infectieziektebestrijding: erop of eronder? prof. dr. jan hendrik richardus
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
infectieziektebestrijding: erop of eronder?
Deze publicatie betreft een oratie aan de Erasmus Universiteit Rotterdam
prof. dr. jan hendrik richardus
ISBN 978-90-779-0684-2
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
infectieziektebestrijding: erop of eronder?
Oplage Omslagfoto Ontwerp Drukwerk
750 Levien Willemse, Rotterdam Ontwerpwerk, Den Haag Océ-Nederland B.V., Rotterdam
ISBN 978-90-779-0684-2 © Prof. dr Jan Hendrik Richardus, oratiereeks Erasmus MC 18 maart 2011 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd zonder voorafgaande toestemming van de auteur. Voorzover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van art. 16h t/m 16m Auteurswet 1912 j0. Besluit van 27 november 2002, Stb. 575, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoeding te voldoen aan de Stichting Reprorecht te Hoofddorp (Postbus 3060, 2130 KB).
infectieziektebestrijding: erop of eronder?
rede In verkorte vorm uitgesproken ter gelegenheid van het aanvaarden van het ambt van bijzonder hoogleraar met als leeropdracht Infectieziekten en Publieke Gezondheid aan het Erasmus MC, faculteit van de Erasmus Universiteit Rotterdam op 18 maart 2011 door prof. dr. jan hendrik richardus
Mijnheer de Rector Magnificus, Leden van het College van Bestuur van de Erasmus Universiteit, Leden van de Raad van Bestuur van het Erasmus MC, Geachte toehoorders,
Pestilentiën
I
nfectieziekten hebben altijd een bijzondere betekenis gehad in de geschiedenis van de mensheid. Dit wordt treffend weergegeven door de Bijbelse trias van rampspoed: het zwaard, honger en pestilentie. Deze metaforen staan voor oorlogsgeweld, hongers nood en infectieziekten en worden gesymboliseerd door de ruiter op het vale paard in het boek Openbaring (Figuur 1).|1 Dergelijke rampen onderscheiden zich van natuur rampen, zoals aardbevingen en overstromingen. Natuurrampen overkomen de mens heid, maar oorlog, hongersnood en infectieziekten zijn voornamelijk het gevolg van menselijk handelen. In de Bijbel worden zij beschouwd als een Godsoordeel; het gevolg van afgoderij, onrecht en immoraliteit. Dat klinkt zwaar op de hand, maar de positieve keerzijde is dat dergelijke rampen grotendeels vermijdbaar zijn. Als samenleving zijn wij in principe in staat dergelijke rampen af te wenden door het maken van juiste keuzes en door rechtvaardig te handelen. De Zwarte Dood (bubonische pest) was het schrikbeeld van de Middeleeuwen en geldt als het archetype voor epidemieën. De oorzaak was destijds onbekend. De pest kwam in golven over de mensen heen en veroorzaakte dood en verderf. Door de pestepidemie van 1347 tot 1351, bijvoorbeeld, overleed ongeveer een derde deel van de Europese bevolking.|2 Men dacht dat de pest werd verspreid door bedorven en besmette lucht en de geneesheren uit die tijd, de zogenaamde snaveldokters, droegen vreemde pinguïn maskers met daarin kruiden om zich tegen de ziekte te beschermen (Figuur 2).
Figuur 1: De vale ruiter uit Openbaring
Figuur 2: Geneesheer met speciaal masker om het gevaar van de pest af te weren
Het schrikbeeld van een pestilentie of epidemie is tweeledig. In de eerste plaats zijn er de acuut uitbrekende epidemieën, die plotseling ontstaan, zich snel verspreiden en vaak dodelijk verlopen. Naast de pest beantwoorden ook ziekten als pokken, mazelen, cholera, influenza en polio aan dit beeld. Veel uitdrukkingen in de Nederlandse taal herinneren aan deze schrikbeelden: ‘de pest ergens in hebben’, ‘gepokt en gemazeld’, ‘klerelijer’, enz. Het andere schrikbeeld is die van chronisch verlopende infectieziekten. Deze ziekten zijn mutilerend, invaliderend en stigmatiserend. Voorbeelden zijn lepra (het archetype van deze groep infectieziekten), tuberculose, hepatitis B, syfilis, en tegenwoordig Aids. Aan deze ziekten gaan mensen niet snel dood, maar worden eerst chronisch ziek. In de Middeleeuwen werden mensen met lepra (destijds melaatsheid genoemd) door de kerk officieel dood verklaard en mochten zij niet meer deelnemen aan het maatschappelijke verkeer. Er bestaat niets erger dan levend dood te zijn! Gelukkig kantelde het duistere beeld van de onvermijdbare pestilentiën en leidden natuurwetenschappelijke inzichten in 18e, 19e en 20e eeuw tot een meer verlichte en rationele benadering van de infectieziektebestrijding. Er waren een aantal essentiële ontwikkelingen die leidden tot onze huidige visie op infectieziekten en de bestrijding daarvan. Antonie van Leeuwenhoek beschreef omstreeks 1675 een
6
prof. dr. jan hendrik richardus
aantal micro-organismen die hij waarnam met zijn beroemde microscoop.|3 Edward Jenner experimenteerde al in de 18e eeuw met vaccinatie tegen pokken. In de 19e eeuw werden de eerste ziekteverwekkende bacteriën geïdentificeerd door mensen als Louis Pasteur, Robert Koch en Armaur Hansen.|4 Robert Koch toonde verder aan dat één bepaalde ziektekiem de oorzaak is van één bepaalde ziekte, en beschreef hoe dat aangetoond kon worden met de zogenaamde Postulaten van Koch.|5 De 19e eeuw zag ook de opkomst van de hygiënisten, een beweging onder voornamelijk artsen die zich toelegde op de verbetering van de hygiënische omstandigheden in de steden, waardoor zij infectieziekten wisten terug te dringen.|6 Tenslotte was daar, als belangrijk sluitstuk van deze ontwikkelingen in de infectieziektebestrijding, de ontdekking van penicilline in 1928 door Alexander Fleming in Engeland.|7
infectieziektebestrijding: erop of eronder?
7
Transmissie van infectieziekten
V
oordat ik verder inga op de huidige methoden in de infectieziektebestrijding, wil ik kort met u stilstaan bij de transmissie van infectieziekten. Dit wordt weergegeven in Figuur 3, waarbij een onderscheid wordt gemaakt tussen het externe milieu (de buitenwereld) en het interne milieu (het lichaam). In het externe milieu bevinden zich allerlei reservoirs voor micro-organismen; in mens of dier, maar ook in bijvoorbeeld de grond of het water. Vanuit een reservoir kan een bron ontstaan voor besmetting naar de mens. Besmetting betekent dat het micro-organisme (bv. een virus of bacterie) zich nestelt in het lichaam en aanleiding geeft tot een immunologische reactie van het lichaam. De afweercellen in het lichaam herkennen het microorganisme als lichaamsvreemd en zullen proberen het op te ruimen. Soms lukt dat niet of onvoldoende en kan het micro-organisme zich vermenigvuldigen in het lichaam en is een infectie ontstaan. Afhankelijk van de aard van het micro-organisme en de mate van afweer van het lichaam kan dat aanleiding geven tot ziekteverschijnselen; soms mild, soms ernstig. De cirkel wordt gesloten wanneer het micro-organisme weer kans ziet om anderen te besmetten. Er zijn allerlei verschillende transmissie routes. Wij onderscheiden directe trans missie, waar het micro-organisme direct overgaat van mens op mens (of van mens op dier of vice versa), en indirecte transmissie, waar er sprake is van een voorwerp of dier dat het micro-organisme overdraagt. Voorbeelden van directe transmissie zijn aanraking, geslachtsgemeenschap, hoesten en bloedtransfusie. Voorbeelden van indirecte transmissie zijn besmet voedsel, insecten, stof en besmette injectienaalden. In elke stap van deze transmissiecyclus is het mogelijk in te grijpen om te voorkómen dat besmetting optreedt of dat het leidt tot ziekteverschijnselen.
Figuur 3: Transmissieketen Infectieziekten
8
prof. dr. jan hendrik richardus
Methoden van infectieziektebestrijding
E
r zijn verschillende methoden om infectieziekten te voorkómen. Dit wordt ook wel primaire preventie genoemd. De belangrijkste is gezondheidsbescherming. Dit omvat een aantal voorzieningen zoals waterzuivering, riolering, afvalverwijdering en hygiëne wetgeving. In ontwikkelde landen nemen wij deze maatregelen voor lief en realiseren wij ons soms onvoldoende dat hierdoor een enorme gezondheidswinst is behaald in de afgelopen eeuw. Een tweede methode is gezondheidsvoorlichting en opvoeding. Door op allerlei terrein via scholen en media voorlichting te geven over gezondheidsrisico’s, kunnen ziektegevallen voorkómen worden. Voorbeelden zijn voorlichting over seksueel overdraagbare aandoeningen, hygiëne en voedselbereiding. Vaccinatie is ook een belangrijke methode om infectieziekten te voorkómen. Vaccinatieprogramma’s hebben enorm bijgedragen in de afgelopen 50 jaar om ziekte en sterfte bij jonge kinderen in onze maatschappij te verminderen. Iedereen kent het Rijksvaccinatieprogramma, maar er zijn ook vaccinatieprogramma’s tegen griep en hepatitis B.
Naast deze drie pijlers voor de preventie van infectieziekten, zijn er ook een aantal andere methoden voor de bestrijding. Aan de basis daarvan staat surveillance. Er bestaan allerlei systemen voor het systematisch monitoren van infectieziekten. Dit levert een continue stroom van informatie, zodat tijdig maatregelen genomen kunnen worden wanneer blijkt dat een ziekte zich uitbreidt. Daarvoor wordt tegenwoordig ook gebruikt gemaakt van geografische informatie systemen (GIS), waarin op een landkaart te zien is waar en wanneer een ziekte zich voordoet. Een belangrijk systeem in Nederland is het Infectieziekten Surveillance Informatie Systeem van het RIVM in Bilthoven. Er is ook de mogelijkheid van secundaire preventie van infectieziekten. Dit betekent dat door middel van screening op vroege symptomen van ziekte, voorkómen kan worden dat mensen ernstig ziek worden en zelfs overlijden. Een belangrijk voorbeeld is screening op tuberculose bij risicogroepen zoals migranten en drugsverslaafden, door middel van een röntgenfoto van de longen. De GGD Rotterdam-Rijnmond heeft hiervoor een mobiele unit beschikbaar. Er kan ook gescreend worden op chronisch hepatitis B, wat in de toekomst waarschijnlijk vaker gaat gebeuren nu er een goede behandeling beschikbaar is. Een groot aantal infectieziekten moeten volgens de wet verplicht worden gemeld aan de GGD door artsen en laboratoria die de ziekte vaststellen. In dat geval kan de GGD bron- en contactonderzoek verrichten om de besmettingsbron te vinden en te onderzoeken of er in de omgeving van een patiënt nog andere personen besmet zijn geraakt. Bron- en contactonderzoek vindt plaats bij tuberculose en hepatitis, maar ook bij een melding van bijvoorbeeld legionella. Tenslotte voert de GGD ook onderzoek uit bij een uitbraak van een infectieziekte.|8 Dit kan gebeuren bij een uitbraak van bijvoorbeeld scabiës (schurft) in een verpleegtehuis of een salmonella voedselinfectie na een barbecue.
infectieziektebestrijding: erop of eronder?
9
Sterfte aan infectieziekten
D
e ontwikkelingen in de afgelopen twee eeuwen in de bestrijding van infectie ziekten hebben tot een dramatische afname geleid van het aantal mensen dat aan infectieziekten overlijdt. Figuur 4 geeft de sterfte weer in de Verenigde Staten tussen 1900 en 2000 ten gevolge van infectieziekten.|9 Driekwart van de sterftewinst werd reeds behaald vóór de tweede wereldoorlog en de introductie van penicilline vlak na de oorlog. Opvallend is wel het gevolg van de Spaanse griep pandemie in 1919, dat wereldwijd een enorme sterfte veroorzaakte. Eind jaren vijftig kwam er, ook in Nederland, een vaccinatieprogramma voor kinderen. Aan de afname van de totale sterfte heeft het vaccinatieprogramma weinig meer bijgedragen, maar het heeft natuurlijk wel veel ziekte en sterfte voorkómen onder kinderen. Tegen 1980 werd de stemming juichend. De Surgeon General van de Verenigde Staten, de hoogste instantie op het terrein van de volksgezondheid, meldde triomfantelijk: The war has been won! (de oorlog is gewonnen)
Figuur 4: Sterfte per 100,000 populatie per jaar in de VS (1900-2000)
Dit bleek een historische vergissing. Inderdaad is de sterfte in de westerse wereld ten gevolge van infectieziekten sterk teruggedrongen. In de Verenigde Staten en Europa is nog maar 5% van de sterfte toe te schrijven aan infectieziekten; maar in China is dat percentage nog 10% en in ontwikkelingslanden zelfs 50%! (Figuren 5-7) Op wereldschaal is er nog wel degelijk een groot probleem. Ook als wij nauwkeurig kijken naar de trend in westerse landen, is er na 1980 zelfs een stijging opgetreden aan sterfte door infectieziekten. Wat is er aan de hand?
10
prof. dr. jan hendrik richardus
Figuur 5: Ziektelast infectieziekten Westen: 5%
Figuur 6: Ziektelast infectieziekten China: 10%
Figuur 7: Ziektelast infectieziekten Afrika & Z.O. Azië: 50%
infectieziektebestrijding: erop of eronder?
11
Opkomende (emerging) infectieziekten
E
en belangrijke factor die bijdraagt aan de huidige situatie is het verschijnsel van de opkomende (emerging) infectieziekten.|10,11 In de afgelopen decennia zijn infectieziekten opgekomen na bijna te zijn weggeweest en geheel nieuwe infectieziekten op het toneel verschenen. Het kaartje laat een groot aantal van deze ziekten zien naar regio van herkomst. Voorbeelden van oude ziekten die opnieuw zijn opgekomen zijn malaria, tuberculose, dengue, cholera en zelfs de pest (Figuur 8). Nieuwe ziekten zijn onder andere Aids, Lyme disease, SARS en vogelgriep. Het gaat om tientallen nieuwe ziekten, die vooral in de tweede helft van de vorige eeuw zijn opgekomen (Figuur 9). Zo’n 60% daarvan betreft ziekten die van dier naar mens worden overgedragen, de z.g. zoönosen.
Figuur 8: Oude en nieuwe opkomende infectieziekten in de wereld
Figuur 9: Aantal nieuw opkomende infectieziekten (1940-2000)
12
prof. dr. jan hendrik richardus
Heel veel factoren hebben bijgedragen aan deze opkomst van oude en nieuwe infectieziekten, onder andere door aanpassingen van micro-organismen; veranderingen in klimaat, ecosystemen en menselijk gedrag; migratie en urbanisatie; internationale reizen en handel; voedselproductie; afbraak van de openbare gezondheidszorg; armoede en sociale ongelijkheid; oorlog en hongersnoden; en gebrek aan politieke wil.|12 Deze factoren hebben in de afgelopen jaren sterk bijgedragen aan veranderingen in het landschap van de infectieziektebestrijding. In de eerste plaats is het internationale perspectief steeds sterker geworden. Infectieziekten houden zich niet aan grenzen, zeker niet in een wereld waar Amsterdam en Beijing maar 8 uur vliegen van elkaar liggen (Figuur 10). SARS, vogelgriep en de Mexicaanse griep konden zich snel verspreiden. Maatregelen worden steeds vaker genomen op internationaal niveau en de rol van de Wereld Gezondheidsorganisatie is in deze steeds sterker geworden.
Figuur 10: Verspreiding Mexicaanse griep, juni 2009
Waar vroeger de bestrijding was gericht op de gehele bevolking van een land, is het beleid nu meer gericht is op risicogroepen, zoals migranten, seksuele risicogroepen en thuis- en daklozen. Iedereen over één kam scheren voldoet niet meer. Verder is in de afgelopen jaren het accent steeds verder verschoven van acute naar chronische infecties, zoals HIV, hepatitis B, tuberculose, en het humane papilloma virus (HPV). Veel acute infectieziekten kunnen nu voorkomen worden door de bestaande vaccinatie programma’s, maar chronische infectiezieken zijn moeilijker aan te pakken. Een andere belangrijke ontwikkeling is de verschuiving van verticale naar horizontale (of geïntegreerde) bestrijding. In het verleden waren er aparte (verticale) programma’s
infectieziektebestrijding: erop of eronder?
13
voor afzonderlijke ziekten, zoals tuberculose, malaria, HIV, lepra, en worminfecties zoals rivier blindheid. In de Alma-Ata Declaratie van 1978 verklaarde de Verenigde Naties: “health care is a basic human right that requires community participation”.|13 Dit betekent dat de bevolking nauw betrokken moet worden bij hun gezondheidszorg; dat die zorg op het niveau van de ‘community’ (gemeenschap) moet worden georganiseerd in de vorm van ‘primary health care’; en dat het alle mogelijke zorg moet omvatten, zoals moeder en kind zorg, vaccinatieprogramma’s en infectieziektebestrijding. Deze ontwikkeling kent grote uitdagingen, omdat de kans groot is dat van alles een beetje, en niets echt goed wordt gedaan. Tenslotte, waar eens de infectieziektebestrijding een vastomlijnd en daardoor tamelijk statisch programma was, is er nu een sterk dynamisch focus gekomen, waarin wij ons voortdurend moeten voorbereiden op steeds veranderende bedreigingen.
14
prof. dr. jan hendrik richardus
Case studies
I
k wil nu twee case studies uitwerken om een illustratie te geven van de complexiteit van ziekte en bestrijding, de politieke krachtenvelden die een rol spelen in de bestrijding, en om iets aan te geven over onderzoek en innovaties in de bestrijding, waaraan ik met mijn leerstoel wil bijdragen. De eerste case studie gaat over lepra eliminatie, met als motto: “de wens is de vader van de gedachte”. De tweede case studie gaat over Q-koorts in Nederland, met als motto: “de pot verwijt de ketel dat hij zwart ziet”. Lepra (de wens is de vader van de gedachte)
L
epra is een chronische infectieziekte veroorzaakt door de bacterie Mycobacterium leprae. De transmissie is van mens op mens. De ziekte komt vooral tot uitdrukking in de huid en perifere zenuwen. Zenuwbeschadiging kan leiden tot wondinfecties, ulceraties en amputaties. Naast medische complicaties kent lepra ernstige sociale complicaties, zoals invaliditeit, sociale verwerping, stigma en armoede. Behandeling met een combinatie van antibiotica is mogelijk; dit wordt multidrug therapie (MDT) genoemd. Er is geen vaccin beschikbaar. In 1970 werd het totale aantal leprapatiënten in de wereld geschat op 12 miljoen. In 1985 was dit aantal gedaald tot 5 miljoen en deze sterke daling was aanleiding voor de Wereld Gezondheidsorganisatie (WHO) om een lepra eliminatie doelstelling te formuleren, te behalen in het magische jaar 2000 (Figuur 11). Waar een gewone burger bij eliminatie denkt aan het volledig verwijderen van de ziekte uit de samenleving, had de WHO daar een geheel eigen en deels misleidende definitie voor. De WHO stelde dat lepra is geëlimineerd als probleem voor de volksgezondheid wanneer het aantal geregistreerde patiënten (prevalentie) is gedaald tot minder dan 1 patiënt per
Figuur 11: Totaal aantal leprapatiënten in de wereld 1970-2000
infectieziektebestrijding: erop of eronder?
15
10,000 mensen in de bevolking. Het ging eigenlijk om het terugdringen van lepra tot hanteerbare proporties en niet om feitelijke eliminatie of uitroeiing, hoewel die suggestie bewust werd gewekt. In een overzicht van het aantal nieuwe leprapatiënten tussen 1985 en 2000, zien wij dat het aantal patiënten van jaar tot jaar min of meer gelijk blijft, en zelfs tegen het jaar 2000 enigszins toeneemt omdat er hard aan de bestrijding getrokken werd om de doelstelling te halen (Figuur 12). In het magische jaar 2000 is het aantal nieuwe patiënten ongeveer 720,000. Dit weerhield de WHO er echter niet van om in 2000 triomfantelijk aan te kondigen dat lepra op wereldschaal was geëlimineerd. In Tabel 1 is te zien hoe dat kon: men deelde gewoon het aantal
Figuur 12: Aantal nieuwe leprapatiënten in de wereld 1985-2000
Tabel 1: Eliminatie bereikt in 2000!?
16
prof. dr. jan hendrik richardus
nieuwe patiënten van dat jaar door de gehele wereldbevolking! Zo kwam men op het aantal van 1.22 patiënten per 10,000 bevolking, wat afgerond uitkwam op de eliminatie doelstelling. De bevolking van China, Noord Amerika en Europa, waar lepra nauwelijks voorkomt, werd rustig meegerekend in de noemer. Maar eliminatie voor bijvoorbeeld Bangladesh en Indonesië betekent dat daar jaarlijks nog steeds meer dan 10,000 nieuwe patiënten worden gevonden. De sterke afname van het totaal aantal leprapatiënten tot 1990 en het gelijk blijven van het aantal nieuwe leprapatiënten na 1990 noem ik de lepraparadox. De verklaring is dat de afname van het aantal patiënten in de eerste plaats werd bereikt door verandering van de definitie van wie lepra heeft. Voor 1990 was dat: ‘eens een patiënt, altijd een patiënt’; na 1990 veranderde dat in: ‘een persoon met lepra die behandeling ontvangt’. Verder werden alle mensen die niet aan deze definitie voldeden geschrapt uit de registers, en werd de behandelingsduur verkort, waardoor men minder lang als een patiënt te boek stond. Deze merkwaardige gang van zaken werd veroorzaakt door een fundamentele vergissing van de WHO. De veronderstelling was dat het behandelen van alle leprapatiënten met multidrug therapie ertoe zou leiden dat de transmissie van de leprabacterie wordt onderbroken en dat lepra dan vanzelf zou afnemen. Het is echter zeer waarschijnlijk dat mensen die de bacterie onder de leden hebben, anderen besmetten voordat de ziekte openbaar wordt. Het gevolg is dat het aantal nieuwe gevallen van lepra vrijwel constant blijft. De transmissie van de leprabacterie gaat gewoon door, ondanks multidrug therapie. Om meer zicht te krijgen op hoe lepra zich verspreidt in een bevolking, de onderliggende mechanismen die daarbij een rol spelen, en wat mogelijke effecten zijn van allerlei interventies, ontwikkelen wij bij de afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg van Erasmus MC al jaren mathematische simulatiemodellen van lepra. Het eerste model, SIMLEP, had tot doel om vast te stellen wat de invloed zou zijn van verschillende interventies op het beloop van het aantal nieuwe gevallen in de komende 20 jaar.|14 Wij rekenden vanaf het jaar 2000, gebaseerd op de gegevens die ik eerder liet zien. SIMLEP is een relatief eenvoudig model, waarin mensen in een bevolking door een aantal fasen kunnen gaan, van vatbaar, asymptomatisch, ziek (met type ziekte) tot behandeling. In bepaalde gevallen kunnen mensen ook weer anderen besmetten. De vakjes betreffen telkens proporties van de bevolking die in een bepaalde fase kunnen zijn (Figuur 13). Met behulp van SIMLEP voorspelden wij 10 jaar geleden wat de mogelijke trend zou zijn van het aantal nieuwe gevallen van lepra over de komende 20 jaar (Figuur 14).|15
infectieziektebestrijding: erop of eronder?
17
Figuur 13: Het SIMLEP model
Figuur 14: Voorspelde trend tot 2020 (SIMLEP)
In de ene berekening (blauwe lijn) gingen wij ervan uit dat het vinden van nieuwe leprapatiënten net zo intensief zou gebeuren als in de jaren van het lepra eliminatie programma voor 2000. Er is in dat geval een geleidelijke afname te zien van het aantal nieuwe patiënten. In de tweede berekening (rood) gingen wij ervan uit dat na afkondiging door de WHO dat eliminatie van lepra was bereikt, regeringen veel minder aan leprabestrijding zouden gaan doen. Dit is uit te drukken in het gemiddelde aantal jaren tussen het verschijnen van de eerste ziekteverschijnselen bij patiënten en het ontvangen van behandeling. Het effect is een sterke daling van het aantal nieuwe
18
prof. dr. jan hendrik richardus
Figuur 15: Werkelijke trend tot 2010
gevallen. Dat is logisch, want er worden minder mensen opgespoord en geregistreerd. Echter, al snel zou het aantal nieuwe patiënten afvlakken en op termijn zelfs weer toenemen. De geschiedenis heeft inmiddels ons gelijk aangetoond. Als de eerder getoonde trend van lepra wordt doorgetrokken tot 2009, zien wij een sterke daling onmiddellijk na het jaar 2000 en vervolgens een afvlakking, precies zoals ons SIMLEP model liet zien (Figuur 15). De belangrijkste reden voor de sterke daling is dat India, met zo’n 80% van alle leprapatiënten in de wereld, zijn leprabestrijding voor een belangrijk deel heeft afgebouwd na 2000. Lepra was immers geëlimineerd! Het SIMLEP model voldeed om algemene trends na te bootsen, maar omdat wij een grotere mate van nauwkeurigheid nastreven voor de beschrijving van transmissie tussen personen in bijvoorbeeld een gezin of dorp, hebben wij in de afgelopen jaren het SIMCOLEP model ontwikkeld (Figuur 16).|16 Dit is een microsimulatiemodel, waarbij individuele personen in een bevolking gevolgd worden, en niet alleen de bevolking als geheel. Dit model is heel complex, waarbij een bevolking is verdeeld in huishoudens waarin zich personen bevinden. Personen kunnen geboren worden en overlijden, trouwen en uit huis gaan, enzovoorts. Een persoon in dit model kan lepra krijgen en mensen in zijn onmiddellijke omgeving besmetten, maar ook toevalligerwijs op de markt of in de bus. Omdat de kans veel groter is dat iemand in de onmiddellijke
infectieziektebestrijding: erop of eronder?
19
Figuur 16: Het SIMCOLEP model
omgeving van een leprapatiënt besmet wordt dan iemand buiten op straat, is het voor de hand liggend om wat de preventie betreft zich juist op de huishoudcontacten te richten. De interventies waar wij vooral belangstelling voor hebben, zijn chemoprophylaxe met rifampicine, BCG vaccinatie en het vroegtijdig aantonen of iemand besmet is voordat er ziekteverschijnselen zijn. Bij chemoprophylaxe geven wij één tablet rifampicine, een antibioticum tegen lepra, aan contacten van nieuwe patiënten. In een groot onderzoek dat wij in Bangladesh hebben gedaan, vonden wij dat zodoende in de eerste twee jaar meer dan de helft minder contacten lepra kregen.|17 BCG is een vaccin dat wordt gegeven tegen tuberculose. Omdat de tuberculose- en leprabacteriën verwant zijn, werkt BCG tot op zekere hoogte ook tegen lepra, zelfs beter dan tegen tuberculose zelf. Wij houden rekening met dit effect. Tenslotte is het belangrijk om aan te kunnen tonen wie besmet is met de leprabacterie. Omdat mensen met de bacterie anderen kunnen besmetten voordat zij zelf ziekteverschijnselen krijgen, is het noodzakelijk te weten wie dat zijn. In internationaal verband wordt momenteel gewerkt aan een bloedtest, die een besmetting kan aantonen. Dat is tot nu toe nog niet goed mogelijk geweest. Met zo’n test kunnen wij hopelijk een grote stap vooruit doen in de bestrijding van lepra. Figuur 17 geeft de voorspelde trends van lepra voor genoemde interventies met behulp van het SIMCOLEP model. De zwarte lijn geeft de huidige situatie aan. Chemoprophylaxe en vooral vroege diagnose en behandeling laten het aantal nieuwe patiënten in de bevolking afnemen. Afwezigheid van een effectief BCG vaccinatieprogramma in de bevolking heeft een negatief effect op de afname van lepra.
20
prof. dr. jan hendrik richardus
Figuur 17: Voorspelde lepratrends van interventies
De term eliminatie werd door de WHO bij lepra bewust misbruikt om een politieke doelstelling na te streven: lepra de wereld uit vóór het jaar 2000. Dit beleid bracht een zeker succes op korte termijn, namelijk extra inspanningen door regeringen om het aantal leprapatiënten terug te dringen. Op lange termijn gezien faalt dit beleid. Jaarlijks zijn er nog steeds meer dan 200.000 nieuwe patiënten in de wereld, maar er is nauwelijks meer aandacht en geld voor de bestrijding en zorg. Ik concludeer dat bestrijdingsbeleid gebaseerd moet zijn op wetenschappelijk inzicht en niet op ‘wishful thinking’. Inspanning en geld blijven nodig om tot de kern van het probleem te komen: methoden vinden en toepassen die de transmissie van de leprabacterie zullen onderbreken. Pas dan is echte eliminatie mogelijk! Q-koorts in Nederland (de pot verwijt de ketel dat hij zwart ziet)
D
e tweede casus die ik bespreek is die van Q-koorts in Nederland. Deze casus verschilt sterk van lepra, maar heeft als overeenkomst dat politieke verwarring grote invloed heeft gehad op de bestrijding van de ziekte.
Q-koorts is een acute ziekte die veroorzaakt wordt door de bacterie Coxiella burnetii. Het geeft meestal een griepachtig ziektebeeld in mensen, maar ernstige complicaties komen regelmatig voor, zoals longontsteking (pneumonie), en ontsteking van de hartkleppen (endocarditis), dat chronisch kan worden. De bacterie is aangetoond
infectieziektebestrijding: erop of eronder?
21
in meer dan 100 verschillende zoogdieren, vogels en insecten. Het houdt heel goed stand in het milieu, waar het in ingedroogde vorm meer dan een jaar kan overleven. Q-koorts is een zoönose, wat betekent dat de transmissie plaatsvindt van dier op mens. De meeste dieren hebben geen symptomen, maar in kleine herkauwers (schapen en geiten) veroorzaakt Q-koorts abortus, verminderde eetlust en ontsteking van de baarmoeder. Q-koorts in Nederland was in 1985 het onderwerp van mijn proefschrift.|18,19 Het was destijds een volkomen onbekende ziekte, waarvan men aannam dat het niet in Nederland voorkwam. Een toename van het aantal gevallen waarvan de bron alleen maar in Nederland kon zijn, was destijds aanleiding voor mijn onderzoek, onder leiding van Professor Joop Huisman bij de GGD in Rotterdam. Het onderzoek was aanleiding voor zorg bij de landbouwsector. Als bekend zou worden dat de Coxiella bacterie voorkwam onder de Nederlandse veestapel, zou dat kunnen leiden tot een export verbod van onze zuivelproducten, wat een enorme financiële strop zou betekenen. Men verzocht ons discreet om niet teveel ruchtbaarheid te geven aan onze resultaten. Aan dat verzoek heb ik op enigszins provocerende wijze gehoor gegeven. In het klassieke Nederlandse landschap in Delftsblauw op het kaft van mijn proefschrift (ik promoveerde in Delft), ontbrak een essentieel onderdeel: de koe! (Figuur 18) Die toelichting heb ik wel bij mijn promotie gegeven voor iedereen om te horen. Ik onderzocht onder meer het vóórkomen van antistoffen tegen Coxiella burnetii bij verschillende groepen in de bevolking. Veeartsen waren zonder uitzondering allemaal besmet. Bij bewoners van boerderijen en amateur wolspinsters was dat percentage ongeveer 60%; en onder de algemene bevolking in diverse delen van het land bleek
Figuur 18: Proefschrift Q-koorts in Nederland (1985)
22
prof. dr. jan hendrik richardus
Tabel 2: Het voorkomen van antistoffen tegen C. burnetii bij verschillende bevolkingsgroepen in Nederland
ongeveer 40% van de mensen besmet te zijn (Tabel 2). Deze resultaten gaven destijds aanleiding tot veel discussie, maar de uitkomsten waren consistent en de conclusie van mijn onderzoek was dat Q-koorts gewoon in Nederland voorkomt en dat dit al heel lang het geval was. De toename van het aantal waargenomen gevallen van Q-koorts werd veroorzaakt door de plicht vanaf 1976 om de ziekte te melden en door verbeterde diagnostische tests. Het aantal gemelde patiënten schommelde sindsdien rond de 20 gevallen per jaar en was geen aanleiding om iets substantieels aan het probleem te doen (Figuur 19). Geen slapende honden wakker maken, was het devies. Tot 2007…
Figuur 19: Q-koorts in Nederland vóór 2007
infectieziektebestrijding: erop of eronder?
23
In 2007 werd melding gemaakt van een Q-koorts epidemie in Nederland. Het aantal patiënten steeg van 193 in 2007, tot 973 in 2008 en 2180 in 2009 (Figuur 20). Naar aanleiding van de inmiddels getroffen maatregelen werd het aantal in 2010 teruggebracht tot 498 patiënten, wat nog 25 keer zoveel is als vóór 2007. De uitbraak begon in Noord Brabant en verspreidde zich daarna naar Zuid Limburg en een aantal noordelijk gelegen provincies, met name Utrecht. De incidentie van Q-koorts bij de mens (Figuur 21: bruine gebieden op de kaart) viel samen met geïnfecteerde melkgeiten bedrijven (Figuur 21: rode stippen op de kaart). Na aanvankelijke aarzelingen en touwtrekkerij tussen diverse instanties en ministeries, werden uiteindelijk drastische bestrijdingsmaatregelen afgekondigd, met als doel om Q-koortsvrije bedrijven vrij te houden en eradicatie uit te voeren van besmette bedrijven. Er werden tienduizenden geiten geruimd. Verder werd het verplicht voor alle houders van melkgeiten en schapen met meer dan 50 dieren om hun melktanks regelmatig te laten controleren op de aanwezigheid van de Coxiella bacterie. Tenslotte werd het verplicht om alle melkgeiten en schapen in bedrijven met een openbare functie te vaccineren. Hoe kon het gebeuren dat deze Q-koorts epidemie zo uit de hand liep in Nederland? Deze vraag was onderwerp van een speciale evaluatiecommissie onder leiding van Professor Van Dijk. Zijn rapport kwam eind november 2010 uit.|20 Voor het debacle vond de commissie veel verklaringen: De gezondheidsdiensten zagen de urgentie
1
5
9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 1
5
9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 1
5
9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53 4 8 12 16 20 24 28 32
Jaar en week van ontvangst melding bij GGD
Samengesteld door Frederika Dijkstra (RIVM/CIb/EPI)
Figuur 20: Q-koorts in Nederland vanaf 2007
24
prof. dr. jan hendrik richardus
Figuur 21: Gemelde Q-koortspatiënten 2009
niet, mede door onvoldoende kennis van de ziekte; er was gebrek aan communicatie tussen de ministeries van landbouw (LNV) en volksgezondheid (VWS); Landbouw wilde ‘hard bewijs’ voor een oorzakelijk verband tussen uitbraak bij geitenhouderijen en Q-koorts bij mensen vanwege mogelijke juridische gevolgen; het lokaliseren van besmette bedrijven werd lang tegengehouden vanwege ‘privacy’ argumenten; er was onvoldoende centrale regie en gebrekkige communicatie; en het bedrijfsleven werd niet aangesproken op eigen verantwoordelijkheid. Deze Q-koorts geschiedenis leert ons dat tegengestelde belangen en visies over de aard en ernst van het probleem kunnen leiden tot vertraagde of zelfs mislukte bestrijding van een infectieziekte.
infectieziektebestrijding: erop of eronder?
25
Erop of eronder?
B
ij de titel van mijn oratie heb ik de vraag gesteld: erop of eronder? Infectieziekten, en vooral de gevolgen daarvan, zijn voor een belangrijk deel vermijdbaar en in het verleden zijn grote successen geboekt in de bestrijding. Desondanks gaat er nog steeds een dreiging uit van infectieziekten en is deze dreiging vanwege de toegenomen complexiteit van onze maatschappij alleen maar groter geworden. Onlangs wees Roel Coutinho, hoofd van het Centrum voor Infectieziektebestrijding van het RIVM, in een artikel in de NRC op de ESBL-bacterie.|21 Door overmatig antibioticagebruik in de pluimveesector bestaat het gevaar dat het eten van kip antibioticaresistentie veroorzaakt bij mensen. Hij noemde dit op termijn een ernstig gevaar voor de volksgezondheid. Coutinho stelde: “De bron moet worden aangepakt; dat is een politieke keuze”. Het gevaar van infectieziekten zijn niet zodanig acuut, dat de wereld daar bij wijze van spreken binnen afzienbare tijd aan ten onder zal gaan in de meest letterlijke zin. Een acute dreiging leidt meestal tot snel handelen, maar de dreiging van infectieziekten is vaak op lange termijn en onzeker, zoals resistentieontwikkeling van micro-organismen tegen antibiotica waar ik net aan refereerde. Ook is de dreiging soms nogal abstract. Aids, tuberculose, malaria en hepatitis B veroorzaken jaarlijks miljoenen slachtoffers, maar dat is vooral in Afrika en Azië en dus ‘ver van ons bed’. Nietemin zijn de dreigingen reëel en als wij nu niet doortastend optreden, bestaat inderdaad het gevaar dat wij uiteindelijk op allerlei fronten de strijd tegen infectieziekten zullen verliezen. Een paradigmaverandering is nodig in ons denken en handelen om aan de winnende hand te blijven. Het sleutelwoord voor succes is integratie. Als er een antwoord is op de problemen van infectieziekten; als er een inderdaad een heilige graal is die ons kan helpen, dan is het wel de heilige integraal. Het concept van integratie, een alomvattende
Figuur 22: Een integraal concept van gezondheid
26
prof. dr. jan hendrik richardus
aanpak, lijkt voor de hand te liggen, maar de praktijk is weerbarstig. Integratie moet plaatsvinden op het niveau van onze visie op gezondheid, op de wijze waarop wij de bestrijding aanpakken, en uiteindelijk ook op het niveau van de politiek. In de eerste plaats is een integraal concept van gezondheid nodig. In de traditionele visie staat de humane gezondheid centraal en wordt deze beïnvloed door de gezondheid van dieren en veranderingen in het ecosysteem (Figuur 22). De menselijke gezondheid is de maat der dingen en alles daar omheen is secundair. Dit belet een juist begrip van de sterke verwevenheid van onze menselijke gezondheid met die van onze omgeving. Het veroorzaakt fragmentatie van kennis en verhindert effectieve oplossingen voor bedreigingen van onze gezondheid. Dit probleem van een beperkte zicht op menselijke gezondheid in relatie tot de omgeving speelt zich vooral af bij artsen. In de medische opleiding is het focus bijna geheel gericht op het menselijke lichaam, en wordt er nauwelijks aandacht besteed aan vakken zoals biologie en ecologie. Juist bij medici is er dus op dit vlak nog een inhaalslag nodig. Een nieuwe integrale visie van gezondheid verenigt menselijke en dierlijke gezondheid en de gezondheid van het ecosysteem in één concept, waarbij rekening wordt gehouden met de sterke interactie, ook van microorganismen, tussen de verschillende componenten. Deze gedachtegang wordt ook wel aangeduid als Conservation Medicine.|22 In de tweede plaats is een integraal concept nodig van de bestrijding van infectieziekten. De traditionele visie is het biomedisch concept (Figuur 23). Het primaat is hier bij de arts en biomedische wetenschapper. Het omvat biomedisch onderzoek, de ontwikkeling van vaccins en medicijnen, en het verstrekken van voorzieningen via
Figuur 23: Een integraal concept van bestrijding
infectieziektebestrijding: erop of eronder?
27
de gezondheidszorg. De zwakte van dit concept is dat het belang van psychosociale aspecten van ziekte en gezondheid wordt onderschat. Medici hebben de neiging dit aan te duiden als de ‘zachte sector’ en nemen kennis vanuit de sociale wetenschappen zoals psychologie, gedragsleer en sociologie vaak niet serieus. Samenwerking met sociale wetenschappers wordt daardoor moeilijk. Dat geldt ook voor andere partijen die zich bevinden buiten de sfeer van ziekenhuis en laboratorium. Vaccinatie is hier een sprekend voorbeeld van. Er kunnen nog zulke goede vaccins ontwikkeld worden door de biomedische wetenschap, maar het heeft geen enkel effect als een doelgroep zich niet wil laten vaccineren. Vanuit de sociale wetenschappen kan vastgesteld worden wat belemmeringen zijn tegen vaccinatie en hoe de overheid kan communiceren over het belang of de noodzaak hiervan. Bij de vaccinatiecampagne tegen het humane papillomavirus (HPV) bij jonge meisjes, hebben wij onlangs gezien hoe het juist op het vlak van de communicatie verkeerd ging. Een nieuwe visie beoogt een multidisciplinair concept. Nauwe samenwerking is noodzakelijk tussen biomedische en sociale wetenschappen. Betrokkenheid van vele sectoren is cruciaal, zoals volksgezondheid, landbouw, veterinaire diensten en voedsel producenten. Het streeft naar partnership bij onderzoek, kliniek, sociale geneeskunde, overheid, non-gouvernementele organisaties, en industrie. Het One Health Initiative is daar een prachtig voorbeeld van, met als doel interdisciplinaire samenwerking en communicatie binnen de gezondheidszorg voor mens, dier en het milieu.|23 Tenslotte hebben wij een integrale politieke agenda nodig om infectieziekten het hoofd te bieden. De traditionele visie is dat volksgezondheid vooral een nationaal probleem is en ondergeschikt aan economische ontwikkeling en veiligheid (Figuur 24). Vaak staat het volksgezondheidsbeleid los van andere beleidsterreinen. De gevolgen van een
Figuur 24: Een integrale politieke agenda
28
prof. dr. jan hendrik richardus
dergelijk concept heb ik geïllustreerd aan de hand van de Q-koorts casus. In een nieuwe visie is volksgezondheid allereerst een internationaal, wereldomvattend probleem. Het is een integraal en gelijkwaardig onderdeel van sociaal-economische ontwikkeling, rechtvaardigheid, milieu, veiligheid, en buitenlandbeleid. De Amerikaanse overheid heeft dit goed begrepen en onlangs een belangrijk rapport uitgebracht met als titel ‘Smart Global Health Policy’.|24 Hierin wordt het belang onderstreept van de samenhang tussen gezondheid, veiligheid en economische ontwikkeling en formuleert een duidelijk beleid om dit te stimuleren. De stelling is dat de volksgezondheid in ontwikkelingslanden van cruciaal belang is, niet alleen voor die landen zelf, maar in een steeds sterker onderling verbonden wereld ook voor de geïndustrialiseerde landen. Ziekten kunnen zich snel verspreiden via moderne transportsystemen, handel en reizen, en de economieën van geïndustrialiseerde landen zijn steeds meer afhankelijk van die van ontwikkelingslanden. Er is een gemeenschappelijk belang in het minimaliseren van storingen of verlies van productiviteit als gevolg van ziekte. Daarin moeten ontwikkelde landen actief investeren.
infectieziektebestrijding: erop of eronder?
29
Een integraal onderzoeksprogramma in Rotterdam In mijn leeropdracht Infectieziekten en Publieke Gezondheid stel ik eveneens het concept van integraliteit centraal. In onderzoek en onderwijs streef ik naar intergratie tussen basis wetenschappen, klinische gezondheidszorg en publieke gezondheidszorg (Figuur 25). De basis wetenschappen zijn het domein van de universiteit met vak gebieden zoals moleculaire biologie, immunologie en sociale wetenschappen. De klinische gezondheidszorg speelt zich vooral af in het ziekenhuis en betreft individuele diagnostiek en behandeling. Hier gaat het om vakgebieden zoals interne geneeskunde, medische microbiologie, en maag-darm-lever ziekten. In de publieke gezondheidszorg, het domein van de GGD, gaat het om het ontwikkelen, implementeren en evalueren van interventies op bevolkingsniveau, zoals voorlichting, screening en vaccinatie. Mijn opzet is om in het onderzoek een dóórloop te realiseren van basis wetenschappen naar interventie ontwikkeling en evaluatie, waarbij de ontwikkelingen in wetenschap en klinische zorg de praktijk van de infectieziektebestrijding ten goede komen. Andersom streef ik er ook naar dat vragen en problemen die zich in de praktijk voordoen, aanleiding zijn voor nader onderzoek en ontwikkeling van nieuwe methoden. Ik heb een breed scala van onderzoekers onder mijn hoede:gezondheidswetenschappers, sociale wetenschappers, artsen, economen en zelfs een mathematische bioloog. Mijn taak is om deze verschillende disciplines bij elkaar te brengen in gemeenschappelijk onderzoek met typische public health vraagstellingen en zodoende een synergie tussen de disciplines tot stand te brengen. Op de afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg is binnen de sectie Infectieziektebestrijding mathematische modelering onze voornaamste expertise. Wij hebben internationaal gezien unieke expertise in microsimulatie, het op individueel niveau nabootsen van het beloop van een infectieziekte in een bevolking
Figuur 25: Een integraal onderzoeksprogramma
30
prof. dr. jan hendrik richardus
en het bepalen van het effect van allerlei interventies daarop. Ziekten waarvoor wij modellen ontwikkelen zijn de parasitaire worminfecties schistosomiasis, onchocerciasis en lymphatische filariasis, HIV/Aids, hepatitis B, lepra, en tuberculose. Bij de GGD ligt de nadruk op interventieontwikkeling, onder andere het screenen van migranten op chronisch hepatitis B, het ontwikkelen van lespaketten over seksuele gezondheid voor ROC studenten, en het verbeteren van de handhygiëne in kinderdagverblijven. Ook besteden wij aandacht aan risicoperceptie en risicocommunicatie bij infectieziekten. Tenslotte voeren wij onderzoek uit om de bestrijding van uitbraken te ondersteunen. Voorbeelden hiervan zijn norovirus infecties, die epidemieën van diarrhee veroorzaken in zorginstellingen en scabies (schurft), dat ook uitbraken veroorzaakt in zorginstellingen. Deze integrale visie op infectieziektebestrijding zullen wij ook uitdragen in het onderwijs aan medisch studenten van Erasmus MC en in de Research Master en het Postdoctorale onderwijs van het NIHES, het Netherlands Institute of Health Sciences.
infectieziektebestrijding: erop of eronder?
31
Infectieziektebestrijding in de regio Rotterdam
D
e GGD Rotterdam-Rijnmond heeft het initiatief genomen voor het instellen van mijn leerstoel bij de Erasmus Universiteit. Het is dus een legitieme vraag hoe mijn betoog betrekking heeft op de regio Rotterdam en wat de gemeente het beste kan doen om infectieziekten het hoofd te bieden. Een kritische politicus zou kunnen opmerken dat in Rotterdam weinig mensen overlijden aan infectieziekten en dat er veel grotere gezondheidsproblemen zijn die de aandacht vragen. De impact van roken, overgewicht en gebrek aan lichaamsbeweging op de gezondheid van de bevolking is veel groter dan die van infectieziekten. Dat is waar. De grote valkuil voor bestuurders is echter de zogenaamde preventieparadox.|25 Bij goede preventie zal een aantal gezonde mensen nooit weten dat zij aan ziekte of zelfs aan de dood ontsnapt zijn. Door de afwezigheid van ziekte en sterfte is de verleiding groot om minder te investeren in preventie en zich te richten op problemen of groepen die een grotere urgentie lijken te hebben. Toch levert grootschalige preventie bij mensen met relatief weinig risico vaak meer gezondheidswinst op bevolkingsniveau op dan een programma dat zich vooral richt op een groep met een heel hoog risico en waar snel succes kan worden geboekt. Snelle resultaten van een interventie zijn heel interessant voor een politicus met een tijdshorizon die niet verder reikt dan de volgende verkiezing, maar kunnen op termijn precies die gevolgen teweeg brengen die ik in deze rede schets; een pijnlijke confrontatie met oude en nieuwe infectieziekten en alle gevolgen van dien. Niettemin zullen keuzes gemaakt moeten worden in het gezondheidsbeleid van de stad, en ik wil graag drie pijlers aangeven van een goed en evenwichtig infectieziektebeleid. Deze pijlers staan er in principe al, maar het verwaarlozen van één van deze pijlers kan een stevige driepoot al doen wankelen en het beleid laten instorten. De eerste pijler is een nauwgezette uitvoering van wet Publieke Gezondheid. Volgens deze wet is de burgemeester verantwoordelijkheid voor bestrijdingsmaatregelen in de bevolking. De gemeentelijke gezondheidsdienst (GGD) heeft als taak daarbij te adviseren en de maatregelen uit te voeren. De GGD behoort voldoende middelen te ontvangen om haar wettelijke taken uit te voeren. Dat houdt in, naast het verrichten van een aantal vaste activiteiten zoals het registreren van meldingen en het doen van bron- en contactonderzoek, dat er ook voldoende kennis en capaciteit is om snel te kunnen reageren op nieuwe en onverwachte infectieziektedreigingen. De tweede pijler is een integraal gezondheidsbeleid. De huidige Kadernota Openbare Gezondheidszorg van de Gemeente Rotterdam “Gezond in de Stad” geeft als speerpunten leefstijl, psychische gezondheid en leefomgeving. Het beleid is gericht op de gezondheid van de bevolking in de volle breedte, maar zal zeker ook invloed hebben op infectieziekten. Infectieziekteproblematiek clustert in sociaal-economisch zwakke groepen en achterstandswijken, en het verbeteren van de algemene fysieke en psychische gezondheid zal zeker ook infectieziekten doen afnemen.
32
prof. dr. jan hendrik richardus
De derde pijler zijn de academische werkplaatsen. In de afgelopen jaren is er een nauwe samenwerking ontstaan tussen de gemeente Rotterdam en Erasmus MC. De academische werkplaatsen brengen beleid, praktijk en wetenschap bij elkaar met als doel de gezondheid van de bevolking van Rotterdam te verbeteren en de gezondheidsverschillen tussen bevolkingsgroepen te verminderen. Voorbeelden zijn CEPHIR, de academische werkplaats publieke gezondheid en als onderdeel daarvan het HUISMAN Onderzoekscentrum voor Infectieziektebestrijding. De werkplaatsen staan voor kennis, innovatie, interventieontwikkeling, slagkracht en het uitvoeren van een effectief gezondheidsbeleid.
infectieziektebestrijding: erop of eronder?
33
Besluit
I
k ben mijn rede begonnen met de stelling dat infectieziekten, en vooral de gevolgen daarvan, grotendeels vermijdbaar zijn. In de afgelopen eeuwen is er grote vooruitgang geboekt in de preventie en bestrijding van infectieziekten. Sinds de jaren ’80 van de vorige eeuw is er echter een kanteling gekomen en hebben een groot aantal oude en nieuwe infectieziekten de kop opgestoken. Veel van deze ziekten hangen nauw samen met de steeds complexer wordende problemen in de wereld, zoals armoede, hongersnood, oorlogen, verstedelijking, migratie, gedragsverandering en milieuvervuiling. Infectieziekten zijn daarvan een onderdeel en moeilijk als een geïsoleerd probleem op te lossen. Er zijn zware inspanningen nodig om infectieziekten in de volle breedte de baas te blijven. Het is erop of eronder. Onverschilligheid, onrechtvaardigheid en verkokering leiden onherroepelijk tot pestilentiën! Succes hangt vooral af van een integrale visie op gezondheid en bestrijding, en de volledige betrokkenheid van politiek, maatschappij en wetenschap. Op het terrein van de wetenschap wil ik met mijn leerstoel een inhoudelijke bijdrage leveren aan de strijd tegen infectieziekten, zowel internationaal, landelijk en niet in de laatste plaats in de regio Rotterdam.
34
prof. dr. jan hendrik richardus
Dankwoord
V
oordat ik mijn rede afsluit, spreek ik graag mijn dank uit aan allen die mijn benoeming mogelijk hebben gemaakt. Zonder de aanmoediging, begeleiding en steun van velen had ik hier niet gestaan. De tijd ontbreekt om iedereen te noemen, maar voor een aantal instanties en personen doe ik dat wel. Ik dank de directie van de GGD Rotterdam-Rijnmond voor het initiatief tot het instellen van mijn leerstoel en de Raad van Bestuur van het Erasmus MC en het College van Bestuur van de Erasmus Universiteit voor het verwezenlijken daarvan. Ik zie dit als zowel een daad van vertrouwen in mijzelf als hoogleraar, als ook een onderschrijving van het belang van infectieziektebestrijding in de Rotterdamse context. Verder dank ik het Bestuur van de Q.M. Gastmann Wichers Stichting, die door middel van een financiële bijdrage aan de leerstoel ook mijn lepraonderzoek daarin een plaats heeft gegeven. Tenslotte dank ik de Afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg voor het onderbrengen van mijn leerstoel in de afdeling waar ik al zo lang werkzaam ben. Op persoonlijk vlak ben in de eerste plaats veel dank verschuldigd aan Joop Huisman, die mij direct na mijn artsexamen de gelegenheid gaf om promotieonderzoek te doen en zodoende de weg voor mij opende om mijn passie voor infectieziekten te ontwikkelen. Hij was een groot en inspirerend voorbeeld! In de jaren dat ik in Azië werkte, heeft Cairns Smith, destijds de regio directeur voor The Leprosy Mission International en nu hoogleraar Public Health in Schotland, mij steeds aangemoedigd om veldonderzoek te doen naar de vele nog opstaande vragen rondom lepra. Wij zijn vrienden voor het leven gebleven en werken nog geregeld samen. Johan Mackenbach heeft in de afgelopen 15 jaar een bijzondere rol in mijn leven gespeeld en is zeer bepalend geweest voor het feit dat ik hier nu sta. Johan, je durfde het aan om mij na terugkeer uit de tropen op mijn veertigste aan te nemen als onderzoeker op de afdeling MGZ. Je hebt een onuitwisbaar stempel gedrukt op mijn ontwikkeling als wetenschapper en mij veel ruimte gelaten om mijn eigen belangstelling te volgen. Dank je wel daarvoor! Daarnaast ben ik ook veel dank verschuldigd aan Dik Habbema. Ik kwam al snel op de afdeling MGZ ook onder jouw hoede bij wat toen nog de Tropensectie heette. Ik heb veel geleerd van je scherpe en orginele observaties en redenaties. Je was een bron van inspiratie om nieuwe projecten aan te pakken. Ook bij de GGD Rotterdam-Rijnmond zijn een aantal personen heel belangrijk geweest voor mijn ontwikkeling als onderzoeker en in het bijzonder voor het verwezenlijken van mijn leerstoel. In de eerste plaats wil ik Onno de Zwart danken. Je was bij het
infectieziektebestrijding: erop of eronder?
35
Cluster Infectieziekten mijn leidinggevende, maar tegelijkertijd mocht ik jou als copromotor begeleiden bij jouw promotieonderzoek. Deze vreemde rolverdeling heeft nooit problemen gegeven, integendeel, wij deelden dezelfde visie en hebben uiterst plezierig samengewerkt. Je hebt een bepalende rol gespeeld in het tot stand komen van het Huisman Onderzoekscentrum Infectieziekten en Publieke Gezondheid en later als directeur bij de GGD, van deze leerstoel. Ik dank ook Jan Groot, opvolger van Onno en manager van het Cluster Infectieziekten, voor je steun en vertrouwen. Andere personen bij de GGD Rotterdam-Rijnmond die ik graag wil bedanken voor mijn benoeming zijn Marianne Donker, voormalig algemeen directeur van de GGD Rotterdam-Rijnmond, en de huidige algemeen directeur Vincent Roozen. Ik heb in de afgelopen 30 jaar met veel mensen samengewerkt, maar een aantal nemen een bijzondere plaats in mijn onderzoeksleven. Op MGZ heb ik jaren nauw samengewerkt met Bram Meima. Wij waren elkaars reddingsboei. Bram werkte als wiskundige aan een model over lepra, maar ontbeerde contact met de praktijk. Ik greep met beide handen de kans aan om in Nederland onderzoek te doen naar lepra door mij aan te sluiten bij Bram. Wij hebben intensief samengewerkt en prachtige momenten beleefd op lepracongressen in verre landen. Ook Linda Oskam van het Koninklijke Instituut voor de Tropen uit Amsterdam ben ik bijzonder dankbaar voor de inspirerende samenwerking. Wij hebben onder andere samen het grote COLEP lepraproject uitgevoerd in Bangladesh en daar, naast de nodige frustraties, ook veel plezier gehad. Wat ik vooral in je bewonder is de energie die je weet over te dragen aan anderen. Daar heb ik mij vaak aan opgetrokken. Ik wil ook Sake de Vlas hartelijk bedanken. Wij werken bij MGZ als onderzoeksleiders heel nauw samen en vullen elkaar prachtig aan; jij met jouw methodologische-, en ik met mijn medische achtergrond. Wij zijn een tandem geworden en hebben samen heel veel prachtige dingen gedaan en beleefd, vooral in China op het gebied van SARS en influenza. Tenslotte dank ik Hélène Voeten, eerst collega bij Erasmus MC, nu mijn steun en toeverlaat bij de GGD als teamleider onderzoek. Je haalt daar nu de financiële kastanjes voor ons uit het vuur! Een bijzondere collega op MGZ die ik ook nog wil noemen is Ed van Beeck. Ed is verantwoordelijk voor het onderwijs in de maatschappelijke gezondheidszorg op Erasmus MC. Ed en ik zijn ook jaargenoten èn buren op de gang. Wij spreken elkaar vooral tussen de bedrijven door. Je bent een bron van inspiratie op het terrein van het medisch onderwijs en ik bewonder je om je menselijkheid en warme belangstelling voor anderen. Er zijn nog heel veel andere collega’s die ik zou willen bedanken voor hun samen werking; collega’s bij andere afdelingen van Erasmus MC, de GGD, de Academische Werkplaats CEPHIR, bij het KIT, het RIVM, de KNCV en noem maar op. Ook internationaal zijn er tal van collega’s; in China, Bangladesh, India, Thailand, de Filippijnen, de
36
prof. dr. jan hendrik richardus
Verenigde Staten, Engeland en Duitsland. Ik zal mijn waardering persoonlijk aan hen uitspreken. Voordat ik afsluit zijn er nog een aantal mensen die voor mij heel belangrijk zijn en die ik zeker wil noemen: mijn familie en vrienden. Velen van hen zijn hier vandaag om deze mijlpaal in mijn leven mee te maken en te vieren. Geweldig bedankt voor jullie komst en hopelijk begrijpen jullie nu iets beter wat ik doe overdag! Het is een bijzonder voorrecht dat mijn vader Peter Richardus, hier vandaag aanwezig is. Het is voor ons beiden een grote dag! Ik wil graag jouw, en met jouw ook moeder, die deze dag ongetwijfeld geweldig had gevonden, heel hartelijk bedanken voor de solide basis die jullie mij hebben gegeven in mijn leven en het grote vertrouwen dat jullie steeds in mij hebben gehad. Mijn gezin is alles voor mij. My ‘pride and joy’ zoals de Engelsen zo mooi zeggen. Ik was vaak weg voor het werk, en ook als ik er was, niet altijd echt aanwezig voor jullie als kinderen. Renate en Jelle (met de kleine Misha), Hanna en Simon, heel veel dank voor jullie geduld met mij. Henriëtte, wij hebben samen hele mooie dingen meegemaakt en deze dag is zeker ook zo’n hoogtepunt. Maar mijn drukke werkzaamheden zijn voor jou niet altijd gemakkelijk geweest. Je hebt er regelmatig alleen voor gestaan, ook in de opvoeding van onze kinderen, en vaak de keerzijde van mijn ambities ondervonden. Ik ben je onuitsprekelijk dankbaar voor jouw nooit aflatende steun en voor het feit dat ik hier mag staan vandaag; daar heb jij een inmense bijdrage aan geleverd. Met deze dankbetuiging aan alle geweldige collega’s, vrienden en familie, spreek ik tenslotte ook mijn grote dankbaarheid uit naar God, de bron van mijn leven. Ik dank u allen voor uw aandacht. Ik heb gezegd.
infectieziektebestrijding: erop of eronder?
37
Referenties |1
Openbaring 6 vers 8.
|
2
Benedictow OJ. The Black Death 1346-1353: The Complete History. Woodbridge: The Boydell Press, 2004.
|
3
Palm LC. Antoni van Leeuwenhoek (1632-1723). Amsterdam: Intermediair, 1980.
|
4
Harris H. Things come to life, Spontaneous generation revisited. Oxford: Oxford university press, 2002.
|5
Koch R. Über den augenblicklichen Stand der bakteriologischen Choleradiagnose. Zeitschrift für Hygiene und Infectionskrankheiten 1893;14:319-333.
|6
Houwaart ES. De hygiënisten. Artsen, staat en volksgezondheid in Nederland 1840-1890. Groningen: Historische uitgeverij Groningen, 1991.
|7
Fleming A. Classics in infectious diseases: on the antibacterial action of cultures of a penicillium, with special reference to their use in the isolation of B. influenzae by Alexander Fleming, Reprinted from the British Journal of Experimental Pathology 10:226-236, 1929. Rev. Infect. Dis 1980;2(1):129-39.
|8
Magnus M. Essentials of Infectious Disease Epidemiology. Sudbury, Massachusetts: Jones and Bartlett Publishers, 2008.
|9
Anonymous. Ten great public health achievements--United States, 1900-1999: Control of Infectious Diseases. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1999;48(29):621-629.
|10
Morens DM, Folkers GK, Fauci AS. The challenge of emerging and re-emerging infectious diseases. Nature 2004;430(6996):242-9.
|11
Fauci AS. Emerging and reemerging infectious diseases: the perpetual challenge. Acad Med 2005;80(12):1079-85.
|
12
Morens DM, Folkers GK, Fauci AS. Emerging infections: a perpetual challenge. Lancet Infect Dis 2008;8(11):710-9.
|
13
Passmore R. The declaration of Alma-Ata and the future of primary care. Lancet 1979;2(8150):1005-8.
|14
Meima A, Gupte MD, van Oortmarssen GJ, Habbema JD. SIMLEP: a simulation model for leprosy transmission and control. Int J Lepr Other Mycobact Dis 1999;67(3):215-36.
|15
Meima A, Smith WC, van Oortmarssen GJ, Richardus JH, Habbema JD. The future incidence of leprosy: a scenario analysis. Bull World Health Organ 2004;82(5):373-80.
|16
Fischer E, De Vlas S, Meima A, Habbema D, Richardus J. Different mechanisms for heterogeneity in leprosy susceptibility can explain disease clustering within households. PLoS One 2010;5(11):e14061.
|17
Moet FJ, Pahan D, Oskam L, Richardus JH. Effectiveness of single dose rifampicin in preventing leprosy in close contacts of patients with newly diagnosed leprosy: cluster randomised controlled trial. Bmj 2008;336(7647):761-4.
|18
Richardus JH, Schaap GJ, Donkers A, Dumas AM, Huisman J. [Q fever in the Netherlands; a description of 33 case reports observed between 1979 and 1983]. Ned Tijdschr Geneeskd 1984;128(48):2253-8.
|19
Richardus JH, Donkers A, Dumas AM, Schaap GJ, Akkermans JP, Huisman J, et al. Q fever in the Netherlands: a sero-epidemiological survey among human population groups from 1968 to 1983. Epidemiol Infect 1987;98(2):211-9.
|20
Van Dijk G. Van verwerping tot verheffing; Q-koortsbeleid in Nederland 2005-2010, 2010.
38
prof. dr. jan hendrik richardus
|21
Van Dorp L. Pluimveesector: we lossen het zelf wel op. NRC Handelsblad 2011 Zaterdag 19 februari & zondag 20 februari;3.
|22
Aguirre AA, Ostfeld RS, Tabor GM, House C, Pearl MC. Conservation Medicine. Ecological Health in Practice. Oxford: Oxford University Press, 2002.
|23
http://www.onehealthinitiative.com/index.php.
|
24
http://www.smartglobalhealth.org/.
|
25
Gunning-Schepers LJ. Dwalingen in de methodologie. V. De preventieparadox: weinigen met hoog risico versus velen met matig risico. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142:1870-3.
infectieziektebestrijding: erop of eronder?
39
40
prof. dr. jan hendrik richardus
infectieziektebestrijding: erop of eronder? prof. dr. jan hendrik richardus
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
infectieziektebestrijding: erop of eronder?
Deze publicatie betreft een oratie aan de Erasmus Universiteit Rotterdam
prof. dr. jan hendrik richardus
ISBN 978-90-779-0684-2
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
