HIEDELMEINK NYOMÁBAN

TÖRZSKÉPZÉSI TANFOLYAM Budapest, 2014. március 31.

HIEDELMEINK NYOMÁBAN A KOGNITÍV SZEMLÉLET AZ ORVOSLÁSBAN

Perczel Forintos Dóra, PhD. [email protected] Semmelweis Egyetem ÁOK Klinikai Pszichológia Tanszék, Budapest

az egészség legfőbb feltételének a testi, lelki és környezeti tényezők közötti harmóniát nevezte meg.

Platon szerint "minden rossz is, jó is a lélekből árad ki a testre és az egész emberre. Először és legfőképpen tehát a lelket kell ápolni, ha azt akarjuk, hogy a fej is, meg az egész test is egészséges legyen."

SE ÁOK Klinikai Pszichológia Tanszék

Hippocrates:

2

Delphoi üzenetei

Semmit sem túlzottan.

Légy ura lelkednek.


Ismerd meg magadat.

3

Karrier – munka – segítő hivatás Görög eredetű szó (chairot): Verseny a kijelölt pályán.

hosszú időn keresztül megszerzett munkatapasztalatok egymásra épülő szakaszai. • Pénzkeresés? • Megélhetés? • Taposómalom?


Carriageway= kocsiút, pálya. Career (pathway) = életpálya

4 • Játék? • Önkiteljesítés?

Magyar orvosok egészségi állapota • 40 év felett rosszabb mutatók az átlagpopulációnál • Férfiak 34,2% hal meg • Nők 51.5% hal meg Okok: • Szív-érrendszeri betegs. • Önkárosító magatartás • Depresszió • Házassági problémák • Késői segítségkérés

Panaszok • Férfiak: testi panaszok • Nők: lelki panaszok Stresszorok: • Nagy felelősség • Nagy emocionális terhelés • Műhibaperek • Eü. vezetés gyakran változó prioritásai • Betegek növekvő elvárásai • Adminisztrációs kényszer • Nem támogató a közeg • Időhiány

Forrás: Rurik és Kalabay, 2009


Nyugdíj előtti halálozás

5

Egészségügyi szakdolgozók • 24-45% klinikai depresszió szintjét eléri (www.weborvos.hu)

Okok: • munkakörnyezet bizonytalansága, • a dolgozók túlterheltsége, • a megbecsülés alacsony szintje miatt a munkahelyi stressz az egészségügyi szakdolgozókat sokkal intenzívebben érinti, mint a mást területen tevékenykedőket (Tennant, 2001). • egészségügyi szakdolgozók 91%-a számol be magas stresszterheltségről


• 50% kiégett, vagy kiégés szempontjából veszélyeztetett állapotban van (Palfi, Nemeth, Kerekes, Kallai, & Betlehem, 2008)

Célzott intervenciós módszerek elengedhetetlenek 6

(

http://osha.europa.eu/hu/publications/reports/hu_esener1-summary. pdf

7 http://www.medscape.com/sites/public/lifestyle/2013

8 http://www.medscape.com/sites/public/lifestyle/2013

• Időnyomás, megszakítások, túlórák • Fizikális és/vagy pszichés megterhelés • Félelem állás elvesztésétől • Készségek elavulása • Személyi konfliktusok • Munkavégzés befolyásolásának képessége (kontroll, döntési jogkör) • Elismerés, jutalom hiánya

9

10

Maslach kiégés kérdőív •

ELIDEGENEDÉS ÉS CINIZMUS • Túl sok stresszt okoz számomra az, hogy emberekkel dolgozom. • Emberekkel dolgozni mindennap nagy megterhelést jelent számomra.

TELJESITMÉNYCSÖKKENÉS • Úgy érzem, hogy erőim végén tartok. • Fáradtnak érzem magam reggel, amikor felkelek, és szembe kell néznem egy újabb nappal a munkában.


ÉRZELMI KIMERÜLÉS • Aggódom, hogy ez a munka érzelmileg megkeményített. • A munkámtól frusztráltnak érzem magam.

11

ERŐFESZÍTÉS – JUTALOM EGYENLŐTLENSÉG MODELL Követelmények, elvárások

- Anyagi elismerés - megbecsülés, elismerés - karrier / biztonság

jutalom erőfeszítés

Motiváció („túlvállalás”)

Munkával való elégedettség Munkahelyi kontroll Munkatársi támogatottság

Motiváció („túlvállalás”)

Siegrist J (1996) Adverse health effects of high-effort/low reward conditions, J Occup. Org Psych 1, 27-41

13


MEGTERHELÉS – KONTROLL – (TÁMOGATÁS) MODELL A terhelés mértéke

•

magas alacsony

Döntési jogkör / kontroll

alacsony

alacsony stressz

passzív

magas

aktív

magas stressz

Karasek R, Theorell T.(1990) Healthy work: stress, productivity, and the reconstruction of working life. New York, Basic Books

•

A munkahelyi stressz előfordulása a magyar lakosság körében (Hungarostudy 2006)

MUNKASTRESSZ ÉS A SZÍV-ÉRRENDSZERI HALÁLOZÁS KOCKÁZATA (korrigált* esélyhányadosok) esetszám=812 (73 haláleset); átlagos követési idő 25,6 év

• kategóriák 1 = alacsony; 2 = közepes; 3 = magas #

korrekció életkor, nem, foglalkozás, dohányzás, test-mozgás, vérnyomás, koleszterin, testtömeg vonatkozásában

Magas követelmény / alacsony kontroll

Erőfeszítés / Jutalom egyensúlyhiány

Forrás: M. Kivimäki et al. (2002), BMJ, 325: 857


A magatartás szabályozásának játékelméleti modellje az emberkörnyezet rendszerben (Kopp & Prékopa, 2011)

17

Munkahelyi stressz és általános egészségi állapot (Hungarostudy, Kopp és mtsai, 2006) (*=p<0,01; **=p<0,05)

Munkahelyi stressz és mentális egészség (Hungarostudy, Kopp és mtsai, 2006) (*=p<0,01; **=p<0,05) •

Az egészséget támogató munkahely jellemzői • A dolgozók tisztelete • A különbözőség, mint erőforrás • Autonómia és részvétel • A változások megfelelő menedzselése • Megfelelő terhelés

• Folyamatos tanulás és krízis kezelés, mint fejlődés • Az egészség, mint érték • Egyensúly a különböző életfeladatok között (pl. gyermekes anyák)

A pszichés megbetegedések kialakulása (életesemények jelentősége, pl. árvíz)

Genetika függvénye (bizonyos genetikai konstellációk hajlamosítók, pl. DRD4 és ADHD)

Mentális/kognitív minősítés függvénye


Környezeti tényezők függvénye

21

Életesemények hatása


(Selye, 1936)

22

• • • • • • • • • • • • • • • • •

Házastárs halála 100 Válás 73 Különélés 65 Közeli családtag halála 63 Baleset, sérülés 53 Házasság 50 Állás, munkahely elvesztése 47 Nyugdíjazás 45 Családtag betegsége 44 Terhesség 40 Szexuális problémák 39 Új családtag befogadása 39 Üzleti problémák 39 , Anyagi helyzet változása 38 Házassági konfliktusok 35 Gyermekek elköltözése otthonról 29 Problémák anyóssal, apóssal 29 Konfliktus a főnökkel 23 Karácsony 12


Holmes-Rahe skála (1967): Életesemények, melyek a személy életét jelentősen befolyásolják

23 A pontértékek éves összegzésével megbecsülhető a megbetegedés kockázata: 150 pont alatt enyhe, 150 és 300 között közepes, 300 feletti pontszám jelentős kockázati tényezőt jelent.

Életesemények és pszichopatológia összefüggései: milyen tényezők mediálják?


Életesemények (környezeti tény.) Diszfunkcionális attitűdök (mentális értékelés)

Megküzdés Depresszió, szorongás (pszichés zavar)

24

Ugyanazt a helyzetet két személy teljesen különbözőképpen értékelheti és ez meghatározza az érzelmi reakció és a magatartás jellegét valamint a testi tüneteket is


(Beck, 1967: Cognitive Therapy of Depression).

25

01/04/14

Delphoi üzenetei




Ismerd meg magadat.

26

KOGNITÍV TORZÍTÁSOK

(Tringer, 2000, Beck, 2002, Mórotz és Perczel, 2005)

• Felnagyítás és lekicsinylés: „Ezt bárki meg tudta volna csinálni” • Érzelmi logika: „Hiába oldottam meg jól több helyzetet is, mégis középszerűnek érzem magam” • Túláltalánosítás: „Nekem semmi sem sikerül”


• Minden vagy semmi típusú gondolkodás: „Ha nem vagyok a legjobbak között, akkor értéktelen vagyok”

• Címkézés: „Tehetségtelen vagyok”. 27

• Perszonalizáció: „Teljesen az én hibám, hogy meghalt a beteg”


Perfeckcionizmus és a napi kudarcokkal való megküzdés: a pozitív átértékelés hozzásegít ahhoz, hogy elégedettséget érezzünk a nap végén Perfectionism and coping with daily failures: positive reframing helps achieve satisfaction at the end of the day Joachim Stoeber a & Dirk P. Janssen , 2011.

28 http://www.ohpedu.ro/en/wp-content/uploads/2011/12/figure-1.png

29



30 http://www.thedynamicturnaround.com/excellence%20vs%20perfectionism.png

Az életesemények a diszfunkcionális attitűdök, megküzdési stratégiák, valamint a depressziós panaszok összefüggései Külső elismerés

igénye

0,14*

Szeretettség igény

0,14*

-0,20** Probléma fókusz

Teljesítmény igény

-0,40* 0,28***

0,17*

0,16*

Perfekcionizmus

-0,16* Jogos elvárások

Omnipotencia

0,12*

Érzelem fókusz

Depressziós panaszok

0,25**


Megterhelő életesemények SZÁMA

0,26**

0,14*

Külső kontroll

Forrás: Mészáros, Ajtay, Komlósi, Boross, Fodor és Perczel Forintos, 2014

31


igénye

-0,20**

0,17** Probléma fókusz


0,17*

0,28*** 0,16*

Perfekcionizmus

0,11** Megterhelő életesemények ÉRZELMI HATÁSA

-0,40*


0,12*

Érzelem fókusz

0,25**




0,11* Omnipotencia

0,13* Külső kontroll

0,14*

32


igénye

0,14*


0,17** 0,14* 0,12*

-0,20** Probléma fókusz


0,28***

0,17*

0,16*

Perfekcionizmus

0,11** Megterhelő életesemények érzelmi hatása

-0,40*


0,12*

0,11* Omnipotencia

0,13* Külső kontroll

Érzelem fókusz

0,25**



Megterhelő életesemények száma

0,26**

0,14*

33

Stauder és mtsai, 2013

Kiváltó helyzet: bármilyen társas helyzet

viselkedés passzivitás, visszahúzódás

érzések szorongás, kisebbségi érzés

testi tünetek remegés, reszketés, palpitáció


Negatív gondolatok „biztos rosszat mondok” „tökéletesnek kell lennie”

01/04/14

A helyzet negatív értékelése

35

„Tökéletesnek kell lennie.” „Biztos elrontom.” elkeseredés: 100%

14-04-01

NEGATÍV GONDOLAT:

ALTERNATÍV GONDOLAT: „Nem az a fontos, hogy tökéletes legyen, hanem minél jobb.” elkeseredés 30%

36

„Noha most ügyetlen voltam, azért még lehetek jó asszisztens / orvos / főnök.” „Ha el is pirulok vagy remeg a hangom, azért még kitarthatok a saját véleményem mellett.”


„Túl nagyok az elvárásaim magammal szemben. Nem kell tökéletesnek lennem.”

01/04/14

Nagyobb önelfogadás, reálisabb elvárások

37

Miért lényeges ez?

A feltárásukkal sokat tudhatunk meg az egyéni sérülékenységről - PREVENCIÓ 

A helyzet minősítése (kognitív értékelés) módosítható rizikótényező a mentális megbetegedések szempontjából. Pszichoterápia jelentősége - INTERVENCIÓ


• Sok embert érnek megterhelő életesemények, mégsem lesz mindenki mentális beteg.

38

Delphoi üzenetei




Ismerd meg magadat.

39

„NEM A STRESSZ ÖL MEG BENNÜNKET, HANEM A STRESSZHEZ VALÓ HATÉKONY ALKALMAZKODÁS TESZI LEHETŐVÉ,

(VAILLANT, 1984).

MEGKÜZDÉS


HOGY ÉLJÜNK”

MEGKÜZDÉSI EREDMÉNYESSÉG (Antonovsky, 1989; Oláh, 2005)

• LELEMÉNYESSÉG (Rosenbaum, 1988) képességek és elvárások gördülékeny alkalmazását szolgáló személyiségjellemző • LELKI EDZETTSÉG, ELKÖTELEZETTSÉG (Kobasa, 1977) kihívások elfogadása és aktív reagálás • OPTIMIZMUS és POZITÍV GONDOLKODÁS (Scheier,1983) jó dolgok bekövetkezésének általános elvárása


• KONTROLLKÉPESSÉG – külső kontroll / belső kontroll (Maslow, Adler, White, Rotter, Lazarus)

41

MEGKÜZDÉSI EREDMÉNYESSÉG

• KOGNITÍV RUGALMASSÁG (Beck, 1986) • TÁRSAS TÁMASZ KERESÉSE • ÉNTUDATOSSÁG (Fenigstein, 1975; Oláh,2005) fogékonyság a belül lejátszódó folyamatok követésére MEGKÜZDÉS SZOROS KAPCSOLATBAN


• KOHERENCIAÉRZÉK (Antonovsky, 1979) az összefüggések megértésére való képesség, magabiztos érzés arra vonatkozóan, hogy külső-belső környezetünk változásai előre jelezhetők

42

PSZICHOLÓGIAI IMMUNRENDSZERREL (Oláh, 1982, 1993, 2002, 2005)

„Mert nincs jó s rossz a világban, a gondolkodás teszi azzá” (Shakespeare: Hamlet)

KÖRNYEZETI TÉNYEZŐK KOGNITIV FOLYAMATOK

VISELKEDÉS

AFFEKTIV REAKCIÓ

BIOLÓGIAI FOLYAMATOK BIOKÉMIAI FIZIOLÓGIAI FOLYAMATOK

Salkovskis, 1992

KÜLSŐ vagy BELSŐ KIVÁLTÓ HELYZET Pl. gyengeségérzés, heves szívdobogás

VESZÉLYÉSZLELÉS KOGNITIV TÜNETEK „Meghalok, infarktusom lesz.” TESTI tünetek

AFFEKTÍV szorongás

VISELKEDÉS TÜNETEK Elkerülés, önfigyelés

45

A kognitív szemlélet • Ugyanannak az eseménynek különböző jelentése lehet az egyes személyek számára. • A jelentés határozza meg az érzelmi reakciót. • Intenzív emocionális állapotokban zavart szenved az információfeldolgozás a szubjektív viszonyulások, félreértelmezések, torzítások következtében

46

• A diszfunkcionális információfeldolgozást a személyiségfejlődés során sajátítja el az egyén, amely egykor az alkalmazkodást szolgálta.

• Terápia: félreértelmezések és torzítások felismerése, reálisabb helyzetértelmezés kialakítása

47

HATÉKONYSÁGVIZSGÁLATOK pánikbetegség Tanulmány Eljárás Beck (1992)

1. CT 2. ST Clark (1994) 1. CT 2. AR 3. IMP 4. WL Westling, 1. CT Öst (1995) 2. AR Arntz, 1. CT Van den Hout 2. AR (1996) 3. WL

Pánikmentes betegek száma Utókezelés Utánkövetés 94 (16/ 17) 25 ( 4/ 16) 86 (18/ 21) 48 (10/ 21) 52 (11/ 21) 7 ( 1/ 16) 74 (14/ 19) 58 (11/ 19) 78 (14/ 18) 47 ( 9/ 19) 28 ( 5/ 18)

77 (13/ 17) 76 (16/ 21) 43 ( 9/ 21) 48 (10/ 21) -89 (17/ 19) 74 (14/ 19) 78 (14/ 18) 47 ( 9/ 19) --

EGÉSZSÉGSZORONGÁS és SZOMATIZÁCIÓ •Az átlagpopuláció 10-20% szorong az egészsége miatt olymértékben, hogy az interferál az életével.

14-04-01

Epidemiológia:

• háziorvosnál 4-6% a hipochondriázis előfordulása; • 20-30 éves kor körül kezdődik; • nő/férfi arány egyenlő Következmény: •szűrővizsgálat elmulasztása • szükséges vizsgálatok elhalasztása • túlzottan sok vizsgálat elvégzése megnyugvás végett • •

49

• Kognitív tényezők, félreértelmezések az • Betegséggel kapcsolatos előzetes élmények

14-04-01

Kialakulása

• Sajátos beállítódások, diszfunkcionális attitűdök • Kritikus, kiváltó események (pl. családtag betegsége)

50

• Állandó önfigyelés, a testi működésekre irányuló szelektív figyelem

14-04-01

Az egészségszorongás fennmaradásában szerepet játszó kognitív tényezők

• Negatív torzítások (média) • Orvos nem eléggé informatív kommunikációja a betegségről, emiatt bizalomvesztés az orvosban • Tüneteken való rágódás, töprengés, idegeskedés • Felnagyítás és katasztrofizálás • Egészségügyi vizsgálatok félreértelmezése

51

A hipochondriasis kognitív modellje (Salkovskis, 1985)

DISZFUNKCIONÁLIS ATTITŰDÖK KIALAKULÁSA „Ha beteg leszek, senki sem fog törődni velem.” „Az orvosokban nem lehet megbízni.” „Minden fizikai tünetnek van valami fizikai oka.”

14-04-01

ELŐZETES ÉLMÉNYEK

KRITIKUS ESEMÉNY (külső vagy belső) pl. családtag rákbetegsége SÉMÁK AKTIVÁLÓDNAK

NEGATÍV AUTOMATIKUS GONDOLATOK

52

NEGATÍV AUTOMATIKUS GONDOLATOK SZORONGÁS

VISELKEDÉS

szelektív figyelem keresés tépelődés fokozott önfigyelés gondolkodási hibák

depresszió harag

megnyugtatás elkerülő viselkedés ismételt vizsgálgatás megelőzés ill. biztonsági viselkedésmódok

FIZIOLÓGIAI VÁLTOZÁSOK pl. megnövekedett arousal testi szenzációk alvászavarok

14-04-01

KOGNITÍV

53

EGÉSZSÉGSZORONGÁS Kognitív átértékelése Helyzet

Érzés (%)

Negatív gondolat

Hasfájás reggel, elindulás előtt. (Irritábilis bél szindrómás beteg)

Félelem, kétségbeesés (80%)

Megszégyenülök. Nem tudom visszatartani, „becsinálok”.

Az idegesség miatt Megkönnyebfáj a hasam, semmi bülés baj sincs a beleimmel. Múltkor is vissza tudtam tartani fél óráig, amíg hazaértem.

Fejfájás

Elkeseredés 95%

Sosem múlik el. Nem tudnak meggyógyítani.

Már megint túlhajtottam magam, nem pihentem eleget. Ha pihenek, kevesebbet fáj a fejem.

14-04-01

Racionális gondolat

Érzés újraértékelése (%)

Elkeseredés csökken 40%

54

Helyzet

Szúró fájdalom a májban, ahogy tapogatja. (Hipochondriás beteg)

Érzés (%)

Szorongás, halálfélelem 100%

Rádióműsor az SzoronAIDS-ről gás (90%) (Hipochondriás beteg)

14-04-01

Negatív gondolat

Racionális gondolat

Érzés újraértékelése (%)

Májrákom van. Csak akkor fáj, ha Szorongás 40% tapogatom. Lehet, hogy csak ezért fáj, Ki kell vizsgáltatnom és egyébként magam megint. semmi bajom.

AIDS-es vagyok, én is folyton megfázom

Nem vagyok Szorongás halálos beteg, csak csökken (30%) nagyon kimerültem.

55

A randomized clinical trial of cognitive behavioural therapy vs short-term psychodynamic psychotherapy vs no intervention for patients with hypochondriasis (Sorensen et al., Psychological Med, 2011;41, 431–441.) Elrendezés: randomizált kontrollált vizsgálat Résztvevők: 80 egészségszorongással diagnosztizált személy 3 csoportba osztva CBT (n=20)

Short term psychodynamic Psychotherapy (STPP) (N=20)

Várólista (n=40)

A randomized clinical trial of cognitive behavioural therapy vs short-term psychodynamic psychotherapy vs no intervention for patients with hypochondriasis (Sorensen et al., Psychological Med, 2011;41, 431–441.) Eredmények Health Anxiety Inventory (HAI) (Salkovskis et al., 2002)

CBT (n=20)

STPP (n=20)

WL (n=36)

Terápia előtt

28,8

29,3

26,1

Terápia lezárásakor

15,2

23,6

24,8

WL-CBT WL-STPP STPP-CBT

9,6

1,2

8,4

Átlag skálapontszámok és különbségek; a csoportok közti különbségek szignifikánsak (p<0,001)

Cognitive Behavior Therapy and Paroxetine in the Treatment of Hypochondriasis (Greeven et al., Am J Psychiatry, 2007;164, 91–99.) Elrendezés: randomizált kontrollált vizsgálat Részvevők: 112 hipochondriasissal diagnosztizált személy Random módon kialakított csoportok (CBT, gyógyszer, placebo)

Cognitive Behavior Therapy and Paroxetine in the Treatment of Hypochondriasis (Greeven et al., Am J Psychiatry, 2007;164, 91–99.)

Eredmények Whiteley Index (Speckens et al., 1996) Terápia előtt

Terápia végén

CBT (n=37)

25,2

16,9

Paroxetine (n=37)

23,9

17,5

Placebo (n=35)

23,0

20,3

Átlag skálaértékek kezelés előtt és után csoportonként. A CBT és a paroxetine csoport szignifikánsan különbözik a placebo csoporttól.

Azok között akik a terápiát végigcsinálták, a CBT, a paroxetine és a placebo effect size-a rendre: 0,58, 0,53, 0,11.

HIEDELMEINK NYOMÁBAN

Recommend Documents