ELÜLSŐ KERESZTSZALAG-PÓTLÁSNÁL ALKALMAZOTT FEMORALIS PRESS-FIT RÖGZÍTÉS LONGITUDINÁLIS BIOMECHANIKAI ÉS SZÖVETTANI VIZSGÁLATA ÁLLATMODELLEN, VALAMINT ÖSSZEHASONLÍTÓ KLINIKAI ÉRTÉKELÉSE.
Hidas Péter Témavezető: Dr. Frenkl Róbert professzor emeritus, az MTA Doktora
Budapest, 2005. Semmelweis Egyetem Doktori Iskola Sporttudományi és Neveléstudományi Doktori Iskola Bizottság: Elnök: Dr. Mészáros János egyetemi tanár, kandidátus Titkár: Dr. Böröcz István egyetemi adjunktus Tag: Dr. Farkasházy Miklós Főorvos, PhD Hivatalos Bírálók: Dr. Hangody László egyetemi tanár, PhD, az MTA Doktora Dr. Laczkó József egyetemi docens, PhD
Tartalomjegyzék Ábrák és táblázatok jegyzéke ................................................................................4 1.
Bevezetés..................................................................................................................7
2.
Célkitűzések ..........................................................................................................11
3.
Hipotézis ................................................................................................................12 3.1. Kérdésfelvetés ...............................................................................................12
4.
Irodalmi áttekintés ...............................................................................................15 4.1. Történeti áttekintés ........................................................................................15 4.2. Az LCA és a graft rögzítésének biomechanikája, biológiája ........................19 4.2.1.
Az elülső keresztszalag biomechanikája ........................................19
4.2.2.
A graft rögzítésének biomechanikája .............................................22
4.2.3.
A csontblokk rögzítésének módszerei ............................................26
4.3. Az elülső keresztszalag szakadása.................................................................30
5.
4.3.1.
Az elülső keresztszalag-szakadás diagnosztikája ...........................30
4.3.2.
Az elülső keresztszalag-pótlás indikációi.......................................33
4.3.3.
Az elülső keresztszalag-pótlás szövődményei................................40
Anyag és vizsgálati módszerek ............................................................................41 5.1. Biomechanikai mérések-1. fázis....................................................................42 5.1.1.
A mérési eszköz..............................................................................42
5.1.2.
A mérések menete ..........................................................................42
5.2. Biomechanikai mérések-2. fázis....................................................................46 5.2.1.
Műtéti technika ...............................................................................46
5.2.2.
A biomechanikai mérések ..............................................................49
5.3. Makroszkópos és radiológiai vizsgálat..........................................................51 5.4. Szövettani vizsgálat .......................................................................................52 5.5. A klinikai összehasonlító utánvizsgálat.........................................................53 5.5.1.
Műtéti technika ...............................................................................53
5.5.2.
Posztoperatív rehabilitáció .............................................................57
5.5.3.
Az utánvizsgálat .............................................................................58
5.5.4.
Statisztikai elemzés ........................................................................62
2
6.
A kísérletes vizsgálatok és a klinikai összehasonlító vizsgálat eredményei.....63 6.1. Biomechanikai mérések-1. fázis....................................................................63 6.2. Biomechanikai mérések-2. fázis....................................................................64 6.3. Makroszkópos és radiológiai vizsgálat..........................................................66 6.4. A szövettani vizsgálat eredményei ................................................................69 6.5. A klinikai vizsgálat eredményei ....................................................................72 6.5.1.
Mozgásterjedelem...........................................................................72
6.5.2.
A stabilitásvizsgálat........................................................................73
6.5.3.
A Lysholm pontrendszer ................................................................74
6.5.4.
Az IKDC pontrendszer ...................................................................74
6.5.5.
Radiológiai vizsgálat ......................................................................76
6.5.6.
A sportképesség vizsgálata.............................................................77
6.5.7.
HOP-teszt .......................................................................................79
6.5.8.
KT-1000 arthrometer......................................................................79
6.5.9.
Kivételi hely patológia ...................................................................80
6.5.10. Szubjektív vélemény.......................................................................80 7.
A kísérletes vizsgálatok és a műtéti eredmények megbeszélése .......................84 7.1. A biomechanikai kísérletek megbeszélése ....................................................87 7.2. A makroszkópos és radiológiai vizsgálatok megbeszélése ...........................96 7.3. A szövettani vizsgálatok megbeszélése.........................................................99 7.4. A klinikai utánvizsgálat eredményeinek megbeszélése...............................105
8.
Következtetések ..................................................................................................112
9.
Összefoglalás .......................................................................................................114 Irodalomjegyzék .................................................................................................116
3
Ábrák és táblázatok jegyzéke
1. ábra Zwick 020/TN2S számítógép vezérelt szakítószilárdság mérő ............................ 43 2. ábra: A femur és a tibia rögzítése a szakítószilárdságmérőben. ................................... 43 3. ábra Az adatokat erő-elmozdulás diagrammon rögzítettük.......................................... 44 4. ábra A műtéti fektetés................................................................................................... 46 5. ábra A graftkivétel. ....................................................................................................... 47 6. ábra A patellaín graft. (Az ín relatív hossza miatt csontblokkot csak a patellából vettünk)................................................................................................................................. 47 7. ábra A sertés térdízület feltárása medialis arthrotomiával............................................ 48 8. ábra A graft femurba impaktálása speciális utánverő segítségével. ............................. 48 9. ábra A distalis rögzítés spongiosacsavarral történt. ..................................................... 49 10. ábra A graft behúzása ............................................................................................... 54 11. Ábra: A femoralis press-fit rögzítéshez előkészített graft méretei és az utánverő helye. 55 12. ábra. A csontblokk bázisának előkészítése az utánverő feltámasztásához............... 56 13. ábra. A csontblokk furatba való impaktálása............................................................ 56 14. ábra. A 6 hetes beültetett csontblokk makroszkópos képe ....................................... 66 15. ábra. A 6 hetes beültetett csontblokk festett makroszkópos képe (HE, 1x) ............. 67 16. ábra. A 3 hetes beültetett csontblokk radiológiai képe............................................. 68 17. ábra. A 6 hetes beültetett csontblokk radiológiai képe............................................. 68 18. ábra. A 3 hetes beültetett csontblokk szövettani képe (láthatók a microcallus formációk, melyek a femur spongiosájával már összeköttetésbe kerültek) (HE, 200X) ..... 69 19. ábra. A 3 hetes beültetett csontblokk szövettani képe (jól látható a direkt csontos kapcsolatok hiánya a femur és a patella spongiosája között) (HE, 200X) ........................... 70 20. ábra. A 6 hetes beültetett csontblokk szövettani képe (a nyíl a vaskosabb patella csontgerenda és a vékonyabb femur csontgerenda közötti csontos összenövésre mutat) (HE, 200X) 70 21. ábra. A 6 hetes beültetett csontblokk szövettani képe (A csontblokk vastag, és a femur vékonyabb lamellái, valamint a köztük elhelyezkedő haemopoeticus medullaris szövet) (HE, 200X)............................................................................................................... 71 22. ábra. A 6 hetes beültetett csontblokk inas oldalának szövettani képe (A kötőszövet nyelv alakú penetrációi a spongiosa felé, valamint az újonnan képződött kollagénrostok jól láthatóak.) (HE, 200X) ......................................................................................................... 71 23. ábra: A stabilitásvizsgálatok százalékos megoszlása az IF csoportban.................... 73 24. ábra: A stabilitásvizsgálatok százalékos megoszlása a PF csoportban..................... 74 25. ábra: A betegek térdfunkciójának megítélése a két műtéti csoportban .................... 75 26. ábra. A posztoperatív RTG felvétel jól elhelyezkedő csontblokkal ......................... 76 27. ábra: A kivételi hely patológia százalékos megoszlása az utánvizsgálat időpontjában a vizsgált csoportokban. ....................................................................................................... 80
4
28. ábra: A két csoport betegeinek giving way fenomén jelentkezésének százalékos megoszlása............................................................................................................................ 81 29. ábra: A két csoport betegeinek szubjektív instabilitásának százalékos megoszlása 82
5
1. Táblázat Az LCA-pótlás szövődményei.........................................................................40 2. Táblázat Sertés eredeti LCA alap mérési paraméterei, valamint az interferenciacsavaros és press-fit rögzítés összehasonlító értékei 0 időpontban. ................63 3. Táblázat 0, 3, illetve 6 hetes posztoperatív szakítószilárdsági és merevségi értékek sertéseknél.....................................................................65 4. Táblázat A posztoperatív extenziós deficit megoszlása az IF és PF csoportokban........72 5. Táblázat A posztoperatív flexiós deficit megoszlása az IF és PF csoportokban............73 6. Táblázat Az IF és PF csoportok összesített IKDC értékelése ........................................75 7. Táblázat Az IF és PF csoportok radiológiai vizsgálatának eredményei az IKDC séma szerint ......................................................................................77 8. Táblázat Az IF csoport (n=72) preoperatív és posztoperatív sportszintje......................77 9. Táblázat A PF csoport (n=110) preoperatív és posztoperatív sportszintje.....................78 10. Táblázat A két csoport sérülés előtti és műtétet követő sportszintjének összehasonlítása...............................................................................................78 11. Táblázat A KT-1000 Arthrometerrel mért adatok, valamint az ép-sérült oldali különbségek az IF csoportban (n=72).................79 12. Táblázat A KT-1000 Arthrometerrel mért adatok, valamint az ép-sérült oldali különbségek az PF csoportban (n=110)..............79 13. Táblázat A két csoport betegeinek terhelésre jelentkező fájdalma a műtétet követően...........................................................................................81 14. Táblázat Az aktivitási szint befolyásoltságának megoszlása a két csoportban ..............82 15. Táblázat A két csoport betegeinek szubjektív véleménye..............................................83
6
1. Bevezetés Az elmúlt évtizedekben jelentősen megemelkedett a szabadidő-sportolók száma, valamint a szabadidősportban eltöltött órák száma. Ez egyrészt örvendetes, mivel a szabadidő sportos eltöltése fontos az egészségvédelem szempontjából, ugyanakkor azonban magával hozta a sportsérülések számának emelkedését is. Emellett nőtt az élsport által megkövetelt teljesítményszint is. E két tényező tendenciája magával hozta a térdsérülések, így ezen belül az elülső keresztszalag-szakadások a számának növekedését is. A sportsérüléseken belül a térdsérülések relatív aránya is emelkedett. Intézetünk Sportsebészeti Ambulanciáján messze a legnagyobb arányban elő forduló sérülések a térdsérülések. Az elülső keresztszalag, ligamentum cruciatum anterius (LCA), sérülésének incidenciája irodalmi adatok szerint 0.36/1000 lakos évente (38). Ez 10 millió emberre vonatkoztatva, –ami megfelel Magyarország lakosságának– évente kb. 3600 sérülést jelent. Ez igen magas szám, és, ha figyelembe vesszük, hogy ez a sérülés leggyakrabban a fiatal felnőtt, munkaképes lakosságot érinti, jelentősége igen nagy. Az LCA szakadása súlyos térdsérülés, melynek következménye a térdízület instabilitása, ami a sport- és munkaképességet csökkenti. Emellett számos egyéb korai és késői következmény is kialakul. Az instabil térdben a sérülést követően megindul az ízületi porcfelszín károsodása, degeneratív elváltozása (69,117), valamint a megváltozott ízületi kinematika következtében az egyéb képletek sérülésének a kockázata is megnő (45). Ezért a műtéti beavatkozás, vagyis az elülső keresztszalag pótlásának a célja nemcsak a térdízület stabilitásának helyreállítása, hanem a degeneratív folyamatok kialakulásának megelőzése és az egyéb társsérülések prevenciója is. Az utóbbi 20 évben számos alapkutatás, klinikai tanulmány foglalkozott az elülső keresztszalag-hiányos térd kezelésével. Korábban elvégzett utánvizsgálatunkban
7
kollégáimmal én is összehasonlítottam az elülső keresztszalag-szakadás konzervatív és műtéti kezelésének középtávú eredményeit (60). Ezen tanulmányunk, valamint egyéb irodalmi adatok alapján egyre inkább nyilvánvalóvá vált az elülső keresztszalag-hiány rövid- és hosszútávú negatív hatása. Emellett egyre tökéletesebb sebészi technikák láttak napvilágot, így mindezek következtében az elülső keresztszalag-pótlás indikációja jelentős mértékben kiszélesedett. Annak ellenére, hogy számos különböző technika ismert az elülső keresztszalag-pótlás területén, a graft anatómiai, izometriás elhelyezése jelentős lépés volt az eredmények javítása terén. Ennek következtében az LCA rekonstruktív sebészi eredményei fokozatosan javultak és egyre inkább emelkedésnek indult a műtéti szám is. Sajnos a megemelkedett műtéti szám a szövődmények emelkedését is magával hozta, ami viszont a revíziós sebészet szükségességét és technikájának fejlődését eredményezte. Az LCA pótlás sikerét számos tényező befolyásolja: a beteg együttműködése, a műtét időzítése, a graft megfelelő kiválasztása, a furatok ideális elhelyezése, a graft jó megfeszítése és megfelelő rögzítése, valamint a posztoperatív rehabilitáció. A jelenleg leggyakrabban használt grafttípus az autológ csont–patellaín–csont szabadgraft (4,46). A csontfuratokban a csontblokkok rögzítésére mind a femoralis, mind pedig a tibialis oldalon a fém vagy felszívódó interferencia csavaros technika széles körben elterjedt és elfogadott módszer (4,76). A femoralis rögzítésre leggyakrabban alkalmazott interferencia csavaros rögzítés jó biomechanikai tulajdonságokkal rendelkező megoldás (65,70,76,80), alkalmazása azonban több hátránnyal is bír. Ezek a következők: az idegen anyag jelenléte, a csavar graftot károsító hatása a becsavarás alatt, a csavar - csontblokk divergencia, –amelynek a rögzítőerő csökkenése lehet a következménye– és amennyiben későbbiekben szükséges, az MR vizsgálat elvégzésének nehézségei (75,88,106). A térd ismételt sérülései következtében, esetleg más okból szükség lehet ismételt műtéti beavatkozásokra is. Ezzel egyre gyakrabban válik szükségessé a behelyezett fémanyagok eltávolítása. Ilyen esetben a femoralis csavar eltávolítása sok esetben gyakorlott sebész számára is nehéz feladat, sokszor csak a graft károsításával lehetséges (10,41).
8
Alternatív lehetőséget jelent a femoralis csontblokk rögzítésére a felszívódó interferencia csavarok alkalmazása, melyek a behelyezést követően szintén jó szakítószilárdsági értékeket mutatnak (66,72,75,88,106,130). Hátrány, hogy a felszívódás alatti esetleges rögzítőerő csökkenésről azonban nincsenek adataink. Emellett synovitist és idegenanyag-reakciót is leírtak alkalmazásukkor (131). Mindezen hátrányok miatt egyéb, olyan rögzítési módszerek alkalmazása is előtérbe került, amelyek kiküszöbölik ezeket a hátrányokat, ugyanakkor rögzítő erejük a fentiekhez hasonlóan kielégítő. Így alkalmazásukkal nem kényszerülünk a műtétet követően hosszabb immobilizációra, valamint a posztoperatív rehabilitációs protokoll megváltoztatására. Ugyanakkor nem kell attól tartanunk, hogy a rögzítőerő csökkenése miatt a graft lazábbá, és ezzel később a térdízület instabillá válik. A femoralis press-fit rögzítést Hertel írta le 1990-ben (57,58). Ennek a technikának használatával az említett hátrányok elkerülhetőek, de biomechanikai tulajdonságaira vonatkozóan még csak kevés adat állt rendelkezésre (23,78,84,106). Különösen a posztoperatív
szakban
nem
rendelkeztünk
elégséges
információkkal
arra
vonatkozóan, hogy hogyan változik a beékelt csontblokk rögzítőereje, és milyen szöveti kapcsolódás jön létre a csontblokk és a demur között a csontos és az inas oldalakon. Az elülső keresztszalag-pótlást végző sebész számára pedig fontos a különböző rögzítési technikák mechanikai paramétereinek és ezek biológiai következményeinek ismerete, hiszen a műtétet követő rehabilitációt az alkalmazott műtéti technika és annak biomechanikai háttere ismeretében szükséges megtervezni. Az Országos Sportegészségügyi Intézettel 19 évvel ezelőtt, mint medikus kerültem kapcsolatba. Az intézet orvosaként 16 éve, válogatott keretorvosként 7 éve találkozom a sportolás veszélyeivel, az élsportban egyre nagyobb számban bekövetkező sportsérülésekkel, sportártalmakkal. Emellett az a tény, hogy ezek közül az elülső keresztszalag szakadása az egyik legsúlyosabb és leggyakrabban a fiatal, munkaképes korosztályt érintő térdsérülés, arra ösztönzött, hogy kutatásaim során megpróbáljam ennek a sérülésnek a kezelését tökéletesíteni, a kezelésre a legjobb megoldást megtalálni.
9
A femoralis press-fit rögzítést Hertel jó tapasztalatait követve, az eredeti műtéti technikát kissé módosítva 1997-ben alkalmaztam először intézetünkben, mint Magyarországon új eljárást. Már a kezdeti fázisban csatlakozott hozzám kollégám, Pavlik Attila, akivel közös kutatási tervet készítettünk a press-fit rögzítési technika klinikai
alkalmazhatóságának,
biomechanikai
és
szövettani
jellemzőinek
vizsgálatára. Számos közös munkánk, pályázatunk során vizsgáltuk az elülső keresztszalagpótlás szövődményeit, a módszerrel végzett műtéti eredményeket. Vizsgálatokat
végeztünk
humán
kadáver
csontokon
a
rögzítés
primer
szakítószilárdságának meghatározására, valamint a különböző szögekben vizsgáltuk a rögzítőerő változásait. Ezt követően a rögzítés biomechanikai és szövettani tulajdonságainak a korai posztoperatív szakban bekövetkező változásairól szerettünk volna információt nyerni, ezért állatkísérletes modell mellett döntöttünk. Mindezekkel párhuzamosan klinikai vizsgálatokat is végeztünk, mely során az operált betegeink eredményeit elemeztük. Az első vizsgálat során összehasonlítottuk a press-fit rögzítési technikával és az interferencia csavarral operált betegek rövidtávú eredményeit. A második fázisban pedig nemzetközileg is jelentős számú beteg középtávú utánvizsgálatát végeztük el. Mindkét klinikai vizsgálat során fontosnak tartottuk a sportképesség helyreállásának vizsgálatát, hiszen betegeink döntő többsége a sportolók közül kerül ki, akik számára az egyik legfontosabb szempont a sportba való visszatérés. Az évek óta tartó közös kutatások és vizsgálatok eredményeiről pedig kettéosztva számolunk be a PhD munkáinkban, melyek témája hasonló, de ugyanazt a kérdést teljesen más oldalról közelítik meg és bizonyítják be. Tekintettel arra, hogy az elülső keresztszalagpótlás történetéről, az elülsö keresztszalag és a műtét biomechanikai jellemzőiről számos korábbi közös munkában számolunk be, így munkáink bevezető része markánsan nem különbözik egymástól (101). A két értekezés együttesen komplex képet ad a számtalan előnnyel rendelkező femoralis press-fit rögzítésről, valamint támpontokat nyújtanak az akcelerált posztoperatív rehabilitáció alkalmazhatóságához.
10
2. Célkitűzések •
Tanulmányom elsődleges
célja
volt, hogy
bebizonyítsam, hogy
a
Magyarországon új eljárásként alkalmazott press-fit rögzítés alkalmas elülső keresztszalag-pótlás során a csont–patellaín–csont graft femoralis rögzítésére. •
Célul tűztem ki továbbá, hogy a hazai és nemzetközi irodalomban elsőként meghatározzam a press-fit rögzítés szakítószilárdságát és merevségét állatkísérletes modellen a korai posztoperatív szakban.
•
Célomnak tekintettem továbbá, hogy bebizonyítsam, hogy a press-fit rögzítés szakítószilárdsága
és
merevsége
nem
különbözik
szignifikánsan
a
napjainkban széles körben alkalmazott és elfogadott interferenciacsavaros rögzítés szakítószilárdságától és merevségétől. •
Törekvéseim arra irányultak, hogy a korábbi kadávereken és állatmodelleken végzett biomechanikai vizsgálatokat szintetizáljam, kidolgozzam a femoralis press fit rögzítés biomechanikai hátterét.
•
Tanulmányom
további
céljául
tűztem
ki
a
csontblokk
szövettani
beépülésének vizsgálatát állatkísérletes modellen a korai posztoperatív szakban, hogy ezekkel a biomechanikai eredményeinket is alátámasszam. •
Mindezek ismeretében célommá vált, hogy az interferenciacsavaros rögzítés során alkalmazott gyorsított és hatékony rehabilitációs protokollt a press fit rögzítés esetében is megnyugtatóan alkalmazhassuk.
11
3. Hipotézis
•
Operált betegeinkkel szerzett klinikai tapasztalatok alapján, azok retrospektív összehasonlító vizsgálatának, valamint irodalmi hivatkozások kapcsán feltételeztem,
hogy
a
csontblokk
femoralis
press-fit
rögzítésének
biomechanikai jellemzői elülső keresztszalag pótlása esetén megfelelőek. Feltételezésem alapja volt a sportolók kezelésében szerzett gyakorlati tapasztalat, a nemzetközi irodalmi adatok, valamint korábban elvégzett saját utánvizsgálataink eredményei. •
Feltételeztem továbbá, hogy a press-fit rögzítés során a csontblokk szövettani beépülése megfelelő, és alátámasztja a biomechanikai vizsgálatok kedvező szakítószilárdsági és merevségi adatait.
•
Feltételeztem azt is, hogy a műtét klinikai eredményeinek tekintetében nincs különbség az eddig kevésbé elterjedt, de számos előnnyel rendelkező press-fit rögzítés, és a korábban széles körben alkalmazott interferenciacsavaros rögzítési módszer között.
•
Végül feltételeztem, hogy ezek a klinikai eredmények megfelelnek a nemzetközi irodalomban más femoralis rögzítési módszerek alkalmazásával közölt klinikai eredményeknek a stabilitásvizsgálat, a térdfunkció, a sportba való visszatérés, valamint a betegek szubjektív elégedettsége szempontjából.
3.1. Kérdésfelvetés I.
A press-fit rögzítés biomechanikai jellemzői tekintetében a következőkre kerestem a választ: a. Van-e különbség az alkalmazott sertés modellen a press-fit rögzítés, valamint az interferenciacsavaros rögzítési módszer szakítószilárdsága és
12
merevsége között a 0 időpontban, vagyis közvetlen a graft behelyezését követően? b. Van-e szignifikáns hatása az időnek az alkalmazott press-fit rögzítési technika szakítószilárdságára és merevségére állatkísérletes modellen? c. A kapott értékeknek van-e hatása a posztoperatív rehabilitációra, kell-e módosítani a más rögzítési módszereknél alkalmazott rehabilitációs protokollt? II.
A press-fit rögzítés szövettani jellemzőinek vizsgálata során a következőkre kerestem a választ: a. Létrejön-e csontos kapcsolat a femur és a patella spongiosája között már a korai posztoperatív időszakban? b. Van-e hatása az eltelt időnek a csontos kapcsolat minőségére? c. Létrejön-e, és ha igen, milyen jellegű szövetkapcsolat a csontblokk inas oldala és a femur spongiosája között?
III.
A műtéti eredmények tekintetében elsősorban a következő kérdésekre kerestem választ: a. Kimutatható-e különbség a press-fit rögzítési módszer, valamint az interferenciacsavaros rögzítés között fizikális vizsgálattal a stabilitás tekintetében? b. Van-e szignifikáns különbség a KT-1000 arthrometerrel végzett stabilitásvizsgálatokban a két módszer között? c. Találunk-e eltérést a két csoport között a sportolók sportba való visszatérése szempontjából? d. Van-e eltérés a két csoport betegei között a szubjektív elégedettség tekintetében?
13
IV.
Végül kérdés volt számomra, hogy igényel-e, és ha igen, milyen mértékű változtatásokat
igényel
a
más
rehabilitációs protokoll?
14
rögzítési
módszereknél
alkalmazott
4. Irodalmi áttekintés 4.1. Történeti áttekintés Az LCA rekonstrukció már a XIX. században megjelent, de csak a XX. század második felére terjedt el széles körben. Ezt megelőzően csak anatómiai tanulmányok és konzervatív kezelési tapasztalatokról találhatóak feljegyzések az irodalomban. Az elülső keresztszalag sebészi kezelésének fejlődése nem egységes, hiszen a különböző műtét típusok elterjedését sokkal inkább a szubjektív megítélés, mintsem az eredmények objektív értékelésén alapuló tudományos tapasztalat jellemezte. Az elülső keresztszalag sérülésének és rekonstrukciójának történetét 5 nagy korszakra oszthatjuk fel. Első korszak: az LCA-val kapcsolatos úttörő fogalmak kialakulása. A térdízület belső elváltozásairól William Hey ír először 1782-ben (98). A szerző elsőként reponált sikeresen egy incarcerált helyzetű sérült meniscust. Írott munkájában azonban még nem tesz említést az elülső keresztszalagról. Az elülső keresztszalag anatómiájáról, sérüléséről először 1845-ben Amédée Bonnet, lyoni sebész írt, akit méltán nevezhetünk a keresztszalag-sebészet atyjának. Megfigyelte, hogy az LCA sérülése, amely állítása szerint jóval gyakoribb az akkor gondoltnál, leggyakrabban a femoralis eredésénél következik be. Emellett leírta az LCA sérülésének klinikai tüneteit. Megalkotta az első térdrögzítőket és az első mozgatósínt, mint a konzervatív kezelés segédeszközeit (37,98). Ezt követően Georgeos Noulis, görög sebész 1875-ben leírta a Lachman-teszt technikáját, mint az elülső keresztszalag-sérülés fizikális diagnózisának fontos módszerét (98). Szintén az LCA sérülésének tüneteit írta le a francia Paul Segond 1879-ben. Felismerte a pattanásérzést sérüléskor, az ízületi duzzanatot és az abnormális tibia elülső transzlációt (37,98).
15
Akut elülső keresztszalag-szakadás rekonstrukciójáról 1900-ban Battle számolt be, és bár ezt ő közölte elsőként az irodalomban, a műtétet először 1895-ben Mayo Robson végezte, de erről csak 1903-ban számolt be (37). Az első LCA-plasztikát Nicoletti végezte kutyákon 1913-ban. A szerző fascia illetve periosteum lebeny alkalmazásával végzett szalagpótlást. Második korszak: az első rekonstrukciók. Ezt követően E. W. Hey Groves volt az első, aki 1917-ben publikálta az elülső intraartikuláris keresztszalag-pótlást, melyet a fascia lata felhasználásával végzett, majd 3 évvel később új, módosított műtéti technikát alkalmazott (37,59,98). Elsőként Alwyn Smith közölt kombinált extra- és intraartikuláris technikát LCA-pótlásra. Graftként a tibiális tapadásánál nyelezett tractus iliotibialist használta (5). Ezt a tibialis csatornán átvezetve, majd proximal felé fordulva a medialis collateralis megerősítését is elvégezte (37). 1926-ban Bennet írta le a medialis oldalon végzett extraarticularis pótlás technikáját, melyhez a medialis oldalszalag megfeszítését és ennek az ízületi vonalba helyezett fascia csíkkal való megerősítését végezte. Ennek a módszernek később számos követője akadt, így Cotton és Morrison, Bosworth és Bosworth majd Mauck is alkalmazták (37). A pivot shift jelenségre Alwyn Smith már 1918-ban rámutatott a pivot shift jelenségre, de nem identifikálta a hirtelen szubluxációt és repozíciót. Ezt követően 1920-ban Hey Groves ismerte fel a pivot shift fenomént, de nem írta le a pivot shift tesztet. Meglepő, hogy ezt követően hosszú évtizedekre "elfelejtették" ezt a jelenséget. A tesztet, melyet ma a keresztszalag sérülés egyik döntő bizonyítékának fogadunk el, végül David MacIntosh közölte 1972-ben (37). 1933-ban E. Bircher, akit mint az artroszkópia úttörőjét ismerünk, kenguruinat használt keresztszalag pótlásra 83 betegnél, és jó eredményeket ért el. Az utókezelésben kiküszöbölte a hosszú posztoperatív rögzítést és korai mobilizációt javasolt (37,98). A patellaínról, mint LCA pótlás során alkalmazandó distalisan nyelezett graftról először 1932-ben zur Verth számolt be a Német Ortopéd Kongresszuson. Ennek ellenére sokan Campbellt tartják a patellaín graft első alkalmazójának, aki az ín medialis harmadát használta graftként.
16
1938-ban Ivar Palmer írt összefoglaló tanulmányt a térdszalagok anatómiájáról, biomechanikájáról, elváltozásairól és azok kezeléséről. Tanulmánya új távlatokat nyitott meg a keresztszalag sebészetben, de eredményeinek helyes értékelésére évtizedekig kellett várni (37,98). Harmadik korszak: a dinamikus stabilizálások és az extraartikuláris rekonstrukciók korszaka. O.Donoghue 1950-ben publikált munkájában felhívta a figyelmet főleg sportolók esetében a primer LCA rekonstrukciók fontosságára (97). Ezt követően 1956-ban Augustin megvalósította a dinamikus stabilizálás elvét, mely során distalisan leválasztott semitendinosus ínnal pótolta az LCA-t (37). A patellaín középső harmadát patellából vett csontblokkal Kenneth Jones használta elsőként 1963-ban. A műtét során a csontblokkot közvetlen az intercondylaris notch elejéhez rögzítette, mely nem felelt meg az LCA anatómiai eredésének. Az általa végzett műtétek eredményei szerények voltak, de nevéhez kapcsolódik a patellaín grafttal végzett LCA-pótlás technikája (68). 1966-ban Brückner, majd 1969-ben Franke használták elsőként szabadgraftként a patella inat és jelenleg is ezt a grafttípust használják leggyakrabban LCA-plasztika során (29). Negyedik korszak: a rekonstrukciós technikák átalakulása. A 70-es években, a pivot shift jelenség felismerésének elterjedésekor, MacIntosh végzett extraarticularis rekonstrukciót distalisan nyelezett tractus iliotibialis felhasználásával, melyet a lateralis collateralis lefutásának megfelelően vezetett és a lateralis intermuscularis septumhoz varrt (42,81). Ennek a korszaknak talán legkiemelkedőbb egyénisége W. Müller, aki a térd szalagsérüléseinek iskoláját megteremtette (MÜLLER). Főleg biomechanikai vizsgálatai, tanulmányai úttörő jelentőségűek. Ebben a korszakban, főleg Müller munkásságának eredményeként bebizonyosodott, hogy a korábban alkalmazott dinamikus rekonstrukciós megoldások nem megfelelőek. Ötödik korszak: az artroszkópos technika elterjedése, allograftok, műanyagszalagok. Az artroszkópos technikát elsőként Dandy közölte 1981-ben. Ezt követően egyre több sebész fordult az artroszkópos technika felé.
17
A femoralis press-fit rögzítésről Hertel számolt be elsőként 1990-ben (57,58). A módszer lényege, hogy kisebb átmérőjű csontfuratba a fokozatosan növekvő átmérőjű, trapéz alakú csontblokkot utánverő segítségével impaktálta, melynek következtében által a csontblokk beszorul a csontfuratba. Az LCA pótlására több szintetikus anyagot is próbáltak használni. Először 1903-ban Lange a semitendinosus inat kombinálta selyem varrattal, melynek alkalmazását néhány évvel később azonban elvetették. 1927-ben, Frankfurtban K. Ludloff elsőként írt le erős selyem fonallal végzett LCA-graft augmentációt, melyet a pótlásra használt fascia megerősítésére használt (37). Ezt követően nylon, Dacron, politetrafluoroetilén, nagy molekulasúlyú polietilén, polipropilén, szénszál és annak poliészterrel történő kombinációja is szerepelt sikertelenül a pótlásra használt anyagok között, majd később glutáraldehiddel kezelt bika kollagént is használtak eredménytelenül. Jelenleg is a graftok széles skálája van használatban az autograftoktól, az allograftokon keresztül a szintetikus anyagból készült pótlóanyagokig. A beültetés sebészi technikája sem teljesen egységes, de a transligamentaris technikát mára szinte teljesen egyre inkább felváltotta az artroszkópos módszer. A furatok kialakítását tekintve hazánkban a 90-es évek közepén terjedt el az egycsatornás műtéti technika, mely femoralis feltárást nem igényel. Addig a hagyományos két csatornás megoldást használták. A 90-es évek elején Berkes nevéhez fűződik az LCA-pótlások artroszkópos műtéti technikájának bevezetése (15). Az artroszkópos rekonstrukciók technikai, műszeres feltételei folyamatosan javulnak. Legújabban a minél pontosabb furatelhelyezés érdekében dolgozták ki a különböző komputer vezérelt eljárásokat, melyek azonban a nagy költségkihatások miatt a mai napig nem terjedtek el széles körben.
18
4.2. Az LCA és a graft rögzítésének biomechanikája, biológiája
Az utóbbi években a keresztszalag műtéteket követő legújabb, akcelerált rehabilitációs protokollok a minél előbbi teljes mozgásterjedelem és a korai testsúlyterhelés elérését, valamint a neuromuszkuláris funkció, a propriocepció minél előbbi helyreállítását célozzák (116). Biomechanikai mérésekkel bizonyították, hogy az általánosan használt 10 mm széles csont–patellaín–csont graft kezdeti szakítószilárdsága az intakt elülső keresztszalag értékeit eléri, sőt minimálisan meghaladja (96). Így megnőtt a graftok biztonságos rögzítésének a jelentősége. Biomechanikai vizsgálatokkal azt is igazolták, hogy a térd extenziója közben az aktív quadriceps kontrakció során a graftra ható erő 200 N-nál alacsonyabb (86). A rehabilitáció során tehát minimum ezt az erőbehatást kell mind a graft anyagának, mind pedig a rögzítésnek elviselnie. Bár több szerző véleménye szerint a korai posztoperatív szakban a graft rögzítése képezi a rendszer leggyengébb láncszemét, nem ismerünk olyan rutinszerűen megközelítené
használt az
ép
graftrögzítést,
amelynek
keresztszalagét,
vagy
szakítószilárdsága a
pótláshoz
és
használt
merevsége graftokét
(25,76,83,102,118).
4.2.1. Az elülső keresztszalag biomechanikája Az elülső keresztszalag a térdízület egyik legfontosabb centrális stabilizátora. Biomechanikai vizsgálatokkal igazolt tény, hogy az LCA elsődleges funkciója a tibia femurhoz képest történő előre irányuló elmozdulásának megakadályozása, melyért a különböző mérések szerint 86%-ban felelős. A teljes extenzióban lapos LCA a flexió során kb. 90 fokkal megcsavarodik saját tengelye körül. A megcsavarodás a kötegek különböző eredési és tapadási pontjaiból adódik. Az LCA feszülése a térd hajlítása közben is változik. A szalag teljes extenziótól 20 fokos flexióig feszes. A leglazább 30-tól 60 fokig, majd fokozatosan megfeszül 90 fokig. Az LCA három kötege különböző mértékben
19
és időben feszül meg. Az anteromedialis köteg mind flexióban, mind extenzióban feszes, így ez a köteg biztosítja elsődlegesen a térd anterolateralis stabilitását. Az intermedier köteg az elülső és anteromediális stabilitást biztosítja, míg a posterolateralis köteg extenzióban feszes, flexióban laza (95). Az elülső keresztszalag nyújthatósági jellemzőit in vitro meghatározták. Ennek során az erő-megnyúlás görbe azt mutatja, hogy a megnyúlás kezdetben nem lineáris, nagyobb erőhatáskor azonban, a szakadás előtti mikrokárosodások szakaszaiban majdnem lineárissá válik. A kezdeti non-lineáris szakaszban a hullámos kollagén nyaláb kiegyenesedik, majd a lineáris szakaszban a már kiegyenesedett kollagén rostok megnyúlása következik be. Emellett a térdízület extenziós-flexiós helyzete is befolyásolja ezt, mivel az elülső keresztszalag különböző kötegei különböző mértékben feszülnek extenzió illetve flexió alatt (18). Az elülső keresztszalag szakadását a sérülést okozó erő nagysága, iránya, a sérült életkora, a térdízület helyzete és az LCA szakítószilárdsága határozza meg. Noyes és munkatársai kimutatták, hogy a szalag eredeti hosszának 56%-val történő megnyúlásáig megőrzi folytonosságát (96). Szerzők azt is bizonyították, hogy mind a szakítószilárdság, mind pedig a merevség csökken az életkorral. Savio Woo és munkatársai adatai szerint az ép LCA szakítószilárdsága fiataloknál 2160 N, középkorúaknál 1503 N, időseknél pedig 658 N (132). Noyes és munkatársai ennél alacsonyabb értékeket, fiataloknál 1730 N-t, időseknél 734 N-t mértek (96). Vizsgálatok azt is igazolták, hogy a szalag merevsége is csökken az életkorral. Woo adatai szerint 242 N/mm-ről 180 N/mm-re, míg Noyes 182 N/mm merevséget talált fiataloknál, mely idős korra 129 N/mm-re csökken. A pótlásra használt graftok biomechanikai paraméterei kezdetben meghaladják az intakt LCA-ét. A patellaín graft 2977 N szakítószilárdsággal és 455 N/mm merevséggel bír (35), míg a négyszerezett hamstring ín graft szakítószilárdsága 4090N, merevsége pedig 776N/mm (54).
20
Az elülső keresztszalag szerepét a tibia elülső transzlációjának megakadályozásában számos biomechanikai vizsgálat bizonyította. Ennek a bizonyításnak a legegyszerűbb módja, hogy meghatározott erő alkalmazása mellett kadáver térdeket vizsgálunk, mégpedig úgy, hogy először ép, majd átvágott LCA mellett mérjük meg az elülső elmozdulást.
Számos
ilyen
vizsgálatot
végeztek
különböző
biomechanikai
laboratóriumokban és bizonyították az elülső keresztszalag elsődleges szerepét az elülső transzláció megakadályozásában (95). A másik mód az LCA szerepének vizsgálatára egy sokkal közvetlenebb módszer. Egy erőhatást érzékelő szenzort helyeznek az LCA-ra, amely érzékeli a külső erők hatására a szalagban ébredő erőket (86). Ezzel a módszerrel mérhető a térd különböző flexiós helyzetei mellett külső, előre irányuló elmozdulást előidéző erők hatására az elülső keresztszalagban keletkező erők nagysága. Megállapították, hogy a térdízület 5 – 40 fok közötti flexiója alatt a szalagban keletkező erők nagysága egyenlő vagy kissé nagyobb (ez a tibia plató és az LCA tapadás inklinációjából adódhat), mint a külső erő nagysága. Teljes extenzió és 90 fokos flexió mellett a külső erőt nemcsak az LCA, hanem az oldalszalagok és az ízületi tok megfeszülése is ellensúlyozza. Annak meghatározása, hogy a térd különböző terhelése hatására mekkora erők lépnek fel az elülső keresztszalagban, fontos a sérülések lehetséges módjainak megértésében és így azok megelőzésében, másrészről pedig LCA-pótlást követően a rehabilitáció egyes fázisaiban végezhető gyakorlatok meghatározásában, hogy elkerüljük a graftra ható túl nagy terhelést a korai posztoperatív szakban. A térdízület passzív extenziója során az utolsó 10 fokig nem keletkezik mérhető erő az elülső keresztszalag rostjaiban. Ezt követően, különösen hyperextenzióban gyorsan nő az erő mértéke. Ha aktív extenziót végeztetünk, melynek során a musculus quadriceps femoris húzóereje is érvényesül az LCA-ban ébredő erő 30 foktól kezdve növekszik, amit a patellaín húzóerejének elülső irányú komponense okoz. Ez a tibia elülső szubluxációját okozza, mely így terheli az elülső keresztszalagot. Azt is kimutatták, hogy a térdízület erőltetett flexiója szintén terhelést jelent az LCA számára. Ezek alapján a hyperextenzió és
21
a hyperflexió során egyaránt sérülhet a keresztszalag és a posztoperatív rehabilitáció során elkerülendő a hyperextenzió és az aktív, ellenállással szemben végeztetett extenzió is.
4.2.2. A graft rögzítésének biomechanikája A graftrögzítés biomechanikai tulajdonságai vizsgálata során arra keresünk választ, hogy a műtétet követően megfelelő szakítószilárdsággal és merevséggel rendelkezik-e. A rögzítésnek ugyanis elég erősnek és merevnek kell lennie ahhoz, hogy megfeleljen a jelenlegi rehabilitáció követelményeinek, minimalizálnia kell a graft mozgásait a csontcsatornában. Mindezek mellett ciklikus terhelés esetén sem szabad megcsúsznia, hogy elkerüljük a graft fokozatos kilazulását a posztoperatív szakban (13,25,48,63,72,76). Emellett a rögzítésnek meg kell engednie a szövettani átmeneti zónának a remodellációját is (48). Ennek az átmeneti zónának a kialakulása biztosítja hosszú távon a graftnak az eredeti LCA-hoz hasonló terhelhetőségét. Így a graftrögzítés vizsgálata során a súlypontot helyezhetjük a biológiai tulajdonságokra is, vagyis, hogy a graft hogyan épül be a csontcsatornába (25). Jelenleg olyan graftrögzítést, mely minden szempontból ideális, nem ismerünk. A biomechanikai laboratóriumokban a szalagrekonstrukció időpontjában (0 időpont) a következő paraméterek vizsgálhatók: a szakítószilárdság, a merevség, a szakadásig való megnyúlás és a szakadás módja. A vizsgálatok számítógéppel kontrollált szakítógépekkel történnek. A vizsgálni kívánt graft és rögzítéstípus terhelése állandó sebességgel történik, a szakítógép regisztrálja az erő-elmozdulás görbét. Ennek maximuma adja a maximális terhelhetőséget, a görbe meredekségéből kaphatjuk meg a merevséget. A szakadás módját a vizsgáló személyek rögzítik. A maximális terhelhetőség vizsgálata a graft és a rögzítés által elviselt legnagyobb erő mértékéről ad információt, míg a ciklikus vizsgálatok eredményei a posztoperatív szakban a graftot és a rögzítést érő ismétlődő terhelésekkel (járás, rehabilitáció) szembeni ellenállást jellemzik. A biomechanikai vizsgálatok eredményeinek értékelésénél figyelembe kell vennünk azt is, hogy a vizsgálati módszerek és körülmények különbségei nagymértékben befolyásolhatják a kapott eredményeket (83).
22
Az
irodalomban
fellelhető
biomechanikai
vizsgálatok
módszerei,
körülményei
nagymértékben különböznek egymástól. Így a különböző rögzítési módok, valamint azok biomechanikai
tulajdonságainak
összehasonlítása
igen
nehéz
(28,31,51,66,70,73,74,76,88,100,104). Nemcsak az LCA, hanem a graft anyagának és a rögzítéseknek a biomechanikai tulajdonságai (merevség, kiszakítószilárdság) is függenek a fajtól, az életkortól, a teszt sebességétől, az előkészítéstől és a húzási iránytól (96,103,114,131). A szalagrekonstrukciók nulla időpontjában in vitro körülmények között mérni tudjuk a szakítószilárdságot, a merevséget, a szakadásig való megnyúlást és a szakadás módját. Merevségre vonatkozó adat, melyből az eszköz szakadásig való megnyúlására következtethetünk, nem szerepel minden biomechanikai vizsgálatban. A csontdenzitás egy másik olyan változó, amelynek értéke különbözik a vizsgálatok során. Ez befolyásolhatja az inak interferencia csavaros rögzítésének szakítószilárdsági eredményeit, és fontos lehet egyéb rögzítési módoknál is (26). Kadáverek hiánya miatt egy egyedet gyakran több alkalommal is tesztelnek, a laboratóriumi műtéti technika pedig gyakran eltér a klinikai gyakorlatban alkalmazottól. Ilyen eltérés például, hogy az interferencia csavart közvetlen szem előtt helyezik be, ezzel minimálisra csökkentve a divergencia előfordulását, ami viszont in vivo gyakrabban előfordul
75
. Ha a vizsgálat tárgyát a csatorna irányában terhelik, akkor kisebb lehet a
kiszakítóerő, mintha azt szögben terhelnék (21,62). A posztoperatív rehabilitáció és a mindennapi járás a graftot ciklikusan terheli, így erre vonatkozóan pontos információkat a graftrögzítés nullaidőpontjában végzett statikus mérésekkel
nem
nyerünk.
Ezekkel
csak
az
egyszeri
erőhatással
szembeni
szakítószilárdságot és merevséget határozzuk meg. Ciklikus tesztek viszont egyelőre csak kisebb számban állnak rendelkezésre. A kérdés az, hogy az LCA-rekonstrukció számára mekkora szakítószilárdság szükséges a mindennapi élet és az akcelerált rehabilitáció számára, valamint, hogy ehhez hogyan viszonyulnak a graft rögzítéseinek biomechanikai adatai. Az LCA-rekonstrukciónak biomechanikai paraméterei két részből állnak, a graft anyagának valamint a graft rögzítésének a szakítószilárdságából. Jól ismert tény, hogy a napjainkban használt graftok
23
szakítószilárdsága közvetlen a műtétet követően jelentősen meghaladja a graft rögzítésének szakítószilárdságát, és messze meghaladja a rehabilitáció és a mindennapi élet során a graftra ható erők nagyságát is. A posztoperatív szakban azonban már a graft anyagának meggyengülésével is számolnunk kell, mivel a graft szövettani szempontból remodelláción megy keresztül, amely során kezdetben a szövetek nekrózisa, meggyengülése következik be (53,89,118). Erre vonatkozóan kevés adat áll rendelkezésre. Grana, nyulakon elvégzett szövettani és biomechanikai vizsgálatai szerint 3 hét után már a graft anyaga lesz a leggyengébb és nem a rögzítés. A graft szakítószilárdsága kb. a 8. hét után kezd ismét növekedni (53). McFarland adatai szerint a szakítóerő még 4 hónap után sem éri el az eredeti szintet, ezért véleménye szerint az izometriás elhelyezés igen lényeges a graftra ható erők csökkentése miatt (89). A kutatások szerint feltételezhető, hogy normál körülmények között a biológiai szövetek a szakítóterhelésük mindössze egytizedét, de nem többet, mint egyötödét kapják. Így a natív LCA szakítószilárdsága alapján történt becslés szerint a mindennapi életben 450-500N szakítóerő hat az elülső keresztszalagra (46,96). Hasonló adatokat közölt Rupp is, aki in vitro vizsgálatai során az LCA-ra 400N alatti erőket mért (106). A graft túlfeszítése viszont megnöveli a grafton belül ébredő erőket, így egy túlfeszített graftban ennél jóval nagyobb erők is ébredhetnek a rehabilitáció során (86). A posztoperatív szakban a fájdalom miatt a beteg csak kisebb mértékben terheli térdízületét, mint a normál, mindennapi életben, így a graftot terhelő erőhatások is feltételezhetően kisebbek (46). A biológus mérnök Morrison a korai hetvenes években írt az LCA-val és LCP-vel kapcsolatos erőkről (92). Adatai szerint az LCA-ra ható erő vízszintes talajon járáskor 169N, lépcsőn felfelé 67N és lépcsőn lefelé 445N. Shelbourne és Gray adatai szintén azt bizonyították, hogy a mindennapi életben az LCA-ra ható erő nem haladja meg a 450N-t (117). Egy klinikai vizsgálat során 248N szakítószilárdságú gombot használtak csont–patellaín–csont graft rögzítésére és ezt követően akcelerált rehabilitációt alkalmaztak. Utánvizsgálatuk eredményei kitűnő eredményeket mutattak, tehát az akcelerált rehabilitáció nem károsította a 248N szakítóerejű graftrögzítést.
24
A merevség a terhelés-megnyúlás görbe lineáris szakaszának a meredeksége és általában N/mm mértékegységben használják. Amikor a graftot és a rögzítését húzóerővel terhelik, a graftban és a rögzítésben elmozdulás jön létre, ami a merevségével egyenesen arányos. A jelenleg használt graftrögzítések kevésbé merevek, mint a natív LCA és a választható graftok. A graft csontcsatornába való erős és merev beépülése alapvető az LCA-pótlás sikeressége szempontjából. A beépülést elősegítő tényezők meghatározása a graftok gyorsabb beépülése révén gyorsabb rehabilitációt tenne lehetővé. Két olyan tényező van, amely biztosan szerepet játszik a beépülésben: a graft – csontcsatorna-kölcsönhatás és a graftrögzítés (119). A graft és a csontcsatorna kölcsönhatása során az egyes rögzítéstípusoknál különbözhet a csatorna falához való kompresszió mértéke és hossza, ami szintén befolyásolhatja a beépülést. A rögzítés szükséges erősségének kialakulása függ a graft és a csontcsatorna egymáshoz kapcsolódó felszínének a kiterjedésétől is (103). Emellett a különböző rögzítések eltérő módon és helyen kapcsolódnak a grafthoz, pl. az interferencia csavar közvetlen spongiosa csonthoz, míg az endobutton kortikális csonthoz kapcsolódik. Egyes vizsgálatok szerint a csontblokk beépülése a csontcsatornába gyorsabb, mint az ínak beépülése (108,124), de az alapkutatások ebben a témában még nem egyértelműek. Az állatkísérletek alapján nincs egyértelmű bizonyíték arra, hogy a csontblokk beépülése gyorsabb, mint a lágyszövet gyógyulása a csontcsatornába. A testsúlyterhelés és a rehabilitációs torna növeli az igénybevételt, így erre az új szalagnak reagálnia kell. Laboratóriumi vizsgálatok szerint még alacsony ciklikus terhelés (110N alatt) is a graft csontcsatornájának nyíróterhelését okozza (26), ami pl. a csontcsatorna kiszélesedéséhez vagy a graft károsodásához vezethet.
4.2.3. A csontblokk rögzítésének módszerei Amennyiben patellaín- vagy a quadricepsín-graftokat használunk, lehetőségünk van a csontblokk rögzítéshez való felhasználására. Ennek előnye, hogy a csontblokk beépülése a
25
csontcsatornába gyorsabb, mint a lágyszövet beépülése. További előny, hogy a rögzítés az ízületi síkhoz közel történik, így csökken a graft mozgása a csontcsatornában, ami egyes szövődmények okaként szerepelhet. Hátrányaként elsősorban a kivételi hely posztoperatív elváltozásait, valamint a nagyobb feltárást és az adott graftméretet említik.
4.2.3.1. Interferenciacsavar A jelenleg használt interferencia csavaros rögzítések szakítószilárdsága és merevsége a mindennapi élethez és a progresszív rehabilitációhoz megfelelő (31,126). A rögzítést elsőként Lambert írta le (77). Kurosaka és munkatársai, -akik már valódi interferencia csavart használtak- a nagyobb átmérőjű (9 mm) csavarok nagyobb szakítószilárdságát mutatták ki (76). Napjainkban a 7-9 mm átmérőjű és a legalább 20 mm hosszú interferencia csavar alkalmazása a legelfogadottabb. Kimutatták, hogy a tibialis rögzítésnél a 9 mm-es csavar kiszakítószilárdsága meghaladja a 7mm-es interferencia csavarét, míg femoralisan a két csavar között nincs szignifikáns az eltérés (70). Ennek a különbségnek a hátterében a tibia proximális epiphysis csontállományának kisebb csontsűrűsége áll. Az több szerző által is elfogadott, hogy a csavar 20 mm-nél nagyobb hossza nem befolyásolja a rögzítés erősségét (13,65), míg Black eredményei szerint a rövidebb (12,5 ill. 15 mm) csavarok is hasonló erővel rögzítenek (19). Az interferenciacsavaros rögzítés erősségét a csontblokk és a furat fala közötti tér valamint a csavarátmérő kölcsönhatása szintén befolyásolja. Butler sertéseken végzett biomechanikai tanulmányában kimutatta, hogy amennyiben ez hézag 1-2 mm-es, ugyanakkora szakítóerőt eredményez egy 7 mm-es csavarral, mint egy 3-4 mm-es hézag 9 mm átmérőjű csavarral (30). Shapiro ugyanakkor szarvasmarha térdeket vizsgálva nem talált szignifikáns különbséget a 7 és a 9mm-es csavarok rögzítőereje között (115). Nagyobb csontfurat-csontblokk méretkülönbség vagy rosszabb minőségű csont esetén csontpótlás alkalmazása is javíthat a rögzítőerőn. A posztoperatív röntgenfelvételek elemzése szerint a csavar és a csontblokk divergenciája nem ritka, ennek nincs jelentős klinikai vonatkozása (79). Dworsky és munkatársai az endoszkóposan behelyezett interferencia csavar ék szerepét is leírták, és bizonyították, hogy ez femoralisan hatékonyan akadályozza meg a csontblokk ízületbe való
26
visszacsúszását (41). Amennyiben a csavarnak a femoralis csontblokkal bezárt szöge 20 foknál nagyobb, az szignifikánsan csökkent kiszakítószilárdságot okozott a biomechanikai tesztek során (67). Fanelli és munkatársainak klinikai vizsgálatai azonban azt bizonyították, hogy az endoszkóposan behelyezett interferencia csavarok 20 foknál nagyobb divergenciája sem okozott rögzítési elégtelenséget (43). Az interferencia csavar klinikai sikerei ellenére gyakran számolnak be -általában megelőzhető- szövődményekről. Ellentétes húzás a csontblokk öltésén keresztül csökkentheti a graft csontfuratban való elmozdulását és ezzel a graft lazulását az interferencia csavar behelyezése során. A csavar behelyezésekor a menetek éles széle károsíthatja a csontblokk öltését vagy magát a graftot, amelynek kedvezőtlen klinikai hatásai is lehetnek. A fonal károsodása elkerülhető a csontblokk lyukain átvezetett cerclage drót használatával, a graft súlyos mértékű károsítása pedig más graft alkalmazását kívánhatja meg. A csontblokk intraoperatív törése szintén előfordulhat, ami a rögzítés módosítására kényszeríthet. Seitz és munkatársai ezeknek a szövődményeknek a megelőzése céljából fejlesztettek ki egy új interferencia alapú rögzítő eszközt (spreadable bolt = széttáruló csavar), melynek biomechanikai tesztelése is kedvező értékeket mutatott; femoralisan 920N, tibialisan 635N kiszakítóerővel (113). Beynnon és Amis szerint a maximális terhelhetőséget mérő vizsgálatok mindössze a graftrögzítés felső határát határozzák meg (18). Ez hasznos információ például egy sérülés meghatározására. Az operált térd agresszív rehabilitációja során tehát a graftot, valamint a rögzítést szubmaximális, ismétlődő erőbehatások érik, így több információ nyerhető ciklikus vizsgálatok elvégzése révén (71).
4.2.3.2. Felszívódó interferenciacsavar Az orvosi szóhasználatban a felszívódó kifejezést alkalmazzák azoknak az anyagoknak a jellemzésére, amelyek szétbomlanak, majd kiválasztódnak a beültetést követően. Az ortopédiában felszívódó anyagokat az elmúlt 3 évtizedben használtak. A keresztszalag sebészetben jelenleg több, különböző polimer alapanyagot tartalmazó, felszívódó
27
interferencia csavar használatos. Nagyszámú vizsgálat történt ezek biomechanikai tulajdonságairól és alkalmazásukkal nyert klinikai tapasztalatokról (1,106,111,130). A felszívódó implantátumoknak számos előnye ismert a fémanyagokhoz képest. A fémek zavarják a mágneses rezonancia vizsgálatot, amely szükséges lehet egy esetleges újrasérülés diagnosztikájában. További hátrány az esetleges revíziós sebészeti beavatkozás során okozott nehézség, illetve a fémeltávolítás szükségessége (10,36). A keresztszalag sebészetben a felszívódó interferencia csavarok talán legnagyobb előnyének a revízió zavartalanságát mondhatjuk. Ez különösen fontos, mivel a revíziók száma drámaian megemelkedett az elmúlt néhány évben (27). A keresztszalag sebészetben a másik előny a graft károsításának kisebb valószínűsége a csavar becsavarása alatt, ami a fémcsavarok alkalmazásakor a menetek éles széle által bekövetkezhet (88). Humán kadáver, illetve állatkísérletekben összehasonlították a felszívódó és a titán interferencia csavarok kezdeti rögzítő erejét csont–patellaín–csont graftok alkalmazásával. Ugyanezen grafttípus rögzítésére használt felszívódó csavarok első klinikai használatáról először az 1990-es évek közepén számoltak be. A felszívódó és a fém interferencia csavarok összehasonlítására a napjainkig elvégzett klinikai utánvizsgálatok azt igazolták, hogy a csont–patellaín–csont grafttal végzett elülső keresztszalag-pótlások eredményeiben nincs szignifikáns különbség (1,12,90).
4.2.3.3. EndoButton Az EndoButton, melyet elsősorban lágyszövetgraftok femoralis rögzítésére terveztek, a csontblokk femoralis rögzítésére elsősorban annak előzetes technikai hibája esetén alkalmazzák. Rutinszerűen a femoralis csontblokk rögzítésénél az interferencia csavaros rögzítést részesítjük előnyben, de pl. a furat hátsó falának elégtelensége esetén az Endobutton jó alternatív megoldást jelenthet. Az újabban alkalmazott szintetikus kapcsolóanyagok (tape) az Endobutton és a csontblokk között a vizsgálatok szerint kedvezően befolyásolták a szakítószilárdságra és a merevségre vonatkozó biomechanikai adatokat (25).
4.2.3.4. Mitek Anchor
28
A Mitek Anchor (Mitek, Westwood, Massachusetts), ami egy négy foggal bíró horgony, az Endobuttonhoz hasonlóan fonallal vagy tape-pel rögzül a grafthoz. Elsősorban lágyszövetek csonthoz való rögzítéséhez fejlesztették ki. Alkalmazható a femoralis csontblokk rögzítésnél is, elsősorban szövődmények, például a furat hátsó falának sérülése esetén. A szakítószilárdságát és a merevség tekintetében a Mitek és az Endobutton között nem találtak szignifikáns különbséget (25).
4.2.3.5. Press-fit A technika leírása Hertel nevéhez fűződik (57). A femoralis press-fit rögzítés számos előnnyel bír az eddig alkalmazott rögzítési típusokkal összehasonlítva. Malek és munkatársai az interferencia csavaros rögzítés szövődményeinek kiküszöbölése céljából mutatták be a femoralis csontblokk press-fit rögzítésével szerzett tapasztalataikat (84), míg például Cosgarea az interferencia csavar eltávolításának nehézségei miatt javasolták a press-fit rögzítés alkalmazását (36). Az idegenanyag nélküli rögzítések közül itt kell megemlítenünk a Kuhne által javasolt implantátum nélküli rögzítési technikát (bone blocking) is (75). Ennek során a csontcsatorna két részből áll, egy a csontblokkal megegyező és egy kisebb átmérőjű furatból. Így a kívülről behúzott graft csontblokkja elakad a vékonyabb furatnál, megakadályozva ezzel a graft ízület felé továbbcsúszását. Mérései szerint a rögzítés nagyobb primer szakítószilárdságot eredményez (570 N), mint az interferencia csavaros technika (402 N).
29
4.3. Az elülső keresztszalag szakadása 4.3.1. Az elülső keresztszalag-szakadás diagnosztikája 4.3.1.1. Anamnézis A jól felvett anamnézis, a sérülés mechanizmusának felderítése igen nagy jelentőségű a térdszalag szakadások diagnosztikájában. Sok esetben már a pontos anamnézis felvételekor kiderülhet, hogy esetleg az LCA sérülése van a panaszok hátterében. A térdízület kirotációs-valgus mechanizmusú sérülésénél, hyperextenziója vagy erőteljes berotációja esetén mindig gondolnunk kell az LCA sérülésére. Gyakran több képlet együttesen sérül. Az elülső keresztszalag szakadása leggyakrabban sportolóknál, illetve sporttevékenység közben következik be. Kontakt sportok közben a térdet valgus irányból ért ütés, non-kontakt sportok esetén leginkább nagy sebességről való hirtelen lefékezések alkalmával, illetve csavarodások következtében jöhet létre szakadása. Hosszabb idő óta fennálló LCA hiány krónikus instabilitás kialakulásához vezet, melynek során a beteg panaszai változnak. A kezdeti terhelést követően kialakuló duzzanatokat, fájdalmat egy fokozatosan kialakuló és visszatérő kimozdulásokat okozó instabilitás kialakulása követi.
4.3.1.2. Fizikális vizsgálat A fizikális vizsgálat során mindig fontos az ellenoldali, egészséges térddel történő való összehasonlító vizsgálat. Akut
sérülések
esetén
megfigyelhető
az
ízület
duzzanata,
fájdalmas
mozgáskorlátozottsága, valamint nyomásérzékenysége. Akut esetben a fájdalom miatt egyes tesztek, mint pl. a pivot shift nem vizsgálhatóak. Az elülső keresztszalag sérülésének megítélésére mind akut esetben, mind pedig krónikus instabilitás esetén a Lachman teszt a legalkalmasabb. A teszt során a tibia a femurhoz képest történő elülső transzlációját, valamint a végpont keménységét vizsgáljuk. Szakadt
30
elülső keresztszalag esetén nemcsak a transzláció nő meg, hanem a végpont is puhává válik. Az elülső asztalfiók tünet (AD) szintén a tibia előre irányuló elmozdulását vizsgálja, melyet ebben az esetben a térdízület 90 fokos flexiója mellett vizsgálunk. Mind a szenzitivitása, mind a specificitása kisebb, mint a Lachman tesztnek. A térd különböző rotációs helyzetében végezve a vizsgálatot, információt nyerhetünk az instabilitás esetleges egyéb komponenseire is. Inveterált szalagszakadások esetében a fájdalom és a duzzanat általában csökken. Ilyenkor könnyebb a pivot shift teszt elvégzése, mellyel a diagnózis még teljesebben alátámasztható. A teszt során 30-40 fokos térdflexió mellett a tibia kissé berotált helyzete mellett valgus erőt hozunk létre a térdízületben. Ebben a helyzetben a tractus iliotibialis hatására a tibia előre szubluxált helyzetbe kerül a femurhoz képest. Lassan extendáljuk a térdet, majd amikor a tractus az alsó végtag tengelyéhez képest előre kerül, a tibia hirtelen visszacsúszik a helyére. Ez csak az LCA szakadása esetén következik be.
4.3.1.3. Képalkotók A natív röntgen vizsgálat AP-, oldalirányú-, axiális patella- és alagút-felvételből állhat. A natív felvételeken direkt jeleket általában nem látunk. Ritkán a szalag eredésének csontos kiszakadása látható. Az AP képen ugyancsak ritkán látható Segond-jel (133), vagyis a lateralis tibia perem kiszakadása, jellemző az LCA szakadásra. Krónikus esetben gyakran az eminentia intercondylaris kihegyesedését, hypertrophiáját, az ízületi rés és a notch (fossa intercondylaris) beszűkülését láthatjuk (122). Az oldalirányú felvételen a lateralis condyluson a sulcus terminalis 2 mm-nél nagyobb depressziója szintén az elülső keresztszalag sérülését jelzi (111). Tartott röntgenfelvételeket rutinszerűen nem használunk LCA-szakadások diagnosztikájában. Ultrahang vizsgálattal az LCA sérülése nem ítélhető meg biztonsággal. Akut esetben a szalag körüli folyadékgyülem megjelenése utalhat az elülső keresztszalag sérülésére. Az MRI felvételeken az LCA a térd 10-20 fokos kirotált helyzete mellett látható a legjobban. A felvételeken a szalag folytonosságának megszakadását, szabálytalanul hullámos elülső szélt, a T2-súlyozott felvételeken pedig megnövekedett jelintenzitást
31
láthatunk a szalagállományban. A hátsó keresztszalag sokszor élesen megtört, mely a tibia előre szubluxáltságát és ezzel az LCA sérülését jelzi (56). Az MRI-képeken nem látható LCA esetén gondolnunk kell arra is, hogy a nem megfelelő síkban végzett vizsgálat esetén nem ábrázolódik az elülső keresztszalag. Az akut esetekben kimutatott subchondralis csontkontúzió, mely a lateralis femurcondyluson látható, egyes vizsgálatok szerint LCAszakadások 83%-ban fordul elő (121). A csontkontúzió klinikai jelentősége és a beteg gyógyulásában játszott szerepe tekintetében még nincsenek megfelelő klinikai adatok.
4.3.1.4. Arthrometer Az
elülső
keresztszalag-szakadás
diagnosztikájában
a
két
oldal
objektív
összehasonlítására, a sebészi és a konzervatív kezelés eredményeinek dokumentálására, valamint az utánkövetésre a térdízületi arthrometereknek is jelentős szerep jut. A KT-1000 kifejlesztése, amellyel a tibia elülső transzlációja mérhető, Dale Daniel és Larry Malcolm nevéhez fűződik (39). Klinikai vizsgálatok bizonyították, hogy míg az egyes betegek tibia transzlációja között jelentős eltérések lehetnek, addig az egyének két térde között csak elhanyagolható különbség mérhető. Így az LCA-szakadás megítélésében jóval nagyobb a két oldal közötti különbség, mint önmagában az elmozdulás mértékének jelentősége. Vizsgálatok azt mutatták, hogy maximális kézi erő alkalmazása esetén LCA-szakadásnál a két oldal közötti különbség a sérültek 95%-nál 3 mm-nél nagyobb (40). Anderson és munkatársai összehasonlították a KT-1000 arthrometert a többi forgalomban lévő arthrometerrel (Stryker, Acufex, Dyonics, Genucom) és megállapították, hogy az LCA szakadását a KT-1000 maximális kézi erő mérésével lehet a legpontosabban diagnosztizálni (8). Bach és munkatársai vizsgálata szerint 3 mm-nél nagyobb különbség esetén az LCA szakadására a pozitív megjósolható érték krónikus esetben 98%, míg akut esetben 86%. Méréseik szerint normál térdek esetében a betegek 99%-nál a két oldal közötti különbség 3 mm-nél, 87%-uknál pedig 2 mm-nél is kisebb (10). A szerzők az irodalomban azt is megállapítják, hogy az arthrometerek használata pontosan alkalmazott mérési technika és nagy gyakorlat mellett érvényesül. A teszt eredményét befolyásolja az izomfeszülés, a végtag elhelyezkedésének az iránya, az arthrometer elhelyezkedése az ízületi vonalhoz képest és az erő alkalmazásának sebessége.
32
4.3.2. Az elülső keresztszalag-pótlás indikációi Az LCA-pótlás indikációjának felállításánál figyelembe kell vennünk, hogy a betegek egy egy részénél a konzervatív kezelés is eredményes lehet. A műtét célja egy stabil, terhelhető, tünetmentes ízület elérése, és emellett az újrasérülések és a degeneratív elváltozások kialakulásának a megelőzése. Az indikáció felállításánál számos befolyásoló tényezőt kell figyelembe vennünk, így a sérülés fokát, és a kialakuló instabilitás mértékét, a beteg életkorát és aktivitási szintjét, az instabilitásos epizódok gyakoriságát, és a térdízület egyéb képleteinek az állapotát. A műtét sikerességét a beteg együttműködése is nagymértékben befolyásolja.
4.3.2.1. A sérülés mértéke A részleges LCA-sérültek többsége jól reagál a konzervatív kezelésre, ha a szalag maradéka funkcionál. Sportolóknál azonban jellemzőek a terhelés közben jelentkező panaszok és gyakoriak az újrasérülések is. Ezekben az esetekben döntő jelentősége van a sérülés mértékének és a többi stabilizáló képlet sérülésének. Természetesen a szalag sérülésének mértékét nehéz pontosan meghatározni, mivel a szalag mikroszkópos szerkezete és a szalagon belüli hegesedés nehezen ítélhető meg. A részleges szakadás diagnózisát követően konzervatív kezelés mellett kialakuló funkcionális instabilitás fontos, bár a klasszikus szalagtesztekkel ennek diagnosztizálása sokszor nehéz. Itt juthat szerep az arthrometerrel végzett stabilitás-vizsgálatnak. A részleges sérülések kezelését illetően osztályunkon a következő irányelveket alkalmazzuk: ha artroszkóposan a szakadás mértéke kisebb, mint 50% és a pivot shift negatív, akkor konzervatív kezelés javasolt, ha viszont a pivot shift teszt pozitív, vagy a szalag több, mint 50%-a elszakadt, akkor a kezelés irányelvei megegyeznek a teljes LCA-szakadás kezelésének irányelveivel.
4.3.2.2. A beteg életkora A LCA-szakadás előfordulása serdülőkorban megegyezik a felnőttekével. A sérültek aktivitása ebben a korban általában magasabb a felnőttekénél, kooperációjuk viszont
33
gyakran alacsonyabb, így a funkcionális instabilitás és társsérülések kialakulásának kockázata nagyobb. Ennek ellenére az irodalomban az epiphysis-fugák záródásáig konzervatív kezelést részesítik előnyben. 1cm-nél nagyobb várható növekedésnél a növekedési zavar kialakulásának veszélye elvileg fennáll, bár az irodalomban kevés ilyen esetről számolnak be. Korai rekonstrukció elvégzését javasoljuk ismétlődő sérülések esetén, társsérülések egyidejű fennállása, illetve magas kockázatú sportágak folytatásának igénye esetén. Ebben az életkorban az LCA pótlására a hamstring inak használata kerül előtérbe. A furatoknak a növekedési zónán való áthaladása illetve a csontblokk használata növeli a növekedési zavar kialakulásának a kockázatát. A növekedésüket befejezett serdülőkorúaknál viszont a műtéti kezelés kerül előtérbe. Felnőttkorban a műtéti indikáció felállításában a sérült életkora mellett az aktivitási szintje és a két oldal közötti elülső transzláció különbsége döntő tényező. Az arthrosis kialakulása alacsony aktivitási szint mellett is 15-20 évre tehető. Ezért fiatalabb életkorban elszenvedett sérülés esetén ennek kialakulásának valószínűsége nagy. Az életkor előrehaladtával viszont ez csökken, valamint idősebb korban a nagyobb műtéti kockázat és a hosszabb rehabilitáció is növeli a szövődmények kialakulásának gyakoriságát. Korábbi álláspontunk, miszerint 25 évnél fiatalabb sérültek esetén javaslunk mindenképpen műtéti kezelést, ma már nem tartható. Jelen álláspontunk szerint 45 éves kor alatt dönthetünk konzervatív kezelés mellett, amennyiben a sérült nem magas kockázatú sportoló, a két térde elülső transzlációja között 5mm-nél kisebb a különbség és nincsenek
a
mindennapi
életben
jelentkező
visszatérő
instabilitásos
epizódjai.
Amennyiben ezek a feltételek nem teljesülnek, műtéti kezelést javaslunk. 45 évesnél idősebb betegek esetén a konzervatív kezelés az elsődlegesen választandó. Az életkortól függetlenül azonban a mindennapi életben visszatérő instabilitás, a recidív sérülések, a munkavégzésben való akadályozottság, illetve a kívánt aktivitási szint is jelenthet indikációt a műtéti rekonstrukcióra.
4.3.2.3. Az aktivitási szint A sérült aktivitási szintjének igen fontos szerepe van a műtéti indikáció felállításában. Fiatalabbaknál az aktivitási szint általában magasabb, így a sérültek döntő többsége nem
34
kívánja egész élete során aktivitását csökkenteni. Ezeknél a betegeknél a műtét elvégzését mindenképpen javasoljuk. 45 év feletti korban, mint korábban említettem a konzervatív kezelés az elsődlegesen választandó, de a beteg magas aktivitási igénye esetén műtét elvégzése javasolt lehet.
4.3.2.4. Egyéb sérülések Társsérülések befolyásolhatják az LCA-szakadás kezelését. Ha a meniscusok szakadása merül fel, akkor ennek pontos meghatározására MRI vagy artroszkópia szükséges. Ha a meniscus-sérülés nem alkalmas refixációra, akkor az artroszkópos reszekciót végzünk. Amennyiben a meniscus refixálható, főleg fiatal korban mindenképpen refixáció javasolt. LCA-rekonstrukciót ekkor szélesen nyitott epiphysis-fuga, 45 évesnél nagyobb életkor vagy a beteg beleegyezésének a hiánya esetén nem végzünk. Idősebb életkorban a panaszok eredetének a megállapítása igen fontos, mivel az instabilitáshoz hasonló tüneteket okozhat egy sérült meniscus, a kezdődő arthrosis vagy a hyalinfelszínt érintő egyéb porckárosodás is. Ebben a korban LCA-pótlást csak abban az esetben végzünk, ha a panaszok hátterében egyértelműen az anterioposterior instabilitás áll. Egyes szerzők ajánlják, hogy a szalagrekonstrukciót csak akkor végezzük el, ha a meniscus sérülést korábban már megoldottuk és a panaszok egyértelműen az ízület instabilitásából fakadnak (38). Mások viszont arról számoltak be, hogy azokban az esetekben, ahol a transzláció különbsége a két oldal között jelentős, a meniscus reszekciója nem oldja meg a panaszokat (55). Az LCA-szakadás mellett egyidejűleg jelenlévő LCM (ligamentum collaterale mediale) szakadás kezelése nem egységes az irodalomban. III. fokú LCM sérülés jelenléte esetén annak műtéti kezelését javasolják (125,127). Az LCA rekonstrukciója önmagában és az LCM rekonstrukciójával együtt is elvégezhető.
4.3.2.5. A betegkiválasztás szempontjai Az elülsőkeresztszalag-pótlásáról szóló klinikai tanulmányok nemcsak a sérülési mechanizmusokat, a konzervatív és műtéti beavatkozások fajtáit, eredményeit, hanem a keresztszalag-sérültek populációjának széles spektrumát is ismertetik.
35
Mára az indikációs terület jelentősen kiszélesedett, ami elsősorban a konzervatívan kezelt betegek hosszabb távon kialakuló degeneratív elváltozásaival, valamint az instabilitásos panaszok kiújulásával és a sebészi kezelés morbiditásának csökkenésével magyarázható. Idősebb korosztály elülső keresztszalag sérülése esetén nem annyira a beteg életkorát, mint biológiai korát, tünettanát és célzott aktivitási szintjét kell figyelembe vennünk az operatív és konzervatív kezelés eldöntése során.
4.3.2.6. A furatok helyzete és a graft megfeszítése A furatok megfelelő elhelyezése az elülsőkeresztszalag-pótlás legkritikusabb mozzanata, mely döntően meghatározhatja annak sikerét vagy sikertelenségét (61). A furatelhelyezés hibái a graft mechanikus irritációjához, nyúlásához, szakadásához, a térd túlzott merevségéhez vezethet, ami mozgásdeficitet, vagy patológiás lazaságot eredményezhet. A nem megfelelő furatelhelyezés nemcsak a térdizület rehabilitációját érinti károsan, hanem magának a graftnak a ligamentarizációját is negatívan befolyásolja. Az elülső keresztszalag anatómiailag és funkcionálisan három kötegből épül fel. Az egyköteges szalagpótlás során lehetetlen mindhárom köteg izometriájának biztosítása, ezért általában az anteromediális köteg helyét tekintjük ideálisnak a furatok elhelyezésére, mivel az elülső keresztszalagnak ez a leginkább izometriás része (110). A furatelhelyezés és az izometria létrehozásának célja a fennálló instabilitás megszűntetése anélkül, hogy a graftban a megengedettnél nagyobb feszülés jöjjön létre. Friederich kadáver-vizsgálatai során is arra a következtetésre jutott, hogy a nem izometriás pozícióban elhelyezett graftok a flexióextenzió során vagy túlzott feszülés alá kerülnek, vagy ellazulva nem biztosítják a térd stabilitását. A kérdés fontosságát jelzi, hogy 1996-ban Fribourgban az ESSKA (European Society of Sports Traumatology, Knee Surgery and Arthroscopy) által szponzorált rövid tudományos továbbképzést, workshopot rendeztek, melynek fő kutatási területe az LCA-pótlás során behelyezett graft pozíciójának, a graft megfeszítésének és megcsavarásának optimális kialakítása volt. A workshop több fontos megállapítást tett. Eszerint a tibialis furat kialakításánál a legfontosabb szempont, hogy a graft elkerülje a térd teljes mozgáspályája közben a notch falába való ütközést. Ezért nemcsak az A-P, hanem a medial-lateral
36
elhelyezés is fontos. A furat kialakításánál ezek mellett javasolt a tibia rotációjának a figyelembe vétele is. Az optimális furatelhelyezés esetén a térd mozása során a graft hosszában csak minimális különbségek jönnek létre. A femoralis furat elhelyezésének leggyakoribb hibája annak túl előre helyezése. Müller (95) kimutatta, hogy amennyiben a femoralis furatot túl előre helyezzük, flexióban a graft túlfeszülése jön létre, melynek következménye a graft túlnyúlása vagy flexiós mozgáskorlátozottság. Ez bizonyítottan befolyásolja a ligamentarizáció folyamatát is, melynek
eredménye
a
kollagénrostok
számának
csökkenése
és
a
rostoknak
feltöredezettsége. Az “over the top” rögzítés a graftnak növekvő lazaságát eredményezi, mely teljes flexióban elérheti akár 10 mm-t is, teljes extenzióban pedig a graft túlfeszülését okozza (2). A tibialis furat helyzetének a graft hosszának változására és feszülésére kisebb hatása van. Ennek ellenére, ha elhelyezésére nem fordítunk megfelelő figyelmet, könnyen okozhatjuk a graft notch felső falába ütközését. Hasonlóan a femoralis furathoz, a túl elüre helyezett tibialis furat esetén a graft feszesebb lesz a kelleténél, és ami még fontosabb, a graft notchba való beékelődését és ezáltal mozgáskorlátozottságot okozhat. Howell és munkatársai MRI vizsgálataikkal kimutatták, hogy a térd teljes nyújtott helyzetében a femur Blumensaat vonalának meghosszabbítása elé helyezett tibialis furat a notch tetején a graft beékelődéséhez vezet (64). Kimutatták, hogy a beékelődés nélküli graftok mágneses rezonancia vizsgálatnál homogén, alacsony jelintenzitásúak, míg a beékelődött graftok esetében a jelintenzitás megnövekedett. A laterálisan elhelyezett tibialis furat a graft lazaságához és krónikus synovitishez vezethet (93). Ez általában a lateralis falnál bekövetkezett beékelődés és az általa fenntartott gyulladás következménye. Javaslatuk szerint ezt kiterjedt lateralis notch plasztikával és a furat kellő medial felé helyezésével akadályozhatjuk meg. A tibialis furat túl hátrahelyezése a graft túlzott feszüléséhez vezet maximális extenzió esetén (2). Ez emellett a graft meredekebb lefutását is eredményezi, aminek következtében a graft nem képes megfelelően stabilizálni az antero-posterior transzlációt. A notch helyes kialakításának fontossága ma már nem kétséges. Ennek mértékének helyes meghatározása intraoperatívan nagy tapasztalatot igényel. Ez függ az intercondylaris tér
37
nagyságától, a térd geometriájától, a furatok kialakításától és a graft méretétől is. Inadequát notch-plasztika illetve intercondylaris tér posztoperatív beszűkülése a graft beékelődéséhez és szakadásához vezethet. A fent említett hibák kiküszöbölése céljából a pontos, izometriás furatok elhelyezése miatt vezették be az izométereket. Ezek túl bonyolult intraoperatív használatuk miatt ma már nem használatosak. Néhány klinikai tanulmány azt is említette, hogy az izométerrel elért izometria nem minden esetben felelt meg később a keresztszalag izometriás helyzetének (34). Amennyiben mégis használnánk izométert a térd teljes mozgása során 1-2 mm változást tolerálhatunk. Teljes nyújtásból hajlítás esetén az izométer rövidülését nem fogadhatjuk el. Ez a femoralis vagy a tibialis, esetleg mindkét furat túlságosan elöl való elhelyezkedését jelentheti. Ugyanezen mozgás során 3 mm-es hosszabbodás elfogadható, amely megközelíti az elülső keresztszalag anteromedialis kötegének mechanikáját. Ugyanilyen fontosságú a furatok elkészítése után azok preparálása. Mozgás közben ugyanis a graft széle gyakran hozzáér a furat széléhez, és a súrlódás károsítja, esetleg el is szakíthatja a graftot. Ez különösen a tibialis furat hátsó és a femoralis furat elülső peremén jelentős. A vertikálisabb lefutású furatok nagyobb szöglettörést okoznak, és így nagyobb a mechanikai stressz a graft-furat határon. Osztályunkon a legtöbb klinikai tanulmány által említett furatelhelyezést alkalmazzuk. A femoralis furat optimális helyének a lateralis condyluson jobb térd esetében a 11, bal térd esetében az 1 óra helyét tekintjük. Mindeközben, amennyire lehet a graftot hátrahelyezzük, hogy a hátsó condylushatártól legalább 3 mm-es csonthíd maradjon. Ez biztosítja, hogy az interferenciacsavar behelyezése esetén hátrafelé ne történjen meg a csonthíd kitörése. A tibialis furatot az eminentia medialis oldalán, az eredeti keresztszalag tapadásának hátsó felén képezzük ki. Ez természetesen megfelelő eszközöket, sebészi gyakorlatot kíván, mely a keresztszalag sérülések sebészi ellátásánál nélkülözhetetlen. A
különböző
graftok
előfeszítésének
illetve
megfeszítésének
szükségessége
a
keresztszalag-pótlás története során gyakran változott és jelenleg sincs konszenzus ebben a kérdésben (7). A megfelelő tenzionálás nagymértékben függ a graft anyagának hosszától, merevségétől, viszkoelaszticitásától. Ahhoz, hogy véleményt tudjunk mondani, ismernünk kell a tenzionálás hatásait a térd biomechanikájára. Az LCA-graft túlzott
38
megfeszítése a femurt előre szubluxálja, ami a hátsó keresztszalag megfeszüléséhez vezet. Ennek eredménye, hogy a térdízület ráható külső erő nélkül állandó terhelés alatt van, ami az ízfelszíneket terheli és a mozgáspályát szűkíti (7). Ez hosszú idő alatt a porcfelszín degenerálódásához, majd arthrosishoz vezet. Szintén irodalmi adat az a tény, hogy a graft nagy erővel történő (pl. 80 N) tenzionálása esetén az utánvizsgálatok során a térdízület AP irányú lazasága kisebb lesz. Ennek ellenére a műtét során történő túlfeszítés káros következményei miatt ennél kisebb erő alkalmazása javasolt. Amennyiben azonban a graft tenzionálása nem kellő erővel történik, a térdízület laza maradhat (7). Az ízület mozgása közben a graft hosszában bekövetkező változás intraoperatívan befolyásolhatja a sebészt a megfelelő tenzionálás végzésében, mivel ha a tenzionálás a graft legrövidebb helyzetében történik, akkor ez a mozgás során túlfeszülést eredményez a graftban, mely káros hatásokhoz vezethet. A maximális terheletlen hossz jelenti azt a távolságot, ami a graft eredési és tapadási pontjai között van, akkor, mielőtt a külső erők hatására a graftban éppen feszülés jönne létre. Természetesen a posztoperatív rehabilitáció hatása is befolyásolja a graft későbbi feszességét, és ez szintén nehezíti pontos számszerű adatok közlését. Ismert tény az is, hogy a graft túlfeszítése mozgáskorlátozottsághoz, a graft megnyúlásához, az ízfelszíneken megnövekedett nyomáshoz (110), valamint a graft degenerációjához és vaszkularizációjának csökkenéséhez vezet (134). Számos szerző egyetért abban is, hogy a tenzionálást célszerű a térd közel nyújtott helyzetében végezni (7). Különbséget kell azonban tennünk a különböző graftok különböző megfeszítése között. A csont–patellaín–csont graft ugyanis 3-4x merevebb, mint a normál keresztszalag.
A
hamstringok
kevésbé
merevek,
merevségük
duplázással,
megháromszorozással és megnégyszerezéssel emelkedik. A graftok tenzionálása során ezt is figyelembe kell vennünk.
39
4.3.3. Az elülső keresztszalag-pótlás szövődményei Az elülső keresztszalag-pótlás célja nemcsak stabil térdízület, hanem fájdalommentes teljes térdfunkció, normál izomerő és koordináció létrehozása. Ezek igen igényes feltételek, különösen sportolók esetében, és így még az ún. minor komplikációk is negatívan befolyásolhatják a műtét eredményét. Az utóbbi időszak LCA-pótlás eredményeinek a javulása nagymértékben annak köszönhető, hogy jobban megismertük a lehetséges szövődményeket és így azok elkerülhetőségének a lehetőségeit is. Az LCA-pótlás kapcsán létrejövő szövődményeket 3 csoportba sorolhatjuk: 1. Térdműtéteknél általánosan előforduló szövődmények 2. Speciálisan LCA-rekonstrukcióknál előforduló szövődmények 3. Graftkivétel közben előforduló szövődmények (táblázat)
Általános szöv.
Speciális szöv.
A graftkivétel szöv.
Infekció
Mozgáskorlátozottság
Graft kontamináció
Thrombophlebitis
Patellofemorális elváltozások
Patella fractura
Haematoma
Graft impingement
Patellaín szakadás
Ér-, idegkárosodás
Arthrofibrosis
Ínkárosítás
Reflex sympathicus dystr.
Cyclops syndr.
1.
Táblázat. Az LCA-pótlás szövődményei
40
5. Anyag és vizsgálati módszerek Vizsgálatunkat három részre osztottuk. Az első részben a sertéstérdek biomechanikai alapparamétereit, –mint a sertés eredeti LCA-jának szakítószilárdságát és merevségét– határoztuk meg. Ezen kívül meghatároztuk a sertéstérden végzett interferenciacsavaros, valamint press-fit módszerrel végzett LCA-pótlások szakítószilárdságát és merevségét. Vizsgálatunk második részében sertéseken végeztünk LCA-pótlást, melyet követően meghatároztuk a posztoperatív periódus 3. és 6. hetében a femoralis press-fit rögzítés fenti biomechanikai jellemzőit. A tanulmány harmadik részében összehasonlító klinikai utánvizsgálatot végeztünk. Ennek korai retrospektív utánvizsgálattal hasonlítottuk össze a press-fit és interferenciacsavaros rögzítési módszerrel végzett műtéteink eredményeit.
41
5.1. Biomechanikai mérések-1. fázis Méréseinkre az első fázisban összesen 18 sertés térdet használtunk fel. 6 térden a sertés eredeti LCA-jának biomechanikai jellemzőinek meghatározását végeztük, majd további 66 sertéstérden a press-fit és az interferenciacsavaros rögzítés szakítószilárdságát és merevségét határoztuk meg. A mért adatok közül a press-fit rögzítés során itt kapott értékeket az összehasonlítás során 0 időpontos értéknek tekintettük. 5.1.1. A mérési eszköz A szakítószilárdsági méréseket a Budapesti Műszaki Egyetem Gépszerkezettani Tanszékén végeztük Zwick 020/TN2S (Zwick GmbH, Ulm, Germany) univerzális számítógép által vezérelt szakítószilárdságmérővel (1. ábra). Műszaki jellemzők: - Vizsgálati erőtartomány: 1 N-20 kN - Vizsgálati sebességtartomány: 0.001 mm/min -750 mm/min - Pozícióismétlési pontosság: 2 µm - Munkatér méretei: oszlopköz: 440 mm, maximális függőleges elmozdulási lehetőség: 1000 mm - A szakítógéphez tartozó befogópofák alkalmasak: statikus és kis frekvenciájú ismétlődő húzó, nyomó és hajlító vizsgálatokra.
5.1.2. A mérések menete 6 sertés térdízületet megtisztítottunk a lágyrészektől, az ízületi toktól és az LCA kivételével az összes szalagtól. Ezt követően mind a femurt, mind pedig a tibiát egy, a csontokon haránt átvezetett acélrúd segítségével rögzítettük a szakítógéphez (2. ábra).
42
1.
ábra Zwick 020/TN2S számítógép vezérelt szakítószilárdság mérő
2. ábra: A femur és a tibia rögzítése a szakítószilárdságmérőben.
Ezt követően összehasonlítottuk a femoralis press-fit, valamint az interferenciacsavaros rögzítést követően a rögzítés primer, in vitro szakítószilárdságát és merevségét. Erre a célra 6 sertés 12 térdét használtuk fel. A preparátumokat 2 csoportra osztottuk, így egyegy csoportban összesen 6 distalis femur, valamint a patella a patellaínnal állt rendelkezésünkre. A kísérletünkben felhasznált sertések átlagsúlya 90 kg (83-98) kg volt. A méréseket minden esetben a sertések leölését követően 6 órán belül végeztük el, addig a mintákat +4 fokon, hűtőtáskában tároltuk. A csontblokkokat a humán műtétnél is alkalmazott módszerrel, pontos mérést követően oszcillációs fűrésszel távolítottuk el a patellából. Az egyik csoportban a csontblokk hossza
43
20 mm, szélessége 8 mm volt (interferencia (IF) csoport). A másik csoportban a csontblokkot standard módon trapéz alakúra formáltuk. A trapéz magassága, vagyis a csontblokk hossza minden esetben 20 mm volt, tetejét 7, alapját 8 mm szélesre képeztük ki, keresztmetszetüket négyszög alakúra képeztük ki (press-fit (PF) csoport). Ezek után a femur distalis részét a lágyrészektől megtisztítottuk, majd az LCA femoralis eredésének területén az IF csoportban 8 mm átmérőjű, a PF csoportban 7 mm átmérőjű, 2 cm hosszú furatot képeztünk ki a femur hossztengelyével párhuzamosan. A csontblokkot az IF csoportban a furatba vezettük, majd 7 mm-s titán interferenciacsavarral rögzítettük. A PF csoportban a csontblokkot előkompressziót követően, speciális utánverő és kalapács segítségével, a műtétnél is megszokott módon a furatba impaktáltuk. Az így előkészített, beékelt csontblokk-patellaín-femur distalisvég-komplexet vetettük alá a méréseknek. A femurok metahysisén haránt irányban furatot készítettünk, melyet egy, a harántfuraton átvezetett acélrúd segítségével rögzítettük. A rúd egy esetben sem érte el a csontblokkot. A patellaínat két fémlap között kompresszióval rögzítettük. A mérést 200 mm/min állandó sebességgel, 2 N-os előfeszítést követően végeztük, amíg a csontblokk a femurból kiszakadt. A szakítószilárdság-mérő a kapott adatokat erő-
3.
ábra Az adatokat erő-elmozdulás diagrammon rögzítettük.
44
elmozdulás diagrammon rögzítette (3. ábra). A szakadás helyét -vagyis, hogy a lánc megszakadását a csontblokk kihúzása, az ín csontról való leszakadása, vagy az ín állományának esetleges szakadása okozta- szintén rögzítettük. A kapott értékeket az általánosan elfogadott leíró statisztikai módszerekkel elemeztük (átlag szórás stb.). A csoportokat Student-féle kétmintás T-próbával hasonlítottuk össze. A statisztikailag szignifikáns különbség szintjét p<0,05 értékben határoztuk meg.
45
5.2. Biomechanikai mérések-2. fázis Mérésünk második fázisában a Budapesti Állatorvostudományi Egyetem Sebészeti Tanszékén 10 sertésen végeztünk elülső keresztszalag-pótlást. A műtétre érett, közepes méretű sertéseket választottunk ki. Az állatok átlagsúlya 90 kg (86-94) kg volt. 5.2.1. Műtéti technika A preoperatív előkészítés során a sertések mindkét hátsó végtagját előkészítettük műtétre, ezzel csökkentve a felhasználandó állatok számát. Az előkészítés az állatorvosi standard műtéti protokollnak megfelelően történt. A beavatkozást hanyattfekvésben, intubációs narkózisban végeztük (4. ábra). A műtéti területen borotválást, háromszori steril lemosást végeztünk. A humán LCA-plasztikához hasonlóan a patellaínnal párhuzamosan vezetett hosszanti egyenes bőrmetszést végeztünk.
4.
ábra A műtéti fektetés
46
Ezt követően 8 mm széles patellaín graftot vettünk a patellaín középső harmadából (5. ábra). A patella csontblokkot standard technikával, oszcillációs fűrésszel távolítottuk el, a fent leírt protokollhoz alkalmazkodva. Azt 20 mm hosszúra, és trapéz alakúra formáltuk úgy, hogy a bázisánál 8, a csúcsánál pedig 7 mm széles legyen. A keresztmetszetét négyszög alakúra képeztük ki (6. ábra). Tekintve, hogy sertés térdeken a patellaín relatíve hosszú, és így a műtét során a tibialis furatban annak csontblokkal való rögzítését nem tudtuk elvégezni, ezért a tibiából csontblokkot nem távolítottunk el.
5.
6.
ábra A graftkivétel.
ábra A patellaín graft. (Az ín relatív hossza miatt csontblokkot csak a patellából vettünk)
47
7.
ábra A sertés térdízület feltárása medialis arthrotomiával.
Ezt követően medialis arthrotomiával feltártuk a térdízületet (7. ábra), majd az elülső keresztszalagot mesterségesen eltávolítottuk. A sertés térdek anatómiai sajátosságai miatt a fossa intercondylaris szűkebb, így minden esetben szükség volt notch-plasztikára. Az
8.
ábra A graft femurba impaktálása speciális utánverő segítségével.
48
intercondylaris tér kitakarítását, lágyrészektől való megtisztítását követően az előkészített csont-patellaín graftot behúztuk, majd standard, a humán műtéteknél is alkalmazott módszerrel utánverő és kalapács segítségével a femurba impaktáltuk (8. ábra). Egyéb rögzítést a femoralis oldalon nem alkalmaztunk. A tibialis oldalon a graft hosszan kiérő inas részét karmos alátétes spongiosacsavarral rögzítettük (9. ábra).
A sebzárás az
állategészségügyben használatos standard technikákkal történt. A műtéteket követően a sertéseket elkülönítettük, számukra a 3x2 m nagyságú boxon belül szabad mozgásteret engedélyeztünk.
9.
ábra A distalis rögzítés spongiosacsavarral történt.
5.2.2. A biomechanikai mérések A sertéseket a műtéteket követően random módon 2 csoportra osztottuk. Az 1. csoport tagjait (3 hetes csoport) 3 héttel a műtétet követően, a 2. csoport tagjait pedig (6 hetes csoport) 6 héttel a műtétet követően leöltük. Mindkét csoportból 4-4- sertés összesen 8-8térdét használtuk fel a biomechanikai mérésekre. A méréseket minden esetben a leölést követően 8 órán belül elvégeztük. Addig a sertés térdeket 4 C fokon hűtőtáskában, zárt műanyag zacskókban tároltuk. A femurt a mérések előtt körülbelül az ízületi vonal felett 10 cm-rel átvágtuk, majd megtisztítottuk a lágyrészektől, meghagyva az elülső keresztszalag-graftot. A graftot a tibialis tapadása magasságában választottuk le.
49
Ezt követően a femurok diaphysisén haránt irányba furatot készítettünk, melyen acélrudat vezettünk át. A csontos részt ennek segítségével rögzítettük. Az LCA-graftokat a lágyrész oldalon két, erre a célra elkészített fémlap közé komprimálva rögzítettük. A szakítószilárdságot a fent leírtakhoz hasonlóan a Budapesti Műszaki Egyetem Gépszerkezettan
Tanszékén
végeztük
Zwick
020/TN2S
(Zwick
GmbH,
Ulm,
Németország) számítógép által vezérelt szakítószilárdságmérővel. 2 N-os előterhelést követően a szakítást 200 mm/min sebességgel végeztük a graft hossztengelyével párhuzamosan. A terhelés növelését addig végeztük, amíg a graft a csonthoz képest instabillá nem vált. A mért adatokat erő-elmozdulás diagrammon rögzítettük. Maximális szakítóerőként az erő-elmozdulás görbe csúcsértékét határoztuk meg. Ezen felül rögzítettük, hogy a vizsgálat során a femur–csontblokk–patellaín komplex mely pontján jött létre a sérülés (csontblokk kihúzása a furatból, a patellaín szakadása, csontblokk törése). A kapott értékeket az általánosan elfogadott leíró statisztikai módszerekkel elemeztük (átlag szórás stb.). A csoportokat Student-féle egymintás T-próbával hasonlítottuk össze. A statisztikailag szignifikáns különbség szintjét p<0.05 értékben határoztuk meg.
50
5.3. Makroszkópos és radiológiai vizsgálat Minden sertéstérdet makroszkóposan megvizsgáltunk. Ellenőriztük a graft lefutását, továbbá, hogy a csontblokk nem csúszott-e ki a csatornából. A 3, illetve a 6 hetes csoportban a fennmaradó 1-1 sertésének 2-2 térdét szövettani vizsgálatra készítettük elő. A femur distalis epiphysisét 0,5 cm vastag szeletekre vágtuk, majd Röntgen felvételt készítettünk az impaktált csontblokk helyzetének analizálására. Ennek során vizsgálatuk a csontblokk körül lévő osteolyticus területeket, azok változását a 3. és 6. hét között, valamint a csontdenzitás változásait.
51
5.4. Szövettani vizsgálat A radiológiai vizsgálatot követően a femurcondylusba ékelt csontblokkot, valamint az azt övező körülbelül 3x2 cm nagyságú területeket a blokkokból kivágtuk. A vizsgált szövetblokkokat dekalcináltuk, dehidráltuk, majd rutinszerűen paraffinba ágyaztuk. A szövettani metszeteket haematoxylin-eosin festékkel festettük, és fénymikroszkóp alatt vizsgáltuk. A metszeteket a csontblokkok hossztengelyével párhuzamosan készítettük. Fénymikroszkópos vizsgálataink során külön figyeltük a csontblokk csontos-, illetve inas oldalának elváltozásait. Vizsgálatunk során a csontos oldalon értékeltük a csontos kapcsolódás jelenlétét, illetve annak változását a 3. és 6. hetek között. Figyeltük a csontgerendázat szöveti kapcsolódásának jeleit, az esetleges necoticus szövetek előfordulását. Az inas oldalon vizsgáltuk a szöveti kapcsolat jeleit a csont és a kötőszövet között, valamint figyeltük a jelenlévő kollagénrostokat.
52
5.5. A klinikai összehasonlító utánvizsgálat Az Országos Sportegészségügyi Intézet Sportsebészeti Osztályán 1997 szeptembere és 1999. augusztusa között 665 LCA-rekonstrukciót végeztünk. Ebből 418 történt transtibialis technikával patellaín grafttal, melyek közül 265 esetben press-fit rögzítés, 153 betegnél pedig interferencia csavaros rögzítés történt. Az utánvizsgálatunkból kizártuk azokat a betegeinket, akiknél press-fit rögzítés esetén a csontblokk intraoperatíve észlelt elégtelen beékelődése miatt interferenciacsavaros rögzítésre váltottunk, akiknél meniscus refixáció végeztünk, akiknél súlyos hyalindefektus miatt mozaikplasztika, Pridie felfúrás, vagy microfracture történt, illetve akiknél korábban már történt ugyanazon térdben LCAplasztika. Így összesen az interferenciacsavaros csoportba 104, a press-fit csoportba pedig 157 beteg került. Az utánvizsgálaton a press-fit csoportban (PF) összesen 110, az interferenciacsavaros csoportban (IF) pedig összesen 72 beteg jelent meg. A betegek nemenkénti megoszlása a PF csoportban 76/34 a férfiak javára, míg az IF csoportban ugyanez az arány 50/22 volt. A PF csoportban összesen 62 jobb és 48 bal, míg az IF csoportban 42 jobb és 30 bal térden végeztük el a műtétet. A két csoport között mind a korcsoportok, mind a nemek szerinti megoszlás, mind pedig az oldaliság tekintetében szignifikáns különbség nem volt.
5.5.1. Műtéti technika A műtéteket spinal érzéstelenítésben vagy intratrachealis narcosisban, vértelenségben, hanyattfekvésben, 90 fokban hajlított térd mellett végezzük. Mindkét csoportban artroszkópos, transtibialis, egycsatornás technikát alkalmaztunk. Minden esetben először artroszkópos vizsgálatot végeztünk, és ezzel megerősítettük az elülső keresztszalag inveterált szakadásának diagnózisát, átvizsgáltuk a térdízületet a meniscus sérülések és a porcfelszínek sérüléseinek diagnosztizálására és szükség esetén műtéti ellátására. Az interferenciacsavaros (IF) csoportban ezután 10 mm szélességű csont–patellaín–csont graftot vettünk oszcillációs fűrész segítségével. A patellából kivett csontblokkot 10x25
53
mm-re képeztük ki. Ezt követően az intercondylaris térből (notch) fedetten, shaverrel eltávolítottuk a szalagcsonkot, valamint az esetleges hegszövet maradékokat. Célzó segítségével meghatároztuk a tibialis furat helyét, majd először vezető Kirschner-drótot fúrtunk be. Ennek segítségével elkészítettük a 10 mm átmérőjű tibialis furatot. A femoralis furat helyét szintén minden esetben célzó segítségével határoztuk meg. Kirschner vezetődrót befúrását követően a femur lateralis condylusában 10 mm átmérőjű, 25 mm mély furatzsákot fúrtunk be.
Húzófonalak segítségével behúztuk a graftot, amíg a
proximalis és distalis csontblokkok a furatokba bekerültek (10. ábra). Ezután mind femoralisan,
mind
pedig
tibialisan
a
csontblokkokat
7
mm
átmérőjű
titán
interferenciacsavarral rögzítettük. A graftkivételi helyet rétegesen zártuk.
10. ábra A graft behúzása
A press-fit csoportban (PF) az interferenciacsavaros rögzítéshez képest a femoralis rögzítés műtéti technikája az alábbiakban tért el.
54
1.
a PF csoport betegeinél a graft proximalis csontblokkját a press-fit technikához trapéz alakúra készítettük elő, úgy, hogy a 25 mm hosszú csontblokk fokozatosan szélesedő hasáb alakja révén ékelődhessen be a 9 mm átmérőjű femoralis furatba (11. ábra),
2.
a femoralis furatot 9mm átmérőjűre fúrjuk, a csavaros csoport 10mm átmérőjű furatához képest,
Az utá nvero helye
Á tmér ér ok (mm)
10
10
10
9 <9
11. Ábra: A femoralis press-fit rögzítéshez előkészített graft méretei és az utánverő helye.
3.
a méretkülönbségek következtében a csontblokk felső, körülbelül 5-6mm hosszú kezdeti szakasza a 9 mm-es furatba illeszkedik, a többi részét pedig egy speciális utánverő segítségével ékeljük be a csontcsatornába
4.
a csontblokk spongiosus részét az előkészítés során fogóval zömítjük, ami tovább segíti a csontblokk rögzülésének erősségét,
5.
a csontblokk inas oldala felé eső részét laposan képezzük ki, hogy az utánverőt megfelelően helyezhessük el a beékelés során (12. ábra), a graft behúzásakor a PF-csoportban, mint fent említettük, a csontblokk első 5-6mm-es szakasza húzható be a femoralis furatba, ezt követően a medialis artroszkópos behatoláson
55
speciálisan hajlított utánverőt helyezünk az ízületbe, amelynek segítségével a térd 90 fokos hajlított helyzete mellett beütjük a csontblokkot a csontcsatornába (13. ábra)
12. ábra. A csontblokk bázisának előkészítése az utánverő feltámasztásához.
13. ábra. A csontblokk furatba való impaktálása.
56
A distalis csontblokk rögzítését a PF-csoportban is interferencia csavarral végezzük. Az ízületbe mind az IF-, mind pedig a PF-csoportokban 24 órára draint helyezünk, a végtagot a műtét végén dorsalis gipszsínnel rögzítjük.
5.5.2. Posztoperatív rehabilitáció
A femoralis press-fit rögzítést a vizsgált időszakban kezdtük el alkalmazni osztályunkon, és ekkor még az irodalomban kevés adat állt rendelkezésünkre ennek a rögzítésnek a biomechanikai paramétereiről, teherbírásáról. A posztoperatív szakban ezért a két csoport között az első 6 héten különbséget tettünk a rehabilitációt illetően. Az IF-csoportban a műtétet követően brace rögzítést alkalmaztunk. Az 1. posztoperatív napon a drain eltávolítást követően betegeinkkel innervációs gyakorlatokat végeztettünk. A 2. naptól kezdve a brace-ben lábemelést kezdtünk, a mobilizáció során lábterhelést, illetve részleges testsúlyterhelést engedélyeztünk. A passzív mozgástartományt 0-45 fok között határoltuk be. A 3. naptól a mozgásterjedelmet fájdalomküszöbig, illetve maximálisan 75 fokig engedélyeztük. Betegeinket a 4. posztoperatív napon emittáltuk. A PF-csoportban ennél óvatosabb posztoperatív rehabilitációt kezdtünk a fent említett okok miatt. Az 1. napon a drain eltávolítását követő innervációs gyakorlatok megegyeztek az IF-csoport betegeinek gyakorlataival. A műtétet követően azonban azonnal gipszsín rögzítést helyeztünk fel. A 2. naptól kezdve 0-30 fok közötti mozgásterjedelmet engedélyeztünk passzív extenzióval, valamint betegeink gyógytornász vezetésével izometriás quadriceps gyakorlatokat kezdtek. Mobilizálás során csak lábterhelést engedtünk betegeinknek. A 3. naptól szintén gyógytornász vezetésével patella mobilizációt kezdtünk, a mozgásterjedelmet és lábsúllyal való terhelést nem változtattuk a 3. posztoperatív hét végéig. A PF-csoport betegeit szintén a 4. posztoperatív napon emittáltuk. A 3. héten mindkét csoportban eltávolítottuk a braceket, illetve gipszsíneket. A 3. és a 6. hét között az IF-csoportban teljes mozgásterjedelmet engedélyeztünk, PF-csoportba tartozó betegeinkkel gyógytornász vezetésével a flexiót fokozatosan növeltük 90 fokig, melyet a 6. héten értek el. Az IFcsoportban a 4. héttől, a PF-csoportban a 6. héttől testsúllyal végeztettünk gyógytorna gyakorlatokat. A 6. hét után mindkét csoportban azonos protokoll szerint haladtunk tovább. A 90 fokos mozgásterjedelem elérése után fokozatosan aktív quadriceps és
57
hamstring izomerősítő gyakorlatok végeztettünk. A 6. héttől funkcionális gyakorlatokat kezdtünk, melyek során előkészítettük a dinamikus feladatokat. Ekkor kezdtük a támadólépéseket, oldalirányú lépéseket, valamint különböző propriocepciós gyakorlatok elvégzését. Szintén a 6. héttől, de már egyénre szabottan engedélyeztük a kerékpározást, majd a 10. héttől egyenes vonalú egyenletes mozgásokat (pl. apróléptű joggolás, úszás), valamint óvatos sebességváltásokat engedélyezünk. Sportterhelést betegeink a 6. hónaptól végezhetnek, amennyiben a combizomzatuk az ellenoldalihoz képest legalább a 90%-os erősséget elérte.
5.5.3. Az utánvizsgálat
A betegek utánvizsgálata során személyes kikérdezést, fizikális vizsgálatot, az IKDC és Lysholm pontrendszer szerinti kérdőív felvételét, radiológiai vizsgálatot és KT 1000-rel (MedMetric, San Diego, Amerikai Egyesült Államok) történő stabilitás vizsgálatot végeztünk.
5.5.3.1. Fizikális vizsgálat
A fizikális vizsgálat során tapintással vizsgáltuk a nyomásérzékenységet, a krepitációt és az ízületi duzzanatot. A térdízület mozgástartományát az ellenoldallal hasonlítottuk össze, meghatároztuk mind az extenziós, mind a flexiós elmaradást. A térdízület szalagrendszerét a következő tesztekkel vizsgáltuk: varus és valgus stressz 0 és 30 fok mellett vizsgálva (oldalszalagok vizsgálata), Lachman teszt, elülső- és hátsó-asztalfiók teszt és pivot shift teszt. A térdízület funkcionális állapotának ellenőrzésére az egylábas HOP-tesztet alkalmaztuk. A vizsgált paraméterek •
Duzzanat: a térdízületben jelenlévő folyadék kimutatását teszi lehetővé az alábbi vizsgálat: egyik tenyerünket a bursa suprapatellarisra helyezzük és distal felé nyomjuk a benne lévő folyadékot, mialatt másik kezünkkel az infrapatellaris régióból tereljük a folyadékot proximal felé és tenyerünk külső oldalával a patella laterális szélét lefelé nyomjuk, így a folyadékot a medialis szél alá tereljük, ahol hüvelykujjunkkal tapinthatjuk
58
azt. A nagyobb mennyiségű folyadékot a patella ballotálhatóságának vizsgálatával mutatjuk ki, amit a folyadéknak a bursa suprapatellarisból distal felé nyomásával segítünk elő. •
Krepitáció: a vizsgáló a végtaggal azonos oldali kezével a boka felett megfogja a lábszárat, másik kezét felülről helyezi a térdízületre. A vizsgálat során a végtagot több alkalommal hajlítja és nyújtja, mialatt a vizsgáló értékeli a krepitáció mértékét, illetve hiányát. A patella krepitációját a patellát lenyomva és mozgatva vizsgáljuk, miközben a vizsgáló értékeli a krepitáció meglétét, illetve mértékét.
•
Nyomásérzékenység: az ízfelszínek széleit és az ízületi rést az érintett térd 90 fokos flexiója mellett vizsgáljuk. A patella érzékenységét nyújtott térd mellett a patellát a femur trochleájára lenyomva értékeljük.
•
Mozgásterjedelem: a mozgásterjedelmet nyújtott térddel hanyattfekvő testhelyzetben vizsgáljuk. Goniométer segítségével meghatározzuk a teljes nyújtáskor és a teljes hajlításkor a szögértékeket, és a két oldalon mért szögértékeket hasonlítjuk össze. Mind a nyújtásnál, mind a hajlításnál a két oldal különbsége adja meg az extenziós és a flexiós elmaradást.
•
Elülső asztalfiók tünet: A tibia elülső transzlációját vizsgáljuk a femurhoz képest a térd 80 fokban behajlított helyzete mellett. A vizsgáló a vizsgált végtag stabilizálásának biztosítása céljából ráül a lábra, miközben meggyőződik a térdhajlító izmok tónusáról. A vizsgáló mindkét kézzel a tuberositas tibiae magasságában megragadva a lábszárat, a tibiát előre próbálja húzni és értékeli az elmozdulás meglétét, mértékét. A vizsgálatot 0-2 mm között elmozdulás esetén negatívnak, 3-5 mm között egyszeresen pozitívnak (+), 6-9 mm között kétszeresen pozitívnak (++), 10mm felett pedig háromszorosan pozitívnak (+++) értékeli.
•
Lachman-teszt: a teszt két komponenst tartalmaz: az egyik a tibia elülső transzlációjának vizsgálata a femurhoz képest, a másik a végpont keménységének a megítélése. Szakadt elülső keresztszalag esetén nemcsak a transzláció nő meg, hanem a végpont is puhává válik. Abban az esetben, amikor az LCA csonkja letapad a hátsó keresztszalaghoz, a fokozott elülső transzláció mellett a végpont keménysége megmarad. A vizsgáló a végtaggal azonos oldali kezével a térd alatt medial felől fogja meg a
59
lábszárat, a másik kezével pedig a térd felett laterálisan a térdízület 20-30 fokos hajlított helyzete mellett. A beteg ellazítja az izomzatát és ebben a helyzetben a tibiát a vizsgáló előrefelé húzza. A vizsgáló az elmozdulás meglétét, mértékét és a végpontjának keménységét értékeli. A vizsgálatot 0-2 mm között elmozdulás esetén negatívnak, 3-5 mm között egyszeresen pozitívnak (+), 6-9 mm között kétszeresen pozitívnak (++), 10mm felett pedig háromszorosan pozitívnak (+++) értékeli. •
Hátsó asztalfiók tünet: A vizsgált személy térdét 80 fokig behajlítjuk. Először oldal irányból megfigyeljük a térd, különösen a tibia kontúrját, majd ebben a helyzetben a vizsgált lábra ráülve rögzíti azt. Ezt követően mindkét kézzel megragadva a tibiát megpróbálja hátrafelé nyomni. A vizsgáló az elmozdulás meglétét és mértékét értékeli, 02 mm közötti elmozdulás esetén negatívnak, 3-5 mm között egyszeresen pozitívnak (+), 69 mm között kétszeresen pozitívnak (++), 10mm felett pedig háromszorosan pozitívnak (+++).
•
Pivot shift teszt: kb. 30-40 fokos térdflexió mellett a tibia kissé berotált helyzete mellett valgus erőt hozunk létre a térdízületben. Ebben a helyzetben a tractus iliotibialis hatására a tibia előre szubluxált helyzetbe kerül a femurhoz képest. Lassan extendáljuk a térdet, és amikor a tractus az alsó végtag tengelyéhez képest előre kerül, a tibia hirtelen visszacsúszik a helyére. Ez a hirtelen megcsúszás csak az LCA szakadása esetén következik be. A vizsgálat értékelése szerint lehet negatív, + pozitív csúszás, ++ pozitív tapadás és +++ pozitív ugrás esetén.
•
Valgus stressz: A vizsgált térdet 0 ill. 30 fokban hajlítva a vizsgáló egyik kezével lateral felől megtámasztja a térdet, míg a másikkal a lábszárat megragadva valgus irányba nyomja. A vizsgáló értékeli az elmozdulás meglétét és mértékét.
•
Varus stressz: A vizsgált térdet 0 ill. 30 fokban hajlítva a vizsgáló egyik kezével medial felől megtámasztja a térdet, míg a másikkal a lábszárat megragadva varus irányba nyomja. A vizsgáló értékeli az elmozdulás meglétét és mértékét.
•
HOP-teszt: arra alkalmas, hogy standardizálható körülmények között szolgáltasson adatot az alsó végtag zárt kinetikus láncú funkcionális teljesítőképességéről. A teszt kivitelezését azonban a fájdalom, a quadriceps izomzatának ereje és a térd stabilitása is befolyásolja. A sérült egy lábról indulva ugrást hajt végre, amelynek hosszát megmérjük.
60
A HOP-indexet a sérült lábbal történt ugrás távolságának és az ép lábbal történt ugrás távolságának a hányadosa jelenti. Ezt 90-100% között normálnak, 76-89% között közel normálnak, 50-75% között rossznak és 50% alatt nagyon rossznak értékeltük.
5.5.3.2. IKDC pontrendszer
Az IKDC pontrendszert egy nemzetközi, térdsebészettel foglalkozó orvoscsoport dolgozta ki, melynek célja egy egységes, összehasonlítható értékelő rendszer létrehozása volt. A pontrendszer a betegek szubjektív véleményét, tüneteit, a fizikális és a radiológiai vizsgálat eredményeit alapul véve 4 kategóriába (A-normál, B-közel normál, C-rossz, Dnagyon rossz) sorolja a betegeket. Az IKDC mindig az egyes kategórián belüli legrosszabb értéket veszi alapul, és ez határozza meg a végső értékelést. Hazánkban először Gáspár értékelte közleményében az IKDC pontrendszer előnyeit (49).
5.5.3.3. Lysholm pontrendszer
A 100 pontos Lysholm pontrendszer értékeli a beteg panaszait és tüneteit, mint pl. a sántítást, segédeszköz használatot, ízületi elakadást, az instabilitást, fájdalmat, valamint a duzzanatot, a guggolást és a lépcsőnjárást (82). Kiválónak értékeltük a beteget 95-100 pont között, jónak 84-94 pontig, közepesnek 65-83 pontig és rossznak 65 pont alatt.
5.5.3.4. Sportaktivitás
Mind a műtét előtt, mind pedig a műtétet követően rögzítettük a betegeink sportágát, valamint a sportaktivitás szintjét.
5.5.3.5. KT-1000 arthrometer (Medmetric Co., San Diego, Amerikai Egyesült Államok)
Az utánvizsgálaton megjelent betegeinknél minden esetben elvégeztük a KT-1000 arthrometerrel az instabilitás objektivizálását. Rögzítettük a két oldal mért adatait és meghatároztuk a két oldal különbségét a press-fit- és az interferencia-csavaros csoportban is.
61
5.5.3.6. Radiológiai vizsgálat
Minden betegről a műtét előtt, a műtétet követően és az utánvizsgálat alkalmával fekvő helyzetű AP valamint oldalirányú, Rtg felvételeket készítettünk standard módon. Ennek során vizsgáltuk a csontblokk beépülésének jeleit, az esetleges kimozdulást, kicsúszást. Az ízületi rés tágasságát az IKDC kritériumai szerint értékeltük. A RTG felvételek készítése során nagyítás nem történt, így az IKDC értékelés során a RTG felvételek egymással összehasonlíthatóak voltak, az ízületi rés tágasságának mérése könnyen kivitelezhető volt.
5.5.4. Statisztikai elemzés
Az utánvizsgálat során rögzített adatokat speciálisan erre a célra készített Microsoft Access adatbázis-kezelő program segítségével rögzítettük és dolgoztuk fel. A különböző változók eloszlását általánosan elfogadott leíró statisztikai módszerekkel elemeztük. A műtét előtti és az utánvizsgálat során kapott eloszlásokat ANOVA és Mann-Whitney teszttel hasonlítottuk össze. Statisztikailag szignifikáns különbség szintjét p<0.05 értékben határoztuk meg.
62
6. A kísérletes vizsgálatok és a klinikai összehasonlító vizsgálat eredményei 6.1. Biomechanikai mérések-1. fázis A sertés eredeti elülső keresztszalagjának szakítószilárdsága 902±204 N, merevsége pedig 69±14 N/mm volt. A biomechanikai mérések e fázisában a csontblokkok mindkét csoportban, mind a 6 esetben
kiszakadtak
a
femur
furatból.
A
rögzítések
vizsgálata
során
az
interferenciacsavaros (IF) csoportban a szakítószilárdság átlagértéke 319±45 N, a merevség 29±6 N/mm volt, míg ugyanezen értékek a press-fit (PF) csoportban 273±47 N, illetve 35±5 N/mm-t mutattak. A jó áttekinthetőség kedvéért a kapott értékeket az 1. Táblázatban foglaltuk össze. A press-fit és interferenciacsavaros csoport értékei között, mind a szakítószilárdság, mind pedig a merevség tekintetében szignifikáns különbséget nem találtunk.
2.
Szakítószilárdság (N)
Merevség (N/mm)
Sertés LCA
902+204
69+14
Interferencia csavar
319+45
29+6
Press-fit 0 fok
273+47
35+5
Táblázat: Sertés eredeti LCA alap mérési paraméterei, valamint az interferenciacsavaros és press-fit rögzítés összehasonlító értékei 0 időpontban.
63
6.2. Biomechanikai mérések-2. fázis Kísérletünk 2. fázisában végzett műtéteket a sertések jól tolerálták. Mind az arthrotomia, mind pedig a patellaín kivételi helye minden esetben szövődménymentesen gyógyult. Az összesen 20 sertés térdízület makroszkópos vizsgálata során minden esetben a beültetett graft körül intakt synovialis hártyát találtunk. A meniscusokon, illetve hyalinfelszíneken jelentős patológiai eltérést nem találtunk. Mind a 3, mind pedig a 6 hetes csoport összes térdízületében makroszkópos vizsgálattal a csontblokkokat intaktnak találtuk, azok kimozdulását nem észleltük. Ezt az elvégzett radiológiai vizsgálat is alátámasztotta. A mérések során a 3 hetes csoportban a vizsgált 8 térdből 5 esetben a szakítási folyamat megszakadását a csontblokk kimozdulása, 3 esetben pedig az inas rész szakadása okozta. A 6 hetes csoportban a 8 térdízület vizsgálatát figyelembe véve a csontblokk mindössze egy esetben mozdult ki, míg 7 esetben a graft inas részének szakadását figyeltük meg. A maximális szakítószilárdsági értékek átlaga a 3 hetes csoportban 221,2 N (173,5-287,8) volt, míg a 6 hetes csoportban ugyanez az érték elérte az 585,7 N (312,2-661,1). Ez a szakítószilárdság 164%-os emelkedésének felel meg. A merevség átlagértékei tekintetében a két csoport közötti növekedés a szakítószilárdság növekedésénél kisebb mértékű, 64%os volt. Míg a 3 hetes csoportban az átlagos merevség 29,5+ 8,9 N/mm volt, addig a 6 hetes csoportban ugyanez az érték 48,4+ 4,3 N/mm-re változott. A posztoperatív időszak kezdetén, vagyis 0 időponthoz képest a 3. hétig sem a szakítószilárdság, sem pedig a merevség változásában szignifikáns különbséget kimutatnunk nem sikerült. Abszolút értékben minimális csökkenést tapasztaltunk, de ez a változás nem volt szignifikáns. Ezzel szemben a vizsgált posztoperatív időszak második felében, vagyis a 3. és a 6. posztoperatív hét között mind a szakítószilárdság, mind pedig a merevség szignifikánsan emelkedett. Vagyis a femoralis press-fit rögzítés maximális szakítószilárdságát és a merevségét az idő szignifikánsan befolyásolta. (p<0,001). A könnyebb áttekinthetőség érdekében a mért adatokat a 0 időpontban mért értékekkel
64
együtt a 2. Táblázat szemlélteti. Szignifikáns növekedést találtunk a 0 és a 6 hét értékei között is (p<0.001).
Press-fit
Szakítószilárdság (N)
Merevség (N/mm)
0 időpont
273±47
35,3±5,1
3 hetes
221±52
29,5±8,9
6 hetes
586±75
48,4±4,3
3.
Táblázat: 0, 3, illetve 6 hetes posztoperatív szakítószilárdsági és merevségi értékek sertéseknél.
65
6.3. Makroszkópos és radiológiai vizsgálat A térdízületek makroszkópos megfigyelése mind a 3. hetes, mind pedig a 6. hetes egyedeken jól követhető, synovialis hártyával bevont graftot láthattunk (14. ábra). A 3. hetes, illetve a 6. hetes minták között a synovialis hártya tekintetében különbséget nem figyeltünk meg. Súlyos, a hyalinfelszínt, illetve a meniscusokat érintő patológiát egy esetben sem találtunk.
14. ábra. A 6 hetes beültetett csontblokk makroszkópos képe
A festett metszetek makroszkópos vizsgálata a 3., illetve 6. hetes sertés térdízületek esetében ép szerkezetet mutatott (15. ábra). Megfigyelhettük a csontos szerkezet folyamatosságát a femoralis csontgerendák és a csontblokk spongiosus állománya között. Ez jó rögzülésre engedett következtetni.
66
15. ábra. A 6 hetes beültetett csontblokk festett makroszkópos képe (HE, 1x)
A radiológiai vizsgálat mindezt alátámasztotta. Ennek során azt figyelhettük meg, hogy a graft csontblokkjának denzitása jóval magasabb volt az azt körülvevő femoralis csontszerkezet denzitásánál. Ezt a patella spongiosus állományának a femur condylusénál vaskosabb lamellái okozták. A csontblokk spongiosus részének határán fokálisan callus és microcallus formációkat figyeltünk meg. A posztoperatív radiológiai vizsgálat során különbséget figyelhettünk meg a 3. illetve 6. hetes vizsgált egyedek között. A csontblokk és a femur csontállománya között 3. hetes korban vékony radiolucens területet találtunk (16. ábra), mely a 6. hetes egyedeken nem volt megfigyelhető (17. ábra).
67
16. ábra. A 3 hetes beültetett csontblokk radiológiai képe
17. ábra. A 6 hetes beültetett csontblokk radiológiai képe
68
6.4. A szövettani vizsgálat eredményei
A csontblokk spongiosus oldala, valamint a femur spongiosa érintkezési területe a 3. illetve 6. hetes csoportban közel hasonló szövettani képet mutatott. Eltéréseket mindössze három ponton sikerült kimutatnunk. A 6. hetes csoportban a beültetett patellaris spongiosus állomány csontgerendái között nagyobb mennyiségben figyeltünk meg oda benövő fibroticus kötőszövetet. Ezen kívül szövettanilag igazolt direkt csontos összeköttetést, vagyis a lamellák folytonosságát a beültetett patella csontblokk és a femur spongiosa állománya között csak a 6. hetes csoportban figyeltünk meg. Végül a csontblokk lamelláinak alapos szövettani elemzése során figyelhettük meg, hogy ezek a bázisuknál, a patella oldalán igen vaskosak voltak, a condylus felé pedig fokozatosan keskenyedtek. 3. hetes korban microcallus formációkat figyelhettünk meg, melyek a csontblokk felületi rétegén a femur spongiosa felé benőttek, helyenként azzal már összeköttetésben álltak (18. ábra).
18. ábra. A 3 hetes beültetett csontblokk szövettani képe (láthatók a microcallus formációk, melyek a femur spongiosájával már összeköttetésbe kerültek) (HE, 200X)
69
Direkt csontos kapcsolatot, ahogy fent is említettük, a femur és patella spongiosája között ebben a korai időszakban kimutatnunk még nem sikerült (19. ábra).
19. ábra. A 3 hetes beültetett csontblokk szövettani képe (jól látható a direkt csontos kapcsolatok hiánya a femur és a patella spongiosája között) (HE, 200X)
6 hetes korban ugyanakkor a csontgerendák összenövését (20. ábra), valamint nagyobb mennyiségű fibrosus kötőszövetet láthattunk a vastag lamellák között (21. ábra).
20. ábra. A 6 hetes beültetett csontblokk szövettani képe (a nyíl a vaskosabb patella csontgerenda és a vékonyabb femur csontgerenda közötti csontos összenövésre mutat) (HE, 200X)
70
21. ábra. A 6 hetes beültetett csontblokk szövettani képe (A csontblokk vastag, és a femur vékonyabb lamellái, valamint a köztük elhelyezkedő haemopoeticus medullaris szövet) (HE, 200X)
A beültetett csontblokk inas oldalán a 3 illetve 6 hetes csoport között mindössze quantitatív különbséget észleltünk a már 3 hetes korban is jelenlévő fibrosus köztes zónák jelenlétét illetően, melyek 6 hetes korban nyelvalakban penetráltak a condylus csontgerendái közé (22. ábra). A csontgerendákat kollagén rostok rögzítették az ínhoz.
22. ábra. A 6 hetes beültetett csontblokk inas oldalának szövettani képe (A kötőszövet nyelv alakú penetrációi a spongiosa felé, valamint az újonnan képződött kollagénrostok jól láthatóak.) (HE, 200X)
71
6.5. A klinikai vizsgálat eredményei Az összehasonlító utánvizsgálat átlagos ideje 19 (12-29) hónap volt, ami rövidtávú utánvizsgálatnak felel meg. A műtétek során intraoperatív szövődményünk nem volt, a csontblokk elégtelen beékelődését 4 esetben észleltük, amikor a műtét során csavaros rögzítést alkalmaztunk. Ezeket a betegeinket az utánvizsgálatból kizártuk. A posztoperatív szakban szeptikus szövődmény nem fordult elő. A csontblokk kilazulását egy esetben sem észleltük.
6.5.1. Mozgásterjedelem
A két
csoport
posztoperatív
mozgásterjedelmét
összehasonlítva
nem találtunk
statisztikailag szignifikáns különbséget. Az extenziós deficit abszolút értékben a press-fit csoportnak kedvezett, a flexiós mozgáskorlátozottságot pedig az interferenciacsavaros csoportban találtuk jobbnak. Egyik eltérés sem volt szignifikáns. Enyhe (3-5fok) extenziós elmaradása a csavaros csoportban a betegek 14%-ának volt, míg a press-fit csoportban 38%-ának. Ennél nagyobb extenziós deficitet nem észleltünk egyik betegnél sem. Enyhe (6-15 fok) flexiós deficitet találtunk a betegek 22%-ánál a csavaros és 24%-ánál a press-fit csoportban, a press–fit csoportban emellett 4 betegnél (4%) közepes fokú (16-25 fok) flexiós elmaradást észleltünk. A pontos számszerű adatokat a 4. és 5. Táblázatokban mutatjuk meg.
Extenziós deficit
IF csoport (n=72)
PF csoport (n=110)
<3 fok
62 (86%)
101 (92%)
3-5 fok
10 (14%)
9 (8%)
6-10 fok
0 (0%)
0 (0%)
>10 fok
0 (0%)
0 (0%)
4.
Táblázat: A posztoperatív extenziós deficit megoszlása az IF és PF csoportokban
72
Flexiós deficit
IF csoport (n=72)
PF csoport (n=110)
<3 fok
56 (78%)
79 (72%)
3-5 fok
16 (22%)
27 (24%)
6-10 fok
0 (0%)
4 (4%)
>10 fok
0 (0%)
0 (0%)
5.
Táblázat: A posztoperatív flexiós deficit megoszlása az IF és PF csoportokban
6.5.2. A stabilitásvizsgálat
A stabilitás vizsgálatának során azt találtuk, hogy mind a Lachman, mind az elülső asztalfiók teszt, mind pedig a pivot shift teszt során a ++ (súlyos) instabilitás számszerűen kisebb mértékben fordult elő a PF csoportban, de ez a különbség sem mutatott statisztikailag szignifikáns értéket. A két csoport Lachman teszt, elülső asztalfiók teszt (AD), valamint Pivot shift teszt stabilitásvizsgálatainak százalékos értékeit az 23. és 24. ábrák szemléltetik.
100
91,7
80 60 40 20
52,8 36,1
+
51,4 41,7
++ +++
11,1
8,2
6,9
0
0 Lachmann
AD
Pivot shift
23. ábra: A stabilitásvizsgálatok százalékos megoszlása az IF csoportban
73
100
91,8
80 60 40
61,8 +
50,9 45,5
++
30,9
+++
20 7,3 0 Lachman
8,2
3,6 AD
0 Pivot shift
24. ábra: A stabilitásvizsgálatok százalékos megoszlása a PF csoportban
6.5.3. A Lysholm pontrendszer
A Lysholm pontrendszer szerint az IF csoportban az átlagérték 91.5 (71-100) volt, míg a PF csoportban 93.4 (73-100). A különbséget nem találtuk szignifikánsnak.
6.5.4. Az IKDC pontrendszer
Az IKDC összesített értékelése szerint az interferenciacsavaros csoportban a betegek 75%-a került a normál (A) és a közel normál (B) kategóriába, míg a press-fit csoportban a betegek 86.3%-a kapott normál illetve közel normál értékelést. A rossz (C), illetve nagyon rossz kategóriába a csavaros csoportból 17 (25%), a press-fit csoportból pedig 14 (13%) került (6. Táblázat). A normál kategóriába való kerülést vizsgálatunkban főleg a stabilitásvizsgálatok eredményei csökkentették. Ebben a kategóriában a betegek jóval kisebb aránya kapott normál minősítést, szemben a többi kategória magasabb arányaival.
74
7.
IF csoport (n=72)
PF csoport (n=110)
A
11,1% (8)
4,5% (5)
B
63,9% (46)
81,8% (90)
C
25,0% (18)
12,7% (14)
D
0
0,9% (1)
6. Táblázat. Az IF és PF csoportok összesített IKDC értékelése
Fontosnak tartottuk az IKDC értékelés során, hogy a betegek saját térdfunkciójukat hogyan ítélik meg a műtétet követően. Ennek során azt találtuk, hogy az IF csoportban 29-en (40,3%), míg a PF csoportban 52-en (47,3%) ítélték térdüket normálnak. Közel normálnak 40 (55,6%), illetve 51 (46,4) beteg, rossznak 3 (4,2), illetve 7 (6,4%) beteg ítélte. Saját térdfunkcióját nagyon rossznak egy beteg sem találta (25. ábra).
100 80 55,6
60 40
Normál
47,3 46,4
40,3
Közel normál Rossz
20 6,4
4,2 0 IF csoport (n=72)
PF csoport (n=110)
25. ábra: A betegek térdfunkciójának megítélése a két műtéti csoportban
75
6.5.5. Radiológiai vizsgálat
A radiológiai vizsgálat során a csontblokkok kimozdulását, kicsúszását nem észleltük. A csontblokkok körül osteolyticus területeket nem találtunk, minden esetben jó beépülést figyelhettünk meg. (26. ábra)
26. ábra. A posztoperatív RTG felvétel jól elhelyezkedő csontblokkal
A radiológiai értékelést az IKDC pontrendszer szerint végeztük. Eszerint az IF csoportban a betegek 5.6%-ánál (4), a PF csoportban pedig 0.9 %-nál (1), találtunk 4mm-nél szűkebb ízületi rést. A betegek jelentős hányada, -mindkét csoportban több, mint 91%-a- a radiológiai értékelés során csak minimális ízületi rés beszűkülést mutatott. (7. Táblázat) Jelen vizsgálatunknak nem volt célja a csontcsatorna posztoperatív kiszélesedésének vizsgálata, így arra értékelésünkben részleteiben nem térünk ki. Meg kell azonban említenünk azt a megfigyelésünket, hogy a femoralis csontfuratok a press-fit rögzítés alkalmazása során kevésbé szélesedtek ki, mint egyéb rögzítéstechnikák használatakor.
76
8.
IF csoport (n=72)
PF csoport (n=110)
A
50,0% (36)
66,4% (73)
B
44,4% (32)
32,7% (36)
C
4,2% (3)
0,9% (1)
D
1,4% (1)
0
Táblázat: Az IF és PF csoportok radiológiai vizsgálatának eredményei az IKDC séma szerint (A: normál, B: >4 mm, C: 2-4 mm között, D: <2 mm ízületi rés tágasságot jelöl)
6.5.6. A sportképesség vizsgálata
A sporthoz való visszatérés átlagos ideje az interferenciacsavaros csoportban 8.5±2.9 (319) hónap, míg a press-fit csoportban 8.8±2,7 (4-17) hónap volt. Az alábbi, sportszintet feltüntető táblázatokban bemutatjuk betegeink sérülés előtti, műtét előtti és a műtétet követő aktivitási szintjét. Az IF és PF csoportok között a sportszint tekintetében a műtét előtt nem volt szignifikáns különbség. Ugyanígy nem tudtunk szignifikáns különbséget kimutatni a két csoport között a műtétet követő aktivitási szint értékelésében sem. A 8. és 9. táblázatokból jól látható, hogy betegeink egy része mindkét csoportban a sérülést követően is képes volt magas szintű sporttevékenységre.
Sérülés előtt
Műtét előtt
Műtét után
0 (0%)
40 (55.5%)
2 (2.8%)
Szabadidősport
33 (45.8%)
22 (30.6%)
50 (69.4%)
Versenysport
37 (51.4%)
10 (13.9%)
19 (26.4%)
2 (2.8%)
0 (0%)
1 (1.4%)
Nem sportol
Válogatott 9.
Táblázat: Az IF csoport (n=72) preoperatív és posztoperatív sportszintje
77
Az IF csoportban az operáltak 20 (27,4%), a PF csoportban pedig 34 (30,9%) volt képes sporttevékenységet folytatni élsport, illetve versenysport szinten. Az utánvizsgálat alkalmával megállapítottuk, hogy az IF csoportban az operáltak 33,3%-a (24 sportoló) tért vissza a műtétet követően az eredeti szinten sportágához, míg a PF csoportban az operáltak 34,5%-a (38 sportoló). Az IF csoportban a nem sportolók száma a sérülés előttihez képest 0-ról 6-ra, azaz 8,3%-kal nőtt, míg a PF csoportban 0- ról 8-ra, azaz 7,3%kal nőtt.
Sérülés előtt
Műtét előtt
Műtét után
0 (0%)
65 (59,1%)
8 (7,3%)
Szabadidősport
44 (40,0%)
28 (25,4%)
68 (61,8%)
Versenysport
59 (53,6%)
15 (13,6%)
30 (27,3%)
7 (6,4%)
2 (1,9%)
4 (3,6%)
Nem sportol
Válogatott
10. Táblázat: A PF csoport (n=110) preoperatív és posztoperatív sportszintje
Az IF csoportban a maradék 17 beteg (24%), a PF csoportban pedig 24 (22%) visszatért ugyan a sporthoz, de a sérülést megelőzőhöz képest alacsonyabb szinten (10. Táblázat). IF-csoport (n=72)
PF-csoport (n=110)
8,3% (6)
7,3% (8)
Alacsonyabb szinten
56,9% (41)
53,6% (59)
Azonos szinten
33,3% (24)
34,5% (38)
1,4% (1)
4,5% (5)
Abbahagyta
Magasabb szinten
11. Táblázat: a két csoport sérülés előtti és műtétet követő sportszintjének összehasonlítása
78
6.5.7. HOP-teszt
A HOP-teszt posztoperatív vizsgálata során a két csoport között szintén nem találtunk szignifikáns különbséget. A HOP-index az IF csoportban a betegeknek 93.1%-ában (67 beteg), a PF csoportban pedig 87.3%-ban (96 beteg) normál értéket mutatott. A IF csoportban 5 (6.9%), az PF csoportban pedig 12 betegnél (10.9%) közel normál értéket mutatott. Az IF csoportban a HOP-index rossz, azaz 50-75% közötti értéket egyik betegnél sem mutatott, míg a PF csoportban összesen 2 betegnél találtunk rossz értéket. 6.5.8. KT-1000 arthrometer
A KT-1000 arthrometerrel végzett stabilitás vizsgálatok során a két csoport között az oldalkülönbségek tekintetében szignifikáns különbséget nem találtunk egyik mért paraméter esetében sem.
EPET 67/20
EPET 89/20
MKET 20
QUAT 20
EPET 89/70
QUAT 90
Ép
3,44
4,97
5,81
3,75
3,58
1,28
Sérült
4,42
6,83
7,92
4,92
4,42
1,19
Diff.
0,97
1,86
2,11
1,17
0,83
0,08
12. Táblázat: A KT-1000 Arthrometerrel mért adatok, valamint az ép-sérült oldali különbségek az IF csoportban (n=72)
EPET 67/20
EPET 89/20
MKET 20
QUAT 20
EPET 89/70
QUAT 90
Ép
4,58
5.55
6,65
4,11
4,00
1,45
Sérült
5,89
7,58
9,45
5,89
4,60
1,53
Diff.
1,33
2,04
2,80
1,78
0,60
0,08
13. Táblázat: A KT-1000 Arthrometerrel mért adatok, valamint az ép-sérült oldali különbségek az PF csoportban (n=110)
A térd 20 fokos flexiós helyzete mellett mért különbségek a PF, míg a 70 fokos flexiós helyzet mellett az IF csoportban mutatkoztak kissé nagyobbnak (11. és 12. Táblázat). A
79
táblázatban szereplő rövidítések: EPET 67/20: elülső passzív elmozdulás-teszt 67N-nal mérve 20 fokos térdflexiós helyzetben, EPET 89/20: mint fent, 89 N-os erővel mérve, MKET: maximális kézierő teszt, QUAT 20: quadriceps aktív teszt 20 fokos térdflexiós helyzetben, EPET 89/70: mint fent, 70 fokos térdflexiós helyzetben, QUAT 90: 90 fokos térdflexiós helyzetben 6.5.9. Kivételi hely patológia
A kivételi hely által okozott panaszok tekintetében a két csoport között szintén nem tudtunk szignifikáns különbséget kimutatni. Súlyos kivételi hely patológiát egyik csoportban sem találtunk. A mérsékelt, enyhe és kivételi hely patológia nélküli betege arányát a két csoportban a 27. ábra szemlélteti.
70 60 50 40
Nincs Enyhe Mérsékelt
30 20 10 0 IF csoport (n=72)
PF csoport (n=110)
27. ábra: A kivételi hely patológia százalékos megoszlása az utánvizsgálat időpontjában a vizsgált csoportokban.
6.5.10. Szubjektív vélemény
A műtét utáni fájdalom tekintetében az IF és PF csoportok között szignifikáns eltérést nem találtunk. Mindkét csoport betegeinek több, mint 90 százalékának a műtétet követően a
80
küznapi életben és terheléskor fájdalma egyáltalán nem volt, vagy csak minimális mértékben. (13. Táblázat) IF csoport (n=72)
PF csoport (n=110)
Nincs
56,9% (41)
48,2% (53)
Enyhe
38,9% (28)
44,5% (49)
4,2% (3)
6,4% (7)
0
0,9% (1)
Közepes Erős
14. Táblázat: A két csoport betegeinek terhelésre jelentkező fájdalma a műtétet követően
A betegek giving way fenomén jelentkezése tekintetében a két csoport között szintén nem tudtunk szignifikáns különbséget kimutatni. Az IF csoportban mindössze 9 (12.5%) betegnél jelentkeztek enyhe, vagy közepes mértékű giving way fenomének, míg a PF csoportban 15 beteg (13.6%) panaszkodott terheléskor jelentkező giving way érzésről. (28. ábra)
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
87,5
86,4
Nincs Enyhe Közepes 12,7
11,1 1,4
0,9
IF csoport (n=72)
PF csoport (n=110)
28. ábra: A két csoport betegeinek giving way fenomén jelentkezésének százalékos megoszlása
81
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
85,5
80,6
Nincs Enyhe Közepes 16,7
12,7 2,8
1,8
IF csoport (n=72)
PF csoport (n=110)
29. ábra: A két csoport betegeinek szubjektív instabilitásának százalékos megoszlása
Szubjektív instabilitásérzés tekintetében a két csoport közül a PF-csoportban az adatok minimálisan jobbnak bizonyultak, de szignifikáns eltérést itt sem sikerült kimutatnunk. (29. ábra) A betegeknek az IF csoportban 50%-a, a PF csoportban 61.8%-a érezte úgy, hogy napi aktivitását az operált térde hátrányosan befolyásolja. (14. Táblázat)
IF csoport (n=72)
PF csoport (n=110)
Nem
50,0% (36)
38,2% (42)
Enyhén
40,3% (29)
57,3% (63)
Erősen
9,7% (7)
4,5% (5)
15. Táblázat: Az aktivitási szint befolyásoltságának megoszlása a két csoportban
82
A két csoport operált betegeinek a saját állapotukról alkotott szubjektív véleményt a 15. táblázat foglalja össze. Szignifikáns különbséget ezen paraméterek alapján sem sikerült kimutatnunk.
IF csoport (n=72)
PF csoport (n=110)
Kitűnő
30,6% (22)
27,3% (30)
Jó
61,1% (44)
64,5% (71)
8,3% (6)
8,2% (9)
Rossz
0
0
Nagyon rossz
0
0
Közepes
16. Táblázat: A két csoport betegeinek szubjektív véleménye
83
7. A kísérletes vizsgálatok és a műtéti eredmények megbeszélése Az elülső keresztszalag-sérülések száma, különösen sportolóknál az utóbbi évtizedben jelentősen megemelkedett. Ahogy egyre inkább nyilvánvalóbbá vált a térdízület ezen súlyos sérülésének rövid- és hosszú távú negatív hatása, valamint egyre tökéletesebb sebészi technikák láttak napvilágot, az elülső keresztszalag-pótlás indikációja jelentős mértékben kiszélesedett. Ennek következtében megemelkedett az elülső keresztszalagplasztikák száma is. Sajnos a megemelkedett műtéti szám a szövődmények számának emelkedését is magával hozta, ami viszont a revíziós sebészet szükségességét és technikájának fejlődését eredményezte. A revíziós műtétek eredményei sajnos közel sem annyira kiszámíthatóak, mint a primer beavatkozásoké. A műtéti technika fejlődése hozzájárult a rehabilitáció fejlődéséhez, lehetővé téve az operált végtag mielőbbi teljes testsúlyterhelését és a teljes mozgásterjedelem elérését, a neuromuscularis egység és koordináció korai helyreállítását, mindezekkel pedig a mielőbbi sportba való visszatérést (116). Mindezeket figyelembe véve a térdízület műtétet követő terhelhetősége szempontjából a graft rögzítőereje legalább olyan jelentőséggel bír, mint a graft anyagának szakítószilárdsága. A nemzetközi irodalomban több szerző számolt be a különböző rögzítési módszerek szakítószilárdságáról (6,24,25,65,76). Egy korábbi, kadávereken végzett kísérletes vizsgálatában Pavlik és munkatársai összehasonlították a press-fit és az interferencia-csavaros rögzítési-módszerek szakítószilárdságát, ahol nem találtak szignifikáns eltérést a két rögzítési módszer között (100). A press-fit rögzítés számos előnnyel rendelkezik a többi, idegen anyag felhasználásával járó rögzítési módszerrel összehasonlítva. Ezen előnyök nagy részét munkám bevezető fejezeteiben részletesen kifejtettem. További előnye, hogy az ízületben elhelyezett fém eltávolítására, vagyis egy újabb műtétre általában nincs szükség. Ez sportolók esetében még talán fontosabb érv, mint nem sportoló populációban, mivel a sportteljesítmény szinten tartása szempontjából sokszor 2-3 hetes kihagyás sem elhanyagolható. Mind a nemzetközi, mind pedig a hazai irodalomból hiányoztak azonban a press-fit rögzítés biomechanikai és szövettani átépülési tulajdonságait a posztoperatív szakaszban
84
vizsgáló tanulmányok. Ezért döntöttem amellett, hogy munkámban állatkísérletes modellen a press-fit rögzítésnek a szakítószilárdságát és merevségét, valamint szöveti integrálódását vizsgálom a műtétet követő szakaszban, hogy ezzel az eddigi kedvező klinikai tapasztalatainkat tudományosan alátámasszam és bebizonyítsam, hogy a press-fit rögzítést megnyugtatóan alkalmazhatjuk LCA-pótlás során. Mivel a femoralis press-fit rögzítés során a patellából kivett csontblokkot a femur csontos állományába fúrt csontos furatba impaktáljuk, kísérleteim elvégzéséhez olyan megfelelő állatmodellt kerestem, mely csontszerkezet, csontdenzitás, valamint csontminőség szempontjából leginkább hasonló a humán csonthoz. Csontszerkezettel, csontátépüléssel kapcsolatos kutatások elvégzésére azok az állatmodellek alkalmasak leginkább, melyekkel a kísérletek eredménye leginkább megközelíti a humán szituáció eredményeit. Mindezen kísérletek elvégzését követően pedig célom volt, hogy a kísérletekkel kapott eredmények a lehető legalkalmasabbak legyenek arra, hogy azokból a klinikai gyakorlat számára is hasznos következtetéseket vonhassak le. Ezért fontos volt számomra az a kérdés is, hogy ezek az eredmények azután hogyan, milyen számítással hasonlíthatóak össze a humán eredményekkel, hogyan kaphatok a humán gyakorlatban leginkább használható paramétereket. Így olyan állatmodellt igyekeztem keresni, mely –legalábbis a vizsgált testrész– méreteiben is hasonló a humán méretekhez. Az állatmodell kiválasztásánál irodalmi adatok bizonyították, hogy csontos biomechanikai a kísérletek elvégzésére legalkalmasabb állatok a patkány, az egér, a sertés és a kutya, melyek csontszerkezete leginkább hasonló a humán csontszerkezethez (3). A humán elülső keresztszalag-sebészetben végzett femoralis press-fit rögzítés igen nagy precizitást igényel. A csontblokk méreteinél 1 mm-s eltérések a mért értékek jelentős megváltozását okozhatják (21,62). Ezért a méretben kis állatokat, mint a patkány és az egér a lehetőségek közül kizártuk. A sertés és a kutya közül a sertések mellett döntöttünk. Ennek egyik oka volt a sertés térdízület nagyobb mérete. A sertéstérdből 8 mm széles patellaín graftot tudtunk eltávolítani, míg még nagyobb termetű kutya, –mint például a viszonylag könnyen hozzáférhető németjuhász-fajta– térdéből ideális esetben is csak 5-6 mm-s graftot tudtunk volna eltávolítani. A graftátmérő csökkentése a graft és a furat falának érintkezési felületét négyzetes arányban csökkenti, így az feltételezésem szerint a biomechanikai paraméterek
85
jelentős torzulását okozta volna. Másik oka a sertés térdek kiválasztásának a könnyebb hozzáférhetőség volt. Nagyszámú, rendelkezésre álló sertés közül könnyebb volt méretben, súlyban, érettségben homogén állatokat választani. A homogén csoportnak pedig nagy szerepe volt a mérések precíz és standard kivitelezésében, mivel a kísérlet összetett volta, valamint költségkihatásai miatt az állatok számát tíz fölé emelni nehézséget jelentett volna. Szükségesnek ítéltem meg a biomechanikai kísérletek első fázisának elvégzését is, mely során az alap-paramétereket, mint a sertés elülső keresztszalag szakítószilárdsága, merevsége, valamint a sertésen végzett interferenciacsavaros- és press-fit rögzítés biomechanikai paramétereit határoztam meg. Az alapparaméterek meghatározását követően természetesen még mindig kérdés, hogy azok milyen számítással, hogyan vihetőek át a humán gyakorlatba? Jelen tanulmányom célja a femoralis press-fit rögzítés biomechanikai tulajdonságainak és szövettani beépülésének elemzése volt a korai posztoperatív szakaszban. További cél volt a korai műtéti eredmények összehasonlítása az interferencia csavarral történő rögzítéssel elvégzett LCA-pótlások eredményeivel.
86
7.1. A biomechanikai kísérletek megbeszélése Intézetünk Sportsebészeti Osztályán 1997 szeptemberében használtam először elülső keresztszalag-pótlás során femoralis press-fit rögzítési technikát. Mint az LCA biomechanikája fejezetben részletesen ismertettem, aktív quadriceps kontrakció során az LCA-ban mért erő nem haladja meg a 200N-t (86). Ezért ezt az erőt tekintjük annak a minimális erőnek, amelyet a graftnak és rögzítésének ki kell állnia. A press-fit technikával behelyezett csontblokkok primer szakítószilárdságát humán kadáver térdekben Pavlik és társai biomechanikai vizsgálatokkal határozták meg (100). Ezen méréseik során összesen 60 humán kadáver térdbe impaktáltak csontblokkokat, majd különböző szögekben vizsgálták a szakítószilárdság értékeit, és a rögzítés merevségét. Humán kadáverekben végzett méréseik során 0 fokos helyzetben a szakítószilárdság átlagértéke 312 N volt. 45 fokos húzási irány esetén pedig ugyanez az átlagérték 534 N-t ért el. 60 fokos húzási irány esetén a sikertelen mérések száma jóval meghaladta a sikeres mérésekét, így ezt munkájukban nem értékelték. A sikertelen mérések oka –leírásuk szerint– ebben a szögtartományban három esetben a vizsgálat közben észlelt csontblokk kitörése, két esetben pedig a szalagnak a csontblokkról való leszakadása volt. Sertéseken biomechanikai méréseink első fázisában hasonló vizsgálatot végeztünk el. Hat sertés térden elvégzett méréseink átlagértéke 273 N volt. Ez az érték 22,5%-kal alacsonyabb a humán kadáverben 0 fokos szögben mért értéknél. Figyelembe kell azonban vennünk, hogy míg Pavlik és társai a humán kadávertérdekben a humán műtéti gyakorlathoz hasonlóan 9 mm-s furatba 9-től 10 mm-ig szélesedő, trapéz alakúra kiképzett csontblokkot impaktáltak, addig sertéseknél 7 mm-s furatba 7-től 8 mm-ig szélesedő csontblokkokat használtam. Logikusan végiggondolva, nagyobb graftméretet használva a nagyobb felületen való érintkezés következtében nagyobb szakítószilárdságot eredményezne. Munkámban ezt a tényt azonban nagyobb méretű csontblokkokkal és furatokkal végzett kísérlettel nem igazoltam. Célszerű lett volna a humán műtéti technikánál is alkalmazott méreteket használnom sertéseknél, de a sertéstérdek kisebb mérete miatt ezt nem tudtam kivitelezni. A szakítószilárdság alacsonyabb értékeit az átmérők különbségeivel
87
magyarázom. Ezt Lee és társai munkájukban mérésekkel is igazolták (78). Emellett indirekt következtetéseket Boszotta, valamint Pavlik és társai mérései kapcsán levonhatunk, mely a fenti feltételezést alátámasztja (21,100). A szerzők vizsgálatuk értékelése során azt is bizonyították, hogy a kihúzás szögének növelése szignifikánsan növelte a szakítószilárdságot. Ezt a tényt támasztotta alá méréseivel Boszotta is, aki fentiekhez hasonló módszerrel, de attól eltérő kihúzási szögekben vizsgálta a csontblokk primer stabilitását. Mérései értékelése során közel hasonló következtetésekre jutott (20,21). Munkámban a rendelkezésre álló állatok kis száma miatt a csontblokk kihúzását csak axiális terhelés mellett, vagyis 0 fokos helyzetben végeztem el. Feltételezem tehát, hogy mind a 0 időpontban elvégzett alapmérések értékei, mind pedig a 3., illetve 6. héttel a műtétet követően mért szakítószilárdsági és merevségi értékek során a kihúzások szögének növelésével nagyobb szakítószilárdsági és merevségi értékeket kaptam volna. Pavlik és társai vizsgálataikban kimutatták, hogy a kihúzás szögének 15 fokra emelése a szakítószilárdságot 13%-kal, 30 fokra emelése 55%-kal, 45 fokra emelése pedig 71%-kal növelte (100). Ha ezeket a számításokat figyelembe veszem, feltételezhetem, hogy sertéstérdek esetében 0 időpontban a kihúzás szögének 15 fokra való növelése már 310 N, 30 fokra növelése 420 N, 45 fokra való emelése pedig 470 N körüli szakítószilárdságot eredményezett volna. Bár munkám során 0 fokos helyzetben is minden mért erő meghaladta azt az értéket, amely a korai posztoperatív szak rehabilitációs protokollja számára kívánatos, eredményeinket mégis kritikusan kell értékelnünk. Ennek oka, hogy állatmodelleken végzett kísérletek több ponton is különböznek a humán műtéti technikától. A legfontosabb –a biomechanikai eredményeket is befolyásoló– különbség, mint korábban említettem, a graft méretének eltérése lehet. A különböző rögzítési módszerek szakítószilárdságáról számos publikáció ismeretes (6,24,25,65,76). Több szerző a csontfurat és a húzóerő iránya által bezárt szögnek, a csontblokk és a csontfurat átmérő különbségének, valamint a csontblokk alakjának a rögzítés szakítószilárdságára gyakorolt szerepét mutatta ki (78,113). Lee és munkatársai, az interferencia csavaros rögzítéssel is összehasonlították a press-fit rögzítés szakítószilárdságát és merevségét ciklikus és maximális terhelés mellett (78).
88
Szignifikáns különbséget egyik vizsgált paraméter tekintetében sem találtak. A press-fit technikával elért kedvező értékeket (571-605 N) a furat és a csontblokk közötti méretkülönbséggel (1,4 mm) és a körkörös alakú csontblokkal magyarázták. Az alapparaméterek mérései során munkámban magam sem találtam szignifikáns különbséget az interferenciacsavaros és a press-fit rögzítés kezdeti biomechanikai paramétereit tekintve, de a mért értékek jóval Lee értékei alatt maradtak. Ennek magyarázata lehet a Lee által alkalmazott 1,4 mm-s méretkülönbség a csontblokk és a furat között szemben az általam használt 1 mm-s különbséggel, a nagyobb furatátmérő, valamint a kör alakú keresztmetszetűre kiképzett csontblokk szemben a munkám során alkalmazott négyzet alakúra kiképzett csontblokk-keresztmetszettel. Shapiro és Lee ugyanis munkájukban azt igazolták, hogy a keresztmetszetét tekintve teljesen kör alakú csontblokk alkalmazása nagyobb szakítószilárdságot eredményez (78,113). Ennek oka feltételezésük szerint a nagyobb felületen való érintkezésnek köszönhető. Lee eredményei szerint a furat és a csontblokk átmérője közötti különbség növelése szintén a kiszakítóerő növekedését okozta (78). Az átmérő-különbség szakítószilárdságra gyakorolt hatását támasztja alá korábbi munkám és Boszotta kísérletes munkájának összehasonlítása is. Boszotta által kapott mért értékek kisebbek voltak az általam mért adatoknál (62). Ennek oka feltehetően az általa használt graftok és furatok méreteinek különbségével volt magyarázható, hiszen az általa javasolt csontblokk 8,3 mm-ről csúcsa felé 8 mm-re keskenyedett, míg az beékelés 8 mms furatba történt. Az átmérő különbség így az ő kísérletében mindössze 0,3 mm volt, szemben saját vizsgálataimban alkalmazott 1 mm-s különbséggel (21,62). Méréseivel szintén alátámasztotta, hogy a csontblokk és a terhelés által bezárt szög növekedésével növekedett a mért szakítószilárdság is, (45 foknál 382N, 60 foknál 661N, 75foknál 702N és 90 foknál pedig 674N). A femoralis press-fit rögzítés kezdeti szakítószilárdságával kapcsolatban az irodalomban található több egymásnak ellentmondó eredmény is. Seil sertések kadávertérdein vizsgálta a csontblokk primer szakítószilárdságát. Munkájában
összehasonlította
a
titán
interferenciacsavaros,
a
felszívódó
interferenciacsavaros, valamint a press-fit rögzítést. Mérései során a press-fit rögzítést szignifikánsan gyengébbnek találta a csavaros rögzítéseknél. Meg kell ugyan említeni,
89
hogy a szakítószilárdság mérése előtt a mintákat 500-szoros, 60-250 N közötti ciklikus terhelésnek tette ki (112). Rupp szintén sertés kadávertérdeken végzett vizsgálatában az interferenciacsavaros rögzítés stabilitását mérte és mérései eredményeként 700-800 N közötti értékeket kapott (108). Ez jelentősen meghaladja az alapvizsgálatomban, szintén sertés kadávertérdekben interferenciacsavaros rögzítéssel mért eredményeimet, melyek átlagértéke mindössze 312 N-t ért el. A különbség oka feltehetően az, hogy míg Rupp vizsgálataiban 9 mm átmérőjű csavart használt, addig saját vizsgálataim során 7 mm-es interferenciacsavart használtam. Más vizsgálatában Rupp szintén sertés térdeken végzett vizsgálatai során az interferencia csavaros rögzítéssel magasabb szakítószilárdsági értékeket kapott, mint a press-fit rögzítéssel, de ezen vizsgálat során is 9 mm-s interferenciacsavart
használt
(107).
A
press-fit
rögzítésnél
kapott
átlagos
szakítószilárdsági értéke (462N) megfelelőnek látszik ugyan a rehabilitáció számára, de mivel a méréseket tibialis csontokon végezte, a femurnál annak nagyobb csontsűrűsége miatt valószínűleg magasabb értékeket kapnánk. Musahl és munkatársai kecske femur-LCA-tibia komplex vizsgálata során a press-fit és az interferencia csavaros rögzítés szakítószilárdságát és merevségét hasonlították össze (94). A szerzők a merevség tekintetében nem találtak különbséget, de a szakítószilárdság az interferencia csavaros csoportban szignifikánsan magasabbnak bizonyult. Vizsgálatukban a felhasznált kecsketérd kis mérete miatt azonban mindössze 5 mm-es csontblokkot és 4,5 mm-es csontfuratot alkalmaztak. Ennek ellenére a press-fit rögzítéssel 200N szakítószilárdság feletti értékeket értek el, ami a kis graftméret és a graft-furat átmérő kis különbségét figyelembe véve abszolút értékben magasnak tűnik. Esetükben a press-fit rögzítés
interferenciacsavaros
rögzítéshez
képest
csökkent
szakítószilárdságát
véleményem szerint a mindössze 0,5 mm-es különbség, valamint a kis furatátmérő okozta, mely során a precíz műtéti technikát is meg kell kérdőjeleznem. Kevés szerző végezte el különböző rögzítési technikák szakítószilárdsági vizsgálatát a posztoperatív
időszakban.
A
press-fit
rögzítés
biomechanikai
tulajdonságait
a
posztoperatív szakban az irodalomban elsőként írtam le. Saját vizsgálatommal párhuzamokat leginkább Tomita és munkacsoportja vizsgálatával találtam, akik összesen 24 felnőtt beagle kutyán végeztek LCA-pótlást kétszerezett ujj flexorinakkal és
90
patellaínnal (125). A szerzők minden kutya mindkét térdén elvégezték a műtétet. Öt kutyánál 3., 6., illetve 12. héttel a műtétet követően vizsgálták a graftbeépülés biomechanikai,
valamint
további
három
kutyánál
a
graftbeépülés
szövettani
tulajdonságait. A patella inat 4 mm-s csontblokkal 4 mm-s furatba helyezték, és a femurcondylust átfúrva a femur külső corticalisán csavarra felfüggesztve rögzítették. Így a csontblokk rögzítése nem press-fit technikával történt ugyan, de sertéseken végzett munkámmal mindenképpen összehasonlításra érdemesnek tartottam, mivel hasonlóan saját munkámhoz, Tomita is vizsgálta mind a biomechanikai, mind pedig a szövettani paramétereket. Ezekívül, mint fent említettem a press-fit rögzítés hasonló vizsgálatát sem hazai, sem pedig nemzetközi irodalmi adatok alapján eddig nem végezték. A szerzők a 3. héten a flexorín-graftok mindegyikének furatból kicsúszását találták, míg a patellaíncsoportban három csontblokk csúszott ki a furatból, két esetben pedig az ín szakadását regisztrálták. Közel hasonló arányt találtam saját vizsgálatomban a szakítás módját vizsgálva. A 3. héten a sertéseknél öt esetben a csontblokk kicsúszását, három esetben pedig az ín szakadását észleltem. Ugyanebben az időszakban összehasonlítva a graftrögzülés szakítószilárdságát, a szerzők azt találták, hogy a csontblokk rögzítőereje szignifikánsan magasabb volt a flexorín rögzülésénél. A merevség tekintetében a patellaín-csoportjának értékei szignifikánsan felülmúlták a flexorín-csoportban mért értékeket. A 6. héten ellenben a két csoport szakítószilárdsága tekintetében szignifikáns különbséget már nem találtak. Ebben az időszakban a flexorín-csoportban két esetben az ín szakadását, három esetben pedig az ín csontfuratból való kicsúszását regisztrálták. A patellaín-csoportban ugyanebben az időszakban három esetben észlelték a csontblokk kicsúszását, míg két esetben az ín szakadását. Saját vizsgálataimban a 6. héten nyolcból mindössze egy esetben figyeltem meg a csontblokk kicsúszását. Meg kell említeni azonban a két tanulmány közötti metodikai különbségeket, melyek a 6. heti –a csontblokk kicsúszását érintő– eltéréseket magyarázhatják. Ezeket az eltéréseket feltételezésem szerint a jóval kisebb méretű graftok, és a csontblokkok nem press-fit rögzítései okozhatják. A 12. posztoperatív héten elvégzett biomechanikai mérések során pedig mindkét csoport minden esetében a rekonstruált graft ínszöveten belüli szakadását regisztrálták, az íngraft, illetve a csontblokk kicsúszását egy esetben sem figyelték meg.
91
Ez bizonyította a csontcsatornába való megfelelő erősségű beépülést. A teljesség kedvéért említem meg, hogy sem a 6. sem pedig a 12. héten nem találtak szignifikáns különbséget a két grafttípus szakítószilárdsága között. Megállapították, hogy mindkét grafttípus esetén az eltelt időnek szignifikáns hatása volt a szakítószilárdság növekedésére. Tomitán kívül Weiler és munkatársai számoltak be a posztoperatív szakasz graftbeépülésének biomechanikai sajátosságairól (131). A szerzők összesen 35 birkában végeztek LCA-pótlást autológ Achilles ín grafttal. A rögzítést felszívódó lágyrészinterferenciacsavarral végezték. Az állatokat 0, 6., 9., 12., 24. és 52. héttel a beültetést követően ölte le, és vizsgálta a graft beépülését biomechanikai és szövettani szempontból. A 6. héttől kezdve azt találták, hogy a szakadás nem a rögzítésnél, hanem az ín állományában történt. Szakítószilárdsági méréseik azt mutatták, hogy a graft szakítószilárdsága a kezdeti értékről (267,0 N) a 6. (44,8 N), illetve a 9. (105,6 N) hétig szignifikánsan csökkent. A 12. héten érte el a kezdeti értéket (237,8 N), szignifikáns növekedést viszont csak az 52. hétre regisztráltak. Tanulmányuk azt bizonyította, hogy a 6. héttől kezdve felszívódócsavaros rögzítés esetén a lánc leggyengébb része nem a graft rögzítése. Mindazonáltal az a tény, hogy a graft terhelhetősége a kezdeti 267,0 N szakítószilárdságról a 3. hétre 44,8 N-ig csökkent, meglepő. Vizsgálatunkban a 3. hétre a szakítószilárdságnak csökkenése nem volt szignifikáns, a csökkenés mértéke nem érte el a 20%-ot. Szintén a felszívódó interferenciacsavarok rögzítőerejét tanulmányozta Walton, aki 71 birkán
végzett
csont–patellaín–csont
grafttal
elülső
keresztszalag-pótlást
(127).
Rögzítésként titán-, illetve poliglukonát felszívódó interferenciacsavarokat (Acufex, Mansfield, MA) alkalmazott. A 0 időpontban hasonlította össze a rögzítőerőt, majd a 4. és 12. héten végzett szövettani megfigyeléseket. Rögzítőerő tekintetében nem talált szignifikáns különbséget a két különböző anyagú interferenciacsavar között. Champion és munkatársai a poli-(l-laktid) interferencia csavar (Phantom, DePuy) kiszakító szilárdságát vizsgálták kutyáknál 24 héten keresztül, és azt találták, hogy ezek a csavarok ellenállnak az LCA-ra ható erőknek a rekonstrukciót követő gyógyulási szakban (32).
92
Abate és munkatársai a felszívódó interferencia csavarok szakítószilárdságát 28 nappal a beültetést követően tesztelték. Ebben a vizsgálatban azt figyelték meg, hogy az általuk kapott 30%-os szakítószilárdság csökkenés tisztán a csavar anyagának meggyengüléséből adódott. Az ilyen körülmények között mért 500N körüli értékek tehát igen kedvezőek a felszívódó interferencia csavarok rögzítőerejének időbeni változására vonatkozóan (1). Pena és munkatársai ezzel szemben a felszívódó interferencia csavar kisebb rögzítőerejét mutatták ki (102). Több, más vizsgálat viszont azt igazolta, hogy a legtöbb felszívódó interferencia csavar hasonló rögzítőerőt biztosít, mint a titán interferencia csavarok. Így több szerző egybehangzó véleménye szerint is megállapítható, hogy felszívódó csavarok alkalmazását követően szintén használható a gyorsított rehabilitációs protokoll a graftrögzítés stabilitásának veszélyeztetése nélkül (1,31,71,76,106). A rehabilitáció szempontjából ismételten kiemelendőek Kousa és Seil eredményei, akik ciklikus mérésekkel is igazolták a felszívódó, valamint a titán interferencia csavarok megfelelő rögzítőerejét (71,111). Ismert tény azonban, hogy mivel körülbelül hat hét szükséges a csont – patellaín – csont graft csontos beépüléséhez, addig ezek a kísérletes vizsgálatok csak a kezdeti rögzítő erőt vizsgálták. Néhány cikk beszámol a magasan kristályos poli-glikolid implantátumok használatakor bekövetkezett idegentest reakcióról, az implantátum körül jelentkező osteolysisről is, ami feltehetően a rögzítőerő csökkenését vonja maga után (129). Itt kell megemlítenem azonban, hogy vannak újabb felszívódó implantátumok (polilaktid és ennek a kopolimerjei, illetve sztereopolimerjei), melyekkel kapcsolatban azt feltételezik, hogy az eddigieknél jobb biokompatibilitással rendelkeznek. Ezekről az implantátumokról klinikailag releváns idegenanyag-reakciót, illetve a csavarokat körülvevő osteolysist még nem közöltek sem kísérletes, sem pedig klinikai cikkekben. Ezeknek a csavaroknak a biomechanikai paramétereinek vizsgálatát sem végezték eddig. Felszívódó implantátumok használata esetén azonban mindenképpen kell számolnunk azzal, hogy idegentest-reakció felléphet, és további hosszú távú vizsgálatok szükségesek, amelyek
végső
elbírálást
adnak
ezeknek
az
implantátumoknak
a
klinikai
alkalmazhatóságáról. A felszívódó implantátumok használatát illetően több hátrányról számoltunk be, ezek közül talán leglényegesebbek az idegentest reakción kívül a
93
csavartörés vagy az iránytévesztés a becsavarás alatt (12,91). További, a beteg számára nem, de a mai magyar egészségügyben jelentős hátrány a felszívódó csavarok alkalmazásának költséghatása. A fentiekben említett titán, valamint felszívódó interferenciacsavaros rögzítési módszerek szakítószilárdsági adatait áttekintve megállapíthatjuk, hogy saját szakítószilárdsági eredményeink a press-fit femoralis rögzítéssel elérik a csavaros rögzítések értékeit. Állatkísérletes modellen végzett vizsgálattal szerzett eredményeink pedig megerősítik és alátámasztják a korábban Pavlik által kadávereken végzett biomechanikai mérési eredményeit is. Mindezek arra mutatnak rá, hogy csont–patellaín–csont graft használata esetén a femoralis press-fit rögzítés megfelel a gyorsított rehabilitációs protokoll által támasztott követelményeknek. Ez különösen igaz, ha a 3., illetve 6. hetes posztoperatív mért
szakítószilárdsági
adatainkat
Pavlik
különböző
szögekben
mért
mérési
eredményeivel korrigáljuk. Hiszen, mint a humán sebészetben alkalmazott műtéti technikáról szóló fejezetben ismertettem, a femoralis furat elkészítése 90 fokos helyzetben történik. Ezt követően a térd közel nyújtott helyzetbe kerül, így a csontblokkra ható axiális erő minimálisra tehető. A térd fokozódó flexiója során nő a csontblokkra ható erő axiális komponense. Teljes axiális terhelés így a csontblokkra csak 90 fokos térdflexiós helyzetben hat. Ha Pavlik 45 fokban mért szakítószilárdsági értékeinek növekedésével a sertésekben mért adatokat korrigáljuk (100), akkor a 3. héten 45 fokos terhelésnél 378 N körüli, a 6. héten 45 fokos terhelésnél pedig 1003 N körüli szakítószilárdsággal számolhatunk. A 3. héten mért 45 fokos helyzetre korrigált 378 N körüli értéknél figyelembe kell vennünk, hogy a sertésben kisebb méretű furatba impaktált kisebb méretű csontblokkal végzett mérésekre vonatkozik. Ha figyelembe vesszük, hogy humán műtéti technika során 2 mm-rel nagyobb átmérőjű csontblokkot és furatot alkalmazunk a mért szakítószilárdsági értéket 400 N felettinek kell feltételeznünk. Ez az érték jóval meghaladja a rehabilitáció alatt, aktív quardiceps-kontrakció során az LCA-ban ébredő erőket. Az alap-paraméterek meghatározása során a sertés LCA kezdeti szakítószilárdságát átlagosan 902 N nagyságúnak találtuk. Mindezeket figyelembe véve feltételezem, hogy a 6. héten a 45 fokos hajlított helyzetben számítással korrigált szakítószilárdság már
94
meghaladja a sertés-LCA kezdeti szakítószilárdságát. Így kimondhatjuk, hogy ez a rögzítési módszer nem kontraindikációja az interferenciacsavaros rögzítési módszernél is alkalmazott posztoperatív rehabilitációs protokollnak. A graftbeépülés progresszióját illetően a biomechanikai paraméterek, valamint a tanulmányunkban elvégzett szövettani vizsgálatok is azt mutatták, hogy a csontblokk beépülése már a posztoperatív 3. héten megkezdődik. Ebben a fázisban mért szakítószilárdsági értékek átlaga meghaladta a combizom aktív kontrakciója során az LCA-ban keletkező erő 200 N nagyságát. Egyes mért értékek azonban ez alatt az érték alatt maradtak. Ha emellett figyelembe vesszük azt a tényt, hogy a különböző állatkísérletek között, valamint az állatkísérletek és a humán műtétek között jelentős módszertani különbségek vannak, és emiatt az állatkísérletek emberre vonatkoztatott átszámításaival nagy óvatossággal kell bánnunk, azt a következtetést kell levonnunk, hogy a posztoperatív 3. héten a rehabilitáció még óvatosságot igényel. A 6. héten azonban a szakítószilárdsági értékek szignifikánsan nőttek a 3. heti értékekhez képest. Ez a tény, valamint az, hogy a szakítószilárdság minden esetben jelentősen meghaladta a 200 N határt, és a szakadás 8 esetből 7-szer az ín területén történt, –míg a csontblokk csak egy esetben mozdult ki– arra engedett következtetni, hogy ebben a fázisban a graft femoralis rögzítése nem a leggyengébb pontja a femur–graft–tibia láncnak.
95
7.2. A makroszkópos és radiológiai vizsgálatok megbeszélése A makroszkópos vizsgálatok minden esetben jó graftállományt, a graft körül synovialis hártyaborítást, valamint intakt csontblokkokat mutattak. Ez megfelelt a humán gyakorlatban
időnként
végzett
posztoperatív
artroszkópos
vizsgálattal
szerzett
tapasztalatainknak. Az elülső keresztszalag-pótlást követően ritkán bekövetkező ismételt sérülés, esetleges meniscus szakadás miatt artroszkópos vizsgálatot végzünk, mely során gyakorlatunk szerint egyben elvégezzük a graft vizsgálatát is. Állatmodellen Tomita és munkacsoportja vizsgálta a beültetett graft állományát a műtétet követően (125). A szerzők 24 felnőtt beagle kutyán végeztek LCA-pótlást kétszerezett ujj flexorinakkal és patellaínnal. Öt-öt kutya tíz-tíz térdén 3, 6, illetve 12 héttel a műtétet követően vizsgálták a graftbeépülés biomechanikai, valamint további három kutyánál a graftbeépülés szövettani tulajdonságait. Tanulmányukban minden esetben vizsgálták a graft makroszkópos megjelenését is. Megfigyelték, hogy a 3. héten a graftokat minden esetben granulációs szövet vette körül. A 6. héten azt figyelték meg, hogy a graftok elülső részén lévő granulációs szövet vaskosabbnak tűnt, mint a graft-felületnek a térdízület hátsó része felé néző felszínén. A 12. héten a graftok felületén vékony membranosus szövetet észleltek. Sertéstérdeken végzett vizsgálataimban a graftokon mind a 3., mind pedig a 6. héten synovialis membránnak tűnő felületet találtam. A graftok felületén sérülést Tomita és társai nem észleltek, valamint saját vizsgálataimhoz hasonlóan nem találtak a térd ízületi felszínét érintő degeneratív elváltozásokat, valamint meniscus sérülést sem. Weiler és társai 35 birkában végeztek LCA-pótlást autológ Achilles ín grafttal (131). A rögzítést minden esetben felszívódó lágyrész-interferenciacsavarral végezték. Az állatokat 0, 6, 9, 12, 24 és 52 héttel a graftbeültetést követően ölték le, és a biomechanikai és szövettani vizsgálatok előtt a graftokat makroszkóposan is értékelték. Vizsgálataik során hasonlóan saját vizsgálatom makroszkópos leleteihez, minden graft körül intakt synovialis szövetet
talált.
Helyenként
enyhe
gyulladásos
reakciókat
figyelt
meg
hypervascularisatioval és a synovialis membrán megvastagodásával. Ezeket az
96
elváltozásokat legkifejezettebbnek a 6. héten találta. A 12. hét után hypervascularisatiot nem észlelt. Hasonlóan saját észleléseimhez nem talált patológiás elváltozásokat a hyalinfelszíneken és a meniscusokon sem. A sertéstérdeken végzett radiológiai vizsgálataim minden esetben a furatban elhelyezkedő, intakt csontblokkot mutattak. Kimozdulást nem észleltünk. A 3. hetes posztoperatív képeken a graft inas területein körülbelül 1 mm-s radiolucens zónát figyeltünk meg. Ez megfelelhetett egy minimális osteolysisnek is, de inkább a lágyrész-állomány nagyobb sugáráteresztő tulajdonságával magyarázom. Ezek a radiolucens zónák a 6. hetes képeken eltűntek. Irodalmi adatok között radiológiai vizsgálatot, mely a csontblokk beépülését állatkísérletekben vizsgálja nem találtunk. Rodeo és munkacsoportja kutyákon extraarticularisan behelyezett, distalisan nyelezett hosszú ujjextenzor inat vizsgált (102). Az ín beépülését 2., 4., 8., 12. és 16 héttel a műtétet követően vizsgálták. Mind a szakítószilárdsági, mind pedig a szövettani vizsgálatokat elvégezték. Magas felbontású Röntgenfelvételeken vizsgálták a graft és a csontfurat közötti változásokat, és azt figyelték meg, hogy az idő függvényében az ínszövet körüli trabecularis csontszerkezet progresszív remodellációja következett be. A graftbeépülés radiológiai vizsgálatáról állatmodellen más szerzők az irodalomban nem számoltak be. Az irodalomban közölt humán műtéti utánvizsgálatok során végzett radiológiai értékelések is elsősorban a térdízület degeneratív elváltozásait értékelik. Boszotta 2003-ban 32 betegnél végzett CT vizsgálatot 3 hónappal press-fit rögzítést követően a csontblokk helyének ellenőrzésére (22). Említése méltó, hogy betegeinél a műtétet követő rehabilitációt az akcelerált protokoll szerint végezték el. Vizsgálata során azt tapasztalta, hogy a csontblokk egyetlen esetben sem mozdult ki. Saját klinikai anyagunkban a humán LCA-pótlások során alkalmazott press-fit rögzítés radiológiai felvételeinek értékelése során végzett posztoperatív felvételeken a csontblokk jó rögzülését, beépülését találtuk. Ez megegyezett a sertéseken 3., illetve 6. héttel posztoperatív végzett radiológiai megfigyelésekkel. Klinikai anyagunkkal összehasonlítva három héttel a műtétet követően a csontblokk körvonalai jobban követhetőek, a csontblokk körül minimális radiolucens zóna is megfigyelhető. A 6. hétre ezek a zónák általában eltűntek, a csontblokknak a femur spongiosájával szinte azonos csontsűrűsége azt gyakran megkülönböztethetetlenné tette.
97
A 6. hónapban a csontblokk a femur spongiosa-állományától elkülöníthetetlen, szinte teljesen homogénné vált.
98
7.3. A szövettani vizsgálatok megbeszélése Miközben a biomechanikai méréseimben szignifikáns különbséget találtam a 3., illetve 6. hetes csoport rögzülési tulajdonságai között, a szövettani beépülést vizsgálva ezeket a különbségeket nem találtam ennyire kifejezettnek. Bár meg kell állapítanom, hogy munkám hátránya, hogy a szövettani jellemzőket quantitatív módszerekkel nem vizsgáltam. A csontlemezek vastagságának növekedése, a fibrosis fokozódása, illetve a direkt csontos összeköttetések az idővel párhuzamosan megfigyelt növekedése azonban feltételezésem szerint a rögzítési erőt javítja. Feltételezésem szerint a rögzítés megfelelő szakítószilárdságának kialakulása szervesen összefügg a graft szövettani beépülésével is. A hazai és nemzetközi irodalmat áttekintve nem találtam olyan közleményt, mely a pressfit rögzítési technikát követően a csontblokk szöveti integrációját vizsgálja. Legtöbb szerző a graft behelyezését követően annak remodellációját, revascularisatioját vizsgálja. Legtöbbjük avascularis necrosis jeleit, valamint revascularisatiot figyelt meg a patellaíngraft állományban (9,33). Szövettani
vizsgálatok
közül
munkámmal
leginkább
összehasonlítható
Tomita
tanulmánya, aki munkacsoportjával 24 felnőtt beagle kutya mindkét térdén végzett LCApótlást kétszerezett ujj flexorinakkal és patellaínnal (125). Három-három kutya hat-hat térdén 3., 6., illetve 12. héttel a műtétet követően vizsgálták a graftbeépülés szövettani tulajdonságait. A patella inat a műtét során 4 mm-s csontblokkal 4 mm-furatba helyezték, és a femurcondylust átfúrva a femur külső corticalisán csavarra felfüggesztve rögzítették. Press-fit rögzítést nem alkalmaztak, de munkájuk szövettani szempontból jól összehasonlíthatónak tűnt saját vizsgálataimmal, mivel a furatba saját kísérleteimhez hasonlóan semmilyen idegen anyaggal rögzítést nem végeztek. Így a graft szöveti integrációját
nem
befolyásolta
sem
titán-,
sem
pedig
egyéb,
pl.
felszívódó
interferenciacsavar. A szerzők a 3. héten a patellaín graft csontos oldalán megfigyelték, hogy a femur és a csontblokk spongiosája közti résben granulációs szövet jelent meg. Azt figyelték meg, hogy ez a granulációs szövet kapcsolatot teremt a két csontgerendázat
99
között. A csontblokk inas oldalán szintén granulációs kötőszövet megjelenését írta le, melyben kollagén rostokat figyelt meg. A csontblokk spongiosus részében több üresnek imponáló lacunát figyelt meg, melyek osteocyták necrosisára utaltak. Ilyen osteocytanecrosist a csontblokk felszíni részén nem észlelt. Az ín-csontkapcsolódásnál továbbá kalcifikált és nem-kalcifikált fibrocartilaginosus rétegeket figyelt meg. Megfigyelései ebben az időszakban több ponton is megegyeztek saját, sertéstérdeken végzett megfigyeléseimmel. A csontos oldalon magam is megfigyeltem azt, hogy a két csontos állomány csontgerendázata között direkt összeköttetés még nem alakult ki. Tomitához hasonlóan fibrosus kötőszövetet találtam a csontgerendázatok között. Az inas oldalon hasonlóan
a
fenti
szerzőkhöz
kötőszöveti
állományt
találtam
kollagénrostok
megjelenésével. A csontblokk mélyebb spongiosus területeit átvizsgálva nem találtam azonban osteocyta-necrosisra utaló üres lacunákat. A 6. héten a patellaínnal operált kutyák vizsgálata során a csontblokk és a femur spongiosája között nagy mennyiségben talált ismételten granulációs kötőszövetet, mely a két csont közötti rést töltötte ki. Ugyanakkor saját, –a 6. héten tett– megfigyeléseimhez hasonlóan találtak microcallus formációkat, mely újonnan képződött csont a femur csontgerendázatát a csontblokk spongiosájához rögzítette. Az ín-csontkapcsolódásnál a 3. héten nagyobb mennyiségben megfigyelt kalcifikált és nem-kalcifikált fibrocartilaginosus rétegek jelentős csökkenését regisztrálta. Nagyobb mennyiségben figyelt meg ugyanakkor saját talált leleteimhez hasonlóan az inat a csonthoz rögzítő Sharpey-rostokat, melyek a korábbi granulációs kötőszövetben jelentek meg. A 12. héten végzett szövettani megfigyelései a csontblokk kifejezett beépülését erősítették meg. A csontos oldalon az újonnan képződött csont mennyisége jelentősen megnőtt, a csontblokk hátsó felszínének éles határa eltűnt, a metszeteken egybemosódott a femur csontgerendázatával. Az inas oldalon a 6. héten megfigyelt kollagénrostok mennyisége további növekedést mutatott. Egyéb paramétereket illetően a 6. héthez képest az inas oldalon más változásokról beszámolni nem tudott. Saját vizsgálataimban a sertéstérdeken végzett press-fit rögzítés szövettani vizsgálatát a 12. héten nem végeztem, de Tomita 3. illetve 6. héten tett megfigyelései megerősítettek abban, hogy a csontblokk szövettani beépülése mind azonos méretű furatba helyezve, mind pedig press-fit rögzítést alkalmazva hasonlóan zajlik.
100
Weiler és társai Achilles ín graft csontfuratba történő szöveti beépülését vizsgálták (130). A szerzők összesen 35 birkában végeztek LCA-pótlást autológ Achilles ín grafttal. A rögzítést felszívódó lágyrész-interferenciacsavarral végezték. Az állatokat 0, 6., 9., 12., 24. és 52. héttel a beültetést követően ölték le. Szövettani vizsgálatukban több módszerrel végeztek megfigyeléseket. Saját méréseimmel ellentétben a korábban biomechanikai tesztelésen már átesett és a furatból ki nem szakadt ín-mintákat is megvizsgálták, így minden időpontban jóval nagyobb mintaszám állt rendelkezésükre. A preparátumokat dehidrálást követően nem dekalcinálták, és
paraffin helyett polimetil-metakrilátba
ágyazták. Metszeteiket Masson-Goldner trikróm, Safranin O-van Kossa és enciánkék festékkel festették, majd normál és polarizált fénynél vizsgálták. A 6. héten már megfigyeltek szöveti kapcsolódást az ínszövet és a furat csontos fala között. A két szövet között fibrosus köztes zónát talált, melyet vizsgálataimban magam is megfigyeltem. Sertéstérdeknél végzett szövettani megfigyeléseim során az inas oldalon már 3. hetes korban is fibrosus köztes zónák jelenlétét észleltem, melyek 6. hetes korban nyelvalakban penetráltak a femurcondylus csontgerendái közé. A csontos területeken enyhe osteoblastos aktivitást találtak, melyeket saját vizsgálataimban igazolni nem tudtam. Sharpey-szerű rostokat a fibrosus köztes-zónák területén észleltek nagyobb mennyiségben. A fibrosus köztes-zónák területén az osteoblastos aktivitást jelentősebbnek találták, sőt, csontos hidak kialakulását is megfigyeltek, melyekkel a csontszövet az ín felé tört. A csavar felé eső oldalon jelentős osteoclast-tevékenységet fedezett fel idegentest-óriássejtekkel, melyek a graft és a csont szövetét phagocytálták. Saját vizsgálatomban a vizsgált sertéstérdek szövettani értékelését csak a 3. és a 6. héten végeztem. Mégis említésre méltónak találom Weiler és munkatársai megfigyeléseit a 6. hét utáni posztoperatív időszakban is (130). A 9. héten megfigyelték, hogy az említett osteoblast-tevékenység csökkent, viszont az ín és a csont közötti rés mindenhol csontszövet töltötte ki, mely remodellációs jeleket mutatott. A korábban megfigyelt idegentest-óriássejtek ebben az időszakban is jelen voltak. Ezek jelenlétét véleményem szerint a felszívódó csavar, illetve annak lebomlási termékei okozták. Továbbá a graftcsont határon nagy mennyiségű éretlen fibroblastot találtak. A 12. héten érett Sharpeyrostokat figyeltek meg, valamint az ínig terjedő rendezett csontszerkezetet, helyenként a
101
köztes-zónán megjelenő fibrocartilaginosus szövettel. Mindezek azt bizonyították számomra, hogy az inas oldalon a 3. héten elindul ugyan a szöveti kapcsolódás, mely a 6. hétre már érettebb, de a teljesen érett kapcsolat csak a posztoperatív 9. hetet követően alakul ki. Papachristou és társai nyulakban végzett kísérleteikben semitendinosus és patella inakat használtak LCA-pótlásra (99). A 6., 12., illetve a 20. hetes posztoperatív vizsgálatukban azt találták, hogy bár csökkent számban, de érbenövések jelentek meg a graftban. Emellett direkt összeköttetéseket találtak az ín és a furatfal csontja között, melyek szintén a 12. hétre váltak érett szöveti kapcsolattá. A fenti két szövettani vizsgálat saját vizsgálatomhoz képest többletet jelent, amennyiben mind Weiler, mind pedig Papachristou kimutatták, hogy a csont-ín kapcsolat csak a későbbi posztoperatív szakban válik megfelelővé. Ezt a tényt támasztják alá Tomita biomechanikai vizsgálatai is, mely során beagle kutyákon kétszerezett ujj flexoríngraft és patellaín-graft biomechanikai sajátosságait hasonlította össze (125). Azt találta, hogy a 3. és a 6. héten a patellaín graft szakítószilárdsága jelentősen
meghaladta a
flexorinak
szakítószilárdságát.
Ezek
a biomechanikai
megfigyelései alátámasztották a szövettani eredményeket, miszerint lágyrész íngraftok használata esetén a szakítószilárdsági értékek csak későbbi posztoperatív szakban érik el a rehabilitáció során megkívánt értékeket. Ennek ellentmondanak Grana és munkatársainak vizsgálatai, akik tanulmányukban az íngraft gyorsabb beépülését mutatták ki. Kísérletükben nyulakban intraarticularis semitendinosus-ín szabadgraftot használtak és a graft csontcsatornába való beépülését már a 3. posztoperatív héten megfigyelték (53). Kötőszövet-felszaporodást figyeltek meg már ebben az időszakban, valamint az általam csak a 6. héten talált Sharpey-szerű kollagénrostok jelenlétét, melyek az inat a furat csontos falához rögzítették. Clancy és munkatársai összesen 29 rhesus majomnál végzett LCA- és hátsó keresztszalag(LCP) pótlást patellaínnal, majd a mintákat biomechanikai és szövettani vizsgálatnak vetette alá. A 19 majomnál végzett szövettani vizsgálat során megállapították, hogy 8. héttel a műtétet követően a csont–patellaín–csont graft a csontfuratba szövetileg beépült (33).
102
Ezzel szemben Rodeo és társai kutyákon extraarticularisan behelyezett, distalisan nyelezett hosszú ujjextenzor inat használtak (103). Ez a modell jelenlegi gyakorlatunkkal nem egyezik, mivel humán műtéteknél általában intraarticularis szabad graftot alkalmazunk. A szerzők a beavatkozást 20 felnőtt kutyán végezték, majd az állatokat 2., 4., 8., 12. és 16 héttel a műtétet követően leölték. Mind a szakítószilárdsági, mind pedig a szövettani vizsgálatokat elvégezték. Az idő előrehaladtával kollagénrostok progresszív felszaporodását figyelték meg a csont és az ín között. A biomechanikai tesztelés során eredményeik folyamatosan növekvő szakítószilárdságot mutattak, mely jól korrelált a csont íngraftba való benövésével, a mineralizációval, valamint a csontfurat és az ín közötti szövet kollagénrostjainak és Sharpey-rostjainak érettségével. Ennek ellenére figyelemre méltó, hogy a szerzők vizsgálataik során azt találták, hogy az íngraft a műtét után 12. hétig kihúzható volt a csontcsatornából. Ebből Rodeo és társai is azt a következtetést vonták le, hogy az ín beépülése eddig az időpontig nem következett be. Figyelemre méltó még Singhatat és munkatársainak vizsgálata is (119). Ebben a szerzők feltételezték, hogy a különböző rögzítések alkalmazása is befolyással lehet az ín korai beépülésének folyamatára. Munkájukban összehasonlították a felszívódó interferencia csavar (Arthrex, Naples, USA), valamint a WasherLoc (Arthrotec, Warsaw, USA) rögzítések alkalmazását követően az ín graft beépülést. Tanulmányukban azt bizonyították, hogy a különböző rögzítések is befolyásolják a graft beépülésének erősségét. Eredményeik szerint 4 héttel a beültetést követően a kiszakítószilárdság az interferencia csavaros csoportban csökkent, míg a WasherLoc csoportban nem változott szignifikánsan, míg a merevség az interferencia csoportban nem változott, de szignifikánsan nagyobbnak mutatkozott a WasherLoc csoportban. Munkámban sertések posztoperatív vizsgálata során csak a press-fit rögzítést alkalmaztunk, és ennek a rögzítésnek végeztük el a szövettani vizsgálatát. Más rögzítési módszerekkel, például az interferenciacsavaros technikával a szövettani beépülést nem hasonlítottam össze. Eredményeink azonban azt igazolták, hogy a press-fit rögzítési módszer más, az irodalomban közölt rögzítési módszerekkel összehasonlítható, ezekhez hasonlóan jó szövettani beépülési tulajdonságokat mutat.
103
Míg azonban a biomechanikai paraméterek tekintetében a 3. és 6 hét között szignifikáns változásokat észleltünk, a szövettani eltérések a két időpont között nem voltak annyira kifejezettek. Bár kritikusan meg kell említeni, hogy e tekintetben a tanulmány hiányossága, hogy az egyes szövettani paraméterek –a necroticus zónák mérete és száma, az újonnan képződött kötőszöveti elemek száma, valamint a folytonos csontgerendák száma a csontblokk és a femurcondylus között- pontos quantitatív elemzését nem végeztem. Ennek ellenére a szövettani metszeteken látható csontgerenda vastagság növekedése, a direkt csontos formációk megjelenése a rögzítőerő időbeni növekedésével jól korreláltak. További hiányossága tanulmányomnak, hogy a szövettani vizsgálatokat is –a biomechanikai tesztelésekhez hasonlóan- csak a 3. illetve a 6. héten végeztem el. Más irodalmi közlésekből viszont kitűnik, hogy főleg a csontblokk inas oldalán a csontos furatfal és az ínszövet között a szöveti folyamat érése a 6. hetet követően is jelentős változásokon megy keresztül (103).
104
7.4. A klinikai utánvizsgálat eredményeinek megbeszélése Az új műtéti technikát –Magyarországon elsőként– 1997-ben vezettem be osztályunkon, amikor az elülső keresztszalag-pótlás egyhangúan kikiáltott „gold standard”-ja a transtibialis csont–patellaín–csont-graftos pótlás volt. Femoralis rögzítési módszerként ebben az időben elsősorban a titán interferenciacsavaros megoldás terjedt el, bár akkorra egyre népszerűbbé váltak a fémrögzítés hátrányait kiküszöbölő megoldások is, mint például a felszívódócsavaros- vagy press-fit rögzítés. Intézetünkben 1997 szeptemberében végeztem először LCA-pótlást a Hertel által 1990-ben leírt femoralis press-fit rögzítést elsősorban eszközeit szempontjából módosítva (57,58). Az utánvizsgálat során az Intézetünkben 1997 és 1999 között még egymással párhuzamosan alkalmazott interferenciacsavaros és press-fit rögzítési módszerek korai posztoperatív klinikai eredményeit hasonlítottam össze. Utánvizsgálati módszereim objektívek és nemzetközi összehasonlításra alkalmasak. Az elülső keresztszalag-pótlást vizsgáló legtöbb nemzetközi tanulmány az IKDC és Lysholm skálákat használja és tartja a legmegbízhatóbbnak. Kevesen vizsgálják a sportképesség helyreállását, melynek oka feltehetően az, hogy világszerte ritka azon intézetek száma, ahol az operáltak ilyen nagy aránya sportoló. Ezért az IKDC és Lysholm skálák használata mellett vizsgáltam a sportképesség helyreállását is. Ezenkívül a sportterhelhetőség mértékének megítélésére a HOP-teszt tájékoztat megbízhatóan. Mindezek miatt a klinikai utánvizsgálatot vitató megbeszélésem során a sportképességet, az IKDC, a Lysholm skálákat, valamint a HOP-teszt eredményeit a femoralis press-fit rögzítéssel operált csoportban igyekszem összehasonlítani a nemzetközi irodalmi adatokkal. Ezenkívül részletesen elemzem a sportképesség helyreállását, hogy azt a fellelt hazai és nemzetközi adatokkal alátámasztva bizonyítsam a press-fit technika jó klinikai használhatóságát. Emellett értékelem a HOP-tesztek eredményeit. Különböző szerzők műtéti eredményeinek összehasonlítását sokszor nem csak a különböző műtéti technikák, hanem a különböző rehabilitációs protokollok is befolyásolják, nehezítik (124).
105
A vizsgált időszakban, és azóta is több szerző végzett klinikai utánvizsgálatot több rögzítési módszert összehasonlítva. Az utóbbi időben pedig egyre több irodalmi adatot találunk a press-fit rögzítés utánvizsgálatával kapcsolatban. Utánvizsgálatunk eredményeit összehasonlítottuk több, a nemzetközi irodalomban található közlemény adataival. Saját eredményeimet igyekeztem azon szerzők eredményeivel összehasonlítani, akik patellaín graftot alkalmaztak, és a rögzítések közül az interferencia csavaros vagy a press-fit technikát használták. Boszotta volt az első, aki a press-fit rögzítés biomechnikai jellemzőivel kapcsolatban végzett kutatásokat, és emellett nagy számban végezte a műtétet. 2003-ban 32 beteg adatait közölte (22). Műtéti technikája saját módszerünktől elsősorban a graft és a furatok méretei tekintetében különbözött. A műtétet követően betegeinél a rehabilitációt az akcelerált protokoll szerint végezték el. A betegeknél 3 hónappal a műtétet követően CT vizsgálatot végzett a csontblokk helyének ellenőrzésére. Vizsgálata során egyetlen esetben sem észlelte a csontblokk kimozdulását. Ezzel megegyeztek saját vizsgálatunk adatai, ahol az utánvizsgálatunk alkalmával radiológiai vizsgálattal ellenőriztük a csontblokkok helyzetét, és Boszottához hasonlóan mi sem találtunk kimozdulást. Boszotta korábban, 1997-ben publikált munkájában összesen 120 beteg 1 évvel a műtétet követően végzett kontroll-artroszkópos vizsgálatának eredményeit, valamint átlagosan 2,5 évvel posztoperatív végzett klinikai utánvizsgálatát mutatja be (20). Artroszkópos vizsgálattal 64 betegnél (53,3%) jól rögzülő, stabil csontblokkot talált. 44 esetben (36,7%) a csontblokkot lazábbnak ítélte meg, de kimozdulást nem észlelt. 12 betegnél (10%) viszont elégtelen csontblokk rögzülést talált. Ezen 12 eset mindegyikében a radiológiai vizsgálat a femoralis furat hibás előre helyezését mutatta. Mint munkám korábbi fejezetében említettem, a túlzottan előre helyezett femoralis furat a transtibialis LCApótlások elsődleges, és esetenként súlyos iatrogén szövődménye, amely már a rehabilitáció kezdeti szakaszában a graftra gyakorolt nagyobb feszülés következtében a csontblokk
kimozdulását
szövődményeiről
okozhatja.
részletesen
Korábban
beszámoltam,
az
elülső
munkatársammal
keresztszalag-pótlás közösen
végzett
tanulmányomban, melyben az előre helyezett femoralis furat okozta túlfeszülést és annak következményeit is részletesen bemutattam (61). A csontblokkok kimozdulása
106
véleményem szerint szervesen összefüggött a hibásan, túlzottan előre helyezett furattal. Boszotta utánvizsgálataiban azt figyelte meg, hogy artroszkópos leletei szorosan korreláltak a klinikai eredményekkel. Az IKDC értékelés szerint végzett stabilitásvizsgálat során normál illetve közel-normál térd funkciót az esetek 76,7%-ában talált. Ez az eredmény nagyjából megfelelt saját vizsgálatomban az interferenciacsavaros (IF) csoportban elért eredménnyel, viszont minimálisan alulmaradt a press-fit (PF) csoport 86,3%-os normál, illetve közel-normál eredményéhez képest. Az IKDC szubjektív értékelése szerint viszont Boszotta vizsgálatában a betegek 83,3% értékelte térdfunkcióját kitűnőnek, illetve jónak. A PF csoportban ennél jóval kedvezőbb értékelést kaptunk betegeinktől, akiknek 91,8%-a minősítette térdfunkcióját kitűnőnek és jónak. A radiológiai vizsgálat során jó furathelyzetet a betegek 94 esetben, a betegek 78,3%-ánál talált, ami szignifikáns korrelációt mutatott a stabilitással (20). Utánvizsgálatomban a radiológiai felvételeken a furathelyzetet nem vizsgáltam. Ennek Intézetünkben a műtéti technika során nagy fontosságot tulajdonítunk. A furat helyének pontos meghatározására több, igen pontos célzóval rendelkezünk, ezért furat-elhelyezési hiba osztályunk gyakorlatában szinte nem fordul elő. Az IKDC értékelés nemzetközi összehasonlítása során megfigyeltem, hogy, ha a normál (A) és közel normál (B) kategóriákba került betegeket együttesen értékeljük, különböző szerzőknél hasonló eredményeket figyelhetünk meg. Jelentős viszont a szórás a szerzők között a csak „A”, illetve csak „B” kategóriába került betegek között. Gobbi 40 sportolónál press-fit technika alkalmazásával végzett LCA-pótlást követően például 85%ban kapott normál vagy közel normál eredményt, amely megegyezik saját vizsgálataimban talált eredményeinkkel (52). Gobbi azonban az értékelés alapján a betegek 55%-nál talált normál „A” eredményt, és csak 30%-ukat találta a közel normál „B” csoportba tartozónak. Ezzel szemben saját vizsgálatomban a normál csoportba mindössze a betegek 4,5%-a, a közel normál csoportba pedig 81,8%-a került. Hasonló, bár nem ilyen mértékű az eltérés Shelbourne eredményeit figyelve, akinél az „A” és „B” csoport betegeinek aránya 41%, illetve 44% (117). Az irodalomban egyedül Boszotta eredményeiben volt az „A” csoportba került betegek aránya alacsonyabb (13,4%). Az ilyen jelentős eltéréseknek oka lehet az utánvizsgálatunk korai időpontja. Ezt bizonyítja az is, hogy későbbiekben
107
végeztük, de még nem közöltük ennek a műtéti típusnak posztoperatív vizsgálatát átlagosan 3 évvel a műtétet követően. Ennek során az „A” csoportba került betegeink aránya már elérte a 16%-ot. Másik ok lehet, hogy az IKDC pontrendszer az értékelés tekintetében igen szigorú. Tudni kell, hogy amennyiben egy beteg csak egyetlen kérdésre adott válasza során mindössze közel normálnak minősíti az adott térdfunkciót, vagy tünetet, akkor az egész értékelés az adott beteg esetében csak közel normál lehet. Így a vizsgáló, illetve kérdező szubjektivitása nagymértékben hozzájárulhat az esetek ilyen minimális mértékű, –a normál és közel normál kategóriát érintő– torzulására. Boszotta utánvizsgálati adatai között csak érintőlegesen említi a sportképesség helyreállását, így ezzel –a véleményem szerint az LCA-pótlás sikerességével szorosan korreláló és igen fontos tényezővel– kapcsolatban összehasonlítást végezni nem tudtam. Saját vizsgálatomban a sportképesség helyreállásának más szerzőknél nagyobb jelentőséget tulajdonítottam. Ezért igyekeztem a nemzetközi irodalomban előforduló, a sportképesség
helyreállásával
kapcsolatos
adatokkal
saját
eredményeimet
összehasonlítani. Itt kell megemlítenem, hogy a legtöbb közleményben a szerzők nem vizsgálják a sportképesség helyreállásának szintjét, csak arról számolnak be, hogy sportolóik milyen arányban tértek vissza a sporthoz. Vizsgálatomban különös hangsúlyt fektettem annak pontos meghatározására, hogy a sportképesség milyen szinten állt helyre. Véleményem szerint nem mindegy, hogy egy –a sérülés előtt válogatott szintű– labdarúgó ismét élsportszinten, saját sportágában tér vissza, vagy hobbysportolóként pl. kerékpározik. Az LCA-pótlás utáni sportképesség helyreállásának vizsgálatában hazai irodalmi adatok közül kiemelkedő jelentőségűek Berkes vizsgálatai (17). A szerző összesen 120 sportoló műtét utáni kontrollját végezte el. Ennek során négy különböző műtéti technikával operált, illetve különbözőképpen rehabilitált beteg posztoperatív sportképességét vizsgálta. Vizsgálatai során patellaín-grafttal operált betegei esetében 55-60% közötti arányban talált sportolókat, akik sportpályafutásukat a műtétet követően azonos szinten voltak képesek folytatni. Véleményem szerint kissé magasnak, 9-17% közöttinek találta viszont azoknak a sportolóknak az arányát, akik sporttevékenységük abbahagyására kényszerültek. Saját tanulmányunkban ezek az adatok mindkét csoport vizsgálatát illetően 9% alatt maradtak.
108
A sportképesség helyreállása tekintetében figyelemre méltóak a Georgoulis által közölt adatok, aki vizsgálatában átlagosan 41 hónappal a műtétet követően 42 beteg adatait értékelte (50). Sportolóinak sportba való visszatérését 100%-osnak találta, ami számomra irreálisan magasnak tűnik akkor is, ha közleményében nem tér ki arra, hogy ezek a sportolók magasabb, azonos vagy alacsonyabb szinten folytatták pályafutásukat. Gobbi ezzel szemben 40 sportolónál talált eredményeit közölte, melyben a szerző és munkatársai femoralis press-fit rögzítéssel szerzett eredményeinek 3-5 éves prospektív utánvizsgálatát végezték el (52). Sportolóinak 60%-a tért vissza az eredeti szintre saját sportjában. Vizsgálatomban a press-fit csoportban a sportolók 39%-a, az IF csoportban pedig 34,7%-a volt képes folytatni sportpályafutását azonos, illetve magasabb szinten. Ez az irodalomban közölt adatokhoz képest jelentősen alacsonyabbnak tűnik, de más szerzők vizsgálataihoz képest a különbséget két okkal magyarázom. Egyrészt utánvizsgálatom átlagos ideje kevesebb, mint a legtöbb szerző átlagos utánvizsgálati ideje, másrészt pedig a 40% alatti értékeim csak az azonos, vagy magasabb szinten visszatért sportolók arányára vonatkozik. Ha az értékelésbe beleveszem az alacsonyabb szinten is tovább sportolók számát is, akkor ennél jóval magasabb arányról, az IF csoportban 95,5%-ról, a PF csoportban pedig 98,6%ról tudok beszámolni. Későbbi időintervallumban, nagyobb számú betegen (n=281), 35,8 hónapos átlagos utánvizsgálati idővel végeztünk press-fit technikával operált sportolóink esetében utánvizsgálatot, melyről adataink jelenleg közlés alatt állnak. Ebben az időszakban azt találtuk, hogy sportolóink 69,3%-a volt képes folytatni sporttevékenységét a műtétet követően azonos, vagy magasabb szinten. Ez magasabb arány Gobbi adatainál, annak ellenére, hogy meg kell említenem, hogy sportolóink közül többen az újabb sérüléstől való félelem miatt, mások pedig az életkörülményeikben bekövetkezett változások
miatt
tértek
vissza
alacsonyabb
szinten,
vagy
hagyták
abba
sporttevékenységüket. Meglepő viszont, hogy Gobbi sportolóinak 40%-a nem tudott visszatérni azonos szinten sportágához annak ellenére, hogy a szerző és munkatársai arról számolnak be, hogy betegeik a műtétet követően szubjektív instabilitást nem észleltek (52). Saját utánvizsgálataimban a PF csoportban betegeink közel 15%-a, az IF-csoportos betegeinknek pedig közel 20%-a észlelt szubjektív instabilitást.
109
KT-1000 arthrometerrel mért stabilitásvizsgálat során Gobbi az operáltak 90%-ánál az oldalkülönbséget 3 mm-nél kisebbnek találta. A KT-1000 arthrometerrel végzett stabilitásvizsgálatok eredményei közül az irodalom a maximális kézierő tesztet (MKET) tartja a leghitelesebbnek. Saját vizsgálatunkban MKET mérése esetén találtuk a legnagyobb oldalkülönbséget, átlagosan 2,8 mm-t. Az összes többi mért érték átlagkülönbsége 2.8 mm alatt volt. Az irodalmi adatokkal való összehasonlítást nehezíti, hogy sok közlemény a 3 mm-nél kisebb oldalkülönbséggel rendelkező betegek arányát adja meg (47,85), míg mások az 1. illetve 2. mm körüli adatok arányát tüntetik fel (11,50). Georgoulis vizsgálatában a KT-1000 arthrometerrel mért oldalkülönbséget átlagosan 2 mm-esnek (0-7) találta (50). Ez az érték megegyezett saját vizsgálatainkkal, ahol betegeinket vizsgálva 20 fokos helyzetben 89 N-nal mérve, szintén átlagosan 2 mm-s oldalkülönbséget találtunk. Saját eredményeink a műszeres stabilitásvizsgálatok tekintetében is megfeleltek a nemzetközi irodalomban leírt eredményeknek. 89 N-nal mérve minimálisan kedvezőbb értékekről számol be Marder, aki ugyanennek a vizsgálatnak az értékelésénél 1,6±1,4 mm-t talált (85). Ennél lényegesen jobb eredményekről csak Bach számolt be, aki betegei 83%-ánál átlagosan 1,1±2,3 mm-s oldalkülönbséget talált (11). Az irodalomban térdízületi műtétek utánvizsgálatában az IKDC pontrendszer egyre inkább elterjedt és elfogadott. Ennek ellenére még ma is több szerző használja az LCA-pótlások utánvizsgálatánál a Lysholm pontrendszert. Ez a pontrendszer figyelembe veszi a sántítás, a térdízületi elakadás, az instabilitás, a lépcsőn járás, a fájdalom, a duzzanat és a guggolás értékelését. Vizsgálatunkban a Lysholm értékelést a PF csoportban 93,4 (73-100) pontosnak találtuk. Georgoulis vizsgálatában ez az érték 93 (80-100) pont volt, tehát saját eredményeinkkel gyakorlatilag megegyezett (50). A hazai irodalomban először Berkes számolt be nagyobb számú sportoló elülső keresztszalag-pótlást követő korai eredményeiről (16). Munkájában az akkoriban elterjedt kétcsatornás módszerrel végezte műtéteit, utánvizsgálatában saját utánvizsgálatommal egyezően a Lysholm pontrendszert használta. Az IKDC pontrendszer ekkor még nem terjedt el széles körben, ezért eredményeit ezzel a skálával nem értékelte.
A Lysholm értékelés során patellaínnal
végzett fedett LCA-pótlásokat követően betegei két csoportjában a Lysholm értéket 93,5±11,9, illetve 93,3±10,5 pontosnak találta. Ez szintén megegyezett saját értékeinkkel,
110
melyek a nemzetközi közölt adatokkal összehasonlítva kiemelkedőek. Míg Georgoulis (50) adatai saját eredményeimet megközelítik (93±6), addig Bach (11) (87±12) és Gobbi (52) átlagos Lysholm értékei (90±11) elmaradnak tőle. Mivel a Lysholm pontrendszer a köznapi élet leggyakoribb tevékenységei során vizsgálja a betegek térdfunkcióját, ebből azt a következtetést vonom le, hogy a press-fit módszerrel operált betegeink eredménye nemcsak összehasonlítható a nemzetközi adatokkal, hanem bizonyos tekintetben, –például a betegek köznapi aktivitását befolyásoló funkció tekintetében– felül is múlja azokat. A HOP-tesztek vizsgálata a jó funkcionális eredményt igazolja, hiszen a betegeink 87,3%a kitűnő (90–100%) minősítést kapta. Az eredmény megfelel a nemzetközi irodalomban található eredményeknek. Itt kell megemlítenem azonban, hogy korai utánvizsgálat révén a combizom kisebb mértékű hypotrophiája ebben az időben még a betegek egy részénél előfordulhat, amely a funkcionális eredmények csökkenését okozhatja. Ennek ellenére eredményeink megegyeztek a nemzetközi adatokkal, mely szerint Bach utánvizsgálatában az a HOP-index 89%, Gobbinál pedig 94% volt (11,52). Utánvizsgálatomban két műtéti technika klinikai eredményeit hasonlítottam össze, melynek során szignifikáns különbséget egyik paraméter tekintetében sem találtam. A korábban széles körben már elfogadott interferencia csavaros rögzítéssel elvégzett LCApótlások eredményei –összehasonlító vizsgálatom alapján– sem bizonyultak jobbnak, mint a press-fit rögzítéssel elvégzett műtétek eredményei. Utánvizsgálati adataink szerint a betegek funkcionális, és stabilitási adatait figyelembe véve a beteget 87%-nál kaptunk normál és közel normál eredményeket a rövidtávú utánvizsgálat során. Mindezek alapján a femoralis press-fit technikát jó, és megnyugtatóan használható módszernek tartom elülső keresztszalag-pótlásnál a graft femoralis csontblokkjának rögzítésére.
111
8. Következtetések I. A press-fit rögzítés biomechanikai jellemzőit –elsőként a hazai és nemzetközi irodalomban– a korai posztoperatív szakaszban meghatároztam. a. Megállapítottam,
hogy
sertés
modellen
végzett
biomechanikai
vizsgálatokban a press-fit és interferenciacsavaros rögzítés között szignifikáns különbség közvetlenül a csontblokk rögzítését követően nincs. b. Állatkísérleteimben
megállapítottam,
hogy
a
press-fit
rögzítés
szakítószilárdságának és merevségének változására az időnek szignifikáns hatása van. A. 6. héten mért értékek mindkét paraméter esetén szignifikánsan különböztek mind a 0, mind pedig a 3. hét értékeitől. c. A kapott értékek alapján megállapítottam, hogy mindez elegendő ahhoz, hogy az interferenciacsavaros technikánál alkalmazott posztoperatív rehabilitációs protokollt nyugodtan alkalmazhassuk. Így ezt a protokollt nem kell módosítanunk press-fit rögzítés alkalmazása esetén. II. A press-fit rögzítés szövettani posztoperatív jellemzőit elsőként vizsgáltam. Megállapítottam, hogy a csontblokk és a femur között létrejön megfelelő szöveti kapcsolat. A csontblokk beépülése szövettanilag is megfelelő. a. Kimutattam, hogy a femur és a patella spongiosája között már a korai posztoperatív időszakban létrejön a csontos kapcsolat. b. Rámutattam arra, hogy az idő függvényében ez a kapcsolat erősödik, a csontos kapcsolat kialakulása már a 3. héten megkezdődik, a 6. hétre pedig kifejezetten meghatározható. c. Megállapítottam, hogy a szöveti kapcsolódás a csontblokk inas oldalán is kialakul a femurspongiosa csontgerendái irányába hatoló nyelv alakú kötőszöveti penetrációkkal, valamint kollagénrostok által biztosított szöveti lehorgonyzással.
112
III. A műtéti eredmények tekintetében bebizonyítottam, hogy a press-fit technikával elért műtéti eredmények az összes vizsgált paraméterek tekintetében megegyeznek az interferenciacsavaros rögzítési technika eredményeivel. a. Bebizonyítottam, hogy a press-fit rögzítési módszer, valamint az interferenciacsavaros rögzítés között a stabilitás tekintetében fizikális vizsgálattal különbséget nem mutatható ki. b. A KT-1000 arthrometerrel végzett stabilitásvizsgálatokkal is bizonyítottam, hogy a két rögzítési módszer között szignifikáns eltérés nincs. c. Igazoltam, hogy a press-fit rögzítési technikával operált sportolók sportba való visszatérése, illetve a sportaktivitási szintje megegyezett az interferenciacsavaros rögzítési technikával operált sportolók sportba való visszatérési adataival. d. Megállapítottam, hogy a két csoport betegei között a szubjektív elégedettség tekintetében sincs különbség. e. Végül nemzetközi viszonylatban is megfelelő betegszámon igazoltam, hogy a press-fit rögzítéssel elért klinika i eredmények megfelelnek az irodalomban közölt, egyéb rögzítési technikák eredményeinek. Bízom abban, hogy munkám eredményei, és azok gyakorlati következményei hozzájárulnak a sportolóknál olyan gyakori elülső keresztszalag-szakadás műtéti kezelésének fejlesztéséhez, a press-fit rögzítés elterjedéséhez.
113
9. Összefoglalás Az elülső keresztszalag-rekonstrukciót követő újabb rehabilitációs protokollok a korai mozgatást és a minél előbbi testsúlyterhelést javasolják. Ahhoz, hogy ezek a szempontok megvalósuljanak mind a graftnak, mind a graft rögzítésének elég erősnek kell lennie már közvetlenül a műtétet követően. Tanulmányomban a Magyarországon elsőként általam végzett femoralis press-fit rögzítés biomechanikai és szövettani tulajdonságait vizsgáltam. Hazai és nemzetközi viszonylatban is átfogó, a press-fit rögzítés biomechanikájára és szöveti beépülésére kiterjedő vizsgálatokat végeztem sertésmodellen. A nemzetközi irodalomban közölt kadávereken és állatokon végzett biomechanikai és a graft beépülését igazoló szövettani vizsgálatokat a megfogalmazott célkitűzéseimnek megfelelően szintetizáltam. Bebizonyítottam, hogy a press-fit rögzítés szakítószilárdsága és merevsége nem különbözik szignifikánsan a napjainkban széles körben alkalmazott és elfogadott rögzítési módszer, az interferencia csavaros rögzítés szakítószilárdságától és merevségétől Állatkísérletes modellen a korai posztoperatív szakban vizsgáltam a csontblokk szöveti beépülését, és ezzel a biomechanikai eredményeket megerősítettem. Rövidtávú utánvizsgálattal igazoltam, hogy a femoralis press-fit rögzítés klinikai eredményeit tekintve sem különbözik az interferencia csavaros rögzítéstől. Mindezek ismeretében lehetővé tettem, hogy az interferenciacsavaros rögzítés során alkalmazott gyorsított és hatékony rehabilitációs protokollt a jóval több előnyt nyújtó press fit rögzítés esetében is megnyugtatóan alkalmazhassuk. Így teljesülhet a modern szakmai
elveknek
megfelelően
az
elülső
keresztszalag-pótláson
átesett
beteg
rehabilitációja, a minél előbbi sportba, illetve munkába való visszaállásnak kívánalma. Mindezekkel azt a célt szolgáltam, hogy a más rögzítési módszerekhez képest nagyon előnyös és költségtakarékos femoralis press-fit rögzítési módszer széles körben, Magyarországon, illetve az országhatárokon túl is elfogadott és jól alkalmazható módszerré válhasson.
114
Summary Novel rehabilitation protocols after ACL reconstruction suggest early mobilization and loading as soon as possible. So as to realize these scopes the graft and its fixation has to be strong enough right after surgery. In this study the biomechanical and histological properties of the femoral press-fit fixation were examined. In an excessive study, also in domestic and international respect, the biomechanics and tissue incorporation were examined in a porcine model. The biomechanical and histological examinations proving graft-incorporation on cadavers and animal models known in the international literature were synthesized in accordance with the aims of this work. It was proved that the tensile strength and stiffness of the press-fit fixation did not differ significantly from those of the nowadays widely accepted and used interference screw fixation. The results of the biomechanical experiments were confirmed by the histological examination of the bone block incorporation in the early postoperative period in the animal model. In a short-term follow-up study it was proved that the press-fit fixation did not differ from the interference screw fixation either in the clinical results. On the basis of this knowledge it became possible to safely apply the accelerated and effective rehabilitation protocol also in the case of the advantageous press-fit fixation. This way the rehabilitation after ACL reconstruction and requirements of rapid return to sport or work can be realized in accordance with modern, state of the art guidelines. All of these experiments served the aim of widespreading, acceptance and safe usage of the advantageous and economically friendly femoral press-fit fixation in Hungary and abroad.
115
Irodalomjegyzék 1.
Abate, J. A., Fadale, P. D., Hulstyn, M. J., and Walsh, W. R.: Initial fixation strength of polylactic acid interference screws in anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy. 14(3):278-284, 1998.
2.
Acker, J. H. and Drez, D.: Analysis of isometric placement of grafts in ACL reconstrucion procedures. Am.J.Knee.Surg. 17(2):265-70, 1989.
3.
Aerssens, J., Boonen, S., Lowet, G., and Dequeker, J: Interspecies Differences in Bone Composition, Density, and Quality: Potential Implications for in Vivo Bone Research. Endocrinology. 139(2):663-670, 1998.
4.
Aglietti, P., Buzzi, R., Zaccherotti, G., and De Biase, P.: Patellar tendon versus doubled semitendinosus and gracilis tendons for anterior cruciate ligament reconstruction. Am.J.Sports Med. 22(2):211-217, 1994.
5.
Alwyn Smith, S.: The diagnosis and treatment of injuries to the crucial ligaments. Br. J. Surg. 6:176-189. 1918.
6.
Amis, A. A.: The strength of artificial ligament anchorages. A comparative experimental study. J.Bone Joint Surg.Br. 70(3):397-403, 1988.
7.
Amis, A. A. and Jakob, R. P.: Anterior cruciate ligament positioning, tensioning and twisting. Knee Surg. Sports Traumat. Arthroscopy. 6 (supl1)S2-S12, 1998.
8.
Anderson, A. F., Snyder, R. B., and Federspiel, C. F.: Instrumented evaluation of knee laxity: A comparison of five arthrometers. Am.J Sports Med. 20(1):135-140, 1992.
9.
Arnoczky, S. P., Tarvin, G. B., and Marshall, J. L.: Anterior cruciate ligament replacement using patellar tendon. An evaluation of graft revascularization in the dog. J.Bone Joint Surg.Am. 64(2):217-224, 1982.
10. Bach, B. R., Jr.: Potential pitfall of Kurosaka screw interference fixation for ACL surgery. Am.J.Knee.Surg.17(2):76-82 , 1989. 11. Bach, B. R., Jr., Tradonsky, S., Bojchuk, J., Levy, M. E., Bush-Joseph, C. A., and Khan, N. H.: Arthroscopic assisted anterior cruciate ligament reconstruction using patellar tendon autograft. Am.J Sports Med. 26(1):20-29, 1998. 12. Barber, F.A., Elrod, B.F., McGuire, D.A., and Paulos, L.E.: Preliminary results of an absorbable interference screw. Arthroscopy . 11(5):537-548, 10-1-1995.
116
13. Becker, R., Voigt, D., Starke, C., Heymann, M., Wilson, G. A., and Nebelung, W.: Biomechanical properties of quadruple tendon and patellar tendon femoral fixation techniques. Knee.Surg.Sports Traumatol.Arthrosc. 9(6):337-342, 2001. 14. Berg, E. E.: Autograft bone-patella tendon-bone plug comminution with loss of ligament fixation and stability. Arthroscopy. 12(2):232-235, 1996. 15. Berkes I: Arthroscopos elülső keresztszalag pótlás I: Technika. Sportorvosi Szemle. 32(3):187-197, 1991. 16. Berkes, I.: Arthroscopos elülső keresztszalag pótlás II: Korai eredmények sportolóknál. Sportorvosi Szemle. 32(4):267-280, 1991. 17. Berkes I: Az elülső keresztszalag artroszkópos pótlásának eredményei a sportképesség helyreállításának tükrében. Kandidátusi értekezés 1992. 18. Beynnon, B.D. and Amis, A. A.: In vitro testing protocols for the cruciate ligaments and ligament reconstructions. Knee.Surg.Sports Traumatol.Arthrosc. 6(Suppl 1):S70S76, 1998. 19. Black, K. P., Saunders, M. M., Stube, K. C., Moulton, M. J., and Jacobs, C. R.: Effects of interference fit screw length on tibial tunnel fixation for anterior cruciate ligament reconstruction. Am.J.Sports Med. 28(6):846-849, 2000. 20. Boszotta, H.: Arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction using a patellar tendon graft in press-fit technique: surgical technique and follow-up. Arthroscopy. 13(3):332-339, 1997. 21. Boszotta, H.: Arthroskopische femorale Press-fit-Fixation des Lig.-patellaeTransplantats beim Ersatz des vorderen Kreuzbands. Arthroskopie. 10(3):126-132, 1997. 22. Boszotta, H.: Arthroscopic Reconstruction of Anterior Cruciate Ligament Using BTB Patellar Ligament in the Press-Fit Technique. Surg Technol.Int. 11:247-257, 2003. 23. Boszotta, H. and Anderl, W.: Primary stability with tibial press-fit fixation of patellar ligament graft: An experimental study in ovine knees. Arthroscopy. 17(9):963-970, 2001. 24. Brand, J., Jr., Hamilton, D., Selby, J., Pienkowski, D., Caborn, D. N., and Johnson, D. L.: Biomechanical comparison of quadriceps tendon fixation with patellar tendon bone plug interference fixation in cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy. 16(8):805-812, 2000. 25. Brand, J., Jr., Weiler, A., Caborn, D. N., Brown, C. H., Jr., and Johnson, D. L.: Graft fixation in cruciate ligament reconstruction. Am.J.Sports Med. 28(5):761-774, 2000.
117
26. Brand, J. C., Jr., Pienkowski, D., Steenlage, E., Hamilton, D., Johnson, D. L., and Caborn, D. N.: Interference screw fixation strength of a quadrupled hamstring tendon graft is directly related to bone mineral density and insertion torque. Am.J.Sports Med. 28(5):705-710, 2000. 27. Brown, C. H., Jr. and Carson EW: Revision anterior cruciate ligament surgery. Clin Sports Med. 18(1):109-171, 1990. 28. Brown, C. H., Jr., Hecker, A. T., Hipp, J. A., Myers, E. R., and Hayes, W. C.: The biomechanics of interference screw fixation of patellar tendon anterior cruciate ligament grafts. Am.J.Sports Med. 21(6):880-886, 1993. 29. Brückner, H.: Eine neue Methode zur Kreuzbandplastik. Chirurg. (37):413-414, 1966. 30. Butler, J. C., Branch, T. P., and Hutton, W. C.: Optimal graft fixation--the effect of gap size and screw size on bone plug fixation in ACL reconstruction. Arthroscopy. 10(5):524-529, 1994. 31. Caborn, D. N., Urban, W. P., Jr., Johnson, D. L., Nyland, J., and Pienkowski, D.: Biomechanical comparison between BioScrew and titanium alloy interference screws for bone-patellar tendon-bone graft fixation in anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy. 13(2):229-232, 1997. 32. Champion, A.R., Cutshall, T.A., and Van Sickle, D.C.: In vitro and vivo evaluation of a bioresorbable interference screw. Trans Orthop Res Soc. (20):638-642, 1995. 33. Clancy, W. G., Jr., Narechania, R. G., Rosenberg, T. D., Gmeiner, J. G., Wisnefske, D. D., and Lange, T. A.: Anterior and posterior cruciate ligament reconstruction in rhesus monkeys. J.Bone Joint Surg.Am. 63(8):1270-1284, 1981. 34. Colville, M. R. and Bowman, R. R.: The significans of isometer measurements and graft position during anterior cruciate ligament reconstruction. Am.J Sports Med. 21(6):832-835, 1993. 35. Cooper, D. E., Deng, X. H., Burstein, A. L., and Warren, R. F.: The strength of the central third patellar tendon graft. A biomechanical study. Am.J.Sports Med. 21(6):818-823, 1993. 36. Cosgarea, A.J., Thomas, D., and Jones, M.: Femoral Interference Screw Removal Complicating Revision Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Arthroscopy. 16(1):3e-3e, 2000. 37. Dandy, D. J.: Historical overwiev of operations for anterior cruciate ligament rupture. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.256-261, 1996.
118
38. Daniel, D. M.: Selecting patients for ACL surgery. 251-258, 1993. 39. Daniel, D. M., Malcolm, L. L., and Losse, G. M.: Instrumented measurement of anterior laxity of the knee. J.Bone Joint Surg.Am. 67A720-726, 1985. 40. Daniel, D. M. and Stone, M. L.: KT- 1000 anterior-posterior displacement measurements. 427-447, 1990. 41. Dworsky, B. D., Jewell, B. F., and Bach, B. R., Jr.: Interference screw divergence in endoscopic anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy. 12(1):45-49, 1996. 42. Ellison, A. E.: Distal iliotibial-band transfer for anterolateral rotatory instability of the knee. J.Bone Joint Surg.Am. 61A330-337, 1979. 43. Fanelli, G.C., Desai, B.M., Cummings, P. D., and et al: Divergent alignment of the femoral interference screw in single incision endoscopic reconstruction of the anterior cruciate ligament. Contemp Orthop. 28(1):21-25, 1994. 44. Fink, C., Benedetto, K.P., Hackl, W., Hoser, C., Freund, M.C., and Rieger, M.: Bioabsorbable polyglyconate interference screw fixation in anterior cruciate ligament reconstruction: a prospective computed tomography-controlled study. Arthroscopy. 16(5):491-498, 7-6-2000. 45. Finsterbush, A., Frankl, U., and Matan, Y.: Secondary damage to the knee after isolated injury of the anterior cruciate ligament. Am.J Sports Med. 18(4):475-479, 1990. 46. Frank, C. B. and Jackson, D. W.: The science of reconstruction of the anterior cruciate ligament. J.Bone Joint Surg.Am. 79(10):1556-1576, 1997. 47.
Freedman, K. B., D'Amato, M. J., Nedeff, D. D., Kaz, A., and Bach, B. R., Jr.: Arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction: a metaanalysis comparing patellar tendon and hamstring tendon autografts. Am.J Sports Med. 31(1):2-11, 2003.
48. Fu, F. H., Bennett, C. H., Lattermann, C., and Ma, C. B.: Current trends in anterior cruciate ligament reconstruction. Part: Biology and biomechanics of reconstruction. Am.J.Sports Med. 27(6):821-830, 1999. 49. Gáspár, L. and Berkes, I.: IKDC ajánlás felhasználásával készült értékelő lap a térdízületi szalagsérülések műtéti kezelési eredményének rögzítésére. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet és Plasztikai sebészet. 39(5):411-418, 1996. 50. Georgoulis, A. D., Papageorgiou, C. D., Makris, C. A., Moebius, U. G., and Soucacos, P. N.: Anterior cruciate ligament reconstruction with the press-fit
119
technique. 2-5 years followed-up of 42 patients. Acta Orthop.Scand.Suppl. 27:54245, 1997. 51. Gerich, T. G., Cassim, A., Lattermann, C., and Lobenhoffer, H. P.: Pullout strength of tibial graft fixation in anterior cruciate ligament replacement with a patellar tendon graft: interference screw versus staple fixation in human knees. Knee.Surg.Sports Traumatol.Arthrosc. 5(2):84-88, 1997. 52. Gobbi, A., Diara, A. , Mahajan, S., Zanazzo, M., and Tuy, B.: Patellar tendon anterior cruciate ligament reconstruction with conical press-fit femoral fixation: 5year results in athletes population. Knee.Surg.Sports Traumatol.Arthrosc. 10(2):7379, 2002. 53. Grana, W. A., Egle, D. M., Mahnken, R., and Goodhart, C. W.: An analysis of autograft fixation after anterior cruciate ligament reconstruction in a rabbit model. Am.J.Sports Med. 22(3):344-351, 1994. 54. Hamner, D. L., Brown, C. H., Jr., Steiner, M. E., Hecker, A. T., and Hayes, W. C.: Hamstring tendon grafts for reconstruction of the anterior cruciate ligament: biomechanical evaluation of the use of multiple strands and tensioning techniques. J.Bone Joint Surg.Am. 81(4):549-557, 1999. 55. Hanley, S. T. and Warren, R. F.: Arthrocopic meniscectomy in the anterior cruciate deficient knee. Arthroscopy. 359- 65, 1987. 56. Heron, C. W. and Calvert, P. T.: Three-dimensional gradient-echo MR imaging of the knee: Comparison with athroscopy in 100 patients. Radiology. 18(3):839-844, 1992. 57. Hertel, P.: A new technique for ACL replacement. 4th ESKA Congress. 1990. Abstract book. 58. Hertel, P. and Bernard M.: Vordere Kreuzbandersatzplastik - Vorteil einer metallfreien offenen Press-Fit Operationstechnnik (Einschnittechnik) gegenüber einer arthroskopischen Unitunnel-Technik. In: Kohn, D., Wirth, C.J.: Arthroskopische versus offene Operationen Enke, Stuttgart 1994. 59. Hey-Groves, E. W.: Operation for the repair of crucial ligaments. Lancet. 2674-675, 1917. 60. Hidas, P., Pavlik, A., Halasi, T. and Berkes, I.: Vordere Kreuzbandruptur bei Sportlern. Operative oder konservative Therapie? Arthroskopie. 11(2):78-81, 1998. 61. Hidas, P. and Pavlik, A.: Az elülső keresztszalagpótlás szövődményei. Ortopéd Társaság, Zinner Nándor Pályázat I. díj, 1999.
120
Magyar
62. Hidas, P., Pavlik, A., Czigány, T., and Berkes, I.: Elülső keresztszalagpótlás során alkalmazott femoralis press-fit rögzítés biomechanikai értékelése. Magyar Traumatológia, Ortopédia, kézsebésezt és plasztikai sebészet. 45(2):126-141, 2002. 63. Honl, M., Carrero, V., Hille, E., Schneider, E., and Morlock, M. M.: Bone-patellar tendon-bone grafts for anterior cruciate ligament reconstruction: an in vitro comparison of mechanical behavior under failure tensile loading and cyclic submaximal tensile loading. Am.J.Sports Med. 30(4):549-557, 2002. 64. Howell, S. M., Clark, J. A., and Farley, T. E.: A rational predicting anterior cruciate graft impingement by the intercondylar roof: A magnetic resonance imaging study. Am.J Sports Med. 19(2):276-282, 1991. 65. Hulstyn, M., Fadale, P. D., Abate, J., and Walsh, W. R.: Biomechanical evaluation of interference screw fixation in a bovine patellar bone-tendon-bone autograft complex for anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy. 9(4):417-424, 1993. 66. Johnson, L. L. and vanDyk, G. E.: Metal and biodegradable interference screws: comparison of failure strength. Arthroscopy. 12(4):452-456, 1996. 67. Jomha, N. M., Raso, V. J., and Leung, P.: Effect of varying angles on the pullout strength of interference screw fixation. Arthroscopy. 9(5):580-583, 1993. 68. Jones, K. G.: Reconstruction of the anterior cruciate ligament: a technique using the central one-third of the patellar ligament. J.Bone Joint Surg.Am. 45A925-932, 1963. 69. Kannus, P. and Jarvinen, M.: Conservatively treated tears of the anterior cruciate ligament. Long term results. J.Bone Joint Surg.Am. 69A1007-1012, 1987. 70. Kohn, D. and Rose, C.: Primary stability of interference screw fixation. Influence of screw diameter and insertion torque. Am.J.Sports Med. 22(3):334-338, 1994. 71. Kousa, P., Jarvinen, T. L., Kannus, P., and Jarvinen, M.: Initial fixation strength of bioabsorbable and titanium interference screws in anterior cruciate ligament reconstruction. Biomechanical evaluation by single cycle and cyclic loading. Am.J.Sports Med. 29 (4):420-425, 2001. 72. Kousa, P., Jarvinen, T. L., Pohjonen, T., Kannus, P., Kotikoski, M., and Jarvinen, M.: Fixation strength of a biodegradable screw in anterior cruciate ligament reconstruction. J.Bone Joint Surg.Br. 77(6):901-905, 1995. 73. Kousa, P., Jarvinen, T. L., Vihavainen, M., Kannus, P., and Jarvinen, M.: The fixation strength of six hamstring tendon graft fixation devices in anterior cruciate ligament reconstruction. Part I: femoral site. Am.J.Sports Med. 31(2):174-181, 2003.
121
74. Kousa, P., Jarvinen, T. L., Vihavainen, M., Kannus, P., and Jarvinen, M.: The fixation strength of six hamstring tendon graft fixation devices in anterior cruciate ligament reconstruction. Part II: tibial site. Am.J.Sports Med. 31(2):182-188, 2003. 75. Kuhne, J. H., Fottner, M., and Plitz, W.: [Experimental stability of a new implantfree fixation technique in ACL replacement]. Unfallchirurg. 102(10):791-796, 1999. 76. Kurosaka, M., Yoshiya, S., and Andrish, J. T.: A biomechanical comparison of different surgical techniques of graft fixation in anterior cruciate ligament reconstruction. Am.J.Sports Med. 15(3):225-229, 1987. 77. Lambert, K. L.: Vascularized patellar tendon graft with rigid internal fixation for anterior cruciate ligament insufficiency. Clin.Orthop.(172):85-89, 1983. 78. Lee, M. C., Jo, H., Bae, T. S., Jang, J. D., and Seong, S. C.: Analysis of initial fixation strength of press-fit fixation technique in anterior cruciate ligament reconstruction A comparative study with titanium and bioabsorbable interference screw using porcine lower limb. Knee.Surg.Sports Traumatol.Arthrosc. 11(2):91-98, 2003. 79. Lemos, M. J., Albert, J., Simon, T., and Jackson, D. W.: Radiographic analysis of femoral interference screw placement during ACL reconstruction: endoscopic versus open technique. Arthroscopy. 9(2):154-158, 1993. 80. Lemos, M. J., Jackson, D. W., Lee, T. Q., and Simon, T. M.: Assessment of initial fixation of endoscopic interference femoral screws with divergent and parallel placement. Arthroscopy. 11(1):37-41, 1995. 81. Losee, R. E., Johnston, T. E., and Southwick, T. O.: Anterior subluxation of the lateral tibial plateau. A diagnostic test and operative repair. J.Bone Joint Surg.Am. 60A1015-1030, 1978. 82. Lysholm, J. and Gillquist, I.: Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale. Am.J Sports Med. 10(2):150-154, 1982. 83. Magen, H. E., Howell, S. M., and Hull, M. L.: Structural properties of six tibial fixation methods for anterior cruciate ligament soft tissue grafts . Am.J.Sports Med. 27(1):35-43, 1999. 84. Malek, M. M., DeLuca, J. V., Verch, D. L., and Kunkle, K. L.: Arthroscopically assisted ACL reconstruction using central third patellar tendon autograft with press fit femoral fixation. Instr.Course Lect. 45287-295, 1996. 85. Marder, R. A., Raskind, R. J., and Carrol, M.: Prospective evaluation of arthroscopically assisted anterior cruciate ligament reconstruction. Am.J Sports Med. 19(3):478-484, 1991.
122
86. Markolf, K. L., Gorek, J. F., Kabo, J. M., and Shapiro, M. S.: Direct measurement of resultant forces in the anterior cruciate ligament. An in vitro study performed with a new experimental technique. J.Bone Joint Surg.Am. 72(4):557-567, 1990. 87. Matthews, L. S., Lawrence, S. J., Yahiro, M. A., and Sinclair, M. R. : Fixation strengths of patellar tendon-bone grafts. Arthroscopy. 9(1):76-81, 1993. 88. Matthews, L. S. and Soffer, S. R.: Pitfalls in the use of interference screws for anterior cruciate ligament reconstruction: brief report. Arthroscopy. 5(3):225-226, 1989. 89. McFarland, E. G., Morrey, B. F., An, K. N., and Wood, M. B.: The relationship of vascularity and water content to tensile strength in a patellar tendon replacement of the anterior cruciate in dogs. Am.J.Sports Med. 14(6):436 -448, 1986. 90. McGuire DA, Barber FA, Elrod BF, and Paulos LE: Bioabsorbable interference screws for graft fixation in anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy. 15(5):463-473, 7-29-1999. 91. Miller, C. M., Tibone, J. E., Hewitt, M., Kharrazi, F. D., and Elattrache, N. S.: Interference screw divergence in femoral tunnel fixation during endoscopic anterior cruciate ligament reconstruction using hamstring grafts. Arthroscopy. 18(5):510-514, 2002. 92. Morrison, J. B.: The mechanics of the knee joint in relation to normal walking. J.Biomech. 3(1):51-61, 1970. 93. Muneta, T., Yamamoto, H., and Ishibashi, T.: The effects of tibial tunnel placement and roofplasty on reconstructed anterior cruciate ligament knees. Arthroscopy. 11(1):57-62, 1995. 94. Musahl, V., Abramowitch, S. D., Gabriel, M. T., Debski, R. E., Hertel, P., Fu, F. H., and Woo, S. L.: Tensile properties of an anterior cruciate ligament graft after bonepatellar tendon-bone press-fit fixation. Knee.Surg.Sports Traumatol.Arthrosc. 11(2):68-74, 2003. 95. Müller, W: The knee: Form, Function and ligament reconstruction. 8-75, 1983. 96. Noyes, F. R. and Grood, E. S.: The strength of the anterior cruciate ligament in humans and Rhesus monkeys. J.Bone Joint Surg.Am. 58 (8):1074-1082, 1976. 97. O.Donoghue, D.H.: Surgical treatment of fresh injuries to major ligaments of the knee. J.Bone Joint Surg.Am. 32A. 738-748, 1950. 98. Paessler, H. H.: The history of the cruciate ligaments: some forgotten (or unknown) facts from Europe. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 113-16, 1993.
123
99. Papachristou, G., Tilentzoglou, A., Efstathopoulos, N., and Khaldi, L.:Reconstruction of anterior cruciate ligament using the doubled tendon graft technique: an experimental study in rabbits. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 6(4):246-252, 1998. 100. Pavlik, A., Hidas, P., Czigány, T. and Berkes, I.: Biomechanical evaluation of pressfit femoral fixation technique in ACL reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 12(6):526-533, 2004. 101. Pavlik, A.: Elülső keresztszalag-pótlásnál alkalmazott femoralis press-fit rögzítés. Kadáver térdek biomechanikai vizsgálata és a módszerrel végzett műtétek klinikai értékelése. PhD értekezés, 2005. 102. Pena, F., Grontvedt, T., Brown, G. A., Aune, A. K., and Engebretsen, L.: Comparison of failure strength between metallic and absorbable interference screws. Influence of insertion torque, tunnel-bone block gap, bone mineral density, and interference. Am.J.Sports Med. 24(3):329-334, 1996. 103. Rodeo, S. A., Arnoczky, S. P., Torzilli, P. A., Hidaka, C., and Warren, R. F.: Tendon-healing in a bone tunnel. A biomechanical and histological study in the dog. J.Bone Joint Surg.Am. 75(12):1795-1803, 1993. 104. Rogers, G. J., Milthorpe, B. K., Muratore, A., and Schindhelm, K.: Measurement of the mechanical properties of the ovine anterior cruciate ligament bone-ligament-bone complex: a basis for prosthetic evaluation. Biomaterials. 11(2):89-96, 1990. 105. Rowden, N. J., Sher, D., Rogers, G. J., and Schindhelm, K.: Anterior cruciate ligament graft fixation. Initial comparison of patellar tendon and semitendinosus autografts in young fresh cadavers. Am.J.Sports Med. 25(4):472-478, 1997. 106. Rupp, S., Hopf, T., Hess, T., Seil, R., and Kohn, D. M.: Resulting tensile forces in the human bone-patellar tendon-bone graft: direct force measurement in vitro. Arthroscopy. 15(2):179-184, 1999. 107. Rupp, S., Krauss, P. W., and Fritsch, E. W.: Fixation strength of a biodegradable interference screw and a press-fit technique in anterior cruciate ligament reconstruction with a BPTB graft. Arthroscopy. 13(1):61-65, 1997. 108. Rupp, S., Seil, R., Krauss, P. W., and Kohn, D. M.: Cortical versus cancellous interference fixation for bone-patellar tendon-bone grafts. Arthroscopy. 14(5):484488, 1998. 109. Safran, M. R.: Graft selection in knee surgery. Current concepts. Am.J.Knee.Surg. 8(4):168-180, 1995.
124
110. Sapega, A. A., Moyer, R. A., and Schneck, C: Testing for isometry during reconstruction of the anterior cruciate ligament: Anatomical and biomecahnical considerations. J.Bone Joint Surg.Am. 72A259-267, 1990. 111. Schills, J. P., Resnick, D, and Sartoris, D. J.: Diagnostic imaging of ligamentous injuries of the knee. 461-480, 1990. 112. Seil, R., Rupp, S., Krauss, P. W., Benz, A., and Kohn, D. M.: Comparison of initial fixation strength between biodegradable and metallic interference screws and a press-fit fixation technique in a porcine model. Am.J.Sports Med. 26(6):815-819, 1998. 113. Seitz, H., Vecsei, V., Menth-Chiari, W. A., Pichl, W., Wielke, B., and Marlovits, S.: Comparison of femoral and tibial pullout forces in bone-patellar tendon- bone anterior cruciate ligament reconstructions with a new interference fixation device. Arthroscopy. 15(2):173-178, 1999. 114. Shapiro, J. D., Cohn, B. T., Jackson, D. W., Postak, P. D., Parker, R. D., and Greenwald, A. S.: The biomechanical effects of geometric configuration of bonetendon- bone autografts in anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy . 8(4):453-458, 1992. 115. Shapiro, J. D., Jackson, D. W., Aberman, H. M., Lee, T. Q., and Simon, T. M.: Comparison of pullout strength for seven- and nine-millimeter diameter interference screw size as used in anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy. 11(5):596-599, 1995. 116. Shelbourne, K. D. and Nitz, P.: Accelerated rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction. Am.J.Sports Med. 18(3):292-299, 1990. 117. Shelbourne, K. D. and Gray, T.: Anterior cruciate ligament reconstruction with autogenous patellar tendon graft followed by accelerated rehabilitation. A two- to nine- year followup. Am.J.Sports Med. 25(6):786-795, 1997. 118. Sherman, M. F., Warren, R. F., and Marshall, J. L.: A clinical and radiological analysis of 127 anterior cruciate deficient knees. Clin.Orthop. (227):229-237, 1988. 119. Singhatat, W., Lawhorn, K. W., Howell, S. M., and Hull, M. L.: How four weeks of implantation affect the strength and stiffness of a tendon graft in a bone tunnel: a study of two fixation devices in an extraarticular model in ovine. Am.J.Sports Med. 30(4):506-513, 2002. 120. Slocum, S. and Larson, R.: Pes anserinus transplantation. A surgical procedure for control of rotatory instability of the knee. J.Bone Joint Surg.Am. 50A226-242 , 1968.
125
121. Speer, K. P., Spritzer, C. E., and Basset, F. H.: Osseous injury associated with acute tears of the anterior cruciate ligament. Am.J Sports Med. 20(3):382-389, 1992. 122. Steiner, M. E. and Grana, W. A.: The young athlete`s knee: Recent advences. Clin Sports Med. (7):527-546, 1988. 123. Steiner, M. E., Hecker, A. T., Brown, C. H., Jr., and Hayes, W. C.: Anterior cruciate ligament graft fixation. Comparison of hamstring and patellar tendon grafts. Am.J.Sports Med. 22(2):240-246, 1994. 124. Tállay, A., Pavlik, A., Halasi, T., Hidas, P., and Berkes, I.: Elülső keresztszalag sérülés válogatott női kézilabdázóknál - kezelési anomáliák. Sportorvosi Szemle. 43(2):107-117, 2002. 125. Tomita, F., Yasuda, K., Mikami, S., Sakai, T., Yamazaki, S., and Tohyama, H.: Comparisons of intraosseous graft healing between the doubled flexor tendon graft and the bone-patellar tendon-bone graft in anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy. 17(5):461-476, 2001. 126. Vasseur, P. B., Rodrigo, J. J., Stevenson, S., Clark, G., and Sharkey, N.: Replacement of te anterior cruciate ligament with a bone-ligament-bone anterior cruciate ligament allograft in dogs. Clin.Orthop. (219):268-277, 1987. 127. Walton, M.: Absorbable and metal interference screws: comparison of graft security during healing. Arthroscopy. 15(8):818-826, 1999. 128. Warner, J. J. P, Warren, R. F., and Cooper, D. E.: Management of acute anterior cruciate ligament injury. (XL):219-232, 1991. 129. Weiler A, Helling HJ, Kirch U, Zirbes TK, and Rehm KE: Foreign-body reaction and the course of osteolysis after polyglycolide implants for fracture fixation: experimental study in sheep. J Bone Joint Surg Br. 78(3):369-376, 5 (1) 1960. 130. Weiler, A., Hoffmann, R. F., Bail, H. J., Rehm, O., and Sudkamp, N. P.: Tendon healing in a bone tunnel. Part II: Histologic analysis after biodegradable interference fit fixation in a model of anterior cruciate ligament reconstruction in sheep. Arthroscopy. 18(2):124-135, 2002. 131. Weiler, A., Windhagen, H. J., Raschke, M. J., Laumeyer, A., and Hoffmann, R. F.: Tendon healing in a bone tunnel. Part I: Biomechanical results after biodegradable interference fit fixation in a model of anterior cruciate ligament reconstruction in sheep Arthroscopy. 18(2):113-123, 2002. 132. Weiler, A., Peine, R., Pashmineh-Azar, A., Able, C., Sudkamp, N. P., and Hoffmann, R. F.: Biodegradable interference screw fixation exhibits pull-out force and stiffness similar to titanium screws. Am.J.Sports Med. 26(1):119-126, 1998.
126
133. Woo, S. L., Hollis, J. M., Adams, D. J., Lyon, R. M., and Takai, S.: Tensile properties of the human femur-anterior cruciate ligament-tibia complex. The effects of specimen age and orientation. Am.J.Sports Med. 19(3):217-225, 1991. 134. Woods G.W., Stanley R.F., and Tullos H.S.: Lateral capsular sign: x-ray clue to a significant knee instability. Am.J Sports Med. 7(6):727-33, 1979. 135. Yoshiya, S., Andrish, J. T., and Manley, M. T.: Graft tension in anterior cruciate ligament reconstruction: an in vivo study in dogs. Am.J Sports Med. (15) 464-470, 1987.
127
Közlemények: 1. Hidas P., Pavlik A., Berkes I., Halasi T.: Vordere Kreuzbandruptur bei Sportlern. Operative oder konservative Therapie? Arthroskopie, Band 11, Heft 2, 78-81, 1998 2. Hidas P.,Pavlik A.: Az elülső keresztszalag pótlás szövődményei. Magyar Ortopéd Társaság Zinner Nándor Pályázata I díj, 1999. 3. Hidas P., Pavlik A., Czigány T., Berkes I.: Az elülső keresztszalag rekonstrukciónál alkalmazott press fit-rögzítés biomechanikai értékelése. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet és Plasztikai Sebészet, 2002, 45(2):126-131. 4. Hidas P., Illyés Gy., Pavlik A., Kendik Zs., Tállay A., Berkes I.: Femoralis press-fit rögzítés elülső keresztszalag pótlás során. A csontblokk beépülésének szövettani vizsgálata sertéseken. Orvosi Hetilap, 146 (10):471-475 2005. 5. Hidas P., Pavlik A., Tállay A., Berkes I.: Femoral press-fit fixation in ACL reconstruction: Early comparative clinical results. Chirurgia kolana artroskopia traumatologia sportowa, közlésre elfogadva 6. Hidas P., Pavlik A., Illyés Gy., Kendik Zs., Szabó J., Czigány T., Tállay A., Berkes I.: Incorporation and fixation strength of the press-fit femoral fixation after ACL reconstruction. A biomechanical and histological study in porcine models. Arthroscopy, közlés alatt. 7. Pavlik A., Hidas P., Tállay A., Berkes I.: Elülső keresztszalag pótlásnál alkalmazott femorális press-fit rögzítés. Korai eredmények. Orvosi Hetilap, 2002 Dec 15; 143(50) 2769-73 8. Tállay A., Pavlik A., Halasi T., Hidas P., Berkes I.: Elülső keresztszalag sérülés válogatott női kézilabdásoknál- kezelési anomáliák. Sportorvosi Szemle, 2002, 43 (2):107-117 9. Czigány T., Pavlik A., Hidas P., Marczis B., Bárány T., Berkes I.: Térdszalagpótlások biomechanikai vizsgálata. A Jövő Mérnöke. 2002, 49(1): 7 10. Pavlik A., Hidas P., Tállay A., Berkes I., Czigány T., Szabó J., Marczis B: Biomechanical evaluation of press-fit femoral fixation technique in ACL reconstruction. Human cadaver and animal studies. Research News, 2003, 1: 24. 11. Pavlik A., Hidas P., Czigány T., Berkes I.: Biomechanical evaluation of femoral press-fit fixation technique in ACL reconstruction. Knee Surgery, Sports Traumatology and Arthroscopy, 2004, 12(6): 526-533. 12. Pavlik A., Hidas P., Tállay A., Szabó J.: Elülső keresztszalag pótlásnál alkalmazott press-fit rögzítés és interferenciacsavaros rögzítés összehasonlító biomechanikai vizsgálata sertésektérdeknél. Sportorvosi Szemle, 2004, 45(2): 157-165 13. Pavlik A., Hidas P., Czigány T., Berkes I Elülső keresztszalag pótlásnál alkalmazott press-fit rögzítés biomechanikai tulajdonságainak változása a posztoperatív szakban sertés térdeknél. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet és Plasztikai Sebészet, 2005, 46(1)
128
14. Pavlik A., Hidas P., Tállay A., Berkes I.: Elülső keresztszalag pótlásoknál alkalmazott rögzítések I.: Az ideális graftrögzítés. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet és Plasztikai Sebészet, közlésre elfogadva 15. Pavlik A., Hidas P., Tállay A., Berkes I.: Elülső keresztszalag pótlásoknál alkalmazott rögzítések II.: Biomechanikai értékelés. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet és Plasztikai Sebészet, közlésre elfogadva 16. Pavlik A., Csépai D., Hidas P.: Restore of sports ability after Bankart operation in professional athletes Journal of Shoulder and Elbow Surgery 1995 (absztrakt) 17. Hidas P., Csépai D., Pavlik A.: Könyökízületi artroszkópia I. Artroszkópos anatómia, indikációk technika. Sportorvosi Szemle, 37(3): 149-162, 1996 18. Pavlik A., Csépai D., Hidas P., Bánóczy A.: Sports ability after Bankart operation in professional athletes. Knee Surgery, Sports Traumatology and Arthroscopy, , 4(2):116-120, 1996 19. Csépai D., Pavlik A., Hidas P.: Arthroscopic findings in posttraumatic-progressive anterior shoulder instability in professional athletes, Journal of Shoulder and Elbow Surgery 1996 (absztrakt) 20. Hidas P., Csépai D., Pavlik A.: Könyökízületi artroszkópia II. 1-8 éves utánvizsgálat. Sportorvosi Szemle, 38(1): 53-63, 1997. 21. Hidas P., Berkes I.: Arthroskopischer und offener Lateral Release. Eine 5- bis 10Jahres-retrospektive-Nachuntersuchung. Arthroskopie, Band 10, Heft 2 100-103, 1997. 22. Hidas P., Berkes I., Halasi T. : A patella lateralizáció kezelése. Nyitott, vagy artroszkópos lateralis release? Sportorvosi Szemle, 38(2): 89-97, 1997. 23. Pavlik A., Csépai D., Hidas P.: Krónikus AC ízületi ficam műtéti kezelése. Sportorvosi Szemle, 39(1): 45-58, 1998 24. Berkes I., Hidas P.: Epidemiologie des patellofemoralen Schmerzsyndroms bei Sportlern und in der Normalbevölkerung. In C.J. Wirth, M. Rudert: DAS PATELLOFEMORALE SCHMERZSYNDROM (89-95) Steinkopf Darmstadt 2000. 25. Pavlik A., Csépai D., Hidas P.: Surgical treatment of chronic acromioclavicular joint dislocation by modified Weaver-Dunn procedure. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. Sep;9(5):307-12. 2001 26. Hidas P., Hangody L., Csépai D., Pavlik A., Pantó T.: Mosaikplastik. Eine Alternative in der Behandlung des Osteochondritis dissecans im Ellenbogen. Arthroskopie. Band 15, Heft 2, 59-63, 2002 27. Hidas P., Olsen BS., Jensen SL., Dalstra M., Soejbjerg JO.: Cement pressurization improves fixation strength of the humeral component in total elbow replacement. Journal of shoulder and elbow surgery (In press) 28. Hidas P., Pavlik A., Illyés Gy., Kendik Zs., Szabó J., Tállay A., Czigány T., Berkes I.: Incorporation and fixation strength of the femoral press-fit fixation after ACL reconstruction. A histological and biomechanical study in porcine models. Arthroscopy (In press)
129
