HUBUNGAN LAMA HEMODIALISA DENGAN INSOMNIA PADA PASIEN GAGAL GINJAL KRONIK YANG MENJALANI HEMODIALISA DI RST. DR ASMIR SALATIGA
ARTIKEL ILMIAH
OLEH: ANA PURNAMA SARI 010111a006
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN NGUDI WALUYO UNGARAN FEBRUARI, 2016
HUBUNGAN LAMA HEMODIALISA DENGAN INSOMNIA PADA PASIEN GAGAL GINJAL KRONIK YANG MENJALANI HEMODIALISA DI RST. DR. ASMIR SALATIGA Ana purnama sari* Raharjo Apriyatmoko, SKM., M.Kes* Eko Susilo, S.Kep., Ns., M.Kep ABSTRAK Latar belakang: Salah satu komplikasi yang sering dialami oleh pasien gagal ginjal kronik yang menjalani hemodialisa adalah gangguan tidur. Gangguan tidur dialami oleh setidaknya 50-80% pasien yang menjalani hemodialisis > 12 bulan. Tujuan: Tujuan penelitian ini adalah mengetahui hubungan lama hemodialisa dengan insomnia pada pasien gagal ginjal kronik yang menjalani hemodialisa di RST. Dr. Asmir Salatiga. Metode: Penelitian dengan Pendekatan cross sectional. Populasi penelitian ini adalah semua pasien yang menjalani hemodialisa di RST. Dr. Asmir salatiga berjumlah 35. Metode pengambilan sampel dengan cara total sampling. Alat ukur yang digunakan dalam penelitian ini adalah kuesioner KSPBJ-IRS. Uji statistik menggunakan uji Kendall Tau. Hasil: Sebagian besar responden baru menjalani hemodialisa sebanyak 22 responden (62,9%) dan yang lama sebanyak 19 responden (37,1%). Sebagian besar tingkat insomnia ringan sebanyak 16 responden (54,3%), tidak insomnia sebanyak 10 responden (28,6%), dan insomnia berat sebanyak 6 responden (17,1%). Simpulan: Tidak ada hubungan antara lama hemodialisa dengan insomnia pada pasien gagal ginjal kronik yang menjalani hemodialisa di RST. Dr. Asmir Salatiga dengan p value 0,776. RS diharapkan memperhatikan psikologis masing-masing pasien hemodialisa baik yang menjalani hemodialisa baru ataupun lama karena keduanya sama-sama ditemukan ada yang mengalami insomnia ada yang tidak. Kata kunci Kepustakaan
: Lama Hemodialisa, Insomnia : 30 pustaka (2002 – 2012)
ABSTRACT Background : One complication that is often experienced by patients with chronic renal failure undergoing hemodialysis is sleep disorder. Sleep disorder is experienced by at least 50-80% patients who undergo hemodialysis> 12 months. Objectives : The purpose of this study was to determine the relationship between the duration of hemodialysis and insomnia in patients with chronic renal failure undergoing hemodialysis in RST (Army Hospital) Dr. Asmir Salatiga. Method : The research used cross sectional approach. The study population was all patients undergoing hemodialysis in RST (Army Hospital) Dr. Asmir Salatiga as many as 35 persons. The sampling method used total sampling. Measuring tool used questionnaires of KSPBJIRS. Statistical test used Kendall Tau test. Results : Most of the respondents who had just undergone hemodialysis were 22 respondents (62.9%) and who had undergone hemodialysis for several times were 13 respondents (37.1%). Most of the respondents who had mild insomnia were 19 respondents (54,3%), who did not suffer from insomnia were 10 respondents (28,6%), and heavy insomnia were 6 respondents (17,1%). Conclusion : There was no relationship between the duration of hemodialysis with insomnia in patients with chronic renal failure undergoing hemodialysis in the RST (Army Hospital) Dr. Asmir Salatiga with p value 0.776. The hospital is expected to pay attention to the psychology of hemodialysis patients who undergo hemodialysis either new or long duration because they both may suffer from insomnia or not. Keywords
: Long duration of hemodialysis, Insomnia
Bibliographies
: 30 references (2002-2012)
Pendahuluan Gagal ginjal kronis merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan ireversibel dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit, menyebabkan uresemia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah) (Brunner & Suddarth, 2001). Angka kejadian gagal ginjal kronik meningkat dari tahun ke tahun. Jumlah gagal ginjal kronik di dunia tahun 2009 di Amerika Serikat rata-rata prevalensinya 10-13% atau sekitar 25 juta orang yang terkena Penyakit Ginjal Kronik. Sedangkan di Indonesia tahun 2009 prevalensinya 12,5% atau 18 juta orang dewasa yang terkena penyakit ginjal kronik. Menurut data Dinas Kesehatan Jawa Tengah jumlah penderita gagal ginjal kronik di Jawa Tengah tahun 2004 sekitar 169 kasus (Thata, Mohani, Widodo, 2009). Menurut data dari peneftri (persatuan nefrologi indonesia), diperkirakan ada 70 ribu penderita ginjal di Indonesia, namun yang terdeteksi menderita gagal ginjal kronis tahap terminal dari mereka yang menjalani cuci darah (hemodialisis) hanya sekitar 4 ribu sampai 5 ribu saja. Diperkirakan bahwa lebih dari 100.000 pasien yang akhir-akhir ini menjalani hemodialisis. (Syamsir A. & Iwan H., 2007, Brunner & Suddarth, 2001). Hemodialisa merupakan proses penyaringan sampah metabolisme dengan menggunakan membrane semi-permeable yang berfungsi sebagai ginjal buatan atau yang disebut dengan dialyzer (Thomas, 2002; Price & Wilson, 2003). Tindakan tersebut bertujuan untuk mengoreksi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit, serta mengeliminasi sisa produk metabolisme protein (Kallenbach, 2005; Sukandar, 2006). Namun demikian, hemodialisa tidak menyambungkan atau memulihkan penyakit ginjal dan tidak mampu mengimbangi hilangnya aktivitas metabolic atau endokrin yang
dilaksanakan oleh ginjal, sehingga pasien tetap mengalami berbagai kompllikasi baik dari penyakitnya maupun juga terapinya (Brunner & Suddarth, 2001). Salah satu komplikasi yang sering dialami oleh pasien gagal ginjal kronik yang menjalani hemodialisa adalah gangguan tidur. Gangguan tidur dialami oleh setidaknya 50-80% pasien yang menjalani hemodialisis (Merlino, at al, 2006). Sabry, at al (2010) dalam penelitiannya mengenai Sleep disorders in haemodialysis patient menjelaskan bahwa prevalensi gangguan tidur pada 88 pasien hemodialisis kronis selama 4 bulan adalah 79,5%, dan gangguan tidur yang paling umum adalah insomnia (65,9%). Hasil penelitian sabbatini, et al. (2002), menunjukkan risiko tinggi insomnia pada pasien yang menjalani HD lebih dari 12 bulan. Hal ini berhubungan dengan makin progresifnya gejala dan penyakit yang mendasari terapi dialysis pada penderita yang menjalani HD dalam waktu yang lama. Seperti peningkatan hormone paratiroid (PTH) dan osteodistrofi renal (Sabbatini, et al, 2002). Insomnia adalah ketidakmampuan memenuhi kebutuhan tidur, baik secara kualitas maupun kuantitas. Insomnia adalah gejala yang dialami oleh orang yang mengalami kesulitan kronis untuk tidur, sering terbangun dari tidur, dan tidur singkat atau tidur nonrestoratif (Perry & Potter, 2005). Individu yang menderita insomnia tidak merasa segar pada saat bangun tidur, mengalami ngantuk yang berlebihan di siang hari dan kualitas tidurnya tidak cukup, letih, depresi, dan cemas (Kozier, 2010; Potter, 2005). Pada akhirnya, insomnia yang dialami pasien gagal ginjal yang menjalani hemodialisa akan menyebabkan penurunan kualitas hidup pasien, seperti: 1) Fisik: kelemahan fisik, sesak nafas, perubahan pola nutrisi, dll.; 2)
Psikologi: perasaan positif dan perasaan negative.; 3) Hubungan social: kurang bersosialisasi, disfungsi seksual, dan butuh dukungan.; 4) Lingkungan: perubahan status ekonomi dan butuh informasi (Unruh ML, et al, 2006; Putri dewi M, 2014).
berjumlah 35 pasien yang masih aktif menjalani terapi HD berdasarkan data rekam medik. Sampel yang di ambil dalam penelitian ini adalah 35 pasien. Tempat penelitian dilakukan di RST. Dr. Asmir salatiga. Waktu pelaksanaan pada bulan Agustus 2015.
Berdasarkan hasil studi pendahuluan yang dilakukan di RST. Dr. Asmir salatiga dengan melakukan wawancara tentang mengenai sulit tidur pada 8 pasien gagal ginjal kronik yang melakukan terapi hemodialisa. Didapatkan 2 pasien sudah 1 tahun menjalani terapi HD mengalami sulit tidur setelah menjalani terapi HD. 5 pasien kurang dari 1 tahun menjalani terapi HD mengalami kesulitan tidur. Sedangkan 1 pasien yang sudah lebih dari 1 tahun menjalani terapi HD mengalami gangguan tidur sejak sebelum menjalani terapi HD. Dari studi pendahuluan dapat disimpulkan antara pasien yang menjalani terapi HD lebih dari 1 tahun sebagian besar mengalami sulit tidur dan pasien yang menjalani terapi HD kurang dari 1 tahun ada juga yang mengalami sulit tidur. Dari keduanya didapatkan pula pasien yang mengalami kesulitan tidur sejak sebelum HD. Berdasarkan fenomena tersebut peneliti ingin melakukan penelitian tentang “Hubungan Lama Hemodialisa Dengan Insomnia pada Pasien Gagal Ginjal Kronik Yang Menjalani Hemodialisa Di RST. Dr. Asmir Salatiga”.
Alat pengumpulan data yang digunakan adalah kuesioner dan data dari rekam medic pasien. Teknik pengambilan sampel dalam penelitian ini adalah total sampling.
Tujuan umum penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan lama hemodialisa dengan insomnia pada pasien gagal ginjal kronik yang menjani hemodialisa di RST. Dr. Asmir Salatiga Metode Penelitian Desain penelitian ini menggunakan metode penelitian deskriptif analitik dengan pendekatan cross sectional. Populasi dalam penelitian ini adalah semua pasien yang menjalani hemodialisa di RST. Dr. Asmir salatiga. Populasi
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN Distribusi frekuensi lama hemodialisa pada pasien gagal ginjal kronik yang menjalani hemodialisa di RST. Dr. Asmir Salatiga Lama Hemodialisa Baru Lama Total
Frekuensi 22 13 35
Persentase (%) 62,9 37,1 100,0
Tabel 4.1. menunjukkan bahwa sebagian besar responden baru menjalani hemodialisa sebanyak 22 responden (62,9%), sedangkan responden yang lama menjalani hemodialisa sebanyak 13 responden (37,1%). Hasil penelitian menunjukkan sebagian besar responden baru menjalani hemodialisa sebanyak 22 responden (62,9%). Sebagian besar pasien hemodialisa adalah baru disebabkan banyak klien gagal ginjal kronik yang meskipun melakukan hemodialisa tetap tidak bertahan hidup. Pasien baru memerlukan hemodialisa dimana hemodialisis merupakan suatu cara untuk mengeluarkan produk sisa metabolisme berupa larutan dan air yang ada pada darah melalui membaran semi permeable atau dialyzer (Thomas, 2002), bertujuan untuk mengoreksi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit,
mengurangi nilai urea nitrogen darah, kretinin, hiperkalemia dan memperbaiki keadaan asidosis metabolic, serta mengatasi anemia (Smeltzer & Bare, 2001; Kallenbach, et al, 2005). Namun dalam penelitian ini penelitian juga didapatkan pasien yang lama (≥ 12 bulan) hemodialisanya sebanyak 13 responden (37,1%). Meskipun hemodialisis dapat memperpanjang usia tanpa batas yang jelas, namun tindakan ini tidak akan mengubah perjalanan alami penyakit ginjal yang mendasari dan juga tidak akan mengembalikan seluruh fungsi ginjal. Pasien tetap akan mengalami sejumlah permasalahan dan komplikasi. Nurchayati (2011) mengungkapkan bahwa hemodialisis merupakan terapi pengganti ginjal yang digunakan pada pasien dalam keadaan gagal ginjal akut dan pasien dengan penyakit ginjal stadium terminal. Seseorang yang telah divonis menderita gagal ginjal harus menjalani terapi pengganti ginjal seumur hidup, dan salah satu pilihannya adalah hemodialisis. Penelitian ini berbeda dengan penelitian yang dilakukan oleh Rosdiana I (2011) dengan judul analisis faktor yang berhubungan dengan kejadian insomnia pada pasien gagal ginjal kronikyang menjalani hemodialisa di RS umum daerah tasikmalaya dan garut dimana sebagian besar responden lama hemodialisa (≥11 bulan) sebanyak 54 orang (50,9%). Penelitian tersebut berbeda dengan hasil penelitian yang peneliti lakukan dimana sebagian besar responden baru menjalani hemodialisa sebanyak 22 responden (62,9%).
Distribusi frekuensi tingkat insomnia pada pasien gagal ginjal kronik yang menjalani hemodialisa di RST. Dr. Asmir Salatiga Tingkat Insomnia Tidak Insomnia Ringan Berat Total
Frekuensi 10 19 6 35
Persentase (%) 28,6 54,3 17,1 100,0
Tabel 4.2. menunjukkan bahwa sebagian besar responden mengalami insomnia ringan sebanyak 19 responden (54,3%), responden yang tidak mengalami insomnia sebanyak 10 responden (28,6%), dan responden yang mengalami insomnia berat sebanyak 6 responden (17,1%). Hasil penelitian menunjukkan sebagian besar tingkat insomnia ringan sebanyak 19 responden (54,3%). Insomnia didefinisikan sebagai keluhan kesulitan untuk memulai tidur, kesulitan mempertahankan tidur, bangun terlalu dini dan tidak dapat kembali tidur, atau tidur dengan kualitas yang buruk (American Academy Of Sleep Medicine, 2008). Menurut Kozier (2010), Insomnia adalah ketidakmampuan untuk tidur dengan jumlah atau kualitas yang cukup. Individu yang menderita insomnia tidak merasa segar pada saat bangun tidur. Dengan demikian, Insomnia merupakan ketidakmampuan untuk mencukupi kebutuhan tidur baik secara kualitas maupun kuantitas. Hasil penelitian didapatkan pasien yang tidak mengalami insomnia sebanyak 10 responden (28,6%). Pasien yang tidak insomnia disebabkan pasien telah menerima. Penelitian Romani NK, dkk., (2013) bahwa sumber koping yang dimanfaatkan dengan baik dapat membantu pasien GGK mengembangkan mekanisme koping yang adaptif, sehingga pasien GGK dapat menanggulangi
kecemasannya. Selain itu terapi hemodialisis bisa terus diikuti pasien karena pasien sudah bisa beradaptasi dengan alat/unit HD sehingga pasien tetap semangat untuk menjalani terapi (Wijaya, A., 2005). Gejala-gejala insomnia dapat disebabkan oleh berbagai faktor biologis, psikologis dan sosial. Mereka paling sering mengakibatkan jumlah tidur tidak memadai, meskipun penderita memiliki kesempatan untuk dapat tidur penuh malam hari (American Academy Of Sleep Medicine, 2008). Kebanyakan insomnia diakibatkan oleh stress, maka terdapat peningkatan noradrenalin serum, peningkatan ACTH dan kortisol, juga penurunan produksi melatonin. Kemungkinan penurunan kadar melatonin adalah karena penurunan Fungsi adrenergik yang terjadi pada gagal ginjal kronis (Karasek et al. 2002). Faktor selanjutnya yang mungkin mempengaruhi tingkat melatonin adalah hormon paratiroid. pada pasien dengan hemodialyzed hiperparatiroidisme, paratiroidektomi signifikan meningkatkan sekresi melatonin nocturnal (R. Kancheva, 2008). Hasil penelitian didapatkan pasien yang mengalami insomnia berat sebanyak 6 responden (17,1%). Insomnia yang berat dapat berbahaya bagi kesehatan pasien. orang yang tidur kurang dari 5 jam selama memiliki angka harapan hidup lebih sedikit dari orang yang tidur 7-8 jam semalam. Hal ini kemungkinan disebabkan karena penyakit yang menginduksi insomnia yang memperpendek angka harapan hidup atau karena high arousal state yang terdapat pada insomnia mempertinggi angka mortalitas atau mengurangi kemungkinan sembuh dari penyakit (Turana, 2007). Waleed A (2013) meneliti tentang Insomnia pada Pasien dengan Gagal Ginjal
Menjalani Hemodialisis dengan hasilnya dimana Insomnia dilaporkan oleh 53,4% di antara 88 pasien yang menjalani hemodialisis. Insomnia secara bermakna dikaitkan dengan usia, hemodialisis di pagi hari, sindrom kaki gelisah dan kehadiran diabetes mellitus. Tidak ada hubungan yang signifikan antara insomnia dan variabel lain (Body Mass Index, jenis kelamin, kebiasaan merokok dan durasi dialisis).
Hubungan lama hemodialisa dengan insomnia pada pasien gagal ginjal kronik yang menjalani hemodialisa di RST. Dr. Asmir Salatiga. Lama Hemodialisa
Tingkat Insomnia
rho
Pvalue
Tidak Ringan Berat Total Insomnia f % f % f % f % Baru 7 31,8 22 100 0,776 11 50,0 4 18,2 0,04 6 Lama 3 23,1 8 61,5 2 14,4 13 100 Total 10 28,6 19 54,3 6 17,1 35 100
Tabel 4.3 menunjukkan bahwa responden yang sudah lama melakukan hemodialisa (≥12 bulan) sebagian besar mengalami insomnia ringan sebanyak 11 responden (50,0%) dan responden yang baru melakukan hemodialisa (< 12 bulan) sebagian besar mengalami insomnia ringan sebanyak 8 responden (61,5%). Berdasarkan uji Kendall Tau dapat dilihat bahwa nilai p 0,776> =0,05 yang artinya Ha ditolak sehingga tidak ada hubungan antara lama hemodialisa dengan insomnia pada pasien gagal ginjal kronik yang menjalani hemodialisa di RST. Dr. Asmir Salatiga Hasil penelitian didapatkan tidak ada hubungan antara lama hemodialisa dengan insomnia pada pasien gagal ginjal kronik yang menjalani hemodialisa di RST. Dr. Asmir Salatiga. Hasil penelitian tidak ada hubungan disebabkan responden yang baru
melakukan hemodialisa (<12 bulan) sebagian besar tingkat insomnianya ringan sebanyak 11 responden (50,0%) dan responden yang lama melakukan hemodialisa (≥12 bulan) sebagian besar tingkat insomnianya ringan sebanyak 8 responden (61,5%). Insomnia pada pasien GGK memiliki konsekuensi yang lebih besar dibandingkan pada populasi umum. Menurut Al-jahdali et.al., (2010), Prevalensi insomnia adalah 60,8%. Insomnia adalah umum pada pasien dialisis dan secara bermakna dikaitkan dengan gangguan tidur lainnya seperti RLS, gangguan napas saat tidur dan kantuk di siang hari yang berlebihan (Aljahdali et.al., 2010). Insomnia dikaitkan dengan penurunan substansial dalam kualitas hidup. Insomnia dapat menyebabkan distress pribadi dan merugikan hubungan sosial dan ekonomi, menyebabkan sejumlah efek merusak pada perilaku, kesehatan, rasa kesejahteraan, kenikmatan hubungan interpersonal dan keselamatan pribadi. Insomnia dapat mengganggu fungsi siang hari dan dapat meningkatkan terjadinya kecelakaan (Roth T., 2007). Individu yang menderita insomnia tidak merasa segar pada saat bangun tidur, mengalami ngantuk yang berlebihan di siang hari dan kualitas tidurnya tidak cukup, letih, depresi, dan cemas. Sehingga insomnia yang dialami oleh pasien gagal ginjal yang menjalani hemodialisa dapat menyebabkan penurunan kualitas hidup pasien (Unruh ML, et al, 2006; Merlino G, 2008; Kozier, 2010; Putri dewi M, 2014). Insomnia pada pasien dengan terapi HD dapat terjadi akibat dari mekanisme peningkatan dari insiden osteodistrofi renal yang berhubungan dengan nyeri tulang dan pruritus akibat peningkatan kadar serum parathormon (PTH). Dengan menurunnya filtrasi melalui glomerulus ginjal penderita GGK dapat mengalami
peningkatan fosfat serum dan sebaliknya penurunan kadar serum kalsium, hipokalsemia dapat merangsang sekresi PTH. Dalam hal ini juga dapat terjadi penurunan produksi calcitriol oleh ginjal, yang dapat menurunkan penyerapan kalsium usus yang menyebabkan hipokalsemia dan akibatnya, menstimulasi sekresi PTH. Tingkat fosfat serum yang tinggi juga memiliki efek menstimulasi langsung pada sekresi PTH. Pasien dengan hiperparatiroidisme memiliki berbagai gejala yang dapat mengganggu tidur pasien, seperti : Nyeri tulang, dan Pruritus: Pruritus terjadi pada gagal ginjal lanjut, terutama pada pasien dialisis, dan kemungkinan berhubungan dengan deposisi kalsium dan fosfor dalam kulit. Lama menjalani HD juga menyebabkan peningkatan dari paratiroid hormone (PTH) (Abdullah M.W, 2006; Sabbatini, et al, 2002; Alfrey AC., 2004; Tallon S., et al., 1996). Dalam penelitian ini didapatkan nilai p value 0,968, yang artinya tidak ada hubungan antara lama hemodialisa dengan insomnia pada pasien gagal ginjal kronik yang menjalani hemodialisa di RST. Dr. Asmir Salatiga didukung oleh penelitian Waleed A (2013) tentang Insomnia pada Pasien dengan Gagal Ginjal Menjalani Hemodialisis dimana hasilnya adalah tidak ada hubungan yang signifikan antara insomnia dengan durasi dialisis. Tidak adanya hubungan antara lama hemodialisa dengan insomnia disebabkan antara pasien yang baru HD dan yang lama HD ada yang mengalami insomnia ataupun tidak mengalami insomnia. Tidak adanya hubungan kemungkinan karena dipengaruhi faktor lain dari responden seperti faktor psikologis yaitu depresi dan kecemasan. Menurut Sabbatini, et al (2002) menyatakan bahwa status psikologi pasien berpengaruh besar terhadap terjadinya insomnia pada pasien hemodialisa.
Keterbatasan Penelitian Keterbatasan penelitian ini adalah belum bisa mengendalikan faktor-faktor yang mempengaruhi insomnia, misalnya faktor psikologis dan lingkungan. Dalam pengambilan data pasien tidak diobservasi untuk menentukan kejadian insomnia yang dialami pasien. Pasien yang mengeluh insomnia sebelum menjalani hemodialisa tetap dimasukan dalam penelitian, yang kemungkinan dapat mempengaruhi hasil penelitian. Kesimpulan 1. Sebagian besar responden baru menjalani hemodialisa sebanyak 22 responden (62,9%) dan yang lama sebanyak 13 responden (37,1%). 2. Sebagian besar tingkat insomnia ringan sebanyak 19 responden (54,3%), tidak insomnia sebanyak 10 responden (28,6%), dan berat sebanyak 6 responden (17,1%). 3. Tidak ada hubungan antara lama hemodialisa dengan insomnia pada pasien gagal ginjal kronik yang menjalani hemodialisa di RST. Dr. Asmir Salatiga dengan p value 0,776 Saran 1. Bagi Responden Responden diharapkan tidak cemas dalam menjalani hemodialisis karena tidak semua responden mengalami insomnia tergantung pada gangguan yang terjadi pada masing-masing responden. 2. Bagi RST. Dr. Asmir Salatiga RS diharapkan memperhatikan psikologis masing-masing pasien hemodialisa baik yang menjalani hemodialisa baru ataupun lama karena keduanya sama-sama ditemukan ada yang mengalami insomnia ada yang tidak. 3. Bagi Peneliti Selanjutnya Peneliti selanjutnya diharapkan meneliti faktor yang berhubungan dengan insomnia pada pasien gagal
ginjal kronik seperti kecemasan atau dukungan keluarga.
DAFTAR PUSTAKA Al-Jahdali, et al. (2010). Insomnia In Chronic Renal Patients On Dialysis In Saudi Arabia. Jurnal Of Circadian Rhythms. Arikunto, Suharsini. 2006. Prosedur Penelitian, Suatu Proses Praktik. Jakarta : PT Rineka Cipta. Baradero M., 2009. Klien Gangguan Ginjal : Seri Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC Brunner & Suddarth, 2001. Buku Ajar Keperawatan Medical-Bedah. Ed. 8. Jakarta: EGC. David A., Tomb, 2003. Buku saku psikiatri. Ed. 6. Jakarta: EGC Elder, S.J., et al. (2008). Sleep quality predict quality of life and mortality risk in hemodialysis patients: results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Nephrol dial transplant. Joyce M. Black & Jane Hokanson Hawks, 2014. Keperawatan Medical Bedah Ed.8. Singapura: CV. Pentasada Media Edukasi. Kallenbach, J.Z., Gutch, C.f., Marta, S.H.,& Corca, A.L., ( 2005). Review Of Hemodyalisis For Nurses and Dyalysis personel. 7 th Edition, St. Louis: Elsevier Mosby. Kozier, dkk. 2010. Buku Ajar keperawatan Fundamental Konsep , Proses & Praktik. Jakarta : EGC. Malaki M., et al. (2012). Insomnia And Limb Pain in Hemodialysis Patients : What is the Share of Rsless Leg Syndrome, Saudi J Kidney Dis Transpl. Merlino, G., Piani, A., Dolso, P., et al. (2006). Sleep disorders in patients with end-stage renal disease undergoing dialysis therapy. Nephrology, Dialysis, Transplantation.
Mucsi, I., Molnar, M. Z., Rethelyi, J., et al. (2004). Sleep disorders and illness intrusiveness in patients on chronic dialysis. Nephrology, Dialysis, Transplantation. Notoatmodjo, Soekidjo. 2005. Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta : Rineka Cipta. Notoatmodjo, Soekidjo. 2010. Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta : Rineka Cipta. Novak, M., et al. (2006). Diagnosis and Management of Insomnia in Dialysis Patients. Seminar in Dialysis. Nurchayati, S. (2010). Analisis FaktorFaktor yang Berhubungan dengan Kualitas Hidup Pasien Penyakit Ginjal Kronik yang Menjalani Hemodialisis. Nursalam. 2011. Konsep dan Penelitian Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika. Patricia G., dkk. 2011. Keperawatan Kritis: Pendekatan Asuhan Holistic. Ed. 8. Jakartta: EGC. Perry & Potter. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Jakarta : EGC. Price & Wilson, 2005. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta : EGC. Romani NK, dkk. (2013). Hubungan Mekanisme Koping Individu Dengan Tingkat Kecemasan Pada Pasien Gagal Ginjal Kronis Di Unit Hemodialisa Rsup Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten. Rosdiana I. (2011). Analisis Faktor Yang Berhubungan Dengan Kejadian Insomnia Pada Pasien Gagal Ginjal Kronik yang Menjalani Hemodialisa
Di RS Umum Daerah Tasikmalaya Dan Garut. Roth T. ( 2007). Insomnia: Definition, Prevalence, Etiology, and Consequences. Journal of Clinical Sleep Medicine. Sabbatini M., et al. (2002). Insomnia in Maintenance Hemodialysis patients, Nephrol Dial Transplant, Sabry, A., et al. (2010). Sleep Disorders In Hemodialysis Patients. Saudi J Kidneydis Transpl. Sukandar, E., 2006. Neurologi Klinik. Edisi ketiga. Bandung: Pusat Informasi Ilmiah (PII) Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran UNPAD Suwitra K., Sudoyo AW. Setiyohadi B, Alwi I, K MS, Setiati S., 2009. Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Interna Publishing Syamsir A. & Iwan H., 2007. Gagal Ginjal. Jakarta: PT Gramedia Pustaka Utama. Thata M, Mohani, Widodo. 2009. Abstrak Penelitian Penyakit Ginjal Kronik, retrived Maret 19, 2011. Thomas, N. (2002). Renal nursing (2nd edition). London united kingdom: Elsevier science. Unruh ML., et al. (2006). sleep Quality and Its Correlates in the First Years of Dialisis. Clin J Am Soc Neprhrol. Waleed A. (2013). Insomnia In Patients With Renal Failure Undergoing Hemodialysis. Medical Journal of Babylon-Vol. 10- No. 3 -2013 Wijaya, A. (2005). Kualitas Hidup Pasien Penyakit Ginjal Kronik Yang Menjalani Hemodialisis Dan Mengalami Depresi.
