LASA 153 - Alcohol
Medical interview
Questionnaire (in Dutch): LAS(A)*153
LASAB153 Ik ga u een aantal vragen stellen over alcoholhoudende dranken (bier, borrel, sherry, bessen, enz.) 1. Wilt u mij zeggen welke soort alcoholhoudende drank en u wel eens drinkt? (Meerdere antwoorden mogelijk) bmvar18 bmvar19 bmvar20 bmvar21 bmvar22 bmvar23 bmvar24
1. bier 2. wijn, sherry, port, vermout 3. likeur, advocaat, bessenjenever, citroenjenever 4. jenever, brandewijn, vieux, cognac, whisky, wodka 5. alcoholhoudende drank gemengd met frisdrank 6. licht-alcoholische dranken 7. ik drink niet ---> vraag 3.
bmvar25 2. (Indien antwoord 1 t/m 6 op vraag 1:) Hoeveel dagen per week drinkt u alcohol? 1. elke dag 2. 5 à 6 dagen per week 3. 3 à 4 dagen per week 4. 1 à 2 dagen per week 5. 1 à 3 dagen per maand 6. minder dan eens per maand bmvar26 3. (Indien antwoord 7 op vraag 1:) Dronk u vroeger wel eens alcohol? 1. ja 2. nee ---> onderdeel 3b (Roken) bmvar27 4. (Indien "ja":) Op welke leeftijd bent U hiermee gestopt? _________ jaar bmvar28 5. (Indien antwoord 1 t/m 6 op vraag 1 of "ja” op vraag 3:) Als u alcohol drinkt / dronk, hoeveel glazen drinkt u / dronk u gewoonlijk per keer? 1. 11 glazen of meer 2. 8 à 10 glazen 3. 6 à 7 glazen 4. 4 à 5 glazen ---> vraag 6 5. 2 à 3 glazen ---> vraag 6 6. 1 glas
www.lasa-vu.nl
13-01-2015
1
LASA 153 - Alcohol
Medical interview
Questionnaire (in Dutch): LAS(A)*153
bmvar29 6. (Indien antwoord 4 of 5 op vraag 5:) Hoe vaak dronk u het afgelopen halfjaar 6 of meer glazen alcoholhoudende drank op één dag? 1. elke dag 2. 5 à 6 dagen per week 3. 3 à 4 dagen per week 4. 1 à 2 dagen per week 5. 1 à 3 dagen per maand 6. minder dan eens per maand bmvar30 7. (Indien antwoord 1 t/m 6 op vraag 1:) Als u alcohol drinkt, wanneer is dat dan meestal? 1. ’s morgens (7-12 uur) 2. ’s middags (12-18 uur) 3. ’s avonds (18-24 uur) 4. ’s nachts (0-7 uur)
LASAC153 / LASAD153 / LASAE153 / LASAF153 / LASAG153 / LASAH153 Ik ga u nu een aantal vragen stellen over alcohol en tabaksgebruik. malcohu C1 Drinkt u wel eens alcohol? 1. 2.
NEE JA
naar vraag C5 (Roken) (in: H naar vraag C6)
Interviewer: bij nee goed doorvragen of er ook niet eens een enkel glas gedronken wordt. Ook een enkel glas als JA scoren malcohd C2 Welke van de onderstaande mogelijkheden geeft uw alcoholgebruik in het afgelopen jaar het best weer? 1. 2. 3. 4. 5. 6.
www.lasa-vu.nl
dagelijks 5-6 dagen per week 3-4 dagen per week 1-2 dagen per week 1 tot 3 dagen per maand minder dan 1 maal per maand
13-01-2015
2
LASA 153 - Alcohol
Medical interview
Questionnaire (in Dutch): LAS(A)*153
malcohn C3 Als u alcohol drinkt, hoeveel glazen drinkt u dan gewoonlijk per keer? 1. 2. 3. 4. 5. 6.
11 glazen of meer 8 a 10 glazen 6 a 7 glazen 4 a 5 glazen 2 a 3 glazen 1 glas
malcoh6 C4 Hoe vaak dronk u het afgelopen halfjaar 6 of meer glazen alcoholhoudende drank op 1 dag? 1. 2. 3. 4. 5. 6.
elke dag 5 a 6 dagen per week 3 a 4 dagen per week 1 a 2 dagen per week 1 a 3 dagen per maand minder dan eens per maand
Only in LASAH153: malcohc C5 Heeft een familielid, vriend, dokter of andere hulpverlener zich ooit zorgen gemaakt over uw drankgebruik of u aangeraden minder te drinken? 1. 2. 3.
nee ja, maar niet in het afgelopen jaar ja, in het afgelopen jaar
LAS2B153 Ik ga u nu een aantal vragen stellen over alcohol. bmalcohu (no/yes) D1 Wilt u mij zeggen welke soort alcoholhoudende dranken u wel eens drinkt? (meerdere antwoorden mogelijk) bmalcbee bmalcwin bmalcliq
1. 2. 3.
bmalcgin
4.
bmalcmix
5.
www.lasa-vu.nl
Bier naar vraag 4 Wijn, sherry, port, vermouth naar vraag 4 Likeur, advocaat, bessenjenever, citroenjenever naar vraag 4 Jenever, brandewijn, vieux, cognac, whisky, wodka naar vraag 4 Alcoholhoudende dranken gemengd met frisdrank 13-01-2015
3
LASA 153 - Alcohol
Medical interview
Questionnaire (in Dutch): LAS(A)*153
(bmalclig ) 6. 7.
Licht-alcoholische dranken Ik drink niet
naar vraag 4 naar vraag 4
bmalcuse D2 Dronk u vroeger wel eens alcohol? 1. 2.
Ja Nee
naar volgende sectie
bmalcage D3 Op welke leeftijd bent u hiermee gestopt? …………. Jaar bmalcohd D4 Hoeveel dagen per week drinkt/dronk u alcohol? 1. 2. 3. 4. 5. 6.
dagelijks 5-6 dagen per week 3-4 dagen per week 1-2 dagen per week 1 tot 3 dagen per maand minder dan 1 maal per maand
naar vraag 5 naar vraag 5 naar vraag 5 naar vraag 5 naar vraag 5 naar vraag 5
bmalcohn D5 Als u alcohol drinkt/dronk, hoeveel glazen drinkt/dronk u dan gewoonlijk per keer? 1. 11 glazen of meer naar vraag 6 2. 8 à 10 glazen naar vraag 6 3. 6 à 7 glazen naar vraag 6 4. 4 à 5 glazen naar volgende sectie 5. 2 à 3 glazen naar volgende sectie 6. 1 glas naar volgende sectie bmalcoh6 D6 Hoe vaak dronk u het laatste half jaar (dat u dronk) 6 of meer glazen alcoholhoudende drank op 1 dag? 1. 2. 3. 4. 5. 6.
www.lasa-vu.nl
elke dag 5 à 6 dagen per week 3 à 4 dagen per week 1 à 2 dagen per week 1 à 3 dagen per maand minder dan eens per maand
13-01-2015
4
LASA 153 - Alcohol
Medical interview
Questionnaire (in Dutch): LAS(A)*153
LAS3B153 Ik ga u nu een aantal vragen stellen over alcohol. bmalcohu C1 Drinkt u wel eens alcohol? 1. 2. C2
naar vraag C3
nee ja
Wilt u mij zeggen welke soort alcoholhoudende dranken u wel eens drinkt? (meerdere antwoorden mogelijk) bmalcbee bmalcwin bmalcliq
1. 2. 3.
bmalcgin
4.
bmalcmix
5.
bmalclig
6. 7.
Bier naar vraag 5 Wijn, sherry, port, vermouth naar vraag 5 Likeur, advocaat, bessenjenever, citroenjenever naar vraag 5 Jenever, brandewijn, vieux, cognac, whisky, wodka naar vraag 5 Alcoholhoudende dranken gemengd met frisdrank naar vraag 5 Licht-alcoholische dranken naar vraag 5 Ik drink niet
bmalcuse C3 Dronk u vroeger wel eens alcohol? 1. 2.
Ja Nee
naar volgende sectie
bmalcage C4 Op welke leeftijd bent u hiermee gestopt? …………. Jaar bmalcohd C5 Hoeveel dagen per week drinkt/dronk u alcohol? 1. 2. 3. 4. 5. 6.
www.lasa-vu.nl
dagelijks 5-6 dagen per week 3-4 dagen per week 1-2 dagen per week 1 tot 3 dagen per maand minder dan 1 maal per maand
13-01-2015
5
LASA 153 - Alcohol
Medical interview
Questionnaire (in Dutch): LAS(A)*153
bmalcohn C6 Als u alcohol drinkt/dronk, hoeveel glazen drinkt/dronk u dan gewoonlijk per keer? 1. 11 glazen of meer naar vraag 7 2. 8 à 10 glazen naar vraag 7 3. 6 à 7 glazen naar vraag 7 4. 4 à 5 glazen naar volgende sectie 5. 2 à 3 glazen naar volgende sectie 6. 1 glas naar volgende sectie bmalcoh6 C7 Hoe vaak dronk u het laatste half jaar (dat u dronk) 6 of meer glazen alcoholhoudende drank op 1 dag? 1. 2. 3. 4. 5. 6.
elke dag 5 à 6 dagen per week 3 à 4 dagen per week 1 à 2 dagen per week 1 à 3 dagen per maand minder dan eens per maand
bmalcohc C8 Heeft een familielid, vriend, dokter of andere hulpverlener zich ooit zorgen gemaakt over uw drankgebruik of u aangeraden minder te drinken? 1. 2. 3.
www.lasa-vu.nl
nee ja, maar niet in het afgelopen jaar ja, in het afgelopen jaar
13-01-2015
6
