I. Osobní údaje. Ošetřující lékař, který zajistí případnou lékařskou péči při využití Odlehčovací služby (jméno, adresa ordinace, telefon, )

Centrum sociálních služeb Jablonec nad Nisou, p.o. Emilie Floriánové 1736/8, 466 01 Jablonec nad Nisou IČ: 43256503

Žádost o poskytování sociální služby odlehčovací Shromažďování a zpracování osobních údajů probíhá v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, v platném znění, a to pro potřeby Centra sociálních služeb Jablonec nad Nisou, p.o., a to během celé fáze jednání o službu, až do jejich archivace a skartace.

Datum podání žádosti: Číslo žádosti:

Nástup dne: doba nástupu: zahájení stravování: Ukončení pobytu dne: doba odjezdu: ukončení stravování:

Depozitum 500,-Kč uhrazeno dne:

Datum setkání:

I.

Osobní údaje

Jméno a příjmení zájemce Datum narození

Bydliště

Omezení svéprávnosti ANO / NE (rozhodnutí v případě ANO) Pokud Ano - zákonný zástupce (opatrovník) Jméno, příjmení, telefon:

Nárok na bezplatnou péči ANO / NE (zdůvodnění v případě ANO)

Ošetřující lékař, který zajistí případnou lékařskou péči při využití Odlehčovací služby (jméno, adresa ordinace, telefon, e-mail)

1. Kontaktní osoba (jméno, adresa, telefon, e-mail) Rozsah informací, které lze poskytnout:  Veškeré  Pouze v případě zhoršení stavu (nutnost přivolání lékaře, pád, zranění apod.)  Nesdělovat finanční záležitosti




Souhlasím x nesouhlasím s nahlížením do mé osobní dokumentace

2. Kontaktní osoba (jméno, adresa, telefon, e-mail) Rozsah informací, které lze poskytnout:  Veškeré  Pouze v případě zhoršení stavu (nutnost přivolání lékaře, pád, zranění apod.)  Nesdělovat finanční záležitosti  Souhlasím x nesouhlasím s nahlížením do mé osobní dokumentace

II. Zjišťování potřeb Úkony péče o vlastní osobu a úkony soběstačnosti Příprava a podání stravy (dietní omezení, potravinové alergie, stravovací zvyklosti)

Oblékání, svlékání

Pohyblivost (tendence k pádům)

Osobní hygiena (mytí, koupání, sprchování)


Jiné potřeby (jaké)

Další důležité informace a poznámky (např. zvyky zájemce, zájmy, denní režim, vzdělání, profese, apod.)


III.

Osobní cíle zájemce

Z jakého důvodu se zájemce obrátil na poskytovatele OS Dovolená (lázně) nebo jiný zdravotní pobyt pečujícího Onemocnění nebo rekonvalescence pečujícího Služební cesta pečujícího Rekonstrukce bytu kde zájemce žije Nevyhovující domácí prostředí (havárie sítí apod.) Problém ohrožující zdraví zájemce Zlepšení soběstačnosti, fyzické či psychické kondice po dlouhodobém pobytu ve zdravotnickém zařízení Jiný důvod V čem můžeme pomoci?

Co jsme dohodli (rozsah úkonů a podpory)

Stanovení osobních cílů


Informace předané zájemci sociální pracovnicí Rozsah základních činností – kde a jak provozujeme OS (místo, kapacita, čas) Cena za poskytované úkony OS, ubytování, stravu Možnost návštěv Jsme otevřeným zařízením Poskytujeme aktivizaci uživatelů jako trénink k zachování pohybových schopností Co neposkytujeme o nemůžeme zajistit 24 hodinovou asistenci (1 pracovník u 1 uživatele) o nemáme uzavřené pracoviště o nemůžeme zajistit prostředí bez přiměřeného rizika (ponechání právo na volný pohyb) Popis prostředí, vybavení a podmínek na pracovišti OS o domácí řád o doporučený seznam věcí na OS o co si nelze vzít na OS Kdo bude péči vykonávat (upozornění na možnost střídání pracovníků Vnitřní pravidla pro poskytování OS: o složení depozita při závazném objednání OS o započtení, vrácení depozita, propadnutí depozita v případě zrušení OS bez vážných důvodů o způsob úhrady za poskytnuté služby (vždy za příslušný kalendářní měsíc a při ukončení pobytu – možnost bezhotovostně nebo hotově) o podmínky pro poskytování OS – 14 dní před nástupem předložení Zprávy lékaře o zdravotním stavu zájemce, povinnost zajistit si v případě potřeby návštěvy ošetřujícího lékaře, vzít si léky v množství nutném po dobu pobytu nebo zajištění jejich doplnění o neposkytujeme žádné zdravotní úkony o při provádění úkonu se započítává každých započatých 5 minut o možnost ukončení pobytu na OS dle vůle uživatele o při nedodržení smlouvy OS účtován storno poplatek ve výši Kč 100,-- za každý den nedodržení, maximálně však Kč 500,-o uložení cenných a osobních věcí, nelze manipulovat s platební kartou uživatele o další

Informace spadající do základního sociálního poradenství: o kde a jak požádat o příspěvek na péči o kontakty na další služby (zdravotní, sociální) o kontakty na vedoucí pracovníky – vedoucí péče, zástupce vedoucí péče o ostatní informace (např. o veřejných službách)

Informace o činnosti organizace (další sociální služba – pečovatelská služba terénní a ambulantní, navazující služby – volnočasové aktivity)


IV. Prohlášení zájemce o službu Svým podpisem níže podepsaný zájemce o sociální službu prohlašuje, že údaje zapsané v tomto záznamu odpovídají skutečnosti. Zájemce stvrzuje, že obdržel základní informace o odlehčovací službě, byly mu sděleny práva a povinnosti vyplývající z případného podpisu smlouvy. Zájemce o sociální službu byl obeznámen, že údaje uvedené v tomto dokumentu včetně „Zprávy lékaře o zdravotním stavu žadatele o službu“ slouží pouze pro účel poskytování odlehčovací služby. Zájemce souhlasí, že údaje uvedené v tomto dokumentu, budou zpřístupněny zaměstnancům (převážně klíčovým pečovatelkám, sociální pracovnici a vedoucím pracovníkům sociálních služeb) podílejícím se na naplňování jeho osobních cílů. V případě, že se zájemcem nebude uzavřena Smlouva o poskytování odlehčovací služby, bude písemnost archivována a skartována dle Skartačního a spisového řádu organizace. V případě, že se zájemce stane uživatelem služby, přecházejí tyto údaje do osobní dokumentace uživatele. Prohlašuji, že jsem převzal/a informační dokumenty v písemné podobě: Ceník úhrad, informační brožura Centra sociálních služeb Jablonec nad Nisou, p.o. Zájemce dále sděluje, že pobírá příspěvek na péči ve výši: V ………………………………………………………. dne:

Podpis zájemce

Jméno a podpis sociálního pracovníka případně dalšího pracovníka sociální služby

………………………………………………..

………………………………………………….. …………………………………………………… Další osoby přítomné jednání (jméno, vztah k zájemci, podpis) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

I. Osobní údaje. Ošetřující lékař, který zajistí případnou lékařskou péči při využití Odlehčovací služby (jméno, adresa ordinace, telefon, )

Recommend Documents