ILMU KEDOKTERAN KELUARGA (SUATU PENGANTAR)

1

ILMU KEDOKTERAN KELUARGA (SUATU PENGANTAR)

http://www.fk.unja.ac.id

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS/KELUARGA PSPD UNIVERSITAS JAMBI 2011

Bagian Ilmu Kedokteran Komunitas dan Kedokteran Keluarga PSPD Unja 2012

2

BAB I Prinsip Dasar

Awal Mula Kedokteran Keluarga Perubahan yang sedang terjadi saat ini di dunia kedokteran hanya dapat dipahami jika perubahan tersebut ditinjau dalam perspektif kesejarahannya. Pada dasarnya dunia kedokteran berubah untuk merespon setiap perkembangan, diantaranya untuk menyikapi kemajuan dan perubahan dalam IPTEK kedokteran, termasuk perubahan dibidang sosial. Kedokteran keluarga adalah satu dari sekian banyak disiplin ilmu yang berkembang dalam sejarah kedokteran. Disiplin keilmuan dalam bidang kedokteran muncul dalam berbagai bentuk: seperti ilmu bedah dan ilmu kebidanan yang berkembang dan berasal dari yang pernah dilakukan sejak awal dikenalnya ilmu kedokteran. Terdapat pula perkembangan yang tidak berasal dari sejak awal ilmu kedokteran seperti otolaringologi yang baru berkembang pada abad 19 dan anestesiologi pada abad 20. Disiplin lainnya terbentuk karena kebutuhan tertentu, seperti kesehatan anak yang awalnya terlupakan oleh beberapa disiplin yang telah ada. Berbagai macam disiplin di atas telah memainkan peranan penting dalam tumbuh dan berkembangkan kedokteran keluarga. Perubahan kondisi sosial, spesialisasi, dan pola baru dari penyakit-penyakit yang ada membutuhkan tipikal dokter ‖yang baru‖ pula. Ilmu pengetahuan selalu memberikan perspektif yang sama sekali baru mengenai masalah yang sebenarnya sudah berlangsung sekian lama dan disiplin ilmu yang ada saat itu lebih memilih untuk fokus pada ‖pendekatan organik‖. Kondisi seperti inilah yang akhirnya dihadapi oleh dokter keluarga. Secara epistemilogis, disiplin baru dapat muncul dengan tiga cara, yaitu: 1) hasil transformasi dari disiplin yang lama; 2) sama sekali baru; atau 3) merupakan pecahan dari disiplin yang lebih besar. Kedokteran keluarga berevolusi dari cabang tertua kedokteran umum. Pola hubungan antara keduanya, bukanlah hal yang sederhana. Masalah ini harus dibahas khusus. Untuk itu yang paling penting difahami adalah trend moderen yang telah memberika pengaruh atas berkembangnya ilmu kedokteran keluarga. Perubahan pada Mortalitas dan Morbiditas Keberhasilan mengontrol sebagian besar penyakit infeksi diikuti dengan munculnya berbagai penyakit baru. Satu kondisi yang dikenal sebagai ‖epidemiological double burden‖. Selain masih menghadapi kejadian beberapa penyakit menular seperti typhoid, pneumonia dan diphtheria; saat ini dokter juga berhadapan dengan berkembangnya penyakit kronis, kelainan tumbuh kembang, masalah kejiwaan, kecelakaan dan berbagai jenis penyakit infeksi baru baik yang ‖emerging‖, ‖re-emerging‖ maupun yang ‖new emerging‖. Di samping itu,


3 menurunnya angka kematian baik pada anak maupun pada orang dewasa, telah meningkatkan proporsi usia menengah di dalam masyarakat. Pola ini telah menghasilkan perubahan pola dalam praktik kedokteran. Pasien yang terjangkit oleh penyakit infeksi fdapat berhasil sembuh dalam periode waktu yang singkat. Pasien yang terjangkit oleh penyakit kronik dapat menderita dalam waktu yang lama. Situasi ini akan menghadapkan dokter untuk menolong pasien melalui upaya-upaya keseimbangan dengan lingkungan pasien agar mereka yang menderita penyakit kronik dan berujung pada kelumpuhan misalnya, akana berbeda dibandingkan dokter yang berhadapan langsung dengan kondisi hidup dan mati pasien dengan penyakit yang sifatnya akut. Penanganan penyakit kronik menuntut pemahaman mengenai pasien dan lingkungan yang mempengaruhinya. Karena banyak sekali situasi, seorang dokter harus berhadapan dengan keadaan yang komplek yang merupakan kombinasi dari faktor fisik dan perilaku, sehingga pendapat yang memisahkan antara faktor fisik dan perilaku tidak lagi realistis. Upaya kedokteran pencegahan juga mengalami perubahan. Saat ini dunia kedokteran telah beranjak dari era kesehatan masyarakat ke era kesehatan individu. Kesehatan masyarakat sebenarnya tidak terlalu tergantung pada kebijakan yang dibuat, tapi lebih kepada kesadaran individu seperti merokok, keluarga berencana dan imunisasi. Dalam menjalankan kepentingan iniliah, seorang dokter memegang peranan penting dalam melakukan edukasi yang bersifat individual. Hal ini bukan berarti kesehatan masyarakat tidak penting. Air bersih, diet yang seimbang dan perumahan yang baik tetap merupakan faktor yang penting dalam kesehatan. Ada beberapa area tertentu dalam kesehatan masyarakat yang perlu diperhatikan kebijakannya, seperti limbah industri, rokok, polusi lingkungan dan kecelakaan lalu-lintas. Dari uraian di atas, hal-hal tersebut lebih ke arah pada situasi akibat berkembangnya masyarakat industri. Kenyataannya, sebagian besar populasi dunia masih hidup dalam keadaan di bawah standar. Ini berarti bahwa peranan dokter dalam melayani masyarakat, termasuk peran dokter keluarga akan berbeda antara negara yang telah maju dengan negara yang sedang berkembang. Tumbuhnya Spesialisasi Uraian yang ringkas tentang perkembangan profesi kedokteran modern dapat membantu cara pandang bagaimana model praktik dan profesi kedokteran saat ini. Profesi kedokteran seperti diketahui baru lahir pada abad kesembilan belas. Sebelum masa itu, masyarakat dilayani oleh berbagai macam tabib, hanya sedikit saja yang merupakan seorang dokter (baca: modern doctor). Pada abad ketujuhbelas dan delapanbelas, jumlah dokter sangatlah sedikit dan merupakan ‖grup elit‖, dan ilmu ini hanya diajarkan di beberapa universitas saja. Para dokter berpraktek di kota dan melayani orang kaya dan yang berpengaruh saja. Pada masa tersebut, dokter tidak melakukan tindakan bedah dan menyimpan obat, dan tidak memiliki asosiasi baik profesional maupun sosial. Hal ini mengingat: ahli bedah seseorang yang memiliki kemampuan yang diperoleh dari latihan dan pembelajaran dalam periode waktu yang panjang; apoteker adalah seorang pedagang yang awalnya menyimpan dan menjual obat kepada mereka yang membutuhkan, yang kemudian berubah mengikuti secara perlahan memberikan pelayanan obat sesuai permintaaan dokter. Meskipun dokter termasuk salah satu imigran pertama yang datang ke Amerika Utara, tetap saja pada masa itu jumlahya belum cukup untuk memenuhi


4 kebutuhan populasi yang ada. Saat itu belum ada sekolah kesehatan sampai didirikannya sekolah di Philadelphia pada tahun 1760. Sebelumnya, bagi siapa yang berminat untuk menjadi dokter harus belajar ke Eropa. Jumlah dokter yang ada tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan populasi yang terus berkembang. Dalam kurun waktu yang lama, lulusan-lulusan yang pulang dari studi di Eropa, mencoba mempertahankan keunikan keprofesiannya dengan menolak melakukan tindakan bedah dan menyimpan obat. Mahasiswa America di Edinburgh membentuk perkumpulan yang disebut dengan ―Virginia Club‖ salah satu artikelnya berbunyi ―Setiap anggota dari Virginia Club harus memberikan usaha terbaiknya, jika memungkinakan dalam rangka menghormati profesi, tidak dibenarkan mempermalukan klab dengan mencampuradukkan profesi dengan perdangangan apotek ataupun ahli bedah‖. Namun demikian kebutuhan yang tinggi terhadap pelayanan telah mematahkan penghalang sosial tersebut, yang kemudian harus dapat memenuhi dan adaptif atas perkembangan situasi yang ada. Pada masa itu, semua praktisi baik lulusan akademik maupun yang bukan, telah melakukan praktek umum. Inilah sebagai tonggak lahirnya praktisi kedokteran umum pada abad kedelapan belas di Amerika. Sementara itu di Inggris Raya, proses sejarah yang sama juga tengah berlangsung. Pada awal abad kesembilan belas, status pekerjaan seorang ahli bedah dan apoteker semakin diakui secara medis. Edward Jenner (1749-1823) penemu vaksin, adalah seorang ahli bedah di Inggris Barat. Pada abad kesembilan belas, pelatihan bedah semakin meningkat. Dan ahli bedah diharuskan menjalani tes untuk masuk ke Royal College of Surgeon (M.R.C.S) setelah menjalani pembelajaran dirumah sakit. Pada tahun 1815, apoteker mendapat pengakuan secara resmi di Inggris Raya untuk memberikan saran medis dan untuk mensuplai obat. Untuk itu seorang apoteker wajib untuk menjalani magang selama 5 tahun dan mempelajari anatomi, fisiologi dan farmakologi. Apoteker juga harus menjalani tes L.S.A (Licentiate of the Society of Apothecaries). Sejak itu semua praktisi terbiasa mengambil 2 kualifikasi (L.S.A. and M.R.C.S.), di samping itu, tes untuk bidan ditambahkan, sehingga lulusan dari 2 kualifikasi tersebut juga dapat melakukan praktek kedokteran, pembedahan dan membantu persalinan. Istilah praktisi umum pertama kali digunakan pada awal abad ke-19. Melalui proses yang perlahan dalam merespon kebutuhan masyarakat, ahli bedah dan apoteker secara bertahap berintegrasi dengan dokter untuk membentuk profesi kedokteran moderen. Proses ini membutuhkan waktu bertahun-tahun, dan bahkan di masa Ratu Victoria sisa-sisa perbedaan yang terjadi dimasa sebelumnya masih jelas terlihat. Fakta sejarah diatas cukup relevan untuk menggali profesi kedokteran saat ini. Paling tidak ada 2 hikmah terpenting atas pelajaran yang dapat kita ambil dari sejarah diatas: 1. Jika profesi kedokteran gagal memenuhi kebutuhan masyarakat, masyarakat akan menemukan jalan untuk memenuhi kebutuhannya, bahkan jika diperlukan masyarakat akan beralih kepada kelompok diluar profesi tersebut. 2. Profesi berevolusi dalam rangka memberikan respon terhadap keinginan masyarakat, walau terkadang membuahkan konflik dalam anggota profesi tersebut. Era Kedokteran Umum


5 Di Eropa dan America Utara, abad ke-19 adalah eranya kedokteran umum. Pada kedua benua ini, sebagian besar profesi medis adalah dokter umum. Meski ada sedikit perbedaan pada fungsi dan fakultas kedokteran. Pada penghujung abad ke-19 spesialisasi mayor mulai bermunculan. Tulisan yang dibuat oleh Osler‘s ―Remarks on Specialism‖ (1892) menandai dimulainya pemisahan pediatri sebagai disiplin ilmu tersendiri. Pada saat yang sama perkembangan sains seperti kimia, fisika, fisiologi dan bakteriologi mulai memberikan manfaatnya bagi dunia kedokteran. Pendidikan kedokteran, terutama di Amerika Utara, memiliki kurikulum yang jauh dari sains sebagai fondasi dasar pengetahuan kedokteran, lebih dari itu bahkan memiliki kualitas pendidikan yang sangat buruk. Abrahanm Flexner dalam laporannya pada tahun 1910, menggambarkan kondisi yang sangat buruk yang terjadi pada ratusan Fakultas Kedokteran kecil yang terdapat di Amerika dan Canada. Bahkan sistem magangnya tidak berjalan dengan baik. Amerika Utara memiliki suplai dokter yang lebih dari cukup baik itu di kota maupun di pedesaan, hanya saja kondisinya kurang siap dengan revolusi tehnologi yang akan merubah wajah dunia kedokteran. Pendirian Universitas John Hopkins pada tahun 1889 merupakan landasan dalam mengembangkan dunia kedokteran di Amerika Utara. Sebagaimana tujuan Osler, Halsted, Hurd, Welch dan Kelly untuk menempatkan fondasi sains sebagai fondasi pendidikan kedokteran. Dari awal, fakultas ini telah menyediakan berbagai tenaga ahli. Dalam usahanya untuk reformasi, Flexner menggunakan Universitas John Hopkins dan fakultas kedokteran di Jerman sebagai percontohan. Reformasi yang dilakukan oleh Flexner pada tahun 1910 dan 1930 telah memberi jalan kepada era spesialisasi. Era Spesialisasi Pada separuh permulaan abad ke-19, terjadai perkembangan spesialisasi mayor pada dunia kedokteran. Setiap spesialisasi membutuhkan program pelatihan dan pembelajaran serta tes kualifikasi khusus. Pada saat bersamaan, perkembangan tehnologi sedemikian pesat dan investasi pada riset-riset telah membuahkan hasil yang baik. Pendidikan kedokteran menjadi berorientasi pada laboratorium sains dan tehnologi kedokteran. Semakin meningkatnya prestise dari dokter spesialis membuat dokter umum menjadi profesi yang tidak lagi populer. Jumlah dokter umum pada tahun 1930 menurun, baik secara keseluruhan maupun secara proporsional dari seluruh dokter umum yang ada. Pada tahun 1960, jasa kedokteran dibagi menjadi 3 tingkat pelayanan. Tingkat pertama, dokter umum memberikan pelayanan kesehatan secara personal dan menyeluruh. Dokter dapat melakukan praktek umum, dan dapat juga membatasi praktek mereka pada orang dewasa saja misalnya atau pada anak-anak saja. Pada tingkat yang ke 2, dokter spesialis memberikan pelayan yang sesuai dengan wilayah kerja mereka, biasanya setelah mendapat rujukan pasien dari dokter umum. Tingkat ke 3 merupakan jasa spesialisasi yang lebih sempit, biasanya jasa ini terdapat di pusat-pusat rujukan. Tingkatan-tingkatan profesi di atas dan ketergantungan terhadap tehnologi inilah yang dapat memicu permasalahan yang serius seperti buruknya hubungan antara pasien dengan dokter. Flexner (1930) telah menyadari bahwa kerugian akan terjadi meskipun ada nilai positifnya dari reformasi pendidikan kedokteran. Dalam bukunya yang berbahasa America, Inggris dan German ia menulis “the very intensity with which scientific medicine is cultivated threatens to cost us at times the mellow judgement and broad culture of the older generation at its best”. Osler,


6 Janeway, and Halsted juga mengemukakan. “This neglect of the caring and personal aspects of medicine is now beginning to have consequences such as the increase in malpractice suits and some disenchantment with technology”. Seiring dengan terus berkembangnya spesialisasi, hingga mencapai puncaknya saat ini, ternyata dunia membutuhkan karakter dokter umum yang baru. Karakternya tersebut harus berbeda dari karakter dokter umum terdahulu. Meski pada awalnya tidak dikenal dengan baik, terlebih lagi karena keterbatasan sarana melatih kemampuan untuk mencapai kualifikasi yang diharapkan, saat ini karakter ―dokter umum baru‖ tersebut semakin dikenal dan memiliki kemampuan dan kualifikasi yang diharapkan masyarakat. Di amerika sendiri, kebutuhan akan dokter umum dilaporkan dalam 2 laporan: The Graduate Education of Physicians (Millis, 1966) and Meeting the Challenge of Family Practice (Willard, 1966). Dan bukanlah suatu kebetulan jika terjadi perubahan yang sama di Kanada, Inggris Raya, Belanda, Australia dan di negara industri lainnya. Pada tahun 1950 dan 1960 pada beberapa negara terjadi sejumlah penurunan dokter umum di Universitas dan Akademi. Sebagai respon dari hal tersebut program pasca sarjana dibuat. Pada masa ini juga kedokteran keluarga diperkenalkan kepada para calon sarjana sebagai betuk ―dokter umum baru‖. Pada tahun 1972 dibentuklah World Organization of National Colleges and Academies of General Practice/Family Medicine (WONCA). Perkembangan Baru dari Ilmu Perilaku Studi tentang perilaku manusia sangatlah penting bagi seorang dokter umum. Dahulu dokter lebih menggunakan intuisinya dibandingkan dengan pola pendekatan yang lebih teroganisir terhadap masalah. Perkembangan pola perilaku dan sosial masyarakat secara umum sangat penting bagi dunia kedokteran, terutama bagi dokter keluarga. Ilmu Perilaku lebih mengarah pada suatu proses, mengapa seseorang mencari perlayanan kesehatan. Satu pertanyaan yang sangat penting bagi seorang dokter. Ilmu ini juga menjadikan dokter sebagai objeknya, untuk membuat dokter semakin berhati-hati dalam menjaga perilakunya dalam mencapai kualitas pelayanan kesehatan yang baik. Sebagai contoh pada saat dokter membuat keputusan dan meresepkan obat. Hal ini lebih menyadarkan tentang penting hubungan antara dokter dengan pasien, hubungan keluarga dan aspek perilaku yang menyebabkan sakit. Hal ini juga membuat pentingnya untuk kembali berfikir akan aspek-aspek yang paling fundamental dalam pengobatan, seperti aspek kesehatan, penyakit dan sakit, peranan seorang dokter dan etika kedokteran. Hal ini juga dapat membuat dokter untuk lebih memperhatikan pola penyakit yang tidak pernah tersentuh oleh dunia kedokteran. Pada akhirnya hal tersebut dapat meningkatkan pengetahuan akan pentingnya peranan perilaku dan faktor sosial dalam mempengaruhi timbulnya penyakit. Situasi yang dihadapi oleh ilmu perilaku sebenarnya sama dengan situasi yang dihadapi oleh ilmu kimia dan fisiologi berabad tahun lalu. Ilmu kedokteran memerlukan integrasi dengan berbagai disiplin ilmu yang lainnya. Setelah sekian lama integrasi ini akhirnya berhasil dicapai, secara khusus dengan merubah kurikulum yang ada, dan secara umum dengan merubah prakteknya secara klinis. Pada keadaan ini pengetahuan baru yang didapat dari ilmu perilaku akan di integrasikan dengan ilmu kedokteran pada prakteknya secara klinis. Seorang klinisi


7 memiliki kemampuan melakukan prakteknya dengan berorientasi pada kondisi klinik pasiennya. Seorang dokter keluarga memiliki kemampuan untuk menggabungkan kondisi klinis pasien dan perilaku pasien tersebut. Perubahan Peranan Rumah Sakit Salah satu faktor yang membuat kedokteran keluarga dapat berkembang adalah meningkatnya minat masyarakat untuk mendapat perawatan kesehatan diluar rumah sakit. Biaya rumah sakit semakin bertambah mahal bagi pasien yang dirawat. Rumah sakit tampaknya berkembang menjadi sebuah institusi untuk pasien yang benar-benar perlu dirawat secara tehnis. Hanya perawatan dengan jenis penyakit spesialis tertenytu yang dapat dirawat di rumah sakit. Untuk pasien yang membutuhkan perawatan dengan berbagai macam keluhan dan dalam waktu perawatan yang lama, rumah sakit jauh dari memuaskan. Institusi besar seperti rumah sakit kadangkala mengabaikan tahapan perawatan dan seringnya terjadi pergantian personal dapat menghadirkan sikap personal yang kurang baik integritasnya sebagai seorang petugas kesehatan. Dan masih banyak lagi resiko yang berkaitan dengan perawatan yang dilakukan di rumah sakit. Praktek kedokteran diluar rumah sakit, khususnya di tingkat komunitas dengan jumlah populasi/masyarakat yang tidak terlalu besar, membutuhkan penanganan baru. Konsentrasi pelayanan kesehatan yang massif di rumah sakit sejak beberapa dekade terakhir merupakan kekeliruan dalam sistem kesehatan. Yang dibutuhkan pada masa mendatang adalah sistem yang seimbang baik itu tenaga kesehatan dan pelayanan kesehatan yang berkesinambungan di tingkat komunitas yang kecil, sementara rumah sakit memberikan pelayanan spesialisasi ketika di memang diperlukan. Pada beberapa sistim pelayanan kesehatan di Amerika Serikat, dokter primer tidak memiliki tanggung jawab dalam merawat pasien, kecuali yang bersifat memberikan dukungan. Era Pengaturan Pelayan yang Terintegrasi Terlihat jelas saat ini telah terjadinya perubahan yang sangat cepat dalam proses pengaturan pelayanan kesehatan dalam merespon kebutuhan masyarakat apabila dikaitkan dengan efisiensi dari sisi pembiayaannya. Divisi pelayanan yang terbagi dalam 3 (tiga) tingkatan; primer, sekunder dan tertier telah terbukti sangat efektif. Pada konferensi di Alma-Ata (1978), WHO telah menetapkan hal-hal yang penting pada pelayanan di tingkat primer. Dokter yang terdidik dengan baik, menjadi figur yang berpengaruh di masayrakat bahkan menjadi pemimpin di pusat pelayanan kesehatan. Bersamaan dengan hal tersebut pelayanan yang terintegrasi menjadi sangat esensial. Secara horizontal, integrasi terjadi antara dokter keluarga—yang berkerjasama—dengan tenaga kesehatan lainnya dan dengan pendukung pelayanan kesehatan yang ada. Secara vertikal integrasi dicapai melalui kolaborasi antar tiga (3) tingkatan pelayanan dan rumah sakit. Pengorganisasian pelayanan kesehatan telah ditangani oleh manajemen pelayanan dalam berbagai bentuk kebijakan. Manajemen pelayanan bertanggung jawab terhadap pembiyaaan dan bertanggung jawab mengkooordinasikan setiap model jasa pelayanan kesehatan. Health service or maintenance organizations (HMOs) dan kelompok yang diorganisir oleh dokter adalah contoh manajemen pelayanan di Amerika Serikat. Di negara dengan konsep ‖National Health Service‖


8 (NHS), seperti di Canada dan Inggris Raya, pemerintah bertanggung jawab untuk mendanai dan memberikan pelayan kesehatan bagi seluruh masyarakat. Di Amerika Serikat, peranan dokter keluarga di HMO bisa digambarkan sebagai ‖penjaga pintu rujukan‖ (gate keeper). Istilah ini diangkat dari makna agar ‖seseorang yang bertugas menjaga agar orang tetap berada diluar‖. Memang demikianlah tugas dokter keluarga adalam aspek yang sangat posistif. Penjaga pintu dapat juga diartikan sebagai orang yang mengucapkan selamat datang, mengetahui apa yang orang butuhkan, dan membimbing mereka saat memasuki sistim. Dokter pada pelayanan tingkat primer membantu spesialis memelihara kemampuan dan skil mereka dengan hanya berkonsentrasi pada pasien sesuai dengan area keahlian mereka. Meskipun menajemen pelayanan memberikan banyak peluang bagi dokter di tingkatan primer, perubahan yang cepat dan hilangnya kebebasan (terganggunya otonomi profesi), bisa memberikan rasa yang tidak nyaman bagi dokter. Dokter semakin terlibat dengan manajemen keuangan, yang kadang kala dipandang akan menimbulkan konflik kepentingan antara kebutuhan pasien mereka atau kebutuhan organisasi. Di samping itu, pendidikan kedokteran juga harus mengikuti perkembangan dan kebutuhan pasien. Perubahan yang terjadi di masyarakat menuntut perubahan kurikulum. Mahasiswa kedokteran harus memiliki dasar pelayanan kesehatan primer. Hal ini dikarenakan pada masanya, mereka akan mengalami praktik profesinya yaitu merawat pasien dalam waktu yang lama, dekat dengan tempat tinggal pasien dimana mereka tinggal dan bekerja. Praktik Umum atau Dokter Keluarga Pada saat awal transformasi praktik kedokteran umum, ada keinginan untuk merubah istilahnya menjadi kedokteran keluarga. Dan kemudian keinginan ini terpenuhi dengan adanya kebijakan di Amerika Serikat yang merubah istilah dokter umum menjadi dokter keluarga. Alasan penggantian ini beragam. Di satu sisi istilah praktik umum memiliki konotasi tipikal pengobatan yang sudah usang. Di sisi lain adanya keinginan untuk menobatkan kedokteran keluarga sebagai suatu hal baru yang berbeda dengan kedokteran umum. Dan juga adanya kepentingan dalam penggunaan istilah yang tepat untuk menggambarkan disiplin yang baru ini. Penggantian nama ini membuahkan ‖kontroversi‖. Banyak dokter umum telah memberikan pelayanan dan berfungsi persis seperti apa yang diharapkan pada kedokteran keluarga, terkadang sangat sulit menjelaskan apa sebenarnya perbedaan pokok antara dokter umum dengan dokter keluarga. Dampak buruknya adalah, berkembang pendapat bahwa apa yang dilakukan dokter umum saat ini sebagai suatu hal yang sifatnya ‖rendahan‖ atau ‖dokter kelas 2‖. Pendapat di atas sangat berbeda tergantung dari siapa yang memandangnya. Sebagian orang berpendapat dengan menggunakan istilah keluarga, memberikan makna disiplin ilmu baru ini berkonsentrasi pada keluarga dan kesehatan, inilah yang membuat kedokteran keluarga terlihat unik dibandingkan disiplin klinis lainnya. Bagi sebagian lainnya, dokter keluarga merupakan alternatif lain selain dokter umum. Istilah kedokteran keluarga kemudian menjadi nama dari disiplin ilmu baru, disisplin ilmu yang tidak hanya mengutamakan keluarga tapi banyak lagi bidang lainnya.


9

Kedokteran Keluarga sebagai Disiplin Akademik dan Klinik Disiplin klinik dalam kedokteran didasari oleh beberapa faktor, beberapa diantaranya bersifat epistemologikal, praktikal dan administratif. Epistemologi (berasal dari istilah Yunani episteme yang berarti pengetahuan) didasari oleh disiplin sebagai sebuah konsensus bagi anggotanya tentang masalah yang dihadapi oleh disiplin tersebut, dan pengetahuan yang sesuai untuk menangani masalah tersebut. Di disiplin ilmu klinik hal tersebut termasuk pengalaman dalam menghadapi masalah klinis dan metode klinis yang disetujui bersama begitu pula dengan kesepakatan dalam melakukan riset dalam bidang tersebut. Untuk sebuah disiplin ilmu yang independen, beberapa riset harus dilakukan dari dalam disiplin ilmu tersebut, meski metodenya diambil dari disiplin ilmu lain, hanya orang yang berada di dalam disiplin tersebut yang mengetahui metode apa yang sebaiknya dijalankan. Dasar epistemologi secara tidak langsung juga mempengaruhi persetujuan mengenai pengetahuan apa yang dipakai dalam disiplin tersebut, dan bagaimana pengetahuan tersebut diperoleh. As Kuhn (1970) malakukan pengamatan, anggota dari disiplin ilmu juga berbagi pandangan, sebagian besar hal tersebut terjadi tanpa kesengajaan. Beberapa orang meragukan kedokteran keluarga sebagai disiplin dengan segala kewenangannya, karena disiplin ini berbagi begitu banyak dengan disiplin pelayanan primer. Keraguan ini memberikan gagasan untuk membuat suatu hal yang unik didalam kedokteran keluarga, yaitu ide keluarga sebagai pasien. Namun, tantangannya disiplin klinik tidak terlalu memikirkan berkembangnya konsep ini. Seorang ahli penyakit dalam dapat saja memberikan pelayanan mulai dari primer, komprehensif dan perawatan yang berkesinambungan kepada anggota keluarga yang dewasa dengan pengetahuan yang sama yang dimiliki oleh seorang dokter keluarga. Ahli penyakit dalam ini dapat dikatakan sebagai seorang dokter keluarga. Hal ini tidak perlu diperdebatkan. Di Amerika Serikat, pelayanan primer penyakit dalam dan kedokteran keluarga begitu dekat sehingga bisa berjalan bersama sebagai satu disiplin ilmu. Tantangan dalam hal ini bukanlah bersifat epistemologi tetapi bersifat administratif dan ‖politik kesehatan‖. Tidaklah lazim di bidang kesehatan antara disiplin masalah administratif lebih di kedepankan dibanding dengan epistemologi. Walau pediatri kardiologi merupakan bagian dari pediatri atau kardiologi atau psikogeriatrik merupakan bagian dari psikiatri atau geriatirik, pertanyaan semacam ini bisa diselesaikan secara administratif. Mungkin bisa berlainan di institusi yang berbeda. Kedokteran keluarga juga bisa berkembang sebagai divisi dari penyakit dalam. Pada awal dekade abad ke-20, internis berhenti memeriksa anak-anak dan berhenti membantu persalinan. Pada saat yang bersamaan di berbagai negara, penyakit dalam secara fungsi berbeda dengan praktik umum. Di tahun 1950, ketika kedokteran keluarga mulai berkembang sebagai sebuah disiplin ilmu, disiplin ilmu penyakit dalam, tidak melihat masalah yang diangkat oleh kedokteran keluarga merupakan suatu hal yang penting. Penyakit dalam pada saat itu menfokuskan perhatiaanya pada laboratorium, dibanding melakukan observasi klinik atau observasi perilaku dan melakukan studi populasi.


10 BAB II PRINCIPLES OF FAMILY MEDICINE

Prinsip dari Kedokteran Keluarga

Kedokteran keluarga dapat dijelaskan sebagai bagian dari ilmu pengetahuan kedokteran yang mengatasi masalah yang ada di masyarakat melalui pendekatan keluarga. Sebagaimana disiplin ilmu praktek kedokteran lainnya, bagian inti dari ilmu pengetahuan kedokteran keluarga tidak hanya ilmu pengetahuan kedokteran yang ‖an sich‖, namun juga termasuk pengetahuan dan keterampilan dalam prakteknya. Rekognisi masyarakat atas disiplin klinis yang saat ini dikenal bukanlah pada ilmu pengetahuan kedokteran yang dimiliki namun dari yang hasil pekerjaan menurut ilmu pengetahuan kedokteran yang dikembangkan. Misalnya, Dokter bedah dapat dikenal melalui keterampilan mendiagnosis dan kemampuan mengobati penyakit melalui pembedahan yang dilakukan bukan pada kemampuan keilmuan anatomi, patologi, atau penyakit dalam yang dimiliki. Demikian juga, dalam mendeskripsikan Kedokteran Keluarga, ketrampilan membuat keputusan dan menyehatkan masyarakat melalui penerapan sembilan penanganan keluarga jauh lebih penting, yaitu: 1. Dokter Keluarga berkomitmen mengobati pasiennya, bukan terkotak–kotak mengobati organ, sekumpulan gejala penyakit ataupun penerapan teknik pengobatan tertentu. Komitmennya adalah berupa berpikiran terbuka pada dua hal, yaitu: Pertama, tidak terbatasi oleh tipe penyakit kesehatan tertentu. Dokter keluarga harus mampu mengatasi seluruh masalah kesehatan semua anggota keluarga tanpa membedakan perbedaan jenis kelamin maupun umur. Secara praktis, dokter keluarga tidak boleh sampai menentukan masalah kesehatan apa yang terjadi terhadap kliennya: kliennya lah yang menentukan. Hal ini mengartikan, seorang dokter keluarga tidak boleh sampai pernah mengatakan: ―Mohon maaf, tapi penanganan penyakit Anda di luar bidang saya‖. Setiap masalah kesehatan tiap– tiap anggota keluarga adalah bidang kedokteran keluarga. Dokter keluarga mungkin akan merujuk ke pengobatan spesialis, tapi dokter keluarga masih tetap harus bertanggung jawab pada penanganan awal dan juga koordinasi penanganan perawatan selanjutnya. Kedua, komitmen untuk tidak menentukan tujuan akhir. Tujuan akhir dari pengobatan bukanlah: kesembuhan semata dari suatu penyakit. Komitmen yang dibuat dan dilakukan juga saat klien tersebut masih sehat, atau sebelum penyakit mengenainya. Dengan kata lain, kedokteran keluarga mempunyai definisi tersendiri akan suatu hubungan dokter-pasien yang menjadikannya unik di antara banyak bidang kedokteran klinis. 2. Dokter keluarga berupaya untuk memahami konteks secara keseluruhan dari penyakit klien (pasien) nya. Agar dapat memahami suatu masalah dengan benar, dokter keluarga harus dapat melihat dari dua sisi, yaitu sisi luar dari lingkungan dan dari sisi dalamnya itu sendiri, dan sekaligus dengan seluruh cakupan variasi yang ada.


11 Banyak sekali penyakit yang tak dapat sepenuhnya dimengerti kecuali setelah dilihat secara menyeluruh dari kepribadian pasien, keluarga dan konteks sosialnya. Ketika pasien masuk rumah sakit, banyak sekali konteks dari penyakit terlupakan ataupun menjadi tak terlalu jelas. Perhatian lebih difokuskan pada akibat yang mungkin ditimbulkan dibandingkan latarbelakang penyebab. Hal ini mengakibatkan sering kali terbatasnya gambaran keseluruhan dari suatu penyakit. 3. Dokter keluarga menantikan setiap kesempatan untuk dapat berinteraksi dengan pasiennya sebagai salah satu usaha pendidikan kesehatan pencegahan. Dokter keluarga, biasanya rata–rata, berinteraksi dengan pasiennya minimal 4 kali setahun. Interkasi ini dapat digunakan sebagai kesempatan cukup guna menerapkan pengobatan pencegahan. 4. Dokter keluarga harus mengasumsikan kondisi kliennya sebagai populasi besar yang resiko (population at risk). Para klinisi biasanya bekerja dengan satu individu pasien saja, dan tidak dalam grup populasi. Dokter keluarga diharuskan dapat berpikir dalam kedua aspek tersebut. Hal ini dapat pula diartikan, misalnya apabila salah satu dari bayi kliennya belum diimunisasi, atau salah satu kliennya belum memeriksakan tekanan darahnya, maka harus diasumsikan bahwa bayi tersebut seolah-olah sedang dalam perawatan untuk menjadi ‖bayi yang lebih sehat‖ ataupun harus diasumsikan kliennya seolah-olah sedang dalam pengobatan hipertensi. Hal ini mengartikan adanya komitmen dokter keluarga untuk selalu menjaga kesehatan para kliennya baik saat hadir maupun yang tidak hadir di sarana kesehatan dokter keluarga. 5. Dokter keluarga harus memandang dirinya sebagai bagian dari jaringan komunitas dan agen pelayanan kesehatan masyarakat. Semua komunitas diharapkan memiliki akses dukungan sosial, baik yang bersifat resmi maupun tidak resmi, formal maupun tidak formal. Jaringan komunitas merupakan sistem koordinasi. Sayangnya, hal ini seringkali tidak berjalan sebagaimana harapan. Seringaklai anggota dari layanan kesehatan dan layanan sosial–termasuk dokter—bekerja sendiri-sendiri, lupa bahwa praktik kedokteran pada dasarnya satu kesisteman yang sangat tergantung satu saa lain dan harus disepakati untuk dijalankan dengan baik demi kesehatan pasiennya. Dokter keluarga diharapkan dapat mengoptimalkan dukungan semua sumber yang ada di masyarakat untuk kepentingan kesehatan masyarakat, khususnya klien. 6. Idealnya, dokter keluarga tinggal di tempat atau komunitas yang sama dengan pasiennya. Namun tahun–tahun terakhir ini, hal ini telah menjadi berkurang, kecuali mungkin di daerah perifer. Bahkan di beberapa daerah perifer, dokter banyak yang pulang pergi dan tidak tinggal di tempat. Di area pusat kota, para dokter sebenarnya ‖telah menghilang‖, mengikuti tren pembagian lokasi antara kehidupan keluarga dan pekerjaannya. Bencana Kanal Love di sekitar Air Terjun Niagara menggambarkan ilustrasi


12 yang jelas atas apa yang mungkin dapat terjadi ketika dokter keluarga tidak berada di daerah tempat dimana dia bekerja. Kanal yang telah ditinggalkan ini telah dimanfaatkan oleh industri lokal yang membuang sampah beracun hasil sisa produksi mereka. Kanal tersebut ditimbun dan selanjutnya dibangun rumah pada tempat tersebut. Para pengembang perumahan mulai menyadari bahwa sampah kimia telah masuk ke rumah dan kebun–kebun penduduk. Pohon dan belukar mendadak mati, dan udara pun mulai tercemari oleh bau yang tidak menyenangkan. Dan di waktu yang sama, para penghuni rumah mulai merasakan gangguan kesehatan yang disebabkan oleh racun kimia. Hal ini, baru diketahui setelah sebelumnya jurnalis lokal melakukan penelitian kesehatan. Penelitiannya menunjukkan nilai rata–rata kesakitan, salah diagnosis, dan defek lahir. Pertanyaannya, bagaimana mungkin penentuan penyebab penyakit pada sebuah lingkungan yang jelas–jelas terpolusi dapat terlewat dari pengawasan dokter keluarga? Setiap orang akhirnya dapat dengan mudah mengasumsikan bahwa dokter yang bertanggungjawab, tidak melihat langsung keadaan pasiennya di lingkungan rumahnya. Kejadian ini tidak mungkin luput apabila dokter tersebut tinggal di tempat itu, mengunjungi pasien–pasiennya ke rumah dan mengawasi lingkungannya. Untuk dapat secara penuh efektif, dokter keluarga seharusnya mengunjungi atau sebaiknya tinggal di lingkungan tempat pasiennya. 7. Dokter keluarga mengunjungi pasien di rumah mereka. Mengunjungi pasien di rumahnya merupakan pengalaman yang sangat berharga di dalam praktek dokter keluarga. Dengan melakukan kunjungan rumah dapat diketahui kejadian penting suatu kehidupan, mulai dari kelahiran, kematian, dan penyembuhan atas suatu penyakit. Hadir di saat keluarga sedang berkumpul memberikan banyak informasi baik tentang pasien ataupun keluarganya sendiri. Perkembangan rumah sakit modern sekarang ini kurang mengindahkan hal ini. 8. Dokter keluarga berperan penting pada aspek subjektif pengobatan. Selama dekade terakhir ini, pengobatan telah didominasi oleh pendekatan objektif yang ketat dan positif guna mengatasi masalah kesehatan. Sebagai dokter keluarga, tugasnya ad alah selalu menerima dengan perasaan yang sensitif dan pendalaman guna membentuk hubungan yang subjektif. Pendalaman ini memerlukan pengetahuan tentang emosi, termasuk emosi dokter keluarga itu sendiri. 9. Dokter keluarga harus berperan mengoptimalkan dan m engatur sumber–sumber yang ada. Sebagai seorang dokter umum dan dokter yang pertama kali menangani pasien, dokter harus dapat mengendalikan banyak sumber dan mampu-- meski dalam lingkup yang terbatas—menentukan dirawat atau tidaknya pasien di rumah sakit. Menentukan jenis pemeriksaan tambahan penegakan diagnosis yang diperlukan, penentuan obat, dan merujuk ke spesialis yang sesuai. Terkadang sumber–sumber tersebut terbatas. Oleh karenanya, merupakan


13 tanggung jawab dokter keluarga untuk mampu mengatur sumbe r– sumber tersebut guna kebaikan pasien dan kebaikan masyarakat secara umum. Kembali ke prinsip ke empat di atas, yaitu mengasumsikan klien sebagai sebuah kelompok populasi yang berisiko, diperlukan upaya khusus. Disini, fokus klien dialihkan yang sebelumnya bersifat individual menjadi pendekatan kelompok. Parameter sukses praktek diukur dengan menggunakan pendekatan statistik. Motivasi diperluaskan pelayanan efektif kepada semua pasien yang dalam latihan, terlebih bagi yang kurang tanggap akan kemudahan penggunaannya. Contoh ekstrim lainnya, misalnya, adalah penilaian menggunakan besarnya kepatuhan di keseharian populasi. Jika temuan tergantung pada beberapa target tertentu, pencapaian pada keseharian populasi akan bersaing dengan waktu dan sumber–sumber dengan pelayanan praktek lainnya, dan dimungkinkan adanya tekanan bagi pasien untuk menyetujuinya. Permintaan akan sumber praktek akan meningkat dengan pendekatan–pendekatan yang ditujukan pada penentuan kebutuhan yang tak perlu pada area geografi praktek, dan dimulai audit yng membutuhkan metode epidemiologi yang mahal. Terlalu banyaknya penekanan pada pendekatan populasi, yang berhubungan dengan pengeluaran kebutuhan dari pasien individu, mungkin sebagaimana Toon (1994) nyatakan, mempunyai efek pada orientasi dan bentukan pikiran dari dokter. Dibandingkan harus memikirkan pasien mereka, mungkin saja mereka sendiri bingung dengan gambaran akan mereka sendiri. Kesembilan prinsip (pengaturan sumber-sumber) mungkin juga menjadi sumber konflik jika praktek hanya menjadi tanggungjawab bagi pengaturan dan pembayaran atas semua pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien secara keseluruhan. Waktu yang dibutuhkan untuk pengatur akan mungkin mengurangi waktu perawatan pasien dan konflik kepentingan akan meningkat ketika keinginan seorang pasien individual bersiteru dengan keinginan kelompok, ataupun jika dokter tetap menginginkan keuntungan dari sisi pengeluaran ekonomi. Keinginan–keinginan yang bersiteru pada pengaturan dokter keluarga dapat membuat kesulitan dalam rangka kesepakatan kriteria kualitas, terlebih di waktu perubahan sosial terjadi dengan cepat seperti sekarang ini. Toon (1994) menyatakan bahwa ditempat dimana telah terdapat tradisi yang melekat kuat dari praktek kedokteran umum maka akan dimungkinkan konsep intuisi dari praktek umum yang baik akan selanjutnya memudahkan terjadinya sintesis. Jalan menuju sintesis akan menjadi lebih mudah jika para administrator dan manajer menjalankan secara ringan dalam membuat perubahan–perubahan yang akan mengubah keseimbangan antara tanggung jawab dokter, terlebih perubahan–perubahan yang dapat memisahkan kita dari tanggung jawab tradisional menjadi pasien pribadi. Perawatan yang Berkesinambungan Bagi disiplin ilmu yang mendefinisikan sendiri maksud dari hubungan, kesinambungan dari rasa mempertahankan hubungan kerja dokter dengan pasien adalah suatu hal mendasar. Hennen (1975) telah menjelaskan 5 dimensi dari kesinambungan: interpersonal, kronologis, geografik (kesinambungan antara tempat– tempat: seperti rumah, rumah sakit, kantor), interdisipliner (kesinambungan dalam menentukan berbagai kebutuhan, seperti, perawatan kebidanan, prosedur


14 pembedahan), dan informasi (kesinambungan dari catatan medik). Saya gunakan kalimat kesinambungan di sini dalam makna secara keseluruhan, langsung, atau tanggung jawab koordinatif atas berbagai kebutuhan kesehatan dari pasien (Hjortdahl, 1992a). Kata kuncinya adalah tanggung jawab. Secara jelas seorang dokter tidak mungkin untuk bersiaga 24 jam, ataupun mampu menyediakan semua pelayanan yang dibutuhkan pasien. Tanggungjawab dokter adalah memastikan kesinambungan pelayanan oleh petugas yang terkait dan memantau ketika beberapa aspek terlewatkan oleh konsulen. Tanggung jawab merupakan kunci atas semua hubungan yang penting. Berdasarkan beberapa gabungan penelitian dari sejumlah perspektif, Veale (1995, 1996) telah menjelaskan mengenai 4 tipe dari penggunaan praktek umum. Pertama, pasien hanya mengunjungi satu dokter umum. Kedua, kesemua kunjungan ke beberapa dokter ditujukan untuk satu pengobatan. Pada tipe ketiga, konsumen mengunjungi sejumlah dokter umum dengan tujuan pengobatan yang berbeda–beda. Seorang dokter boleh saja dipilih untuk dikunjungi berdasarkan kemudahan jarak, lain–lainnya bisa saja kedekatannya dengan rumah penduduk, ataupun pemilihan dokter umumnya didasarkan oleh kealamiahan dan keparahan penyakit dan keahlian dokter yang dimaksud. Tipe dari penggunaan ini tampaknya berjalan dengan baik bagi konsumen yang melaksanakan tanggungjawab mereka dengan berkoordinasi atas perawatan mereka sendiri. Pada tipe keempat, konsumen menentukan dokter manakah yang dipilih guna kunjungan harian dasar, tanpa adanya kepastian akan adanya kesinambungan perawatan dari dokter–dokter tersebut. Didapatkan kecendrungan, baik bagi konsumen ataupun dokter itu sendiri, akan tipe penggunaan yang pertama. Tiga keuntungan berkaitan dengan kunjungan yang dilakukan pada satu dokter umum saja antara lain: koordinasi perawatan, keeratan, dan keterbukaan dalam hal penentuan obat, dan kesempatan untuk pengawasan pengobatan dan kesepakatan mutual mengenai manajemen. Namun begitu, konsumen yang memilih kunjungan ke satu dokter umum saja tidak serta merta mendapatkan kesinambungan. Ataupun yang memilih untuk kasus yang sama ke dokter–dokter yang berbeda, ataupun ke dokter dengan praktek berbeda, tidak ada menjamin didapatnya kesinambungan. Brown dkk (1996) telah menggambarkan bahwa kesinambungan dari perawatan dapat dinikmati oleh pasien meskipun di dalam praktek kursus kelompok universitas dengan perubahan yang sering terjadi. Pasien lama praktek, direkrut menjadi grup fokus, ditentukan 4 faktor yang mempengaruhi akan pengalaman mereka dalam kesinambungan: rasa seolah telah dikenal dengan baik oleh seorang dokter, perawat ataupun resepsionis; hubungan sebuah kelompok yang terdiri dari dokter–perawat– pekerja–resepsionis; rasa tanggungjawab ditunjukkan oleh dokter, termasuk keterbukaan mereka dan kejujuran mereka apabila mereka ada keraguan; dan keluasan dan kemudahan pelayanan yang tersedia, termasuk layanan panggil 24 jam dan layanan menjenguk pasien di rumah dan di rumah sakit. Kesinambungan hubungan dokter–pasien merupakan komitmen yang saling menguntungkan. Vealu menyimpulkan bahwa harus dipahami ―tidak sebagai yang biasanya dikerjakan oleh dokter, namun lebih dari kebiasaan misalnya waktu tambahan, dibangun dengan erat antar konsumen dan dokter umumnya‖. ―Kesinambungan‖ tidak dapat dikirimkan kepada penerima yang masih pasif oleh dokter umum kepadanya, karenanya diperlukan ketrampilan. Kondisi awal yang penting dari kesinambungan adalah akses yang cepat, dokter yang kompeten, komunikasi yang baik, dan mekanisme yang dapat menghubungkan antar konsultasi


15 ke konsultasi selanjutnya. Ada kecendrungan bagi pasien muda dan masih sehat akan pendekatan kunjungan per kunjungan, sedangkan anak–anak kecil lebih memilih kesinambungan dengan praktek pengobatan tertentu, dan bagi mereka yang dengan masalah tak teratasi akan mengunjungi dokter pribadinya, dan bagi pasien lansia dan dengan masalah kesehatan yang serius akan lebih memilih kesinambungan dengan satu dokter saja. Perilaku atas kesinambungan mungkin saja berubah seiring umur mereka akan perbedaan pengalaman (Veale, 1996). Sulit bagi seorang dokter untuk merasa bertanggungjawab atas kesinambungan pelayanan kesehatan pasien yang kurang perhatian. Beberapa pengalaman atas komitmen kesinambungan adalah rasa tanggungjawab untuk berkembang. Hjortdahl (1993a) menemukan bahwa durasi dari hubungan dan frekuensi kontak (densitas) adalah penting dalam mengembangkan rasa bertanggungjawab. Setelah satu tahun, ketidaknyamanan perasaan dokter akan meningkat, dan setelah lima tahun akan meningkat sampai 16 kali. Jika telah terjadi kontak sebanyak empat atau lima pada tahun sebelumnya, maka ada peningkatan sebanyak sepuluh kali dalam meningkatnya rasa tanggung jawab, bila dibandingkan dengan kunjungan hanya satu kali. Apabila komitmen yang saling menguntungkan ini telah berkembang, kegagalan dalam menghormati komitmen yang telah dibuat akan tampak sebagai sebuah ―pengkhianatan‖ kepercayaan, jika, misalnya, dokter memutuskan hubungan kesehatan dengan seorang pasien AIDS atau dengan penyakit parah. Nilai–nilai yang dijalankan atas kesinambungan perawatan personal terefleksi dlam carsebuah praktek dijalankan. Staf resepsi dapat berusaha untuk mendaftarkan pasien mereka kepada dokter yang mereka pilih. Filosofi praktek kesinambungan dapat diklarifiksikan dan di convey kepada para staf dan pasien. Kecendrungan pasien individu dengan alasan kesinambungan dapat diterima, dan bila mungkin, diakomodasikan. Sistem panggil dapat diorganisir sehingga pasien dapat menemui dokter yang dapat berkomunikasi dengan dokter mereka sendiri, memiliki akses ke catatan medisnya, dan dapat melakukan kunjungan ke rumah ketika dibutuhkan. Pasien yang sekarat, dan lain –lain yang membutuhkan perawatan khusus, dapat dikeluarkan sebagai pengguna sistem panggilan. Kesinambungan dapat ditingkatkan dengan adanya ketersediaan catatan medik di setiap waktu dimana disediakan perawatan. Peran Dokter Kesinambungan perawatan adalah berdasarkan pemikirn bahwa seorang dokter tidak dapat digantikan begitu saja sebagaimana spare part mesin. Akan jadi apa apabila masyarakat menjadikan dokter seolah–olah bagian yang mudah tergantikan? Dalam bukunya yang berjudul The Transformations of Man, Lewis Mumford (1972) menjelaskan bahwa kerja sebagai proses edukasi. Ia mencuplik perkataan Le Play yang berkata ―Produks ang paling penting kelauar dari pertambangan adalah penambang itu sendiri‖. Dalam bukunya yang berjudul Good Work, E. F. Schumacher (1979) menjelaskan kerja sebagai ―salah satu dari yang paling menentukan dalam pembentukan karakter dan kepribadian.‖ Dan selanjutnya, dia melanjutkan, ―Pertanyaan dari apakah yang telah pekerjaan lakukan terhadap para pekerjanya adalah jarang dipertanyakan.‖


16 Hannah Arendt mendiferensiasikan antara tiga tipe aktivitas: aksi, kerj dan pekerja (Graner, 1987). Aksi, aktivitas manusia yang paling tinggi, merupakan ekspresi diri, tdaka ada produk sekundenya; akativitas yang baik adalah yang dikenal sebagai perbuatan baik. Kerja, ada hasil akhirnya atau produk, tetapi tetap mempunyai elemen ekpresi diri yang didalam seorang pekerja atau pun pengrajin atau seorang seniman dapat memberikan nuansa pribadi ke dalam produknya tersebut. Produk tersebut tidaklah distandarisasi, masing –masing adalah unik. Dalam karya bukunya Akenfield, mengenai perubahan hidup seorang pendesa di Inggris, Ronald Blythe (1969) mendeskripsikan bagaimana seorang plowman masih dapat bekerja di usianya yang lansia. Tiap orng telah plough dengan caranya sendiri dan dalam tandanya sendiri. Tampak kesemuanya adalah sama jika Anda tidak memahami tentang ploughing, namun seorang petani dapat berjalan di sawah yang diplouhged dengan kelompok yang berbeda dan menentukan bagian yang terpukul dan dengan menggunkan apa. Terkadang mereka bertaruh dengan uang loga apabila dengan sempurn dapat . Mereka bekerja dengan sempurna dalam melakukannya, namun tak hanya itu melainkan hal tersebut merupakan pekerjaan mereka. Hal itu milik mereka. Hak mereka. Dalam perburuhan, pekerja hanya mempunyai kesempatan yang sangat sedikit dalam mengekspresikan diri dan ia pun tak mampu menghasilkan apapun miliknya. Produksi line merupakan contoh modern akan perburuhan, namun sejarah menyimpan banyak cerita lainnya (seorang buruh dapat dengan mudah digantikan oleh buruh lainnya). Bahkan buruh dapat di redeemed, namun hanya dengan membuat suatu kesempatan atas fellowship, sebagaimana ketika para buruh terancam bahaya, atau bernyanyi bersama ketika sedang bekerja. Trend sejarah telah menggeser kedokteran modern jauh dari aksi pada para buruh. Kesemua tujuan teknologi adalah untuk mendapatkan produk standar dengan kualitas tinggi dan konsistensi. Hal ini tidak dapat disepelekan, ketika hal ini attainable pada kesehatan, adalah untuk disambut. Terkadang teknologi terbaru menggantikan tenaga manusia sehingga menjadi drudgery. Ketika lembaran massa diperkenalkan, kopi digital telah menjadi hal standar, aktifitas yang berulang. Dalam kedokteran, adalah, kesenpatan untuk standarisasi sangat terbatas. Variabilitas manusia sebegitu pentingnya bagi pasien dengan penyakit yang serius, dokter nya tidak hanya sekadar bagian yang dapat digantikan. Jika kita berkersa untuk mengobati diri kita sendiri seperti itu, kita tidak akan menjadi terkejut apabila masyarakat akan menganggap kita sama halnya dengan para buruh, tidak sebagai seorang profesional. Kita juga seharusnya tidak mersa terkejut aabila terjadi pada kita sebagai masyarakat biasa. Sebagaimana kita withdraw dengan masyarakat, kita akan menjadi yang termiskin dari tersebut. Hidup profesional kita akan menjadi kurang memuaskan dan kita akan kehilangan banyak pengalaman yang bisa diajarkan oleh kedokteran bagi kita. Robert Louis Stevenson berpendapat bahwa dokter seperti prajurit, seperti pelaut, dan seperti petani, menempatkannya sebagai kumpulan yang biasa. Dalam semua generasi hingga diri kita sendiri, orang-orang yang mengikuti pekerjaan ini dibawa berhadap-hadapan dengan data pokok kehidupan manusia. Bagi physician, sudah merupakan rutinitas menghadapi penyakit dan kematian. Teknologi kita sekarang membuat semuanya menjadi mungkin untuk pengalaman penyakit lebih sekedar sebagai cetakan komputer, hasil scan atau pembacaan monitor dan untuk


17 menjauhkan diri kita dari kematian. Karena hasil kerja kita mempunyai pengaruh yang besar terhadap akan menjadi seperti apa kita nantinya, implikasi untuk pekerjaan kita sangat besar. Susanne Langer (1979) juga menulis tentang bagaimana kita menemukan arti kerja dalam pekerjaan kita : ―laki-laki yang mengikuti lautan selalu mempunyai kesukaan yang mendalam untuk kehidupan yang sulit....Air dan kapal, langit dan badai dan pelabuhan, terkadang mengandung simbol apa makna yang mereka lihat dan perasaan di dunia.... penyatuan konsep kehidupan dengan jalan mana bisa saja menjadi kehidupan yang masuk akal. Beberapa laki-laki yang menyukai pekerjaan kesenangannya jika lebih dari penggunaanya;dia menyukainya karena itu berarti untuk mempunyai ‗arti‘‖. Sayangnya, kita tidak selalu memiliki pilihan bagaimana kita akan bekerja. Ada kecenderungan yang kuat terhadap pengelolaan perawatan, begitupun untuk dalam bentuk perusahaan basar, atau dalam merumuskan kontrol pelayanan kesehatan. Banyak dari hal tersebut berakibat tidak dapat menghindari peningkatan kompleks pengobatan, kebutuhan mengontrol biaya, dan keinginan keadilan akses perawatan. Pengarahan oleh pemimpin untuk efisiensi dapat memberikan tekanan hubungan antara dokter dengan pasien dan antara dokter dengan teman sejawat. Kekakuan aplikasi petunjuk klinis dan pelaksanaan dari sh,u ply menegaskan aturan profesional, dapatkah mengancam penilaian klinis dan profesional niotalr. Pemecahan satu persatu ilmu kedokteran membuatnya menjadi penting untuk membedakan dengan jelas aturan pokok perawatan dokter dan penyerahan spesialis. Tetapi tipe kolaborasi antara dokter keluarga dan spesialis menggilirkan dari satu pasien ke pasien lain dan dari suatu kondisi ke kondisi yang lain. Ini sangat baik untuk meninggalkan peluang untuk penilaian klinis dan beberapa kefleksibelan aturan profesional. Kontrol yang ketat dapat menjadi jiwa penghancur, dengan adanya pengurangan kemewahan, daripada peningkatan dalam efisiensi dan kualitas. Pengetahuan Kumulatif Pasien Kesinambungan dan perawatan menyeluruh membolehkan dokter keluarga untuk menambah, sepotong demi sepotong, pengetahuan yang besar tentang pasien dan keluarga. Ini merupakan satu aset yang paling berharga dokter keluarga. Hjortdahl (1992a) menemukan hubungan yang erat antara kesinambungan perawatan individu dan pengumpulan ilmu pengetahuan pengobatan pengobatan. Pengumpulan ilmu pengatahuan secara perlahan selama beberapa bulan pertama hubungan, yang kemudian meningkat antara bulan ketiga dan keduabelas, kemudian meluruskan sedikit tetapi tetap meningkat terus-menerus selama beberapa tahun berikutnya. Frekuensi berhubungan juga memberikan kontribusi terhadap pengumpulan pengetahuan, akibat utama mungkin terjadi pada kunjungan tahun keempat menuju tahun kelima. Sebagian besar pengetahuan ini pada tingkat tidak diucapkan. Pengetahuan sebelumnya mengurangi lamanya konsultasi dalam 40 persen kunjungan dan telah berkaitan dengan beberapa tes, sangat berguna bagi manegemen yang diharapkan, beberapa resep dokter, lebih berguna bagi keterangan sakit dan lebih penyerahan (Hjortdahl and Borchgrevink 1991; Hjortdahl 1992b). Dokter merasakan bahwa ilmu yang utama akan memberikan lebih pada penanganan pengaturandibandingkan dengan diagnosis, dan lebih menekankan pada masalah kronis dibandingkan infeksi ringan dan luka. Kontribusi ilmu personal terhadap simpanan kerja kita akan ketelanjangan yang kita rasakan saat kita


18 mengobati pasien untuk pertama kalinya, dan poignantly, ketika kita meninggalkan keilmuan kita dan menemukan bahwa terdapat sejumlah ilmu yang tak kita terapkan. Merupakan kesalahan pemahaman dalam menetapkan bahwa kita telah mempunyai seluruh keilmuan yang luas bagi seluruh pasien kita, walaupun setelah beberapa tahun. Keilmuan akan lebih diperlukan ketika kesempatan datang dan ketika ilmu tersebut dibutuhkan. Terkadang malah baru dipergunakan ketika pasien bersedia untuk menerimanya. Hanya sejumlah kecil dari pasein yang menggunakan keilmuan ini dalam gambaran yang penuh. Aturan Dokter Umum

Dokter keluarga secara dasar dan fungsinya sama dengan dokter umum. Apabila ada beberapa organisasi untuk menjaga kesehatan, maka harus memiliki keseimbangan antara dokter umum dan dokter spesialis. Apabila ini tampak seperti pernyataan sebenarnya, mari kita mengingatnya hingga sampai yang terbaru, banyak pendapat yang mempengaruhi dalam pertanyaan ilmu kedokteran nilai pengobatan dokter umum. Ledakan ilmu pengetahuan pengobatan pengobatan, argumen ini memimpin, telah membuatnya tidak mungkin untuk beberapa individu untuk menutupi seluruh lapangan: ini tidak dapat dihindari, untuk itu pengobatan akan dibagi menjadi bidang khusus sesuai kemajuannya. Pikiran yang keliru dalam berpendapat adalah asumsi bahwa ilmu pengetahuan pengobatan pengobatan adalah kuantitas kumpulan materi yang menjadi bertambah. Saya menyebutnya ― kumpulan pikiran yang keliru‖. Kenaifan asumsi dapat ditunjukkan dengan mengikuti pendapat hingga kesimpulannya. Mari kita asumsikan bahwa ilmu pengetahuan pengobatan adalah salah satu cabang dari ilmu kesehatan anak, sebagai contoh saat menyajikan kuantitas dapat dilakukan oleh satu dokter. Apabila ilmu pengetahuan pengobatan meledak, kemudian dalam tahunan, akan terbagi menjadi sub bagian khusus ilmu kesehatan anak dan setelah selang waktu lainnya setiap sub bagian akan terbagi lagi begitu seterusnya. Apabila asumsi awalnya benar, kemudian tidak ada pembagian, sangatlah mungkin. Apa yang kita akhiri tentunya adalah pengurangan dan tidak mungkin. Namun peluang menjadi dokter umum adalah salah satu bagi banyak mahasiswa dan penduduk menemukan kekecewaan. Ini mungkin berguna, untuk itu, untuk menguji aturan dokter umum dalam pengobatan dan jalan lain dalam kehidupan, untuk masalah dokter umum/spesialis karena keseluruhan dari kumpulan masyarakat modern. Aturan dokter umum dalam beberapa organisasi apakah itu bisnis, universitas atau kelompok orkestra, dapat dijelaskan sebagai berikut: mereka mempunyai perspektif dari organisasi: berupa sejarah dan tradisi, struktur yang umum, tujuan dan sasaran, dan hubungannya dengan dunia luar. Mereka mengerti bagaimana fungsi tiap bagian secara keseluruhannya. Mereka bertindak sebagai pusat komunikasi: informasi mengalir untuk mereka dari seluruh bagian organisasi dan dari dunia luar; informasi mengalir dari keduanya dalam kedua arah. Mereka membantu organisasi untuk menyesuaikan perubahan, baik secara internal maupun eksternal. Masalah muncul bersama organisasi, atau antara organisasi dan lingkungannya, datang kepada dokter umum sebagai penilaian. Menegaskan masalah, dokter umum mungkin juga setuju atau menganjurkannya ke spesialis.


19 Satu dari masalah telah dijelaskan seperti pembohongan dalam bidangnya, spesialis mungkin kemudian mengambil peran atas aturan pengambilan keputusan, dengan dokter umum mempertahankan keseluruhan tanggung jawab untuk memastikan bahwa masalah diuraikan dengan perhatian terbaik dari keseluruhan organisasi. Apabila spesialis menemukan masalah yang tidak dalam bidangnya, ini akan menunjuk balik ke dokter umum. Apabila kita substitusikan kata organisasi ke kata benda hidup, orang atau keluarga, sangatlah tidak sulit untuk melihat bagaimana fungsi-fungsinya dibawakan oleh dokter keluarga. Banyak pengertian tentang menjadi dokter umum berdasarkan enam kesalahpahaman tentang aturan dokter umum dan spesialis dalam pengobatan. 1. Seorang dokter umum harus menguasai seluruh lapangan ilmu pengetahuan pengobatan pengobatan. Ilmu pegetahuan kedokteran umum hampir sama dengan ilmu pegetahuan kedokteran spesialistik. Sebagai contohnya, dokter umum menentukan ilmu yang mana yang akan mereka butuhkan dalam melaksanakan tugas mereka. Pada penyakit hemoragik subaraknoid misalnya, seorang dokter keluarga dituntut untuk mengetahui tanda–tanda yang ada dan isyarat yang memungkinkannya untuk membuat diagnosis sementara dan kemungkinan rujukan. Seorang dokter bedah saraf di sisi lainnya, harus mengetahui patologi yang terjadi dengan lebih detail dan teknik –teknik identifikasi dan penatalaksanaan operasi yang dipilih. Saya pilihkan contoh ini guna menunjukkan bahwa peran seorang dokter keluarga adalah penting di awal–awal identifikasi masalah. Pada kondisi lainnya tentu saja seorang dokter keluarga harus menahan tanggungjawab secara total atas manajemen, dan ilmu pengetahuan pengobatan yang dibutuhkan akan berbeda disesuaikan dengan kemungkinan kondisi yang terjadi. 2. Dalam lingkungan pengobatan, seorang dokter spesialis harus lebih tahu dari seorang dokter umum. Pernyataan ini menggambarkan perasaan seorang dokter umum bahwa ketika mereka melihat lapangan ilmu pengetahuan pengobatan kedokteran tidak ditemukan area yang benar –benar dapat dikatakan lapangan ilmu mereka. Dimana mereka mencari, selalu ada dokter spesialis yang keilmuan kedokterannya melebihi mereka. Namun hal ini tidak benar. Bahwa kita akan menjadi berilmu seiring dengan seringnya menghadapi masalah kedokteran dalam kesehariannya. Seorang dokter spesialis menjadi lebih berilmu kedokteran dengan beberapa penyakit yang jarang dikarenakan mereka lebih menekuninya dibandingkan dokter umum. Dokter keluarga pun terkadang menghadapi masalah yang jarang tersebut, dan dengan ditambah dalam tekanan kekhawatiran keluarga pasien, mereka lalu mengkonsultasikannya kepada seorang dokter spesialis meskipun mereka menyadari mereka memegang kendali penuh pengobatan pasiennya. Selanjutnya mereka menjadi tertegun setelah mengetahui bahwa dokter spesialis tersebut lebih banyak mengetahui dibandingkan dirinya tak lain dikarenakan penyakit tersebut memang jarang mereka hadapi. Perlu dicatat bahwa kedua lapangan kedokteran tersebut saling menyempurnakan. Seorang spesialis yang menjadi lebih tahu akan penyakit yang jarang tersebut tak lain dikarenakan pengalaman mereka yang lebih mengkonsentrasikan permasalahan tersebut dibandingkan oleh seorang dokter umum.


20 3. Dengan spesialisasi, mengeliminasi ketidakpastian. Satu-satunya cara mengeliminasi ketidakpastian adalah menurut pendapat Gayle Stephans(1975), dengan menyederhanakan masalah sampai ke elemen yang paling sederhana dan memisahkannya dari lingkungannya. Tiap–tiap spesialis yang melaksanakan hal ini akan sesegera mungkin berharga. 4. Hanya dengan menekuni seseorang akan dapat menguasai ilmu kedokterannya dengan lebih dalam. Kesalahpemahaman ini membingungkan akan pengertian sebenarnya akan menguasai lebih dalam. Kedalaman ilmu pengetahuan pengobatan sebenarnya tergantung dengan kualitas pemikirian, bukan pada informasi yang tersedia. Perbedaan antara dalam dengan mendetail dapat secara mudah diilustrasikan dengan sebuah cerita pada perang di Vietnam oleh Perr de Silva (1978). De Silva sempat mendengarkan uraian singkat oleh Robert McNamara saat sedang kunjungannya di Saigon. McNamara sedang menanyakan kepada bawahannya dengan pertanyaan sebarapa panjang kabel berduri dan jumlah galon bensin. ―Saya duduk dengan tertegun‖, ujar de Silva, ―dan berbicara dengan diri saya sendiri, apakah sebenarnya yang sedang dipikirkan lelaki ini? Hal yang dibahasnya bukanlah mengenai urusan logistik... Padahal ini merupakan perang yang membutuhkan diskusi berat mengenai tujuan strategis dan mengenai strategi yang akan dipergunakan itu sendiri. Apakah yang sebenarnya sedang ia pikirkan?‖ McNamara saat itu, tentu saja, dapat diibaratkan seorang dokter umum dan orang yang sedang berkuasa. Namun saat itu ia menjadi bingung membedakan antara mendalam dan mendetail, yang selanjutnya tentu saja gagal dalam mengidentifksi masalah utamanya. 5. Sejalan dengan ilmu pengetahuan pengobatan berkembang, jumlah informasi meningkat. Adalah yang kebalikannya yang benar. Adalah cabang ilmu yang belum matang yang banyak terdapat informasi ilmu pengetahuan pengobatannya: ―Tingkat beban dari ilmu pengetahuan pengobatan yang variasi sebenarnya berkebalikan dengan tingkat pematangannya‖, ujar Sir Peter Medawar (1967). "Sebagaimana ilmu berkembang, sejumlah fakta menjadi saling berhubungan, dan karenanya dalam pandangan menghilangkan, pernyataan umum dari tenangan yang meningkat dengan menetap dan kompas – waktu dimana fakta tidak lagi harus diketahui secara eksplisit- yang artinya, dapat dikeluarkan dan cukup disimpan dalam hati. Bayangkan apa yang harus dipelajaring mengenai penyakit menular sebelum hari –hari Koch dan Pasteur! Adalah benar bahwa, tentu saja, informasi yang mereka temukan, sebagaimana disampaikan melalui pengumuman, akan meningkat dengan cepat. Kita jangan sampai berbut kesalahan, bahwa, dari menyamakan informasi –informasi ini dengan ilmu pengetahuan pengobatan yang telah ada. Bahwa banyak yang dari bagian tersebut hanya bernilai kecil, banyak pula berupa ephermeral, banyak kecendrungan teknis spesialis saja, dan banyak juga yang berhubungan dengan percobaan hipotesis yang akan selanjutnya dapat ditolak atau dapat pula diganungkan dengan bagian utama dari pendidikan kedokteran. 6. Kesalahan dalam pengobatan biasanya disebabkan kurangnya informasi. Sangat sedikit kesalahan yang terjadi dalam pengobatan disebabkan oleh


21 seorang dokter yang kurang terinformasi. Lebih banyak disebabkan oleh kecerobohan, kekurang perhatian, kegagalan mendengarkan, ketidak efisienan administrasi, kegagalan komunikasi dan banyak faktor lainnya yang lebih banyak terkait dengan faktor perilaku dan keterampilan dari seorang dokter dibandingkan kekurangan ilmu kedokterannya. Secara alami, kami menginginkan seorang dokter yang ilmu kedokterannya banyak, tapi hal ini sekali lagi tidak menjamin pelayanan kedokteran yang berkualitas tinggi. Seorang dokter juga harus mengetahui bagaimana cara mendapatkan informasi dan bagaimana pula menggunakannya. Sikap masyarakat terhadap dokter umum, hampir serupa dengan sikap mereka pada sebuah pekerjaan pada umumnya, berhubungan dengan pengembangan dari kepribadian manusia. Dalam bukunya The Conduct of Life, Lewis Mumford (1951) menjelaskan efek dari pemisahan yang disebabkan mekanisme kultur kita "dalam menerima pembagian dari fungsi–fungsi dan maksud–maksud dari keterampilan tunggal yang kecil, orang–orang lebih cenderung pada isi, tidak jarang pula terbentuk pembagian dari tiap–tiap orang, namun untuk menjadi bagian–bagian tersebut: seorang dokter harus berhenti untuk menjadikan bagian tubuh sebagai satu bagian saja dan mencoba untuk mencari organ sakit yang dimaksud..‖. ―Sebagai akibatnya‖ lanjut Mumford, "bagian kecil yang terpisah dari bagian seimbang seorang manusia... hampir terlupakan keberadaannya: menjadi tertekan oleh kehidupan, ditolak oleh pemikiran. Meskipun oleh grup dan kelas yang telah menyetujui prinsip kehidupan mewah yang penuh dan kehidupan yang berputar,.. telah membatalkan aspirasi tradisional mereka dan telah membuat diri mereka sendiri menjadi seorang spesialistik, orang –orang yang disebut Nietzsche sebagai inverted cripples, cacat yang tidak disebabkan karena mereka telah kehilangan organ tubuh, namun karena mereka telah terlalu membesar–besarkannya‖. Menurut Alfred North Whitehead (1926), kebijaksanaan merupakan buah dari keseimbangan pembangunan kepribadian. Kritikny kan pendidikan profesional di zamannya (sekitar tahun 1920s) yang sangat tidak berimbang. Muridnya diharapkan memahami sebuah abstraksi, namun tanpa disertai oleh keseimbangan perkembangan emosi dan moral. Jika apa–apa, pendidikan profesional di zaman kita sekarang ini malahan lebih tidak seimbang lagi. Mungkin hal ini menjelaskan penurunan kebijakan yang selama ini gambaran indah dari abad sekarang. Banyak dari kita tinggal di kawasan yang sangat menghargai kesempurnaan. Awal mula dari kesempurnaan itu sendiri sebenarnya, merupakan pengembangan dari kemampuan tunggal dari sepenuhnya nilai keterbatasa, baiknya dalam bidang olah raga, bisnis dan kehidupan profesional. Sedikit perhatian diberikan pada nilai yang akan diberikan untuk sebuah kesempurnaan yang tidak diperlukan, kepribadian satu sisi, atau akibatnya kepada masyarakat sebagai salah satu bagian yang memaksakan anggotanya untuk memilih kesempurnaan. Dalam memilih menjadi dokter umum, seorang dokter keluarga diharapkan melepaskan salah satu pengembangan dalam rangka keseimbangan dan keseluruhan. Mereka memang harus membayar hal ini, di dalam kekurangperhatiannya masyarakat akan ketidakseimbangan itu sendiri; dan dalam mengorbankan kemampuan khusus dalam rangka kesempurnaan secara keseluruhan. Penghargaan tersendiri, walau bagaimana pun juga, merupakan hal yang luar biasa. "Hanya manusia saja yang mengerti akan keberaadaannya sebagai manusia


22 secara sempurna" tulis Mumford, "dapat mengerti kebutuhan dan keinginan dari orang lain." Dua nilai terakhir harus dipilih. Meski yang menjadi seorang dokter keluarga adalah seorang dokter umum, tidak berarti semua dokter keluarga dipastikan memiliki keilmuan dan keterampilan yang sama. Mereka semua memang telah sama –sama berkomitmen dalam mengobati pasien mereka. Dengan kebaikan dari keinginan tersendiri dari pelatihan, sehingga, seorang dokter mungkin memiliki keilmuan yang tidak didapatkan oleh temannya yang lain. Dalam grup manapun dari dokter keluarga yang ada, hal ini merupakan sumber untuk pengayaan. Seseorang mungkin menjadi lebih pandai dalam menginterpretasikan hasil EKG, yang lainnya mungkin lebih cenderung kepada pengobatan anak atau kepada pengobatan lansia. Yang penting adalah hal tersebut tidak menyebabkan kesalahan orientasi, dimana dokter yang dengan kecendrungan mengatas masalah anak hanya melayani pasien anak saja dan selanjutnya. Dokter keluarga dimungkinkan dapat berdiferensiasi, namun ilmu pengobatan keluarga itu sendiri tidak dapat dipisah–pisahkan. Jika dilakukan secara terpisah maka peranan dokter umum akan menjadi hilang. Dokter keluarga berperan tidak hanya sekitaran permasalahan klinis saja, namun lebih dari pada itu; adalah permasalahan medis yang melibatkan masalah sosial. Permasalahan tersebut menjadi sulit disebabkan jarang diselesaikan dengan sebaik– baiknya. Masalah pasien mempunyai jalan untuk dikangkangi. Kepada dokter keluarga, karenanya, gagal dalam tanggungjawab mengatur hubungan antara praktek kini dengan profesi konsultasi. Kapasitas Manusia Praktek umum secara tradisional adalah berdasarkan suatu yang kecil, sebagai unit yang secara luas tersebar tidak berupa institusi besar. Hal ini penting dalam penyediaan kepada masyarakat dalam kapasitas secukupnya, dimana pasien merasa bagai di rumah sendiri pada lingkungan yang telah dikenalnya, dekat dengan tetangganya sendiri. Bila perasaan kekerabatan seperti ini dapat dipertahankan, menjadi sangat penting bagi unit kecil seperti tadi untuk dapat terus berjalan dan menjadi organisasi kecil dalam pelayanan umum. Zaman dulu, kantor ataupun tempat operasi sering kali ditempatkan di rumah dokter, yang secara tidak langsung merupakan bagian dari komunitas sekitar yang menyediakan pelayanan kesehatan. Sekarang, rancangan yang lebih sering digunakan adalah berupa pusat pelayanan kesehatan dimana dokter keluarga bekerja sebagai tim bersama profesi–profesi lainnya. Banyak keuntungan menggunakan organisasi yang terpusat ini sebenarnya, namun tak berarti lepas dari resiko. Semakin besar suatu organisasi, dan semakin banyak orang yang terlibat, maka akan semakin sulit dalam mempertahankan perasaan pemberian pelayanan sebagai suatu tempat yang menyambut dan telah dikenal. Salah satu kekurangan dari penyebaran pelayanan umum pengobatan dalam bentuk unit kecil adalah kesulitan yang kami hadapi dalam mengorganisir kami sendiri yang cakupannya diluar praktek individual. Hal ini mungkin diperlukan, misalnya, ketika mengatasi masalah kesehatan masyarakat secara luas, menegoisasikan secara bersama dengan layanan spesialistik, atau mengatur layanan yang diwakilkan. Pembiayaan divisi General Practice pemerintah Australia


23 menggunakan pendekatan yang dapat memecahkan masalah ini. Jaminan disediakan bagi bagi kumpulan dokter umum yang mampu mengorganisir memetakan masalah di lingkungan layanan kesehatan mereka. Di Amerika Serikat, pengembangan pengaturan pelayanan berhasil merangsang pengembangan organisasi pelayanan primer. Apakah Kedokteran Keluarga Universal? Jika prinsip–prinsip yang dijelaskan di bab ini merupakan nilai yang bertahan lama, maka nilai tersebut akan dapat diaplikasikan terhadap semua kultur yang ada dan kepada semua kelompok sosial yang ada. Jika kedokteran keluarga akan menjadi layanan yang hanya tersedia bagi anggota yang mampu saja dari masyarakat industri, maka akan menjadi kehilangan daya tariknya. Dan selanjutnya ada pula yang memiliki pandangan atas permasalahan dari negara negara miskin dan masyarakat miskin sebagai suatu yang sangat berbeda dimana dibutuhkan pendekatan berbeda dan lebih mendasar. Kebutuhan mereka, meski masih dapat diargumentasikan, adalah penyediaan air bersih, perumahan yang lebih baik, penyediaan sanitasi, dan imunisasi, dibandingkan dengan jenis pelayanan pribadi yang juga dilayani oleh dokter keluarga. Ada kebeneran dalam hal ini. Ukuran elementer kesehatan masyarakat masih menjadi kebutuhan pertama dalam masyarakat. Tetapi bukan juga kebutuhan satu-satunya. Masalah lainnya hanya akan mengarah pada individu, pendekatan yang dipusatkan di keluarga. Dr. Cicely Williams (1973), terkenal dengan pengertian beliau akan kwashiorkor, menjadi semakin meyakinkan bahwa jawaban akan malnutrisi berdasarkan perawatan keluarga. Saya sangat percaya bahwa prinsip ini mempunyi aplikasi yang bersifat universal. Bagaimana mengaplikasikannya akan sangat bervariasi bergantung dari keadaan. Apabila hanya ada satu orang dokter untuk 50.000 orang, sudah pasti perannya sebagai manajer, pemimpin, guru dan sumber untuk pemecahan masalah yang rumit akan menjadi dominan. Aplikasi prinsip– prinsip pada tingkatan personal akan menjadi tanggungjawab orang yang bekerja dibawah pengawasannya. Ada hal yang saling keterkaitan dengan departemen anestesiologi dan kebidanan. Prinsip anestesiologi dan kebidanan dapat diaplikasikan secara universal. Bagaimana pengaplikasiannya dan peranan dari seorang ahli anestesi atau ahli kebidanan tergantung dari sumber lokal yang tersedia.


24 BAB III ILLNESS IN THE COMMUNITY

Penyakit Dalam Masyarakat Penelitian mengenai penyakit dalam masyarakat mendapatkan bahwa dokter hanya melihat sebagian kecil masalah kesehatan pada populasi yang besar. Kerr White dkk (1961) menarik kesimpulan dari penelitian yang dilakukannya pada sejumlah orang yang gambaran datanya dapat dilihat pada gambar 3.1. Dari seribu orang dalam populasi yang berusia diatas 16 tahun, 750 orang dalam waktu 1 bulan akan melaporkan penyakit, 250 orang akan mengkonsultasikan penyakit, 5 orang akan menghubungi dokter lain, 9 orang akan masuk rumah sakit, namun hanya 1 orang yang dimasukkan ke rumah sakit pendidikan. Pada penelitian retrospektif lain, 50% orang dewasa melaporkan gejala penyakitnya selama dua minggu pertama. Hanya 1 orang dari 4 atau 5 orang berkonsultasi ke dokter selama waktu tersebut. (Wadsworth dkk,1971; Dunnell dan Cartright,1972). Sebuah penelitian dengan menggunakan metode wawancara di Glasgow, Hannay (1979) menemukan bahwa 86% orang dewasa dan anak-anak melaporkan sedikitnya satu gejala fisik dalam waktu dua minggu. Gejala yang paling umum adalah pernafasan yang kedua adalah kelelahan, dan yang ketiga adalah sakit kepala. Hasil penelitian ini kurang lebih sama dengan hasil penelitian di Australia dan Amerika. Secara keseluruhan, penyakit pada saluran nafas merupakan diagnosa yang paling umum dalam praktek umum. Lima puluh satu persen dari orang dewasa menderita satu atau lebih gejala mental selama kurun waktu dua minggu (antara lain: kecemasan, depresi, insomnia, obsesi, paranoid). Dua puluh empat persen dari anakanak dilaporkan orang tuanya memiliki masalah perilaku (antara lain: masalah perkembangan, enuresis, masalah di sekolah, masalah kedisiplinan). Hampir seperempat dari orang dewasa memiliki paling sedikit satu masalah sosial (antara lain: pengangguran, masalah keuangan). Analisa sederhana dari penelitian Glasgow menunjukkan bahwa prevalensi yang tinggi dari gejala-gejala di atas berhubungan dengan antara lain: peningkatan usia, jenis kelamin wanita, perceraian, perpindahan penduduk yang tinggi. Pada orang dewasa, angka neurotisme meningkat dengan semua gejalanya. Subjek yang introvert memiliki gejala-gejala mental dan sosial yang lebih. Pada analisis regresi, angka neurotisme, usia dan jenis kelamin, hidup di apartemen yang tinggi, keberadaan lembga agama yang pasif dan mobilitas penduduk, semuanya merupakan variabel yang berarti. Pada sebuah penelitian prospektif dengan sumber datanya adalah pasien yang mencatat sendiri (self recording) masalah kesehatannya, didapatkan bahwa orang dewasa setidaknya melaporkan satu keluhan sebanyak 21,8% sehari dan hanya 6% saja yang berkonsultasi dokter (Roghmann dan Haggerty,1972). Pada penelitian prospektif lain dari wanita-wanita yang melakukan self recording, didapatkan bahwa muncul masaah kesehatan setiap 10 hari. Dari data tersebut. seorang dokter dikonsultasikan hanya selama satu kali dari 37 episode-episode gejala penyakit yang diderita wanita tersebut (Banks dkk, 1975).


25 Jelaslah sekali bahwa angka kejadian dari gejala-gejala di atas merupakan hal yang normal. Pertanyaan lebih lanjut adalah bukan pada kehadiran gejala-gejala, namun seberapa serius atau seberapa sering frekuensi gejala-gejala tersebut dan bagaimana perkembangan gejala-gejala itu selanjutnya.

Gambar Prevalensi penyakit

3.1 dan

penggunaan sumber medis antara 1000 orang dewasa di Amerika Serikat dan Inggris Raya (dari White, William, and Greenberg,1961). Diadaptasi dari Horder J dan Horder E, penyakit di praktek umum.1954. Praktisi 173:177

Aturan sakit (sick role) dan perilaku sakit Dua konsep yang mendukung dalam menganalisa keputusan untuk dikosultasikan pada dokter : aturan sakit dan perilaku sakit. Konsep dari aturan sakit dikenalkan oleh Sigerist (1960) dan Talcott Parsons (1951). Menurut Parson, bila seseorang telah berkonsultasi pada dokter dan dinyatakan sakit maka yang bersangkutan akan menetapkan aturan khusus dalam masyarakat. Aturan sakit tersebut berupa kewajiban dan hak. Misalnya, individu dibebaskan dari kewajibankewajiban sosial dan tidak diberikan tanggung jawab untuk itu. Di sisi lain, orang sakit diharapkan mencari bantuan profesional dan berusaha untuk membuat penyakitnya menjadi lebih baik. Seseorang yang melakukan aturan sakit aangat tergantung pada individu masing-masing dan faktor-faktor yang berhubungan dengan tingkat keparahan penyakitnya. Perilaku sakit dinyatakan oleh Mechanic (1962) sebagai jalan yang ditunjukkan oleh gejala-gejala yang mungkin dirasakan secara berbeda-bedapada orang yang berbeda-beda. Perilaku sakit terlihat dari keputusan seseorang apakah ia akan melakukan aturan sakit dan berkonsultasi dengan dokter. Lamberts (1984) telah mengenalkan konsep dari masalah perilaku; tindakan pasien dengan masalah hidup sebagai hal yang nyata dari suatu penyakit. Pengertian perilaku sakit dapat mengubah pendapat dokter. Kunci pertanyaan mungkin ―mengapa pasien datang?‖. Tujuan dari terapi mungkin tidak menghilangkan gejala-gejala penyakit namun membantu pasien untuk dapat hidup dengan adanya gejala-gejala tersebut. Laporan atas gejala-gejala serius dan konsultasi atas gejala-gejala minor Variasi perilaku sakit merupakan dua fenomena yang menarik bagi dokter keluarga yang meliputi gagalnya konsultasi gejala-gejala serius dan masalah keberadaan gejala-gejala minor.


26 Pada penelitian di Glasgow, Hannay memperkirakan tingkat penyerahan yang tidak pantas, dinyatakan sebagai kegagalan untuk mengkonsultasikan gejala-gejala yang dirasakan oleh pasien itu sendiri sebagai gejala yang serius, atau konsultasi gejala-gejala yang dirasakan oleh pasien sebagai gejala-gejala minor. Fisik, mental, dan perilaku dari gejala-gejala tersebut digolongkan menjadi rasa sakit, ketidakmampuan, keseriusan dan durasi dengan melakukan penjajakan pada pasien itu sendiri )atauperilaku gejala-gejala pada anak-anak). Tingkat rata-rata keparahan penyakit kemudian dihitung dari masing-masing subjek.Gejala-gejala sosial bertingkat secara terpisah untuk hal kesusahan dan kekhawatiran. Tingkatan dari penyerahan yang tidak layak dari kedua hal tersebut ditunjukkan pada gambar 3.2. Dua puluh enam persen orang dengan gejala fisik, mental dan perilaku tidak mencari bantuan tenaga profesional untuk gejala-gejala yang serius. Sebelas persen mencari bantuan tenaga profesional untuk gejala-gejala minor. Untuk gejala-gejala sosial menunjukkan gambaran sebesar 16% dan 12% secara berturut-turut. Pada gejalagejala medis, gejala perilaku pada anak-anak merupakan yang berkemungkinan besar untuk berhubungan dengan tenaga profesional, gejala-gejala fisik di subjek berikutnya, dan gejala mental pada orang dewasa sebagai kemungkinan yang terakhir untuk dihubungkan dengan tenaga profesional.

30 20 10 0 subjek dengan orang dewasa gejala medis dengan gejala (total 1.183) sosial

gejala serius yang tidak ilaporkan pada dokter

gejala minor yang dilaporkan pada dokter

gejala sosal yang serius yang tidak dilaporkan pada agency

gejala social minor yang dilaporkan pada agency


27

Gambar 3.2 Angka kejadian dari penyerahan yang tidak layak pada penelitian Glasgow (Hannay, Rautledge and Kegan Paul 1979, dicetak ulang dengan izin)

Pada survei di Glasgow, kegagalan konsul untuk gejala-gejala yang serius yang berhubungan dengan pengangguran disebabkan keadaan sakit, pemahaman agama yang kurang, kelas sosial yang rendah, hidup sendiri, dan angka neurotisme yang tinggi. Dengan kemunduran analisis, neurotisme, kesehatan yang buruk dahulu dan sekarang, bertambahnya umur, jenis kelamin perempuan, dan mobilitas merupakan variabel yang signifikan. Konsultasi untuk gejala-gejala minor berhubungan dengan kemunduran analisis dengan sejumlah keadaan sakit, perpisahan atau perceraian, peningkatan usia, jenis kelamin perempuan, tempat tinggal baru, pengalaman yang buruk dengan dokter atau rumah sakit, kesulitan untuk menghubungi dokter dan jumlah rawat inap rumah sakit. Para peneliti lain telah memaparkan faktor-faktor yang mempengaruhi perilaku sakit. Dalam bukunya ―The Health of Regionville‖, E.L. Koos (1954) mengatakan bahwa orang-orang kelas atas lebih sering melaporkan keadaan sakit mereka daripada orang-orang kelas bawah dan lebih berkemungkinan untuk mencari pengobatan ketika sakit. Orang-orang kelas bawah memiliki gejala yang lebih banyak, tetapi jarang melaporkan bila sedang sakit dan malas untuk mengunjungi dokter. Beberapa perbedaan tersebut dan hubungannya dengan gejal spesifik digambarkan pada tabel 3.1.


28

Tabel 3.1 Persentase responden di tiap kelas sosial mengenai gejala spesifik yang membutuhkan perhatian medis gejala

Kelas I N = 51

Kelas II N = 335

Kelas III N = 128

Hilang nafsu makan Nyeri punggung menetap Batuk terus-menerus Nyeri sendi dan otot menetap Darah di tinja Darah di urin Perdarahan vagina berlebih Bengkak pada lutut Kehilangan berat badan Gusi berdarah Kelelahan kronis Sesak nafas Sakit kepala menetap Suara serak Nyeri dada Benjolan di payudara Benjolan di abdomen Dikutip dari : Koos, 1954

57 53 77 80 98 100 92 77 80 79 80 77 80 80 80 94 92

50 44 78 47 89 93 83 76 51 51 53 55 56 51 51 71 65

20 19 23 19 60 69 54 23 21 20 19 21 22 33 31 44 34

Dalam penelitian pada wanita usia 20-44 tahun, Banks dkk (1975) menemukan bahwa wanita dengan tingkat kecemasan yang tinggi lebih berkemungkinan untuk mengkonsultasikan kepada dokter umum mereka mengenai gejala yang mereka alami. Perjalanan dari gejala tersebut memiliki hubungan yang kuat dengan keputusan untuk mencari bantuan. Tabel 3.2 mengilustrasikan variasi yang luas dalam menanggapi gejala yang berbeda. Mechanic (1962) menemukan bahwa orang yang melaporkan tingkat stres yang tingg, khususnya kesulitan interpersonal, menunjukkan kecenderungan yang tinggi untuk menggunakan pelayanan medis. Zola (1966) mewawancarai pasien Italia-Amerika dan Irlandia-Amerika sebelum mereka menemui dokter pada kunjungan di klinik rumah sakit. Informasi pada diagnosis primer, diagnosis sekunder, kegawatan yang potensial, dan derajat keparahannya yang telah diperoleh dari dokter. Disamping perbandingan antara dua kelompok tersebut, perbandingan juga dilakukan antara bagian yang sama dari satu pasien Irlandia dan satu pasien orang Italia dengan jenis kelamin yang sama yang memiliki diagnosis primer sama, lama sakit yang sama, dan tingkat keseriusan penyakit sama. Timbul perbedaan yang besar. Orang Irlandia lebih sering menyangkal bahwa rasa nyeri sebagai bagian dari kesakitan mereka daripada orang Italia. Orang Irlandia lebih banyak memaparkan masalah utama mereka yaitu suatu bentuk disfungsi spesifik; orang Italia memaparkan dalam bentuk kesulitan yang luas. Orang Irlandia


29 cenderung membatasi dan menganggap kecil kesulitan mereka, sedangkan orang Italia cenderung untuk menyebarkan dan mengumumkan kesulitan mereka. Pada bagian yang telah dicocokkan, orang Italia mengeluhkan banyak gejala, lebih banyak bagian tubuh yang terkena, dan lebih banyak disfungsi yang terjadi daripada yang dikeluhkan orang Irlandia, dan orang Italia juga lebih banyak merasa bahwa gejala-gejala yang terjadi pada mereka disebabkan karena perilaku interpersonal mereka. Tabel 3.2 Kemungkinan timbulnya gejala menurut konsultasi dengan dokter Gejala Perubahan energi Sakit kepala Gangguan fungsi lambung Nyeri punggung Nyeri pada lengan bawah Emosi/psikologis Sakit perut Gangguan menstruasi Sakit tenggorokan Nyeri dada Dikutip dari Banks dkk, 1975

Rasio timbulnya gejala menurut konsultasi 456:1 184:1 109:1 52:1 49:1 46:1 29:1 20:1 18:1 14:1

Zborowski (1951) mempelajari reaksi pasien terhadap nyeri pada orang-orang Yahudi, Italia dan Amerika kuno. Data dikumpulkan dari wawancara dengan pasien, dari pengamatan perilaku mereka sewaktu merasa sakit, dan dari diskusi dengan para dokter dan perawat yang terlibat dalam perawatan pasien. Orang-orang Yahudi dan Italia dianggap sangat emosional dalam menyikapi nyeri/sakit. Orang Italia sangat memperhatikan kesiapan mereka dalam menghadapi sakit, mengingat orang yahudi memfokuskan perhatian mereka pada pengertian sakit dan pengaruh jangka panjangnya. Dua kelompok ini juga berbeda dalam pandangan mereka terhadap obat analgesik. Orang Itali menggunakan pereda rasa sakit dan segera sembuh bila mereka sakit. Orang Yahudi enggan menggunakan obat, memperhatikan efek samping dan menganggap obat hanya memberikan kesembuhan sementara. Orang-orang Amerika kuno condong bersikap objektif dan tidak emosional dalam menghadapi rasa sakit. Seperti pasien Yahudi, orang Amerika kuno memperhatikan pengertian dan pengaruh jangka panjang dari sakit, tetapi mengingat kecemasan orang Yahudi timbul dengan keraguan tentang hasilnya, orang amerika kuno condong untuk mempertahankan sikap optimis yang lahir dari kepercayaan mereka pada kemampuan ahli. Ringkasnya, perilaku terhadap penyakit berhubungan dengan budaya asli, kelas sosial, usia, jenis kelamin, kemurnian penyakit, agama kepercayaan, perorangan, faktor lingkungan. Penemuan-penemuan Hannay menentang bahwa neurotisme sangat berhubungan dengan tingginya penggunaan pelayanan dan untuk berkonsultasi tentang hal-hal sepele. Dalam penelitian di Glasgow, kejadian neurotisme menurun pada orang-orang yang mau mendengarkan nasihat dari seorang ahli untuk hal yang


30 umum atau yang sepele. Dan meningkat pada orang yang mau menjadi bagian dari gejala “iceberg”. Perawatan sendiri dan alternatif perawatan kesehatan yang lain Sudah jelas dari pembelajaran sebelumnya bahwa mayoritas episode-episode gejala ditanggulangi oleh penderita sendiri tanpa meminta nasihat medis. Perawatan sendiri berkenaan dengan semua tindakan yang dilakukan penderita untuk kepentingannya sendiri. Tindakan-tindakan ini dapat diganti dengan nasihat medis atau konsultasi dengan dokter terlebih dahulu. Perawatan sendiri ada beberapa bentuk : 1. Penelitian di Ingris dan Amerika Serikat (Freer,1978) menunjukkan tingginya tingkat pengobatan sendiri (antara 50-80% dari orang dewasa yang dilaporkan mengambil obat pada apotik dalam 2-4 minggu). Yang paling banyak dari obatobat ini adalah analgesik, obat batuk, antasid. Apoteker sering menjadi sumber nasihat dari pengobatan ini. Dalam penelitian tentang perawatan awal yang diberikan apoteker di London, Ontario< Bass(1975) menemukan bahwa dalam lingkungan farmasi, untuk setiap 100 resep, sekitar 19 orang meminta nasihat tentang kesehatan mereka. Yang paling banyak dari masalah mereka adalah ISPA, gangguan perut dan lambung, nyeri, keterangan tentang vitamin. 2. Walaupun perhatian terbanyak tertuju pada pengobatan, sejumlah tindakan perbaikan lain dapat digunakan. Dalam pembelajaran menggunakan metode riwayat kesehatan, Freer (1978) menemukan tindakan-tindakan nonmedis dalam jumlah yang besar. Beberapa diantaranya tindakan sosial, seperti berdiskusi dengan teman atau saudara, menghadiri acara kelompok, atau makan diluar, dan tindakan individual lainnya seperti mengerjakan pekerjaan rumah, pergi berbelanja, atau berkebun. Semua tindakan ini direkam karena dapat dijadikan terapi. 3. Mungkin pengobatan dengan lagu, atau konsultasi dengan anggota keluarga, teman, tetangga, dan orang yang bukan ahli lainnya yang memiliki nasihat dapat diunakan. Khususnya individu yang tingal dalam suatu lingkungan bisa memiliki kesempatan untuk menjadi lebih berpengetahuan dalam masalah kesehatan. Yang lainnya bisa dinilai dari nasihat dalam mengatasi masalah sendiri. Seluruh masyarakat mempunyai potensi dalam bentuk ini, sistem perawatan kesehatan yang lebih merdeka. Hal ini seperti, bagaimanapun, dalam masyarakat yang aktif memiliki kesempatan yang lebih sedikit seperti sistem bantuan informal untuk berkembang. Ini dapat menolong untuk menjelaskan banyaknya masalah pribadi yang ditemukan dokter di masyarakat industri. 4. Ahli pengobatan dan praktisi pengobatan alternatif masih banyak digunakan oleh kebanyakan orang. Mereka bisa digunakan sebagai sumber awal perawatan, atau sebagai sumber tambahan ketika sistem pelayanan kesehatan tidak memenuhi harapan pasien. Pengobatan alternatif banyak digunakan di negara-negara bara (lihat bab 21).


31 BAB IV PROFILE OF FAMILY PRACTICE

PROFIL PRAKTEK DOKTER KELUARGA

Sulit untuk dinyatakan dengan istilah statistik, tentang gambaran sebenarnya dari praktek dokter keluarga. Suatu pendekatan, yaitu dengan mencatat diagnosis yang dibuat saat pertemuan antar dokter dan pasien, cara ini tidak mustahil untuk mendapatkan gambaran yang akurat dari pengalaman dokter keluarga tentang penyakit yang dirumuskan dengan baik seperti diabetes. Banyak episode penyakit yang dijumpai oleh dokter keluarga, walaupun sulit untuk ditegakkan dan dinamai. Para pembaca akan mendapatkan kesulitan bila membaca kasus 8.1 di bab 8 (halaman 140). Masalah pasien ini tidak dapat dinyatakan sebagai penyakit sederhana. Tidak ada diagnosis yang cocok untuk istilah ini. Pendekatan lain adalah dengan mencatat keluhan-keluhan atau gejala utama pasien. Disini pun hasilnya mungkin bervariasi tentang gambaran penyakitnya karena pernyataan tentang gejala-gejala hanya menerangkan sedikit atau tidak sama sekali tentang asal-usul penyakit. Jika kita mengklasifikasikan kasus 8.1 dengan nama penyakit, kita mungkin menyebut penyakit itu semacam keadaan anxietas atau insomnia. Jika kita mengklasifiksikan kasusnya berdasarkan gejala, kita akan menyebutnya sebagai insomnia atau gejalgejala gastrointestinal. Apapun jalan yang kita ambil, kita hanya memberikan sebagian gambaran, karena kita mengerjakan sesuatu yang sepadan dan mengambil potongan 2 dimensi melalui objek 3 dimensi. Kesulitan lain adalah bahwa kita tidak punya jaminan bahwa 2 orang dokter akan mengklasifikasikan penyakit yang sama dengan cara yang sama. Jika 1 dokter mengklasifikasikan penyakit itu sebagai anxietas, itu berarti perhitungannya berada dibagian kesehatan jiwa. Jika dokter lainnya mengklsifikasikan penyakit itu sebagai gejala gastrointestinal (belum didiagnosa), berarti akan berada dibagian penyakit gastrointestinal. Dengan adanya kesulitan penamaan dan standarisasi, tidak heran banyak variasi perkiraan seperti penyakit kejiwaan dalam praktek dokter keluarga. Walaupun demikian, ada beberapa wilayah perjanjian penting berkenaan dengan kepuasan terhadap praktek dokter keluarga di negara-negara dengan standar hidup yang tinggi. Pengumpulan data yang reliable telah ditingkatkan dengan pengembangan system kode berstandar untuk pelayanan kesehatan primer (misalnya ICHPPC-2, dan ICPC) dengan pelatihan pencatatan, dan dengan validasi data serta studi morbiditas, beberapa diantaranya dalam ruang lingkup nasional, telah diterapkan di Amerika Serikat, Inggris, Belanda, Australia, Norwegia, Jerman Barat, Austria, dan Barbados. Pada bab ini saya menggunakan studi-studi tersebut untuk memberikan gambaran kerja dokter keluarga, menekankan khususnya gambaran umum ini kepada seluruh dunia.

Klasifikasi Pelayanan Kesehatan Primer


32 Sulit kelihatannya, berkaitan dengan pengklasifikasian dan pencatatan, pengalaman praktek dokter keluarga sangat penting jika kita ingin membuat perbandingan antara praktek dokter keluarga di berbagai negara guna menghubungkan proses perawatan dengan outcome, atau mengikuti trend penyakit sepanjang waktu. Penting juga jika kita ingin belajar dari pengalaman dengan mereview kasus-kasus penyakit dengan katagori berbeda secara retrospektif. Pengelompokan yang akurat sangat dibutuhkan untuk meneliti proses perjalanan penyakit dan untuk uji klinik. Dahulu sebelum berkembangnya International Classification of Primary Care (ICPC), hanya ICD (International Classification of Disease) yang tersedia. ICD didasarkan pada penyakit yang terdiagnosa dengan baik, dan lebih cocok untuk mengklasifikasikan pemulangan pasien dari rumah sakit, serta penyebab kematian daripada untuk manifestasi dini penyakit yang ada di pelayanan kesehatan primer. ICD mengklasifikasikan penyakit pada tingkat pembagian yang tinggi. Sedangkan dokter keluarga menghabiskan banyak waktu pada tingkat pembagian yang lebih rendah. Selain itu, ICD yang kurang mengutamakan prinsip, organisasi itu telah menggunakan bagian campuran yang tidak terstruktur yang hanya berdasarkan anatomi, menifestasi klinik, perubahan pandangan dari penyebab, kekhasan klinik, dan kelompok umur (White, 1987). ICPC membuat gebrakan dengan mengklasifikasikan 3 elemen dari pertemuan pasien dan dokter yaitu : alasan untuk bertemu (RFE), diagnosis atau permasalahan, dan proses perawatan. ICPC lebih berdasarkan episode perawatan yang didefinisikan sebagai ―masalah atau penyakit pada pasien sepanjang waktu dari onset sampai resolusi‖ daripada pengaturan disekitar titik akhir penyakit (Lamberts and Wood, 1987). Oleh karenanya, satu episode dapat berlangsung melalui banyak pertemuan, dan satu pertemuan sering melibatkan beberapa episode penyakit yang berbeda, pada tingkat evolusi yang bervariasi. Suatu episode penyembuhan berbeda dari episode penyakit, yang merupakan periode selama pasien mendapat gejala, dan dari episode penyakit yang merupakan masalah kesehatan dari onset sampai penyembuhan atau kematian. Seseorang mungkin sakit atau mempunyai penyakit tanpa mendapat perawatan, dan mungkin pula mendapat perawatan (misalnya perawatan ante-natal) tanpa harus menjadi sakit. Jangka waktu perawatan penyakit dapat berbeda dari jangka waktu penyakit. Struktur ICPC adalah bi-aksial dengan 17 cabang pada aksis horizontal dan 7 bagian di vertikal (gambar 4.1). pada cabang tersebut, system tubuh lebih diutamakan daripada etiologi. Alasan pasien untuk datang berobat adalah alasan yang diberikan pasien yang kemudian diinterpretasikan oleh dokter. Kebanyakan adalah gejala dan keluhan, yang dicatat dengan cabang topik yang tepat. Masing-masing cabang punya bagian untuk kekhawatiran atau ketidakmampuan yang berkaitan dengan gejala. Jika RFE merupakan prosedur preventif, peresepan, hasil tes, atau sertifikat medis, Cabang


1. gejala dan keluhan 2. diagnosis screening pencegahan 3. perawatan prosedur pengobatan 4. hasil tes 5. administratif 6. lainnya 7.diagnosis penyakit

Gambar 4.1 Struktur Bi-aksial ICPC. (from Lamberts H, Wood M,eds.1987. Copyright 1987 World Organization of National Colleges and Academies of General Practice/Family Medicine. Dicetak dengan izin.) Maka catatan ini berada di bawah cabang topik yang tepat, membawahi bagian 2,3,4, atau 5. Proses perawatan dan diagnosis dikode dan dicatat berdasarkan cabang sebelumnya. Dengan struktur ini, ICPC dapat menyediakan profil praktek dokter keluarga yang mewakili kekomplekannya. Kasus 8.1 akan mencatat hal-hal ini yaitu : alasan berobat, dicatat dalam cabang yang relevan, yaitu nafas cepat (R02), insomnia(P06), dan ketakutan terhadap kanker abdomen (D26). Hasil X-Ray dada dicatat dibawah komponen 4. Dua kode diagnostik dimasukkan :syndrome bowel (D93) dan gangguan anxietas (D74). Gejala-gejala abdominal dihubungkan dengan D93, insomnia dan nafas cepat dengan P74. Seperti di semua sistem klasifikasi, akurasi ICPC tergantung pada keterampilan dokter yang mencatat. RFE tidaklah sama dengan keluhan utama, dan alasan yang mendasari tidak muncul pada kunjungan pertama. Hal-hal tersebut sangat bergantung pada pengetahuan dokter tentang pasien itu dan keterampilan berkomunikasi. Konsistensi dalam menentukan label diagnostik sulit dicapai pada penyakit-penyakit yang tidak dapat dibedakan menjadi pembagian yang lebih rendah lagi. Semua sistem klasifikasi adalah penyederhanaan dari proses yang kompleks. Kita tidak dapat mengharapkannya agar sepenuhnya mewakili rumitnya praktek dokter keluarga Tabel 4.1

25 alasan tersering untuk mengunjungi praktek umum secara berurutan berdasarkan frekuensi.


Z-sosial

Y-kalamin pria

X-kelamin wanita

W-perencanaan kehamilan anak

U-urinary

T-metabolik, endokrin nutrisi

S- kulit

R- pernaspasan

P- psikologi

Lmusculo skletal N- neurologi

K- sirkulasi

H- telinga

F- mata

D- Digestif

B- darah komponen

A- general

komponen

33

34 1. sakit tenggorokan 2. demam / ISPA 3. batuk

Sakit menelan Batuk Demam, ISPA

4. ruam kulit

Pemeriksaan umum medis seperti ginekologi Ruam kulit Sakit pada abdomen Sakit punggang Sakit telinga Sakit kepala (diluar migrant & sakit kepala pada sinusitis) Demam Nyeri dada (diluar sakit jantung)

5. 6. 7. 8. 9.

demam pemeriksaan umum medis pemeriksaan fisik untuk jabatan sakit telinga sakit dada

10. rematik non artikular 11. sakit kepala (diluar migrain atau sakit kepala karena sinusitis) 12. sakit pada abdomen 13. pemeriksaan fisik untuk sekolah 14. laserasi pada extremitas atas 15. sakit leher 16. sakit kaki dan jari kaki 17. pemeriksaan fisik untuk aktifitas tambahan 18. sakit pada abdomen, keram dan spasme 19. inokulasi profilaksis 20. 21. 22. 23. 24. 25.

nasal kongestan sakit punggung sakit kaki cidera tangan dan jari sakit lutut diare

Pap smear Vertigo, pusing Sakit leher Sakit punggung Sakit pada abdomen dan spasme Nausea Sakit kaki Sakit dimana sakit tsb tidak bisa disebutkan secara jelas Disuria Pemeriksaan kehamilan Penambahan berat badan Pemeriksaan fisik untuk sekolah Anxietas dan gugup Inokulasi profilasksis

Gejala. Tabel 4.1 memberikan tingkatan kelas, pada pria dan wanita dari 25 masalah yang sering terjadi, keluhan, atau gejala yang tampak pada praktek dokter keluarga. menurut survey pelayanan medis rawat jalan nasional. (departemen kesehatan A.S pendidikan dan kesejahteraan 1977-78), didapatkan hanya barisan pertama yang menjadi masalah pokok dari setiap pasien yang berkunjung. Hal ini dibandingkan dengan sepuluh keluhan utama yang paling banyak dalam studi Canada dan studi Inggris ( table 4.2 dan 4.3). Jika membandingkan gambaran ini, izin harus dibuat dalam beberapa cara yang berbeda dari beberapa gejala yang diklasifikasikan. Namun, terdapat persamaan yang dari substansi antara tiga daftar ini dari kebanyakan yang terjadi pada pria dan wanita. Tabel 4.2

Sepuluh keluhan utama yang sering terjadi atau gejala yang tampak pada laki-laki di kelompok praktek Canada dan Inggris


35 Praktek Canada

Praktek Inggris

1. batuk 2. sakit tenggorokan 3. flu 4. nyeri Pelvis / abdomen 5. rash 6. demam / menggigil 7. sakit telinga 8. nyeri pinggang 9. Infamasi pada kulit 10. nyeri dada

1. batuk 2. rash 3. sakit tebggorokan 4. nyeri abdomen 5. gejala pada usus 6. nyeri dada 7. nyeri punggung 8. bintik, luka, ulkus 9. sakit kepala 10. nyeri sendi

Tabel 4.3

Sepuluh keluhan utama yang sering terjadi atau gejala yang tampak pada perempuan di kelompok praktek Canada dan Inggris. Praktek Canada Paraktek inggris 1. nyeri pelvis /abdomen 2. batuk 3. sakit tenggorokan 4. kelainan menstruasi 5. flu 6. rash 7. depresi 8. cairan pada vagina 9. anxietas 10. sakit kepala

1. batuk 2. rash 3. sakit tenggorokan 4. bintik, luka, ulkus 5. nyeri abdomen 6. gejala pada usus 7. nyeri punggung 8. nyeri dada 9. gejala pada lambung 10. sakit kepala

Diagnosa. Tabel 4.4 mendata 30 kelompok diagnosis yang paling sering pada pasien rawat jalan dengan pendekatan tenaga medis, dalam survey pemantauan rawat jalan nasional ( departemen kesehatan A.S, pendidikan dan kesejahteraan, 1980-81). Dalam kelompok metode diagnosis yang dikembangkan oleh Schneeweiss dan kawan-kawan (1983, 1986), kategori diagnosis dari ICD dan ICHPPC dikelompokan dalam klaster yang membawa kedalam kondisi yang berhubungan secara klinis. Artinya 367 rubrik di ICHPPC-2 dibagi ke dalam kelompok kecil dan klaster yang cocok untuk analisis komperatif. Dengan mengurangi efek masalah dalam penerapan code idiosinkratik dari tenaga medis, pengelompokan ini meningkatkan komperabilitas data dari populasi yang berbeda. Tabel 4.4

Urutan peringkat dari 30 kelompok diagnosis yang paling umum berdasarkan NAMCS 1980 dan 1981 Kelompok peringkat Kelompok diagnosis


36 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30.

pemeriksaan umum infeksi saluran pernapasan akut perwatan kehamilan dan aborsi hipertensi depresi, axietas, dan neurosis otitis media akut dan kronik laserasi, kontusio, dan abrasi kejang dan kejang akut perawatan setelah pembedahan semua jenis fraktur dan dislokasi infeksi akut saluran nafas bawah jerawat dan penyakit dari kelenjar penyakit jantung iskemik DM penyakit sendi degeneratif dermatitis dan eczema tumor ganas refractive errors infeksi saluran kencing obesitas nyeri punggung bawah dan sindromnya (kejang akut) bursitis, synovitis, tenosynovitis penyakit pencernaan tumor non spesifik dan jinak katarak dan apakias infeksi kulit dan jaringan subkutan yg bukan disebabkan oleh jamur vaginitis, vulvitis, dan cervisitis asma diare, Gastroenteristis (contoh, helminthiasis)

Tabel 4.5 menunjukan peringkat dari ICD 9 di Fourth National Morbidity Study, England and Wales 1991-1992(McCormick et all,1995). Diagnosanya direkam oleh dokter umum dalam sample yang representative di Inggris dan Wales. Tabel ini juga menunjuakan persentase pasien dari populasi latihan yang berkonsultasi di masing-masing kategori. Tabel 4.6 menunjukan urutan peringkat ICD 9 tentang kunjungan pasien pada dokter umum (dokter keluarga di A.S National Ambulatory Care Survey (1994). Sebagai catatan bahwa penyebut dalam table ini adalah jumlah kunjungan dari pasien, bukan populasi praktek seperti dalam table 4.5. Tabel ini ini menggambarkan beberapa angka kesakitan yang paling menonjol dalam praktek dokter keluarga : variasi terbesar dari masalah yang dijumpai, angka kejadian yang tinggi dari penyakit infeksi, terutama saluran pernapasan, angka kejadian tinggi dari penyakit kronik, terutama hipertensi, diabetes, penyakit jantung iskemik, dan arthritis, Frekuensi depresi dan anxietas yang tinggi dan rendahnya frekuensi penyakitpenyakit seperti kanker dimana sangat umum dijumpai pada praktek dokter rumah sakit. Suatu penelitian di Universitas Southern California (USC) (Meldenhall et all,1978) menunjukan perbedaan utama pada pola praktek, pada penelitian tersebut juga menunjukan bagaimanapun juga, ada sedikit kecenderungan bagi dokter keluarga untuk membatasi praktek mereka berdasarkan usia dan jenis kelamin. Untuk itulah


37 kemunculan dokter keluarga tetap mempertahankan karakternya sebagai suatu disiplin umum. Beberapa gambaran lainnya dari praktek umum terlihat lebih universal. Pada penelitian dibeberapa belahan dunia telah menunjukan bahwa wanita lebih sering berkonsultasi pada dokter keluarga, Tabel 4.5

urutan peringkat diagnosis (ICD-9) di Fourth National Morbidity Study ( Enggland and Wales.1991-1992) ICD-9 Persentasi pasien yang berkunjung minimal 1 kali 1. Preventif dan administrative (klasifikasi tambahan) 33 2. Pernapasan 30 3. Sistem saraf dan panca indra (termasuk telingan dan 17 infeksi mata) 4. gejala, Tanda, dan sakit yang diartikan sebagai 15 ketidakmampuan 5. Musculoskletal 15 6. kulit 15 7. genitourinarius 15 8. penyakit infeksi dan parasit 14 9. luka dan keracunan 14 10. pencernaan 9 11. mental 7 12. endokrin 4 13. Tumor (keseluruhan) 2,4 14. Tumor (ganas) 1 15. darah dan organ-organ pembentuk darah sirkulasi 1

Tabel 4.6 urutan tingkatan diagnostik untuk diagnosis utama pada pasien yang mengunjungi dokter umum atau dokter keluarga pada survey Ambulatory Medical Care (U.S) 1994. Bagian ICD-9 Persentasi distribusi


38 Pernapasan Pencegahan dan administrasi Sirkulasi Kecelakaan dan keracunan Sistim nervus dan organ Otot dan lapisan kulit Gejala dan kelainan imun System urinaria Kulit dan lapisan subkutaneus Endokrin, nutrisi, metabolisme System pencernaan Infeksi dan parasit Cacat mental Tumor Tidak terdeteksi Seluruh diagnosa

20,9 12,1 9,3 8,9 7,0 6,9 5,1 5,0 4,8 4,4 4,0 3,8 3,7 0,9 1,8 0,6

Dibanding pria, bahkan setelah mengizinkan untuk menghadirkannya selama kehamilan. Alasan perbedaan ini tidak diketahui antara 70-80% anggota sebuah praktek berkonsultasi setidaknya satu tahun sekali. Rata-rata jumlah kunjungan peranggota diantara 3-5 orang Variasi Sumber Dalam Pelayanan Dokter Keluarga. Walaupun rata-rata tingkat morbiditas dan pola-pola utilasi dalam pelayanan dokter keluarga sangat mirip di berbagai belahan dunia dengan standar hidup yang hampir sama, ada beberapa perbedaan utama di antara pelayanan-pelayanan yang ada. Di bawah ini adalah variasi sumber-sumber yang utama. 1. Umur dokter. Semakin tua dokter, semakin tua pula pasien. Menurut penelitian USC, dapat dilihat adanya hubungan linear antara usia dokter dan rata-rata umur pasien mereka. Pelayanan dokter keluarga seperti mahluk hidup, bertumbuh, berubah dan beradaptasi sepanjang tahun, begitu juga dokter, bertambah tua dan berubah. Perbedaan demografi diantara praktekpraktek menyebabkan perbedaan perbedaan pola morbiditas dan juga pengutilisasian untuk alasan ini, dokter-dokter tua menemukan banyak penyakit kronik dan sedikit penyakit obstertik. 2. Jenis kelamin dokter. Dokter wanita menemukan proporsi pasien wanita yang lebih tinggi daripada pasien pria. Dalam penelitian USC dan NAMCS, 75 persen pasien yang ditemui oleh dokter wanita adalah pasien wanita, dibandingkan pasien pria yang hanya 58 persen, ini temuan biasa di negaranegara dimana wanita baru saja mulai memasuki pelayanan dokter keluarga dalam jumlah besar. Apakah hal ini akan berubah sejalan dengan jumlah dokter keluarga wanita yang mulai menjadi sama besar atau melebihi jumlah dokter keluarga pria akan terlihat. 3. Distribusi diagnosis. Beberapa diagnosa dikelompokan ke dalam pola utilasi tinggi dan rendah (lambert, 1984) penyakit kronik, sebagai contoh, dihubungkan dengan angka kejadian yang tinggi, tetapi beberapa episode masalah baru dan beberapa ‗out of hours calls‘ penyakit anak-anak dikaitkan dengan banyak masalah baru, dan rendahnya angka kejadian rata-rata perepisode. Masalah fisiologikal dan sosial (masalah kebiasaan) dikaitkan


39

4.

5.

dengan jumlah episode yang besar dari penyakit dan jumlah besar kejadian perepisode. Masalah kebiasaan penting khususnya dalam kelompok usia 4664 tahun. Pelatihan ‗vocational‘. Dokter keluarga lulusan program pelatihan vocational berbeda dengan yang belum menerima program pelatihan tersebut. Menurut penelitian USC, dokter residen terlatih melakukan lebih banyak pemeriksaan, meresepkan lebih sedikit obat, memberikan lebih sedikit suntikan, memberikan lebih banyak waktu kepada pasien, dan lebih banyak melakukan konseling. Perbedaan-perbedaan ini tidak semua dapat dijelaskan dengan fakta bahwa dokter residen tersebut lebih terlatih. Penelitian lain menunjukan bahwa dokter residen terlatih cenderung lebih banyak menerima latihanlatihan yang diartikan untuk pencegahan dengan alat-alat seperti daftar umur, jenis kelamin, diagram alur pencegahan dan system recall (Audunsson), 1986). Penelitian seorang Kanada, Borgiel et all(1989) menemukan bahwa pelatihan vocational atau kejuruan secara signifikan dan positif berhubungan dengan kriteria kualitas dalam diagram, pemeliharaan kesehatan secara periodik, perawatan medis, dan penggunaan obat-obat indikator. Kondisi lokal. Pengaruh terkuat pada dokter keluarga adalah dalam konteks local, termasuk struktur populasi, kondisi ekonomi, rasio populasi dokter ketersediaan pelayanan kesehatan primer dan kejelasan administrative. Dalam komunitas miskin dengan rasio populasi dokter yang rendah, dokter keluarga menemui lebih banyak pasien perjam. Ketika rasio menjadi sangat kecil, dokter harus mewakili tugas perawatan pasien kepada orang lain dan berperan sebagai sumber, guru, dan administrator sebagai organisasi perawatan primer. Penggunaan tes diagnostik berkaitan dengan sumber daya lokal. Pelayanan yang disediakan oleh dokter keluarga dipengaruhi oleh ketersediaan pelayanan perawatan primer di area tersebut, dimana ada pelayan darurat khusus, dokter keluarga kurang terlibat dengan trauma. Hal yang sama mempergunakan pelayanan seperti klinik perencanaan keluarga, klinik penyakit kelamin menular, klinik balita, dst. Ketersediaan dokter yang lain menyediakan perawatan primer (pediatric, ahli kandungan dan ahli penyakit dalam) memiliki pengaruh yang kuat dalam content kedokteran keluarga karena alternative pelayanan kedokteran primer lebih siap tersedia pada daerah perkotaan. Dokter keluarga di pedesaan biasanya memberikan pelayanan yang lebih luas. Pada beberapa kondisi, ada perbedaan antara dokter umum dan dokter rawat inap di RS. Bila berkaitan dengan ahli kebidanan dapat dikeluarkan dari dokter umum. Secara sempurna, atau peranan dokter atau peranan dokter umum dapat terbatas pada pelayanan alternatal dan postnatal. Dalam Negara dengan ekonomi yang maju dokter keluarga biasanya menganggap bahwa pelayanan kesehatan masyarakat dasar seperti, air bersih, sanitasi, dan pengawasan makanan yang tersedia. Dalam negara lain tidak demikian, dokter keluarga mempunyai peran yang bebeda. Walaupun didalam negara berkembang ada beberapa komunitas dimana standar kesehatan masyarakat masih lemah untuk menghasilkan dampak dalam konten kedokteran, oleh karena belum terbiasa. Dokter keluarga pada negara berkembang belum dilatih dengan baik didalam aspek lingkungan kedokteran keluarga.


40 BAB V PHILOSOPHICAL AND SCINTIC FOUNDATIONS OF FAMILY MEDICINE

Filosofi dan Dasar Ilmiah Kedokteran Keluarga Seperti halnya cabang ilmu dan teknologi lainnya, ilmu kedokteran juga berdasarkan pada teori. Dan, tentu saja, sangat mungkin untuk praktik seumur hidup tanpa sadar akan teori tersebut, mari pertanyakan ini pada diri sendiri. Herannya seperti yang dapat dilihat, kurikulum di kebanyakan sekolah kedokteran menyediakan sangat sedikit waktu untuk mempelajari pemikiran tentang pada apa sebenarnya ilmu kedokteran didasarkan. Tidak mengherankan bahwasanya banyak dokter-dokter mengabaikan pemikiran tersebut dan pembahasan mengenai hal itu dianggap tidak menguntungkan. Pada beberapa periode dalam sejarah kedokteran, hal ini juga tidak terlalu dipermasalahkan: dokter dapat praktek dengan sangat percaya diri dan sukses tanpa menelaah asumsi mereka, sekalipun ini berarti mengabaikan untuk sementara waktu beberapa masalah yang tampaknya tidak cocok. Ada pula masa dimana permasalahan yang telah kita kesampingkan menjadi lebih sulit untuk diabaikan. Pada saat inilah, ilmu kedokteran dipaksa kembali pada pengujian terhadap fundamentalnya. Ilmu kedokteran keluarga lahir dari salah satu periode penilaian kembali (reassessment) ini: dalam beberapa hal, ia merupakan produk fermentasi dari pemikiran tersebut. Oleh karena itu, untuk memahami ilmu kedokteran keluarga, sangat penting untuk memiliki pemikiran mengenai pada apa ilmu kedokteran didasarkan. Teori perubahan paradigma dari Thomas Kuhn memberikan suatu kerangka acuan yang bermanfaat untuk suatu diskusi tentang teori medis. Perubahan paradigma dalam ilmu pengetahuan Di dalam bukunya yang berpengaruh, The structure of scientific revolutions, Thomas Kuhn (1967) telah menantang pandangan konvensional tentang bagaimana ilmu pengetahuan mengalami kemajuan. Kuhn memulai dengan menantang pandangan bahwa ilmu pengetahuan berkembang oleh akumulasi dari penemuan-penemuan individu. Memang benar, katanya, bahwa untuk periode-periode tertentu ilmu pengetahuan dapat terlihat berkembang secara kumulatif, tetapi hal ini dapat menyesatkan. Kemajuan seperti itu hanya berlangsung setelah suatu komunitas ilmiah telah menyepakati serangkaian asumsi bersama tentang fenomena yang membentuk pokok materi dari ilmu pengetahuan tersebut. Sekali asumsi tersebut dibuat, maka ia tidak akan dipertanyakan lagi. Mereka akan menempel di dalam pendidikan para ilmuwan sedemikian sehingga mereka akan menjadiknnya pegangan dalam pemikiran ilmiah mereka, semakin dalam sehingga pada kenyataannya tidak terlihat secara eksplisit. Kuhn menyebut serangkaian kepercayaan yang diterima dalam suatu ilmu pengetahuan sebagai paradigma. Kumpulan penelitian yang mengikuti penerimaan sebuah paradigma disebutnya sebagai ilmu pengetahuan normal (normal science). Penelitian dalam ilmu pengetahuan normal ia golongkan sebagai ―suatu usaha penuh


41 pengabdian untuk memanipulasi alam ke dalam kotak konseptual yang diberikan oleh pendidikan professional.‖ Sebuah contoh dari ilmu kedokteran, dapat kita katakan bahwa salah satu asumsi yang ada pada paradigma kedokteran terdahulu adalah adanya satu kesatuan penyakit. Sekali asumsi ini dibuat, ini akan menjadi agenda dari ilmu kedokteran normal untuk menguraikan dan menetapkan penyebab dari kesatuan tersebut. Tetapi pertimbangan untuk asumsi ini tidak dibahas dalam pendidikan dokter. Kesatuan penyakit tersebut menjadi kotak konseptual kita, dimana kita mencoba untuk memanipulasi fenomena alam, dalam hal ini penyakit. Pembentukan disiplin ilmu dimulai dengan penerimaan terhadap paradigma awalnya. Pada tahap yang lebih awal dalam sejarah ilmu pengetahuan ditandai dengan banyaknya pemikiran terpelajar yang bersaing. Selama fase ini, banyak pengamatan dilakukan dan fakta-fakta didapatkan, tetapi tanpa adanya paradigma maka tidak ada pengaturan prinsip yang berguna untuk menunjukkan pada peneliti bagaimana faktafakta tersebut saling berhubungan satu sama lain. Kuhn menyebut masa ini sebagai fase preparadigma. Walaupun pengumpulan fakta awal ini menjadi sangat penting bagi dasar banyak ilmu pengetahuan, hasilnya seringkali, dalam bahasa Kuhn, ―rawa (a morass).‖ ―Tidak ada sejarah natural‖ kata Kuhn, ―dapat diterjemahkan tanpa kehadiran setidaknya beberapa bagian tersirat dari jalinan kepercayaan teoritis dan metodologi yang membiarkan adanya seleksi, evaluasi, dan kritik.‖ Fase preparadigma digantikan oleh suatu fase dimana salah satu pemikiran terpelajar tersebut diterima sebagai sebuah paradigma. Agar diterima, sebuah teori harus tampak lebih baik daripada pesaingnya dalam merangkum dan menjelaskan semua fakta-fakta yang ada, tetapi hal itu tidak diperlukan, dan tidak pernah menjelaskan semua fakta-fakta tersebut. Penerimaan sebuah paradigma merupakan kesempatan bagi pembentukan dari suatu ilmu profesional, melalui jurnal-jurnal, komunitas ilmiah, dan buku-buku teks. Ketika sebuah paradigma diterima, maka tiap ilmuwan akan menganggap paradigma tersebut sebagaimana mestinya. Ia tidak perlu lagi ―berusaha membangun bidangnya dari awal, dimulai dari prinsip-prinsip awalnya dan menjelaskan kegunaan dari tiap konsep yang diperkenalkan.‖ Proses dari ilmu pengetahuan normal menurut Kuhn ia istilahkan sebagai ―menyelesaikan(mopping up).‖ Penerimaan dari suatu paradigma memberikan sebuah agenda penelitian yang akan tetap membuat para pekerja di bidangnya tetap sibuk selama beberapa generasi. Proses perubahan dimulai ketika ilmu pengetahuan normal (normal science) menghadapi anomali/keganjilan-keganjilan. Karena tak ada paradigma yang seutuhnya cocok dengan alam, maka anomali akan selalu ada. Pada awalnya, bagaimanapun, hal ini dapat diabaikan, atau bahkan tidak disadari, oleh persepsipersepsi yang dipengaruhi oleh harapan-harapan. Akhirnya, anomali-anomali tersebut semakin banyak dikenali. Mereka mencapai baik pendekatan observasional maupun konseptual, dan kemudian, seringkali setelah sebuah periode resisten, diakomodasikan sebagai sebuah paradigma baru. Terkadang, anomali-anomali tersebut berhubungan dengan penggunaan suatu instrumen ilmiah. Harapan-harapan ilmuwan tidak hanya dipengaruhi oleh teori-teori mereka tetapi juga oleh instrumen mereka. Instrumen dirancang dengan mengunakan pengamatan-pengamatan dan hasil-hasil tertentu di dalam pikiran. Ketika pengamatan tersebut berbeda dari yang diharapkan, anomali tersebut memberikan suatu perspektif yang sama sekali baru terhadap prosedur instrumen. Penemuan sinar x oleh Roentgen, contohnya, melanggar sangat dalam batas wilayah harapan-harapan yang ada. Pada


42 saat penemuannya, jenis peralatan sinar katoda yang digunakan Roentgen telah digunakan di banyak laboratorium. Pekerja-pekerja lainnya pasti telah menghasilkan sinar x tanpa mengamatinya. Anomali ini mungkin saja menghalangi mereka untuk mengakui karena untuk diakui sama saja dengan memikirkan kembali seluruh pekerjaan yang telah dilakukan di bidang ini. Dalam beberapa kasus munculnya anomali mengarah pada suatu keadaan krisis. Kegagalan ilmu pengetahuan normal untuk memecahkan permasalahan yang dibuat oleh anomali tersebut akan menghasilkan suatu perasaan tidak ketidaknyamanan . Dari status krisis inilah paradigma baru akan muncul, yang diakui oleh pencetusnya akan lebih berhasil menjelaskan anomali-anomali yang ada. Sebuah periode konflik pun terjadi, dengan salah satu dari tiga hasil yang ada: keberhasilan paradigma lama dalam mengatasi krisis, kegagalan paradigma manapun dalam mengatasi krisis, atau kemenangan dari paradigma yang baru. Perubahan paradigma lama menjadi paradigma yang baru adalah revolusioner bukanlah kumulatif. Hal ini telah disamakan dengan pandangan Gestalt - sebuah pergeseran asas dalam pandangan dunia. Di dalam kata-kata Kuhn, hal ini adalah ―sebuah rekonstruksi suatu bidang daripada asas-asas yang baru, rekonstruksi yang mengubah beberapa generalisasi teoritikal paling mendasar dari bidang tersebut.‖ Perubahan tersebut, bagaimanapun, tidak menambah fakta baru apapun. Seperti halnya perubahan pandangan Gestalt, gambarnya sendiri tidak berubah, pergeseran paradigma merupakan bentuk perubahan lain dari bagaimana cara fakta-fakta tersebut berhubungan. Asas natural dari pergeseran paradigma menjelaskan sebagian dari corak konflik tersebut. Karena hal ini pada akhirnya mengenai masalah-masalah yang tidak pernah dibuat eksplisit, maka hal ini akan menjadi irrasional dan sulit dimengerti. Pengikut dari paradigma lama mungkin tidak sanggup mengerti paradigma yang baru. Pencetus paradigma baru biasanya muncul dari disiplin ilmu yang berada disekelilingnya atau bahkan diluar itu sama sekali, atau mereka mungkin adalah anggota muda dari disiplin ilmu tersebut yang mampu melihatnya dengan mata yang segar. Jika anomali-anomali kerap muncul, apa yang membuat memuncaknya kesadaran terhadap mereka sehingga menjadi sebuah status krisis? Tampaknya tak ada jawaban tunggal. Terkadang, anomali akan mempertanyakan generalisasi asas dari suatu paradigma; atau anomali dapat saja memiliki implikasi yang berguna; atau sebuah anomali yang kecil dapat menjadi besar ketika sebuah teknik eksperimental baru dikembangkan. Kuhn juga menyebutkan pengaruh sosial mempercepat terjadinya sebuah krisis. Pada masa revolusi Copernicus terdapat tekanan sosial yang kuat terhadap terjadinya perubahan. Sistem Ptolemaic, berkembang antara 200 SM dan 200 M sangat berhasil dalam meramal perubahan posisi bintang-bintang dan planet. Ilmu astronomi Ptolemaic masih dipakai hingga saat ini sebagai perkiraan yang praktis. Anomali-anomali kecil pada sistem Ptolemaic menjadi subjek bagi ilmu astronomi normal selama berabad-abad. Perbedaan-perbedaan yang ada dihapuskan dengan membuat penyesuaian kecil pada teori, tetapi efek kumulatifnya adalah teori kompleksitas yang sangat besar, pada abad ke-16, yang dikenal luas telah gagal memecahkan masalah-masalah tradisional. Sebagai tambahan terhadap masalah ini, terdapat tekanan sosial untuk mereformasi kalender, sehingga sangat mendesak sekali untuk membuat solusi terhadap masalah keakuratan dari lamanya siang dan malam. Dalam mempertanyakan asumsi kita tentang kemajuan ilmiah, Kuhn tidak sendiri.2 Dalam Science and the modern world, A. N. Whiehead (1926) menulis,


43 ―Ketika anda mengkritik filosofi dari sebuah zaman, jangan langsung memusatkan perhatian pada posisi para cendikiawan yang eksponennya dirasakan perlu dipertahankan dengan tegas. Akan ada beberapa asumsi-asumsi dasar yang oleh para pengikut dari beragam sistem di zaman tersebut secara tidak sadar mereka syaratkan. Asumsi-asumsi tersebut memperlihatkan dengan jelas bahwa banyak orang tidak tahu apa yang mereka asumsikan karena tak ada jalan lain untuk menampung hal-hal yang pernah terjadi pada mereka. Di dalam bukunya Philosophy in a New Key, Susanne Langer (1979) mengamati bahwa ketika zaman berubah ini bukanlah jawaban untuk mempertanyakan perubahan itu, ia merupakan pertanyaan itu sendiri. Cara suatu pertanyaan disusun membatasi jawaban-jawabannya. Ketika zaman berubah, pertanyaan yang ditanyakan di zaman sebelumnya tidak dijawab secara berbeda: pertanyaan itu sendiri ditolak, bersamaan dengan asumsi di belakangnya. Sebagai contoh kita dapat merespon pertanyaan ―apakah penyakit X merupakan organik atau psikogenik? dengan mengatakan ―Penyakit bukanlah keduanya.‖ Asumsi-asumsi yang tak dapat ditanyakan di belakang sebuah paradigma akan tercakup ke dalam bahasa. Kata-kata yang sebenarnya kita gunakan, mengungkapkan asumsi kita sebagaimana yang diberikan padanya, jadi ketika sebuah paradigma berubah, sangat penting untuk menemukan kata-kata baru untuk menggantikan yang lama. Hanya dengan cara ini kita dapat membebaskan diri dari belenggu kata-kata yang memaksa diri kita. Contohnya, bahasa kedokteran konvensional mengekspresikan asumsi-asumsi kebudayaan kita tentang pemisahan tubuh dan pikiran dalam kata-kata seperti psikosomatis dan somatisasi. Perubahan Paradigma dalam Ilmu Kedokteran Pendapat tentang ini dibagi atas dapat diterapkan atau tidaknya teori Kuhn dalam ilmu kedokteran. Kuhn sendiri menegaskan bahwa perubahan paradigma terjadi di dalam ilmu-ilmu terapan, dan bahkan dalam subdisiplin ilmu. Pandanganku adalah bahwa teori tersebut sangat cocok dengan perubahan yang terjadi di dalam ilmu kedokteran. Paradigma lama, juga dikenal sebagai model biomedik, dapat digambarkan sebagai berikut. Pasien yang menderita suatu penyakit dapat dikategorikan dengan cara yang sama sebagai fenomena alam. Sebuah penyakit dapat dilihat dengan bebas dari orang yang mendapatkannya dan dari konteks sosialnya. Penyakit-penyakit mental dan fisik dianggap terpisah, dengan ketentuan sekelompok penyakit psikosomatik dimana pikiran berperan terhadap tubuh. Setiap penyakit memiliki sebuah agen penyebab yang spesifik, dan ini merupakan tujuan utama dari penelitian untuk diungkapkan. Dengan adanya tingkatan tertentu dari resistensi host, kejadian suatu penyakit dapat dijelaskan sebagai suatu hasil dari pengungkapan sebuah agen penyakit. Tugas utama dokter adalah untuk mendiagnosa penyakit pasien dan untuk meresepkan obat yang spesifik dengan tujuan menyingkirkan penyebabnya atau meredakan gejala-gejalanya. Untuk mencapai hal ini, klinisi diberikan sebuah alat intelektual, metode klinik yang dikenal sebagai diagnosis banding. Dokter biasanya berlaku sebagai pengamat yang objektif dan dalam proses ini pasien berlaku sebagai penerima yang pasif. Paradigma ini cocok dengan beberapa jenis penyakit, terutama dengan penyakit yang mendominasi praktek kedokteran pada abad ke-19. Dengan infeksi eksogen mayor seperti kolera dan typhoid, dan dengan penyakit-penyakit akibat malnutrisi, ide tentang agen penyebab spesifik sangat berguna. Dalam kondisi tertentu, suatu paradigma tetap berhasil hingga hari ini. Dalam pengaturan lain, khususnya


44 dalam praktik keluarga, ditemui anomali-anomali yang semakin sulit untuk diabaikan. Karena dokter-dokter keluarga satu diantara yang berhadapan dengan anomalianomali paradigma lama. Pada kenyataannya mereka telah menghadapinya selama bertahun-tahun. Paradigma lama tidak pernah punya kecocokan dengan praktik keluarga, dan saya percaya kemungkinan hanya sebagian dari banyak dokter keluarga yang telah menerimanya.

Anomali-Anomali Yang Dihadapi Oleh Paradigma Lama Anomali Sakit/Penyakit Sebagian besar dari orang sakit yang dijumpai di praktek keluarga tidak termasuk ke dalam kategori penyakit berdasarkan abnormalitas fisiologik atau anatomi. Beberapa contohnya ada di dalam table 5.1. Pertama, Blacklock (1977) mengevaluasi rekaman pasien dengan nyeri dada dalam sebuah parktik umum. Hanya setengahnya yang mendapatkan diagnosa yang spesifik sesuai dengan penyakitnya. Kedua, Headache Study Group (1986) memantau 265 orang pasien selama setahun setelah mereka didiagnosa sakit kepala di praktik umum. Hanya 27 persen saja yang didiagnosa berdasarkan perubahan fisik yang terbukti seperti migrain atau sinusitis. Ketiga, Wasson, dkk. (1981) memantau laki-laki dewasa selama 3 bulan setelah didiagnosa nyrei perut oleh klinik perawatan primer di rumah sakit veteran. Hanya 30 persen saja yang mendapat diagnosa sesuai dengan penyakitnya. Tentu saja, sisa pasien dari semua contoh tersebut dapat didiagnosa seperti, intercostal myalgia, tension headache, iritasi colon, tetapi gejala-gejala tersebut sama sekali tidak terprediksikan atau hanya bersifat prediksi saja.

Tabel 5.1. Persentase gejala-gejala yang mendapatkan diagnosa spesifik yang ditemui oleh dokter Persantase yang mendapat Blacklock,1977 Wasson, dkk

1981

Gejala

Metode penelitian

Diagnosa spesifik

Chart review

0%

Nyeri dada Nyeri abdominal

Chart review

21% pada pria dewasa

Headache Sakit kepala Kuisioner pada dokter Study Group Wawancara dengan pasien 1986


27%

45 Anomali Etiologi Spesifik Jika kejadian suatu penyakit terutama tergantung pada adanya agen penyebab spesifik, kita bisa perkirakan bahwa, dalam sebuah masyarakat homogen yang tinggal dalam lingkungan yang sama, bermacam-macam penyakit dapat menyebar ke seluruh masyarakat dalam poupulasi tersebut. Hinkle, dkk (1974) menunjukkan bahwa hal ini tidak benar. Dalam studi selama 20 tahun pada sekelompok wanita dengan umur, pekerjaan, latar belakang dan lingkungan yang sama. Mereka menemukan bahwa 52 persen dari 25 persen wanita tersebut memiliki penyakit, dan seperempat lainnya hanya 6 persen saja yang sakit. Mereka pikir bahwa wanita yang tingkat kesakitannya tinggi rentan terhadap keluhan-keluhan tertentu yang berulang seperti sakit kepala, atau memiliki defek pada salah satu sistem organnya. Ini membuktikan bahwa perkiraan di atas bukanlah masalahnya. Semakin banyak keluhan yang dimiliki wanita tersebut, semakin beragam penyakit yang dimilikinya, dan semakin banyak sistem organ yang terlibat. Mereka kemudian berpikir bahwa wanita-wanita tersebut rentan terhadap suatu penyakit dengan etiologi tertentu, beberapa rentan terhadap infeksi, beberapa tehadap alergi, dan sebagainya. Dan lagi-lagi mereka menemukan tidak demikian. Wanita-wanita yang memiliki sejumlah besar keluhan mendapatkan penyakit dari berbagai macam penyebab, kebanyakan penyakit-penyakit mayor, dan gangguan mood, pikiran dan perilaku. Faktor penentu utama penyakit dan kesehatan dalam populasi ini bukanlah adanya agen spesifik, tetapi karena suseptibilitas umum dari masing-masing wanita. Bahkan dengan penyakit menular doktrin tentang etiologi spesifik tidak begitu berguna dalam masyarakat berteknologi tinggi, dimana warganya terlindungi dari agen paling virulen. Seperti yang Dubos (1965) amati, kebanyakan agen berhubungan dengan penyakit yang ada dimana-mana di dalam lingkungan, ada di dalam tubuh tanpa menimbulkan penyakit dalam keadaan biasa, dan menimbulkan efek hanya ketika orang yang terinfeksi berada dalam keadaan stres fisiologis. Oleh karena itu, pemahaman tentang sehat dan sakit, tidak hanya membutuhkan pengetahuan tentang agen penyakit, tetapi juga mengetahui faktor-faktor yang dapat melindungi host dari agen-agen tersebut, atau membuat mereka lebih peka terhadap agen-agen tersebut. Bahkan Streptococcus dan Helicobacter pylori dapat berada dalam tenggorokan dan perut orang yang sehat tanpa menimbulkan penyakit. Anomali Pikiran/Tubuh Dalam paradigma lama, tubuh dan pikiran dipisahkan kecuali beberapa ―penyakit psikosomatis‖ tertentu dimana faktor psikologis diperkirakan sebagai penyebabnya. Konsep yang menjadi penyebab sangat dipengaruhi oleh doktrin etiologi spesifik yang berpengaruh. Faktor psikologis dan sosial diperkirakan berperan langsung dalam menyebabkan perubahan patologis. Lebih dari itu, faktor-faktor lain diperkirakan menjadi lebih spesifik bagi tiap penyakit psikosomatis. Pandangan ini sekarang tidak dapat dipertahankan lagi dari sudut pandang penemuan baru. Faktor-faktor seperti isolasi sosial dan hidup yang stres dihubungkan dengan mortalitas yang lebih tinggi dari semua kasus, tidak hanya dari penyakit-penyakit psikosomatis tertentu. Delapan penelitian prospektif berdasarkan populasi telah menunjukkan suatu hubungan antara integrasi sosial dengan tingkat mortalitas dari berbagai penyebab (Berkman, 1995). Dalam penelitian di Alameda County, pria dan wanita dengan ikatan sosial paling sedikit, akan 1,9 sampai 3,1 kali lebih mungkin untuk meninggal dalam 9 tahun periode masa pemantauan daripada mereka yang yang ikatan sosialnya paling tinggi. Ini setelah mengoreksi faktor penentu kesehatan lainnya (Berkman dan Breslow,


46 1983). Lima buah penelitian telah menunjukkan bahwa pasien yang kekurangan dukungan, tinggal sendiri atau tidak menikah akan meningkatkan resiko meninggal setelah terkena myocard infark (Berkman, 1995). Dalam sebuah penelitian, laki-laki yang terisolasi secara sosial dua kali lebih mungkin meninggal dalam periode 3 tahun setelah terkena infark dibandingkan dengan pria yang tidak terisolasi. Ketika hal ini dikombinasikan dengan sebuah pengukuran dari life stresor, resikonya meningkat menjadi 4 sampai 5 kali dibandingkan dengan laki-laki yang dikategorikan sebagai resiko rendah (Ruberman dkk, 1984). Penelitian dari populasi yang berbeda telah menunjukkan secara konsisten bahwa kehidupan yang stres dihubungkan dengan peningkatan resiko berbagai macam penyakit. Orang yang hidupnya stres, atau yang secara psikologis rentan, lebih memperburuk kesehatannya secara keseluruhan, rentan terkena penyaki saluran nafas atas, alergi, hipertensi, dan beresiko lebih tinggi terkena penyakit koroner dan sudden death (Dohrenwend dan Dohrenwend, 1974; Jemmot dan Locke, 1984). Coker dkk. (1991) menyuntik sukarelawan sehat berumur antara 20 dan 55 tahun dengan virus flu maupun placebo. Tingkat infeksi pernafasan dan flu meningkat seiring dengan tingkat stres psikologis sesuai dengan respon terhadap dosisnya. Peristiwa yang melibatkan kehilangan suatu hubungan pribadi tampak memiliki potensi yang besar untuk menyebabkan penyakit. (Kiecolt-Glaser dan Glaser, 1991). Hal ini timbul sangat kentara dalam penelitian tentang mortalitas akibat kehilangan (kematian pasangannya). Sebagai contoh, sebuah penelitian prospektif tehadap kehilangan (kematian pasangannya) ikatan pernikahan menemukan peningkatan mortalitas diantara para duda, terutama yang berumur antara 55 dan 74 tahun, selama 10 tahun setelah istri mereka meninggal (Helsing dkk, 1981). Perceraian dan perpisahan dari sebuah pernikahan juga dihubungkan dengan peningkatan resiko terkena penyakit yang bahkan lebih besar, dalam dasar actuarial, daripada mereka yang dihubungkan dengan kehilangan pasangannya. (Kiecolt-Glaser dan Glaser, 1991). Gangguan terhadap suatu hubungan adalah suatu penjelasan yang mungkin terhadap hubungan antara pengangguran dan peningkatan tingkat penyakit dan kemaitan (Jin dkk, 1995). Sebagai tambahan terhadap bukti atas efek-efek integrasi sosial dan stres, sebuah bagian yang besar dari penelitian setuju dengan adanya pengaruh perilaku personal dan emosi pada hasil akhir dari wujud suatu penyakit. Ikatan yang paling kuat adalah antara kemarahan, pertentangan, dan depresi dan hasil akhir yang jelek dari penyakit jantung koroner (PJK). Ada beberapa bukti yang menghubungkan penekanan emosional dengan insiden kanker payudara dan kejadian PJK. Bukti yang muncul mulai menunjukkan bahwa pesimisme dan fatalisme mungkin dihubungkan dengan hasil akhir yang jelek dari AIDS, kanker, dan PJK (Scheirer dan Bridges, 1995). Scheirer dan Bridges menyatakan bahwa umur dan stadium penyakit mulai menyesuaikan dengan kekuatan hubungan antara variable emosional dan kesehatan. Variabel-variabel ini menunjukkan efek yang lebih kuat pada orang yang lebih muda daripada orang yang lebih tua di stadium awal penyakit daibanding stadium akhir. Kekurangkhususan penyakit setelah kejadian hidup yang penuh dengan ketegangan telah memusatkan perhatian pada sistem neuroendokrin dan sistem imun sebagai alur yang mungkin dimana emosi dapat mengubah kepekaan suatu penyakit. Depresi dari fungsi imun telah ditemukan pada duda dan janda, pria dan wanita yang bercerai, perawat pasien penyakit Alzheimer dan pelajar yang stres (Kiecolt-Glaser


47 dan Glaser, 1991). Bagaimanapun, hanya beberapa penelitian yang menunjukkan hubungan yang begitu jelas antara stresor, imunodepresi, dan penyakit. Kita tidak tahu seberapa jauh fungsi imun harus ditekan untuk membuat orang lebih peka terhadap penyakit. Penelitian yang saat ini sedang dilakukan mungkin dapat menjawab pertanyaan ini. Kiecolt-Glaser dan Glaser (1991) memperkirakan bahwa stres yang berhubungan dengan imunosupresi memiliki konsekuensi yagn paling serius pada orang yang fungsi umumnya terganggu, seperti karena usia. Seperti telah dijelaskan sebelumnya, sejumlah penelitian menunjukkan hubungan yang lebih kuat antara faktor emosional dan status kesehatan pada orang yang lebih muda disbanding orang yang lebih tua dan tidak ada penelitian yang melaporkan sebaliknya (Scheirer dan Bridges, 1995). Jawaban dari pertanyaan ini memiliki implikasi terapetik, untuk pertanyaan yang sama dapat dijawab efek terapetik dan terapi suportif. Implikasi Terapetik dari Hubungan Tubuh/Pikiran Karena adanya bukti mengenai konsekuensi terhadap emosi, hubungan sosial dan integritas sosial, kita harus menanyakan apakah terapi penunjang tersebut justru dapat mempengaruhi penyakit itu. Meskipun jumlah penelitian pada area ini lebih sediki, beberapa diantaranya menyatakan bahwa terapi penunjang dapat meningkatkan angka ketahanan hidup pasien kanker stadium lanjut. Spiegel dkk (1989) melakukan studi terkontrol secara random tentang terapi penunjang dini pada kelompok wanita yang mengalami metastase kanker payudara. Lima puluh wanita yang dipilih secara acak digabung dalam satu kelompok dan diberikan intervensi dipimpin oleh psikiatri atau pekerja sosial dan terapi dengan remisi kanker payudara. Melakukan pertemuan mingguan selama 90 menit, kelompok tersebut memfokuskan diri pada membantu pasien dalam menghadapi penyakit kanker mereka. Mereka membahas tentang sekarat, efek penyakit mereka pada keluarga, pengobatan, hubungan pasien-dokter, dan bagaimana hidup optimal menghadapi penyakit mereka. Sesi kelompok tersebut berlangsung selama satu tahun. Delapan bulan setelah mereka selesai, kurva survival kelompok intervensi dan kelompok kontrol menunjukkan perbedaan. Setelah 4 tahun, semua pasien pada kelompok kontrol meninggal dan tiga orang yang menjalani pengobatan tetap hidup. Waktu survival rata-rata untuk grup yang diobati adalah 36,6 bulan dibanding kelompok kontrol yang 18,9 bulan. Tidak ada perbedaan antara kedua kelompok berkaitan dalam indicator diagnosis. Tidak ditemukan bukti bahayanya suatu kelompok yang beberapa anggotanya sekarat. Bahkan, gangguan mood berkurang seoanjang tahun. Dalam trial kontrol acak lainnya, 38 pasien yang baru terdiagnosa stadium 1 atau stadium 2 melanoma malignan dipertemukan dalam kelompok yang terdiri dari 7-10 orang, dalam 6 sesi selama satu setengah jam tiap minggunya. Pertemuan tersebut terstruktur dan dan mendukung, dan intervensi memiliki 4 komponen: pendidikan, manajemen stres, peningkatan keterampilan mengatasi/coping, dan dukungan emosional. Kelompok tersebut bertemu kembali selama dua sesi setelah 6 bulan. Tes fungsi imun dilakukan sebelum intervensi. Ke-28 pasien kontrol mendapatkan perawatan seperti biasanya tanpa intervensi kelompok. Pada bulan keenam dan minggu keenam, pasien yang diteliti memperlihatkan keberhasilan kemampuan coping, depresi dan anxietas berkurang, dan menunjukkan bukti peningkatan respon imun, yang dihubungkan dengan pengurangan emosi negatif pada kelompok studi dan kontrol. Setelah 5 tahun, angka survival pada kelompok studi


48 lebih tinggi daripada kelompok kontrol (Fawzy dkk, 1994). Bercermin dari hasil ini, Fawzy (1994) mencatat peningkatan fungsi imun pada kelompok intervensi terus berlanjut bahkan setelah intervensi. Peningkatan terbesar aktifitas sel natural killer (sel NK) terlihat pada bulan ke 6 daripada minggu ke enam. Menurut Fawzy, ini bisa diterangkan dengan dua cara. Intervensi tersebut mungkin terlalu kuat hingga di luar periode 6 minggu; atau telah mengaktifkan perubahan personal pasien yang kemudian mengaktifasi respon imun yang bertahan lama. Terapi kelompok dalam penelitian ini ada dua tipe. Terapi cognitivebehavioral yang bertujuan untuk memberikan kemampuan coping bagi penderita kanker dalam sesi yang cenderung terstruktur dan terbatas waktu. Terapi suportifekspresif membantu pasien untuk berani mengekspresikan perasaannya pada lingkungan dimana mereka akan menerima dukungan emosional. Menarik sekali, mengetahui bahwa kedua penelitian di atas tidak ada yang ditujukan untuk menunjukkan efek survival. Pada tiap kasus, hasilnya tidak terduga. Sebagai tambahan bukti dari keuntungan dukungan sosial, banyak penelitian menunjukkan bahwa orang dewasa dan anak-anak dapat belajar untuk mengontrol respon otonom fisiologis dan mengubah respon imun seluler dan humoralnya, dengan relaksasi, self-hipnosis, dan atau biofeedback (Hall dkk, 1993). Anak-anak bisa mengurangi frekuensi migren dengan self-hipnosis (Olness dkk, 1987). Penelitian pada pasien kanker didapati bahwa hypnosis bisa mengurangi nyeri pasien dengan self-hipnosis, dan bahwa relaksasi serta mengkhayal dapat mengurangi nausea dan muntah-muntah akibat kemoterapi. Studi yang lain menemukan bahwa baik terapi individu maupun kelompok meningkatkan kemampuan coping dan mengurangi anxietas dan depresi pada pasien kanker (Classen dkk, 1994). Ada beberapa impliksasi penting bagi praktik dokter keluarga. Dukungan yang disediakan oleh dokter keluarga, seperti terapi suportif, dapat meningkatkan kesehatan pasien dan menguatkan daya tahan tubuh mereka; ini bisa dikombinasikan dengan pendekatan-pendekatan kognitif dengan ekspresi dan dukungan emosional, dan dokter keluarga benar-benar berada untuk mengerahkan dukungan dari keluarga pasien. Anggita lain dari tim kesehatan primer juga merupakan sumber penting untuk dukungan. Semua aksi terapi intervensi berperan tidak hanya pada bagian-bagian penyakit spesifik, atau pada agen penyebab, tetapi juga pada daya tahan pasien, menolong pasien untuk menjadi agen kesembuhan bagi diri mereka. Dengan meninjau subjek dari lingkungan sosial dan resistensi host, Cassel (1976) membuat 3 dalil: 1. Faktor sosial meningkatkan atau menurunkan kepekaan pada penyakit secara umum, tidak pada penyakit spesifik 2. Mekanisme yang terlibat adalah umum secara alami. 3. Dukungan sosial berperan dengan cara menyangga efek dari stresor pada lingkungan. Bukti eksperimental yang terjadi telah mendukung tiga dalil ini. Banyak dari diskusi tentang peranan dari lingkungan sosial pada penyakit telah dikaitkan dengan konsep stres, sebuah istilah yang sering digunakan. Pada kerja pionirnya terhadap stres, Selye (1956) menggunakan istilah untuk mengindikasikan status jasmani dari interaksi antara organisme dan stimulus yang berbahaya. Istilah ―stres‖/tekanan ayang dijabarkan termasuk hipertopi adrenal dan penurunan level kortikosteroid . Sejak saat ini, istilah stres sudah digunakan untuk menandai stimulus


49 dan respon. Kebingungan bisa dihindarkan dengan menggunakan istilah stresor, pada awal dan istilah stres pada akhirnya. Dengan tekanan sosial, persoalan tersebut diperumit oleh fakta bahwa tidak ada hubungan yang konstan antara stresor dengan stres. Apakah stimulus sosial tersebut membuat stres atau tidak, itu tergantung pada artinya bagi individu dan kepekaan psikososialnya. Hinkle dkk, sebagai contoh, mengobservasi bahwa wanita dengan tingkat sakit yang tinggi memiliki kepribadian yang berbeda dengan wanita yang memiliki tingkat kesakitan yang rendah. Hubungan antara stresor dan mental masih controversial. Baru-baru ini, ada pandangan umum bahwa stres memiliki sedikit signifikan dalam menghitung variasi pada kesehatan mental. Dengan menggunakan metode baru dalam menafsir peristiwa traumatis, bagaimanapun, Turner dkk, (1995) melaporkan hubungan yang signifikan antara kejadian traumatis pada masa kecil dan masa dewasa, dan masa sakit berikutnya seperti depresi besar dan unsur-unsur yang menyakitkan. Resiko sakit seumur hidup meningkat bersamaan dengan junlah trauma yang terjadi sebelum umur 18, dan resiko untuk kambuh sangat berkaitan dengan jumlah trauma tambahan sejak episode pertama. Trauma masa kecil seperti penganiayaan fisik, terpisah dari rumah, perceraian, luka serius dan kejahatan seksual (pada wanita). Trauma dewasa meliputi perceraian, unsur disakiti oleh pasangan, disakiti fisik oleh pasangan, dan ketidaksetiaan pasangan. Penulis mencatat bahwa umur rata-rata dari kejadaian yang menyakitkan adalah 21 tahun, dan menganjurkan bahwa usaha pencegahan harus ditargetkan pada anak-anak dan remaja. Meskipun beberapa trauma ini tidak terhindarkan, efeknya terhadap kaum muda dapat dikurangi. Karena stimulus sosial bertindak sebagai arti dari symbol kebaikan bagi individu, patogenisitasnya merupakan bentuk lain dari stimulus fisikokimiawinya. Yang terakhir cenderung merusak organisme secara tidak langsung; yang awal secara tidak langsung beraksi dengan memodifikasi respon host terhadap agen penyakit. Sebagai dokter keluarga, yang tertarik pada kesehatan begitu juga dengan penyakit, kita harus memikirkan faktor-faktor yang berkaitan dalam meningkatkan daya tahan host dan menguatkan daya tahan host terhadap rangsangan yang berbahaya. Faktor psikologis seperti kemampuan coping/ menanggulangi mungkin dapat meningkatkan daya tahan. Faktor sosial tidak hanya bisa membuat stres, tetapi juga dapat bersifat mendukung. Antonovsky (1979) menyebut faktor-faktor ini sebagai general resistance resources (GRR). Ada fakta bahwa dukungan sosial dapat mengubah efek berbahaya dari kejadian yang membuat stres. Pada studi prospektif dari wanita hamil, Nuckolls dkk. (1972), memperlajari hubungan antara kejadian hidup dan dukungan sosial terhadap komplikasi kehamilan. Perubahan hidup dicatat terjadi pada minggu ke 32 kehamilan, dengan menggunakan indeks kumulatif perubahan hidup dari Holmes dan Rahe (1967). Pada saat yang sama dukungan sosial diukur dengan sebuah instrumen yang dirancang untuk mencatat perasaan perempuan mengenai kehamilannya, hubungannya dengan suaminya, dan persepsinya mengenai dukungan dari keluarganya dan lingkungannya. Setelah melahirkan, catatan tersebut direview secara acak untuk melihat komplikasi kehamilan atau persalinan. 90% wanita dengan perubahan hidup ayng tinggi dan dukungan sosial yang rendah memiliki satu atau lebih komplikasi. Pada wanita dengan perubahan hidup yang tinggi dan tetapi mendapat dukungan sosial yang tinggi hanya 33% saja yang mendapat satu atau lebih komplikasi. Dalam studi prospektif di Israel Medalie dan Goldbourt (1976) menemukan bahwa pria dengan banyak masalah keluarga, tiga kali lebih beresiko terkena angina pectoris dibanding mereka yang punya sedikit masalah. Pada pria


50 dengan tingkat anxietas yang tinggi, resiko untuk mengidap angina lebih rendah daripada mereka yang menerima dukungan dan cinta dari istri mereka dibandingkan yang tidak. Dukungan sosial melindungi pria dari konsekuensi kesehatan terhadap kehilangan pekerjaan, termasuk indicator fisik dari arthritis (Cobb dan Kasl, 1977; Gore, 1978). Sejumlah studi juga mengindikasikan bahwa dukungan sosial mempengaruhi penyakit dan cedera (Turner, 1983). Ada beberapa fakta tentang efek dari dukungan sosial terhadap kesehatan mental, khususnya terhadap depresi (Turner, 1983). Banyak dari fakta-fakta ini menunjuk kepada efek protektif dan menyangga efek dari dukungan sosial pada individu-individu yang mengalami kejadian yang membuat stres. Studi lain, bagaimanapun, telah menganjurkan bahwa dukungan sosial memiliki hubungan yang independen dengan kesehatan mental, dan menormalkan efek dari kejadian yang membuat stres. Edukasi bagi keluarga-keluarga dalam menghadapi dan memberikan dukungan dapat mengurangi kesakitan pada pasien schizophrenia (McFarlane, 1992). Setelah review yang luas dari kejadian tersebut, Turner (1983) menggambarkan 3 konklusi tentative: 1. Dukungan sosial cenderung berarti bagi makhluk psikologis untuk bebas dari tingkatan stressor 2. Dukungan cenderung berarti lebih dimana tingkat stressor relatif tinggi 3. Tingkat dimana konklusi 1 dan 2 benar bervariasi berlawanan subgrup dari populasi (mis: oleh kelas sosial). Fakta lain yang diangkat oleh penelitian tentang dukungan sosial adalah salah satu dari gangguan penyebab. Telah diketahui bahwa dukungan sosial tidak sesederhana jaringan suatu hubungan. Yang penting bagi seseorang adalah perasaan subjektifnya untuk ―dicintai, diperlukan, dipuji, dihargai, dan mampu diandalkan perlu ditimbulkan‖ (Cobb, 1976). Persepsi dicintai dan dihargai mungkin sangat dipengaruhi oleh kepercayaan diri kita sendiri: dukungan sosial yang didapatkannya mungkin sebesar kesehatan mental yang direfleksikannya . Bagaimana kemudian kita bisa yakin bahwa hubungan antara dukungan sosial yang rendah dengan kesehatan mental yang jelek disebabkan hal yang sama? Dalam perilaku manusia, sebab dan akibat jarang berada pada satu garis lurus dengan tujuan yang sama. Penyebab kerumitan system ini adalah sirkular maupun spiral, setiap akibat memiliki efek-efek resiprokal yang menyebabkan putaran feedback, dan juga efek yang lebih jauh pada bagian lain dari system. Pengalaman terdahulu seseorang dapat membuat dia rentan terhadap depresi. Depresi yang terus menerus dapat membuat seseorang menarik diri dari pergaulan. Kurangnya pergaulan akan membuat dirinya depresi kembali dan menyebabkan penyembuhannya tertunda. Karena kerumitan penyebab dalam hubungan manusia, kita tidak dapat berasumsi bahwa sebab dan akibat semuanya mengarah pada satu tujuan. Namun, setelah semua fakta ditinjau kembali, Turner (1983) menyimpulkan bahwa satu bagian penting dari suatu penyebab berangkat dari dukungan untuk penderitaan psikologis. Karena kita tidak dapat memisahkan rantai penyebab yang sederhana bukan berarti kita tidak dapat bertindak berdasarkan pengetahuan kita mengenai pentingnya pengalaman hidup dan dukungan sosial. Kita cukup mengerti untuk memberi perhatian lebih kepada pasien semua jenis penyakit yang memerlukan dukungan, terutama dukungan yang dapat kita berikan. Fakta yang telah ditinjau disini membuat pemisahan tubuh dan pikiran dalam paradigma lama dan dugaan bahwa tedapat sekelompok penyakit psikosomatis tak dapat dipertahankan lagi. Faktor sosial dan psikologis mungkin berpengaruh dalam


51 setiap status penyakit, baik sebagai penyebab dari penyakit itu sendiri atau sebagai sebuah faktor yang menentukan keparahan dan arahnya. ------------------------------ Efek plasebo sebagai anomali tubuh/pikiran Dari beberapa segi, efek plasebo bukanlah nama yang tepat untuk fenomena ini, karena nama ini hanya berfokus pada plasebo sebagai suatu substansi yang diberikan kepada psien. Kenyataannya, efek plasebo tidak hanya tergantung pada pemberian suatu substansi saja. Efek ini dapat mengikuti suatu modalitas terapeutik, termasuk modalitas-modalitas yang tidak melibatkabn pemberian penatalaksanaan fisik apapun. Efek plasebo timbul saat pasien berespon terhadap bentuk tetapi bukan isi dari sebuah terapi. Pasien menunjukkan suatu respon biologis terhadap signifikansi simbolik dri suatu pengobatan. Moerman (1983) lebih memilih untuk menggunakan sebutan ―efek medis umum(general medical efectiveness)‖ daripada efek plasebo. Efek plasebo dapat timbul jika seorang pasien yang sedang berada didalam konteks penyembyhan diberi sebuah intervensi sebagai bagian dari konteks tersebut., jika kondisi pasien berubah, dan jika perubahan tersebut dihubungkan dengan intervensi yang diberikan, tetapi tidak kepada efek terapeutik khusus yang atau kepada sifatsifat farmakologis atau fisiologis apapun dari intervensi tersebut (Brody, 1980). Dengan menggunakan istilah berubah bukannya membaik, definisi ini memungkinkan fakta bahwa efek plasebo dapat berbahaya seperti halnya efek terapeutik. Istilah ini juga mentingkirkan efek umum dari intervensi yang tidak dimediasi secara simbolik, seperti diet dan latihan. Sangat penting untuk mengoreksi beberapa kesalahan konsepsi mengenai efek plasebo. Beberapa diantaranya tidaklah begitu salah seperti usaha untuk menjelaskannya sebagai masalah dengan signifikansi yang kecil. Yang pertama adalah bahwa efek plasebo tidak hanya ditemukan pada kondisi subyektif seperti nyeri dan anxietas. Kenyataannya, efek plasebo secara objektif adalah proses-proses yang dapat diukur seperti halnya laporan subyektif. Yang kedua adalah bahwa plasebo tidak berbahaya. Kenyataannya plasebo dapat menimbulkan efek-efek yang tidak diinginkan bahkan seperti obat-obat yang aktif secara farmakologis. Yang ketiga adalah bahwa hanya tipe-tipe orang dengan kepribadian neurotik atau yang sangat mudah dipengaruhi saja yang berespon terhadap plasebo. Orang-orang yang berespon terhadap plasebo adalah orang-orang dengan berbagai tipe kepribadian yang berbeda (Brody, 1980). Yang keempat adalah bahwa efek plasebo bersifat konstan pada 35 persen pasien. Efek plasebo telah ditemukan bervariasi antara 10 dan 90 persen (Moerman, 1983) dengan 35% sebagai nilai mean yang umumnya diterima. Penjelasan tentang efek plasebo yang paling sesuai dengan kenyataan adalah yang diberikan oleh meaning model (Brody, 1980). Hal tersebut dapat dikatakan sebagai berikut. Efek plsebo paling sering timbul saat dijumpai kondisi-kondisi berikut: Pasien diberi penjelasan mengenai penyakitnya yang sesuai dengan cara pandang dari pasien tersebut. Individu-individu didalam peranan perawatan yang disahkan secara sosial memberikan dukungan untuk pasien. Intervensi penyembuhan membawa pasien untuk memiliki perasaan menguasai mengenai penyakit dan penyembuhannya.


52 Respon plasebo dapat dipelajari dengan asosiasi, seperti halnya dalam pengkondisian klasik. Pavlov adalah orang pertama yang melaporkan efek plasebo yag dikondisikan – pada anjing yang menunjukkan efek seperti morfin kapanpun mereka dimasukkan kedalam ruangan dimana mereka pernah mendapatkan morfin sebelumnya. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa respon plasebo dapat dikondisikan pada manusia (Peck dan Coleman, 1991). Olness dan Ader (1992) telah melaporkan mengenai kasus pada seorang anak dengan lupus eritematosus yang hanya memerlukan dosis siklofosfamid setengahnya saja dari dosis biasa setelah pengkondisian dengan minyak ikan. Karena pengkondisian klasik bergantung pada sebuah respon terhadap sesuatu yang mensimbolisasikan rangsangan yang tidak terkondisi, simboisme dari aksi terapeutik kita memiliki kepentingan praktis. Hubungan psien-dokter yang berkelanjutan dan lingkungan yang akrab di sekitar praktik adalah lahan subur untuk simbol dari penyembuhan. Pengkondisian dipertahankan dan diperkuat oleh setiap pengalaman baru dari pengobatan yang efektif. Pada sisi yang lain, efek tersebut dapat berkurang atau hilang dengan pengalaman yang buruk. Wajah dokter yang familiar, ditempat yang familiar, yang berhubungan dengan kesembuhan pada pertemuan-pertemuan sebelumnya, adalah dasar yang kuat untuk bekerjanya efek plasebo. Jalur fisiologis Penelitian berpusat pada sistem saraf, endokrin, dan imun sebagai jalur utama bagi fenomena non material untuk mempengaruhi kesehatan tubuh. Manifestsi kardinal dari sindroma adapatasi umum (GAS/general adaptation syndrome) yang dijelaskan oleh Selye (1956) adalah hipertropi adrenal, invousi timus, dan level kortikosteroid yang meningkat. Kortikosteroid dengan level yang tinggi bersifat imunosupresif, dan didalam level yang fisiologis diperlukan untuk beberapa fungsi imun normal. Pada GAS, stimuli yang merangsang menyebabkan hipotalamus melepaskan kortikotropin releasing factor, yang pada gilirannya akan menyebabkan pituitari untuk melepaskan hormon adrenokortikotropik (ACTH). Hormon ini akan merangsang korteks adrenal untuk mensekresikan kortikosteroid. Hormon tiroid, pertumbuhan, seks dan insulin juga diperlukan untuk perkembangan dan fungsi normal dari sistem imun. Walter Cannon (1932), ahli fisiologi dari Amerika yang memberi kita konsep mengenai hemostasis, juga menjelaskan mengenai respon fight and flight – suatu aliran simpatik yang membawa pada sekresi norefineprin didalam target organ dan efineprin didalam medulla adrenal. Limfosit memiliki reseptor untuk katekolamin, dan stimulasi serabut-serabut beta adrenergik (epinefrin) menurunkan respon imunitas seluler. Obat-obat beta adrenergik telah ditunjukkan memiliki sifat imunosupresif. Penelitian paa binatang telah menunjukkan hubungan antara lingkungan sosial, perubahan dalam sistem endokrin, dan morbiditas serta mortalitas. Perubahan yang tiba-tiba didalam lingkungan sosial tikus, baik dari kelompok isolasi maupun sebaliknya, menghasilkan hipertropi adrenal dan meningkatkan pertumbuhan dari tumor yang diimplantasikan. Tikus jantan yang diletakkan sendiri atau berdua perkandangnya memiliki kemampuan yang lebih kecil untuk menolak limfosarkoma daripada tikus ang tinggal didalam kelompok yang lebih besar. Stres anxietas pada tikus meningkatkan risiko keganasan, dan peningkatan ini dikaitkan dengan meningkatnya level kortikosterone plasma. Infeksi virus jinak juga dapat menghasilkan level krtiosteron yang meningkat dan meningkatkan risiko untuk keganasan. Beberapa bukti dari eksperimen dengan binatang saling berlawanan satu


53 sama lain. Stimuli yang mneimbulkan stress telah ditemukan pada beberapa eksperimen dapat mengurangi risiko keganasan. Kontradiksi tersebut mungkin dapat dijelaskan dengan temuan bahwa stress kronik dapat menghasilkan penekanan imun yang diikuti oleh peningkatan imun (Riley dkk., 1981). Aktivasi limfosit T melepaskan limfokin yang mengendalikan aktivasi, transformasi, dan ekspansi klonal sel limfoid. Bukti eksperimental memberikan dua mekanisme regulasi dari sistem imun, yaitu: autoregulasi homeostatis yang bergantung pada sinyal imunologis internal; dan suatu sistem eksternal yang dimediasi oleh sistem saraf pusat dan sistem endokrin (Basedosky dan Sorkin, 1981). Jalur dimana sistem kendali ini berinteraksi sangatlah kompleks, sehingga inferensi mengenai penyebab dan efeknya sangatlah tidak pasti. Pengetahuan baru tentang sistem imun Hingga tahun-tahun terakhir ini, sistem imun dianggap terisolasi dari sistem tubuh lainnya. Penelitian saat ini telah menunjukkan bahwa hubungan resiprokal yang erat antara sistem imun dan neuroendokrin. Sistem saraf otonom, melalui inervasinya pada organ limfoid, menyediakan sebuah jalur untuk komunikasi antara kedua sistem ini. Sel-sel dari sistem imun memiliki reseptor untuk neuropeptida yang telah itunjukkan dapat memodulasi respon imun. Setiap hormon yang disekresi atau diregulasi oleh glandula pituitari memiliki beberapa efek pada sistem imun (Bellinger dkk., 1994). Sel-sel dari sistem imun dapat menghasilkan substansi yang sebelumnya telah dikenali sebagai neurotransmiter, menunjukkan bahwa ada kesamaan dari molekul sinyal yang dapat bekerja pada sistem saraf, sistem imun, atau keduanya. Felten dan Felten (1991) menjelaskan implikasi dari peniltian saat ini dalam istilah berikut‖ Demonstrasi yang tidak ekuivokal dari inervasi neural langsung antara sistem saraf dan sistem imun dan demonstrasi konsekuensi fungsional dari pensinyalan dikedua arah tersebut menunjukkan bahwa kedua sistem memori dan komunikasi ini, yang sebanding dengan respon terhadap tantangan internal dan eksternal untuk perlindungan dan preservasi organisme, adalah saling ketergantungan satu sama lain. Kita tidak lagi dapat berpikir mengenai sistem imun sebagai sebuah otonomi, dan juga tidak dapat kita berpikir mengenai respon neural dan tingkah laku sebagai sesuatu yang tidak dipengaruhi oleh status imun dari organisme. Satu contoh yang paling jelas mengenai hubungan antara tingkah laku dan sistem imun adalah kenyataan bahwa respon imun dapat dipelajari dari pengalamhan. Dengan cara yang sama seperti anjing Pavlov belajar untuk bersalivasi dengan adanya suara bel, binatang belajar untuk mengubah respon imunnya saat diberikan suatu substansi inert yang sebelumnya dipasangkan dengan penekan atau penguat respon imun. Didalam sebuah eksperimen penting yang dilakukan oleh Ader dan Cohen (1991), sakarin yang dipasangkan dengan fosfamid diberikan kepada tikus, yag tiga hari kemudian diimunisasi dengan sel darah merah kambing (SRBC/Sheep red blood cell). Pada hari imunisasi, tikus-tikus tersebut dipisahkan menjadi tiga kelompok. Satu kelompok mendapatkan dosis sakarin kedua, satu kelompok lainnya mendapatkan dosis kedua siklofosfamid, dan yang ketiga tidak diekspos ulang dengan salah satu substansi tersebut. Anti bodi SRBC diukur enam hari kemudian. Binatang yang diberi dosis sakarin kedua dan yang diberi dosis fosfamid kedua menunjukkan pengurangan dalam respon anti SRBC nya dibandingkan dengan yang tidak mendapatkan dosis kedua, dan dengan binatang yang tidak terkondisi yang diinjeksi


54 dengan SRBC. Sebagaimana yang telah diindikasikan sebelumnya, kami juga mengetahui bahwa manusia dapat dikondisikan didalam cra yang sama untuk berespon terhadap substansi inert (plsebo). Signifikansi dari temuan ini adalah respon dari sistem imun terhadap simbol dari agen aktif. Organisme yang berespon terhadap stimulus karena stimulus tersebut memiliki arti baginya. Proses ini sulit utuk dijelaskan didalam bahasa mekanistik ilmu kedokteran yang biasa. Untuk menjelaskannya kita harus menggunakan kata leperti arti, pesan dan simbol. Jika kita memaksa untuk menghindari penggunaan istilahistilah yang demikian, kita akan melewatkan poin bahwa organisme didalam sehat dan sakitnya berespon pada berbagai level, dan bahwa setiap level memberi pertanyaan tersendiri bagi kita, seperti halnya kemungkinan terapeutiknya sendiri. Sama seperti menanyakan pertanyaan level yang lebih rendah, ―apakah jalur neuronal dan kimawinya?‖ kita juga harus menanyakan pertanyaan level yang lebih tinggi, ―dapatkah manusia membantu untuk menyembuhkan dirinya sendiri dengan mengubah respon imun mereka dengan kemauan mereka sendiri?‖ Sebuah paradigma baru Berdasarkan paradigma baru yang muncul – yang dibuat untuk memperhitungkan anomali-anomali ini – penyakit tidaklah dipisahkan secara konseptual dari orangnya sendiri, maupaun orang tersebut dari lingkungannya. Kategori penyakit konvensional masih tetap digunakan sebagai kerangka rujukan, tetapi selalu didalam konteks. Semua penyakit mempengaruhi pasien pada level yang multipel. Semuanya memiliki penyebab yang multipel, walaupun mungkin akan berguna untuk memusatkan terapi pada satu rantai tunggal penyebab. Kausasi tidak hanya bekerja secara linear, tetapi juga dalam cara yang resiprokal. Hubungan antara dokter dan pasien memiliki efek yang nyata pada penyakit dan serangannya. Tugas seorang dokter adalah untuk memahami perjalanan penyakit dan semua tingkatannya. Untuk alasan-alasan praktis, perhatian dapat difokuskan pada hanya satu level saja, setidaknya untuk satu waktu. Namun demikian pada semua penyakit serius, perhatian harus diberikan pada level yang multipel. Metode klinik kami seharusnya akan adekuat untuk tugas ini. Untuk memahami penyakit pada level sosial dan fisiologis yang lebih tingi, seorang dokter harus mengidentifikasi pasien dan kerabatnya melalui kualitas empati dan perhatian. Hal ini perlu untuk alasan manusiawi dan untuk praktik ilmiah dari kedokteran. Melalui pemsangan inilah kualitas-kualitas yang baru timbul pada semua partisipan. Paradigma baru memiliki implikasi penting untuk metode klinis dan untuk bagaimana dokter mengobati pasiennya. Kontras antara paradigma lama dan baru di ilustrasikan dengan sangat jelas oleh konferensi klinikopatologi berikut (konferensi klinikopatologi, 1968). Subjek dari konferensi tersebut adalah seorang pria berumur 50 tahun dengan penyakit soeliaka, yang resisten terhadap pengoabtan. Pada awalnya, pasien berespon baik terhadap diet bebas gluten, tetapi kemudian kondisinya semakin turun dengan cepat dan akhirnya meninggal. Dalam membuka diskusi, profesor kedokteran bertanya, ―mengapa usus pasien ini secara tiba-tiba menjadi rusak dan tetap rusak hingga ia meninggal akibat penyakit ini?‖ Setelah sebuah diskusi mengenai patologi dari usus pasien ini, profesor tersebut berkomentar: Jadi tampaknya kita benar-benar kebingungan menenai penyebab lesi usus dari pria ini. Penyakit ini tidaklah seperti penyakit soeliaka biasa dengan respon terhadap diet


55 bebas gluten. Ini adalah suatu perkecualian yang dalam pengalaman Dr._________ mengenai sekitar 30% pasien yang dijumpainya. ..... tetapi dari beberapa 30% pasien dewasa yang tidak akan berespon terhadap diet bebas gluten hanya sedikit yang akan seperti ini, yang akan mengalami serangan ganas yang berakibat pada kematian; dan pertanyaan yang harus kita tanyakan adalah apakah yang akan menyebabkan hal ini. Dr._________ anda adalah dokter keluarga dari pasien ini, apakah anda hendak memberikan komentar ....? Terhadap pertanyaan tersebut dokter keluarga pasien tersebut menjawab: Saya ingin menyatakan alasan utama dari hal ini (kegagalan untuk memperhitungkan serangan penyakit) adalah ketidak adekuatan konsep yang mereka (para anggota diskusi) gunakan didalam usahanya untuk memberikan penjelasan. Jika kita mengobati pasien ini sebagai mesin biokimia dan menyingkirkan semua konsep yang menganggapnya sebagai manusia, maka bagi saya tampaknya penjelasan mengenai penyakitnya akan sangat terbatas. Jika kita mengalihkan perhatian kita pada pola hidup pria ini dan seberapa sedikitnya kita mengetahui mengenai perasaannya yang paling dalam, penyakit ini akan jauh lebih mudah untuk dimengerti. Mungkin kita harus menggunakan konsep yang lebih relevan sebagai dasar dari penjelasan kita. Pada kasus ini, saya mengetahui ada koonflik emosional yang besar didalam semua area kehidupannya. Onset penyakitnya terjadi setelah kematian ayahnya, suatu kejadian yang banyak terkait dengan perasaan keluarga. Eksaserbasi dari penyakitnya berbarengan dengan meningkatnya tekanan antara dirinya dan putri adopsinya didalam konteks pernikahan steril. Tahap akhir dari penyakitnya bersamaan dengan kolapsnya hubungan kerjanya setelah masa pengabdian yang lama.... saya merasa bahwa ia meninggal karena ia merasa semua alsannya untuk hidup telah hilang. Untuk hal ini sang profesor berkomentar Terima kasih banyak. Kemungkinan dari pengaruh psikogenik didalam penyaklit soeliaka telah dibertahukan oleh Puley, dan jelasnya jika dasar abnormalitas soeliaka adalah akibat defek enzim yang ditentukan secara genetik, maka sangat sulit bagi saya untuk mempercayai bahwa pengaruh psikogenik dapat memainkan banyak peranan. Tampaknya hla ini lebih cenderung sebagai sebuah sensitivitas. Apakah menurut anda lesi mukosa ini disebabkan oleh faktor enzim, Dr.________ ? Perdebatan antara sang profesor kedokteran dan dokter keluarga ini sangat menarik, karena hal ini membawa kita pada fokus yang tajam dari kedua pandangan mengenai penyakit yang berbeda yang telah kita diskusikan. Catat bahwa dokter keluarga menjawab pertanyaan profesor dengan sangat tepat. Dia tidak menayakan ― mengapa pasien mengalami penyakit soeliaka?‖ tetapi‖ mengapa pasien ini meninggal?‖ dokter keluarga menggeser fokus diskusi dari organ dan penyakit ke pribadi secara keseluruhan dan responnya terhadap lingkungnnya. Akantetapi dalam jawabannya, sang profesor menunjukkanbahwa dirinya sendiri adalah tahanan dari konsepnya. Pertama ia tidak mampu untuk melewati kategori penyakit dan berpikir dalam sudut pasien sebagai suatu organisme daripada sebuah kasus penyakit soeliaka saja. Yang kedua, dia tidak mampu untuk berpikir mengenai penyabab selain dari suatu etiologi spesifik. Kecenderungan dari defisiensi enzim yang ditentukan secara genetik dianggap dapat menyingkirkan kemungkinan apapun mengenai faktor lingkungan yang bekerja secara bersamaan. Perdebatan ini mengambil tempat pada tahun 1968, sebelum bukti ilmiah dari pengaruh hubungan dan emosi pada kesehatan mulai berakumulasi. Maka dapat dimengerti mengapa sang Profesor menolak untuk mendiskusikan aspek ini dari kasus


56 tersebut. Dia juga diikat oleh suatu model penyakit yang tidak dapat menyebabkannya. Hal ini tetap tidak berubah. Walaupun kita telah berpikir mengenai perubahan saat ini didalam pemikiran medis dalam hal paradigma lama dan baru, sebuah perspektif yang lebih historik mengindikasikan bahwa paradigma baru ini bukannya riwayat. Crookshank (1926) telah melacak dua teori mengenai kedokteran kembali ke sekolah Cos dan Cnidus di Yunani kuno. Di skolah Cos, pemahaman penyakit melibatkan pemahaman mengenai pasien didalam lingkungannya. Terapi terdiri dari peresepan ergimen yang akan membantu pasien untuk mengatasi penyakitnya. Di sekolah Cnidus, penyakit adalah entitas dialam bidangnya sendiri. Tugas seorang dokter adalah untuk mebngkategorisasi penyakit dan untuk meresepkan pengobatan yang spesifik. Untuk diskusi yang lebih mendalam dari sekolah Coan dan Cnidian, lihat bab 8. Kedua filosofi ini telah bersaing satu sama lain selama berabad-abad, satu atau yang lainnya menjadi dominan pada masa yang berbeda. Dokter yang paling bijaksana adalah mereka yang mengambil sesuatu dari keduanya. Apa yang telah saya jelaskan sebagai paradigma baru adalah keturunan dari tradisi hipokratik. Tentu saja, kejadian dan pergerakan sejarah tidak pernah berulang dalam cara yang sama. Paradigma baru adalah baru dalam hal bahwa walaupun hal ini memiliki akar tradisi yang sama, hal ini juga mewakili semua yang telah kita pelajari dari pengalaman beberapa ratus tahun yang lalu. Dasar biologis dari kedokteran keluarga Ilmu kedokteran didasarkan pada metafora mekanistik dari biologi. Tujuan idealnya, seperti yang diungkapkan oleh ahli genetik Arthur Zucker (1981), adalah ―diagnosis yang diperoleh dengan survei biokimia dan biofisika dari tubuh. Idealnya, masalahmasalah fisologis harus ditangkap dengan teknik ini. Ini adalah bagian dari asumsi kedokteran reduksionis bahwa, pada tingkat yang sangat sedikit, status mental memiliki korelasi fisik yang berguna secara klinis.‖ Reduksi tidak diragukan lagi memberikan manfaat dengan mengurangi jumlah prinsip-prinsip penjelasan untuk fenomena lainnya yang berbeda (Foss, 1994). Akan tetapi, seperti yang ditunjukkan Foss, pengurangan dapat menjadi tergeneralisasi menjadi reduksioisme: ―suatu kepercayaan dadalam aplikabilitas kausasi kearah atas: jagat raya dibentuk dari entitas fundamental – organ, sel, organella, gen, pada akhirya mungkin partikrl-partikel elementer—yang mengintrikasi interaksi yang bertangungjawab untuk tingkah laku yang kompleks‖ (Foss, 1994). Perbedaan antara reduksi dan reduksionisme diilustrasikan dengan perkembangan sumatriptan untuk migrain. Mereduksi migrain ke korelasi biokimianya menghasilkan suatu obat yang berguna secara klinis. Tetapi untuk menyatakan bahwa sindroma ini sekarang dapat sepenuhnya dijelaskan, atau bahwa farmako terapi adalah solusi penuh untuk masalah migrain, adlah reduksionisme. Ahli biologi F. E. Yates (1993) menulis: .... ilmu pengetahuan biologi sekarang menderita akibat masukknya reduksionisme didalam bentuk dua metafora yang membatasi dan tidak tepat: (1) metafora dinamik dari organisme dan mesin, dan (2) metafora informasi, dari kehidupan sebagai teks yang tertulis didalam DNA .... kedua metafora tersebut adalah salah dan sifat destruktif dari perkembangan konseptual adalah pemahaman mendasar dari sistem kehidupan yang kompleks yang mengatur sendiri, tumbuh, berkembang, beradaptasi, bereproduksi, memperbaiki, dan memelihara bentuk dan fungsi, menua, dan mati.


57 Timbulnya ilmu pengetahuan dari kompleksitas menawarkan suatu jalur non reduksionis yang segar kearah sifat alami, asal, dan pembentukan kehidupan. Walaupun tubuh memiliki fitur yang seperti mesin, semua yang kita lakukan untuk kesehatan tubuh bergantung pada kekuatan penyembuhan dari alam. Dalam tingkat keberhasilannya ang tertinggi, kedokteran bekerja dalam mendorong proses-proses alamiah ini. Ahli bedah mengeringkan abses, memperbaiki fraktur, mereparasi luka, mengilangkan obstruksi. Imunisasi memperkuat pertahanan alami dan mempertahankan keseimbangan millieu interieur. Regimen tradisional dengan gizi berimbang, istirahat, tidur, latihan, penghilangan nyeri dan anxietas, dan dukungan personal adalah semua usaha yang mendukung kekuatan penyembuhan alami dari organisme. Kedokteran keluarga didasarkan pada metafora oragnismik dari biologi. Adalah alami bagi para dokter keluarga untuk berpikir secara organismik. ―berlawanan dengan fisika, biologi menghadirkan perbedaan dan kekhususan dari bentuk dan fungsi, dan kadang-kadang kelokalan yang sangat ekstrim dari distribusi objeknya. Sistem biologis adalah kompleks berdasarkan definisi apapun dari istilah tersebut‖ (Yates, 1993). Apa artinya berpikir secara organismik? Suatu organisme adlah suatu yang khusus, yaitu bahwa, ―hal ini memerlukan daerah dari ruangan, menetap seiring waktu, memiliki batasan, dan memiliki lingkungan‖ (Gorovitz dan McIntyre, 1976). Poin mengenai kekhususan adalah bahwa perilaku mereka tidak dapat dijelaskan atau diprediksikan secara tunggal dengan mengapliksikan hukum ilmu pengetahuan umum. Deraat dimana hukum ini akan beraplikasi ke organisme khusus akan bergantung pada riwayatnya dan pada konteks atau lingkungannya. Ada suatu ketidakpastian yang inheren mengenai semua aplikasi tertentu dari prisip-prinsip ilmu pengetahuan umum. Semakin komplek organisme khususnya, semakin besar pula ketidakpastiannya, dan seorang pasien yang sakit adalah organisme yang sangat kompleks. Kedokteran keluarga beroperasi pada level kompleksitas yang tinggi. Pemikiran organismik bersifat multilevel dan on linier. Organisme memelihara dirinya dalam suatu kondisi ekuilibrium dinamik deng aliran resiprokal atau sirkuler dari informasi dalam semua level, dan antara organisme dan lingkungan. Melalui saluran multilevel inilah, perubahan dibagian manapun dapat berbalik melalui seluruh organisme dan ke sekitarnya. Pentingnya aliran informasi yang konstan dapat terlihat dalam efek destabilisasi dari deprivasi senorik manusia. Informasi dibawa dalam bentuk pesan simbol yang di kode pada level yang tepat dari mikroorganisme. Pada level yang lebih rendah informasi dibawa oleh hormon dan neurotransmiter. Pada level dari keseluruhan organisme informasi ini dibawa oleh stimuli yang mencapai indera khusus, seperti kata-kata dan simbol lainnya yang artinya diekspresikan didalam hubungan manusia. Hal ini menyediakan latar belakang untuk pengetahuan kita yang berakumulasi mengenai efek hubungan antara kesehatan dan penyakit. Transisi dari pemikiran mekanistik ke organismik memerlukan perubahan yang radikal dalam nosi kita mengenai penyebab penyakit. Kita harus belajar untuk memikirkan agen penyebab sebagai suatu kekuatan yang bekerja dalam cara yang linear pada seorang subjek yang pasif, seperti saat bola bilyar yang bergerak menabrak yang diam. Didalam sistem yang mengatur sendiri seperti organisme hidup, kausasi tidaklah bersifat linier. Lengkung umpan balik yang multipel antara organisme dan lingkungan, antara semua level organisme, mebuat kita hrus berpikir


58 didalam jaringa kerja yang kausal, bukannya dalam garis yang lurus. Terlebih lagi organisme bukanlah objek yang pasif. ―penyebab spesifik‖ dari suatu penyakit hanya dapat hanya merupakan pemicu yang melepaskan proses-proses yang telah ada potensinya didalam organisme. Penyebab yang pemeliharaan suatu penyakit dan penghambatan penyembuhan dapat berbeda dari penyebab yang menginisiasinya, dan mereka dapat melibatkan tingkah laku mal adapatif dari organisme itu sendiri. Usahausaha terapeutik dapat bekerja tidak hana pada agen kausal tetapi pada pertahanan tubuh, seperti yang tampaknya merupakan kasus dengan manfaat terapeutik bagi hubungan manusia. Didalam sistem yang kompleks, penyebab dan efek biasanya tidak berdekatan satu sama lain dalam ruang dan waktu (Briggs dan Peat, 1990); dan karena proses-proses organik dipertahankan atau diubah oleh banyak pengaruh, sulit untuk memprediksikan konsekuensi dari sebuah intervensi. Memang benar bahwa kita masih dapat mengisolasi satu mata rantai didalam jaringan kausal sebagai titik intervensi kita, seperti saat kita meresepkan antibiotik, tetapi bahkan pada contoh ini sekaipun kita harus waspada terahdap keseluruhan konteks dimana kita beroperasi, dan mengenai efek resiprokal dari intervensi kita. Kompleksitas penyakit yang kita hadapi didalam kedokteran keluarga membuatnya menjadi alamiah bagi kita untuk berpikir dengan cara ini. Apakah isolasi dari dukungan sosial menyebabkan depresi, ataukah depresi menyebabkan isolasi? Apakah kejadian-kejadian didalam hidup ini menyebabkan depresi ataupah hal ini hanya merupakan pemicu, yang menimbulkan depresi pada individu yang rentan? Pada ilmu pengetahuan manusia kita dapat membangun hubungan antar kejadian, tetapi seringkali sulit untuk menegakkan penyebabnya. Apakah hal ini mengimpliksikan impotensi terapeutik? Tidak, tetapi hal ini memang memerlukan perubahan dari pemikiran kausal yang sederhana ke pemikiran mengenai bagaimana perubahan dapat difasilitasi didalam sistem yang kompleks. Sistem yang mengelola dirinya sendiri Teori sistem umum adalah sebuah respon terhadap limitasi dari ilmu pengetahuan abad ke sembilan belas. Cara pandang mekanistik dan metode reduktif dari ilmu pengetahuan abad kesembilan belas tidak mampu berurusan secara adekuat dengan fenomena organik seperti organisasi dan pertumbuhan. Metode reduktif berurusan dengan masalah degan cara memilah-milahnya, memisahkannya dari sekitarnya dan mereduksi mereka sejauh mungkin menjadi rantai penyebab yang linier dan sederhana. Teori sistem berusaha untuk melakukan hal yang berlawanan: untuk mendekati masalah dengan melibatkan semua hubunga yang signifikannya. Suatu proses yang dijelaskan oleh Von Bertallanfy (1968) sebagai ―suatu susunan dinamik dari bagianbagian dan proses-proses yang berdiri didalam interaksi yang saling menguntungkan satu sama lain‖. Beberapa konsep dasar dari teori sistem adlah sebagai berikut. Alam di atur sebagai suatu hirarki sistem, baik yang hidup maupun tidak hidup. Sistem hidup berawal dari organella ke sel, ke jaringan, ke organ, ke organisme, ke keluarga, ke komunitas, ke lingkungan. Setiap tingkat hirarki merupakan dirinya sendiri secara keseluruhan dan bagian dari suatu keseluruhan yang lebih besar: didalam kata-kata Koetsler (1979), ini adalah wajah Janus, mamiliki satu wajah kearah order sistem yang lebih tinggi dan wajah yang lain kearah order subsitem yang lebih rendah (lihat gambar 5.1). sistem-sistem etrsebut saling terkait satu sama lain, tidak hanya secara hirarkis dan vertikal, tetapi jugaa secara horizontal. Sistemimun‖berbicara‖ kepada sistem saraf pada level yang sama dari hirarki vertikal.


59 Sistem sosial – keluarga, komunitas, budaya – berkaitan satu sama lain pada level yang sama, dan seseorang dapat menajdi komponen dari ketiganya. Jika kita berpikir dalam hal sistem manusia, seseorang berada didalam level yang paling tinggi dari hirarki organismik dan pada level yang paling rendah dari hirarki sosial. Setiap sistem memiliki fitur yang unik pada level tersebut dan hanya dapat dijelaskan dengan kriteria yang sesuai dengan level tersebut. Sebuah sistem sosial seperti keluarga, contohnya, tidak dapat dijelaskan dengan istilah biologis, dan sistem hidup tidak dapat dijelaskan didalam istilah fisika dan kimia. Dan tidak pula suatu sistem dapat dimengerti dengan mempeljari setiap bagian secara individual. Memahami secara keseluruhan memerlukan pengetahuan mengenai fungsi dari sistem dan bagaimana bagian-bagiannya berinteraksi untuk menjalankan fungsi tersebut. Fitur ini dari sistem diketahui sebagai permulaan. Suatu sistem meiliki properti yang tidak ada didalam bagian individual: mereka timbul dari hubungan antara bagianbagian – organisasi. Saat sebuah sistem dipecahkan menjadi komponenkomponennya, properti-properti permulaan tersebut akan hilang. Semua sistem hidup adalah sistem terbuka, didalamnya merke bertukar energi dan informasi disepanjang permukaan dalam atau batasan sistem. Setiap sistem hadir dalam suatu kondisi ekulibrium dinamik internal antara bagian-bagiannya dan didalam kondisi ekuilibrium eksternal dengan sistem yang membentuk lingkungannya. Jika ekuilibrium ini terganggu oleh perubahan didalam atau diluar sistem, kekuatan korektif akan bermain, yang dapat mengembalikan ekuilibrium atau mengembalikan sistem ke kondisi stabil yang baru. Interdependensi mutual dari bagian-bagian sistem adalah konsep dasar dari teori sistem. Perubahan apapun didalam bagian akan menghasilkan perubahan didalam keseluruhan sistem, dan karena alam bersifat kontinuum, perubahan akan berbalik keatas dan kebawah hirarki sistem. Perubahan-perubahan ini tidak dapat dipecahkan menjadi rantai kausal yang sederhana tanpa mengoversimplifikasikan proses ini secara besar-besaran. Melakukan hal yang demikian adalah berpikir didalam cara sistem tertutup yang merupakan ciri khas ilmu pengetahuan abad ke sembilan belas. Keterbatasan mode pemikiran ini telah di ilustrasikan oleh efek pada keseluruhan ekosistem dari pengembangan teknologi seperti pestisida. Didalam sebuah sistem yang kompleks, penyebab tidak beroperasi secara linier. Suatu penyakit kronik dapat menyebabkan depresi, yang pada gilirannya akan membawa pada pengacuhan pengobatan, yang berakibat memburuknya penyakit, yang akan mengeksaserbasi depresi, dan terus berlanjut. Sistem hidup memiliki mekanisme regulasi untuk mempertahankan ekuilibriumnya. Salah satunya adalah regulsi cybernetik, yang melibatkan tiga langkah: kembalinya informasi dengan lengkung umpan balik dari output sistem; memasangkan informasi terseut dengan aturan sistem; dan menyesuaikan output untuk mengoreksi kesalahan apa saja. Didalam teori sistem, istilah umpan balik positif dan negatif digunakan didalam maksud yang berbeda dengan yang biasanya digunakan didalam pendidikan. Didlam pengajaran, umpan balik negatif mengimplikasikan kritik dari penampilan seorang murid, sementara positif mengimplementasikan pujian. Didalam sistem bahsa, umpan balik negatif menstabilkan sebuah sistem dengan mengurangi deviasinya dari batas normal, seperti saat sebuah termostat menyesuaikan pemanasan atau pendinginan sistem. Umpan balik ositif memperbesar deviasi dan mengendalikan sistem pada kelebihan. Jika seorang dokter dikonfrontasikan dengan pasien yang marah berespon dengan kemarahan (umpan balik positif), maka pasien


60 akan cenderung untuk marah, kemudian dokter akan tetap marah, duidalam sebuah ekskalasi emosi yang mengancam hubungan. Jika sang dokter memberikan sebuah respon konsiliasi (umpan balik negatif), kemarahan pasien akan cenderung untuk berkurang, dengan sebuah efek stabilisasi pada hubungan. Suatu sistem hidup secara konstan menysuaikan dirinya sendiri dengan umpan balik dari tubuhnya sendiri – yang terjadi dengan monolog dengan dirinya sendiri. Didalam propriosepsi, contohnya, impuls motorik dari otot adalah umpan balik bagi sistem saraf pusat melalui sebuah lengkung sensori melalui reseptor didalam tendon dan sendi. Istilah umwelt diperkenalkan oleh seorang ahli etiologi J. Von Uexkull untuk mengekspresikan ide bahwa sebuah lingkungan organisme bukanlah sebuah potongan sederhana dari angkasa raya ―diluar sana‖, tetapi lebih merupakan sebuah jagat raya subjektif yang dibangun oleh fitur-fitur yang memiliki arti untuknya (von Uexkull dkk., 1993). Umwelt dari seekor kelelawar adalah dunia subjektif dari impuls-impuls sonar; seekor anjing memiliki dunia pemabu. Seorang yang buta, kehilangan salah satu fungsi sensorinya, harus membangun sebuah umwelt yang baru berdasarkan inderanya yang tersisa. Tongkat orang buta akan menjadi probe, mengantarkan getaran dari lingkungan. Seperti yang telah diobservasi oleh Kay Toombs (1995), ketidakmampuan yang serius, baik sensotrik maupun motorik, selalu memerlukan perubahan didalam jagat raya subjekstif kita – sebuah rekonstruksid ari dunia kita dalam sinkroninya dengan aktivitas dan persepsi kita yang berubah. Karena perasaan kita mengenai diri kita sendiri bersal dari perasaan koheren yang dibentuk oleh monolog internal, dan oleh interaksi kita dengan lingkungan kita, gangguan serius apapun dari interaksi adalah krisis untuk ―diri kita‖ sendiri. Hal ini dapat dilihat didalam efek deprivasi sensorik dan ostrakisme sosial, seperti halnya pada onset kebutaan, ketulian, dan ketidak mampuan lainnya. Sistem hidup juga mengalami pertumbuhan, perkembangan dan adaptasi, semuanya memerlukan perubahan dalam responnya terhadap kondisi yang baru. Sebuah keluarga akan berubah dengan tumbuhnya seorang anak menjadi remaja dan dewasa. Sistem pelayanan kesehatan berubah dalam responnya terhadap masalah kesehatan yang baru. Jika sebuah sistem tidak dapat beradaptasi dengan perubahan lingkungan, maka sistem tersebut dapat mengalami disintegrasi dan kolaps. Salah satu kontribusi yang paling penting dari teori sistem adalah pemisahan konseptual dari regulasi dengan proses dinamik dari sistem. Karena informasi adalah kunci untuk regulasi, hal ini akan ekuivalen dengan pemisahan informasi dari energi. Pembedaan antara informasi dan energi ini akan membantu kita untuk melihat seberapa besarnya efek dinamik dapat diatur didalam pergerakan atau dilepaskan dengan jumlah kebutuhan energi yang sangat kecil untuk memproses informasi. Sebuah sinyal elektronik dapat meledakkan sebuah bom. Mengahncurkan sirkuit elektrik dapat membuka pintu metal yang besar. Penelanan sejumlah kecil antigen dapat menimbulkan anafilaksis yang fatal pada individu yang tersensitisasi. Sebuah ganguan minor dapat memicu depresi pada orang yang dipredisposisikan oleh keturunan dan pengalaman hidup. Pada semua kasus ini informasi berperan sebagai pelepas energi yang sudah ada didalam sistem. Perbedaan antara proses regulasi dan proses dinamik dari sistem memiliki implikasi untuk pemikiran kita mengenai penyebab kejadian. Penyebab syok anafilaksis adalah hipersensitivitas individu dan antigen yang melepaskan respon anafilaksis. Aliran informasi bersifat esensial untuk fungsi sistem pengobatan: sistem dokterpasien, sistem dokter-keluarga, dan berbagai tim yang berbeda yang membangun


61 sistem pelayanan keseatan. Kegagalan komunikasi adalah alasan yang paling umum dari kesalahan medis (medical error). Namun kita masih tetap memberikan sebagian besar perhatian untuk aspek-aspek teknis perawatan daripada untuk komunikasi. Model Biopsikososial Penyakit Model biopsikososial penyakit berdasar pada teori system (Engel,1980). Contoh kasus, seorang gadis berusia 19 tahun telah mengalami cidera pada lututnya saat bermain baseball. Ia sudah dibawa ke rumah sakit dan dioperasi. Saat dokter bedahnya memeriksa lanjut keadaannya, si gadis tampak lemah, otot tungkainya lemah dan mengeluhkan gejala-gejala umum seperti merasa lelah, berkeringat dan sakit leher. Ketika dokter bedah itu menyarankan ia tidak melakukan latihan, ia menjadi marah dan bermusuhan. Akhirnya ia berobat ke dokter keluarganya yang menemukan si gadis dalam keadaan otot tungkai lemah berat dan mengeluhkan gejala-gejala umum yang sama. Setelah mengeksklusi penyebab fisik lain dari gejalagejala tersebut, lalu sang dokter mendorongnya untuk menceritakan tentang dampak sakitnya ini bagi kehidupannya. Gadis ini memiliki latar belakang keyakinan kuat yang menekankan akan keberhasilan akademis dan atletik. Saudara kandungnya berprestasi tinggi dalam akademik dan ia menyandarkan harga dirinya pada keberhasilan atletik. Dan sekarang ia merasa terancam dengan cidera yang ia alami. Setelah diberikan pemahaman mendalam tentang masalahnya dan kesempatan mendiskusikan hal tersebut dengan dokternya, ia mulai mau bekerjasama dengan psikoterapis dan menjalani aktivitas penuh hariannya. Mari kita interpretasi kasus ini memakai model biopsikososial. Gambar 5.2 mengilustrasikan adanya keseimbangan hidup sebelum pasien cidera. Yaitu, dating dari latar belakang keyakinan kuat, memiliki saudara kandung yang berhasil dalam akademik. Dan ia mendasarkan harga dirinya pada prestasi atletik dimana prestasinya dalam atletik mampu mengkompensasi nilai akademiknya yang biasa-biasa saja. Pada gambar 5.3 mengilustrasikan efek awal cideranya. Dampak cidera pada seseorang sebagai tingkat tertinggi system yaitu si gadis adalah hilangnya tujuan hidup. Dampak tersebut menghasilkan ansietas akut yang mempengaruhi system ke atas dan ke bawah. Efek autonom berupa keluhan takikardia dan berkeringat. Nafsu makan berkurang dan berat badan turun. Rasa marah membuat ia tidak patuh menjalani rehabilitasi sehingga otot tungkai yang cidera menjadi lemah. Konfrontasi dengan dokter bedah juga terjadi dan menyebabkan hubungan mereka renggang. Situasi ini menghasilkan kecemasan orang tua si gadis. Gambar 5.4 mengilustrasikan proses penyembuhan. Hal yang memicu proses tampaknya adalah terjaganya hubungan terapi antara dokter dan pasien, walaupun mungkin bermula sejak pasien mulai memahami kondisinya. Proses penyembuhan membutuhkan penilaian ulang terhadap tujuan hidupnya, restorasi harga dirinya dengan dasar berbeda dan pertumbuhan diri menuju kedewasaan. Ingat, gambar-gambar di atas adalah penyederhanaan dari hubungan yang lebih kompleks. Dengan kata lain, system dokter-pasien pada gambar 5.3 bukan hanya satu subunit dari system keluarga. Dokter-pasien memiliki hubungan terpisah dengan anggota keluarga lain. Keluarga mungkin adalah suatu subunit komunitas, tapi setiap anggota keluarga memiliki hubungan-hubungan terpisah dengan komunitas melalui sekolah, pekerjaan dan aktivitas lain.


62 Hierarki sistem Komunitas Keluarga

Lembaga keagamaan Agama kuat, akademik saudara Kandung

Orang/pribadi

Transisi menuju kedewasaan, percaya diri prestasi atletik

berdasarkan

System saraf System organ Jaringan Seluler Molekul Gambar 5.2 Kehidupan pasien dalam istilah sistem sebelum cidera lutut Kejadian

Hierarki system

Cidera lutut kedokteran

Komunitas

Perubahan system mobilisasi sumber

Keluarga

ansietas

Dokter-pasien

Konflik, putus komunikasi

Orang/pribadi

hancurnya rencana hidup, kecacatan dan sakit, rasa marah, ansietas, tidak patuh Overaktifitas system nervus autonom

System saraf

System organ

Takikardia, berkeringat, berat badan turun

Jaringan

kerusakan sendi, otot lemah

Seluler

reaksi cidera

Molekul


63 Gambar 5.3 Efek-efek cidera lutut dalam istilah system. (Setelah Engel, 1980) Kasus ini mengilustrasikan perbedaan antara dokter yang bekerja dengan model biomedik dan biopsikososial. Pada model biomedik, keahlian yang dibutuhkan hanya sebatas keterampilan memperbaiki sendi lutut dan mengeksklusi penyebab patologi fisik dari gejala-gejala tersebut. Keduanya memang penting, namun tidak cukup. Untuk menyembuhkan pasien juga diperlukan kemampuan memahami dunia pasien, nilai-nilai hidupnya, pikiran, perasaan, ketakutan dan persepsinya terhadap cidera dan efek cidera tersebut dalam hidupnya. Selain itu, dokter pun perlu memahami diri sendiri sehingga dapat mengenali rasa marah mereka terhadap pasien. Model biopsikososial lalu dioperasinalisasikan ke dalam metode klinik sehingga tidak selamanya hanya berupa abstrak. Dalam memahami pasien bukan hanya tentang kasih sayang dan kebaikan tapi juga butuh pengetahuan dan keterampilan. Kejadian

Hierarki system

hubungan terapi yang baik rehabilitasi

Komunitas

Keluarga

Perubahan system

mobilisasi sumber

berkurangnya ansietas, Meningkatnya pemahaman

Dokter-pasien

komunikasi, hubungan terapi

Orang/pribadi

pengembangan pemahaman mendalam, penilaian tujuan hidup, restorasi kepercayaan diri

System saraf

BB normal kembali, denyut jantung dan perbaikan fungsi lutut BB normal kembali, denyut jantung dan perbaikan fungsi lutut

System organ

Jaringan

Seluler

kekuatan otot baik kembali, operasi perbaikan sendi lutut penyembuhan sendi lutut

Molekul Gambar 5.4 Resolusi masalah-masalah dalam istilah teori. (Setelah Engel, 1980)


64 Model biopsikososial sering disalahartikan. Model ini dapat dinterpretasikan bahwa seorang dokter menangani masalah biomedik, psikologis dan social (mis. kanker, agoraphobia, masalah-masalah rumah). Pada dokter yang beralasan mengatakan, ― bukan tugas saya mengurusi masalah rumah; masih banyak pihak lain yang tepat sebagai penolong.‖ Tidak ada alasan mengapa kedokteran menjadi sumber untuk menyembuhkan penyakit-penyakit masyarakat. Namun, interpretasi seperti ini melupakan satu hal bahwa setiap penyakit yang serius menimbulkan masalah biomedik, psikologis dan social secara bersamaan. Contohnya, seseorang yang didiagnosis menderita kanker pasti juga berdampak pada emosi dan hubungan mereka. Mengurusi masalah rumah tangga normalnya bukan tugas seorang dokter, tapi hal ini perlu diperhatikan saat masalah tersebut memiliki hubungan bermakna pada penyakit pasien. Pertanyaan dari Pengetahuan Kedokteran Hal ini mengajak kita berdiskusi tentang pengetahuan yang dibutuhkan dokter untuk bekerja dalam paradigma baru yaitu pertanyaan tentang epistemology kedokteran. Epistemology (dari bahasa Latin episteme : ― pengetahuan‖) adalah teori dari pengetahuan. Epistemology kedokteran berisi tentang pertanyaan-pertanyaan seperti ―apa itu pengetahuan kedokteran, apa yang sebaiknya kita tahu tentang pasien kita, dan bagaimana pengetahuan bisa didapat?‖ Sejak abad ke-19, kedokteran didominasi oleh pandangan positif dari pengetahuan—suatu kepercayaan yang menyatakan bahwa pengetahuan yang valid diperoleh dengan metode empiris: pembuktian dari hipotesis-hipotesis dengan jalan lain yang datanya bisa diperoleh memakai panca indera kita. Dalam tradisi Inggris, empirisme berarti memakai metode eksperimental. Di Eropa, untuk mendapatkan pengetahuan ilmiah dikenal: di Jerman, naturwissenschaften dan geistenwissenschaften; di Perancis, la science de la nature dan la science de l’humanite.dalam kedokteran, kita hanya mengenal satu cara ini untuk mendapatkan pengetahuan valid, dan cara ini apa yang sinonim dengan ilmiah/ilmu pengetahuan. Seorang ilmuwan kedokteran terkadang membedakan data kasar dan data lunak, biasanya menyiratkan penilaian tentang nilai relative mereka. Untuk melakukannya adalah membandingkan dua kategori data yang tidak dapat dibandingkan. Data dari ilmu pengetahuan alam adalah tentang dunia indera; data dari ilmu pengetahuan manusia adalah tentang makna. Kedua data dapat dibuktikan , tapi arti dari pembuktian berbeda. Fenomena fisik pada penyakit pasien di atas dapat dibuktikan secara empiris: lemahnya otot tungkai, turunnya berat badan, berkeringat dan memerahnya si gadis. Namun, fenomena jiwa—pikiran, perasaan perepsinya tentang cidera dan penyakit membutuhkan pendekatanyang berbeda. Dalam filosofi orang Eropa dikenal hermeneutic (hermeneutike, seni interpretasi) atau penyelidikan fenomenologis. Pada penyelidikan empiris, yang umumnya diketahui, pengobservasi mengumpulkan data dengan kelima inderanya dari suatu objek, yaitu pasien. Pendekatan hermeneutika adalah intersubjektif. Seseorang dalam hal ini seorang dokter, mencapai pikiran, perasaan dan sensasi orang lain dengan memasukinya melalui dialog dimana mana kata-kata dan symbol-simbol dijelaskan secara progresif. Pada pendekatan intersubjektif, tidak ada bagian yang tidak berubah. Dalam kasus ini, pasien mencapai tingkat pengetahuan diri lebih dalam bersamaan dengan resolusi krisis jati dirinya; si


65 dokter juga dapat belajar sesuatu tentang kondisi manusia, mungkin tentang dirinya sendiri. Pengetahuan yang didapat dari hermeneutika adalah intersubjektif, oleh karena itu, tidak ilmiah dalam istilah konvensional. Perlu pembuktian tersendiri. Pada kasus ini, pembuktian tergantung perstujuan antara dokter dan pasien. Dan pada kasus lain, pembuktian dapat melibatkan lebih dari dua orang. Contohnya, dokter lain, membuktikan pemahaman teman sejawatnya terhadap sakit si pasien. Seluruh proses memperoleh riwayat adalah hermeneutika, cara memahami sensasi, persepsi dan perasaan pasien. Walaupun dalam dunia kedokteran selama ini dianut positifisme, kita juga pernah mendapatkan pengetahuan dengan jalan yang hanya bisa diperoleh dengan persetujuan intersubjektif. Dalam perspektif sejarah, positifisme dapat dilihat sebagai klenik modern. Semua agama dan sekolah filosofi secara menakjubkan konsisten terhadap banyak hal, termasuk pengajaran mereka tentang tingkatan kehidupan. Liebnitz, menyebutnya perennial philosophy atau filsafat abadi, mengenalkan hierarki tingkatan kehidupan. Yang paling sederhana memiliki tiga tingkatan: transcendental, jiwa dan fisik. A.N. Whitehead (1926) mengatakan jika kita ingin mengetahui prinsip umum kehidupan, kita harus mulai dari yang atas lalu ke bawah. Setiap tingkat yang lebih tinggi memiliki kemampuan yang tidak dapat ditemui pada level yang lebih rendah. Yang lebih tinggi tidak dapat diturunkan dari yang lebih rendah. Biologi tidak dapat sepenuhnya dijelaskan dalam istilah fisik, begitu juga psikologi dalam istilah biologi. Setiap tingkatan lebih tinggi termasuk tingkat-tingkat yang lebih rendah, namun melebihi mereka. Setiap tingkatan kehidupan memiliki cara tersendiri untuk mengetahui. Untuk mendapat pengetahuan di setiap tingkatan, pemahaman mesti adekuat terhadap sesuatu yang diketahui. ― ketika tingkatan si Tahu tidak adekuat terhadap tingkat objek pengetahuan,‖ tulis E.F Schumaker (1977), ― hasilnya bukan error fakta, tapi sesuatu yang lebih serius: tidak adekuat dan sempitnya pandangan pada realitas.‖ Pada tingkat fisik, cara mengetahui adalah pancaindera. Seperti yang kita tahu, penggunaan indera biasanya tidak cukup. Persepsi kita harus dilatih. Dengan cara ini, seorang radiologist ―melihat‖ lebih pada sebuah film sinar x disbanding dokter klinik; seorang oftalmologis ―melihat‖ lebih pada retina lebih dari ahli penyakit dalam. Pada tingkat jiwa, cara mengetahui adalah simbolik. Kita mengerti pikran dan perasaan orang lain melalui interpretasi symbol-simbol: kata-kata, bahasa tubuh, gerakan dan ekspresi. Lagi-lagi, mendengar yang sederhana saja tidak cukup. Penerimaan telinga kita mesti dilatih sehingga kita dapat menyimak lebih seperti yang tergambar berikut. Dan bahkan ini tidak cukup. Bagaimana kita mengerti kehidupan yang lebih dalam dari orang lain? Filsafat perennial menjelaskan hal ini: kita dapat mengerti orang lain hanya jika mencapai taraf kita tahu diri kita sendiri. Bagaimana kita dapat mengerti apa yang dimaksud dengan pasien dengan sakit kecuali kita pernah mengalami rasa sakit itu? Schumacher menulis: Seseorang yang tidak pernah merasakan sakit, pasti tidak tahu bagaimana rasa sakit yang diderita orang lain. Rasa sakit yang tampak dari suara, gerakan, aliran air mata tentu dapat ia lihat, tapi ia tidak dapat mengerti dengan benar. Tidak diragukan ia akan memiliki beberapa interpretasi bahwa mereka lucu, mengancam, atau bahkan sama sekali tidak mengerti. Hal yang selamanya tidak terlihat, dalam hal ini pengalaman akan rasa sakit, tetap akan tidak terlihat olehnya--beberapa orang meragukan realitas rasa sakit, tapi hal itu nyata walau tidak bisa diobservasi dengan


66 indera luar kita. Jika hanya sesuatu yang dapat diobservasi oleh indera luar kita yang bernilai objektif dan bisa dipercaya secara keilmuan, berarti rasa sakit termasuk tidak nyata, subjektif dan tidak keilmuan. Hal yang sama juga terjadi pada rasa cinta, senang, sedih, harapan takut, derita dan lain-lain. Pada tingkat jiwa, kita mengerti arti pengalaman seseorang dan nilai-nilai dalam hidupnya. Di tingkat ini kita menangani aspek spiritual kedokteran yang bermakna bagi hidup seseorang. Tingkat transendental/ pelampauan, cara mengetahui ialah melalui renungan dan intuisi. Pengetahuan pada tingkat ini sulit dilukiskan dengan kata-kata dan tidak dapat dicapai oleh seorang intelek sendirian. Kita tahu seseorang telah mencapainya karena hal itu mengubah seluruh kepribadian. Tingkat mengetahui juga membutuhkan pemahaman adekuat terhadap level kehidupan. Rasa waspada dan memahami tehadap kehidupan orang lain berasal dari dalam hati. Prasyarat pertama adalah keyakinan dimana hal itu berada diluar batas indera luar kita. Tanpa keyakinan kita tidak mungkin mempunyai komitmen untuk menjalani pencarian dari pemahaman ini. Intelektual dan hati sebaiknya tidak bertentangan. Pemahaman yang datang dari hati dapat memperkaya intelektual, dan intelektual dapat bekerja pada kedalaman hati. Setiap bentuk pemahamn mencerminkan tipe kebenaran berbeda. Bagi para intelek, kebenaran adalah kebenaran dari sebuah dalil yang dimantapkan dengan argumen logis. Bagi hati, kebenaran adalah sesuatu yang memasuki keseluruhan hidup seseorang dan mengubahnya. Kebenaran dari suatu prasyarat dapat diterima tanpa memberi dampak sesedikit pun pada cara hidup. Membatasi pemahaman hanya sesuai intelektualitas dapat mempersempit dan mempermiskin pandangan kita terhadap realitas. Samuel T. Coleridge melihat hal ini terjadi dalam kehidupannya sendiri: ‖ aku kenal beberapa orang yang rasional terpelajar. Mereka biasa membaca secara mikroskopik, tapi begitu mereka melihat sesuatau yang lebih besar, semuanya tampak gelap dan mereka tidak dapat melihat apapun. ‖ Oleh karena itu, pengetahuan kedokteran harus diturunkan secara empiris dan hermeneutika. Menggunakan kasus Dr. Stetten sebagai contoh (lihat bab 6), sebaiknya mengikutsertakan pengetahuan melihat dan pengetahuan dari pengalaman kebutaan. Dua segi pengetahuan ini sangat berbeda. Yang satu pengetahuan abstraksi dan yang lain pengetahuan dari pengalaman konkrit. Whitehead (1926) mengkritisi pendidikan profesional yang berkonsentrasi pada abstrak, hasil dari orang-orang yang berpikir dalam alur: ‖ memiliki mental berada di dalam alur adalah hidup dengan merenungkan satu set abstraksi. Alur mencegah tersasar melintasi negara dan abstraksi, ikhtisar dari sesuatu dimana tidak butuh diberi perhatian lagi. Namun tidak ada alur abstraksi yang adekuat dalam memahami hidup manusia. Oleh karena itu, dalam dunia modern, pengajaran lebih ke arah intelektualitas yang memisahkan diri dari renungan konkrit terhadap kenyataan secara lengkap. Kedudukan Para Pengamat Salah satu asumsi dari positifisme adalah memisahkan pengamat dari yang diamati, subjektif dari objektif. Kedokteran mengikuti ilmu pengetahuan, dan cara pandangnya bahwa doter bersifat sebagai pengamat yang tidak memihak dan objektif. Dari rekam medis, riwayat ditulis secara subjektif dan pemeriksaan fisik secara objektif. Berarti, kedua tipe pengetahuan yang dipakai berbeda caranya, pad pemeriksaan fisik, pengetahuan tentang kondisi jasmani berasal dari pancaindera


67 dokter tanpa interpretasi dari pasien; sedangkan pada riwayat, pengetahuan berasal dari interpretasi pasien tentang sensasi dan perasaan terhadap jasmaninya. Perbedaan ini membuat cara analisisnya berbeda. Tanda-tanda fisik bukanlah data kasar; mereka adalah interpretasi sang dokter tentang sensasi dirinya sendiri. Dokter tidak merasa hati atau mendengar gesekan pleura: mereka merasakan tahanan saat mereka meraba dinding abdomen, atau mendengar suara dalam dada yang mereka interpretasikan sebagai gesekan pleura. Para dokter sering tidak setuju tentang tanda-tanda fisik dan penemuan postmortem yang kontradiksi dengan pemeriksaan fisik. Pemeriksaan juga tidak tanpa interpretasi pasien. Keputusan mengambil usus buntu bisa saja tergantung dari pasien yang berkata ‖ya, itu sakit.‘ Pengetahuan yang diperoleh dari riwayat/ anamnesa diinterpretasikan tidak hanya oleh pasien, tapi oleh si dokter. Hasilnya adalah beberapa keluhan pasien disesuaikan oleh dokter menurut makna dalam taksonomi penyakit. Perbedaan antara data subjektif dan objektif bersifat artifisial karena persepsi dan interpretasi tidak terpisahkan. Belajar menjadi pengamat yang ahli adalah laihan dalam interpretasi. Para klinisi yang terlatih baik dan berpengalaman dapat lebih mengobservasi lebih benar, sehingga kita dapt menyebut penemuan mereka objektif. Namun kriteria objektifitas adalah persetujuan intersubjektif oleh para pengamat yang berbeda: penemuan yang berhasil membutuhkan pengamat-pengamat yang terlatih menggunakan indera dan instrumen mereka. Pemisahan pengamat dari interpretasi diungkapkan dalam pernyataan Newton: ‖ hypotheses non fingo.‖ ia percaya fenomena seharusnya digambarkan tanpa hipotesis lebih dahulu, oleh seorang pengamat yang netral dan tidak memihak. Cara pandang Newton mendominasi cara berpikir orang Barat, dimana ada yang berpendapat beda, contohnya Johann Wolfgang von Goethe,yang mengatakan bahwa para para pengamat adalah bagian dari alam dan berada diantara fenomena yang diamati. Lalu, terjadi perubahan cara pandang yang revolusioner. Perubahannya antara lain pada fisik: mengacu pada teori kuantum, tingkat kesadaran pengamat penting dalam suatu observasi; terlebih lagi, ini merupakan aksi dalam observasi yang menjatuhkan fungsi probabilitas dari mekanika kuantum ke dalam aktualitas (Harman, 1994). Lebih jauh, cabang ilmu pengetahuan lain tidak mengikuti ilmu fisika dalam perubahannya. Tapi saat kita melihat lebih dekat cara-cara dari ilmu pengetahuan, atau berpikir tentang pengalaman kita sendiri dalam penelitian, kita menemukan pribadi pengamat ikut terlibat di setiap tahapnya. Michael Polanyi (1962), pengetahuan ilmiah berasal dari latihan kekuatan intelektual si tahu dan keinginan partisipasinya untuk mengetahui. ‖ pengetahuan perorangan dimanifestasikan dalam apresiasi probabilitas dan aturan ilmu pengetahuan alam..... dan ilmu pengetahuan deskriptif bergantung pada keterampilan dan pengetahuan seni. Dengan kata lain, cara mengetahui termasuk penaksiran; dan perorangannya koefisien, yang membentuk semua pengetauhan faktual, yang membuat kesenjangan antara subjektifitas dan objektifitas. Ini mempertegas bahwa manusia dapat melampaui sifat subjektifitasnya dengan bersungguh-sungguh memenuhi kewajiban dirinya dalam standar universal.‖ Mengetahui realitas yang tersembunyi di alam datang dari intuisi, para pengamat mekukannya denagn mengidentifikasi fenomena. Piaget (1973) menggambarkan hal ini sebagai proses dimana subjek memahami objek. Yang tertinggi adalah hierarki sistem dan terbesar adalah derajat kompleksitas, yang merupakan model biopsikososial. Untuk menangani penyakit pasien pada setiap


68 tingkatan, dokter harus mengidentifikasi pasien sebagai pribadi secara menyeluruh dengan memori, emosi, interpretasi, nilai-nilai dan perhatian. Untuk melakukannya secara benar, kita juga menggali emosi, interpretasi dan perhatian diri. Dokter bukan hanya pengamat pasien, tapi juga meta-observer dari diri dan pasien secara bersamaan. Pengamat dalam kedokteran atau cabang ilmu teknologi lain butuh dilatih keterampilan perhatian, observasi dan interpretasinya. Selain itu, jarak antara dokter-pasien harus dihilangkan. Seperti halnya, tukang kayu yang menyatu denga materialnya, dokter bedah dalam operasinya, keintinan antara dokter dan pasien: mereka familiar bagi kita. Polanyi (1962) menyebut ‖ pengetahuan yang tidak diucapkan‖ : dibangunnya pengetahuan yang tidak sepenuhnya dapat diartikulasikan dalam kata-kata dan konsep. Perbedaan antara teori dan wujud pengetahuan adalah ‖ tahu tentang‖ dan ‖mengetahui‖ yang dicontohkan pada pengalaman menggunakan obat baru. Walaupun kita tahu banyak informasi tentang obat—absorpsi, ekskresi, waktu paruh, dosis, dll—kita tetap merasa janggal saat pertama kali menggunakannya dan tidak saat kita telah sering menggunakannya pada berbagai pasien—kita belajar efeknya pada orang-orang yang berbeda, variasi kerjanya—apakah kita nanti mulai menggunakannya sendiri. Abstraksi dan Pengalaman Alfred Korzybski (1958), menggambarkan peta dan teritorial metafora hidup. Gambaran abstrak tergantung kebutuhan peta: tofografi, geologis, etnografis dan lainlain. Dalam kedokteran, mereka mengambil orang-orang denagn penyakit yang sama dan mengidentifikasi gambaran yang mereka punya secara umum. Pengumpulan abstraksi ini kami sebut penyakit dan sistem klasifikasi adlah peta dari area penyakit yang dialami pasien. Setelah benar mendiagnosis penyakit pasien , kita dapat membuat kesimpulan tentang sumber dan dampak penyakit, hubungannya dengan penyakit lain, respon terhadap pengobstsn dan lain-lain. Kekuatan generalisasi meningkat pada setiap derajat abstraksi, lalu menjadi hukum ilmiah atau dirumuskan dengan matematika. Bentuk tingkat kategori abstraksi rendah adalah kluster observasi klinik yang disebut sindrom. Tingkat selanjutnya adalah cara lain menggambarkan penyakit ditambah---patologis, biokimia, radiologis—yang menambah kekuatan generalisasi. Nama-nama diberikan pada setiap level abstraksi dan bahasa juga adalah suatu peta dari teritorial. Pada tabel 5.2 tampak makin meningkatnya derajat abstraksi dari pengalaman awal pasien hingga kemudian diterjemahkan ke dalam tingkat yang lebih tinggi yaitu patologi fisik penyakit. Kekuatan abstraksi bergantung pada kesamaan penampilan penyakit. Setiap penyakit pasien berbeda-beda. Tabel 5.2 Tingkatan abstraksi pada pasien dengan multiple, fluktuatif, neurologis dari tanda-tanda dan simtom-simtom Tingkat 1 Tingkat 2 Tingkat 3 Tingkat 4 Emosi dan sensasi Interpretasi, Analisis doter MRI scan pasien perasaan, keluhan terhadap penyakit: yang diekspresikan penilaian klinis pasien


69 preverbal penyakit

Abstraksi tingkat 2 ‖keadaan sakit‖ (pemahaman dokter)

Abstraksi tingkat 3 ‖Penyakit‖ (diagnosis klinik: multiple sklerosis)

Abstraksi tingkat 4 ‖penyakit‖ (dignosis definitif : MS)

‖ Suatu peta bukanlah daerah‖ . Apakah suatu peta menggambarkan struktur yang sebenarnya?. Sering dikira suatu penyakit adalah sebab dari sindrom. Padahal mereka berbeda level abstrak. Kedokteran Barat sering membalikkan status abstraksi dan pengalaman: suatu penyakit pasien tidak dianggap nyata hingga ada dalam peta. Kebalikannya yang benar; penyakit, seperti peta, tidak nyata—mereka mereka memiliki kesamaan struktur sebagai realitas. Terkadang peta kita salah. Contohnya , prolaps katup mitral, seharusnya tidak ada dalam peta; hubungan yang telah dipetakan antara simtom dan prolaps katup tidak berhubungan dalam dunia nyata. Terkadang peta benar, tapi kita salah membaca. Seorang pasien dengan nyeri punggung didiagnosis osteoarthritis karena adanya perubahan pada foto sinar-x yang normal di usianya. Diagnosis yang salah membawa pada konsekuens lambatnya penyembuhan dan penanganan yang tidak tepat. Praktik dokter keluarga memerlukan hubungan dekat antara dokter-pasien, banyak dokter keluarga yang mengacu pada istilah individual pasien daripada istilah abstraksi. Dari beberapa wawancara dengan dokter praktik umum, Reid (1982) mencatat bahwa beberapa ‖ tidak dapat berbicara tentang praktik umum kecuali dengan istilah spesifik dari pasien.‖ pengalaman tidak memperbolehkan melupakan keterbatasan abstraksi, bahkan saat menggunakannya. Dalam menyembuhkan pasien hal yang diperlukan pertama kali adalah identifikasi nonverbal. Untuk mengidentifikasi butuh perasaan. Penyakit yang tidak dapat dibedakan adalah penyakit yang belum melalui proses abstraksi melalui penilaian klinis. Proses diferensiasi meningkatkan abstraksi, dan dicapainya level abstraksi tergantung luasnya dimana penyakit dapat dikecilkan di tingkat sel, molekul dan gambar. Banyak penyakit dalam praktik kedokteran tidak dapat dikecilkan dengan cara ini, sehingga mereka beroperasi pada tingkat bawah dari abstraksi. Model biopsikososial adalah abstraksi; juga teori sistem. Model ini sering disalahartikan sebagai cara menginterpretasikan penyakit pasien dalam istilah biologi, psikologi dan teori ilmu sosial.


70

References 1. Boorstin DJ. 1958. The Americans: The colonial experience. New York: Random House. Flexner A. 1910. Medical education in the United States and Canada: A report to the Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching. New York. 2. ------------ 1930. Universities, American, English and German. New York: Oxford Univer sity Press. 3. Kuhn TS. 1970. The structure of scientific revolutions. Chicago: University of Chicago Press. 4. Millis JS (chairman). 1966. The graduate education of physicians: Report of the Citizens Committee on Graduate Medical Education. American Medical Association. 5. Osler W. 1892. Remarks on specialism. Archives of Paediatrics 9:481. 6. Popper KR. 1972. Conjectures and refutations, 4th ed. London: Routledge and Kegan 7. Paul.Willard RD (chairman). 1966. Meeting the challenges of family practice: Report of the Ad Hoc Committee on Education for Family Practice of the Council on Medical Education. American Medical Association. 8. World Health Organization. 1978. Alma-Ata 1978: Primary Health Care. Geneva, World Health Organization.


ILMU KEDOKTERAN KELUARGA (SUATU PENGANTAR)

Recommend Documents