Inleiding We hebben de studie en analyse strikt beperkt tot die elementen die betrekking hebben op het verpleegkundig dossier. Andere aspecten van de nomenclatuur, zoals bijvoorbeeld de cumulregels, werden meestal achterwege gelaten om het rapport en ook de opdracht voor de software-ontwikkelaars haalbaar te houden. Bijvoorbeeld, i.v.m. de forfaitaire diabetesverstrekkingen vermeldt de regelgeving de vereiste inhoud van het verpleegkundig dossier die in 2003, bij de introductie van de forfaitaire diabetesverstrekkingen werd vastgelegd. Anderzijds bevatte de regelgeving ook beperkende cumulregels inzake het attesteren van deze forfaitaire diabetesverstrekkingen. Bijvoorbeeld, de verstrekkingen 423231 en 423334 “Opvolgingshonorarium voor begeleiding van een diabetespatiënt die niet overschakelt op zelfzorg door een vaste verpleegkundige” kunnen slechts geattesteerd worden op voorwaarde dat de verpleegkundige begeleiding verloopt volgens een door de behandelend arts goedgekeurd en geactualiseerd verpleegplan en dat beantwoordt aan een richtlijn die op voorstel van de Overeenkomstencommissie verpleegkundigen - verzekeringsinstellingen door het Comité van de verzekering voor geneeskundige verzorging wordt vastgelegd. De (anti-)cumulregel bij deze verstrekkingen stelde dat deze verstrekkingen slechts éénmaal per dag kunnen aangerekend worden, en enkel op dagen dat er een insuline inspuiting plaatsvindt. De behandeling van deze cumulregel werd in onze studie achterwege gelaten. Het zou wellicht een interessante functionaliteit zijn van de verpleegkundige software dat het attesteren van niet-toegelaten combinaties van verstrekkingen softwarematig zou verhinderd worden, maar door de veelheid en ook de complexiteit van de cumulregels leek dit een te omvangrijke opdracht te worden voor het projectteam. Daarnaast
bleken
de
wettelijke
specificaties
m.b.t.
specifieke aspecten van
de
verpleegkundige zorg verschillend naargelang de specifieke modaliteiten waarbinnen de verpleegkundige zorgverlening plaatsvindt. Ook hier kunnen we weer het voorbeeld geven van de verstrekkingen van diabeteseducatie buiten het zorgtraject waarvoor een specifieke module in het verpleegkundig dossier dient voorzien te zijn, in tegenstelling tot de diabeteseducaties binnen het zorgtraject waarvoor geen wettelijke specificaties m.b.t. de inhoud van het verpleegkundig dossier voorzien werden. Wellicht vormt het uitwerken van een AEVD de gelegenheid om de wettelijke normen voor een verpleegkundig dossier te ‘stroomlijnen’ of af te stemmen op de behoeften van het werkveld.
Het probleem dat zich recent stelde was dat het volledig bijhouden van het verpleegdossier een voorwaarde is voor vergoeding van de thuisverpleegkundige(RIZIV, 2010). "§ 3. Er zijn geen honoraria verschuldigd : "5° wanneer het bijhouden van het in § 4, 2°, § 5ter en § 8 vermeld verpleegdossier onvolledig gebeurt."
Het niet volledig bijhouden van het verpleegdossier kan leiden tot ‘draconische sancties’ (RIZIV - H.De Ridder, 2010)(een terugvordering van de verleende verstrekkingen over een periode van maximum 2 jaar). De DGEC heeft de laatste jaren een terughoudende houding aangenomen inzake de sancties voor onvolledig bijgehouden dossiers en vraagt dat de Overeenkomstencommissie zich er toe verbindt om op korte termijn de nomenclatuur aan te passen opdat een meer billijk sanctiebeleid mogelijk wordt binnen het huidig wettelijk kader. Zelfs de leidende ambtenaren van het RIZIV zijn van mening dat het volledig bijhouden van het verpleegdossier dient geschrapt te worden als vergoedingsvoorwaarde(RIZIV - H.De Ridder, 2010). Hierbij kan rekening gehouden worden met de werkzaamheden en de resultaten van de werkgroep verpleegkundig dossier van de Overeenkomstencommissie verpleegkundigen – verzekeringsinstellingen die in het najaar van 2009 van start ging en die meer bepaald als opdracht had om een aanpassing van de regelgeving m.b.t. controles en sancties op de inhoud van het verpleegkundig dossier in de thuiszorg op punt te stellen. Een eerste voorstel {RIZIV OCW/CCW, 2010 2292 /id} voor nieuwe procedures van controle en sancties i.v.m. het verpleegkundig dossier, waarbij de sanctie een percentage was van de honoraria van de verbonden verstrekkingen, paste volgens de administratie van het RIZIV niet binnen het huidige wettelijk kader(RIZIV - H.De Ridder, 2010).
1. Regelgeving i.v.m. het verpleegkundige dossier 1.1. In het ziekenhuis Koninklijk besluit van 28 december 2006 houdende bepaling van de algemene minimumvoorwaarden waaraan het verpleegkundig dossier, bedoeld in artikel 17quater van de wet op de ziekenhuizen, gecoördineerd op 7 augustus 1987, moet voldoen (B.S. 30.01.2007). Art. 2. § 1. Het verpleegkundig dossier is de weerslag van het verpleegproces en is een instrument dat toelaat de continuïteit in de verpleegkundige zorg te waarborgen. §2. Het verpleegkundig dossier bevat ten minste de volgende documenten en gegevens : 1° de identiteit van de patiënt; 2° de verpleegkundige anamnese, met name alle elementen die tot doel hebben de leefgewoonten van de patiënt te identificeren, de evaluaties, de evoluties, de huidige en potentiële wijzigingen van zijn behoeften alsook alle elementen ter voorbereiding op zijn ontslag; 3° de medische en paramedische informatie die nodig is om de kwaliteit en de continuïteit van de verpleegkundige zorg aan de patiënt te verzekeren; 4° de voorgeschreven medische behandelingen, met name de medicamenteuze toedieningen, de diagnostische onderzoeken, de technische verstrekkingen en de toevertrouwde handelingen; 5° het verpleegplan, met name het document dat het klinisch oordeel van de verpleegkundige omschrijft bij de benadering van gezondheidsproblemen die voortvloeien uit zijn/haar specifieke verantwoordelijkheid. Het verpleegplan bestaat uit verpleegproblemen en/of verpleegdiagnoses, de doelstellingen, de verwachte resultaten en verpleegkundige interventies; 6° de verpleegplanning die een lijst is van de geplande en al dan niet verstrekte zorgen, overeenkomstig het verpleegplan en de voorgeschreven behandelingen; 7° de gestructureerde observatienota’s die de evaluatie van de bereikte resultaten documenteren en die de opvolging van de problemen en verwachtingen van de patiënt verzekeren; 8° een afschrift van het verpleegkundig ontslagrapport. Art. 3. Het beheer van de informatie bedoeld in artikel 2, § 2, 2°, 5°, 6°, 7°, 8°, valt onder de verantwoordelijkheid van de verpleegkundige.
1.2. Regelgeving van de Overeenkomstencommissie Thuisverpleging in het RIZIV Overzicht van passages in nomenclatuur en richtlijnen, verwijzend naar het verpleegkundig dossier: 1.2.1. De basisverstrekking en het verpleegkundig dossier: De vergoeding van de basisverstrekking omvat onder meer het bijhouden van het verpleegkundig dossier. § 4. Nadere bepalingen inzake de in rubriek I van § 1, 1°, 2°, 3° en 4° bedoelde verstrekkingen : 1° De in rubriek I, A van § 1, 1°, 2°, 3° en 4° vermelde basisverstrekking omvat : - de globale observatie van de rechthebbende; - de planning en evaluatie van de verzorging; - de gezondheidsbegeleiding van de rechthebbende en zijn omgeving; - het opmaken en bijhouden van een volledig verpleegdossier; - de verplaatsingskosten, uitgezonderd de bijkomende verplaatsingskosten in de plattelandsstreken, behalve voor de basisverstrekkingen, bedoeld in rubriek I, A van § 1, 3° en 4°.
Daartoe moet het verpleegkundig dossier minimaal de volgende elementen bevatten: 1. Identificatie van de rechthebbende 2. De evaluatieschaal, indien de nomenclatuur dit vereist (indien hygiënische zorg geattesteerd wordt [correct?]) 3. Inhoud van het voorschrift [ ] 4. Identificatie van de voorschrijver 5. Planning en evaluatie van de verzorging 6. Alle verleende verpleegkundige zorgen 7. Identificatie van de verpleegkundigen die de zorg hebben verleend 8. Geen vormvereisten 9. 5 jaar te bewaren 10. Elke verpleegkundige is verantwoordelijk voor de informatie over de door hem/haar verleende verzorging § 4. Nadere bepalingen inzake de in rubriek I van § 1, 1°, 2°, 3° en 4° bedoelde verstrekkingen : 2° Onverminderd de bijzondere bepalingen van § 5ter en § 8 van dit artikel, omvat bovenvermeld verpleegdossier tenminste : - de identificatiegegevens van de rechthebbende; - de evaluatieschaal bedoeld in § 5, voor zover de nomenclatuur zulks vereist; - de inhoud van het voorschrift als bedoeld in § 2 (kopie van het voorschrift of omschrijving als het om een geautomatiseerd dossier gaat); - de identificatiegegevens van de voorschrijver; - de planning en evaluatie van de verzorging; - alle verpleegkundige zorgen die over elke verzorgingsdag verleend werden; - de identificatie van de verpleegkundigen die deze verzorging hebben verleend.
De opmaak van het verpleegdossier is niet gebonden aan vormvereisten (mag eventueel een geautomatiseerd bestand zijn). Onverminderd de bewaringstermijnen die door andere wetgevingen zijn opgelegd, moet het verpleegdossier gedurende tenminste vijf jaar worden bewaard. Indien het verpleegdossier van eenzelfde rechthebbende door verschillende verpleegkundigen samen wordt bijgehouden, is elke verpleegkundige verantwoordelijk voor het bijhouden van de elementen uit het dossier die verband houden met de door hem verleende verzorging.
Wellicht lijken sommige van deze minimale elementen futiel en niet meer waard om nog als vereiste te vermelden in de wetgeving. Toch bleek uit een recente studie van de Dienst Geneeskundige Evaluatie en Controle (DGEC) van het RZIV dat verpleegdossiers meestal niet voldeden aan de door de nomenclatuur gestelde vereisten(RIZIV - Dienst Geneeskundige Evaluatie en Controle, 2009). Slechts 10% van de dossiers voldeden aan de vijf belangrijke eisen, vooropgesteld door de controlerende ambtenaren van de DGEC. Minder dan de helft (43%) voldeed aan minstens drie vereisten. De vereiste “evaluatie” ad de slechtste score (20%). Rekening houdend met de resultaten van deze controle lijkt het aangewezen om in het AEVD gebruiksvriendelijke functionaliteiten in te bouwen die een voldoende gegevensregistratie ondersteunen. In dit verband pleitte de Werkgroep Verpleegkundig Dossier van de Overeenkomstencommissie er voor dat men bij controle van de verpleegdossiers niet meer zou eisen dat alle gegevens onmiddellijk afdrukbaar of in afgedrukte vorm beschikbaar zouden zijn, maar dat het AEVD zou voorzien in een mogelijkheid tot gestandaardiseerde elektronische output. Dit zou in de toekomst tevens een vereiste voor de homologatie van een softwarepakket kunnen zijn {RIZIV OCW/CCW, 2010 2292 /id}.
1.2.2. Palliatieve verstrekkingen en dossier: Om palliatieve verstrekkingen te kunnen aanrekenen dient het verpleegkundig dossier aangevuld te worden met gegevens over symptoomregistratie, een pijnschaal, contactgegevens van de familie van de patiënt en de resultaten (verslagen) van coördinatievergaderingen. §5bis. Nadere bijkomende bepalingen inzake de honoraria bedoeld in rubriek IV en V van § 1, 1° en 2° : 5° De forfaitaire en supplementaire honoraria bedoeld in rubrieken IV en V van § 1, 1° en 2° mogen slechts worden aangerekend op voorwaarde dat de verpleegkundige : c) het verpleegkundig dossier bedoeld in § 4, 2°, inzonderheid met volgende gegevens aanvult : • symptoomregistratie; • pijnschaal; • contacten met de familie van de patiënt; • resultaat van coördinatievergaderingen.
1.2.3. Diabetesverstrekkigen en dossier: 1.2.3.1. Diabetesverstrekkingen buiten het kader van de zorgtrajecten diabetes Bij diabetespatiënten waarbij forfaitaire diabetesverstrekkingen geattesteerd worden, buiten het kader van de zorgtrajecten diabetes, dient het verpleegkundig dossier een aantal specifieke elementen te omvatten. Bij attestering van verstrekking 423135 “Forfaitair honorarium voor de opmaak van een specifiek verpleegdossier van de diabetische patiënt en overleg met de behandelende arts”: 1. de gestandaardiseerde verpleegkundige anamnese; 2. verpleegproblemen en/of de verpleegkundige diagnoses; 3. de concrete verpleegplanning, inclusief het voorgeschreven educatieprogramma en de verdere verpleegkundige opvolging van de patiënt; 4. verslag van voorafgaandelijk overleg dat plaatsvond met de behandelend arts (huisarts of geneesheerspecialist) waarbij de doelstellingen van de verpleegkundige zorg inzake diabeteseducatie en opvolging werden besproken, en de arts beslist of hij al dan niet educatie tot zelfzorg of educatie tot inzicht voorschrijft. De doelstellingen worden vastgelegd in de verpleegplanning. §5ter. Nadere bepalingen inzake de honoraria bedoeld in rubriek VI van § 1,1°: 4° Verstrekking 423135 kan enkel geattesteerd worden door de vaste verpleegkundige op
voorwaarde dat : - de verpleegkundige een specifiek verpleegdossier van de diabetische patiënt opmaakt en bijhoudt. Dit dossier maakt integrerend deel uit van het verpleegdossier bedoeld in § 4, 2°. Het dient inhoudelijk te beantwoorden aan een richtlijn die op voorstel van de Overeenkomstencommissie verpleegkundigen-verzekeringsinstellingen door het Comité van de verzekering voor geneeskundige verzorging wordt vastgelegd, en omvat tenminste volgende punten : - de gestandaardiseerde verpleegkundige anamnese; - verpleegproblemen en/of de verpleegkundige diagnoses; - de concrete verpleegplanning, inclusief het voorgeschreven educatieprogramma en de verdere verpleegkundige opvolging van de patiënt; - er voorafgaandelijk overleg plaatsvond met de behandelend arts (huisarts of geneesheerspecialist) waarbij de doelstellingen van de verpleegkundige zorg inzake diabeteseducatie en opvolging worden besproken, en de arts beslist of hij al dan niet educatie tot zelfzorg of educatie tot inzicht voorschrijft. De doelstellingen worden vastgelegd in de verpleegplanning.
Richtlijnen betreffende de inhoud van het specifiek verpleegdossier van de diabetespatiënt Dit specifiek verpleegdossier van de diabetespatiënt maakt integraal deel uit van het verpleegdossier en bevat de verpleegkundige anamnese, de klinische beoordeling van de verpleegkundige (verpleegkundige diagnoses), het verzorgingsplan (verpleegkundige interventies) en de evaluatie van de resultaten. ● De verpleegkundige anamnese omvat de volgende elementen: ○ Datum van de verpleegkundige anamnese ○ Identificatiegegevens van de patiënt ○ Huisarts: identificatiegegevens ○ Diabetoloog: identificatiegegevens ○ Conventie met een centrum voor autoregulatie diabetes mellitus: ja/nee, indien ja: naam centrum + periode van het akkoord ○ Diabetespas : ja/nee ○ Podoloog/pedicure : identificatiegegevens ○ Diëtiste: identificatiegegevens ○ Vaste verpleegkundige: identificatiegegevens ○ Referentieverpleegkundige diabetes: identificatiegegevens ○ Datum van de diagnose van diabetes indien er medische gegevens beschikbaar zijn ○ Huidige behandeling ○ Medische en heelkundige antecedenten indien er medische gegevens beschikbaar zijn ○ Allergieën ○ huid ○ geneesmiddelen indien er medische gegevens beschikbaar zijn (naam van de arts en datum waarop de gegevens werden overgemaakt) ○ voeding ○ Dieet ○ Evaluatie van het gewicht van de patiënt (BMI = Gewicht/Lengte2) ○ Gewoonten ○ Roken ○ Alcohol ○ Gezinstoestand ○ Alleenstaande ○ Leeft in een gezin ○ Contactperso(o)n(en) voor de patiënt: identificatiegegevens ○ Invloed van de ziekte op het leven van de patiënt ○ Complicaties van de diabetes indien er medische gegevens beschikbaar zijn ○ Retinopathie □ laserbehandeling ○ Nefropathie □ dialyse □ niertransplantatie
Cardiovasculaire complicaties □ hypertensie □ angor □ infarct □ claudicatio Neuropathie Diabetesvoet Gezichtsscherpte Normaal R □ L □ Verminderd R □ L □ Onderzoek van de voet: Hygiëne: Goed □ Slecht □ Verzorging wordt uitgevoerd door: de patiënt □ de familie □ de verpleegkundige□ ○ Bezoek podoloog of pedicure Regelmatig : ja/nee Frequentie : ... ○ Nagels (aanduiden voor de rechtervoet en de linkervoet) Intact R □ L □ Vierkant geknipt R □ L □ Verdikt R □ L □ Ingegroeide nagels R □ L □ Abnormale nagels (te specificeren) R □ L □ ○ Huid en de ruimten tussen de tenen (aanduiden voor de rechtervoet en de linkervoet) ○ Kleur ○ Normaal R □ L □ ○ Bleek R □ L □ ○ Cyanosis R □ L □ ○ Rood R □ L □ ○ Temperatuur ○ Normaal R □ L □ ○ Koud R □ L □ ○ Warm R □ L □ ○ Aspect ○ Normaal R □ L □ ○ Oedeem R □ L □ ○ Eksterogen R □ L □ ○ Droog R □ L □ ○ Zweten R □ L □ ○ Ontbreken van haar R □ L □ ○ Wonde R □ L □ ○ Kloven R □ L □ ○ Eelt R □ L □ ○ Andere te specificeren ... ○ Misvormingen van de voet (aanduiden voor de rechtervoet en de linkervoet) ○ Afwezig R □ L □ ○ Aanwezig R □ L □ ○ Te specificeren ... ○ Schoenen en zolen (aanduiden voor de rechtervoet en de linkervoet) ○ Aangepast R □ L □ ○ Niet aangepast R □ L □ ○ Te specificeren ... ○ Gevoeligheid (aanduiden voor de rechtervoet en de linkervoet) ○ Normaal R □ L □ ○ Verlies van gevoeligheid R □ L □ ● De klinische beoordeling (verpleegkundige diagnoses) omvat minstens de volgende elementen: ○ Kennistekort van de patiënt ○ Therapieontrouw ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
○ Opvolging van het dieet ○ Infectiegevaar ○ Huiddefect ○ Evaluatie van het gewicht van de patiënt (BMI : gewicht/lengte2) ○ Acute of chronische pijn ○ Vrees van de patiënt (voorwerp preciseren) ● De voorgestelde educatie : ● Educatie tot zelfzorg ● Educatie tot inzicht ● Mening van de patiënt m.b.t. de voorgestelde educatie ● De planning van de verpleegkundige interventies omvat tenminste: ○ Voor de patiënten die overstappen naar zelfzorg: _ De verpleegkundige interventies die verband houden met de educatie tot zelfzorg: datum, frequentie en spreiding. _ Tot op het moment van de overstap tot zelfzorg: het therapeutisch schema voor de insuline-inspuitingen en de aanbevelingen m.b.t. de aanpassingen van de insulinedosis, de controle van de glycemie, de controle van het gewicht en van de voeten (datum, frequentie, spreiding over de dag/ het jaar). ○ Voor de patiënten die niet overstappen naar zelfzorg: _ Het therapeutisch schema voor de insuline-inspuitingen en de aanbevelingen m.b.t. de aanpassingen van de insulinedosis, de controle van de glycemie, de controle van het gewicht en van de voeten (datum, frequentie, spreiding over de dag/het jaar). _ De planning van de verpleegkundige interventies ● Datum, handtekening en identificatie van de behandelende geneesheer en de vaste verpleegkundige van de patiënt ● De uitvoering van de verpleegkundige interventies ● De evaluatie van de verpleegkundige interventies 5. Richtlijnen betreffende de inhoud van het opvolgingshonorarium voor de begeleiding, door een vaste verpleegkundige, van een diabetespatiënt die niet overstapt naar zelfzorg Dit honorarium mag enkel geattesteerd worden op voorwaarde dat de behandelende arts een geactualiseerd verpleegplan goedkeurt en de verpleegkundige opvolging voorschrijft. Dit geactualiseerd verpleegplan voor de patiënten die niet overschakelen op zelfzorg omvat tenminste: ● Het therapeutisch schema voor de insuline-inspuitingen, de aanpassingen van de insulinedosis, de controle van de glycemie (datum, frequentie, verdeling over de dag) ● De voorschriften ivm. de controle van het gewicht (BMI) en van de voeten (datum, frequentie, verdeling over het jaar) ● De planning van de verpleegkundige interventies
Voor de attestering van de verstrekking 423150 “Forfaitair honorarium voor individuele educatie tot zelfzorg van een diabetespatiënt door een referentieverpleegkundige inzake diabetes” geldt:
1. dat het verpleegkundig dossier, dat gedeeld wordt door de vaste verpleegkundige en de referentieverpleegkundige diabetes, een verslag dient te bevatten van elke educatiezitting en een evaluatie van de resultaten; 2. m.b.t. het communicatieve functie van het verpleegkundig dossier, dat de resultaten van het educatieprogramma tot zelfzorg worden overgemaakt aan de behandelend arts. Dit impliceert dat een AEVD over de nodige functionaliteit zal moet beschikken om het verslag van de educatiesessies via elektronische weg te kunnen overmaken aan de behandelende arts. Wellicht is het nuttig om na te gaan of het verslag van de educatiesessies in een gestandaardiseerde en gecodeerde vorm kan opgesteld worden (met klik- en keuze-opties, geen vrije tekst). De verstrekking 423150 kan slechts geattesteerd worden op voorwaarde dat: - het verpleegdossier van zowel de vaste verpleegkundige als de referentieverpleegkundige diabetes een verslag bevat van elke educatiezitting en een evaluatie van de resultaten. - de resultaten van het educatieprogramma tot zelfzorg worden overgemaakt aan de behandelend arts.
Voor de attestering van verstrekking 423194 “Forfaitair honorarium voor individuele educatie tot inzicht, waarbij een vaste verpleegkundige of een referentieverpleegkundige inzake diabetes een diabetespatiënt inzicht verschaft in de pathologie” is het vereist dat het verpleegkundig dossier een verslag bevat van elke zitting en een evaluatie van de resultaten. Een formele communicatie naar de behandelende arts is niet vereist. De verstrekking 423194 kan slechts geattesteerd worden op voorwaarde dat : - het verpleegdossier een verslag bevat van elke zitting en een evaluatie van de resultaten.
De verstrekking 423216 “Forfait voor de opvolging van een diabetespatiënt na de educatie tot zelfzorg” kan slechts worden aangerekend mits voorafgaandelijke afspraken met de behandelende arts, een voorschrift, en mits de verpleegplanning opgenomen wordt in het specifiek verpleegdossier van de diabetische patiënt. Vermits deze prestatie enkel kan geattesteerd worden bij diabetespatiënten bij wie eerder een verstrekking 423150 werd aangerekend, is het nodig dat deze informatie m.b.t. verstrekking 423150 permanent zou opgeslagen worden in het AEVD van de patiënt. Het zou mogelijks een nuttige functionaliteit van het AEVD zijn indien er tweemaal per jaar een automatische herinnering zou gegenereerd worden om na te gaan of het aangewezen is dat de referentieverpleegkundige inzake diabetes een follow-up bezoek zou afleggen. 8° De verstrekking 423216 kan slechts twee maal per kalenderjaar worden geattesteerd, en
enkel op voorwaarde dat er voorafgaandelijk : - afspraken werden gemaakt met de behandelend arts (huisarts of geneesheer-specialist) inzake de noodzakelijke verpleegkundige opvolging van de patiënt. De verpleegkundige opvolging wordt door de behandelend arts voorgeschreven. De verpleegplanning moet opgenomen worden in het specifiek verpleegdossier van de diabetische patiënt. - een verstrekking 423150 werd aangerekend.
9° De verstrekkingen 423231 en 423334 “Opvolgingshonorarium voor begeleiding van een diabetespatiënt die niet overschakelt op zelfzorg door een vaste verpleegkundige” kunnen slechts geattesteerd worden op voorwaarde dat de verpleegkundige begeleiding verloopt volgens een door de behandelend arts goedgekeurd en geactualiseerd verpleegplan en dat beantwoordt aan een richtlijn die op voorstel van de Overeenkomstencommissie verpleegkundigen - verzekeringsinstellingen door het Comité van de verzekering voor geneeskundige verzorging wordt vastgelegd. Zij kunnen slechts éénmaal per dag aangerekend worden, en enkel op dagen dat er een insuline inspuiting plaatsvindt. Dit geactualiseerd verpleegplan voor de patiënten die niet overschakelen op zelfzorg omvat tenminste: -
Het therapeutisch schema voor de insuline-inspuitingen, de aanpassingen van de insulinedosis, de controle van de glycemie (datum, frequentie, verdeling over de dag);
-
De voorschriften i.v.m. de controle van het gewicht (BMI) en van de voeten (datum, frequentie, verdeling over het jaar);
-
De planning van de verpleegkundige interventies.
Nadat de verstrekkingen 423231 of 423334 werden geattesteerd, mag geen 423150 of 423216 meer worden aangerekend.
1.2.3.2. Diabeteseducatie binnen een zorgtraject diabetes door een verpleegkundige diabeteseducator Er werden slechts beperkte wettelijke vereisten geformuleerd i.v.m. het bijhouden van een specifiek verpleegkundig diabetesdossier in het kader van de zorgtrajecten diabetes. Bij diabetespatiënten waarbij forfaitaire diabetesverstrekkingen geattesteerd worden, buiten het kader van de zorgtrajecten diabetes, dient het verpleegkundig dossier een aantal specifieke elementen te omvatten.
1.2.4. Wondzorgverstrekkingen en dossier § 8. Nadere bepalingen inzake wondzorg (verstrekkingen 424255, 424270, 424292, 424314, 424336, 424351, 424373, 424395, 424410, 424432, 424454, 424476, 424491, 424513, 424535, 424550, 424572, 424594, 424616, 424631, 424653, 424675, 424690, 424712, 424734, 424756, 424771, 424793, 424815, 424830 en 424852) :
5° De verstrekkingen 424351, 424513, 424653, 424815, 424373, 424535, 424675 en 424830 kunnen
slechts
worden aangerekend
op
voorwaarde
dat een
specifiek
wondzorgdossier wordt opgemaakt en bijgehouden. Dit dossier maakt integrerend deel uit van het verpleegdossier bedoeld in §4, 2°. Het dient inhoudelijk te beantwoorden aan een richtlijn die op voorstel van de Overeenkomstencommissie verpleegkundigen - verzekeringsinstellingen door het Comité van de verzekering voor geneeskundige verzorging wordt vastgelegd. 7° De verstrekkingen 424395, 424690 en 424852 kunnen enkel geattesteerd worden door een referentieverpleegkundige inzake wondzorg. Deze verstrekkingen dekken alle componenten van de basisverstrekking, zoals opgesomd in § 4, 1° en 2°. Per rechthebbende kunnen deze verstrekkingen slechts éénmaal per kalendermaand, en maximaal driemaal per kalenderjaar, aangerekend worden. Deze verstrekkingen dekken het bezoek, het toezicht en het advies verleend door een referentieverpleegkundige inzake wondzorg, op vraag van de verpleegkundige die de specifieke wondzorg attesteert. Ze kunnen slechts geattesteerd worden op voorwaarde dat de
aanvragende
verpleegkundige
aanwezig
is
bij
het
bezoek,
en
dat
de
referentieverpleegkundige inzake wondzorg aan de geneesheer die de specifieke wondzorg voorschreef schriftelijk verslag uitbrengt over de evolutie van de wonde. Een kopie van dit verslag
dient
bewaard
te
worden
in
het
verpleegkundig
dossier
van
de
referentieverpleegkundige en in het specifiek wondzorgdossier van de aanvragende verpleegkundige.
Richtlijnen betreffende de inhoud van het verpleegkundig dossier inzake de complexe en specifieke wondzorg. Dit dossier maakt integraal deel uit van het verpleegdossier en bevat de verpleegkundige anamnese, de klinische beoordeling van de verpleegkundige (verpleegkundige diagnoses), het verzorgingsplan (verpleegkundige interventies) en de evaluatie van de resultaten. • De verpleegkundige anamnese bevat de volgende elementen:
o Datum van de verpleegkundige anamnese o Identificatiegegevens van de patiënt o Huisarts: identificatiegegevens o Geneesheer-specialist : identificatiegegevens o Vaste verpleegkundige : identificatiegegevens o Referentieverpleegkundige inzake wondzorg : identificatiegegevens o Medische of heelkundige antecedenten die een invloed kunnen hebben op de wonde, indien er medische gegevens hierover beschikbaar zijn. o Allergieën : - huid - geneesmiddelen: als er medische gegevens hierover beschikbaar zijn (naam van de arts en datum waarop de gegevens werden overgemaakt) - voeding o Beïnvloedende factoren of potentieel beïnvloedend : • voedingstoestand • hydratatietoestand • van medische oorsprong (bijvoorbeeld: hartinsufficiëntie, arteritis, ...) • van therapeutische oorsprong (bijvoorbeeld: anti-ontstekings- en anti-infectieuse geneesmiddelen, chemotherapie, ...) • verlies van mobiliteit • andere (te specificeren) ○ Gezinstoestand Alleenstaande Leeft in een gezin o Contactperso(o)n(en) voor de patiënt : identificatiegegevens • De klinische beoordeling (verpleegkundige diagnoses) omvat de volgende elementen : • Beschrijving van de wonde(n) o aantal wonde(n) o lokalisatie van de wond(en) o oorsprong van de wonde(n) en de datum dat ze zijn verschenen o type wonde(n) - wonde(n) met drain met/zonder aspiratie - wonde(n) met wiek en/of irrigatie - wonde(n) met stift of uitwendige fixateur - twee of meer eenvoudige wonden - tweede- of derdegraadsbrandwonde(n), ulcus/ ulcera, ent(en), doorligwonde(n) met een oppervlakte van minder dan 60 cm2 - stoma(ta) na colostomie, gastrostomie, ileostomie, cystostomie, ureterostomie of tracheostomie - tweede- of derdegraadsbrandwonde(n) of ent(en) met een oppervlakte van 60 cm2 of meer - ulcus of ulcera met een oppervlakte van 60 cm2 of meer - diepe doorligwonde(n) die de pezen en de beenderen aantasten - het debrideren van doorligwonde(n) • Evaluatie van de wonde(n) o afmetingen (diepte, breedte, lengte) o stadium van de wondheling (roze, rood, geel, zwart) o exsudaat (0, +, ++, +++) o wondranden o pijn (acuut of chronisch) • Het verzorgingsplan omvat : • De planning van de verpleegkundige interventies • De lokale behandeling van de wonde(n) o aard o frequentie o spreiding van de verzorging over de dag o reiniging van de wonde en gebruikte producten o afdekking van de wonde
o fixatiemiddelen o compressiemiddelen • De evaluatie van het resultaat van de behandeling Rechtvaardiging van de vraag voor advies van een referentieverpleegkundige (indien van toepassing, ttz. enkel bij specifieke wonden) Het verslag van het bezoek door de referentieverpleegkundige (indien van toepassing, ttz. enkel bij specifieke wonden). Dit verslag omvat minstens : o De beschrijving van de wonde o De evaluatie van de wonde en van de huidige behandeling o De voorgestelde behandeling
1.2.5. Verpleegkundig consult Doelgroep: de prestatie mag aangerekend worden voor de volgende patiënten: •
De patiënt bij wie op zijn minst tweemaal per week hygiënische verzorging wordt verleend, geattesteerd door een verpleegkundige en voor zover de hygiënische verzorging wordt verleend gedurende een ononderbroken periode van 28 dagen, welke starten op de dag van de eerste hygiënische zorgverstrekking. Deze verstrekking kan slechts geattesteerd worden vanaf het bereiken van deze 28 dagen.
•
Als de patiënt bij wie op zijn minst tweemaal per week hygiënische verzorging verleend wordt, palliatief is dan hoeft de voorwaarde van hygiënische verzorging gedurende een ononderbroken periode van 28 dagen niet vervuld te zijn.
Het behoort tot één van de vereisten voor deelname aan VINCA2 dat het elektronisch verpleegkundig dossier automatisch signaleert wanneer een patiënt in aanmerking komt voor het verpleegkundig consult. Het verslag moet beantwoorden aan de richtlijn die op voorstel van de Overeenkomstencommissie verpleegkundigen-verzekeringsinstellingen door het Comité van de verzekering voor geneeskundige verzorging wordt vastgelegd.
Richtlijn (7 juli 2008) over het verslag en de FAQ van het verpleegkundig consult Het verslag van het verpleegkundig consult wordt gevoegd bij het verpleegkundig dossier, papieren of elektronische versie (in het laatste geval moet het verslag
afdrukbaar zijn). Het verslag omvat ten minste: -
de identiteitsgegevens van de patiënt (naam, voornaam, geboortedatum of vignet)
-
de datum van het verpleegkundig consult
-
het conceptueel model / de verpleegkundige classificatie van de functionele gezondheidspatronen welke gebruikt werden
-
de lijst van de verpleegkundige gezondheidsproblemen van de patiënt
-
de opsomming van de zorgdoelen voor de patiënt
-
de identiteitsgegevens van de verpleegkundige die het verslag heeft opgemaakt, diens handtekening en diens RIZIV-identificatienummer
-
in voorkomend geval, de datum waarop het verslag aan de behandelend geneesheer is bezorgd
Verduidelijking: Een verpleegkundig gezondheidsprobleem is een gezondheidsprobleem dat geïdentificeerd werd door een verpleegkundige, op basis van zijn specifieke competentie. De verpleegkundige gezondheidsproblemen worden geïdentificeerd op basis van: -
ofwel een conceptueel model in de verpleegkunde zoals (niet-exhaustieve lijst): V.Henderson – School van de behoeften Hildegard Peplau – School van de interactie C.Roy – School van de gewenste effecten …
-
ofwel een verpleegkundige classificatie van de functionele gezondheidspatronen zoals (niet-exhaustieve lijst): M. Gordon L. J. Carpenito …
De identificatie van de verpleegkundige gezondheidsproblemen zal rekening houden met de professionele evolutie van de verpleegkunde Zorgdoelen voor de patiënt : Het zorgdoel behelst het te behalen resultaat met het oog op het oplossen van de verpleegkundige gezondheidsproblemen van een patiënt, aansluitend op de verpleegkundige competentie. Het zorgdoel wordt in meetbare termen en met een te verwachten realisatietermijn
geformuleerd. Het betreft persoonsgerichte zorgdoelen die worden vastgelegd in overleg met de persoon zelf of met zijn/haar onmiddellijke omgeving . Als dat overleg niet mogelijk is, motiveert de verpleegkundige dat in het verslag van het verpleegkundig consult Model van verslag Hierbij gaat een model van het verslag. Het betreft een minimaal verslag, waarvan alle rubrieken minstens dienen opgenomen te worden in het definitieve verslag. De verpleegkundige is niet verplicht dit model te gebruiken.
Figuur 1: Model van het verslag van het verpleegkundig consult
1.2.6. Bijkomende aspecten Persoonlijke notities? Deze maken geen deel uit van het globaal medisch dossier van een arts. Wellicht werd dit gedaan om te voorkomen dat de patiënt wanneer hij zijn inzagerecht in zijn medisch dossier uitoefent zicht zou krijgen op de werkhypothesen van de arts? Is een analoge redenering nodig in verband met het AEVD van de thuisverpleegkundige? Dient er een gedeelte ‘persoonlijke notities’ te zijn voor de verpleegkundige?
1.3. Regelgeving van de Overeenkomstencommissie Medische Huizen van het RIZIV m.b.t. het verpleegkundig dossier
