Hevig menstrueel bloedverlies (HMB)

Hevig menstrueel bloedverlies (HMB)

INITIATIEF Nederlandse Vereniging voor Radiologie / Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

MET ONDERSTEUNING VAN Orde van Medisch Specialisten

FINANCIERING De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS)

Colofon RICHTLIJN © 2013

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie Mercatorlaan 1200 Postbus 20075 3528 BL Utrecht Tel.: 030-282 38 12 Email: [email protected] Website: www.nvog.nl

Nederlandse Vereniging voor Radiologie Taalstraat 40 Postbus 2082 5260 CB Vught Tel.: 0800-023 15 36/ 073-614 14 78 Email: [email protected] Website: http://www.radiologen.nl/

Alle rechten voorbehouden. De tekst uit deze publicatie mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën of enige andere manier, echter uitsluitend na voorafgaande toestemming van de uitgever. Toestemming voor gebruik van tekst(gedeelten) kunt u schriftelijk of per e-mail en uitsluitend bij de uitgever aanvragen. Adres en e-mailadres: zie boven.

2

Samenvatting van de aanbevelingen Onderstaande is een samenvatting van de multidisciplinaire evidence-based klinische richtlijn Hevig Menstrueel Bloedverlies (HMB), voorheen richtlijn ‘menorragie’, in de vorm van een opsomming van de aanbevelingen. Deze richtlijn was aan herziening toe en heeft onder andere embolisatie als alternatieve behandeling opgenomen zodat de patiënten voor dit alternatief gecounseld kunnen worden. Voor conservatieve behandeling wordt verwezen naar de NHG standaard Vaginaal bloedverlies. In deze samenvatting ontbreken het wetenschappelijk bewijs en de overwegingen die tot de aanbevelingen geleid hebben. Lezers van deze samenvatting worden voor deze informatie verwezen naar de volledige richtlijn.

Hoofdstuk 4 Uitgangsvraag Wat is het belang van anamnese, gynaecologisch onderzoek en aanvullend onderzoek (exclusief beeldvorming en hysteroscopie) bij patiënten die klagen over HMB?

Aanbevelingen Gebruik de menstruatiescorekaart (pictorial blood loss assessment chart, PBAC) om onderscheid te maken tussen normaal menstrueel bloedverlies en HMB en hanteer een afkapwaarde van 150. Vrouwen die klagen over hevig menstrueel bloedverlies, maar volgens de menstruatiescorekaart geen HMB hebben, verdienen de volledige aandacht voor hun klacht, maar kunnen in een aantal gevallen gerustgesteld worden, zodat van een invasieve therapie kan worden afgezien. Geef de anamnese naar HMB voldoende diepgang en vraag naar factoren als pijn, ongemak en schaamte. Vraag in de anamnese naar HMB of deze al bestaat sinds de menarche in het kader van von Willebrandziekte.

3

Verricht geen routinematig speculumonderzoek bij HMB. Verricht bimanueel onderzoek van de uterus bij HMB in anticipatie op een operatieve ingreep. Bepaal minimaal éénmalig het Hb gehalte. Overweeg ijzersuppletie bij HMB en anemie (Hb < 7,5 mmol/l). Overweeg bij HMB en moeheidsklachten bij een normaal Hb om het serum ferritine en MCV te bepalen om te beoordelen of ijzersuppletie geïndiceerd is. Verricht geen routinematige screening op von Willebrandziekte, tenzij de anamnese hiertoe aanleiding geeft. Voordat een operatief ingrijpen in het kader van HMB plaatsvindt bij patiënten met von Willebrandziekte dient het effect van een preoperatieve profylactische behandeling (zoals desmopressine) op de bloedingneiging bekend/getest te zijn. Overleg met het lokale laboratorium welke testen het beste gebruikt kunnen worden om von Willebrandziekte aan te tonen. Verricht geen endocrinologisch onderzoek in het kader van HMB.

Hoofdstuk 5 Uitgangsvraag Wat is de sensitiviteit en specificiteit van een transvaginale echoscopie (inclusief wateren gelecho) ten opzichte van MRI en hysteroscopie in het aantonen van A: myomen en adenomyose B: intracavitaire pathologie?

Aanbevelingen Begin de beeldvorming met een transvaginale 2D echoscopie.

Verricht een SIS/GIS bij twijfel over het bestaan van intrauteriene afwijkingen. 4

Verricht niet routinematig een diagnostische hysteroscopie bij normale SIS/GIS, maar alleen op indicatie bij afwijkende of inconclusieve contrastecho.

Overweeg een MRI bij het vermoeden van adenomyose op basis van transvaginale echoscopie of klinische symptomen indien dit therapeutische consequenties heeft.

Hoofdstuk 6 Uitgangsvraag Wat is de prevalentie van A. endometriumpathologie, B. cervixpathologie en C. Chlamydia trachomatis besmetting bij vrouwen met HMB (in vergelijking met vrouwen zonder HMB)?

Aanbevelingen Overweeg endometriumdiagnostiek bij vrouwen met HMB ouder dan 45 jaar, met name voorafgaand aan een endometriumablatie.

Verricht alleen op andere indicatie dan HMB onderzoek naar Chlamydia trachomatis en cervixpathologie.

Hoofdstuk 7 Uitgangsvraag Wat is de meerwaarde van poliklinische hysteroscopie versus hysteroscopie in dagbehandeling?

Aanbevelingen Geef de voorkeur aan de poliklinische hysteroscopie boven hysteroscopie in dagbehandeling (onder algehele of regionale anesthesie) voor intrauteriene diagnostiek.

5

Verricht niet een curettage uitsluitend ter vaststelling van intrauteriene pathologie.

Kies bij voorkeur voor de vaginoscopische benadering bij de poliklinische hysteroscopie.

Hoofdstuk 8 Uitgangsvraag Kan een therapeutische hysteroscopie ook in een poliklinische setting plaatsvinden?

Aanbevelingen Biedt een endometriumablatie aan in zowel een polikinische setting als in een klinische setting met algehele anesthesie. Laat de keuze van de setting over aan de patiënt.

Verricht een TCR-P bij voorkeur in een poliklinische setting, mede afhankelijk van de grootte van de poliep en de ervaring van de operateur.

Verricht niet routinematig een TCR-P bij patiënten met HMB ter vermindering van HMB. Hiernaar dient verder wetenschappelijk onderzoek gedaan te worden.

De werkgroep is van mening dat er te weinig wetenschappelijke onderbouwing is om een aanbeveling te doen voor een TCR-M onder lokale verdoving. Bij een TCR-M indicatie kan overwogen worden om dit in een setting met lokale verdoving en/of ‘conscious sedation’ te verrichten.

Behandeling Hoofdstuk 9 Uitgangvragen Welke alternatieven voor hysterectomie als behandeling van vrouwen met HMB (met of zonder myomen) worden aanbevolen?

6

Wordt het toedienen van een voorbehandeling voorafgaande aan endometriumablatie/TCRM/myomectomie aanbevolen?

Aanbevelingen Bespreek bij patiënten met HMB endometriumablatie als alternatief voor hysterectomie.

Bespreek de voor- en nadelen van endometriumablatie ten opzichte van hysterectomie: een sneller herstel bij gelijkblijvende tevredenheid en kwaliteit van leven, ten koste van een grotere kans op re-interventie.

Geef de voorkeur aan een tweede generatie ablatietechniek boven een eerste generatie ablatietechniek met name in verband met het gebruikersgemak (voor de operateur).

Geef de voorkeur aan de bipolaire radio frequentie techniek boven de thermische ballon techniek wanneer amenorroe wordt nagestreefd.

Verricht geen ablatie bij vrouwen met kinderwens.

Geef de voorkeur aan LNG-IUD boven ballonablatie in verband met de mate van invasiviteit.

De werkgroep kan geen aanbeveling doen in de vergelijking tussen LNG-IUD en bipolaire ablatie daarom: includeer geschikte patiënten in de MIRA studie.

Overweeg allereerst een LNG-IUD te plaatsen alvorens over te gaan tot de meer radicale oplossing van hysterectomie.

Bespreek embolisatie als alternatief voor hysterectomie met de patiënt bij HMB en myomen. 7

Bespreek in ieder geval de volgende zaken met de patiënt. Tot 5 jaar na de ingreep: - Verbetert kwaliteit van leven in gelijke mate na hysterectomie en embolisatie en zijn patiënten even tevreden; - Herstellen embolisatie patiënten sneller dan hysterectomie patiënten en zijn ze weer sneller aan het werk; - Is er na geslaagde uterus embolisatie een kans van ongeveer 75% dat er geen hysterectomie meer zal moeten plaatsvinden. Geef de voorkeur aan myomectomie boven embolisatie bij vrouwen met symptomatische myomen met kinderwens.

Verricht bij voorkeur een hysteroscopische resectie bij symptomatische submuceuze myomen tot 4 cm doorsnede. Geef de voorkeur aan een laparoscopische myomectomie boven een laparotomische myomectomie, indien dit technisch haalbaar is. Voer MRgFUS alleen in onderzoeksverband uit. Voer laparoscopische occlusie van de arteria uterina alleen uit in onderzoeksverband. Voer vaginale occlusie van de arteria uterina niet uit. Voer embolisatie bij adenomyose bij voorkeur alleen in onderzoeksverband uit.

Bied Myolyse alleen in onderzoeksverband aan.

Uitgangsvraag 2 Wordt het toedienen van een voorbehandeling voorafgaande aan endometriumablatie/TCRM/myomectomie aanbevolen?

8

Aanbevelingen Overweeg GnRH analogen voorafgaand aan een eerste generatie ablatie.

Dien Ulipristal alleen toe in onderzoeksverband in een preoperatieve setting.

Voer niet standaard een voorbehandeling met een GnRH analoog uit voor een TCRM.

Overweeg GnRH analogen als voorbehandeling voor een laparoscopische of laparotomische myomectomie.

9

Myoomenucleatie

Flow chart behandeling HMB

Embolisatie Overige technieken

Lichamelijk onderzoek Lab-onderzoek

HMB

Premenopausale vrouw met bloedings problematiek

Trans-vaginale echo

Anamnese + menstruatiescore kaart

GEEN HMB

Hysterectomie evt MRI

Niet-hormonaal Conservatieve therapie

Uterus myomatosus / adenomyose (geen IC-afwijking)

LNG-IUD Endometrium ablatie

Geen verdenking intra-cavitaire afwijking Verdenking intracavitaire afwijking

Hormonaal

SIS/GISecho

Hysterectomie Geen afwijkingen Inconclusief

Intracavitaire afwijking In NHG standaard beschreven

Systemisch

TCR-P/M

Diagnostische hysteroscopie

Samenstelling van de werkgroep

5

10



Dr. W.J.K. Hehenkamp, gynaecoloog, NVOG (voorzitter)



Prof. Dr. J.A. Reekers, radioloog, NVvR (vice voorzitter)



Dr. W.M. Ankum, gynaecoloog, NVOG



Dr. S.F.P.J. Coppus, gynaecoloog, NVOG



Dr. C.A.H. Janssen, gynaecoloog, NVOG



Dr. P.N.M. Lohle, radioloog, NVvR



Dr. H. van Overhagen, radioloog, NVvR



Dr. A. Timmermans, gynaecoloog, NVOG



Drs. S. van der Kooij, AIOS gynaecologie, NVOG



Drs. F. Vree, AIOS gynaecologie, NVOG

Met ondersteuning van  15 

Ir. T.A. van Barneveld, hoofd afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten Drs. S.B. Muller-Ploeger, junior adviseur afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten

11

Inhoudsopgave Hoofdstuk 1

5

1.1

Aanleiding voor het maken van de richtlijn ....................................................... 15

1.2

Doel van de richtlijn............................................................................................ 16

1.3

Afbakening van de richtlijn ................................................................................. 16

1.4

Beoogde gebruikers van de richtlijn ................................................................... 17

Hoofdstuk 2

10

15

20

25

Methodiek richtlijnontwikkeling ............................................................ 18

2.1

AGREE ................................................................................................................. 18

2.2

Werkgroep .......................................................................................................... 18

2.3

Belangenverklaring ............................................................................................. 18

2.4

Knelpuntenanalyse ............................................................................................. 18

2.5

Patiëntenparticipatie .......................................................................................... 19

2.6

Uitgangsvragen en uitkomstmaten .................................................................... 19

2.7

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur ........................................... 19

2.8

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies ......................................................... 20

2.9

Samenvatten van de literatuur........................................................................... 20

2.10

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs ........................... 20

2.11

Formuleren van de conclusies ............................................................................ 21

2.12

Overwegingen .................................................................................................... 24

2.13

Formuleren van aanbevelingen .......................................................................... 24

2.14

Indicatorontwikkeling ......................................................................................... 24

2.15

Kennislacunes ..................................................................................................... 24

2.16

Commentaar- en autorisatiefase ....................................................................... 24

2.17

Implementatie .................................................................................................... 25

2.18

Juridische betekenis van richtlijnen ................................................................... 25

2.19

Herziening ........................................................................................................... 25

Hoofdstuk 3

30

Algemene inleiding………………………………………………………………………………14

Definities en epidemiologie ................................................................... 27

3.1

Inleiding .............................................................................................................. 27

3.2

Prevalentie.......................................................................................................... 27

3.3

Terminologie....................................................................................................... 27

3.4

Pathofysiologie HMB .......................................................................................... 28

Hoofdstuk 4

Niet beeldvormende diagnostiek ........................................................... 37 12

5

4.1

Inleiding .............................................................................................................. 37

4.2

Samenvatting literatuur ..................................................................................... 37

4.3

Conclusies ........................................................................................................... 37

4.3

Overwegingen .................................................................................................... 37

4. 4

Aanbevelingen .................................................................................................... 45

Hoofdstuk 5 Beeldvormende diagnostiek ..................................................................... 49

10

5.1

Inleiding .............................................................................................................. 50

5.2

Methode literatuuranalyse ................................................................................ 50

5.3

Samenvatting van de literatuur .......................................................................... 51

5.5

Conclusies ........................................................................................................... 53

5.6

Overwegingen .................................................................................................... 54

5.7

Aanbevelingen .................................................................................................... 55

Hoofdstuk 6

Prevalentie endometrium-, cervixpathologie en Chlamydia besmetting 58

15

20

6.1

Inleiding .............................................................................................................. 58

6.2


6.3


6.4


6.5

Conclusies ........................................................................................................... 60

6.6

Overwegingen .................................................................................................... 60

6.7

Aanbevelingen .................................................................................................... 61

Hoofdstuk 7

25

7.1

Inleiding .............................................................................................................. 62

7.2


7.3


7.4

Conclusies ........................................................................................................... 65

7.5

Overwegingen .................................................................................................... 64

7.6

Aanbevelingen .................................................................................................... 66

Hoofdstuk 8 30

Poliklinische hysteroscopie versus hysteroscopie in dagbehandeling .. 62

Therapeutische hysteroscopie: op de polikliniek of in dagbehandeling 69

8.1

Inleiding .............................................................................................................. 69

8.2


8.3


8.4

Conclusies ........................................................................................................... 71 13

8.5

Overwegingen .................................................................................................... 72

8.6

Aanbevelingen .................................................................................................... 73

Hoofdstuk 9

5

10

15

Behandeling van HMB ............................................................................ 76

9.1

Inleiding uitgangsvraag 1 .................................................................................... 76

9.2


9.3

Samenvatting literatuur ..................................................................................... 78

9.4

Inleiding uitgangsvraag 2 .................................................................................... 99

9.5


9.6

Samenvatting literatuur ................................................................................... 100

Hoofdstuk 10

Patiëntenperspectief............................................................................. 112

10.1

Inleiding ............................................................................................................ 112

10.2

Samengevat ...................................................................................................... 113

Hoofdstuk 11

Indicatoren ............................................................................................ 115

Hoofdstuk 12

Lacunes in kennis .................................................................................. 121

Bijlage 1

Zoekverantwoording (Hoofdstuk 2) ............................................................. 124

Bijlage 2

Menstruatiescorekaart patient (Hoofdstuk 4) ............................................. 135

Bijlage 3

Menstruatiescorekaart arts (Hoofdstuk 4) ................................................... 136

Bijlage 4

Belangenverklaring ....................................................................................... 137

Bijlage 5 (Hoofdstuk 5)..................................................................................................... 139 20

Bijlage 6 (hoofdstuk 6) ..................................................................................................... 145 Bijlage 7 (Hoofdstuk 7)..................................................................................................... 146 Bijlage 8 (hoofdstuk 8) ..................................................................................................... 152 Bijlage 9 (hoofdstuk 9) ..................................................................................................... 158 Bijlage 9 (hoofdstuk 9) ..................................................................................................... 158

25

Bijlage 10 externe GRADE beoordeling (Hoofdstuk 9) .................................................... 169 Bijlage 11 GRADE evaluation (hoofdstuk 9) ..................................................................... 174 Bijlage 12 (Hoofdstuk 9)................................................................................................... 184 Bijlage 13 (Hoofdstuk 8)................................................................................................... 187 Bijlage 14 (Hoofdstuk 9)................................................................................................... 190

30

Bijlage 15 (hoofdstuk 9) ................................................................................................... 195

14

Hoofdstuk 1 1.1

Algemene inleiding

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

De vorige versie van deze richtlijn dateert uit 2003. Na 2003 is er belangrijke nieuwe 5

informatie verschenen over (bestaande en nieuwe) diagnostische en therapeutische modaliteiten in de behandeling van hevig menstrueel bloedverlies (HMB). Daarnaast is de oude richtlijn nog opgesteld volgens het destijds geldende format en methodologie. Inmiddels is dat veranderd en worden richtlijnen gemaakt die transparant en reproduceerbaar zijn. Aangezien interventieradiologische technieken, zoals embolisatie

10

van de uterus inmiddels, een niet meer weg te denken rol spelen in de behandeling van uterusmyomen (een vaak voorkomende diagnose bij de klacht HMB), was het voorstel een multidisciplinaire richtlijn te ontwikkelen.

HMB is een zeer veel voorkomende klacht en de belangrijkste reden om (na 15

zwangerschapsgerelateerde klachten) de gynaecoloog te bezoeken. Juist bij een prevalente klacht bestaat de neiging van de individuele specialist om gewoontegetrouw diagnostiek te bedrijven en therapieën aan te bieden. In het geval van embolisatie, inmiddels een goed gefundeerde behandeling, bleek dat deze ten opzichte van het indicatiegebied nauwelijks toegepast wordt. Ook dit heeft onder meer te maken met de

20

vaste patronen waarin HMB doorgaans behandeld wordt.

Voor de patiënt zal met een zo min mogelijk invasieve diagnostiek de optimale behandeling gekozen kunnen worden voor HMB, waarbij ze zich gecounseld zal weten over alle beschikbare opties. Op deze manier zal iedere patiënt op dezelfde manier 25

behandeld kunnen worden, ongeacht haar woonplaats. Op maatschappelijk niveau zullen de kosten teruggebracht kunnen worden omdat onnodige diagnostiek achterwege gelaten wordt en kosteneffectieve behandelingen gekozen worden. Door kosteneffectieve behandelingen zullen patiënten sneller herstellen en weer eerder aan het dagelijkse leven kunnen deelnemen, met alle

30

voordelen van dien. Met deze richtlijn zal het voor de zorgverlener mogelijk zijn helder en transparant aan

15

de patiënt en vervolgbehandelaars de oorzaak en gevolgen van de aandoening en de keuzemogelijkheden voor behandeling uit te leggen. Lokaal kunnen de protocollen hierop aangepast worden.

5

1.2

Doel van de richtlijn

De samengestelde werkgroep heeft zich ten doel gesteld een onderbouwd antwoord te geven op verschillende vragen over de etiologie, diagnostiek en behandeling van HMB.

1.3 10

Afbakening van de richtlijn

De focus van de richtlijn ligt bij patiënten die zijn doorverwezen naar de gynaecoloog vanwege de klacht HMB, onafhankelijk van de al dan niet bekende onderliggende oorzaak. Door de werkgroep is de klacht als basis genomen. De toegevoegde waarde van beeldvorming (voor het aantonen van pathologische afwijkingen), hysteroscopische of histologische testen wordt getoetst op de relevantie voor diagnostiek, behandeling en

15

prognose. Hetzelfde geldt voor de therapeutische interventies (conservatief, minimaal invasief, klein- of groot chirurgisch). De werkgroep heeft het effect van verschillende therapieën beoordeeld op basis van de uitkomsten voor de patiënt: het optreden van amenorroe, kwantitatief of kwalitatief menstrueel bloedverlies, kwaliteit van leven, het optreden

20

van complicaties en het herstel.

Er wordt tevens gewerkt aan een ‘netwerkrichtlijn’ met het Nederlands Huisartsen Genootschap. Dit vakgebied is belangrijk aangezien een groot deel van de conservatieve behandeling van HMB bij de huisarts plaatsvindt. Afstemming van de inhoud van deze 25

richtlijn en die van de NHG-standaard is daarom essentieel. Daarnaast dienen beide beroepsgroepen zich in de inhoud van de beschreven teksten te kunnen vinden. In een netwerkrichtlijn wordt verwezen naar de inhoud van de richtlijn van de andere beroepsgroep. In de NHG standaard zal voornamelijk de eerstelijnstherapie worden beschreven (dit betreft vooral hormonale en niet-hormonale conservatieve behandeling

30

en het hormoonhoudend spiraal). Dit zal in de hier beschreven richtlijn ook niet te vinden zijn (behalve de verwijzing naar de NHG richtlijn). Wel zullen voorhanden zijnde vergelijkingen van conservatieve therapieën met tweedelijnstherapieën beschreven worden. 16

Voor conservatieve behandeling wordt verwezen naar de NHG standaard Vaginaal bloedverlies.

Voor informatie over definities en pathofysiologie wordt verwezen naar hoofdstuk 3, in 5

hoofdstuk 4 is informatie opgenomen over de diagnostiek.

1.4

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is bedoeld voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met klachten van HMB. In dit geval zijn dat gynaecologen en 10

(interventie) radiologen.

17

Hoofdstuk 2

2.1 5

Methodiek richtlijnontwikkeling

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitiet. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreecollaboration.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor

10

de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

2.2

Werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2011 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die 15

betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met hevig menstrueel bloedverlies (HMB) (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

20 2.3

Belangenverklaring

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard dat ze in de laatste vijf jaar geen (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. 25

Een overzicht hiervan vindt u in Bijlage 4. De individuele ingevulde belangenverklaringen zijn op te vragen bij de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten.

2.4 30

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten. Allereerst werd een flowchart geconstrueerd met als doel stapsgewijs van klacht 18

naar therapie te komen via diagnostiek. Vervolgens werd aan de hand van deze flowchart een knelpuntenanalyse uitgevoerd. Tenslotte werden uitgangsvragen opgesteld.

5

2.5

Patiëntenparticipatie

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een literatuursearch. Een samenvatting van de gevonden literatuur is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. Het verslag is te vinden in hoofdstuk 10. 10 2.6

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens 15

inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk.

20

2.7

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen in de database van het Guideline International Network (GIN) en in Medline (OVID) en naar systematische reviews in Medline (OVID) en in de database of systematic reviews van de Cochrane Library. Ook werd een search gedaan naar 25

patiëntenperspectief. Hierbij werd gebruik gemaakt van een gevalideerd zoekfilter. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd

30

gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde 19

selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag. 5

2.8

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld op basis van op voorhand 10

opgestelde methodologische kwaliteitscriteria (zie tabel 2.1 en 2.2) om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de kolom ‘Beoordeling kwaliteit studie’ van de evidencetabellen (zie bijlage 5 en verder).

15

2.9

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp 20

van Review Manager 5. 2.10

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de 25

GRADEmethode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al., 2004).

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en 30

prognose. Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De

bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al., 2004). Echter, de werkgroep heeft omwille van eenduidige 20

terminologie besloten om ook bij de EBRO-methode de terminologie van GRADE te hanteren. 2.11 5

Formuleren van de conclusies

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer artikelen; de conclusie wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

10

Tabel 2.1 GRADE bewijsniveaus van interventiestudies Kwaliteit High Moderate Low

Very low

Studiedesign RCT Observationele vergelijkende studie (vb. patientcontrole onderzoek, cohortonderzoek) Nietsystematische klinische observaties (vb. case series of case reports)

Kwaliteit verlagen 1. Studiebeperkingen -1 ernstig -2 zeer ernstig

Kwaliteit verhogen 1. Groot effect +1 groot +2 zeer groot

2. Inconsistentie -1 ernstig -2 zeer ernstig

2. Dosis-respons relatie +1 bewijs voor relatie

3. Indirectheid -1 ernstig -2 zeer ernstig 4. Imprecisie -1 ernstig -2 zeer ernstig

3. Plausibele confounding +1 zou het effect onderschatten +1 zou het effect overschatten als er geen effect was aangetoond

5. Publicatiebias -1 waarschijnlijk -2 zeer waarschijnlijk RCT’s beginnen ‘high’; observationele studies beginnen ‘low’. Bij RCT’s: bijvoorbeeld totaal 1 punt downgraden: dan van high naar moderate; bij RCT’s: bijvoorbeeld totaal 2 punten downgraden: dan van high naar low; bij RCTs: in totaal ≥ 3 punten downgraden: dan van high naar very low. 15

Bij observationele studies: bijvoorbeeld 1 punt upgraden: dan van low naar moderate.

21

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meer conclusie(s), waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. 5

10 Tabel 2.2 EBRO bewijsniveaus van diagnostische accuratessestudies en studies naar schade, etiologie of prognose Bewijs niveau A1

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

Meta-analyse van min. 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2- niveau.

A2

Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole onderzoek.

D

Niet-vergelijkend onderzoek.

22

Tabel 2.3 Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van de aan de conclusie ten grondslag liggende literatuur voor diagnostisch accuratesse onderzoek of prognose, etiologie of bijwerkingen. Niveau

Conclusie gebaseerd op

High (1)

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 en er geen twijfel bestaat dat het resultaat wijzigt als er meer onderzoek wordt gedaan.

Moderate (2)

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

Low (3)

1 onderzoek van niveau B of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau C

Very low (4)

1 onderzoek van niveau C of D

5

23

2.12

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten 5

worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’. 2.13

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het 10

beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. 2.14

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de richtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. 15

Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten. In hoofdstuk 11 zijn drie indicatoren opgenomen. 2.15

20

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in een hoofdstuk 12.

25 2.16

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. Tevens werd de NHG gevraagd de conceptrichtlijn te voorzien van commentaar; dit in verband met de netwerkrichtlijn. De commentaren werden 30

verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd. 24

2.17

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. 5

Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn is digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Daarnaast wordt een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands 10

Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Nederlandse Vereniging voor Radiologie (www.radiologen.nl) en Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (www.nvog.nl) en via de website van de Kwaliteitskoepel: www.kwaliteitskoepel.nl.

15 2.18

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar bevatten op evidence gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op 20

‘algemeen bewijs voor optimale zorg voor de gemiddelde patiënt’, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit – indien relevant – in overleg met de patiënt te gebeuren. Afwijkingen van de richtlijn dienen altijd beargumenteerd en

25

gedocumenteerd te worden. 2.19

Herziening

Uiterlijk in 2018 bepalen de besturen van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie en de Nederlandse Vereniging voor Radiologie of deze richtlijn nog actueel 30

is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

25

De Nederlandse Vereniging voor Radiologie en de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie zijn als houders van deze richtlijn verantwoordelijk voor de actualiteit van deze richtlijn. 5

Referenties Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II, www.agreecollaboration.org. Atkins, D., Best, D., Briss, P.A., Eccles, M., Falck-Ytter, Y., Flottorp, S., Guyatt, G.H., Harbour, R.T., Haugh, M.C., Henry, D., Hill, S., Jaeschke, R., Leng, G., Liberati, A., Magrini, N., Mason, J., Middleton, P., Mrukowicz, J., O’Connell, D., Oxman, A.D., Phillips, B.,

10

Schünemann, H.J., Edejer, T.T., Varonen, H., Vist, G.E., Williams, J.W. Jr, Zaza, S. GRADE Working Group. (2004). Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ Jun; 19, 328(7454):1490. van Everdingen, J.J.E., Burgers, J.S., Assendelft, W.J.J., Swinkels, J.A., van Barneveld, T.A., & van de Klundert, J.L.M. (2004). Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van

15

Loghum.

26

Hoofdstuk 3 3.1

Definities en epidemiologie

Inleiding

Hevig menstrueel bloedverlies (HMB), voorheen menorragie (zie 3.3) valt onder 5

abnormaal uterien bloedverlies (AUB) en is gedefinieerd als excessief menstrueel bloedverlies dat interfereert met de fysieke, emotionele, sociale en materiële kwaliteit van leven van een vrouw. Daarnaast vraagt de term HMB ook om een meer objectieve definiëring voor research doeleinden (FIGO, Fraser et al., 2011). In hoofdstuk 4 zal nader worden ingegaan op het nut en de praktijk van het (in enige mate) objectiveren van de

10

hoeveelheid menstrueel bloedverlies (pictorial blood loss assessment chart (PBAC) of menstruatiescorekaart). Van oudsher werd HMB gedefinieerd als een maandelijks menstrueel bloedvolume van 80 mL of meer (Hallberg & Nilsson, 1964). Voor westerse landen kan 120 mL per menstruatie aangehouden worden, aangezien dat de p95 representeert van vrouwen

15

met een Hb > 7,5 mmol/l en een normaal serum ferritine gehalte (ferritine > 16μg/L) (Janssen et al., 1998; Janssen, 2005). De duur van de menstruatie is niet in de internationale definities opgenomen aangezien duur en hoeveelheid van de menstruatie geen relatie met elkaar hebben (Chimbira et al., 1980).

20

3.2

Prevalentie

HMB komt subjectief veel voor: ongeveer 10-35% van de vrouwen in de algemene populatie geeft aan hevig menstrueel bloedverlies te hebben (Santer et al., 2005; Liu et al., 2007), 5% van de vrouwen consulteert een arts tussen haar 30ste en 49ste levensjaar voor HMB (Warner et al., 2001). Anemie ontwikkelt zich in 21-67% van de gevallen 25

(Hallberg et al., 1966; Milman et al., 1998).

3.3

Terminologie

Er is gekozen om in deze richtlijn de nieuwe terminologie, HMB, te gebruiken, die ook door de FIGO (Fraser et al., 2011) en de NICE guideline (Welsh et al., 2007) gehanteerd 30

wordt. Deze terminologie is meer beschrijvend en eenduidig. Abnormaal uterien bloedverlies (AUB) is de verzamelnaam waar alle bloedingsproblematiek onder valt. Termen als menorrhagie, metrorrhagie, hypermenorrhoe, meno-metrorrhagie, dysfunctioneel bloedverlies e.d. moeten voortaan vermeden worden. De term 27

dysmenorrhoe wordt wel gehandhaafd, omdat deze niet voor meerdere uitleg vatbaar is. Ook in de NHG standaard (Meijer et al., 2008) is reeds over gegaan op de term HMB.

Termen die gehanteerd worden in deze richtlijn: - Hevig menstrueel bloedverlies (HMB): excessief menstrueel bloedverlies dat

5

interfereert met de fysieke, emotionele, sociale en materiële kwaliteit van leven van een vrouw, Langdurige menstruatie: menstruatie die langer duurt dan 8 dagen. - Essentieel HMB: HMB waarbij geen anatomische of andere organische oorzaak 10

gevonden wordt. - Intermenstrueel bloedverlies (IMB): bloedverlies in de periode tussen twee herkenbare menstruaties. Dit bloedverlies kan zowel op een vast als op een wisselend moment in de cyclus optreden.

15

3.4

Pathofysiologie HMB

In de pathofysiologie van HMB kan een indeling gemaakt worden in twee groepen: HMB op basis van anatomische of organische afwijkingen (myomen, adenomyosis, stollingsstoornissen) en essentieel HMB. Deze laatste groep is waarschijnlijk het grootst (Rybo, 1983). In 2011 publiceerde de FIGO een nieuwe gestandaardiseerde classificatie 20

voor de oorzaken van abnormaal uterien bloedverlies (AUB): de PALM-COEIN classificatie waarin elke letter een mogelijke oorzaak voor abnormaal uterien bloedverlies aanduidt: Polyp, Adenomyosis, Leiomyoma, Malignancy and Hyperplasia, Coagulopathy, Ovulatory disorders, Endometrial disorders, Iatrogenic causes en Not classified). Aangezien deze richtlijn alleen een onderdeel van AUB belicht (namelijk hevig

25

menstrueel bloedverlies), zijn niet alle oorzaken van toepassing. Hierna zullen we via dezelfde systematiek die oorzaken bespreken die geassocieerd zijn met HMB. De PALMCOEIN classificatie geeft tevens een nieuwe indeling voor myomen, waarbij alle subtypen (van submucosaal tot subserosaal met een cijfer worden aangeduid (type 0 t/m 7; 8 is voor anders te classificeren zoals intra-ligamentair of cervicaal). Hiervan zijn

30

type 0, 1 en 2 al breed bekend. Voor de precieze classificatie van deze myomen verwijzen we naar de publicatie hierover (Munro et al. 2011).

28

3.4 a

Anatomische of organische afwijkingen (PALM van PALM-COEIN)

Poliepen Hoewel poliepen vaak worden gevonden bij HMB zijn er geen goede grote studies die een relatie aantonen tussen poliepen en HMB. 5 Adenomyose Voor adenomyose lijkt er ook een relatie te zijn met HMB. Adenomyose wordt gedefinieerd als eilandjes endometrium die in het myometrium gelegen zijn en uit epitheliaal en stromaal weefsel bestaan. Het is, door zijn niet-karakteristieke 10

uitingsvorm, een vaak ‘vergeten’ diagnose. (Levgur, 2007). De prevalentie van adenomyose wordt in de literatuur opgegeven van 5-8% tot 40-70% (Levgur et al., 2000; Azziz, 1989; Bird et al., 1972). Deze grote range wordt verklaard door de studieopzet en de genomen steekproef in de beschreven studies. Het probleem is ook dat er geen gouden standaard is om adenomyose vast te stellen. Er worden zelfs verschillende echo

15

-, MRI - en PA criteria gehanteerd. Klinische symptomen die geassocieerd zouden zijn met adenomyose zijn met name HMB en dysmenorroe. Er is slechts één studie die adenomyose relateert aan geobjectiveerd HMB (middels Pictorial Blood Assessment Charts, PBAC) (Ozdegirmenci et al., 2011) en dat maakt het vergelijken van studies en dus het aantonen van een werkelijk verband lastig. In deze studie werd bij vrouwen met

20

een klinische verdenking op adenomyose, d.w.z. klagend over hevig menstrueel bloedverlies en/of dysmenorroe in 51% van de gevallen inderdaad HMB gevonden volgens de PBAC. Dit suggereert misschien een verband maar dit percentage is op voorhand te verwachten bij een populatie die klaagt over hevig menstrueel bloedverlies (Janssen et al., 1995), niet wetend bij wie en of er sprake is van adenomyose. Een ander

25

probleem met de relatie HMB en adenomyose is het feit dat er in 60-80% van de uteri met adenomyose ook nog andere pathologie aanwezig is, zoals myomen. Levgur et al. (2000) bestudeerde 111 uteri die verwijderd waren in verband met benigne vergrote uterus, maar die lichter waren dan 280 gram en vond in 32% van de gevallen adenomyose. Deze gewichtsgrens werd genomen omdat hij al eerder aantoonde

30

(Levgur, 1996) dat geen enkele uterus zwaarder dan 280 gram uitsluitend adenomyose bevatte, maar altijd co-pathologie. Er was geen significant verschil in het aantal foci tussen vrouwen met anamnestisch HMB (7, range 2-30) en geen HMB (7, range 1-17), p = 0.25. HMB (anamnestisch) en dysmenorroe waren wel positief gecorreleerd met de 29

myometrale diepte van de foci. HMB en dysmenorroe kwamen niet voor bij vrouwen met enkel superficieel gelegen foci.

Leiomyomen 5

Hevig menstrueel bloedverlies wordt vaak gezien bij myomen. Vaak betreft het dan ook een langdurige menstruatie. Dit is een ervaringsfeit en maar nauwelijks gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek. Wegienka et al. (2003) vonden dat naarmate vrouwen grotere myomen hadden, ze meer kans hadden om op hun hevigste dagen 8 of meer verbanden te moeten gebruiken. Bij myomen groter dan 5 centimeter was die kans

10

(adjusted relative risk) 2,4 keer zo groot (95% CI 1,8-3,1). Ook rapporteerden vrouwen met myomen vaker een ‘gutsend’ karakter van hun menstrueel bloedverlies dan vrouwen zonder myomen en ook hierbij steeg het relatieve risico met de grootte van het myoom. Een andere studie (Yang et al., 2011) die een meer indirecte relatie toont tussen

15

myomen en HMB laat zien dat het serum hemoglobine negatief geassocieerd is met de myoomdoorsnede en de mate van protrusie (= uitpuiling) in het cavum uteri, gemeten met echoscopie en hysteroscopie, ook na correctie voor de duur van de menstruatie. Bij myomen kleiner dan 2 cm in doorsnede maakte de mate van protrusie niet uit voor het effect op het hemoglobine gehalte.

20

De pathofysiologie van HMB bij myomen is niet geheel duidelijk. Submuceuze, maar ook intramurale myomen lijken geassocieerd met HMB. Er zijn meerdere theorieën die zouden verklaren waarom myomen bloedingen veroorzaken. Enkele daarvan zijn: - Oppervlaktevergroting van het cavum uteri; - Het door de aanwezigheid van myomen niet efficient kunnen samentrekken van de

25

uterus; - Door veneuze stuwing en te hoge intravasculaire druk ter plaatse kan het stolsel zich niet goed formeren; - Een dysregulatie is van een aantal groeifactoren (o.a. vascular endothelial growth factor, heparin-binding epidermal growth factor, platelet derived growth factor,

30

etcetera) in uteri met myomen. Deze groeifactoren zouden de angiogenese kunnen beïnvloeden of andere effecten hebben op de lokale vaatstructuren. Dit zou vervolgens kunnen leiden tot overvloedig bloedverlies.

30

Maligniteit Dit komt aan bod in hoofdstuk 6.

3.4 b 5

Essentieel HMB (COEIN van PALM-COEIN)

Hieronder zullen stollingsproblemen worden besproken (de C van COEIN). De overige oorzaken (Endometrium disorders, Ovulatory disorders, Iatrogene oorzaken, en Nonclassified) zullen buiten beschouwing gelaten worden aangezien deze niet direct op HMB van toepassing zijn. Om iets meer te begrijpen van een menstruele bloeding is het goed om inzicht te

10

hebben in de plaatselijke hemostase. Bij een huidwond vindt er direct adhesie plaats van bloedplaatjes aan de beschadigde vaatwand; er worden ter plekke zogeheten hemostatische proppen gevormd. Daarna vindt verdere plaatjesaggregatie plaats en versterking van de prop door fibrine vezels, waardoor de vaatlesie bedekt wordt (Sixma, 1981).

15

Deze propvorming vindt in het endometrium niet altijd plaats; daar worden soms vaatbeschadigingen gezien zonder enige hemostatische reactie. Als er wel hemostatische proppen gevormd worden sluiten die zelden de hele vaatlesie af (Christiaens et al., 1980). Van Eijkeren et al. (1991) concludeerden na morfologische en morfometrische bestudering van endometria dat essentieel HMB gerelateerd is aan de

20

vorming van minder stabiele hemostatische proppen die makkelijk desintegreren en/of aan een meer uitgebreide vaatbeschadiging, maar niet aan vasodilatatie of een langzamere afstoting van het endometrium. De minder stabiele hemostatische proppen kunnen het gevolg zijn van een verhoogde fibrinolyse of van een verminderde bloedplaatjesaggregatie. Deze bevindingen zijn in overeenstemming met biochemische

25

studies over essentiële HMB wat betreft een veranderd prostaglandine metabolisme en een verhoogde fibrinolyse. Er is een verhoogde concentratie van het thrombocyten aggregatieremmende prostaglandine E2 aangetoond in menstrueel bloed van vrouwen met HMB (Rees et al., 1984). In uteri van vrouwen met HMB is een verhoogd aantal prostaglandine E2 receptoren gevonden (Smith et al., 1981). Bij vrouwen met HMB

30

worden hogere concentraties van plasminogeenactivator in het endometrium gevonden (Rybo & Hallberg, 1966; Gleeson, 1994) en is er een toename van plasminogeenactivator richting het einde van de cyclus (Gleeson, 1994). Plasminogeenactivator is een enzym dat plasminogeen omzet in plasmine, dat vervolgens fibrine afbreekt (fibrinolyse). Zo 31

zorgt een verhoogde plasminogeenactivator concentratie in het endometrium voor een verschuiving in het plaatselijke evenwicht tussen fibrinolyse en antifibrinolyse in de richting van de fibrinolyse, met als resultaat een toename van de hoeveelheid bloedverlies. Het feit dat plasminogeenactivator een enzym is suggereert verder een 5

genetische factor.

Rybo & Hallberg (1966) vonden inderdaad aanwijzingen voor een sterke hereditaire factor ten aanzien van menstrueel bloedverlies. Zij toonden in hun tweelingstudie aan dat de intra-paar variantie in menstrueel bloedvolume in monozygote tweelingen 10

significant kleiner was (p < 0.001) dan in dizygote tweelingen. Ook de kleine intraindividuele variatie in menstrueel bloedvolume gemeten gedurende 12 opeenvolgende cycli (Hallberg & Nilsson, 1964) pleit voor een genetische component.

Een genetische component die direct terug te voeren is op een stollingsstoornis is de 15

ziekte van von Willebrand. Bij vrouwen met aangetoonde HMB wordt deze stollingsstoornis in 13-20% van de gevallen gevonden (Kadir et al., 1998; Edlund et al., 1996).

Een andere factor die een belangrijke rol speelt in het ontstaan van essentieel HMB is de 20

leeftijd van de vrouw. Deze kon als onafhankelijke risicofactor voor HMB worden aangemerkt (Janssen et al., 1997). Pariteit wordt ook vaak genoemd (Andrade et al., 1991), maar kan niet als onafhankelijke risicofactor worden aangemerkt wanneer gecorrigeerd wordt voor leeftijd (Janssen et al., 1997). Body mass index en roken konden ook niet als onafhankelijke risicofactoren worden aangemerkt (Janssen et al., 1997).

25 Wanneer geen onderliggend lijden voor HMB wordt aangetoond, wordt vaak aangenomen dat er een hormonale ontregeling bestaat (NHG standaard, 2008). Echter, vrouwen met HMB hebben geen ander hormonaal profiel dan vrouwen zonder HMB (Haynes et al., 1979; Critchley et al., 1994). 30 Concluderend spelen anatomische oorzaken als myomen en adenomyose waarschijnlijk een rol in het optreden van HMB, hoewel de onderbouwing in de literatuur niet sterk is. Andere factoren die een rol spelen in het ontstaan van (essentieel) HMB zijn een relatief 32

hoge concentratie plasminogeenactivator en prostaglandine E2 in het endometrium en von Willebrandziekte. Daarnaast is de leeftijd van de vrouw een onafhankelijke risicofactor.

5

33

Referenties Andrade, A.T.L., Souza, J.P., Shaw, S.T., Belsey, E.M., & Rowe, P.J. (1991). Menstrual blood loss and body iron stores in Brazilian women. Contraception, 43, 241-49. Azziz, R. (1989). Adenomyosis: Current perspectives. Obstet Gynecol Clin North Am, 16, 5

221-35. Bird, C.C., McElin, T.W., & Manalo-Estrella, P. (1972). The elusive adenomyosis of the uterus – revisited. Am J Obstet Gynecol, 112, 583-9. Chimbira, T.H., Anderson, A.B.M., & Turnbull, A.C. (1980). Relation between measured menstrual blood loss and patient's subjective assessment of loss, duration of bleeding,

10

number of sanitary towels used, uterine weight and endometrial surface area. Br J Obstet Gynaecol, 87, 603-9. Christiaens, G.C.M.L., Sixma, J.J., & Haspels. A.A. (1980). Morphology of haemostasis in menstrual endometrium. Br J Obstet Gynaecol, 87, 425-39. Critchley, H.O.D., Abberton, K.M., Taylor, N.H., Healy, D.L., & Rogers, P.A.W. (1994).

15

Endometrial sex steroid receptor expression in women with menorrhagia. Br J Obstet Gynaecol, 101, 428-34. Edlund, M., Blomback, M., von Schoultz, B., & Andersson, O. (1996). On the value of menorrhagia as a predictor for coagulation disorders. Am J Hematol, 53, 234-8.

20

van Eijkeren, M.A., Christiaens, G.C., Geuze, J.J., Haspels, A.A., & Sixma, J.J. (1991). Morphology of menstrual hemostasis in essential menorrhagia. Lab invest, 64, 284-94. Fraser, I.S., Critchley, H.O., Broder, M., & Munro, M.G. (2011). The FIGO recommendations on terminologies and definitions for normal and abnormal uterine bleeding. Semin Reprod Med, 29, 383-90. Gleeson, N.C. (1994). Cyclic changes in endometrial tissue plasminogen activator and

25

plasminogen activator inhibitor type 1 in women with normal menstruation and essential menorrhagia. Am J Obstet Gynecol, 171, 178-83. Hallberg, L., & Nilsson, L. (1964). Constancy of individual menstrual blood loss. Acta Obstet Gynecol Scand, 43, 352-9. Hallberg, L., Högdahl, A.M., Nilsson, L., & Rybo, G. (1966). Menstrual blood loss--a

30

population study. Variation at different ages and attempts to define normality. Acta Obstet Gynecol Scand., 45, 320. Haynes, P.J., Anderson, A.B.M., & Turnbull, A.C. (1979). Patterns of menstrual blood loss in menorrhagia. Res Clin Forums, 1, 73-8. 34

Janssen, C.A., Scholten, P.C., & Heintz, A.P.M. (1995). A simple visual assessment technique to discriminate between menorrhagia and normal menstruel blood loss. Obstet Gynecol, 85, 977-82. Janssen, C.A.H., Scholten, P.C., & Heintz, A.P.M. (1997). Menorrhagia - a search for 5

epidemiologicalrisk markers. Maturitas, 28, 19-25. Janssen, C.A.H., Scholten, P.C., & Heintz, A.P. (1998). Reconsidering menorrhagia in gynaecological practice. Is a 30-year old definition still valid? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 78, 69-72. Janssen, C.A.H. (2005). Menorrhagia: the 80 mL criterion and the usefulness in clinical

10

practice. Am J Obstet Gynecol, 192, 2093, author reply 2094-5. Kadir, R.A., Economides, D.L., Sabin, C.A., Owens, D., & Lee, C.A. (1998). Frequency of inherited bleeding disorders in women with menorrhagia. Lancet, 351, 485-9. Levgur, M. (1996). The enlarged uterus. Relation of uterine size and histopathologic findings. J Reprod Med, 41, 166-70.

15

Levgur, M., Abadi, M., & Tucker, A. (2000). Adenomyosis: Symptoms, histology and pregnancy terminations. Obstet Gynecol, 95, 688-91. Levgur, M. (2007). Diagnosis of adenomyosis. J Reprod Med, 52, 177-93. Liu, Z., Doan, Q.V., Blumenthal, P., & Dubois, R.W. (2007). A systematic review evaluating health-related quality of life, work impairment and health care costs and

20

utilisation in abnormal uterine bleeding. Value in Health, 3, 183-94. NHG standaard vaginaal bloedverlies (tweede herziening). (2008). Huisarts Wet, 51, 12837. Milman, N., Clausen, J., & Byg, K.E. (1998). Iron status in 268 Danish women aged 18-30 years: influence of menstruation, contraceptive method, and iron supplementation. Ann

25

Hematol., 77, 13. Munro, M.G., Critchley, H.O., Fraser, I.S.; FIGO Menstrual Disorders Working Group. (2011). The FIGO classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years. Fertil Steril. 95(7):2204-8. Ozdegirmenci, O., Kayikcioglu, F., Akgul, M.A., Kaplan, M., Karcaaltincaba, M., Haberal,

30

A., & Akyol, M. (2011). Comparison of levonorgestrel intrauterine system versus hysterectomy on efficacy and quality of life in patients with adenomyosis. Fertil Steril, 95, 497-502.

35

Rees, M.C.P., Anderson, A.B.M., Demers, L.M., & Turnbull, A.C. (1984). Prostaglandins in menstrual fluid in menorrhagia and dysmenorroea. Br J Obstet Gynaecol, 91, 673-80. Rybo, G., & Hallberg, L. (1966). Plasminogen activators in the endometrium. Clinical aspects. Acta Obstet Gynecol Scand, 45, 97-118. 5

Rybo, G., & Hallberg, L. (1966). Influence of heredity and environment on normal menstrual blood loss – a study of twins. Acta Obstet Gynecol Scand, 45, 389-410. Rybo, G. (1983). Population studies on menorrhagia. Res Clin Forums, 5, 77-81. Santer, M., Warner, P., & Wyke, S. (2005). A Scottish postal survey suggested that the prevailing clinical preoccupation with heavy periods does not reflect the epidemiology of

10

reported symptoms and problems. J Clin Epidemiol., 58, 1206. Sixma, J.J. (1981). The haemostatic plug. In: Poller L, ed. Recent advances in blood coagulation. Churchill Livingstone, Edinburgh, 175-92. Smith, S.K., Abel, M.H., Kelly, R.W., Baird, D.T. (1981). Prostaglandin synthesis in the endometrium of women with ovular dysfunctional bleeding. Br J Obstet Gynaecol, 88,

15

434-42. Warner, P., Critchley, H.O., Lumsden, M.A., Campbell-Brown, M., Douglas, A., Murray, G. (2001). Referral for menstrual problems: cross sectional survey of symptoms, reasons for referral, and management. BMJ., 323, 24. Wegienka, G., Baird, D.D., Hertz-Picciotto, I., Harlow, S.D., Steege, J.F., Hill, M.C.,

20

Schectman, J.M., & Hartmann, KE. (2003). Self-reported heavy bleeding with uterine leiomyomata. Obstet Gynecol, 101, 431. Welsh, et al. (2007). National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. NICE guideline Heavy Menstrual Bleeding 2007 (UK). Yang, J.H., Chen, M.J., Chen, C.D., Chen, C.L., Ho, H.N., Yang, Y.S. (2011).

25

Impact of submucous myoma on the severity of anemia. Fertil Steril, 95, 1769-72.

36

Hoofdstuk 4

Niet beeldvormende diagnostiek

Uitgangsvraag Wat is het belang van anamnese, gynaecologisch onderzoek en aanvullend onderzoek (exclusief beeldvorming en hysteroscopie) bij patiënten die klagen over HMB?

5

4.1

Inleiding

Dit hoofdstuk beoogt inzicht te geven in de diagnostiek van HMB. Het belang van anamnese, gynaecologisch onderzoek en aanvullend onderzoek zullen besproken worden. Beeldvormende diagnostiek inclusief hysteroscopie zullen in hoofdstuk 5 aan de orde komen. 10 4.2

Samenvatting literatuur

Voor het beantwoorden van bovenstaande vraag is geen systematische literatuursearch gedaan, omdat het vaak ‘common practice’ betreft en grote, gerandomiseerde studies ontbreken. 15 4.3

Conclusies

Omdat er geen systematische literatuursearch is gedaan, zijn er geen eenduidige conclusies te trekken. De aanbevelingen komen voort uit de hierna te bespreken overwegingen. 20 4.3

Overwegingen

4.3a

Anamnese/diagnose

Het is bekend dat de subjectieve klacht ‘hevig menstrueren’ slecht correleert met de objectief gemeten hoeveelheid bloedverlies. Slechts 40-50% van de vrouwen met de 25

klacht HMB hebben meer bloedverlies dan 80 ml (Chimbira et al., 1980; Fraser et al., 1984). Daarnaast bestaat een groep vrouwen die meer dan 80 ml per menstruatie verliest maar geen HMB ervaart. Zowel over- als onderbehandeling kan dus plaatsvinden. Objectivering van de hoeveelheid bloedverlies kan hierbij een verhelderende rol spelen, zowel voor de patiënt als voor de behandelaar.

37

De klassieke objectieve meting, de alkaline-hematinemethode van Hallberg, gemodificeerd door van Eijkeren et al. (1986) is echter bewerkelijk, tijdrovend en belastend voor de vrouw aangezien al het menstruatiebloed inclusief al het maandverband/tampons verzameld moet worden gedurende een hele menstruatie. 5

Daarom zijn in het verleden veel alternatieven onderzocht. Zo bleek het aantal verbanden of tampons of de duur van de menstruatie niet gecorreleerd met de hoeveelheid bloedverlies (Chimbira et al., 1980). Ook het wegen van verbanden of tampons leverde geen nauwkeurige indruk op. In 1990 is door Higham et al. een semikwantitatieve visuele schattingsmethode ontwikkeld, die in 1995 gevalideerd is voor de

10

Nederlandse situatie en waarbij gebruik wordt gemaakt van een menstruatiescorekaart (Janssen et al., 1995). Bij deze methode schat de vrouw zelf de mate van doordrenking van elk verband of tampon alvorens zij deze verschoont en noteert zij deze op een voorgedrukte kaart (bijlage 2 scorekaart voor patiënten). Met deze kaart kan een totale score berekend worden voor de gehele menstruatie. De score is geen kwantitatieve

15

maat voor het menstrueel bloedvolume, maar kan een voorspelling doen over het al of niet bestaan van HMB. (Bijlage 3 scorekaart voor gynecoloog). De menstruatiescorekaart, in de internationale literatuur aangeduid met PBAC (pictorial blood loss assessment chart), wordt inmiddels in veel wetenschappelijke studies toegepast, onder andere voor de evaluatie van therapieёn voor HMB. Pictorial blood

20

loss assessment chart als zoekterm in Pubmed levert meer dan 60 hits op. Een klein aantal studies gaat over de validatie van de methode zelf (Janssen et al., 1995; Reid et al., 2000; Deeny & Davis, 1994; Zakherah et al., 2011) en met uitzondering van een studie (Reid et al., 2000), die alleen een correlatie-coëfficiënt berekende en geen ROCanalyse deed, waren alle studies positief over de waarde van de menstruatiescorekaart

25

met goede sensitiviteit en specificiteit. Afhankelijk van de populatie waarin de menstruatiescorekaart wordt toegepast kan een afkappunt in de score gekozen worden waarboven men spreekt van HMB. Bijvoorbeeld, in een populatie met onverklaarde anemie wil men zeker zijn geen HMB te missen en kan gekozen worden voor een lage afkapwaarde met daaraan verbonden een hoge

30

sensitiviteit. Een huisarts daarentegen kan soms beter kiezen voor een hoge afkapwaarde met bijbehorende hoge specificiteit om zoveel mogelijk onterechte medische interventies te voorkomen. Voor de dagelijkse gynaecologische praktijk is een 38

PBAC score rond de 150 het meest geschikt als afkappunt met bijbehorende sensitiviteit van 78-83% en specificiteit 77-88% (Zakherah et al., 2011; Janssen et al., 1995). Een eenmalige schatting met behulp van de menstruatiescorekaart is voldoende voor het stellen van de diagnose (Janssen et al., 1995), waarschijnlijk mede door de 5

constantheid van individueel menstrueel bloedverlies (Hallberg & Nilsson, 1964). Het anamnestisch aanwezig zijn van stolsels in de menstruatie verbetert de sensitiviteit of specificiteit van de menstruatiescorekaart niet, zodat deze niet geregistreerd hoeven te worden op de kaart. Het aanwezig zijn van stolsels (OR 3,64 (1,59-8,75), p = 0,002) en een menstruatieduur van meer dan 7 dagen (OR 2,38 (1,21-4,83), p = 0,037) zijn wel

10

onafhankelijke voorspellers voor het bestaan van HMB (Zakherah et al, 2011). Derhalve dienen deze aspecten wel in de anamnese aan de orde te komen. Een belangrijk voordeel van gebruik van de PBAC is verder dat een groot deel van de vrouwen gerustgesteld blijkt te kunnen worden wanneer de PBAC aangeeft dat het menstrueel bloedverlies ondanks de klacht als niet overmatig kan worden beschouwd.

15

Daarbij spreekt voor zich dat ook de vrouw bij wie de diagnose HMB onwaarschijnlijk wordt op basis van de menstruatiescorekaart de volledige aandacht voor haar klacht verdient, maar wellicht anders gecounseld kan worden dan de vrouw bij wie HMB wel waarschijnlijk is. In een studie van Gannon et al. (1996) zag 10% af van endometriumablatie toen na meting bleek dat HMB niet geobjectiveerd kon worden.

20

Ruim een jaar later was het merendeel van deze groep nog steeds tevreden zonder chirurgie. Voorts bleek dat de groep die geobjectiveerd HMB had minder vaak ontevreden was na endometriumablatie dan de groep bij wie HMB niet kon worden aangetoond (9% vs. 18%; OR 2,5; 95%BI: 1,1-4,7). Dit onderstreept het belang van objectieve meting van menstrueel bloedverlies.

25

Uit patiënt focusdiscussies omtrent HMB komen vijf belangrijke thema’s naar voren waaraan in de anamnese extra aandacht besteed zou moeten worden (Matteson & Clark, 2010). Patiënten ervaren de standaard anamnese namelijk als te oppervlakkig. Deze thema’s die de anamnese meer diepgang zouden moeten geven zijn: 1. Irritatie en ongemak;

30

2. Bloeding geassocieerde pijn; 39

3. Onzekerheid over vies voelen en lichaamsgeur; 4. Sociale schaamte; 5. Ritueel gedrag.

5

AD 5: De grote impact van hevig menstrueel bloedverlies en angst voor doorlekken, maakt dat vrouwen uitgebreide preventieve en vermijdingsstrategieën (rituelen) ontwikkelen om maar niet in een gênante situatie terecht te komen. Zo zorgen ze altijd protectie bij zich te hebben/genoeg in huis te hebben; vermijden ze bepaalde sociale- en sportactiviteiten en plannen ze activiteiten juist buiten de menstruaties om. Zie voor

10

patiëntperspectief ook hoofdstuk 10. Een andere manier van kijken naar menstrueel bloedvolume in relatie tot de subjectieve beleving is beschreven door Lukes et al. (2010). Zij vonden dat de absolute afname in menstrueel bloedvolume die van betekenis werd geacht voor vrouwen positief was gecorreleerd met het initieel menstrueel bloedvolume. Bij de meerderheid van de

15

vrouwen kwam dit neer op 20-25% afname, ongeacht het initieel menstrueel bloedvolume. Dit gegeven kan steun bieden bij de interpretatie van de resultaten van klinische trials en zo nog meer zorg op maat bieden. In de anamnese naar HMB hoort verder nog de vraag of deze klacht al bestaat sinds de menarche en of er een verhoogde bloedingsneiging in het algemeen of in de familie

20

voorkomt. Dit in verband met de mogelijkheid van een von Willebrandziekte (zie 4.3.c). Kernpunten overwegingen anamnese/diagnose De alkaline-hematine procedure is de beste methode om menstrueel bloedvolume te meten maar is zeer bewerkelijk. De menstruatiescorekaart (pictorial blood loss assessment chart, PBAC ) is de beste semi-kwantitatieve schattingsmethode om onderscheid te maken tussen normaal menstrueel bloedverlies en HMB. In de dagelijkse gynaecologische praktijk is een afkapwaarde van 150 op de menstruatiescorekaart het meest geschikt voor het diagnosticeren van HMB. Een eenmalige schatting van het menstrueel bloedvolume met de 40

menstruatiescorekaart is voldoende voor het stellen van de diagnose HMB. Uit patiënt focusdiscussies komt naar voren dat de anamnese naar HMB vaak onvoldoende diepgang bevat en dat factoren als pijn, ongemak en schaamte te weinig aan bod komen.

4.3b

Gynaecologisch onderzoek

Het algemeen gynaecologisch onderzoek omvat speculum onderzoek en vaginaal toucher (bimanueel onderzoek). Het nut van standaard speculum onderzoek bij HMB 5

wordt niet door literatuur ondersteund. Het lijkt met name geïndiceerd wanneer er (ook) sprake is van IMB of irregulair bloedverlies. In zo’n geval kan bijvoorbeeld een cervixpoliep of een ectropion gevonden worden en kan desgewenst cervix cytologie afgenomen worden en/of een PCR Chlamydia (zie onder hoofdstuk 6). Het bimanueel onderzoek dient met name ter vaststelling van de grootte, vorm en mobiliteit van de

10

uterus in anticipatie op een eventuele chirurgische ingreep, zodat de meest geschikte operatieve benadering kan worden gekozen (vaginaal, abdominaal, laparoscopisch). Ook is het bimanueel onderzoek waardevol indien er een vermoeden op een maligniteit bestaat, zodat een oordeel kan worden gevormd inzake eventuele uitbreiding van tumorgroei in de parametria.

15 Kernpunten overwegingen gynaecologisch onderzoek Het nut van routine speculum onderzoek bij HMB wordt niet door literatuur ondersteund. Bimanueel onderzoek van de uterus lijkt met name zinvol in anticipatie op een chirurgische ingreep.

4.3c

Laboratoriumonderzoek

Hemoglobine (Hb), ijzerstatus 20

Het Hb-gehalte dient niet gebruikt te worden als diagnosticum voor (de ernst van) HMB. Een laag Hb maakt HMB aannemelijk, een normaal Hb sluit HMB zeker niet uit (Janssen et al., 1995). Toch is bepaling van het Hb (in eerste of tweede lijn) zinvol omdat het een belangrijke factor is bij de indicatiestelling voor ijzersuppletie (Welsh, NICE guideline, 41

2007). Daarnaast kunnen vrouwen met langdurige HMB ‘gewend’ zijn aan een laag hemoglobine. Hoewel als gouden standaard voor ijzervoorraad in het lichaam meestal het serum ferritine wordt gebruikt (Bayes, 1996), lijken belangrijke gezondheidsproblemen pas op te treden indien er tevens anemie (Hb < 7,5 mmol/l) 5

bestaat (Cook, 1999). Bij moeheidsklachten en een normaal Hb zou men wel kunnen screenen op ijzertekort (MCV en ferritine). Als afkappunt voor normaalwaarde van ferritine bij premenopausale vrouwen wordt meestal ≥20 mcg/l aangehouden (Zhu & Hans, 1997; Elion-Gerritsen 2001). Bij gelijktijdig bestaande infectie kan het serum ferritine echter kunstmatig verhoogd zijn, het is namelijk een ‘acute fase’ eiwit. Een

10

serum ferritine van 100 mcg/l of meer sluit een ijzergebrek echter vrijwel zeker uit.

Kernpunten overwegingen ijzerstatus en HMB Een normaal Hb sluit HMB niet uit. In de diagnostische workup van HMB is het (minimaal) eenmalig bepalen van het Hb zinvol. Een serum ferritine van > 100mcg/l sluit een ijzergebrek vrijwel zeker uit.

Stollingsstatus 15

Bij stollingsstoornissen is HMB vaker beschreven (Greer et al., 1991). Er zijn echter geen grote studies waaruit blijkt dat geobjectiveerd HMB gecorreleerd is met stollingsstoornissen. Een uitzondering geldt voor von Willebrandziekte type I. In 2004 zijn er twee systematische reviews verschenen (Shankar et al., 2004; James et al., 2004), die een antwoord proberen te geven op onder andere de prevalentie van von

20

Willebrandziekte bij HMB en de zin van het testen daarop. De prevalentie blijkt moeilijk te schatten en is afhankelijk van onder andere de samenstelling van de gerecruteerde studiepopulatie, zoals etnische en ABO bloedgroep verschillen, de manier van inschatten/meten van menstrueel bloedvolume en de gehanteerde definitie van HMB. Verder is het goed te weten dat er 6 verschillende subtypes van von Willebrandziekte

25

bestaan, elk met hun eigen specifieke kenmerken. De prevalentie van von Willebrandziekte in de algemene populatie wordt geschat op 1% op basis van het aanwezig zijn van bloedingsproblemen, afwijkende laboratoriumtesten en een positieve familie-anamnese (James et al., 2009). Bij de studies waarbij menstrueel bloedverlies is 42

geobjectiveerd door de alkaline-hematine methode of de PBAC wordt bij vrouwen met HMB von Willebrandziekte in 13-20% gevonden (Kadir(a) et al., 1998; Edlund et al., 1996). Omgekeerd werd een prevalentie van 74% (geobjectiveerd) HMB gevonden bij vrouwen met de ziekte van von Willebrand versus 29% in een voor leeftijd gematchte 5

controlegroep (p = 0,001) (Kadir et al., 1999). Ook duurde hun menstruatie significant langer (p = 0,001). Bij vrouwen met een erfelijke stollingsstoornis zoals von Willebrandziekte, factor XI deficiëntie en haemophiliedragerschap gaat de menstruatie gepaard met een lagere kwaliteit van leven dan in een controlegroep gemeten met SF-36 gevalideerde

10

vragenlijsten (Kadir(b) et al.,1998). Dit kan mogelijk verklaard worden door de hoge incidentie HMB in die groep, want hoe hoger de PBAC score, hoe meer negatieve impact op de kwaliteit van leven. Er zijn nadien twee reviews (Shankar et al., 2008; Kadir et al., 2010) gepubliceerd met dezelfde conclusies, echter daar zijn veel studies in opgenomen die HMB niet geobjectiveerd hebben.

15

Anamnestisch is het bestaan van HMB vanaf de menarche een aanwijzing voor het bestaan van von Willebrandziekte: 61% van de vrouwen met HMB vanaf de menarche heeft von Willebrandziekte (of een factor XI deficiëntie) versus 7% van de vrouwen bij wie HMB later is ontstaan (Kadir(a) et al., 1998). Deze getallen rechtvaardigen screening op von Willebrandziekte bij deze groep vrouwen. Standaard screenen op

20

stollingstoornissen/von Willebrandziekte is niet zinvol. (Welsh, NICE guideline, 2007) (SOCG Clinical Practice Guidelines, 2006). Het onderzoek naar von Willebrandziekte is bovendien niet eenvoudig en duur. Daarnaast heeft het vaak geen consequenties voor de behandeling van HMB. Milde vormen lijken goed op reguliere conservatieve therapieën zoals de orale anticonceptiepil te reageren, hoewel substantiële data

25

hierover ontbreken. Ernstige vormen van von Willebrandziekte zijn vaak al vanaf jonge leeftijd bekend. Deze patiënten kunnen vaak aanvullend behandeld worden met bijvoorbeeld anti-fibrinolytica of desmopressine. Studies naar bloedingscomplicaties bij uterusextirpaties bij vrouwen met von Willebrandziekte zijn beperkt in omvang, daarnaast werden ook bloedingscomplicaties gezien bij vrouwen die behandeld werden

30

voor hun von Willebrandziekte (peri-operatieve profylaxe met desmopressine of stollingsfactoren) (Dilley et al., 2001). 43

Van belang is in elk geval dat, alvorens stollingsonderzoek wordt ingezet, de diagnose HMB geobjectiveerd wordt - bijvoorbeeld met de eerder genoemde menstruatiescorekaart - en dat intracavitaire afwijkingen uitgesloten zijn. Bij een vermoeden op von Willebrandziekte zijn de normale stollingsparameters (APTT, 5

PTT, thrombocyten en fibrinogeen) vaak normaal. Voor het vaststellen van von Willebrandziekte wordt in de literatuur de ristocetin cofactor assay genoemd, alsmede de PFA-100 (platelet function analysis). Er zijn echter onvoldoende vergelijkende studies om één van beide testen als beste aan te wijzen. Verder lijkt het bepalen van een bloedingstijd voor de hand te liggen, hoewel een normale bloedingstijd een milde von

10

Willebrandziekte niet uitsluit (weinig specifiek). De werkgroep adviseert om de diagnostische work-up naar von Willebrandziekte in overleg met het locale laboratorium uit te voeren (in nauwe samenspraak met de haematoloog), zeker zolang er nog vele locale verschillen in (beschikbare) laboratoriumdiagnostiek zijn. In de pre-operatieve setting worden wel factor VIII, von Willebrand antigeen en ristocetin-cofactor activiteit

15

bepaald om het effect van een eventuele profylactische therapie zoals desmopressine te evalueren. Dit is van belang omdat deze therapie niet altijd aanslaat. Zo leidt toediening van desmopressine bij von Willebrandziekte type 2B bijvoorbeeld juist tot een thrombocytopenie, waardoor de bloedingsneiging nog verder toeneemt; dit middel is dan ook gecontraϊndiceerd bij dit subtype ziekte (Garcia et al., 2002). HMB op basis van

20

anticoagulantiatherapie lijkt plausibel maar is nooit overtuigend aangetoond. Slechts één kleine, niet-vergelijkende studie (van Eijkeren et al., 1990) suggereert een hogere incidentie van geobjectiveerd HMB bij anticoagulantiagebruik (45%). Kernpunten overwegingen stollingsstatus Anamnestisch is het bestaan van HMB vanaf de menarche een aanwijzing voor het bestaan van von Willebrandziekte. Bij patiënten met von Willebrandziekte komt HMB vaker voor en vice versa. Standaard screening op von Willebrand ziekte bij HMB is niet zinvol.

25

44

Endocrinologisch onderzoek Endocrinologisch onderzoek is niet geïndiceerd bij HMB omdat er nooit verschillen zijn aangetoond in plasmagonadotrofinen of geslachtssteroïden bij vrouwen met of zonder HMB (Welsh, NICE guideline, 2007). Op steroïdreceptorniveau onderscheidt het 5

endometrium van vrouwen met geobjectiveerde HMB zich dan ook niet van dat van vrouwen met normale menstruaties (Critchley et al., 1994). Met betrekking tot de schildklierfunctie is nooit een duidelijke relatie met HMB aangetoond (Krassas et al., 1999). De studies die in het verleden vaak (subklinische) hypothyroïdie associeerden met HMB beschikken niet over objectieve metingen van menstrueel bloedverlies of zijn erg

10

klein qua aantallen (Blum & Blum, 1992; Wilansky & Greisman, 1989). Bij duidelijke symptomen van hypothyreoïdie is het uiteraard wel zinvol een TSH te bepalen.

Kernpunten overwegingen endocrinologisch onderzoek Endocrinologisch onderzoek bij HMB is niet zinvol. Testen op schildklierfunctie is alleen geïndiceerd wanneer er duidelijke symptomen zijn van schildklierziekte.

15

4.3d

Beeldvormende diagnostiek

Beeldvormende diagnostiek zal worden besproken in hoofdstuk 5.

4. 4

Aanbevelingen

Gebruik de menstruatiescorekaart (pictorial blood loss assessment chart, PBAC) om onderscheid te maken tussen normaal menstrueel bloedverlies en HMB en hanteer een afkapwaarde van 150. Vrouwen die klagen over hevig menstrueel bloedverlies, maar volgens de menstruatiescorekaart geen HMB hebben, verdienen de volledige aandacht voor hun klacht, maar kunnen in een aantal gevallen gerustgesteld worden, zodat van een invasieve therapie kan worden afgezien. Geef de anamnese naar HMB voldoende diepgang en vraag naar factoren als pijn,

45

ongemak en schaamte. Vraag in de anamnese naar HMB of deze al bestaat sinds de menarche in het kader van von Willebrandziekte. Verricht geen routinematig speculumonderzoek bij HMB. Verricht bimanueel onderzoek van de uterus bij HMB in anticipatie op een operatieve ingreep. Bepaal minimaal éénmalig het Hb gehalte. Overweeg ijzersuppletie bij HMB en anemie (Hb < 7,5 mmol/l). Overweeg bij HMB en moeheidsklachten bij een normaal Hb om het serum ferritine en MCV te bepalen om te beoordelen of ijzersuppletie geïndiceerd is. Verricht geen routinematige screening op von Willebrandziekte, tenzij de anamnese hiertoe aanleiding geeft. Voordat een operatief ingrijpen in het kader van HMB plaatsvindt bij patiënten met von Willebrandziekte dient het effect van een preoperatieve profylactische behandeling (zoals desmopressine) op de bloedingneiging bekend/getest te zijn. Overleg met het lokale laboratorium welke testen het beste gebruikt kunnen worden om von Willebrandziekte aan te tonen. Verricht geen endocrinologisch onderzoek in het kader van HMB.

46

Referenties Bayes, R.D. (1996). Assessment of iron status. Clin Biochem, 29, 209-15. Blum M, & Blum G. (1992). The possible relationship between menorrhagia and occult hypothyroidism in IUD-wearing women. Adv Contraception, 8, 313-7. 5

Chimbira, T.H., Anderson, A.B.M., & Turnbull, A.C. (1980). Relation between measured menstrual blood loss and patient's subjective assessment of loss, duration of bleeding, number of sanitary towels used, uterine weight and endometrial surface area. Br J Obstet Gynaecol, 87, 603-9. Cook, J. (1999). The nutritional assessment of iron status. Arch Latinoam Nutr, 49, 11S-

10

14S. Critchley, H.O.D., Abberton, K.M., Taylor, N.H., Healy, D.L., & Rogers, P.A.W. (1994). Endometrial sex steroid receptor expression in women with menorrhagia. Br J Obstet Gynaecol, 101, 428-34. Deeny, M., Davis, J.A. (1994). Assessment of menstrual blood loss in women referred for

15

endometrial abation. Eur J Obstet Gynecol, 57, 179-80. Dilley, A., Drews, C., Miller, C., Lally, C., Austin, H., Ramaswamy, D., Lurye, D., & Evatt, B. (2001). Von Willebrand disease and other inherited bleeding disorders in women with diagnosed menorrhagia. Obstet Gynecol, 97, 630-6. Edlund, M., Blomback, M., von Schoultz, B., & Andersson, O. (1996). On the value of

20

menorrhagia as a predictor for coagulation disorders. Am J Hematol, 53, 234-8. Van Eijkeren, M.A., Scholten, P.C., Christiaens, G.C.M.L., & Alsbach, G.P.J. (1986). The alkaline hematin method for measuring menstrual blodd loss – a modification and its clinical use in menorrhagia. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 22, 345-51. Van Eijkeren, M.A., Christiaens, G.C.M.L, Haspels, A.A., & Sixma, J.J. (1990). Measured

25

menstrual blood loss in women with a bleeding disorder or using oral anticoagulant therapy. Am J Obstet Gynecol, 162, 1261-3. Elion-Gerritzen, W.E. (2001). Ijzergebrek bij premenopauzale vrouwen en criteria voor ijzersuppletie. Ned Tijdschr Geneeskd, 145, 11-14. Fraser, I.S., Mc Carron, G., & Markham, R. (1984). A preliminary study of factors

30

influencing perception of menstrual blood loss volume. Am J Obstet Gynecol, 149, 78893.

47

Gannon, M.J., Day, P., Hammadieh, N., & Johnson, N. (1996). A new method for measuring menstrual blood loss and its use in screening women before endometrial ablation. Br J Obstet Gynaecol, 103, 1029. Garcia, E.B.G., Brouwers, G.J., & Leebeek, F.W.G. (2002). Van gen naar ziekte; van 5

mutaties in het Von Willebrand-factorgen naar hemorragishe diathese en thrombocytopenie. NTVG, 146, 1180-91. Greer, I.A., Lowe, G.D., Walker, J.J., & Forbes, C.D. (1991). Haemorrhagic problems in obstetrics and gynaecology in patients with congenital coagulopathies. Br J Obstet Gynaecol, 98, 909-18.

10

Hallberg, L., & Nilsson, L. (1964). Constancy of individual menstrual blood loss. Acta Obstet Gynecol Scand, 43, 352-9. Higham JM, & Shaw RW. Clinical associations with objective menstrual blood volume. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999;82:73-6. Higham, J.M., O'Brien, P.M.S., & Shaw, R.W. (1990). Assessment of menstrual blood loss

15

using a pictorial chart. Br J Obstet Gynaecol, 97, 734-9. James, A., Matchar, D.B., & Myers, E.R. (2004). Testing for von Willebrand disease in women with menorrhagia: a systematic review. American College of Obstetricians and Gynaecologists, 104, 381-88. James, A., Manco-Johnson, M.J., Yawn, B.P., Dietrich, J.E., & Nichols, W.L. (2009). Von

20

Willebrand disease. Key points from the 2008 National Heart, Lung and Blood Institute Guidelines. Obstet Gynecol, 114, 674-78. Janssen, C.A., Scholten, P.C., & Heintz, A.P.M. (1995). A simple visual assessment technique to discriminate between menorrhagia and normal menstrual blood loss. Obstet Gynecol, 85, 977-82.

25

Janssen, C.A.H. Menorrhagia and the 3-keto-desogestrel/copper medicated intrauterine device. Proefschrift 1997. Elinkwijk BV, Utrecht, Nederland. Kadir (a), R.A., Economides, D.L., Sabin, C.A., Owens, D., & Lee, C.A. (1998). Frequency of inherited bleeding disorders in women with menorrhagia. Lancet, 351, 485-9.

30

Kadir, R.A., Sabin, C.A., Pollard, D., Lee, C.A., & Economides, D.L. (1998). Quality of life during menstruation in patients with inherited bleeding disorders. Haemophilia, 4, 83641.

48

Kadir, R.A., Economides, D.L., Sabin, C.A., Pollard, D., & Lee, C.A. (1999). Assessment of menstrual blood loss and gynaecological problems in patients with inherited bleeding disorders. Haemophilia, 5, 40-48. Kadir, R.A., Edlund, M., & von Mackensen, S. (2010). The impact of menstrual disorders 5

on quality of life in women with inherited bleeding disorders. Haemophilia, 16, 832-39. Krassas, G.E., Pontikides, N., Kaltsas, T., Papadopoulou, P., Paunkovic, J., Paunkovic, N., & Duntas, L.H. (1999). Disturbances of menstruation in hypothyroidism. Clin Endocrinol (Oxf), 50, 655-9. Lukes, A., Muse, K., Richter, H.E., Moore, K.A., & Patrick, D.L. (2010). Estimating a

10

meaningful reduction in menstrual blood loss for women with heavy bleeding. Curr Med Research and Opinion, 26, 2673-8. Matteson, K.A., & Clark, M.A. (2010). Questioning our questions: Do frequently asked questions adequately cover the aspects of women’s lives most affected by abnormal uterine bleeding ? Opinions of women with abnormal uterine bleeding participating in

15

focus group discussions. Women health, 50, 195-2011. Reid, P.C., Coker, A., & Coltart, R. (2000). Assessment of menstrual blood loss using a pictorial chart: a validation study. Br J Obstet Gynaecol, 107, 320-22. Shankar, M.,. Lee, S.A., Sabin, C.A., Economides, D.L., & Kadir, R. (2004). Von Willebrand disease in women with menorrhagia: a systematic review. BJOG, 111, 734-40.

20

Shankar, M., Chi, C., & Kadir, R.A. (2008). Review of quality of life: menorrhagia in women with or without inherited bleeding diorders. Haemophilia, 14, 15-20. SOGC Clinical practice Guidelines. (2006). Gynaecological and obstetric management of women with inherited bleeding disorders. Obset Gynecol, 95, 75-87. Welsh et al. (2007). National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health.

25

NICE guideline Heavy Menstrual Bleeding (UK). Wilansky, D.L., & Greisman, B. (1989). Early hypothyroidism in patients with menorrhagia. Am J Obstet Gynecol, 160, 673-7. Zakherah, M.S., Sayed, G.H., El-Nashar, S.A., & Shaaban, M.M. (2011). Pictorial blood loss assessment chart in the evaluation of heavy menstrual bleeding: diagnostic accuracy

30

compared to alkaline hematin. Gynecol Obstet Invest, 1, 281-4. Zhu, Y.I., & Haas, J.D. (1997). Iron depletion without anemia and physical performance in young women. Am J Clin Mutr, 66, 334-41.

49

Hoofdstuk 5

Beeldvormende diagnostiek

Uitgangsvraag Wat is de sensitiviteit en specificiteit van een transvaginale echoscopie (inclusief wateren gelecho) ten opzichte van MRI en hysteroscopie in het aantonen van a. myomen en adenomyose en b. intracavitaire pathologie?

5

5.1

Inleiding

In de dagelijkse praktijk wordt veel gebruikgemaakt van beeldvormende diagnostiek bij de work-up van vrouwen met HMB. Achtergrond voor dit hoofdstuk is de vraag met welke diagnostiek het meest accuraat, tegen de laagste kosten en de minste belasting voor de vrouw anatomische afwijkingen van uterus en/of cavum kunnen worden 10

vastgesteld.

5.2

Methode literatuuranalyse

Wetenschappelijke uitgangsvraag De volgende PICO’s werden opgesteld: 15 PICO 1 P: patiënten met HMB I: TVE (transvaginale echo) C: MRI 20

O: sensitiviteit/specificiteit voor myomen en adenomyose PICO 2 P: patiënten met HMB I: TVE/SIS (water contrast echoscopie) /GIS (gel contrast echoscopie) C: hysteroscopie

25

O: sensitiviteit/specificiteit voor intracavitaire pathologie, pijn (VAS)

50

Relevante uitkomstmaten De werkgroep achtte sensitiviteit en specificiteit van de diagnostische modaliteiten als essentieel voor de besluitvorming. Daarnaast werd, indien beschikbaar, gekeken naar patiëntvriendelijkheid in de vorm van door middel van VAS gemeten pijnscores. 5 Zoeken en selecteren van literatuur Voor nadere informatie over zoeken en selecteren zie bijlage 1.

5.3

Samenvatting van de literatuur

10 Beschrijving studies Zie evidencetabel in bijlage 5. 5.4 a 15

Sensitiviteit en specificiteit

Myomen In de systematische literatuurstudie werden geen vergelijkende studies gevonden tussen transvaginale echoscopie en MRI voor de detectie van myomen. In de dagelijkse praktijk zal echter altijd met echoscopie gestart worden en MRI alleen op indicatie verricht worden.

20 Adenomyose Een meta-analyse (Champaneria et al., 2010) die 6 diagnostische accuratesse studies van hoge kwaliteit includeerde vergeleek echoscopie en MRI met histologisch bevestigde adenomyose. De puntschatter van de sensitiviteit voor transvaginale echoscopie was 25

0.72 (95% CI 0.65-0.79), respectievelijk 0.77 (95% CI 0.67-0.85) voor MRI. De specificiteit over alle studies bedroeg 0.81 (95% CI 0.77-0.85) voor echoscopie en 0.89 (95% CI 0.840.92) voor MRI. Corresponderende likelihood ratios waren LR+ 3.7 (95% CI 2.1-6.4) en LR- 0.3 (95% CI 0.1-0.5) voor de echo en LR+ 6.5 (95% CI 4.5-9.3) en LR- 0.2 (95% CI 0.10.4) voor MRI. De correcte diagnose wordt iets vaker verkregen met MRI, het verschil is

30

echter niet statistisch significant.

Een tweede meta-analysis (Meredith et al., 2009) met een analyse van 1898 vrouwen vergelijkt transvaginale echo met histologie in een symptomatische patiëntpopulatie. Deze studie laat een gepoolde sensitiviteit zien van 0.83 (95% CI 0.76-0.93) met een 51

specificiteit van 0.85 (95% CI 0.73-0.94) voor het diagnosticeren van adenomyosis. De resultaten van deze meta-analyse zijn vergelijkbaar met de meta-analyse van Champaneria.

5

Intracavitaire pathologie - Water contrast echoscopie (SIS) Een systematisch review (De Kroon et al., 2003) vergelijkt SIS (saline infusion sonography/watercontrast echoscopie) met diagnostische hysteroscopie bij pre- en post-menopauzale patiënten met abnormaal uterien bloedverlies. De overall sensitiviteit

10

en specificiteit van SIS voor intra-cavitaire afwijkingen was 0.95 (95% CI 0.93-0.97) respectievelijk 0.88 (95% CI 0.85-0.92). De LR+ bedraagt 8.23 (95% CI 6.22-10.9) en voor een normale SIS is de LR- 0.06 (95% CI 0.04-0.09). Hieruit kan geconcludeerd worden dat een normale SIS intracavitaire pathologie uitsluit. De Kroon et al. (2004) vergeleken gewone 2D SIS met 3D SIS. Bij 45 pre- en postmenopauzale vrouwen werden de

15

resultaten vergeleken met hysteroscopie. Sensitiviteit en specificiteit van deze testen waren vergelijkbaar (0.95 en 0.95 vs 0.88 en 0.88, NS).

In een prospectieve cohort study (Soguktas et al., 2012) werd in 89 premenopauzale vrouwen met abnormaal uterien bloedverlies de transvaginale echo (TVE), SIS en 20

hysteroscopie (HS) met elkaar vergeleken. Sensitiviteit van de verschillende diagnostische modaliteiten was 0.89 voor TVE, 0.94 voor SIS en 0.98 voor hysteroscopie. Hieraan gekoppeld was een specificiteit van 0.71 voor transvaginale echo, 0.91 voor SIS en 0.93 voor hysteroscopie.

25

Een prospectieve, geblindeerde, gecontroleerde studie bij 105 vrouwen met HMB, postmenopausaal bloedverlies of infertiliteit toonde vergelijkbare accuratesse parameters voor de SIS (Grimbizis et al., 2010). De sensitiviteit in deze studie was 0.89 voor TVE, 0.93 voor SIS, en 0.98 voor HS. De bijbehoorde specificiteit was wat lager dan in de studie van Soguktas, namelijk 0.56 voor TVE, 0.60 voor SIS en 0.92 voor HS.

30 - Gel contrast echoscopie (GIS) Een prospectieve cohort studie (Werbrouck et al., 2011) met 804 patiënten met bloedverlies (57,2% premenopauzaal) verrichtte SIS bij de eerste 400 patiënten en GIS 52

(gel infusion sonography/gel contrast echoscopie) bij de 400 patiënten die daarna gezien werden. Vergeleken met histologie had SIS een sensitiviteit van 0.78 versus 0.85 bij GIS, met een corresponderende specificiteit van 0.81 en 0.78. Deze verschillen waren niet statistisch significant. 5 In een Nederlandse studie (Bij de Vaate et al., 2010) ondergingen 65 patiënten verdacht voor intrauteriene afwijkingen een SIS en een GIS. Beide technieken detecteerden dezelfde mate van afwijkingen.

10

5.4 b

VAS

Eén RCT (van Dongen et al., 2008) vergelijkt pijnscores bij 100 (voornamelijk premenopauzale) vrouwen bij wie een SIS en een poliklinische hysteroscopie werden verricht. De VAS-scores waren gemiddeld 2.7 (95% CI 2.0-3.4) bij de SIS en 4.0 (95% CI 3.4-4.6) bij vaginoscopische hysteroscopie (p=0.10). De present pain index (PPI) was 15

significant lager bij SIS vergeleken met hysteroscopie.

Voor SIS vergeleken met GIS geldt dat er geen significant verschil in pijnscores wordt gevonden (Bij de Vaate et al., 2010).

20

5.5

Conclusies Echoscopie en MRI hebben een vergelijkbare diagnostische accuratesse voor het diagnosticeren van adenomyose. High Champaneria et al., 2010; Meredith et al., 2009

Een SIS zonder afwijkingen sluit intracavitaire pathologie nagenoeg uit. High de Kroon et al., 2003

Gel contrast echoscopie (GIS) heeft geen aangetoonde meerwaarde boven water Low

contrast echoscopie (SIS).

53

Werbrouck et al., 2011; Bij de Vaate et al., 2010

Gebruik van 3D contrast echoscopie heeft geen meerwaarde boven 2D contrast echoscopie voor de detectie van intrauteriene afwijkingen. Moderate de Kroon et al., 2004

Hysteroscopie is de beste diagnostische modaliteit voor het vaststellen van intrauteriene afwijkingen, echter SIS is minder pijnlijk dan hysteroscopie. High van Dongen et al., 2008; Grimbizis et al., 2010; Soguktas et al., 2012

5

5.6

Overwegingen

De incidentie van adenomyose bij vrouwen tussen 40 en 55 jaar is ± 20-30%. Het stellen van de diagnose adenomyose is een uitdaging en wordt helaas dikwijls gemist in de dagelijkse praktijk, zowel klinisch als met beeldvormende diagnostiek. Het klachtenpatroon veroorzaakt door adenomyose, zoals fors pijnlijke HMB, vertoont 10

overlap met symptomatische uterus myomatosus. Daar komt bij dat adenomyose diverse verschijningsvormen kent: de puur diffuse/focale adenomyose of adenomyose in combinatie met één of meer myomen (± 15-50%), waardoor detectie met beeldvormende diagnostiek moeilijk kan zijn. Daarnaast bestaan voor echo, MRI en PA verschillende diagnostische criteria om adenomyose vast te stellen.

15

De literatuursearch laat zien dat transvaginale echoscopie en beeldvorming met magnetische resonantie (MRI) een vergelijkbare diagnostische accuratesse hebben voor adenomyose (Champaneria et al., 2010). In de dagelijkse praktijk lijkt echter de accuratesse van MRI beter te zijn dan van transvaginale echoscopie. Echoscopie lijkt afhankelijker te zijn van expertise waardoor alleen een ervaren echoscopist een

20

accuratesse kan halen van ± 70%. Daarentegen is MRI minder expertise afhankelijk waardoor zelfs een weinig ervaren radioloog een accuratesse haalt van ± 80 %. De combinatie van beide modaliteiten leidt in de dagelijkse praktijk tot de beste accuratesse, namelijk 90% (Levgur, 2007; Mijatovic et al., 2010). Beeldvorming met MRI heeft toevoegde waarde indien de uitslag hiervan therapiekeuzes kan beïnvloeden. 54

Voor het beoordelen van intra-cavitaire pathologie zijn SIS en hysteroscopie goede diagnostische modaliteiten. Voor SIS geldt dat in 94% van de gevallen het cavum goed beoordeeld kan worden, vergeleken met 92% voor hysteroscopie (van Dongen et al., 5

2008). Hierbij worden lagere pijnscores gerapporteerd voor SIS. Echter wanneer naar patiëntpreferenties gekeken wordt, blijkt dat circa 40% van de patiënten direct een hysteroscopie prefereert boven een strategie die start met SIS en die van 20% van de patiënten de voorkeur krijgt (van Dongen et al., 2011). Gezien de lagere pijnscores bij SIS, de logistiek en uit kostenoverwegingen is de commissie echter van mening dat een

10

strategie welke start met SIS de voorkeur geniet.

5.7

Aanbevelingen

Begin de beeldvorming met een transvaginale 2D echoscopie.

Verricht bij voorkeur een SIS/GIS bij twijfel over het bestaan van intrauteriene afwijkingen.

Verricht niet routinematig een diagnostische hysteroscopie bij normale SIS/GIS, maar alleen op indicatie bij afwijkende of inconclusieve contrastecho.

Overweeg een MRI bij het vermoeden van adenomyose op basis van transvaginale echoscopie of klinische symptomen indien dit therapeutische consequenties heeft.

15

55

Literatuur Bij de Vaate, A.J., Brölmann, H.A., van der Slikke, J.W., Emanuel, M.H., & Huirne, J.A. (2010). Gel instillation sonohysterography (GIS) and saline contrast sonohysterography (SCSH): comparison of two diagnostic techniques. Ultrasound Obstet Gynecol., 35, 4865

489. Champaneria, R., Abedin, P., Daniels, J., Balogun, M., & Khan, K.S. (2010). Ultrasound scan and magnetic resonance imaging for the diagnosis of adenomyosis: systematic review comparing test accuracy. Acta Obstet Gynecol Scand., 89, 1374-1384. De Kroon, C.D., de Bock, G.H., Dieben, S.W., & Jansen, F.W. (2003). Saline contrast

10

hysterosonography in abnormal uterine bleeding: a systematic review and metaanalysis. BJOG, 110, 938-947. De Kroon, C.D., Louwe, L.A., Babtist Trimbos, J., & Jansen, F.W. (2004). The clinical value of 3-dimensional saline infusion sonography in addition to 2-dimensional saline infusion sonography in women with abnormal uterine bleeding. J Ultrasound Med., 23, 1433-

15

1440. Grimbizis, G.F., Tsolakidis, D., Mikos, T., Anagnostou, E., Asimakopoulos, E., Stamatopoulos, P., & Tarlatzis, B.C. (2010). A prospective comparison of transvaginal ultrasound, saline infusion sonohysterography, and diagnostic hysteroscopy in the evaluation of endometrial pathology. Fertil Steril, 94, 2720-2725.

20

Levgur, M. (2007). Therapeutic options for adenomyosis: a review. Arch Gynecol Obstet, 276, 1-15. Meredith, S.M., Sanchez-Ramos, L., & Kaunitz, A.M. (2009). Diagnostic accuracy of transvaginal sonography for the diagnosis of adenomyosis: systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol, 201, e1-6.

25

Mijatovic, V., van Waesberghe, J.H., Schats, R., & Hompes, P.G. (2010). Adenomyose in historisch perspectief met focus op moderne beeldvorming en behandeling. NTOG, 123, 335-343. Soguktas, S., Cogendez, E., Kayatas, S.E., Asoglu, M.R., Selcuk, S., & Ertekin, A. (2012). Comparison of saline infusion sonohysterography and hysteroscopy in diagnosis of

30

premenopausal women with abnormal uterine bleeding. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol., 161, 66-70. Van Dongen, H., de Kroon, C.D., van den Tillaart, S.A., Louwe, L.A., Trimbos-Kemper, G.C., & Jansen, F.W. (2008). A randomised comparison of vaginoscopic office 56

hysteroscopy and saline infusion sonography: a patient compliance study. BJOG, 115, 1232-1237. Van Dongen, H., Timmermans, A., Jacobi, C.E., Elskamp, T., de Kroon, C.D., & Jansen, F.W. (2011). Diagnostic hysteroscopy and saline infusion sonography in the diagnosis of 5

intrauterine abnormalities: an assessment of patient preference. Gynecol Surg., 8, 65-70. Werbrouck, E., Veldman, J., Luts, J., van Huffel, S., van Schoubroeck, D., Timmerman, D., & van den Bosch, T. (2011). Detection of endometrial pathology using saline infusion sonography versus gel instillation sonography: a prospective cohort study. Fertil Steril, 95, 285-288.

10

57

Hoofdstuk 6

Prevalentie endometrium-, cervixpathologie en

Chlamydia besmetting Uitgangsvraag

Wat is de prevalentie van A. endometriumpathologie, B. cervixpathologie en C. Chlamydia trachomatis besmetting bij vrouwen met HMB (in vergelijking met vrouwen zonder HMB)? 5 6.1

Inleiding

Bij de evaluatie van patiënten met hevig menstrueel bloedverlies wordt doorgaans gebruikgemaakt van diagnostische hulpmiddelen zoals het standaard gynaecologisch onderzoek, echoscopie (al dan niet met water- of gelcontrast) en hysteroscopie. De 10

vraag doet zich voor of tijdens deze evaluatie ook endometriumdiagnostiek (histologie), cervixcytologie en onderzoek op Chlamydia trachomatis infectie moet worden ingezet, als routine of op indicatie in bepaalde subgroepen van vrouwen met HMB.

6.2 15


Wetenschappelijke uitgangsvraag De volgende PICO werd opgesteld:

P

patiënten met HMB

I

1. endometriumpathologie

20

2. cervixpathologie 3. Chlamydia trachomatis besmetting

25

C

patiënten zonder HMB

O

prevalentie

Relevante uitkomstmaten De werkgroep definieerde de uitkomstmaten als volgt: wat is de prevalentie van HMB bij patienten met endometrium -, cervix -, of chlamydia pathologie. Anders gezegd: is er een relatie met HMB en indien ja, heeft screening nut.

58

Zoeken en selecteren van literatuur Voor nadere informatie over zoeken en selecteren zie bijlage 1. 5 6.3


Beschrijving studies Zie evidencetabel in bijlage 6. 10

6.4


6.4a

Endometriumpathologie

Er werd slechts één relevante studie gevonden. Een retrospectieve Britse studie (Iram et al., 2010) onderzocht de leeftijdspecifieke 15

incidentie van endometriumhyperplasie, atypische hyperplasie, complexe hyperplasie en endometriumcarcinoom bij 3006 premenopauzale vrouwen met abnormaal uterien bloedverlies. Het doel hiervan was een betrouwbare leeftijdsgrens te bepalen voor het al dan niet verrichten van endometriumdiagnostiek. De patiënten waren tussen de 30 en 50 jaar oud en hadden abnormaal uterien bloedverlies, zowel hevig menstrueel

20

bloedverlies als irregulair bloedverlies. De prevalentie van atypische hyperplasie en carcinoom was significant hoger in de groep vrouwen tussen de 45-50 jaar. Met logistische regressieanalyse werden de beste resultaten verkregen bij een afkapwaarde voor endometriumdiagnostiek bij een leeftijdsgrens > 45 jaar. Dit leverde voor atypie een sensitiviteit van 69.0% en een specificiteit van 63.4% op, voor carcinoom

25

repectievelijk 70.0% en 63.3%. Van de 23 vrouwen jonger dan 45 jaar met complexe atypische hyperplasie of carcinoom presenteerde zich er slechts één met HMB, terwijl de overige vrouwen irregulair bloedverlies hadden. Op basis hiervan adviseren de auteurs om endometriumdiagnostiek alleen te overwegen bij vrouwen met abnormaal uterien bloedverlies die ouder zijn dan 45 jaar.

30

De prevalentie van endometriumpathologie bij HMB wordt in deze studie niet apart gerapporteerd, omdat geen onderscheid gemaakt wordt tussen vrouwen met HMB en metrorragie.

59

De NICE richtlijn adviseert endometriumdiagnostiek te verrichten bij vrouwen met HMB die ouder zijn dan 45 jaar of indien ingezette therapie ineffectief is of faalt (NICE, 2007). Aan de hand van de schaarse gegevens uit observationele en diagnostische studies vermeldt de NICE richtlijn dat het merendeel van de vrouwen met HMB geen 5

histologische afwijkingen heeft en dat een pre-maligne of een maligne afwijking zeldzaam is in deze groep vrouwen.

6.4b

Cervixcytologie en Chlamydia trachomatis diagnostiek

Een literatuursearch naar aanleiding van de vraag of cervixcytologisch onderzoek en 10

onderzoek naar Chlamydia trachomatis een rol moeten spelen bij de evaluatie van HMB leverde geen relevante artikelen op. Klaarblijkelijk kan deze vraag daarom met ‘nee’ beantwoord worden. Men dient zich hierbij echter te realiseren dat dit alleen geldt voor patiënten met HMB, niet voor voor vrouwen met IMB of contactbloedingen. De consequentie hiervan is dat voor de indicatiestelling tot cervixcytologie en Chlamydia

15

trachomatis diagnostiek het afnemen van een betrouwbare cyclusanamnese doorslaggevend is.

6.5

Conclusies Endometriumdiagnostiek is alleen zinvol bij vrouwen met HMB die ouder zijn dan 45 jaar of bij wie conservatieve therapie faalt. Op basis van deze literatuur is de prevalentie van endometriumpathologie bij HMB Low

niet te bepalen.

Iram et al., 2010; NICE guideline, 2007

20 6.6

Overwegingen

Over de prevalentie van endometriumpathologie bij irregulair bloedverlies is meer evidence te vinden, maar valt buiten bestek van deze richtlijn. Inzake het advies endometriumdiagnostiek te beperken tot vrouwen ouder dan 45 jaar 25

dient men zich te realiseren dat dit advies gebaseerd is op slechts één onderzoek en dat dit onderzoek in de analyse van de vraagstelling geen rekening hield met echoscopische bevindingen. Vanzelfsprekend vormen abnormale bevindingen bij echoscopische 60

onderzoek soms ook een indicatie voor nadere diagnostiek van het cavum uteri, al dan niet gecombineerd met histologisch onderzoek. Bij vrouwen die behandeld zullen gaan worden met endometriumablatie dient men zich eveneens af te vragen of het achterwege laten van endometriumdiagnostiek verantwoord is: cavumdiagnostiek na 5

endometriumablatie kan moeizaam zijn. Ten aanzien van cervixcytologisch onderzoek en onderzoek naar Chlamydia trachomatis is duidelijk dat deze diagnostiek geen prominente plaats heeft bij de evaluatie van HMB, vooropgesteld dat de cyclusanamnese betrouwbaar is. Helaas is over dit onderwerp geen richtinggevende literatuur voorhanden, zodat de indicatiestelling voor dit

10

onderzoek geïndividualiseerd moet worden.

6.7

Aanbevelingen

Overweeg endometriumdiagnostiek bij vrouwen met HMB ouder dan 45 jaar, met name voorafgaand aan een endometriumablatie.

Verricht alleen op andere indicatie dan HMB onderzoek naar Chlamydia trachomatis en cervixpathologie.

15

Literatuur Iram, S., Musonda, P., & Ewies, A.A. (2010). Premenopausal bleeding: When should the endometrium be investigated? A retrospective non-comparative study of 3006 women. 20

European Journal of Obstetrics, Gynecology, & Reproductive Biology, 148(1), 86-9. National Institute for Health and Clinical Excellence. Heavy Menstrual Bleeding. NICE Clinical Guidelines 44, London: RCOG, 2007.

61

Hoofdstuk 7

Poliklinische hysteroscopie versus hysteroscopie in

dagbehandeling Uitgangsvraag Wat is de meerwaarde van poliklinische hysteroscopie versus hysteroscopie in dagbehandeling? 5

7.1

Inleiding

Indien bij hevig menstrueel bloedverlies een indicatie bestaat voor het verrichten van een diagnostische hysteroscopie kan deze poliklinisch of in dagbehandeling (dat wil 10

zeggen onder regionale anesthesie of narcose) gedaan worden. Steeds meer wordt hysteroscopie op de polikliniek gedaan. De vraag is nu wat de meerwaarde van poliklinische hysteroscopie boven hysteroscopie in dagbehandeling is voor het vaststellen van intracavitaire pathologie, pijn, tevredenheid en kosten. Volgens meer studies wordt een diagnostische poliklinische hysteroscopie in elk geval vaak succesvol

15

volbracht. Slagingspercentages: 91,8 % (Lo & Yuen, 2000; retrospectieve studie met 1600 patiënten, waarvan 950 premenopausaal, niet vergelijkend). 96.2% (Gulumser et al., 2010; prospectieve studie met 1109 patiënten, waarvan 518

20

premenopausaal, niet vergelijkend). 97.8% (Wang et al., 2007; retrospectieve studie met 2033 patiënten, niet vergelijkend). 95% (Mcllwaine et al., 2009, prospectieve audit, aantal premenopausaal niet beschreven). 96.1% (van Dongen et al., 2007, 825 premenopausale vrouwen).

25

69-100% (Readman & Maher, 2004; literature review, evidence low).

De vraag is echter of de poliklinische hysteroscopie voor de patiënten net zo acceptabel is als de hysteroscopie in dagbehandeling en of dit niet ten koste gaat van de diagnostische accuratesse. Het doel van deze PICO is het beoordelen of een 30

diagnostische hysteroscopie in een poliklinische setting verricht kan worden. 62

7.2


Wetenschappelijke uitgangsvraag De volgende PICO werd opgesteld: 5 P: patiënt met hevig menstrueel bloedverlies I: poliklinische hysteroscopie C: hysteroscopie in dagbehandeling O: tevredenheid, pijn, kosten, diagnostische accuratesse 10 Relevante uitkomstmaten De werkgroep definieerde de uitkomstmaten als volgt: diagnostische accuratesse, tevredenheid, pijn, kosten.

15

Zoeken en selecteren van literatuur Voor nadere informatie over zoeken en selecteren zie bijlage 1.

7.3 20


Beschrijving studies Zie evidencetabel in bijlage 7. 1. Diagnostische accuratesse Er werden geen studies gevonden die de poliklinische hysteroscopie met een hysteroscopie in dagbehandeling vergeleken. In een systematic review (van Dongen et

25

al., 2007) waar de accuratesse en de haalbaarheid van een diagnostische hysteroscopie bij abnormaal uterien bloedverlies (825 premenopausale vrouwen) werd bekeken, werd een sensitiviteit van 94% (95% CI 0.92-0.96) en een specificiteit van 92% (95%CI 0.910.94) gevonden voor het diagnosticeren van poliepen. Voor myomen waren die getallen 87% (95% CI 0.81-0.92) en 95% (95% CI 0.93-0.97) respectievelijk. De systematic review

30

maakte geen onderscheid in poliklinisch of dagbehandeling. In een prospectieve studie met 216 premenopausale patiënten (Arslan et al., 2005) werd voor de diagnostiek naar endometriumhyperplasie bij poliklinische diagnostische hysteroscopie een sensitiviteit van 81,8% en een specificteit van 90,1% gevonden. 63

2. Tevredenheid Eén RCT (Kremer et al., 2000) die 100 patiënten randomiseerde met abnormaal uterien bloedverlies voor een poliklinische hysteroscopie of een hysteroscopie in 5

dagbehandeling toonde geen significant verschil in tevredenheid bij beide groepen: 84% in de eerste groep versus 77% in de tweede groep (p=0.42) was tevreden. Er was geen significant verschil wat betreft pre/postmenopausale status. Factoren die geassocieerd waren met verminderde tevredenheid waren pijn en de noodaak tot dilateren.

10

In een prospectieve audit (McIlwaine et al., 2009) van 283 patiënten met abnormaal uterien bloedverlies die een poliklinische hysteroscopie ondergingen gaf 88.7% aan dat zij de procedure acceptabel vonden en indien nodig nog een keer zouden doorstaan. 11.3% vond het niet acceptabel en zou het niet nogmaals doen. Er was een significant verschil in VAS-score tussen deze beide groepen (3 versus 6.5, p< 0.001) en een

15

significant verschil in het percentage geslaagde procedures (92.2% versus 59.4%, p=0.01). Onder de 11.3% vrouwen die het niet nogmaals wilden doorstaan waren significant meer postmenopauzale patiënten en nulliparae. Voor de acceptabiliteit van de procedure maakte het verder niet uit of en welke verdoving werd gebruikt. Er was echter geen controlegroep van patiënten die een hysteroscopie in dagbehandeling

20

hadden ondergaan.

3. Pijn Kremer et al. (2000) die 100 patiënten randomiseerde voor een poliklinische of een hysteroscopie in dagbehandeling toonde geen significant verschil aan in postoperatieve 25

pijnscores bij beide groepen; de pijnscores (VAS 0-10) 30 minuten na de ingreep waren respectievelijk 0.4 en 0.3 (p=0.34). Pijn tijdens de ingreep was niet te vergelijken, omdat de groep in dagbehandeling onder narcose ging.

4. Kosten 30

Geen literatuur gevonden.

64

7.4

Conclusies Patiënten zijn even tevreden met een poliklinische diagnostische hysteroscopie als met een hysteroscopie in dagbehandeling.

Very low Kremer et al., 2000

Bijna 90% van de patiënten vindt een poliklinische diagnostische hysteroscopie een acceptabele procedure. Very low McIlwaine et al., 2009

Er is geen verschil in postprocedurele pijnlijkheid tussen een poliklinische diagnostische hysteroscopie en een hysteroscopie in dagbehandeling. Very low Kremer et al., 2000 5

7.5

Overwegingen

Omdat poliklinische hysteroscopie accuraat is in het vinden van intrauteriene pathologie en niet minder tevreden patiënten oplevert ligt het voor de hand om bij een indicatie 10

voor intrauteriene diagnostiek te kiezen voor de poliklinische benadering. Kosten en risico’s van algehele of regionale anesthesie kunnen zo uitgesloten worden. Ook is de opnameduur korter en genereert het daardoor minder ziekenhuiskosten. Tevens melden patiënten zich minder vaak ziek op het werk na de procedure (Kremer et al., 2000). Deze studie liet een significant verschil zien in ‘days away from work’: 1 versus 3 (p=<0.0001).

15

Hoewel pijn gedurende de ingreep niet te vergelijken is tussen beide groepen is de

postprocedurele pijn in elk geval erg laag. De acceptatie van de poliklinische hysteroscopie blijkt gerelateerd te zijn aan de pijn en is goed te noemen (Kremer et al., 2000). Wellicht dat de vaginoscopische benadering (zonder speculum of kogeltang) de acceptatie nog verder verhoogt. De vaginoscopische benadering geeft significant minder 20

pijn dan de traditionele methode in een poliklinische setting (Cooper et al., 2010). Almeida et al. (2008) randomiseerde tussen een vaginoscopische methode met NaCl en 65

de traditionele methode (met speculum en kogeltang) en CO2 en zag significant lagere intra-procedurele pijnscores in de eerste groep (1.60 versus 3.39, p< 0.01). Ook de tevredenheid was significant beter in de eerste groep (88.7% versus 76.3%, p <0.05). Het doen van een curettage uitsluitend ter vaststelling van intrauteriene pathologie is niet 5

accuraat en derhalve obsoleet (Gimpelson & Rappold, 1988; Emanuel et al., 1997). Voor het geven van lokale verdoving of pijnstilling tijdens een diagnostische, poliklinische hysteroscopie lijkt geen overtuigend bewijs te zijn en hoeft dus niet standaard te worden toegediend. Over het gebruik van misoprostol rapporteren 4 systematic reviews met conflicterende

10

conclusies: wel of juist geen voordeel ten faveure van misoprostol voor hysteroscopie. Alle reviews merkten op dat de kwaliteit van de oorspronkelijke RCTs matig tot onvoldoende was (Crane & Healy, 2006; Polyzos et al., 2012; Cooper et al., 2011; Selk & Kroft, 2011). Omtrent de dosering, het tijdstip en de route van toediening van misoprostol is nog meer onderzoek nodig. Een onderzoek in dit kader zal in Nederlands

15

gaan plaatsvinden (HYSMIS). Hierbij wordt pijn tijdens de ingreep onderzocht waarbij 400 microgram misoprostol of placebo 24 en 12 uur voor de hysteroscopie wordt toegediend bij nulliparae en postmenopauzale vrouwen.

7.6

Aanbevelingen

Geef de voorkeur aan de poliklinische hysteroscopie boven hysteroscopie in dagbehandeling (onder algehele of regionale anesthesie) voor intrauteriene diagnostiek. 20 Verricht niet een curettage uitsluitend ter vaststelling van intrauteriene pathologie.

Kies bij voorkeur voor de vaginoscopische benadering bij de poliklinische hysteroscopie.

66

Literatuur Almeida, Z.M., Pontes, R., & Costa Hde, L. (2008). Evaluation of pain in diagnostic hysteroscopy by vaginoscopy using normal saline at body temperature as distension medium: a randomized control trial. Rev Bras Ginecol Obstet, 30, 25-30. 5

Arslan, S., Aytan, H., Gunyeli, I., Koc, O., Tuncay, G., & Tapisiz, O.L. (2005). Office hysteroscopic evaluation of endometrium: Can we hit the target? Archives of Gynecology and Obstetrics, 271(3), 200-202. Cooper, N.A., Smith, E., Kahn., K.S., & Clark, T.J. (2010). Vaginoscopic approach to outpatient hysteroscopy: a systematic review of the effect on pain. BJOG., 117(5), 532-9.

10

Cooper, N.A., Smith, P., Khan, K.S., & Clark, T.J. (2011). Does cervical preparation before outpatient hysteroscopy reduce women’s pain experience? A systematic review. BJOG, 118(11), 1292-301. Crane, J.M., & Healy, S. (2006). Use of misoprostol before hysteroscopy: a systematic review. J Obstet Gynaecol Can., 28, 373.

15

van Dongen, H., de Kroon, C. D., Jacobi, C. E., Trimbos, J. B., & Jansen, F. W. (2007). Diagnostic hysteroscopy in abnormal uterine bleeding: A systematic review and metaanalysis. BJOG : An International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 114(6), 664-675. Emanuel, M.H., Wamsteker, K., & Lammes, F.B. (1997). Is dilatation and curettage obsolete for diagnosing intrauterine disorders in premenopausal patients with persistent

20

abnormal uterine bleeding ? Acta Obstet Gynecol Scand , 76, 65-8. Gimpelson, R.J., & Rappold, H.O. (1988). A comparative study between panoramic hysteroscopy with directed biopsies and dilatation and curettage. A review of 276 cases. Am J Obstet Gynecol., 158, 489-92. Gulumser, C., Narvekar, N., Pathak, M., Palmer, E., Parker, S., & Saridogan, E. (2010).

25

See-and-treat outpatient hysteroscopy: An analysis of 1109 examinations. Reprod Biomed Online., 20(3), 423-429. Kremer, C., Duffy, S., & Moroney, M. (2000). Patient satisfaction with outpatient hysteroscopy versus day case hysteroscopy: Randomised controlled trial. BMJ (Clinical Research Ed.), 320(7230), 279-282.

30

Lo, K. W., & Yuen, P. M. (2000). The role of outpatient diagnostic hysteroscopy in identifying anatomic pathology and histopathology in the endometrial cavity. The Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists, 7(3), 381-385. McIlwaine, K., Readman, E., Cameron, M., & Maher, P. (2009). Outpatient hysteroscopy: 67

Factors influencing post-procedure acceptability in patients attending a tertiary referral centre. The Australian & New Zealand Journal of Obstetrics & Gynaecology, 49(6), 650652. Polyzos, N.P., Zavos, A., Valachis, A., Dragamestiano,s C., Blockeel, C., Stoop, D., 5

Papanikolaou, E.G., Tournaye, H., Devroey, P., & Messinis, I.E. (2012). Misoprostol prior to hysteroscopy in premenopausal and post-menopausal women. A systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update.,18(4), 393-404. Readman, E., & Maher, P. J. (2004). Pain relief and outpatient hysteroscopy: A literature review. The Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists, 11(3),

10

315-319. Selk, A., & Kroft, J. (2011). Misoprostol in operative hysteroscopy: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol,118(4), 941-9. Wang, C. J., Mu, W. C., Yuen, L. T., Yen, C. F., Soong, Y. K., & Lee, C. L. (2007). Flexible outpatient hysterofibroscopy without anesthesia: A feasible and valid procedure. Chang

15

Gung Medical Journal, 30(3), 256-262.

68

Hoofdstuk 8

Therapeutische hysteroscopie: op de polikliniek of in

dagbehandeling Uitgangsvraag Kan een therapeutische hysteroscopie ook in een poliklinische setting plaatsvinden? 5 8.1

Inleiding

Het is mogelijk om een hysteroscopie poliklinisch te verrichten. Daarmee ontstaat ook de mogelijkheid om de hysteroscopische behandeling poliklinisch of in dagbehandeling (dat wil zeggen onder narcose of regionale anesthesie) aan te bieden. Een poliklinische 10

behandeling heeft de voordelen van een korter ziekenhuisbezoek en dus lagere kosten die aan een opname verbonden zitten. Is het wat betreft tevredenheid en pijn haalbaar voor de patiënten om een therapeutische hysteroscopie te verrichten in poliklinische setting? En geeft dit dan ook net zo veel verbetering van de klachten?

15

8.2


Wetenschappelijke uitgangsvraag De volgende PICO werd opgesteld:

P: patiënten met HMB die in aanmerking komen voor een therapeutische hysteroscopie: 20

ablatie/Transcervicale resectie poliep (TCRP)/ transcervicale resectie myoom (TCRM) I: poliklinische setting C: dagbehandeling O: tevredenheid, pijn, verbetering klachten

25

Relevante uitkomstmaten De werkgroep definieerde de uitkomstmaten als volgt: tevredenheid, pijn, verbetering klachten

30


69

8.3


Beschrijving studies Zie evidencetabel in bijlage 8. 5 8.3 a

Endometrium ablatie

Er zijn twee prospectieve studies waarin een vergelijking wordt gemaakt tussen endometriumablatie in een poliklinische setting versus endometriumablatie in een setting met algehele anesthesie. Een van deze studies is een niet-gerandomiseerde 10

studie waarbij patiënten zelf konden kiezen voor de setting (Varma et al., 2008). In deze studie met 101 (premenopauzale) patiënten met HMB werd ballon endometriumablatie poliklinisch onder lokale verdoving en orale pijnstilling vergeleken met klinisch onder algehele anesthesie en orale pijnstilling. Er bleek significant minder extra pijnstilling nodig te zijn vlak na de ingreep in de poliklinische groep. Extra pijnstilling werd gegeven

15

aan de hand van de VAS-score. Medium tot extra sterke pijnstilling was nodig bij 8/51 patiënten in de poliklinische groep, tegenover 47/50 in de klinische groep (p=0.001).

In de andere niet-gerandomiseerde studie werd een vergelijking gemaakt tussen Microwave Endometrium Ablatie (MEA) onder lokale verdoving in een poliklinische 20

setting in de post-mentruele fase versus MEA in een dagbehandeling setting. MEA in de poliklinische setting werd goed geaccepteerd door patiënten met tevredenheidspercentages direct na de procedure 84% versus 75.8% van de patiënten die na hormonale voorbehandeling in een dagbehandeling setting werden behandeld. De VAS-scores waren ook weinig verschillend: 1.63 vs 1.73. Wat betreft resultaat op

25

bloedverlies werd weinig verschil in bloedingscore (5 versus 3) gevonden en een amenorroe na 12 maanden bij 55.9 versus 61.9% (Jack et al., 2005).

Er werd 1 RCT gevonden (Marsh et al., 2007) met 73 patiënten met HMB waarbij gerandomiseerd werd tussen poliklinisch en dagbehandeling ballonablatie 30

(Thermachoice III). Bij 13% van de patiënten moest de procedure gestaakt worden in de poliklinische groep door pijn. Bij de overige patiënten werd geen significant verschil gevonden in de post-procedure VAS-score; 59.1 mm (CI 50.6-67.6) versus 52.9 mm (CI 42-63.8). En na 30 minuten een VAS van respectievelijk 24.9 en 40.6 (p= 0.02). Er werd 70

echter wel een grote spreiding gevonden in de pijnscores en er was een significante correlatie tussen ernstige dysmenorroe klachten en een hoge VAS-score bij de ablatie.

8.3 b 5

TCRP

Eén RCT (Marsh et al., 2006; 40 patiënten) vergelijkt een poliepectomie poliklinisch versus klinisch met algehele anesthesie. Patiënten ervaren iets minder pijn en discomfort na een poliklinische procedure dan na een klinische; geen pijn na de procedure bij 58% versus 28% (p=0.09). En de dag na de procedure is dit significant verschillend; 74% geen pijn, 26% minimale pijn versus 41% en 18% (p=0.03). Van de

10

patiënten in de poliklinische groep zou op een na iedereen nogmaals deze procedure ondergaan versus 17.6% in de klinische groep.

In een prospectieve RCT met 166 patiënten (Guida et al., 2003) waarbij werd gekeken naar een ingreep met lokale anesthesie versus ‘conscious sedation’ werden geen 15

significante verschillen gevonden tussen beide groepen. Intracavitaire pathologie (adhesies, septa, submuceuze myomen en poliepen) werd middels bipolaire electrochirurgie behandeld. De pijnscores bij beide procedures waren laag en niet significant verschillend. Beide groepen waren erg tevreden, 64.6 versus 66.7%. Ontevreden was 7.6 versus 3.6%.

20 8.3 c

TCRM

In de searches is hier geen literatuur over gevonden. Behoudens bovengenoemde RCT waarin ook submuceuze myomen succesvol met bipolair 5 French instrumentarium met lokale anesthesie werden verwijderd (Guida et al., 2003). 25 8.4

Conclusies Het is aangetoond dat poliklinische ballonablatie met lokale anesthesie postprocedureel niet pijnlijker is dan een endometriumablatie onder algehele

Moderate anesthesie bij gelijke effectiviteit. Marsh et al., 2007; Varma et al., 2008

71

Het is aannemelijk dat na een poliklinische TCRP patiënten minder pijn ervaren dan na de ingreep in dagbehandeling. Moderate Marsh et al., 2006

Er zijn aanwijzingen dat een TCR-M met 5 French instrumentarium mogelijk is met lokale anesthesie of ‘conscious sedation’, met goede tevredenheid van de patiënt. Low Guida et al., 2003

8.5 5

Overwegingen

Veel (observationele) studies toonden aan dat een endometriumablatie verricht kan worden in een poliklinische setting (Clark et al., 2004; 2011; Marsh et al., 2005; Prasad & Powell, 2008; Chapa, 2008; Vikho et al., 2003; Penninx et al., 2010; Varma et al., 2010; Kalkat & Kartmill, 2011; Sambrook et al., 2010) waarbij hoge patiënt tevredenheidspercentages worden gerapporteerd. Een poliklinische therapeutische

10

hysteroscopie of endometriumablatie zijn net zo effectief en haalbaar als een hysteroscopie of endometriumablatie in een klinische setting met algehele of lokale anesthesie. De poliklinische variant genereert minder kosten: kosten en risico’s van algehele of lokale anesthesie kunnen zo uitgesloten worden; ook is de opnameduur korter en genereert het daardoor minder ziekenhuiskosten. Voorts zijn patiënten korter

15

weg van huis en zijn er ook aanwijzingen dat ze zich korter ziek melden van werk. Een preferentiestudie onder 100 patiënten (Marsh et al., 2008) liet zien dat de keus uiteindelijk aan de patiënt gelaten moet worden. Aan de hand van vragenlijsten werden 100 vrouwen met HMB geïnterviewd over de voorkeur voor een behandeling voor HMB. Wat betreft de Thermachoice kozen evenveel vrouwen voor een poliklinische

20

behandeling als voor de ingreep onder algehele anesthesie in dagbehandeling. Vrouwen met een hogere pariteit kozen eerder voor een poliklinische setting (p=0.06), net als de oudere patiënt (p<0.005). 70% van de vrouwen die Thermachoice als eerste keus heeft voor behandeling HMB wil graag een poliklinische ingreep. Bijna alle vrouwen (93.5%) verwachten zelf de keuze te mogen maken in setting. 72

Ook andere preferentiestudies tonen aan dat na counseling over de verschillende opties de keuze aan de patiënten moet worden gelaten (Marsh et al., 2007; Varma et al., 2008; Marsh et al., 2006; Van Dongen et al., 2011). Een kanttekening bij de RCT van Marsh et al. - waarbij de TCR-P vergeleken wordt in een 5

poliklinische setting versus een setting in dagbehandeling - is dat de ingreep onder algehele anesthesie plaatsvond met resectoscoop terwijl de TCR-P poliklinisch met versascope en 5 French instrumentarium werd verricht. Dit verschil verklaart waarschijnlijk het gevonden verschil in postprocedure pijn. Echter het laat ook zien dat de pijn poliklinisch acceptabel is en een poliklinische TCR-P haalbaar is. Echter er zijn

10

geen goede studies die de effectiviteit van TCR-P bij patiënten met HMB aantonen. De enige RCT op dit gebied (Lieng et al., 2010) bij 150 vrouwen met HMB en een poliep liet geen verschil in PBAC scores zien bij patiënten na TCR-P vergeleken met een expectatief beleid. Een TCR-P bleek wel een verbetering van intermenstrueel bloedverlies te geven, dat valt echter buiten het bestek van deze richtlijn. Of het verwijderen van een poliep

15

zinvol is bij HMB staat dan ook ter discussie; hiernaar dient verder wetenschappelijk onderzoek gedaan te worden.

8.6

Aanbevelingen

Biedt een endometriumablatie aan in zowel een polikinische setting als in een klinische setting met algehele anesthesie. Laat de keuze van de setting over aan de patiënt.

Verricht een TCR-P bij voorkeur in een poliklinische setting, mede afhankelijk van de grootte van de poliep en de ervaring van de operateur. 20 Verricht niet routinematig een TCR-P bij patiënten met HMB ter vermindering van HMB. Hiernaar dient verder wetenschappelijk onderzoek gedaan te worden.

De werkgroep is van mening dat er te weinig wetenschappelijke onderbouwing is om een aanbeveling te doen voor een TCR-M onder lokale verdoving. Bij een TCR-M indicatie kan overwogen worden om dit in een setting met lokale verdoving en/of ‘conscious sedation’ te verrichten.

73

Literatuur Chapa, H.O. (2008). Utility of in-office endometrial ablation: A prospective cohort study of endometrial ablation under local anesthesia. J Reprod Med., 53(11), 827-831. 5

Clark, T.J., & Gupta, J.K. (2004). Outpatient thermal balloon ablation of the endometrium. Fertil Steril., 82(5), 1395-1401. Clark, T.J., Samuels, N., Malick, S., Middleton, L., Daniels, J., & Gupta, J. (2011). Bipolar radiofrequency compared with thermal balloon endometrial ablation in the office: A randomized controlled trial. Obstet Gynecol., 117(5), 1228.

10

van Dongen, H., Timmermans, A., Jacobi, C.E., Elskamp, T., de Kroon, C.D., & Jansen, F.W. (2011). Diagnostic hysteroscopy and saline infusion sonography in the diagnosis of intrauterine abnormalities: An assessment of patient preference. Gynecol Surg., 8(1), 6570. Guida, M., Pellicano, M., Zullo, F., Acunzo, G., Lavitola, G., Palomba, S., & Nappi, C.

15

(2003). Outpatient operative hysteroscopy with bipolar electrode: A prospective multicentre randomized study between local anaesthesia and conscious sedation. Hum Reprod., 18(4), 840-843. Jack, S.A., Cooper, K.G., Seymour, J., Graham, W., Fitzmaurice, A., & Perez, J. (2005). A randomised controlled trial of microwave endometrial ablation without endometrial

20

preparation in the outpatient setting: Patient acceptability, treatment outcome and costs. BJOG., 112(8), 1109-1116. Kalkat, R.K., & Cartmill, R.S. (2011). NovaSure endometrial ablation under local anaesthesia in an outpatient setting: An observational study. J Obstet Gynaecol.31(2), 152-155.

25

Lieng, M., Istre, O., Sandvik, L., Engh, V., & Qvigstad, E. (2010). Clinical effectiveness of transcervical polyp resection in women with endometrial polyps: Randomized controlled trial. J Minim Invasive Gynecol.17(3), 351-357. Marsh, F., Bekker, H., & Duffy, S. (2008). A survey of women's views of thermachoice endometrial ablation in the outpatient versus day case setting. BJOG., 115(1), 31-37.

30

Marsh, F., Thewlis, J., & Duffy, S. (2007). Randomized controlled trial comparing thermachoice III* in the outpatient versus daycase setting. Fertil Steril., 87(3), 642-650. Marsh, F., Thewlis, J., & Duffy, S. (2005). Thermachoice endometrial ablation in the outpatient setting, without local anesthesia or intravenous sedation: A prospective cohort study. Fertil Steril., 83(3), 715-720. 74

Marsh, F.A., Rogerson, L.J., & Duffy, S.R. (2006). A randomised controlled trial comparing outpatient versus daycase endometrial polypectomy. BJOG., 113(8), 896-901. Penninx, J.P., Mol, B.W., Engels, R., van Rumste, M.M., Kleijn, C., Koks, C.A., Kruitwagen, R.F., & Bongers, M.Y. (2010). Bipolar radiofrequency endometrial ablation compared 5

with hydrothermablation for dysfunctional uterine bleeding: A randomized controlled trial. Obstet Gynecol., 116(4), 819-826. Prasad, P., & Powell, M.C. (2008). Prospective observational study of thermablate endometrial ablation system as an outpatient procedure. J Minim Invasive Gynecol., 15(4), 476-479.

10

Sambrook, A.M., Jack, S.A., & Cooper, K.G. (2010). Outpatient microwave endometrial ablation: 5-year follow-up of a randomised controlled trial without endometrial preparation versus standard day surgery with endometrial preparation. BJOG., 117(4), 493-496. Varma, R., Soneja, H., Samuel, N., Sangha, E., Clark, T.J., & Gupta, J.K. (2010). Outpatient

15

thermachoice endometrial balloon ablation: Long-term, prognostic and quality-of-life measures. Gynecol Obstet Invest., 70(3), 145-148. Varma, R., Soneja, H., Samuel, N., Sangha, E., Clark, T.J., & Gupta, J.K. (2008). Hospital recovery following thermachoice ablation is not dependent on setting (outpatient or daycase) or rescue analgesia: Unexpected result. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.,

20

140(1), 76-81. Vihko, K.K., Raitala, R., & Taina, E. (2003). Endometrial thermoablation for treatment of menorrhagia: Comparison of two methods in outpatient setting. Acta Obstet Gynecol Scand., 82(3), 269-274.

25

75

Hoofdstuk 9

Behandeling van HMB

Uitgangsvraag 1 (zie 9.1 t/m 9.3) Welke alternatieven voor hysterectomie als behandeling van vrouwen met HMB (met of zonder myomen) worden aanbevolen?

5

Uitgangsvraag 2 (zie 9.4 t/m 9.7) Wordt het toedienen van een voorbehandeling voorafgaande aan endometriumablatie/TCRM/myomectomie aanbevolen?

9.1

Inleiding uitgangsvraag 1

Er zijn meerdere alternatieven voor hysterectomie als behandeling van therapieresistent 10

HMB beschreven. Bij HMB zonder intracavitaire afwijkingen/myomen zijn meer conservatieve therapieën inclusief het LNG-IUD voorhanden. Deze conservatieve therapieën worden in de NHG standaard beschreven zoals uitgelegd in hoofdstuk 1. Naast conservatieve behandelingen zijn er meerdere invasieve behandelingen. Endometriumablatie heeft een plaats in de behandeling van HMB zonder intracavitaire

15

afwijkingen of minimaal gedeformeerd en normaal groot cavum. Bij ablatie wordt onderscheid gemaakt tussen eerste generatie technieken (resectie van het endometrium onder hysteroscopisch zicht) en tweede generatie technieken (‘blinde’ technieken die het endometrium destrueren door bijvoorbeeld heet water, bipolaire stroom of microwave verhitting). Bij een uterus myomatosus zijn de opties TCRM (indien

20

mogelijk), (laparoscopische) myomectomie, embolisatie van de arteria uterina, laparoscopische/vaginale occlusie van de arteria uterina, ultrasone intrauteriene myolyse (bipolair ableren van myomen via het cavum uteri onder geleide van een intrauteriene echo probe) en MRI guided focused ultrasound (MRgFUS, waarbij een convergente bundel ultrageluid via een MRI scanner in het myoom tot warmte wordt

25

omgezet zodat ablatie van het myoom optreedt). Als definitieve therapie voor vrouwen met HMB ongeacht de onderliggende oorzaak kan een hysterectomie uitgevoerd worden. Alle hier genoemde behandelingen zullen in dit hoofdstuk behandeld worden.

76

Bij het opstellen van de evidencetabellen behorend bij dit hoofdstuk werd onderzoek gedaan naar de tevoren vastgestelde uitkomstmaten zoals herstel, tevredenheid, effect op HMB en re-interventies. Deze zullen per subvraag als eerste behandeld worden. Ook andere uitkomstmaten zijn soms echter van belang. Deze zullen in de ‘overwegingen’ 5

(onder de conclusies) benoemd worden. Aangezien er niet systematisch gezocht is op deze uitkomstmaten is het mogelijk dat niet alle evidence naar voren gekomen is. Bij het vaststellen van de evidence met betrekking tot de verschillende behandelingen zijn in principe alleen RCT’s meegewogen in het oordeel. Bij afwezigheid van RCT’s werd de ‘best available evidence’ genoemd, echter met een direct gevolg op de gradering van de

10

evidence: geen RCT  (very) low quality evidence. In sommige gevallen is die evidence nog niet beschikbaar maar kan dit in de toekomst veranderen (zie ook lacunes in kennis: hoofdstuk 12). In andere gevallen is het niet waarschijnlijk dat deze evidence nog beschikbaar zal komen. Dat wil niet altijd zeggen dat de techniek obsoleet is. In de paragraaf ‘overwegingen’ is dat waar relevant toegelicht. Ook zonder gerandomiseerd

15

bewijs kan toch een aanbeveling gedaan worden. Hoewel een hysterectomie als behandeling regelmatig genoemd wordt in dit hoofdstuk, wordt de techniek van hysterectomie (abdominaal, vaginaal of laparoscopisch) niet beschreven aangezien dat buiten het bestek van deze richtlijn valt. De richtlijn ‘hysterectomie’ zal in de toekomst hierin leidraad zijn. Het algemeen geldende adagium:

20

liefst vaginaal, anders -indien mogelijk- laparoscopisch geldt volgens de werkgroep ook voor de hysterectomieën genoemd in deze richtlijn.

9.2 25


Wetenschappelijke uitgangsvraag 1 De volgende PICO’s werden opgesteld:

PICO 1 P: patiënten met HMB zonder myomen/adenomyose 30

I: ablatie (eerste/tweede generatie); LNG-IUD (levonorgestrel houdend spiraal) C: hysterectomie, ablatie O: Tevredenheid, amenorroe/effect op HMB, QOL, herstel, re-interventies

77

PICO 2 P: patiënten met HMB met myomen/adenomyose I: MRgFUS; embolisatie; myoomenucleatie (laparoscopisch/-tomisch); TCRM; myolysis, vaginale/laparoscopische occlusie art. uterina 5

C: hysterectomie of een andere bij ‘I’ genoemde interventie O: Tevredenheid, amenorroe/effect op HMB, QOL, herstel, re-interventies

Relevante uitkomstmaten De werkgroep definieerde de uitkomstmaten als volgt: Tevredenheid, amenorroe/effect 10

op HMB, QOL, herstel, re-interventies.

Zoeken en selecteren van literatuur Voor nadere informatie over zoeken en selecteren zie bijlage 1. 15 9.3


Beschrijving studies Zie evidencetabel bijlage 9. Zie ook de GRADE beoordelingen tabel 9 en 10.

20

Resultaten Vergelijking PI CO 1: 9.3 a Essentieel HMB (ZONDER MYOMEN/ADENOMYOSE):

25 9.3 a1. Ablatie (zowel eerste als tweede generatie) versus hysterectomie Ablatie versus hysterectomie wordt vergeleken in een systematic review en een Cochrane review. Hierbij worden (afhankelijk van de uitkomstmaat) 2 tot 7 RCT’s samengevat, waarbij 404 tot 1167 patiënten worden geanalyseerd. De volgende 30

uitkomsten worden beschreven:

a. Tevredenheid

78

Er is geen significant verschil in tevredenheid na 1 jaar: 78.6% van de ablatie patiënten versus 82.0% van de hysterectomie patiënten zijn tevreden (OR 0.67 (0.4 to 1.03)) (Lethaby et al., 2010).

5

b. Amenorroe/verbetering HMB Na 1 jaar zijn er significant minder vrouwen die na ablatie een afname van HMB klachten of amenorroe hebben dan na hysterectomie : 86.8% versus 100% (OR 0.04 (0.01 to 0.22)) (Lethaby et al., 2010).

10

c. Kwaliteit van leven na 1 en 2 jaar Er werden verschillende Kwaliteit van leven vragenlijsten gebruikt. De meeste vragenlijsten lieten geen verschil zien tussen hysterectomie en ablatie. Alleen in enkele subdomeinen van de SF-36 vragenlijst werden verschillen aangetoond: hysterectomie scoorde significant beter dan ablatie in de volgende domeinen: sociaal functioneren (na

15

1 jaar MD -21.2 (-24.7 to -17.7), na 2 jaar MD -7.18 (-12.39, -1.98)); energie (na 1 jaar MD -11.0 (-14.5 to -7.5), na 2 jaar MD -9.02 (-13.24, -4.80)); en algeheel gevoel van welbevinden (na 1 jaar MD -7.3 (-10.7 to -3.8), na 2 jaar -4.79 (-9.06, -0.52 )) (Lethaby et al., 2010).

20

d. Herstel (na hoeveel dagen weer aan het werk) Het postoperatieve herstel is significant sneller na ablatie dan na hysterectomie: 9.3 dagen versus 20.9 dagen, MD -11.3 (-19.8 to -2.9) (Lethaby et al., 2010).

e. Re-interventies 25

Er zijn significant meer re-interventies in het eerste jaar na ablatie dan na hysterectomie: 12.4% versus 0.002%. OR 16.7 (5.8 to 48.6) (Lethaby et al., 2010). Conclusies (zie GRADE tabel bijlage 10/11) Patiënten met HMB zijn 1 jaar na ablatie en na hysterectomie even Low

tevreden (79% versus 82%).

Lethaby et al., 2010; Wheeler et al., 2012

79

In het eerste jaar verbetert HMB vaker na hysterectomie dan na ablatie Moderate

(100% versus 87%).


De kwaliteit van leven is na ablatie en hysterectomie grotendeels gelijk. Moderate Lethaby et al., 2010; Wheeler et al., 2012

Patiënten herstellen na ablatie gemiddeld 11 dagen sneller dan na Moderate

hysterectomie.


In het eerste jaar komen meer re-interventies voor na ablatie (12%) dan Moderate

na hysterectomie (0%).

Lethaby et al., 2010; Wheeler et al., 2012 5 Overwegingen Op basis van de beschikbare evidence kan de patiënt een goede keuze maken tussen ablatie en hysterectomie. Deze keuze kan aan haar worden voorgelegd. Belangrijk voordeel van de hysterectomie is de zekerheid van de bloedingen af te zijn. Het snellere 10

herstel is een voordeel van de ablatietechniek. Kwaliteit van leven en tevredenheid zijn vergelijkbaar. In een preferentiestudie met betrekking tot ablatie werd aangetoond dat patiënten een ‘failure’ percentage tot 50% accepteren om een hysterectomie te voorkomen (Bourdrez et al., 2004).

15

80

Aanbevelingen Bespreek bij patiënten met HMB endometriumablatie als alternatief voor hysterectomie.

Bespreek de voor- en nadelen van endometriumablatie ten opzichte van hysterectomie: een sneller herstel bij gelijkblijvende tevredenheid en kwaliteit van leven, ten koste van een grotere kans op re-interventie.

5

9.3 a2. Eerste generatie ablatie versus tweede generatie ablatie De vergelijking tussen eerste en tweede generatie ablatietechnieken wordt beschreven in 1 groot systematic review van Bhattacharya et al. (2011). De onderzochte RCT’s volgen patiënten 1, 2 en/of 5 jaar. De uitkomsten na 1 jaar worden afhankelijk van de uitkomstmaat verkregen uit 11 tot 13 RCT’s (1690-2180 patiënten), die na 2 jaar uit

10

twee RCT’s (380 patiënten), terwijl de resultaten na 5 jaar op één RCT met 236 patiënten gebaseerd zijn.

a. Amenorroe Amenorroe na 1 jaar 15

Na 1 jaar is er geen significant verschil in het percentage vrouwen met amenorroe tussen eerste (36.4%) en tweede (36.2%) generatie ablatietechnieken; OR 1.12 (0.93 to 1.35), p= 0.3 (Bhattacharya et al., 2011).

Amenorroe na 2 jaar 20

Twee jaar na eerste generatie ablatietechnieken rapporteren significant minder vrouwen een amenorroe (31.7%) dan na technieken van de tweede generatie (40.1%); OR 0.64 (0.41 to 0.99), p= 0.04 (Bhattacharya et al., 2011).

Amenorroe na 5 jaar 25

Na 5 jaar is er geen significant verschil in het percentage amenorroe tussen vrouwen die ablatie met een eerste generatie (68.9%) en een tweede generatie techniek ondergingen (65.0%); OR 1.19 (0.70 to 2.05), p= 0.5 (Bhattacharya et al., 2011).

81

b. Nog klachten van HMB na 1 jaar Na 1 jaar is er geen significant verschil in het persisteren van de HMB (gemeten met PBAC) tussen vrouwen die eerste (12.3%) of tweede (11.8%) generatie ablatietechnieken 5

ondergingen; OR 0.97 (0.74 to 1.28), p= 0.9 (Bhattacharya et al., 2011).

Nog klachten van HMB na 2 jaar Na 2 jaar hebben vrouwen die een tweede generatie ablatie ondergingen significant minder HMB klachten (12.2%) dan vrouwen die een eerste generatie ablatie 10

ondergingen (18.0%); OR 0.54 (0.30 to 0.97), p= 0.04 (Bhattacharya et al., 2011).

c. Tevredenheid na 1 jaar Na 1 jaar zijn vrouwen die eerste of tweede generatie ablatie ondergingen even tevreden (88.4% versus 91.3%); OR 1.20, p= 0.30 (Cochrane, 2009). 15 Conclusies (zie GRADE tabel bijlage 10/11) 1 jaar na ablatie met een eerste of tweede generatie techniek komt amenorroe even vaak voor (beide 36%). Twee jaar na eerste generatie Moderate

ablatie komt amenorroe minder voor dan na tweedegeneratie ablatie (32% versus 40%).

Bhattacharya et al., 2011 5 jaar na een tweede generatie ablatietechniek komt amenorroe even Low

vaak voor als na een eerste generatie ablatie (65% versus 69%).

Bhattacharya et al., 2011 1 jaar na de behandeling hebben evenveel vrouwen persisterend HMB na High

eerste en tweede generatie ablatie (12%).

Bhattacharya et al., 2011 82

2 jaar na een tweede generatie ablatie hebben minder vrouwen nog HMB Moderate

ten opzichte van een eerste generatie ablatie (12% versus 18%).

Bhattacharya et al., 2011 1 jaar na eerste of tweede generatie ablatie is patiënttevredenheid gelijk Moderate

(88% versus 91%).

Bhattacharya et al., 2011

5

Overwegingen De beschikbare evidence maakt het mogelijk om eerste en tweede generatie ablatietechnieken goed met elkaar te vergelijken. Belangrijke parameters als tevredenheid en (korte termijn) effect op HMB tonen geen verschil. De tweede generatie techniek geeft een voordeel met betrekking tot het optreden van amenorroe.

10

Dit voordeel valt na 5 jaar weg, mogelijk doordat steeds meer vrouwen in de overgang terechtkwamen of een uterusextirpatie ondergingen en deze followup maar bij enkele studies werd volbracht. Daarnaast is de tweede generatie techniek eenvoudiger toe te passen en minder tijdrovend dan de eerste generatie techniek. In een recent groot review zijn tweede generatie technieken onderling met elkaar

15

vergeleken. In Nederland worden voornamelijk de bipolaire radiofrequency ablatie en de thermische ballon ablatie gebruikt. Na bipolaire radio frequency ablatie hebben meer vrouwen een amenorroe dan na thermische ballon ablatie (OR 4.56, 95% CI 2.24 to 9.26; p<0.001) (Daniels et al., 2012).

20 Aanbevelingen Geef de voorkeur aan een tweede generatie ablatietechniek boven een eerste generatie ablatietechniek met name in verband met het gebruikersgemak (voor de operateur).

83

Geef de voorkeur aan de bipolaire radio frequentie techniek boven de thermische ballon techniek wanneer amenorroe wordt nagestreefd.

9.3 a3. Ablatie (eerste/tweede generatie) versus LNG-IUD In 6 RCT’s (319 patiënten) werd onderzocht of ablatie (eerste of tweede generatie) even 5

effectief was als een LNG-IUD spiraal. De volgende uitkomsten werden onderzocht: amenorroe na 1 jaar (6 studies, 304 patiënten), amenorroe na 2 jaar (2 studies, 83 patiënten), persisterend HMB na 1 jaar (6 studies, 319 patiënten), kwaliteit van leven na 1 jaar (2 studies 81 patiënten) en het alsnog ondergaan van een hysterectomie (3 studies, 175 patiënten). Een systematic review vatte de resultaten van deze trials samen:

10 a. Tevredenheid na 1 jaar Na 1 jaar zijn de vrouwen die een LNG-IUD kregen even vaak ontevreden als de vrouwen die een ablatie ondergingen (17.2% versus 18.2%); OR 0.94 (0.50 to 1.77), p = 0.85 (Bhattacharya et al., 2011). 15 b. Amenorroe na 1 jaar Na 1 jaar zijn vrouwen die ablatie ondergingen even vaak amenorroeisch (20.0%) als vrouwen die een LNG-IUD kregen (20.1%); OR 1.02 (0.56 to 1.87), p = 0.94 (Bhattacharya 20

et al., 2011).

Amenorroe na 2 jaar Na 2 jaar hebben vrouwen die ablatie ondergingen even vaak amenorroe (22.0%) als vrouwen die een LNG-IUD kregen (33.3%); OR 1.79 (0.69 to 4.66), p= 0.23 (Bhattacharya 25

et al., 2011).

c. Persisterend HMB na 1 jaar Na 1 jaar bestond even vaak persisterend HMB, namelijk bij 10.2% van de vrouwen die een ablatie ondergingen en bij 7.9% van de vrouwen die een LNG-IUD kregen; OR 1.36 30

(0.62 to 2.97), p= 0.45 (Bhattacharya et al., 2011).

84

d. Kwaliteit van leven verschil na 1 jaar (SF-36, general health) Na 1 jaar is de kwaliteit van leven gelijk bij vrouwen die een ablatie ondergingen en vrouwen die een LNG-IUD kregen: MD -0.08 (-5.17 to 5.02), p= 0.98 (Bhattacharya et al., 2011). 5 e. Re-interventies (hysterectomie) na 1 jaar 1 jaar na ablatie of plaatsen van LNG-IUD spiraal ondergingen evenveel vrouwen alsnog een hysterectomie (2.3% versus 6.7%); OR 0.36 (0.09 to 1.48), p= 0.16 (Bhattacharya et al., 2011). 10 Conclusies (zie GRADE tabel bijlage 10/11) Tevredenheid is gelijk 1 jaar na ablatie dan wel na plaatsen LNG-IUD Low

wegens HMB.

Bhattacharya et al., 2011 Na 1 jaar hebben evenveel vrouwen een amenorroe na ablatie als na LNGLow

IUD (20%).

Bhattacharya et al., 2011 Na 2 jaar komt amenorroe even frequent voor na ablatie als na LNG-IUD Low

(33% versus 22%).

Bhattacharya et al., 2011 1 jaar na ablatie hebben evenveel vrouwen persisterend HMB als na een Low

LNG-IUD (8% versus 10%).

Bhattacharya et al., 2011 15 1 jaar na interventie is de kwaliteit van leven even hoog in de LNG-IUD als Low

in de ablatie groep.

85

Bhattacharya et al., 2011 In het eerste jaar na ablatie is er geen significant verschil in het aantal reModerate

interventies na LNG-IUD plaatsing (7%) of na ablatie (2%).

Bhattacharya et al., 2011

Overwegingen 5

Hoewel er een aantal RCT’s verricht is met de vergelijking tussen ablatie en LNG-IUD wordt de evidence overwegend als ‘low’ aangemerkt. Daarnaast is er een hoge mate van inconsistentie tussen de trials. In Nederland loopt op dit moment de MIRA-trial die bovengenoemde vraagstelling eveneens onderzoekt. Op basis van de thans bestaande evidence lijkt het wachten op de uitkomsten van deze trial gerechtvaardigd. Tot die tijd

10

is er te weinig bewijs om ablatie als eerste keus aan te bevelen boven LNG-IUD. Endometriumablatie is een behandeling die niet in aanmerking komt voor vrouwen die nog een (latente) kinderwens hebben. Bij vrouwen zonder kinderwens dient men zich te realiseren dat endometriumablatie niet tot onvruchtbaarheid leidt; betrouwbare anticonceptie blijft daarom noodzakelijk. Zwangerschap ontstaan na endometriumblatie

15

kan tot ernstige complicaties leiden door de sterk verhoogde kans op placenta increta (Hare & Olah, 2005). Aanbevelingen Verricht geen ablatie bij vrouwen met kinderwens.

Geef de voorkeur aan LNG-IUD boven ballonablatie in verband met de mate van invasiviteit.

De werkgroep kan geen aanbeveling doen in de vergelijking tussen LNG-IUD en bipolaire ablatie daarom: includeer geschikte patiënten in de MIRA studie. 20

86

5

10

9.3 a4. Hysterectomie versus LNG-IUD De vergelijking tussen hysterectomie en LNG-IUD is in 1 RCT onderzocht (Hurskainen et al. 2001). Hierin werden 223 patiënten gerandomiseerd. Deze studie is opgenomen in een Cochrane review (Marjoribanks et al., 2006). Ook de GRADE kwalificatie van de bijlage is hierop gebaseerd (Wheeler et al., 2012). Een ander review heeft tevens een indirecte vergelijking gemaakt hetgeen het resultaat minder betrouwbaar maakt maar wel meer patiënten oplevert (Bhattacharya et al., 2011). De GRADE kwalificatie blijft echter van toepassing. De volgende uitkomsten werden gevonden: a. Tevredenheid na 1 jaar Na 1 jaar zijn vrouwen die een hysterectomie ondergingen even tevreden als vrouwen die een LNG-IUD kregen (5.3% versus 17.2% ontevreden (23/432 versus 22/128); OR 2.22; 95% CI 0.94 to 5.29; p= 0.07. Dit is echter een indirecte vergelijking (Bhattacharya et al., 2011).

15 b. Objectieve controle over HMB klachten Na 1 jaar is bij vrouwen die een hysterectomie ondergingen de klacht HMB significant vaker verholpen (bij 100%) dan bij vrouwen die een LNG-IUD kregen (89.7%); OR 1.11 (1.05 to 1.19) (Marjoribanks et al., 2010). 20

25

c. Re-interventies (hysterectomie na LNG-IUD) Na 6 maanden ondergaat 8% (9/119) van de vrouwen die een LNG-IUD kregen alsnog een hysterectomie (Bhattacharya et al., 2011). Na 12 maanden ondergaat 20% (24/119) van de vrouwen die een LNG-IUD kregen alsnog een hysterectomie (Bhattacharya et al., 2011).

30

d. Kwaliteit van leven na 5 jaar (EQ- 5) Na 5 jaar is de kwaliteit van leven van vrouwen die een LNG-IUD spiraal kregen even goed als van vrouwen die een hysterectomie ondergingen: mean difference 0.02 (95%BI: -0.05 to 0.09, p= 0.57 (Marjoribanks et al., 2010). Conclusies (zie GRADE tabel bijlage 10/11) 1 jaar na plaatsing LNG-IUD of hysterectomie is er geen significant Low

verschil in tevredenheid over het resultaat van de behandeling.

Bhattacharya et al., 2011 1 jaar na hysterectomie is HMB vaker verholpen dan met LNG-IUD (100% Low

versus 90%).

87

Marjoribanks et al., 2010 6 maanden na LNG-IUD insertie ondergaat 8% van de vrouwen alsnog een Low

hysterectomie. Na 12 maanden is dit 20%.

Bhattacharya et al., 2011 Na 5 jaar is de kwaliteit van leven in de hysterectomie groep even goed is Low

als in de LNG-IUD groep.

Marjoribanks et al., 2010

5

Overwegingen De vergelijking hysterectomie versus LNG-IUD is gebaseerd op een enkele relatief kleine trial en een indirecte vergelijking. Omdat het verschil in belasting tussen beide interventies zeer groot is, lijkt een nieuwe trial die beide technieken met elkaar vergelijkt op korte termijn niet waarschijnlijk. Het is te rechtvaardigen om bij een

10

normaal cavum uteri allereerst een LNG-IUD te proberen alvorens over te gaan tot de meer radicale oplossing van hysterectomie.

Aanbeveling Overweeg allereerst een LNG-IUD te plaatsen alvorens over te gaan tot de meer radicale oplossing van hysterectomie. 15 9.3 b

HMB MET MYOMEN/ADENOMYOSE

9.3 b1. Embolisatie versus chirurgie bij myomen Embolisatie en chirurgie werden in enkele gerandomiseerde onderzoeken vergeleken 20

waaronder de Nederlandse EMMY trial. Het betreft 4 RCT’s met in totaal 515 patiënten. De uitkomsten van de kwaliteit van leven en re-interventies na 5 jaar waren niet gegeven in de genoemde systematic reviews dus werden de forest plots door de werkgroep gemaakt (zie bijlage 11). Naar de volgende uitkomstmaten werd gezocht: 88

a. Ziekenhuisverblijf Het ziekenhuisverblijf na embolisatie is significant 2.83 dagen korter dan na hysterectomie (95% BI -3.21 tot -2.45; p < 0.00001) en na myomectomie: 1.10 dagen 5

korter (95% BI -1.64 tot -0.56; p = 0.000059). b. Kwaliteit van leven na 5 jaar De kwaliteit van leven verschilt niet tussen vrouwen die embolisatie van de arteria uterina of chirurgische behandeling van myomen ondergingen, 1, 2 en 5 jaar na de

10

behandeling (van der Kooij et al., 2011; Moss et al., 2011; bijlage 11) en is in beide groepen beter dan voor de behandeling. c. Re-interventies na 2 jaar Na 2 jaar waren significant meer re-interventies uitgevoerd in de embolisatie groep

15

(64/271, 23%) vergeleken met de chirurgie groep (12/215, 6%); OR 5.64 (2.92 to 10.9) (Gupta et al., 2012). d. Re-interventies na 5 jaar Na 5 jaar waren significant meer re-interventies uitgevoerd in de embolisatie groep

20

vergeleken met de chirurgie groep; 56/187 (30%) versus 9/126 (7%); OR 6.51 (2.98 to 14.24), p<0.00001 (van der Kooij et al., 2011; Moss 2011 et al., bijlage 11). d. Tevredenheid na 5 jaar Na 5 jaar zijn vrouwen die een embolisatie ondergingen of een chirurgische behandeling

25

even tevreden; OR 0.9 (0.45 to 1.8) (Gupta et al., 2012).

Conclusies (zie GRADE tabel bijlage 10/11) Gedurende 5 jaar na embolisatie of een chirurgische behandeling van symptomatische uterus myomatosus is de kwaliteit van leven niet Moderate

verschillend en sterk verbeterd ten opzichte van voor de ingreep.

van der Kooij et al., 2011; Moss et al., 2011

Moderate

Zowel na 2 als na 5 jaar zijn er meer re-interventies noodzakelijk na een embolisatie in vergelijking met een chirurgische behandeling van 89

myomen.

Gupta et al., 2012; van der Kooij et al., 2011; Moss et al., 2011 5 jaar na embolisatie of chirurgische behandeling van myomen zijn Moderate

vrouwen even tevreden.

Gupta et al., 2012

Overwegingen 5

Op vrijwel alle relevante uitkomstmaten is een goede vergelijking te maken tussen embolisatie en hysterectomie en –in mindere mate- tussen embolisatie en myomectomie. Naast de hierboven genoemde uitkomstmaten heeft embolisatie ook gunstigere resultaten dan hysterectomie met betrekking tot de kosten en tot herstel tot aan werkhervatting (in de EMMY trial 28 dagen versus 63 dagen, Hehenkamp et al.,

10

2006). Bij herstel dient nog aangemerkt te worden dat in de trials die embolisatie met hysterectomie vergeleken de operatie meestal laparotomisch werd uitgevoerd. Tegenwoordig worden steeds grotere uteri laparoscopisch verwijderd. Dit zal kosten en herstel uitkomsten zeer waarschijnlijk beïnvloeden. Bovengenoemde re-interventies zijn alle interventies in beide groepen (naast secundaire hysterectomieën ook

15

hysteroscopieën en laparoscopische procedures). In de EMMY trial was het aantal secundaire hysterectomieën na embolisatie 28% (23/81) na een follow up van 5 jaar. Dit was inclusief 4 procedures die mislukten (procedural failure). Het aantal secundaire hysterectomieën na een geslaagde embolisatie is 25% (19/77). Wanneer een patiënt in aanmerking komt voor hysterectomie dient embolisatie in de counseling betrokken te

20

worden. Het niet beschikbaar zijn van embolisatie in het ziekenhuis is op zichzelf geen indicatie voor chirurgie, patiënten dienen dan te worden verwezen. Tevens dient te worden aangemerkt dat er (soms indirecte) aanwijzingen zijn dat embolisatie de ovariële reserve beïnvloedt, evenals de vruchtbaarheid en de zwangerschapsuitkomst. Een recent review beschrijft de impact van embolisatie op

25

ovariele functie zoals waargenomen bij prospectieve studies. Hierbij blijkt dat embolisatie in vergelijking met chirurgische behandeling van myomen (hysterectomie of 90

myomectomie) een vergelijkbare schade oplevert (Kaump et al., 2013). Daarnaast is amenorroe na embolisatie zeldzaam (4%) en blijkt dit alleen plaats te vinden bij de groep vrouwen boven de 45 jaar. Toch kan er mogelijk wel invloed zijn op ovariele reserve en functie (niet leidend tot menopauze, maar tot verminderde zwangerschapskansen). Ook 5

zwangerschapscomplicaties kunnen frequenter voorkomen na embolisatie dan na myomectomie (Mara et al., 2008). Bij kinderwens dient embolisatie dus niet als eerste keus te worden toegepast. Bij kinderwens verdient myomectomie de voorkeur, indien dit chirurgisch uitvoerbaar is met een realistische kans op succes, dat wil zeggen klachtenverbetering zonder verlies van fertiliteit. Naast bovenstaande overwegingen

10

verwijzen wij naar bijlage 15 voor verdere uitleg over indicaties en contra-indicaties. Aanbevelingen Bespreek embolisatie als alternatief voor hysterectomie met de patiënt bij HMB en myomen. Bespreek in ieder geval de volgende zaken met de patiënt. Tot 5 jaar na de ingreep: - Verbetert kwaliteit van leven in gelijke mate na hysterectomie en embolisatie en zijn patiënten even tevreden; - Herstellen embolisatie patiënten sneller dan hysterectomie patiënten en zijn ze weer sneller aan het werk; - Is er na geslaagde uterus embolisatie een kans van ongeveer 75% dat er geen hysterectomie meer zal moeten plaatsvinden. Geef de voorkeur aan myomectomie boven embolisatie bij vrouwen met symptomatische myomen met kinderwens.

15 9.3bB2. TCRM versus hysterectomie bij myomen Hoewel hysteroscopische resectie van submuceuze myomen wereldwijd op grote schaal wordt uitgevoerd is er geen evidence uit gerandomiseerd onderzoek beschikbaar over 20

dit onderwerp. Om die reden wordt de evidence als ‘very low’ beoordeeld. In de overwegingen zal hierop verder ingegaan worden. Hieronder worden twee reviews beschreven van de beschikbare evidence. 91

a. HMB Na TCRM lijkt er een vermindering van de HMB klachten op te treden volgens de beperkte evidence die voorhanden is (geen RCT’s). Tevens zijn er geen absolute getallen 5

en confidence intervallen genoemd (Polena et al., 2007; Di Spiezio Sardo et al., 2008). b. Tevredenheid Na TCRM lijken de meeste vrouwen tevreden, echter er is zeer weinig evidence. Tevens zijn er geen absolute getallen en confidence intervallen genoemd (Polena et al., 2007; Di

10

Spiezio Sardo et al., 2008). c. Re-interventies Na TCRM zijn weinig re-interventies beschreven, echter er is zeer weinig evidence. Tevens zijn er geen absolute getallen en confidence intervallen genoemd (Polena et al.,

15

2007; Di Spiezio Sardo et al., 2008). Conclusies (zie evidencetabel bijlage 9) Hysteroscopische resectie van submuceuze myomen heeft een gunstig Very low

effect op HMB en tevredenheid.

Polena et al., 2007; Di Spiezio Sardo et al., 2008

20

Overwegingen Hoewel de GRADE beoordeling niet meer mogelijk maakt dan het benoemen van de TCRM als very low evidence staat voor de hele wereld buiten kijf dat deze behandeling effectief is in het bestrijden van submuceus myoom gerelateerde klachten. Dit is ook aangetoond in enkele cohortstudies: een re-interventie wordt beschreven bij 14.5%

25

(41/258) van de patiënten (Emanuel et al., 1999). In een ander cohort wordt gezien dat myomen terugkomen in 34% van de gevallen na 3 jaar. De cumulatieve kans op terugkeren van HMB was 30% na 3 jaar (Vercellini et al., 1999). Het is onwaarschijnlijk dat er evidence zal verschijnen die de effectiviteit van hysteroscopische myoomresectie onderuithaalt. De aanbeveling blijft dan ook dat het op dit moment de eerste keuze

30

behandeling is voor symptomatische submuceuze myomen, indien mogelijk. Voor 92

precieze informatie en aanbevelingen ten aanzien van submuceuze myomen verwijzen wij naar het ‘NVOG modelprotocol submuceus myoom’ via www.nvog.nl

5

Aanbeveling Verricht bij voorkeur een hysteroscopische resectie bij symptomatische submuceuze myomen tot 4 cm doorsnede.

10

9.3 b3. Laparoscopische versus laparotomische myomectomie bij myomen Er zijn vier RCT’s die laparoscopische myomectomie met laparotomische myomectomie vergelijken met in totaal 292 patiënten. Alle RCT’s beschrijven andere uitkomstmaten. Hier volgen de belangrijkste uitkomstmaten.

15

a. Vermindering HMB Niet beschreven. b. Herstel Na een laparoscopische myomectomie is het ziekenhuisverblijf significant korter dan na een abdominale myomectomie; 75.6 uur na laparoscopische myomectomie versus 142.8

20

uur na abdominale myomectomie; CI not reported, p <0.001. Na 15 dagen zijn de meeste vrouwen (90%) geheel opgeknapt na een laparoscopische myomectomie versus 5% van de vrouwen na een abdominale myomectomie; RR 18.0, 95% CI 2.7-122.0; NNT 2, 95% CI 1-2 (Lethaby & Vollenhoven, 2011).

25

c. Kwaliteit van leven Niet beschreven. d. Re-interventies Niet beschreven, alleen recurrence fibroids.

30

Er is geen significant verschil tussen laparoscopische en abdominale myomectomie in de recidiefkans van myomen na 3.3 jaar (27% versus 23%) (Lethaby & Vollenhoven, 2011).

93

Conclusies (zie GRADE tabel bijlage 10) Vrouwen worden sneller uit het ziekenhuis ontslagen na laparoscopische dan na laparotomische myomectomie (3 versus 6 dagen). Bovendien Moderate

herstellen de vrouwen sneller.

Lethaby & Vollenhoven, 2011 Myomen recidiveren even vaak na een laparoscopische als na een Low

laparotomische myomectomie (27% versus 23%).

Lethaby & Vollenhoven, 2011 Overwegingen 5

Het laparoscopisch verwijderen van myomen heeft een groot voordeel voor het herstel van de patiënt. Indien mogelijk verdient dit dan ook de voorkeur. Er wordt in de literatuur vermeld dat er mogelijk een grotere kans is op een uterusruptuur bij een zwangerschap na laparoscopische enucleatie ten opzichte van laparotomische enucleatie. Het betreft hier echter case reports waar geen ‘noemer’ van bekend is.

10

Mogelijk speelde bij deze casus een slechte hechttechniek of overmatig gebruik van monopolaire coagulatie een rol. Ook is het sluiten in meerdere lagen (net zoals bij laparotomische myomectomie) van belang voor het opbouwen van de stevigheid van het myometrium. De keuze voor laparoscopie of –tomie zal afhangen van de hoeveelheid, locatie en grootte van de myomen en van de expertise van de operateur.

15

Een overweging is te verwijzen naar een centrum met expertise op dit gebied. Het verwijderen van intramurale myomen ten behoeve van het welslagen van een zwangerschap is in de literatuur niet duidelijk. Voor submuceuze myomen lijkt dit in het voordeel van resectie te zijn; voor intramurale myomen is er geen evidence. Myoomenucleaties buiten studieverband dienen zich dan ook te beperken tot

20

symptomatische patiënten. Aanbeveling Geef de voorkeur aan een laparoscopische myomectomie boven een laparotomische myomectomie, indien dit technisch haalbaar is. 94

9.3 b4. MRgFUS versus hysterectomie bij myomen en/of adenomyose Er zijn geen RCT’s gepubliceerd die MRgFUS vergelijken met andere behandelingen voor 5

myomen. Onderstaande tekst is gebaseerd op enkele kleine cohorten. a. HMB MRgFUS lijkt een gunstig effect te hebben op HMB. Er is echter geen vergelijkend onderzoek verricht, er zijn slechts kleine ongecontroleerde prospectieve cohortstudies.

10

(Zhuo et al., 2011; Voogt et al., 2012; Kim et al., 2011; Gorny et al., 2011). Kwaliteit van evidence: very low (alleen cohortonderzoeken). b. Tevredenheid MRgFUS lijkt een gunstig effect te hebben op tevredenheid. Er is echter geen

15

vergelijkend onderzoek verricht, er zijn slechts ongecontroleerde prospectieve cohortstudies met kleine patiëntenaantallen en slechts korte termijn follow-up. (Zhuo et al., 2011; Voogt et al., 2012; Kim et al., 2011; Gorny et al., 2011).

Conclusies (zie evidencetabel bijlage 9) MRgFUS heeft een gunstig effect heeft op HMB en postprocedurele tevredenheid bij een subgroep van de patiënten met symptomatische Very low

myomen.

Zhuo 2011 et al., 2011; Voogt et al., 2012; Kim et al., 2011; Gorny et al., 2011 20

Overwegingen MRgFUS is een nieuwe techniek die nog niet door middel van gerandomiseerd onderzoek zijn plaats heeft verworven in het palet van behandelingen voor myomen. 25

Ook is de techniek zelf nog aan veranderingen en verfijningen onderhevig. Vooralsnog dient deze experimentele techniek alleen te worden uitgevoerd in studieverband.

95

Aanbevelingen Voer MRgFUS alleen in onderzoeksverband uit.

5

9.3 b5. Laparoscopische occlusie van de Aa. Uterinae versus embolisatie bij myomen Er zijn twee trials die bij in totaal 98 patiënten laparoscopische occlusie van de arteriae uterinae met embolisatie vergelijken. De kwaliteit van de RCT’s was echter slecht.

10

a. HMB Twee RCT’s, een prospective cohortstudie en een prospectieve case controlstudie laten geen significant verschil zien tussen beide groepen (Ambat et al., 2009; Hald et al., 2007; Lee et al., 2010; Holub et al., 2004).

15

b. Tevredenheid Twee RCT’s, een prospective cohortstudie en een prospectieve case controlstudie laten geen significant verschil zien tussen beide groepen (Ambat et al., 2009; Hald et al., 2007; Lee et al., 2010; Holub et al., 2004).

20

Conclusies (zie evidencetabel bijlage 9) Er is geen verschil in uitkomst met betrekking tot HMB en tevredenheid bij de vergelijking van laparoscopische occlusie en embolisatie van de Very low

arteria uterina.

Ambat et al., 2009; Hald et al., 2007; Lee et al., 2010; Holub et al., 2004

Overwegingen Hoewel de RCT’s geen duidelijk verschil laten zien tussen de laparoscopische occlusie ten 25

opzichte van een embolisatie wordt in een recente vergelijkende studie aangetoond dat er minder complete infarcering optreedt na 6 maanden laparoscopische occlusie dan na embolisatie (23% versus 82%) en dat het gemiddelde myoomvolume in mindere mate afneemt na laparoscopische occlusie (39% versus 53%) (Mara et al., 2012). Daarnaast is laparoscopische occlusie in geen andere gerandomiseerde vergelijking opgenomen. 96

Laparoscopische occlusie is ook een procedure die wat invasiever is dan embolisatie en moet mede daarom vooralsnog niet als standaardbehandeling worden aangeboden. Naast de laparoscopische occlusie is in de afgelopen decennia ook geëxperimenteerd met een transvaginale occlusiemethode, gebruikmakend van een speciaal ontworpen 5

klem. Deze methode is echter in opspraak geraakt door het frequent optreden van ureterletsels. Vaginale occlusie behoort dan ook niet meer als behandelopties van myomen te worden aangeboden.

10

Aanbevelingen Voer laparoscopische occlusie van de arteria uterina alleen uit in onderzoeksverband. Voer vaginale occlusie van de arteria uterina niet uit.

15

20

9.3 b6. Embolisatie versus hysterectomie bij adenomyose Er zijn geen RCT’s die embolisatie vergelijken met een andere therapie voor adenomyose. Onderstaande tekst is gebaseerd op cohorten. a. HMB Embolisatie lijkt een gunstig effect te hebben op HMB bij adenomyose zonder myomen. Er is echter zeer weinig evidence, er zijn slechts cohortonderzoeken (Popovic et al., 2011).

25

b. Tevredenheid Geen evidence.

Conclusies (zie evidencetabel bijlage 9) Embolisatie heeft een gunstig effect op HMB bij adenomyose van de Very low

uterus.

Popovic et al., 2011 30 97

Overwegingen Embolisatie bij adenomyose is nog niet in RCT’s onderzocht en dient bij voorkeur in onderzoeksverband te worden aangeboden. De behandelingsmogelijkheden bij adenomyose zijn echter zeer beperkt. Wanneer conservatieve therapie faalt en patiënte 5

geen hysterectomie wil ondergaan valt een embolisatie voor deze indicatie te overwegen.

Aanbeveling Voer embolisatie bij adenomyose bij voorkeur alleen in onderzoeksverband uit. 10

9.3 b7. myolyse versus hysterectomie bij myomen Myolyse is niet gerandomiseerd vergeleken met een andere behandeling voor myomen. 15

Onderstaande tekst is gebaseerd op ongecontroleerde series. a. Verminderen HMB Myolyse lijkt een gunstig effect te hebben op HMB maar er is zeer weinig evidence; geen RCT’s en slechts cohortonderzoeken (Garza Leal et al., 2011; Kim et al., 2011).

20 b. Re-interventies Na myolyse lijken er weinig re-interventies noodzakelijk maar er is zeer weinig goede evidence; geen RCT’s en slechts cohortonderzoeken (Garza Leal et al., 2011; Kim et al., 2011). 25 c. Tevredenheid Na myolyse lijken vrouwen tevreden over de behandeling maar er is zeer weinig goede evidence; geen RCT’s en slechts cohortonderzoeken (Garza Leal et al., 2011; Kim et al., 2011). 30

98

Conclusies (zie evidencetabel bijlage 9) Myolyse is een experimentele behandeling die mogelijk een gunstig effect Very low

heeft op HMB klachten ten gevolge van myomen.

Garza Leal et al., 2011; Kim et al., 2011

Overwegingen 5

Myolyse is nog niet in RCT’s onderzocht en dient slechts in onderzoeksverband te worden aangeboden.

Aanbeveling Bied Myolyse alleen in onderzoeksverband aan. 10 Uitgangsvraag 2 Wordt het toedienen van een voorbehandeling voorafgaande aan endometriumablatie/TCRM/myomectomie aanbevolen?

15

9.4

Inleiding uitgangsvraag 2

In de klinische praktijk is een grote variatie in het gebruik van voorbereidende middelen voorafgaande aan endometriumablatie, TCRM en myomectomie. Om tot een eenduidig beleid te komen zijn wordt in deze paragraaf, aan de hand van een systematische search, een aantal aanbevelingen gegeven. 20 9.5


Wetenschappelijke uitgangsvraag 2 De volgende PICO werd opgesteld: 25 99

PICO P: patiënten met HMB I: ablatie/TCRM/myomectomie zonder voorbehandeling C: ablatie/TCRM/myomectomie met voorbehandeling 5

O: amenorroe (na ablatie), tevredenheid (na ablatie), afname myoomvolume (bij TCRM/myomectomie), bloedverlies per-operatief (bij TCRM/myomectomie), operatieduur (bij TCRM/myomectomie).

10

Relevante uitkomstmaten De werkgroep definieerde de uitkomstmaten als volgt: amenorroe (na ablatie), tevredenheid (na ablatie), afname myoomvolume (bij TCRM/myomectomie), bloedverlies per-operatief (bij TCRM/myomectomie), operatieduur (bij TCRM/myomectomie).

15


9.6 20


Beschrijving studies Zie bijlage 12. Zie ook de GRADE beoordeling tabel 13.

9.6.1

GnRH analogen voor endometriumablatie

GnRH analogen wel of niet pre-operatief toedienen voorafgaand aan ablatie werd 25

onderzocht in 7 RCT’s met 605 patiënten die samengevat werden in een cochrane review. Er werden zowel eerste als tweede generatie ablatietechnieken toegepast. In 5 studies werd een resectoscoop gebruikt. In 1 studie werd ablatie gedaan middels rollerball, en in 1 studie met behulp van thermal balloon. De GnRH analogen werden op verschillende wijzen toegepast: goserelin 3.6 mg implantaat, Triptorelin acetate

30

(Decapeptyl spuit) of nafarelin neusspray. De uitkomsten werden gerapporteerd in percentages amenorroe na 1 jaar (7 studies), na 2 jaar (2 studies, 357 patiënten) en tevredenheid (6 studies, 599 patiënten). De uitkomsten zijn als volgt:

a. 100

Amenorroe na 1 jaar 1 jaar na ablatie hebben vrouwen die een voorbehandeling kregen met GnRH analogen significant vaker een amenorroe (38.9%) dan vrouwen zonder deze voorbehandeling (24.6%); 1.58 (1.24 to 2.01), p = 0.0002 (Sowter et al., 2009). 5 Amenorroe na 2 jaar Na 2 jaar hebben vrouwen die zijn voorbehandeld met GnRH analogen voorafgaand aan ablatie significant vaker een amenorroe (23.3%) dan vrouwen zonder voorbehandeling met GnRH analogen (14.4%); 1.62 (1.04 to 2.52), p = 0.033 (Sowter et al., 2009). 10 b. Tevredenheid na 1 en 2 maanden Vrouwen die zijn voorbehandeld met GnRH analogen voorafgaande aan ablatie zijn even tevreden (87.2% tevreden) als vrouwen die niet deze voorbehandeling kregen (88.0% tevreden); 0.99 (0.93, 1.05), p = 0.70 (Sowter et al., 2009). 15 Conclusies (zie GRADE tabel bijlage 14) Zowel 1 als 2 jaar na ablatie hebben meer vrouwen een amenorroe wanneer zij voorbehandeld zijn met GnRH analogen (39% versus 25%/ Low

23% versus 14%).

Sowter et al.,2009

Vrouwen die GnRH analogen toegediend kregen als voorbehandeling voor ablatie zijn even tevreden als vrouwen die dat niet kregen (87% versus Moderate

88%).

Sowter et al., 2009

20

101

Overwegingen Hoewel de evidence een voordeel laat zien wanneer GnRH analogen als voorbereiding op een ablatie worden toegediend, wordt dit in de Nederlandse praktijk vrijwel niet toegepast. Bovengenoemde studies betreffen vooral eerste generatie technieken. Over 5

tweede generatie technieken kan niet veel geadviseerd worden. .

Aanbeveling Overweeg GnRH analogen voorafgaand aan een eerste generatie ablatie. 10 9.6.2

Ulipristal/GnRH analogen bij myomen voor TCRM

Recent werden de resultaten gepubliceerd van het effect van Ulipristal op myomen. Het betrof twee RCT’s waarin Ulipristal met placebo danwel GnRH analogen werd 15

vergeleken. In alle gevallen betrof het een kortdurende behandeling gedurende 13 weken in de pre-operatieve workup. Naar de volgende uitkomsten werd gezocht:

20

Ulipristal versus placebo: a. Amenorroe/vermindering HMB Vermindering van HMB is in de groep die Ulipristal gebruikte voorafgaande aan TCRM significant beter (91%) dan in de groep die een placebo ontving (19%); p< 0.001 (Donnez et al., 2012).

25

b. Afname volume myoom Na 13 weken gebruik van Ulipristal was de afname van het myoomvolume significant groter dan bij het gebruik van een placebo (-21% versus +3%), p=0.006 (Donnez et al., 2012).

30

Ulipristal versus GnRH analogen: a. Amenorroe/vermindering HMB Vermindering van HMB is in de groep die Ulipristal gebruikte voorafgaande aan TCRM hetzelfde (90%) als in de groep die een GnRH analooog ontving (89%) (Donnez et al., 2012).

102

b. Afname volume uterus Na 13 weken gebruik van Ulipristal was de afname van het uterusvolume significant kleiner (-20%) dan bij het gebruik van GnRH analoog (-47%), p not given (Donnez et al., 2012). 5 Conclusies (zie GRADE tabel bijlage 14) Voorafgaand aan een operatie verbetert Ulipristal HMB klachten ten Moderate

opzichte van placebo (91% versus 19%).

Donnez et al., 2012 Voorafgaand aan een operatie verbetert Ulipristal HMB klachten ten Moderate

opzichte van GnRH analoog even goed (90% versus 89%).

Donnez et al., 2012 Ulipristal doet het myoomvolume verminderen ten opzichte van placebo Moderate

(-21% versus +3%).

Donnez et al., 2012 10 Ulipristal doet de uterus minder verkleinen ten opzichte van GnRH Moderate

analoog (-20% versus -47%).

Donnez et al., 2012

Overwegingen 15

Hoewel Ulipristal in twee RCT’s van goede kwaliteit is onderzocht, is er in Nederland nog nauwelijks ervaring met het gebruik van dit middel voorafgaand aan een operatie. Het zonder meer invoeren in de dagelijkse praktijk lijkt voor Nederland dan ook een brug te ver. Het doel van een voorbehandeling is meestal het verminderen van het bloedverlies preoperatief waardoor patiënten in betere conditie op de operatietafel terechtkomen. 103

Daarnaast zou een voorbehandeling de uterus moeten doen verkleinen om de hoeveelheid bloedverlies op de OK te verminderen en een minder invasieve ingreep (bijvoorbeeld mediane naar pfannenstiel of pfannenstiel naar laparoscopisch) mogelijk te maken. Hoewel Ulipristal de GnRH analoog lijkt te kunnen evenaren voor het eerste 5

punt is dat niet het geval voor het tweede: GnRH heeft een duidelijk voordeel in het verkleinen van myomen preoperatief ten opzichte van Ulipristal. Ulipristal heeft met de twee genoemde publicaties zijn veiligheid en effect op bloedingen redelijkerwijs bewezen. Het echte voordeel bij operatie dient nog vastgesteld te worden. Tot die tijd adviseren wij Ulipristal alleen in onderzoeksverband te gebruiken.

10 Aanbevelingen Dien Ulipristal alleen toe in onderzoeksverband in een preoperatieve setting.

15

GnRH versus placebo: Er zijn enkele studies die randomiseren tussen het toedienen van GnRH analogen en placebo danwel geen behandeling voorafgaande aan TCRM met als uitkomst compleetheid van resectie. Andere uitkomstmaten werden niet beschreven. Vanwege veel verschillende uitkomstmaten is systematisch reviewen niet mogelijk.

20 a. Tevredenheid Patiënten waren even tevreden na TRCM met of zonder voorbehandeling. Er werden geen getallen genoemd (Muzii et al., 2010). 25

b. Operatieduur Patiënten die werden voorbehandeld met GnRH analogen hadden een significant kortere operatieduur (15.9 ± 3.1 minutes vs. 21.3 ± 4.0 minutes), p < 0.0001 (Muzii et al., 2010).

30

c. Compleetheid resectie Er is geen significant verschil in het aantal compleet verwijderde myomen tussen vrouwen die voorbehandeld werden met GnRH analogen (14/24, 58.3% (95% CI 38.6– 78.1)) en de vrouwen die een placebo kregen (16/23, 69.6% (50.8–88.4)) (RR 0.84, 95% CI 0.54–1.29; p = 0.43) (Mavrelos et al., 2010). 104

Conclusies (zie GRADE tabel bijlage 14) Voorbehandeling met GnRH analogen voorafgaand aan hysteroscopische resectie van submuceuze myomen levert geen grotere tevredenheid bij Very low

de patiënten op.

Muzii et al., 2010 Voorbehandeling met GnRH analogen voorafgaand aan hysteroscopische resectie van submuceuze myomen geeft een significant kortere Very low

operatieduur.

Muzii et al., 2010 Voorbehandeling met GnRH analogen voorafgaand aan hysteroscopische resectie van submuceuze myomen levert geen groter aantal complete Low

resecties op.

Mavrelos et al., 2010 5

Overwegingen Aangezien er geen duidelijk voordeel lijkt te zijn van het preoperatief behandelen met GnRH analogen voor TCRM is het standaard toedienen ervan niet gerechtvaardigd. 10

Eventueel zou een toepassing in trialverband kunnen plaatsvinden. Op speciale indicaties zou GnRH voorbehandeling overwogen kunnen worden. Hierbij kan gedacht worden aan (ernstige) anemie door HMB bij submuceuze myomen of een diameter van een submuceus myoom van >4cm. Tevens verwijzen wij naar het modelprotocol ‘Submuceuze myomen’ (via www.nvog.nl).

15

105

Aanbeveling Voer niet standaard een voorbehandeling met een GnRH analoog uit voor een TCRM.

9.6.3. GnRH analogen bij myomen voor myomectomie 5

In een recent Cochrane review (Lethaby et al., 2011) werden in 5 RCT’s GnRH analogen vergeleken met een behandeling met een placebo dan wel geen behandeling voorafgaand aan myomectomie. Er werd Leuprolide acetate, goserelin of triptorelin gegeven intramusculair of middels subcutaan depot elke 4 weken voorafgaand aan de ingreep. De behandeling duurde gemiddeld 3 maanden. Myoomvolume werd gemeten

10

met de formule V = 0.5233 x D1 x D2 x D3 (waar D1, D2 en D3 de diameters van het myoom in drie richtingen zijn). a. Afname myoomvolume Na gebruik van pre-operatief GnRH analogen is het myoomvolume significant kleiner

15

dan na gebruik van een placebo/geen voorbehandeling; -12.49 (-18.34 to -6.64), p = 0.00003. b. Intraoperatief bloedverlies Na gebruik van preoperatief GnRH analogen is het bloedverlies tijdens myomectomie

20

significant minder dan na gebruik van een placebo/geen voorbehandeling; MD =-67.5mls (-90.6 to -44.4), p < 0.00001. c. Operatieduur Er is geen verschil in operatieduur tussen patiënten die werden voorbehandeld en

25

patiënten die niet werden voorbehandeld; MD 4.20 (-2.69 to 11.08), p = 0.23.

Conclusies (zie GRADE tabel bijlage 14) Preoperatief gebruik van GnRH analogen voorafgaand aan myomectomie Low

zorgt voor een kleiner myoomvolume.

Lethaby et al., 2011

106

Preoperatief gebruik van GnRH analogen voorafgaand aan myomectomie Low

zorgt voor minder peroperatief bloedverlies.

Lethaby et al., 2011 Preoperatief gebruik van GnRH analogen voorafgaand aan myomectomie Low

zorgt niet voor een kortere operatieduur.

Lethaby et al., 2011

Overwegingen 5

Het gebruik van GnRH analogen 3 maanden voorafgaan aan myomectomie reduceert het myoomvolume en het intraoperatieve bloedverlies. Wel is het bemoeilijkte klievingsvlak een regelmatig gehoord argument tegen gebruik van GnRH analogen.

10

Aanbevelingen Overweeg GnRH analogen als voorbehandeling voor een laparoscopische of laparotomische myomectomie.

107

Referenties Ambat, S., Mittal, S., Srivastava, D.N., Misra, R., Dadhwal, V., & Ghosh, B. (2009). Uterine artery embolization versus laparoscopic occlusion of uterine vessels for management of symptomatic uterine fibroids. Int J Gynaecol Obstet., 105(2), 162-165. 5

Bhattacharya, S., Middleton, .L.J, Tsourapas, A., Lee, A.J., Champaneria, R., Daniels, J.P., Roberts, T., Hilken, N.H., Barton, P., Gray, R., Khan, K.S., Chien, P., O'Donovan, P., Cooper, K.G., International Heavy Menstrual Bleeding Individual Patient Data Metaanalysis Collaborative Group, Abbott, J., Barrington, J., Bhattacharya, S., Bongers, M.Y., Brun, J.L., Busfield, R., Clark, T.J., Cooper, J., Cooper, K.G., Corson, S.L., Dickersin, K.,

10

Dwyer, N., Gannon, M., Hawe, .J., Hurskainen, R., Meyer, W.R., O'Connor, H., Pinion, S., Sambrook, A.M., Tam, W.H., van Zon-Rabelink, I.A., & Zupi, E. (2011). Hysterectomy, endometrial ablation and mirena(R) for heavy menstrual bleeding: A systematic review of clinical effectiveness and cost-effectiveness analysis. Health Technol Assess., 15(19), iii-xvi, 1-252.

15

Bourdrez, P., Bongers, M.Y., & Mol, B.W. (2004). Treatment of dysfunctional uterine bleeding: patient preferences for endometrial ablation, a levonorgestrel-releasing intrauterine device, or hysterectomy. Fertil steril, 82(1), 160-166. Daniels, J.P., Middleton, L.J., Champaneria, R., Khan, K.S., Cooper, K., Mol, B.W., Bhattacharya, S., & International Heavy Menstrual Bleeding IPD Meta-analysis

20

Collaborative Group. (2012). Second generation endometrial ablation techniques for heavy menstrual bleeding: Network meta-analysis. BMJ., 344. e2564. Di Spiezio Sardo, A., Mazzon, I., Bramante, S., Bettocchi, S., Bifulco, G., Guida, M., & Nappi, C. (2008). Hysteroscopic myomectomy: A comprehensive review of surgical techniques. Hum Reprod Update., 14(2), 101-119.

25

Donnez, J., Tatarchuk, T.F., Bouchard, P., Puscasiu, L., Zakharenko, N.F., Ivanova, T., Ugocsai, G., Mara, M., Jilla, M.P., Bestel, E., Terrill, P., Osterloh, I., Loumaye, E., & PEARL I Study Group. (2012). Ulipristal acetate versus placebo for fibroid treatment before surgery. N Engl J Med., 366(5), 409-420. Donnez, J., Tomaszewski, J., Vázquez, F., Bouchard, P., Lemieszczuk, B., Baró, F., Nouri,

30

K., Selvaggi, L., Sodowski, K., Bestel, E., Terrill, P., Osterloh, I., Loumaye, E., & PEARL II Study Group. (2012). Ulipristal acetate versus leuprolide acetate for uterine fibroids. N Engl J Med., 366(5), 21-432. Emanuel, M.H., Wamsteker, K., Hart, A.A., Metz, G., & Lammes, F.B. (1999). Long-term 108

results of hysteroscopic myomectomy for abnormal uterine bleeding. Obstet Gynecol., 93, 743-8. Garza Leal, J.G., Hernandez Leon, I., Castillo Saenz, L.,& Lee, B.B. (2011). Laparoscopic ultrasound-guided radiofrequency volumetric thermal ablation of symptomatic uterine 5

leiomyomas: Feasibility study using the halt 2000 ablation system. J Minim Invasive Gynecol., 18(3), 364-371. Gorny, K.R., Woodrum, D.A., Brown, D.L., Henrichsen, T.L., Weaver, A.L., Amrami, K.K., Hangiandreou, N.J., Edmonson, H.A., Bouwsma, E.V., Stewart, E.A., Gostout, B.S., Ehman, D.A., & Hesley, G.K. (2011). Magnetic resonance-guided focused ultrasound of

10

uterine leiomyomas: Review of a 12-month outcome of 130 clinical patients. J Vasc Interv Radiol., 22(6), 857-864. Gupta, J.K., Sinha, A., Lumsden, M.A., & Hickey, M. (2012). Uterine artery embolization for symptomatic uterine fibroids. Cochrane Database Syst Rev., 5, CD005073. Hald, K., Klow, N.E., Qvigstad, E., & Istre, O. (2007). Laparoscopic occlusion compared

15

with embolization of uterine vessels: A randomized controlled trial. Obstet Gynecol., 109(1), 20-27. Hare, A.A., & Olah, K.S. (2005). Pregnancy following endometrial ablation: a review article. J Obstet Gynaecol. , 25(2), 108-14. Hehenkamp, W.J.K., Volkers, N.A., Birnie, E., Reekers, J.A., & Ankum, W.A. (2006). Pain

20

and return to daily activities after uterine artery embolization and hysterectomy in the treatment of symptomatic uterine fibroids: results from the randomized EMMY trial. Cardiovasc Intervent Radiol, 29, 179-87. Holub, Z., Jabor, A., Lukac, J., Kliment, L., & Urbanek, S. (2004). Midterm follow-up study of laparoscopic dissection of uterine vessels for surgical treatment of symptomatic

25

fibroids. Surg Endosc., 18(9), 1349-1353. Hurskainen, R., Teperi, J., Rissanen, P., Aalto, A.M., Grenman, .S, Kivelä, A., Kujansuu, E., Vuorma, S., Yliskoski, M., & Paavonen, J. (2001). Quality of life and cost-effectiveness of levonorgestrel-releasing intrauterine system versus hysterectomy for treatment of menorrhagia: a randomised trial. Lancet. , 27, 357(9252), 273-7.

30

Kaump, G.R., & Spies, J.B. (2013). The impact of uterine artery embolization on ovarian function. Journal of Vascular and interventional radiology., feb(2): epub ahead of print. Kim, C.H., Kim, S.R., Lee, H.A., Kim, S.H., Chae, H.D., & Kang, B.M. (2011). Transvaginal ultrasound-guided radiofrequency myolysis for uterine myomas. Hum Reprod., 26(3), 109

559-563. Kim, H.S., Baik, J.H., Pham, L.D., & Jacobs, M.A. (2011). MR-guided high-intensity focused ultrasound treatment for symptomatic uterine leiomyomata: Long-term outcomes. Acad Radiol., 18(8), 970-976. 5

Lee, W.L., Liu, W.M., Fuh, J.L., Tsai, Y.C., Shih, C.C., & Wang, P.H. (2010). Use of uterine vessel occlusion in the management of uterine myomas: Two different approaches. Fertil Steril., 94(5), 1875-1881. Lethaby, A., Hickey, M., Garry, R.,& Penninx, J. (2009). Endometrial resection / ablation techniques for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev., (4), CD001501.

10

Lethaby, A., Shepperd, S., Cooke, I., & Farquhar, C. (2000). Endometrial resection and ablation versus hysterectomy for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev., (2)(2), CD000329. Lethaby, A., & Vollenhoven, B. (2011). Fibroids (uterine myomatosis, leiomyomas). Clin Evid (Online)., 2011, 0814.

15

Lethaby, A., Vollenhoven, B., & Sowter, M.C. (2011). Pre-operative GnRH analogue therapy before hysterectomy or myomectomy for uterine fibroids. Cochrane Database of Systematic Reviews. Mara, M., Fucikova, Z., Maskova, J., Kuzel, D., & Haakova, L. (2008). Midterm clinical and first reproductive results of a randomized controlled trial comparing uterine artery

20

embolization and myomectomy. Cardiovasc Intervent Radiol, 31, 73-85. Mara, M., Kubinova, K., Maskova, J., Horak, P., Belsan, T., & Kuzel, D. (2012). Uterine artery embolization versus laparoscopic uterine artery occlusion: the outcomes of a prospective, nonrandomized clinical trial. Cardiovasc Intervent Radiol. , 35(5), 1041-52. Marjoribanks, J., Lethaby, A., & Farquhar, C. (2006). Surgery versus medical therapy for

25

heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev., (2)(2), CD003855. Mavrelos, D., Ben-Nagi, J., Davies, A., Lee, C., Salim, R., & Jurkovic, D. (2010). The value of pre-operative treatment with GnRH analogues in women with submucous fibroids: A double-blind, placebo-controlled randomized trial. Hum Reprod., 25(9), 2264-2269. Moss, J.G., Cooper, K.G., Khaund, A., Murray, L.S., Murray, G.D., Wu, O., Craig, L.E., &

30

Lumsden, M.A. (2011). Randomised comparison of uterine artery embolisation (UAE) with surgical treatment in patients with symptomatic uterine fibroids (REST trial): 5-year results. BJOG., 118(8), 936-944. Muzii, L., Boni, T., Bellati, F., Marana, R., Ruggiero, A., Zullo, M.A., Angioli, R., & Panici, 110

P.B. (2010). GnRH analogue treatment before hysteroscopic resection of submucous myomas: A prospective, randomized, multicenter study. Fertil Steril., 94(4), 1496-1499. Polena, V., Mergui, J.L., Perrot, N., Poncelet, C., Barranger, E., & Uzan, S. (2007). Longterm results of hysteroscopic myomectomy in 235 patients. Eur J Obstet Gynecol Reprod 5

Biol., 130(2), 232-237. Popovic, M., Puchner, S., Berzaczy, D., Lammer, J., & Bucek, R.A. (2011). Uterine artery embolization for the treatment of adenomyosis: A review. J Vasc Interv Radiol., 22(7), 901-9, quiz 909. Sowter, M.C., Lethaby, A., & Singla, A.A. (2002). Pre-operative endometrial thinning

10

agents before endometrial destruction for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3. Art. No.: CD001124. Subramanian, S., Clark, M.A., & Isaacson, K. (2001). Outcome and resource use associated with myomectomy. Obstet Gynecol., 98(4), 583-587. van der Kooij, S.M., Bipat, S., Hehenkamp, W.J., Ankum, W.M.,& Reekers, J.A. (2011).

15

Uterine artery embolization versus surgery in the treatment of symptomatic fibroids: A systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol., 205(4), 317.e1-317.18. Vercellini, P., Zàina, B., Yaylayan, L., Pisacreta, A., De Giorgi, O., & Crosignani, P.G. (1999). Hysteroscopic myomectomy: long-term effects on menstrual pattern and fertility. Obstetrics & Gynecology, 94, 341–347.

20

Voogt, M.J., Trillaud, .H., Kim, Y.S., Mali, W.P., Barkhausen, J., Bartels, L.W., Deckers, R., Frulio, N., Rhim, H., Lim, H.K., Eckey, T., Nieminen, H.J., Mougenot, C., Keserci, B., Soini, J., Vaara, T., Köhler, M.O., Sokka, S., & van den Bosch, M.A. (2012). Volumetric feedback ablation of uterine fibroids using magnetic resonance-guided high intensity focused ultrasound therapy. Eur Radiol., 22(2), 411-417.

25

Wheeler, T.L. 2nd, Murphy, M., Rogers, R.G., Gala, R., Washington, B., Bradley, L., Uhlig, K., & Society of Gynecologic Surgeons Systematic Review Group. (2012). Clinical practice guideline for abnormal uterine bleeding: Hysterectomy versus alternative therapy. J Minim Invasive Gynecol., 19(1), 81-88. Zhuo, M., Chen, J.Y., Tang, L.D., Chen, W.Z., & Wang, Z.B. (2011). Ultrasound-guided

30

high-intensity focused ultrasound ablation for adenomyosis: The clinical experience of a single center. Fertil Steril., 95(3), 900-905.

111

Hoofdstuk 10 10.1

Patiëntenperspectief

Inleiding

Wetenschappelijke literatuur over HMB spitste zich in het verleden vaak toe op de 5

hoeveelheid menstrueel bloedverlies en de behandeling ervan. In de klinische praktijk bepaalt echter de patiëntbeleving een groot deel van het diagnostisch proces en het behandeltraject. Onderzoek van Clark et al. (2002) toonde het belang van de patiëntbeleving als uitkomstmaat aan. Inmiddels zijn diverse zogeheten patient-based outcome measures (PROMs) en vragenlijsten ontwikkeld voor patiënten met abnormaal

10

uterien bloedverlies in de klinische of research setting; maar er is nog steeds geen enkel goed instrument dat alle belangrijke uitkomstmaten goed kan weergeven (Matteson et al., 2009).

Om toch een indruk te krijgen van de effecten van een ziektebeeld of klacht op de 15

beleving van de patiënt worden ook wel focusgroep discussies gehouden. Matteson & Clark (2010) hield focusgroep discussies met in totaal 25 vrouwen die klaagden over abnormaal uterien bloedverlies. Het doel was te onderzoeken wat de invloed was van hevig of onregelmatig bloedverlies op het leven van vrouwen en of de aspecten van het leven die het meest beïnvloed werden door dit bloedverlies wel genoeg belicht werden

20

in de gangbare (door professionals) opgestelde vragenlijsten. In hun onderzoek vulden de vrouwen eerst een standaard vragenlijst in met 13 vragen (onder andere duur van het bloedverlies, hoeveelheid bloedverlies, gebruik van hoeveelheid maandverband, regulariteit en voorspelbaarheid van het bloedverlies, pijn, doorlekken, sexualiteit). Daarna volgde de focusgroep discussie gedurende 90 minuten en werd elke vraag

25

gescoord op een schaal van erg belangrijk tot helemaal niet belangrijk.

Het bleek dat alle vragen van de vragenlijst wel belangrijk gevonden werden maar dat een zekere diepgang werd gemist. Er kwamen vijf belangrijke thema’s heel duidelijk naar voren uit de groepen: 30

1. Irritatie en ongemak; 2. Bloeding geassocieerde pijn; 3. Onzekerheid over vies voelen en lichaamsgeur; 4. Sociale schaamte; 112

5. Ritueel gedrag.

Toelichting: de irritatie en ongemak bestaan er vooral uit dat het je zo maar kan overkomen, dat je altijd protectie bij je moet hebben/genoeg in huis moet hebben, dat 5

sociale - en sportactiviteiten niet meer gedaan kunnen worden en dat je alles moet plannen buiten de menstruaties om. Aandacht voor pijn wordt als heel belangrijk gezien; vrouwen voelen vaak hoe de stolsels eruit gedreven worden. Vrouwen voelen zich vaak vies door al dat bloed, wat ook bijdraagt aan sociale schaamte. Het wordt in het algemeen als vreselijk ervaren om zichtbaar voor anderen bloedvlekken in de kleren,

10

meubilair of beddengoed te hebben. Deze grote impact en angst voor doorlekken maakt dat vrouwen uitgebreide preventieve - en vermijdingsstrategieën (rituelen) ontwikkelen. Veel vrouwen hebben inmiddels wel geleerd hoe er mee om te gaan (coping), maar vele gaan nergens meer heen waar ze niet heel snel een toilet kunnen bezoeken uit angst voor doorlekken. Zo zal kantoorwerk vaak nog net gaan maar voor de klas staan of

15

winkelen in de stad wordt al lastiger. Vrouwen willen graag aandacht voor juist deze aspecten omdat ze in zeer grote mate hun leven beïnvloeden.

Matteson & Clarks (2010) voorstel is om het gesprek met de vrouw met abnormaal uterien bloedverlies te verdiepen door speciale aandacht te geven aan de 20

bovengenoemde 5 thema’s. Zij pleiten er ook voor om een nieuwe standaard vragenlijst te maken waarin deze 5 thema’s ook ruim aan bod komen en die de patiënte desgewenst al voor het consult kan invullen. Deze lijst zou dan ook gebruikt kunnen worden voor wetenschappelijke doeleinden en om de patiënttevredenheid van een bepaalde therapie te evalueren.

25 10.2

Samengevat

Uit patiënt focusgroep discussies blijkt dat vrouwen in de standaard anamnese diepgang missen. Deze diepgang zou bereikt kunnen worden door aandacht te geven aan 5 thema’s, te weten: irritatie en ongemak, bloeding geassocieerde pijn, onzekerheid over vies voelen en lichaamsgeur, sociale schaamte, ritueel gedrag. Deze diepgang en daarmee zinvollere communicatie zal wellicht bijdragen tot een doelmatiger behandeling. Hoewel bovengenoemde knelpunten niet benoemd zijn in de uitgangsvragen hebben we 113

wel de uitkomsten van de patiënt focusgroep discussies verwerkt in het onderdeel anamnese (hoofdstuk 4) en ze opgenomen in de aanbevelingen.

Referenties 5

Clark, T.J., Khan, K.S., Foon, R., Pattison, H., Bryan, S., & Gupta, J.K. (2002). Quality of life instruments in studies of menorrhagia: a systematic review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 104, 96-104. Matteson, K.A., Boardman, L.A., Munro, M.G., & Clark, M.A. (2009). Abnormal uterine bleeding: a review of patient-based outcome measures. Fertil Steril, 92, 205-16.

10

Matteson, K.A. & Clark, M.A. (2010). Questioning our questions: Do frequently asked questions adequately cover the aspects of women’s lives most affected by abnormal uterine bleeding ? Opinions of women with abnormal uterine bleeding participating in focus group discussions. Women health, 50, 195-2011.

15

114

Hoofdstuk 11

Indicatoren

Factsheets indicatoren Het primaire doel van kwaliteitsmeting voor medisch specialisten is het verbeteren van 5

kwaliteit van zorg door het inzichtelijk maken (meten) van uitkomsten, processen, randvoorwaarden en structuren. Door inzichtelijk te maken hoe de zorg geleverd wordt kunnen aanknopingspunten voor kwaliteitsverbetering worden geidentificeerd. Door het aanpakken van deze punten wordt de kwaliteit van zorg beter. Goede kwaliteit van zorg wordt gedefinieerd als zorg die veilig, effectief, patientgericht, tijdig en efficient is en die

10

toegankelijk is voor iedere zorgvrager uit de bevolking.

Er zijn door de werkgroep drie interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken.

15

1. Eenmalige een Hb bepaling 1. Eenmalige een Hb bepaling Operationalisatie Percentage HMB patiënten die eenmalig een Hb bepaling hebben gehad. Teller Het aantal HMB patiënten die eenmalige een Hb bepaling hebben gehad. Noemer Het totaal aantal HMB patiënten. Type indicator Procesindicatoren In- en exclusiecriteria Inclusie: iedereen bij wie HMB wordt vastgesteld Kwaliteitsdomein Effectiviteit Meetfrequentie Continu Verslagjaar Het laatste volledige kalenderjaar. Rapportagefrequentie Eén keer per jaar Toelichting 1. Achtergrond en variatie in zorg Doel indicator: uniformiteit in beleid waarbij een de uitgangswaarde het

20

hemoglobinegehalte belangrijk is. Bij HMB is chronische anemie door een langdurig bestaand probleem niet ondenkbaar. Iemand kan dan goed asymptomatisch zijn, waardoor het mogelijk over het hoofd gezien wordt. Wanneer pre-operatief een anemie blijkt is de kans op bloedtransfusies significant hoger (Browning et al., 2012). Het hb 115

gehalte bepalen is belangrijk om de omvang van het probleem vast te stellen en daar actie op te kunnen ondernemen. Dit zal kunnen leiden tot een betere kwaliteit van leven en -indien van toepassing- een betere pre-operatieve conditie. In hoeverre het hb op dit moment standaard wordt bepaald is niet bekend. In de 5

werkgroep werd een grote praktijkvariatie opgemerkt. Om die reden is deze indicator als relevant geclassificeerd. Deze indicator is gemakkelijk in het zorgtraject te implementeren.

2. Definities 10

n.v.t.

3. Registreerbaarheid De werkgroep acht het waarschijnlijk dat de betrouwbaarheid van deze indicator hoog is. Bij herhalen van het meten van deze indicator worden geen verschillen verwacht 15

wanneer de condities gelijk blijven.

De werkgroep verwacht geen problemen ten aanzien van de registreerbaarheid of haalbaarheid.

20

4. Mogelijke verstorende factoren De werkgroep acht bias of casemix niet van toepassing bij deze indicator.

5. Mogelijke ongewenste effecten De werkgroep verwacht geen ongewenste effecten bij deze indicator. 25 6. Referenties Browning, R.M., Trentino, K., Nathan EA, Hashemi N, & Western Australian Patient Blood Management Program. (2012). Preoperative anaemia is common in patients undergoing major gynaecological surgery and is associated with a fivefold increased risk of 30

transfusion. Austr NZ J Obstet Gynecol. 52:455-59.

116

2. Embolisatie-hysterectomie ratio 2. Embolisatie-hysterectomie ratio Operationalisatie 1 Heeft uw kliniek beschikking over apparatuur voor het uitvoeren van embolisatie en hiervoor deskundig personeel? Ja/nee Operationalisatie 2 Percentage HMB patiënten met myomen die embolisatie heeft ondergaan (danwel het percentage die u verwezen heeft voor embolisatie) Teller 2a Aantal HMB patiënten met myomen die embolisatie heeft ondergaan. Teller 2b Aantal HMB patiënten met myomen die embolisatie heeft ondergaan in een ander ziekenhuis na verwijzing vanuit uw kliniek Noemer 2a Aantal HMB patiënten met myomen in uw ziekenhuis. Noemer 2b Aantal HMB patiënten met myomen in uw ziekenhuis. Operationalisatie 3 Percentage patiënten met myomen die hysterectomie heeft ondergaan Teller 3 Aantal patiënten met myomen die een hysterectomie heeft ondergaan Noemer 3 Aantal patiënten met myomen. Type indicator 1: structuurindicator. 2 en 3: procesindicatoren. In- en exclusiecriteria Inclusie: iedereen bij wie HMB wordt vastgesteld Kwaliteitsdomein Effectiviteit Meetfrequentie 1: één keer per jaar. 2 en 3: continu. Verslagjaar Het laatste volledige kalenderjaar. Rapportagefrequentie Eén keer per jaar. Toelichting 5

1. Achtergrond en variatie in zorg Doel indicator: standaard counseling voor de behandelopties van myomen, waarin embolisatie wordt betrokken. Aangezien embolisatie tot nu toe heeft ontbroken in de richtlijn wordt het slechts op beperkte schaal toegepast. Precieze cijfers zijn niet bekend. Als belangrijkste reden om niet te counselen geven gynaecologen het ontbreken van

10

embolisatie in de landelijke richtlijn aan (van der Kooij et al., 2012). Embolisatie is een goed onderzocht alternatief voor hysterectomie met een duidelijk indicatiegebied (zie hoofdstuk 9). Als minimaal invasief alternatief voor hysterectomie dient embolisatie in de counseling te worden genoemd. 117

Op dit moment wordt embolisatie slechts in enkele centra toegepast. Patiënten vinden vaak zelf hun weg naar deze centra toe. Daarnaast is het toevoegen van embolisatie aan deze richtlijn een van de belangrijkste wijzigingen en daarmee een goede graadmeter voor implementatie van de richtlijn. 5 2. Definities n.v.t.

3. Registreerbaarheid 10

De werkgroep acht het waarschijnlijk dat de betrouwbaarheid van deze indicator hoog is. Bij herhalen van het meten van deze indicator worden geen verschillen verwacht wanneer de condities gelijk blijven.

De werkgroep verwacht geen problemen ten aanzien van de registreerbaarheid of 15

haalbaarheid bij structuur indicator 1. Bij beide procesindicatoren (2 en 3) zullen via registraties na te gaan zijn.

4. Mogelijke verstorende factoren De werkgroep acht bias en casemix niet van toepassing bij deze indicator. 20 5. Mogelijke ongewenste effecten De werkgroep verwacht geen ongewenste effecten bij deze indicator.

6. Referenties 25

van der Kooij, S.M., Klint, E., Hehenkamp, W.J.K., Ankum, W.M., & Reekers, J.A. (2011). Implementation of uterine artery embolisation for symptomatic uterine fibroids: an inventory. Neth J med. Jun;69(6):274-8.

118

3. Vaginoscopische diagnostische hysteroscopieen zonder anaesthesie. 3.Vaginoscopische diagnostische hysteroscopieen zonder anaesthesie Operationalisatie Percentage HMB patiënten dat poliklinisch een vaginoscopische hysteroscopie heeft ondergaan Teller Het aantal HMB patiënten dat poliklinisch een vaginoscopische hysteroscopie heeft ondergaan Noemer Het totale aantal HMB patiënten dat een diagnostische hysteroscopie heeft ondergaan (in dagbehandeling of poliklinisch) Type indicator Procesindicator In- en exclusiecriteria Inclusie: iedereen bij wie HMB wordt vastgesteld Kwaliteitsdomein Effectiviteit Meetfrequentie Continu. Verslagjaar Het laatste volledige kalenderjaar Rapportagefrequentie Eén keer per jaar Toelichting 5

1. Achtergrond en variatie in zorg Doel indicator: dat een diagnostische hysteroscopie zonder anaesthesie de standaard wordt ten opzichte van de hysteroscopie onder algehele of regionale anaesthesie. Aangezien de vaginoscopische methode voordelen oplevert (zie onder) is ook dit meegenomen in de indicator.

10

De acceptatie van de poliklinische hysteroscopie blijkt gerelateerd te zijn aan de pijn en is goed te noemen (Kremer et al., 2000). Wellicht dat de vaginoscopische benadering (zonder speculum of kogeltang) de acceptatie nog verder verhoogt. Almeida et al. (2008) randomiseerde tussen een vaginoscopische methode met NaCl en de traditionele methode (met speculum en kogeltang) en CO2 en zag significant lagere intra-

15

procedurele pijnscores in de eerste groep (1.60 versus 3.39, p< 0.01). Ook de tevredenheid was significant beter in de eerste groep (88.7% versus 76.3%, p <0.05). Het is niet bekend hoeveel ziekenhuizen in Nederland diagnostische hysteroscopieen onder algehele danwel zonder anaesthesie doen. De werkgroep vermoedt dat de verschillen tussen de ziekenhuizen voor het uitkomen van deze richtlijn erg groot is. Dat

20

maakt het onderzoeken van deze indicator belangrijk.

119

Het uitvoeren van een vaginoscopische diagnostische hysteroscopie die poliklinisch wordt uitgevoerd is volgens de werkgroep voor iedereen gemakkelijk aan te leren en is derhalve goed te implementeren.

5

2. Definities Vaginoscopische benadering: zonder speculum of kogeltang met distensie medium door de vagina de cervix identificeren en betreden met de hysteroscoop.

3. Registreerbaarheid 10

De werkgroep acht het waarschijnlijk dat de betrouwbaarheid van deze indicator hoog is. Bij herhalen van het meten van deze indicator worden geen verschillen verwacht wanneer de condities gelijk blijven. Of een diagnostische hysteroscopie poliklinisch is uitgevoerd danwel in dagbehandeling zal in diverse registraties terug te vinden zijn. Wat betreft het al dan niet uitvoeren via

15

de Vaginoscopische methode, dit zal moeten worden opgezocht in de patientendossiers. Dit is mogelijk arbeidsintensief.

4. Mogelijke verstorende factoren De werkgroep acht bias of casemix niet van toepassing bij deze indicator. 20 5. Mogelijke ongewenste effecten De werkgroep verwacht geen ongewenste effecten bij deze indicator.

6. Referenties 25

Almeida, Z.M., Pontes, R., & Costa Hde, L. (2008). Evaluation of pain in diagnostic hysteroscopy by vaginoscopy using normal saline at body temperature as distension medium: a randomized control trial. Rev Bras Ginecol Obstet, 30, 25-30. Kremer, C., Duffy, S., & Moroney, M. (2000). Patient satisfaction with outpatient hysteroscopy versus day case hysteroscopy: Randomised controlled trial. BMJ (Clinical

30

Research Ed.), 320(7230), 279-282.

120

Hoofdstuk 12 12.1

Lacunes in kennis

Inleiding

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn ‘HMB – Embolisatie’ is systematisch gezocht naar 5

onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een groot deel van de uitgangsvragen is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, een deel (of een onderdeel) echter niet. Door gebruik te maken van de evidence based methodiek (EBRO/GRADE) is duidelijk geworden dat op het terrein van HMB nog lacunes in de beschikbare kennis bestaan. De werkgroep is van

10

mening dat (vervolg)onderzoek wenselijk is om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen geven op vragen uit de praktijk. Om deze reden heeft de werkgroep per onderwerp aangegeven op welke vlakken nader onderzoek gewenst is. Hierbij is gekeken naar de lacunes die naar aanleiding van de aanbevelingen naar voren kwamen.

15

Definitie en etiologie Er is relatief weinig bekend over de pathofysiologie van HMB in relatie tot myomen, poliepen en adenomyose. Ook de pathofysiologie van HMB lijkt nog niet volledig opgehelderd.

20

Niet beeldvormende diagnostiek De meeste onderdelen van het diagnostisch traject (exclusief beeldvorming) zijn in de literatuur goed te beoordelen.

Beeldvormende diagnostiek 25

De precieze waarde van 3D echoscopie bij HMB is nog niet opgehelderd. Wanneer een GIS of SIS te doen kan nog verder onderbouwd worden. Omdat beeldvorming steeds beter en vaker toegepast wordt, is adenomyose toenemend als bevinding gevonden. Bij adenomyose is nog veel onderzoek te verrichten naar definiëring, test-accuratesse en consequenties voor klinisch beleid.

30

121

Prevalentie endometrium- cervixpathologie en chlamydia Er is geen onderzoek bekend dat de relatie van HMB met endometrium-, cervixpathologie en chlamydia beschrijft. De werkgroep is van mening dat deze relatie er op theoretische gronden niet is. Daarom zijn er ook geen lacunes aan te geven. 5 Diagnostische hysteroscopie: poliklinisch of in dagbehandeling Het toedienen van misoprostol voorafgaand aan een hysteroscopie bij nulliparae en postmenopauzale vrouwen wordt in Nederland onderzocht in de HYSMIS studie. Hierbij wordt pijn tijdens de ingreep onderzocht waarbij 400 microgram misoprostol of placebo 10

24 en 12 uur voor de hysteroscopie wordt toegediend. Hoewel de accuratesse van de poliklinische diagnostische hysteroscopie niet is vergeleken met die in dagbehandeling verwacht de werkgroep niet dat het eventuele voordeel in accuratesse van de diagnostische hysteroscopie in dagbehandeling op zal wegen tegen de voordelen van de poliklinische hysteroscopie.

15 Therapeutische hysteroscopie: poliklinisch of in dagbehandeling De effectiviteit van TCRP bij HMB is niet aangetoond. Daarnaast is niet bekend of het direct plaatsen van een mirena spiraal (zonder het uitvoeren van een TCRP) even goed is als een TCRP alleen. Recent is een ZonMw aanvraag in dit kader afgewezen. 20 Therapie van HMB Gezien de vele mogelijkheden tot behandeling van HMB zijn er veel lacunes in kennis. De volgende lacunes springen hierbij in het oog: - Mirena versus bipolaire ablatie bij essentieel HMB (dat wordt op dit moment 25

onderzocht in de MIRA studie via het gynaecologisch consortium, zie www.studiesobsgyn.nl) - Hoewel de effectiviteit van een TCRM voor iedereen vaststaat ontbreekt gerandomiseerd bewijs. Ook de verhouding van TCRM tot andere therapieën is niet voorhanden.

30

- Hoe verhouden de uitkomsten van embolisatie zich tot myomectomie bij symptomatische myomen bij vrouwen met (of zonder) kinderwens? Deze trial (de FEMME trial) is van start gegaan in Engeland (PI: M.A. Lumsden). Op dit moment wordt besproken of we aan deze studie deel kunnen/willen nemen. 122

- Welke rol speelt embolisatie bij (zuivere) adenomyose in vergelijking met hysterectomie? - Wat is het precieze indicatiegebied en doelmatigheid van laparoscopische occlusie van de arteria uterina in vergelijking met hysterectomie of myomectomie of 5

embolisatie? - Wat is het precieze indicatiegebied en doelmatigheid van MRgFUS in vergelijking met hysterectomie of myomectomie of embolisatie? - Wat is het precieze indicatiegebied en doelmatigheid van myolyse in vergelijking met hysterectomie of myomectomie of embolisatie? De effectiviteit van intrauteriene

10

echoscopisch geleide myolyse wordt op dit moment in een internationale trial onderzocht: de Vizablate studie. Hierbij wordt de effectiveit van myolyse bij aan het cavum grenzende myomen tot 5 cm (inmiddels ook tot 10 cm, de Vizablate-L studie) onderzocht. Het betreft een case-serie. Afhankelijk van de uitkomst volgt eventueel een RCT.

123

Bijlage 1

Zoekverantwoording (Hoofdstuk 2)

P=Patiënten I=Interventie

Daarnaast zijn per uitgangsvraag specificeringen gehanteerd. Uitgangsvraag

Wat is de sensitiviteit en specificiteit van een transvaginale echoscopie (inclusief wateren gelecho) ten opzichte van MRI en hysteroscopie in het aantonen van A: myomen en adenomyose B: intracavitaire pathologie?

1

Specificering 1 uterine hemorrhage/ or menorrhagia/ or metrorrhagia/ (11392) 2 (hypermenorrhea or Menorrhagia or metrorrhagia).ti,ab. (3226) 3 menorrhagia.ti,ab. (2359) 4 hypermenorrhoea.ti,ab. (26) 5 "excessive menstrual".ti,ab. (133) 6 "dysfunctional uterine bleeding".ti,ab. (717) 7 "heavy menstrual".ti,ab. (304) 8 "abnormal uterine bleeding".ti,ab. (1094) 9 "abnormal menstrual bleeding".ti,ab. (30) 10 "abnormal vaginal bleeding".ti,ab. (367) 11 or/1-10 (13822) 17 ultrasonography.fs. (172901) 18 exp Ultrasonography/ (221751) 19 ("vaginal sonography" or "transvaginal ultrasonography" or "transvaginal sonography" or TVS or "saline infusion sonography" or SIS or ultrasound or "saline contrast hysterosonography" or "endovaginal ultrasound").ti,ab. (133813) 20 17 or 18 or 19 (349955)

aantal ref1

235

Aantal gevonden referenties in Embase is na ontdubbeling voor referenties gevonden in PubMed.

124

Database: Medline (OVID) 2000-maart 2012 Engels

21 11 and 20 (1605) 27 "Endometrial Neoplasms"/us [Ultrasonography] (528) 28 "Endometriosis"/us [Ultrasonography] (448) 29 27 or 28 (966) 30 21 or 29 (2393) 31 limit 30 to (english language and yr="2000 -Current") (1260) 32 Hysteroscopy/ (3183) 33 exp Magnetic Resonance Imaging/ (259842) 34 ("Magnetic Resonance Imaging" or MRI).ti,ab. (174626) 35 Hysteroscop*.ti,ab. (4179) 36 32 or 33 or 34 or 35 (314494) 74 31 and 36 (417) 75 exp "Sensitivity and Specificity"/ (349891) 76 (Sensitivity or Specificity).ti,ab. (621998) 77 (predict* or ROC-curve or receiver-operator* or differen* or risk or probability).ti,ab. (4660673) 78 exp risk/ (701435) 79 exp Probability/ (795137) 80 (likelihood or LR*).ti,ab. (89357) 81 exp Diagnostic Errors/ (84988) 82 (inter-observer or intra-observer or validity or kappa).ti,ab. (139457) 83 reproducibility.ti,ab. (42055) 84 "Reproducibility of Results"/ (226284) 85 accuracy.ti,ab. (184362) 86 Diagnosis, Differential/ (350216) 87 or/75-86 (5879496) 90 74 and 87 (268) 91 89 and zoekfilter SR (28) 120 exp epidemiological study/ (1386866) 157 90 and 120 (104) 158 90 and 151 (153) (filter RCT –Cochrane) 159 limit 90 to (clinical trial, all or clinical trial or comparative study or

125

Wat is de prevalentie van A. endometrium-pathologie, B. cervixpathologie en C. Chlamydia trachomatis besmetting bij vrouwen met HMB (in vergelijking met vrouwen zonder HMB)? Medline (OVID) 2000-maart 2012 Engels

Wat is de meerwaarde van poliklinische hysteroscopie versus hysteroscopie in dagbehandeling? Medline (OVID) 2000-maart 2012 Engels

controlled clinical trial or evaluation studies or government publications or guideline or meta analysis or multicenter study or practice guideline or randomized controlled trial or "research support, american recovery and reinvestment act" or research support, nih, extramural or research support, nih, intramural or research support, non us gov't or research support, us gov't, non phs or research support, us gov't, phs or "review" or validation studies) (163) 160 157 or 158 or 159 (217) 14 Endometrium/pa [Pathology] (5773) 15 Cervix Uteri/pa [Pathology] (5727) 16 exp Uterine Neoplasms/ (94470) 17 Chlamydia trachomatis/ (9512) 18 chlamydia infections/ or lymphogranuloma venereum/ (12985) 19 clamydia*.ti,ab. (16) 20 (endometri* adj3 (patholog* or neoplasm* or carcinom*)).ti,ab. (9595) 21 (cervi* adj3 (patholog* or neoplasm* or carcinom*)).ti,ab. (17548) 22 14 or 15 or 16 or 17 or 18 or 19 or 20 or 21 (121441) 23 11 and 22 (2553) 24 limit 23 to (english language and yr="2000 -Current") (1108) 53 morbidity/ or incidence/ or prevalence/ (311058) 54 (morbidity or incidence or prevalence or epidemiology).ti,ab. (941246) 55 53 or 54 (1048893) 56 24 and 55 (159) 18 Hysteroscopy/ (3183) 19 hysteroscop*.ti,ab. (4187) 20 18 or 19 (4888) 21 11 and 20 (1312) 22 limit 21 to (english language and yr="2000 -Current") (637) 23 Outpatients/ (7203) 24 (outpatient* or out-patient* or office).ti,ab. (142381) 25 23 or 24 (144139)

159

166

126

Welke alternatieven voor hysterectomie als behandeling van vrouwen met HMB (met of zonder myomen) worden aanbevolen? Medline-OVID t/m maart 2012. Engels. Startdatum afhankelijk van beschikbaarheid systematic reviews per deelonderwerp.

Cochrane Library (Wiley)

26 22 and 25 (166) 12 Endometrial Ablation Techniques/ (122) 13 (endometrial adj4 ablation).ti,ab. (924) 17 (ablation or rollerball or balloon or hypertherm* or thermotherapy or cryoablation or microwave or laser).ti,ab. (270835) 18 mirena*.ti,ab. (176) 19 12 or 13 or 17 or 18 (271009) 20 11 and 19 (991) 21 limit 20 to (yr="2010 -Current" and english) (103) 22 Zoekfilter SR (11) 51 Zoekfilter RCT – Cochrane (54) 81 Embolization, Therapeutic/ (20766) 82 limit 81 to yr="2000 - 2008" (8221) 83 Uterine Artery Embolization/ (285) (PREVIOUS INDEXING: Embolization, Therapeutic (1990-2008)) 84 (Embolization* or Embolisation*).ti,ab. (28617) 85 82 or 83 or 84 (31339) 86 11 and 85 (408) 87 limit 86 to english language (333) 92 "laparoscopic uterine artery occlusion".ti,ab. (18) 98 "Vascular Surgical Procedures"/ (21288) 99 surgery.fs. (1428763) 100 Laparoscopes/ (3230) 101 exp Laparoscopy/ (59007) 102 98 or 99 (1436666) 103 100 or 101 (60162) 104 102 and 103 (39883) 105 occlusion.ti,ab. (97681) 106 104 or 105 (137227) 107 11 and 106 (301) 108 limit 107 to (english language and yr="2000 -Current") (145) 109 MRgFUS.ti,ab. (82) 110 HIFUS.ti,ab. (11)

604

127

111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 uniek

"MR-guided focused ultrasound".ti,ab. (45) "High-intensity focused ultrasound surgery".ti,ab. (8) "High-intensity focused ultrasound".ti,ab. (1119) HIFU*.ti,ab. (879) exp Ultrasonic Therapy/ (7926) Ultrasonography, Interventional/ (11516) 109 or 111 or 113 or 114 or 115 or 116 (19714) 11 and 117 (34) (TCRM or TCRP).ti,ab. (33) "trans cervical resection".ti,ab. (5) "transcervical resection".ti,ab. (175) 119 or 120 or 121 (204) 11 and 122 (114) limit 123 to (english language and yr="2006 -Current") (17) cryomyolysis.ti,ab. (11) "Cryosurgery"/ (10265) 125 or 126 (10267) 11 and 127 (47) limit 128 to (english language and yr="2009 -Current") (0) (myoma and enucleation).ti,ab. (53) (fibroid and enucleation).ti,ab. (11) 130 or 131 (63) 11 and 132 (5) limit 133 to (english language and yr="2009 -Current") (1) limit 87 to yr="2000 -Current" (269) from 134 keep 1 (1) 50 or 80 or 108 or 118 or 124 or 129 or 134 or 135 (470) –457

#1 MeSH descriptor Uterine Hemorrhage explode all trees #2 (hypermenorrhea or Menorrhagia or metrorrhagia) :ti,ab,kw #3 (hypermenorrhoea or "excessive menstrual" or "dysfunctional uterine bleeding" or "heavy menstrual" or "abnormal uterine

128

Embase (Elsevier)

bleeding" or "abnormal menstrual bleeding" or "abnormal vaginal bleeding"):ti,ab,kw #4 (#1 OR #2 OR #3) #5 MeSH descriptor Endometrial Ablation Techniques explode all trees #6 (endometrial and ablation).ti,ab:ti,ab,kw #7 (ablation or rollerball or balloon or hypertherm* or thermotherapy or cryoablation or microwave or laser):ti,ab,kw #8 (mirena*):ti,ab,kw #9 (#5 OR #6 OR #7 OR #8) #10 (#4 AND #9), from 2010 to 2012 #11 MeSH descriptor Embolization, Therapeutic explode all trees #12 (#11), from 2000 to 2008 #13 MeSH descriptor Uterine Artery Embolization explode all trees #14 (Embolization* or Embolisation*):ti,ab,kw #15 (#12 OR #13 OR #14) #16 (#4 AND #15), from 2000 to 2012 #17 MeSH descriptor Vascular Surgical Procedures explode all trees #18 (surgery):ti,ab,kw #19 MeSH descriptor Laparoscopes explode all trees #20 MeSH descriptor Laparoscopy explode all trees #21 (( #17 OR #18 ) AND ( #19 OR #20 )) #22 (occlusion):ti,ab,kw #23 (#4 AND ( #20 OR #21 )) #24 (MRgFUS or HIFU* or "MR-guided focused ultrasound" or "High-intensity focused ultrasound"):ti,ab,kw #25 MeSH descriptor Ultrasonic Therapy explode all trees #26 MeSH descriptor Ultrasonography, Interventional explode all trees #27 (#24 OR #25 OR #26) #28 (#4 AND #27) #29 (TCRM or TCRP or "trans cervical resection" or "transcervical resection"):ti,ab,kw

129

#30 (#29 AND #4) #31 (#30), from 2006 to 2012 #32 MeSH descriptor Cryosurgery explode all trees #33 (cryomyolysis):ti,ab,kw #34 (#32 OR #33) #35 (#4 AND #34) #36 (#35), from 2009 to 2012 #37 ((myoma* or fibroid*) and enucleation):ti,ab,kw #38 (#4 AND #37) #39 (#10 OR #16 OR #23 OR #28 OR #30) 61 referenties, 35 dubbel, 26 uniek 'uterus bleeding'/exp/mj OR 'menorrhagia and metrorrhagia'/exp/mj OR hypermenorrhea:ab,ti OR menorrhagia:ab,ti OR metrorrhagia:ab,ti OR hypermenorrhoea:ab,ti OR 'excessive menstrual':ab,ti OR 'dysfunctional uterine bleeding':ab,ti OR 'heavy menstrual':ab,ti OR 'abnormal uterine bleeding':ab,ti OR 'abnormal menstrual bleeding':ab,ti OR 'abnormal vaginal bleeding':ab,ti AND ('endometrium ablation'/exp/mj OR ablation:ab,ti OR rollerball:ab,ti OR balloon:ab,ti OR hypertherm*:ab,ti OR thermotherapy:ab,ti OR cryoablation:ab,ti OR microwave:ab,ti OR laser:ab,ti OR mirena*:ab,ti) AND [english]/lim AND [embase]/lim AND [2010-2012]/py AND SR (zoekfilter) or RCT (zoekfilter) OR ('artificial embolism'/exp/mj AND [embase]/lim AND [20002003]/py) OR embolization*:ab,ti OR embolisation*:ab,ti) AND [english]/lim AND [embase]/lim AND [2000-2012]/py) OR ('vascular surgery'/exp/mj OR surgery:lnk AND ('laparoscope'/exp/mj OR 'laparoscopy'/exp/mj) OR occlusion:ab,ti) AND [english]/lim AND [embase]/lim AND [2000-2012]/py) OR (mrgfus:ab,ti OR hifu*:ab,ti OR 'mr-guided focused ultrasound':ab,ti OR 'high-intensity focused ultrasound':ab,ti) AND 'high intensity focused ultrasound'/exp/mj) OR (tcrm:ab,ti OR tcrp:ab,ti OR 'trans cervical resection':ab,ti OR

130

'transcervical resection':ab,ti) AND [english]/lim AND [embase]/lim AND [2006-2012]/py) OR ('cryosurgery'/exp/mj OR cryomyolysis:ab,ti) AND [embase]/lim AND [2009-2012]/py)

Is het toedienen van een voorbehandeling voorafgaande aan endometriumablatie/TCRM/myomectomie aanbevolen? Medline (OVID) 2000-maart 2012 Engels

Kan een therapeutische hysteroscopie ook in poliklinische setting plaatsvinden? Medline (OVID) 2000-maart 2012 Engels

OR (myoma*:ab,ti OR fibroid*:ab,ti) AND enucleation*:ab,ti AND [english]/lim AND [embase]/lim AND [2009-2012]/py) NOT “conference abstract”:ti:ab 284 referenties 162 dubbel, 122 uniek 3 menorrhagia.ti,ab. (2359) 7 "heavy menstrual".ti,ab. (304) 8 "abnormal uterine bleeding".ti,ab. (1094) 9 "abnormal menstrual bleeding".ti,ab. (30) 10 "abnormal vaginal bleeding".ti,ab. (367) 11 3 or 7 or 8 or 8 or 10 12 Endometrial Ablation Techniques/ (126) 13 (endometrial adj4 ablation).ti,ab. (927) 18 Hysteroscopy/ (3183) 19 hysteroscop*.ti,ab. (4187) 50 (myoma and enucleation).ti,ab. (53) 51 (fibroid and enucleation).ti,ab. (11) 52 12 or 13 or 18 or 19 or 50 or 51 53 12 and 52 54 53 and (pre-treatment OR GnRH analogues OR pre-operative endometrial thinning) 12 Endometrial Ablation Techniques/ (126) 13 (endometrial adj4 ablation).ti,ab. (927) 14 (ablation or rollerball or balloon or hypertherm* or thermotherapy or cryoablation or microwave or laser).ti,ab. (272521) 15 mirena*.ti,ab. (181) 16 Embolization, Therapeutic/ (20908)

80

29

131

Embase (Elsevier)

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 30 31 32 33 34 35 36 37 38 40 41 42 43 44 45 46 47 50 51 52 54

Uterine Artery Embolization/ (292) (Embolization* or Embolisation*).ti,ab. (28772) "laparoscopic uterine artery occlusion".ti,ab. (18) "Vascular Surgical Procedures"/ (21356) surgery.fs. (1434869) Laparoscopes/ (3236) exp Laparoscopy/ (59402) 20 or 21 (1442793) 22 or 23 (60562) 24 and 25 (40179) occlusion.ti,ab. (98166) 26 or 27 (138006) MRgFUS.ti,ab. (83) HIFUS.ti,ab. (11) "MR-guided focused ultrasound".ti,ab. (47) "High-intensity focused ultrasound surgery".ti,ab. (8) "High-intensity focused ultrasound".ti,ab. (1133) HIFU*.ti,ab. (892) exp Ultrasonic Therapy/ (7994) Ultrasonography, Interventional/ (11637) 30 or 32 or 34 or 35 or 36 or 37 (19894) (TCRM or TCRP).ti,ab. (33) "trans cervical resection".ti,ab. (5) "transcervical resection".ti,ab. (175) 40 or 41 or 42 (204) 11 and 43 (114) cryomyolysis.ti,ab. (11) "Cryosurgery"/ (10321) 45 or 46 (10323) (myoma and enucleation).ti,ab. (53) (fibroid and enucleation).ti,ab. (11) 50 or 51 (63) 12 or 13 or 14 or 15 or 16 or 17 or 18 or 19 or 28 or 38 or 43 or 47

132

or 52 (453491) 55 11 and 54 (1734) 56 (outpatient* or out-patient* or office).ti,ab. (143181) 57 outpatients/ (7272) 60 (outpatient* or out-patient* or office*).ti,ab. (160019) 61 57 or 60 (161779) 62 55 and 61 (127) 63 62 not 59 (2) 64 limit 62 to (english language and yr="2000 -Current") (84) 65 zoekfilter SR (1) 94 zoekfilter RCT (27) 'uterus bleeding'/exp/mj OR 'menorrhagia and metrorrhagia'/exp/mj OR hypermenorrhea:ab,ti OR menorrhagia:ab,ti OR metrorrhagia:ab,ti OR hypermenorrhoea:ab,ti OR 'excessive menstrual':ab,ti OR 'dysfunctional uterine bleeding':ab,ti OR 'heavy menstrual':ab,ti OR 'abnormal uterine bleeding':ab,ti OR 'abnormal menstrual bleeding':ab,ti OR 'abnormal vaginal bleeding':ab,ti AND ('uterine artery embolization'/exp/mj OR 'artificial embolism'/exp/mj OR embolization*:ab,ti OR embolisation*:ab,ti OR ('vascular surgery'/exp/mj OR surgery:lnk AND ('laparoscope'/exp/mj OR 'laparoscopy'/exp/mj)) OR occlusion:ab,ti OR mrgfus:ab,ti OR hifu*:ab,ti OR 'mr-guided focused ultrasound':ab,ti OR 'high-intensity focused ultrasound':ab,ti OR 'high intensity focused ultrasound'/exp/mj OR tcrm:ab,ti OR tcrp:ab,ti OR 'trans cervical resection':ab,ti OR 'transcervical resection':ab,ti OR 'cryosurgery'/exp/mj OR cryomyolysis:ab,ti OR (myoma*:ab,ti OR fibroid*:ab,ti AND enucleation*:ab,ti)) AND [embase]/lim AND [2000-2012]/py AND ('outpatient'/exp OR (outpatient:ab,ti OR 'out patient':ab,ti OR office*:ab,ti OR outpatients:ab,ti OR 'out patients':ab,ti AND [20002012]/py)) AND ('clinical trial'/exp OR 'randomization'/exp OR 'single blind procedure'/exp OR 'double blind procedure'/exp OR 'crossover procedure'/exp OR 'placebo'/exp OR 'prospective study'/exp OR

133

rct:ab,ti OR random*:ab,ti OR 'single blind':ab,ti OR 'randomised controlled trial':ab,ti OR 'randomized controlled trial'/exp OR placebo*:ab,ti) NOT 'conference abstract':it 1 ref.

Selectiecriteria literatuur Eerst werd een globale search gedaan naar systematische reviews en richtlijnen omtrend HMB. Vervolgens werd er per uitgangsvraag een aanvullende search gedaan, waarin de specifieke zoektermen werden gebruikt zoals hierboven beschreven, omdat bij de eerste search niet voldoende literatuur werd gevonden om alle uitgangsvragen te beantwoorden. Per uitgangsvraag werden twee werkgroepleden aangesteld om onafhankelijk van elkaar de literatuur te beoordelen op relevantie. Bij de eerste selectie op titel en abstract werden de volgende exclusiecriteria gehanteerd: • niet van toepassing op de vraagstelling • niet vergelijkbaar met de Nederlandse populatie • geen case reports • geen beschrijvende reviews Daarna werden de artikelen in geheel gelezen en werden de studies waarin niet de vooraf gedefinieerde uitkomstmaten werden gebruikt, geexludeerd. Het bericht dat u probeert af te drukken, is beveiligd met Information Rights Management. De afzender heeft niet de noodzakelijke rechten verleend om het bericht af te drukken.

134

Bijlage 2

Menstruatiescorekaart patient (Hoofdstuk 4)

Handleiding voor het gebruik van de menstruatiescorekaart door de vrouw zelf Gebruik de menstruatiescorekaart gedurende één menstruatie. Gebruik bij voorkeur maxi maandverband en/of maxi tampons. Wees niet zuinig met het gebruik van verbanden en tampons en probeer hierin zoveel mogelijk al het menstruatiebloed op te vangen. Denk eraan ook 's nachts voldoende verband/tampons te gebruiken, zo nodig beide tegelijk. Houd bij voorkeur een tampon in tijdens plassen, ontlasting, douche of bad en verwissel pas daarna. Elke keer wanneer u een verband of tampon verwijdert vergelijkt u het zichtbare bloedverlies met de afbeeldingen op de menstruatiescorekaart en zet u een verticaal streepje (‘turven') in het hokje naast het plaatje dat het meest daarmee overeenkomt. De cijfers in de bovenste rij komen overeen met de dag van de menstruatie. Zo is dag 1 de dag waarop de menstruatie begon, dag 2 is de dag erna, enz. Eventueel gebruikt u een tweede kaart als de menstruatie langer duurt dan 8 dagen. Lever de ingevulde menstruatiescorekaart bij het eerstvolgende bezoek aan uw arts in.

135

Bijlage 3

Menstruatiescorekaart arts (Hoofdstuk 4)

Handleiding voor het gebruik van de menstruatiescorekaart door de vrouw zelf (voor instructies zie bijlage 2)

Handleiding bij de menstruatiescorekaart voor de arts Door aan elke mate van doordrenking een vermenigvuldigingsfactor toe te kennen (1, 5 en 20 voor resp. een licht, matig en ernstig doordrenkt verband en 1, 5 en 10 voor resp. een licht, matig en ernstig doordrenkte tampon) kan een totale score berekend worden voor de gehele menstruatie. Een totale score van 150 of meer maakt de diagnose hevig menstrueel bloedverlies (HMB) waarschijnlijk. Een score < 150 wijst op een normale hoeveelheid menstrueel bloedverlies.

136

Bijlage 4

Belangenverklaring

Verklaring omtrent mogelijke belangenverstrengeling en embargo met betrekking tot de richtlijn ‘Menorraghie-Embolisatie’

Geachte heer, mevrouw,

In verband met uw deelname aan de ontwikkeling van de richtlijn ‘MenorraghieEmbolisatie’ vragen wij u bijgevoegde verklaring in te vullen.

In de wetenschappelijke wereld heerst sedert enkele jaren de opvatting dat belangenverstrengeling niet steeds valt te vermijden. De Orde van Medisch Specialisten vindt het derhalve van belang hierover openheid van zaken te geven.

U wordt daarom gevraagd op bijgaand formulier te vermelden of u in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhield met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Hetgeen u in uw verklaring vermeldt zal bij het secretariaat van de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten opvraagbaar zijn.

Embargo Gedurende de richtlijnontwikkeling rust een embargo op de teksten van de conceptrichtlijn. Dit betekent dat het zonder schriftelijke toestemming van de opdrachtgever niet is toegestaan om passages uit de conceptrichtlijn, of de gehele conceptrichtlijn inclusief bijlagen zoals evidence-tabellen te verstrekken aan derden.

Ondergetekende verklaart zich door ondertekening akkoord met het bovenstaande.

137

Belangenverklaring Heeft u naar uw mening in de afgelopen vijf jaar en/of gedurende de looptijd van het project belangen die mogelijk kunnen interfereren met de besluitvorming in de werkgroep ten aanzien van de interpretatie van het wetenschappelijk bewijs en het opstellen van aanbevelingen? Ja / Neen*

Zo ja, wilt u aangeven uit welke activiteiten deze belangen voortvloeien en welke organisaties/bedrijven het betreft? Voorbeelden van activiteiten kunnen gevonden worden in consultatie/advisering, (na)scholing / cursus en ondersteuning van wetenschappelijk onderzoek.

Ondergetekende verklaart bovenstaande informatie naar waarheid te hebben ingevuld en mutaties t.a.v. bovenstaande te vermelden aan de voorzitter van de werkgroep.

Geen van de werkgroepleden heeft aangegeven belangen te hebben die mogelijk kunnen interfereren met de besluitvorming in de werkgroep ten aanzien van de interpretatie van het wetenschappelijk bewijs en het opstellen van aanbevelingen.

138

Bijlage 5 (Hoofdstuk 5) Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Champaneri, 2010

Type of study: Systematic review with metaanalysis.

Inclusion criteria:

Searched in databases: Embase, Medline, PsycInfo, DARE, Cochrane Library and MEDION (a database of diagnostic test reviews) from database inception to June 2010. Setting: The systematic review was conducted based on a prospective protocol designed using widely recommended methods Country: UK Meredith, 2009

Type of study: Systematic review and metaanalysis Searched in databases:

-premenopausal women (some studies also gave data on postmenopausal women) -ultrasound scan or MRI -Reference standard: histological diagnosis of adenomyosis or adenomyoma. -Study design: studies in which test and reference standard were compared in the same individuals.

Index test (test of interest) ultrasound scan or MRI

Reference test

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

histological diagnosis of adenomyosis or adenomyoma.

Endpoint of followup: unclear

Outcome Sensitivity and specificity LR+ and LR- (A test with a LR+ of >5 or a LR- <0.2 are regarded as moderately useful)

Quality of evidence: high

Cut-off point(s):

Cut-off point(s):

TVS

pathology after hysterectomy confirmed the diagnosis of adenomyosis

For how many participants were no complete outcome data available? Unclear

Articles included in systematic review n = 23(n= 2,312 women) MRI n = 4 Ultrasound n = 14 MRI & Ultrasound n = 5 Articles included in meta-analysis; n = 6 (MRI n = 3; Ultrasound n = 6) Inclusion criteria: Studies that included women who underwent TVS for the assessment

Endpoint of followup: unclear; N/A For how many participants were

Results (pooled) Transvaginal ultrasound sensitivity: 72% (95% CI 65–79%), (Inconsistency (I-square) = 78.4 %) specificity of 81% (95% CI 77–85%), (Inconsistency (I-square) = 88.5 %) LR+: 3.7 (95% CI 2.1–6.4) LR-: 0.3 (95% CI 0.1–0.5). MRI sensitivity of 77% (95% CI 67–85%), Inconsistency (I-square) = 39.9 % specificity of 89% (95% CI 84–92%), Inconsistency (I-square) = 3.5 % positive likelihood ratio: 6.5 (95% CI 4.5–9.3), negative likelihood ratio: 0.2 (95% CI 0.1–0.4).

Outcome: sensitivity and specificity TVS Results: for symptomatic patients: Sensitivity: 84.3 (CI 76.3-93.2) Specificity: 82.3 (CI 72.5-93.5)

Vergelijkt niet TVE met MRI, maar met pathology. Hele brede inclusiecriteria; dus patientengroep niet duidelijk

139

De Kroon, 2003

Medline, Embase, Current Contents, Silver Platter, Covhrane Library. 1966-2007. Setting: This systematic review was preceded by a detailed study protcol that followed published guidelines for metaanalyses and systematic reviews evaluating screening and diagnostic tests. Country: US Type of study: Systematic review and metaanalysis Searched in databases: Medline, Embase, Current Contents, Science Citation Index, NLMgateway, Bandolier, DARA, Conchrane. 1965March 2003. Setting: Country: The Netherlands

of uterine pathology

no complete outcome data available? N (%) unclear

14 trials included in analysis (N = 1898)

Heterogeniteit Quality of evidence: high

Reasons for incomplete outcome data described?

Inclusion criteria: report on diagnostic accuracy of saline contrast hysterosonography in abnormal uterine bleeding compared with either hysteroscopy or hysterectomy as gold standard. Women: pre and postmenopausal Evaluation of uterine cavity Complaining of abnormal uterine bleeding

saline contrast hysterosonogr aphy

either hysteroscopy with or without histological sampling or hysterectomy

Endpoint of followup: N/A For how many participants were no complete outcome data available? N (%) unclear

Outcome: The pooled sensitivity and specificity Results: The largest population of homogeneous data were the studies with complete verification. In these studies, the pooled sensitivity and pooled specificity of saline contrast hysterosonography in uterine cavity evaluation were respectively 0.95 (95% CI 0.93 to 0.97) and 0.88 (95% CI 0.85 to 0.92), LR+ 8.23 (CI 6.22-10.9) LR- 0.06 (CI 0.04-0.09)

Pre en post-menopausal bloedverlies samen, maar ook aparte berekening gedaan naar sens en spec. Abnormaal uterien bloedverlies is een begrip met grote spreiding. Quality of evidence: high


The yidentified 36 articles; finally 24 studies remained for metaanalysis (including

140

Van Dongen, 2008

Type of study: RCT Setting: University Hospital Jan 2006 – July 2007 Country: Leiden, The Neherlands Source of funding: none

2278 procedures). 16 studies (877 procedures) with homogenous data. Inclusion criteria: Women with an indication for further investigation of the uterine cavity. (AUB, infertility, other)

Indextest: SIS

Reference test: vaginoscopic office hysteroscopy Cut-off point(s):

Exclusion criteria: Previous office hysteroscopy or SIS, uterus >12 weeks, contracindication for SIS/hysteroscopy

Endpoint of followup: N/A For how many participants were no complete outcome data available? N (%) 3 (%) Reasons for incomplete outcome data described? Yes

N= 100; 97 analysed (50 SIS, 47 hysteroscopy)

Outcome measures: -visual analogue scale (VAS) for pain - present pain intensity (PPI) scale Effect size (include 95%CI and p-value if available): SIS vs office hysteroscopy VAS, mean: 2.7 (CI 2.0-3.4) vs 4.0 (CI 3.4-4.6) p 0.010 VAS > 7: 1 (2%) vs 2 (4%) p 0.521 PPI, median: 1 (range 0-5) vs 2 (0-4) p 0.004 PPI >2: 6 (12%) vs 10 (20%) p 0.219

Randomisatie: + Toewijzing verborgen: Behandelaar geblindeerd: Patiënt geblindeerd: Effectbeoordelaar geblindeerd: Interventie- en controlegroep vergelijkbaar: + Follow-up voldoende (≥80%): + Intention-to-treat analyse: Financiering: nvt Overig: dit zijn niet alleen vrouwen met menorrhagie Quality of evidence: moderate

Mean age ± SD: 44.8 (CI 42.1-47.5) 44.4 (CI 42.9-46.9) p=0.774 Sex: % M / % F: N/A

Soguktas, 2012

Prospective cohort study

Istanbul, Turkey

Other important characteristics: Mostly premenopausal SIS: 84%, Hyst: 83% AUB: 86% - 89% Inclusion criteria: premenopausal women with abnormal uterine bleeding such as menorrhagia, metrorrhagia, menometrorrhagia and polymenorrhea related to intracavitary

TVS, SIS, HS by different physicians blindly

pathology

Endpoint of followup: For how many participants were no complete outcome data available? N (%)

Outcome measures: The positive and negative likelihood ratios (LR+ and LR, area under the curve (AUC) Effect size (include 95%CI and p-value if available): Any abnormality: sens spec LR+ LRAUC 89.4 71.4 3.13 0.15 0.804 TVS (76.9-

(55.4-

(2.5-

(0.06-

(71-

Randomisatie: Toewijzing verborgen: Behandelaar geblindeerd: Patiënt geblindeerd: Effectbeoordelaar geblindeerd: Interventie- en controlegroep vergelijkbaar: +/Follow-up voldoende (≥80%):

141

pathology Reasons for incomplete outcome data described?

Exclusion criteria: infection, pregnancy, abnormal uterine bleeding without intracavitary pathology

Mean age ± SD: Mean age: 43.1 (± 2.9 yrs)

Werbrouck, 2011

Prospective cohort study Leuven, Belgium Oct 2004 – Dec 2008

Mean age: 50. 7 (12.0) vs 50.2 (11.2) N: 804 patients 53 ns 57.2 % premenopausal First 402 women: SIS Next 402: GIS

HS

96.5) 93.6 (82.598.7) 97.9 (88.799.9)

84.3) 90.5 (77.497.3) 92.9 (80.598.5)

3.9) 9.83 (8.711.1) 13.7 (12.515.1)

0.4) 0.07 (0.020.3) 0.02 (0.0020.2)

0.88) 0.920 (0.840.97) 0.954 (0.890.99)

When the three procedures were compared with each other separately, HS and SIS similar diagnostic accuracy (p=0.08), but diagnostic accuracy of HS and SIS was found to be superior of TVS (p1=0.000, p2=0.000)

N= 89 patients

Other important characteristics: Women presenting at the Bleeding Clinic

SIS

SIS and GIS

After contrast sonography, office hysteroscopy was performed in 685 patients (367 of the SIS group versus 318 of the GIS group). The endometrium was sampled in 487 patients, and 274 women underwent subsequent surgery. In the SIS group, 131 women underwent operative hysteroscopy and 14 women had a hysterectomy versus 99 and

Endpoint of followup: N/A For how many participants were no complete outcome data available? N (%)?

Outcome: and final diagnosis. Pathology was diagnosed in 180 patients (49%) of the SIS group versus 147 patients of the GIS group (40.2%). The sensitivity was 77.8% and 85.0%, respectively (NS). Specificity was 80.7% and 78.1% (NS)

+ Intention-to-treat analyse: Financiering: nvt Overig: Quality of evidence: moderate

Quality of evidence: low


142

Bij de Vaate, 2010

Prospective cohort study The Netherlands Sept 2007-April 2008

De Kroon, 2004

prospective diagnostic trial

Inclusion:65 women suspected for having an intrauterine abnorality with an indication for SCSH/GIS. heavy and/or irregularmenstrual bleeding (49%) or infertility (20%) Exclusion: risk PID, cervical cancer, pregnancy or possibility of pregnancy N: 65 Mean age: ? No patients characteristics

First SCSH (Saline contrast sonohysterogr aphy)

Inclusion: All premenopausal and postmenopausal women with abnormal uterine bleeding who were suspected of having intrauterine abnormalities were eligible for this study Exclusion: women with AUB but without abnomral findings on TVS

SIS, 3D-SIS

49 women (45 left for

30, respectively, in the GIS group. Subsequently GIS

Endpoint of followup: N/A For how many participants were no complete outcome data available? N (%)?

Outcome measures: (primary: difference in distension). Secondary: VAS VAS scores for pain experienced on SCSH and GIS were 1.5 and 1.6, respectively (P = 0.62).


(hyseroscopy, endometrial sampling and clinical followup) Surgical hysteroscopy was performed in 22 women (48.9%), and endometrial biopsy was performed in an additional 7

Endpoint of followup: at least 9 months; mean 10.7, range 9-13 months. For how many participants were no complete outcome data available? N (%)? 4

De auteurs onderkennen een aantal valkuilen van de studie, zoals de subjectiviteit van de beeldkwaliteitscore (observer bias) en review bias, door de beoordeling van beide technieken door dezelfde echoscopist met voorkennis van de resultaten van de SIS bij evaluatie van de GIS-echo. Ook werd mogelijk de VAS-score van de GIS beïnvloed doordat de catheter na de SIS-echo in de uterus aanwezig bleef. Aangezien beide technieken dezelfde mate van afwijkingen detecteerden, lijkt er voor tweedimensionale contrastechoscopie niet veel meerwaarde van GIS te zijn. Quality of evidence: low Quality of evidence: moderate

Outcome: sensitivity and specificity Results:

Sens

spec

SIS 0.95 (0.851.04) 0.88 (0.751.01)

3D-SIS 0.95 (0.850.99) 0.88 (0.751.01)

P 0.72

0.14

Reasons for incomplete outcome data

143

evaluation); First SIS, then 3D. in cases of intrauterine abnormalities surgical hysteroscopy was performed

women (15.5%). Therefore, pathologic specimens were available for evaluation in 29 women (64.4%)

described? Yes

Based on combined hysteroscopic and histologic results

Endpoint of followup: N/A

Outcome measures: sensitivity and specificity, LR+, LR-. Any abnormality.

For how many participants were no complete outcome data available? N (%) 7/105

Effect size (include 95%CI and p-value if available):

Mean age: 42.3 (range 27-70)

Grimbizis, 2010

Type of study: Prospective, blind, comparative study Setting: 2004-2006 Country: Greece Source of funding:

91.1% premenopausal 60.0% menorrhagia Inclusion criteria: Premenopausal women presenting with abnormal uterine bleeding, infertility patients, postmenopausal women with vaginal bleeding Exclusion criteria: PID, pregnancy, recent uterine sugery, N= 105; 7 excluded (they did not undergo all 3 procedures)

TVS, SIS, next day:HS (different examiners; blinded)

Reasons for incomplete outcome data described? Yes

Sens (CI) Spec LR+ LR-

TVS

SIS

DH

89.04 (75.9495.13) 56.00 (34.9475.57) 2.02 (1.293.17) 0.20 (0.090.41)

91.78 (82.9696.90)

97.26 (90.4399.59)

60.00 (38.6878.84) 2.29 (1.413.73) 0.14 (0.060.31)

92.00 (73.9398.78) 12.16 (3.2245.96) 0.03 (0.010.12)

Quality of evidence: moderate

Mean age ± SD: 43.3 (range 26-71) Sex: % M / % F Other important characteristics: 55 premenopausal with AUB 28 infertility 22 postmenopausal

144

Bijlage 6 (hoofdstuk 6) Study Study Patient Index test Referenc reference characteristics characteristics (test of e test interest) Iram 2010 retrospective Inclusion histopathological none cohort study criteria: results AUB is UK defined as a change in 1998-2007 frequency, duration or amount of menstrual blood flow 30-50 year

Follow-up


Comments

sensitivity and specificity

N= 3006 Mean age: 46 years

Age cut-off 45 years has the highest sensitivity in detecting the maximum proportion of all types of endometrial hyperplasia and carcinoma, while having a reasonable high specificity so as to avoid false negatives.

145

Bijlage 7 (Hoofdstuk 7) Reference

Study type

Characteristics

Patientgro up

Controls (C)

Outcome measures and follow-up time

Results

Quality assesment study

Van Dongen 2007

Systematic review en metaanalysis – diagnostic accuracy and feasability of diagnostic hysteroscopy

17 studies waarvan 8 met premenopausale vrouwen.

diagnostic hysteroscop y

histology

1: Diagnostische acuratesse 2: successrate, complicationrate, acuratesse in diagnose poliep/myoom

1. Pooled sensitivity 0.94 (CI 0.92-0.95) Pooled specificity 0.89 (CI 0.87-0.90) 2. succesrate 96.8% (SD 2.7%)

meta-analyse; met name uitkomstmaat vinden van pathologie goed bestudeerd, kwaliteit van bewijs high. De overige uitkomstmaten zijn niet apart benoemd, dus lastig te beoordelen heterogenociteit

Electronic databsases 1965-2006

Diagnostic test evaluation; diagnostic hysteroscopy in women with abnormal uterine bleeding compared to histology 825 vrouwen

Diagnotische waarde van een hysteroscopie; geen antwoord op PICO. Study referenc e Gulumse r 2010

Study characteristi cs Type of study: prospective

Patient characteristics

Inclusion criteria: Patients referred for hysteroscopy;

Index test (test of interest) Describe index test: Outpatient

Reference test

Follow-up


Comments

Describe reference test:

Endpoint of follow-up: success and

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Outpatient hysteroscopy analysys; geen

146

Setting: University College Hospital, 2001-2007 Country: London, UK Source of funding:

postmenopausal bleeding 39.8% menorrhagia 25.7 %, irregular bleeding 14.5% Exclusion criteria: Preference for hysteroscopy under general anesthesia

hysteroscopy ; oral analgesia

none Cut-off point(s):

Diagnostic and therapeutic hysteroscpy Cut-off point(s):

N= 1109 patients

Other important characteristics: 46.7% premenopausal Type of study: Prospective audit

Inclusion criteria: Women attending for outpatient hysteroscopy

Setting: Hospital; 2003-2008

Exclusion criteria:

Country: Australia

Mean age ± SD:

Source of

N= 283

Other important characteristics:

Describe index test:

Cut-off point(s):

Examination successfully completed in 96.2%

controlegroep; prospectieve studie

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Geen controle groep, prospectieve audit

For how many participants were no complete outcome data available? N (%) ?

Mean age ± SD: 47.7

McIlwain e 2009

failure of diagnostic and therapeutic outpatient hysteroscopy examination

Describe reference test: none Cut-off point(s):

Reasons for incomplete outcome data described? Endpoint of follow-up: Acceptability For how many participants were no complete outcome data available? N (%) ? Reasons for

Acceptability: 88.7 % would repeat procedure in future, 11.3% not

The objective of this study was to assess which factors influenced patients' willingness to attend for

147

funding:

Wang, 2007

Type of study: Observationa l clinical study retrospective Setting: 1997-1998

Inclusion criteria: Abnormal uterine bleeding 55.7%, infertility, suspicious findings on US or hysterosalpingongrap hy, recurrent spontaneous abortion Exclusion criteria:

Country: Taiwan Source of funding:

Describe index test: Outpatient hysteroscopy without analgesia or anesthesia


Cut-off point(s):

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): Successfully performed 97.8 %

For how many participants were no complete outcome data available? N (%)

future outpatient hysteroscopy Outpatient hysteroscopy Geen controle groep Observational study retrospectief

N= 2033 Reasons for incomplete outcome data described?

Mean age ± SD: Sex: % M / % F

Arslan 2005

incomplete outcome data described? Endpoint of follow-up: Rate of success

Type of study: prospective

Other important characteristics: Inclusion criteria: Abnormal uterin e bleeding

Setting: Januari 2000march 2001

Exclusion criteria: Use of hormone replacement therapy

Country: Turkije

N= 330; 114 postmenopausal 216 premenopausal

Describe index test: Office hysteroscopy Cut-off point(s):

Describe reference test: Direct biopsies during hysteroscopy ; histopatholog y

Endpoint of follow-up: Visual diagnose of endometrial hyperplasia compared with histopathologic al restults For how many participants

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): Premenopausal ptn:

Hyster o

Hype r plasi a Pos Neg

PA confirme d

PA norma l

Tota l

36 8

17 155

53 163

Hysteroscopisc he diagnose gecontroleerd met PA; dus zegt iets over accuratesse over office hysteroscopy, maar dus niet vergeleken met inpatient.

148

Source of funding: -

Cut-off point(s):

Mean age ± SD: pre 32.3 ± 7 post 55 ± 8 Other important characteristics:

Readman 2004

Type of study: Literature review

Inclusion criteria: Exclusion criteria: N= 10232 women

Setting: Pubmed 1980 – april 2002 Country: Source of funding:

Kremer 2000

Type of study: Randomised controlled

Mean age ± SD:

Describe index test: Outpatient hysteroscopi e Cut-off point(s):

Describe reference test: Geen Cut-off point(s):

Sex: % M / % F Other important characteristics: 30.9% postmenopauzaal 36.2 % nulliparous

Inclusion criteria: AUB; menorragia, intermenstrual bloodloss,

Describe index test: Outpatient hysteroscopy

Describe reference test: Day case

were no complete outcome data available? N (%) Reasons for incomplete outcome data described? Endpoint of follow-up: Successrate Patient acceptability

scopy

Total

44

172

216

Dus ook geen controle groep.

Overall: Sens 80.6 % Spec 92.5 % Endometrium hyperplasia Non-significant difference between hysteroscopie and histology (pre- and postmenopausal) Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): Success rate 69-100%

Geen controlegroep Literatuur review

For how many participants were no complete outcome data available? N (%) ? Reasons for incomplete outcome data described? Endpoint of follow-up: Satisfaction Pain

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): Outpatient vs daycase

149

trial Setting: Gynecology clinic of a teaching hospital

postmenopausal bloodloss.

hysteroscopy Cut-off point(s):

Exclusion criteria:

Country:

N= 100 ptn (22% agreed to participate; rest opted for daycase or outpatient)

Source of funding:

Mean age ± SD: 45.8 vs 45.0

Cut-off point(s):

For how many participants were no complete outcome data available? N (%) 3 Reasons for incomplete outcome data described? Ja

Sex: % M / % F

Satisfaction: 84% (41) vs 77% (37) difference: 4 ptn CI -9 to 22. p= 0.42 Painscore (0-10) at 30 min : 0.4 (0-1.2) vs 0.3 (0-2.2) p=0.34 Days away from work: 1 (0-1.6) vs 3 (2-4) p=<0.0001

(failure: 4% (2ptn) CI 0-9% vs 0

Other important characteristics: Postmenopausal 24 vs 18%

Lo, 2000

Type of study: Retrospectiv e review Setting: University teaching hospitalbased outpatient clnic

Homogenous groups Inclusion criteria: Abnormal uterine bleeding (59.4%) , postmenopausal bleeding (31.4%), previuous abnormal endometrial pathology, andsuspected endometrial pathology on ultrasound

Describe index test: Outpatient hysteroscopy ; no premedicatio n or local anesthesia Cut-off point(s):


Endpoint of follow-up: successrate

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): Performed successfully 91.8 %

For how many participants were no complete outcome data available? N (%) ?

Evaluatie van outpatient hysteroscopy; geen controlegroep

150

May 1994march 1997

Exclusion criteria: N= 1600

Country: Hong Kong China Source of funding:

Mean age ± SD: 48.1 ± 10.8 (range 2294)


Sex: % M / % F Other important characteristics: 67.3 % premenopausal

151

Bijlage 8 (hoofdstuk 8) Reference

Study type

Characteristics

Patientgro up

Controls (C)

Varma 2008

prospectieve observationele studie

vrouwen met menorrhagie die thermachoice ondergaan in outpatient of inpatient setting

51 vrouwen outpatient thermachoi ce met diclofenac en lokale anaesthesi e

50 vrouwen inpatient thermachoic e onder algehele anaesthesie

2003-2005 United Kingdom

exclusion: intrauterine polyps > 2 cm, fibroids > 3 cm, abnormal cavity Intervention group: N= 51 Age: 44.1 (30-54)

Outcome Results measures and follow-up time rescue analgesia Procedure completed en opname duur successfully in all women. Local vs general: Duration of stay (hours): 11 (CI 9-13) vs 17 (1420); p=0.001 Strength of analgesia needed Need for moderate to strong analgesia: 8/51 vs 47/50 P=0.001

Quality assesment study Overig: subjectieve diagnose menorragie, maar wel vergelijkend en n > 100, wel meenemen . Dus niet gerandomiseerde groep; patienten kozen zelf.

Control: N=50 Age: 42.6 (29-55)

152

Refer ence

Study type

Characteristics

Marsh 2007

Random ised controll ed trial

To evaluate outpatient versus daycare Thermachoice III endometrial ablation

Large Inclusion: menorrhagia > teaching oonths, no wish for future hospital pregnancy, normal scan/hysteroscopy, normal endometrial sample United Kingdo Exclusion: intracavitary m pathology, PID etc Interventiongroup: N=39 Age: 41.7 (± 5.35) (NS) Daycase group: N=34 Age: 42.9 (± 6.36)

Patientgro up / Interventi on Outpatient setting (awake) Oral analgesia 90 women approache d Included:73

Controls (C)


Results


Daycase setting (general anestheti c)

Primary: -Overall discomfort (VAS en cathegorical pain-intensity scales)

In outpatient group 5 stopped procedure due to pain; 13%

Randomisatie: + Toewijzing verborgen: Behandelaar geblindeerd: Patiënt geblindeerd: Effectbeoordelaar geblindeerd: Interventie- en controlegroep vergelijkbaar: + Follow-up voldoende (≥80%): Intention-to-treat analyse: nvt Financiering: nvt Overig:

Incomplete data described: yes

Mean VAS after undergoing: Outpatient: 59.1 (CI 50.6-67.6) Daycase: 52.9 (CI 42-63.8) NS Mean VAS 30 min after treatment: OP: 24.9 DC: 40.6 P=0.02 However, wide ranges of pain scores (0-100 mm). There was no significant difference between the Likert style descriptions of overall discomfort between the two groups, with the majority of women rating the pain as none to moderate.

Groups comparable Outpatient was associated with significantly less nausea, vomiting, need for antiemetics, and time 153

Jack, 2005

Random ized controll ed trial Teachin g hospital United Kingdo m 20012002

Inclusion: excessive menstrual loss (submucous myomas <3 mc also included) Hysteroscopy before recruitment 286 eligible; 76% (210) included Intervention group: N= 97 Mean age ± SD: 42.4 (4.78) Other important characteristics: Control group: N= 100 Mean age ± SD: 42.4 (5.35) Other important characteristics:

outpatient microwave endometria l ablation (MEA) in the postmenstr ual phase (day 3-10) NSAIDS and patients were offered intravenou s sedation Local anestheisa

standard MEA treatment after drug preparati on (danazol 4-5 wks) in a day case theatre environm ent local anesthesi a

-satisfaction with treatment (1 year) - satisfaction and acceptability of treatment (2 weeks) amenorroe/peri ods Incomplete data described:

spent in hospital than was the daycase procedure Nausea:( 13.2% vs 64.7 %; p=<0.0005) Vomiting: (0 vs 23.5%; p=0.006) de hospitalstay: (1 uur en 40 min vs 8 uur en 40 minuten;p =<0.005). Acceptability post-op: 84% vs 75.8 % Acceptability 2 weeks: 89.5% vs 76% VAS: 1.63 vs 1.73 Satisfaction: 94.6 in first group and 92.8 % second group at 6 months: totally or generally satisfied (not significant). At 12 months: 92.5 vs 88.4 % (NS) Amenorroe: 12 months: 55.9 vs 61.9 % Periods no longer heavy: 87.8 vs 89.2% Median bleeding score 12 months: 5 vs 3

Randomisatie: + Toewijzing verborgen: Behandelaar geblindeerd: Patiënt geblindeerd: Effectbeoordelaar geblindeerd: Interventie- en controlegroep vergelijkbaar: + Follow-up voldoende (≥80%): + Intention-to-treat analyse: nvt Financiering: nvt Overig: Niet direct benatwoording van vraag primair.

154

Gaat meer over wel of geen hormonale voorbereiding?

Groups comparable at baseline: yes

Marsh 2006

Randomis ed controlle d trial

Vergelijken outpatient versus daycare endometrial polypectomie

UK, large teaching hospital

Inclusion: endemetrial polyp Outpatient: N=20 Age: 50.5 15% nulliparous 40 % post menopausal Daycase: N=20 Age: 50.0 15 % nulliparous 35 % post menopausal

Comparable groups

Outpatient polypectomy

Daycase polpectomy; general anesthesia

-successrate -complicaties pijnstillersgebr uik -VAS postoperatiev e herstel -preference voor volgende keer Likert style description of pain (0-4) Incomplete data described: yes

- 1 patient in outcare -> daycare - geen compliaties in beide groepen - VAS outpatient: 23.7 -overall discomfort on day of and after: Day of: Outpatient: 58% no pain at all Daycare: 28% Day after: Outpatient 74% vs 41% Outpatient: betere recovery Conclusion: outpatient poliepectomycan be successfully performed in outpatient setting with minimal intraoperative discomfort, a significantly shorter time away from home and faster recovery and is preferred by women when compared by

Randomisatie: + Toewijzing verborgen: + Behandelaar geblindeerd: Patiënt geblindeerd: Effectbeoordel aar geblindeerd: Interventie- en controlegroep vergelijkbaar: + Follow-up voldoende (≥80%): + Intention-totreat analyse: Financiering: nvt Overig: Gaat over polypectomie,

155

daycase.

Guida 2003

prospecti ve multicent re randomiz ed study Italy 20002001

to compare local anaesthesia or conscious sedation in terms of pain control and patients’ satisfaction during bipolar hysteroscopic electrosurgery.

Local

general

-Patient satisfaction -pain

. CONCLUSIONS: Both local anaesthesia and conscious sedation can be used for operative hysteroscopy using a bipolar electrosurgical system without significant differences in terms of pain control and patients’ satisfaction VAS and satisfaction rate:

Inclusion: surgically treatable lesions associated with infertility or abnormal uterine bleeding Excl: post menopauzaal

Group Pain during a the procedure a pain at 15 min a pain at 1 h a pain at 24 h a pain at 3 days

A: local B: anaesthes conscious ia sedation 1.8 ± 0.8 1.6 ± 0.9 1.5 ± 1.1 0.5 ± 0.3 0.2 ± 0.1

1.6 ± 0.7 1.5 ± 1.0 1.2 ± 0.6 0.7 ± 0.4 0.2 ± 0.1

niet diagnostiek. Alle vrouwen haden al een hysteroscopie (outpatient) gehad. Kleine groep VAS alleen voor outpatient Randomisatie: + Toewijzing verborgen: Behandelaar geblindeerd: Patiënt geblindeerd: Effectbeoordel aar geblindeerd: Interventie- en controlegroep vergelijkbaar: + Follow-up voldoende (≥80%): + Intention-totreat analyse: -

156

bloedverlies Local: N=82 Age 33.4 (4.1) General: N=84 Age: 32.6 (3.9) Groups comparable

5 Satisfaction rate (%) Very satisfied 64.6 Moderately satisfied 27.8 Not satisfied 7.6

NS

4

66.7 29.7 3.6

Financiering: nvt Overig: Therapeutisch e hysteroscopy: dignostiek was al gedaan Infertility ptn en abnormaal bloedverlies

157

Bijlage 9 (hoofdstuk 9) Reference

Study type

Characteristics

Patientgroup

Controls (C)


Results


Bhattacharya 2011

Individual patient data (IPD) metaanalysis of existing randomised controlled trials to determine the short- to mediumterm effects of hysterectomy, EA and Mirena. A population-based retrospective cohort study based on record linkage to investigate the long-term effects of ablative techniques and hysterectomy in terms of failure rates and complications. Cost-effectiveness analysis of hysterectomy versus first- and second generation ablative

30 RCT’s: women with menorrhagia that underwent hysterectomy, vaginal hysterectomy, total abdominal hysterectomy, subtotal abdominal hysterectomy, laparoscopic hysterectomy, LNG IUS, Mirena coil and all types and variants of first- and secondgeneration ablative techniques

a. 7 trials first generation endometriumablation b. 1 trial mirena c. 14 trials first generation endometriumablation d. 3 trials mirena e. 5 trials mirena

a. hysterectomy b. hysterectomy c. second generation endometriumablation d. first generation endometriumablation e. second generation endometriumablation

a. Incremental cost per QALY gained. b. Incremental cost per QALY gained, reinterventins. c. amenorroea, menorrhagia, satisfaction, re-interventions d. and e. amenorroea, menorrhagie, satisfaction, QOL, re-interventions

Hysterectomy was the most cost-effective treatment. It dominated first-generation EA and, although more expensive, produced more qualityadjusted life-years (QALYs) than second-generation EA and Mirena. After 2 years second generation ablation significant more women had amenorroea than after first generation ablation. After hysterectomy significantly less reinterventions than after ablation and mirena.

Good systematic review.

Search May 2010 Hysterectomy, endometrial ablation and Mirena for heavy menstrual bleeding- a systematic review of clinical effectiveness and costeffectiveness analysis.

158

Marjoribanks 2010 search March 2010

Lethaby 2009 Search August 2009

Lethaby 2010 Search December 2008

techniques and Mirena. Cochrane review ‘surgery versus medical therapy for heavy menstrual bleeding’

12 RCT’s, 1049 women suffering menorhagia

a. oral medication b. mirena

a. surgical treatment b. surgical treatment

Menorrhagia (PBAC or alkaline hematine method) QOL, satisfaction, side effects, re-interventiions. Follow-up 5 year

Cochrane review ‘endometrial resection/ablation techniques for heavy menstrual bleeding’

21 RCT’s, 3395 premenopausal women

First generation ablation

Second generation ablation

1. PBAC scores 2. Satisfaction

Inclusion criteria: • women regular heavy periods Exclusion criteria: • postmenopausal bleeding • irregular menses and intermenstrual bleeding; • pathological causes of HMB; • iatrogenic causes of HMB

12 comparisons

Cochrane ‘endometrial resection and ablation versus hysterectomy for heavy menstrual

7 RCT’s, 1192 premenopausal women

endometrium resection/ ablation

hysterectomy

1. menstrual bleeding (PBAC) 2. re-interventions 3. QOL 4. hospital stay/ return to work, etc

Inclusion criteria: • women regular heavy

In comparisons of LNG-IUS versus conservative surgery or hysterectomy, at one year there was no statistically significant difference in satisfaction rates nor in most measures of quality of life, though adverse effects were significantly less likely with conservative surgery –ablation(RR 0.51 (95% CI 0.36 to 0.74); NNT = 4 (95% CI 3 to 7), three studies). Conservative surgery was significantly more effective than LNG-IUS in controlling bleeding at one year (RR 1.19 (95% CI 1.07 to 1.32); NNT = 7 (95% CI 5 to 19), five studies). In the comparison of the newer 'blind' techniques (second generation) with the gold standard hysteroscopic ablative techniques (first generation), there was no evidence of overall differences in the improvement in HMB or patient satisfaction.


There was a significant advantage in favor of hysterectomy in the improvement in HMB (OR=0.04, 0.01 to 0.2 at one year) and satisfaction rates (up



159

bleeding’

Lethaby 2011 search June 2009

Clinical evidence Fibroids (uterine myomatosis, leiomyomas).

periods Exclusion criteria: • postmenopausal bleeding • irregular menses and intermenstrual bleeding; • pathological causes of HMB; • iatrogenic causes of HMB

Systematic review and GRADE evaluation Inclusion: women with fibroids.

5. satisfaction Follow-up 4 years

1. Oral medication 2. pre-operative medical treatment 3. surgical treatment

1. myoma related symptoms 2. pregnancies 3. recurrence myomas 4. postoperative recovery 5. QOL 6. complications

GnRH analogues, LAVH, TAH, abdominal myomectomy, laparoscopic myomectomy, TLH, TVH, UAE, TCRM, ablation, MRgFUS, myolysis.

Spiezio 2008

comprehensive review. Hysteroscopic myomectomy: a comprehensive

Woman with uterus myomatosus and AUB

19 studies on hysteroscopic myomectomy and the effect on AUB, not systematically reviewed

none

effect on AUB

to four years post surgery) (OR=0.5, 0.3 to 0.8 at 2 years) compared with endometrial ablation. Although many quality of life scales reported no differences between surgical groups, there was some evidence of a greater improvement in some health domains (social functioning, energy, pain and general health) for hysterectomy patients. Repeat surgery was more likely after endometrial ablation than hysterectomy (OR= 16.7, 5.8 to 48.6). LAVH: likely to be beneficial (faster recovery, less post operative pain compared to AUE) AUE: likely to be beneficial (less myoma related complaints compared vermindert myoomgerelateerde klachten vergeleken met expectatief beleid) TLH: likely to be beneficial (minder post operatieve koorts, kortere opnameduur, sneller herstel vergeleken met AUE) vaginale hysterectomie: likely to be beneficial (minder bloedverlies, pijn, koorts, kortere opnameduur vergeleken met AUE) Bleeding control in 69.5%100% of the cases after hysteroscopic myomectomy

GRADE table good. Only outcomes of LAVH, AUE, TLH were used.

No systematic review. Conclusions can be used with the annotation of ‘very low quality of evidence’.

160

review of surgical techniques. van der Kooij 2011

Systematic review and meta analysis of 4 RCT’s

inclusion: women with symptomatic uterine fibroids

292 patients UAE

223 patients myomectomy/hysterectomy

Women aged ‡18 years with symptomatic fibroids who were considered to justify surgical treatment.

106 patients UAE

51 patients surgery (myomectomy/ hysterectomy)

Uterine artery embolization versus surgery in the treatment of symptomatic fibroids: a systematic review and metaanalysis.

Moss 2011

RCT Randomised comparison of uterine artery embolisation (UAE) with surgical treatment in patients with symptomatic uterine fibroids (REST trial): 5year results

(1) intraprocedural results (at the time of the procedure), (2) early postprocedural results (first 24 hours, during hospital stay or day 1 to day 30), (3) late postprocedural results (between 30 days and 6 months), (4) follow-up at 6 months, (5) follow-up at 1 year, (6) follow-up at 2 years, (7) follow-up at 3 years, (8) follow-up at 4 years, and (9) follow-up at 5 years. Quality of life at 5 years, as assessed by the Short Form General Health Survey (SF-36). Secondary measures included complications, adverse events and the need for further intervention.

On the short-term, uterine artery embolization showed fewer blood loss, shorter hospital stay, and quicker resumption of work. Mid- and long-term results showed comparable healthrelated quality of life results and a higher reintervention rate in the uterine artery embolization group (OR 5.41; 95%CI 2.48 – 11.81), whereas both groups were equally satisfied.

Only QOL after 5 years was used.

There were no significant differences between groups in any of the eight components of the SF-36 scores at 5 years (minimum P = 0.45). Symptom score reduction and patient satisfaction with either treatment was very high, with no group difference. The 5-year intervention rate for treatment failure or complications was 32% (UAE arm) and 4% (surgery arm), respectively. The initial cost benefit of UAE over surgery at 12 months was substantially reduced because of subsequent interventions, with treatments being cost neutral at 5 years.

Only QOL after 5 years was used.

161

Gupta 2012 Search nov 2011

Wheeler 2012 Search jan 2011

Garza Leal 2011

Systematic review. Uterine artery embolization for symptomatic uterine fibroids.

Clinical Practice Guideline for Abnormal Uterine Bleeding: Hysterectomy versus Alternative Therapy

Prospective cohort study. Laparoscopic UltrasoundGuided Radiofrequency Volumetric Thermal Ablation

Randomised controlled trials (RCTs) of UAE versus any medical or surgical therapy for symptomatic uterine fibroids.

a. 291 patients UAE (3 trials) b. 157 patients UAE c. 121 patients UAE

On the basis of findings from a systematic review, clinical practice guidelines were developed. Rating the quality of evidence and the strength of recommendations followed the Grades for Recommendation Assessment, Development, and Evaluation system women with myomas without child wish

a. 1167 patients hysterectomy b. 236 patients hysterectomy c. 63 patients hysterectomy

d.

31 women Laparoscopic Ultrasound-Guided Radiofrequency Volumetric Thermal Ablation

a. abdominal hysterectomy b. surgery c. myomectomy

1. Patient satisfaction (up to 12-24 months and at five years). 2. Further interventions

ablatio, mirena, medication

bleeding, quality of life, pain, sexual health, patient satisfaction, need for subsequent surgical treatment, and adverse events

none

patient safety, frequency of adverse events, repeat intervention rate because of myoma symptoms, and the symptom and HRQL scores from the UFS-QOL questionnaire.

There was moderately good evidence that there is no significant difference between UAE and surgery in patient satisfaction rates at two years (OR 0.69, 0.40 to 1.21, 516 women, 5 trials) nor at five years (OR 0.90, 95% CI 0.45 to 1.80, 295 women, 2 trials). UAE was associated an increased surgical reintervention rate. This increase in the surgical reintervention rate may balance out the initial cost advantage of UAE (reinterventions within 2 years: OR 5.64, 95% CI 2.92 to 10.90, 486 women, 4 trials; within 5 years: OR 5.79, 95% CI 2.65 to 12.65. 289 women, 2 trials). Table 3, 4 and 5

Good systematic review

At 3, 6, and 12 months, respectively, mean symptom severity scores improved significantly compared with baseline, by 59.7% (95% CI, 44.8–74.7), 71.7% (95% CI, 55.7%–87.7%), and 82.0% (95% CI, 70.9%–93.1%). The increase in mean health-related quality-

Randomisatie: Toewijzing verborgen: Behandelaar geblindeerd: Patiënt geblindeerd: Effectbeoordelaar geblindeerd: Interventie- en controlegroep

GRADE table used.

162

of Symptomatic Uterine Leiomyomas: Feasibility Study Using the Halt 2000 Ablation System

Kim CH 2011

Prospective cohort study. Transvaginal ultrasound-guided radiofrequency myolysis for uterine myomas.

Min Zhuo 2010

Prospective cohort study. Ultrasoundguided highintensity focused ultrasound ablation for

of-life scores over time reached statistical significance (p =0.001): 60.15 (95% CI, 51.6%– 68.7%) at baseline, 87.9 (95% CI, 82.1%–93.7%) at 3 months, 90.8 (95% CI,82.1%–99.5%) at 6 months, and 97.8 (95% CI, 96.2–99.4) at 12 months. There were no procedure-related repeat treatments after radiofrequency ablation.

vergelijkbaar: Follow-up voldoende: + Intention-to-treat analyse: nvt Financiering: nvt Overig: dit zijn niet per definitie vrouwen met menorrhagia. Het is een hele kleine studie groep zonder controle groep. Randomisatie: Toewijzing verborgen: Behandelaar geblindeerd: Patiënt geblindeerd: Effectbeoordelaar geblindeerd: Interventie- en controlegroep vergelijkbaar: Follow-up voldoende: + Intention-to-treat analyse: nvt Financiering: Overig: inclusie criterium niet puur menorrhagia maar ook andere myoomgerelateerde klachten. Dus komt niet geheel overeen met de PICO. Randomisatie: Toewijzing verborgen: Behandelaar geblindeerd: Patiënt geblindeerd: Effectbeoordelaar geblindeerd: Interventie- en

premenopausal women with symptomatic uterine myomas: menorrhagia, pelvic pain and/or bulk symptom. Exclusion criteria were the presence of more than three uterine myomas.

69 women underwent Transvaginal ultrasound-guided radiofrequency myolysis

none

normalsized sanitary products used per menstrual period to assess menorrhagia. Symptom severity subscale (SSS) of the uterine fibroids symptom (UFS) questionnaire. Intraoperative and postoperative minor and major complications

An improvement of menorrhagia occurred 1, 3, 6 and 12 months after operation (all P < 0.001 versus baseline). Overall symptoms at 1, 3, 6 and 12 months after RF myolysis also improved (all P < 0.001 versus baseline). No major complications were observed or reported

Inclusion criteria for this study were [1] age >18 years; [2] no desire to bear children; [3] dysmenorrhea and/or menorrhagia; [4] MRI evidence of typical features of adenomyosis

78 patients with symptomatic adenomyosis underwent ultrasound-guided high-intensity focused ultrasound ablation

none

Numerical Rating Scale immediately after the procedure. Symptoms of menorrhea and dysmenorrhea were recorded with use of a 5point categorical scale. 3 months: MRI and

Scores of 1.3 -0.7 and 2.1-1.2 for patients with menorrhagia and dysmenorrhea, respectively, at 3 months after treatment were compared with those of 2.5-1.6 and 4.8-0.4 before treatment; the difference was statistically

163

Polena 2007

adenomyosis: the clinical experience of a single center

with a depth >3 cm; [5] no previous other treatment or therapy for adenomyosis during the previous 3 months, including surgery; and [6] the ability to communicate clearly with the nurse or physician during the procedure.

Retrospective cohort study.

one or more submucous myomas at diagnostic hysteroscopy, abnormal uterine bleeding and infertility

235 patients TCRM

none

1; Satisfaction with treatment and improvement of bleeding symptoms. 2; complications were registered in connection with surgery, readmission or clinical controls. All patients had a clinical and office hysteroscopic examination 1–2 months post-operatively. Retreatment and concurrent surgery were documented.

patients with symptomatic uterine fibroids confirmed by ultrasound (US) or magnetic resonance imaging (MRI) were indicated for LDUV

69 patients LDUV

none

Complications, improvement complaints, reduction myoma. Follow up 3 years.

Long-term results of hysteroscopic myomectomy in 235 patients

Holub 2004

Prospective cohort study. Midterm followup study of laparoscopic dissection of uterine vessels for

questionnaire on relief of complaints with 6-point categorical scale.

significant (P<.001 for both). Scores of 1.4 -0.8 and 2.2-1.3 at the 18-month follow-up assessment were compared with the baseline; the difference was statistically significant (P<.001 for both).Twenty-two patients (28.6%) had 27 complications. 23 events (85.1%) did not need medical intervention. No serious complications including death or major permanent injuries were observed. Eighty-four percent of cases were followed-up. The median follow-up was 40 months (range 18–66 months). The procedure was classed as a success in 94.4% of patients (satisfaction). Among the cases that were classed as a failure, four patients had a repeated hysteroscopic procedure, three patients had a subsequent hysterectomy and four patients presented with abnormal uterine bleeding at follow-up.

Almost all the patients (98.5%) had a successful LDUV with a low rate (7.3%) of postoperative complications. Symptom improvement (menorrhagia or dysmenorrhoea) was 93.2%, and the average reduction in the dominant myoma was

controlegroep vergelijkbaar: nvt Follow-up voldoende: nvt Intention-to-treat analyse: Financiering: Overig: inclusie niet alleen vrouwen met menorrhagia, geen gestandaardiseerde vragenlijsten.

Randomisatie: Toewijzing verborgen: Behandelaar geblindeerd: Patiënt geblindeerd: Effectbeoordelaar geblindeerd: Interventie- en controlegroep vergelijkbaar: nvt Follow-up voldoende: + Intention-to-treat analyse: Financiering: Overig: Retrospectief. Geen gestandaardiseerde QOL en bloedingsklachten vragenlijst. Randomisatie: Toewijzing verborgen: Behandelaar geblindeerd: Patiënt geblindeerd: Effectbeoordelaar geblindeerd: Interventie- en controlegroep

164

surgical treatment of symptomatic fibroids

Lee 2010

Prospective case control study. Use of uterine vessel occlusion in the management of uterine myomas: two different approaches

Ambat 2009

RCT. Uterine artery embolization

57.8% during a follow-up period longer than 12 months. All the patients with anemia had normal red cell counts after 3 months.

[1]. Symptomatic myomas [2]. Absence of previous abdominal or pelvic surgery [3]. A number of visible uterine masses (myomas) less than or equal to 5 intramural or subserous myomas [4]. A max. diameter of no more than 8 cm [5]. An absence of prominent or significant pelvic adhesion.

44 patients uterine artery occlusion

66 patients uterine artery occlusion combined with simultaneous blockage of anastomosis between the uterine and ovarian vessels

operative time (in minutes); febrile morbidity; and complications, such as blood transfusion, wound infection or hematoma, and postembolization syndrome. Leiomyomarelated symptoms, either menstrual problems such as menorrhagia and pain, or compression were assessed using a presenceor-absence questionnaire. At 1, 2 and 3 years, all patients underwent transvaginal ultrasonography, and any relapse of symptoms was determined. Reinterventions.

During the 3-year follow-up, the majority of patients in both groups reported symptom relief (ranging from 61.5% to 84.6% in the UVO group and 31.6% to 77.3% in the UAO group, on the basis of different kinds of symptoms). However, symptom control seemed to be different between the two groups when the follow-up time was prolonged; for example, symptom control was better in the UVO group at the end of 3 years, especially for menorrhagia (76.5% vs. 34.5%, p=0.023). The fibroid size was smaller in the UVO group, resulting in a lower reintervention rate, compared with the UAO group (13.6% vs. 36.4%, p=0.009).

symptomatic women with enlarged uteri that corresponded in size to 12–20 weeks of

10 patients uterine artery embolization

10 patients laparoscopic occlusion of uterine vessels

The primary aim of the study was to compare symptomatic improvement in menstrual

At 6 months, there was no significant difference in the mean reduction in menstrual blood loss, uterine volume, and

vergelijkbaar: nvt Follow-up voldoende: + Intention-to-treat analyse: + Financiering: Overig: inclusie criterium niet menorrhagia maar myomen. Geen duidelijke primaire uitkomstmaten genoemd. Geen gestandaardiseerde vragenlijst gebruikt. Randomisatie: Toewijzing verborgen: Behandelaar geblindeerd: Patiënt geblindeerd: Effectbeoordelaar geblindeerd: Interventie- en controlegroep vergelijkbaar: + Follow-up voldoende: + Intention-to-treat analyse: + Financiering: niet beschreven Overig: inclusie geen menorrhagia maar myomen. Geen gestandaardiseerde vragenlijst. Controle groep zelfde soort behandeling, dus niet goed te vergelijken met andere behandelingen. Randomisatie: + Toewijzing verborgen: Behandelaar geblindeerd: -

165

Hald 2007

versus laparoscopic occlusion of uterine vessels for management of symptomatic uterine fibroids

pregnancy

RCT.

women with fibroid and increased amounts of bleeding, pressure symptoms, and an expressed desire not to have a hysterectomy

29 patients UAE

Consecutive pre- or perimenopausal women, 18 years of age or older, with symptomatic leiomyomata and interested in a prospective nonrandomized study of MR-g HIFU were recruited

40 patients MRgFUS

Laparoscopic Occlusion Compared With Embolization of Uterine Vessels

Kim HS 2011

Prospective cohort study. MR-guided Highintensity Focused Ultrasound Treatment for Symptomatic Uterine Leiomyomata: Long-term

blood loss [PBACs] following LOUV compared with UAE. The secondary outcomes measured were postoperative pain, reduction in uterine and fibroid volumes, and adverse effects and complications following these procedures.

volume of the dominant fibroid between the two groups (P=0.436, P=0.796, P=1.00, respectively). However, higher pain scores were recorded on day 1 in the UAE group compared with the LOUV group (P=0.0002).

29 patients bilateral laparoscopic occlusion of uterine vessels

The change in Pictorial Bleeding Assessment Chart score from baseline to 6 months after treatment was the primary outcome measure. Secondary: postoperative pain and adverse events, clinical failure.

The percentage reduction in Pictorial Bleeding Assessment Chart scores did not differ between the treatment groups (52% after uterine leiomyoma embolization and 53% after laparoscopy, P =0.96). The study had 52% power to detect a 20% difference on the PBAC. Fewer participants in the group treated with uterine leiomyoma embolization complained of heavy bleeding after 6 months (4% comparedwith 21%, P=0.044).

none

The primary study endpoint was the assessment of the longterm clinical effectiveness of MR-g HIFU treatment for symptomatic uterine leiomyomata. Clinical effectiveness of MR-g HIFU was defined by the changes in patient

The mean baseline volume of treated leiomyomata was 336.9 cm3. The mean improvement scores for transformed SSS was 47.8 (P < .001) and for tUFS-QOL was 39.8 (P < .001) at 3 years. The mean volume decrease in treated leiomyomata was 32.0% (P < .001), and, in the uterus, the volume decrease

Patiënt geblindeerd: Effectbeoordelaar geblindeerd: Interventie- en controlegroep vergelijkbaar: + Follow-up voldoende: + Intention-to-treat analyse: + Financiering: Overig: veel te kleine studie groep, wel hoeveelhied bloedverlies gestandaardiseerd. Randomisatie: + Toewijzing verborgen: Behandelaar geblindeerd: Patiënt geblindeerd: Effectbeoordelaar geblindeerd: Interventie- en controlegroep vergelijkbaar: + Follow-up voldoende: + Intention-to-treat analyse: + Financiering: Overig: goede studie, wel wat klein. Randomisatie: Toewijzing verborgen: Behandelaar geblindeerd: Patiënt geblindeerd: Effectbeoordelaar geblindeerd: Interventie- en controlegroep vergelijkbaar: Follow-up voldoende: +

166

Outcomes

Voogt 2012

Prospective cohort study. Volumetric feedback ablation of uterine fibroids using magnetic resonance-guided high intensity focused ultrasound therapy

Gorny 2011

Retrospective cohort study. Magnetic Resonance– guided Focused Ultrasound of Uterine Leiomyomas: Review of a 12month Outcome of 130 Clinical Patients

pre- or peri-menopausal women with symptomatic uterine fibroids, 18–59 years of age, uterine size smaller than 24 weeks of pregnancy, dominant fibroid size of ≥3 cm and ≤12 cm, transformed Symptom Severity Score (SSS) of ≥40 points on the Uterine Fibroid Symptom and Quality of Life Questionnaire (UFSQoL), and a normal cervical smear

33 patients MRgFUS

none

women with symptomatic uterine leiomyomas who were clinically treated with MR-guided focused US at a single institution between March 2005 and December 2009

130 patients MRgFUS

none

symptoms and was quantitatively assessed through the symptom and health-related quality-oflife (QOL) scores from the Uterine Fibroid Symptom and Quality of Life questionnaires. Non-Perfused Volumes (NPVs) with MR thermal dose predicted treatment volumes. Evaluation of complications or adverse events and unintended lesions. Secondary endpoints were pain (VAS 1-10) and discomfort (0-3) scores, recovery time and length of hospital stay. UFS QoL after one month.

was 27.7% (P < .001) at 3 years. There were no long-term complications.

Intention-to-treat analyse: nvt Financiering: Overig:

The mean NPV calculated as a percentage of the total fibroid volume was 21.7%. No serious adverse events were reported and Time needed to return to work and normal activities ranged from 1–19 days (mean 4.4±4.4) and 1–7 days (mean 2.3±1.8) respectively

Patients were interviewed by phone at 3-, 6-, and 12month to assess symptom relief (self-reported 1100%) and whether additional procedures had been performed. Additionally, change in pretreatment symptoms. Additional procedures performed for relief of leiomyoma-related symptoms.

At 3-, 6-, and 12-month followup, 86% (90 of 105), 93% (92 of 99), and 88% (78 of 89) of patients reported relief of symptoms, respectively. Treatment-related complications were observed in 17 patients (13.1%): 16 patients had minor complications and one had a major complication (deep vein thrombosis).

Randomisatie: Toewijzing verborgen: Behandelaar geblindeerd: Patiënt geblindeerd: Effectbeoordelaar geblindeerd: Interventie- en controlegroep vergelijkbaar: Follow-up voldoende: ? Intention-to-treat analyse: nvt Financiering: Overig: uitkomstmaten komen niet overeen met de PICO, en QOL wordt wel in M&M genoemd maar niet bij resultaten. Randomisatie: Toewijzing verborgen: Behandelaar geblindeerd: Patiënt geblindeerd: Effectbeoordelaar geblindeerd: Interventie- en controlegroep vergelijkbaar: Follow-up voldoende: + Intention-to-treat analyse: nvt Financiering:

167

Popovic 2011

Review (no RCT’s)

Patients with symptomatic adenomyosis

102 patients (with pure adenomyosis; no fibroids): UAE

none

No previously dedicated outcome measures

Improvement rate of 83.3% after a median follow-up of 9.4 months. Urinary symptoms, pelvic heaviness, dysmenorrhea, and menorrhagia decreased significantly after embolization. Overall, more than 70% of patients showed devascularization, and uterine volumes decreased by 25%– 32%. After a median follow-up of 40.6 months in the subgroup of patients with only adenomyosis, 135 of 208 patients (64.9%) reported sustained improvements after UAE. MR imaging demonstrated significant modifications after UAE. Uterine volumes and JZ thickness showed reductions of 27.4%–54.0% and 12.0%– 23.9%, respectively

Overig: retrospectief, geen gestandaardiseerde vragenlijsten. No comparative studies used.

168

Bijlage 10 externe GRADE beoordeling (Hoofdstuk 9) A. Hysterectomie versus ablatie (eerste en tweede generatie)

Wheeler 2012

169

B. Hysterectomie versus mirena

Wheeler 2012

170

C. Embolisatie versus chirurgie

171

Gupta 2012

172

D. Laparoscopische myomectomie versus abdominale myomectomie

Postoperatief herstel

Herstel:

Recurrence myomen:

Lethaby 2011

173

Bijlage 11 GRADE evaluation (hoofdstuk 9) Question: Should ablation vs hysterectomy be used for HMB? Bibliography: Lethaby 2010 (Cochrane review) Endometrial resection and ablation versus hysterectomy for heavy menstrual bleeding

Quality assessment Participants Risk of (studies)

Inconsistency Indirectness

Imprecision

bias

Summary of Findings Publication

Overall quality

Study event rates (%) Relative

bias

of evidence

With

With

effect

Risk with

Risk difference with Ablation

Hysterectomy

Ablation

(95% CI)

Hysterectomy

(95% CI)

Follow up

Anticipated absolute effects

post operative recovery (measured with: Time to return to normal activities; range of scores: 0-40; Better indicated by lower values) 632 (4 studies) 2 years

1

no serious risk of bias

serious1

no serious indirectness

no serious imprecision

undetected

⊕⊕⊕⊝ MODERATE

287 1

345

MD -11.3

The mean post operative recovery in the intervention

due to

groups was -11.33 lower

inconsistency

(-19.79 to -2.87 lower)

I2 is 97%

174

Question: Should first generation ablation vs second generation ablation be used for HMB? Bibliography: Batthacharya 2012 Hysterectomy, endometrial ablation and Mirena for heavy menstrual bleeding: a systematic review of clinical effectiveness and costeffectiveness analysis Or Cochrane review Lethaby 2009: endometrial resection/ablation techniques for heavy menstrual bleeding


Inconsistency

Indirectness

Imprecision

bias

Summary of Findings Publication

Overall quality of Study event rates (%)

Relative


bias

evidence

With First

effect

Risk with Second Risk difference with

generation

generation

(95% CI)

generation

First generation

ablation

ablation

ablation

ablation (95% CI)

464/1281

327/899

OR 1.12

(36.2%)

(36.4%)

(0.93 to

With Second

Follow up

amenorrhoea after 1 year (assessed with: PBAC chart/Amenorrhoea rate) Batthacharya 2012 2180 (13 studies)

no serious

serious1

risk of bias


no serious

undetected

imprecision


1 years

1

Study population 362 per 1000

1.35)

due to

27 more per 1000 (from 17 fewer to 72

inconsistency

more) Moderate -

amenorrhoea after 2 years (assessed with: PBAC chart/Amenorrhoea rate) Batthacharya 2012 370 (2 studies) 2 years


serious2



undetected


2

due to

75/187

58/183

OR 0.64

(40.1%)

(31.7%)

(0.41 to


0.99)

101 fewer per 1000 (from 2 fewer to 186

inconsistency

fewer) Moderate

175

-

amenorrhoea after 5 years (assessed with: Menstrual status) Batthacharya 2012 236

serious3

(1 study)

no serious

serious 4

inconsistency

no serious

undetected

imprecision

⊕⊕⊝⊝ LOW

1 years

3,4

76/117

82/119

OR 1.19

(65%)

(68.9%)

(0.7 to


2.05)

due to risk of bias,

38 more per 1000 (from 85 fewer to

indirectness

142 more) Moderate -

Proportion with heavy bleeding after 1 year (assessed with: PBAC chart) Batthacharya 2012 2180

no serious

no serious

no serious

no serious

(13 studies)

risk of bias

inconsistency

indirectness

imprecision

undetected

⊕⊕⊕⊕

151/1281

111/899

OR 0.97

HIGH

(11.8%)

(12.3%)

(0.74 to

1 years


1.28)

4 fewer per 1000 (from 31 fewer to 33 more)

Moderate -

Proportion with heavy bleeding after 2 years (assessed with: PBAC chart) Batthacharya 2012 380 (2 studies) 2 years


no serious inconsistency



serious5


5

due to publication

24/197

33/183

OR 0.54

(12.2%)

(18%)

(0.3 to


0.97)

52 fewer per 1000 (from 3 fewer to 82

bias

fewer) Moderate -

176

Satisfaction after 1 year (assessed with: very/moderate/not satisfied) (Cochrane Lethaby 2009) 1690

no serious

no serious

no serious

(11 studies)

risk of bias

inconsistency

indirectness

serious6

undetected

1 years

⊕⊕⊕⊝

904/990

619/700

OR 1.20

MODERATE6

(91.3%)

(88.4%)

(0.85 to


1.7)

due to imprecision

13 more per 1000 (from 14 fewer to 34 more)

Moderate -

1

I2 is 74%

2

I2 is 36%

3

Inclusion and exclusion criteria not given

4

not given how menstrual status was defined

5

one study reported results after 3 years and not after 2 years

6

not given how satisfaction was measured

Question: Should first/second generation ablation vs LNG-IUD be used for HMB? Bibliography: Bhattacharya 2011 Hysterectomy, endometrial ablation and Mirena for heavy menstrual bleeding: a systematic review of clinical effectiveness and cost-effectiveness analysis

Quality assessment

Summary of Findings

Participants Risk of Inconsistency Indirectness Imprecision Publication bias

Overall quality Study event rates (%)

Relative Anticipated absolute effects

(studies)

of evidence

effect

Risk

Risk difference with

(95% CI)

with

First/second generation

bias

Follow up

With Mirena With First/second generation ablation

Mirena ablation (95% CI)

amenorrhoea after 1 year (assessed with: PBAC chart/Amenorrhoea rate)

177

304

serious1 serious2

(6 studies)

no serious

no serious

indirectness

imprecision

undetected

1 years

⊕⊕⊝⊝

29/144

32/160

OR 1.02 Study population

LOW1,2

(20.1%)

(20%)

(0.56 to 1.87)


201

3 more per 1000

per

(from 78 fewer to 119

1000 more)

inconsistency Moderate -

amenorrhoea after 2 years (assessed with: PBAC chart/Amenorrhoea rate) 83

serious1 serious3

(2 studies)

no serious

no serious

indirectness

imprecision

undetected

2 years

⊕⊕⊝⊝

14/42

9/41


LOW1,3

(33.3%)

(22%)

(0.69 to 4.66)


333

139 more per 1000

per


1000 more)

inconsistency Moderate -

Proportion with heavy bleeding after 1 year (assessed with: PBAC chart) 319

serious1 serious4

(6 studies)

no serious

no serious

indirectness

imprecision

undetected

⊕⊕⊝⊝ LOW

1 years

1,4

12/152

17/167

RR 1.36 Study population

(7.9%)

(10.2%)

(0.62 to 2.97)


79

28 more per 1000

per


1000 more)

inconsistency

Moderate -

QOL after 1 year (change from baseline) (measured with: SF 36 general health; range of scores: 0-100; Better indicated by higher values) 81

serious1 serious5

no serious

no serious

undetected

⊕⊕⊝⊝

n.a.

n.a.

MD -

The mean QOL score

178

(2 studies)

indirectness

imprecision

1 years

LOW1,5

0.08

after 1 year in the

due to risk of

(-5.17 to

intervention groups was

bias,

5.02)

comparable to the

inconsistency

control group

Re-interventions (hysterectomy) after 1 year (assessed with: proportion) 175

serious1 no serious

(3 studies)

inconsistency

no serious

no serious

indirectness

imprecision

undetected

1 years

⊕⊕⊕⊝

6/89

2/86


MODERATE1

(6.7%)

(2.3%)

(0.09 to 1.48)

due to risk of bias

67

42 fewer per 1000

per



Satisfaction (assessed with: satisfied yes/no) serious6

serious7

no serious

25/137

22/128


LOW6,7

(18.2%)

(17.2%)

(0.5 to

no

(4 studies)

serious

1 years

risk of

due to

bias

inconsistency,

imprecision

undetected

⊕⊕⊝⊝

265

1.77)

182

9 fewer per 1000

per


1000 more)

indirectness Moderate -

1

Half of studies randomisation not adequate

2

I2 is 59%

3

I2 is 80%

4

I2 is 55%

5

I2 is 59%

179

6

I2 is 54%

7

indirect comparison

180

Question: Should embolisation vs surgery be used for HMB? Bibliography: van der Kooij 2011 (EMMY trial) and Moss 2011 (REST trial)


Summary of Findings

Inconsistency Indirectness Imprecision Publication

bias

bias

Overall quality of evidence

Follow up

Study event rates (%)

Relative effect


With

With

(95% CI)

Risk with


Surgery

Embolisation

Surgery

Embolisation (95% CI)

QOL score after 5 years (measured with: SF 36; range of scores: 0-100; Better indicated by higher values) undetected

⊕⊕⊕⊕

n.a.

n.a.

MD 1.51

The mean QOL score

(0.58 to 3.6)

after 5 years in the

282

no

no serious

no serious

no serious

(2 studies)

serious

inconsistency

indirectness

imprecision

5 years

risk of

intervention groups

bias

was comparable to

HIGH

the control group

Re-interventions (assessed with: questionnaire) 313

no

(2 studies)

serious

5 years

risk of

serious1

no serious

no serious

indirectness

imprecision

undetected

⊕⊕⊕⊝

9/126

56/187

OR 6.51

MODERATE1

(7.1%)

(29.9%)

(2.98 to 14.24)


due to inconsistency

262 more per 1000 (from 115 more to

bias


Hospital stay (UAE versus hysterectomy) (measured with: days; range of scores: 0-7; Better indicated by lower values) 266

no

serious2

no serious

no serious

undetected

⊕⊕⊕⊝

n.a.

n.a.

-2.83

The mean hospital

181

(3 studies)

serious

2 years

risk of

indirectness

MODERATE2

imprecision

(-3.21 to -2.45)

due to inconsistency

stay (uae versus hysterectomy) in the

bias

intervention groups was 2.83 lower (3.21 to 2.45 lower)

Hospital stay (UAE versus myomectomy) (measured with: days; range of scores: 1-4; Better indicated by lower values) 121 (1 study)

serious3 no serious inconsistency


6 months

serious4

undetected

⊕⊕⊝⊝ LOW

3,4

n.a.

n.a.

-1.10

The mean hospital

(-1.64 to -0.56)

stay (uae versus


myomectomy) in the

imprecision

intervention groups was 1.10 lower (1.64 to 0.56 lower)

1

I2 is 53%

2

I2 is 79%

3

randomization method not well described

4

outcome measures not well defined

182

Question: Should laparoscopic uterine artery occlusion vs embolisation be used for myomas? Bibliography: Ambat 2009 Uterine artery embolization versus laparoscopic occlusion of uterine vessels for management of symptomatic uterine fibroids


Inconsistency

Indirectness

Summary of Findings

Imprecision Publication

bias

bias


Follow up


Relative


With

With Laparoscopic

effect

Risk with


uterine artery

(95% CI)

Embolisation

Laparoscopic uterine artery

Embolisation

occlusion

occlusion (95% CI)

Ruduction bloodloss (assessed with: PBAC reduction in %) 56

serious

(1 study)

risk of

6 months

bias1



very serious

undetected 2

⊕⊕⊝⊝ LOW

1,2

imprecision

small study group

2

no confidence intervals given

56%

reduction

reduction

Not given Study population See comment -


1

50%

Moderate -

183

Bijlage 12 (Hoofdstuk 9) Kwaliteit van leven na 1 jaar:

184

Kwaliteit van leven na 5 jaar: Experimental Study or Subgroup

Mean

Control

Mean Difference

SD

Total

Mean

SD

Total

Weight

Mean Difference

IV, Fixed, 95% CI

IV, Fixed, 95% CI

1.1.1 Physical function Moss 2011

90

18

94

87

24

44

6.9%

3.00 [-4.97, 10.97]

van der Kooij 2011 Subtotal (95% CI)

87

20

74 168

82

23

70 114

8.8% 15.6%

5.00 [-2.06, 12.06] 4.12 [-1.16, 9.40]

Heterogeneity: Chi² = 0.14, df = 1 (P = 0.71); I² = 0% Test for overall effect: Z = 1.53 (P = 0.13) 1.1.2 Physical role Moss 2011

84

32

94

81

36

44

2.8%

3.00 [-9.45, 15.45]


83

35

74 168

73

41

70 114

2.8% 5.6%

10.00 [-2.48, 22.48] 6.49 [-2.32, 15.31]

Heterogeneity: Chi² = 0.61, df = 1 (P = 0.44); I² = 0%

Test for overall effect: Z = 1.44 (P = 0.15) 1.1.3 Bodily pain Moss 2011

79

22

94

81

27

44

5.2%

-2.00 [-11.13, 7.13]


76

23

74 168

72

29

70 114

5.9% 11.2%

4.00 [-4.58, 12.58] 1.19 [-5.07, 7.44]

Heterogeneity: Chi² = 0.88, df = 1 (P = 0.35); I² = 0% Test for overall effect: Z = 0.37 (P = 0.71) 1.1.4 General health Moss 2011

78

19

94

76

24

44

6.7%

2.00 [-6.06, 10.06]


74

20

74 168

72

24

70 114

8.3% 15.0%

2.00 [-5.24, 9.24] 2.00 [-3.39, 7.39]


Test for overall effect: Z = 0.73 (P = 0.47) 1.1.5 Vitality Moss 2011

63

22

94

63

25

44

5.9%

0.00 [-8.62, 8.62]


66

20

74 168

66

21

70 114

9.7% 15.6%

0.00 [-6.71, 6.71] 0.00 [-5.29, 5.29]

Heterogeneity: Chi² = 0.00, df = 1 (P = 1.00); I² = 0% Test for overall effect: Z = 0.00 (P = 1.00) 1.1.6 Social function Moss 2011

86

23

94

85

29

44

4.6%

1.00 [-8.75, 10.75]


84

20

74 168

87

25

70 114

7.9% 12.5%

-3.00 [-10.42, 4.42] -1.53 [-7.44, 4.37]

Heterogeneity: Chi² = 0.41, df = 1 (P = 0.52); I² = 0% Test for overall effect: Z = 0.51 (P = 0.61) 1.1.7 Emotional role Moss 2011

82

35

94

85

34

44

2.9%

-3.00 [-15.29, 9.29]


80

37

74 168

72

42

70 114

2.6% 5.5%

8.00 [-4.96, 20.96] 2.21 [-6.71, 11.12]

Heterogeneity: Chi² = 1.46, df = 1 (P = 0.23); I² = 31% Test for overall effect: Z = 0.49 (P = 0.63) 1.1.8 Mental health Moss 2011

76

17

94

74

24

44

7.0%

2.00 [-5.88, 9.88]


75

19

74 168

75

18

70 114

11.9% 19.0%

0.00 [-6.04, 6.04] 0.74 [-4.05, 5.54]

912

100.0%

1.51 [-0.58, 3.60]

Heterogeneity: Chi² = 0.16, df = 1 (P = 0.69); I² = 0% Test for overall effect: Z = 0.30 (P = 0.76) Total (95% CI)

1344

Heterogeneity: Chi² = 7.31, df = 15 (P = 0.95); I² = 0% Test for overall effect: Z = 1.42 (P = 0.16)

-100 -50 0 50 100 Favours experimental Favours control

Test for subgroup differences: Chi² = 3.66, df = 7 (P = 0.82), I² = 0%

185

Re-interventies 5 jaar na embolisatie

Experimental

Study or Subgroup

Events

Control

Odds Ratio

Total Events Total Weight

Odds Ratio

M-H, Fixed, 95% CI

Moss 2011

28

106

1

51

15.5% 17.95 [2.37, 136.12]

van der Kooij 2011

28

81

8

75

84.5%

4.42 [1.86, 10.50]

126 100.0%

6.51 [2.98, 14.24]

Total (95% CI) Total events

187 56

9


Test for overall effect: Z = 4.70 (P < 0.00001)

M-H, Fixed, 95% CI

0.01 0.1 1 10 100 Favours experimental Favours control

186

Bijlage 13 (Hoofdstuk 8) Reference

Study type

Characteristics

Patientgroup

Controls (C)


Results


Sowter et al 2009

Cochrane review of 12 RCT’s.

Pre-menopausal women with heavy menstrual bleeding undergoing endometrial resection or ablation with a resectoscope, rollerball diathermy, Nd-YAG laser, or any “second generation” technique such as balloon or microwave ablation.

1. GnRH 2. GnRH 3. GnRH 4. danazol 5. progesteron 6. danazol

1. placebo 2. danazol 3. progesteron 4. geen behandeling 5. geen behandeling 6. progesteron

1. amenorrhoea at 12 months or less. 2. amenoorhea at 24 months or longer. 3. Post-operative blood loss 4. dysmenorrhoea 5. satisfaction with surgery. 6. further surgical therapy during follow-up.

GnRH analogues are associated with a shorter duration of surgery, greater ease of surgery and a higher rate of post-operative amenorrhoea at 12 months with hysteroscopic resection or ablation. (OR 1.62 (1.04-2.52) Postoperative dysmenorrhoea also appears to be reduced. No effect on intraoperative complication rates and patient satisfaction. GnRH analogues produce more consistent endometrial atrophy than danazol.


patients with submucous myomas graded as G0 or G1 that underwent hysteroscopic myomectomy

20 patients GnRH analogues before TRCM

20 patients no preoperative treatment

Operating times, patient satisfaction

Patients treated with GnRH analogue had significantly shorter operative times (15.9 ± 3.1 minutes vs. 21.3 ± 4.0 minutes)

Randomisatie: + Toewijzing verborgen: + Behandelaar geblindeerd: Patiënt geblindeerd: + Effectbeoordelaar geblindeerd: Interventie- en controlegroep vergelijkbaar: + Follow-up voldoende: + Intention-to-treat analyse: + Financiering

inclusion criteria: history of heavy and/or irregular menstrual periods and diagnosis of a Type I or Type II submucous fibroid on ultrasound

24 patients GnRH analogue before TCRM

‘pre-operative endometrial thinning agents before endometrial destruction for heavy menstrual bleeding’

Muzii 2010

RCT GnRH analogue treatment before hysteroscopic resection of submucous myomas: a prospective, randomized, multicenter study

Mavrelos 2010

RCT. The value of preoperative treatment with GnRH analogues in

Patient satisfaction was similar in the two groups.

23 patients placebo before TCRM

The primary outcome measure of the study was completeness of fibroid resection. Secondary outcome measures included the duration of the TCRM,

there was no significant difference in the number of complete fibroid resections between women who received GnRH analogues [14/24, 58.3% (95% CI 38.6–78.1)] and those who received placebo [16/23, 69.6% (50.8– 88.4)] (RR 0.84, 95% CI 0.54–1.29; P 1/4

Randomisatie: + Toewijzing verborgen: + Behandelaar geblindeerd: + Patiënt geblindeerd: + Effectbeoordelaar geblindeerd: + Interventie- en

187

women with submucous fibroids: a doubleblind, placebocontrolled randomized trial

Donnez 2012

RCT Ulipristal Acetate versus Placebo for Fibroid Treatment before Surgery

women with symptomatic fibroids and excessive uterine bleeding

13 weeks with oral ulipristal acetate at a dose of 5 mg per day (96 women)

the fluid deficit recorded at TCRM, the resolution of symptoms postoperatively and the number of subsequent fibroid related operations

0.43). Similarly there was no significant difference between the groups in any of the secondary outcome measures.

placebo (48 women)

control of uterine bleeding (PBAC score of <75) and reduction of fibroid volume at week 13, after which patients could undergo surgery

At 13 weeks, uterine bleeding was controlled in 91% of the women receiving 5 mg of ulipristal acetate, 92% of those receiving 10 mg of ulipristal acetate, and 19% of those receiving placebo (P<0.001 for the comparison of each dose of ulipristal acetate with placebo). The rates of amenorrhea were 73%, 82%, and 6%, respectively, with amenorrhea occurring within 10 days in the majority of patients receiving ulipristal acetate.

Placebo (48 women)

Percentage of patients with a reduction in uterine bleeding at week 13, defined as a PBAC score (summed over the preceding 28-day period) of less than 75, and the change in total fibroid volume from screening to week 13, as assessed by magnetic resonance imaging (MRI)

At 13 weeks, uterine bleeding was controlled in 91% of the women receiving 5 mg of ulipristal acetate, 92% of those receiving 10 mg of ulipristal acetate, and 19% of those receiving placebo (P<0.001 for the comparison of each dose of ulipristal acetate with placebo). The rates of amenorrhea were 73%, 82%, and 6%, respectively, with amenorrhea occurring within 10 days in the majority of patients receiving ulipristal acetate. The median changes in total fibroid volume were −21%, −12%, and +3% (P = 0.002 for the

Or 10 mg per day (98 women)

Donnez 2012

RCT Ulipristal Acetate versus Placebo for Fibroid Treatment before Surgery

women with symptomatic fibroids and excessive uterine bleeding

Patients were randomly assigned, in a 2:2:1 ratio, to receive 5 mg of ulipristal acetate per day (95 women), 10 mg of ulipristal acetate per day (94 women), or placebo

controlegroep vergelijkbaar: + Follow-up voldoende: + Intention-to-treat analyse: + Financiering: The study was supported by the Research and Development directorate at King’s College Hospital NHS Foundation Trust. Overig: Randomisatie: + Toewijzing verborgen: + Behandelaar geblindeerd: + Patiënt geblindeerd: + Effectbeoordelaar geblindeerd: + Interventie- en controlegroep vergelijkbaar: + Follow-up voldoende: + Intention-to-treat analyse: nvt Financiering: Overig: Studie gecoördineerd door PregLem, welke ook de medicatie verschafte Randomisatie: + Toewijzing verborgen: + Behandelaar geblindeerd: + Patiënt geblindeerd: + Effectbeoordelaar geblindeerd: + Interventie- en controlegroep vergelijkbaar: + Follow-up voldoende: + Intention-to-treat analyse: nvt Financiering: Overig: Studie

188

Lethaby 2011

Cochrane review Pre-operative GnRH analogue therapy before hysterectomy or myomectomy for uterine fibroids

Pre-menopausal women, without any other underlying uterine pathology, undergoing either hysterectomy (abdominal, vaginal or laparoscopic) or myomectomy (laparotomy, laparoscopy or hysteroscopy) for uterine fibroids.

229 women GnRH analogues

323 women placebo or no treatment

comparison of 5 mg of ulipristal acetate with placebo, and P = 0.006 for the comparison of 10 mg of ulipristal acetate with placebo). a) Duration of operation b) Intra-operative blood loss c) reduction in fibroid volume

gecoördineerd door PregLem, welke ook de medicatie verschafte Good systematic review

189

Bijlage 14 (Hoofdstuk 9) Question: Should ablation with GnRH analogue pretreatment vs ablation alone be used for HMB? Bibliography: Cochrane Sowter 2009 Pre-operative endometrial thinning agents before endometrial destruction for heavy menstrual bleeding

Quality assessment Participants Risk of (studies) bias Follow up

Inconsistency

Indirectness

Imprecision

Summary of Findings Publication bias

Overall quality of Study event rates (%) evidence With With Ablation with Ablation GnRH analogue alone pretreatment

Relative effect (95% CI)


76/309 ⊕⊕⊝⊝ LOW1,2 (24.6%) due to risk of bias, inconsistency

RR 1.58 (1.19 to 2.01)

Study population

Risk with Ablation alone

Risk difference with Ablation with GnRH analogue pretreatment (95% CI)

amenorrhoea after 1 year (assessed with: PBAC chart/Amenorrhoea rate) 605 (7 studies) 1 years

serious1

serious2



undetected

115/296 (38.9%)

246 per 1000

143 more per 1000 (from 47 more to 248 more)

Moderate -

amenorrhoea after 2 years (assessed with: PBAC chart/Amenorrhoea rate) 357 (2 studies) 2 years

very serious1,2




undetected

⊕⊕⊝⊝ LOW1 due to risk of bias

26/181 (14.4%)

41/176 (23.3%)

RR 1.62 (1.04 to 2.52)


89 more per 1000 (from 6 more to 218 more)

Moderate -

Satisfaction (assessed with: very/moderate/not satisfied) 599 (6 studies)

Serious3




undetected

⊕⊕⊕⊝ MODERATE1 due to risk of bias

265/301 (88%)

260/298 (87.2%)

RR 0.99 (0.93 to 1.05)



Moderate 1

Half of studies unclear allocation concealment

190

2 3

Small study group I2 is 40%

NB: in the plots the favours (control and GnRH) were turned around

Question: Should 5 mg ulipristal vs placebo be used for HMB (myomas)? Bibliography: Donnez 2012 Ulipristal Acetate versus Placebo for Fibroid Treatment before Surgery


Inconsistency

Indirectness

Imprecision

Summary of Findings Publication bias


Study event rates Relative (%) effect (95% CI) With With 5 mg Placebo ulipristal

Anticipated absolute effects Risk with Placebo

Risk difference with 5 mg ulipristal (95% CI)

n.a.

9 of 48 patients PBAC < 75 in the control group

in 73 patients the mean PBAC was below 75 in the intervention groups was (55 to 83 patients had PBAC< 75)

n.a.

The mean change fibroid volume in the control groups was 3 % change

The mean change fibroid volume in the intervention groups was 22.6 % lower (36.1 to 8.2 lower)

PBAC < 75 (measured with: PBAC chart; range of scores: 0-500; Better indicated by lower values, % patients with PBAC <75) 143 (1 study) 13 weeks

serious1




undetected


9/48 (19%)

86/94 (91%)

Change fibroid volume (measured with: MRI ; range of scores: 0-100; Better indicated by higher value, % volume ) 143 (1 study) 13 weeks

1

serious1




undetected


3.0%

-21%

Small study group

191

Question: Should ulipristal vs GnRH analogue be used for HMB (myomas)? Bibliography: Donnez 2012 Ulipristal acetate versus leuprolide acetate for uterine fibroids.


Inconsistency

Indirectness

Imprecision

Summary of Findings Publication Overall quality bias of evidence


Relative effect Anticipated absolute effects (95% CI)

With GnRH With analogue Ulipristal

Risk with GnRH analogue Risk difference with Ulipristal (95% CI)

PBAC < 75 (assessed with: PBAC pictorial chart) 185 (1 study)




undetected


82/92 (89.1%)

Dfference 84/93 (90.3%) 1.2% (-9.3 to 11.8)

-47%

-20%

Study population 82 of 92 patients PBAC < 75 in the control group

1.2 (-9.3 to 11.8)

The mean change uterine volume in the control groups was 47 %

The mean change uterine volume in the intervention groups was 20%

Change uterine volume (measured with: MRI; Better indicated by lower values) 186 (1 study)

1




undetected


Difference Not given

small study Group

192

Question: Should GnRH analogues before TCRM vs placebo be used for submucous myomas? Bibliography: Mavrelos 2010 The value of pre-operative treatment with GnRH analogues in women with submucous fibroids: a double-blind, placebo-controlled randomized trial


Inconsistency

Indirectness

Summary of Findings

Imprecision Publication bias


Study event rates (%) With Placebo

With GnRH analogues before TCRM

Relative effect (95% CI)


RR 0.84 (0.54 to 1.29)

Study population

Risk with Placebo

Risk difference with GnRH analogues before TCRM (95% CI)

complete resection (assessed with: hysteroscopic view) 47 (1 study) 6 weeks

serious1



serious2

undetected

16/23 ⊕⊕⊝⊝ (69.6%) LOW1,2 due to risk of bias, imprecision

14/24 (58.3%)

696 per 1000


Moderate 1 2

Outcome measure not well defined Few patients and few events

193

Question: Should GnRH analogues vs placebo/no treatment be used before myomectomy? Bibliography: Lethaby 2011. Pre-operative GnRH analogue therapy before hysterectomy or myomectomy for uterine fibroids (Review)


Inconsistency Indirectness

Summary of Findings

Imprecision

Publication Overall quality of Study event rates (%) bias evidence With With GnRH Placebo/no analogues treatment

Relative Anticipated absolute effects effect Risk with Placebo/no Risk difference with GnRH (95% CI) treatment analogues (95% CI)

Change fibroid volume (measured with: ultrasound ; range of scores: 0-250; Better indicated by higher values) 461 (6 studies) 3 months

serious1

serious2



undetected

n.a. ⊕⊕⊝⊝ LOW1,2 due to risk of bias, inconsistency

n.a.

MD 12.49 The mean change fibroid volume in the control groups was 164.8 mililitres

The mean change fibroid volume in the intervention groups was 12.49 mililitres lower (18.34 to 6.64 lower)

n.a.

MD 67.5

The mean intraoperative bloodloss in the control groups was 341.4 mililiters

The mean intra-operative bloodloss in the intervention groups was 67.5 mililitres lower (18.43 to 44.4 lower)

n.a.

MD 4.20

The mean duration of surgery in the control groups was 100.1 minutes

The mean duration of surgery in the intervention groups was 4.20 higher (2.69 lower to 11.8 higher)

Intra-operative bloodloss (measured with: mililiters; range of scores: 0-300; Better indicated by lower values) 179 (4 studies) 3 months

no serious serious3 risk of bias

serious4


undetected

⊕⊕⊝⊝ LOW3,4 due to inconsistency, indirectness

n.a.

Duration of surgery (measured with: minutes; range of scores: 0-200; Better indicated by lower values) 190 (5 studies) 3 months

1

no serious serious5 risk of bias

serious4


2

3

undetected

4

⊕⊕⊝⊝ LOW4,5 due to inconsistency, indirectness

n.a.

5

In almost all trials randomisation not adequate; I2 87%; I2 is 39%; not always clear when written about myomectomy of hysterectomy; I2 is 70%

194

Bijlage 15 (hoofdstuk 9)

indicaties en contraindicaties myoom embolisatie Uitkomsten na embolisatie Over de resultaten na embolisatie voor HMB worden in de literatuur verschillende uitkomsten gemeld. De uitkomsten uit de gerandomiseerde studies geven aan dat bij ongeveer 25% van de patiënten alsnog een hysterectomie moet plaatsvinden binnen 5 jaar. Hierbij moet worden aangetekend dat de patiëntenselectie in de studies anders is dan in de praktijk, omdat alleen patiënten geïncludeerd werden bij wie de indicatie voor hysterectomie was gesteld. In de vele niet gerandomiseerde studies en registraties is de selectie minder streng. In deze studies vanuit de praktijk is het aantal hysterectomieën na embolisatie dientengevolge veel minder (bij de meeste studies < 10%). In centra met veel expertise is het aantal niet gelukte embolisaties zeer laag (meestal <1%), hetgeen ook anders is dan bij de minder ervaren studie centra. Ook het aantal ligdagen na embolisatie is in de praktijk 1 dag. In de studies worden bij de embolisatie ook het aantal ligdagen voor re-interventie (hysterectomie) meegerekend (intention to treat). Counseling met betrekking tot complicaties Ernstige complicaties zijn zeldzaam en lager dan na chirurgie in een recente metaanalyse (Martin et al., 2012). Pijn na de behandeling met soms enkele dagen subfebriele temperatuur is normaal (Dit wordt ook wel het post-embolisatie syndroom genoemd). Verder is van belang te noemen: - Fluorklachten (3,4 %); - Ovariele schade is vergelijkbaar met andere chirurgische ingrepen (hysterectomie of myomectomie) en leidt tot amenorroe in 4% van de gevallen, alleen bij vrouwen boven de 45 jaar. De mogelijke relatieve schade aan ovaria is wel de reden om embolisatie als eerste keuze niet aan te raden bij kinderwens; - Expulsie van myoom resten ( < 1%); - Infectie soms leidend tot een hysterectomie (< 0,1%). Pijn- en volumeklachten Embolisatie is in de gerandomiseerde studies voornamelijk onderzocht als behandeling voor HMB. De in de richtlijn genoemde resultaten hebben dan ook voornamelijk hier betrekking op. De REST-trial includeerde echter ook (een klein deel) patiënten die andere klachten hadden als gevolg van de uterus myomen. Dit konden volume gerelateerde klachten of pijnklachten zijn. De REST-trial liet vergelijkbare kwaliteit van leven en re-interventie resultaten zien ten opzichte van de EMMY trial. In de EMMY trial werden ook pijn- en volumeklachten geëvalueerd. Na embolisatie bleken deze klachten gemiddeld genomen te verbeteren na de embolisatie. Terughoudendheid is wel geboden om een embolisatie alleen voor 195

volumeklachten uit te voeren: de gemiddelde uterus volumereductie van 50% resulteert immers in een diameter van bijvoorbeeld 10 naar 8 cm (en niet van 10 naar 5 cm). Contraindicaties Voor de reguliere praktijk gelden de volgende contra-indicaties voor myoom embolisatie: - Zwangerschap; - Aanwezigheid of verdenking op maligniteit; - Een PID of andere infectie in het kleine bekken; - Niet gevasculariseerde of sterk verkalkte myomen; - De postmenopauzale vrouw; - Dun gesteelde subsereuze- of submuceuze myomen met een steeldiameter ≤ 50% van de diameter van het betreffende myoom; - Vrouwen met kinderwens, tenzij een myomectomie niet wenselijk of mogelijk is of waarbij een myomectomie teveel schade aan de uterus teweeg zal brengen. Beeldvorming voor embolisatie Met betrekking tot beeldvorming voorafgaand aan embolisatie kan het volgende worden opgemerkt. Sommige uteri met myomen kunnen zonder problemen echoscopisch goed worden afgebeeld. Over of een aanvullende MRI scan hierbij nog aanvullende informatie geeft kan getwist worden. Wel kan een MRI in de dagelijkse praktijk vaak beter adenomyose aan het licht brengen en vascularisatie van de myomen aantonen. Een aanbeveling kan zijn afspraken hierover in een lokaal protocol vast te leggen. Aanwezigheid adenomyose naast myomen Ook de aanwezigheid van adenomyose bij uterus myomatosus lijkt niet langer een contra-indicatie voor embolisatie. Het lijkt niet langer gerechtvaardigd patiënten met symptomatische uterus myomatosus en adenomyose een embolisatie behandeling te onthouden of te ontraden.

Martin, J., Bhanot, K., & Athreya, S. (2012). Complications and Reinterventions in Uterine Artery Embolization for Symptomatic Uterine Fibroids: A Literature Review and Meta Analysis. Cardiovasc Intervent Radiol., Nov 14.

196

Hevig menstrueel bloedverlies (HMB)

Recommend Documents