HET HANTEREN VAN OCCLUSALE INDICES IN DE ORTHODONTIE. Prof. Dr. C. Carels1, Prof Dr. G. Willems1, Prof Dr B Vande Vannet² KU Leuven1, VU Brussel², afdeling orthodontie
et al.
INLEIDING. Omwille van hoofdzakelijk vier redenen werden recent zogenaamde "Occusale Indices" ontwikkeld. Vooreerst blijken practici relatief inconsistent te zijn bij het inschatten van de behandelingsbehoefte van verschillende patiënten. Allerhande elementen blijken de beslissing om tot orthodontische behandeling over te gaan te beïnvloeden : bij sommige patiënten zullen practici subjectief vlugger geneigd zijn orthodontisch te behandelen dan bij andere. Bovendien vertrouwen patiënten en hun verzekeraars op het behandelingsadvies dat wordt gegeven. Daarom is het nuttig en handig te kunnen terugvallen op objectieve, reproduceerbare en internationaal aanvaarde standaards. Tevens weerspiegelt een dergelijk indexsysteem beter de objectieve behandelbehoefte van een patiënt dan wel de vraag van de patiënt naar deze behandeling (Shaw e.a., 1991). Tenslotte kunnen orthodontische behandelingsresultaten met een kwantitatieve registratiemethode worden ingeschat. Een accurate registratie van de malocclusie is niet alleen belangrijk voor de epidemioloog, die hiermee de prevalentie en de graad van malocclusies in bepaalde populatiegroepen kan inschatten en onderling vergelijken, maar ook voor het plannen en beoordelen van orthodontische behandelingen (Tang e.a., 1993). In de loop der tijd en reeds vanaf het begin van deze eeuw werden er verschillende kwalitatieve en kwantitatieve indices ontwikkeld. Bij het gebruik van deze indices bleek toch steeds een zekere subjectiviteit mogelijk waardoor de waarde en de reproduceerbaarheid van deze systemen te wensen overliet. Recente interesse vanuit de overheids- en verzekeringsorganen heeft geleid tot de ontwikkeling van een tweetal indices waarbij de factor subjectiviteit zoveel mogelijk wordt gereduceerd, met name de Index of Orthodontic Treatment Need (IOTN) (Shaw e.a., 1991) en de Peer Assessment Rating Index (PAR index) (Richmond e.a., 1992a-b). Geschikte occlusale indices moeten aan de volgende eigenschappen voldoen. Ze dienen klinisch aanvaardbaar en betrouwbaar te zijn, ze moeten een objectieve beoordeling mogelijk maken en dienen kwantitatieve gegevens op te leveren die geanalyseerd kunnen worden. De toepassing van deze indices dient eenvoudig te zijn en ze moeten vlot registreerbaar zijn. Ze dienen daarenboven voor zowel patiënt als voor het tandheelkundige beroep aanvaardbaar en toegankelijk te zijn. Beide hierna beschreven indices zijn gevalideerd door een commissie samengesteld uit 74 orthodontisten, wat wil zeggen dat zij hebben geanalyseerd of deze indices nu werkelijk datgene opmeten, waarvan verondersteld wordt dat ze dat zouden kwantificeren (Buchanan e.a., 1993).
I. INDEX OF ORTHODONTIC TREATMENT NEED (IOTN). De Index of Orthodontic Treatment Need werd opgesplitst in twee componenten, met name de Esthetic Component (EC) en de Dental Health Component (DHC). Deze opsplitsing leek voor de International Dental Federation in 1969 erg voor de hand liggend. Zij beslisten dat elke zinvolle index een esthetische component moest insluiten aangezien de meeste patiënten precies om die reden een orthodontische behandeling vragen. Dental Health Component. De bedoeling van de DHC is het inschatten van de tandheelkundige gezondheid van de patiënt. Bij het ontwikkelen van de DHC baseerde men zich op de Index of the Swedish Medical Board (Linder-Aronson, 1974). Brook en Shaw (1989) modificeerden deze index na een grondige studie. De meeste indices waren wel mathematisch, doch bleken wetenschappelijk en klinisch niet verantwoord. Meestal werden alle afwijkende karakteristieken van de te analyseren occlusie genoteerd en zag men door de bomen het bos niet meer. Voor elk van deze indices bestonden er dan ook vele pagina's met de nodige criteria, waardoor alles onoverzichtelijk en moeilijk hanteerbaar werd. Het succes van de DHC is mede bepaald door het feit dat hij eenvoudig is in gebruik : enkel de meest afwijkende karakteristiek wordt genoteerd waarmee men tot een duidelijk onderscheid komt tussen die patiënten die behandeling nodig hebben en zij die geen behandeling behoeven. De DHC is gebruiksvriendelijk mede door het feit dat alle criteria overzichtelijk en bondig zijn weergegeven en dat deze beknopt staan vermeld op het speciaal ontworpen DHC meetlatje. Dit is een soort sjabloon waarmee de patiënt of de modellen worden onderzocht en waarop de criteria nog eens bondig staan vermeld. Tabel 1 : afwijkingen die mbv DHC van IOTN worden gescoord, in dalende volgorde van belangrijkheid. ---------------------------------------------------------------------------------------------
ontbrekende elementen overjet kruisbeet verplaatsingen van contactpunten overbeet --------------------------------------------------------------------------------------------Een tweede belangrijk voordeel is dat er een hiërarchie is opgesteld van vijf verschillende afwijkende kenmerken, met name en in volgorde van belangrijkheid ontbrekende elementen, overjet, kruisbeet, verplaatsingen van contactpunten, en overbeet (Tabel 1). Deze hiërarchische schaal helpt de practicus bij het systematisch onderzoek van de modellen en vergemakkelijkt het bepalen van de meest belangrijke afwijking. Dit alles maakt dat men zeer goed omschreven "cut off points" heeft waardoor de patiënt op een ondubbelzijdige wijze in één van de vijf graden van de DHC kan worden ondergebracht (Tabel 2). Tabel 2 : graden van behandelingsbehoeften van de Dental Health Component (IOTN) Graad 5 : behandelingsnood 5.i
verhinderde tanderuptie (uitzondering zijn wijsheidstanden) tengevolge van crowding, verplaatsing, aanwezigheid van boventallige elementen, geankyloseerde melkelementen en elke andere pathologische oorzaak. 5.h ernstige hypodontie met restauratieve implikaties (meer dan 1 tand afwezig in om het even welk kwadrant) waarbij prerestauratieve orthodontie nodig is. 5.a vergrote overjet groter dan 9 mm. 5.m omgekeerde overjet groter dan 3.5 mm met spraak- en kauwproblemen. 5.p gespleten lip en/of -verhemelte en andere craniofaciale anomaliëen. 5.s submerged melkmolaren. Graad 4 : behandelingsnood 4.h
minder ernstige hypodontie waarbij prerestauratieve orthodontie of het sluiten van diastemen nodig is om de vervaardiging van een tandprothese te vermijden. 4.a vergrote overjet groter dan 6 mm maar kleiner dan of gelijk aan 9 mm met incompetente lippen. 4.b omgekeerde overjet groter dan 3.5 mm maar zonder spraak- of kauwproblemen. 4.m omgekeerde overjet groter dan 1 mm en kleiner dan of gelijk aan 3.5 mm met spraak- en kauwproblemen. 4.c anterior of posterior kruisbeet met een discrepantie tussen CR en MO groter dan 2 mm. 4.l linguale posterior kruisbeet zonder funktioneel contact in één of beide buccale segmenten. 4.d ernstige contactpunt verplaatsing groter dan 4 mm. 4.e extreme anterior of posterior open beet groter dan 4 mm. 4.f volledige overbeet met buccaal of palataal trauma van de gingiva. 4.t gedeeltelijk geërupteerde tand, gekanteld en aldus geïmpacteerd tussen de naburige elementen. 4.x aanwezigheid van boventallige elementen. Graad 3 : twijfelgevallen 3.a 3.b 3.c 3.d 3.e 3.f
vergrote overjet groter dan 3.5 mm maar kleiner dan of gelijk aan 6 mm met incompetente lippen. omgekeerde overjet groter dan 1 mm en kleiner dan of gelijk aan 3.5 mm. anterior of posterior kruisbeet met een discrepantie tussen CR en MO groter dan 1 mm maar kleiner of gelijk aan 2 mm. contactpunt verplaatsing groter dan 2 mm maar kleiner dan of gelijk aan 4 mm. anterior of posterior open beet groter dan 2 mm maar kleiner dan of gelijk aan 4 mm. diepe tot volledige overbeet maar zonder buccaal of palataal trauma van de gingiva.
Graad 2 : weinig nood aan behandeling. 2.a 2.b 2.c 2.d 2.e 2.f 2.g
vergrote overjet groter dan 3.5 mm maar kleiner dan 6 mm met competente lippen. omgekeerde overjet groter dan 0 mm en kleiner dan of gelijk aan 1 mm. anterior of posterior kruisbeet met een discrepantie tussen CR en MO kleiner of gelijk aan 1 mm. contactpunt verplaatsing groter dan 1 mm maar kleiner of gelijk aan 2 mm. anterior of posterior open beet groter dan 1 mm maar kleiner of gelijk aan 2 mm. vergrote overbeet groter dan of gelijk aan 3.5 mm zonder gingivaal contact. pre-normale of post-normale occlusie zonder andere abnormaliteiten (inclusief saggitale discrepantie tot een halve premolaarbreedte).
Graad 1 : geen behandelingsnood. 1
mineure malocclusie inclusief contactpunt verplaatsing kleiner dan 1 mm.
Voor de behandeling is het belangrijk te weten dat deze graden werden onderverdeeld in drie categoriëen : indien de patiënt behoort tot graden 1 en 2, is er geen sprake van behandelingsbehoefte. Graad 3 omvat de twistgevallen of "borderline cases" terwijl de patiënten met graden 4 en 5 wel degelijk behandeling nodig hebben. Naast de verschillende hogervermelde graden, wordt bij de graad ook nog een letter vermeld, dewelke slaat op de meest uitgesproken afwijking. Hieronder wordt de hiërarchie van de afwijkende kenmerken in volgorde toegelicht. Ontbrekende elementen. In geval van een geïmpacteerde hoektand, kent men graad 5i toe. Wanneer een element in zijn eruptie verhinderd wordt tengevolge van crowding, verplaatsingen, boventallige elementen, geankyloseerde melkelementen en andere pathologische oorzaken en als de beschikbare ruimte kleiner is dan 4 mm of wanneer men te maken heeft met ectopische hoektanden, spreekt men eveneens van graad 5i. Een "submerged" melkelement wordt bestempeld als graad 5s. Een gedeeltelijk doorgebroken element dat gekanteld en geïmpacteerd is tussen de buurtanden, wordt bestempeld als graad 4t. Hypodontie, waarbij meer dan 1 tand per kwadrant afwezig is, wordt aangeduid met graad 5h. Minder ernstige hypodontie wordt gequoteerd als graad 4h. Om het even welke vorm van schisis krijgt graad 5p. Missing teeth ectopic or impacted teeth congenital absence
grade 5i grade 5h or 4h
Overjet. Een overjet kleiner dan 3.5 mm wordt als normaal beschouwd. Bedraagt de overjet tussen 3.5 en 6 mm, dan spreekt men van graad 2a in geval van competente- en van 3a in geval van incompetente lippen. Bedraagt de overjet tussen 6 en 9 mm, dan heeft men een graad van 4a en in geval van een overjet groter dan 9 mm, graad 5a. Men baseert zich hierbij op onderzoek van Jarvinen (1979) die aantoonde dat het trauma-gevaar voor de fronttanden aanzienlijk vergroot wanneer de overjet groter is dan 6 mm, vooral bij 10-jarige kinderen. Voor het bepalen van de overjet wordt de afstand gemeten tussen de labiale tandoppervlakken van de ondersnijtanden en het labiaal oppervlak van de meest prominente bovensnijtand. Hierbij moet men er goed op letten dat de "ruler" aan zijn uiteinde goed gekalibreerd is. Deze ruler dient tevens op de juiste manier gehanteerd te worden, parallel aan het occlusievlak en radiaal op de tandboog. Men spreekt van een omgekeerde overjet wanneer alle vier de fronttanden in linguo-occlusie staan. Is deze omgekeerde overjet kleiner dan 1 mm, dan heeft men een graad 2b. Een omgekeerde overjet tussen 1 en 3.5 mm, is graad 3b en indien groter dan 3.5 mm, graad 4b. Zijn er bij deze laatste twee situaties nog moeilijkheden bij het spreken en het eten dan wordt hieraan respectievelijk een graad 4m en 5m toegekend. De omgekeerde overjet wordt steeds opgemeten bij maximale interdigitatie. Bij het bestuderen van modellen is deze informatie vaak niet voorhanden en zal dan ook steeds de ergste graad worden gekozen. Overjet OJ
3.5
3.5
grade 0
grade 2a
incompetent lips
grade 3a
6
grade 4a
OJ
9
grade 5a
Kruisbeet. In geval van een frontale kruisbeet staan één tot maximaal drie fronttanden in linguo-occlusie. Afhankelijk van de driedimensionele discrepantie tussen centrale relatie (CR) en maximale occlusie (MO), heeft men graad 4c bij een discrepantie groter dan 2 mm, graad 3c bij een discrepantie tussen 1 en 2 mm en graad 2c bij een discrepantie kleiner dan of gelijk aan 1 mm. In geval van een laterale kruisbeet waarbij er geen enkel functioneel occlusaal contact bestaat tussen één of beide buccale segmenten, spreekt men van een graad 4l. Crossbite Anterior crossbite ROJ ACB = 1 - 3 teeth in lingual occlusion Posterior crossbite A-PCB 1
grade 2c
1
grade 3c
A-PCB > 2
grade 4c
Verplaatsing van contactpunten. Ernstige verplaatsingen tussen contactpunten van meer dan 4 mm krijgen graad 4d, verplaatsingen groter dan 2 mm tot kleiner dan of gelijk aan 4 mm, graad 3d, groter dan 1 mm tot kleiner dan of gelijk aan 2 mm, graad 2d. Hierbij is het belangrijk te weten dat niet alle crowding moet worden opgemeten maar dat het volstaat de grootste verplaatsing te noteren. Bij gedeeltelijk geërupteerde tanden wordt de verplaatsing van het contactpunt steeds genoteerd. Contactpoint displacement (CD) CD
4
2
grade 4d grade 3d grade 2d
Overbeet. Deze categorie wordt verdeeld in diepe beet en open beet. Vergrote overbeet groter dan of gelijk aan 3.5 mm komt overeen met graad 2f. In geval van volledige overbeet met complete bedekking van de ondertanden maar zonder gingivaal of palataal trauma, wordt graad 3f toegekend en in geval van trauma, graad 4f. In geval van een open beet spreekt men van graad 2e, 3e of 4e al naargelang de grootte van de open beet, respectievelijk, groter is dan 1 mm en kleiner of gelijk aan 2 mm, groter is dan 2 mm en kleiner of gelijk aan 4 mm, of groter is dan 4 mm. Ontwikkelingsstadia zoals onvolledige eruptie worden niet als open beet gequoteerd. Overbite. deep bite DB
3.5
Full DB without gingival or palatal trauma Full DB with gingival of palatal trauma
grade 2f grade 3f grade 4f
open bite 1
2
grade 2e
2
4
grade 3e
OB > 4
grade 4e
Opgemerkt wordt dat bij de DHC algemene spacing of locale spacing door één of meerdere extracties niet wordt opgemeten. Verder is het zo dat de DHC het best kan opgemeten worden in het definitieve gebit ; het wisselgebit leent zich hier niet zo goed toe. In verband met het toekennen van graad 1 moet men erop bedacht zijn dat ook de buccale occlusie moet worden beoordeeld. Alleen als er een goede interdigitatie is tussen alle elementen van hoektand tot laatste molaar met in het front verplaatsingen van minder dan 1 mm, kan worden gesproken van graad 1. Indien de occlusie bijna is genormaliseerd en niet meer dan een halve premolaarbreedte afwijking vertoont, dan spreekt men van graad 2g. Esthetic Component. De EC werd geïntroduceerd omdat bepaalde patiënten op basis van alleen DHC geen behandeling behoeven, terwijl dit op basis van esthetische gronden wel nodig blijkt. Met de EC wordt de behandelingsnood op basis van esthetische motieven geëvalueerd. De EC is eigenlijk afgeleid van de SCAN index. Dit is de Standarised Continuum Of Aesthetic Need van Evans en Shaw (1987). De attractiviteit van de gebitten van 1000 12-jarigen werd door 6 juryleden op een visueel analoge schaal ingedeeld (Fig. 1), en wel van zeer aantrekkelijke tot uiterst onaantrekkelijke gebitten. Voor elk van de 10 onderverdelingen van deze schaal komt dan een kleurenfoto overeen. De EC is dus een schaal van 1 tot 10 met toenemende behandelingsnood. Ook hier werkt men met dezelfde drie categoriëen, t.t.z. EC waarde van 1 tot 4 behoeft geen behandeling, van 5 tot 7 de twistgevallen, en van 8 tot 10 zijn patiënten die zeker behandeling nodig hebben. Deze foto-schaal kan het best aan de stoel worden gebruikt, waarbij de wangen van de patiënt met behulp van lipsperders worden afgehouden om de anterieure occlusie te kunnen bekijken. De beoordeling gebeurt best zo vlug mogelijk waarbij na een 10-tal seconden een beslissing wordt genomen. Vaak zal immers de eerste indruk het best de realiteit benaderen. Belangrijk is in ieder geval bij deze beoordeling geen rekening te houden met slechte mondhygiëne, eventueel verkleurde restauraties en tanden, of defecte vullingen. Hierbij mag niet worden getracht het effect van een behandeling in te schatten. Daarbij komt ook dat het moeilijk is op basis van de esthetic component de overjet aan de stoel in te schatten. Meestal wordt de EC door de practicus aan de stoel toegepast, chairside dus. Hiervoor was deze EC ook oorspronkelijk ontworpen. Andere mogelijkheden zijn de evaluatie aan de hand van modellen, of van foto's, of een evaluatie door de patiënt van zichzelf. De meest betrouwbare resultaten worden echter alleen verkregen met de eerste methode. Een nadeel van deze EC is vast en zeker de subjectieve beoordeling die hiermee gepaard gaat. De EC kan nog niet als een index worden beschouwd omdat hij door een panel van leken werd opgesteld. Dat maakt dat er natuurlijk wel eens twistpunten en problemen kunnen rijzen, doch over de grote meerderheid van de gevallen werd een consensus bereikt. Conventies : enkele praktische tips in verband met het gebruik van de IOTN : ALGEMEEN * In geval van ontbrekende laterale snijtanden zal men de situatie pre-behandeling scoren zoals ze zich voordoet, terwijl men bij het scoren van de situatie post- behandeling wanneer men ruimtes heeft vrijgemaakt voor prothetische voorzieningen, moet veronderstellen dat deze restauraties aanwezig zijn. * Bij het evalueren van studiemodellen zal men steeds de score voor het meest erge scenario geven. Zo zal men in geval van een overjet tussen 3.5 en 6 mm veronderstellen dat er tevens ook incompetente lippen zijn, wat men van het model niet kan afleiden. Ook gaat men in geval van een kruisbeet veronderstellen dat er een discrepantie is tussen CR en MO die groter is dan 2 mm. In het geval van een omgekeerde overjet gaat men aannemen dat er eet- en spreekproblemen mee geassocieerd zijn. Dit alles wil ook zeggen dat men bij het evalueren van modellen waarschijnlijk de nood aan orthodontische therapie overschat. Belangrijk hierbij is echter dat iedereen hetzelfde protocol volgt zodat dezelfde fout ook door iedereen gemaakt wordt. * Wanneer men bij de evaluatie een twistgeval heeft, dan zal men steeds een lagere DHC graad toekennen.
OVERJET. * Vaak zijn er problemen bij het meten van de overjet. De overjet wordt gemeten vanaf het labiale vlak van de ondersnijtand tot het meest labiale aspect van de incisale rand van de meest prominente bovensnijtand. Hierbij moet men er goed op letten dat de "ruler" aan zijn uiteinde goed gecalibreerd is. Deze ruler dient tevens op de juiste manier gehanteerd te worden en wel parallel aan het occlusievlak en radicaal op de tandboog. In geval van crowding van de onderincisieven meet men als regel de overjet vanaf de gemiddelde booglijn van de tandenboog onder. In geval van Klasse II/2 met proclinatie van de laterale bovensnijtanden, neemt men natuurlijk ook hier de meest prominente snijtand uit de boventandboog. KRUISBEET. * Bij kruisbeten wordt de discrepantie tussen CR en MO gemeten in alle vlakken van de ruimte en niet alleen voor-achterwaarts. SUBMERGED. * Submerged tanden krijgen een score 5s en overtollige tanden een score 4x. SPACING. * Spacing op zich wordt niet geregistreerd, wel de eventuele afwijkingen van de tanden ten opzichte van de algemene lijn van de tandenboog. OPEN BEET. * In geval van open beet zal men deze evalueren ter hoogte van de respectievelijke knobbelpunten van de tanden in kwestie. Ontwikkelingsstadia zoals de onvolledige eruptie worden niet als open beet gequoteerd. IMPACTIE. * Graad 5i wordt enkel toegekend als de tand niet is doorgebroken en als de beschikbare ruimte kleiner is dan 4 mm. * Graad 4t wordt toegekend indien een tand gedeeltelijk is geërupteerd, doch in zijn eruptie verhinderd wordt door in het diasteem gekipte tanden, waardoor de tand in kwestie meer buccaal of linguaal doorbreekt. * Bij gedeeltelijk geërupteerde tanden wordt de verplaatsing van het contactpunt steeds genoteerd. BUCCALE OCCLUSIE. * Graad 1 wordt uiterst zeldzaam toegekend en uitsluitend wanneer de perfecte occlusie en interdigitatie bekomen wordt. Zoniet geeft men graag 2g, wat slaat op een mineure afwijking in de interdigitatie. CROWDING. * In het wisselgebit kunnen nog een paar extra regels toegepast worden. Zo kan men in boven- en onderkaak de beschikbare ruimte voor hoektand en beide premolaren opmeten en indien deze respectievelijk kleiner of gelijk zijn aan 18 en 17 mm dan mag men impactie van één van deze drie tanden verwachten en graad 5i toekennen. Deze beide getallen zijn berekend op basis van de gemiddelde mesio-distale diameters van deze elementen waarvan telkens de, in verband met impactie, hogervermelde 4 mm werd afgetrokken. Het opmeten van de beschikbare ruimte gebeurt van distaal van de laterale tot mesiaal van de molaar. Verder worden in het wisselgebit plaatsveranderingen tussen melktanden onderling en tussen melktanden en permanente gebitselementen niet genoteerd. Ook infraocclusies van melktanden worden enkel in de ergste gevallen gescoord waarbij tipping van de buurelementen optreedt. ALGEMENE CONCLUSIE. De IOTN, indien aangewend als een screening test, is een eenvoudige en snelle test, dewelke mits enige training ook kan aangeleerd worden aan algemeen tandartsen, orthodontisten en tandheelkundig personeel. Onder de duidelijke voordelen van deze indices vinden we onder andere dat ze betrouwbaar zijn, de huidige tandheelkundige beroepsopinie weerspiegelen, en individuele errors en persoonlijke buitensporigheden minimaliseren. Er is trouwens een uitgebreid indicatieterrein voor het gebruik van dergelijke indices. Vooreerst kan men zo aan zelfevaluatie doen. Vervolgens zijn deze indices geschikt om verschillen aan te tonen tussen concurrerende gezondheidssystemen en tussen verschillende behandelingsmodaliteiten. Ze vergemakkelijken ook het vergelijken van internationale studies en kunnen zelfs het beroep promoten. Tenslotte tonen zij aan organisaties die in de betaling van de behandeling tussenkomen de efficiëntie en het rendement van de behandeling. Het gebruik van de hier beschreven occlusal indices zou moeten worden bevorderd. Longitudinaal onderzoek is echter nodig om de nog ontbrekende elementen aan te vullen, om zo te zien wie orthodontische behandeling nodig heeft en wie niet.
REFERENTIES. Brook PH Shaw WC. The development of an orthodontic index priority. Eur. J. Orthod. 1989; 11 : 309-320. Buchanan IB, Shaw WC, Richmond S, e.a. A comparison of the reliability and validity of the PAR index and Summer's Occlusal Index. Eur. J. Orthod. 1993; 15: 27-31. Evans MR, Shaw WC. Preliminary evaluation of an illustrated scale for rating dental attractiveness. Eur. J. Orthod. 1987; 9: 314-318. Linder-Aronson S. Orthodontics in the Swedish public dental health system. Trans Europ. Orthod. Soc. 1974; 233-240. Jarvinen S. Traumatic injuries to upper permanent incisors related to age and incisal overjet. Acta Odontol Scand. 1979; 37: 335-338. Richmond S, Shaw WC, O'Brien KD, e.a. The development Eur. J. Orthod. 1992a; 14: 125-139.
of the Par index (Peer Assessment Rating) : reliability and validity.
Richmond S, Shaw WC, Robert CT, e.a. The PAR index (Peer Assessment Rating) : methods to determine outcome of orthodontic treatment in terms of improvement and standards. Eur. J. Orthod. 1992b; 14: 180-187. Shaw WC, Richmond S, O'Brien KD, e.a. Quality control in orthodontics : indices of treatment need and treatment standards. Brit. Dent. J. 1991; 9: 107-112. Tang ELK, Wei SHY. Recording and measuring malocclusion : a review of the literature. Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop. 1993; 103 : 344-351.
Het gebruik van de IOTN index Een aanvulling op formulier 42/43 in het kader van een aanvullende verzekeringstegemoetkoming. B. Vande Vannet
In de verzekeringswereld wordt vaak bij vaststelling van een vergoedingscategorie de mogelijheid Ook bij het gebruik en hanteren van de IOTN index is een upgrading mogelijk door majorisatie. Volgende punten kunnen hiervoor in aanmerking komen :
voorzien van majorisatie.
1. De vertikale dimensie De vertikale dimensie refereert niet altijd naar de behandelingsnood maar wel naar de moeilijkheidsgraad. Het toevoegen van de diagnostische gegevens uit de Röntgen Schedel Profielfoto ivm de skeletale vertikale verhoudingen is mogelijk. 1. normal angle normal angle en counterclockwise 1 SD
: 0 pt.
2. high angle > 1 SD en low angle > 2 SD
: 1 pt.
3. high angle > 2 SD en low angle > 3 SD
: 2 pt.
2. Myofunctionele problematiek IOTN >= 3 : Geen majorisatie vanaf IOTN 3 omdat deze eigenlijk reeds opgenomen is IOTN <= 2 : lipincompetentie, spraakproblemen en kauwproblemen : 1 pt. 3. Parodontale aandoeningen Verhoogde tandmobiliteit en aanhechtingsverlies, deshiscenties Juveniele parodontitis :
:
1 pt. 1 pt.
4. Sagittale dimensie klasse III Omgekeerde sagittale overbeet zonder protrale shift :
1 pt.
PAR INDEX (PEER ASSESSMENT RATING) De PAR-index wordt steeds toegepast op studiemodellen van voor en na de behandeling en kan gebruikt worden om de kwaliteit van de orthodontische behandeling in te schatten. Ook voor de evaluatie van de gebitsmodellen met behulp van de PAR-index wordt gebruik gemaakt van een ruler. Wederom leent het wisselgebit zich niet voor deze evaluatie. Bij de berekening van de PAR-index worden de individuele scores, na vermenigvuldiging met een bepaalde factor, opgeteld. Deze verrmenigvuldigingsfactor is niets anders dan een soort correctiefactor, een wegen van het belang van een bepaalde karakteristiek in het geheel van de behandeling. Zo krijgt men een goed idee van de verbetering die men heeft gerealiseerd door de behandeling. Immers, des te groter de afwijking en des te hoger de score, des te groter de verandering en des de beter de behandeling. Deze index is onderverdeeld in een aantal componenten, hieronder vermeld met hun respectievelijke vermenigvuldigingsfactor, namelijk het anterior segment boven en onder (1), buccale occlusie (1), overjet (6), overbite (2) en middellijnafwijking (4). De mate van verbetering door een behandeling kan op verschillende manieren worden uitgedrukt, waarbij de verandering in percentage het meest interessant is. Verder kan men de absolute gecorrigeerde PAR-index waarden beoordelen of kunnen categoriëen worden gemaakt, namelijk "sterk verbeterde", "verbeterde" en "verslechterde of status quo" gevallen. Deze categoriëen spreken echter, zoals reeds vermeld, minder boekdelen dan de percentages.
Anterior segment. De belangrijkste kenmerken die hier worden opgemeten zijn crowding, spacing en impactie. De individuele scores worden opgeteld tot één globale som voor dit segment. In feite wordt de afstand gemeten tussen de anatomische contactpunten. Eventuele verschuivingen worden hierbij genoteerd terwijl in geval van spacing de afstand tussen de contactpunten wordt geëvalueerd. In het geval van een geïmpacteerde hoektand wordt een score 5 voor het contactpunt met de laterale snijtand genoteerd. Om de afstand in te schatten vindt men op de ruler een streepjescode waarbij men steeds naar boven (een hogere score dus) dient af te ronden. Enkel in geval van een onbesliste casus zal men naar beneden afronden.
Contact point displacement scores CD 0 - 1 mm CD 1.1 - 2 mm CD 2.1 - 4 mm CD 4.1 - 8 mm CD > 8 mm impactie
score 0 score 1 score 2 score 3 score 4 score
5
Buccale occlusie. De buccale occlusie wordt in drie vlakken geëvalueerd. Voor-achterwaarts : Goede interdigitatie is score 0, neiging tot kruisbeet is score 1, 1 tand in kruisbeet of in schaarbeet is score 2, meer dan 1 tand in kruisbeet is score 3 en meer dan 1 tand in schaarbeet is score 4. Hierbij dient geweten dat men neiging tot schaarbeet op een tand sommeert met kruisbeet op een andere tand. Hoektanden in kruisbeet worden in het anterior segment opgemeten. Vertikaal. Afwezigheid van open beet is score 0, laterale open beet van minstens 2 tanden groter dan 2 mm krijgt score 1. Buccal occlusion Antero-posterior 0 - good interdigitation 1 - less than half unit discrepancy 2 - cusp to cusp
Vertical 0 - no open bite (OB) 1 - OB > 2 mm on at least two teeth
Transverse 0 - no crossbite 1 - crossbite tendency 2 - single tooth in crossbite
3-
> 1 tooth in
crossbite 4 - 1 tooth in scissors bite Overjet. Hierbij wordt de meest prominente overjet opgemeten terwijl ook omgekeerde overjet wordt genoteerd. Voor het opmeten van de overjet houdt men enkel rekening met de vier snijtanden. In geval van een edge to edge, geeft men een score 1, bij een kruisbeet of schaarbeet van 1 tand, een score 2, een kruisbeet van 2 tanden, een score 3, en een kruisbeet van meer dan 2 tanden een score 4. Hierbij is het belangrijk op te merken dat enerzijds voor het bepalen van de kruisbeet ook de hoektanden worden betrokken in de meting en anderzijds dat de scores voor overjet en de score voor kruisbeten worden gesommeerd tot een globale som voor deze eigenschap. Overjet assessment Overjet 0 - 0 to 3 mm 1 - 3.1 to 5 mm 2 - 5.1 to 7 mm 3 - 7.1 to 9 mm 4 - greater than 9 mm
Anterior crossbite 0 - no crossbite 1 - one or more teeth edge to edge 2 - one single tooth in crossbite 3 - two teeth in crossbite 4 - more than two teeth in crossbite
Overbite. Hier wordt de onderincisief als referentie genomen en evalueert men de mate van vertikale overlapping door de centrale bovenincisief. Indien minder dan 1/3 van de onderincisief wordt bedekt, geeft men een score 0, tussen 1/3 en 2/3 score 1, meer an 2/3 score 2 en in geval van volledige bedekking score 3. De frontale open beet wordt tevens in deze sectie genoteerd, overeenkomstig de code die op de ruler is aangebracht. Een open beet van 1 mm of kleiner is score 1, tussen 1 en 2 mm is score 2, tussen 2 en 3 mm is score 3 en groter dan 3 mm is score 4. Overbite assessment open bite 0 - no open bite 1- OB <= 1 mm incisor 2 - 1.1 < OB < 2 mm 3 - 2.1 < OB < 3 mm 4 - OB >= 4 mm
overbite 0 - <= 1/3 coverage of lower incisor 1 - > 1/3 and < 2/3 coverage of lower 2 - > 2/3 coverage of lower incisor 3full tooth coverage
Middellijnafwijking. Het referentiepunt ligt hier in de onderkaak. Vallen de middellijnen van boven en onder samen of is de afwijking kleiner dan 1/4 van de breedte van de onderincisief, dan is de score 0. Is de afwijking groter dan 1/4 en kleiner dan 1/2 dan is de score 1 en indien groter dan 1/2 dan is de score 2. Bij extractie van een onderincisief : 0 indien middellijn precies in het midden. Centreline assessment 0 - coincident and < 1/4 lower incisor width 1 - > 1/4 to < 1/2 lower incisor width 2 - 1/2 lower incisor width Vervolgens worden de desbetreffende groepen met hun vermenigvuldigingsfactor vermenigvuldigd en zal men de totale som maken. PAR-index waarden van voor en na de behandeling worden zo verkregen en de procentuele verbetering ten gevolge van de behandeling kan nu berekend worden. De PAR-index meet dus eigenlijk deviaties van de normale occlusie. Het zegt niets bijvoorbeeld over de eenvoud of complexiteit van de behandeling. Men weze er tenslotte op bedacht dat het theoretisch mogelijk is dat de PAR-index en de DHC tegenstrijdige conclusies opleveren. Theoretisch kan impactie van een hoektand bijvoorbeeld een PAR waarde van 5 opleveren terwijl de DHC graad een ernstiger afwijking doet verwachten.
Conventies : enkele praktische tips in verband met het gebruik van PAR : ALGEMEEN * elke score wordt opgeteld bij de andere scores * er is geen maximum "cut off" waarde : theoretisch is 125 de maximum score, doch voor Engeland bv heeft de ergste bekende malocclusie een PAR score van 85. * vergrote overjet of verplaatsing van contactpunten ten gevolge van slechte restauratieve herstellingen worden niet meegerekend. * crowding tussen melktanden onderling of melktanden en permanente tanden worden niet opgemeten. * spacing wordt niet opgemeten als men kroon en brugwerk voorziet. Verder zijn er nog een aantal conventies : SNIJTANDEN * Als de snijtand afwezig is, dan hangt de score af van het behandelingsplan. Moet de ruimte orthodontisch gesloten worden, dan moet men deze opmeten. Komt er KBW en de ruimte is kleiner dan 4 mm, dan zal men de afstand opmeten ; is de ruimte groter dan 4 mm, dan krijgt dit geen score. Dus deze "4 mm regel" kan men enkel toepassen als er ontbrekende tanden zijn in het front. * Als de overjet scoort op de lijn van het meetlatje, dan wordt de lagere score aangehouden. Als er een ondersnijtand ontbreekt, dan moet deze er worden bijgedacht voor het bepalen van de overjet. IMPACTIE. * Indien de hoektand niet geërupteerd is en indien de ruimte kleiner of gelijk is aan 4 mm, dan krijgt deze een score 5. Is er meer dan 4 mm ruimte aanwezig, dan wordt er geen score gegeven. Zit de hoektand palataal doorgebroken in het tandvlees, dan wordt de verplaatsing van het contactpunt gemeten. * Ectopische hoektanden die geërupteerd zijn in het palatum worden gerangschikt als anterieure kruisbeet bij de score van de overjet. * Wat het wisselgebit betreft, gelde dezelfde regel als voor de IOTN wat betreft het inschatten van de ruimte die voorzien wordt voor de premolaren en hoektand.
OCCLUSALE INDICES. Een occlusale index behelst eigenlijk een systematische beoordelings-techniek waarbij op basis van de afwijkende dentale karakteristieken wordt nagegaan welke de behandelingsbehoefte is van een bepaalde patiënt bij wie zich een specifieke malocclusie manifesteert. Men hanteert hierbij vastgelegde criteria. Sommige indices bieden zelfs de mogelijkheid om het resultaat van een behandeling relatief objectief in te schatten en aldus de dentale karakteristieken voor en na de behandeling met elkaar te vergelijken. Omwille van hoofdzakelijk vier redenen werden recent zogenaamde "Occlusal Indices" ontwikkeld. Een eerste reden is dat practici relatief inconsistent blijken te zijn bij het inschatten van de behandelingsbehoefte van verschillende patiënten. Allerhande elementen beïnvloeden de beslissing om tot orthodontische behandeling over te gaan : bij sommige patiënten zullen practici subjectief vlugger geneigd zijn orthodontisch te behandelen dan bij andere. Een tweede reden is dat patiënten en hun verzekeraars vertrouwen op het behandelingsadvies dat wordt gegeven. Daarom is het nuttig en handig te kunnen terugvallen op objectieve, reproduceerbare en internationaal aanvaarde standaards. Ten derde weerspiegelt een dergelijk indexsysteem beter de objectieve behandelbehoefte van een patiënt dan wel de vraag van de patiënt naar deze behandeling. Een vierde reden voor het ontwikkelen van deze indices is dat men hiermee de orthodontische behandelingsresultaten kwantitatief kan inschatten. Een accurate registratie van de malocclusie is niet alleen belangrijk voor de epidemioloog, die hiermee de prevalentie en de graad van malocclusies in bepaalde populatiegroepen kan inschatten en onderling vergelijken, maar ook voor het plannen en beoordelen van orthodontische behandelingen. In de loop der tijd en reeds vanaf het begin van deze eeuw werden er verschillende kwalitatieve en kwantitatieve indices ontwikkeld. Bij het gebruik van deze indices bleek toch steeds een zekere subjectiviteit mogelijk waardoor de waarde en de reproduceerbaarheid van deze systemen te wensen overliet. Recente interesse vanuit de overheids- en verzekeringsorganen heeft geleid tot de ontwikkeling van een tweetal indices waarbij de factor subjectiviteit zoveel mogelijk wordt gereduceerd, met name de Index of Orthodontic Treatment Need (IOTN) en de Peer Assessment Rating Index
(PAR Index). Geschikte occlusale indices moeten aan de volgende eigenschappen voldoen. Ze dienen klinisch aanvaardbaar en betrouwbaar te zijn, ze moeten een objectieve beoordeling mogelijk maken en dienen kwantitatieve gegevens op te leveren die geanalyseerd kunnen worden. De toepassing van deze indices dient eenvoudig te zijn en ze moeten vlot registreerbaar zijn. Ze dienen daarenboven zowel voor de patiënt als voor het tandheelkundige beroep aanvaardbaar en toegankelijk zijn. Beide hierna beschreven indices zijn gevalideerd door een commissie samengesteld uit 74 tandartsen en orthodontisten, wat wil zeggen dat zij hebben geanalyseerd of deze indices nu werkelijk datgene opmeten, waarvan verondersteld wordt dat ze zouden kwantificeren.
SCORE TABEL VOOR DE PAR INDEX
Ongewogen
gewogen
1. Boven anterieur segment (3-2) (2-1) (1-1) (1-2) (2-3) .....
.....
.....
.....
.....
2. Onder anterieur segment (3-2) (2-1) (1-1) (1-2) (2-3) .....
.....
.....
.....
.....
3. Rechter buccale occlusie Anterieur-posterieur
transversaal
........
verticaal ........
........
4. Linker buccale occlusie anterieur-posterieur ........
transversaal
verticaal ........
........
5. Sagittale overbeet sagittale overbeet ........
anterieure kruisbeet ........
x6
6. Verticale overbeet x2 7. Middenlijn x4 ---------------------TOTAAL :
