III. 11. Nőgyógyászati vérzészavarok

III. 11. Nőgyógyászati vérzészavarok

Szülészet-nőgyógyászat

1

Ciklusanomáliák I. Anovulációs (monofázisos) ciklus Definíció: Uterinális vérzés anélkül, hogy ovuláció lenne (pszeudomenstráció), gyakran párosul tempóanomáliákkal. Okai: funkcionális-organikus, többnyire gonadotropin elválasztás zavara. Pubertás és periklimax idején „fiziológiás” Felismerése: ovuláció jelei hiányoznak (cervixnyák, LH csúcs, Oe / Progeszteron / gonadotropin szérum szintek, hisztológiai kép, BBT vizsgálata). Kezelése: individuális. OC, ovuláció indukció, paramedicinális eljárások.. Szülészet-nőgyógyászat

2

1

Ciklusanomáliák II. Tempóanomáliák A menstruációs ciklus ritmuszavarai (lehet monofázisos, gyakran funkcionális eredetű zavar). Raromenorrhoea (oligomenorrhoea): ha a vérzések 38 napnál ritkábban jelentkeznek. Okai összetettek, rendszerint anovulációval párosul. Polymenorrhoea: ha a ciklus 23 napnál rövidebb. Corpus luteum diszfunkció. Kezelése egyedi. Hypomenorrhoea: kevés 1-2 napig tartó menstruáció. Sokszor OC-val kapcsolódik. Hypermenorrhoea: elhúzódó, erős vérzés.Többnyire organikus okokkal. Lehet lokális ok is (pl. hiperfibrinolízis) Szülészet-nőgyógyászat 3

Ciklusanomáliák III. A menstruációhoz tartozó járulékos vérzések Szabályos menstruációkhoz társuló vérzések. • Ovulációs vérzés. Középidős vérzés és/vagy fájdalom. • Prémenstruációs vérzés: a menzesz előtt 2-4 napig tart. Oka: corpus luteum insufficiencia, OC • Posztmenstruációs vérzés. Lehet malignóma jele. Dysmenorrhoea: fájdalmas havivérzés. Okai organikus – funkcionális. • Formái: primér – szekunder. • Terápia: anti PG, pszichoterápia, Prementruális diszfóriás szindróma: premenstruális oedema, tenzió Szülészet-nőgyógyászat 4 • Okai: organikus – funkcionális.

2

Ciklusanomáliák III. Metrorrhagia Definíció: Ciklustól független vérzészavar. Okai: • Organikus (myoma, adenomyosis, endometriosis, endometritis, polypus, cervix / corpus malignus betegsége) • Funkcionális (endometrium fokozott proliferációja) Diagnosztika: • Endometrium biopsia (abrasio, hysteroscopia) Kezelése: • Okok tisztázása után oki kezelés célszerű. • Onkológiai éberség!

Vérzészavarok a gyermekkorban Serdülőkori dysfunctionalis méhvérzés (SDM)

Jellemzője: elhuzódó, ciklust nem tartó, bő, friss vérzéssel járó, recidivára hajlamos. Oka: anovulatios vérzés Oki terápia: ovulatio-indukció. (hormonális abrasio ?)


6

3

III. 13. Női incontinentia fogalma, formái és kezelésük


7

A női nemi szervek helyzetváltozásai (I)

Süllyedések, sérvek: Urethrokele (húgycsősérv) Cystokele (hólyagsérv) Rectokele (végbélsérv) Uterovaginalis descensus, prolapsus (méh- és hüvelysűlyedés) Enterokele Hüvelycsonk-előesés (prolapsus pedunculi vaginae) Régi mély gátrepedés (ruptura perinei inveterata) Szülészet-nőgyógyászat

8

4

Incontinentia urinae formái • I. Stressz-inconentia A vizelet akarattól függetlennül és a hólyagot összehuzó detrusor izomzat aktivitása nélkül elcsepeg. Oka: anatómiai (cysto-, uretrokele, descensus-, stb) Fokozatai: köhögéskor, tüsszentéskor (I), fizikai aktivitáskor (II), préseléskor (III), i. totalis (IV). • II. Kényszer- (urge) inconintentia A vizelési inger jelentkezése után a vizelet azonnal ürülni kezd. Oka: kp-i idegrendszer zavara infekció, tumor, kő, besugárzás utáni állapot stb. Szülészet-nőgyógyászat

9

Incontinentia urinae formái • III. Túlfolyásos inkontinencia • a hólyag túlfeszüléséhez társul (hosszú ideig fennálló obstrukció, a hólyag kitágulásához, kontrakcióképességének elvesztéséhez vezet ). Ok: myoma uteri, prolapsus uteri • IV. Reflex inkontinencia • Detruzor hiperreflexia és / vagy akaratlan urethra relaxáció • Neuromuscularis hólyagdiszfunkció. (Neurológiai ok miatt, mind a detrusor, mind a sphincter önálló, vagy együttes funkció zavaraként) Szülészet-nőgyógyászat

10

5

Incontinentia urinae kezelése Törekedni kell az oki kezelésre. • Kivizsgálás: korrekt kórelőzmény, fizikális és urodinámiás vizsgálatok. • Konzervatív úton cél: a vizelések közötti időintervallum meghosszabbítása, a hólyagkapacitás növelése. Medencefenék izomzatát erősítő izomgyakorlatok, intim torna, protézisek, gyógyszeres kezelés, katéter. • Műtéti kezelések: Hüvelyi, hasi, kombinált eljárások.pl.TVT (Tensionfree Vaginal Tape) műtét.

III.14.

A női nemiszervek jóindulatú daganatai és az endometriosis


12

6

A női nemiszervek jóindulatú daganatai (eredetük alapján) Hám

Kötőszövet

Cystikus

Polypus Papilloma Adenoma

Fibroma Myoma Lipoma Myxoma Angioma

Cysta Cystoma Pseudocysta


13

Endometriosis (I) Jellemző: a működö endometrium nem a méh üregében hanem azon kívül helyezkedik el. Formái: • adenomyosis (endometriosis genitalis interna) a méh izomzatban • endometriosis (e. g. externa) uteruson kívül ectopiás endometrium, endometriosis extragenitalis. Kialakulása: • metaplasia ? (coelomahámból v. mesenchymasejtből) • traszplantáció ? (retrográd menstruatio?) • lymphogén vagy haematogén szórás ? Szülészet-nőgyógyászat

14

7

Endometriosis (III) • Kórisme: klasszikus tünetek: kismedencei fájdalom, infertilitás, „pelvic mass” modern endoscopos eljárások • Kezelés: gyógyszeres elv: a petefészek oe. termelésének átmeneti felfüggesztése (GnRh) OC, Danasol, Progesztogének sebészi: operativ laparoscopia (koagulatio, laser) műtét + gyógyszer Szülészet-nőgyógyászat

15

A cytológiai lelet osztályozása Bethesda Papanicolau • Negatív, • Gyulladáshoz társuló sejtelemek, • Norm. eltérő küllemű eredetű sejtek, • HPV infekcióhoz társuló sejelváltozások, • Low-grade SIL, • High-grade SIL, • Laphám carcinoma, • Adenocarcinoma

• P I. • P II. • P II. • • • • •

P II. P III. P IV P V. P V.


16

8

Bethesda-rendszer új nómenklatúriái • ASCUS (Atypical Squamous Cells of Indetermined Significance) ISMERETLEN JELENTŐSÉGŰ LAPHÁMSEJT ATÍPIA Leletek 5 %-a. a beteg szoros kontrolja szükséges • AGUS (Atypical Glandular Cells of Indetermined Significace) ISMERETLEN JELENTŐSÉGŰ GLANDULARIS ENDOCERVICALIS ATÍPIA Leleteknek csupán 0,5 %-a, de klinikai jelentősége az ASCUS-hoz hasonló Szülészet-nőgyógyászat

17

Kóros kolposzkópos leletek Specificitás 10-50 %, érzékenység (szenzitivitás) 96 %. • Ecetsav negatív laphám • Lapos, mikro-szemölcsös egyenetlen • Pontozottság • Mozaikosság • Fehérfolt (leukoplakia) • Jódnegatív terület • Kóros érrajzolat

9

A kóros hám kolposzkópos képére jellemző: • • • • •

Jóddal nem festődik. Környezetétől élesen elhatárolódik. Nívódifferenciát mutat. Kóros papilláris érhálózat, főleg a széli részeken. Carcinomában egyenetlen felszín, alávájt vagy kiemelkedő szélű, vérzékeny, néha lepedékkel fedett ulcus.

III. 16. A női nemiszervek rosszindulatú daganatai


20

10

Daganatos halálokok nemek szerint (1990) Férfiak 1. légcső, hörgő, tüdőrák 2. vastag-végbélrák 3. gyomorrák 4. prostatarák 5. ajak-szájüregi rákok 6. hasnyálmirigyrák

Nők 1-2.emlőrák vastag / végbélrák 3. légcső, hörgő, tüdő 4. gyomorrák 5. Epehólyag / epevezeték rák 6. hasnyálmirigyrák


21

Cervix és copuscarcinomák hajlamosító tényezői Cervix

• Korán kezdett nemi élet, • sok partner, sok szülésabortus, • sok gyulladás (HPV), • rossz hygienes viszonyok, alacsony szociális szint, • férfi smegma, • alultápláltság, • oestrogen kezelés, • dohányzás.

• • • • • • • •

Endometrium

Obesitas, diabetes, hypertonia, sterilitás, cikluszavarok, sub-, vagy infertilitás, késői menopausa, familiáris hajlam, korábbi oestrogen kezelés, szív és érrendszeri betegségek, adenomatosus hyperplasia.


22

11

A vulva rosszindulatú daganatai Viszonylag ritka (női nemiszervek daganatai 5 %-a) • Laphámrák. Leggyakoribb (90 %). HPVfertőzés talaján, máskor idős korban ez nem igazolható. Klinikai kép: kifekélyesedő, sokszor leucoplakiaval fedett növekmény (exophyticus), vagy fekélyszerű (endophyticus).Stádum TNMsémán alapul. Kezelés: műtét és/vagy sugárkezelés. • Carcinoma verrucosum vulvae (1 %): karfiolszerű növekedés. • Melanoma malignum vulvae

A cervikalis intraepithelialis neoplasia fogalma (CIN) Richart (1967) nevéhez fűződik. Az osztályozás egységes terápiás elveket tesz lehetővé, hisztológiai vizsgálat alapján. • CIN I.: a portiohám egy részét differenciálatlan sejtek foglalják el. • CIN II.: a differenciálatlan sejtek a portio laphámjának kb. 2/3-át alkotják • CIN III.: a portio laphámjának struktúrája teljesen felbomlott. Szülészet-nőgyógyászat

24

12

Invazív méhnyakrákok kezelése • „O” stádiumban a bazalis membrán ép, tehát nem valószínű ny.cs. áttét. CIN.III.: reproduktív igény esetén konizáció, portio amputáció. Egyéb kóros elváltozások esetén hysterectomia. • I./A-B. St.: sugár sugár/ műtét / sugár kombinációk, egyéni mérlegelés alapján. • >II. St.: többnyire teljes sugárkezelés.

Méhtestrák halamosító tényezői • Adeomatosus hyperplasia 10-30 x • Obesitas 3-10 x • Diabetes • Hypertonia • Sterilitás • Cikluszavarok • Sugárkezelés 7 x

• • • •

Sub-, vagy infertilitás Késői menopausa Familiáris hajlam Korábbi oestrogenkezelés 4-30 x • Szív és érrendszeri betegségek

13

Méhtestrákok tünetei • Specifikus tünete nincs. • Vérzés (85 %).(Postmenopausalis vérzés oka 4550 %- ban - onkológiai éberség !) • Véres folyás (12 %) • Fájdalom (3 %) • Postmenopausában nagy rizikó esetén az ellenőrzés része a rendszeres transzvaginális szonográfia (TVS) vizsgálat !

A méhtestrák kezelése • Praeoperatív sugárkezelés + műtét • Praeoperatív sugárkezelés + műtét + postoperativ sugárterápia, hormon és cytostatikus kezelés • Műtét + postoperatív sugárkezelés • Kizárólag sugárkezelés

14

Petefészekrák II. Dysgerminoma, gonadoblastoma, teratomák, Granulosa-, Theca-, Sertoli-Leydig sejtes daganatok, metastaticus daganatok. • Tünetek: specifikus tünet nincs (hasi tumor). Néha vérzészavar. • Diagnózis: alapvetően laparotomia (előzetes haspunkció, és képalkotó eljárások). • Kezelés: műtéti és chemotherapia, mely egyéni sémájú, esetenként sugárkezelés.

III. 19.

A hüvely ökoszisztémája valamint a hüvely fertőzései és kezelésük elvei Szülészet-nőgyógyászat

30

15

Rendellenes hüvelyi folyás jelentőssége (I.) • A nőbetegek leggyakoribb tünetei közé tartozik (KENT H. (USA 1991). • Az egyik a leggyakoribb klinikai probléma, • vaginitis miatt az US-ban több mint 10 millió orvosi vizitet regisztrálnak évente, • hüvelyi folyás a 25 leggyakoribb orvosi vizsgálati okok között szerepel.

Rendellenes hüvelyi folyás jelentőssége (II.) •Ez a leggyakoribb ok, ami miatt a páciens nőgyógyászhoz fordul, •az STD rendeléseken 28 %os a kolpitis előfordulási aránya, •a nők 25-40 % anaerob vaginozisba vagy candidiasisban szenved, gyakran tünetmentesen.

16

Egészséges hüvely

• Nincsenek panaszok folyás, kellemetlen szag, vérezgetés, fájdalom • Nincsenek látható elváltozások váladékozás, duzzanat, vörhenyesség • A partner is panaszmentes szexuális kapcsolat után • Élettani körülmények savas pH (3,8-4,2) (107-9 csíra /ml döntően Döderlein baktérium) Szülészet-nőgyógyászat

33

Az élettani hüvely-flóra A hüvely nem steril szerv A rezidens flóra tagjai: • baktériumok (aerob + anaerob, Gram ±) • Lactobacillusok (106-8 csira/ml.) • Hydrogén-peroxid termelő törzsek (kb 20 %) • Élesztőgombák Szülészet-nőgyógyászat

34

17

Hüvelyfertőzések klinikai jelentősége • • • • • •

Életminőség Más fertőzések megtelepedése Meddőség Cervix dysplasia (HPV) A férfi partner fertőzése Terjedés a populációban / társadalomban (a nők 75 %a élete folyamán legalább egyszer tapasztalja) Szülészet-nőgyógyászat

35

A hüvely ökoszisztémája • Állandó bakteriális kontanimációnak van kitéve (a gát és a rektum felöl, továbbá a szexuális partner részéről – parturium inter vaginam et anum) • A normál bél-, illetve bőrflórának tagjai a hüvelybe is bekerülhetnek és ott tünetmentesen kolonizálnak. • Egészséges nők hüvelyében legalább 6-8 féle ilyen baktérium fordul elő alacsony csíraszámban. • A hüvely ugyanis nem steril szerv és hiba lenne törekedni a sterillé tételére (ESCHENBACH D.A. 1993). Szülészet-nőgyógyászat

36

18

A hüvelyi ökoszisztéma megbomlik • Oe hiány • Szinergista baktériu-mok találkozása (pl. Gard. v.+anaerobok) • pH (cervicitis, ie.burokrep., vérzés,coitus) • Szövetroncsolás • Immundefficiencia (HIV) • Coitus • OC ? Szülészet-nőgyógyászat

37

Leucorrhoea (folyás) Eredete

Kóros

Diagnózis

-kürt

mennyísége

-méhűr

színe, szaga

-cervix

konzisztencia

fizikális megtekintés citológia (bakteriológia ?) hüvelyi pH

-hüvely

szubjetív panaszok

tesztek (amin test stb.)


38

19

Leucorrhoea főbb formái Cervicalis

Vaginális

]Clamydia cervicitis

]Bakteriális vaginózis

]Gonorrhoea cervicitis

]Trichomoniasis

]Vírus fertőzések

]Genitális mikózisok

(HPV,HVH HIV)


39

Hüvelyfertőzések formái (a reprodukciós életkorban) Kialakulásuk: Endogén fertőzésből • Vulvovaginalis candidiasis (VVC) • Bacterialis vaginosis Exogén úton (szekszuális kapcsolat révén) • Trichomonas fertőzés


40

20

Hüvelygyulladás formái (a reprodukciós korban) A bakteriális vaginozis “Amsel” kritériumok alapján: •bővebb homogén szürkésfehér hüvelyváladék, •a savas hüvelyi pH érték csökkenése (> 4,5), •káliumhydroxidos (KOH) 10 %) cseppteszt, mely során erős aminszag (“whiff” teszt, hal-szag) keletkezik, •citológiai kenet, kulcssejtek (Clue-cell) jelenléte. Ha három kritérium jelen van, a diagnózis felállítható. A jellegzetes klinikai kép és a citológiai sejtkép segít a diagnózis felállításában. Szülészet-nőgyógyászat

41

Bacterialis vaginosis Pathogenesis: • a csíraszám kb. 1000-szeresen megnő • 4 baktérium csoport túlsúlya anaerobok Mycoplasma spp. G.vaginalis Mobiluncus spp. Szülészet-nőgyógyászat

42

21

Trichomonas-fertőzés Jellegzetességei: • Exogén, urogenitális fertőzés • Gyakorisága a populációtól változik (5-15 % STD clinic) • A világon a legelterjedtebb genitális fertőzés • Forrása a fertőző partner


43

Vulvovaginalis candidiasis kezelés • Akut (sporadikus) fertőzés lokális és / vagy p.o. kezelés • Krónikusan visszatérő p.o. kezelés + profilaxis • Antimycoticus készítmények bőséges kínálat és kiszerelés az ideális gyógyszer még hiányzik Szülészet-nőgyógyászat

44

22

A hüvelyi fertőzés diagnosztikájának és kezelésének elvei • Egyes szerzők arról is beszámolnak, hogy a hüvelyi pH helyreállítása önmagában is gyógyító hatású, hisz pH <4,5 esetén a legtöbb mikroorganizmus szaporodása leáll • Ez történhet tejsavas irrigálással, vagy lactobacillusokat tartalmazó készítményekkel, joghurt vagy aludttejnek a hüvelybe juttatásával is, amelyek szintén magas csíraszámban tartalmaznak tejsav-baktériumokat. Szülészet-nőgyógyászat

45

Cervicitis • Kórokozók az endocervix hengerhámját tánadó baktériumok (N.gonorrhoea és C. trachomatis), • az ectocervix el nem szarúsodó laphámját is fertőzni képes vírusok (HSV és HPV). • A cervixnyák védelmet jelent az ascendáló fertőzésekkel szemben (szecernáló immunglobulinok). • A méhnyak anatómiai károsodása (laceratio, cervixruptura) következtében, annak védő funkciója is zavart szenved.

23

III. 20.

A belső női nemiszervek gyulladásos betegségei


47

A méh és a függelékeinek gyulladásai • Terjedés: kanalikularis, lymphogén, haematogén • Endometritis „rosszul funkcionáló méhszáj” IUE viselés • Myo- és perimetritis postpartum st.p. abrasionem • Salpingo-oophoritis /adnexitis/: akut-krónikus pyosalpinx, tuboovarialis abscessus, perisalpingitis pelveoperitonitis Szülészet-nőgyógyászat

48

24

Parametritis és PID • A parametrium gyulladása A gyulladás a nyirokutakon terjed. Serosus, purulens. Jellegzetes az infiltratív terjedés. „Cementitis” (Actinomycosis- IUE viselés!) • Pelvic inflammatory disease Kismedencei gyulladás szindróma Okai: STD ( N.gonorrhoeae, C.trachomatis stb.) 70 % puereperális ill. septikus vetélés 25 % TBC és egyéb 5 % Szülészet-nőgyógyászat

49

Kismedencei gyulladás („pelvic inflammatory disease „ PID ) • Epidemiológia: USA 1 millió új eset / év (1/3-a hospitalizálandó), 10 milliárd USD/év költségkihatású. A reproduktív korú nők 10-15 %-nál DIP epizód (incidencia: 10-15/1000) • Kockázati tényezők: 85 %-ban szexuális eredetű, 15 %ban „iatrogén PID” (abrasio stb.). • Szexuális viselkedés (első coitus ideje, gyakoriság, partnerszám). • Szociális helyzet, drog, alkohol, városi lakósság, fiatal, HIV pos. • Fogamzásgátlók: barrier és OC véd (cervixnyák), IUE 2-4 x növeli Szülészet-nőgyógyászat 50

25

Kismedencei gyulladás („pelvic inflammatory disease „ PID )

Etiológia, patogenezis, klinikai kép:

• Ascendáló, polimikróbális infekció (50 %-ban N.gonorrhoeae, 20-30 %-ban C.trachomatis, bacterialis vaginosis) • Hengerhám patogén kórokozók, mucopurulens cervicitis, endosalpingitis. • Klinikai kép: Vezető tünete az alhasi fájdalom, dysmenorrhoea, pecsételő vérzés (endometritis), bő folyás, dyspareuria. Szülészet-nőgyógyászat

51

Szexuálisan átadható betegségek kórokozói Baktériumok Neisseria gonorrhoea Chlamydia trachomatis Treponema pallidum Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum Hemophilus ducreyi Shigella sp Campylobacter sp Streptococcus B (?)

Gomba

Vírusok Human Immundeficiencia Vírus Herpesz simplex vírus Hapatitis A és B Cytomegalovirus (CMV) Human papilloma vírus Molluscum contagiosum vírus

Protozoonok Trichomonas vaginalis Giardia lamblia Entamoeba histolytica

Candida albicans

Ektoparaziták Pediculus pubis Sarcoptes scabiei Szülészet-nőgyógyászat

52

26

III. 25.

A klimaktérium, osteoporózis


53

Menopausa Definíció: Az utolsó menstruáció, melyet hypophysis irányít, és ami után a havivérzés végleg (legalább 6 hónapos időtartamra) megszűnik (átlag 51 év). 40 év előtt korai • Előtte 2 éves időszak praemenopausa, ezt követő 2 év postmenopausa (klimakteriális időszak). A menopausa időpontját befolyásolják: • Etnikai különbségek (déli ázsiai népeknél korábban). • Házasságban élőknél általában később következik be. • Multiparáknál is később. • Megterhelő munka, dohányzásnál általában korábban. • Rosszabb szociális helyzetben ugyancsak.

27

Oestrogén-hiány következményei • Rövid távon → • rendszertelen menstruáció, vasomo(klasszikus tünetek) tor zavarok (hőhullám, verejtékezés, szívdobogás), irritábilitás, fáradékonyság, depresszió, csökkent libido • Közép távon → • atrophiás vaginitis, dyspareuria, (helyi tünetek) húgyúti problémák • Hosszú távon→ • csontritkulás, csonttörések, cardiovasularis betegségek (következmények)

A hormonpótló kezelés előnyös hatásai megszünteti a vasomotoros panaszokat csökkenti a neurológiai tüneteket + alvászavart szexuális aktivitást javítja csökkenti az atrophiás urogenitális panaszokat csökkenti az osteoporosist

28

A hormonpótló kezelés javallatai • • • • • •

(I.) Természetes menopausa okozta panaszok Korai (45 év) előtti menopausa Menopausa előtti mk.o-i oophorectomia Uro-genitális atrophia (UGA) Osteoporosis rizikófaktorok a perimenopausában Gonad dysgensis esetén Szülészet-nőgyógyászat

Osteoporosis

57

(I).

• Definíció: a csontrendszer szisztémás, progresszív betegsége, melyet a csonttömeg fogyása, a csont mikroarchitecturájának károsodása, következményes csont törékenységének fokozódása, a törési kockázat növekedése. • Népegészségügyi jelentősége: onkológiai, cardiovascularis, közúti balesetes mortalitást követi az osteoporotikus combnyaktáji töréseket követő halálozás. • Oka: - a születéskor várható élettartam meghosszabbodása (postmenopausalis l/3-a az összes életszakasznak !)

- a rizikótényezők hatásának felerősödése - civilizációs faktorok - csontrendszerre károsan ható gyógyszerek Szülészet-nőgyógyászat

58

29

Osteoporosis diagnosztikája (II.) A kórelőzményi adatok, a fizikális vizsgálat, a kémiaibiokémiai és radiológiai vizsgálatok célja: Az osteoporosis megbetegedését utánzó egyéb metabolikus csontbetegségek kizárása. Az osteoporosis okának és a járulékos kiváltó faktoroknak a megtalálása, a primér és szekunder osteoporosis elkülönítése. A primér osteoporosis hormonhiányos (postmenopausalis) vagy korral összefüggő (senilis) formájának különválasztása. Az osteoporosis súlyosságának megállapítása (prognózis). A legmegfelelőbb kezelés kiválasztása. A kezelés hatékonyságának mérése. Szülészet-nőgyógyászat

59

30

III. 11. Nőgyógyászati vérzészavarok

Recommend Documents