I n s c h r i j f f o r m u l i e r B S S t. B o n i f a t i u s G e g e v e n s m. b. t. h e t k i n d :

Inschrijfformulier BS St. Bonifatius Gegevens m.b.t. het kind: Wij vragen u goed te letten op de spelling van de naam van het kind. De naam moet precies zo geschreven zijn als in het bevolkingsregister. Dat is belangrijk, omdat de namen in onze administratie daarmee worden vergeleken in een geautomatiseerde uitwisseling met de overheid. Achternaam Roepnaam Voorna(a)m(en) Geslacht

M

V

Burgerservicenummer * Geboortedatum (dd-mm-jjjj) Straatnaam Huisnummer

Toevoeging:

Postcode Woonplaats Telefoon

 Vast:

Geheim:

 Ja

 Nee

Mobiel:

Geheim:

 Ja

 Nee

Welk telefoonnummer kunnen we plaatsen op adreslijsten en belroosters? Extra telefoonnummer

/:

(oppas, buren, werk, familie)

Van:

 E-mail adres Nederland Geboorteland

 Ja

Anders: Woont in Nederland sinds:

Geboorteplaats Nationaliteit Gezindte (geloof) Thuistaal *

Een kopie van één van de volgende documenten toevoegen: Het document Kennisgeving burgerservicenummer (Sofi nummer) dat door de Belastingdienst aan de ouder/ verzorger van het kind is verstrekt, of Eigen paspoort van het kind, of Eigen identiteitskaart van het kind, of Een uittreksel uit de Gemeentelijke Basis Administratie (vraag wél duidelijk naar een document waar ook het sofinummer op staat) of

Mocht u niet (meer) beschikken over het burgerservicenummer van uw kind(eren), dan kunt u contact opnemen met de Belastingdienst; zij geven u dan een afschrift van het juiste burgerservicenummer.

-1-

Vervolg gegevens m.b.t. het kind: Aantal kinderen in het gezin

Voornaam

geboortedatum (dd-mm-jjjj)

j/m

1. 2. 3. 4. 5.  1

 2

 Ja

 Nee

 Ja

 Nee

Is het kind door een instantie onderzocht? (indien ja, soort onderzoek vermelden)

 Ja

 Nee

Is het kind Ambulant Begeleid?

 Ja

(indien ja, waarvoor?)

 Nee

Aangemeld kind is kind nummer

 3

 4

Onderwijs sinds (dd-mm-jjjj) e

1 schooldag (dd-mm-jjjj) Datum inschrijving Naam + telefoonnummer peuterspeelzaal Startdatum (dd-mm,jjjj) Einddatum (dd-mm-jjjj) Aantal maanden Programma Leidsters Naam vorige school Telefoonnummer vorige school Soort school Leerling zat daar in groep Naam leerkracht(en) Heeft uw kind een kinderdagverblijf bezocht ? Zo ja, wat is de naam van dit kinderdagverblijf ? Heeft uw kind een VVE programma gevolgd ? ( Voor- en Vroegschoolse Educatie )

Soort onderzoek:

Reden Ambulante Begeleiding:

Heeft uw kind een indicatiestelling?

 Ja

(Leerling Gebonden Financiering)*

 Nee

Komt in de familie dyslexie voor?

 Ja

 Nee

Verdere bijzonderheden

-2-

 5

 6

 7

Huisarts

Naam: Straatnaam & woonplaats: Telefoonnummer:

* Kinderen met indicatiestelling (Leerling Gebonden Financiering) : Om zo goed mogelijk aan te sluiten bij de beginsituatie van ieder kind, zal er, overdracht van relevante ontwikkelingsgegevens plaatshebben en worden de ouders uitgenodigd voor een aanvullend informatief gesprek. De onderwijsbehoefte van het kind wordt onder verantwoordelijkheid van de directie van de school door het zorgteam getoetst aan de onderwijsmogelijkheden van onze school. Ouders/verzorgers dienen alle beschikbare onderzoeksgegevens aan school ter inzage aan te bieden. Bij toelating wordt een handelingsplan opgesteld dat tussen ouders/verzorgers en school wordt besproken en ondertekend.

-3-

Gegevens m.b.t. de ouder/verzorger/voogd :

S.v.p. aankruisen

 Ouder 1

 Verzorger 1/

 Ouder 2

 Voogd 1

 Voogd 2

M

M

 Verzorger 2

Achternaam Voorna(a)m(en) Geslacht

V

V

Geboortedatum Geboorteland Nationaliteit Straatnaam + huisnummer Postcode + plaatsnaam Telefoon

/

/

Telefoon werk

/

/

 basisonderwijs / lager onderwijs

 basisonderwijs / lager onderwijs

 Lager Beroeps Onderwijs /

 Lager Beroeps Onderwijs /

VMBO basis of kader  VMBO theoretischgemengd/Mavo

VMBO basis of kader  VMBO theoretisch gemengd/Mavo

 Havo/VWO

 Havo / VWO

 Gymnasium

 Gymnasium

 Ja  Nee

 Ja  Nee

Plaats:

Plaats:

Land:

Land:

Naam hoogst voltooide vervolgopleiding.

 MBO

 MBO

 HBO

 HBO

(indien van toepassing)

 Universiteit

 Universiteit

Afgerond met diploma?

 Ja  Nee

 Ja  Nee

Plaats:

Plaats:

Land:

Land:

Beroep Naam hoogst voltooide basisopleiding

Afgerond met diploma? Indien “nee”, geef dan het aantal jaren genoten onderwijs binnen de betreffende opleiding aan Naam van de school waar het diploma is behaald Plaats en land van de school waar het diploma is behaald Jaar waarin het diploma is behaald

Naam van de school waar het diploma is behaald Plaats en land van de school waar het diploma is behaald Jaar waarin het diploma is behaald -4-

Vluchtelingenstatus Relatie tot kind Aansprakelijk verzorger Burgerlijke staat

 Ja  Nee

 Ja  Nee

 Vader  Moeder

 Vader  Moeder

 Anders, namelijk …..

 Anders, namelijk …..

 Ja  Nee

 Ja  Nee

 Gehuwd

 Samenwonend

 Gehuwd

 Samenwonend

 Ongehuwd

 Gescheiden

 Ongehuwd

 Gescheiden

 Weduwe/weduwnaar

 Weduwe/weduwnaar

Indien gescheiden of ongehuwd : Ouderlijk gezag toegekend ?

 Ja

 Nee

 Ja

Eénoudergezin

 Ja

 Nee

Co-ouderschap

 Ja

 Nee

 Nee

Specifieke gegevens ouders/verzorgers: De volgende vragen worden op deze manier gesteld omdat dit van overheidswege van ons wordt gevraagd: Oefent een der ouders het schippersbedrijf uit of heeft hij/zij dit gedaan EN verblijft de leerling in een pleeggezin of internaat

 Ja

 Nee

Leiden de ouders een trekkend bestaan als bedoeld in het besluit trekkende bevolking WBO (Stb. 1985, 465), anders dan bij vraag 1 bedoeld wordt

 Ja

 Nee

Marokko, Turkije of Tunesië

 Ja

 Nee

Suriname, Nederlandse Antillen, Aruba

 Ja

 Nee

Een niet-Engelstalig land buiten Europa, niet zijnde Indonesië

 Ja

 Nee

Behoort de leerling tot de Molukse bevolkingsgroep

 Ja

 Jee

Is een der ouders in Nederland als vluchteling toegelaten op grond van artikel 15 van de Vreemdelingenwet

 Ja

 Nee

Is één van de ouders geboren in: Griekenland, Italië, voormalig Joegoslavië, Spanje, Portugal, Kaapverdië,

-5-

Specifieke schoolvragen 1. SCHOOLGIDS

: u kunt deze raadplegen via de website van de school www.bs.stbonifatius.nl

2. PRIVACY-VERKLARING : BS St Bonifatius : - geeft nooit, zonder uw toestemming, gegevens van leerlingen door aan niet aan school gerelateerde personen of instanties - Verklaart dat foto’s of video-opnamen, gemaakt door de school, alleen vertoond worden in schoolverband en/of schoolpublicaties - Bewaakt dat de website van de school alleen algemene en positieve opnamen van de school en haar gebruikers bevat - Zorgt ervoor dat internet- en e-mailgebruik geschiedt onder begeleiding en strikte regels zoals vermeld in de schoolgids, bedoeld om de kinderwereld te beschermen Door ondertekening van dit aanmeldingsformulier verklaart u als ouder[s] en/of verzorger[s], ook heel zorgvuldig, in de geest van bovenstaande regels, om te zullen gaan met gegevens of materiaal van de gebruikers van de school. Indien u voor uw kind[eren] nadere regels met betrekking tot de privacy wilt laten gelden, dan dient u dit schriftelijk kenbaar te maken aan de directeur van de school. Deze ouderverklaring moet worden ondertekend door beide ouders. Wat als u gescheiden bent? Als er sprake is van co-ouderschap moeten beide ouders ondertekenen. In alle andere gevallen tekent alleen de ouder aan wie het ouderlijk gezag is toegekend. Ondergetekenden verklaren dat dit formulier naar waarhe id is ingevuld en gaan ermee akkoord dat de opleidingsgegevens worden gecontroleerd.

S.v.p. aankruisen

 Ouder 1/  Verzorger 1/  Voogd 1

 Ouder 2/  Verzorger 2/  Voogd 2

Datum:

Datum:

Plaats:

Plaats:

Handtekening:

Handtekening:

Kind wel/niet toegelaten * Datum : Handtekening :

* wordt ingevuld door de directie -6-