2011|2
Nederlands Tijdschrift voor Plastische Chirurgie
Inframammaire benadering voor subcutane tepelsparende mastectomie met directe borstreconstructie. Resultaten in het VUmc L.N. Wong, M. Bouman, H.A.H. Winters
Inleiding Tegenwoordig overwegen steeds meer vrouwen met een verhoogd risico op mammacarcinoom een profylactische mastectomie. [1-2] Het betreft vaak jongere patiënten die dan ook voor een borstreconstructie kiezen. De optie voor een directe of primaire borstreconstructie kan het nemen van de beslissing tot een mastectomie bij deze patiënten vergemakkelijken. [3] De afgelopen jaren heeft onderzoek laten zien dat een mastectomie met directe borstreconstructie een relatief veilige en effectieve behandeling is, met name voor vrouwen met een vroeg stadium van mammacarcinoom of met een verhoogde kans op mammacarcinoom. [4-8] Vaak gaat deze behandeling gepaard met grote ontsierende littekens en het verlies van het tepelareolacomplex. Hoewel er nog veel discussie bestaat over tepelsparende mastectomie, wordt het steeds meer geaccepteerd en is er gesuggereerd dat de kans op het ontwikkelen van mammacarcinoom in het tepelareolacomplex vrij laag is. [9-14,16] Bovendien blijkt dat tepelbehoud een positieve invloed heeft op patiënttevredenheid en kwaliteit van leven. [20] Wij zijn bij een beperkte groep patiënten gestart met een inframammaire benadering voor een profylactische subcutane tepelsparende mastectomie in combinatie met een directe borstreconstructie. Wij zijn van mening dat deze procedure cosmetische voordelen biedt. Omdat wij, ondanks de beperkte benadering, een veilige mastectomie willen uitvoeren, komen alleen patiënten met niet-ptotische borsten van maximaal cup C hiervoor in aanmerking. Ons doel is om de patiënten minder mutilerende littekens te geven met het behoud van hun tepelareolacomplex in continuïteit met de omliggende huid. Aangezien deze patiënten geen nabestraling behoeven, zijn ze geschikt voor een directe borstreconstructie door middel van een siliconenprothese of tijdelijke weefselexpanders. Dit retrospectief onderzoek beschrijft onze ervaring met deze procedure.
Patiënten en methode Van januari 1999 tot en met juni 2009 ondergingen 57 L.N. Wong, basisarts, anios plastische chirurgie, Ziekenhuis Groep Twente, Hengelo M.-B. Bouman, plastisch chirurg, Vrije Universiteit medisch centrum, Amsterdam H.A.H. Winters, plastisch chirurg, Vrije Universiteit medisch centrum, Amsterdam 69
Figuur 1. Partiële epidermiolyse van de tepel vrouwen een profylactische subcutane mastectomie met directe reconstructie. Bij 27 (47%) van deze vrouwen werd een tepelsparende procedure uitgevoerd. Er werd retrospectief statusonderzoek verricht naar de elf (19%) patiënten bij wie een subcutane tepelsparende mastectomie via een inframammaire benadering werd verricht, gevolgd door een Patiëntkarakteristieken
Waarde
Aantal patiënten Aantal borsten Leeftijd (jaren)
11 21 37,5 (24-48)
Lengte (cm) Gewicht (kg)
167 (152-180) 60,4 (50-83)
BMI (kg/m2)
21,6 (17,3-29,8)
Risico op mammacarcinoom: BRCA-1-gen
8 pt (72,3%)
BRCA-2-gen
1 pt (9,1%)
belaste familieanamnese
2 pt (18,2%)
mammacarcinoom in VG
1 pt (9,1%)
Tabel 1. Patiëntkarakteristieken. BMI: body-mass index; VG: voorgeschiedenis
2011|2
Nederlands Tijdschrift voor Plastische Chirurgie
directe reconstructie door middel van weefselexpanders of siliconenprothesen. Alle operaties waren uitgevoerd in het VU medisch centrum te Amsterdam. Het betrof patiënten met een BRCA-1-, BRCA-2-genmutatie of patiënten met een sterk belaste familieanamnese voor mamma- en/of ovariumcarcinoom. Binnen drie maanden preoperatief kregen alle patiënten een MRI of mammografie/echo om maligniteit uit te sluiten. Mogelijke complicaties en de te verwachten resultaten werden preoperatief besproken met alle patiënten. Eén patiënt had mammacarcinoom in de voorgeschiedenis aan de contralaterale borst waarvoor eerder een mamma-amputatie plaatsvond. Een profylactische subcutane tepelsparende mastectomie werd unilateraal verricht bij deze patiënt en bilateraal bij de andere tien patiënten. De patiëntkarakteristieken zijn getoond in tabel 1.
Figuur 2a. Preoperatief: vooraanzicht.
Chirurgische techniek De mastectomieën en de borstreconstructies worden in één sessie uitgevoerd door een ervaren plastisch chirurg. Via een incisie in de inframammaire plooi wordt een subcutane ablatio gedaan. Deze incisie wordt over de gehele inframammaire plooi gedaan, zo groot als nodig is. Het tepelareolacomplex wordt uitgedund tot op de dermis. Dit uitgedunde tepelareolacomplex is te vergelijken met een transplantaat van volledige dikte. Het verwijderde mammaweefsel wordt opgestuurd voor pathologisch onderzoek. Vervolgens wordt er van lateraal uit een volledig submusculaire holte/pocket gemaakt onder de pectoralis major, serratus anterior en aanhechting van de rectus abdominis. De fascie wordt hierbij gespaard. In deze holte wordt een siliconenprothese of een tijdelijke weefselexpander geplaatst. Na achterlaten van drains wordt de huid in lagen gesloten met oplosbare hechtingen. Indien nodig wordt de weefselexpander na voltooien van de expansie gewisseld voor de definitieve prothese.
Figuur 2b. Preoperatief: zijaanzicht.
Resultaten Tussen januari 1999 en juni 2009 werden in het VU medisch centrum 21 profylactische subcutane tepelsparende mastectomieën via een inframammaire benadering met directe reconstructie verricht bij elf patiënten. De gemiddelde leeftijd ten tijde van de operatie was 37,5 jaar (uitersten 24-48 jaren), en de gemiddelde body-mass index 21,8 kg/m2 (uitersten 17,3- 29,8 kg/m2). Eén patiënte kreeg een dubbelzijdige weefselexpander (n = 2) en tien patiënten siliconenprothesen (n = 19). Het gemiddelde gewicht van de definitieve prothesen was 332 gram rechts en 337 gram links. De gemiddelde opnameduur was 5,5 dagen (uitersten 4-6 dagen). De follow-uptermijn bedroeg gemiddeld 26,7 maanden (uitersten 9-60 maanden). Een patiënte viel uit de follow-up om persoonlijke redenen. Bij pathologisch onderzoek was er geen occult tumorweefsel in het specimen aanwezig. De patiënten ontwikkelden geen mammacarcinoom gedurende follow-up. Bij één patiënte was er sprake van een partiële epidermiolyse van de areola (4,8%) van een van haar borsten (figuur 1). Dit resulteerde in verlies van pigment aldaar maar herstelde spontaan zonder aanvullende chirurgische ingreep. Er waren verder geen andere complicaties van het
Figuur 2c. Postoperatief: vooraanzicht.
Figuur 2d. Postoperatief: zijaanzicht. 70
2011|2
Resultaten
Waarde
Siliconenprothese
19
Weefselexpander
2
Volume prothese rechts (gr) Volume prothese links (gr) opnameduur (dagen)
332 (280-550) 337 (280-550) 5,5 (4-6)
Follow-uptermijn (maanden)
26,7 (9-60)
Complicaties (n = 21): • occult mammacarcinoom • infectie prothese* • totaal verlies tepel • partieel verlies tepel • kapselcontractuur** • onderhuids zichtbare prothese** • rotatie prothese • wondinfectie • hematoom/seroom
0 (0%) 3 (14,3%) 0 (0%) 1 (4,8%) 2 (9,5%) 1 (4,8%) 1 (4,8%) 0 (0%) 0 (0%)
Nederlands Tijdschrift voor Plastische Chirurgie
Figuur 3a. Postoperatief: vooraanzicht.
Tabel 2. Resultaten. *Een patiënte had beiderzijds een infectie aan de prothesen en één patiënte enkelzijdig. **Meerdere complicaties bij eenzelfde patiënte na een relokalisatie van de prothesen in verband met hoogstand van de prothesen beiderzijds. tepelareolacomplex beschreven. Er waren geen data beschikbaar betreffende sensibiliteit en contractiliteit van de tepel. Eén patiënte ontwikkelde bilateraal (n = 2) kapselvorming (9,5%). Dit is gebeurd nadat ze in eerste instantie een hoogstand had van beide prothesen waarvoor relokalisatie van deze prothesen plaatsvond. De kapselvorming werd hierna gecorrigeerd door middel van capsulotomie beiderzijds. Omdat er na deze behandeling sprake was van een te duidelijk zichtbare prothese rechts onderhuids (4,8%) werd deze verwijderd. Uiteindelijk kreeg deze patiënte twee nieuwe prothesen van een iets groter volume. Drie prothesen bij twee patiënten raakten geïnfecteerd (14,3%). Deze zijn verwijderd bij beide patiënten. De patiënte bij wie twee prothesen verwijderd waren, kreeg daarna geen nieuwe prothesen. Dit is de patiënte die uit onze follow-up viel. De andere patiënte kreeg tijdelijk een weefselexpander ter plaatse van de verwijderde prothese en kreeg uiteindelijk twee nieuwe prothesen van een grotere maat. Bij één patiënte met een rotatie van de prothese (4,8%) links werd deze gerepositioneerd. Vier patiënten hadden een hoogstand van hun prothesen. Dit verschijnsel werd niet als complicatie geregistreerd aangezien het wordt verwacht bij prothesen die volledig submusculair worden geplaatst. Deze patiënten kregen een correctie in een later stadium waarbij de prothesen gerelokaliseerd werden. Bij de overigen was er een ongecompliceerd beloop (figuur 2 en 3). De resultaten zijn getoond in tabel 2.
Figuur 3b. Postoperatief: zijaanzicht.
Discussie en conclusie Dit onderzoek beschrijft onze ervaring met een inframam71
Figuur 3c. Postoperatief: driekwart aanzicht.
2011|2
Nederlands Tijdschrift voor Plastische Chirurgie
maire benadering voor een profylactische tepelsparende mastectomie gecombineerd met een directe reconstructie. Er zijn weinig onderzoeken die deze methode beschrijven. [15-17] Deze benadering wordt als uitdagend beschreven aangezien het craniale, craniomediale en axillaire mammaweefsel moeilijk te bereiken is. Om deze reden wordt geadviseerd om deze procedure alleen te verrichten bij patiënten met kleine en niet-ptotische borsten. Deze procedure is in principe een oncologische resectie met een primaire reconstructie in dezelfde sessie. De plastisch chirurg is bekwaam om deze procedure uit te voeren maar aangezien resectie en reconstructie door dezelfde chirurg worden uitgevoerd is het belangrijk zich ervan te vergewissen geen concessies te doen aan de oncologische principes van de resectie ten behoeve van de reconstructieve mogelijkheden. Een van de grootste voordelen van deze methode is het goede cosmetische resultaat en het feit dat het tepelareolacomplex in continuïteit wordt gespaard. Ondanks dat er verschillende meningen bestaan over het behoud van de tepel, blijkt dat tepelbehoud een positieve impact heeft op patiënttevredenheid, lichaamsbeeld en psychosociale aanpassingen. [20] Er was bij onze patiënten geen sprake van tepelnecrose of -verlies. Een mogelijke oorzaak hiervan is dat de incisie ver van de tepel wordt geplaatst [17] en dat de vascularisatie van de tepel een grote dermale component heeft. [18] Onze resultaten met een tepelsparende techniek waarbij het NAC tot subdermaal wordt uitgedund zonder littekens nabij de areola ondersteunen het belang van de dermale vascularisatie van de tepel. Eén patiente had enkelzijdig een partiële epidermiolysis met een tijdelijk pigmentverlies. Het laten zitten van klierweefsel onder de tepel ten behoeve van de vascularisatie om necrose en pigmentatiestoornissen te voorkomen lijkt niet noodzakelijk bij de door ons gevolgde chirurgische techniek. [21,22] Voorts ligt de bodem van het uitgedunde tepelareolacomplex op de goed doorbloede pectoralisspier waardoor mogelijk snel neovascularisatie optreedt. Over de sensitiviteit en contractiliteit van de tepel hebben we van onze patiënten geen informatie beschreven in de statussen. Het vermoeden is wel dat de sensitivitveit aanwezig blijft aangezien de zenuwen die het tepelareolacomplex innerveren erg oppervlakkig liggen. [18] In de literatuur wordt gerapporteerd dat de positie van de tepel na een tepelsparende procedure (relatief) kan verschuiven als gevolg van de herverdeling van de weke delen alsmede de vervanging van het mammaweefsel door een implantaat. [22] Er zijn geen meetkundige data beschikbaar in onze serie patiënten maar op basis van preoperatieve en postoperatieve foto's lijkt er bij de door ons gevolgde techniek geen sprake te zijn van een storende verplaatsing van de NAC. Geen van de patiëntendossiers doet hier melding van. Kapselcontractuur werd gezien bij één patiënte. Huidischemie en verlies van prothese zijn twee grote complicaties die worden beschreven in respectievelijk 5-15% en 8-18% na een subcutane mastectomie gecombineerd met een directe borstreconstructie door middel van prothese. [19] Seroomen hematoomvorming worden ook beschreven na een subcutane mastectomie met directe borstreconstructie. [19] Met betrekking tot verlies van de prothese is onze studie verge72
lijkbaar met de literatuur. Huidischemie, seroom en hematoom werden niet beschreven in onze studie. Onze studie laat zien dat bij geselecteerde patiënten de inframammaire benadering een veilige en technisch goed uitvoerbare methode is voor een adequate ablatio en directe reconstructie waarbij het tepelareolacomplex in continuïteit wordt gespaard. Over oncologische veiligheid op de lange termijn kan nog geen duidelijke uitspraak gedaan worden, hoewel binnen de follow-upperiode geen mammacarcinoom is opgetreden in de groep patiënten. Meer prospectieve studies met grotere patiëntenpopulaties en een langere followuptermijn met aandacht voor patiënttevredenheid en hun kwaliteit van leven na deze operatie zijn aangewezen.
Literatuur 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Hartmann LC, Schaid DJ, Woods JE, Crotty TP, Myers JL, Arnold PG, et al. Efficacy of bilateral prophylactic mastectomy in women with a family history of breast cancer. N Engl J Med 1999;340:77-84. Rebbeck TR, Friebel T, Lymch HT, Neuhausen SL, Veer L van ‘t, Garber JE, et al. Bilateral prophylactic mastectomy reduces breast cancer risk in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers: the PROSE Study Group. J Clin Oncol 2004;22:1055-62. Contant CM, Menke-Pluijmers MB, Seynaeve C, MeijersHeijboer EJ, Klijn JG, Verhoog LC, et al. Clinical experience of prophylactic mastectomy followed by immediate breast reconstruction in women at hereditary risk of breast cancer (HB(O)C) or a proven BRCA1 and BRCA2 germ-line mutation. Eur J Surg Oncol 2002;28:627-32. Ashikari RH, Ashikari AY, Kelemen PR, Salzberg CA. Subcutaneous mastectomy and immediate reconstruction for prevention of breast cancer for high-risk patients. Breast Cancer 2008;15:185-91. Salhab M, Al Sarakbi W, Joseph A, Sheards S, Travers J, Mokbel K. Skin-sparing mastectomy and immediate breast reconstruction: patient satisfaction and clinical outcome. Int J Clin Oncol 2006;11:51-4. Clough KB, Bourgeois D, Falcou MC, Renolleau C, Durand JC. Immediate breast reconstruction by prosthesis: A safe technique for extensive intraductal and microinvasie carcinomas. Ann Surg Oncol 1996;3:212-8. Kroll SS, Ames F, Singletary SE, Schusterman MA. The oncologic risks of skin preservation at mastectomy when combined with immediate reconstruction of the breast. Surg Gynaecol Obstet 1991;172:17-20. Slavin SA, Schnitt SJ, Duda RB, et al. Skin-Sparing mastectomy and immediate reconstruction: Oncologic risks and aesthetic results in patients with early-stage breast cancer. Plast Reconstr Surg 1998;102:49-62 Yueh JA, Houlihan MJ, Slavin SA, Lee BT, Pories SE, Morris DJ. Nipple-sparing mastectomy: Evaluation of patient satisfaction, aesthethic results and sensation. Ann Plast Surg 2009;62:586-90. Brachtel EF, Rusby JE, Michaelson JS, Chen LL, Muzikansky A, Smith BL, et al. Occult nipple involvement in breast cancer: clinicopathologic findings in 316 consecutive mastectomy specimens. J Clin Oncol 2009;27:4948-54.
2011|2
Epub 2009 Aug 31. 11. Spear SL, Hannan CM, Willey SC, Cocilovo C. Nipplesparing mastectomy. Plast Reconstr Surg 2009;123:1665-73. 12. Edge SB. Nipple-sparing mastectomy: How often is the nipple involved? J Clin Oncol 2009;27:4930-2. 13. Crowe JP, Patrick RJ, Yetman RJ, Djohan R. NippleSparing Mastectomy Update: one hundred forty-nine procedures and clinical outcomes. Arch Surg 2008;143:1106-10; discussion 1110. 14. Voltura AM, Tsangaris TN, Rosson GD, Jacobs LK, Flores JI, Singh NK, et al. Nipple-sparing mastectomy: critical assessment of 51 procedures and implications for selection criteria. Ann Surg Oncol 2008;15:3396-401. 15. Garcia-Etienne CA, Cody Iii HS 3rd, Disa JJ, Cordeiro P, Sacchini V. Nipple-sparing mastectomy: initial experience at the memorial sloan-kettering cancer center and a comprehensive review of literature. Breast J 2009;15:440-9. 16. Sacchini V, Pinotti JA, Barros AC, Luini A, Pluchinotta A, Pinotti M, et al. Nipple-sparing mastectomy for breast cancer and risk reduction: oncologic or technical problem? J Am Coll Surg 2006;203:704-14. 17. Chen CM, Disa JJ, Sacchini V, Pusic AL, Mehrara BJ,
Samenvatting
18.
19.
20.
21.
22.
Nederlands Tijdschrift voor Plastische Chirurgie
Garcia-Etienne CA, et al. Nipple-sparing mastectomy and immediate tissue expander/implant breast reconstruction. Plast Reconstr Surg 2009;124(6):1772-80. Roux le CM, Kiil BJ, Pan WR, Rozen WM, Ashton MW. Preserving the neurovascular supply in the Hall-Findlay superomedial pedicle breast reduction: an anatomical study. J Plast Reconstr Aesth Surg 2010;63:655-62. Woerdeman LA, Hage JJ, Smeulders MJ, Rutgers EJ, Horst CM van der. Skin-sparing mastectomy and immediate breast reconstruction by use of implants: An assessment of risk factors for complications and cancer control in 120 patients. Plast Reconstr Surg 2006;118:321-30; discussion 331-2. Didier F, Radice D, Gandini S, Bedolis R, Rotmensz N, Maldifassi A, et al. Does nipple preservation in mastectomy improve satisfaction with cosmetic results, psychological adjustment, body image and sexuality? Breast Cancer Res Treat 2009;118:623-33. Cense HA, Rutgers EJ, Lopes Cardozo M, Van Lanschot JJ. Nipple-sparing mastectomy in breast cancer: a viable option? Eur J Surg Oncol 2001;27:521-526. Rusby JE, Smith BL, Gui GP. Nipple-sparing mastectomy. Br J Surg 2010;97:305-316.
bij elf patiënten (gemiddelde leeftijd 37,5 jaar, gemiddelde bodymass index 21,8). Bij pathologisch onderzoek werd er bij geen van de patiënten occult tumorweefsel in het specimen gevonden. Eén patiënte ontwikkelde bilateraal (n = 2) kapselvorming (9,5%) en drie implantaten bij twee patiënten raakten geïnfecteerd (14,3%). De gemiddelde follow-up bedroeg 26,7 maanden (9-60 maanden). Bij geen van de patiënten ontwikkelde zich mammacarcinoom in deze periode. Conclusie: De inframammaire benadering voor een profylactische subcutane tepelsparende mastectomie met directe reconstructie is technisch goed uitvoerbaar en lijkt een veilige methode te zijn voor patiënten met kleine en niet-ptotische borsten.
Inleiding: Steeds meer vrouwen met een genetisch verhoogd risico op borstkanker overwegen een preventieve mastectomie om hun risico op mammacarcinoom te verlagen. Dit geeft vaak grote zichtbare littekens en verlies van het tepelareolacomplex. Om de esthetische resultaten te optimaliseren zijn we bij een beperkte groep patiënten gestart met een inframammaire benadering voor een profylactische subcutane tepelsparende mastectomie gecombineerd met een directe reconstructie. Patiënten en methoden: Van januari 1999 tot en met juni 2009 ondergingen 57 vrouwen profylactische subcutane mastectomie met directe reconstructie. Er werd retrospectief statusonderzoek verricht naar de elf (19%) patiënten bij wie een subcutane tepelsparende mastectomie via een inframammaire benadering werd verricht, gevolgd door een directe reconstructie door middel van weefselexpanders of siliconenprothesen. Resultaten: Er werden in het VUmc 21 profylactische subcutane tepelsparende mastectomieën met directe reconstructie verricht
Correspondentieadres Drs. Leanne N. Wong, basisarts Bolestein 236, 1081EB Amsterdam Telefoon: 06 24227271 E-mail:
[email protected]
73
