HUBUNGAN RIWAYAT LAMA MEROKOK DENGAN ANGKA KEJADIAN PENYAKIT JANTUNG KORONER DI RSUD DR. H. ABDUL MOELOEK PROVINSI LAMPUNG TAHUN 2015
Disusun Oleh NPM Pembimbing I Pembimbing II
: Meri Sinta Trisna Dayu : 11310218 : dr. Toni Prasetia, Sp.PD : dr. Eka Silvia, M.kes
ABSTRAK Latar Belakang : Penyakit jantung koroner ( PJK ) adalah penyakit yang terjadi sebagai manifestasi klinis dari penurunan suplai oksigen ke otot jantung akibat dari penyempitan atau penyumbatan aliran darah ke arteri koronaria. PJK merupakan penyakit mematikan nomor satu di dunia, dan WHO memprediksikan bahwa PJK tetap menjadi penyebab kematian utama. Di Poli Jantung RSUD Dr. H. Abdul Moeloek terdapat ±2668 pasien pada periode November 2013 – Oktober 2014.
Kesimpulan : Terdapat hubungan antara riwayat lama merokok dengan angka kejadian PJK di RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung Tahun 2015. Kata Kunci : Riwayat Lama Merokok, PJK Kepustakaan : 29 ( 2004-2013)
ABSTRACT Background : Coronary heart disease (CHD) that occurs due to decreased oxygen supply to the heart muscule caused by narrowing of the coronary blood vessels. Coronary heart disease is the number one killer disease in the world, and WHO predicts that coronary heart disease remains the leading cause of death. At Poly Heart Dr. H. Abdul Moeloek Hospital there were ±2668 patients with coronary heart disease the period November 2013 – October 2014.
Tujuan : Untuk mengetahui hubungan riwayat lama merokok dengan angka kejadian PJK di RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung Tahun 2015. Metode Penelitian: Jenis penelitian yang dilakukan adalah cross sectional dengan menggunakan metode analitik. Penelitian ini menggunakan data primer yaitu data diambil langsung dari responden dengan menggunakan kuisioner dan dilakukan dengan teknik wawancara.
The Purpose : Knowing the relationship a long history of smoking with the incidence of coronary heart disease in Poly Heart Dr. H. Abdul Moeloek Hospital, Lampung Province.
Hasil : Pasien yang terkena PJK jenis SKA yang merokok > 10 tahun sebanyak 53 responden, sedangkan pasien yang terkena PJK jenis SKA yang merokok < 10 tahun sebanyak 17 orang.
Method : Type of research is cross sectional by using the analytical method. This study use primary data taken directly from 1
respondents using questionnaires conducted by interview.
and
nomor satu pada orang Amerika dewasa. Setiap tahunnya, di Amerika Serikat 478.000 orang meninggal karena penyakit jantung koroner, 1,5 juta orang mengalami serangan jantung, 407.000 orang mengalami operasi peralihan, 300.000 orang mengalami angioplasty. Di Eropa diperhitungkan 20.000 - 40.000 orang dari satu juta penduduk menderita PJK. Di seluruh dunia, PJK merupakan kuasa utama kematian.4 Menurut WHO, Maret 2013 PJK adalah sebab nomor satu penyebab kematian global, lebih banyak orang meninggal setiap tahun dari PJK daripada penyebab lainnya. Diperkirakan 17,3 juta orang yang meninggal akibat PJK pada tahun 2008, yang mewakili 30% dari semua kematian global. Dari kematian ini, diperkirakan 7,3 juta disebabkan oleh PJK dan 6,2 juta disebabkan oleh stroke. Lebih dari 80% dari kematian PJK terjadi di negara berpenghasilan rendah dan menengah dan terjadi hampir pada pria dan wanita. Jumlah orang yang meninggal karena penyakit PJK, terutama dari penyakit jantung dan stroke akan meningkat mencapai 23,3 juta pada tahun 2030. PJK tetap diprediksikan untuk tetap penyebab utama dari kematian. Kebanyakan penyakit jantung dapat dicegah dengan mengatasi faktor risiko seperti merokok, diet yang tidak sehat, obesitas, aktivitas fisik, tekanan darah tinggi, hiperkolesterol. 9,5 juta kematian setiap tahun atau 16,5% dari selurh kematian dapat dikaitkan dengan tekanan darah tinggi. Ini termasuk 51% dari kematian akibat stroke dan 45% kematian akibat PJK.3
Result : Of the 95 patients smoked at poly heart Dr. H. Abdul Moeloek Hospital found that CHD patients affected by the type of acute coronary syndrome who smoke > 10 years as many as 53 respondents, and CHD patients affected by the type of acute coronary syndrome who smoke\ < 10 years as many as 17 respondents. Chi- Square test was obtained p = 0,000 which indicates there is a relationship between a long history of smoking with coronary heart disease. Conclusion : The result of the data analysis test sample obtained a long history of association between smoking and the incidence of coronary heart disease in Poly Heart Dr. H. Abdul Moeloek Hospital Lampung Province. Keyword : Long History Of Smoking, Coronary Heart Disease Library : 29 ( 2004-2013) PENGANTAR Penyakit jantung koroner ( PJK ) adalah penyakit yang terjadi sebagai manifestasi klinis dari penurunan suplai oksigen ke otot jantung akibat dari penyempitan atau penyumbatan aliran darah arteri koronaria yang manifestasi klinisnya tergantung pada berat ringannya penyumbatan arteri koronaria. Selain itu, PJK juga membawa arti penyakit kompleks yang disebabkan oleh menurun atau terhambatnya aliran darah pada satu atau lebih arteri yang mengelilingi dan mensuplai darah ke jantung.1 Dibelahan negara dunia, penyakit jantung merupakan penyebab kematian
Di Indonesia, menurut Riskesdas tahun 2013, prevalensi jantung koroner berdasarkan wawancara terdiagnosis dokter sebesar 0,5% dan berdasarkan terdiagnosis dokter atau gejala sebesar 1,5%. Prevalensi PJK berdasarkan wawancara yang 2
didiagnosis dokter serta yang didiagnosis dokter atau gejala meningkat seiring dengan bertambahnya umur, tertinggi pada kelompok umur 65 -74 tahun yaitu 2,0% dan 3,6% menurun sedikit pada kelompok umur ≥ 75 tahun. Prevalensi PJK yang didiagnosis dokter maupun berdasarkan diagnosis dokter atau gejala lebih tinggi pada perempuan (0,5% dan 1,5%).2 Sedangkan PJK di daerah Bandar Lampung menurut Riskesdas 2013 berdasarkan terdiagnosis dokter sebanyak (0,2%) dan menurut diagnosis atau gejala sebanyak (0,4%).2 Dan data di poli jantung RSUD Dr. H. Abdul Moeloek pada periode bulan November 2013 – bulan Oktober 2014 adalah sekitar ± 2668 pasien. Penelitian di luar negeri mengenai penderita PJK cukup banyak pada dekade terakhir. Penelitian mengenai faktor yang mempengaruhi PJK telah dilakukan di USA, dengan hasil penelitian mengenai perokok aktif sangat berhubungan dengan peningkatan risiko terjadinya PJK.
Penelitian di Indonesia mengenai hubungan riwayat merokok dengan PJK telah dilakukan oleh Ficha Fezi Savia, dkk dengan menggunakan program SPSS didapatkan nilai p = 0,003 dengan tingkat kemaknaan α = 0,05, berarti terdapat hubungan antara riwayat lama merokok dengan kejadian PJK, namun penelitian tentang riwayat lamanya merokok di Bandar Lampung belum banyak dilakukan. Oleh karena itu penelitian ini dimaksudkan untuk dapat mengetahui hubungan riwayat lama merokok dengan angka kejadian PJK di poli jantung RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung. Metode Penelitian Jenis penelitian yang dilakukan adalah cross sectional dengan menggunakan metode analitik. Penelitian ini menggunakan data primer yaitu data diambil langsung dari responden dengan menggunakan kuisioner dan dilakukan dengan teknik wawancara.
Tabel 3.3 Definisi Operasional Variabel
Definisi Operasional
Alat
Hasil Ukur
Ukur PJK
Skala Ukur
Suatu penyakit dengan
Rekam
1 = Sindrom Koroner Akut
gangguan penyempitan
Medis
2 = Angina Pektoris Stabil
Kuisioner
1 = Perokok baru, bila
Nominal
pembuluh darah koroner yang menimbulkan gejala nyeri dada hebat Lama seseorang melakukan Riwayat
kebiasaan merokok dimulai
menghisap rokok < 10 tahun
Lama
dari waktu pertama kali
2 = Perokok lama, bila
Merokok
sampai seseorang berhenti
menghisap rokok > 10 tahun
merokok.
3
Nominal
Hasil Penelitian a. Karakteristik Responden di RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung Tabel 4.1 Karakteristik Responden di RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Karakteristik Responden
Frekuensi
Presentase ( % )
<40 tahun
4
4,2
>40 tahun
91
95,8
Laki - Laki
93
97,9
Perempuan
2
2,1
< Rp. 1.399.000
43
45,3
>Rp. 1.399.000
52
54,7
Usia
Jenis Kelaamin
Penghasilan
Berdasarkan tabel 4.1 didapatkan bahwa responden berusia < 40 tahun sebanyak 4 orang atau 4,2 % dan responden yang berusia > 40 tahun sebanyak 40 orang atau 95,8 %. Karateristik jenis kelamin responden laki – laki sebanyak 93 orang atau 97,9 % sedangkan perempuan sebanyak 2 orang atau 2,1 %. Dan didapatkan bahwa karateristik responden berpenghasilan < Rp. 1.399.000 adalah sebanyak 43 orang atau 45,3 % sedangkan responden yang berpenghasilan > Rp. 1.399.000 sebanyak 52 orang atau 54,7 %.
4
Tabel 4.2 Hubungan Riwayat Lama Merokok Dengan Angka Kejadian PJK di Poli Jantung RSUD. Dr. H. Abdul Moeloek Provisi Lampung tahun 2015 kejadian_pjk
riwayat_merokok
< 10 thn
Total
Sindrom
Angina Pectoris
Koroner Akut
Stabil
P value
6
17
23
6.3%
17.9%
24.2%
53
19
72
55.8%
20.0%
75.8%
59
36
95
62.1%
37.9%
100.0%
0,000 > 10 thn
Total
Berdasarkan tabel 4.2 diatas, maka didapatkan responden yang mempunyai riwayat merokok < 10 tahun yang mengalami PJK kelompok SKA sebanyak 6 responden dan yang mengalami PJK kelompok angina pektoris stabil sebanyak 17 responden. Sedangkan responden yang mempunyai riwayat lama merokok > 10 tahun yang mengalami PJK jenis SKA sebanyak 53 responden dan yang mengalami PJK jenis angina pektoris stabil sebanyak 19 responden.
PEMBAHASAN a. Distribusi Frekuensi Umur Responden Mayoritas dari 95 responden yang merokok di Poli Jantung RSUD. Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung tahun 2015 adalah berumur > 40 tahun. Jumlah reponden yang berumur > 40 tahun sebanyak 91 5
responden dengan persentase (95,8%) sedangkan responden yang berumur < 40 tahun berjumlah 4 responden dengan persentase ( 4,2% ). Dari 91 responden berumur > 40 tahun tersebut didapati responden yang mengalami PJK jenis SKA sebanyak 59 responden ( 62,1% ) dan yang mengalami PJK jenis APS sebanyak 32 responden ( 33,7% ). Dan responden yang berumur < 40 tahun yang mengalami PJK jenis SKA sebanyak 0 responden ( 0% ) dan yang mengalami PJK jenis APS sebanyak 4 responden ( 4,2% ). Hasil penelitian ini menunjukkan adanya peningkatan terjadinya PJK pada responden yang berumur >40 tahun. Menurut teori, kerentanan terhadap aterosklerotik koroner meningkat 6 dengan bertambahnya usia. Peningkatan usia menyebabkan perubahan anatomik dan fisiologik pada jantung dan pembuluh darah bahkan di seluruh organ tubuh manusia. Perubahan anatomi
tersebut meliputi perubahan dinding media aorta, penurunan jumlah inti sel jaringan fibrosa stroma katup, penumpukan lipid, perubahan miokardium akibat proses penuaan, dan timbulnya lesi fibrotik diantara serat miokardium.27 Hal ini juga sesuai dengan hasil penelitian Anisa dan Anjar (2013) yang melakukan penelitian di RSUD Dr. Moewardi Surakarta yang menyatakan bahwa kasus PJK akan meningkat dengan bertambahnya umur. b. Distribusi Jenis Kelamin Responden Mayoritas dari 95 responden yang merokok di Poli Jantung RSUD. Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung tahun 2015 adalah berjenis kelamin laki - laki. Jumlah responden laki – laki sebanyak 93 responden dengan persentase (97,9%) sedangkan responden perempuan berjumlah 2 responden dengan persentase ( 4,2% ). Dari 93 responden berjenis kelamin laki – laki tersebut didapati responden yang mengalami PJK jenis SKA sebanyak 59 responden ( 62,1% ) dan yang mengalami PJK jenis APS sebanyak 34 responden ( 35,8% ). Dan responden berjenis kelamin perempuan yang mengalami PJK jenis SKA sebanyak 0 responden ( 0% ) dan yang mengalami PJK jenis APS sebanyak 2 responden ( 2,1% ). Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa adanya peningkatan terjadinya PJK ada responden yang berjenis kelamin laki – laki. Menurut teori, Penyakit aterosklerotik secara umum sedikit terjadi pada perempuan, namun perbedaan tersebut menjadi sedikit menonjol pada dekade akhir terutama masa menopause. Hal ini dimungkinkan karena hormon 6
esterogen bersifat sebagai pelindung. Terdapat beberapa teori yang menerangkan perbedaan metabolisme lemak pada laki - laki dan perempuan seperti tingginya kadar kolesterol HDL dan besarnya aktifitas lipoprotein lipase pada perempuan, namun sejauh ini belum terdapat jawaban yang pasti.28 Hasil penelitian ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Arman Firnando ( 2013 ) yang dilakukan di RSUD Dr. M Yunus Bengkulu yang menyatakan bahwa ada peningkatan terjadinya PJK pada responden berjenis kelamin laki – laki. Pada penelitian ini responden yang diambil hanya responden yang merokok, sehingga mayoritas responden yang merokok adalah berjenis kelamin laki – laki.
c.
Distribusi Penghasilan Responden Mayoritas dari 95 responden yang merokok di Poli Jantung RSUD. Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung tahun 2015 berpenghasilan > Rp. 1.399.000 sebanyak 52 responden (54,7% ), sedangkan responden yang berpenghasilan < Rp. 1.399.000 berjumlah 43 responden dengan persentase ( 45,3% ). Dari 52 responden yang berpenghasilan > Rp. 1.399.000 tersebut didapatkan bahwa responden yang mengalami PJK jenis SKA sebanyak 30 orang ( 31,6% ) dan responden yang mengalami PJK jenis APS sebanyak 22 responden ( 23,2% ). Dan responden yang berpenghasilan < Rp. 1.399.000 yang mengalami PJK jenis SKA sebanyak 29 responden ( 30,5% ) dan yang mengalami PJK jenis APS ebanyak 14 responden ( 14,7% ).
Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan antara penghasilan responden. Menurut teori, tingkat sosial ekonomi yang tinggi mempunyai risiko terkena penyakit jantung koroner dikarenakan orang dengan tingkat sosial ekonomi tinggi mempunyai kecenderungan untuk terjadinya pola konsumsi makanan dengan kadar kolestrol yang tinggi, salah satu contohnya adalah merokok.29 Hal ini sejalan dengan hasil penelitian M. Supriyono, dkk ( 2008 ) yang dilakukan di RSUP Dr. Kariadi Semarang dan RS Telogorejo Semarang yang menyatakan bahwa keadaan sosial ekonomi secara keseluruhan tidak memiliki hubungan yang bermakna. d. Pembahasan Bivariat Berdasarkan analisis yang dilakukan terhadap 95 responden di RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung, responden yang mempunyai riwayat merokok < 10 tahun yang mengalami PJK jenis SKA sebanyak 6 responden dan yang mengalami PJK kelompok angina pektoris stabil sebanyak 17 responden. Sedangkan responden yang mempunyai riwayat lama merokok > 10 tahun yang mengalami PJK jenis SKA sebanyak 53 responden dan yang mengalami PJK jenis angina pektoris stabil sebanyak 19 responden. Hasil uji statistik diperoleh p value = 0,000 ( p value < α = 0,05 ) yang berarti bahwa terdapat hubungan yang signifikan antara riwayat lama merokok dengan angka kejadian PJK di RSUD Dr. H Abdul Moeloek Provinsi Lampung tahun 2015. Hal ini sesuai dengan teori Bustan ( 2009 ) yang mengatakan bahwa merokok mempunyai dose effect, yaitu semakin muda usia seseorang merokok, maka semakin tinggi pula risiko seseorang 7
terkena pengaruhnya, salah satunya yaitu aterosklerosis. Karena semakin lama merokok maka semakin lama terpapar dengan zat – zat kimia yang terkandung di dalam rokok dan juga sebaliknya. Di dalam asap rokok terkandung berbagai zat kimia terutama nikotin dan karbonmonoksida sehingga semakin lama seseorang merokok memungkinkan semakin banyak zat – zat kimia yang tertimbun di dalam darah.24 Merokok dapat mendorong perkembangan aterosklerosis dengan memulai cedera pada endotel, mungkin karena produksi radikal bebas atau melalui toksik langsung dari komponen asap rokok. Bahkan paparan singkat asap rokok telah diketahui dapat mengaktifkan leukosit, merangsang pelepasan prokoagulan, faktor von Willebrand (vWF ) dan menyebabkan kerusakan endotel. Efek ini memulai mekanisme inflamasi yang menyebabkan aterosklerosis. Mekanisme disfungsi endotel dan penurunan kemampuan dilatasi disebabkan karena efek nikotin. Selain itu, nikotin juga memiliki efek pembentukan radikal bebas.23 Nikotin dalam rokok menyebabkan mobilisasi katekolamin yang dapat menambah reaksi trombosit yang menyebabkan kerusakaan pada dinding arteri, sedangkan glikoprotein tembakau dapat menimbulkan reaksi trombosit dan menyebabkan kerusakan pada dinding arteri, sedangkan glikoprotein tembakau dapat menimbulkan reaksi hipersensitif dinding arteri. Hasil penelitian ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Ficha Fiza Savia, dkk pada tahun 2013 yang berjudul Pengaruh Merokok Terhadap Terjadinya Penyakit Jantung Koroner ( PJK ) di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar yang
menunjukkan bahwa terdapat hubungan antara riwayat lama merokok dengan angka kejadian PJK di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar dengan nilai p = ( 0,003 ). Berdasarkan uraian diatas, maka dapat disimpulkan bahwa merokok merupakan kebiasaan hidup yang dapat menyebabkan Penyakit Jantung Koroner ( PJK ). Merokok depat meningkatkan kadar LDL dan menurunkan kadar HDL dalam darah sehingga dapat menyebabkan peningkatan kolestrol dalam darah yang memicu terjadinya aterosklerosis dan kemudian dapat menyebabkan PJK.
Bagi Petugas Kesehatan Bagi petugas kesehatan seperti dokter, perlu memberikan edukasi kepada pasien – pasien yang merokok agar dapat mencegah terjadinya PJK. Bagi Peneliti dan Peneliti Selanjutnya Bagi peneliti selanjutnya, perlu dilakukan penelitian lebih lanjut untuk mencari variabel – variabel yang lain yang mempengaruhi riwayat merokok pada pasien PJK.
Kesimpulan Dan Saran Kesimpulan
Daftar Pustaka Berdasarkan hasil analisa dan pembahasan di atas maka dapat disimpulkan bahwa : 1. Mayoritas reponden PJK paling banyak adalah kelompok usia > 40 tahun, berjenis kelamin laki – laki, dan berpenghasilan > Rp. 1.399.000. 2. Mayoritas responden PJK mempunyai riwayat merokok > 10 tahun. 3. Terdapat hubungan antara riwayat lama merokok dengan angka kejadian PJK di Poli Jantung RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung. Saran Bagi Masyarakat Bagi responden, untuk dapat mengaplikasikan pengetahuan tentang pentingnya menjaga kesehatan terutama mengetahui bahaya merokok dan efek – efek yang dapat ditimbulkan dikemudian hari.
8
1. Kasiman. Faktor Risiko Utama Penyakit Jantung Koroner. Kumpulan makalah Rehabilitasi dan Kualitas Hidup. Simposium rehabilitasi Jantung Indonesia 11 Perki : Jakarta. 2006. 2. Riskesdas Tahun 2013. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementrian RI. 2013. 3. www.WHO.int/mediacentre/factsheets/f s317/en/. 4. Davidson Chripstopher. Bimbingan Dokter Pada Penyakit Jantung Koroner, Penerbit Dian Rakyat : Jakarta. 2010. 5. MHA, Erik Tapan. Penyakit Degeneratif Kesehatan Keluarga. Jakarta : PT. Alex Komputindo kel. Gramed. 2005. 6. Kurniadi H, Nurrahmani.U. STOP! Diabetes Hipertensi Kolesterol Tinggi Jantung Koroner. Yogyakarta: Penerbit Istana Media (Grup Relasi Inti Media, anggota IKAPI). 2003. hal 5-28.
7. Nico A, Lumenta dkk. Menejemen Hidup Sehat. Jakarta : Penerbit PT. Alex Media Komputindo Gramed. 2006. 8. Pudiastuti RD. Penyakit-Penyakit Mematikan. Yogyakarta : Penerbit Nuha Medika. 2013. 9. Sudoyo AW, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi V. Jakarta : Penerbit Interna Publishing. 2009. Hal 1728-1735. 10. Suryo S. Filosofi Rokok. Yogyakarta : Pinus Book Publisher. 2007. Hal 79116. 11. Dewan Standarisasi Nasional. SNI Mutu Dan Cara Uji Cerutu/http://pustan.bpkimi.kemeperin.g o.id/filesSNI%2001-0393 1989.pdf.Diunduh pada 11/30/2014 12:44 AM 12. Riske W. Penentuan Kadar Nikotin Dalam Mainstream Smoke Pada Rokok Ketek Dan Cerutu Dengan Metoda Titrasi Potensiometri Bebas Air, Tesis. UNAND. 2006. 13. Sitepoe M. Rokok Dan Merokok, Dalam Kekhususan Rokok Indonesia. Jakarta : PT Grasindo. 2004. Hal 62. 14. Amstrong S. Pengaruh Rokok Terhadap Kesehatan : Arena, 2007. 15. Price A.S, Willson M.L Patofisiologi Volume I Edisi 6. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2004. Hal 582585. 16. Abdul Majid. Penyakit Jantung Koroner, Patofisiologi, Pencegahan dan Pengobatan Terkini. Universitas Indonesia. 2008. 17. Depkes RI. Pharmaceutical Care Untuk Pasien Penyakit Jantung Koroner : Fokus Sindrom Koroner Akut. Jakarta. 2006. 18. Antman, E.M., Braunwald, E. Acute Myocardial Infarction, Braunwald, E,ed Heart Disease:A textbook of 9
Cardiovascular Medicine, Phladelphia, Pa: WB Saunders, 2004, 1352–65. 19. Diagnosis of preoperative myocardial infarction with measurement of cardiac Troponin I in New England Journal of Medicine, 2005, 330:670–4. 20. Harun, S., Infark Miokard Akut, dalam Ilmu Penyakit Dalam, jilid I, edisi ketiga, Balai Penerbit FK-UI, Jakarta, 2006, 1098–112. 21. Wijaya, A., Kurniasih, R. High Sensitivity C-Reactive Protein (hs-CRP) Suatu Petanda Untuk Menentukan Risiko Penyakit Jantung Koroner Yang Menjanjikan Lab. Klinik Prodia, 2007, no 2. 22. Hetti RA. Manfaat Dan Efek Samping Bahan Kimia. Bandung : PT. Puri Delco. 2009. 23. Paul SL, Thrift AG, Donman GA. Smoking As a crucial Independent Determinant of Smoke. Tobacco Induced Disease 2004; 2:67-80. 24. Bustan M.N. Epidemiologi Penyakit Tidak Menular. Diklat, Jurusan Epidemiologi FKM UNHAS Makassar. 2006. 25. Wirawan Bayu. Stop Smooking Revolution, Jakarta Selatan : Penerbit Hikmah (PT. Misan Publika). 2007. 26. Sastroasmoro S, Ismael S. Dasar-Dasar Metodologi Penelitian Klinis. Edisi 4. Sagung Seto. Jakarta. 2011; 89-99. 27. Price SA. Penyakit Aterosklerotik Koroner. Dalam : Wijaya C Editor. Patofisiologi Konsep Klinis ProsesProses Penyakit. Edisi 4. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2007 : 528 – 556. 28. Arman, F. 2013. Faktor – Faktor Yang Berhubungan Dengan Penyakit Jantung Koroner Di RSUD Dr. M. Yunus Bengkulu Tahun 2013 [skripsi].
Bengkulu : Prodi s1 Kesehatan Masyarakat, Universitas Bengkulu. 29. Budiarto Eko, Dewi. Pengantar Epidemiologi Edisi 2. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC ; 2006 : 24
10
