN OP HET CB Inleiding Met de gegevens uit het literatuuronderzoek als referentiekader werd een studie opgezet met als doel het Van Wiechenonderzoek te vergelijken met een ander instrument, de NCDIs/korte vormen om risico op taalproblemen te detecteren op het consultatiebureau van Kind en Gezin. In een eerste hoofdstuk wordt een beschrijving gegeven van het onderzoek. Een tweede hoofdstuk bevat de resultaten die uit dit onderzoek konden gedistilleerd worden met een bespreking ervan. Tevens worden de verschillende onderzoeksvragen besproken en – waar mogelijk – beantwoord. Een meer diepgaande bespreking van de resultaten met toetsing aan de literatuur volgt hierna in de discussie.
6 Beschrijving van het onderzoek In dit deel wordt een beschrijving van het onderzoek gegeven met een opsomming van de onderzoeksvragen, een omschrijving van de onderzoekspopulatie en een samenvatting van de onderzoeksmethode.
6.1 Onderzoeksvragen 1. Is er een verschil in het beoordelen van de taalontwikkeling van een peuter met de NCDIs/korte vormen en met het Van Wiechenonderzoek-onderdeel Communicatie? 2. Welk van de twee instrumenten voorspelt het beste het (later) optreden van spraaken taalstoornissen? 3. Hoe kunnen de N-CDIs/korte vormen het best ingepast worden in het consultschema op het consultatiebureau? a. Kunnen de N-CDIs/korte vormen het Van Wiechenonderzoek voor taal vervangen of worden ze het best complementair gebruikt? b. Gebruiken we de N-CDIs/korte vormen dan als ‘screeningsinstrument’ bij elk kindje of als een ‘instrument voor aanvullend onderzoek’ bij het Van Wiechenschema bij kinderen die hierop uitvallen?
6.2 Onderzoekspopulatie De onderzoekspopulatie zijn de 2-jarigen die zich op het consultatiebureau te Buggenhout aanboden voor het consult van 24 maanden (consult 9) in de periode van januari 2004 tot
35
juni 2004. Deze periode werd naderhand verlengd tot september 2004. Voor een verhouding van de onderzoekspopulatie ten opzichte van de geboortecohorte, zie bijlage 1.
Inclusiecriteria: kind geboren tussen 1 januari 2002 en 30 juni 2002, verlengd tot 30 september 2002, ofwel 2 jaar oud op het moment van de studie. In de praktijk worden alle peuters geïncludeerd die komen voor het consult van 2 jaar. Hun leeftijd kan variëren van 23;01 tot 27;30 maanden omdat sommige ouders al eens een afspraak vergeten en dan later komen.
Exclusiecriteria: anderstalige ouders, voorafbestaande pathologie die de taalontwikkeling zou kunnen beïnvloeden.
Tijdens de periode van de studie kwamen 70 kindjes van ongeveer 24 maanden op consultatie in Buggenhout. Drie kindjes werden geëxcludeerd op basis van anderstaligheid van de ouders. Er waren geen exclusies op basis van voorafbestaande pathologie. De overige 67 kindjes waren uitsluitend Nederlandstalig op twee uitzonderingen na. Twee gezinnen die zich aanboden waren tweetalig. Een eerste kindje had een Nederlandstalige mama en een Spaanstalige papa. Een ander kindje had een Aziatische mama, die Engels en Nederlands met haar kind sprak, en een Nederlandstalige papa. Beide kinderen werden wel in de studie opgenomen omwille van een positief antwoord op de vraag ‘of hun kind Nederlands verstond en sprak’. Door omstandigheden werd niet altijd een oudervragenlijst aan de ouders aangeboden, meestal was de oorzaak dat een andere arts het consult uitvoerde bij afwezigheid van de onderzoeker en er geen vragenlijsten werden uitgedeeld. Twee kindjes kwamen te vroeg of te laat voor ‘hun’ consult 9, buiten de periode van het onderzoek. Eénmaal betrof het een nieuw kindje dat ‘onverwacht’ op consult 9 kwam en daardoor geen N-CDI kreeg aangeboden. Uiteindelijk vielen zo nog eens 7 kindjes weg voor de studie. De beschikbaarheid van de onderzoekspopulatie met het uiteindelijk aantal kindjes in de steekproef, de geëxcludeerde kindjes en de beschikbare Van Wiechenschema’s en N-CDIs worden in figuur 1 schematisch weergegeven. Er was geen vergelijkingsgroep in het onderzoek.
36
70 peuters op 24 maanden op consult 9 in CB Buggenhout
3 exclusies op basis van anderstaligheid
60 kindjes die in de studie konden worden opgenomen
7 geen N-CDI gekregen door omstandigheden ouders/arts
1 weigering tot medewerking
56 bruikbare N-CDI voor verwerking op 24 maanden
3 onvolledige N-CDI (achterzijde blanco)
54 Van Wiechenschema’s voor vergelijking
37 N-CDI op 30 maanden voor vergelijking
3 N-CDI op 30 maanden Geen N-CDI op 24 M
Figuur 1: Overzicht van het aantal kindjes in de onderzoekspopulatie en de bruikbare Van Wiechenschema’s en N-CDIs/korte vormen op 24 en 30 maanden.
6.3 Keuze van het instrument Zoals in deel 5.3 en 5.4 van deel I wordt beschreven, zijn voor het Nederlands taalgebied weinig geschikte instrumenten voorhanden. De N-CDIs/korte vormen werden gekozen omwille van hun korte afnameduur, de testmethode – ‘parent report’ – en het feit dat hun kenmerken en onderzochte taalparameters het Van Wiechenonderzoek goed aanvullen. In de discussie gaan we verder in op de motivatie van deze keuze.
37
6.4 Onderzoeksmethode Een observationeel onderzoek werd opgezet waarbij gebruik werd gemaakt van de N-CDIvragenlijsten/korte vorm – naast het Van Wiechenschema dat nu al wordt afgenomen – om de taalvertraagde en taalgestoorde peuters te detecteren uit de volledige populatie tweejarigen van het consultatiebureau van Kind en Gezin. Het betrof een prospectief onderzoek. In een eerste fase werd aan de vergezellende ouder(s) van elke peuter die op 24 maanden (praktisch: 23 à 27 M) op onderzoek kwam op het CB (consult 9) de vraag voorgelegd of ze wilden meewerken aan het onderzoek en – bij instemming – werd hun een bundeltje gegeven bestaande uit: een begeleidende brief, een invulformulier ‘gezinsgegevens’ en een checklist woordenschat, de N-CDIs/korte vormen. Alle documenten zijn in bijlage 2 bijgevoegd. Er werd hen gevraagd op de N-CDI-vragenlijst/korte vorm die woorden aan te duiden die het kind op dat moment ‘begreep’ of ‘begreep en zei’. Afwisselend werd een 2A- en 2B-lijst aangeboden. Tevens werd een invulformulier met algemene gegevens – socio-economische en gezinsgegevens – overhandigd met de vraag die ook in te vullen. De begeleidende brief voor de ouders bevatte info over het onderzoek en instructies bij het invullen van de formulieren. De vrijwilligers van het CB werden ingeschakeld om het bundeltje te overhandigen opdat de ouder de N-CDI-vragenlijsten/korte vorm en het invulformulier zou kunnen vervolledigen tijdens de wachttijd. Bij afwezigheid van de arts werd vooraf een bundel klaargelegd voor de verwachte kindjes of werd er achteraf één opgestuurd voor de kindjes die op consult 9 waren geweest. Zes maanden later werd aan alle ouders van de voordien onderzochte kindjes opnieuw een N-CDI-vragenlijsten/korte vorm voorgelegd om aan te kruisen. De andere oudervragenlijst werd aangeboden (2A als op 24 maanden 2B werd ingevuld en omgekeerd). De resultaten op de N-CDI/kv zouden dan vergeleken kunnen worden met de taalitems die gescoord werden met het Van Wiechenonderzoek (op 15 maand, 2 jaar en 2,5 jaar) en in het dossier werden genoteerd. Als er een verschil zou zijn in aantal gedetecteerde peuters d.m.v. beide instrumenten, dan zou dat betekenen dat een van de twee gebruikte screeningsinstrumenten minder peuters als taalvertraagd aanduidt dan het andere.
38
7 Resultaten en bespreking 7.1 Response rate Slechts van één kindje dat in het onderzoek werd opgenomen kon men spreken van een weigering tot medewerking. De ouders van dat kindje hadden hun medewerking toegezegd, maar hebben nooit de oudervragenlijst ingevuld. De response rate werd berekend voor het aantal teruggekregen N-CDI/kv op 24 maanden en op 30 maanden. Zoals in tabel 1 te lezen is, bleek deze op 24 maanden erg hoog te liggen. Dit kan waarschijnlijk verklaard worden door de directe manier van recruteren. De ouders werden aangesproken door de vrijwilligsters of soms door de onderzoeker. Zij kenden de onderzoeker als de arts die reeds 2 jaar hun kindje volgde en werkten daarom klaarblijkelijk graag mee. Tabel 1: Response rate op 24 maanden en % follow-up op 30 maanden Op 24 maanden
Op 30 maanden
Aantal N-CDI/kv
59
Aantal N-CDI/kv
37
Totaal aantal kindjes
60
Aantal kindjes 24 M
59
Response Rate
98,3%
% follow-up
62,7%
De RR geeft het aantal teruggekregen N-CDI/kv weer van het totaal aantal geïncludeerde kinderen op 24 maanden. Het % follow-up bestaat uit het aantal verkregen N-CDI/kv op 30 maanden van de kinderen die op 24 maanden een N-CDI/kv hadden opgeleverd.
Het aantal bruikbare N-CDI/kv lag nog wat lager door het niet correct invullen ervan, waardoor uiteindelijk 56 kindjes overbleven die een bruikbare N-CDI/kv hadden opgeleverd. Op 30 maanden waren 40 kindjes met een bruikbare N-CDI/kv beschikbaar (zie figuur 1). 56 volledig ingevulde N-CDIs/korte vormen op 24 maanden en 40 volledig ingevulde oudervragenlijsten op 30 maanden maakt het totaal van het bruikbare materiaal. Voor een vergelijking van het resultaat op de N-CDIs/korte vormen op 24 en 30 maanden komen slechts 37 kinderen in aanmerking, omdat bij 3 kinderen enkel op 30 maanden een NCDIs/korte vormen werd afgenomen, deze gegevens kunnen niet in het follow-up onderzoek worden gebruikt. Voor vergelijking met het Van Wiechenonderzoek zijn op 24 maanden 54 Van Wiechenschema’s beschikbaar, 2 werden niet ingevuld (zie ook figuur 1).
39
7.2 Eigenschappen van de onderzoekspopulatie 7.2.1 Geslacht Voor de variabele geslacht wordt enkel de groep van peuters met een bruikbare N-CDI bekeken, wat hierna de ‘steekproef’ wordt genoemd. Tabel 2: Percentage jongens en meisjes van de steekproef op 24 en 30 maanden Jongens
Meisjes
Totaal
24 maanden 22 (39,3%) 34 (60,7%)
56
30 maanden 15 (37,5%) 25 (62,5%)
40
Tabel 2 illustreert dat er een verschil is in aantal jongens en meisjes in de steekproef. Het geslacht van de kindjes is echter weinig relevant in dit onderzoek, aangezien het een vergelijking van twee onderzoeksinstrumenten betreft – niet van populaties – en er bovendien voor beide geslachten afzonderlijke percentieltabellen bij de N-CDIs/korte vormen beschikbaar zijn.
7.2.2 Socio-economisch milieu Ook voor de variabele socio-economisch milieu wordt enkel de steekproef nog bekeken, van de anderen kinderen is de socio-economische status niet gekend of niet duidelijk. Tabel 3: verdeling socio-economisch milieu van de steekproef op 24 maanden
Milieu 1 Milieu 2 Milieu
Omschrijving Milieu (op basis van hoogste
Aantal
opleidingsvorm van één van beide ouders)
kindjes
%
2
3,6%
16
28,6%
29
51,8%
9
16,1%
56
100%
Lager onderwijs voltooid Lager middelbaar onderwijs voltooid A2-opleiding voltooid Hoger middelbaar onderwijs voltooid Hoger onderwijs buiten de universiteit voltooid
3 Milieu 4
Universitair onderwijs (of wat daarmee wordt gelijkgesteld) voltooid
Totaal Deze indeling werd overgenomen uit de N-CDIs van Zink en Lejaegere (2002) (7).
40
In tabel 3 zien we dat het overgrote deel van de kinderen in de steekproef behoort tot de hoogste socio-economische milieus, namelijk 67,9% uit milieu 3 en 4. Minder dan een derde van de peuters behoort tot milieu 2. Van de kinderen die hier bij milieu 1 zijn gerekend, was de vragenlijst ‘gezinsgegevens’ niet goed ingevuld, milieu 2 is bij deze kinderen ook mogelijk.
7.2.3 Plaats in de kinderrij De plaats in de kinderrij van de onderzochte kindjes werd nagevraagd. Er bleken in de steekproef 32 (55,2%) eerste kindjes te zitten. Tweede kindjes waren er 21 (36,2%) en er waren 5 (8,6%) kindjes die op de derde plaats of later kwamen in het gezin.
7.3 Beantwoorden van de onderzoeksvragen Vraag 1: Is er een verschil in het beoordelen van de taalontwikkeling met de N-CDIs/korte vormen en met het Van Wiechenonderzoek?
7.3.1 Vergelijking van de N-CDIs/korte vormen met het Van Wiechenonderzoek In dit onderdeel worden de resultaten van de N-CDI/kv voor woordenschatbegrip en productie op 24 maanden vergeleken met de resultaten op de N-CDI/kv op 30 maanden en met de scores op het Van Wiechenonderzoek op 15, 24 en 30 maanden. Een nummer werd aan elk kindje toegekend op alfabetische basis. Nadien werden de kindjes gerangschikt in de excel-database naar respectievelijk woordenschatbegrip in deel 2.3.1.1 en naar woordenschatproductie in deel 2.3.1.2. Op een beschrijvende manier gebeurde de vergelijking tussen de resultaten voor elk kindje afzonderlijk.
7.3.1.1 Woordenschatbegrip op de N-CDIs/korte vormen op 24 maanden De gegevens van de steekproef werden geordend naar: ten eerste de ruwe scores van woordenschatbegrip (WB) op de N-CDIs/korte vormen en ten tweede de ruwe scores van woordenschatproductie (WP). In de tabel werd het kindje met de laagste score onderaan gerangschikt, het kindje met de tweede laagste (ruwe) score op de tweede plaats van onderaan, en zo verder. Voor de items van het Van Wiechenschema (VW) werden de scores ‘M’ (door de ouder gerapporteerd, meestal de moeder) en ‘+’ (positief, door de onderzoeker geobserveerd) allebei als ‘+’ weergegeven (mijlpaal verworven) en de ‘-‘ score werd zo overgenomen. De tabellen met de werkelijke Van Wiechenscores kunnen in bijlage 3 worden geraadpleegd.
41
Zoals in tabel 4 schematisch is weergegeven, behaalden zes kinderen van 24 maanden een resultaat op WB dat kan wijzen op een taalprobleem, namelijk een percentielscore lager dan 10 én een taalachterstand van minstens 4 maanden. Van deze peuters behaalde geen enkele een percentielscore lager dan tien voor WP en slechts twee van deze kindjes hebben voor productie een achterstand van minstens 4 maanden. Tabel 4: Overzicht van de kindjes die uitvallen op taalbegrip op 24 maanden volgens de NCDIs/korte vormen met daarnaast hun Van Wiechenschema op 15, 24 en 30 maanden en hun N-CDI-resultaten op 30 maanden 15M 15M 24M 24M 24M 24M 24M 30M 30M 30M 30M 30M 30M VW
VW
WB
WB
WP
WP
VW
WB
WB
WP
WP
VW
VW
37
38
Pc
TL
Pc
TL
41
Pc
TL
Pc
TL
43
44
5-
18-
20-
20-
10-
24-
15-
24-
10
19
25
21
15
25
20
25
+
NG
5-
17-
10-
19-
23-
15-
24-
10
18
15
20
+
15
24
20
25
+
+
17
25
21
+
≥80
>30
60
>30
+
+
16-
10-
18-
17
15
19
+
≥80
>30
80
>30
+
+
16-
25-
21-
17
30
22
24
+
+
25-
20-
30
21
23
+
NG
Kindje 15
+
+
Kindje 18
+
NG
Kindje 11
16-
+
1-3
Kindje 50
+
+
1-3
Kindje 21
+
+
<1
Kindje 38
+
+*
NG
<1
<16
15NG
65
>30
20 5-
+
≥75
>30
10
VW=Van Wiechenschema, WB=woordenschatbegrip op de N-CDI/korte vorm, WP=woordenschatproductie op de N-CDI/korte vorm, Pc=percentiel en TL=taalleeftijd. Van Wiechenschema: item 37=’zegt 2 “geluidswoorden” met begrip’, item 38=’begrijpt enkele dagelijks gebruikte zinnen’, item 41=’zegt “zinnen” van 2 woorden’, item 43=’noemt zichzelf bij eigen naam of “ik”’, item 44= ‘wijst 5 blaadjes aan in een boek’. ‘+’ betekent een positieve score op het VW (‘M’ of ‘+’), ‘-‘ betekent een negatieve score (‘-’), NG=niet gescoord. * uit een positieve score op item 39 werd besloten dat ook item 37 positief mocht worden beoordeeld (wie 3 woordjes produceert, produceert er zeker 2).
Bekijken we de resultaten in tabel 4 voor elke peuter afzonderlijk, dan vinden we het volgende: De twee kindjes (nrs. 38 en 21) die voor woordenschatbegrip lager dan Pc 1 scoorden op 24 maanden, hadden geen min-scores op het Van Wiechenonderzoek. Weliswaar werden niet alle items gescoord, waardoor mogelijks ‘een min’ werd gemist. Kindje 21 heeft een
42
Aziatische mama die wel Nederlands met haar kind spreekt, vandaar geen exclusie. Mogelijks is dat de reden van het lagere resultaat op woordenschatbegrip op 24 maanden. Op 24 maanden scoorden bij kindje 21 ook items 43 en 45 van het VW beide negatief. Hier geeft het VW toch een zekere taalvertraging aan, hoewel er geen alarm-items waren. Op 30 maanden haalden zij beiden een heel goede score op WB. Hun woordenschatproductie was op die leeftijd minder goed: kindje 38 viel uit op de N-CDIs/korte vormen op 30 maanden en kindje 21 haalde een twijfelachtige score. Twee kindjes (nrs. 50 en 11) haalden percentiel 1-3 voor WB op 24 maanden: kindje 11 viel op de leeftijd van 15 maanden uit voor productie op het Van Wiechenschema: het sprak nog geen 2 woordjes met begrip, terwijl WP op de N-CDIs/kv op 24 maanden voldoende was. Kindje 50 haalde voor WP van de N-CDIs/korte vormen maar net voldoende met een taalachterstand van meer dan 4 maanden. Op 30 maanden haalden beide kindjes zeer goede resultaten op de N-CDIs/korte vormen. Twee kindjes (nrs. 18 en 15) behaalden op 24 maanden een percentielscore van 5-10 op de N-CDIs/kv: kindje 18 scoorde op die leeftijd voor woordenschatproductie op de grens met een taalleeftijd meer dan 4 maanden lager dan zijn chronologische leeftijd. Kindje 15 haalde voldoende voor woordenschatproductie op 24 maanden. Geen van beide kindjes viel uit op het Van Wiechenonderzoek. Ook op 30 maanden gaf het VW geen alarm. Op de NCDIs/korte vormen hadden ze dan zowel voor WB als voor WP een taalachterstand van meer dan 4 maanden, hoewel ze geen percentielscores lager dan Pc 10 hadden. Samenvattend lijken de N-CDIs/korte vormen toch een zekere predictieve waarde te hebben: vier van de zes kinderen die slecht scoorden op woordenschatbegrip op 24 maanden, bleken op 30 maanden nog een zekere taalvertraging te hebben, hoewel maar één van de twee parameters (Pc en TL) van de N-CDIs/kv afwijkend waren: twee voor WP en WB, twee enkel voor WP. Het Van Wiechenonderzoek detecteerde geen enkele van de kindjes als mogelijks taalvertraagd. In tabel 5 bekijken we de randnormale scores van ongeveer percentiel 15 (Pc 10-15, Pc 15 of Pc 15-20), dat geeft opnieuw zes kindjes; allen hebben ze een achterstand op taalbegrip van minstens 4 maanden. Slechts één van deze peuters behaalt op productie een percentielscore onder 10 en heeft een achterstand voor taalproductie van minstens 4 maanden. Volgens het N-CDIs/korte vormen-organigram vragen vijf van deze peuters – wat betreft hun talige capaciteiten – geen verder onderzoek of opvolging. Enkel kindje 24 dat uitvalt op woordenschatproductie, zou – volgens het N-CDIs-organigram – verder opgevolgd moeten worden d.m.v. een nieuwe N-CDI (2A als voordien 2B en omgekeerd).
43
Tabel 5: overzicht van de kindjes die net voldoende halen op taalbegrip van de N-CDIs/korte vormen op 24 maanden met daarnaast hun Van Wiechenschema op 15, 24 en 30 maanden en hun N-CDI-resultaten op 30 maanden 15M 15M 24M 24M 24M 24M 24M 30M 30M 30M 30M 30M 30M VW
VW
WB
WB
WP
WP
VW
WB
WB
WP
WP
VW
VW
37
38
Pc
TL
Pc
TL
41
Pc
TL
Pc
TL
43
44
15-
19-
45-
23-
20
20
50
24
19-
20-
20-
15
20
25
21
10-
19-
30-
22-
15
20
35
23
15-
19-
20
20
5
10-
18-
35-
15
19
40
23
18-
15-
19-
19
20
20
Kindje 7
+
+
Kindje 28
+*
-
Kindje 14
+
+
Kindje 24
+
+
Kindje 26
Afw
Afw
Kindje 32
+
+
15
55NG
≥80
>30
60
>30
NG
+
NG
Afw
Afw
Afw
Afw
Afw
Afw
+
Afw
Afw
Afw
Afw
Afw
Afw
1819
20+
3-5
21
25
26
NG
+
+
≥85
>30
75
>30
NG
NG
15-
23-
5-
22-
20
24
10
23
NG
NG
+
VW=Van Wiechenonderzoek, WB=woordenschatbegrip op de N-CDI/korte vorm, WP=woordenschatproductie op de N-CDI/korte vorm, Pc=percentiel en TL=taalleeftijd. Van Wiechenschema: item 37=’zegt 2 “geluidswoorden” met begrip’, item 38=’begrijpt enkele dagelijks gebruikte zinnen’, item 41=’zegt “zinnen” van 2 woorden’, item 43=’noemt zichzelf bij eigen naam of “ik”’, item 44= ‘wijst 5 blaadjes aan in een boek’. ‘+’ betekent een positieve score op het VW (‘M’ of ‘+’), ‘-‘ betekent een negatieve score (‘-’), NG=niet gescoord. * uit een positieve score op item 39 werd besloten dat ook item 37 positief mocht worden beoordeeld (wie 3 woordjes produceert, produceert er zeker 2). Afw=afwezig op het betreffende consult.
Per kindje uit tabel 5 vergelijken we de score voor woordenschatbegrip (WB) op de NCDIs/korte vormen op 24 maanden met de andere scores en leeftijden: Enkel kindje 28 heeft een min-score op 15 maanden voor taalbegrip (item 38) op het Van Wiechenschema. Op 24 maanden werd het VW niet ingevuld door een vervangende arts. Op 30 maanden kwam dit kindje niet meer op onderzoek op het CB. Kindje 24 blijkt op 30 maanden een woordenschatbegrip te hebben lager dan Pc 10. De woordenschatproductie is op die leeftijd voldoende. Het VW toont voor dit kindje geen enkele min-score, noch op 15 maanden, noch op 24 maanden of 30 maanden. Kindje 32 had op 24 maanden een voldoende percentielscore op WP, maar de taalleeftijd bleek toch een 4-tal maanden onder de chronologische leeftijd te liggen. Op 30 maanden toonde de N-CDIs een omgekeerd beeld: het WB gaf een randnormale percentielscore met een taalachterstand van meer dan 4 maanden en op WP was de percentiel lager dan Pc 10
44
en de taalleeftijd was slechts 22 à 23 maanden. Het Van Wiechenonderzoek is steeds geruststellend: op 30 maanden werden wel items 45 ‘zegt “zinnen” van 3 of meer woorden’ en 46 ‘is verstaanbaar voor bekenden’ gescoord, het eerste item was een positieve en het tweede een negatieve score. In de vroege kleuterperiode maakte dit kindje een episode van electief mutisme door. Kindjes 7 en 26 bleken op 30 maanden dan weer een erg goede score te hebben op de NCDIs/kv, zowel voor woordenschatbegrip als voor -productie. Op de Van Wiechen-items vielen geen van beide kinderen uit: kindje 7 kreeg geen score op 24 maanden voor item 41, maar item 43 en 44 werden op die leeftijd positief gescoord. Kindje 26 scoorde voor die items op 24 maanden hetzelfde. Op 30 maanden waren ook de Van Wiechen-items 45, 46 en 49 goed voor kindje 7. Voor beide kindjes had men met het Van Wiechenonderzoek nooit iets opgemerkt voor taal. Samenvattend kunnen we hier stellen dat twee van de zes kindjes met een randnormaal woordenschatbegrip op 24 maanden toch een blijvende taalvertraging bleken te hebben, die wel met de N-CDIs/korte vormen en niet met het Van Wiechenonderzoek werd opgemerkt. Bij twee kindjes bleek het randnormale woordenschatbegrip op 24 maanden niet blijvend, zij haalden later zeer goede scores. Hier was het normale Van Wiechenonderzoek op de verschillende leeftijden dus een betere voorspeller van het risico op een (blijvend) taalprobleem. Twee kindjes waren niet meer beschikbaar voor follow-up, daarover kan ik geen verdere uitspraken doen. Verder in de steekproef zien we dat bij de peuters die een percentielscore van meer dan 15 halen op woordenschatbegrip van de N-CDIs/kv op 24 maanden, er toch nog twee zijn die minder dan percentiel 10 halen op woordenschatproductie. Volgens het N-CDIs/korte vormen-organigram zal bij de ouders van deze kinderen een nieuwe vragenlijst worden afgenomen na 3 maanden. Deze kinderen zijn dus op te volgen (zie volgend onderdeeltje).
7.3.1.2 Woordenschatproductie op de N-CDIs/korte vormen op 24 maanden De gegevens van de steekproef werden geordend naar: ten eerste de ruwe scores op woordenschatproductie (WP) van de N-CDIs/korte vormen en ten tweede de ruwe scores op woordenschatbegrip (WB). Drie kinderen behalen op 24 maanden een resultaat op woordenschatproductie dat – volgens het organigram bij de N-CDIs/korte vormen – verdere actie vraagt, d.w.z. een percentielscore lager dan 10 én een taalachterstand voor productie van minstens 4 maanden.
45
Tabel 6: overzicht van de kindjes die uitvallen op de N-CDIs/kv voor woordenschatproductie op 24 maanden met daarnaast hun Van Wiechenschema op 15, 24 en 30 maanden en hun N-CDI-resultaten op 30 maanden 15M 15M 24M 24M 24M 24M 24M 30M 30M 30M 30M 30M 30M VW
VW
WB
WB
WP
WP
VW
WB
WB
WP
WP
VW
VW
37
38
Pc
TL
Pc
TL
41
Pc
TL
Pc
TL
43
44
15-
19-
20
20
26
NG
+
Kindje 24
+
+
185
Kindje 41
+
3-5
21
30-
26-
-
35
27
45
30
+
NG
-
Afw
Afw
Afw
Afw
Afw
Afw
16NG
NG
50
Kindje 12
19
20-
24
1
21-
+
30
22
17
25
29-
16<1
17
VW=Van Wiechenonderzoek, WB=woordenschatbegrip op de N-CDI/korte vorm, WP=woordenschatproductie op de N-CDI/korte vorm, Pc=percentiel en TL=taalleeftijd. Van Wiechenschema: item 37=’zegt 2 “geluidswoorden” met begrip’, item 38=’begrijpt enkele dagelijks gebruikte zinnen’, item 41=’zegt “zinnen” van 2 woorden’, item 43=’noemt zichzelf bij eigen naam of “ik”’, item 44= ‘wijst 5 blaadjes aan in een boek’. ‘+’ betekent een positieve score op het VW (‘M’ of ‘+’), ‘-‘ betekent een negatieve score (‘-’), NG=niet gescoord.
Bij slechts drie van de 56 kindjes werd op 24 maanden een taalvertraging voor woordenschatproductie met de N-CDIs/korte vormen gedetecteerd. Twee kindjes (nrs. 12 en 41) hadden op die leeftijd een min-score voor item 41 van het Van Wiechenonderzoek: kindje 12 kreeg op 15 maanden ook al een min-score op het VW voor item 37. Dit kindje zou op basis van de ‘alarmsignalen’ van het Van Wiechenschema moeten worden doorverwezen. Op woordenschatbegrip van de N-CDIs/kv op 24 maanden krijgt dit kindje echter een voldoende, evenals kindje 41. Volgens het organigram bij de N-CDIs/korte vormen wordt een kind met dit taalprofiel niet verwezen maar opgevolgd, d.m.v. opnieuw een afname van de (andere) N-CDI na 3 maanden. Op basis van dat resultaat worden dan verdere stappen voorzien. Kindje 24 heeft op 24 maanden een meer symmetrisch taalprofiel volgens de resultaten op de N-CDIs: er is uitval op woordenschatproductie en voor WB is er een randnormale percentielscore, maar wel een taalachterstand van minstens 4 maanden. Ook op 30 maanden valt dit kind uit voor woordenschatbegrip op de N-CDIs/kv, terwijl hij voor WP dan voldoende scoort. Met het Van Wiechenschema was dit kind niet opgemerkt als zijnde mogelijks taalvertraagd, want alle scores zijn positief. Samenvattend bleek een uitval op woordenschatproductie van de N-CDIs/korte vormen duidelijker overeen te komen met de ‘alarmsignalen’ op het Van Wiechenonderzoek: in twee
46
op drie gevallen wezen beide instrumenten op een expressieve taalvertraging. Bij één kindje was woordenschatbegrip en -productie van de N-CDIs/kv vertraagd op 24 maanden, wat voorspellend leek te zijn voor een relatief lage score op 30 maanden.
7.3.2 Vergelijking van het Van Wiechenonderzoek met de N-CDIs/korte vormen In dit onderdeel werd vertrokken van de resultaten op het Van Wiechenonderzoek (VW) om dan met de overeenkomstige taalaspecten van de N-CDIs/korte vormen te vergelijken. Een rangorde geven aan de Van Wiechen-resultaten was moeilijker dan aan de N-CDIs/kv omdat er plus- en min-scores op verschillende items in rekening moesten gebracht worden. Daarom werden negatieve scores ‘0’ genoemd en positieve scores ‘1’ en werd gesorteerd op items 37, 38 en 41 en dan op items 43 en 44 (en ten slotte op de ruwe scores op WB van de NCDIs/kv) zodat alle kindjes die uitvielen op het VW op 15 en/of 24 maanden gegroepeerd stonden, eerder dan gerangschikt.
7.3.2.1 Taalbegrip op het Van Wiechenschema op 24 maanden Items uit het Van Wiechenonderzoek die betrekking hebben op begrip zijn op 15 maanden item 38 ‘begrijpt enkele dagelijks gebruikte zinnen’, op 24 maanden item 42 ‘wijst 6 lichaamsdelen aan bij een pop’ en op 30 maanden items 43 ‘noemt zichzelf bij eigen naam of “ik”’ en 44 ‘wijst 5 blaadjes aan in boek’. Item 42 werd in dit onderzoek niet gebruikt, waardoor er op 24 maanden geen vergelijking van taalbegrip (TB) tussen het Van Wiechenschema en de N-CDIs zou kunnen gemaakt worden. Daarom werd gekeken naar het item 38 op 15 maanden en items 43 en 44. Die items werden dikwijls ook al op 24 maanden gescoord, hoewel het pas te verwerven mijlpalen zijn op 30 maanden. Deze gegevens uit het Van Wiechenonderzoek op 24 maanden hebben we toch meegenomen in de vergelijking met de N-CDIs/kv, zoals te zien is in tabel 7. Uit tabel 7 blijkt dat bij twee kindjes (nrs. 28 en 39) het Van Wiechenschema niet ingevuld werd voor de items 43 en 44 op 24 maanden. Kindje 28 kreeg op 15 maanden een negatieve score voor item 38. Bovendien was dit kind op 30 maanden afwezig. Het enige wat we hier kunnen zien, is dat het taalbegrip op het VW op 15 maand vertraagd is en het WB van de NCDIs/kv op 24 maanden ook. Acht van de elf kindjes hadden één keer een min-score op het VW voor taalbegrip (hetzij op item 43, hetzij op item 44) op 24 maanden. Slechts één kindje scoorde negatief op de twee items. Van die negen kindjes met een relatief vertraagd TB op het Van Wiechenschema, haalden vier kindjes een onvoldoende score, d.w.z. minder dan percentiel 10, op het onderdeel woordenschatbegrip (WB) van de N-CDIs/korte vormen. Vijf van de negen kindjes,
47
waaronder het kindje met de twee negatieve scores voor het Van Wiechenschema, haalden geruststellende scores op het onderdeel WB van de N-CDIs/kv. Tabel 7: Overzicht van de kindjes die uitvallen op het Van Wiechenonderzoek voor taalbegrip vergeleken met woordenschatbegrip op de N-CDIs/kv 15M
24M
24M
24M
24M
30M
30M
30M
30M
Nr.
VW
VW
VW
WB
WB
VW
VW
WB
WB
kindje
38
43
44
Pc
TL
43
44
Pc
TL
28
-
NG
NG
15
19-20
Afw
Afw
Afw
Afw
11
+
-
+
1-3
16-17
+
+
≥80
>30
12
+
NG
-
30
21-22
Afw
Afw
Afw
Afw
41
NG
-
+
50
24
+
NG
30-35
26-27
45
(+)
NG
-
25
22-23
NG
+
25-30
26-27
50
+
-
NG
1-3
16-17
+
+
≥80
>30
18
NG
-
NG
5-10
17-18
+
+
15
23-24
15
+
+
-
5-10
18-19
+
NG
10-15
24-25
16
Afw
-
+
40-45
23-24
Afw
Afw
Afw
Afw
55
+
-
-
99
>30
+
+
55
30
39
+
NG
NG
>99
>30
+
-
40
29
VW=Van Wiechenonderzoek, WB=woordenschatbegrip op de N-CDI/korte vorm, WP=woordenschatproductie op de N-CDI/korte vorm, Pc=percentiel en TL=taalleeftijd. Van Wiechenschema: item 38=’begrijpt enkele dagelijks gebruikte zinnen’, item 43=’noemt zichzelf bij eigen naam of “ik”’, item 44= ‘wijst 5 blaadjes aan in een boek’. ‘+’ betekent een positieve score op het VW (‘M’ of ‘+’), ‘-‘ betekent een negatieve score (‘-’), NG=niet gescoord. (+)=positieve score op deze manier genoteerd door een andere arts, uiting van twijfel? Afw=afwezig op consult.
Verder kunnen we uit tabel 7 opmaken dat op 30 maanden geen enkel kindje onder Pc 10 scoort voor WB op de N-CDIs. Twee kindjes (nrs. 15 en 18) behaalden hierop randnormale scores. Kindje 55 dat op 24 maanden geen van beide taalbegrip-items had verworven, bleek zowel op 24 als op 30 maanden een goed woordenschatbegrip op de N-CDIs/korte vormen te hebben. Bij het VW van dit kindje op 24 maanden werd als opmerking genoteerd: ‘praat erg onduidelijk, alleen voor de mama te verstaan; vreemd gedrag, gaat lopen’. Bij dit kindje betrof het vermoedelijk een slechte medewerking, waardoor er sprake was van onderpresteren, met name op item 44 dat door de onderzoeker zelf moet worden geobserveerd. In tabel 8 bekeken we ook eens het percentage overeenkomst in resultaten op het TB in het Van Wiechenschema met het WB van de N-CDIs/korte vormen in de hele steekproef op 24
48
maanden. Voor het VW werd een ‘-‘ toegekend aan taalbegrip aan alle kindjes die één of twee maal ‘-’ scoorden op de items die TB weergeven (item 43 en 44). Een ‘+’ werd genoteerd in de tabel wanneer allebei de items voor TB van het VW positief (d.w.z. ‘M’ of ‘P’) scoorden. Voor de N-CDIs/kv werd als cut-off punt de 10de percentiel gehanteerd, omdat dit zo in de handleiding en het organigram van de N-CDIs/kv wordt beschreven. Twee kindjes werden met het VW niet geëvalueerd op 24 maanden voor taalbegrip. Er blijven 54 kindjes over met een score voor het onderdeel TB die kunnen worden meegenomen in de vergelijking. Tabel 8: vergelijking taalbegrip in het Van Wiechenonderzoek en woordenschatbegrip van de N-CDIs/korte vormen op 24 maanden N-CDI VW
24M
24M
WB
WB
Pc<10
Pc≥10
4 (7,4%)
5 (9,3%)
Totaal
24M TB -
9
24M TB +
Totaal
2 (3,7%) 43 (79,6%)
6
48
45
54
VW=Van Wiechenonderzoek, WB=woordenschatbegrip op de N-CDI/korte vorm, Pc=percentiel en TL=taalleeftijd. TB ‘-‘=een negatieve score op de taalbegrip-items van het Van Wiechenschema en TB ‘+’=een positieve score op die items, zijnde item 43 ‘noemt zichzelf bij eigen naam of “ik”’ en item 44 ‘wijst 5 blaadjes aan in boek’.
Zoals te lezen is in tabel 8, haalde bijna 80% van de kindjes een voldoende score voor TB van het VW én een voldoende of goede score voor WB met de N-CDIs/korte vormen. 7,4% van de kindjes haalde op 24 maanden onvoldoende op de taalbegrip-items van het VW en op WB van de N-CDIs/kv. In 13% van de gevallen kwam het resultaat van het Van Wiechenschema en de N-CDIs/korte vormen niet overeen, waarbij het VW iets vaker de kindjes leek te onderschatten dan de N-CDIs/kv voor begrip. Samenvattend konden we uit de gegevens besluiten dat voor begrip de N-CDIs/kv in minder dan de helft van de gevallen een negatieve score op het Van Wiechenonderzoek bevestigden. Het betrof hier geen ‘alarm-items’ van het Van Wiechenonderzoek op 24 maanden, want de items 43 en 44 zijn mijlpalen die op 30 maanden moeten verworven zijn. Veel kindjes scoren echter op 24 maanden al positief op deze items.
49
Voor zover kindjes op 30 maanden aanwezig waren en gescoord werden voor deze items, bleken alle kindjes op die leeftijd ‘hun eigen naam of “ik” te zeggen’ en ‘5 plaatjes in een boek aan te wijzen’. En slechts twee kindjes hadden dan een zekere taalvertraging met de N-CDIs/kv. Negatieve scores op het Van Wiechenonderzoek op 24 maanden voor taalbegrip bleken niet zo goed de scores op taalbegrip van het Van Wiechenschema, noch op woordenschatbegrip van de N-CDIs/kv op 30 maanden te voorspellen.
7.3.2.2 Taalproductie in het Van Wiechenonderzoek Items uit het Van Wiechenschema die betrekking hebben op taalproductie (TP) zijn item 37 ‘zegt 2 “geluidswoorden” met begrip’ op 15 maanden, item 41 ‘zegt “zinnen” van 2 woorden’ op 24 maanden en item 43 ‘noemt zichzelf bij eigen naam of “ik”’ op 30 maanden, hoewel dit laatste item ook taalbegrip (TB) weergeeft. Van vier kindjes werd geen enkel productie-item gescoord op de leeftijden van 15, 24 en 30 maanden. Hun verdere gegevens werden niet vermeld in de tabel 9. Zo blijft een groep van 52 kindjes over voor een vergelijking met woordenschatproductie (WP) van de N-CDIs/korte vormen op 24 en 30 maanden, wat schematisch weergegeven is in tabel 9. Tabel 9: vergelijking van de taalitems van het Van Wiechenschema die productie aangeven en woordenschatproductie uit de N-CDIs/korte vormen 15M
24M
24M
24M
30M
30M
30M
Nr.
VW
VW
WP
WP
VW
WP
WP
kindje
37
41
Pc
TL
43
Pc
TL
1
-
+
60-65
26
NG
45
29-30
20
-
+
55
24-25
+
20-25
26
37
+
-
35-40
22-23
+
NG*
NG*
11
-
+
25
21
+
60
>30
42
+
-
20-25
20-21
Afw
Afw
Afw
43
+
-
20-25
20-21
Afw
Afw
Afw
54
-
+
25-30
21-22
+
55-60
>30
45
-
NG
10-15
20-21
NG
25-30
27-28
41
NG
-
1
16-17
+
45
29-30
12
-
-
<1
16-17
Afw
Afw
Afw
VW=Van Wiechenonderzoek, WP=woordenschatproductie op de N-CDI/korte vorm, Pc=percentiel en TL=taalleeftijd. Van Wiechenschema: item 37=’zegt 2 “geluidswoorden” met begrip’,, item 41=’zegt “zinnen” van 2 woorden’, item 43=’noemt zichzelf bij eigen naam of “ik”’. ‘+’ betekent een positieve score op het VW (‘M’ of ‘+’), ‘-‘ betekent een negatieve score (‘-’), NG=niet gescoord. Afw=afwezig op consult. NG*=geen resultaat beschikbaar op de N-CDI op 30 maanden (reden?).
50
Uit tabel 9 blijkt dat zes kindjes op 15 maanden een min-score kregen op het item 37. Van deze zes kindjes hadden er vier een voldoende tot goede score voor woordenschatproductie op 24 maanden, 1 kindje haalde een randnormale percentielscore en 1 kindje (nr. 12) scoorde minder dan percentiel 10 voor WP van de N-CDIs/kv. Bij dit kindje 12 was op 24 maanden het Van Wiechenonderzoek ook afwijkend: item 41 kreeg een negatieve score. Kindje 41 had op 24 maanden een min-score op item 41. Op 15 maanden werd dit kind niet gescoord voor item 37. Naast kindje 12 was dit de enige peuter met een WP op de N-CDIs van minder dan percentiel 10, dus mogelijks taalvertraagd. Op 24 maanden kregen vijf peuters een negatieve score op item 41, ze bleken dus nog geen woordcombinaties te maken. Twee van die kindjes hadden ook een percentielscore < 10 op de N-CDIs/kv op die leeftijd. De andere drie peuters behaalden voldoende voor het onderdeel WP op de N-CDIs/korte vormen maar hun percentielscores bleven toch vrij laag. Geen enkel kindje haalde meer dan percentiel 40. Op 30 maanden werden enkel goede scores genoteerd bij peuters die aanwezig waren voor dat consult, zowel op het VW als op de N-CDIs/kv. In tabel 10 werd een vergelijking gemaakt tussen ‘woordcombinaties maken’ (VW) en woordenschatproductie (N-CDI). Hoewel deze taalparameters niet hetzelfde weergeven, zou er toch een correlatie kunnen gevonden worden. Voor verdere uitleg, zie discussie. Het totaal aantal kindjes dat voor deze analyse werd meegenomen, was slechts 40 omdat in de andere gevallen (16/56) dit item op het Van Wiechenonderzoek niet werd gescoord. Tabel 10: vergelijking woordcombinaties in het Van Wiechenonderzoek en woordenschatproductie van de N-CDIs/korte vormen op 24 maanden N-CDI
Totaal
24M
24M
WP
WP
Pc<10
Pc≥10
WC -
2 (5,0%)
3 (7,5%)
24M
1 (2,5%) 34 (85%) 35 (87,5%)
VW 24M
5 (12,5%)
WC +
Totaal
3
37
40
VW=Van Wiechenonderzoek, WP=woordenschatproductie op de N-CDI/korte vorm, Pc=percentiel en TL=taalleeftijd. WC ‘-‘=een negatieve score op item 41 van het Van Wiechenschema (dus: geen woordcombinaties) en WC ‘+’=een positieve score op dat item (dus: wel woordcombinaties).
51
In 10% van de gevallen kwamen de resultaten voor TP op de N-CDIs/kv en het VW niet overeen, zoals we zien in tabel 10. Van de kindjes in de steekproef werd 5% als taalvertraagd gedetecteerd door beide instrumenten en in 85% van de gevallen bleek er geen probleem te zijn met de taalontwikkeling volgens zowel het Van Wiechenonderzoek als de N-CDIs/korte vormen. Samenvattend werd geconcludeerd dat het Van Wiechenonderzoek op 15 maanden het resultaat voor woordenschatproductie op de N-CDIs op 24 maanden niet goed voorspelde. Op 24 maanden kwam het resultaat van het VW en de N-CDIs/kv voor taalproductie in ongeveer de helft van de gevallen overeen. Het Van Wiechenonderzoek onderschatte een aantal kindjes, die het volgens de N-CDI goed genoeg doen op gebied van expressieve taal. Geen van beide instrumenten voorspelde correct het resultaat van woordenschatproductie op de N-CDIs/kv op 30 maanden: alle peuters uit deze groep bleken het op die leeftijd voldoende tot goed te doen op taalproductie.
Vraag 2: Welk instrument evalueert het beste de taalontwikkeling van een peuter op het CB?
In het vorige onderdeel werd duidelijk dat er een verschil was in hoeveel peuters de twee instrumenten als taalvertraagd aangeduid hebben. De vraag naar welk instrument het meest valide is kan niet worden beantwoord, omdat er in dit onderzoek geen vergelijking gemaakt wordt tussen een test en een ‘gouden standaard’. Aangezien de N-CDI/Woorden en Gebaren en de N-CDI/Woorden en Zinnen een uitgebreid normerings- en valideringsonderzoek hebben ondergaan en de N-CDIs/korte vormen hiervan afgeleid zijn, kan men veronderstellen dat dit instrument het meest valide is. Beide instrumenten zijn echter zeer verschillend, ze meten andere (taal)parameters, wat een vergelijking van hun waarde als taal-onderzoeksinstrument zeer moeilijk maakt. Dit wordt verder in de discussie uitgewerkt. Als we bij het opvolgen van de kindjes uit de steekproef enkel het Van Wiechenonderzoek hadden gevolgd, dan zouden we bij 14 kindjes (25%) verontrust geweest zijn op 24 maanden. Op 24 maanden detecteerden we negen (16%) van de 56 kindjes als taalvertraagd voor woordenschatbegrip of -productie met de N-CDIs/korte vormen, zoals we in tabel 4 en 6 kunnen lezen. Deze cijfers verschillen nogal en dit toont aan dat waarschijnlijk één instrument het aantal taalvertraagde kinderen overschat (het Van Wiechenschema). Het
52
is mogelijk dat het andere instrument het aantal taalvertraagde kinderen onderschat (de NCDIs/korte vormen), hoewel het percentage van 16% dit niet doet vermoeden, zie hiervoor discussie. Met zekerheid kunnen we echter geen conclusies hieromtrent trekken omdat geen van beide instrumenten als een ‘gouden standaard’ geldt.
Vraag 3: Hoe kunnen de N-CDIs/korte vormen het best ingepast worden in het consultschema op het consultatiebureau? 3.a Kunnen de N-CDIs/korte vormen het Van Wiechenonderzoek voor taal vervangen of worden ze best complementair gebruikt? Uit bovenstaande gegevenstabellen kunnen we afleiden dat, wanneer het Van Wiechenonderzoek (VW) een ‘alarmsignaal’ aangaf, de N-CDIs/korte vormen dit slechts in de helft van de gevallen of minder bevestigden (zie tabel 7 en 9). Niettemin zijn er ook kinderen die uitvielen op de N-CDIs/kv, waarbij met het Van Wiechenschema geen taalvertraging was gedetecteerd (zie tabel 4 en 6). Niet altijd komen de resultaten van het VW en de N-CDIs/kv overeen, wat ons ertoe zou kunnen doen besluiten dat het simultaan gebruik van beide instrumenten het meest betrouwbare beeld van de taalontwikkeling van een peuter zou geven. Bij weglaten van de N-CDIs/kv worden taalvertraagde peuters gemist en bij het niet-uitvoeren van het Van Wiechenonderzoek worden andere peuters met een mogelijks taalprobleem over het hoofd gezien. De kenmerken en de aard van het ‘opvolgingsinstrument, het Van Wiechenonderzoek, en de oudervragenlijst, de N-CDIs/korte vormen, maken ze zeer geschikt voor complementair gebruik. Waar het VW enkele mijlpalen van de taalontwikkeling onderzoekt binnen de ruimere ontwikkeling, evalueert men met de N-CDIs/kv één taalparameter – woordenschat – grondig. Over hoe en wanneer de N-CDIs/korte vormen dan kunnen gebruikt worden als aanvullend onderzoek, kan op basis van dit onderzoek niet worden uitgemaakt.
3.b Gebruiken we de N-CDIs/korte vormen dan als ‘screeningsinstrument’ bij elk kindje of als een ‘instrument voor aanvullend onderzoek’ bij het Van Wiechenschema bij kinderen die hierop uitvallen? Vooral omwille van de tijdsinvestering is het praktisch niet haalbaar om de N-CDIs/korte vormen bij elk kindje te laten invullen. De uitleg aan de ouders over het doel en het resultaat van dit onderzoek en het scoren ervan, neemt de nodige tijd in beslag. Mogelijke oplossingen voor het tijdsgebrek, worden in de discussie besproken. Zoals in deel 2.3.3 al
53
vermeld werd, zou het nochtans zeer waardevol kunnen zijn om beide instrumenten naast elkaar te gebruiken. Nemen we bijvoorbeeld kindje 55 uit tabel 7: op 24 maanden scoorde dit kindje twee keer negatief op taalbegrip met het Van Wiechenonderzoek, maar de scores op de N-CDIs/kv op 24 en 30 maanden waren telkens goed tot zeer goed, wat deed vermoeden – de opmerking bij het VW bevestigde dit – dat er sprake was van een gebrek aan medewerking. Hier biedt de N-CDIs/korte vormen uitkomst omdat het instrument – doordat het op basis van ouderbevraging onderzoekt – geen medewerking van het kind vereist. Uit tabel 8 en 10 kunnen we aflezen dat meer kindjes met het Van Wiechenonderzoek als taalvertraagd worden aangeduid dan met de N-CDIs/kv (zie ook het antwoord op vraag 2). In geval van min-scores op het VW zou aanvullend dan een N-CDI kunnen gegeven worden om het aantal valspositieven (onterechte doorverwijzingen) zo klein mogelijk te houden.
7.4 Enkele case-studies met resultaten op de N-CDI/Woorden en Zinnen Volgens het organigram van de N-CDIs/korte vormen wordt in twee gevallen best doorverwezen of wordt er het best een N-CDI/Woorden en Gebaren of een N-CDI/Woorden en Zinnen afgenomen: als de percentielscores op de N-CDIs/korte vormen voor begrip en productie lager zijn dan 10 en als er minstens 4 maanden taalachterstand is of als er enkel voor productie een percentielscore lager dan 10 is en minstens 4 maanden taalachterstand en dit twee maal gemeten met een interval van drie maanden. In dezelfde gevallen kan het beleid erin bestaan door te verwijzen voor verder onderzoek. In de preventieve setting van het consultatiebureau is (te) snel doorverwijzen niet wenselijk, vandaar dat er werd gekozen om de N-CDI/lange versie te laten invullen. Strikt genomen voldeed geen enkel kindje van dit onderzoek aan de voorwaarden om onmiddellijk een N-CDI/lange versie te worden afgenomen. Geen enkel kindje heeft zowel voor woordenschatbegrip als -productie een duidelijke taalvertraging, zoals in tabel 4 kan worden gelezen en in het organigram in bijlage kan worden nagegaan. Kindje 18 en kindje 50 voldoen bijna aan de voorwaarden met een Pc < 1 voor woordenschatbegrip (WB) en een randnormale Pc met taalachterstand voor woordenschatproductie (WP) van meer dan vier maanden. Na bespreking van de resultaten op de N-CDIs/korte lijsten, waren de ouders gemotiveerd om de N-CDI/Woorden en Zinnen in te vullen. Aan de ouders van een derde kindje werd ook voorgesteld een N-CDI/Woorden en Zinnen in te vullen. We bespreken de resultaten van deze drie kindjes hierna verder in detail.
54
7.4.1 Kindje 18 Kindje 18 is een jongetje uit een gezin met twee kindjes. Hij is de jongste. Minstens één van de ouders is universitair geschoold (milieu 4). Kindje 18 werd thuis opgevangen door één van de ouders. Er heerste niet echt ‘een praatcultuur’ in dit gezin. Zijn ontwikkeling verliep normaal op andere domeinen, maar niet de vroegste taalontwikkeling. Op het Van Wiechenschema werd in het eerste levensjaar de volgende bevindingen genoteerd: op 39 weken was item 33 ‘zegt dada-baba of gaga’ negatief en item 32 ‘reageren op roepen bij naam’ was twijfelachtig. Op 12 maanden was item 34 ‘brabbelt bij zijn spel’ twijfelachtig en items 35 ‘reageert op mondeling verzoek’ en 36 ‘zwaait “dag,dag”’ waren negatief. Al deze scores zijn ‘alarmsignalen’ op de betreffende leeftijden. Op 15 maanden zei hij wel minstens 3 woordjes, behalve ‘mama en papa’ (item 39). Dit was dan weer geruststellend. Tabel 11: ter herhaling nog eens de resultaten van kindje 18 op de N-CDIs/kv en het VW op 15, 24 en 30 maanden (zie ook tabel 6) 15M 15M 24M 24M 24M 24M 24M 30M 30M 30M 30M 30M 30M VW
VW
WB
WB
WP
WP
VW
WB
WB
WP
WP
VW
VW
37
38
Pc
TL
Pc
TL
41
Pc
TL
Pc
TL
43
44
5-
17-
10-
19-
23-
15-
24-
10
18
15
20
24
20
25
+
+
Kindje 18
+
NG
+
15
In tabel 11 zien we dat op 24 maanden het Van Wiechenonderzoek geen alarmsignaal gaf: item 41 ‘zegt “zinnen” van 2 woorden’ was positief. Op de N-CDI/korte vorm 2A, die op die leeftijd werd afgenomen, kruiste mama maar 49 woordjes aan voor woordenschatbegrip (Pc 5-10) en maar 24 woordjes voor woordenschatproductie (Pc 10-15). Omdat de taalleeftijd (TL) voor WB en WP ook te laag was, respectievelijk 17 à 18 en 19 à 20 maanden, werd aan de mama gevraagd om de N-CDI/Woorden en Zinnen in te vullen. Op de leeftijd van 24,5 maanden behaalde dit jongetje hierop een percentielscore 40-45 met een TL van 23-24 maanden voor woordenschatbegrip en een percentielscore van 15-20 met een TL van 20-21 maanden voor woordenschatproductie. Mama kruiste ook woordcombinaties aan met een gemiddelde zinslengte van 2,5. Deze resultaten waren geruststellend en met de ouders werd dan ook afgesproken om de taalontwikkeling van hun kindje na zes maanden opnieuw te evalueren. Ondertussen werden al taalstimuleringstips gegeven, waarbij beide ouders betrokken zouden worden. Mama meldde dat kindje 18 al ‘aan het inhalen was’ en interesse in boekjes kreeg. Zijn scores op de N-CDIs/kv op 30 maanden waren randnormaal. Mama was dan nog steeds bezig met taalstimulatie en er werden geen verdere stappen genomen. Evenwel werd – met
55
toestemming van de ouders – in het dossier genoteerd dat de taalontwikkeling van hun kind ook door het CLB nauw moest worden opgevolgd.
7.4.2 Kindje 50 Kindje 50 is een meisje. Zij is een tweede kindje in een gezin waar het hoogste opleidingsniveau hoger middelbaar is (milieu 2). Het Van Wiechenonderzoek gaf tot 15 maanden geen alarmsignalen op taalontwikkeling, noch op andere ontwikkelingsdomeinen. Op 21 maanden werd op een tijdens een extra consult nog geen positieve score voor item 41 ‘woordcombinaties’ genoteerd, maar dat is op die leeftijd nog geen alarmsignaal. Tabel 12: ter herhaling nog eens de resultaten van kindje 50 op de N-CDIs/kv en het VW op 15, 24 en 30 maanden (zie ook tabel 6) 15M 15M 24M 24M 24M 24M 24M 30M 30M 30M 30M 30M 30M VW
VW
WB
WB
WP
WP
VW
WB
WB
WP
WP
VW
VW
37
38
Pc
TL
Pc
TL
41
Pc
TL
Pc
TL
43
44
16-
10-
18-
17
15
19
+
≥80
>30
80
>30
+
+
Kindje 50
+
+
1-3
Uit tabel 12 blijkt dat het Van Wiechenonderzoek geruststellend bleef: er werden geen alarmsignalen voor taal of een ander ontwikkelingsdomein opgemerkt op 15, 24 of 30 maanden. Op 24 maanden werd de N-CDI/korte vorm 2B afgenomen, waarop mama 40 woordjes (Pc 1-3) aankruiste voor woordenschatbegrip (WB) en 24 woordjes (Pc 10-15) voor woordenschatproductie (WP). Omdat de taalleeftijd (TL) voor WB en WP te laag was, respectievelijk 16-17 en 18-19 maanden, werd aan de mama gevraagd om de NCDI/Woorden en Zinnen in te vullen. Op de leeftijd van bijna 25 maanden behaalde kindje 50 een percentielscore 85-90 met een TL van meer dan 30 maanden voor WB en een percentielscore van 45 met een TL van 24-25 maanden voor WP. Mama kruiste ook woordcombinaties aan maar gaf geen voorbeelden van recent gehoorde zinnen van haar dochter. Voor woordvormen behaalde dit meisje een percentielscore van 65-70: twee verbuigingen of vervoegingen werden aangekruist, ‘kinderen’ en ‘genomen’, wat al heel wat is op deze jonge leeftijd. Deze resultaten waren meer dan geruststellend en aan de ouders werd voorgesteld om op 30 maanden op de geplande controle te komen. Op 30 maanden scoorde kindje 50 erg goed op de N-CDI/2A, wat de geruststelling compleet maakte.
7.4.3 Kindje 11 Kindje 11 is een meisje, eerstgeboren in een gezin dat men tot ‘milieu 2’ rekent. Tot 24 maanden ontwikkelde zij zich goed, enkel op gebied van taal was er toch enige bezorgdheid:
56
op 15 maanden zei zij nog geen 2 woordjes met begrip en op 24 maanden combineerde zij woorden, maar nog erg ‘summier’ zoals bij het Van Wiechenschema werd genoteerd. Voorgaande items betroffen taalproductie. Haar taalbegrip was volgens het Van Wiechenschema steeds voldoende. Tabel 13: ter herhaling de resultaten van kindje 11 op de N-CDIs en het VW op 15, 24 en 30 maanden (zie ook tabel 6) 15M 15M 24M 24M 24M 24M 24M 30M 30M 30M 30M 30M 30M VW
VW
WB
WB
WP
WP
VW
WB
WB
WP
WP
VW
VW
37
38
Pc
TL
Pc
TL
41
Pc
TL
Pc
TL
43
44
25
21
+
≥80
>30
60
>30
+
+
Kindje 11
16-
+
1-3
17
Zoals blijkt uit tabel 13 scoorde zij op de N-CDI/2A op 24 maanden onvoldoende op woordenschatbegrip (WB). Aan de mama werd een N-CDI/Woorden en Zinnen opgestuurd om in te vullen. Ze bezorgde hem echter niet terug. Op 30 maanden kwam ze op controle met haar dochtertje, waarbij de N-CDI/2B werd afgenomen. Hierop haalde ze zeer goede resultaten zowel voor woordenschatbegrip als voor -productie. Wat betreft woordenschatproductie waren op 24 maanden drie kindjes geïdentificeerd die opgevolgd moesten worden (zie tabel 6). Eén peuter had bij een tweede afname inderdaad nog een taalvertraging voor WP en had op dat moment een N-CDI/Woorden en Zinnen moeten krijgen (kindje 24). Eén kindje evolueerde geruststellend en één kindje kwam niet opdagen voor het follow-uponderzoek. Kindje 24 had over de verschillende onderzoeksmomenten echter een normaal Van Wiechenonderzoek. Ouder én onderzoeker waren op dat moment vermoedelijk te weinig ongerust of gemotiveerd om een uitgebreide oudervragenlijst in te (laten) vullen.
8 Besluit In deel II werden de resultaten van het onderzoek beschreven. Door de scores van de kindjes in de steekproef te rangschikken en per kindje te beschrijven, konden we een aantal tendensen constateren. Met het Van Wiechenonderzoek worden meer kindjes als taalvertraagd aangeduid dan met de N-CDIs/korte vormen. Niet steeds dezelfde kindjes werden gedetecteerd met beide instrumenten. Een taalvertraging voor begrip, opgespoord met de N-CDIs, werd meestal niet bevestigd door ‘alarmsignalen’ op het Van Wiechenschema. Omgekeerd werd in ongeveer
57
de helft van de gevallen een uitval voor taalbegrip op het Van Wiechenonderzoek bevestigd door een zeer lage percentielscore op woordenschatbegrip van de N-CDIs. Voor taalproductie lijken de resultaten van het Van Wiechenschema en de N-CDIs beter overeen te komen dan voor taalbegrip op 24 maanden. We bekeken ook de voorspellende waarde van de resultaten op de verschillende instrumenten en leeftijden. Hierbij hebben we opgemerkt dat een slechte score op woordenschatbegrip van de N-CDIs op 24 maanden, in een aantal gevallen een persisterende taalvertraging aangeeft op 30 maanden, hetzij voor woordenschatbegrip, hetzij voor -productie. Bij het Van Wiechenonderzoek was een dergelijke relatie niet duidelijk. Voor woordenschatproductie beschikten we over weinig afwijkende resultaten op 24 maanden, zodat over de predictieve waarde van deze resultaten weinig kon gezegd worden. In de case-studies bekeken we het resultaat op de N-CDI/Woorden en Zinnen bij twee peuters die een lage score hadden op de N-CDIs/korte vormen op 24 maanden. Beide kindjes scoorden voldoende tot goed op de lange lijsten. Dit betekende een geruststelling voor de ouders, maar deed toch ook de vraag rijzen naar de validiteit van de N-CDIs/korte vormen 2A en 2B, die van de N-CDI/Woorden en Zinnen afgeleid zijn. De ouders van een derde kindje werd een N-CDI/Woorden en Zinnen aangeboden, maar deze mensen gingen niet op het aanbod in.
58
Discussie In deel I werd de literatuur over de vroege taalontwikkeling, bestaande taalontwikkelingsstoornissen en mogelijke behandelingen samengevat. De verschillende diagnostische instrumenten werden besproken. Een eigen onderzoek werd dan opgezet om de waarde van het Van Wiechenonderzoek (VW) te vergelijken met de waarde van een ander instrument, de N-CDIs/korte vormen (N-CDIs/kv) van Zink et al. (34). De resultaten hiervan staan beschreven in deel II. In deze discussie wordt bekeken of de resultaten van dit onderzoek overeenstemmen met de literatuurgegevens en worden de beperkingen van het onderzoek besproken.
Bedenkingen bij de literatuurgegevens In de literatuur vonden we geen duidelijke definitie van het probleem ‘vertraagde taalontwikkeling’. Enkel relatief ten opzichte van ‘gestoorde taalontwikkeling’ wordt ‘gestoorde taalontwikkeling’ beschreven. De terminologie in de literatuur is ook niet eenduidig: in de Angelsaksische literatuur wordt van ‘language delay’ gesproken, ook als men taalstoornissen bedoelt. In het Nederlands gebruikt men de termen ‘taalvertraging,’ ‘taalprobleem’ en ‘taalstoornis’ niet steeds op een consequente manier. Verder vonden we omtrent dit probleem als afzonderlijke entiteit in de literatuur weinig of geen informatie, vandaar dat in deel I ‘vertraagde taalontwikkeling’ weinig wordt uitgewerkt. In de literatuur wordt gesteld dat het opsporen van taalontwikkelingsstoornissen nuttig is. Zowel een Amerikaanse review van Nelson et al. voor de US Preventive Services Task Force als een Engelse review van Law et al. voor de NHS concluderen dat het vroegtijdig opsporen van taalontwikkelingsstoornissen wenselijk is, hoewel er onvoldoende gegevens voorhanden waren om te besluiten welk instrument daarvoor het best wordt gebruikt (17,27). Zoals in de literatuur is beschreven, is het probleem belangrijk genoeg. De prevalentie bedraagt bijna 6% voor spraak- en taalstoornissen in het algemeen en men vindt een gemiddelde prevalentie van 16% als men expressieve taalvertraging alleen bekijkt voor de onderzochte leeftijdsgroep (ongeveer twee jaar) (16,17). In dit onderzoek werden op 24 maanden negen kindjes geselecteerd met een woordenschatbegrip of -productie op de NCDIs/korte vormen lager dan de 10de percentiel (16% van de onderzoeksgroep). Met het Van Wiechenschema zagen we vijf peuters (12,5%) met een expressieve taalvertraging, namelijk ‘geen woordcombinaties,’ op 24 maanden. Deze cijfers zijn van dezelfde grootte-orde als de prevalentiecijfers uit de literatuur.
59
Beperkingen van het onderzoek De waarde van de conclusies die men uit de resultaten kan opmaken, is beperkt. Vooraf was er als doel gesteld om een honderdtal kindjes in de studie te includeren. Dit was nodig om met grote waarschijnlijkheid toch enkele taalvertraagde peuters te detecteren. Met een prevalentie van ongeveer 5% in het totaal en 16% voor expressieve taalproblemen op jonge leeftijd (16,17), zou men de cijfergegevens statistisch kunnen verwerken. Omwille van de lage opkomst van kinderen uit de geboortecohorte naar het consultatiebureau en omdat kindjes die initieel komen, niet steeds tot 24 maanden blijven komen, was de studiepopulatie oorspronkelijk veel kleiner. In een poging dit aantal nog wat op te trekken werd de studie verlengd met 3 maanden. Uiteindelijk kon men een 60-tal kinderen bereiken, wat uiteindelijk 56 bruikbare N-CDIs/kv opleverde. Een verdere verlenging van de studieduur bleek onmogelijk omwille van de belasting wat tijd en werk betreft om de vragenlijsten uit te delen op het CB en om de resultaten met de ouders te bespreken. Voor de vergelijking met het Van Wiechenonderzoek werden nog enkele beperkingen duidelijk bij de verwerking van de resultaten. Het Van Wiechenschema werd niet bij alle kinderen goed ingevuld; twee dossiers waren voor de betreffende leeftijden helemaal niet ingevuld, en bij een relatief groot aantal dossiers waren 1 of meer items niet gescoord. Redenen hiervoor kunnen zijn: tijdsgebrek, onmogelijkheid tot Van Wiechenonderzoek door bijvoorbeeld ziekte van het kind, geen interesse vanwege de ouders. ‘Gewoon onzorgvuldigheid’ en onvoldoende of niet-herhaalde instructie om het Van Wiechenonderzoek te leren toepassen en gemotiveerd te zijn om het te blijven toepassen worden als beperkingen vermeld in het eindwerk van De Baerdemaeker dat het Van Wiechenonderzoek evalueert in zijn waarde om ontwikkelingsstoornissen te detecteren (41). Intervisie, zoals voorgesteld in het Nederlandse programma voor implementatie van het Van Wiechenonderzoek, wordt hier niet georganiseerd (11). Zo werd bijvoorbeeld item 42 ‘wijst 6 lichaamsdelen aan bij pop’ niet toegepast bij de onderzochte kindjes, waarmee belangrijke informatie omtrent het taalbegrip op 24 maanden niet werd verkregen. Wel kan worden aangehaald dat de invoering van het Van Wiechenonderzoek voor kinderen van 15 tot 30 maanden op de CB’s in Vlaanderen plaatsvond na de start van de studie. Het afnemen van het Van Wiechenonderzoek én een N-CDI kost veel tijd, omdat de ouders graag het resultaat willen kennen. Dit moet dan ter plaatse uitgerekend en besproken worden en het verdere beleid moet onmiddellijk worden uitgestippeld.
Opmerkingen over de gebruikte instrumenten We zouden hier twee opmerkingen willen noteren in verband met de diagnose van taalvertraging met de N-CDIs/kv in de setting van het consultatiebureau. De criteria voor het
60
verdere beleid, die bij de N-CDIs/korte vormen worden gehanteerd, zijn zeer eenduidig. Een kind met een woordenschatbegrip én -productie onder de 10de percentiel en met een taalleeftijd die minstens 4 maanden achterloopt op de kalenderleeftijd, moet worden opgevolgd of verwezen. Een peuter met een woordenschatproductie onder de 10de percentiel en een taalachterstand voor productie van minstens 4 maanden, moet drie maanden later opnieuw met het instrument worden onderzocht (34). Uit dit onderzoek blijkt dat jonge kinderen vaak een taalachterstand vertonen op één van de twee domeinen, taalbegrip of -productie, zoals we zien in tabellen 4 en 6. Het is een feit dat de zes kindjes die uitvallen op woordenschatbegrip van de N-CDIs/kv en de drie peuters die uitvallen op woordenschatproductie niet dezelfde kindjes zijn. Dat de kinderen met een taalvertraging voor begrip strikt genomen geen expressieve taalvertraging hebben, komt niet overeen met de literatuurgegevens. Het overzicht van de taalontwikkelingsstoornissen illustreert dat een expressieve taalontwikkelingsstoornis met een intact taalbegrip kan voorkomen, terwijl een gestoord taalbegrip meestal gepaard gaat met een taalproductieprobleem (12). Dit zouden we kunnen verklaren doordat de methode van ouderbevraging als minder betrouwbaar wordt aanzien voor woordenschatbegrip dan voor woordenschatproductie. Verschillende auteurs rapporteren dat voor productie ouderbevraging betrouwbaar is, maar er is twijfel (geweest) aan de betrouwbaarheid van deze methode voor taalbegrip (1,29). Slechts in één referentie wordt expliciet vermeld dat ‘parent report’ ook voor taalbegrip kan worden gebruikt (15). Ouderbevraging wordt in beide instrumenten die in dit onderzoek vergeleken worden, toegepast voor productie en begrip. Het zou evenwel kunnen dat ouderrapportering toch een betrouwbaarder beeld geeft van de taalproductie van een kind dan van het taalbegrip. Het is dus mogelijk dat sommige ouders van de kinderen met een percentielscore onder tien voor woordenschatbegrip, de receptieve woordenschat van hun kind onderschat hebben. Tijdens de onderzoeksperiode werd dat ook ‘aangevoeld’, want sommige kindjes leken (subjectief) al vlot te praten, konden (bijna) alle ‘prentjes in het boekje aanwijzen’ en ‘maakten soms al zinnen van drie woorden of meer’ en hadden dan toch een opmerkelijk lage score voor woordenschatbegrip van de N-CDIs/korte vormen. Het resultaat op de N-CDIs/kv geeft soms een taalachterstand van minstens 4 maanden aan terwijl de percentielscore hoger dan Pc 10 ligt, wat o.a. geïllustreerd wordt bij de groep van kindjes die rond percentiel 15 scoren voor woordenschatbegrip (tabel 5) op 24 maanden. Bekijken we dan de andere resultaten van die kindjes, dan blijkt er soms op 30 maanden nog een taalprobleem te zijn. Volgt men strikt het organigram van de N-CDIs/kv, dan worden deze kinderen op 24 maanden niet weerhouden voor verdere opvolging of verwijzing. Het is mogelijk dat percentielscore en taalleeftijd niet steeds bij hetzelfde kind allebei een probleem
61
aangeven. Mogelijks hanteert het organigram van de N-CDIs/kv hier te strenge criteria voor ‘taalvertraging’ of ‘risico op een taalprobleem’. Het Van Wiechenonderzoek is een opvolgingsinstrument, bedoeld als hulpmiddel voor de consultatiebureau-arts om op systematische wijze de ontwikkeling van een kind in kaart te brengen en zich over die ontwikkeling een oordeel te vormen in samenhang met de bevindingen van het geneeskundig onderzoek. Het is echter geen screenings- noch een diagnostisch instrument (11). Bovendien onderzoekt men met het Van Wiechenschema alle grote domeinen van de ontwikkeling van een kind in een zeer korte tijdsspanne. Op 2 minuten 37 seconden per consult onderzoekt én registreert men de gehele ontwikkeling van een jong kind (11). De interpretatie van de resultaten is steeds voor een deel subjectief en afhankelijk van de onderzoeker. Bij een beslissing tot verwijzing van een peuter voor achterstand op één of meer van de ontwikkelingsdomeinen wordt best een goed onderbouwde vraag geformuleerd aan degene naar wie men verwijst. Hoewel de auteurs van het Van Wiechenschema stellen dat dit instrument hierbij een goede hulp kan zijn, leert de ervaring ons toch dat het Van Wiechenschema dikwijls te weinig elementen biedt om dit te realiseren. Vooral op het domein van de taalontwikkeling heeft men vaak de neiging om problemen te minimaliseren of ‘nog wat af te wachten’. Dit heeft dikwijls een gemiste kans op vroegtijdige interventie tot gevolg, zoals verschillende getuigenissen aantonen (40). Op zoek naar een ander instrument om de taalontwikkeling van peuters te evalueren, moet men wel rekening houden met een aantal beperkingen van de onderzoekssetting. Er is het tijdsbestek van één consult – tien minuten voor anamnese, medisch en ontwikkelingsonderzoek, info, vaccinaties, eventuele verwijzing en registratie van dit alles – dat geen enkele ruimte laat voor het invoeren van een taalonderzoek. Een andere beperking van taalonderzoeksinstrumenten in het algemeen geldt ook hier, namelijk dat een jong kind in een onderzoekssetting niet altijd volgens zijn kunnen presteert omdat het verlegen of terughoudend is, of moe of ziek,… (4,9,10). Voorts is niet elk instrument toepasbaar door een niet-logopedist. Een arts noch een verpleegkundige is geschoold in deze materie. De consulten zijn voorzien op bepaalde leeftijden en die onderzoeksleeftijden liggen vast, enkel bij problemen kunnen er (extra) onderzoeken op een ander moment worden ingepland. Een goed taalonderzoeksinstrument in deze setting moet dan ook een juist leeftijdsbereik hebben, een goede normering voor het Nederlands en duidelijke richtlijnen voor verwijzing. Om de beperking van de terughoudendheid van de peuter te omzeilen, is ‘parent report’ een methode die in deze setting en op deze leeftijd zeer geschikt is; er is immers niet veel tijd beschikbaar om het vertrouwen van de peuter te winnen. De N-CDIs/korte vormen voldoen aan deze vereisten en zijn toepasbaar op het consultatiebureau van Kind en Gezin. De N-
62
CDIs/korte vormen beschikken over percentieltabellen, waaruit men ook de taalleeftijd van het kind kan afleiden en ze geven eenduidige richtlijnen over de percentielscores die tot verwijzing moeten leiden door middel van een ‘organigram’ dat bij het instrument beschikbaar is. Ook dit levert tijdswinst op, aangezien de beslissing tot verwijzing of opvolging onmiddellijk kan genomen worden. Ouderbevraging (‘parent report’) wordt door verschillende auteurs als betrouwbare methode gewaardeerd om de taalontwikkeling van jonge kinderen te onderzoeken, zeker onder de leeftijd van 2,5 jaar (4,9,17). Bovendien verhogen ze de betrokkenheid van de ouders bij het diagnoseproces van een taalvertraging, zoals in de literatuur ook wordt vermeld (4). Dit blijkt ook uit het eigen onderzoek: ouders van peuters die op 24 maanden mogelijks taalvertraagd bleken volgens de N-CDIs/kv, kwamen meestal op 30 maanden terug om opnieuw de (taal)ontwikkeling van hun kind te laten evalueren.
Bedenkingen bij de resultaten van het onderzoek Bij de vergelijking van de resultaten op de twee instrumenten vallen enkele tendensen op. We ondervonden dat de items van het Van Wiechenonderzoek voor taal niet op hetzelfde moment bij hetzelfde kind ‘alarm slaan’ als de N-CDIs/korte vormen doen. Van de 6 kindjes die op 24 maanden onder percentiel 10 scoorden voor woordenschatbegrip van de N-CDIs, registreerde het Van Wiechenschema geen enkel alarmsignaal. Bij de drie kindjes die onder Pc 10 scoorden voor woordenschatproductie, waren er wel twee met een ‘alarmsignaal’ op het Van Wiechenonderzoek; die kindjes produceerden geen twee-woordzinnen. Hierbij kunnen we twee opmerkingen formuleren. Ten eerste is het mogelijk dat de betere overeenkomst van de resultaten op productie-items te maken heeft met het verschil in betrouwbaarheid van ‘parent report’ voor taalbegrip en – productie. Dit werd in het vorige onderdeel al uitvoerig besproken. Dit zou kunnen verklaren waarom de resultaten op het Van Wiechenonderzoek en op de N-CDIs/kv beter overeenkomen voor de productieve parameters dan voor de receptieve. Ten tweede blijkt uit de literatuur dat men op 24 maanden toch verwacht dat een peuter twee woordjes combineert tot een korte zin, wat toch een belangrijke mijlpaal is in de taalontwikkeling, die de syntactische/semantische ontwikkeling inluidt (10). Hoewel er een zeer ruime spreiding gerapporteerd wordt voor deze mijlpaal, kan men toch stellen dat kindjes die op 23 maanden nog geen twee woordjes combineren, tot de 10% traagst ontwikkelende kinderen behoren (9). 10% is precies het afkappunt dat ook gehanteerd wordt om kinderen met risico op taalproblemen te detecteren, zowel in het Van Wiechenonderzoek (de p90-leeftijd) als in de N-CDIs/kv (de 10de percentiel) (6,11). In dit onderzoek vinden we op 24 maanden een percentage van peuters dat nog geen ‘zinnen van 2 woorden zegt’ van
63
12,5% (zie tabel 12), wat overeenkomt met de cijfers die we uit de literatuur kunnen afleiden. Op 28 à 30 maanden rapporteren – volgens de literatuur – alle ouders dat hun kind woordcombinaties vormt (9,10,11), wat ook in dit onderzoek wordt gezien. Van de kindjes die op 24 maanden geen twee-woordzinnen maakten, rapporteerden de ouders dat ze dat op 30 maanden wel deden. Drie van de vijf kindjes kwamen echter niet meer op controle, wat de waarde van deze conclusie vermindert. Misschien waren er bij de drie afwezige kindjes toch nog bij die deze mijlpaal niet hadden gehaald. Woordenschatproductie is niet hetzelfde als woordcombinaties, maar beide zijn wel gelinkt in die zin dat men van een kind verwacht dat het eerst een bepaald aantal woorden (expressief) verworven heeft, vooraleer het woordjes begint te combineren. Verschillende auteurs situeren het maken van woordcombinaties in de periode dat een kind ook de woordenschatspurt doormaakt, namelijk rond het 50-woordstadium tussen zowat 18 en 24 maanden (1,5,6,7,9,10,11).
64
Conclusie Uit de literatuurstudie blijkt dat de vroege taalontwikkeling goed gekend en beschreven is. De verschillende taal(ontwikkelings)stoornissen zijn duidelijk gedefinieerd en een aantal diagnostische instrumenten zijn beschreven. Van vroege taalvertraging bij peuters en jonge kleuters vinden we geen duidelijke definitie noch goed omschreven eigenschappen. Nochtans gaat het om een vrij vaak voorkomend probleem en is de differentieeldiagnose met taalstoornissen belangrijk om het beleid te bepalen. In een onderzoek werd de waarde van de N-CDIs/korte vormen van Zink et al. vergeleken met het reeds gebruikte Van Wiechenonderzoek-onderdeel Communicatie voor het opsporen van risico op taalproblemen. Een uitgebreide beschrijving van de resultaten van dit onderzoek bracht een aantal tendensen naar voren: De N-CDIs/korte vormen identificeren niet steeds dezelfde kinderen als mogelijk taalvertraagd of -gestoord als het Van Wiechenonderzoek. Voor taalproductie komen de scores beter overeen dan voor taalbegrip. Waar een afwijkende score op de N-CDIs/korte vormen voor woordenschatbegrip wordt gevonden, geeft het Van Wiechenschema niet altijd een ‘alarmsignaal’. Hoewel het Van Wiechenonderzoek als opvolgingsinstrument ruime grenzen hanteert voor een afwijkende taalontwikkeling, blijkt dat er met dit instrument in totaal meer kinderen als taalvertraagd aangeduid worden dan met de N-CDIs/korte vormen. Op basis van de resultaten van dit onderzoek, kan men concluderen dat de N-CDIs/korte vormen een waardevolle aanvulling kunnen zijn op het reeds toegepaste Van Wiechenschema. Wanneer er bezorgdheid is bij de ouders of bij de CB-arts die een peuter al met het Van Wiechenonderzoek heeft geëvalueerd, dan kan aan de ouders voorgesteld worden een N-CDI/korte vormen in te vullen. Bij afwijkend resultaat op deze kan een NCDI/Woorden en Zinnen of – bij een taalleeftijd van 16 maanden of minder – een NCDI/Woorden en Gebaren worden ingevuld. Met de resultaten van al deze instrumenten kan men een gefundeerde beslissing nemen omtrent het al dan niet doorverwijzen of verder opvolgen van een peuter met een taalvertraging.
65
Aanbevelingen Binnen dit onderzoek werden ook enkele beperkingen duidelijk waarvoor een oplossing zal moeten gezocht worden: het Van Wiechenonderzoek moet correct worden toegepast, wat kan bereikt worden door een betere opleiding, evaluatie en motivering van de consultatiebureau-artsen. Binnen de setting van het consultatiebureau zijn de criteria voor het beleid van de NCDIs/korte vormen niet steeds duidelijk. In verder onderzoek kan men de verwijscriteria van de N-CDIs/kv linken aan de resultaten op het Van Wiechenschema, om zo een eenduidige richtlijn voor verwijzing te ontwikkelen. In elk geval zal de tijdsinvestering van de combinatie van beide instrumenten op het consultatiebureau moeten worden nagegaan. Men kan stellen dat de vroegtijdige diagnose van het risico op taalstoornissen belangrijk is om d.m.v. vroegtijdige interventie latere leer- en/of andere problemen te vermijden. Er is een instrument beschikbaar en het blijkt in de onderzochte setting ook bruikbaar, maar meer onderzoek is nodig om de toepasbaarheid in heel Vlaanderen te onderzoeken.
66
Referentielijst 1. Schaerlaekens AM, Gillis S. De taalverwerving van het kind: een hernieuwde oriëntatie in het Nederlandstalig onderzoek. III. (Taal, mens, maatschappij; 9.) Groningen: WoltersNoordhof; 1987. 2. Gillis S, Schaerlaekens A. editors. Kindertaalverwerving. Een handboek voor het Nederlands. Groningen: Martinus Nijhoff uitgevers, 2000. 3. Feldman HM. Evaluation and management of language and speech disorders in preschool children. Pediatr Rev. 2005 Apr;26(4):131-42. 4. Thal DJ et al. Validity of a parent report measure of vocabulary and syntax for preschool children with language impairment. J speech Lang Hear Res 1999 Apr; 42: 482-96. 5. Rescorla L, Mirak J. Normal language acquisition. Seminars in pediatric neurology 1997 Jun; 4(2): 70-76. 6. Zink I, Lejaegere M. N-CDIs Lijsten voor Communicatieve Ontwikkeling: aanpassing en hernormering van de MacArthur CDIs van Fenson et al. Leuven: Uitgeverij Acco; 2002. 7. Schlichting, L. Discovering syntax: an empirical study in Dutch language acquisition [dissertatie]. Nijmegen: Katholieke Universiteit Nijmegen; 1996. 8. Allen DA, Rapin I, Wiznitzer M. Communication disorders of preschool children: the physician’s responsibility. J Dev Behav Pediatr. 1988 Jun;9(3):164-70. 9. Fenson L, Dale PS, Reznick JS, Bates E, Thal DJ, Pethick SJ. Variability in early communicative development. Monogr Soc Res Child Dev. 1994;59(5):1-173. 10. Fenson L et al. Short-form versions of the MacArthur Communicative Development Inventories. Applied psycholinguistics 2000;21:95-116. 11. Brouwers-de Jong EA, Burgmeijer RJ, Laurent de Angulo MS. Ontwikkelingsonderzoek op het consultatiebureau. Handboek bij het vernieuwde Van Wiechenonderzoek. Assen: Van Gorcum & Comp. B.V.; 2000. 12. Goorhuis SM, Schaerlaekens AM. Handboek taalontwikkeling, taalpathologie en taaltherapie bij nederlandssprekende kinderen. Utrecht: De Tijdstroom, 2000. 13. Luinge MR. The language-screening instrument SNEL. RU Groningen 2005. [online] http://irs.ub.rug.nl/ppn/288245946 14. Waterstone T. The child with slow language development. Practitioner 2000 Jul;244:63641. 15. de Ridder-Sluiter JG. Vroegtijdige onderkenning van communicatieve ontwikkelingsstoornissen: ontwikkeling en evaluatie van het VTOtaalsignaleringsinstrument voor 0-3 jarigen. [Proefschrift] Leiden: Rijksuniversiteit; 1990.
67
16. Law J, Boyle J, Harris F, Harkness A, Nye C. Prevalence and natural history of primary speech and language delay: findings from a systematic review of the literature. Int J Lang Commun Disord. 2000 Apr-Jun;35(2):165-88. 17. Law J, Boyle J, Harris F, Harkness A, Nye C. Screening for speech and language delay: a systematic review of the literature. Health Techol Assess. 1998;2(9):1-184. 18. Rescorla L, Alley A. Validation of the language development survey (LDS): a parent report tool for identifying language delay in toddlers. J Speech Lang Hear Res 2001 Apr; 44(2): 434-45. 19. Grizzle KL, Simms MD. Early language development and language learning disabilities. Pediatr Rev. 2005 Aug;26(8):274-83. 20. Hall NE. Developmental language disorders. Seminars in pediatric neurology 1997 Jun; 4(2): 77-85. 21. Vermeire E. Audiometrie in het kader van de gehoorscreening in het CLB: mate van uniformiteit van huidige werkwijze en knelpunten. Een vooronderzoek. Eindwerk GGS Jeugdgezondheidszorg 2002-2003. [online] http://www.opleidingjgz.be/eindwerken/overzicht_eindwerken.htm 22. Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Beknopte handleiding bij de diagnostische criteria van de DSM-IV. Lisse: Swets & Zeitlinger B.V., 1995. 23. Rapin I, Dunn M. Update on the language disorders of individuals on the autistic spectrum: review article. Brain Dev. 2003 Apr;25(3):166-72. 24. Zink I, Schaerlaekens AM. Measuring young children’s language abilities. Acta oto-rhinolaryngologica belg. 2000;54:7-12. 25. Butler CC, MacMillan H. Does early detection of otitis media with effusion prevent delayed language development? Arch Dis Child 2001;85:96-103. [online] http://adc.bmjjournals.com 26. Dunn M. Remediation of children with developmental language disorders. Seminars in pediatric neurology 1997 Jun; 4(2): 135-42. 27. Nelson HD, Nygren P, Walker M, Panoscha R. Screening for speech and language delay in preschool children: systematic evidence review for the US Preventive Services Task Force. Pediatrics 2006 Feb;117(2):298-319. 28. Law J, Garrett Z, Nye C. Speech and language therapy interventions for children with primary speech and language delay or disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 3. 29. Van der Ploeg CPB, Lanting CI, Verkerk PH. Signalering van spraak/taalontwikkelingsstoornissen bij kleuters. Leiden: TNO, 2005. [online] www.ggd.nl 30. Weyler J. Cursus Epidemiologie GGS Jeugdgezondheidszorg. Academiejaar 2001-2002.
68
31. Pauwels JH. Opvolging van de normale ontwikkeling van het jonge kind: mogelijkheden en beperkingen vanuit de preventieve invalshoek. Tijdschr JGZ 2003;6:114-17. [online] www.kindengezin.be/Images/Artikel_Van_Wiechen_tcm149-26781.pdf 32. Polleunis C. De bruikbaarheid van het Parent Report Instrument bij Vlaamse kinderen – een verkennend onderzoek [Dissertatie]. Leuven: Katholieke Universiteit Leuven; 1999. 33. Edwards S, Garman M, Hughes A, Letts C, Sinka I. Clinical Forum: Assessing the comprehension and production of language in young children: an account of the Reynell Developmental Language Scales III. Int J Lang Commun Disord. 1999 AprJun;34(2):151-91. 34. Zink I, Lejaegere M. N-CDIs: Korte vormen. Aanpassing en hernormering van de MacArthur Short Form Vocabulary Checklists van Fenson et al. Leuven: Uitgeverij Acco; 2003. 35. Davies M, Alkema F. VTO, doe je zo! Het signaleren van ontwikkelingsstoornissen: vragen, twijfels, zorgen over de ontwikkeling van kinderen. Assen: Van Gorcum, 2000. 36. Goorhuis-Brouwer SM, Luinge MR, Post WJ. Spreeknormen voor jonge kinderen: van GMS naar SNEL. Tijdschr JGZ 2007 Feb;1:9-14. 37. Zijlmans M. Nieuwe SNEL-test ontdekt taalstoornissen in drie minuten. [online] http://taalschrift.org/reportage/001093.html waarin de referentie naar www.kindentaal.nl voor het online invullen van de SNEL-test. 38. Zink I, Lembrechts D. De Nederlandstalige Nonspeech Test (NNST): een nieuw diagnostisch instrument voor vroege communicatie. Significant, 2000;0-nummer. [online] als proefartikel op www.sig-net.be 39. van Eldik MCM. Meten van taalbegrip en taalproductie. Constructie, normering en validering van de Reynell Test voor Taalbegrip en Schlichting Test voor Taalproductie. [dissertatie] Groningen: Stichting Kinderstudies, 1998. [online] http://dissertations.ub.rug.nl/faculties/ppsw/1998/m.c.m.van.eldik/ 40. Welle Donker-Gimbrère M, Slofstra-Bremer C,van der Meulen S, van Denderen-Lubbers M, van Beek B, Verschoor A (red.). Spraak- en taalproblemen bij kinderen: ervaringen en inzichten. Assen: Koninklijke Van Gorcum, 2001. 41. De Baerdemaeker A. Feedback vanuit de COS over het Van Wiechenonderzoek als instrument voor vroegtijdige opsporing van ontwikkelingsstoornissen op het consutatiebureau. Eindwerk GGS Jeugdgezondheidszorg 2005-2006. Niet gepubliceerde tekst. [online] http://www.opleiding-jgz.be/eindwerken/overzicht_eindwerken.htm
69
Bijlagen Bijlage 1: Criteria waaraan elk screeningsprogramma moet voldoen (Wilson & Jungner, 1968; UK National Screening Committee, 2000) Bijlage 2: Parameters voor validiteit en betrouwbaarheid van een test Bijlage 3: N-CDI/Woorden en Zinnen: oudervragenlijst (gedeeltelijk) Bijlage 4: N-CDIs/korte vormen: oudervragenlijsten 2A en 2B en organigram Bijlage 5: Het Van Wiechenschema 15 tot 48 maanden en een overzicht van de communicatieve ontwikkelingskenmerken op 15, 24 en 30 maanden Bijlage 6: Infobrief voor de ouders en vragenlijst gezinsgegevens
70
Bijlage 1: Criteria waaraan elk screeningsprogramma moet voldoen (Wilson & Jungner, 1968; UK National Screening Committee, 2000)
71
Bijlage 2: Parameters voor validiteit en betrouwbaarheid van een test Validiteit: sensitiviteit, specificiteit, voorspellende waarden De validiteit van een diagnostische test wordt steeds nagegaan door een vergelijking met een ‘gouden standaard’, ten opzichte waarvan men de sensitiviteit, de specificiteit, de voorspellende waarden meet (30). Tabel a: 2x2-tabel testeigenschappen Aandoening Aandoening Totaal +
-
Testresultaat +
A
B
A+B
Testresultaat -
C
D
C+D
A+C
B+D
A+B+C+D
Totaal
A = aantal terecht positieven, B = aantal fout positieven, C = aantal fout negatieven, D = aantal terecht negatieven.
Sensitiviteit = A/(A+C)
(x100%)
De sensitiviteit of gevoeligheid van een test is de mate waarin de diagnostische test erin slaagt een ‘ziek’ individu te herkennen. Het is de proportie testpositieven bij de zieke subpopulatie. Naarmate de test gevoeliger wordt, benadert de sensitiviteit 1 en zal de test een hoger percentage werkelijk zieken identificeren. Het aantal vals negatieven neemt dan af. Specificiteit = D/(B+D)
(x100%)
De specificiteit van een test is de mate waarin de test erin slaagt om ‘gezonde mensen’ als dusdanig te herkennen. Het is de proportie testnegatieven bij de niet-zieke populatie. Hoe specifieker de test, hoe minder foutpositieven men detecteert. De diagnostische test heeft een hoge validiteit als zowel de sensitiviteit als de specificiteit hoog zijn, dus als er weinig foutpositieven én weinig foutnegatieven zijn. PW+ = A/(A+B)
(x100%)
PW- = D/(C+D)
(x100%)
De voorspellende of predictieve waarden van een test geven aan in welke mate het bekomen testresultaat overeenkomt met de realiteit zoals ze gemeten wordt met de ‘gouden standaard’. Voor een positief testresultaat is de predictieve waarde (PW+) de kans dat in dit
72
geval de ziekte ook echt aanwezig is. De predictieve waarde van een negatief testresultaat (PW-) is de kans dat bij dit testresultaat de ziekte ook echt afwezig is. Er bestaat een verband tussen de grootte van de voorspellende waarden en de frequentie van voorkomen in de onderzochte populatie (prevalentie). Bij constante sensitiviteit en specificiteit van een test is bijvoorbeeld de positief voorspellende waarde van een test vooral sterk veranderlijk bij lage prevalenties die met de werkelijkheid overeenkomen (30). Betrouwbaarheid van een test De betrouwbaarheid van een test kan worden nagegaan door het bepalen van de interne consistentie en de test-hertestmethode (6, Satler 1988). De test-hertestmethode gaat na in welke mate scores stabiel blijven over twee of meer testsessies heen. Dit is een minder goede keuze voor instrumenten die de snel evoluerende taalontwikkeling onderzoeken. De interne consistentie verwijst naar de mate waarin verschillende items van eenzelfde categorie dezelfde vaardigheden meten (en wordt berekend aan de hand van Cronbachs coëfficiënt alfa) (6). Begripsvaliditeit, criteriumvaliditeit, gelijktijdige en predictieve validiteit De validiteit van een instrument kan worden onderzocht aan de hand van de samenhang met de leeftijd, de samenhang van de verschillende onderdelen onderling (begripsvaliditeit) en de criteriumvaliditeit (=samenhang tussen scores op een meetinstrument en scores op een extern criterium), met onderscheid tussen gelijktijdige validiteit en predictieve validiteit. Gelijktijdige validiteit wordt onderzocht wanneer men een reeds bestaand instrument wil vervangen door een nieuw instrument. Als het reeds bestaande instrument aanvaard is als bruikbaar om tot een beslissing te komen, kan men nagaan of het nieuwe instrument dezelfde resultaten geeft als het reeds bestaande instrument. Beide instrumenten worden op ongeveer hetzelfde moment afgenomen en de behaalde scores worden gecorreleerd (7, Wiersma en Jurs, 1990). Predictieve validiteit verwijst naar de mate waarin het niveau van een individu op een criterium voorspeld kan worden op basis van een voorgaande test. Men wil nagaan in welke mate testscores accurate en bruikbare voorspellers zijn van een latere prestatie op een criteriummeting (7, Wiersma en Jurs, 1990).
73
Bijlage 3: N-CDI/Woorden en Zinnen: oudervragenlijst (gedeeltelijk)
74
Bijlage 4: N-CDIs/korte vormen: oudervragenlijsten 2A en 2B en organigram
75
Bijlage 5: Het Van Wiechenschema 15 tot 48 maanden en een overzicht van de communicatieve ontwikkelingskenmerken op 15, 24 en 30 maanden
76
Overzicht van de ontwikkelingskenmerken voor communicatie op 15, 24 en 30 maanden (11)
Te onderzoeken op de leeftijd van 15 maanden: Item 37 ‘zegt 2 “geluidswoorden” met begrip’ (M): begin van de taalproductie. Onderzoeken of navragen van “geluidswoorden” (onomatopeeën) waarmee het kind acties, dieren en voorwerpen benoemt met het bijbehorend geluid. Item 38 ‘begrijpt enkele dagelijks gebruikte zinnen’ (M): zeer eenvoudige zinnen begrijpen zonder ondersteunende gebaren en met adequaat gedrag reageren.
Te onderzoeken op de leeftijd van 24 maanden (2 jaar): Item 41 ‘zegt “zinnen” van 2 woorden’ (M): combineren van 2 woorden tot zinnen die logisch zijn gekoppeld. Item 42 ‘wijst 6 lichaamsdelen aan bij een pop’ (M): een pop tonen en vragen naar de volgende 6 lichaamsdelen: oogjes, mond, buik, voet, haar, hand.
Te onderzoeken op de leeftijd van 30 maanden (2,5 jaar): Item 43: ‘noemt zichzelf bij eigen naam of “ik” (M): observeren of navragen hoe het kind zichzelf noemt als hij over zichzelf spreekt. Niet vragen ‘hoe heet jij?’ Wijst op inzicht in de steeds wisselende aanduidingen van dezelfde persoon binnen het communicatieve systeem. Item 44: ‘wijst 5 plaatjes aan in boek’: na te vragen plaatjes zijn: auto, huis, banaan, stoel, eieren,schoen. Het kind wijst 5 van de 6 plaatjes aan of benoemt ze spontaan. Het is moeilijker om de relatie tussen woord en object te leggen via een plaatje dan via een reëel voorwerp.
77
Te onderzoeken op de leeftijd van 36 maanden (3 jaar): Deze items worden hier vermeld omdat ze in het onderzoek nog aan bod zullen komen. Ook op de leeftijd van 30 maanden worden deze items soms gescoord. Item 45 ‘zegt “zinnen” van 3 of meer woorden’ (M): observeren of navragen of het kind zinnetjes van drie of meer woorden zegt. Item 46 ‘is verstaanbaar voor bekenden’ (M): de verstaanbaarheid voor nietgezinsleden van een kind observeren of bevragen.
78
Bijlage 6: infobrief aan de ouders en vragenlijst gezinsgegevens
