HUBUNGAN HIPERURISEMIA PADA SAAT MASUK RUMAH SAKIT DENGAN DEFISIT NEUROLOGIS PADA KEJADIAN STROKE ISKEMIK
Disusun sebagai salah satu syarat menyelesaikan Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta
Oleh: NURUL HIDAYAH J500130069
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN UMUM UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2017
i
ii
iii
UBUNGAN HIPERURISEMIA PADA SAAT MASUK RUMAH SAKIT DENGAN DEFISIT NEUROLOGIS PADA KEJADIAN STROKE ISKEMIK Abstrak Stroke merupakan penyakit terbanyak ketiga setelah penyakit jantung dan kanker serta penyakit penyebab kecacatan tertinggi di dunia. Stroke merupakan penyakit pada otak berupa gangguan fungsi saraf lokal dan atau global munculnya mendadak, progresif, dan cepat, yang dapat menyebabkan defisit neurologis mendadak dan merupakan akibat dari iskemia atau hemoragi sirkulasi saraf otak. Faktor penyebab defisit neurologis yang mendadak diantaranya adalah kadar asam urat yang tinggi. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan hiperurisemia pada saat masuk rumah sakit dengan defisit neurologis pada kejadian stroke iskemik. Penelitian observasional analitik non eksperimen dengan pendekatan cross sectional, pengambilan sample dengan purposive sampling sejumlah 36 pasien stroke iskemik, 18 pasien stroke iskemik kadar asam urat tinggi dengan defisit neurologis dan 18 pasien stroke iskemik kadar asam urat normal dengan defisit neurologis yang dilakukan di RS PKU Aisyah Boyolali dan RS PKU Muhammadiyah Delanggu. Data diperoleh dari data sekunder dan data primer dengan kuesioner. Jumlah penderita stroke iskemik yang memiliki kadar asam urat tinggi sebanyak 18 pasien (50,0%) dari 36 pasien, sedangkan pada pasien dengan kadar asam urat normal sebanyak 18 pasien (50,0%) dari 36 pasien. Hasil analisis data didapatkan nilai p = 0.239 dan CC= 0,316.Kesimpulan dari penelitian ini adalah tidak ada hubungan antara kadar asam urat tinggi pada saat masuk rumah sakit dengan defisit neurologis pada kejadian stroke iskemik. Kata kunci : Hperurisemia, Stroke Iskemik, defisit neurologis Abstract Stroke is the third most populous of the disease after heart disease and cancer as well as disease causes of disability in the world. A stroke is a disease of the brain form impaired nerve function and local or global emergence of sudden, progressive, and quickly, which can cause sudden neurological deficit and is a result of ischemia or brain nerves circulation hemoragi. Neurological deficits cause factors that spur of the moment are high levels of uric acid. the purpose of this research is to know the relationship of the hiperurisemia at the time of entering the hospital with neurological deficits on the incidence of ischemic strokes. Analytic observational study of non cross sectional approach with experiments, taking of samples with a purposive sampling a number of 36 patients of ischemic stroke, ischemic stroke patients 18 uric acid levels high with neurological deficits and ischemic stroke patients 18 levels of uric acid is normal with neurological deficits in Boyolali Aisha PKU and PKU Muhammadiyah Delanggu. Data obtained from the primary data and secondary data by questionnaire. the number of ischemic stroke sufferers who have high uric acid
1
levels by as much as 18 patients (36%) of the reaction flask 50.0 patients, whereas in patients with normal uric acid levels by as much as 18 patients (36%) of the reaction flask 50.0 patients. The results of the analysis of data obtained the value of p = 0239 and CC = 0.316. the conclusion from this study is there is no relationship between high uric acid levels at the time of entering the hospital with neurological deficits on the incidence of ischemic strokes. Keyword: Hiperurisemia, ischemic stroke, neurological deficit 1. PENDAHULUAN Stroke adalah penyakit pada otak berupa gangguan fungsi saraf lokal dan atau global munculnya mendadak, progresif, dan cepat (Riskesdas, 2013). Stroke merupakan penyakit terbanyak ketiga setelah penyakit jantung dan kanker, serta merupakan penyakit penyebab kecacatan tertinggi di dunia. Penderita terbanyak pada stroke saat ini yaitu stroke iskemik. Sekitar 80-85% adalah stroke iskemik dan 15-20% adalah stroke hemoragik (Hutajulu et al., 2015). Data International Classification of Disease yang diambil dari National Vital Statistics Reports Amerika Serikat untuk tahun 2011 menunjukkan ratarata kematian akibat stroke adalah 41,4% dari 100.000 penderita (Irdelia et al., 2014). Data di Indonesia menunjukkan kecenderungan peningkatan kasus stroke baik dalam hal kematian, kejadian, maupun kecatatan (PERDOSSI, 2011). Berdasarkan Riset Kesehatan Dasar Kementrian Kesehatan di tahun 2013 menunjukkan telah terjadi peningkatan prevelensi stroke di Indonesia dari 8,3 per 1000 penduduk (per mil) pada 2007 menjadi 12,1 per 1000. Prevalensi penyakit stroke tertinggi terjadi di Sulawesi Utara (10.8 per mil), Yogyakarta (10,3 per mil), sedangkan prevalensi di Jawa Tengah (12,3 %) per mil. Obesitas sentral adalah kegemukan yang didominasi penumpukan lemak dibagian abdomen yang disertai dengan peningkatan risiko sebagai penyakit kronis termasuk penyakit arteri koroner, diabetes, hipertensi, stroke dan jenisjenis kanker tertentu (Hartono, 2006). Obesitas disebabkan oleh pemasukan makanan yang lebih besar daripada pemakaiannya oleh tubuh sebagai energy (Guyton & Hall, 2007). Hiperurisemia adalah keadaan dimana terjadi peningkatan kadar asam urat serum diatas normal. Kadar asam urat >7 mg/dl pada laki-laki dan >6 mg/dl pada perempuan dipergunakan sebagai batasan hiperurisemia (Putra et
2
al., 2014). Kejadian yang pasti dari hiperurisemia saat ini masih belum jelas. Prevelensi hiperurisemia di masyarakat diperkirakan antara 2,3 sampai 17,6 % (Setiati et al., 2014). Menurut survei epidemiologik yang di Jawa Tengah atas kerjasama WHO-COPCORD terhadap 4.683 sampel Secara keseluruhan prevalensi kedua jenis kelamin adalah 17,6% (Dianati, 2015). Beberapa studi juga menunjukkan hubungan antara asam urat dengan hipertensi, obesitas, penyakit ginjal dan penyakit kardiovaskular. Lebih dari 70% penderita dengan hiperurisemia mengalami obesitas, lebih dari 50% dengan hipertensi, 10-25% meninggal akibat penyakit ginjal (Mansur et al., 2015). Terdapat kesamaan orang yang mengalami hiperurisemia dan yang obesitas yaitu pola makan yang tidak terkontrol. Adapun faktor-faktor yang berhubungan dengan kejadian hiperurisemia adalah jenis kelamin, asupan karbohidrat, asupan purin dan IMT (Pacifico et al., 2009). Kegemukan meningkatkan risiko hipertensi, diabetes melitus, dan aterosklerosis. Obesitas adalah faktor risiko yang sangat menentukan tingkat keparahan hipertensi. Semakin besar massa tubuh seseorang semakin banyak darah yang dibutuhkan untuk menyuplai oksigen dan nutrisi ke otot dan jaringan. Proses inflamantori yang dipengaruhi oleh obesitas akan mengarah pada komplikasi seperti hipertensi, aterosklerosis, dyslipidemia, ketahanan insulin, dan diabetes mellitus (Nasrul & Sofitri, 2012). Berdasarkan uraian diatas, peneliti tertarik untuk mengetahui apakah ada pengaruh antara hiperurisemia dengan obesitas sehingga mengakibatkan defisit neurologis pada kejadian stroke iskemik. 2. METODE PENELITIAN Penelitian ini menggunakan metode penelitian observasional analitik dengan rancangan penelitan Cross Sectional. Tempat penelitian dilakukan di Penelitian ini dilakukan di RS PKU Aisyiyah Boyolali dan RS PKU Muhammadiyah Delanggu pada bulan Oktober - November 2016. Populasi yang diambil dalam penelitian ini adalah penderita stroke iskemik di RS PKU Aisyiyah Boyolali dan RS PKU Muhammadiyah Delanggu yang telah memenuhi kriteria retriksi untuk diambil sebagai subyek penelitian. 3
Pengambilan sampel penelitian menggunakan metode non probability sampling
dengan
teknik
purposive
sampling
yang didasarkan
pada
pertimbangan tertentu yang telah memenuhi kriteria inklusi yang ditetapkan peneliti. Berdasarkan pertimbangan tersebut maka dalam penelitian diperoleh sampel sebanyak 36 responden. Kriteria sampel yang digunakan pada penelitian ini adalah pasien pria dan wanita yang menderia stroke iskemik, pasien telah dilakukan pemeriksaan kadar asam urat, pasien berusia 25-60 tahun, pasien dengan pemeriksaan CT Scan, dan pasien dengan kondisi tidak stabil. Teknik pengambilan data sekunder dalam penelitian ini dengan menggunakan kuisioner NIHSS
untuk mengukur defisit neurologis pasien
stroke iskemik, dan data primer menggunakan data rekam medis untuk menunjukan kadar asam urat serum tinggi pada pasien stroke iskemik. Teknik analisis data menggunakan uji statistik chi square. 3. HASIL DAN PEMBAHASAN 3. 1 HASIL PENELITIAN Penelitian dilakukan di RS PKU Aisyiyah Boyolali dan RS PKU Muhammadiyah
Delanggu
pada
bulan
November-Desember
2016.
Karakteristik sampel pada penelitian ini disajikan pada tabel sebagai berikut: Tabel 1. Distribusi Kejadian Stroke Iskemik Menurut Jenis Kelamin Jenis Kelamin
Jumlah
Presentase
Laki –laki 15 Perempuan 21 Total 36 Sumber : data primer (2017)
41.7% 58.3% 100%
Tabel 2. Distribusi Sampel Menurut Umur Umur
Jumlah
34-50 51-68 69-85 Total
4 27 5 36
Presentase 11.1% 75.0% 13.9% 100%
Sumber : data primer (2017)
Tabel 3. Distribusi Sampel Menurut Asam Urat dengan Hipertensi
4
Hipertensi N % N %
Ya Tidak
Kadar Asam Urat Tinggi Normal 13 10 36.1% 27.8% 8 5 22.2% 13.8%
Jumlah pasien 36 100%
Total 23 63.9% 13 36.1%
Sumber : data primer (2017)
Tabel 4. Distribusi Sampel Menurut Asam Urat dan Glukosa Darah Kadar Asam Urat Tinggi Normal 14 10 38.9% 27.8% 8 4 22.2% 11.1%
Kadar Glukosa Darah N % N %
Tinggi Normal
Jumlah pasien 36 100%
Total 24 66.7% 12 33.3%
Sumber : data primer (2017)
Tabel 5. Hasil Analisis Uji Kelayakan Menggunakan Uji
Lambda, Penelitian
Hubungan Kadar Asam Urat Saat Masuk Rumah Sakit dengan Defisit Neurologis pada Pasien Stroke Iskemik.
N
Defisit Neurologis Ringan Sedang Berat 4 9 5
%
11.1%
25.0%
13.9%
50.0%
N
8
9
1
18
%
22.2%
25.0%
2.8%
50.0%
N
12
18
6
36
%
33.3%
50.0%
16.7%
100.0%
Kadar Asam Urat
Total
P
CC
0.239
0.316
18
Tinggi
Normal
Total
Sumber : data primer (2017)
3.2 PEMBAHASAN Berdasarkan perhitungan statistik dari data yang telah diperoleh dari penelitian di RS PKU Aisyiyah Boyolali dan RS PKU Muhammadiyah Delanggu, maka hasil penelitian ini dapat dijabarkan sebagai berikut : Tabel 1. karakteristik sampel pada penelitian ini menunjukan bahwa pasien perempuan lebih banyak dibandingkan laki-laki. Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh (Liza et al., 2014) yang menyatakan bahwa stroke iskemik itu lebih banyak terjadi pada perempuan sekitar (58%) dibandingkan laki-laki (42%). Pada tabel 4.1 menunjukkan 5
bahwa sebagian besar perempuan pada penelitian ini telah berusia >50 tahun, yang artinya telah mengalami masa menopause dan terjadi penurunan kadar hormon estrogen. Hormon estrogen sendiri berfungsi memberikan proteksi terhadap proses aterosklerosis, sehingga apabila terjadi penurunan kadar hormon estrogen tersebut maka dapat meningkatkan risiko terjadinya stroke. Meskipun pada tinjauan pustaka didapatkan bahwa terjadinya stroke iskemik paling banyak pada laki-laki namun dari penelitian sebelumnya hasil yang didapatkan masih beragam. Tabel 2. menunjukan bahwa kejadian stroke iskemik terbanyak pada usia 51-68 tahun yaitu sebanyak 27 pasien (75.0%). Menurut (PERDOSSI, 2011) distribusi pasien stroke menurut usia adalah penderita usia dibawah 45 tahun sebesar 11.8%, usia 45-64 tahun 54.2% dan usia >65 tahun sebesar 33.5%, hal ini menunjukan bahwa usia 45-64 tahun memiliki risiko lebih besar untuk mengalami stroke iskemik. Selain itu penelitian ini berhubungan dengan penelitian yang dilakukan oleh (Nasution, 2007) yang menyatakan bahwa semakin bertambahnya umur, risiko penyakit stroke semangkin tinggi, hal ini berkaitan dengan elastisitas pembuluh darah. Ketika pembuluh darah tidak berfungsi dengan baik maka akan meningkatkan proses aterosklerosis yang disebabkan oleh penimbunan plak dalam dinding pembuluh darah sehingga dapat menyebabkan penyempitan pada pembuluh darah. Umur merupakan salah satu risiko utama stroke, insiden stroke meningkat hampir dua kali lipat setelah umur 51 tahun. Tabel 3. menunjukkan bahwa pasien stroke iskemik dengan hiperurisemia dan tekanan darah tinggi 13 pasien (36.1%) sedangkan yang tekanan darah normal 8 pasien (22.2%). Secara teori menjelaskan hubungan hiperurisemia dengan hipertensi, hipertensi akan berakhir pada penyakit mikrovaskuler dengan hasil akhirnya berupa iskemia jaringan yang akan meningkatkan sintesis asam urat melalui degradasi ATP menjadi adenin dan xantin (Mansur et al., 2015). Selain itu penelitian ini berhubungan dengan penelitian yang dilakukan oleh (Weir et al.,2003) yang menjelaskan bahwa hiperurisemia juga sebagai prediktor kejadian hipertensi dan penyakit jantung
6
koroner. Sehingga peningkatan kadar asam urat ini pada penderita hipertensi dapat meningkatkan mortalitas dan morbiditas penyakit kardiovaskular. Pada penderita hipertensi akan mengakibatkan dinding pembuluh darah mengalami kerusakan. Kerusakan pada dinding pembuluh darah tersebut akan mengaktifkan sistem pembekuan darah sehingga pembuluh darah diotak akan mengalami penyumbatan. Pada kejadian stroke iskemik akan semakin memburuk jika tekanan darah semangkin tinggi (Liza et al., 2014). Tabel 4. menunjukkan bahwa pasien stroke iskemik dengan hiperurisemia dan kadar glukosa darah tinggi sebanyak 24 pasien (66.7%) sedangkan kadar glukosa darah normal sebanyak 12 pasien (33.3%). Menunjukkan bahwa pasien dengan riwayat DM memiliki risiko lebih besar terjadinya stroke iskemik dibandingkan dengan orang yang tidak mempunyai riwayat DM karena peningkatan kadar glukosa dalam darah dapat meningktkan risiko terjadinya aterosklerosis.
Pada penderita DM terjadi
gangguan pada pembuluh darah berupa mikroangiopati dan makroangiopati yang diperberat dengan faktor dislipidemia. Namun risiko relatif untuk stroke secara linier berhubungan dengan kadar asam urat pada penderita diabetes. Pada sindroma metabolik peningkatan kadar asam urat bertanggung jawab dalam terjadinya disfungsi endotel (Weir at al., 2003). Pada table 5. pasien stroke iskemik hiperurisemia dengan defisit neurologis ringan sebanyak 4 pasien (11.1%), defisit neurologis sedang 9 pasien (25.0%), defisit neurologis berat 5 (13.9%). Sedangkan untuk pasien stroke iskemik kadar asam urat normal dengan defisit neurologis ringan sebanyak 8 (22.2%) pasien, defisit neurologis sedang sebanyak 9 (25.0%), defisit neurologis berat 1 (2.8%). Hasil analisis data dengan uji Lambda menggunakan program SPSS 20.0 for Windows didapatkan hasil yang tidak signifikan nilai p=0.239, dengan demikian nilai p menunjukkan bahwa tidak ada hubungan yang bermakna antara hiperurisemia pada saat masuk rumah sakit dengan defisit neurologis pada kejadian stroke iskemik. Sedangkan untuk mengentahui kekuatan hubungan antara dua variable menggunakan Contingency Coefficient didapatkan hasil cc=0.316. Perbedaan hasil
7
penelitian dengan penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh Hartono (2005) di Semarang dengan mengunakan studi prospektif dengan perhitungan sampel menurut Lemeshow dengan pengambilan data primer yang didapatkan hasil kadar asam urat normal dan kadar asam urat tinggi menunjukan perbedaan yang bermakna pada NIHSS. (x2 = 46,139, p =0.000) yang artinya semakin tinggi kadar asam urat sewaktu masuk akan berpengaruh terhadap terjadinya perubahan skor NIHSS. Didapatkan korelasi negatif yang bermakna pada kadar asam urat sewaktu masuk dengan perubahan skor NIHSS hari ke 7 (p= 0,000) semakin tinggi kadar asam urat maka perubahan skor NIHSSnya semakin kecil dengan koefisien korelasi sebesar (0,498). Perbedaan penelitian ini dengan penelitan yang lain adalah, penelitan ini mengambil sampel tidak hanya pada satu rumah sakit yang memiliki karakteristik khusus, tetapi penelitan ini mengambil sampel pada beberapa rumah sakit di kota Solo dan sekitarnya, pengambilan sampel pada penelitian ini menggunakan data sekunder dan data primer. Data sekunder dengan menggunakan rekam medis, data primer mengukur langsung pada pasien dengan menggunakan skor NIHSS. Keterbatasan pada penelitian ini yaitu rancangan pada penelitian ini sulit untuk mengukur faktor risiko secara akurat karena dalam penelitian ini langsung dilakukan dalam satu waktu yang singkat sehingga tidak bisa diketahui hubungan sebab akibat pada penelitian ini. Keterbatasan lain pada penelitian ini yaitu banyak variabel perancu yang masih belum dapat dikendalikan serta jumlah sampel yang digunakan dalam penelitian ini masih sedikit. 1. PENUTUP Berdasarkan penelitian yang dilakukan, tidak didapatkan hubungan yang signifikan antara hiperurisemia pada saat masuk rumah sakit dengan defisit neurologis pada pasien stroke iskemik (P=0.239, CC=0.316).
8
PERSANTUNAN Pada kesempatan ini penulis menyampaikan rasa terimakasih yang tulus kepada: DR. Dr. E. M. Sutrisna, M.kes selaku Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta, Dr. Erna Herawati., Sp.KJ Selaku Kepala Biro Skripsi, Dr. Iwan Setiawan, Sp.S, M.kes selaku pembimbing utama skripsi, Dr. Retno Sintowati, M.Sc selaku ketua penguji skripsi, Dr. Arne Laksmiasanti, SpTHT-KL., M.kes selaku anggota penguji, segenap dosen dan staff Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta, Keluarga tercinta, dan semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan skripsi ini. DAFTAR PUSTAKA Culleton, B.F., Larson, M.G., Kannel , W.B. & Levy, D., 2006. Serum uric acid and risk for cardiovascular disease and death: The franingham heart study. Damhudi, D., Irawaty, D. & Hariyati, R.T.S., 2012. Efektifitas Metode NIHSS dan ESS Dalam Membuat Diagnosa Keperawatan Aktual Pada Pasien Stroke Berat Fase Akut. Jurnal Keperawatan Indonesia, 15, p.1. Darmawan, A., Tugasworo, D. & Pemayun, T.G.D., 2011. Hiperglikemia Dan Arterisklerosis Arteri Karotis Interna Pada Penderita Pasca Stroke Iskemik. 45. Dianati, N.A., 2015. Gout and hyperuricemia. Lampung: J MAJORITI. Vol. 4, No. 3. Fonarow, G., 2012. Reationship of Nationa Institutesl of Health Stroke Scale (NIHSS) to 30-Day Mortality in Medicare Beneficieries With Acute Ischemic Stroke (AIS). American Heart Association.Vol. 1,No. 1 Ginsberg, L., 2008. Lecture Notes Neurologi. Jakarta: Penerbit Erlangga.. Gofir, A., 2009. Manajemen Stroke. Yogyakarta: Pustaka Cendekia Press. Gofir, A. & Indera, 2014. Hitung Angka leukosit Sebagai Salah Satu Prediktor Prognosis Functional Outcome dan Lama Perawatan Rumah Sakit Pada Stroke Iskemik Akut. Media Litbangkes, 24, pp.67-74. Husnah & Chamayasinta, D.R., 2013. Hubungan Pengetahuan Diet Purin Dengan Kadar Asam Urat Pasien Gout Arthritis. 13. Hutajulu, N.I., Taujidi, A.A. & Fridayanti, 2015. Gambaran Hematokrit Pada Pasien Stroke Iskemik Di Rumah Sakit Umum Daerah Arifin Ahmad Provindi Riau. 2.
9
Johnson, R.J., 2003. Is there a pathogenetic role for uric acid in hypertension ang cardiovascular and renal disease? Hypertension. 41: 1183-90. Junaidi, I., 2011. Stroke waspadai ancamannya. Yogyakarta: ANDI.. Kabi, G.Y.C.R., Tumewah, R. & Kembuan, M.A.H.N., 2015. Gambaran Faktor Risiko Pada Penderita Stroke Iskemik Yang Dirawat Inap Neurologi RSUP PROF.DR.R.D. Kandou Manado Periode Juli 2012-Juni 2013. Jurnal e-Clinic(eCI),Vol. 3,No. 1, pp.1,2. Young K.S, James P. Guevara, Kyoung Mi Kim, Hyon K. Choi, Daniel F. Heitjan, Daniel A. Albert. 2009. Hiperuricemia and Risk of Stroke: A Systematic Reviewand Meta-Analysis. American College of Rheumatology, Vol. 61, No. 7 Lumbantobing, S.M., 2004. Neurogeriatri. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Mansjoer, A., Suprohaita, Wardhani, W.W. & Setiowulan, W., 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. MD, J., 2015. Stroke Momok Yang Menakutkan. Yogyakarta: Pustaka Pelajar. Misbach, J., 2011. Stroke Aspek Diagnosis, Patofisiologi, Manajemen. Jakarta: FKUI. Misnadiarly, 2007. Rematik Asam Urat - Hiperurisemia, Artharitis Gout. Jakarta: Pustaka Obor Populer. Nasrul, E. & Sofitri, 2012. Hiperurisemia Pada Pra Diabetes. Padang: Jurnal Kesehatan Andalas. Vol. 1, No. 2. Notoatmodjo, S., 2012. Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta. Patricia, H., Kembuan, A.H.N.M. & Tumboimbela, M.J., 2015. Karakteristik Penderita Stroke Iskemik yang di rawat inap di RSUP Prof. DR. R. D. Kandau Manado Tahun 2012 - 2013. Jurnal e-Clinic, 3. Vol. 3,No. 1. Penghimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia, 2011. Guideline Stroke. Jakarta: PERDOSSI. Price, S.A. & Wilson, L.M., 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Jakarta: EGC. Purwantini, S., 2000. Hiperurisemia sebagai faktor resiko strike infark di RSUP DR. Sardjito Yogyakarta. Putra, T.R. 2014. Buku Ajar Penyakit Dalam. Jakarta: Interna Publisshing. Rasyid, A. & Soertidewi, L., 2007. Unit Stroke Manajemen Stroke Secara Komprehensip. Jakarta: FKUI. 10
Rianawati, S.B., Aurora, H. & Nugrahanitya, Y., 2015. Hubungan antara tekanan darah pada saat masuk stroke unit dengan hasil keluaran klinis penderita stroke trombosis akut. Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya, 01, p.69. Riset Kesehatan Dasar, 2013. Kementerian Kesehatan RI. Setiati, S., Idrus Alwi, Aru W Sudoyo, Mascellus Simadibratak K, Bambang Setiyohadi, Ari Fahrial Syam., 2014. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Diponogoro 71 Jakarta Pusat: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam. Setyopranoto, I., 2011. Stroke: Gejala dan Penatalaksanaan. Yogyakarta: CDK. vol. 38 Sherwood, L., 2012. Fisiologi manusia dari sel ke sistem. Jakarta: EGC. Susanto, T., 2013. Asam Urat Deteksi, Pencegahan, Pengobatan. Yogyakarta: Buku Pintar. hal.16 Utami, P., 2003. Tanaman Obat Untuk Mengatasi Rematik dan Asam Urat. Jakarta: Agromedia. hal. 30 Waring, W.S., Webb, D.J. & Maxwell, S.R., 2000. Uric acid as a factor for cardiovascular disease. 93 : 707-13. Zhankov, S., 2007. Uric acid reduces nitrioxide (NO) bioaval ability in endothelial ceiis by activasing the L arginise/ arginase pathway. 21 :745 51.
11
