KU LEUVEN
UNIVERSITEIT GENT
UNIVERSITEIT ANTWERPEN
VU BRUSSEL
INTERUNIVERSITAIRE MANAMA-OPLEIDING JEUGDGEZONDHEIDSZORG
BELEID BIJ ZUIGELINGEN VAN MOEDERS DIE DRAAGSTER ZIJN VAN HBsAg: EVALUATIE VAN EEN AANBEVELING
Elisabeth Gielis
Prof. Dr. P. Van Damme Dr. H. Theeten
Verhandeling voorgedragen tot het behalen van de graad van ManaMa in de Jeugdgezondheidszorg
23 juni 2010
INHOUDSTAFEL 1. VOORWOORD.................................................................................................................. 2 2. INLEIDING ........................................................................................................................ 4 2.1. Probleemstelling ........................................................................................................ 4 2.1.1. Hepatitis B Virus (HBV) ........................................................................................ 5 2.1.2. Besmetting .......................................................................................................... 5 2.1.3. Natuurlijk verloop ................................................................................................. 6 2.1.4. Hepatitis B tijdens de zwangerschap .................................................................. 8 2.1.5. Preventie van HBV-infectie door immunisatie ...................................................... 9 2.2. Situering t.o.v. de literatuur ........................................................................................15 2.2.1. Literatuuronderzoek ...........................................................................................16 2.3. Onderzoeksvragen ...................................................................................................17 3. MATERIAAL EN METHODEN .........................................................................................18 3.1. Patiënten en methoden .............................................................................................18 3.1.1. Studiecentra .......................................................................................................18 3.1.2. Studieprocedures ............................................................................................18 3.1.3. Ethische implicaties .........................................................................................20 3.2. Statistiek ...................................................................................................................21 4. RESULTATEN.................................................................................................................22 4.1. Totale onderzoekspopulatie (N=1462) .......................................................................22 4.2. Deelneemsters ( N= 751)..........................................................................................26 4.3. Luiken 2-4 .................................................................................................................29 5. DISCUSSIE .....................................................................................................................30 5.1. Bespreking van de resultaten ...................................................................................30 5.2. Bevindingen uit het veldwerk ....................................................................................32 6. CONCLUSIE ...................................................................................................................35 7. SAMENVATTING ............................................................................................................36 8. LITERATUURLIJST.........................................................................................................37 9. BIJLAGEN .......................................................................................................................40 9.1. Schematisch overzicht van het literatuuronderzoek ...................................................40 9.2. Tabel .........................................................................................................................42 9.3. Brief ter uitnodiging ...................................................................................................43 9.3.1. Nederlandse versie ............................................................................................43 9.3.2. Franse versie .....................................................................................................45 9.3.3. Engelse versie ...................................................................................................47 9.4. Geïnformeerde toestemming (NL) .............................................................................49 9.5. Vragenlijst (NL) ..........................................................................................................53 9.5.1. Vragenlijst luik 1.................................................................................................53 9.5.2 Vragenlijst luik 2-4 ...............................................................................................59
1
1. VOORWOORD Aan het begin van deze verhandeling plaats ik een kort voorwoord om dit onderzoek wat te kaderen. Op de voorpagina prijkt de titel van dit werk: ‘Beleid bij zuigelingen van hepatitis B-positieve moeders: evaluatie van een aanbeveling’. Deze titel zegt veel, zo niet alles, over dit werk maar ook over mezelf. Laten we beginnen bij het begin: ‘Beleid bij zuigelingen’. Dit kadert binnen de opleiding Jeugdgezondheidszorg en mijn huidige werk als consultatiebureau-arts bij Kind en Gezin. Infectieziekten,
waartoe
‘hepatitis
B’
behoort,
en
vaccinatiebeleid
waren
de
onderzoeksdomeinen van mijn werk bij het CEV, het Centrum voor Evaluatie van Vaccinatie, waar ik na de studie geneeskunde gestart ben. Tijdens de opleiding geneeskunde werden we steeds aangezet om geneeskunde vanuit een wetenschappelijk standpunt te benaderen met de literatuur als leidraad voor het handelen. In dit onderzoek wil ik de uitvoering van een aanbeveling, die gebaseerd is op wetenschappelijk onderzoek, evalueren. Dit eindwerk kon niet gerealiseerd worden zonder de hulp en steun van anderen. Graag richt ik dan ook in de eerste plaats een woord van dank aan de promotor en co-promotor van dit werk: Prof. Pierre Van Damme en Dr. Heidi Theeten, voor hun professionele steun, hun blijvende interesse en hun belangrijke bijdrage zonder dewelke deze studie niet tot stand was gekomen. Verder gaat mijn dank ook uit naar mijn collega’s Yentl De Roeck en Sofie Dockx voor hun inzet en bereidwillige medewerking. Ik wens hen het allerbeste met de voltooiing van dit werk in kader van hun eindwerk voor de opleiding geneeskunde. Ook wil ik de directie van het Sint-Vincentiusziekenhuis van Antwerpen en alle medewerkers van de dienst Gynaecologie en Verloskunde bedanken. In het bijzonder gaat mijn dank naar Dr. J. Renard, diensthoofd, en mevr. Mia Massaer, hoofdverpleegkundige, die de mogelijkheid hebben geboden om de nodige gegevens te verzamelen. Tevens wil ik
Eva De Volder van Linguapolis en Sue Tack van CEV danken voor het
nalezen en verbeteren van de vertalingen (respectievelijk naar Frans en Engels) van de brieven aan de moeders, de geïnformeerde toestemming en vragenlijsten.
2
Bijzondere dank gaat ook uit naar dhr. Michel Stalpaert, klinisch bioloog bij het Algemeen Medisch Labo te Antwerpen, voor de vele uren die hij in het zoeken naar ontbrekende data heeft gestoken en voor zijn interesse in dit werk. Verder wil ik alle medewerkers van het CEV bedanken: voor administratieve en logistieke zaken, voor het voorzien van plaats om te komen bellen, voor een babbeltje tussendoor, voor het lenen van een telefoon, voor het beantwoorden van telefoons als er moeders terugbelden, voor de gezelligheid. Dank u wel! Tot slot wil ik één persoon in het bijzonder bedanken: Bart, mijn man, voor zijn onophoudende steun tijdens mijn opleiding en tijdens dit werk. Tijdens het werken aan en schrijven van deze masterproef waren er momenten waarop het mij allemaal wat teveel werd. Telkens was je er voor mij: met sterke armen om alle dozen bij de reprografie op te halen, met een helpende hand bij het vouwen van meer dan 2000 brieven, met goede raad bij het organiseren van de studie, met commentaren en suggesties bij het nalezen van dit werk en alle voorafgaande pogingen, met humor om weer een glimlach tevoorschijn te toveren als die weer ver zoek was,met wat energie als Marie wat wou spelen, …. En uiteraard is er ook nog onze dochter, Marie. Lieve kleine Marie, zo levendig als je was in mijn buik tijdens het verzamelen van de data, zo rustig lig je nu in je wiegje te slapen als ik dit schrijf. Bedankt dat je er bent!
3
2. INLEIDING
2.1. Probleemstelling Hepatitis B is een potentieel levensbedreigende leverinfectie, veroorzaakt door het hepatitis B virus (HBV). Het is een ernstige vorm van virale hepatitis, die kan leiden tot chronische leverontsteking met verhoogd risico op levercirrhose en leverkanker. De ernst van de symptomen neemt toe naarmate men de infectie doormaakt op latere leeftijd. Wanneer men op jonge leeftijd geïnfecteerd wordt, is er weinig klaring van HBV en is de kans op chronische verwikkelingen het hoogst (Tabel 1).[1]
Leeftijd
Klaring
Chroniciteit
Geboorte
5%
95%
1-6 jaar
70%
30%
Oudere kinderen/ volwassenen
95%
5%
Tabel 1: Klaring van HBV en kans op chronische verwikkelingen bij infectie met HBV tonen een leeftijdsafhankelijke relatie. [1]
Het hepatitis B-virus is een belangrijk gezondheidsprobleem in de gehele wereld. Naar schatting is ongeveer 1/3 van de gehele wereldbevolking, ongeveer 2 miljard mensen met het virus in aanraking gekomen. Ongeveer 400 miljoen mensen lijden aan chronische hepatitis B en jaarlijks sterven er ongeveer 1 miljoen mensen aan de gevolgen hiervan.[2,3] Hepatitis B virus heeft een hoge prevalentie in Azië, Afrika, Oost- en Centraal-Europa en Latijns-Amerika, met een prevalentie van hepatitis B - dragers van 2-20% in de algemene populatie. In deze landen gebeurt de transmissie van HBV meestal op jonge leeftijd: tijdens de geboorte of in de eerste levensjaren. In Noord-Amerika en Noord-Europa is de prevalentie beduidend lager: <1% dragerschap in de algemene populatie. In deze werelddelen wordt de ziekte voornamelijk gezien bij immigranten uit hoogendemische gebieden en de zogenaamde hoog-risicogroepen (intraveneuze drugsgebruikers, mensen met veel wisselende seksuele partners, mannelijke homoseksuelen).[4] In Vlaanderen bedroeg in 1993-1994 de prevalentie van HBsAg-dragers 0.7% (= laagendemisch). [5,6]
4
2.1.1. Hepatitis B Virus (HBV) ‘Hepatitis’ is een algemene term die gebruikt wordt om een inflammatie van de lever te benoemen. Eén van de mogelijke etiologische agentia is het hepatitis B virus, dat behoort tot de Hepadnaviridae. HBV repliceert in de hepatocyten en verstoort zo de normale leverfuncties. Activatie van het immuunsysteem ter bestrijding van deze infectie veroorzaakt daarop de inflammatie van de lever.[3] De nucleocapside (‘kern’) van HBV bestaat uit partieel dubbelstrengig DNA en vormt het kern-antigeen (HBcAg) . Deze kern wordt omgeven door een enveloppe die het oppervlakteantigeen (HBsAg) bevat. In de gastheercel ontstaat er door splitsing van een proteïne, het eeiwit, nog een derde antigeen: HBeAg. Deze merkers worden gebruikt bij de diagnostiek van hepatitis B. HBcAg is niet aantoonbaar in het bloed, de specifieke antistof tegen dit antigeen (anti-HBc) wel. Hoe de serologische merkers van een HBV infectie worden geïnterpreteerd, is weergegeven in volgende tabel.[2]
Resultaten HBsAg Anti-HBs + -
Interpretatie Anti-HBc -
Vroege acute infectie.
+
+/-
+
Acute of chronische infectie. Graad van viremie te bepalen met HBeAg of HBVDNA.
-
+
+
-
+
-
Eerder doorgemaakte HBV infectie, en immuniteit voor hepatitis B. Respons na vaccinatie: >10 IU anti-HBs/ml: immuniteit
Tabel 2: Diagnostiek van HBV infectie: interpretatie van serologische merkers. [2]
2.1.2. Besmetting Het hepatitis B virus wordt overgedragen van mens op mens door contact van beschadigde huid of slijmvliezen met geïnfecteerd bloed of andere lichaamvloeistoffen die het virus bevatten (sperma, vaginaal vocht, wondvocht, speeksel).[7] Transmissie kan dus enkel gebeuren door dragers van het virus of personen die een acute hepatitis B-infectie doormaken. Er bestaan verschillende vormen van transmissie: [8]
-
Horizontale transmissie: door huid- of slijmvliescontact met een geïnfecteerde persoon binnen een gezin of een instelling ( kinderdagverblijven, scholen, ….) .
-
Seksuele transmissie: door onbeschermd vaginaal, anaal of oraal seksueel contact
5
-
Parenterale transmissie: door verwonden aan besmet materiaal (naalden van spuiten, medisch materiaal, …)
-
Perinatale transmissie: van een geïnfecteerde moeder op haar kind. Meestal gebeurt dit tijdens de bevalling door foeto-maternele transfusie en/of door bloedslijmvliescontact. Intra-uteriene transmissie tijdens de zwangerschap komt ook voor, maar in mindere mate.
HBV is goed bestand tegen uitdroging en kan minstens 1 week buiten het lichaam infectieus blijven, ook zonder zichtbare sporen van bloed. Niet alle lichaamsvochten zijn even besmettelijk: bloed en sereus vocht bevatten de hoogste viruslading. Toch moet men alle vochten als mogelijke bron van infectie beschouwen aangezien HBV een zeer infectieus virus is dat ook in lage concentraties besmetting kan veroorzaken.[7,9] HBV kent een lange incubatietijd van 2 tot 6 maanden, met een gemiddelde van 3 maanden.[10] 2.1.3. Natuurlijk verloop Het verloop van hepatitis B kan sterk variëren en kent verschillende klinische manifestaties, afhankelijk van de leeftijd en de immuunstatus van de patiënt op het ogenblik van infectie, en het stadium waarin de ziekte herkend wordt. Een infectie met HBV kan een acuut verloop met een volledig herstel kennen, maar kan zich door leverfalen ook fulminant manifesteren (<1%), wat gepaard gaat met een hoge mortaliteitsratio. Soms blijft het virus langer dan 6 maanden sluimeren in het lichaam; men spreekt dan van dragerschap. Deze situatie kan evolueren tot chronische infectie.
Acute infectie Een acute infectie kan asymptomatisch of symptomatisch verlopen. In het eerste geval komen de biochemische afwijkingen zoals verhoogde leverenzymen (in het bijzonder alanine aminotransferase, ALT) niet aan het licht, tenzij een routine-controle van het bloed werd uitgevoerd. Symptomatische patiënten ervaren prodromale symptomen zoals algemene malaise, verminderde eetlust, misselijkheid, braken en koorts. Deze kunnen enkele dagen tot weken aanhouden. Ook kunnen zich klachten ter hoogte van het rechter hypochonder of griep-achtige symptomen voordoen. Sommige patiënten vertonen geelzucht (icterische hepatitis), waarbij men bij klinisch onderzoek hepatomegalie, gevoeligheid ter hoogte van de lever, icterische sclera en huid kan vaststellen. In het bloed verschijnt HBsAg als eerste merker. HBsAg wordt uit het lichaam geklaard en het specifiek antilichaam (anti-HBs) verschijnt in de meeste gevallen binnen de 6 maanden
6
na de aanvang van de infectie. HBeAg kan in een vroege fase ook aantoonbaar zijn, maar dit wordt snel geklaard.[2,3]
Figuur 1: Serologische merkers bij patiënten met acute hepatitis B infectie, met volledig herstel. [3]
Een acute hepatitis B-infectie kent meestal een goede afloop, met volledig herstel van de leverschade en seroconversie naar anti-HBs.
Chronische infectie Men spreekt van een chronische infectie indien HBsAg langer dan 6 maanden detecteerbaar blijft in het bloed. Er zijn drie fases te onderscheiden: [9]
-
Hoog-replicatieve fase: HBsAg, HBeAg en HBV DNA zijn aanwezig en aantoonbaar in het bloed. Serologisch kan men een lichte stijging zien van de aminotransferasen en op histologisch vlak kan er lichte inflammatoire activiteit vastgesteld worden. Deze fase verloopt meestal asymptomatisch. Het risico op evolutie naar lervercirrose, een chronische en algemene destructie van leverweefsel, is echter hoog.
-
Laag-replicatieve fase: in deze fase is HBeAg niet meer detecteerbaar of is er een daling van de HBV-DNA concentratie en verschijnt het anti-HBe, wat men seroconversie noemt. Histologisch ziet men ook een afname van de inflammatie. Klinisch verloopt ook deze fase asymptomatisch of zijn er milde aspecifieke klachten zoals algemene malaise, verminderde eetlust, e.a.
-
Niet-replicatieve fase: de merkers van virale replicatie zijn niet meer aanwezig of niet meer detecteerbaar, en de inflammatie is verminderd. Tot 20% van de patiënten met chronische hepatitis ontwikkelen persisterende levercirrose. [11]
7
Figuur 2: Serologische merkers bij patiënten met progressie naar chronische hepatitis B infectie. [3]
Hepatocallulair Carcinoom (HCC) Een beperkt aantal patiënten met chronische hepatitis B ontwikkelen hepatocellulair carcinoom. Volwassen mannen en chronische hepatitis B-patiënten die de infectie opliepen tijdens hun vroege kinderjaren en daarna levercirrose ontwikkelden, lopen het hoogste risico op HCC. Primaire leverkanker is de achtste meest voorkomende kanker ter wereld. Tot 80% van de leverkankers zijn te wijten aan HBV. Indien HCC zich klinisch manifesteert, is de ziekte fataal. De gemiddelde overlevingsfrequentie van HCC-patiënten bedraagt minder dan 3 maanden. Bij vroege detectie en behandeling van HCC bestaat er 85% kans op genezing. 2.1.4. Hepatitis B tijdens de zwangerschap Tijdens de zwangerschap kan een acute hepatitis B infectie of een exacerbatie van een chronische HBV infectie zich voordoen. Er is voor de foetus geen verhoogd risico op mortaliteit of morbiditeit, in tegenstelling tot wat beweerd werd in eerdere literatuur.[12] Ook de maternele morbiditeit en mortaliteit is niet toegenomen en er is geen verhoogd risico gekend voor foetale complicaties, zoals miskraam of congenitale afwijkingen. Wel wordt er een verhoogde melding gemaakt van preterme arbeid bij zwangeren die een acute infectie doormaken. Hoewel de infectie zelden symptomatisch verloopt, riskeren 70-90% van de zuigelingen van geïnfecteerde moeders zelf chronisch drager te worden, indien er geen immunoprofylaxe gegeven wordt.[4]
8
2.1.5. Preventie van HBV-infectie door immunisatie Voor de preventie van HBV-infectie zijn er 2 strategiën: aanpassing van gedrag en immunisatie. Bij deze laatste strategie onderscheiden we passieve en actieve immunisatie. [13]
Passieve immunisatie: immunoglobulinen (Ig) Hepatitis B immunoglobulinen (HBIg) worden bereid uit plasma van personen met een hoge anti-HBs-titer.[14] Door toediening van HBIg wordt vrijwel direct passieve immuniteit opgebouwd bij personen die (mogelijks) blootgesteld zijn aan met HBV geïnfecteerd materiaal. Plasmadonoren worden zeer nauwlettend getest op bekende infectieuze agentia die via het bloed overgedragen kunnen worden.
Naam Gammaglobuline anti-HBs IM Gammaglobuline anti-HBs IV Hepacaf ®
Presentatie Ampul à 1.5 ml (300 I.E. poeder) Ampul à 5 ml (500 I.E. poeder) Solvens 100ml (5000 I.E.) Solvens 100ml (5000 I.E.)
Tabel 3: Overzicht van de HBIg die in Vlaanderen beschikbaar zijn. [14]
Actieve immunisatie: hepatitis B vaccins Sinds 1982 zijn er betrouwbare en efficiënte vaccins beschikbaar tegen HBV. De huidige beschikbare hepatitis B vaccins zijn zeer veilig en zeer doeltreffend: >95% bij volwassenen en bij jonge kinderen nagenoeg 100%. [15] Er zijn drie verschillende klasses van hepatitis B vaccins beschikbaar. Zij worden onderverdeeld op basis van hun oorsprong (plasma, gist of zoogdiercellen). In België zijn alle beschikbare hepatitis B vaccins recombinante vaccins (tabel 4): het HBV-S-gen is gecloond in gistcellen.[14] Hieronder geven we een overzicht van de vaccins die in België beschikbaar zijn met hun dosering. Bij de combinatievaccins wordt enkel de dosering van de hepatitis B component weergegeven.
9
Naam Engerix-B ® Engerix-B Junior ® HBVAXPRO ® HBVAXPRO ® HBVAXPRO ® Infanrix ® Hexa
Type vaccin Dosering HBsAg Hepatitis B vaccin 20µg Hepatitis B vaccin 10µg Hepatitis B vaccin 5µg Hepatitis B vaccin 10µg Hepatitis B vaccin 40µg Zesvoudig (hexavalent) combinatievaccin: 10µg difterie, tetanus, kinkhoest, polio, Haemophilus Influenza type B en hepatitis B Combinatievaccin tegen hepatitis A en hepatitis 20µg B Combinatievaccin tegen hepatitis A en hepatitis 10µg B
Twinrix ® Adult Twinrix ® Junior
Tabel 4: Hepatitis B vaccinatie: vaccins beschikbaar in België. [14]
Het standaardschema voor hepatitis B vaccinatie voor adolescenten en volwassenen dat aanbevolen wordt door de Hoge Gezondheidsraad voorziet in 3 toedieningen: 0-1-6 maanden. [16,17] Afhankelijk van de omstandigheden zijn er ook andere schema’s mogelijk: het 4-dosisschema (0-1-2-6 (tot 12) maanden) of het versneld schema (0-7-21 dagen -12 maanden). Voor adolescenten kan een toediening van 2 dosissen met het hepatitis B vaccin voor volwassenen volstaan.[16] Het toegediende vaccin bevat HBsAg waartegen de gevaccineerde persoon antistoffen (antiHBs) zal aanmaken tot op een niveau dat voldoende bescherming biedt voor HBV. Daarom wordt 1 maand na het vervolledigen van het vaccinatieschema een bloedname uitgevoerd bij de gevaccineerde om de antistoftiter te kunnen bepalen. Een postvaccinatietiter van > 10 IU/l wijst op bescherming tegen acute symptomatische hepatitis B en dragerschap. Na de derde toediening in een standaardschema is >95% van de gevaccineerden beschermd.
Vaccinatieschema in België In België wordt het advies van de Hoge Gezondheidsraad (HGR) toegepast. Vroeger werden enkel de risicogroepen gevaccineerd. Naar aanleiding van de aanbeveling van
de
Wereldgezondheidsorganisatie
(WGO)
werd
er
sinds
1999
een
vaccinatieprogramma voor alle zuigelingen en een tijdelijk inhaalprogramma voor adolescenten gestart. Sinds 2004 gebeurt de zuigelingenvaccinatie tegen hepatitis B via het hexavalent vaccin en dit op de leeftijd van 2,3,4 en 15 maanden.[14,16,17] Recentelijk werd deze aanbeveling voor zuigelingenvaccinatie nog aangescherpt naar vaccinatie op 8,12,16 weken en op 15 maanden. De nieuwe richtlijn geeft de vaccinator hooguit 1 week speling om met het schema te starten en vermindert zo het risico op laattijdige toediening van de vaccinaties.
10
Verder zijn er in België ook aanbevelingen voor personen die een verhoogd risico lopen: personen die bij het uitoefenen van hun beroep meer risico lopen om met HBV geïnfecteerd
te
worden
(door
Fonds
voor
Beroepsziekten
(FBZ)
en
arbeidsgeneeskundige diensten), reizigers naar hoogendemische gebieden (door, huisarts, travel clinics, Instituut voor Tropische Geneeskunde, …), personen met een bepaalde aandoening of verhoogd risico op besmetting (via Rijksinstituut voor Ziekteen
Invaliditeitsverzekering,
RIZIV),
personen
in
risicovolle
omstandigheden,
waaronder sekswerkers (door o.a. het gezondheidshuis voor Antwerpse Prostitutie, Ghapro) en pasgeborenen van HBsAg-positieve moeders (HGR).
Immunoprofylaxe bij zuigelingen van HBsAg-positieve moeders Dit onderzoek evalueert de toepassing van de aanbevelingen betreffende de immunisatie van zuigelingen van HBsAg-positieve moeders. In België worden de adviezen van de HGR toegepast, uitgeschreven in 2004. Deze kaderen echter in de algemene richtlijnen van de WGO uit 1992.
Standpunt van de WGO in verband met hepatitis B vaccinatie [18,19] De meest effectieve preventieve maatregel tegen hepatitis B is de universele vaccinatie van zuigelingen. Daarom stelde de WGO in 1992 als doel om hepatitis B vaccinatie in alle landen in te voeren in het nationale vaccinatieprogramma, en dit tegen 1997. Eind 2006 hadden reeds 168 landen het vaccin tegen hepatitis B in hun vaccinatieprogramma geïncludeerd, in 2008 waren dit er al 177. Het vaccinatieprogramma dat in een bepaald land toegepast wordt, is afhankelijk van de epidemiologische situatie en praktische overwegingen. In hoogendemische gebieden (HBsAg prevalentie > 8%) gebeurt de transmissie van HBV vaak van moeder op kind tijdens de geboorte of van kind op kind tijdens de eerste levensjaren (<5jaar). In deze landen is een vaccinatieschema met een eerste dosis bij de geboorte sterk aanbevolen. Het hepatitis B vaccin wordt best zo snel mogelijk (< 24u) na de geboorte toegediend. Deze methode kan in >90% van de gevallen verhinderen dat de ziekte wordt doorgegeven van een HBsAg-positieve moeder naar haar kind. Landen met matige (HBsAg prevalentie 2-8%) of lage (HBsAg prevalentie <2%) endemiciteit includeren hepatitis B vaccinatie in het zuigelingenprogramma met een eerste dosis bij de geboorte, want ook in deze gebieden is er risico op chronische hepatitis B infecties tijdens de eerste levensjaren. In gebieden met een lage HBV-transmissie kan men opteren voor een screening van alle zwangeren op HBsAg-dragerschap en enkel zuigelingen van HBsAgpositieve moeders te vaccineren bij de geboorte. Deze strategie is vaak niet zo efficiënt
11
aangezien de vrouwen met het hoogste risico op hepatitis B infectie vaak niet of slechts beperkt een arts consulteren tijdens de zwangerschap. Er bestaan dus verschillende preventiestrategieën die kunnen toegepast worden om de foetomaternele transmissie te reduceren. Zij worden weergegeven in onderstaande tabel, met hun kosten en efficiëntie. [4]
Maternele screening Alleen actieve immunisatie Actieve en passieve immunisatie Type I
Type II
Neen Ja :
Neonaat Vaccinatie HBIg Ja Neen
HBsAg HBeAg
en Ja
Enkel HBsAg
Ja
Kost
Efficiëntie
Voorbeeld
Laagst
Ong. 90%
Thailand
Hoog (>95%)
Taiwan
Hoog (>95%)
USA, België
Ja als Hoger HBsAg (+) en HBeAg (+) Ja als Hoogst HBsAg (+)
Tabel 5: Reductie van foetomaternele transmissie: verschillende preventiestrategieën. [4]
Verder onderstreept de WGO in haar ‘Position Paper’ van 2004 het belang van de hepatitis B vaccinatie in hoogrisico-groepen.
Advies van de Hoge Gezondheidsraad betreffende het vaccinatieschema van de zuigeling van een moeder die drager is van HBsAg (HGR 8052, goedgekeurd op 01-07-2004)[20] In België wordt het hepatitis B vaccin aan zuigelingen aangeboden in het hexavalent vaccin (DTPa-IPV-Hib-HBV). Daarom beveelt de HGR volgende vaccinatieschema voor aan zuigelingen van een HBsAg-positieve moeder: 1. Actieve en passieve immunisatie binnen de 12 uur na geboorte Een dosis hepatitis B vaccin ( HBVaxPro ® of Engerix B junior ®) en een dosis van 300 I.E. specifieke hepatitis B immunoglobulinen (HBIg) worden toegediend op 2 verschillende plaatsen. 2. Toepassing van het basis-vaccinatieschema van de zuigeling Hierbij zit de hepatitis B vaccinatie vervat in het zesvoudig vaccin dat toegediend wordt op de leeftijd van 8, 12, 16 weken en 15 maanden.
12
3. Serologische controle 1 maand na de laatste dosis van het zesvoudig vaccin Eén maand na de laatste toediening van het zesvoudig vaccin wordt bloed afgenomen ter controle van HBsAg en anti-HBs om zich van de doeltreffendheid van de vaccinatie te vergewissen. Dit voorgestelde schema houdt rekening met de gratis beschikbare vaccins en laat dus een betere compliance toe door de gemakkelijke toegang tot deze vaccins. Voor prematuren <2000g bij geboorte zal, naast de dosis hepatitis B vaccin bij de geboorte, ook een bijkomende dosis gegeven worden als de premature zuigeling 1 maand oud is. Op de leeftijd van 2 maanden zal dan de vaccinatie met het klassieke schema verdergezet worden. Ook bij hen is een serologische controle na het voltooien van het vaccinatieschema aangewezen. In zijn aanbeveling legt de HGR de nadruk op volgende punten:
-
Het belang van toediening van HBIg.
-
Het interval van 2 maanden tussen de toediening van de eerste dosis hepatitis B vaccin bij geboorte en de tweede dosis op leeftijd van 8 weken. Dit is enkel te aanvaarden als er ook HBIg bij de geboorte werden toegediend.
-
Het zesvoudig vaccin is niet geschikt voor toediening bij de geboorte. Het schema voorziet in totaal 5 (bij prematuren 6) dosissen pediatrisch HBV-vaccin. Indien de antistoftiter bij serologische controle echter
minder dan 10 mIE/ml (<10 IU/l) is,
worden er nog 3 bijkomende dosissen hepatitis B vaccin aangeraden. Bij het uitschrijven van deze aanbeveling wordt er dus van uitgegaan dat alle zwangeren gescreend werden op HBsAg-dragerschap. Deze Belgische aanbeveling wordt in onderstaande tabel vergeleken met de aanbevelingen in andere westerse landen. Om deze vergelijking duidelijk te houden, worden alle vaccinatiemomenten uitgedrukt in ‘maanden’, hoewel de aanbeveling voor België recentelijk gewijzigd werd in ‘weken’.
13
Prenatale screening HBsAg Geboorte België[20]
Verenigd Koninkrijk[21]
Zwitserland[22]
Duitsland[23]
Nederland[24]
Frankrijk[25]
Italië[26]
VS[13]
+
+
+
+
+
+
+
+
Dosis 2
Dosis 3
Dosis 4
Dosis 5
< 12 uur: 2 maanden 3 maanden 4 maanden 15 maanden * 1e dosis (8weken) (12 weken) (16 weken) vaccin * 300 IE HBIg < 24 uur: * 1 maand 2 maanden 12 maanden / 1e dosis vaccin * 200 IE HBIg (niet als antiHBe positief) < 12 uur: * 1 maand 6 maanden / / 1e dosis vaccin * 200 IE HBIg < 12 uur: * 1 maand 6 maanden / / 1e dosis vaccin * HBIg <2uur: * 2 maanden 3 maanden 4 maanden 11 maanden 300 IE HBIg < 48 uur: * 1e dosis vaccin < 24 uur: * 1 maand 6 maanden / / 1e dosis vaccin * HBIg < 24 uur: * 1 maand 2 maanden 12 maanden / 1e dosis vaccin * HBIg < 12 uur: * 1 maand 6 maanden / / 1e dosis vaccin * HBIg
Titerbepaling 1 maand na laatste dosis
12 maanden
9-15 maanden
Ja, maar geen melding van tijdstip 6 weken na laatste vaccinatie
9 maanden
Niet vermeld
9-18 maanden
Tabel 6 : Aanbevelingen rond HBV-vaccinatie bij pasgeborenen met HBsAg-positieve moeders in enkele westerse landen.
14
2.2. Situering t.o.v. de literatuur Het opzet van deze studie
vertrekt
vanuit
de
aanbeveling
van
de
Wereldgezondheidsorganisatie, die voor België werd gespecificeerd door de Hoge Gezondheidsraad in 2004. In het literatuuronderzoek werd eerst aandacht geschonken aan de situering van deze aanbeveling met literatuur over hepatitis B virus, hepatitis B vaccinatie en preventie van perinatale transmissie. In de probleemstelling werden reeds deze onderwerpen gekaderd in de wetenschappelijke literatuur. Het volgende deel wil deze studie kaderen in de recente wetenschappelijke literatuur. In 2006 verscheen in British Medical Journal en The Cochrane Library een systematische review en meta-analyse van Lee C, et al, over het effect van hepatitis B immunisatie van zuigelingen van HBsAg-positieve moeders.[27,28]
Zij toonden aan dat vaccinatie en
immuunglobulinen, hetzij alleen of in combinatie, het risico op hepatitis B infectie bij deze zuigelingen verminderden. In België wordt in de aanbeveling enkel gesproken van een screening op HBsAg bij de zwangere, zodat zuigelingen van HBsAg-positieve moeders (ongeacht haar HBeAg-status) zo snel mogelijk na de geboorte geïmmuniseerd kunnen worden. Deze selectieve immunisatiestrategie werd in 2007 reeds onderzocht in het Universitair Ziekenhuis van Zürich.[29] Zij concludeerden dat slechts bij 54% van de zuigelingen die risico liepen op perinatale HBV-infectie het immunisatiebeleid (Ig bij geboorte en
vaccinatie
op
0,1
en
6
maanden)
correct
werd
uitgevoerd.
Volgens
deze
onderzoeksgroep was de lage succesratio van deze selectieve immunisatiestrategie te wijten aan verschillende oorzaken: de incorrecte of incomplete documentatie en informatieoverdracht over de maternele HBsAg-status en over het tijdstip en de dosering van vaccinatie. In Nederland werd er in 2004 een studie gepubliceerd waarin er voor alle (bij de entadministratie bekende) geboortes uit 2000 werd gekeken of alle hepatitis B positieve moeders een correcte screening en opvolging hadden gehad tijdens de zwangerschap en of hun zuigelingen een juiste behandeling hadden gekregen bij en na de geboorte.[30] Hierbij zag men dat een kwart van de kinderen te laat of onvoldoende geïmmuniseerd waren. Uit de resultaten van deze studie concludeerde men dat er nood was aan een aanpassing van het vaccinatieschema en een ‘draaiboek’ (landelijke richtlijnen).[24] Hierin staat exact beschreven per hulpverlener wat diens verantwoordelijkheden zijn tijdens de zwangerschap, de geboorte of bij het opvolgen van het kindje. Zij pleitten voorts voor extra voorlichting en eventueel bijscholing, zowel voor de uitvoerenden als voor de ouders zelf. De moeder moet zelf bewust worden gemaakt van de noodzaak het kind tijdig te laten immuniseren.[30]
15
In 2009 publiceerde een onderzoeksgroep uit Atlanta hun studie naar perinatale hepatitis B infecties bij hoogrisico kinderen.[31] Zij onderzochten of er een verschil was in screeningsbeleid tijdens de zwangerschap tussen zwangeren met een verhoogd risico op hepatitis B en deze zonder. Verder werd ook gekeken of er een verschil was in het beleid bij de geboorte en het voorkomen van perinatale hepatitis B infectie. Zoals te verwachten was er een hogere prevalentie van HBsAg-draagsters in de hoogrisico-populatie. Er was ook een statistisch significant verschil in screening tijdens de zwangerschap: in vergelijking met de niet-risicogroep waren er minder vrouwen met een verhoogd risico die een HBsAgscreeningsresultaat hadden vóór opname op de materniteit. Bij ontslag uit het ziekenhuis was er geen verschil tussen de beide groepen als men keek naar de gedocumenteerde HBV-screening van de moeders en het toedienen van een HBV-vaccin bij de kinderen van deze moeders. Het verschil in screening vóór opname in het ziekenhuis was mogelijks omdat de hoogrisico-vrouwen doorgaans jonger waren, een hogere pariteit hadden en minder vaak beschikten over een ziekteverzekering. Zij vonden geen verschil in beleid bij de geboorte en konden dit linken aan de duidelijke richtlijnen van het ziekenhuis om, ongeacht de screeningsresultaten voor hepatitis B, alle kinderen een HBV-vaccin toe te dienen. Bij het opstellen van de vragenlijsten van deze studie werd ook literatuur opgezocht rond de socio-economische determinanten van gezondheid en socio-economische status. [32,33] 2.2.1. Literatuuronderzoek Het opzoeken van de literatuur gebeurde in verschillende fases. Een eerste opzoeking in juli 2008 betrof enkel de aanbeveling. Hiervoor werd eerst gekeken naar de aanbeveling van de Wereldgezondheidsorganisatie. Deze werd door de Hoge Gezondheidsraad (HGR) aangepast naar een aanbeveling voor België. Hoe deze aanbeveling wordt overgebracht naar de specifieke beroepsgroepen, werd gevonden op de website van de Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (VVOG) en van Domus Medica. In september en oktober 2008 werd deze literatuur aangevuld met literatuur rond het onderwerp zelf: perinatale overdracht van hepatitis B, HBsAg- draagsters, hepatitis B vaccinatie, prenatale screening. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de zoekmachines op PubMed, Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (WIV), en via de databanken van de universiteitsbibliotheek in Antwerpen. Bij het opstellen van de onderzoeksmethoden werd besloten te werken met vragenlijsten. Hiervoor werd in november 2008 op PubMed informatie opgezocht rond socio-economische status en toegang tot de gezondheidszorg. De resultaten en zoekmethodes worden in bijlage 9.1. schematisch weergegeven.
16
2.3. Onderzoeksvragen Dit onderzoek vertrekt vanuit de huidige aanbeveling van de HGR en kent 4 verschillende luiken: de screening, het beleid bij de geboorte, de vaccinatiestatus en de titerbepaling. In elk van deze luiken zijn er enkele onderzoeksvragen. 2.3.1. LUIK 1: SCREENING: “ Screeningsbeleid naar hepatitis B tijdens de zwangerschap”. Gezien de lage endemiciteit van hepatitis B virus wordt er in België niet systematisch gevaccineerd tegen hepatitis B bij de geboorte. Volgens het prenatale screeningsprogramma worden alle zwangeren getest op aanwezigheid van HBsAg in het bloed. Het resultaat van deze screening wordt genoteerd in het dossier om bij de geboorte het correcte beleid te kunnen toepassen. In deze studie wordt onderzocht of de screening systematisch plaatsvindt, of er sprake is van preferentiële screening (bepaalde groepen die meer kans maken om gescreend te worden, op welk moment gedurende de zwangerschap de screening gebeurt en of een zwangere met een positieve test wordt opgevolgd en begeleid. 2.3.2. LUIK 2: BELEID BIJ GEBOORTE Om het risico op perinatale transmissie zo klein mogelijk te maken bij HBsAg-dragende moeders, wordt er aangeraden om specifieke HBIg (0.5 ml IM of 150 à 300 IE) toe te dienen onmiddellijk na de geboorte (liefst binnen de 2 uur na de geboorte en alleszins binnen de 12 uur), en dit tegelijk met de eerste hepatitis B vaccinatie – zij het op een andere plaats. Deze studie onderzoekt welk beleid er bij de geboorte wordt toegepast en of dit overeenstemt met de aanbevelingen van de Hoge Gezondheidsraad. 2.3.3. LUIK 3: VACCINATIESTATUS Het basisvaccinatieschema in België omvat vier vaccinaties tegen hepatitis B (in het hexavalent vaccin) op 8, 12, 16 weken en 15 maanden. In deze studie wordt gekeken of de kinderen die reeds bij geboorte een hepatitis B vaccin toegediend kregen, ook verder gevaccineerd werden volgens het basisvaccinatieschema. 2.3.4. LUIK 4: TITERBEPALING In het advies van de HGR wordt voorgesteld om een titerbepaling te doen één maand na de toediening van het laatste hexavalente vaccin. Dit onderzoek bestudeert of deze titerbepaling gebeurt en of er gevolg wordt gegeven aan een titerbepaling waarbij de anti-HBs concentratie lager ligt dan 10mIE/ml.
17
3. MATERIAAL EN METHODEN
3.1. Patiënten en methoden
3.1.1. Studiecentra Voor deze studie werd bij de Ethische Commissie een goedkeuring bekomen om te werken met de gegevens van de materniteiten van volgende ziekenhuizen uit de regio Antwerpen: Gasthuiszusters Van Antwerpen (GVA) Campus Sint-Vincentius, GVA Campus SintAugustinus, ZiekenhuisNetwerk Antwerpen (ZNA) Campus Middelheim, ZNA Campus Erasmus, Universitair Ziekenhuis Antwerpen. Omwille van tijdsgebrek werden voor deze masterproef enkel de gegevens uit de materniteit van GVA Campus Sint-Vincentius gebruikt. 3.1.2. Studieprocedures Er werd als studieopzet gekozen voor een retrospectieve cohortestudie. Mits akkoord van het diensthoofd Gynaecologie, werden uit de dossiers van alle moeders die in de periode 2006-2007 waren bevallen in het desbetreffende ziekenhuis data opgevraagd. Er werd voor periode 2006-2007 gekozen omdat voor de data van luik 4 van het onderzoek (titerbepaling) het kind reeds de leeftijd van minimum 16 maanden bereikt moet hebben. Deze keuze werd reeds gemaakt in september 2008, bij het uitschrijven van het protocol en de eerste indiening bij de ethische commissie. Op de materniteit van GVA Campus Sint Vincentius werden de volgende gegevens eerst uit de verlosboeken 2006 en 2007 opgezocht: archiefnummer, opnamenummer, naam moeder, geboortedatum moeder, naam kind, geboortedatum kind, geslacht kind, geboortegewicht kind, bijzonderheden bij de bevalling en nationaliteit moeder. Op basis van de geboortedatum en de naam van het kind werd ook de voornaam van het kind teruggevonden in het elektronische dossier van het ziekenhuis (C2M). Via archiefnummer werden de overige gegevens van de moeder teruggevonden: voornaam moeder, geboortedatum moeder, adres, telefoonnummer. In het elektronische dossier werd ook gekeken of er een hepatitis Bscreening was uitgevoerd door het laboratorium van het ziekenhuis. Hierbij werden de datum, de zwangerschapstrimester en het resultaat van de screening genoteerd. Aangezien de gegevens uit de bevallingsboeken en C2M vaak niet volledig waren, hebben we ook gegevens omtrent de HBV-status van de zwangere vrouwen opgevraagd bij het Algemeen Medisch Labo (AML). Dit is het laboratorium waarmee de gynaecologen van Sint-Vincentius
18
in hun privépraktijk het meeste mee samenwerken. Er zijn in het ziekenhuis ook nog papieren dossiers, maar deze konden we niet raadplegen aangezien we geen toegang hadden tot het archief van het ziekenhuis. Zoals beschreven in de onderzoeksvragen, kent deze studie vier luiken: screening tijdens zwangerschap, beleid bij geboorte, vaccinatie in het eerste levensjaar en titerbepaling. Voor het eerste luik werd aan alle moeders een brief gestuurd waarin dit deel van de studie (screening) wordt uitgelegd (bijlage 9.3.1). Deze brief is ook beschikbaar in Franse en Engelse vertaling (respectievelijk bijlage 9.3.2 en 9.3.3). Deze brief werd mede ondertekend door alle gynaecologen van de kraamafdeling waar de moeder bevallen is. Wie niet wenste deel te nemen aan het onderzoek, kon hiervan kennis geven via telefoon, e-mail of brief. Indien geen weigering werd ontvangen, werd van deze moeders een vragenlijst afgenomen en dit minimaal 2 weken na het versturen van deze brief. Deze afname gebeurde telefonisch en elk telefoongesprek volgde eenzelfde script (bijlage 9.5.1). Aan het begin van het telefoongesprek
werd
een
mondelinge
toestemming
gevraagd.
Nadien
werden
demografische kenmerken, socio-economische status en gezondheidsgedrag bevraagd. Moeders die een positief hepatitis B-screeningsresultaat hadden vóór of tijdens de bevalling werden aan het einde van de vragenlijst uitgenodigd om deel te nemen aan het tweede deel van het onderzoek (luik 2, 3 en 4). Hiervoor wordt een bezoek aan huis vastgelegd. Bij dit bezoek wordt eerst de geïnformeerde toestemming ondertekend (bijlage 9.4). Samen met de onderzoeker wordt een tweede vragenlijst ingevuld, waarin de zwangerschap en de prenatale opvolging worden bevraagd (bijlage 9.5.2). Er wordt nagevraagd door wie het kind werd opgevolgd: de huisarts, de pediater of een consultatiebureau van Kind en Gezin en er wordt
gecontroleerd
welke
vaccinatiegegevens
beschikbaar
zijn.
Bij
onvolledige
vaccinatiegegevens wordt de arts gecontacteerd die het kind heeft opgevolgd. Indien er een titerbepaling werd uitgevoerd, worden datum en resultaat hiervan bevraagd. Beide vragenlijsten en ook het informatie- en toestemmingsformulier zijn in Frans en Engels beschikbaar.
19
Figuur 3 : Schematische weergave van de studie-opzet
3.1.3. Ethische implicaties Voor luik 1 (totale populatie moeders bevallen in het Sint-Vincentiusziekenhuis in Antwerpen) wordt
mondeling
geïnformeerde
toestemming
gevraagd,
bij
aanvang
van
het
telefoongesprek. Voor luik 2, 3 en 4 (enkel HBsAg-draagsters) zal er aan de ouders een schriftelijke geïnformeerde toestemming worden gevraagd voor deelname aan deze studie, zowel voor de moeder als voor het kind. Deze geïnformeerde toestemming omvat de toestemming om de relevante gegevens uit het moederdossier en kinddossier op te nemen in het databestand van dit onderzoek, de vragenlijst af te nemen en de kindgegevens op te vragen. De data worden op een strikt anonieme wijze verwerkt. Deze studie kreeg op 6 april 2009 de goedkeuring van de Ethische Commissie van de Universiteit Antwerpen.
20
3.2. Statistiek Voor de databank en het analyseren van de gegevens wordt gebruik gemaakt van Microsoft Office Excell versie 2007. Voor de continue variabelen (leeftijd) gaan we uit van een normale verdeling gezien de grootte van de populatie. Het grafische beeld van de distributie toonde aan dat we dit mogen aannemen. Parametrische analyses kunnen dan worden uitgevoerd zoals de t-test om een verschil na te gaan tussen beide groepen. De categoriale variabelen worden vergeleken met een Chi-kwadraat(χ²)-test. Om kwantitatief het verschil tussen de twee studiegroepen te bepalen, plannen we om nog een logistische regressie uit te voeren aan de hand van SPSS 16.0. Eerst willen we een univariate logistische regressie uitvoeren en nadien een multiple logistische regressie.
21
4. RESULTATEN
4.1. Totale onderzoekspopulatie (N=1462) Voor de beschrijving van de algemene populatie baseren we ons op de gegevens uit 2006 van de kraamafdeling van de dienst Gynaecologie en Verloskunde van het SintVincentiusziekenhuis in Antwerpen. De totale populatie voor deze studie bedraagt 1462 vrouwen. Bij het analyseren van deze data hebben we van 1141(78.0%) vrouwen geen HBV-status teruggevonden in het dossier van C2M voor de periode van de zwangerschap. Bij verdere opzoekingen in de resultaten bij AML hebben we van een 457 van deze 1141 vrouwen (31.3% van de totale populatie) alsnog een HBV-status gevonden. Voor de periode van de zwangerschap zijn er dus voor 684 (46.8%) vrouwen geen gegevens beschikbaar. Bij verder nazoeken in C2M en bij AML hebben we alsnog van 168 (11.5%) vrouwen een screeningsresultaat gevonden ná de zwangerschap (‘te laat’). In totaal zijn er dus 516 (35.3%) waarvan de HBV-status niet gekend is.
Figuur 4: Verdeling van de bronnen van de gegevens over HBsAg-status in de totale onerzoekspopulatie.
Binnen de onderzoekspopulatie hebben we op basis van de gegevens uit het dossier nagekeken hoe de HBsAg-status verdeeld is volgens afkomst, opgesplitst in Belg, niet-Belg en onbekend. Bij de vrouwen bevallen in 2006 hebben we 10 (0,7%) HBsAg-positieve vrouwen gevonden op een totaal van 946 gedocumenteerde vrouwen.
22
N= 1462
Belg (N=599 )
HBsAg positief
Niet-Belg (%)
(N= 709 )
(%)
Onbekend (N=154 )
(%)
0
(0,0)
8
(0,1)
2
(1,3)
HBsAg negatief
393
(65,6)
450
(63,5)
93
(60,4)
Onbekend
206
(34,4)
251
(35,4)
59
(38,3)
Tabel 7: HBsAg-status volgens afkomst, op basis van dossiers.
Voor de HBsAg-positieve vrouwen vinden we in de dossiers volgende verdeling: vier uit China, één uit Polen, één uit Egypte, één uit Marokko, één uit Turkije en 2 onbekenden. Uit deze lijst wordt alleen China aanzien als een hoog-endemisch gebied.[7] Als we de prevalentie van de HBsAg-positieve vrouwen nakijken in de algemene onderzoekspopulatie, vinden we 0.5% niet-Belgen, 0.1% van onbekende nationaliteit en geen Belg. In de gegevens van C2M en het bevallingsboek 2006 hebben we voor zeven van de tien gedocumenteerde HBsAg-positieve vrouwen een positief screeningsresultaat kunnen terugvinden. Bij twee vrouwen vonden we een positief screeningsresultaat in de labouitslagen van AML en van één vrouw stond er zowel in C2M als in de resultaten van AML niets vermeld in de periode van haar zwangerschap in 2006. Pas in een bloedonderzoek van 2007, geanalyseerd door AML, stond een positief screeningsresultaat. Figuur 5 geeft een overzicht van de respons bij de onderzoekspopulatie. Naar 71 vrouwen hebben we geen brief kunnen versturen (BRIEF NEE), en dit om drie redenen: er waren geen adresgegevens beschikbaar, het betrof een doodgeboorte of de vrouw woonde in het buitenland. Deze hebben we dus ook op geen enkele manier kunnen contacteren. 1391 vrouwen hebben we proberen op te bellen nadat we hen een brief hadden opgestuurd met uitleg over de studie (BRIEF JA). In totaal hebben we van 751(54,0%) vrouwen telefonisch een vragenlijst kunnen afnemen (BEREIKT).
23
Figuur 5 : Overzicht van de totale respons in de onderzoekspopulatie.
De redenen waarom we vrouwen niet hebben kunnen bereiken, hebben we onderverdeeld in zeven categorieën. In volgorde van belangrijkheid: ‘niet bereikt na vijf belpogingen’(30,2%), ‘fout
telefoonnummer’(25,6%),
‘taalprobleem:
spraken
geen
Nederlands,
Frans
of
Engels’(11,9%), ‘afsluiting van de studie’ (10,0%), ‘weigering’(9,1%), ‘verhuisd of naar het buitenland’(8,1%) en als laatste ‘geen telefoonnummer ter beschikking’(5,2%).
N= 1462
Totale populatie (N= 1462)
(%)
Deelnemers (N= 751)
(%)
Niet-deelnemers (N = 711)
(%)
Belgen
599
(41,0)
395
(52,6)
204
(28,7)
Niet-Belgen
709
(48,5)
268
(35,7)
441
(62,0)
Onbekend
154
(10,5)
88
(11,7)
66
(9,3)
1462
(100,0)
751
(51,4)
711
(48,6)
Totaal Χ²-test: p < 0.001
Tabel 8 : Overzicht van de nationaliteitsverdeling in de totale populatie, deelnemers (vragenlijst afgenomen) en niet-deelnemers (geen vragenlijst, geen brief)
Eerst hebben we nagegaan of de demografie van onze bereikte populatie representatief is voor de demografie van onze totale populatie van de kraamafdeling. Zo krijgen we een
24
indicatie of we de resultaten uit de vragenlijsten mogen extrapoleren naar deze totale populatie, inclusief de niet-bereikten. We baseren ons hierbij op de gegevens uit het bevallingsboek en C2M (tabel 8) We hebben eerst gekeken naar de nationaliteit, aangezien deze factor gerelateerd is met HBsAg-endemiciteit. De Χ²-test geeft aan dat de verdeling van nationaliteit over de groepen bereikten en niet-bereikten statistisch significant verschillend is (p< 0.001). In de totale populatie zijn er 66 (4,5%) vrouwen afkomstig uit hoog endemische gebieden. In de groep van de bereikten zijn er 29 (3,9%) vrouwen afkomstig uit hoog endemische gebieden. Bij de niet-bereikten, exclusief de weigeraars zien we dat 37 (5,7%) vrouwen afkomstig zijn van hoog endemische gebieden. [7] De groep van de weigeraars kunnen we niet beoordelen, aangezien bij 32 van de 58 als afkomst ‘Jood’ vermeld stond, wat niet echt een nationaliteit weergeeft. N= 1462
Gescreenden
(N= 778)
(%)
Niet-gescreenden
(N= 684 )
(%)
Belgen
323
(41,5)
277
(40,5)
Niet-Belgen
382
(49,1)
326
(47,7
73
(9,4)
81
(11,8)
Onbekend Χ²-test: p=0.311
Tabel 9: Overzicht van de nationaliteitsverdeling in de gescreende en niet-gescreende populatie
Wanneer we de niet-gescreenden en gescreenden uitzetten in functie van de nationaliteit zien we op het eerste zicht een evenwichtige verdeling. Als we dit toetsen met de chikwadraattest, zien we dat er geen significant verschil is tussen de twee groepen (p = 0.31).(Tabel 9)
25
4.2. Deelneemsters ( N= 751) Naarmate de studie vorderde, hebben we procentueel minder mensen per maand kunnen bereiken. Dit wordt weergegeven in figuur 6.
Figuur 6 : Overzicht van de gebelde populatie, onderverdeeld per maand waarin de vrouwen bevallen zijn.
Als we ons baseren op de gegevens uit de vragenlijsten zien we in de groep van de deelnemers 519 (69,1%) Belgen en 232 (30,9%) niet-Belgen. N=751
UIT DOSSIERS: Belg
UIT INTERVIEWS
(N= 395)
niet- Belg (%)
(N=268)
(%)
onbekend (N= 88)
(%)
Belg (N=519)
374
(72,1)
96
(18,5)
49
(9,4)
Niet-Belg (N= 232)
21
(9,1)
172
(74,1)
39
(16,8)
Χ²-test: p< 0.001 Tabel 10 : Vergelijking van afkomst tussen data uit kraamafdeling en data uit interviews.
Bij het verder analyseren van deze gegevens kwamen we op volgende verrassende resultaten uit:bij slechts 72,1% van de vrouwen die aangeven dat ze van Belgische afkomst zijn, staat dit ook zo genoteerd in het bevallingsboek. 18,5% van de vrouwen staan als nietBelg opgeschreven en 9.4% is onbekend, hoewel zij van Belgische afkomst zijn. Bij de vrouwen die geantwoord hebben dat zijn niet-Belg zijn, vinden wij gelijkaardige resultaten: 74,1% van hen staat ook in het bevallingsboek ingeschreven als niet-Belg, 9.1% als Belg en 16.8% als onbekend. Van vier van de HBsAg-positieve vrouwen hebben we al de afkomst kunnen bevragen: drie uit China en één uit Polen.
26
Vanuit deze bevindingen zijn we ook eens gaan kijken naar de screeningsresultaten voor HBV. In onze vragenlijst bevragen wij ook of moeders gescreend zijn voor HBV tijdens hun zwangerschap en op welk tijdstip in de zwangerschap deze screening heeft plaatsgevonden. Deze resultaten zijn weergegeven in bijlage 9.2. We hebben gevonden dat slechts de helft van de vrouwen correct antwoorden: bij 52.4% van de vrouwen die zeiden niet gescreend te zijn, konden wij zelf ook geen data terugvinden in C2M of bij AML. 55.7% van de vrouwen die meenden gescreend te zijn, waren ook gescreend. Bij de vrouwen die het niet wisten, was de verdeling fifty-fifty: 50,7% was gescreend, 49,3% was niet gescreend. Indien we deze gegevens reduceren tot een 2x2 tabel (tabel 11), vinden we een sensitiviteit van 84.1%, een specificiteit van 9.7% en een positief predictieve waarde van 52.8%.
N= 751
Uit interview: Gescreend Niet-gescreend 345 65 Uit Gescreend 308 33 data: Niet-gescreend 653 98
410 341
Χ²-test: p=0.012 Tabel 11: Screeningsresultaten uit data vergeleken met de antwoorden bij het interview.
Tot slot hebben we in de ondervraagde populatie gekeken of er variabelen zijn die van invloed zijn op HBV-screening tijdens de zwangerschap.(Tabel 12)
27
N=751
UIT DOSSIERS:
UIT INTERVIEWS
(N= 410)
gescreend (%)
niet-gescreend (N= 341)
(%)
Nationaliteit
p-waarde 0,186 †
Belg
275
(67,1)
244
(71,6)
Niet Belg
135
(32,9)
97
( 28,4)
Gemiddelde
30,0
Leeftijd Moeder
0,403 # Range
29,6
18 - 44
17 - 44
Rangnummer Kind
0,946 † 1
179
( 43,7)
149
(43,7)
2
136
(33,2)
108
(31,7)
3
53
(12,9)
47
(13,8)
4
19
(4,6)
14
(4,1)
>5
23
(5,6)
23
(6,7)
Scholingsgraad Moeder
0,741 †
Geen/ Andere/weet niet' en of beroepsonderwijs'
'Lager 24
(5,9)
16
(4,7)
Lager secundair
25
(6,1)
23
(6,7)
Hoger secundair
149
(36,3)
115
(33,7)
Hoger niet-universitair
99
(24,1)
95
(27,9)
Universitair
113
(27,6)
92
(27,0)
Tewerkstelling Moeder
0,076 † Voltijds
110
(26,8)
69
(20,2)
Deeltijds
119
(29,0)
126
(37,0)
Zelfstandige
32
(7,8)
29
(8,5)
Betaald werk, tijdelijk onderbroken
32
(7,85)
19
(5,6)
Werkloos/ Studie/ Andere/ Weet niet
117
(28,6)
98
(28,8)
< € 1500
38
(2,0)
30
(8,8)
€ 1500 - € 2000
75
(18,3)
54
(15,8)
€ 2000 - € 3000
111
(27,1)
84
(24,6)
€ 3000 - € 4000
85
(20,7)
87
(25,5)
> € 4000
54
(13,2)
46
(13,5)
Weet niet/ weigering
47
(11,5)
40
(11,7)
Gezinsinkomen (netto/maand)
0,698 †
Consult huisarts
0,828 † Geen
82
(20,0)
72
(21,1)
1 tot 5 keer
277
(67,6)
231
(67,7)
> 6 keer
51
(12,4)
38
(11,1)
Geen
172
(42,0)
149
(43,7)
1 tot 5 keer
183
(44,6)
142
(41,6)
> 6 keer
55
(13,5)
50
(14,7)
Consult specialist
0,72 †
Χ²-test (†), T-toest (#) ; ‘UIT DOSSIERS’ = data uit dossiers en AML Tabel 12: Gegevens uit de interviews.
28
Voor deze tabel hebben we eerst een univariaat Χ²-test uitgevoerd op elke variabele afzonderlijk, om zo de p-waarden uit de laatste kolom te verkrijgen. Uitzondering hierop is de variabele ‘leeftijd’ aangezien deze geen categoriale, maar een continue variabele is. Aangezien deze een normale verdeling vertoont, gebruiken we de T-toets. Er is geen enkele variabele met een significant verschil tussen de gescreende en de niet-gescreende deelneemsters. Voor “Tewerkstelling Moeder” toont de p-waarde een tendens (p<0.1), maar is niet significant. Op de hele tabel zal een multiple logistische regressie worden uitgevoerd. De resultaten hiervan worden later gepresenteerd.
4.3. Luiken 2-4 Op dit ogenblik hebben we slechts van 4 HBsAg-positieve vrouwen een vragenlijst kunnen afnemen. Eén vrouw konden we niet ondervragen omwille van een taalprobleem, ze verstaat namelijk geen Nederlands, Engels of Frans. Voor twee andere vrouwen paste het op dat moment niet om de vragenlijst te doorlopen. Drie vrouwen hebben we niet kunnen bereiken. De reden hiervoor was 1 keer een fout nummer en 2 keer niet opgenomen na 5 pogingen. Van de vier vrouwen die we wel ondervraagd hebben, hebben we van één deelneemster nog maar een tweede vragenlijst kunnen afnemen. Daarom hebben we nog geen resultaten voor de luiken die gaan over het kind: het beleid bij de geboorte, de vaccinatiestatus en de titerbepaling. Aangezien de studie zal verder gezet worden na juni 2010, hopen we ook hier boeiende resultaten te vinden.
29
5. DISCUSSIE
5.1. Bespreking van de resultaten Onze algemene studiepopulatie is een zeer gevarieerde populatie aangezien er 48.4% van de vrouwen van allochtone afkomst zijn, op basis van gegevens uit het dossier. Er zijn 10 HBsAg-positieve vrouwen in de algemene populatie, een prevalentie van 0,7%. Dit is vergelijkbaar met de prevalentie van HBsAg in Vlaanderen. [5,6] We kunnen echter niet besluiten dat dit de effectieve prevalentie is in onze populatie, aangezien we van 516 (35.3%) vrouwen geen resultaat hebben. De werkelijke prevalentie in onze populatie zou mogelijks iets hoger kunnen liggen. Uit de gegevens van de kraamafdeling hebben we gezien dat er geen van deze 10 HBsAg-positieve vrouwen van Belgische afkomst is. Hieruit zouden we kunnen afleiden dat er geen screening bij Belgische vrouwen zou moeten plaatsvinden. We hebben echter gemerkt dat de gegevens over afkomst in de verlosboeken op de kraamafdeling niet overeenstemmen met wat de ondervraagde vrouwen zelf aangeven: slechts 72,1% van de Belgen was ook effectief zo genoteerd in het ziekenhuis, en voor de Niet-Belgen betrof dit 74,1%. Bovendien hebben we gemerkt dat er maar voor 778 vrouwen een screeningsresultaat is terug te vinden. Het blijft dus opportuun om alle vrouwen te screenen, zo wordt het screenen naar HBV-dragerschap een routine bij de behandelende arts. Wat betreft de nationaliteitsverdeling zien we geen significant verschil tussen de gescreenden en niet-gescreenden. Er is dus geen sprake van een preferentiële HBVscreening op basis van nationaliteit. Onze analyses van de variabelen uit het interview tonen ook geen significant verschil tussen beide groepen. Geen van de bevraagde factoren is dus van invloed op de uitvoering van de screening. Als we de antwoorden over HBV-screening uit de interviews vergelijken met de resultaten die we bekomen hebben via C2M en AML, merken we dat dit slechts een positief predictieve waarden heeft van 52.8%.
Dit leert ons dat het bevragen van de screening met een
vragenlijst een weinig betrouwbaar resultaat geeft. Deze resultaten kunnen echter beïnvloed worden door de recall bias aangezien de zwangerschap al 3 jaar geleden was. Als we kijken naar de volledige populatie vrouwen bevallen in 2006, was 48.4% van hen van allochtone afkomst. Als we dit vergelijken met de populatie deelneemsters, zien we een significant verschil. Hierdoor zijn de resultaten uit de vragenlijst misschien niet representatief
30
voor de totale studiepopulatie. We achten het antwoord op afkomst in de vragenlijsten betrouwbaarder dan de gegevens over afkomst op de kraamafdeling. Uit de interviews bleek dat er meer Belgen in de bereikte populatie zaten dan wat we verwachtten uit de ziekenhuisgegevens. Dit wil zeggen dat er in de niet-bereikte populatie waarschijnlijk ook een onderschatting is van het percentage Belgen en een overschatting van het percentage niet-Belgen. Het verschil dat we vonden tussen de populatie deelnemers en niet-deelnemers (tabel 9) zou mogelijks niet zo groot zijn indien we van beide groepen geen ‘subjectieve’ afkomst zouden kennen (uit de dossiers), maar hun werkelijke nationaliteit (zoals bevraagd in de interviews). Bij de studieopzet werd zoveel mogelijk rekening gehouden met mogelijke vormen van vertekening (bias). Zo was er voor de recrutering van deelnemers een discussiepunt met de Ethische Commissie. Bij de eerste indiening van deze studie werd de procedure zo beschreven dat alle vrouwen bevallen in 2006-2007 in verschillende ziekenhuizen in de regio Antwerpen zouden aangeschreven worden en nadien gecontacteerd worden. De ethische commissie had hierop de beslissing uitgesteld en gevraagd de methoden als volgt aan te passen: de vrouwen zouden zelf contact moeten opnemen met de onderzoekers indien zij zouden willen deelnemen. Dit zou echter een selectiebias creëren en zou de kans op een geringe deelname van de risicogroep (i.c. HBsAg-positieve moeders) vergroten. Zo werd er door de onderzoekers geopteerd om de moeders de kans te geven om deelname aan dit onderzoek te weigeren door contact op te nemen met de onderzoeker. Deze procedure werd wel goedgekeurd door de Ethische Commissie. Bij het opstellen van de brieven aan de moeders, gynaecologen, huisartsen en pediaters werd er rekening gehouden met een mogelijke informatiebias. Daarom werd de door de HGR aanbevolen procedure niet uitgeschreven in deze informatiebrief. Om een intra-observerbias te beperken in de uitvoering van de telefonische vragenlijsten, verloopt het interview op een gestandaardiseerde wijze: het script wordt gevolgd door alle interviewers. Zij zijn tevens in staat uitleg te geven bij de verschillende delen van de vragenlijst en de vragen van de geïnterviewden op een correcte wijze te beantwoorden. De inter-observer variatie wordt beperkt door het kleine aantal interviewers, hun gelijkaardige scholing en hun gezamenlijke voorbereiding. Aangezien in deze studie data verwerkt worden van de moeders die bevallen zijn in 2006 2007, is er kans op recall bias. Om deze zo beperkt mogelijk te houden werden bij de meeste vragen antwoordcategorieën aangeboden in plaats van open vragen.
31
5.2. Bevindingen uit het veldwerk De opzoekingen van de data in het ziekenhuis waren tijdrovend: alle gegevens uit de verlosboeken van 2006 en 2007 van de kraamafdeling moesten eerst overgetypt worden in een databank (Excel) en nadien werd deze lijst aangevuld met de gegevens uit het elektronische dossier. Hierdoor hebben we momenteel enkel gegevens uit 1 studiecentrum. Ook het opbellen en interviewen heeft veel tijd gevraagd en daarom hebben we enkel resultaten van het jaar ‘2006’. Dit heeft ons wel geleerd dat we een verkeerde inschatting hadden gemaakt van de tijd die nodig was om alle data te bekomen. Daarom zal de studieopzet in de toekomst aangepast moeten worden om de efficiëntie te verhogen, bv zuivere data-analyse. Bij het opzoekwerk hebben we geconstateerd dat er in het verlosboek vaak relevante gegevens ontbreken en er fouten insluipen door patiëntgegevens over te schrijven. Deze problemen zouden verholpen kunnen worden door een elektronisch verlosboek (ineens te gebruiken op verloskamer én op materniteit), waarbij ineens de relevante gegevens uit het elektronische dossier (administratief en medisch) overgebracht kunnen worden. Zo worden ook voor iedereen dezelfde ‘opmerkingen’ genoteerd, wat nu niet het geval is. Tijdens deze opzoekingen hebben we ook gemerkt dat al het eerste puntje van de aanbeveling (de screening) niet goed verloopt. Wij hebben slechts van 23.4% van de vrouwen een screeningsresultaat kunnen terugvinden uit de gegevens van het ziekenhuis zelf, de papieren dossiers niet meegerekend aangezien we hier geen toegang tot hadden. Door verder navragen bij AML hebben we dit percentage nog kunnen optrekken tot 62.9%. Van 1/3e van de vrouwen hebben we dus niets gevonden. Bovendien bestaat er geen (elektronische) connectie tussen C2M en AML. De enige manier waarop deze gegevens alsnog bij de bevalling beschikbaar zijn, is via het moederboekje of het papieren dossier van de moeder. Tijdens de interviews hebben we echter gemerkt dat het moederboekje niet steeds volledig is ingevuld als het over de resultaten van de bloedname gaat. Bovendien hebben wij de mogelijkheid gehad om een blanco ‘bevallingsdossier’ te mogen inkijken. Daarbij hebben we gemerkt dat er op de voorpagina, het anamneseblad, wel ruimte is voorzien om HIV-status en GBS-screeningsresultaat te vermelden, maar dat er geen mogelijkheid is om de HBV-screeningsresultaten te noteren. Toch zijn deze laatste ook belangrijk voor het beleid bij de bevalling en vlak na de geboorte, het 2e luik van de aanbeveling.
32
Daarnaast hebben we bij de HBsAg-positieve moeders nagegaan of er een ontslagbrief na de bevalling terug te vinden was in het elektronische dossier. Hierbij hebben we van 8 van de 10 vrouwen geen brief kunnen terugvinden. Voor de 2 anderen hebben we wel een ontslagbrief teruggevonden: 1 brief vermeldde niets over het beleid bij de geboorte en in de andere stond ‘actieve en passieve immunisatie bij geboorte’. Er stond geen advies in over het toe te passen beleid bij de pasgeborene na de geboorte. Tijdens het afnemen van de vragenlijsten hebben we gemerkt dat de kennis over HBV bij de vrouwen beperkt is, tenzij ze in de medische sector tewerkgesteld waren. Bij de vraag naar de screening naar infectieziekten, wisten vele vrouwen wel iets te vertellen over toxoplasmose, HIV of GBS, maar zelden over HBV. De meerderheid van de vrouwen wist niet of ze hiervoor getest waren en wat de resultaten waren. Zij gingen er vaak van uit dat alles in orde was. Idealiter zouden gynaecologen meer aandacht mogen schenken aan het informeren van patiënten over de screening naar infectieziekten, zodat vrouwen zich ook meer bewust worden van de gevaren van deze ziekten. Het vergroten van de kennis bij de patiënten zal zo ook leiden tot een betere opvolging van de aanbevelingen. Deze bevindingen doen ons denken aan de situatie in Nederland enkele jaren geleden. [24, 30] Het lijkt ons interessant om te kijken of er voor Vlaanderen/België ook niet zulk draaiboek opgesteld kan worden. Hierbij kan er gedacht worden aan een registratiesysteem voor de screeningsresultaten, best elektronisch zoals bvb Vaccinnet, zodat men bij een spoedbevalling of een bevalling in een ander ziekenhuis steeds over deze gegevens kan beschikken. Zo gaat er misschien, letterlijk of figuurlijk, een lichtje branden voor een ‘spoedscreening’ als er vóór de bevalling nog geen resultaat beschikbaar is. In dit draaiboek kan ook de samenwerking tussen huisarts, vroedvrouw en gynaecologen beschreven staan. Er kan ook gebruikt gemaakt worden van standaard ontslagbrieven, of toch van sjablonen die aan de ontslagbrief toegevoegd kunnen worden in geval van een HBsAg-positieve moeder. In deze brieven staan dan duidelijke richtlijnen over de opvolging van de zuigeling en de toe te passen aanbevelingen. In het Nederlandse draaiboek wordt de nadruk gelegd op opsporing en registratie van geïnfecteerde moeders, zodat kinderen die niet tijdig voor vaccinatie komen opdagen actief kunnen worden benaderd. Verder wordt de nadruk gelegd op goede voorlichting: zowel de zorgverleners als de ouders zelf moeten bewust gemaakt worden van de noodzaak juist deze kinderen tijdig te vaccineren. [24]
33
Wij denken ook dat het noodzakelijk is dat de hulpverleners een proactieve houding hebben: voor elke moeder moet er bij opname in het ziekenhuis gekeken worden of er een HBVscreening werd uitgevoerd tijdens de zwangerschap, zo niet moet deze alsnog uitgevoerd worden; voor elk kindje moet, door de arts die instaat voor de opvolging van het kindje en de vaccinaties van het kindje (consultatiebureauarts, huisarts, pediater), nagekeken worden wat het HBV-screeningsresultaat van de moeder was en moet uitstel van vaccinaties te allen tijde vermeden worden door een actieve follow-up van deze kinderen. Hierin zien wij ook een taak van de consultatiebureauarts: op het eerste consult (rond 4 weken) wordt de anamnese van de zwangerschap gedaan. In plaats van enkel te vragen naar ‘infecties tijdens de zwangerschap’, kan men best ook een aantal infectieziekten nog eens expliciet navragen, zoals bv. hepatitis B. Er zijn immers moeders die al lange tijd draagster zijn van HBV en dit dus niet meer spontaan vermelden.
34
6. CONCLUSIE Er zijn weinig (elektronisch) gedocumenteerde HBV-screeningsresultaten van de moeders bevallen in 2006 in het desbetreffende ziekenhuis. Er zijn ook weinig tot geen nota’s over de immunisatie bij en na de geboorte terug te vinden in de ontslagbrieven. Hierdoor kunnen er kinderen het gevaar lopen niet, onvoldoende
of te laat gevaccineerd te worden. Een
verbetering van de uitvoering van de aanbeveling is nodig, en is mogelijk zonder aanpassingen te doen aan het bestaande beleid en vaccinatieschema.
35
7. SAMENVATTING Hepatitis B is een wereldwijd gezondheidsprobleem en de meest ernstige vorm van virale hepatitis, die kan leiden tot chronische leverontsteking met verhoogd risico op levercirrhose en leverkanker. De wereldgezondheidsorganisatie (WGO) pleit voor een universele vaccinatie tegen hepatitis B om zo het HBV uit te roeien. In landen waar bij de geboorte geen hepatitis B vaccin wordt toegediend, beveelt de WGO aan dat er een prenatale screening gebeurt. Indien de moeder draagster is van hepatitis B surface antigeen (HBsAg), wordt de zuigeling zo kort mogelijk na de geboorte actief en passief geïmmuniseerd. Vervolgens wordt het vaccinatieschema toegepast dat wordt aanbevolen voor alle kinderen vanaf de leeftijd van 8 weken en moet er best één maand na de laatste dosis een serologische controle van de HBsAg en van de HBs-antistoffen uitgevoerd worden om de doeltreffendheid van de vaccinatie te vergewissen. Doelstelling Wij spitsen ons onderzoek toe op 4 verschillende luiken: de screening, het beleid bij de geboorte, de vaccinatiestatus en de titerbepaling. Onderzoeksmethode We maken gebruik van een retrospectieve cohortestudie. Hierin includeren we alle moeders die in de periode 2006 in 1 bepaald studiecentrum zijn bevallen. Het eerste luik omvat een telefonische vragenlijst rond demografische kenmerken, socio-economische status en het gezondheidsgedrag. De luiken 2, 3 en 4 zijn voor een latere fase van deze studie. Resultaten Van de 1462 vrouwen in de studiepopulatie was er voor meer dan 1/3e van hen (35.3%) geen (elektronisch) gedocumenteerd screeningsresultaat terug te vinden. Er is geen verschil tussen gescreenden en niet-gescreenden wat betreft nationaliteit, leeftijd, pariteit, socioeconomische status of toegang tot de gezondheidszorg. Beperkingen van deze studie zijn de lacunes en fouten in de registratie waardoor er ‘grijze zones’ zijn ontstaan (onbekende nationaliteit, onbekend screeningsresultaat). Dit kan de resultaten beïnvloed hebben. Deze studie is slechts een momentopname uit 1 studiecentrum. Toch merken we dat er nood is aan een verbetering in de uitvoering van de aanbeveling en dat de kennis bij zorgverlener én patiënt aangescherpt moet worden. Conclusie Een verbetering van de uitvoering van de aanbeveling is nodig, en is mogelijk zonder aanpassingen te doen aan het bestaande beleid en vaccinatieschema.
36
8. LITERATUURLIJST 1. Kerkar N. Hepatitis B in children: complexities in management. Pediatric transplantation 9. 2005; 5: 685–91. 2. Hollinger FB, Liang TJ. Hepatitis B Virus. In: Knipe DM et al., eds. Field Virology, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. 2971-3036. 3. Mahoney FJ, Kane M. Hepatitis B vaccine. In: Potkin SA, Orenstein WA, eds. Vaccines, 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders Company; 1999.158-82. 4. Chang MW. Hepatitis B virus Infection. Seminars in Fetal&Neonatal Medicine. 2007; 12: 160-7. 5. Wouters K, Van Damme P, Vercauteren A, Verheyen J, Castermans S, Meheus A. Seksueel overdraagbare infecties bij prostituees in Antwerpen, België. Belang en haalbaarheid van een hepatitis B vaccinatieprogramma. Arch Public Health. 2002; 60: 27-38 6. Beutels M, Van Damme P, Aelvoet W, Desmyter J, Dondeyne F, Goilav C. Prevalence of hepatitis A, B and C in the Flemisch population. Eur J Epidemiol. 1997; 13: 278-80 7. Sherpard CW, Simard E, Finelli L, Fiore AE, Bell BP. Hepatitis B virus Infection: Epidemiology and Vaccination. Epidemiol Rev. 2006; 28:112-25. 8. Hou J, Liu Z, Gu F. Epidemiology and Prevention of Hepatitis B Virus Infection. Int J Med Sci. 2005; 2(1):50-7. 9. Previsani N, Lavanchy D, et al. Hepatitis B.[Internet] World Health Organization. 2002. [July 2008].Available from : http://www.who.int/csr/disease/hepatitis/HepatitisB_whocdscsrlyo2002_2.pdf . 10. American Academy of Pediatrics .Hepatitis B. In: Peter G, MD, Ed. 1997 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases.24th ed. Elk Grove Village, IL; American Academy of Pediatrics;1997.247-60. 11. Beasley RP, Hwang LY. Overview of the epidemiology of hepatocellular carcinoma. In: Hollinger FB, Lemon SM, Margolis HS, eds. Viral hepatitis and liver disease. Proceedings of the 1990 International Symposium on Viral Hepatitis and Liver Disease: contemporary issues and future prospects. Baltimore; Williams & Wilkins;1991.532–5. 12. Hieber JP, Dalton D, Dhorey J, Combes B. Hepatitis and pregnancy. J Pediatr. 1977;91:545-9.
37
13. Centers for Disease Control and Prevention. A comprehensive immunization strategy to eliminate transmission of hepatitis B virus infection in the United States: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP); Part 1: Immunization of Infants, Children, and Adolescents. MMWR. 2005; 54(No. RR-16): 1-32. 14. Burgmeijer R, Hoppenbrouwers K, Bolscher N, ed. Handboek Vaccinaties deel A, theorie en uitvoeringspraktijk.Van Gorcum; 2007.83-4. 15. Van Herck K, Van Damme P. Benefits of Early Hepatitis B Immunization Programs for Newborns and Infants. Pediatr Infect Dis J. 2008;27: 1-9 16. Hoge Gezondheidsraad. Vaccinatiegids.[Internet]. Brussel, 2009; nr 8586.[March 2010] Available from: http://www.hgr-css.be . 17. Hoge Gezondheidsraad. Vaccinatiegids.[Internet]. Brussel, 2007; nr 8205: 14-15.[July 2008] Available from : http://www.hgr-css.be. 18. World Health Organization. Hepatitis B Vaccines. WER. 2004(28); 79:255-63. 19. World Health Organization. Hepatitis B Vaccines. WER. 2009(40); 84:405-19. 20. Hoge Gezondheidsraad. Advies van de Hoge Gezondheidsraad betreffende het vaccinatieschema van de zuigeling van een moeder die drager is van HBsAg. Goedgekeurd op 1/07/2004. Brussel;Hoge Gezondheidsraad; 2004. nr 8052. 21. Salisbury D, Ramsay M, Noakes K. Immunisation against infectious disease.[Internet] London; Department of Health; 2006.[April 2009] Available from: http://www.dh.gov.uk/en/Publichealth/Healthprotection/Immunisation/Immunisationge neralinformation/index.htm 22. “Prévention de la transmission mere-enfant de l’hépatite B”.(Group de travail) Recommendations pour la prévention de la transmission mère-enfant de l’hépatite B. [ Internet] Berne; Office federal de la santé publique; 2007.[April 2009] Available from: http://www.bag.admin.ch/themen/medizin/00682/00684/01077/index.html?lang=fr 23. Robert Koch Institute. Epidemiologisches Bulletin.[Internet] Berlin; Robert Koch Institute; 2007. [April 2009] Available from: : http://www.rki.de/nn_196658/DE/Content/InfAZ/H/HepatitisB/HepatitisB.html?__nnn=t rue 24. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu/ Centrum Infectieziektebestrijding. Draaiboek hepatitis B-vaccinatie bij zuigelingen van hepatitis B-draagsters. Leiden; RIVM; Mei 2008. p 1-57.
38
25. Guérin N et al. Guide des vaccinations 2008. [Internet] Paris; Direction générale de la santé, Comité technique des vaccinations; 2008. [April 2009] Available from: http://www.sante-sports.gouv.fr/dossiers/sante/vaccinations-vaccinspolitique-vaccinale/informations-vaccins/guide-vaccinations-edition-2008.html 26. Bonanni P, Pesavento G, Bechini A, Tiscione E, Mannelli F, Benucci C, et al. Impact of universal vaccination programmes on the epidemiology of hepatitis B: 10 years of experience in Italy. Vaccine. 2003;21:685-91 27. Lee C, Gong Y, Brok J, Boxall EH, Gluud C. Effect of hepatitis B immunization in newborn infants of mothers positive for hepatitis B surface antigen: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2006;332:328-36 28. Lee C, Gong Y, Brok J, Boxall EH, Gluud C. Hepatitis B immunization of newborn infants of hepatitis B surface antigen-poistive mothers (review). Cochrane Database of Systematic Reviews.2006; Issue 2. Art No.: CD004790. DOI: 10.1002/14651858.CD004790.pub2. 29. Rhiner J, Pfister R, Tschopp YN, Bucher HU. Selective immunization strategy to protect newborns at risk for transmission of hepatitis B: retrospective audit of vaccine uptake. Swiss Med Wkly. 2007;137: 531-5 30. Van der Ploeg CPB, Katerman H, Vermeer-de Bondt PE, Verkerk PH. Verhoogd risico op hepatitis B door onvolledige of ontijdige immunisatie bij een kwart van de zuigelingen van hepatitis-B-virusdraagsters. Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:18204 31. Fischer G, Wang S, Ahring S, Fowler K, Hainline S, Chinglong M, et al. An investigation of perinatal hepatitis B virus infections among a high risk population: the delivery hospital as a safety net. Pediatr Infect Dis J. 2009 Jul; 28 (7): 593-7 32. Newacheck PW, Rising JP, Kim SE. Children at Risk for Special Health Care Needs. Pediatrics. 2006:118:334-42. 33. Roberts H. Children, inequalities and health. BMJ. 1997; 314:1122-5.
39
9. BIJLAGEN 9.1. Schematisch overzicht van het literatuuronderzoek 1. Aanbeveling: (juli 2008, maart 2010) a. Ruim: Wereldgezondheidsorganisatie: Search op website Wereldgezondheidsorganisatie (WHO): http://www.who.int
zoekterm: immunization*hepatitis B (11300 resultaten) Toegevoegde term: mother-to-child transmission (1000 resultaten) Toegevoegde term: HBsAg (182 resultaten) Toegevoegde term: Europe (136 resultaten) Hiervan waren 8 publicaties bruikbaar. b. Specifiek voor België: Hoge Gezondheidsraad: Search op website Hoge Gezondheidsraad (HGR): http://www.health.fgov.be/CSH_HGR zoekterm bij ‘adviezen en aanbevelingen’: Hepatitis B vaccinatie, geklasseerd volgens aflopende datum van publicatie en als beperking: ‘thema: vaccinatie: specifiek voor kinderen en adolescenten’ (2 resultaten). Beide resultaten waren bruikbaar. In deze aanbeveling werd gerefereerd naar 2 handboeken: Plotkin en Red Book. Beide referenties werden opgezocht in de bibliotheek van het centrum voor Evaluatie van Vaccinatie en van Universiteit Antwerpen. Deze waren bruikbaar. c. Vlaamse vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie: Search op website van deze vereniging: http://www.vvog.be
zoekterm: ‘prenatale zorg’, limits: publicatie laatste 10 jaar. Geklasseerd volgens aflopende datum van publicatie (18 resultaten) Hiervan heb ik 2 resultaten weerhouden: één richtlijn uit 2000 (voor de aanbeveling) en 1 richtlijn uit 2006 (na de aanbeveling). d. Vereniging van huisartsen: Domus Medica: Search op website van deze vereniging: http://www.domusmedica.be
Onder het topic ‘aanbevelingen’: ‘zwangerschapsbegeleiding’. Deze aanbeveling van 2006 heb ik weerhouden als bruikbaar.
40
2. Onderwerp: (oktober 2008, januari 2010) a. Search op Pubmed: Limits:
- Humans - taal: Engels, Frans, Nederlands - Leeftijd: Kinderen : zuigelingen en kinderen - publicatiedatum: laatste 10 jaar i. ‘hepatitis B’ AND ‘vaccination’ AND ‘HBsAg carrier’: 21 resultaten waarvan 1 bruikbaar.
ii. ‘hepatitis B vaccination’ AND ‘ perinatal transmission’: 14 resultaten waarvan 5 bruikbaar. iii. ‘hepatitis B’ AND ‘prenatal screening’: 11 resultaten waarvan 2 bruikbaar. iv. ‘hepatitis B’ AND ‘prevention’ AND ‘neonate’: 62 resultaten waarvan 6 bruikbaar. b. Search op WIV: www.iph.fgov.be i. ‘hepatitis B’ : 6 rapporten waarvan 1 bruikbaar 126 artikels beperking ‘publicatie laatste 10 jaar’: 46 artikels waarvan 1 bruikbaar. 3. Vragenlijst: (november 2008) c. Search op Pubmed: Limits:
- Humans - taal: Engels, Frans, Nederlands - publicatiedatum: laatste 10 jaar i. ‘determinants socio-economic status’: 82 resultaten waarvan 2 bruikbaar.
ii. ‘child health indicators’: 22 resultaten waarvan 2 bruikbaar.
41
9.2. Tabel Tabel: HBV-screeningsresultaten uit data vergeleken met de antwoorden uit het interview.
N=751
UIT DOSSIERS: gescreend (N= 410)
niet-gescreend
(%)
UIT INTERVIEWS
preconceptie
eerste trimester
tweede trimester
(N= 2 )
(%)
(N= 249)
(%)
(N= 74 )
(%)
derde trimester (N= 86 )
(N= 341)
(%)
(%)
Niet-gescreend
30
(7,3)
1
(50,0)
14
(5,6)
7
(9,5)
8
(11,8)
33
(9,7)
Gescreend
345
(84,1)
1
(50,0)
214
(85,9)
61
(82,4)
70
(81,4)
274
(80,4)
Weet niet
Preconceptie
3
(0,7)
0
(0,0)
0
(0,0)
1
(1,4)
2
(2,3)
2
(0,6)
1e trimester
304
(74,1)
1
(50,0)
191
(76,7)
52
(70,3)
61
(70,9)
245
(71,8)
2e trimester
16
(3,9)
0
(0,0)
10
(4,0)
6
(8,1)
0
(0,0)
16
(4,7)
3e trimester
19
(4,6)
0
(0,0)
9
(3,6)
5
(6,8)
5
(5,8)
16
(4,7)
35
(8,5)
0
(0,0)
21
(8,4)
6
(8,1)
8
(11,8)
34
(10,0)
9.3. Brief ter uitnodiging 9.3.1. Nederlandse versie Faculteit Geneeskunde Vaccin & Infectieziekten Instituut VAXINFECTIO CEV, UNIVERSITEITSPLEIN 1, 2610 ANTWERPEN Naam Adres
DATUM: 28 AUGUSTUS 2009
Centrum voor de Evaluatie van Vaccinaties Onder de Hoge Bescherming van Hare Koninklijke Hoogheid Prinses Mathilde Referentiecentrum van de Wereldgezondheids-organisatie voor Preventie en Controle van Virale Hepatitis Universiteit Antwerpen Campus Drie Eiken Universiteitsplein 1 B-2610 Antwerpen +32-(0)472-400.939 +32-(0)3-2652640
[email protected] www.ua.ac.be/cev
Betreft: Onderzoek over het screeningsbeleid naar hepatitis B tijdens de zwangerschap. Geachte, Met deze brief willen wij U graag uitnodigen voor het onderzoek over het screeningsbeleid naar hepatitis B tijdens de zwangerschap. Allereerst vermelden wij dat dit onderzoek past in het kader van het eindwerk van dr Els Gielis voor de voortgezette opleiding Jeugdgezondheidszorg. Gezien haar onderzoeksactiviteit binnen het Centrum voor de Evaluatie van Vaccinaties (CEV) gaat haar interesse uit naar infectieziekten, vaccinatiebeleid en de evaluatie hiervan. Prof. Dr. Pierre Van Damme, diensthoofd van het Centrum voor de Evaluatie van Vaccinaties, Universiteit Antwerpen, is promotor van dit eindwerk. Het hepatitis B virus veroorzaakt een ontsteking van de lever (hepatitis), in de volksmond ook wel geelzucht genoemd. Slechts één op de drie mensen met hepatitis B ondervindt hiervan klachten. In één geval op negen wordt het virus niet uit het lichaam verwijderd, en wordt iemand 'drager'. Bij ‘dragers’ blijft het virus in het lichaam aanwezig waardoor zij anderen kunnen besmetten. Een klein deel van de 'dragers' houdt er een blijvende ontsteking van de lever aan over, die ernstige klachten kan veroorzaken. In België schat men dat 0.7 % van de volwassenen drager is. Hepatitis B is zeer besmettelijk. Het virus bevindt zich in lichaamsvloeistoffen zoals sperma, vaginaal vocht of bloed. Als een zwangere vrouw hepatitis B in het bloed heeft, is de kans groot dat ze het virus tijdens of vlak na de geboorte aan haar kind doorgeeft. Om die reden adviseert de Hoge Gezondheidsraad dat alle zwangere vrouwen gescreend worden op hepatitis B dragerschap. Bij geboorte kan dan vlug gehandeld worden om het risico op overdracht van moeder op kind zo klein mogelijk te maken. De artsen van de dienst gynaecologie en verloskunde van het Sint-Vincentius Ziekenhuis in Antwerpen nemen deel aan de uitvoering van dit onderzoek in samenwerking met collega Gielis. Met dit onderzoek willen we nagaan hoe in Vlaanderen dragerschap van hepatitis B tijdens de zwangerschap wordt opgespoord en of dit overeenstemt met de huidige geformuleerde adviezen. Om hierop een antwoord te vinden hebben we gegevens nodig over Uw zwangerschap. Wij zouden U zeer dankbaar zijn indien u aan dit onderzoek wenst deel te nemen. Wij zullen U telefonisch contacteren om een vragenlijst af te nemen. Dit zal niet langer dan 15 minuten duren. Indien U niet wenst deel te nemen aan dit onderzoek of mocht U graag hebben dat we u op een geschikt moment telefonisch contacteren, contacteren kan U dit binnen de 14 dagen laten weten aan Dr. Gielis op onderstaande gegevens.
43
Indien U graag nog wat meer uitleg ontvangt, aarzel dan niet om ons te contacteren op onderstaande gegevens: Dr Els Gielis p/a Centrum voor de Evaluatie van Vaccinaties Vaccin & Infectieziekten Instituut Universiteit Antwerpen - Campus Drie Eiken Universiteitsplein 1 B-2610 Antwerpen fax: 03-2652640 e-mail:
[email protected] Wij danken U alvast voor Uw medewerking. Met vriendelijke groeten, Dr Renard J. (Dienst Gynaecologie en Verloskunde, Dr Cha’ban F. Sint-Vincentius Ziekenhuis, Antwerpen) (Dienst Gynaecologie en Verloskunde, Sint-Vincentius Ziekenhuis, Antwerpen) Dr Dewulf M. (Dienst Gynaecologie en Verloskunde, Sint-Vincentius Ziekenhuis, Antwerpen)
Dr Elst Ph. (Dienst Gynaecologie en Verloskunde, Sint-Vincentius Ziekenhuis, Antwerpen)
Dr Oeyen L. (Dienst Gynaecologie en Verloskunde, Sint-Vincentius Ziekenhuis, Antwerpen)
Dr Els Gielis (Onderzoeker, Centrum voor Evaluatie van Vaccinaties,Universiteit Antwerpen)
44
9.3.2. Franse versie Faculteit Geneeskunde Vaccin & Infectieziekten Instituut VAXINFECTIO CEV, UNIVERSITEITSPLEIN 1, 2610 ANTWERPEN
DATE
ANNEXE
Centrum voor de Evaluatie van Vaccinaties Onder de Hoge Bescherming van Hare Koninklijke Hoogheid Prinses Mathilde Referentiecentrum van de Wereldgezondheids-organisatie voor Preventie en Controle van Virale Hepatitis Universiteit Antwerpen Campus Drie Eiken Universiteitsplein 1 B-2610 Antwerpen +32-(0)472/400.939 +32-(0)3-2652640
[email protected] www.ua.ac.be/cev
Objet : Enquête sur la stratégie de dépistage d’hépatite B pendant la grossesse.
Madame, Par cette lettre, nous voulons vous inviter à participer à une étude sur le dépistage de l’hépatite B chez les femmes enceintes. Nous voulons vous informer tout d’abord que cette recherche s’inscrit dans le cadre de la thèse du docteur Els Gielis pour ses études complémentaires de médecine scolaire. Etant donné qu’elle travaille au Centre d’Evaluation de Vaccination (CEV), elle s’intéresse particulièrement aux maladies infectieuses, aux stratégies de vaccination et à l'évaluation de celles-ci. Le prof. Dr. Pierre Van Damme, responsable du CEV à l’Université d’Anvers, est le directeur de cette thèse. Le virus hépatite B provoque une inflammation du foie (l’hépatite), appelée plus couramment la jaunisse. Les symptômes de l’hépatite B ne se manifestent que chez une personne sur trois. L’organisme n’arrive pas à éliminer le virus dans un cas sur neuf, et alors, la personne contaminée devient porteuse de la maladie. Le virus reste présent dans le corps des porteurs, ce qui fait qu’ils peuvent contaminer d’autres personnes. Une minorité des porteurs souffre d’une inflammation permanente du foie, ce qui peut provoquer des plaintes graves. On estime que 0.7 % des adultes sont porteurs de cette maladie en Belgique. Or l’hépatite B est très contagieuse. Le virus se trouve dans les liquides corporels comme le sang, le sperme et le fluide vaginal. Si une femme enceinte est contaminée par l’hépatite B, elle risque très fortement de passer le virus à son enfant pendant ou juste après la naissance. C’est pour cette raison que le Conseil Supérieur de la Santé (CSS) recommande que toutes les femmes enceintes soient soumises à un dépistage de l’hépatite B afin de pouvoir prendre les mesures préventives nécessaires pour réduire le risque de contagion au moment de la naissance. Les médecins du département de gynécologie et d’obstétrique de l’Hôpital St-Vincentius à Anvers participent à cette étude en collaboration avec le Dr. Gielis. Le but est de déterminer de quelle façon les porteurs de cette maladie sont détectés pendant la naissance, et d’évaluer dans quelle mesure le dépistage est effectué suivant l’avis décrété par le CSS. Afin de pouvoir formuler une réponse à toutes ces questions, nous aimerions vous demander de participer à cette enquête et de bien vouloir répondre à un questionnaire concernant votre grossesse. Nous vous contacterons par téléphone pour vous poser un certain nombre de questions, ce qui vous prendra 15 minutes, tout au plus. Si vous ne souhaitez pas participer à cette enquête ou si vous préférez qu’on vous contacte à un moment précis, veuillez en informer le Dr Gielis dans un délai de 14 jours à l’adresse ci-dessous. N’hésitez pas à contacter dr. Gielis pour avoir de plus amples informations.
45
Dans l’espoir de pouvoir compter sur votre participation, je vous prie de recevoir, Madame, l’expression de mes salutations respectueuses. Dr. Els Gielis Dr Els Gielis p/a Centrum voor de Evaluatie van Vaccinaties Vaccin & Infectieziekten Instituut Universiteit Antwerpen Campus Drie Eiken Universiteitsplein 1 B-2610 Antwerpen fax: 03-2652640 e-mail:
[email protected] Dr Renard J. (Dienst Gynaecologie en Verloskunde, Sint-Vincentius Ziekenhuis, Antwerpen)
Dr Cha’ban F. (Dienst Gynaecologie en Verloskunde, Sint-Vincentius Ziekenhuis, Antwerpen)
Dr Dewulf M. (Dienst Gynaecologie en Verloskunde, Sint-Vincentius Ziekenhuis, Antwerpen)
Dr Elst Ph. (Dienst Gynaecologie en Verloskunde, Sint-Vincentius Ziekenhuis, Antwerpen)
Dr Oeyen L. (Dienst Gynaecologie en Verloskunde, Sint-Vincentius Ziekenhuis, Antwerpen)
Dr Els Gielis (Onderzoeker, Centrum voor Evaluatie van Vaccinaties, Universiteit Antwerpen)
46
9.3.3. Engelse versie Faculteit Geneeskunde Vaccin & Infectieziekten Instituut VAXINFECTIO CEV, UNIVERSITEITSPLEIN 1, 2610 ANTWERPEN
DATE
ATTACHEMENT
Centrum voor de Evaluatie van Vaccinaties Onder de Hoge Bescherming van Hare Koninklijke Hoogheid Prinses Mathilde Referentiecentrum van de Wereldgezondheids-organisatie voor Preventie en Controle van Virale Hepatitis Universiteit Antwerpen Campus Drie Eiken Universiteitsplein 1 B-2610 Antwerpen +32-(0)472-400.939 +32-(0)3-2652640
[email protected] www.ua.ac.be/cev
Subject: Research on the screening policy for hepatitis B during pregnancy. Dear, We would like to invite you to participate in a research project on the screening policy for hepatitis B during pregnancy. First of all we would like to mention that this research takes place within the framework of the masterthesis of Dr. Els Gielis. Given her research activity at the Centre for the Evaluation of Vaccination (CEV) , her interests are infectious diseases, vaccination policy and the evaluation of both. Prof. Dr. Pierre Van Damme, head of the Centre for the Evaluation of Vaccination, is the promotor of this masterthesis. Hepatitis B virus causes an inflammation of the liver (hepatitis), causing jaundice. Only one out of three patients with hepatitis B have symptoms. Almost 10 % of the infected patients the virus remains present in the body. The patient then becomes a carrier, who can infect others. A small part of these patients suffer from a chronic infection of the liver , which can cause serious complaints. In Belgium 0.7% of the adult population is a carrier of hepatitis B. Hepatitis B is very contagious and is transferred from person to person through body fluids such as blood, sperm or saliva. If a pregnant woman has hepatitis B in her blood, there is a chance that she passes the virus to her child during or shortly after birth. Therefore the Belgian Health Supreme Court recommends that all pregnant women should be screened on hepatitis B. Thus, an appropriate action can be taken rapidly at birth to decrease the risk of mother-tochild transmission. The doctors of the labour ward of the Sint- Vincentius Hospital in Antwerp are participating in the implementation of this research in association with Dr. Els Gielis. The aim of this research is to know whether the screening for hepatitis B, performed during the pregnancy, takes place according to the recommandations as described by the Belgian Health Supreme Court. To find an answer to this question we would like to collect data concerning your pregnancy. We would be very grateful if you decide to participate in this research. We will contact you by phone to conduct a questionnaire. It will last only 15 minutes. If you do not wish to participate in this research, or if you would like us to call you when it suits you the best, you can let Dr. Gielis know within the 14 days.
47
If you would like to receive more information, do not hesitate to contact us: Dr Els Gielis p/a Centrum voor de Evaluatie van Vaccinaties Vaccin & Infectieziekten Instituut Universiteit Antwerpen Campus Drie Eiken Universiteitsplein 1 B-2610 Antwerpen fax: 03-2652640 e-mail:
[email protected] We thank you for your cooperation. WIth kind regards, Dr Renard J. (Dienst Gynaecologie en Verloskunde, Sint-Vincentius Ziekenhuis, Antwerpen)
Dr Cha’ban F. (Dienst Gynaecologie en Verloskunde, Sint-Vincentius Ziekenhuis, Antwerpen)
Dr Dewulf M. (Dienst Gynaecologie en Verloskunde, Sint-Vincentius Ziekenhuis, Antwerpen)
Dr Elst Ph. (Dienst Gynaecologie en Verloskunde, Sint-Vincentius Ziekenhuis, Antwerpen)
Dr Oeyen L. (Dienst Gynaecologie en Verloskunde, Sint-Vincentius Ziekenhuis, Antwerpen)
Dr Els Gielis (Onderzoeker, Centrum voor Evaluatie van Vaccinaties,Universiteit Antwerpen)
48
9.4. Geïnformeerde toestemming (NL) InformatieInformatie- en toestemmingsformulier Beleid bij zuigelingen van moeders die drager zijn van HBsAg: evaluatie evaluatie van een aanbeveling. Beste deelnemer, U wordt gevraagd om deel te nemen aan een wetenschappelijke studie. Voordat U beslist om deel te nemen aan deze studie, willen wij U graag informeren over het waarom van deze studie, alsook uitleggen wat deze studie juist inhoudt. Dit document geeft een beknopte toelichting i.v.m. dit onderzoek. Neem rustig de tijd om dit document aandachtig te lezen en aarzel niet om vragen te stellen aan de onderzoeker(s) indien er U iets niet duidelijk is of wanneer U meer informatie wenst omtrent een bepaald aspect van het onderzoek. 1. Inleiding Hepatitis B is een ontsteking van de lever (hepatitis) die wordt veroorzaakt door het hepatitis B virus. Het is een wereldwijd gezondheidsprobleem en een ernstige vorm van virale hepatitis, die kan leiden tot chronische leverontsteking met verhoogd risico op levercirrhose en leverkanker. De meeste mensen die geïnfecteerd zijn met hepatitis B ondervinden hiervan geen klachten. Als er wel ziekteverschijnselen optreden, gebeurt dit meestal één tot zes maanden na de besmetting. Als iemand ziek wordt van hepatitis B, wordt dit ook wel acute hepatitis B genoemd. Een hepatitis B-patiënt is pas genezen als de klachten verdwenen zijn en als er beschermende antistoffen in het bloed aanwezig zijn. Vijf tot tien procent van de volwassenen die geïnfecteerd zijn met hepatitis B wordt drager. Bij hen blijft het virus aanwezig in het lichaam en worden er geen antistoffen gevormd. Dragers zijn meestal klachtenvrij, maar kunnen anderen wel besmetten. Bij sommige dragers ontwikkelt zich een langdurige leverontsteking (chronische hepatitis), met of zonder klachten. Uiteindelijk kan dit leiden tot ernstige schade aan de lever. Baby's die rond de geboorte door hun moeder geïnfecteerd werden, hebben een grotere kans drager te worden van het virus. Om die reden wordt door de Wereldgezondheidsorganisatie aanbevolen in industrielanden alle zwangere vrouwen te screenen op dragerschap voor hepatitis B. Bij een positieve screening kan dan een aangepaste interventie starten vanaf de geboorte van het kind om het risico op overdracht van moeder op kind zo laag mogelijk te houden. 2. Doel van de studie In deze studie worden de 4 luiken van de aanbeveling van de Wereldgezondheidsorganisatie bestudeerd. In het eerste luik kijken we welk beleid tijdens de zwangerschap werd toegepast (screening). Voor de volgende 3 luiken kijken we naar baby’s van moeders die draagster zijn en gaan we op zoek naar een antwoord op volgende vragen: welk beleid werd er bij de geboorte toegepast? (materniteit) Hoe werd het kind nadien opgevolgd ? 3. Verloop van studie Wij hebben U reeds gecontacteerd in verband met het eerste luik van de studie. Dat deel van de studie ging over het screeningsbeleid tijdens de zwangerschap en omvatte een telefonische vragenlijst. In het tweede deel van de studie willen wij graag het beleid bij de geboorte en het vaccinatiebeleid evalueren. Indien U instemt met deelname aan het tweede deel onderzoek, zullen wij samen met U een tweede vragenlijst invullen. Graag zouden wij dan ook van U vernemen wie Uw kindje heeft opgevolgd en zullen wij U om Uw toestemming vragen om hierover informatie op te vragen bij desbetreffende arts indien dit nodig zou blijken. Ook zullen wij U om Uw toestemming vragen om relevante secties van Uw medisch dossier te mogen inkijken indien dit nodig zou zijn. 4. Wat zijn Uw rechten als deelnemer? Uw deelname aan deze studie is volledig vrijwillig. U mag om eender welke reden weigeren deel te nemen. Als U ervoor kiest om deel te nemen, kunt U Uw deelname op elk gewenst tijdstip en om elke willekeurige reden beëindigen, zonder verdere gevolgen.
49
5. Mogelijke risico’s en nevenwerkingen Er zijn geen risico’s of nevenwerkingen verbonden aan dit onderzoek. 6. Vertrouwelijkheid en toegang tot gegevens Alle gegevens zullen strikt vertrouwelijk behandeld worden. De studiegegevens zullen zowel op papier, als elektronisch bewaard worden en dit voor 7 jaar. Dit alles gebeurt geheel vertrouwelijk – in het kader van de toegepaste wetgeving – en is dus niet toegankelijk voor het publiek. Uw identiteit zal ook anoniem blijven, ook in geval van publicatie van de studie of voorstelling op wetenschappelijke congressen. Bij ondertekening van het toestemmingsformulier gaat U akkoord met het gebruik van Uw gegevens zoals hier werd beschreven en geeft U tevens Uw toestemming voor vrijwillige deelname aan dit onderzoek. Dit akkoord is ook een bevestiging dat U in een voor U verstaanbare taal werd geïnformeerd over de aard en het doel van deze studie. 7. Vergoeding Deze studie is van niet commerciële aard en wordt niet gefinancierd. In het kader van deze studie wordt er geen vergoeding voorzien. 8. Contactpersoon Indien er voor U nog onduidelijkheden zijn, aarzel dan niet contact op te nemen met de onderzoeker:
Dr. Els Gielis Centrum Voor Evaluatie van Vaccinaties (CEV) Vaccin & Infectieziekten Instituut (Vaxinfectio) Faculteit Geneeskunde – Campus 3 Eiken Universiteitsplein 1 2610 Wilrijk Tel: 03/820.28.62 – Fax: 03/820.26.40
[email protected]
50
TOESTEMMINGSFORMULIER TOT DEELNAME VAN MOEDER Er werd mij aangeboden deel te nemen aan een epidemiologisch onderzoek naar de evaluatie van de aanbevelingen rond het beleid bij zuigelingen van moeders die draagsters zijn van hepatitis B. De doelstellingen en het verloop van de studie werden mij duidelijk gemaakt. Het protocol van de studie werd goedgekeurd door de Ethische Commissie van Universiteit Antwerpen. Ik bevestig dat ik alle informatie omtrent de voor- en nadelen van deze studie heb verkregen via het informatieformulier in bijlage. Ik heb dit document gelezen en vind dat ik voldoende tijd heb gekregen om mijn beslissing te overwegen. Ik heb de gelegenheid gekregen vragen te stellen en al mijn vragen werden voldoende beantwoord. Ik zal een kopie van dit formulier ontvangen na ondertekening en het origineel zal opgenomen worden in het archief van dit onderzoekscentrum, voor de duur van 7 jaar. Ik ben er mij van bewust dat ik mijn deelname op elk moment kan onderbreken op mijn aanvraag zonder verdere verantwoording. Ik ben er mij van bewust dat de gegevens verzameld tijdens de studie strikt vertrouwelijk zijn en geef de toestemming aan de onderzoekers om deze anonieme gegevens te gebruiken voor analyse en rapportering. Ik begrijp dat ik het recht heb om mijn gegevens in te kijken en veranderingen te vragen indien nodig. Ik geef toestemming aan de behandelende arts om mijn contactgegevens aan de onderzoekers door te geven. Ik stem er mee in dat relevante secties van mijn medisch dossier door de onderzoeker ingekeken worden. Ik ben akkoord om een vragenlijst in te vullen. Ik geef toestemming aan de onderzoekers om mij zo nodig telefonisch te contacteren. Ik, ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… geef hierbij de toestemming voor mijn deelname aan deze studie. Naam van onderzoeker
de
Handtekening:
Datum:
Naam van deelnemer
de
Handtekening:
Datum:
51
TOESTEMMINGSFORMULIER VOOR DE OUDER(S) TOT DEELNAME VAN KIND Er werd mij aangeboden mijn kind te laten deelnemen aan een epidemiologisch onderzoek naar de evaluatie van de aanbevelingen rond het beleid bij zuigelingen van moeders die draagsters zijn van hepatitis B. De doelstellingen en het verloop van de studie werden mij duidelijk gemaakt. Het protocol van de studie werd goedgekeurd door de Ethische Commissie van Universiteit Antwerpen. Ik bevestig dat ik alle informatie omtrent de voor- en nadelen van deze studie heb verkregen via het informatieformulier in bijlage. Ik heb dit document gelezen en vind dat ik voldoende tijd heb gekregen om mijn beslissing te overwegen. Ik heb de gelegenheid gekregen vragen te stellen en al mijn vragen werden voldoende beantwoord. Ik zal een kopie van dit formulier ontvangen na ondertekening en het origineel zal opgenomen worden in het archief van dit onderzoekscentrum voor de duur van 7 jaar. Ik ben er mij van bewust dat ik de deelname van mijn kind op elk moment kan onderbreken op mijn aanvraag zonder verdere verantwoording. Ik ben er mij van bewust dat de gegevens verzameld tijdens de studie strikt vertrouwelijk zijn en geef de toestemming aan de onderzoekers om deze anonieme gegevens te gebruiken voor analyse en rapportering. Ik begrijp dat ik het recht heb om de gegevens van mijn kind in te kijken en veranderingen te vragen indien nodig. Ik geef toestemming aan de behandelende arts om mijn contactgegevens aan de onderzoekers door te geven. Ik stem er mee in dat relevante secties van het medisch dossier van mijn kind door de onderzoeker ingekeken worden. Ik geef toestemming aan de onderzoekers om mij zo nodig telefonisch te contacteren. Ik, ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… geef hierbij de toestemming voor deelname van mijn kind aan deze studie. Naam van de onderzoeker
Handtekening:
Datum:
Naam van de deelnemer
Handtekening:
Datum:
52
9.5. Vragenlijst (NL) 9.5.1. Vragenlijst luik 1
ADMINISTRATIEVE GEGEVENS OUDERS: ONDERVRAAGDE KIND:
Naam:
Naam: Voornaam: Voornaam: Adres: Geboortedatum:
1. Naam interviewer:
________________________________________________________ 2. Datum interview:
______/______/________ (dag)
(maand)
(jaar)
3. Telefoonnummer:
Vast: / Gsm: /
53
SCRIPT: Goedemorgen/middag/avond, U spreekt met ___________ van het Centrum voor Evaluatie van Vaccinatie van de Universiteit Antwerpen. Als het goed is, hebt u eerder van ons een brief ontvangen met daarin informatie over de wetenschappelijke studie naar de evaluatie van het screeningsbeleid naar hepatitis B tijdens de zwangerschap. In kader van deze studie hadden wij u graag enkele vragen gesteld. Hebt u momenteel tijd om samen met mij een vragenlijst door te nemen? Het duurt niet langer dan 15 minuten. Indien de persoon weigert, vraag dan: Kan ik terugbellen op een tijdstip dat u beter past? Zo ja, _________________________(datum)_______________________(uur). SCRIPT: In dit eerste deel van de vragenlijst stellen wij u enkele algemene vragen zodat wij ons een beeld kunnen vormen van wie u bent en wat u doet. 4. Hoe ziet de huidige gezinssituatie er uit? 1. 2-oudergezin 2. 1-oudergezin
5. Wat is de samenstelling van uw gezin?: Bevat uw gezin 1. moeder:
geboortedatum: _____ /_____ /_____ (dag)
2. vader:
(maand)
(jaar)
geboortedatum: _____ /_____ /_____ (dag)
(maand)
(jaar)
3. aantal kinderen in het gezin, bij de geboorte van het ondervraagde kind, inclusief het ondervraagde kind: _____(indien wisselend aantal kinderen, het grootste aantal) 4. het hoeveelste kind was het ondervraagde kind in het gezin, op het moment van zijn/haar geboorte: 1e 2e 3e 4e 5e 6e Andere, nl._____
6. Wat is het geboorteland van de ouders en de grootouders? Vader: België Niet België : ________________________ Vader van vader: België Niet België : ________________________ Moeder van vader: België Niet België : ________________________ Moeder: België Niet België : ________________________ Vader van moeder: België Niet België : ________________________ Moeder van moeder: België Niet België : ________________________
54
7. Wat is het hoogst behaalde diploma van de moeder? 1. 2. 3. 4. 5.
Geen Basisonderwijs Beroepsonderwijs Lager secundair onderwijs (ASO, TSO, KSO) Hoger secundair onderwijs (ASO, TSO, KSO)
6. 7. 8. 9.
Hoger niet-universitair onderwijs Universitair onderwijs Andere, nl. ____________________________________________ Ik weet het niet.
(inclusief 7e specialisatiejaar)
Wat is het hoogst behaalde diploma van de vader? 1. 2. 3. 4. 5.
Geen Basisonderwijs Beroepsonderwijs Lager secundair onderwijs (ASO, TSO, KSO) Hoger secundair onderwijs (ASO, TSO, KSO)
(inclusief 7e specialisatiejaar)
6. 7. 8. 9.
Hoger niet-universitair onderwijs Universitair onderwijs Andere, nl. ____________________________________________ Ik weet het niet.
8. Wat is de huidige werksituatie van de moeder? 1. 2. 3. 4.
Voltijds werk Deeltijds werk Zelfstandige Betaald werk, tijdelijk onderbroken
(ouderschapsverlof, tijdskrediet, zorgverlof, …)
5. Thuis met uitkering
(invalide, werkloos, …)
6. 7. 8. 9.
Thuis zonder uitkering Studie Geen werk Andere (vb gepensioneerd) Specifieer: ________________________________________ 10. Ik weet het niet.
Wat is de huidige werksituatie van de vader? 1. 2. 3. 4.
Voltijds werk Deeltijds werk Zelfstandige Betaald werk, tijdelijk onderbroken
(ouderschapsverlof, tijdskrediet, zorgverlof, …)
5. Thuis met uitkering
(invalide, werkloos, …)
6. 7. 8. 9.
Thuis zonder uitkering Studie Geen werk Andere (vb gepensioneerd) Specifieer: ________________________________________ 10. Ik weet het niet.
55
9. Hoe vaak hebt u in de laatste 12 maanden voor eigen ziekte of problemen
contact gehad met: a.
b.
c.
de huisarts 1. Geen enkele keer 2. 1 – 5 keer 3. 6 – 10 keer 4. meer dan 10 keer de specialist 1. Geen enkele keer 2. 1 – 5 keer 3. 6 – 10 keer 4. meer dan 10 keer Andere (kinesist, homeopaat, …): 1. Geen enkele keer 2. 1 – 5 keer 3. 6 – 10 keer 4. meer dan 10 keer Zo ja, specifieer:___________________________________
SCRIPT: Ons onderzoek evalueert het screeningsbeleid bij de zwangere vrouw. Daarom hadden wij graag volgende informatie van u gehad: 10. Tijdens deze zwangerschap werd u opgevolgd door: 1. 2. 3. 4. 5. 6.
huisarts gynaecoloog steunpunt Kind en Gezin andere Geen Ik weet het niet
11. Werd u tijdens uw zwangerschap getest op infectieziekten? 1. neen 2. ja,
a. b. c. d.
vóór de zwangerschap tijdens het eerste trimester tijdens het tweede trimester tijdens het derde trimester
3. Ik weet het niet
SCRIPT: Bij de volgende vraag is er plaats gelaten om het antwoord van de deelnemer te noteren. Als de deelneemster antwoordt dat de ‘screening OK was’, moet je goed nagaan dat wat de deelneemster hiermee bedoelt.
56
12. Kent u de uitslag van de screening naar hepatitis B (geelzucht)? __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 1. Neen 2. Ja a. ‘Ik had geen hepatitis B’ (negatief) b. ‘Ik had wel hepatitis B’(positief) 3. Ik weet het niet
SCRIPT: Controleer, indien mogelijk, het antwoord op vraag 12 met de gegevens die je reeds hebt uit het kraamdossier. Indien de moeder weet dat screening op hepatitis B positief was, maak dan een afspraak voor een bezoek aan huis. Leid dit als volgt in: U had een positieve screening op hepatitis B. Om ook het beleid bij de geboorte en het vaccinatiebeleid bij uw kind te evalueren, hadden wij graag uw medewerking bij het invullen van een tweede vragenlijst. Deze vragenlijst bevat vragen over de zwangerschap en de geboorte van uw kind, evenals de vaccinaties die uw kind in het eerste levensjaar toegediend kreeg. Deze vragenlijst is uitgebreider en we zouden daarvoor ook graag het vaccinatieboekje van uw kind inkijken. Daarom zouden we graag een afspraak bij u thuis maken. Wanneer past u dit het best? ____________________________________(datum) ____________________________________(uur) Indien de moeder niet weet wat het resultaat was van de screening of indien er tegenstrijdigheden zijn tussen het antwoord van de deelneemster en de gegevens waarover u beschikt, maak dan geen afspraak en ga voort naar vraag 13. SCRIPT: Tot slot stellen wij u een laatste vraag. Eerdere studies wezen uit dat er een relatie kan zijn tussen het inkomen en de toegang tot de gezondheidszorg. Lees meteen na de vraag de 8 verschillende categorieën voor. Dit helpt soms in het minderen van de mogelijke weerstand die de deelnemers hebben tot het beantwoorden van deze vraag.
57
13. In welke categorie valt het totale netto maandinkomen (inclusief
kinderbijslag, uitkeringen, …) van het hele gezin? 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
< € 900 tussen € 900 en € 1500 tussen € 1500 en € 2000 tussen € 2000 en € 3000 tussen € 3000 en € 4000 > € 4000 Ik weet het niet. Ik wil inkomen niet meedelen.
Hebt U nog opmerkingen bij of vragen over deze vragenlijst of over uw deelname aan deze studie? 14. Opmerkingen: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………… SCRIPT: Wij danken u voor uw tijd en medewerking aan deze studie. Wij zullen uw gegevens zeer zorgvuldig bewaren en zorg dragen voor uw privacy. Mocht u vragen of opmerkingen hebben omtrent de vragen die wij hebben gesteld dan kunt u altijd contact opnemen met ons onderzoeksteam. Wij zullen u zo goed mogelijk helpen. De contact gegevens staan vermeld op de u toegezonden brief.
58
9.5.2 Vragenlijst luik 2-4
ONDERVRAAGDE KIND: ADMINISTRATIEVE GEGEVENS OUDERS Naam:
Naam:
Voornaam:
Voornaam:
Adres:
Geboortedatum:
1. Naam interviewer:
________________________________________________________ 2. Datum interview:
______/______/________ (dag)
(maand)
(jaar)
59
SCRIPT: Het eerste deel van de vragenlijst werd reeds telefonisch afgenomen. In dit deel van de vragenlijst hadden wij graag meer informatie gehad over het verloop van uw zwangerschap en de vaccinatiegegevens van_____________________________ (naam kind). 3. Zwangerschap:
SCRIPT: Indien de moeder haar moederboekje (Kind en Gezin) nog heeft, kan zij dit best er even bij halen. a. Hoe verliep uw zwangerschap? : (Het gaat enkel over de zwangerschap van het ondervraagde kind.)
1. Normaal 2. Infecties Specifieer:_____________________________________________ 3. Verwikkelingen Suikerziekte Voortijdige weeën Hoge bloeddruk Bloedingen Andere, nl. __________________________________________ 4. Gebruikte u tijdens de zwangerschap: Medicatie op eigen initiatief Medicatie op voorschrift Drugs Alcohol Roken Andere, nl. __________________________________________
b. Duur van deze zwangerschap: 1. 2. 3. 4.
< 37 weken 38 – 41 weken > 42 weken Ik weet het niet Maar uitgerekende bevallingsdatum was ______________________
c. Tijdens deze zwangerschap werd u opgevolgd door: 1. 2. 3. 4. 5. 6.
huisarts gynaecoloog steunpunt Kind en Gezin andere Geen Ik weet het niet
d. De bevalling : 1. begon spontaan: Ja Neen Ik weet het niet 2. werd ingeleid: Ja Neen Ik weet het niet 3. was onder epidurale verdoving: Ja Neen Ik weet het niet 4. kende verwikkelingen (zuignap/ tang, …) Ja Neen Ik weet het niet Zo ja, specifieer: ______________________________ 5. was een keizersnede: hiervoor had u zelf gekozen: (= electieve keizersnede) Ja Neen Ik weet het niet dit was de beslissing van de dokter: (= spoedkeizersnede) Ja Neen Ik weet het niet
60
e. Na de geboorte verbleef u ______________dagen op de kraamafdeling. SCRIPT: In het laatste deel hadden wij u graag meer informatie gevraagd over _____________ (naam kind). Indien de moeder het kindboekje (Kind en Gezin) heeft, kan zij dit er best even bijhalen. 4. Kind: a. Geslacht: meisje jongen b. Geboortegewicht: _________________(gram) c. Tijdens het eerste levensjaar werd uw kind opgevolgd door: 1. 2. 3. 4.
Huisarts Pediater Kind en Gezin Andere Specifieer:____________________________________________
d. Werd uw kind bij de geboorte gevaccineerd tegen hepatitis B? Ja Zo ja:
Neen
Ik weet het niet
Datum van vaccinatie: ____ /_____ /_____ (dag)
Uur van vaccinatie:
(maand)
(jaar)
_____ : ______ (uur)
(min)
Naam van het vaccin?:______________________________________ Plaats van toediening: rechter dijbeenspier linker dijbeenspier rechter bovenarmspier linker bovenarmspier andere, nl. __________________________________
e. Kreeg uw kind bij de geboorte antistoffen/specifieke immuunglobulinen tegen hepatitis B toegediend?: Ja Zo ja:
Neen
Ik weet het niet
Datum van toediening: ____ /_____ /_____ (dag)
Uur van toediening:
(maand)
(jaar)
_____ : ______ (uur)
(min)
Dosis: _______ml of ______IE Plaats van toediening: rechter dijbeenspier linker dijbeenspier rechter bovenarmspier linker bovenarmspier andere, nl. _________________________________
f. Vaccinatiegegevens: a.
b.
Hebt u uw kind laten vaccineren? nee ja, door: huisarts kinderarts kind en gezin andere, nl. ____________________________ Wie beschikt volgens u over de meest volledige vaccinatiegegevens van uw kind?
61
huisarts kinderarts kind en gezin andere, nl. _______________________________ Contactgegevens van arts buiten Kind&Gezin waar de vaccinatiegegevens opgevraagd kunnen worden:
c.
Dr._________________________________________________________ Adres:______________________________________________________ ________ Telefoonnummer:____________________________________________ Toediening hepatitis B vaccin als zuigeling: (onderdeel van het zesvoudig, hexavalent, vaccin: Infanrix Hexa)
1. 2e Hepatitis B vaccinatie : a. Datum: : ____ /_____ /_____ (dag)
b.
Door:
b.
Door:
(maand)
(jaar)
huisarts kinderarts kind en gezin andere, nl. ____________________ 2. 3e Hepatitis B vaccinatie: a. Datum: : ____ /_____ /_____ (dag)
(maand)
(jaar)
huisarts kinderarts kind en gezin andere, nl. ____________________ 3. 4e Hepatitis B vaccinatie: a. Datum: : ____ /_____ /_____ (dag)
b.
Door:
b.
Door:
(maand)
(jaar)
huisarts kinderarts kind en gezin andere, nl. ____________________ 4. 5e Hepatitis B vaccinatie: a. Datum: : ____ /_____ /_____ (dag)
d.
(maand)
(jaar)
huisarts kinderarts kind en gezin andere, nl. ____________________
Werd er 1 maand na laatste dosis van hepatitis B vaccin een bloedstaal afgenomen bij uw kind om de doeltreffendheid van de vaccinatie te testen?: neen ja : 1. Datum: : ____ /_____ /_____ (dag)
(maand)
(jaar)
2. Door:
huisarts kinderarts kind en gezin andere, nl. ___________________ 3. Resultaat: >10mIE/ml < 10mIE/ml en geen nieuwe vaccinaties < 10mIE/ml en wél nieuwe vaccinaties (aantal: _______) laatste dosis vaccin is nog niet gegeven.
62
Hebt U nog opmerkingen bij of vragen over deze vragenlijst of over uw deelname aan deze studie? 5. Opmerkingen: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………… SCRIPT: Wij danken u voor uw tijd en medewerking aan deze studie. Wij zullen uw gegevens zeer zorgvuldig bewaren en zorg dragen voor uw privacy. Mocht u vragen of opmerkingen hebben omtrent de vragen die wij hebben gesteld dan kunt u altijd contact opnemen met ons onderzoeksteam. Wij zullen u zo goed mogelijk helpen. De contact gegevens staan vermeld op de u toegezonden brief.
63
