De menselijke maat Huub Schreuder Coördinator Netwerk palliatieve Zorg NWN Specialistisch Verpleegkundige oncologie/palliatieve zorg Marjan Tenk, Huisarts-consulent palliatieve zorg
Waar willen we het over hebben? • • • • • •
Aanleiding voor de palliatief zorg (PZ) diensten Doelstelling van de PZ diensten Genomen stappen tot realisering Uitvoering Casus Uitkomsten spiegelgesprekken
• Tijd en aandacht ons krachtigste medicijn • Continuïteit van zorg
Komst van de Huisartsenpost Gesignaleerde knelpunten (ook landelijk): • door grootschaligheid weinig continuïteit • veel waarnemers, vaak minder ervaren • sneller insturen van terminaal palliatieve patiënten • door drukte vaak te weinig tijd kunnen geven aan complexe problematiek • triagerichtlijnen zijn ongeschikt voor deze categorie patiënten
(Landelijke) ontwikkelingen • Pilot in Nijmegen waar een groep huisartsen de diensten voor de palliatieve zorg deed • Het NHG-standpunt Huisarts en Palliatieve Zorg (vastgesteld 3 december 2009) • Handreiking VHN over Palliatieve Zorg uit 2008 • De zorgen die geuit werden vanuit Het Netwerk
NHG-standpunt • palliatieve zorg is complexe zorg bij complexe problematiek: dit kost dus tijd! • continuïteit van zorg: 1. zoveel mogelijk persoonlijke continuïteit van zorg door de eigen huisarts 2. in tweede instantie continuïteit van zorg via Hagro met goede overdracht 3. in derde instantie zorg door de Huisartsenpost met een adequate overdracht en behandelplan cq zorgplan
Doelstellingen van de PZ-diensten • Verhogen van kwaliteit van zorg voor deze groep patiënten • Verminderen van het aantal vermijdbare opnames bij deze groep patiënten
Enquête onder huisartsen CHP NWN Inventarisatie van: • eigen organisatie terminale palliatieve zorg • bereikbaarheid voor de CHP • visie op hulpvraag patiënt • bereidbaarheid om te participeren in een pool van huisartsen die dienst gaan doen voor de terminaal palliatieve patiënten (haalbaarheid van de PZ-diensten)
Belangrijkste conclusie: yes we can!
• Scholing assistenten: wat maakt palliatieve zorg anders? Wat is belangrijk? • Afspraken met assistenten: geen tussenkomst regie-arts, geen triage, maar PZ-arts bepaalt het beleid.
Uitvoering PZ-dienst • dienst op zaterdag van 8-24 uur en zondag van 8-23 uur • de paas- en pinkstermaandag en de Kerstdagen worden meegenomen in het rooster • De dokter werkt vanuit huis • assistenten geven elke patiënt door aan de PZarts die zelf contact opneemt met de patiënt en afspraken maakt met de patiënt
Casus Mevrouw van Schiedam • • • • • •
Geboren in 1949 Getrouwd Zoon en dochter 2 kleinkinderen 2009: rectumcarcinoom, krijgt stoma 2010: longmetastasen, start chemo
Vervolg • April 2010 – T-MDO: Lastmeter is hoog, erg onzeker over gehele situatie – Start begeleiding thuis vanuit het Netwerk Palliatieve Zorg NWN • • • •
Niet aan voelen komen, teleurgesteld in eigen lijf Ontgoocheld en boos Sinds 2000 man ondersteund ivm burn out Er was net betrekkelijke rust
Vervolg • Nov. 2010 – Ziekte stabiel – Chemo gestopt – Extra controles – Rustige periode: fam. problemen komen boven
• Dec. 2010 – Herkennen zelf persoonlijke groei, meer diepgang
Vervolg • Jan. 2011 – Moeder van mevr. overlijdt
• Mrt. 2011 – 40 jaar getrouwd
• Sept. 2011 – Start chemo i.v.m. progressieve ziekte – Geestelijk weer erg zwaar
Vervolg • Jan. 2012 – Ziekte weer stabiel, chemo stop
• Febr. 2012 – Bruiloft zoon – Weer spanning in periode van betrekkelijke rust
• Juni 2012 – Weer progressie
Vervolg • Juli 2012 – Pijn • Botmeta’s • Moeilijk pijn onder controle te krijgen • Huisarts komt in beeld (heeft contact met oncoloog en netwerk) • Start chemo’s
Vervolg • Okt. 2012 – Chemo’s niet het gewenste effect – Gedachten gaan vaker naar de laatste fase – Geen behandeling meer om de ziekte te remmen.
• Nov. 2012 – Pijn en vermoeidheid nemen toe. • Huisarts komt meer in beeld
Vervolg • Dec. 2012 – Pijn neemt toe • Begeleiding wordt opgevoerd • Bestraling op plekje rug • h/l-bed wordt geregeld
• Jan. 2013 – Pijn rib • Bstraling • Inzet HZ • Inzet Wijkverpleging
Vervolg • Febr. 2013 – Acceptatie van komend overlijden groeit – Hersenmeta ’s • Bestraling en dexamethason
– Uitbreiding van zorg
• Begin April 2013 – 24-uurs zorg nodig – Problemen in het weekend
Vervolg • Darmen/stoma loopt vast – Huisartsenpost wordt ingeschakeld – Regie-arts •
laxeren
– Palliatieve Dienst-arts •
Voorkomt opname
• Halverwege April – Start morfinepomp – verblijfscatheter
Vervolg • 17 april 2013 – Mevrouw overlijd rustig in bijzijn van echtgenoot en kinderen
• Mei 2013 – Start rouw en verlies begeleiding
• Heden – Afbouw begeleiding – Dhr. geeft aan sterker uit de strijd te zijn gekomen.
Spiegelgesprek Zorgbelang • • • • •
Pz-team heeft de rust, tijd en aandacht Ook voor de naaste(n) Is laagdrempelig Biedt continuïteit Aandacht en ondersteuning die aansluit bij behoefte patiënt en naaste(n) • Bespreekbaar maken van en informatie geven over stervensproces • Thuiszorg: teveel op patiënt gericht, sluit niet goed aan op behoefte van naaste(n)
Tot slot • Doel: kwaliteitsverbetering lijkt behaald te zijn • We hopen op navolging door andere HAP’s • Ook realiseerbaar voor kwetsbare ouderen?
Bedankt voor uw aandacht.
