HC Onderwijs

Gastro Intestinaal Systeem Post-IC/HC Onderwijs Heleen Snel - Maat & Evelien Langenberg Verpleegkundig Specialist Nathalie Scheld-Potuijt Regie verpleegkundige

Deel 2: Voeding & NEC •  Vocht •  Voeding •  Ziekten van het maag-darmstelsel •  NEC •  Short Bowel •  Probiotica

vochtverdeling

Vochtintake

Vochtverlies Verlies van vocht via 4 routes: §  1. nieren §  2. huid §  3. longen §  4. overig (ontlasting, maaghevel, thoraxdrainage etc)

Vochtverlies nieren Prematuur meer risico op H2O/electrolytstoornissen door: §  - minder glomerulaire filtratie §  - minder goede terugresorptie van Na+ en HCO3§  - minder goede uitscheiding K+ en H+ §  - slechter concentrerend/verdunnend vermogen

Vochtverlies nieren Normale urineproductie pasgeborene: 1.5 a 3 ml/kg/24 hr §  Anurie = geen diurese §  Oligurie = geringe urine productie (< 0.5 ml/kg/24 hr) §  Polyurie = veel urine (> 5 ml/kg/24 hr)

Vochtverlies nieren §  Urine productie is afhankelijk van de hoeveelheid vocht dat wordt toegediend §  En afhankelijk v/d filtrerende/ terugresorptie en concentrerende vermogen van de nier §  Gewichtsverlies van ≤ 10% geaccepteerd, aanpassing v/h extracellulaire volume wat nodig is ter bevordering van de transitie

Vochtverlies huid

Prematuur meer risico op H2O verlies door: §  Groot lich opp §  Dunne huid

Vochtverlies ademhaling §  1/2 van insensible loss §  Hoge ademhaling arbeid §  Warme en droge omstandigheden kan vochtverlies nog meer oplopen

Belang van voeding §  Groei en ontwikkeling, voedingsstoffen §  Herstel bij aandoeningen ook op langer termijn §  50% van de basale energie wordt in de eerste levensjaar verbruikt door de hersenen, bij volwassenen is dit de lever

Voeding: Eiwitten §  Levert calorieën en aminozuren §  Aminozuren; §  Bouwstenen, huid/spieren/ botten en het bloed §  Aanmaak voor nieuwe cellen §  Aanmaak van afweerstoffen en hormonen

§  Zuigelingen voeding 35% uit essentiële aminozuren, mm heeft de ideale samenstelling §  Lage eiwit gehalte verstoord groei en ontwikkeling §  Hoge eiwit verstoring metabolisme bv hyperammoniemie, polyurie, dehydratie en acidose

Voeding: eiwitten Bijwerkingen: §  - Ureum ↑, ammoniak ↑, metabole acidose contra-indicaties: §  - Metabole ziekten

Voeding: Koolhydraten §  Suikers/sacharide voor energieopslag/ brandstof en stofwisseling §  Metabolisme in de hersenen §  Gestreefde intake 4-8 mg/kg/min (1 gr = 4 kcal) §  Koolhydraten §  Monosacharide (aldosen en ketosen oa glucose/fructose/ galactose) §  Disaccharide (lactose, galactose) §  Polysacchariden (cellulose, zetmeel en glycogeen) V&GI

Voeding: Vetten §  Energiebron §  2,5 a 4 mg/kg/dag, 1 gr = 9 kcal §  MM bevat ook essentiële vetzuren, zoals linolzuur dit samen met cholesterol belangrijk is voor de ontwikkeling v/h centrale zenuwstelsel §  Tekort aan essentiële vetzuren geeft §  groeiproblemen, §  verstoring van de ontwikkeling v/h centrale zenuwstelsel en §  verstoring v/h gezichtsvermogen

Voeding: vetten bijwerkingen? §  - ↑ triglyceriden, binding aan albumine (ipv bilirubine) contra-indicaties? §  - Alleen relatieve: hyperbilirubinemie, hoge TG-spiegels bv bij sepsis

Vocht en voeding: monitoring §  lichamelijk onderzoek: § gewicht, circulatie, hydratie §  vochtbalans §  laboratoriumonderzoek: §  electrolyten, ureum/kreat, Ht, bloedgas

Moedermelk Natuurlijke voeding waarvan de samenstelling op op bijzondere wijze is afgestemd op de behoefte en ontwikkeling v/h kind. §  relatief arm aan ijzer, vit D/K en fluoride §  vet hoog 50-55% van calorische waarde + resorbeerbaar §  bevat IgA, in colostrum 1ste 10 dgn §  3 mnd, geeft minder GI en respiratoire infecties tot 1 jr §  is steriel en goedkoop §  vermindert allergische reacties §  groot bestanddeel waarvan betekenis nog niet bekend is

Toevoegingen in moedermelk §  BMF §  Protifar §  MCT

Zuigelingenvoeding §  Eiwit en mineraalgehalte is verlaagd §  Koemelkvet wordt grotendeels of geheel verwijderd en vervangen door een plantaardige vet waardoor linolzuurgehalte stijgt §  Vitaminen en sporenelementen worden toegevoegd §  Als koolhydraat wordt lactose toegevoegd

Zuigelingenvoeding

Voeding: minimale enterale voeding =MEV Waarom? §  - sterke prikkel groei/uitrijpen darmslijmvlies §  - sterke prikkel darmperistaltiek Wanneer? §  -dag 1 Wat? §  - borstvoeding, nenatal of nutrilon

Voeding: MEV Hoeveel? §  - tot 750 gram

6 x 0,5 ml BV/NEN

§  - 750-1250 gram 6 x 1 ml BV/NEN §  - 1250-1750 gram 6 x 2 ml BV/NEN §  - meer dan 1750 6 x 3 ml BV/Nutrilon

Vocht en voeding: MEV Contra-indicaties MEV? §  - veel retentie §  - darm-/oesophagusatresie §  - (verdenking) necrotiserende enterocolitis

Parenterale voeding Doel: §  Het behouden of herstellen v/d normale voedingsstatus, bij kinderen die niet oraal of enteraal gevoed kunnen worden. §  Moet voldoende energieleverende elementen te bevatten. §  Indicatie zijn ook aangeboren afwijkingen aan maagdarmkanaal §  Per leeftijd is dit anders §  TPV is in principe samengesteld uit een vetemulsie, aminozuurmengsel en koolhydraatoplossingen.

Braken of retentie met goede positie maagsonde VEEL RETENTIE (contact arts): -24 dd voeding: ≥ 2x uurvolume -8dd en 12dd voeding: ≥ 1x volume

WEINIG RETENTIE (helder/voeding): -24 dd voeding: 1-2x uurvolume -8dd en 12 dd voeding: 0,5-1x volume

-teruggeven retentie -voeding 2 uur pauze (24 dd) of overslaan (8dd en 12dd) -daarna herstarten ZIEK: verd sepsis/ODB/NEC

Niet ziek: goede klinische conditie

-staak voeding -pt wordt nagekeken en behandeld naar bevindingen -overweeg MEV -na 12 uur herevaluatie

Gallig/bloederig

helder of oude voeding

-retentie teruggeven -controleer defaecatiepatroon -overweeg klysma bij uitblijven defaecatie sinds 24 uur -voedingspauze 2 uur, daarna hervatten

-check opnieuw positie maagsonde -klinische conditie overigens stabiel -retentie weggooien en -voedingspauze 3 uur -na 3 uur controle maagretentie

-opnieuw gallige/bloedige retentie -staak voeding -pt wordt nagekeken door arts

V & GI

Geen retentie

Hervat voeding

Heldere retentie of oude voeding

Vocht en voeding: groei Wat is goede groei? §  - intra-uteriene groei (15,4 gr/kg/d) en inhaalgroei §  - +/- 20 gr/kg/d §  - schedelomtrek 1 cm/week Monitoring? §  - 1 keer per week: gewichtstoename, gewichts-SD-score, eiwit-intake, energie-intake

Vocht en voeding: groei §  Stappenplan bij achterblijvende groei in gewicht van prematuren (richtlijn) § Voedingsintake indien mogelijk ophogen tot 180 ml/kg/d § Indikken Nenatal tot 18% bij het ontbreken van moedermelk § Ophogen eiwit intake tot 4 g/kg/d dmv Protifar (0,9 g eiwit/g) § Toevoegen MCT 2% § Toevoegen MCT 4%

Vitamines Nodig voor de stofwisseling §  §  §  §  §  § 

Vit A: opbouw van epitheel weefsel (rol bij BPD) Vit D: stofwisseling Ca/Mag/P (rol bij rachitis) Vit E: antioxidant, beschermt celmembraan Vit K: synthese v/d stollingsfactoren Vit B: meerdere stofwisselingsprocessen Vit C: antioxidant tegen vrije radicalen (weerstand)

Vetoplosbare vitamines:

Electrolyten en vocht §  Interactie tussen water / zoutregulerende hormonen §  Veel veranderingen tijdens de transitie §  Tevens zien we water, zoutconcentraties en stresshormonen normaliseren §  Hoeveelheid vocht neonaat hangt af van verlies van nieren / huid /longen, dit is insensible water loss (IWL) §  Vocht nodig voor vorming van nieuwe weefsels, teveel geeft ODB/BPD

Maagdarmproblemen

Ileus Onvermogen v/h darmstelsel om faeces af te voeren. §  Paralytische ileus is een verlamming v/d darm, bij sepsis, NEC, medicatie §  Obstructieve ileus: atresie, malrotatie, NEC, hirschsprung. Verschijnselen afhankelijk v/d oorzaak en plaats v/d ileus of obstructie

Meconium plug §  Obstructie van het distale deel v/d dunne darm §  Veroorzaakt door een abnormale samenstelling meconium §  Passage onmogelijk §  Enzym pancreas verantwoordelijk voor eiwit en vet metabolisme §  95% is cystic fibrose de oorzaak §  Bij premature zelden CF oorzaak verminderde motiliteit v/d darm t.g.v. prematuriteit

meconium plug

Necrotising Enterocolitis (NEC) •  0.3 tot 2.4 per 1000 levend geborenen •  Incidentie 3-10% in neonaten < 1500 g •  Excessief inflammatoir proces in darmen •  meestal terminale ileum en colon aangedaan •  27-63% behoeft chirurgische interventie •  Perforatie komt bij 1 op de 3 voor •  mortaliteit bij NEC rond 20%

Necrotiserende enterocolitis Op onze NICU: § Jaarlijks circa 240 VLBW prematuren § In 2009-2010 incidentie NEC 5,6% § overall mortaliteit (ongeacht de oorzaak van overlijden) 20 % § Patienten die NEC overleven, hebben een langere opnameduur en een verhoogd risico op een vertraagde psychomotorische ontwikkeling en blijvende darmproblemen (o.a. stricturen, shortbowel). § Preventie van NEC bestond tot nu toe uit antenatale steroïden, verse moedermelk, infectie preventie en een voorzichtig voedingsbeleid.

Incidence of NEC related to gestational age no IUGR

IUGR

10 8

%

6 4 2 0 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 >37

gestational age Gilbert WM, Danielsen B, Am J Obstet Gynecol. 2003

Necrotiserende enterocolitis (NEC) § Etiologie grotendeels onbekend § Darmischemie, enterale voeding, bacteriële overgroei, immaturiteit van het maagdarmsysteem, afweermechanisme. § Darmmucosa raakt beschadigd -> bacteriële invasie § Morbiditeit: complicaties: stricturen en short bowel § Epidemieën

Risico factoren voor NEC §  Pre/dysmatuur §  Hypoxie/ asfyxie §  Respiratoir, IRDS persisterende apnoes §  Circulatoir, hypotensie, hypotermie, ODB, cor vitium §  Wisseltransfusie §  Lijnen (NAL) §  Infectie

V&GI

Advances in Neonatal Care 2003: B. Noerr

Pathogenese Onrijpheid darm en verminderde immuniteit

→ ↓ motililteit darm → ↓ barriere functie → ↑ permeabiliteit → ↓ systemische and locale immuniteit → ↓ maagzuurproductie Echter ook: §  onnatuurlijke omgeving van het ziekenhuis (pathogene en resistente bacteriën), veelvuldig gebruik van antibiotica §  hoogosmolaire (kunst)voeding bij VLBL prematuren §  Verstoring ontwikkeling en verandering darmflora in potentieel pathogeen.

Verwekkers NEC §  Clostridium §  Klebsiella §  Salmonella §  E-coli §  Rotavirus §  Coxackievirus §  Andere retrovirussen

V&GI

Presentatie NEC §  3 vormen: §  1) terme kinderen: § 

-1e levensweek

§ 

- associatie: perinatale stress, cong hartafwijkingen, intestinale anomalie, maternaal drugsgebruik

§  2) spontane intestinale perforatie (SIP) § 

- 1e levensweek, associatie indomethacine, dexamethason en hydrocortison

§  3) klassieke necrotiserende enterocolitis § 

-preterme neonaat: dag 8-10

Eerste a-specifieke symptomen §  Gedrag neonaat verandert §  Instabiele lichaamstemperatuur §  Huidskleur verandert §  Perifere circulatie neemt af §  Mictie-patroon kan veranderen §  Toename apneu/ brady’s

Latere specifieke symptomen §  Toename buikomvang §  Duidelijke vaattekening op de huid van de buik §  Toename druk in buikholte §  Zichtbare darmlissen §  Intensivatie beademingsvoorwaarden door diafragmahoogstand §  Optreden van voedingsproblemen §  Ontlastingpatroon verandert, soms tekenen van obstipatie, bijmenging bloed of slijm §  Neonaat maakt algemeen zieke en zwakke indruk

NEC: Classificatie volgens Bell Bell stadium 1: §  voedingsintolerantie §  tekenen van sepsis: apnoe, brady, temperatuur instabiliteit §  bolle buik, braken §  eventueel bloed bij ontlasting

Bell stadium 2 Presentatie: §  als Bell 1, met acidose, trombocytopenie §  verminderde peristaltiek §  pneumatosis intestinalis §  pneumoportogram

Bell stadium 3 Presentatie: §  als 2, met… §  ernstig ziek, pijnlijke buik §  septische shock §  gegeneraliseerde pneumatosis intestinalis §  perforatie

Bevestigen van vrij lucht in de buik: foto met horizontale stralengang

NEC behandeling Bell 3 §  Conservatief § Antibiotica § Rust § Pijnstilling § Operatie indien mogelijk §  Perforatie § operatie § abdominale drain

Stadia volgens Bell §  Bell 1: voedingsintolerantie, abdominale uitzetting,braken, evt bloed bij faeces §  Bell 2: als stadium 1 met pneumatosis intestinalis op X-BOZ of gas in vena porta §  Bell 3: als stadium 2 met septische shock, gegeneraliseerde pneumatosis intestinalis en/ of pneumoperitoneum op x-BOZ

NEC

Behandeling NEC §  Stoppen enterale voeding, afhangende maagsonde §  Breedspectrum antibiotica §  Parenterale voeding §  Ondersteuning vitale functies §  Regelmatig buikoverzichtfoto’s §  Regelmatig laboratoriumonderzoek §  Chirurgische interventie bij: - intestinale perforatie - verslechterende klinische of biochemische status

Short bowel Wanneer het totale absorberende oppervlak van de dunne darm als gevolg van aangeboren afwijkingen of uitgebreide resectie zo kort is dat malabsorptie en groeivertraging het gevolg is. Ontstaan door: Congenitale defecten, volvulus, vascualire problemen, infecties, NEC, Trauma en darmresectie Gevolg: Verminderde opname voedingsstoffen veroorzaakt ondervoeding, deficiënties, metabole verstoring, vaak gecompliceerd door infecties

Short Bowel

Short bowel - pathofysiologie §  Ontstaat na resectie v/d dunne darm -> malabsorptie §  Adaptatieproces §  Morfologische veranderingen met verlenging van darm villi §  Hierdoor oppervlakte mucosa vergroot, absorptiecapaciteit neemt toe §  Hierdoor beter enterale opname voedingsstoffen §  Enterale voeding stimuleert dit proces §  Proces kan jaren duren

Symptomen short bowel §  Malabsorptie §  Onvoldoende groei §  Diarree, door overproductie maagzuur met als gevolg een versnelde darmpassage en in-activering van pancreaslipase §  D-lactaatacidemie, door overmatig aanbod koolhydraten, door vergisting -> D-lactaatacidemie, leidt tot resp gecomp acidose en verandering van de darmflora §  Nier/ galstenen, door é oxaalzuur

Short bowel Complicaties: §  Langdurig TPV met bijwerkingen als: §  Sepsis §  Cholestase §  Leverfunctiestoornissen §  Voedingsdeficiënties §  Diarree §  Bacteriële overgroei Lange termijn prognose hangt af van compensatievermogen v/d darm.

Probiotica §  Afgeleide van “ten gunste van leven” (Grieks) §  Fuller (1989): "Een probioticum is een levend microbiologisch voedingssupplement, dat de gezondheid van de gastheer mogelijk bevordert, door het microbiële evenwicht in de darm te verbeteren.“ §  Meest gebruikt zijn stammen van melkzuurbacterieën: § Lactobacillus § Bifidobacterium

Evidence probiotica Systematische reviews laten zien dat het profylactisch gebruik van probiotica een significante reductie geeft van NEC en mortaliteit. Profylactische probiotica kunnen de incidentie van en mortaliteit door NEC met meer dan de helft verlagen Mortaliteit daalt en volledig enterale voeding wordt eerder verdragen. 1 casus beschreven van een probiotische sepsis in een premature neonaat. Probiotica kunnen veilig met enterale voeding toegediend worden aan prematuren. Evidence based guidelines adviseren het gebruik van routine probiotica bij VLBW patiënten.

Probiotica in de praktijk §  Infloran® Bevat Lactobacillus acidophilus & Bifidobacterium bifidum Geïmporteerd uit Italië ism met apotheek Voor alle kinderen < 32 weken AD en/of geboortegewicht < 1500 gram Start probiotica 1x daags suppletie in de voeding (18 uur) 1 capsule oplossen in 2 ml (moeder)melk Indien minder dan 2 ml voeding wordt gegeven, deze aanvullen met steriel water tot 2 ml, niet met kunstvoeding! Kinderen die minder dan 2 ml voeding krijgen, krijgen ook minder probiotica