Het gevaar verbonden aan de aanwezigheid van Legionella in water

Het gevaar verbonden aan de aanwezigheid van Legionella in water Studiedag Bart Bleys - Dinne Karla

25.10.06

Master title - 10/03/2015 - Page 1

Het gevaar verbonden aan de aanwezigheid van Legionella in water I: Legionaires ziekte- Legionellose Veteranenziekte II: Ecologie III: Analyse van Legionella bacteriën in water

IV: Regelgeving


Juli 1976 Congres van Legionellaires = associatie van Amerikaanse oudgedienden uit de tweede WO in Philadelphia: 4400 participants Hotel Bellevue-Stratford: 221 legionnaires ziek 72 zieken “ in de straat” 34 doden


I. Legionnaires ziekte - Legionelllose Veteranenziekte 1. Wat? Legionellose is een bacteriële infectieziekte, Gekend sinds de epidemie in 1976 Legionnaires ziekte - legionellose veteranenziekte België ontdekt de legionnairesziekte ▪ in Wallonië : juni 1999 ▪ in Vlaanderen : november 1999


 7 personen gehospitaliseerd 1 dode


Kapellen

29/05/2007

Légionelles et légionelloses


Kapellen, november 1999 : Meer dan 100 personen gehospitaliseerd met een longinfectie, “Legionnaires disease”

 5 doden  Meerdere personen met restschade


2. De bacterie Veroorzaker van de Veteranenziekte is een bacterie , aanwezig in het water, Legionella pneumophila (L.pn.), van de familie der Legionellaceae • Met 49 species en 64 sérogroupes, • L.pn. Is verantwoordelijk voor 98% van de legionelloses


2. de bacterie ◘ In vitro, is dit een zeer veeleisende bacterie: ze groeit enkel op een speciale voedingsbodem ◘ Bacterie is alom aanwezig in waterig milieu, ◘ non commensaal, ◘ Met facultatieve intracellulaire ontwikkeling.

 Trage groei : 3-4 dagen tot 10 dagen


De famillie der Legionellaceae ◘ Één geslacht : Legionella. ◘ Legionella pneumophila  is verantwoordelijk voor de grootste aandeel in infecties.  L. pneumophila serogroup 1 tot 15  90% van de legionelloses zijn te wijten aan Legionella pneumophila sérogroupe 1 (L. pneumophila sg1 ou Lp1).


◘ Een twintig tal species zijn pathogeen voor de mens.  De meest gekende zijn: L. anisa, L. bozemanii, L. cincinnatiensis, L. dumoffii, L. feeleii, L. gormanii, L. jordanis, L. longbeachae, L. micdadei (Pittsburgh Pneumonia Agent), L. oakridgensis, L. parisiensis, L. tucsonensis en …

Analyse de Leginella 29.05.07

Master title - 10/03/2015 - Page1111

3. Wijze van besmetting? a. Via inademing: besmetting van de luchtwegen is de enige

besmettingsroute die momenteel is aangetoond. Legionella bacteriën kunnen binnendringen in de alveolaire macrofagen. infectie: door inademing van kleine waterdruppels (3 à 5 µm) die Legionella bevatten dringen door tot in de alveolen

29/05/20



3. Wijze van besmetting? b. De besmetting door « Micro-aspiratie » staat ter discussie bij patienten met een « foutieve alimentaire route = verslikken in besmet water »

c. Geen besmetting van persoon tot persoon d. Geen besmetting via handcontact e. De patient wordt niet in isolatie gesteld Master title - 10/03/2015 - Page 13

29/05/2007



4. Legionelloses Veteranenziekte Legionellaires disease Legionella kan tot verschillende infecties leiden - aangeduid als legionellosesmet als voornaamste ziektebeelden:

◘ De Pontiac-koorts ◘ De veteranenziekte of legionairsziekte  Meldingsplicht voor de ziekte,  echter « meldingen / aantallen onderschat ». Master title - 10/03/2015 - Page 15

Ziektebeeld veroorzaakt door Legionella bacteriën: Legionellaires disease incubatie

2 à 10 dagen

Pontiac Koorts 1 à 2 dagen

symptomen Koorts, rillingen, hoest, Koorts spijsverteringsproblemen neurologische problemen  Pneumonie mortaliteit

10 à 15% (20 à 40 % bij gehospitaliseerde personen)

Spontane genezing na 2 à 5 dagen

Légionelles et légionelloses 29/05/2007


Risico personnen ◘ Risico personen zijn :

 mannen  ~3 x meer gevoelig dan vrouwen;

   

Oudere personen (> 50 jaar); rokers; Grote alcohol verbruikers; Personen met een chronisch ziektebeeld  Nier insuffitientie, luchtwegaandoeningen of hartaandoeningen, diabetes, kanker, bloedziekten, AIDS

 Personen met een verzwakt immuunsysteem  Personen met chemotherapie, corticotherapie of andere immuunonderdrukkers;

 Personen die recent een chirurgische ingreep hebben ondergaan


Parameters

Infectie ?  Bron  Aantal bacteriën

 Transmissie  Gevoelgheid van de persoon

◘ Geen vaccin: dus blootstelling beperken Master title - 10/03/2015 - Page 18

Legionellose : risico personen

◘ Het sterftecijfer stijgt naarmate  Bron nosocomiaal is  Personen ouder zijn  Andere verzwarende factoren bijdragen (immunodepressie ).

en/of

Légionellose : Mortalité rapportée EU/EEA 2012 29/05/20



5. Principes van epidemiologische onderzoeken Besmetting : Classificatie van het ziektepatroon: nosocomiale Legionellose verwant met reizen communautair of domestic De plaats van besmetting tracht men te achterhalen, Dit vraagt een enquete naar de plaatsten waar de zieke is verbleven tot 10 dagen vóór de eerste symptomen.


6. Legionellose in Europa : enkele aantallen  2012 : 5852 gemelde gevallen van legionellose in de EU + Ijsland + Noorwegen Community-acquired

Travel associated

Healthcare facilities

69%

20%

8%

 >50 jaar : 79%  Male/Female Ratio : 2.5  Case –fatality : 9% Master title - 10/03/2015 - Page 21

Legionellose in Europa: aantal gemelde gevallen in Europa (2012) Land

Aantal (n)

Notificatie N/ 1 000 000

Belgique

106

9.6

Danemark

127

22.8

Angleterre et Pays de Galles

401

6.4

France

1298

19.9

Allemagne

628

7.7

Italie

1332

21.9

Pays Bas

304

18.2

Espagne

972

21



Reported cases and notification rates of Legionenaires’disease per million by reporting country, EU/EEA 2012


Legionellose in Europa: aantal gemelde gevallen in Europa (2012) Pays n=100%

Communautair n -%

Nosocomiale n- %

Service médical n- %

Voyage internat. n- %

Voyage domestiqu e n-%

Autres n- %

Belgique N=48

19 40%

6 13%

4 8%

18 38%

1 2%

0

Danemark N=112

59 53%

7 6%

2 2%

43 38%

1 1%

0

France N=1295

826 64%

88 7%

59 5%

88 7%

157 12%

77 6%

Allemagne N=425

295 69%

17 4%

7 2%

86 20%

20 5%

0

Italie N=1332

1062 80%

72 5%

41 3%

11 1%

124 9%

22 2%

Pays Bas N=303

151 50%

1 <1%

4 1%

130 43%

17 6%

0

Espagne N=729

557 76%

49 7%

9 1%

21 3%

43 6%

50 7%



Legionellose : Confirmatie via cultuur, EU/EEA, 2012


Legionellose gemeld per maand EU/EEA 2012


Legionellose Clusters : de 10 belangrijkste uitbraken 2008- 2012


Aanwezigheid van legionelloses : Opvolging  Legionella uitbraak:  1 geval van legionellose is vastgesteld in een appartementsgebouw van 200 appartementen in Nantes (14.03.2014, Presse Océan)  Sportcomplex “Sint-Niklaas” : Aanwezigheid van Legionella bacteriën in de douches, 14/03/2014  Internaat van het Lyceum ’Hessel ’ : Aanwezigheid van Legionella bacteriën in het warmwater circuit 12.04.2014, L'union-L'Ardennais,  Installatie voor de verdeling van wartm water


II. De ecologie van Legionella Legionella spp.  Is een bacil, Gram negatief, strict aëroob, niet sporulerend  Deze bacterie kan zich vermenigvuldigen binnen andere cellen waaronder vrije amoebes en humane macrofagen  intracellulaire facultatieve parasiet.


II. De ecologie van Legionella 1. Natuurlijke Habitat: Het is een waterminnende bacterie : komt voor in water en in de bodem. Legionella leeft  In sanitair water  Ook in vochtige grond en compost.

◘ Ze kan zich vermenigvuldigen in vrije protozoa (amoebes) in de omgeving, waarmee ze in symbiose leeft. ◘ Optimale temperatuur voor vermenigvuldiging ligt tussen 25°en 45° C. Master title - 10/03/2015 - Page 30

Legionella spp. Is een micro-organisme dat zich ontwikkelt in natuurlijke waterige en vochtige milieu’s zowel als in artificiële waterpartijen.

Natuurlijk : beken, meren, rivieren, potgrond, compost, etc.

Artificieel : stomend water, stagnerend water, afvalwater,thermaal water, wtaerputten, sanitair water systemen (warm en koud water), kranen, douchekoppen, Koeltorens, bevochtigingssystemen, verdampers, decoratieve fontijnen, bubbelbaden (jacuzzi, spa, whirlpool), Industriële waterkoeling (vb bij draaibanken), circuits met recyclage van water, industriële installaties met sproeikoppen en systemen voor luchtwassing (dat aérosolen kan produceren vb in de papierindustrie), etc.


II. De ecologie van Legionella • Samengevat: Legionella spp. worden algemeen genomen teruggevonden in een lage concentratie in verschillende natuurlijke waterige en vochtige milieu’s. • Daarentegen, vindt deze bacterie zeer gunstige groeicondities terug (voor actieve vermenigvuldiging) in de artificële watersystemen, gecreeerd door de mens.


Collectieve risicofactoren

 Verblijf op plaatsten met een collectieve waterinstallatie met mogelijks een risico op contaminatie.  Risico-installaties: Hospitalen, Hotels, campings, thermen  Koeltorens wiens pluim Legionella bacteriën kilometers ver kunnen meevoeren.  Het risico binnen individuele woningen is moeilijk in te schatten. Ook hier het belang van een goed onderhoud (ontkalken douchekoppen, kranen,…). Master title - 10/03/2015 - Page 33

2. Groeifactoren ◘ Aanwezigheid van nutrienten: ijzer, calcium, koolstof (AOC), mangaan, magnesium,…  deze nutriënten zijn van nature aanwezig in het water.

◘ Aanwezigheid van een “habitat” : afzettingen  Slib, kalk, corrosieproducten  Biofilm  Stagnerend water

◘ De temperatuur Master title - 10/03/2015 - Page 34

Invloed op de ontwikkeling van Legionella

Croissance en 5 semaines (CFU/l)

1000

100

10

1 1

1à 5

5 à 25

25 à 50

50 à 75

Concentration en fer (mg/l)


Biofilm:

décrochement

~100µm

Légionelles et légionelloses Master title - 10/03/2015 - Page 36

Groeifactoren Temperatuur  Multiplicatie tussen 25°C en 45°C  optimum 37 °C. (L. pn.)

 Kan overleven tussen 5 °C en 63 °C

pH  Optimaal : in een neutraal milieu tot licht zuur  Bestand tegen pH tussen 5,5 en 9,0.


Legionella : temperatuur

Verdubbelingstijd in ideale condities: •Cultuur: 4h

regressiegraad

vermenigvuldigingsgraad

Slaap toestand

groei

•Natuurlijk milieu: 20 à 70h

afsterven


Groeifactoren  Legionella spp. hebben de mogelijkheid om zich te vermenigvuldigen binnen vrije amoebes  (Acanthamoeba, Naegleria, Echinamoeba, Hartmannella, etc.) et de certains ciliés (Tetrahymena, etc.).

 Zij gebruiken deze micro-organismen als bron van enzymes en voedingssubstanties.


29/05/2007

Légionelles et légionelloses Master title - 10/03/2015 - Page 40

Groeifactoren  Beschermd door de biofilm en de kystes gevormd door de amoebes, kan Legionella spp. grote variaties weerstaan aan pH en temperatuur.  Binnen deze omstandigheden weerstaat Legionella ook aan de biociden .  Deze specificaties verklaren waarom Legionella spp. de mogelijkheid heeft  zich te vermenigvuldigen in verschillende waterige milieu’s  zich goed kan handhaven bij klassieke maatregelen voor desinfectie.


Groeifactoren  Te noteren : de toegelaten restconcentratie chloor in België voor een continue desinfectie van drinkwater (≤ 0,2 mg/L vrije chloor) voldoet niet voor het elimineren van Legionella spp.  Zelfs in ideale omstandigheden is de groei van de Legionella bacteriën traag:  Verdubelingstijd ~ 4 uren.  2–4 dagen incubatie voor groeiinitiatie op een aangepast voedingsmedium in labo  (ter vergelijking: tijd voor vermenigvuldiging voor Escherichia coli is 20 minuten, de eerste kolonies worden zichtbaar na 12 uren). Master title - 10/03/2015 - Page 42

I.4. Legionella pneumophila : grenswaarden ◘ Geen wetenchappelijk onderbouwde « risico concentratie » voor de concentratie aan Legionella pneumophila in water. ◘ Aanbeveling Hoge Gezondheidsraad : « L.pn.< 1000 KVE/l: risico verwaarloosbaar, behalve voor hoog risico patienten (transplantaties, kanker, …) » Master title - 10/03/2015 - Page 43

Epidemiologische studie : brononderzoek Legionellose

Identificatie van de besmettingsbron: wateranalyse Patient : Analyse naar oplosbare antigenen in urine- Cultuur-SérologieDirecte Immunofluorescentie op respiratoire staalname


III. Analyse Legionella in water 1. Staalname : Aandachtspunten Wateranalyses naar de aanwezigheid van Legionella spp heeft enkel zin indien dit gericht wordt uitgevoerd: Legionella spp. :  zijn potentieel aanwezig in alle waterige milieu’s  Een positief resultaat moet in de juiste context gezet worden en met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd


Master title - 10/03/2015 - 45 Page 45

1. Staalname : Aandachtspunten

Waterstalen worden in principe genomen binnen de normale gebruiksomstandigheden van de installatie:  Tappunten van het systeem  Aan douches, kranen

 Op kritische punten  Stagnerend water, warmwaterproductietoestel.



 De infectiedosis voor Legionella spp. is niet gekend  De correlatie tussen de contaminatiegraad van het water en het risico op het ontwikkelen van de ziekte is niet gekend.  De bacteriologische wateranalyse is een punctuele situatieschets.  In éénzelfde watercircuit kan de concentratie Legionella spp. variëren in functie van het moment, de plaats en de wijze van staalname. Master title - 10/03/2015 - Page 47

1. Staalname : Aandachtspunten  Sanitair water, dinkwater kan Legionella spp. bevatten zonder dat er een pathologie zich voordoet.  Het « Legionella specie » dat wordt geïdentificeerd is daarom niet altijd pathogeen voor de mens.



 Infectie = mogelijk na inademing van microdruppels die de bacterie bevatten (aerosolen)  Geïnfecteerde waterdruppels worden meegvoerd met de ingeademde lucht  → een analyse naar Legionella wordt uitgevoerd op het water.

 De kwaliteit van de aerosol zal waarschijnlijk ook een invloed hebben op het risico,  maar deze parameter is nog niet voldoende onderzocht om hieruit praktische aanbevelingen te doen. Master title - 10/03/2015 - Page 49

2. Staalname

Zeer belangrijk is het opstellen van een staalnameprotocol, en steeds gebruik te maken van dezelfde technieken (reproduceerbaarheid) 2.1 sanitair water ◘ Kranen, douches en onderkant van reservoirs. ◘ De staalnameplaatsen moeten representatief zijn voor de totale installatie. ◘ Het aantal stalen hangt af van de situatie


Staalname sanitair water

Algemeen, voor zover technisch mogelijk, Neem een waterstaal ◘ koud water bij inkom gebouw ◘ warm water uitgang ww productie ◘ warm water retour ◘ water van de uitlaatleiding ww productietoestel ◘ ver gelegen ww tappunt


2.2 Staalname in luchtbehandeling

Staalname door « frottis » of via waterstaal bij voorkeur op volgende plaatsten: condens, « eau de ruissellement », bevochtigingsbassin, sediment, in sifon, vochtige plaatsen…

De analyse naar Legionella bacteriën in de lucht is niet evident Master title - 10/03/2015 - Page 52

2.3 Staalname methodologie

 De staalname moet uitgevoerd worden op een getructureerde manier, zodat vergelijking tussen 2 staalnamemomenten mogelijk is.  Indien een contaminatie wordt opgezocht bij normale gebruikscondities:  Neem de eerste uitstroom bij gebruikstemperatuur, eventueel aan een kraan na stagnatie gedurende de nacht.

 indien een gecentraliseerde contaminatie wordt gezocht: Staalname na doorstroming (na enkele minuten bij constante temperatuur). Master title - 10/03/2015 - Page 53


◘ 2 types van analyse • Kwantitatieve analyse (waterstaal) en/of • Kwalitatieve analyse : aan/afwezigheid (via frottis, of waterstaal).

• Op de begeleidende fiche noteert men • Datum en uur staalname, ▪ Identificatie staalnamepunt en wijze van staalname, ▪ type dwater en temperatuur.



 Staalname in een steriele literfles  Recipienten voor staalname : (algemeen 1 liter) water wordt opgevangen in een steriele fles uit glas of kunststof.

 Frottis voor de sanitaire installatie :  Na losmaken van de kraan of de douchekop wordt met de swap een staal genomen van de binnenkant van de leiding.

 Sediment, slib etc.- de hoeveelheid slib en de manier van staalname hangt af van de densiteit van het slib



 Tijdens transport moeten de stalen beschut worden tegen warmte en zonicht  Het labo ontvangt de stalen asap, • Bij voorkeur de dag van staalname, • Uiterlijk binnen 24 uur na staalname (conditionering staal nodig)



3.1Bepaling van de Legionella bacteriën volgens de cultuurmethode: algemeen principe NF, ISO, NEN

ISOLATIE

CULTUUR

CONFIRMATIE IDENTIFICATIE VAN DE SPECIES

+

RESULTAAT : KVE/l 57



3.1 Analyse van Legionella : cultuurmethode ◘ Voordelen :  Bepaling van levende bacteriën  Isolatie en identificatie mogelijk

◘ Nadelen    

Analysetijd : lang (10 dagen) Contaminatie door andere bacteriën Duur voedingsbodem Confirmatie en identificatietesten nodig



IV Regelgeving/Aanbevelingen

1. Inleiding 2. Brussel 3. Wallonië 4. Vlaanderen 5. Hoge gezondheidsraad 6. EWGLI


IV.1. Inleiding België : ◘ Volksgezondheid = deels competentie van de gemeenschappen/ regio’s. ◘ Verschillen zijn dus mogelijk.


IV.1. Inleiding Federale regelgeving:  “Koninklijk Besluit “ Biologische agentia” van 4 augustus 1996 (Codex Titel V, hoofdstuk III)  Het “KB van 4 augustus 1996” betreffende de bescherming van de werknemers tegen de risico’s bij blootstelling aan biologische agentia op het werk”, met bijhorende wijzigingen,  heeft tot doel om de gezondheid van de werknemers te vrijwaren tegen risico’s veroorzaakt door biologische agentia op de werkplek.  L. pneumophila behoort tot groep II,  kan ziekte van de werknemer veroorzaken

◘ Uit een risicoanalyse moet blijken of er een risico is voor de gezondheid van de werknemers. De preventieprincipes blijven gehandhaafd, maar hier bestaat er geen lijst met grenswaarden.


Légionella: Regionale regelgeving Regio

Regelgeving

Inhoud

Vlaamse Regio

Besluit van de Vlaamse Regering betreffende de preventie van de veteranenziekte op publiek toegankelijke plaatsen (9 februari 2007 /M.B. 04/05/07)

Bepaalt eenduidige aanpak voor installaties met een hoog en matig risico

Région wallonne

différents arrêtés du Gouvernement wallon du 13 juin 2013 (M.B. 12/07/13) fixant les conditions sectorielles relatives aux bassins de natation

Piscines publiques

+ on retrouve des mesures en lien avec cette problématique dans les permis d’environnement

les installations de refroidissement par dispersion d'eau dans un flux d'air


“Legionella”: Regionela regelgeving Regio

Regelgeving

Inhoud

Brussels Hoofdstedelijk Gewest

l’arrêté du Gouvernement de la Région de BruxellesCapitale du 10 octobre 2002 (M.B. 08/11/02) bepaalt exploitatie voorwaarden voor zwembaden

Openbare zwembaden

+ men vindt eveneens eisen terug mbt de legionella problematiek in de exploitatie / milieuvergunning

Eis: controle van de douches op aanwezigheid van Legionella pneumophila Minimum 1x per jaar.

Koeltorens


VI.5. Hoge gezondheidsraad


CSH ◘ https://portal.health.fgov.be mettre « Legionella » dans la case « Rechercher »

◘ Aanbevelingen • Primaire preventie: ▪ Beheersplan ▪ Opbouw installatie volgens de codes van goede praktijk ▪ Temperatuurscontrole: productie : 60°C; minimum 50 à 55°C in de leidingen ▪ Onderhoud van de boilers, kranen, koeltorens

 Secundaire preventie: = na vaststellen van een legionellose


6. EWGLI ◘ European Working Group for Legionella Infections: ◘ www.ewgli.org ◘ « European Guidelines for control and prevention of travel associated Legionnaires’ disease »


Het gevaar verbonden aan de aanwezigheid van Legionella in water

Recommend Documents