Hoofdstuk 6: Voorbij de governancecode. Inzicht in de handelingen en afwegingen van toezichthouders Kim Putters & Sharon van de Veerdonk In: G. Minderman, R. Goodijk, S. van den Berg (red.),: Waar is de Raad van Toezicht?, Boom/Lemma, Den Haag. In de vier domeinen van overheid en politiek, de gemeenschap, de markt en de (medische) professie zijn vier trends van invloed op het intern toezicht in Nederlandse zorginstellingen: van centraal naar decentraal bestuur; recentralisatie via het toezicht; meetbare indicatoren en de greep van de overheid middels ‘oude’ instrumenten als budgettering en regelgeving. De interne toezichthouder moet de vele publieke, private en professionele belangen wegen. In toenemende mate wordt zijn taakopvatting gevormd door normerende en directieve richtlijnen zonder te weten of deze het beoogde effect realiseren. De vraag in hoeverre de hoge verwachtingen aan het intern toezicht realistisch zijn kan niet goed beantwoord worden. Een gedragsmatig en procesgeoriënteerd onderzoeksperspectief moet ons meer inzicht geven in de onderliggende overtuigingen, gedragingen en handelingen van het intern toezicht. Hiervoor gebruiken we de vier dimensies van het handelingsperspectief van interne toezichthouders: deskundigheid en vakbekwaamheid; methoden en technieken; beroepshouding; en persoonlijke en sociale competenties. Toezicht gaat niet alleen om het voldoen aan de regels, compliance, maar draait om inzicht geven in wat wel kan en wat niet kan, accountability. Dit geeft zicht op de mogelijkheden en beperkingen wat het intern toezicht wel en niet kan en geeft daarmee een nieuwe richting aan het maatschappelijk debat over de taak van het intern toezicht. 6.1 Inleiding Er is veel beweging rondom het intern toezicht op maatschappelijke organisaties dat zich kenmerkt door veelal normatieve opvattingen. In de zorgsector is de overheid verantwoordelijk voor het garanderen van de publieke belangen toegang, kwaliteit en betaalbaarheid van zorg. Vanuit die verantwoordelijkheid bemoeit zij zich nog stevig met de uitvoering ervan. Zo niet, dan vinden Tweede Kamerleden er wel iets van. Incidenten worden vaak uitvergroot en de druk van de (sociale) media is groot. Dit alles vindt plaats in een risicomijdende samenleving die direct naar de overheid kijkt als het misgaat (Robben, 2010). Er wordt al met al veel óver intern toezicht gepraat, veelal vanuit een eenzijdig perspectief van de verantwoordelijkheid van de overheid en over wat er niet goed gaat. In toenemende mate wordt het intern toezicht gezien als het mechanisme om misstanden te voorkomen (RVZ, 2009; Huse, 2005; Minichilli, Zattoni & Zona, 2009). Dat leidt ertoe dat de verwachtingen aan het adres van het intern toezicht, en dan vooral ten aanzien van de preventieve, corrigerende en straffende werking, torenhoog zijn geworden. Is dat realistisch en wenselijk? Gegeven de sterke afhankelijkheden tussen de politiek, de overheid, organisaties in het veld en patiënten en cliënten voor het realiseren van goede zorg is er ten minste sprake van een gedeelde verantwoordelijkheid, maar deze levert ook spanning op tussen de professionele identiteit en de maatschappelijke eisen. De verwachting dat het intern toezicht vanuit zijn positie de maatschappelijke verwachtingen waarborgt, vraagt om meer inzicht in het handelen van toezichthouders om de mythe tussen
1
verwachtingen en werkelijkheid te tonen (Huse, 2005). Wij gebruiken drie theoretische concepten voor onderzoek naar ‘hoe het toezicht gaat’ (Minderman, 2012, p. 121): het concept van ‘meervoudig bestuur’, het concept van fixatie en het concept van het handelingsperspectief. De omgeving van het intern toezicht bestuderen wij met het concept van ‘meervoudig bestuur’, oftewel de verschillende invloeden vanuit de overheid, de markt, de gemeenschap en de beroepsgroepen in de zorg die invloed uitoefenen op het toezicht in instellingen (Putters, 2009). Zowel de omgeving als het intern toezicht hanteert eigen werkelijkheidsdefinities, cognitieve fixaties, die zich manifesteren in de relaties met de omgevingsactoren, de sociale fixaties (Termeer, 1993). We bestuderen het handelingsperspectief van interne toezichthouders om te onderzoeken wat hun overtuigingen, gedragingen en handelingen zijn. Elk van de drie niveaus, de meervoudige omgeving, het intern toezicht en de fixaties in de relaties tussen de actoren zijn van belang om de werking van het intern toezicht goed te begrijpen. Enkelvoudige oplossingen zoals toolboxen en lijstjes voor ‘goed toezicht’ zijn veelal geen oplossing om met deze complexiteit om te gaan. Goed toezicht stelt eisen aan competenties en benodigd inzicht. Een gedragsmatig en procesgeoriënteerd onderzoek naar de governance black box is daarom noodzakelijk (Huse, 2005; Roberts, McNulty & Stilers, 2005). In deze bijdrage pogen wij die black box voor de interne toezichthouder in zorginstellingen te openen. Leeswijzer Wij beschrijven in paragraaf 6.2 de vier domeinen in de meervoudige omgeving van het intern toezicht in de zorg, evenals de trends die het domein van het intern toezicht modelleren. In paragraaf 6.3 gaan we in op de positie van de interne toezichthouder en de externe druk op normerende maatregelen vanuit de veronderstelling dat deze tot effectief toezicht leiden. Een theoretische uiteenzetting over de noodzaak tot een nieuw onderzoeksperspectief op het intern toezicht behandelen we in paragraaf 6.4. In paragraaf 6.5 geven we invulling aan het gedragsmatig en procesgeoriënteerd perspectief naar de werking van het intern toezicht. We beschrijven het concept van het handelingsperspectief van de interne toezichthouder langs vier dimensies waarmee we de praktijk van de individuele toezichthouder onderzoeken. Dit concept is de aanzet tot het verkrijgen van inzicht in de werking van het intern toezicht en de werkelijkheidsdefinities die interne toezichthouders hanteren. In paragraaf 6.6 gaan we in op de consequenties van veranderende fixaties in de meervoudige omgeving voor de interne toezichthouder. Ten slotte beschrijven we in paragraaf 6.7 de consequenties van de trends en fixaties in de meervoudige omgeving en het veranderend perspectief op het intern toezicht. 6.2 De meervoudige omgeving van het intern toezicht in de zorg Met een bestuurskundige term noemen wij de omgeving van zorginstellingen meervoudig, of hybride. Er zijn vele waarden en belangen in het geding in de zorg die vanuit een viertal domeinen worden ingebracht (Putters, 2009) (zie figuur 6.1).
2
Figuur 6.1
De hybride omgeving van de zorginstelling
De kwaliteit en veiligheid, toegankelijkheid, doelmatigheid en betaalbaarheid van de zorg komen allemaal samen in het besturen van een zorginstelling. Waar bij de externe toezichthouders zoals de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) veelal een of enkele van deze belangen centraal staat, wordt het zorgbestuur geacht ze allemaal tegelijkertijd te bedienen. De omgeving zorgt zo voor vele trekkrachten tegelijk. Steeds meer partijen stellen zich daarbij ook als (semi)toezichthouder op, zoals de zorgverzekeraar. Het intern toezicht heeft vervolgens integraal te beoordelen of de bestuurders de ‘juiste’ dingen doen, en ‘adequate’ afwegingen tussen al die belangen maken. Het kan namelijk nooit allemaal tegelijk en in gelijke mate. Kwaliteit en doelmatigheid kunnen langs elkaar schuren. Uiteindelijk kan betere kwaliteit ook voor doelmatigheid zorgen, zeker bij innovaties, maar het omgekeerde is toch ook regelmatig het geval. Het horizontaal en het verticaal toezicht kunnen het hierdoor dus gewoonweg niet altijd met elkaar eens zijn. Wat dan? Om de ontwikkelingen in de omgeving goed te begrijpen is het inzicht in een aantal trends van belang. Deze trends hebben voor interne toezichthouders nogal wat gevolgen. De eerste trend is die van centraal naar decentraal bestuur. Steeds meer decentraliseert de overheid taken naar het lokaal bestuur, dat met zorginstellingen onderhandelt over de zorgverlening. Steeds meer wordt de gereguleerde marktwerking vormgegeven en moeten op de markt scherpe afspraken tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders worden gemaakt. Dat betekent dat de publieke verantwoordelijkheid voor goede, veilige en doelmatige zorg steeds meer in de boezem van die onderhandelingen ligt. In het toezicht in de zorg is daardoor, naast het verticaal toezicht, ook meer nadruk komen te liggen op horizontaal toezicht. De tweede trend die daarmee gepaard gaat, is echter die van recentralisatie via het toezicht. De overheid en de politiek blijven immers grondwettelijk verantwoordelijk voor die kwalitatief goede, veilige, doelmatige en betaalbare zorg, maar kunnen dat
3
zelf niet waarmaken. Ze hebben die verantwoordelijkheid daarom steeds meer bij marktpartijen en gemeenten gelegd. Om er dan toch grip op te houden, terwijl het onduidelijk is wat nu de publieke verantwoordelijkheid precies inhoudt, en om de minister toch ter verantwoording te kunnen roepen, is er een veelheid aan toezichthouders ontstaan die de publieke belangen in de gaten moeten houden. Dat leidt echter tot recentralisatie, vooral als het toezicht top-down en uniformerend achteraf naar zorgprestaties kijkt. Het toezicht is daarbij steeds op sterker op één publiek belang gericht en minder op het samenspel van belangen en de afwegingen ertussen. Dat wordt nog versterkt door de derde trend, namelijk dat we wel steeds meer prestaties van instellingen integraal willen beoordelen, maar dat we daar nog nauwelijks maatstaven voor hebben, laat staan om te beoordelen op uitkomsten in termen van gedrag en gezondheid. Het geld – en wat we wel weten van kwaliteit in protocollen en richtlijnen – is daardoor nog steeds erg sturend. Doordat de al geschetste buitenwereld vaker meekijkt, is de neiging sterk tot verdere disciplinering, uniformering en een top-down toezicht op zorginstellingen. De vierde trend is die van een politiek die onzeker is over de vraag of al die toezichthouders en bestuurders wel het goede doen en terugvalt op oude gewoonten. Dat is heel voorspelbaar. Iedereen die zich onzeker voelt over de vraag of hij zijn eigen rol kan waarmaken, doet dat. Voor politici is dat de reguleringsdrift. Doordat ze zelf onzeker zijn over waarvoor ze nu precies verantwoordelijk zijn en hoe ze dat in de gaten moeten houden, terwijl de media hen er wel op aanspreken, ontstaan er nog steeds veel tegenstrijdige prikkels. Enerzijds is er de politiek gevoelde noodzaak om te stimuleren dat er scherpe afspraken over prestaties worden gemaakt op de gereguleerde markt, maar anderzijds – zie ook de troonrede en Miljoenennota 2011 – is er de sterke neiging en gevoelde noodzaak om vanwege kostenstijgingen het productievolume te beperken en opnieuw scherper te budgetteren en aan de voorkant regels te stellen. Er is de wil tot loslaten, maar tegelijkertijd worden via budgettering en extern toezicht de teugels weer aangetrokken met parameters uit het oude systeem. Kortom, de omgeving is ambivalent en zorgt voor tegenstrijdige prikkels van markt, overheid, medische professie en vanuit de gemeenschap. Er is met gemak sprake van dertig tot veertig toezichthouders uit al deze domeinen waarmee een zorginstelling te maken heeft. En dan hebben we nog niet genoemd de patiënten zelf, de mantelzorgers, andere lokale stakeholders en de media die ook betrokken moeten worden. Zij hebben immers relevante sturingsinformatie en inspraakmogelijkheden. We concluderen dat de publieke verantwoordelijkheid voor de zorg wordt gedeeld en in het toezicht in de zorginstelling samenkomt. Het is daar waar de afweging tussen alle publieke, private en professionele belangen gemaakt moet worden. 6.3 De positie van het intern toezicht De verschillende actoren in de omgeving van het intern toezicht handelen vanuit hun eigen werkelijkheidsdefinities ontwikkeld binnen de geschetste domeinen, bijvoorbeeld vanuit overheidsregulering, protocollen van de beroepsgroep, de onderhandelingen tussen vraag en aanbod op de markt of vanuit wat de gemeenschap nodig heeft aan formele en informele zorg en dienstverlening. Deze werkelijkheidsdefinities bepalen de relatie waarin zij tot het intern toezicht staan en daarmee hun houding en handelen. Deze cognitieve en sociale fixaties (Termeer,
4
1993) modelleren grotendeels het domein waarin de interne toezichthouder zijn taak moet uitvoeren. In het huidige maatschappelijke klimaat waarin een risicomijdende samenleving de overheid steeds meer verantwoordelijk lijkt te stellen voor het wegnemen van risico’s ‘worden bestuurders en professionals gestimuleerd om risico’s te definiëren als eenvoudige risico’s waarbij normerend en directief toezicht op zijn plaats is’ (Robben, 2010, p. 27). Daarnaast vragen politiek en media om steeds hardere en eenduidige maatregelen en ligt de nadruk op regelgeving en toetsbare en kwantificeerbare verantwoordingsinformatie. Aanscherping van regelgeving is dan een duidelijk antwoord: het is zichtbaar en duidelijk voor de samenleving en betrokkenen. Maar hoe verhoudt dat zich tot de werkelijkheden waarin de verschillende stakeholders van de zorginstellingen zitten en daarmee tot de rol van de interne toezichthouder tussen al die werkelijkheden? De interne toezichthouder zelf mengt zich nog weinig in het debat over zijn eigen taak. Het intern toezicht is naar binnen gekeerd en onderzoek richt zich nog weinig op de werking ervan (Minderman, 2012). Onderzoek naar incidenten – Medisch Spectrum Twente, Philadelphia, UMC St. Radboud Nijmegen – doet ons vaak verbaasd staan over hoe het zover heeft kunnen komen. De onderzoeken geven inzicht in de toedracht van het incident, maar niet in de onderliggende overtuigingen, gedachten en gedragsdynamieken. Alleen een confrontatie met anderen met een andere werkelijkheidsdefinitie, andere interactieregels of andere actoren leidt tot veranderingen van denken (Termeer, 1993): doordat toezichthouders zich ook bewegen in andere arena’s – bijvoorbeeld als werknemer, burger en/of patiënt – wat hun denken over organisaties en hun eigen toezichtstaak beïnvloedt; doordat actoren uit de meervoudige omgeving hun taak en houding anders definiëren en/of participeren in de maatschappelijke discussie over het intern toezicht. Naast adviezen van institutionele stakeholders zoals de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) zijn er in de (sociale) media groepen actief aan het twitteren en discussiëren over wat er volgens hen moet gebeuren met het toezicht: de noodzaak van waarden, andere moraliteiten, diversiteit en verjonging. De toon en tendens in het debat is nog grotendeels gericht op het willen sturen van het intern toezicht. Ook de aanbevelingen uit de onderzoeken naar incidenten zijn veelal gericht op nieuwe en aanscherping van bestaande regelgeving. Op zich is dat eigen aan veel overheidsregulering en ook aan protocollering in beroepsgroepen. De aanname die hieraan ten grondslag ligt is dat normerende en eenduidige maatregelen leiden tot effectief toezicht. 6.4 Gedragsmatig en procesgeoriënteerd onderzoek In toenemende mate wordt het intern toezicht gezien als het mechanisme om mismanagement te voorkomen door controle en monitoring (RVZ, 2009; Minichilli et al., 2009; Huse, 2005; Roberts et al., 2005). Deze opvatting ligt in lijn met de agencytheorie1 die het governanceonderzoek en -denken domineert. De gebruikte remedies 1 De agency-theorie (Jensen & Meckling, 1976) baseert zich op de veronderstelde belangentegenstelling tussen principaal (eigenaar) en agent (management) die zich voordoet bij de scheiding tussen eigenaarschap en bestuur. Door monitoring wordt beoogd deze scheiding te verkleinen. Dit denken manifesteert zich ook in sectoren zonder aandeelhouderschap, zoals in maatschappelijke sectoren in Nederland waar privaatrechtelijke stichtingen publieke taken vervullen.
5
zijn vooral gericht op structuurkenmerken zoals het instellen van regels, procedures en commissies (Sonnenfeld, 2002). Veel organisaties voldoen inmiddels grotendeels aan de lijstjes: er wordt periodiek vergaderd, er zijn profielschetsen en commissies zijn ingesteld. Er is geen eenduidig bewijs dat governancestructuuraspecten de effectiviteit van toezicht beïnvloeden (Minichilli et al., 2009; Eisenhofer & Levin, 2005; Herman & Renz, 2004). Het present zijn op elke vergadering zegt nog niets over de voorbereiding, betrokkenheid met en diepte van de discussie. Capabele mensen hebben zitting in of treden toe tot raden van toezicht met de achtergrond, de expertise en de vaardigheden om problemen te detecteren. Toch werkt dit niet altijd door in de constellatie van een raad van toezicht; wijze mensen van naam en faam die gewend zijn met macht om te gaan worden gearresteerd door ‘groupthink’ of komen niet tot een functionele samenwerking (Roberts et al., 2005; Sonnenfeld, 2002; Demb & Neubauer, 1992). Er is een groeiend besef dat naleving van de codes ons nog weinig vertelt over de kwaliteit van toezicht (Minderman, 2012, p. 121). Het is dan ook nodig fundamenteel anders te gaan denken over toezicht: een raad van toezicht is een sociaal systeem waarbij structuur randvoorwaardelijk is en de wijze van gebruik van kennis, kwaliteiten en vaardigheden de kwaliteit van het toezicht bepaalt (Minichilli et al., 2009; Sonnenfeld, 2002). Dit betekent dat governanceonderzoek vanuit een meer gedragsmatig en procesgeoriënteerd pespectief zal moeten gaan plaatsvinden om kennis te verkrijgen over de interne werking van het toezicht (Huse, 2005; Roberts et al., 2005). Niet alleen meer inzicht in de werking van het sociale systeem van raden van toezicht is nodig. Een nieuw perspectief op toezicht vraagt ook om hernieuwing van het begrip accountability. Accountability wordt voornamelijk gebruikt in de betekenis van verantwoording afleggen door aan te tonen dat men voldoet aan de regels. Het is dan beter te spreken van compliance (Roberts et al., 2005). Echter, het huidige Nederlandse two-tier-model is meer dan vierhonderd jaar oud en draait sinds die tijd om het dichten van de kloof tussen wat er gebeurt en wat er zou moeten gebeuren in het belang van aandeelhouders en stakeholders (Frentrop, 2002). Mace voerde al in 1971 de noodzaak aan voor meer inzicht in het handelen van toezichthouders om de mythe tussen verwachtingen en werkelijkheid te tonen. De verwachtingen worden gevormd door extern opgelegde regels en structuren. Bestuur en toezicht passen zich daaraan aan, maar hun handelingen zijn afgestemd op de eigen werkelijkheid, de eisen en behoeften van de eigen organisatie (Huse, 2005). Om begrip te krijgen van de werking van het intern toezicht is het nodig inzicht te krijgen in de verschillen tussen verwachting en werkelijkheid. Dit gaat verder dan verantwoording afleggen over het feit dat men voldoet aan de regels (compliance). Accountability gaat om waarde toevoegen door het uitdagen en kritisch bevragen van het uitvoerend bestuur door het intern toezicht (Huse, 2005; Roberts et al., 2005) en inzicht te geven aan stakeholders in de afwegingen en besluiten die daaruit voortkomen. De bijna universele toepassing van intern toezicht als centraal governancemechanisme2 terwijl er weinig bekend is over wat de effectiviteit van 2
One-tier-governancemodellen tonen een grote mate van herkenbaarheid en vergelijkbaarheid ten aanzien van governanceschandalen en -incidenten in het Nederlandse two-tier-model: ze doen zich voor in alle sectoren, profit en non-profit, en strekken zich uit van hybris tot fraude. Het verschil tussen one- en two-tier-governancemodellen lijkt irrelevant in het bestuderen van de interne werking en het gedrag van toezichthouders en bestuurders gezien de overeenkomsten.
6
intern toezicht bewerkstelligt, de noodzaak inzicht te krijgen in de kloof tussen verwachting en werkelijkheid en het gebrek aan inzicht in de onderliggende gedragsdynamiek bij governance-incidenten vraagt om de uitwerking van een gedragsmatig en procesgeoriënteerd onderzoeksperspectief. 6.5 Het handelingsperspectief van de interne toezichthouder Wij onderkennen het belang van het betrekken van gedrag en processen in governanceonderzoek. Concreet invulling geven aan een dergelijk onderzoek vraagt in eerste instantie om een onderzoeksconcept voor uitwerking van deze componenten. In deze paragraaf beschrijven wij het onderzoeksconcept van het handelingsperspectief van de interne toezichthouder. Met dit model doen wij een aanzet tot het verkrijgen van inzicht in de werking van het intern toezicht. Met handelingsperspectief bedoelen wij het geheel van overtuigingen, handelingen en gedragingen van toezichthouders. Om inzicht te krijgen in het handelingsperspectief van het intern toezicht kijken we vanuit de individuele ervaring en kenmerken van de individuele toezichthouder. Toezicht ontwikkelt en definieert zich in de relatie met het object van toezicht: het bestuur. Er is veel discussie over de relatie tussen toezichthouder en bestuurder. Enerzijds is er de angst dat de toezichthouder op de stoel van de bestuurder gaat zitten, anderzijds dat hij te veel op afstand staat. Het is een paradox waarvoor geen toolbox bestaat; het gaat om de persoonlijke competentie te kunnen schakelen daar waar de situatie dat vereist. Wij onderkennen het belang van de relatie tussen toezichthouder en bestuur en de wederkerige invloed. Vanuit onderzoeksperspectief beschouwen wij deze relatie als de dynamiek waarbinnen het handelingsperspectief van de toezichthouder onderzocht wordt. Het onderzoeksconcept is opgebouwd uit vier dimensies die het handelingsperspectief en de kwaliteit van de interne toezichthouder bepalen: deskundigheid en vakbekwaamheid; methoden en technieken; beroepshouding en persoonlijke en sociale competenties. De basis van iedere professionaliteit berust op deskundigheid en vakbekwaamheid en methoden en technieken (Blomaard, 2010; 2011). De beroepshouding is complementair aan de vakbekwaamheid. De persoonlijke en sociale competenties bepalen de kwaliteit van de inzet van de voorgaande dimensies en daarmee de kwaliteit van het toezicht (zie figuur 6.2).
7
Figuur 6.2
De vier dimensies van het handelingsperspectief van de interne toezichthouder
De dimensies vakbekwaamheid en deskundigheid en methoden en technieken beschouwen wij als randvoorwaarden voor de kwaliteit van toezicht; hun aanwezigheid duiden we aan met het begrip presence; het vormt de kern van het toezicht. De dimensies beroepshouding en persoonlijke en sociale competenties merken we aan met use; dit is de wijze waarop de toezichthouder invulling geeft aan de randvoorwaarden en het verschil in kwaliteit van toezicht maakt (Minichilli et al., 2009). Het is het smeermiddel om de randvoorwaarden te laten werken. In de uiteenzetting van de vier dimensies hanteren wij een beschrijvende aanpak. De vier dimensies kunnen bijdragen aan de ontwikkeling van een positieve of negatieve dynamiek in de onderlinge werking van de raad van toezicht, in de relatie tussen de raad van toezicht en het bestuur (Roberts et al., 2005) en in de relatie met externe stakeholders uit de meervoudige omgeving. Een positieve dynamiek kan bewerkstelligd worden door drie kernelementen: de mate van wederzijds respect voor elkaars kennis en kunde waardoor vertrouwen en openheid ontstaat. Deze kunnen ontstaan als leden in de kern deskundig en vakbekwaam zijn en weten hoe methoden en technieken kundig in te zetten vanuit hun beroepshouding en door persoonlijke en sociale competenties. Dan ontstaat een zichzelf versterkend sociaal systeem waarin op basis van wederzijds respect het vertrouwen ontstaat om informatie te delen en men niet bang is voor een kritische discussie doordat men beseft dat dit tot betere besluiten leidt (Sonnenfeld, 2002; Eisenhardt & Martin, 2000). Een dergelijke cyclus kan op elk moment doorbroken worden wanneer personen in stereotyperingen blijven hangen, onvoorbereid zijn en macht en politiek gaan overheersen. Dan is de negatieve spiraal van wantrouwen, selectief informeren en verslechtering van de besluitvorming snel ingezet (Sonnenfeld, 2002). 6.5.1 Presence-dimensies De deskundigheid en vakbekwaamheid en het kundig kunnen inzetten van methoden en technieken vormen de randvoorwaarden van het toezicht.
8
6.5.1.1 Deskundigheid en vakbekwaamheid Deskundigheid en vakbekwaamheid van de interne toezichthouder betreft zijn cognitieve expertise die hem kwalificeert voor een toezichthoudende functie. Ten aanzien van deze technische competentie bestaat het sectorbrede geaccepteerde basisniveau: de toezichthouder dient inhoudelijke expertise te hebben om in staat te zijn de continuïteit van de organisatie in het algemeen te kunnen beoordelen. Zijn expertise betreft: • specifieke expertise ten aanzien van een specifieke deskundigheid bijvoorbeeld financieel, juridisch, personeel, kwaliteit, inhoud dienstverlening (bijvoorbeeld zorgprofessional); • algemene organisatiekennis; • sectorkennis; • kennis van actuele en relevante wet- en regelgeving; • kennis van governance: rol, bevoegdheden en verantwoordelijkheden; • kennis van vraag- en interviewtechnieken. Het hebben van de genoemde kennis en expertise vormt de kern van het toezichthouden: zonder een specifiek niveau van kennis is toezicht niet mogelijk (Blomaard, 2011). De vraag daarbij is welk basisniveau van kennis vereist is en hoe deze onderhouden wordt. Niet alleen het hebben van relevante kennis bepaalt de deskundigheid, maar vooral de toepassing ervan in de praktijk van het toezichthouden bepaalt de kwaliteit ervan (Minichilli et al., 2009). Dit is gebaseerd op de veronderstelling dat wanneer men beschikt over inhoudelijke expertise en expertise over zijn taak, men ‘ de handen vrij heeft’ om ‘het spel te spelen’ en men meer ruimte heeft voor de sociale aspecten van het handelen. Wanneer men bijvoorbeeld onzeker is over zijn financiële kennis en daardoor geen vragen durft te stellen uit angst voor gezichtsverlies, zal men niet in staat zijn de vergadering te sturen en kritisch door te vragen. In de samenstelling van raden van toezicht is een zorgvuldige mix van kennis en expertise nodig. Het gewenste profiel is afhankelijk van de fase waarin de organisatie verkeert, de fase van ontwikkeling van het toezicht en bestuur en de ontwikkelingen in de sector (krimp of groei, mate van complexiteit). 6.5.1.2 Methoden en technieken De organisatie beoogt maatschappelijke waarde toe te voegen door het vervullen van haar kerntaak. Om toezicht te houden op uitvoering van deze taak door het bestuur en de organisatie heeft de toezichthouder methoden en technieken nodig. Governance-instrumentarium Formeel instrumentarium: Relevante wet- en regelgeving Governancecode Statuten en reglementen Governance-instrumentarium: Jaaragenda Agenda per vergadering Notulen
Tabel 6.1
Stuurinstrumentarium Stuurinstrumentarium ten behoeve van enkelvoudig toezicht: P&C-cyclus Indicatoren Stuurinstrumentarium ten behoeve van meervoudig toezicht: Dialoog met bestuurder Strategische scenario’s Dialoog met interne stakeholders Dialoog met externe stakeholders Sectorinformatie
Governance- en stuurinstrumentarium
9
Governance-instrumentarium De governancestructuur wordt gemodelleerd door het formele governanceinstrumentarium zoals wet- en regelgeving, het volgen van de branchegovernancecode en de eigen statuten en reglementen. Hierin komen externe verwachtingen over hoe een organisatie dient te functioneren alsook de eigen behoeften samen. Kennis over de governancestructuur bij toezichthouders geeft helderheid geeft over bevoegdheden en verantwoordelijkheden e*n daarmee rolduidelijkheid wat ten goede komt aan good governance. Is dit niet het geval dan gaat veel tijd en energie op aan wie wat moet, mag en kan en waarover gaat. Het governance-instrumentarium is daarmee randvoorwaardelijk voor een betrouwbaar en open governanceproces. Stuurinstrumentarium Het stuurinstrumentarium helpt de toezichthouder zicht op en inzicht te krijgen in hetgeen omgaat in de organisatie, het presteren van de bestuurder en wat er op de organisatie af komt. Voor het enkelvoudig toezicht, het beoordelen van de gang van zaken, bestaan de bekende rapportages, zoals planning-en-controlrapportages, klachtenmeldingen en tevredenheidsrapportages. Deze rapportages leveren de cijfers waarop ingezoomd kan worden. Enkelvoudig toezicht is reactief en vervult de controletaak van het toezicht. Voor het meervoudig toezicht zijn instrumenten nodig die de toezichthouder in staat stellen samenhang aan te brengen tussen early warningindicatoren, onderliggende parameters én het verhaal dat hierbij hoort. Het vraagt een (pro)actieve houding van de toezichthouder en gebruikt ‘zachte’ methoden om de informatie te duiden, zoals de dialoog met de bestuurder; met interne stakeholders als medewerkers, organisatieraad, cliëntenraad, medische staf; met externe stakeholders; eerstelijns zorgverleners, financiers, gemeenten; en het betrekken van sectorinformatie zoals regionale toekomstverkenningen van RIVM en GGD. 6.5.2 Use-dimensies Het hebben van een bepaald niveau van deskundigheid en vakbekwaamheid en het gebruik van methoden en technieken zijn de randvoorwaarden van toezicht. Ze zijn de hoekstenen van het governancehuis. De beroepshouding is hieraan complementair en vormt tegelijk het smeermiddel in het toepassen in de praktijk. Om te komen tot kwaliteit in toezicht beschouwen wij de persoonlijke en sociale competenties van toezichthouders als essentieel. 6.5.2.1 Beroepshouding Het aanwezig zijn van deskundigheid en vakbekwaamheid, de presence van kennis en vaardigheden, en methoden en technieken zegt nog niets over de use hiervan, terwijl deze de kwaliteit van toezicht in de praktijk bepaalt. Aan de basis van de use veronderstellen wij de beroepshouding. De beroepshouding van de individuele toezichthouder definiëren wij als de gedragslijn en de attitude van de toezichthouder ten opzichte van het toezicht. De beroepshouding wordt beïnvloed door persoonlijke eigenschappen, motivaties, waarden en normen, zijn mens-, maatschappij- en beroepsvisie; de individuele drivers. De beroepshouding is ‘als complement op de praktijk echter tegelijk het cement in de praktijk’ (Blomaard, 2011, p. 74). Het hebben van een bepaalde beroepshouding zal de deskundigheid en vakbekwaamheid versterken of verzwakken.
10
De individuele drivers van de toezichthouders bepalen gezamenlijk de toezichtvisie en de toezichtcultuur van het toezichthouden in de specifieke organisatie. De toezichtvisie is de intentie van waaruit de toezichthouder handelt en betreft het doel dat hij met zijn handelen dient: welk algemeen doel, dat wil zeggen professionele intentie, ligt aan zijn handelen ten grondslag? Voor wie en namens wie zit hij hier, wat is de maatschappelijke taak van zijn organisatie, wat is zijn bijdrage daaraan en welke taken rekent hij tot zijn verantwoordelijkheid? De motivatie van de interne toezichthouder om toezicht te houden, zijn opvatting wat toezicht is en hoe dat uitgevoerd dient te worden, zullen de relatie met de andere leden van de raad van toezicht en die met de bestuurder beïnvloeden. Zijn houding en gedrag kunnen een positieve of negatieve dynamiek in gang zetten. De kleur van de dynamiek zal de openheid van uitwisseling tussen raad van toezicht en bestuurder beïnvloeden en daarmee de kwaliteit van besluitvorming (Roberts et al., 2005; Sonnenfeld, 2002). 6.5.2.2 Persoonlijke en sociale competenties Tot de persoonlijke en sociale competenties van de toezichthouder rekenen wij het vermogen tot (zelf)reflectie en zelfsturing, het besef van de eigen grenzen, het vermogen tot het kunnen en willen nemen van verantwoordelijkheid en het reflexief vermogen. (Zelf)reflectie en zelfsturing Het uitgangspunt is dat een professionele relatie met de bestuurder en collega-leden alleen vorm en inhoud krijgt indien de toezichthouder zich bewust kan zijn van zijn (onbewuste en bewuste) handelen, over zichzelf kan reflecteren en zich kan corrigeren (Blomaard, 2010). Hiervoor is nodig: inzicht in de eigen waarden- en handelingspatronen en inzicht in het eigen gedrag. De toezichthouder moet in staat zijn de consequenties van zijn eigen handelen te overzien en begrijpen welk gedrag dit bij de andere leden en bestuurder(s) oproept. Hij heeft te maken met de ander, maar ook met zijn eigen reacties op de ander en hetgeen zich voordoet. Welke onvermogens hinderen de relatie en welke grenzen komt de toezichthouder tegen, hoe uit zich dat en welke reactie roept het op in de groep (de raad van toezicht) en in de relatie met de bestuurder. Verantwoordelijkheid nemen De druk op (zelf)regulering leidt naast een (noodzakelijke) druk tot verandering ook tot een angst af te wijken; het is veiliger de regel te volgen dan te vertrouwen op het eigen inzicht en dit te moeten uitleggen. De verantwoording wint het dan van de verantwoordelijkheid. Het betreft het kunnen en willen nemen van verantwoordelijkheid voor wat de feitelijke situatie op dat moment nodig heeft. Dit kan op cognitief en op sociaal (groepsdynamisch) niveau liggen. Maar vooral gaat het om de bereidheid verantwoordelijkheid te nemen voor de situatie en verantwoordelijkheid te dragen voor de daden en hun gevolgen. Dat vereist sensitiviteit en een situationeel oordeelsvermogen (Blomaard, 2010). Welk geïnternaliseerd richtsnoer hanteert de toezichthouder hiervoor en welke houding en gedrag vraagt dit?
11
Reflexief vermogen Met het reflexief vermogen bedoelen we de impact van het eigen handelen van de toezichthouder in de wederkerige relatie tussen bestuur en toezicht en tussen in- en externe stakeholders en het oppikken en inbrengen van signalen in het toezichthoudende werk. 6.5.3 Onderzoeksdoel In de paragraaf 6.5.1 en 6.5.2 hebben wij de vier dimensies beschreven die wij beschouwen als de cruciale puzzelstukken om inzicht te krijgen in het geheel van overtuigingen, handelingen en gedragingen van interne toezichthouders. Wij beogen inzicht te krijgen in wat de kwaliteit van intern toezicht bewerkstelligt, in de kloof tussen verwachting en werkelijkheid en in de onderliggende gedragsdynamiek. In welke mate hebben de vier dimensies invloed op de ontwikkeling van een positieve of negatieve dynamiek in de onderlinge werking van de raad van toezicht, in de relatie tussen de raad van toezicht en het bestuur (Roberts et al., 2005) en in de relatie met externe stakeholders? Hoe dragen ze bij aan het definiëren van de werkelijkheidsdefinities die interne toezichthouders hanteren in de verschillende relaties die zij onderhouden met hun in- en externe omgeving? 6.6 Invloed van de fixaties van de omgeving op het intern toezicht De werkelijkheid van de toezichthouder wordt sterk gemodelleerd door de cognitieve en sociale fixaties van de actoren in zijn omgeving zoals overheid, politiek, inspectoraten, media, patiëntenverenigingen en medewerkers. Met name de externe omgevingsactoren worden repressiever en zien in toenemende mate het intern toezicht als het mechanisme om mismanagement te voorkomen en te voldoen aan de regels van deze externe partijen. Het gevaar dat zich voordoet, is dat niet de kwaliteit van de maatschappelijke taakvervulling van de organisatie, maar het voldoen aan de regels de boventoon gaat voeren. ‘Volgens dit wetsvoorstel kan de thuiszorg de demente man aan een stoel vastbinden. Maar als er brand uitbreekt en het zijn vrouw niet lukt hem los te krijgen, is de overheid verantwoordelijk als de man in het vuur omkomt. Dat moeten we niet willen.’ (VVD-Kamerlid Tamara Venrooy inzake de behandeling van het wetsvoorstel Zorg en Dwang (‘VVD: vastbinden demente ouderen moet verboden’, De Volkskrant, 19 maart 2012) Een verandering in de cognitieve werkelijkheidsdefinitie bij een actor als de IGZ betekent een verschuiving van coöperatief toezicht naar repressief toezicht (Robben, Bal & Grol, 2012). De aangepaste werkelijkheidsdefinitie confronteert het intern toezicht met een veranderde realiteit en het zal moeten reflecteren op zijn relatie met de IGZ. De interactieregels zijn veranderd. Rollen en cultuur zullen veranderen, verantwoordelijkheden en procedures worden herbezien (Termeer, 1993). Een dergelijke verandering in een cognitieve fixatie door een omgevingsactor verandert de relatie tussen deze actor en het intern toezicht. Het legt nieuwe eisen op aan het intern toezicht en voedt de kloof tussen verwachtingen en werkelijkheid (Mace, 1971; Huse, 2005). Kennis van de werkelijkheidsdefinities van het intern toezicht draagt bij aan het inzicht in de verschillen tussen verwachting en werkelijkheid en wat het intern toezicht wel en niet kan.
12
6.7 Samenvatting We schetsten in deze bijdrage de dynamiek in de meervoudige omgeving van de zorginstellingen in Nederland en van de interne toezichthouder die vele publieke, private en professionele belangen geacht wordt te wegen. In de vier domeinen van overheid en politiek, de gemeenschap, de markt en de (medische) professie ontwikkelen zich de werkelijkheidsdefinities die zichtbaar zijn in de vier trends rondom het intern toezicht: van centraal naar decentraal bestuur; recentralisatie via het toezicht; meetbare indicatoren en de greep van de overheid middels ‘oude’ instrumenten als budgettering en regelgeving. Het intern toezicht moet zijn taak uitvoeren tussen deze uiteentrekkende krachten die zijn domein modelleren. In een risicomijdende samenleving gebeurt dit in toenemende mate door normerende en directieve regelgeving zonder te weten of het beoogde effect daarmee gerealiseerd gaat worden. Er is nog weinig inzicht in de werkelijkheidsdefinities van het intern toezicht en gebrek aan inzicht in en begrip van de werking van het intern toezicht. De vraag in hoeverre de hoge verwachtingen ten aanzien van het intern toezicht realistisch zijn, kan daarmee niet goed beantwoord worden. Daarvoor is meer inzicht nodig in ‘hoe het toezicht gaat’. Om meer kennis te krijgen van de werking van het intern toezicht is naast het traditioneel door de agency-theorie gedomineerde governanceonderzoek een gedragsmatig en procesgeoriënteerd onderzoeksperspectief nodig. Dit moet ons inzicht geven in de onderliggende overtuigingen, gedragingen en handelingen van het intern toezicht. Met onderzoek naar de vier dimensies van het handelingsperspectief van interne toezichthouders – deskundigheid en vakbekwaamheid, methoden en technieken, beroepshouding en persoonlijke en sociale competenties – trachten we inzicht te krijgen in ‘het wat en hoe’ dat het verschil in kwaliteit van toezicht maakt. Het toevoegen van een gedragsmatig en proces georiënteerd perspectief in het denken over en onderzoek doen naar intern toezicht vraagt om een herdefiniëring van de effectiviteit van toezicht. Wanneer is toezicht goed? Deze vraag moet beantwoord worden in samenhang met de taakopvatting van intern toezicht. Vanuit agencytheoretisch oogpunt is de taak van de interne toezichthouder erop gericht controle uit te voeren, ervoor te zorgen dat de bestuurder niet uit de bocht vliegt en met hem de organisatie. Dit perspectief op de taak van intern toezicht schiet tekort. Maatschappelijke organisaties vervullen een maatschappelijk taak. Ze creëren waarde door de vervulling van publieke belangen. Dat is hun recht van bestaan (Huse, 2005). Een woningcorporatie heeft als maatschappelijke taak veilige, betaalbare huizen te bouwen voor mensen met een laag inkomen; een ziekenhuis moet veilige, betaalbare en toegankelijke zorg verlenen; in een verblijfsinstelling willen mensen waardig en met aandacht voor de kwaliteit van hun leven wonen. In de woorden van Taylor (2000) is het volgende dus van belang: ‘Testing every organizational activity against mission and values is the standard check of organizational direction (Carver, 1990a).’ Bij de controletaak wordt het voorkomen van misstanden aangemerkt wordt als effectief toezicht. Door het voldoen aan de lijstjes vertrouwt de buitenwereld erop dat het intern toezicht dit kan en doet. Bij de taakopvatting vanuit toegevoegde waarde krijgt effectief toezicht een andere lading. Dan draait het veel meer om wat voor waarde de organisatie heeft toegevoegd aan de maatschappij en wat daarin de rol van het intern toezicht is geweest. Wonen mensen beter tegen acceptabele kosten? Is de
13
kwaliteit van onze zorg verbeterd? Wonen mensen met plezier in ons huis? Vanuit deze visie betekent goed toezicht het organiseren van tegenwicht en tegenmacht om afgewogen besluiten te kunnen nemen die bijdragen aan de vervulling van de maatschappelijke taak. De interne toezichthouder moet beide taken kunnen vervullen en dat betekent dat hij moet kunnen schakelen tussen controleren en waarde toevoegen wanneer de situatie dit vereist. Het verschil tussen wat externe stakeholders eisen (controle) en waar de organisatie behoefte aan heeft (advies, klankbord) (Minichilli, Gabrielson & Huse, 2007) creëert een spanningsveld. Dit spanningsveld laat zich niet oplossen door te focussen op de randvoorwaarden. Toezicht gaat dan niet alleen om het voldoen aan de regels, compliance, maar draait om inzicht geven in wat wel kan en wat niet kan, accountability. Dit geeft zicht op de mogelijkheden en beperkingen wat het intern toezicht wel en niet kan en geeft daarmee een nieuwe richting aan het maatschappelijk debat over de taak van het intern toezicht.
14
Literatuur Blomaard, P.W. (2010). Beziehungsgestaltung in der Behindertenhilfe (proefschrift). Amsterdam: Vrije Universiteit. Blomaard, P.W. (2011). Gezondheid en integriteit. In M. van Gerven, J. Huisman, H. Nijnens et al. (red.), Duurzame gezondheidszorg: visies en praktijkervaringen. Uitgeverij Christofoor. Demb, A., & Neubauer, F.F. (1992). The corporate board: confronting the paradoxes. Longe Range Planning, 25(3), 9-20. Eisenhardt, K.M., & Martin, J.A. (2000). Dynamic capabilities: what are they? Strategic Management Journal, 21, 1105-1121. Eisenhofer, J.W., & Levin, G.S. (2005). Does corporate governance matter to investment returns?. Corporate Accountability Report, 3(57). Frentrop, P. (2002). A history of corporate governance, 1602-2002. Amsterdam: Deminor. Herman, R.D., & Renz, D.O. (2004). Doing things right: effectiveness in local notfor-profit organizations, a panel study. Public Administration Review, 64(6). Huse, M. (2005). Accountability and creating accountability: a framework for exploring behavioural perspectives of corporate governance. British Journal of Management, 6, S65-S79. Jensen, J.M.C., & Meckling, W.H. (1976). Theory of the firm: managerial behavior, agency costs, and ownership structure. Journal of Financial Economics, 3, 305-350. Mace, M.L. (1971). Directors: myth and reality. Boston: Harvard University Press. Minderman, G. (2012). Waar is de raad van toezicht?: het interne toezicht in Nederlandse non-profitorganisaties. Den Haag: Boom Lemma uitgevers. Minichilli, A., Gabrielson, J., & Huse, M. (2007). Board evaluations: making a fit between the purpose and the system. Corporate Governance, 15(4), 609-622. Minichilli, A., Zattoni, A., & Zona, F. (2009). Making boards effective: an empirical examination of board task performance. British Journal of Management, 20, 55-74. Putters, K. (2009), Besturen met duivelselastiek (oratie), instituut Beleid & Management Gezondheidszorg, Erasmus Universiteit, Rotterdam. Robben, P.B.M. (2010). Toezicht in een glazen huis: effectiviteit van toezicht op de kwaliteit van de gezondheidszorg (oratie), instituut Beleid & Management Gezondheidszorg, Erasmus Universiteit, Rotterdam. Robben, P.B.M., Bal, R., & Grol, P.T.M. (2012). Overheidstoezicht door de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid, webpublicatie nr. 62. Roberts, J., McNulty, T., & Stiles, P. (2005). Beyond agency conceptions of the work of the non-executive director: creating accountability in the boardroom. British Journal of Management, 16, S5-S26. RVZ, (2009), Governance en kwaliteit van zorg, Den Haag. Sonnenfeld, J.A. (2002). What makes great boards great. Harvard Business Review, september. Taylor, D.W. (2000). Facts, myths and monsters: understanding the principles of good governance. The International Journal of Public Sector Management, 13(2/3), 108-124.
15
Termeer, C.J.A.M. (1993). Dynamiek en inertie rondom mestbeleid: een studie naar veranderingsprocessen in het varkenshouderijnetwerk. ’s-Gravenhage: VUGA.
16
