HÁTTÉRTANULMÁNY A BIZTOSÍTÁSI MODELLVÁLASZTÁS MEGALAPOZÁSÁHOZ
1
TARTALOMJEGYZÉK 1.
AZ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSI MODELLVÁLTÁS SZÜKSÉGESSÉGÉRİL ................................... 5 1.1. HELYZETÉRTÉKELÉS ................................................................................................................................. 5 1.2. A KONVERGENCIA PROGRAM ÁLTAL MEGHATÁROZOTT MAKROPÁLYA ................................................... 10 1.2.1. Helyzetleírás .................................................................................................................................... 10 1.2.2. Makrogazdasági környezet .............................................................................................................. 12 1.3. MÁR VÉGHEZVITT REFORM-INTÉZKEDÉSEK............................................................................................. 19 1.3.1. Szigorodó jogviszony-ellenırzés...................................................................................................... 20 1.3.2. A gyógyszerellátás területén történt változások............................................................................... 21 1.3.3. Az ellátórendszer ésszerősítése (ágyszám alakulása) ...................................................................... 25 1.3.4. Bevezetésre került a vizitdíj, illetve a kórházi napidíj ..................................................................... 28 1.3.5. Megkezdte mőködését az Egészségbiztosítási Felügyelet ................................................................ 32 1.3.6. További eredmények ........................................................................................................................ 32 1.4. A MODELLVÁLTÁSTÓL VÁRT EREDMÉNYEK ............................................................................................ 33 1.4.1. Reform vízió..................................................................................................................................... 33 1.4.2. Miért van szükség a biztosítási reformra? ....................................................................................... 34
2.
A TERVEZETT MODELLVÁLTÁS CÉLJAI, ALAPELVEI ............................................................. 37 2.1. AZ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁS ÁTALAKÍTÁSÁNAK ÉS AZ EGÉSZSÉGÜGYI REFORM TOVÁBBVITELÉNEK ALAPELVEI............................................................................................................................................... 37 2.1.1. Az egészségbiztosítás átalakítása .................................................................................................... 38 2.1.2. A reform további lépései.................................................................................................................. 41 2.2. A BIZTOSÍTÁSI PIAC MEGNYITÁSÁBÓL FAKADÓ HATÉKONYSÁGI NYERESÉG ............................................ 42 2.2.1. A pénztárak közötti verseny lehetséges terepei................................................................................ 43 2.2.2. A versenyzıi egyensúly korlátai az egészségügyben, a piaci beavatkozás szükségessége ............... 45 2.2.3. A forrásallokáció módja .................................................................................................................. 47 2.2.4. Hatékonyság és méltányosság – az új biztosítási modell bevezetésének alapvetı céljai ................. 49 2.2.5. A fejkvótás forrásallokáció Magyarországon.................................................................................. 51
3.
A KÖTELEZİ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁS ÚJ MODELLJÉNEK SZEREPLİI ÉS KAPCSOLATUK ...................................................................................................................................... 53 3.1. AZ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSI PÉNZTÁR ....................................................................................................... 54 3.2. AZ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSI ALAPOT KEZELİ SZERV ................................................................................. 56 3.2.1. Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár jelenleg .......................................................................... 56 3.2.2. Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár jogutódja: az Egészségbiztosítási Alapot Kezelı Szerv . 59 3.3. A BETEGEK .............................................................................................................................................. 61 3.4. AZ EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÓK ......................................................................................................... 62 3.4.1. A szerzıdések rendszere .................................................................................................................. 62 3.4.2. A szolgáltatók finanszírozása .......................................................................................................... 64 3.4.3. A területi ellátási kötelezettség kezelése .......................................................................................... 66 3.4.4. Az egészségbiztosítási pénztárak által alkalmazható a jelenlegi teljesítményvolumen-korlát finanszírozási technikát kiváltó módszerek...................................................................................... 67 3.5. GYÓGYSZERTÁRAK ÉS GYÓGYÁSZATI SEGÉDESZKÖZ FORGALMAZÓK ..................................................... 68 3.6. AZ ORSZÁGGYŐLÉS ................................................................................................................................. 68 3.7. ÖNKORMÁNYZATOK ................................................................................................................................ 69 3.7.1. Kapacitás-szabályozás..................................................................................................................... 69 3.7.2. Beruházások .................................................................................................................................... 69 3.8. DÍJTÉTEL BIZOTTSÁG ÉS FEJKVÓTA BIZOTTSÁG...................................................................................... 70 3.8.1. Díjtétel Bizottság ............................................................................................................................. 70 3.8.2. Fejkvóta Bizottság ........................................................................................................................... 71 3.9. AZ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSI FELÜGYELET ................................................................................................. 72 3.10. ÁNTSZ-OSZMK SZEREPE ...................................................................................................................... 75 3.11. AZ ADÓ ÉS PÉNZÜGYI ELLENİRZÉSI HIVATAL........................................................................................ 76 3.12. A MAGYAR ÁLLAMKINCSTÁR ................................................................................................................. 76 3.13. A RENDSZERBELI PÉNZMOZGÁSOK .......................................................................................................... 77 3.13.1. Fejkvóta terhére igénybe vett szolgáltatások finanszírozásának menete ......................................... 78 3.13.2. A nem fejkvótát terhelı ellátások finanszírozása............................................................................. 80 3.14. AZ ÚJ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁS RENDSZERÉBE BEÉPÍTETT GARANCIÁK ........................................................ 84
2
3.14.1. Az ellátás és a betegek biztonságának garanciái............................................................................. 84 3.14.2. A Magyar Állam védelmében kiépített garanciák............................................................................ 87 4.
AZ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSI PÉNZTÁRAK LÉTREHOZÁSA ÉS MŐKÖDÉSE ........................ 89 4.1. A PÉNZTÁRAK ALAPÍTÁSA ....................................................................................................................... 89 4.1.1. Versenyeztetési eljárás - licit ........................................................................................................... 91 4.1.2. Tagszervezés - toborzás ................................................................................................................... 93 4.1.3. Egyesülés ......................................................................................................................................... 94 4.2. TERÜLETI MEGOSZLÁS - A TERÜLET PÉNZTÁRAK KÖZÖTTI FELOSZTÁSÁNAK LEHETSÉGES VÁLTOZATAI . 95 4.3. AZ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSI PÉNZTÁRAK MŐKÖDÉSE .............................................................................. 103 4.3.1. A pénztárak szervezete................................................................................................................... 103 4.3.2. A pénztárak mőködésének feltételei ............................................................................................... 104 4.3.3. A pénztárak mőködési költsége...................................................................................................... 106
5.
A MÉLTÁNYOS FORRÁSALLOKÁCIÓ GARANCIÁI: A FEJKVÓTA ALAPÚ FORRÁSALLOKÁCIÓS MODELL ..................................................................................................... 109 5.1. A FEJKVÓTA ALKALMAZÁSÁNAK SZÜKSÉGESSÉGE ................................................................................ 109 5.2. A FEJKVÓTA .......................................................................................................................................... 109 5.3. NEMZETKÖZI TAPASZTALATOK ............................................................................................................. 111 5.4. MAGYAR HELYZET – ELİZMÉNYEK ....................................................................................................... 111 5.5. A KIALAKÍTANDÓ FEJKVÓTA JELLEMZİI ............................................................................................... 113 5.5.1. A modellekhez használt változók ................................................................................................... 115 5.5.2. Az elosztási formula (a képlet) egy lehetséges formája ................................................................. 120 5.5.3. A pénztárak bevételének számítása................................................................................................ 122 5.6. A SZABÁLYOZÁS SZINTJEI ..................................................................................................................... 122 5.7. A BEVEZETÉS ÜTEMEZÉSE ..................................................................................................................... 124 5.7.1. A fejkvóta kialakításának ütemezése.............................................................................................. 124 5.7.2. A fejkvóta alapú finanszírozás bevezetésének ütemezése............................................................... 125 5.8. A FEJKVÓTA SZÁMÍTÁSBA BEVONNI TERVEZETT ELLÁTÁSOK KÖRE....................................................... 127 5.9. A ZÁRT KÖLTSÉGVETÉSBİL (FEJKVÓTÁBÓL) ADÓDÓ KOCKÁZAT CSÖKKENTÉSÉNEK LEHETİSÉGEI ...... 130 5.9.1. A finanszírozott szervezetek kockázatának kezelése ...................................................................... 130 5.9.2. A kockázatkiigazítás szerepe.......................................................................................................... 132 5.9.3. A kockázatmegosztás szerepe ........................................................................................................ 133 5.9.4. Kockázatmegosztási eszközök........................................................................................................ 134 5.10. INTÉZMÉNYI GARANCIÁK A KOCKÁZATSZELEKCIÓ KIVÉDÉSÉRE - AZ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSI FELÜGYELET SZEREPE A KOCKÁZATSZELEKCIÓ MEGAKADÁLYOZÁSÁBAN ................................................................. 137 5.10.1. A probléma lényege ....................................................................................................................... 138 5.10.2. A kockázatszelekció lehetıségei .................................................................................................... 138 5.10.3. A Felügyelet szerepe...................................................................................................................... 139 5.11. A FEJKVÓTA ÉS AZ EGYES KÖLTSÉGVETÉSI ELİIRÁNYZATOK, VALAMINT A FEJKVÓTA KÉPZÉS ÉS AZ E. ALAP ÉVES KÖLTSÉGVETÉSI TERVEZÉSÉNEK KAPCSOLATA ................................................................... 140 5.12. A FEJKVÓTA ÖSSZEG UTALVÁNYOZÁSA................................................................................................. 141 5.13. A HATÉKONYSÁGNÖVEKEDÉSBİL FAKADÓ MEGTAKARÍTÁSOK FELHASZNÁLÁSA ................................. 142 5.14. MODELLSZÁMÍTÁSOK A FEJKVÓTA ALAPÚ FORRÁSALLOKÁCIÓRA ........................................................ 143 5.14.1. Az elemzés korlátai ........................................................................................................................ 143 5.14.2. Elemzés .......................................................................................................................................... 144 5.14.3. Továbblépési lehetıségek .............................................................................................................. 166
6.
A MINİSÉGI EGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÁS GARANCIÁI.............................................................. 169 6.1. MINİSÉG MENEDZSMENT AZ EGYES PÉNZTÁRAK SZINTJÉN ................................................................... 169 6.1.1. Minıség ......................................................................................................................................... 170 6.1.2. Az ellátásminıség javításának és a minıségfejlesztés ösztönzésének lehetıségei a több-pénztáras egészségbiztosítási modellben ....................................................................................................... 172 6.1.3. A pénztárak belsı minıségirányítási rendszerének követelményei................................................ 176 6.2. AZ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSI FELÜGYELET SZEREPE A MINİSÉGI EGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÁS NYÚJTÁSÁNAK ÖSZTÖNZÉSÉBEN.................................................................................................................................... 176 6.3. A FOGYASZTÓVÉDELMI SZEMPONTOK ÉRVÉNYESÍTHETİSÉGE .............................................................. 178 6.3.1. Az egészségbiztosítási pénztárak feladatai:................................................................................... 179 6.3.2. A Felügyelet feladatai: .................................................................................................................. 179
3
6.4. ELLÁTÁSSZERVEZÉS ÉS PREVENCIÓ ....................................................................................................... 179 6.4.1. A nemzetközi modellek áttekintése................................................................................................. 180 6.4.2. A magyar modell............................................................................................................................ 184 6.4.3. A managed care eszközrendszerének elemei.................................................................................. 185 6.4.4. A háziorvos „kapuır” szerepe....................................................................................................... 186 6.4.5. Betegutak elemzése ........................................................................................................................ 187 6.4.6. Prevenciós tevékenység ................................................................................................................. 189 6.5. A VÁRÓLISTÁK ...................................................................................................................................... 194 6.5.1. Az EBF szerepe a várólisták felügyeletében .................................................................................. 196 7.
BEFOGADÁSPOLITIKA – AZ EGÉSZSÉGÜGYI TECHNOLÓGIÁK BEFOGADÁSÁNAK FOLYAMATA AZ ÚJ BIZTOSÍTÁSI MODELLBEN VALAMINT AZ EGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÁSI SZINTEK/CSOMAGOK TARTALMA........................................................................... 198 7.1. A JELENLEGI BEFOGADÁSI RENDSZER .................................................................................................... 201 7.1.1. Helyzetleírás .................................................................................................................................. 201 7.1.2. Jövıkép - az átlátható és homogén befogadási rendszer létrehozása............................................ 207 7.1.3. Hogyan tovább? - Javaslatok az egészségügyi technológiák Egészségbiztosítási Alapból történı finanszírozásba való befogadásának és díjparaméterei meghatározásának elıkészítési és döntési folyamatairól ................................................................................................................................. 208 7.2. A BEFOGADÁSI FOLYAMAT Fİ SZEREPLİI ............................................................................................. 211 7.2.1. A Díjtétel Bizottság szerepe az új technológiák befogadásában.................................................... 211 7.2.2. Az E. Alapot kezelı szerv szerepe az új technológiák befogadásában........................................... 213 7.2.3. Az állam szerepe az új modellben .................................................................................................. 214 7.3. TECHNOLÓGIÁK BEFOGADÁSA AZ ÚJ BIZTOSÍTÁSI MODELLBEN ............................................................. 216 7.3.1. Gyógyító-megelızı eljárások befogadása ..................................................................................... 217 7.3.2. A gyógyszerbefogadás rendszerének átalakítása........................................................................... 221 7.4. AZ EGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÁSI SZINTEK/CSOMAGOK TARTALMA ............................................................. 223 7.4.1. A kötelezı biztosítási csomag ........................................................................................................ 224 7.4.2. Az alapcsomag – nem a kötelezı egészségbiztosítási csomag részét képezı ellátások.................. 227 7.4.3. Térítési, illetve részleges térítési díj mellett igénybe vehetı ellátások........................................... 232 7.5. A BEFOGADÁSI RENDSZER ÉS AZ ELLÁTÁSI CSOMAG KAPCSOLATA AZ ÚJ MODELLBEN .......................... 235 7.5.1. Az egészségbiztosítási csomag fejlesztésének alapelveirıl és szabályairól ................................... 235 7.5.2. Az egészségbiztosítási csomag tartalma ........................................................................................ 237 7.5.3. A befogadási döntések típusai ....................................................................................................... 238
8.
AZ ÚJ RENDSZERBE TÖRTÉNİ ÁTMENET.................................................................................. 240 8.1. FELADATOK A FELKÉSZÜLÉS IDİSZAKÁBAN ......................................................................................... 240 8.1.1. A jogviszony-ellenırzés 2008. január 1-jétıl................................................................................. 240 8.1.2. Közgyógyellátási rendszer átalakítása .......................................................................................... 246 8.1.3. Tagtoborzás segítése...................................................................................................................... 247 8.1.4. Az átalakulás informatikai feladatai.............................................................................................. 247
9.
ÖSSZEGZÉS ........................................................................................................................................... 249 9.1. VÍZIÓ ..................................................................................................................................................... 249 9.2. ÖSSZEFOGLALÁS ................................................................................................................................... 250
4
1. Az egészségbiztosítási modellváltás szükségességérıl A Zöld Könyv részletesen feltárta a jelenlegi egészségügy legfıbb problémáit. Összefoglalva, azért van szükség a reformra, mert a jelenlegi egészségügy 1.
minısége nem megfelelı: az ellátás szakmai színvonalában indokolatlanul nagyok az eltérések.
2.
igazságtalan: nem nyújt egyforma hozzáférési lehetıséget mindenkinek, ezért nem érvényesül a szolidaritás.
3.
nem hatékony: egyszerre szegény és pazarló, forrásait nem ésszerően használja fel, a helyi és országos politikai függés, a valódi érdekeltség hiánya nem ösztönöz racionális mőködésre.
4.
fenntartja a beteg kiszolgáltatottságát: a beteg nem tudja, mi jár neki, nem kap megfelelı tájékoztatást, sok esetben nem tekintik egyenrangú partnernek,
5.
meghatározó eleme a hálapénz: mely gyakran befolyásolja a szakmai döntéseket, rontja az ellátórendszer mőködésének hatékonyságát, megalázó helyzetbe hozza a beteget és az orvost is.
6.
nem biztosít méltó körülményeket sem a gyógyulásra, sem a gyógyításra: a kórházi komfort (étkezés, elhelyezés, higiénia) szintje gyakran rendkívül alacsony.
7.
nem nyújt méltányos és teljesítmény-arányos jövedelmet az orvosoknak és az egészségügyi dolgozóknak: az egyes szakmák közötti jövedelemkülönbségek indokolatlanul nagyok, a keresetekben nem tükrözıdik a munka minısége, a betegek elégedettsége.
1.1. Helyzetértékelés A magyar lakosság egészségi állapota nemzetközi összehasonlításban rendkívül kedvezıtlen, és jelentısen elmarad attól, amit társadalmi–gazdasági fejlettségünk általános szintje lehetıvé tenne.
5
A magyar lakosság kirívóan rossz egészségi állapota számos történelmi, társadalmi, gazdasági, kulturális ok bonyolult eredıje. Lemaradásunk mögött jelentıs részben a társadalom meghatározó hányadának egészségtelen életmódja, valamint az egészségügyi ellátórendszer állapota és szerkezeti problémái állnak. A lakosság egészségtudatossága alacsony, az elvárhatónál sokkal kevésbé törıdik egészségével. Gyakoriak az egészségre káros életvitel minták (dohányzás, alkoholizmus), a lakosság meghatározó része mozgásszegény életmódot folytat. Mindezek következtében a születéskor várható élettartam tekintetében jóval elmaradunk a hozzánk hasonló fejlettségő országoktól. 2005-ben a születéskor várható élettartam 72,8 év, amely a férfiak esetében 68,6 év, míg a nıknél 76,9 év volt, ami messze elmaradt az Európai Unió tagállamaitól. 68,6
Magyarország
76,9
Szlovákia Lengyelország Csehország Portugália Finnország Dánia
Férfi Nı
Németország Franciaország Ausztria Görögország Egyesült Királyság Írország Hollandia Spanyolország Új-Zéland Olaszország Norvégia Svédország Japán Svájc Izland 60
65
70
év
75
80
85
Forrás: OECD
90
1. ábra Születéskor várható élettartam nemek szerint, 20051 Az elmúlt két évtizedben a lakosság száma csökkent, az élveszületések száma is csökkent, továbbá megnıtt a halálozások száma. Az idısebb korosztály aránya – az Európai Unió tagállamaihoz hasonlóan – nı. A 25 EU ország közül Magyarország természetes népességfogyásának hátterében a kimagaslóan rossz halandóság áll, az alacsony termékenység mellett.
1
Forrás: OECD
6
Mindemellett az egészségügyre nem költünk keveset (2004-ben a GDP 8,1 %-át), közel az európai átlagnak megfelelı összeget. A világ legfejlettebb országainak rangsorában az erıs középmezınyben szerepel hazánk, mint például az Egyesült Királyság, Spanyolország, Olaszország. Nem költünk keveset az egészségügyre, inkább annak felhasználása és hatékonysága nem megfelelı.
15,2
USA
11,5
Svájc
11
Franciaország
10,6 10,3
Németország Ausztria
10 9,8 9,7 9,6 9,5
Izland Portugália Norvégia Görögország Ausztrália
9,2 9,2 9,1
Hollandia Dánia Svédország
8,7 8,6
Olaszország Új-Zéland
8,3
Luxemburg Magyarország
8,1
Spanyolország
8,1 8,1 8
Egyesült Királyság Japán
7,7 7,5 7,4 7,3 7,2
Törökország Írország Finnország Csehország Szlovákia
6,5
Mexikó
6,2
Lengyelország
Forrás: OECD
5
7
%
9
11
13
15
2. ábra Az egészségügyi kiadások a GDP %-ában, 20042 Egyes megbetegedések, halálokok tekintetében hazánk vezetı helyet foglal el a nemzetközi statisztikákban. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) elemzése szerint Európában Magyarországon a legmagasabb a daganatos megbetegedések miatti halálozás, amelyet az alábbi ábra is szemléltet.
2
Forrás: OECD
7
Magyarország
280
261 250
220 Croatia Slovakia Slovenia Ireland
190
EU Romania Austria Ukraine
160
Portugal Malta Finland
130 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
3. ábra A 100.000 lakosra jutó daganatos mortalitás néhány európai országban, 1980-20043
Továbbá az összes halálozás több mint felét adó szív- és érrendszeri betegségek miatti halálozás az Európai Uniós átlag közel duplája. A haláloki struktúra betegségfıcsoportok szerinti elemzése 2003-ban Magyarországon a keringési rendszer betegségeit az elsı helyen jelenítette meg.
3
Forrás: WHO
8
700
Magyarország Csehország 600
Lengyelország Szlovákia
Görögország
500
Magyarország
Németország Ausztria
400
Írország Portugália
300
Izland Svájc
200
Franciaország Szlovákia
03
02
Forrás: OECD
20
01
20
20
99
00
20
19
97
98
19
19
95
96
19
94
19
93
19
92
19
91
19
90
19
89
19
19
87
88
19
86
19
85
19
84
19
83
19
82
19
81
19
19
19
80
100
4. ábra A keringési rendszer megbetegedései okozta halálozás 100.000 lakosra tekintve az OECD országaiban, 1980-20034 Az egészségügyi ellátórendszer, mint közszolgáltató, infrastrukturális állapota/mőködése közvetlenül befolyásolja a termelési tényezık hatékonyságát (pl. munkaerı), illetve hatékony hasznosulását (pl. tıke, finanszírozási kiadások), ezáltal közvetlenül hatást gyakorol az ország versenyképességére. A lakosság egészségi állapota a munkaképes korú lakosság munkaerıpiaci aktivitásának, valamint a munkaerı minıségének meghatározó tényezıje. A lakosság egészségi állapotát jellemzı demográfiai, mortalitási és morbiditási mutatók kedvezıtlen alakulása közvetlenül korlátozza a foglalkoztathatóság növelését, ami azon túl, hogy a munkavállalók jövedelembiztonságát veszélyezteti, a termelékenység csökkenésébıl fakadóan az ország és az egyes régiók/térségek versenyképességét is csökkenti.
Az ellátórendszer és finanszírozása gyökeres átalakításának, és az új egészségbiztosítási modell felállításának elsıdleges céljai közé tartozik, hogy elısegítse a lakosság egészségi állapotának jelentıs javulását, a demográfiai, morbiditási, mortalitási mutatók javítását, fokozva az ország versenyképességét.
4
Forrás: OECD
9
1.2. A konvergencia program által meghatározott makropálya
1.2.1. Helyzetleírás Az alábbi ábrából látható, hogy az EU 15 átlagához képest mennyit fordít – a GDP arányában – Magyarország egészségügyre, ugyanakkor elmondható, hogy a GDP értékéhez viszonyítva hazánk többet költ, mint az EU 15 régi tagállama költött abban az idıben, amikor hazánk jelenlegi fejlettségi szintjén állt. Egészségügyi kiadások a GDP %-ában (1991-2005) 10
9
%
8
7
6
5
4 1991
1992
Csehország Szlovákia
1993
1994
1995
1996
1997
1998
EU 15 Hollandia
1999
2000
2001
2002
Lengyelország Egyesült Királyság
2003
2004
2005
Magyarország
5. ábra Egészségügyi kiadások a GDP %-ában, 1991-20055 Ezt szemlélteti a születéskor várható élettartam és az egy fıre jutó GDP kapcsolata is, amelybıl nagyon jól kitőnik, hogy a magyar népesség egészségi állapota lényegesen rosszabb, mint azt az ország gazdasági-társadalmi fejlettsége indokolná.
5
Forrás: OECD
10
R2 = 0,7372
Japán
82 Spanyolország
várható élettartam (év)
Új-Zéland Portugália
Svédország
Olaszország Franciaország Görögország Németország Finnország
Korea
Svájc Izland Ausztrália Ausztria Hollandia
Írország
Egyesült Királyság
78 Dánia
Csehország
Mexikó Lengyelország Szlovákia
74
Magyarország [72,8 év; 17484 $] Törökország
70 5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
egy fıre jutó GDP (1000 USD PPP)
30,0
35,0
40,0
Forrás: OECD
6. ábra A születéskor várható élettartam és a gazdasági fejlettség kapcsolata, 20056 A Kormány legfontosabb célja, hogy a gazdasági teljesítmény és az életkörülmények tartósan és gyors ütemben közelítsenek az Európai Unió átlagához. Ehhez olyan növekedés- és fejlesztésorientált gazdaságpolitikára van szükség, amely tartós államháztartási és külsı egyensúlyon alapul.
A belsı és külsı egyensúly helyreállítása azért elengedhetetlen, mert kedvezı reálgazdasági folyamatok mellett magas államháztartási és folyó fizetési mérleg hiány, valamint adósságállomány alakult ki. A magyar népesség várható elöregedése megnöveli az államháztartás jövıbeli kiadásait, amit egyre kisebb számú adó- és járulékfizetınek kellene fedeznie. Ezért olyan változtatásokat kell már rövid és középtávon végrehajtani, amelyekkel évtizedek múlva is finanszírozhatóak lesznek a nyugdíj-, egészségügyi és ápolási kiadások.
Mindezekbıl következik az elkövetkezı idıszakra vonatkozó gazdasági stratégia két meghatározó vonása. Az államháztartás minél gyorsabb konszolidálásához szükséges rövidtávon ható fiskális lépések mellett, azokkal párhuzamosan a Kormány az állami mőködés egészét érintı, átfogó reformokkal kívánja megteremteni a valóban tartós egyensúly feltételeit. A tervezett intézkedések nemcsak a szabályozás változását jelentik, hanem a 6
Forrás: OECD
11
gazdasági és társadalmi szereplık gondolkodásmódjában is jelentıs módosulást igényelnek, olyan fontos kérdésekben, mint az állam szerepének újraértékelése, a közösség és az egyén felelısségének meghatározása.
1.2.2. Makrogazdasági környezet A fiskális politika elsıdleges célja a kormányzati szektor méretének és hiányának egyidejő, fokozatos és folyamatos csökkentése. A mérséklıdı deficit lehetıvé teszi az adósságráta csökkenését és segíti a gazdaság külsı egyensúlyának javulását. A jövedelemközpontosítás és -újraelosztás szőkítése a magánszektor mozgásterét bıvíti és hozzájárul a gazdaság versenyképességének növekedéséhez. Emellett az adó- és járulékrendszer változásai ösztönzik a foglalkoztatottság növekedését, a nemzetközi összehasonlításban alacsonynak mondható aktivitási ráta javulását.
A fiskális politika változatlanul arra törekszik, hogy elérje a konvergencia programban kitőzött célt, a kormányzati szektor GDP arányos hiányának csökkentését.
A jelenlegi elırejelzések szerint a GDP idén 2 % körüli mértékben, jövıre 2,8 %-kal bıvülhet7. A GDP arányos bruttó államadósság korábbi csökkenı tendenciája 2002-ben megfordult, az adósságráta 2004-ben megközelítette a 60 %-os referencia-értéket. 2007-ben lassult az államadósság növekedése. Év végére 66 % körüli érték várható.
Az államháztartás hosszú távú fenntarthatóságát szolgálja a nyugdíjrendszer 1998-ban indult reformja. A felosztó-kirovó elv szerint mőködı állami nyugdíjbiztosítási rendszer helyett a tıkefedezeti elven nyugvó magánnyugdíj-pénztárakba fizetett járulékok miatti bevételkiesés az átmenet éveiben többlethiányt okoz. Ezzel azonban automatikusan „szemben áll” a magánpénztárakban
halmozódó
megtakarítás,
így nem
generál
többletkeresletet
a
gazdaságban. A nyugdíjreform miatti bevételkieséssel korrigált mutató pontosabban jelzi a fiskális politika hatását.
7
Forrás: PM
12
GDP %-ában Deficit Elsıdleges egyenleg Nyugdíjreform miatti bevételkiesés Nyugdíjreform hatásával korrigált deficit Nyugdíjreform hatásával korrigált elsıdleges egyenleg
2003 6,2 -2,4 0,7
2004 5,3 -1,1 0,8
2005 7,8 -0,9 0,9
2006 9,4 -5,7 1,0
2007 6,5 -3,0 1,0
2008 4,5 -0,7 1,0
5,5
4,5
3,8
8,4
5,5
3,5
-1,7
-0,3
0,0
-4,7
-2,0
0,3
1. Táblázat Az államháztartás egyenlege8 A termelékenység és a jövedelmek növekedése közötti összhangot biztosító jövedelempolitika következtében a bérek és keresetek csak moderáltan emelkednek. A növekedés a következı években is export- és beruházás-vezérelt marad, így a legfontosabb adóalapok a GDP-nél lassabban bıvülnek. Ez önmagában is a kormányzati szektor GDP arányos bevételeinek csökkenését eredményezi. A fiskális politika célkitőzése azonban, hogy a következı években érzékelhetıen csökkenjen a jövedelemcentralizáció mértéke. Az egyenleg javulása a kiadások erıteljes visszafogásán keresztül valósul meg.
Az állam terjedelmének csökkentése lehetıséget ad arra, hogy a gazdaságban több forrás maradjon a vállalkozásoknál. A háztartások nettó finanszírozási kapacitásában a következı években a GDP %-ában kifejezve nem számítunk növekedésre. A külsı egyensúly javulása érdekében így az államháztartás finanszírozási szükségletének visszafogásával kell lehetıvé tenni a vállalkozások forrásigényének kielégítését. A folyó fizetési mérleg hiányának GDP arányos mértéke fokozatosan javul, bár a javulás nem lehet látványos, de középtávon mégis lehetıséget teremt az egészséges, egyensúly-javító és -ırzı növekedésre. A gazdaság külsı finanszírozási szükségletét az egyre növekvı uniós transzferek mérséklik.
8
Forrás: PM a Magyar Köztársaság 2008. évi költségvetésérıl szóló törvénytervezet indoklása
13
a GDP %-ában Nemzetgazdaság összesen Háztartások Vállalkozások Államháztartás Folyó fizetési mérleg hiánya
2003 -9,0 0,2 -3,0 -6,2 -9,0
2004 -8,4 1,5 -4,6 -5,3 -9,0
2005 -6,0 1,5 0,3 -7,8 -6,8
2006 -5,0 1,5 2,9 -9,4 -5,8
2007 -3,1 1,5 1,9 -6,5 -4,2
2008 -1,6 1,5 1,4 -4,5 -2,9
2. Táblázat Nettó finanszírozási pozíciók, egyensúly9 Az éves külsı finanszírozási igény a GDP százalékában a 2003. évi 9 %-ról az 2008-ra 1,7 %ra mérséklıdhet, mivel az EU-ból érkezı tıketranszferek – amelyek a GDP százalékában az idıszak eleji 0,1%-ról 2008-ra 1,5 %-ra emelkednek – jelentısen mérséklik a folyó mérleg által generált finanszírozási szükségletet. A finanszírozási struktúra módosul: az adóssággeneráló finanszírozás az állam finanszírozási szükségletének mérséklıdése miatt visszaszorul, teret adva így a vállalati szektornak.
a GDP %-ában Folyó fizetési mérleg hiánya Tıkemérleg EU-transzferekkel ebbıl: EU-transzfer Külsı finanszírozási igény Adóssággeneráló finanszírozás Nem adóssággeneráló finanszírozás ebbıl: nettó mőködıtıke befektetés
2003 2004 9,0 9,0 0,0 0,6 0,1 0,4 9,0 8,4 9,4 3,8 -0,4 4,6 -0,7 3,8
2005 6,8 0,8 0,5 6,0 3,1 2,9 3,8
2006 5,8 0,8 1,0 5,0 2,3 2,7 3,4
2007 4,2 1,1 1,3 3,1 2,4 0,7 0,4
2008 2,9 1,3 1,5 1,6 1,2 0,4 0,3
3. Táblázat Külsı finanszírozási igény10 A célkitőzések megvalósítását segíti, hogy 2005-tıl a korábbinál erıteljesebb eljárásjogi garanciák épültek be az államháztartási törvénybe, növekedett a pénzügyminiszter mozgástere: Nemcsak az elıirányzatoknak a tervezettıl jelentısen eltérı teljesülése esetén, hanem ennek megelızése érdekében is intézkedést kezdeményezhet a Kormánynál.
9
PM /Második jelentés az EKSZ 104(7) cikke alapján a Gazdasági és Pénzügyminiszterek Tanácsa által 2006. október 10-én kiadott ajánlás megvalósítása érdekében hozott intézkedésekrıl; a Magyar Köztársaság 2008. évi költségvetésérıl szóló törvénytervezet indoklása / 10 PM /Második jelentés az EKSZ 104(7) cikke alapján a Gazdasági és Pénzügyminiszterek Tanácsa által 2006. október 10-én kiadott ajánlás megvalósítása érdekében hozott intézkedésekrıl; a Magyar Köztársaság 2008. évi költségvetésérıl szóló törvénytervezet indoklása /
14
A
Kormány
meghatározza
azon
kiadások
típusát
és
nagyságrendjét,
amelyekre
kötelezettségvállalás csak a pénzügyminiszter jóváhagyásával történhet. A pénzügyminiszter jóváhagyása nélkül kötött szerzıdés semmis.
A közpénzek jelenleginél hatékonyabb és célzottabb felhasználása lehetıvé teszi, hogy a mérséklıdı kiadás/GDP arány ellenére is biztosítható legyen az állami feladatok ellátása. Emellett 2005-tıl a hazai források mellett növekvı szerepet játszanak az Európai Uniótól kapott pénzeszközök is.
A kiadások elfutásának megakadályozását eljárásjogi garanciák is segítik:
-
A fejezeti kezeléső elıirányzatoknál a támogatási elıirányzatoknak csak a Kormány által meghatározott mértéke használható fel az elsı félévben. (Az intézkedés célja, hogy megakadályozza a fejezetek túlköltekezését az év elsı felében);
-
a kisebb állam megvalósítása, tartós megtakarítások elérése érdekében a közszférában csökkent a foglalkoztatottak száma;
-
A Kormány a hiány kedvezıtlen alakulása esetén, vagy megelızı intézkedésként elıirányzatokat zárolhat, csökkenthet, illetve törölhet azon elıirányzatok kivételével, amelyeknek évközi megváltoztatási jogát az Országgyőlés magának tartotta fenn;
-
Az elkülönített állami pénzalapoknál a költségvetési törvény elıírja az egyenlegtartási kötelezettséget;
-
Az Egészségbiztosítási Alap természetbeni ellátásainál az elıirányzatoknak az idıarányoshoz viszonyított évközi túllépése csak a pénzügyminiszter, illetve a Kormány engedélyével történhet. (Az intézkedés célja, hogy már az év elejétıl kordában tartsa a kiadásokat);
-
A gyógyszertámogatás-elıirányzat kézbentartása érdekében közös kockázatviselés valósult meg a gyártók és a központi költségvetés között.
15
A kockázatok mérséklése, a tartós megtakarítások biztosítása érdekében szigorodott a központi költségvetési intézmények és a fejezeti kezeléső elıirányzatok (programok) elıirányzat maradványainak felhasználása.
A költségvetésben, az adó- és járulékrendszer változásában érvényesülı kormányzati prioritások a következık:
Társadalompolitikai prioritások
-
a foglalkoztatottság növelése;
-
a gyermeket nevelık támogatásának igazságosabbá tétele a rászorultság elvének elıtérbe helyezésével;
-
a fiatalok lakástámogatásának igazságosabbá tétele;
-
a nyugdíjasok helyzetének javítása.
Fejlesztéspolitikai prioritások
-
az EU források maximális felhasználása;
-
az infrastruktúra fejlesztése;
-
az innováció támogatása.
A gazdasági folyamatok 2007-ben nagyrészt a 2006 végén, a konvergencia programban valószínősített pályának megfelelıek. A jelentıs fiskális kiigazítás – mint ahogy azt a program is jelezte – növekedési áldozatokkal jár. Az elsı negyedévben a GDP 2,7%-kal bıvült, a növekedés üteme azonban a második negyedévre 1,2%-ra esett vissza, így az elsı félévben a növekedés csak 1,9% volt.11
Járulékmértékek, az Egészségbiztosítási Alap egyenlege A társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetérıl szóló 1997. évi LXXX. törvény (a továbbiakban: Tbj.) 2008. január
11
Forrás: KSH
16
1-jétıl tervezett módosítása értelmében változik a munkáltató és a biztosított által fizetett egészségbiztosítási járulék mértéke.
A változtatás szerint a munkáltatói egészségbiztosítási járulék mértéke 8 százalékról 5 százalékra csökken (4,5 százalék természetbeni, 0,5 százalék pénzbeli egészségbiztosítási járulék). A biztosítotti egészségbiztosítási járulék szintén csökken 7 százalékról 6 százalékra (4 százalék természetbeni, 2 százalék pénzbeli egészségbiztosítási járulék).
A járulékmérték változása az Egészségbiztosítási Alap (továbbiakban E. Alap) egyenlegét nem érinti, arra a rokkantsági nyugellátások kiadási fedezetének Nyugdíjbiztosítási Alap részére történı átadása miatt kerül sor.
A járulékterhek belsı átrendezésének eredményeként 2008. január 1-jétıl az E. Alap bevételét képezı természetbeni egészségbiztosítási járulék mértéke 8,5 százalék, a pénzbeli egészségbiztosítási járuléké 2,5 százalék.
Az E. Alapot megilletı bevételek -
a járulékfizetésre kötelezettek által befizetett járulékbevétel,
-
a tételes és százalékos mértékő egészségügyi hozzájárulás,
-
a központi költségvetési hozzájárulások (különösen a nemzeti kockázatközösség alapján a járulékfizetésre nem kötelezett biztosított személyek után az állam által fejkvóta alapon fizetett járulékfizetés), továbbá
-
az Egészségbiztosítási Alap egyéb bevételei (különösen a gyógyszergyártók, és forgalmazók befizetései) összességében elegendı fedezetet nyújtanak az alap kiadásaihoz.
A pénztárak mőködésének 2009. január 1-jei megkezdésével a pénzbeli ellátások kikerülnek az E. Alapból, ennek megfelelıen a járulék is átkerül a Nyugdíjbiztosítási Alapba bevételként.
Az E. Alapot megilletı járulék mértéke, illetve a központi költségvetési hozzájárulás – „nemzeti kockázatközösség” – rendszerének fejkvóta alapon történı átalakítása középtávon is garantálják az E. Alap egyensúlyi helyzetét, a központi költségvetéstıl való – pénzügyi értelemben vett – függetlenséget, elkülönült, önálló gazdálkodást.
17
1 800
53,1
62,6
1 600
milliárd forint
1 400
369,8
1 200
62,3
61,5
62,0
353,1
329,1
1 071,6
1 125,9
1 189,1
1 023,3
2008*
2009
2010
2011
342,2
358,7
1 000 800 600
1 256,4
400 200 0
2007
Járulékbevételek, hozzájárulások
Központi költségvetési hozzájárulások
Egyéb bevételek
* 2008. január 1-tıl a járulékmértékek változatása miatt 4 százalékponttal csökken az E. Alap járulékbevétele a rokkantsági nyugellátások kiadási fedezetének Ny. Alap részére történı átadása miatt.
7. ábra Az E. Alap bevételeinek várható alakulása, 2007-201112
Az Egészségbiztosítási Alap egyensúlyi helyzetének javulása Az Egészségbiztosítási Alap a korábbi években súlyos deficittel küzdött. Ezért 2006-tól komoly intézkedések születtek a kiadások fékentartására, míg bevételi oldalon megjelent a nem biztosított, de egészségügyi ellátásra jogosult személyek utáni központi költségvetési fizetési kötelezettség. Ez a lépés egyrészt erısítette a rendszer biztosítási jellegét, másrészt kiegyensúlyozottabbá tette az Egészségbiztosítási Alap költségvetését. Ezzel együtt a 2007. évi eredeti költségvetési elıirányzat még 27,5 milliárd forint hiánnyal számolt. A várható teljesülés azonban többletet mutat. A többlet elsısorban a járulékbevételek várható növekedésébıl adódik, ami a járulékalap szélesítésére vonatkozó intézkedések, a potyautasok kiszőrése és a biztosítási jogviszony ellenırzés bevezetése hatásának köszönhetı. Az intézkedések hatására 2007. április eleje óta több mint 510 ezerrel csökkent a rendezetlen jogviszonyúak száma. Ez a folyamat az év végéig folytatódik. A 2008. évi költségvetés tervezése során még átláthatóbbá válik a központi költségvetés kvázi járulékfizetése (az eddigi különbözı alapok utáni járulékszámítás után egységes, fix összegő, a késıbbi években indexálható állami járulék kerül bevezetésre). 12
PM /Második jelentés az EKSZ 104(7) cikke alapján a Gazdasági és Pénzügyminiszterek Tanácsa által 2006. október 10-én kiadott ajánlás megvalósítása érdekében hozott intézkedésekrıl; a Magyar Köztársaság 2008. évi költségvetésérıl szóló törvénytervezet indoklása /
18
2000000
32,00% 30,00% 28,00% 26,00%
Bevételek összesen Kiadások összesen EGYENLEG Hiány a kiadás %-ában
1500000
24,00% 22,00% 20,00% 18,00%
1000000
16,00% 14,00% 12,00% 10,00%
500000
8,00% 6,00% 4,00% 2,00%
0
0,00% -2,00% -4,00% -6,00%
-500000
-8,00% 2007 elıirányzat
2006 várható teljesítés
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
8. ábra Az E. Alap bevételi és kiadási oldalának, egyenlegének alakulása13
1.3. Már véghezvitt reform-intézkedések A reformfolyamat három nagyobb szakaszra épül:
1. szakasz (2006):
diagnózis (Zöld Könyv), a reform elindítása (öt reformtörvény)
2. szakasz (2007-2008):
az átalakítás idıszaka
3. szakasz (2008-2009):
a fejlesztések, az új biztosítási rendszer beindulásának idıszaka
13
Forrás: OEP
19
Diagnózis, indulás
Átalakítás
2008
2007
2009
2010
Itt tartunk
9. ábra A reformfolyamat szakaszai
A reform elindult, a korábban megmozdíthatatlannak hitt rendszer elindult a változás útján. Jelenleg az átalakítás szakaszában vagyunk, amelynek eredményeképpen a tavalyi évben elfogadott öt reformtörvény meghozta az elsı eredményeket: -
A szigorodó jogviszony-ellenırzés csökkentette a potyautasok számát.
-
Új patikák nyíltak, javult a gyógyszerellátás, kényelmesebb lett a gyógyszerhez jutás.
-
Folyamatos a gyógyszerár-csökkenés a verseny miatt, a gyógyszerkassza nem veszteséges,
-
Javult az alapellátás finanszírozása (vizitdíj).
-
Ésszerősödött az ellátórendszer, lényeges mértékben csökkent a felesleges aktív ágyak száma.
-
Mőködik a betegjogok betartását ellenırzı Egészségbiztosítási Felügyelet.
-
Érzékelhetıen csökkent a hálapénz az ellátás egyes területein (háziorvosok).
-
A társadalombiztosítási kassza (E. Alap) szufficites.
1.3.1. Szigorodó jogviszony-ellenırzés
2007.
április
1-jétıl
megkezdıdött az
egészségügyi
szolgáltatóknál
az ellátás
igénybevételét megelızıen, az OEP nyilvántartása alapján a beteg jogosultságának ellenırzése. A jogosultság hiánya jelenleg még nem jár hátrányos jogkövetkezményekkel, a szolgáltató nemleges válasz esetén csupán tájékoztatja errıl a beteget, illetve a betegforgalom számára nyitva álló helyiségekben kifüggesztett tájékoztatókon tudatja a teendıit.
20
A 2007. november 1-jétıl ellátott esetek tekintetében már szankcionálni kell, hiszen a jogosultság ellenırzés elmulasztása esetén csak a finanszírozási összeg 90 %-át kaphatja meg a szolgáltató. 2007. szeptember 24-éig 879 szolgáltató (ebbıl 454 háziorvos) csatlakozott on-line rendszerben az OEP adatbázisához több mint 18 millió lekérdezést végrehajtva. Az esetek 5%-ában
volt
az
a
válasz,
hogy
a
beteg
nem
rendelkezik
biztosítási
jogviszonnyal/jogosultsággal. Az ily módon értesített ügyfelek jelentıs része meg is jelenik a MEP-ek ügyfélszolgálatain, vagy levélben kéri az adatai helyesbítését, rendezését.
A jogviszony ellenırzés megkezdése óta eltelt idıszak alatt jelentıs javulást sikerült elérni, hiszen a jogosultsággal rendelkezık száma a 2007. április 1-jei 9.009.834-rıl, 2007. október 8-ára 9.523.965-re nıtt. Tehát több mint 510 ezer ember jogviszonya rendezıdött, így jelenleg még kb. 500 ezer fı jogviszonya tisztázatlan.
1.3.2. A gyógyszerellátás területén történt változások
A gyógyszerpiac már eddig is sokmilliárdos megtakarítással járó új szabályozása az egyik nagy eredmény az egészségügy terén. A biztonságos és gazdaságos gyógyszer- és gyógyászatisegédeszköz-ellátás, valamint a gyógyszerforgalmazás általános szabályairól szóló 2006. évi XCVIII. törvény (a továbbiakban: Gyftv.) 2006. december 29-én lépett hatályba. Az év elsı negyedévében kiadásra, illetve módosításra kerültek a Gyftv. végrehajtását szolgáló Kormány- és miniszteri rendeletek.
Az elmúlt hónapok tapasztalatai alapján elmondható, hogy a törvény célkitőzései megvalósultak:
A gyógyszerkassza alakulása A gyógyszerkassza hosszú idı óta elıször vált tarthatóvá a jogszabályokba épített garanciális elemeknek, valamint az OEP jogszabályszerő hatósági jogalkalmazói gyakorlatának köszönhetıen, eleget téve ezzel a Konvergencia Program elıírásainak is.
21
A gyógyszer-támogatási rendszert és a gyógyszerpiacot érintı intézkedések hatására 2007-ben – az eddigi tartós tendenciával ellentétben – reális esély mutatkozik a költségvetési elıirányzat betartására. Augusztus végéig a gyógyszertámogatás 219,4 milliárd forint volt, a 2006. elsı nyolc havi 254,1 milliárd forinttal szemben. 2007-ben a gyógyszertámogatás várható bruttó összege 330 milliárd forint (az elızı évi 368 milliárd forinttal szemben), amit közgazdasági értelemben mérsékel a várhatóan 25 milliárd forintos gyártói és forgalmazói befizetés.
A
gyógyszertámogatás
GDP-hez
viszonyított
aránya
várhatóan
0,3-0,4
százalékponttal csökken.
Befizetési kötelezettség A Gyftv. gyógyszercégek befizetéseire vonatkozó rendelkezéseinek 2007. január 15-ei hatályba léptetésével olyan keretszabályok érvényesülnek, amelyek a racionálisabb fogyasztási szint és struktúra elérését, a támogatási és befogadási rendszer átláthatóságának növelését, valamint a gyógyszerkiadások mérséklését segítik. A Gyftv. megteremtette a gyógyszergyártók (gyógyszer forgalomba hozatali engedély jogosultjai), a forgalmazók, a gyógyszert rendelı orvosok, a betegek és az egészségbiztosítás közös felelısségének új rendszerét.
A Gyftv. által a gyógyszergyártókra, nagykereskedıkre és a gyógyszertárakra elıírt befizetési kötelezettségek az APEH és az OEP tájékoztatása alapján folyamatosan zajlanak.
A
gyógyszergyártókat
12
%-os
mértékő
befizetési
kötelezettség
terheli
a
közfinanszírozásban részesülı termékek után. Az OEP adatai szerint a befizetésre kötelezett, gyógyszer forgalomba hozatali engedély tulajdonosok július végéig több mint 14 milliárd forintot fizettek be az APEH részére. Bevezetésre került az elıirányzat túllépése esetén a sávos kockázatviselés, de ennek életbelépésére a megtakarítást ösztönzı eszközök és programok hatékony mőködésének köszönhetıen még nem került sor.
A gyógyszer nagykereskedıket az általuk forgalmazott, támogatott készítményekre jutó árréstömeg 2,5 %-ának megfizetésére kötelezi a törvény. A nagykereskedık 194 millió Ft-ot fizettek be a nagykereskedelmi árréstömeg 2,5%-aként. Az APEH tájékoztatása szerint 2007. június 30-ig 869 közforgalmú gyógyszertár mintegy 54,4 millió Ft szolidaritási díjat fizetett be.
22
A Gyftv. rendelkezik továbbá az orvoslátogatók utáni gyártói befizetések teljesítésérıl is, amely elılegfizetési kötelezettséggel nem jár, így csak az év végén realizálódik. A gyógyszergyártókat és forgalmazókat a gyógyszerismertetık után évi 5 millió forint befizetési kötelezettség terheli.
Patikaliberalizáció: Megtörtént a gyógyszer kiskereskedelem liberalizációja, ennek keretében az új piacnyitást felölelı szabályoknak köszönhetıen 109 új gyógyszertár létesítését engedélyezte az ÁNTSZ az országban, valamint tekintettel arra, hogy a személyi jog az új szabályozás szerint már nem gyógyszertárhoz kötött 445 gyógyszerész kapta meg a személyi jogot. Elindult továbbá 204 árusító helyen a patikán kívüli gyógyszerforgalmazás. Megjelent a 41/2007. (IX. 19.) EüM rendelet a közforgalmú, fiók- és kézigyógyszertárak, továbbá intézeti gyógyszertárak mőködési, szolgálati és nyilvántartási rendjérıl, amely a különbözı patika típusok számára közel azonos feltételeket biztosít a gyógyszer kiskereskedelemben.
A gyógyszerek TB támogatási rendszere: 2007 elején csökkentek a támogatási kulcsok, továbbá az eddigi ingyenes gyógyszerekért térítési díjat kell fizetniük a betegeknek. A generikus árverseny felgyorsítása és a nyilvánosság biztosítása érdekében változtak a fixesítés szabályai. A hatóanyag alapú és a terápiás fix csoportok képzése folyamatosan – negyedévi kihirdetésekkel – történik, amelynek során a termelıi árra vonatkozó ajánlatok nyilvánosak.
A Gyftv. által kijelölt irányelvek alapján elıször 2007. április 1-jétıl érezhették a betegek a gyártói árcsökkentések és a fixesítés eredményeként kialakuló változások hatását. 2007. július 1-jétıl közel 1000 készítmény térítési díja csökkent. Általános jogcímen 548 készítmény térítési díja, míg emelt és kiemelt jogcímeken további 300 készítmény ára csökkent. Az október 1-jei hatályba lépéssel lefolytatott árlicit során további 300 árcsökkentési ajánlatot kapott a biztosító. A negyedévente lefolytatott fixesítési eljárás, a nyilvános árlicit és a benyújtott árcsökkentések – a prognózis szerint – a kasszának 15-20 milliárd forint, a betegeknek összességében 8-10 milliárd forint megtakarítást eredményezhetnek 2007-ben.
A támogatásba történı befogadás-szabályozás változásával – a Gyftv. értelmében – a korábbi támogatási kategóriák (normatív 50%, 70%, 90%, Eü 90 %) helyett újak (normatív 25%,
23
55%, 85%; emelt, indikációhoz kötött támogatású 50%, 70%, 90%), valamint a kiemelt támogatási körben (Eü 100 %) minimális térítési díj (300 forint) kerültek bevezetésre. A támogatási mértékek csökkentése és a minimális térítési díj bevezetése várhatóan 40-50 milliárd forint társadalombiztosítási kiadás csökkenést eredményez 2007-re, ami a betegek többletköltségeiben mutatkozott volna meg a 2006. évi fogyasztási struktúra megváltozása nélkül.
2007. január 1-jétıl szigorodtak a támogatott gyógyszerkörben maradás feltételei. Az OEP kizárja a társadalombiztosítási támogatásból a gyógyszert, ha – hatóanyag alapú fix támogatási technika esetében – a gyógyszer napi terápiás költsége, illetve egységnyi hatóanyagra számított ára legalább 20%-kal meghaladja a referenciakészítmény napi terápiás költségét. Terápiás fix csoport esetén az OEP nem ad támogatást, ha a gyógyszer napi terápiás költsége legalább 50%-kal meghaladja a csoportba tartozó gyógyszerek napi terápiás költségének egyszerő számtani átlagát. Ennek következtében számos készítmény támogatása megszőnik, ugyanakkor az adott hatóanyagok a betegek számára olcsóbb, támogatott formában hozzáférhetık. Az OEP folyamatosan felülvizsgálja a támogatott gyógyszerkört, és amennyiben valamely gyógyszer a jogszabályban rögzített feltételeknek nem felel meg, akkor hivatalból dönt a támogatott körbıl való kivezetésérıl. 2007. április 1-jétıl több mint 100 termék esett ki a támogatott körbıl.
A támogatási szint csökkenése következtében az év elején a lakossági térítési díjak emelkedtek, de a generikus piacon gerjesztett árverseny hatására az árak folyamatos mérséklıdése következett be.
Összegezve, számos gyógyszercsoport esetében a transzparens befogadási és támogatási szabályok alkalmazásával megindult az árcsökkenés, ami mind a gyógyszerkasszának, mind pedig a betegeknek jelentıs megtakarítást hozott. Az OEP számításai alapján az áprilisi fixesítés a kasszának éves alapon 14 Mrd Ft-ot, a júliusi és az októberi fixesítési eljárás 7,27,2 Mrd Ft-ot hoz, míg a betegeknek éves alapon az áprilisi árcsökkentések 8 Mrd Ft, a júliusi és az októberi árcsökkentések pedig 3-3 Mrd Ft térítési díj csökkenést jelentenek.
24
Gyógyszerrendelés ösztönzése A Kormány meghatározta a minıségi és hatékony gyógyszer- és gyógyászati segédeszköz rendelést ösztönzı szabályokat. A bevezetett monitoring rendszer alkalmas a betegellátás színvonalának javítására, az orvosi gyógyszerfelírási gyakorlat értékelésére, támogatására és alakítására. Célja nem a büntetés, hanem a beteg anyagi terheinek csökkentése, az orvosok racionális, minıségi és hatékony gyógyszer-rendelési gyakorlatának kialakítása, költséghatékony terápia alkalmazása, a gyógyszer-kassza elıirányzatának stabilizálása.
A gyógyszerrendelés ösztönzése során folyamatosan zajlik az orvosok tájékoztatása rendeléseikrıl és a rendelések monitorozása. A cél a költséghatékony gyógyszerrendelésre történı ösztönzés, valamint az, hogy az orvosok megfelelı visszajelzést kapjanak rendelési szokásaikról, és az országos átlagtól való eltérésükrıl.
Az orvosok számára január elejétıl elérhetı az OEP honlapján a költséghatékony gyógyszerfelírást támogató orvosi vényíró és - nyomtató program. A programot az Országos Gyógyszerészeti Intézet gyógyszerészeti szakmai szempontból megvizsgálta, így az általa egyenértékőnek nyilvánított, egymással helyettesíthetı, azonos hatóanyagú, fix összegő támogatással rendelkezı gyógyszereket ajánlja fel a szoftver.
Az orvosok felírási szokásának változása jelentıs megtakarítást hozhat mind a betegek, mind pedig az E. Alap számára. A gyógyszerrendelést befolyásoló új szabályozók az OEP modellszámításai szerint a betegterheket éves szinten mintegy 30-40 milliárd forinttal csökkenthetik.
1.3.3. Az ellátórendszer ésszerősítése (ágyszám alakulása)
Az egészségügyi ellátórendszer átalakítása és fejlesztése az egészségügyi reform meghatározó elemeként a várható életévek növelését és egészségi állapot javítását, valamint a területi és a társadalmi csoportok közötti egyenlıtlenségek csökkentését, egy korszerő, hatékony és igazságos ellátórendszer megteremtését tőzte ki célul.
25
Az egészségügyi ellátó-rendszer ágyszám szerkezetének átalakítása elindult. Elsı lépésként a fekvıbeteg-szakellátási kapacitások felosztására irányuló közigazgatási határozatokat az egészségügyi miniszter kiközölte. A határozatok tartalmazzák a kapacitások felosztásán kívül az ehhez rendelt területi ellátási kötelezettséget is.
Az összágyszám 80 125-rıl 71 324-re csökkent, ezen belül az aktív ágyak száma 16 ezerrel, azaz 26 százalékkal csökkent, a krónikus ágyak száma viszont nıtt, hét és fél ezerrel, azaz 35%-kal.
Az aktív ágyak számának 26 %-kal történı csökkentése és ezzel párhuzamosan a krónikus ágyak 35 %-kal történı növelése az ellátási igényekhez igazodó szükséglet kialakítását, valamint azt célozta, hogy kevesebb ágyon jobb minıségő ellátást kapjanak a betegek. A felesleges ágyak csökkentésével és az ellátórendszer ésszerősítésével gazdaságosabban mőködtethetı és magasabb színvonalat nyújtó egészségügyi rendszer jön létre. Az ellátás koncentrálásával a bonyolultabb eseteket a legfelkészültebb szakemberek gyógyítják, az uniós pénzeket pedig már az új, korszerő struktúra fejlesztésére lehet fordítani.
A fekvıbeteg-szakellátás ágyainak csökkentésével párhuzamosan a járóbeteg-szakellátás fejlesztése, a betegeknek az alacsonyabb költség-igényő ellátások felé irányítása a cél. Csak az a beteg kerüljön kórházba, akinek valóban szüksége van rá. A felszabaduló aktív fekvıbeteg-szakellátás teljesítményvolumenének 40 %-át a járóbeteg-szakellátás fejlesztésére és 5 %-át az egynapos sebészeti ellátások fejlesztésére fordítottuk. A korszerő és bıvített járóbeteg-ellátással is meggyógyítják azt a beteget, akinek nem szükséges kórházi ellátásban részesülnie.
Azon intézmények számára, akik többlet-feladatot vállaltak a struktúraátalakítás során, 7,5 milliárd forintos pályázati kerettel támogatást nyújtottunk az intézményi átalakításokhoz, kapacitáscsökkentésekhez és aktív ágyak krónikussá való átalakításához is, ami kiegészült 3,5 milliárd Ft céltámogatással. Ezt megelızıen, még a 2006. év végén, 6,5 milliárd Ft-os pályázati kerettel, az intézményrendszer olyan átalakításának elindítását ösztönöztük, ami a területi egyenlıtlenségek csökkentését, a népegészségügyi programban megfogalmazott prioritások elérését és a hatékony beteg-barát környezet kialakítását segítette elı finanszírozási eszközökkel.
26
Szerkezeti átalakítását követıen az ellátórendszer az alábbi szintekre tagozódik:
Kiemelt kórházak: Az új ellátórendszer kiemelt intézményei képesek a speciális ellátási formák centralizált mőködtetésére. Ezen intézmények az országban egyenletesen elosztva – az egyetemi klinikák, országos intézetek, megyei kórházak bázisán – a legmodernebb, európai színvonalú technikával felszerelve, nagy tapasztalatú orvosokkal biztosítják a súlyos, vagy speciális, ritka betegségben szenvedık hatékony ellátását. A kiemelt kórházak egyúttal sürgısségi központokká is válnak és az év 365 napjában 24 órán át fogadják a sürgısségi ellátásra szoruló betegeket.
Mindegyik kiemelt kórháznak rendelkeznie kell a legfontosabb képességekkel (sürgısség, intenzív osztály, az alapszakmák súlyosabb betegségeinek kezelése), de bizonyos speciális betegségeket (daganatos betegek speciális kezelései, idegsebészet, szervátültetés, szívsebészet stb.) a jövıben is csak a több kiemelt kórház területét ellátó centrumokban lehet kezelni.
Területi kórházak: Jelenleg a kórházak többsége területi kórházként folytatja munkáját. Ezek a kórházak az esetek nagy részét adó „általános” ellátásra szakosodtak. A területi kórházak aktív kapcsolatban állnak a környezetükkel: diagnosztikai szolgáltatásokat vásárolnak a diagnosztikai központoktól, folyamatosan együttmőködnek a kiemelt kórházakkal, valamint a területen dolgozó rendelıintézetekkel és háziorvosokkal.
Az ellátás szerkezete tehát úgy változott, hogy kevesebb intézményben, növekvı méretgazdaságosság mellett, a korábbinál költséghatékonyabb szerkezetben folyik az ellátás. A jelentıs hatású átalakítási folyamat, a megváltozott feltételekhez történı alkalmazkodás várhatóan fokozatos lesz. Az egészségügyi intézmények egy részében még komoly szerkezetátalakító, racionalizáló lépések megtételére lesz szükség.
27
1.3.4. Bevezetésre került a vizitdíj, illetve a kórházi napidíj
Magyarországon indokolatlanul magas az orvos-beteg találkozások száma. Az indokolatlan vizsgálatok a rendelkezésre álló kapacitásokat csökkentik, valamint az ellátások szakmai biztonságának és minıségének fenntartását nehezítik. További problémaként jelentkezett, hogy az ingyenesség hamis érzete társult az ellátások igénybevételéhez. 16 14 12 10 8 6
Magyar
EU 15
20 00
19 95
19 90
19 85
19 80
19 75
4
EU 10
10. ábra Az orvos-beteg találkozások száma a járóbeteg ellátásban, lakosonként14
14
Forrás: OECD
28
Magyar
EU 15
20 00
19 95
19 90
19 85
19 80
19 75
19 70
24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14
EU 10
11. ábra Aktív kórházi esetek száma 100 lakosra15 Az ellátórendszer indokolatlan igénybevételének csökkentésére, a biztosított polgár költségtudatos szolgáltatásvásárlóvá válására és az egyéni felelısség erısítésére volt szükség. A fenti célok megvalósítása érdekében az európai országok kétharmadához hasonlóan 2007. február 15-étıl bevezetésre került a vizitdíj, illetve a kórházi napidíj. Minden orvos-beteg gyógyító, diagnosztikai célú találkozása, illetve beteg és egészségügyi szakdolgozó diagnosztikai célú találkozása alkalmával vizitdíjat kell fizetni. Kórházi ápolás esetén pedig minden megkezdett naptári nap után kötelezı a napidíj fizetése. A vizitdíj, illetve kórházi napidíj alacsony összegő (300 Ft) és számos mentesség létezik a rendszerben, amely megoldás mind a szociálisan rászorulók, mind a tartós gyógykezelés alatt állók számára is.
A vizitdíj bevezetése teljesítette a hozzá főzött elvárásokat, amit jól mutatnak az alábbi ábrák:
15
Forrás: OECD
29
450000
2006 2007 400000
350000
300000
250000
200000
150000 02.02.
02.09.
02.16.
02.23.
03.02.
03.09.
03.16.
03.23.
12. ábra A vizitdíj hatása a járóbeteg esetszám alakulására16 A fenti ábra alapján megállapítható, hogy a járóbeteg-szakellátás területén a vizitdíj bevezetésének hatására 10-20 %-kal csökkent az orvos-beteg találkozások száma. A
vizitdíj
betegforgalomra
gyakorolt
hatásáról
nincs
információ
a
háziorvosi
szolgálatokban, mivel a tételes betegforgalmi jelentések küldése még nem volt kötelezı a bázis idıszakban. Azonban a háziorvosi szolgálatok jelentıs bevételhez jutottak a vizitdíj bevezetése által, amely átlagosan 150-200 ezer forint többletbevételt biztosít számukra.
16
Forrás: OEP
30
916,3
1 000,0
798,0
900,0
802
803,2 712 731
800,0 700,0
608 627 628
763
668 665
650
633
734
600,0 eFt
500,0 400,0 300,0 200,0 100,0 0,0
Felnıtt
Gyermek
2004.
2005.
2006.
2007.ápr.
Vegyes 2007.ápr. vizitdíjjal
13. ábra A háziorvosi szolgálatok havi átlagos bevételének alakulása, 2004-2007 (eFt)17 Az aktív fekvıbeteg szakellátás területén az ápolási napok számának csökkenése mutatja a napidíj bevezetésének hatását. Azonban az ápolási napok számának csökkenésére a kórházi napidíjon kívül nagy hatással volt a struktúraátalakítási folyamat is.
Az ápolási napok számának havi alakulása az aktív fekvıbeteg szakellátásban Február Március Április
Ápolási napok száma (ezerben) 2006. 2007. % 1 395 1 167 -16,3% 1 554 1 241 -20,1% 1 373 1 045 -23,9%
4. Táblázat Az ápolási napok számának havi alakulása az aktív fekvıbeteg szakellátásban18
17 18
Forrás: OEP Forrás: OEP
31
1.3.5. Megkezdte mőködését az Egészségbiztosítási Felügyelet
Megkezdte mőködését az Egészségbiztosítási Felügyelet, amelynek fı célja, hogy Magyarországon is igazságos, szolidáris és európai színvonalon mőködı egészségügyi rendszer legyen. Az egészségügyi miniszter irányítása alatt álló Egészségbiztosítási Felügyelet feladata, hogy felügyelje
az
egészségügyi
rendszer
szabályozórendszerét,
ellenırizze
a
társadalombiztosítás hatékony mőködését.
Az újonnan felállított intézmény erıs fogyasztóvédelmi és betegtájékoztatási funkciót tölt be az alábbi célok érvényesítése érdekében: -
a biztosított betegek jogainak érvényesülése;
-
az egészségbiztosítási szolgáltatásokra irányuló finanszírozási szerzıdések, valamint az egészségbiztosítás körében kötött egyéb szerzıdések általános szerzıdési feltételeinek jóváhagyása,
az egyes finanszírozási szerzıdések megfelelıségének
ellenırzése; -
nyilvános, mindenki számára hozzáférhetı minıség-, teljesítménymérési és értékelési rendszer mőködtetése, és a nyilvánosság biztosítása;
-
az egészségügyi szolgáltatók által nyújtott minıség ellenırzése;
-
az egészségügyi szolgáltatók, biztosítók a szolidáris, méltányos, igazságos és minıségi szolgáltatásnyújtás kritériumainak történı megfelelésének folyamatos vizsgálata;
-
a befizetett járulékok biztosítók által történı szabályos és gazdaságos felhasználásának ellenırzése.
Az egészségbiztosítás hatósági felügyeletét részletesen a 2006. évi CXVI. törvény szabályozza.
1.3.6. További eredmények
Szabályozási szempontból megtörtént az egészségügy társadalombiztosítási jellegének megerısítése. Az új rendszer háromszintő ellátást nevesít. Biztosítotti jogviszony hiányában
32
csak az alapcsomag szolgáltatásai vehetık igénybe (pl. mentés, sürgısség, anya- és csecsemıvédelem, valamint járványügy stb.). A biztosítotti jogviszonyhoz kötött szint lefedi a gyógyító-megelızı ellátások jelentıs körét. Az ellátás igénybevétele – egyes kivételektıl eltekintve – vizitdíjhoz, illetve kórházi napidíjhoz kötött. A harmadik szintő ellátásba a kiegészítı szolgáltatások tartoznak, amelyek igénybevétele térítés ellenében lehetséges.
A fekvıbeteg ellátásban 2007. január 1-jétıl, a járóbeteg-szakellátásban 2008. január 1-jétıl a beteg részére elszámolási nyilatkozatot kell adnia a szolgáltatónak az igénybevett szolgáltatásról.
A szakmai és finanszírozási protokollok (betegutak) érvényesítését, valamint a szolgáltatások igénybevételének és nyújtásának ésszerősítését szabályozó törvény értelmében a meglévı vizsgálati és terápiás eljárási rend esetén figyelembe kell venni a finanszírozási protokoll rendelkezéseit is, amennyiben arra kidolgozott eljárásrend létezik. Ez utóbbi konkrétan meghatározza, hogy az adott indikáció alapján milyen ellátások milyen mértékő igénybevételére jogosult a biztosított az Egészségbiztosítási Alap terhére. A vizsgálati és terápiás eljárási rendek jelentıs része elkészült, míg a költséghatékonyságot és finanszírozhatóságot is figyelembe vevı finanszírozási protokollok kidolgozása folyamatban van.
1.4. A modellváltástól várt eredmények
1.4.1. Reform vízió Magyarország sokat változott, fejlıdött a rendszerváltozás óta. Mindezt nem követte az egészségügyi rendszer hasonlóan mély átalakulása. Nem igazodott a megváltozó feltételekhez, és ami fontosabb: nem alkalmazkodott a betegek és az orvosok jogos igényeihez sem. Az alapvetı cél az, hogy az ellátórendszer nyújtson folyamatosan javuló minıséget, legyen igazságosabb és legyen fenntartható. Ezért a változások eredményeként érezhetı mértékben javuljon az orvosi gyógyító-megelızı munka minısége, hatásossága
33
és
költséghatékonysága,
javuljon
a
betegek
komfortérzete
és
csökkenjen
a
kiszolgáltatottsága, ennek következtében szőnjön meg a hálapénz.
Mindez csak a társadalombiztosítás reformjával együtt érhetı el.
1.4.2. Miért van szükség a biztosítási reformra? A központilag irányított átalakítással sikerült eredményeket elérni, de egyértelmően látszik, hogy az állami eszközök eredményességének vannak határai. A legfontosabb célokat (jobb minıség, nagyobb igazságosság és hatékonyság) nem vagy alig, a betegek elégedettségének javítását pedig biztosan nem lehet egyedül állami eszközökkel elérni. Még az elmúlt év eredményei is csak akkor lesznek tartósak, és érdemi javulás is csak akkor várható, ha az elindult úton végigmegyünk, és az egészségügy biztosítási oldalát is átalakítjuk.
Jelenlegi társadalombiztosítási rendszerünk évszázados elveken alapul, miközben a demográfiai és az egészségügyi-technológiai tényezık jelentısen változtak (a társadalomban megnıtt az idıskorú népesség aránya anélkül, hogy aktív életük során a társadalombiztosítás felhalmozta volna számukra az inaktív életkorra vonatkozó szolgáltatások fedezetét, ugyanakkor az egészségügyi szolgáltatások jelentıs része ma már nem a szoros értelemben vett életmentésre, fenyegetı állapotok elhárítására, hanem az életminıség javítására irányul). Mindeközben a munkajövedelmekre épülı társadalombiztosítási rendszer finanszírozását, a munka és tıkejövedelembıl élık számára nyújtott szolgáltatásokkal összefüggésben értelmezett méltányosságot is újraértelmezés tárgyává kell tennünk a tıkejövedelmek növekvı súlyával párhuzamosan.
A társadalombiztosítási rendszer alapelveinek a jelenlegi helyzetben következetesebb érvényesítése érdekében egy tagoltabb egészségügyi és biztosítási rendszer szükséges, amely a társadalmi jelentıségük alapján differenciáltan kezelhetı ellátási szinteket határoz meg és ezek mögé a közösséget jobban vagy kevésbé terhelı forrásokat rendel. Az állam felelıssége, hogy azok számára is biztosítsa a legszükségesebb egészségügyi ellátásokat, akik akár önhibájukból, akár önhibájukon kívül nem rendelkeznek biztosítással. Ugyanakkor a kialakítandó biztosítási rendszernek egységesnek és a szolidaritási elvet
34
fokozottabban érvényesítınek kell lennie abból a szempontból, hogy abban mindenki vállaljon részt teherbíró képességei szerint, tekintet nélkül megszerzett jövedelmének formájára/forrására. Alapvetı cél, hogy a társadalombiztosítás ellátásait azok a csoportok, amelyek esetében a hozzáférés szociális szempontból indokolt, azonban saját jövedelemmel nem rendelkeznek, ne különbözı jogosultsági jogcímeken, hanem biztosítottként vehessék igénybe. Az is cél, hogy a Magyarországon élı személyek kötelezıen részt vegyenek a társadalombiztosítási rendszerben és e rendszer keretein belül kapjanak meg minden számukra szükséges természetbeni egészségügyi ellátást.
A valódi társadalombiztosítási rendszer megteremtése nem pusztán az egyik eleme az átalakításnak, hanem a legfontosabb eleme. Az egészségügyi rendszer felsorolt problémái mutatják, hogy tartós és jó megoldást csak a rendszer alapvetı elemeinek megváltoztatása nyújthat.
Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) – neve és az alapítói szándékok ellenére – nem lett biztosító, nem képviseli a betegek érdekét, csupán hatalmas kifizetı-hivatalként mőködik, amelyik technikailag kezeli a számlákat.
A biztosítási reform lényege, hogy a társadalombiztosítás mőködtetését új, egymással versenyzı szereplıkre bízzuk. Az új szereplık új szemléletet hoznak, a köztük lévı szabályozott verseny pedig folyamatosan javuló minıséget és hatékonyságot eredményez. A verseny két szinten valósul meg: az új szereplık (a pénztárak) versenyeznek a biztosítottakért, ennek eszközeként versenyre kényszerítik az egészségügyi szolgáltatókat is.
Az új biztosítási rendszerrel a jelenleginél hatékonyabban mőködı, a választás és a verseny elınyeit biztosító stabil rendszer jöjjön létre. A finanszírozási rendszer átalakításában erısödnek a biztosítotti jogok: valódi szolidaritásra épülı rendszert hozunk létre, ahol világos mindenki számára, hogy saját vagy az állam által teljesített befizetés alapján hol, milyen ellátásra, milyen feltételekkel jogosult. A legfontosabb alapelvek, amikre az új rendszer épül: a szabadság és a szolidaritás, valamint a verseny és az igazságosabb hozzáférés az ellátásokhoz.
35
Az új szereplık bevonásával vegyes rendszert hozunk létre, amely egyszerre épít a szakmai magánszereplıkre és az államra. A pénztárak közül az emberek választhatnak, de az állam mindegyikben többségi tulajdonos lesz.
Az új rendszer indulásánál és mőködésénél a verseny mellett a területi stabilitás szempontja is érvényesül. A területi stabilitás alapja a megye, ami nagysága miatt még biztosítja azt, hogy az emberek választási lehetısége megmaradjon, így valódi verseny lesz a pénztárak között. A kezdeti megyei elosztás egy induló állapot: a megyék azok, ahol egyegy pénztár megkezdheti mőködését, de már másnap elkezdıdik a verseny a biztosítottakért, az országos hatáskör és a tagtoborzás a választás lehetıségét teremti meg egy valóban szolidáris rendszerben.
A szolidaritást biztosítja, hogy fenntartjuk a kötelezı biztosítás elvét, így senki nem marad ellátás nélkül – a pénztárak nem szelektálhatnak a betegek között, és aki nem választ magának
pénztárt,
azt
a
területileg
illetékes
pénztár
köteles
biztosítani.
Az
Egészségbiztosítási Felügyelet szigorúan ellenırzi, hogy mindenki megkapja-e a szükséges ellátást.
Az új rendszerre való áttérés nem jár járulékemeléssel, a jövıben is mindenki jövedelemarányos járulékot fizet, és a pénztárak fejkvótát kapnak az egyes biztosítottak után. A jól meghatározott fejkvóták miatt a pénztáraknak nem is áll érdekükben a szelekció. Az idıs, beteg emberek után ugyanis több pénzt kapnak, mint az egészséges, fiatalok után. Ezzel a rendszer megerısíti a nemzeti kockázatközösséget.
36
2. A tervezett modellváltás céljai, alapelvei
2.1.
Az egészségbiztosítás átalakításának és az egészségügyi reform továbbvitelének alapelvei
A társadalombiztosítási rendszer alapelvei az alábbiakban összegezhetık: -
Társadalmi szolidaritás;
-
Állami garancia elve;
-
Nemzeti kockázatközösség;
-
Kötelezı társadalombiztosítás;
-
A biztosított és a foglalkoztató számára a közteherviselésnek megfelelı fizetési (járulék) kötelezettség;
-
Esélyegyenlıség;
-
Azonos szakmai tartalmú ellátásra való jogosultság.
A kötelezı egészségbiztosítás jelen módosítás szerint meghatározott rendszere szintén a fenti elvek mentén fog mőködni és kiemelten teljesíteni tudja az alábbi fontos célokat: -
az
egyén
szabadságát
tiszteletben
tartó
és
biztonságos
ellátást
garantáló
egészségbiztosítási rendszer megteremtése, -
a valós szükségleteknek megfelelı közfinanszírozott egészségügyi ellátórendszer mőködtetése,
-
a köz- és a magánforrások összehangolt felhasználásával az egészségügyi ellátórendszer egyenlıtlenségeinek mérséklése, illetıleg fokozatos felszámolása: az új rendszer egyszerre épít a szakmai magánszereplıkre és az államra,
-
az egészségügyi források ésszerő, hatékony és átlátható felhasználása,
-
az egészségügyi ellátásban részt vevı szervezetek és személyek szakmai együttmőködése és a betegellátás ésszerő megszervezése,
-
az egészségügyi ellátások eredményesebbé és hatékonyabbá tétele,
-
az egészségügyi ellátórendszer szereplıi felelısségének és döntési szabadságának kiterjesztése,
37
-
az egészségbiztosítási tevékenység, mint szolgáltatás általános szakmai feltételeinek meghatározása és az egészségbiztosítási intézményrendszer mőködtetése, valamint
-
a kötelezı egészségbiztosítás hosszú távon is biztonságos finanszírozásának megteremtése.
2.1.1. Az egészségbiztosítás átalakítása Az átalakítás célja, hogy a rendelkezésre álló nemzetgazdasági forrásokból a jelenleginél magasabb szinten és nagyobb elégedettséget biztosítva lehessen kielégíteni a polgárok gyógyítással (egészségügyi szolgáltatások) szembeni igényeit. Ennek fontos eszköze – a társadalmi szolidaritás és a nemzeti kockázatközösség megerısítése mellett – a szolgáltatók és a finanszírozásban közremőködı intézmények közötti szabályozott verseny és a polgárok választási szabadságának megteremtése.
A fejlesztési jellegő ráfordítások az Új Magyarország Fejlesztési Terv (ÚMFT) szerint jelentısen emelkednek. Ezek a források ugyanakkor nem biztosíthatnak fedezetet az emelkedı várható élettartam, a dráguló technológiák és a növekvı biztosítotti igények kielégítésére és a bérek emelésére. A mőködési jellegő kiadások csak az egészségügy költséghatékonyságának jelentıs növelésével finanszírozhatók, ezért garanciát nyújtó érdemi átalakításokra van szükség az intézményes keretekben és mőködési mechanizmusokban.
Az
egészségügyi
szolgáltatásokhoz
való
hozzáférés
és
egyben
a
szolgáltatások
finanszírozásának alapja a mindenkire kiterjedı, kötelezı egészségbiztosítás. Mindazok, akik eleget tesznek ebbıl fakadó kötelezettségeiknek, valós szükségleteik szerint jogosultak a megelızı
és
gyógyító,
illetve
más
egészségügyi
szolgáltatásokra.
A
kötelezı
egészségbiztosítás keretében a biztosítottak az orvostudomány és az egészségügyre rendelkezésre álló közösségi források által meghatározott szinten és módon („biztosítási csomag”) teljes gyógyításra jogosultak. A biztosítási csomagot sem az egészségbiztosító, sem pedig az egészségügyi szolgáltató nem szőkítheti, illetve nyújtását nem kötheti a jogszabályban elıírtat meghaladó egyéb anyagi vagy más feltételekhez.
38
A legalapvetıbb egészségügyi szolgáltatásokat: a közegészségügyet, a járványügyet, valamint az anya és csecsemıvédelmet és az életmentı ellátásokat az állam mindenki számára biztosítja.
A többi egészségügyi szolgáltatás finanszírozása a biztosítási jogviszony alapján történik. A betegek ezt a szolgáltatások igénybevételekor vizit, illetve napidíj díj fizetésével, valamint a gyógyszerek és gyógyászati segédeszközök esetében térítési díj fizetésével egészítik ki.
Az E. Alap bevételeinek nagyobb része a biztosítottak által és javukra befizetett – az APEH által beszedett – járulékokból származik. A járulékfizetés szabályozása azon alapszik, hogy az egészségügy finanszírozásához mindenkinek, alapvetıen jövedelme arányában, hozzá kell járulnia.
Egészségbiztosítási járulékot kell fizetni a munkavégzéshez kapcsolódó és egyes más jövedelem jellegő kifizetések után, azok arányában. A törvény azonban meghatározza a fizetendı járulék legkisebb mértékét. Az állam gondoskodik a 18 év alattiak, az öregségi nyugdíjasok, a regisztrált munkanélküliek és egyes más csoportok után a korrekt számítás alapján megállapított járulék megfizetésérıl.
A járulék mértékét és a központi költségvetés befizetéseit törvényben úgy kell megállapítani, hogy az E. Alap bevételei fedezzék a kiadásokat, tehát az E. Alap tartósan egyensúlyban legyen.
A kötelezı egészségbiztosítás keretében az egészségügyi szolgáltatásokat – a törvényben meghatározott feltételek és engedélyek szerint létrehozott pénztárak vásárolják meg a náluk nyilvántartott biztosítottak számára. A pénztárak alapításához és mőködéséhez olyan feltételeket kell meghatározni (és teljesítésüket folyamatosan ellenırizni), amelyek garantálják, hogy -
a pénztár – a kockázati összetétel és a jövedelmezıség manipulálása végett – semmilyen módon se válogathasson a hozzá jelentkezık közül, ennek bármely közvetlen vagy közvetett megnyilvánulását a Felügyelet szigorúan szankcionálja,
-
minden biztosított – függetlenül jövedelmi és vagyoni helyzetétıl és attól, hogy mely egészségbiztosítónál van nyilvántartva – hozzájut a számára szükséges ellátáshoz,
39
-
a pénztár a szolgáltatást a törvényben elıírt járulék és más fizetési kötelezettség teljesítésén túl további anyagi feltételhez nem kötheti, és korlátozás nélkül gondoskodnia kell a biztosítási csomagba tartozó valamennyi szolgáltatásról,
-
a pénztár létrehozásával kapcsolatos befektetési többletkiadásokat mindaddig a befektetı finanszírozza, amíg az egészségbiztosító mőködése révén a szolgáltatóknál bekövetkezı hatékonyságjavulás arra nem teremt fedezetet. Tulajdonosi jövedelemkivonásra csak ezt követıen kerülhet sor, tehát az új rendszer bevezetésével nem csökkenhet a gyógyításra fordított összeg,
-
a pénztárak a náluk nyilvántartott biztosítottak után, azok meghatározott (életkor és nem, valamint késıbb meghatározandó mutatók szerinti) kockázataival korrigált fejenkénti összeget kapnak az E. Alaptól és tartalékaikkal/vagyonukkal felelnek azért, hogy
közpénzbıl
ennél
többet
nem
költhetnek,
tehát
esetleges
hiányaikért/veszteségeikért maguk felelnek. A veszteség nem róhat többletterhet az E. Alapra és nem veszélyeztetheti a biztosítottak ellátását, ennek teljes körő érvényesítése érdekében az egészségbiztosítók külön-külön és együttesen is kockázati alapot képeznek, -
a pénztárak egyike sem kerülhet monopolhelyzetbe, illetve a biztosítottak számára hátrányt okozó erıfölénybe,
-
a pénztárak mőködésének teljes átláthatóságát, ideértve az egységes egészségügyi információs rendszerhez való kapcsolódást és a részükre az E. Alap által átadott közpénz felhasználásának nyilvántartását és ellenırizhetıségét.
A különösen nagy értékő, illetve ritka elıfordulású beavatkozásokat az Országos Kockázatközösségi Alapon (a továbbiakban: OKA) keresztül finanszírozzák a pénztárak a jövıben.
Az Egészségbiztosítási Felügyelet hatásköre – az OEP mai funkcióinak egy részét átvéve – kibıvül.
A biztosítottak választási lehetıséget kapnak, amely folyamatosan fennáll majd: tetszésük szerint nyilvántartásba vetethetik magukat bármelyik új egészségbiztosítónál. Bizonyos határidık és eljárási szabályok betartása mellett ezt a döntésüket rendszeresen megváltoztathatják.
40
A pénztárakra vonatkozó jogi szabályozás biztosítani fogja, hogy: -
pénztárat megfelelı szakmai feltételek és tıkekövetelmény teljesítése esetén (az összeférhetetlenségi szabályokkal érintettek kivételével) bárki alapíthasson,
-
a pénztárak sajátos szabályozás alá tartoznak, rájuk a biztosítókról és biztosítási tevékenységrıl szóló 2003. évi LX. törvény hatálya csak az általuk – ügynöki tevékenységi körükben – kínált kiegészítı biztosítások tekintetében terjed ki,
-
a pénztárak a szükséges felkészülést, hatósági engedélyezést és a biztosítottak nyilvántartásba vételét követıen, tényleges tevékenységüket 2009. január 1-jén megkezdhessék. Az egészségbiztosítás egyéb új szabályai 2008. január 1-jétıl életbe lépnek.
A pénztárak a náluk nyilvántartásba vett biztosítottak ellátása érdekében szerzıdést kötnek az általuk – a törvényi keretek között – megválasztott egészségügyi szolgáltatókkal. A szolgáltatók finanszírozását az egységes finanszírozási rendszer alapján, attól elıre meghirdetett módon történı eltérés lehetıségével biztosítják, úgy hogy azokkal szemben a jogszabályban elıírtat meghaladó minıségi és szolgáltatási feltételeket érvényesíthetnek.
2.1.2. A reform további lépései A reform további lépései, az ellátórendszer továbbfejlesztésének irányai az alábbiakban összegezhetık:
1.
Az egészségügyi szolgáltatók közötti verseny erısítése:
Egészségügyi szolgáltató (a gyógyszergyártók, gyógyászati segédeszköz gyártók stb. eltérı szabályozás alá esnek) a megfelelı személyi és tárgyi feltételek biztosítását követıen a mőködési engedély birtokában kezdheti meg tevékenységét. A szolgáltató létrehozása és mőködtetése
nem
jelent
finanszírozási
kötelezettséget
a
pénztár
számára,
a
szolgáltatásvásárlásról a pénztárak szabadon döntenek (kivéve a területi ellátási kötelezettséget és a minimális elérési kritériumokat, melyet törvény szabályoz, melybıl eredıen a pénztárak szerzıdéses kapcsolata kiterjed valamennyi mőködési engedéllyel
41
rendelkezı patikára és gyógyászati segédeszköz üzletre, valamint a területükön lévı egészségügyi szolgáltatókra).
A
szektorsemlegesség
következetes
érvényesítése
a
finanszírozásban
–
az
egészségbiztosítók a velük szerzıdött magánorvosok számláit is befogadhatják és ugyanazt a finanszírozást biztosíthatják arra, mint a velük szerzıdött intézmények számára (a rendelkezésre álló kapacitások erejéig).
Az
állami
és
önkormányzati
(költségvetési
szervként
mőködı)
szolgáltatók
versenyhátrányának megszőntetése: az állami/önkormányzati tulajdonú szolgáltatók számára olyan mőködési szabályokat kell elıírni, hogy egyenlı feltételek mellett, hatékonyságukat és eredményességüket javítva versenyezhessenek más szolgáltatókkal.
2.
Meg kell határozni azokat a teljesítmény és minıségmutatókat melyek megteremtik
az átláthatóságot és az igénybevevık informálásán keresztül erısítik a versenyt a szolgáltatók között. Ezen mutatók nyomon követését és teljes körő nyilvánosságát biztosítani szükséges.
3.
Felül kell vizsgálni a finanszírozás jelenlegi szabályait a belsı aránytalanságok (pl.
idejétmúlt szakmai arányok) kiküszöbölése, a minıségi és hatékony szolgáltatások ösztönzése (pl. egynapos ellátások) végett.
4.
A kórházi struktúra átalakítását követıen, annak eredményeire figyelemmel kell
felülvizsgálni az alap- és a járóbeteg-ellátások mőködési és finanszírozási feltételeit és szervezését. Ennek során tekintettel kell lenni a szolgáltatások egységes követelmények szerinti elérést biztosító térségi optimalizációra.
2.2.
A biztosítási piac megnyitásából fakadó hatékonysági nyereség
Az új rendszer bevezetésébıl származó alapvetı elıny, hogy a pénztárak arra szorítják majd az egyes szolgáltatókat, hogy szabaduljanak meg felesleges költségeiktıl, és folyamatosan növeljék a hatékonyságukat.
42
E hatékonyság-növekedés forrásai pl.: -
felesleges vizsgálatok kiküszöbölése,
-
betegút-irányítás, hatékony mőködési, finanszírozási protokollok bevezetése és ellenırzése,
-
a progresszivitás alacsonyabb (így olcsóbb) szintjén történı ellátás ösztönzése,
-
élımunka racionalizálása,
-
gyógyszerkiadások ésszerősítése (áttérés a generikus gyógyszerekre).
Ha ez a hatékonyságemelkedés nem kényszeríthetı ki, akkor a mai fenntarthatatlan állapottal kell szembe nézni: vagy a kiadásokat kell folyamatosan emelni (és erre nincsen lehetıség) vagy a szolgáltatások színvonal csökkenésével kell számolni (ez sem társadalmilag sem szakmailag nem elfogadható).
2.2.1. A pénztárak közötti verseny lehetséges terepei Verseny a szolgáltatói hálózat kiépítésében Az országos lefedettség miatt a pénztárak érdekeltek lehetnek egyes területeken abban, hogy az elıírtnál magasabb lefedettséggel, azaz nagyobb kapacitással és rövidebb hozzáférési idıkkel próbáljanak meg ügyfeleket szerezni. Ugyanakkor a pénztárak a területi ellátási feladataik teljesítése keretében kötelesek lesznek szerzıdni azzal a közfinanszírozott szolgáltatóval, amely a pénztárhoz tartozó ellátási területen rendelkezik székhellyel. A pénztárak a szerzıdéskötés során figyelembe veszik a rendelkezésre álló kapacitásokat, a garanciális elérési szabályokat és a minıségi követelményeket. A pénztár szerzıdéskötési szabadságának részét képezi, hogy az egyes szolgáltatók esetében, a minıségi szempontokra tekintettel preferáló szerzıdési díjtételeket alkalmazhat, amely azonban az általános szerzıdési feltételekhez képest nem eredményezhet 10%-nál nagyobb eltérést. Ez a rendelkezés a szolgáltatói, minıség alapú versenyt is erısíti.
43
Verseny a szolgáltatási csomagokban A társadalombiztosítási ellátási csomag jelenlegi tartalma egyetlen biztosított és egyetlen pénztár vonatkozásában sem szőkülhet a rendszer indulásakor, ugyanakkor az új rendszerben tartalma rendszeresen felülvizsgálatra kerül. A pénztárak a biztosítottakért folytatott verseny keretében kínálhatnak egyes többletszolgáltatásokat, mint például a vizitdíj, kórházi napidíj, valamint a kötelezı egészségbiztosítási csomaghoz kapcsolódó térítési díjak összegének átvállalása.
Verseny az adminisztratív folyamatok gyorsaságában és az ügyfélközpontú ügyintézésben Az ügyfelek számára fontos megkülönböztetı tényezı lehet egy pénztár rugalmassága, az ügyintézés gyorsasága, pontossága, fizetési határidık betartása. Ezen a területen rendkívül éles verseny várható a pénztárak között, mint ahogy ez tapasztalható a biztosítási piac más területein
is.
Ugyanakkor
jogszabályi
szinten
rögzítésre
kerül
az
ügyintézéssel,
ügyfélszolgálattal kapcsolatos garanciális minimum is.
Verseny a szolgáltatókkal kötendı szerzıdés díjtételeiben A tervezett szabályozás teret enged a versenynek ezen a területen is azzal, hogy lehetıvé teszi egy megadott referenciaártól (általános szerzıdési feltételek) történı pozitív, illetve negatív irányú eltérést, ezzel jutalmazva a magas minıségő szolgáltatást illetve lehetıvé téve alacsonyabb díjtétel mellett szolgáltatók új szolgáltatásainak befogadását. Az általános díjtételekhez képest minıségi szempontok alapján ±10 %-os mértékig lehetséges az eltérés. A rendszer továbbfejlesztéseként a jövıben meg kell vizsgálni annak lehetıségét is, hogy a finanszírozási rendszerben az egyes pénztárak szintjén milyen egyedi, szolgáltatói ösztönzést célzó elemek jelenhetnek meg. Ugyancsak továbblépés lehet az általános díjtételek referenciaárához adott ellátás bizonyos típusú, költséghatékony technológiáját, mint elfogadottat hozzárendelni.
Verseny a hatékony eljárások támogatásában A javasolt modellben az egyes technológiák finanszírozására a Díjtétel Bizottság javaslatot tesz. A javaslattal egyezı tartalommal az egészségbiztosításért felelıs miniszter rendeletet
44
adhat ki. A pénztárak a Díjtétel Bizottság keretein belül közösen vehetnek részt a döntéshozatali folyamatban és segíthetik elı hatékonyabb technológiáknak a finanszírozási körbe történı bekerülését.
Verseny a betegutak menedzselésében A pénztárak felhatalmazást kapnak arra, hogy betegutakat menedzseljenek, azaz orvosszakmai és gazdaságossági alapon betegeket irányítsanak, betegutakat definiáljanak és ösztönözzenek ezek betartására, a törvény keretein belül. Versenyelıny ebbıl a gyorsaságban, hatékonyságban jelenik meg az ügyfelek felé és a kézben tartott, kontrollált költségekben a versenytársak felé.
Verseny az ellenırzés módjaiban és költségcsökkentı potenciáljában A pénztárak vélhetıen az eddigieknél nagyságrendekkel nagyobb erıforrásokat állítanak a szolgáltatók ellenırzése mögé. A hatékony ellenırzéshez szükségük van a jogra, hogy az általuk biztosított állampolgár egészségügyi adataiba betekintsenek, szabályozott módon, a nyilvántartott adatok alapján, illetve adatbekérés után, vagy akár helyszíni ellenırzéseket végezhessenek, és amennyiben a szolgáltatói oldalon megfelelı együttmőködést nem tapasztalnak, a szolgáltatóval szemben szankciókkal élhessenek.
2.2.2. A versenyzıi egyensúly korlátai az egészségügyben, a piaci beavatkozás szükségessége A piac megnyitása tehát szükséges, azonban az egészségügy sajátosságaiból következıen figyelemmel kell lenni az egészségügy, mint piac sajátos jellemzıire. A versenynek szükséges teret engedni, de a versenybıl fakadó kockázatok kezelésével együttesen. A hatékonyság javítása pedig nem csupán a verseny megjelenésébıl fakadóan jelenhet meg a rendszerben, hanem a forrásallokációs mechanizmusok átalakításának eredményeként is.
A társadalmi jólét szempontjából a legelınyösebb allokációs mechanizmus a szabad verseny és a hozzá kapcsolódó piac intézménye, azaz az „elsı legjobb” (first best)
45
megoldás. A hagyományos értelemben vett piacokon (pl. autó, csokoládé, fodrász stb.) az árak és a verseny a termelés és a fogyasztás optimális kombinációját alakítja ki. Ezt a közgazdászok Pareto-hatékonyságnak nevezik, és ezt a helyzetet tartják a források leghatékonyabb felhasználásának, azaz az optimális forrásallokációnak. Bármilyen elmozdulás jóléti veszteséggel jár, ahol a piaci szereplık – külön-külön nem biztos, de összességében biztosan – veszteséget szenvednek. Azaz a termelés és a fogyasztás egy alacsonyabb szintő kombinációja jöhet csak létre.
Az egészségügy piaca nem teljesen, illetve nem mindig ennek a piaci elvnek megfelelıen mőködik. Az egészségügyi ellátásoknak, szolgáltatásoknak vannak olyan jellegzetességei, amelyek megkülönböztetik a hagyományos értelemben vett piaci javaktól és megkérdıjelezik a klasszikus piaci szemléletben történı gondolkodást. Ezek a sajátos piaci problémák olyan jelenségeket indítanak el, amelyek a versenyzıi egyensúly megbomlásához vezetnek. Ilyen jelenségek például az erkölcsi kockázat, a káros szelekció, az ügynök-megbízó probléma és a monopolhelyzetek kialakulása az egészségügyben. Ezen nem kívánatos jelenségek mellé sorakozik a magán- és társadalombiztosítási konstrukciók dominanciája és mőködési problémái, és olyan társadalmi elvárások, mint például az egyenlı hozzáférés normája vagy a méltányosság más aspektusai. Ezek együttesen predesztinálnak a piaci folyamatokba történı központi beavatkozásra, azaz olyan forrásallokációra, amelyet már nem csak a piaci verseny szabályoz.
A piaci beavatkozás okai három alapvetı tényezıre bonthatók, ezek a hatékonyság, a méltányosság, és egyéb társadalmi/politikai megfontolások: a) gazdasági (hatékonysági) szempontok: -
közjószág – a piaci kudarcok miatt,
-
externáliák – a piaci kudarcok miatt,
-
katasztrófa költségek – a kockázatmegosztás miatt az egészségbiztosításban,
-
költséghatékonyság – az eredményesség értékelhetısége miatt,
b) etikai (méltányosság) szempontok: -
szegénység,
-
horizontális méltányosság – egyenlıket egyenlıen kezelni,
-
vertikális méltányosság – a különbözıket különbözı módon kezelni,
-
életmentés (rule of rescue),
46
c) társadalmi, politikai szempont – a társadalmi elvárás.19
2.2.3. A forrásallokáció módja A forrásallokációs szempontok valamilyen mértékben minden piacon jelen vannak. Érdekérvényesítı erejénél fogva az állam képes a leghatásosabban érvényesíteni ezeket, és beavatkozni a piaci folyamatokba. Az új, nem piaci forrásallokáció két dolog reményében valósul meg. Egyrészt, hogy a korábbinál jobb (hatékonyabb) egyensúlyi helyzet legyen teremthetı, másrészt, hogy a javak méltányosabb elosztásra kerüljenek a társadalom egyes csoportjai között. A központi beavatkozás nem oldja meg tökéletesen a piacon felmerült problémákat, vagy ha egyet meg is old, akkor helyette újabbat generál. Így a piaci kudarc és a kormányzati kudarc az egészségügy kontextusában egy tırıl fakad. Az egészségügyi forrásallokáció problémája úgy is megközelíthetı, hogy ha már nem a piacnak, hanem az államnak, kormányzatnak, hatóságnak kell (részben) allokálnia, akkor, hogyan teheti azt meg a legjobban.
Forrásallokáció alatt az egészségügyben számtalan mikro- mezo- és makro-finanszírozási módszer említhetı. Mindegyik allokációs módszernek vannak elınyei és hátrányai, és a rendszer szereplıitıl függıen más és más finanszírozási eszközök lehetnek célravezetık.
A szükségletbecslés jelentısége A zárt, prospektív költségvetésbıl elosztható forrásokat a nagy újraelosztó rendszerek négy alapvetı módon allokálják a finanszírozottak között:
a) a finanszírozott szervezetekkel kötött alkuk, tárgyalások, egyeztetések alapján; b) politikai érdekérvényesítés, támogatás útján;
19 Musgrove P 1999, Public spending in health care: how different criteria related?, Health Policy, 47(3), pp. 207-223. In.: A fejkvóta alapú forrásallokációs modell továbbfejlesztése - Elméleti alapok és gyakorlati lehetıségek a fejkvóta alapú forrásallokációs modell továbbfejlesztésére Magyarországon c. ESKI Nyitótanulmány
47
c) korábbi idıszakok forrásallokációs összegeinek, mutatóinak mérlegelésével; d) a várható szükségletek tudományos igényő becslésével.20 Az elsı három módszer egyre kevésbé elfogadott, mivel igen rossz ösztönzıket alakít ki, és a szereplıket alapvetıen nem kívánatos magatartásra ösztönzi.
A helyi alkuk megkötése a várható szükségletek túllicitálására ösztönöz, ami végül is az alkufolyamat „elinflálódásához” vezet. A politikai támogatás egyértelmően a korrupció melegágya, ami rövid távú megoldásokat ugyan hoz, de az allokált keretek igen érzékenyek lesznek a politikai széljárás változásaira. A korábbi évek precedensére épülı forrásallokáció és annak indexálása a legelterjedtebb módszer. Ez, még ha matematikai/statisztikai alapon történik, akkor is nélkülözi a bázisidıszak szofisztikált meghatározását. Ráadásul, a korábbi évekre alapozott egyszerő korrekció minden évben a keretek demonstratív leapasztására serkent és nem a racionális gazdálkodásra vagy a hatékonyság növelésére. Mindhárom módszer alkalmazása komoly egyenlıtlenségek kialakulásához és hatékonyságromláshoz vezethet az ellátásban.21
A negyedik módszer a várható kiadási szükségletek tudományos igényő, objektív becslése. Ezt általában valamilyen matematikai módszerrel meghatározott formula kialakításával teszik, amit szükségletbecslésnek nevezünk. A tudományos igénnyel meghatározott formula az elıbbieknél átláthatóbb, jobban számon kérhetı és jobban kommunikálható technikát képvisel, amely nemcsak az egészségügyi szakemberek igényeit elégítheti ki, de könnyebben elfogadható minden piaci szereplı számára is. A szükségletbecslés látványos elırelépés a korábbiakhoz képest. Bár módszertana még korántsem tökéletes. A szükségletek definiálása körül rengeteg a vita, nem mindig állnak
20
Smith, P., Rice, N., Carr-Hill R 2001, Capitation funding in the public sector, Journal of the Royal Statistical Society, 164(2), pp. 217-257. In.: A fejkvóta alapú forrásallokációs modell továbbfejlesztése - Elméleti alapok és gyakorlati lehetıségek a fejkvóta alapú forrásallokációs modell továbbfejlesztésére Magyarországon c. ESKI Nyitótanulmány Smith P 2003, Formula funding of public services: an economic analysis, Oxford Review of Economic Policy, 19(2), pp. 301-322. In.: A fejkvóta alapú forrásallokációs modell továbbfejlesztése - Elméleti alapok és gyakorlati lehetıségek a fejkvóta alapú forrásallokációs modell továbbfejlesztésére Magyarországon c. ESKI Nyitótanulmány 21
Smith, P., Rice, N., Carr-Hill R 2001, Capitation funding in the public sector, Journal of the Royal Statistical Society, 164(2), pp. 217-257. In.: A fejkvóta alapú forrásallokációs modell továbbfejlesztése - Elméleti alapok és gyakorlati lehetıségek a fejkvóta alapú forrásallokációs modell továbbfejlesztésére Magyarországon c. ESKI Nyitótanulmány
48
rendelkezésre megfelelı adatok, és a matematikai eljárások is fejlesztésre szorulnak. Ennek ellenére vitathatatlan, hogy ez a zárt, prospektív keretek szétosztásának a helyes iránya.
Az allokálható kereteket tehát lehetıleg zárt költségvetésbıl, prospektív módon és a várható szükségletek becslése alapján érdemes a finanszírozott szervezeteknek szétosztani. A szükségletbecslés egysége az egészségügyi ellátás esetében jól meghatározható. Az egészségügyi ellátás olyan szolgáltatás, amely az esetek túlnyomó részében egy adott személyhez kötıdik, ahhoz, aki a szolgáltatást kapja. Mivel a szolgáltatások személyekre irányulnak, erıs az érv amellett, hogy a szolgáltatások nyújtásához szükséges erıforrásokat egyéni alapon (per fı) allokálják. Ennek módszere fejkvótás forrásallokáció, ahol minden egyes személy után allokálható összeg meghatározásra kerül a szükségletbecslés alapján.
Tehát azokban az országokban, ahol az egészségügyben zárt, prospektív költségvetési kerettel gazdálkodnak, és az ellátás megszervezését adott populációért felelıs szervezetekre bízzák, ott a szétosztható keretek meghatározásának legelfogadhatóbb módja a szükségletek becslésére épülı fejkvótás forrásallokáció. Ez az a legátláthatóbb finanszírozási forma, amelyet a finanszírozott felek is leginkább elfogadnak, és hajlandóak vele együttmőködni.22
2.2.4. Hatékonyság és méltányosság – az új biztosítási modell bevezetésének alapvetı céljai Hatékonyság A kockázatkiigazítás szempontjai minden rendszerben két motívum köré csoportosulnak, ezek a hatékonyság és a méltányosság. A hatékonysággal kapcsolatban a következı állítások fogalmazhatók meg a fejkvótás finanszírozás esetében. -
A zárt prospektív keretekbıl allokált fejkvóta alkalmazása növeli az egészségügyi szolgáltatók mőködésének termelési hatékonyságát.
22
Milgrom P, Roberts J 1990, The Efficiency of Equity in Organizational Decision Processes, American Economic Review, 80(2), pp. 154-159. In.: A fejkvóta alapú forrásallokációs modell továbbfejlesztése - Elméleti alapok és gyakorlati lehetıségek a fejkvóta alapú forrásallokációs modell továbbfejlesztésére Magyarországon c. ESKI Nyitótanulmány
49
-
A zárt prospektív keretekbıl allokált fejkvóta alkalmazása növeli az egészségügyi rendszer makroszintő (szektorok közötti) forrásallokációjának hatékonyságát.
-
A fejkvótába bevont ellátások körének helyes meghatározása növeli az egészségügyi rendszeren belüli (ellátások közötti) allokációs hatékonyságot.
-
A fejkvóta formula fejlesztése kockázatkiigazítással ösztönzi az ellátásszervezés hatékonyságát, és az egészségügyi erıforrások célcsoportok közötti, társadalmilag hatékony allokációját.
Fontos látni a stratégiai és a részleges forrásallokáció közötti különbséget a kockázatkiigazítás szempontjából. Stratégiai forrásallokáció esetében a kockázatkiigazítással kialakított fejkvóta, azzal hogy adott populáció ellátására elegendı összeget kalibrál, ahhoz segíti az ellátásszervezıt, hogy hatékonyan oszthassa szét a globális kereteket az egészségügyi szolgáltatások között (allokációs hatékonyság); részleges forrásallokációnál a pontos fejkvóta, azzal hogy az adott szolgáltatás nyújtásához elegendı összeget állapít meg, csak arra ösztönöz, hogy az ellátások nyújtását a szolgáltató hatékonyan próbálja megoldani (termelési hatékonyság), és ne kényszerüljön helyette kockázata helytelen kezelésére. Ez utóbbi az allokációs hatékonyságot nem javítja.
Méltányosság A másik forrásallokációs szempont a méltányosság (equity), olyan társadalmi igazságosságot (social justice) takar, amely szerint az ugyanolyan helyzetben lévı egyéneket a társadalomnak ugyanúgy kell kezelnie, és/vagy a különbözı helyzetben lévı egyéneket a társadalomnak különbözı módon kell kezelnie. A vertikális és a horizontális méltányossági elvek megkülönböztetése jelentıs eltérést jelent a forrásallokációs formula kialakításának szempontjából. Amennyiben a szükségleteket pontosan tudnánk definiálni, a horizontális méltányosság és az allokációs hatékonyság tökéletesen helyettesíthetık lennének egymással. Tehát ideális esetben nemcsak az allokációs hatékonyság valósulna meg, hanem horizontális méltányosság is érvényesülhet (mindenki szükségleteinek megfelelı ellátáshoz jut). A vertikális méltányosság szempontjának alkalmazásával már választanuk kell a hatékonyság és a méltányosság között, mivel az egyenlı egészség biztosítása mindenki számára nem feltétlenül esik egybe a társadalmi jólét maximalizálásával.
50
A formula készítése során szükség van a hatékonysági és a méltányossági szempontok érvényesítésében a helyes arány megtalálására és ennek deklarálására. A fejkvóta bevezetése a centralizált állami piacon inkább a méltányos forrásallokációt szolgálja, a versenyzı biztosítási piacokon pedig a piac hatékony mőködését biztosítja. A fejkvóta formula fejlesztése minden piaci kontextusban hatékonysági és méltányossági motívumokat egyaránt tartalmaz. Ezeknek az elemeknek a viszonya egymással helyzet- és célfüggı, de sohasem nyomhatja el az egyik teljesen a másikat.
A fejkvóta továbbfejlesztése A hatékonyság esetében a stratégiai forrásallokáció fejlesztésekor a hatékonyság három releváns területe kerül elıtérbe: -
a fejkvótával lefedett ellátási kör kialakítása,
-
az ellátások közötti hatékonyság javítása a fejkvótával,
-
(közvetve) a technikai hatékonyság javítása.
Ezekre a hatékonysági célokra kell fókuszálunk a fejkvóta formula kialakításakor. A méltányosság esetében a horizontális méltányosság, egészen pontosan a szükségletek szerinti hozzáférés egyenlıségét vesszük kiindulópontnak.
Az egyes kasszák összenyitása és közös finanszírozása egy szükségletekhez igazított fejkvóta formula használatával jelentısen növelheti az allokációs hatékonyságot és ugyanakkor a méltányosságot is sok területen.
2.2.5. A fejkvótás forrásallokáció Magyarországon Magyarországon az utóbbi 15 évben a zárt költségvetések alkalmazása az egészségügyi kiadások korlátozásának egyik „leghatékonyabb” eszköze volt. Gyakorlatilag majdnem minden egészségügyi ellátás kiadását zárt költségvetési keretekkel sikerült visszafogni, ami hatékony kiadáskorlátozást jelentett. Ez gazdasági és társadalmi feszültségekhez vezet hosszú távon. A „hatékony” kiadáskorlátozó politika csak az érem egyik oldala, és a valós gazdasági hatékonyságról nem sokat mond.
51
Az utóbbi évtized tapasztalatai azt mutatják, hogy a rendszeren belüli forrásallokáció hatékonyságának javítása csak igen korlátozott mértékben valósult meg. Ezt mutatja, hogy a különbözı ellátási formák finanszírozása Magyarországon egymástól teljesen szeparáltan történik a mai napig. A rendszeren belüli allokációs hatékonyság növelésének legfontosabb eszköze éppen az ellátások közötti erıforrás átcsoportosítás lenne, amely érdekeltté tehetné a szolgáltatókat, ellátásszervezıket abban, hogy a betegek költséghatékonyan biztosítható komplex ellátására koncentráljanak. Az allokációs hatékonyság javítását a szigorú szabályozással, kevés delegált eszközzel kialakított és ellátásonként is zárt finanszírozási környezet hátráltatja. Az ellátások nagy hányadára alkalmazott teljesítményfinanszírozási módszerek az esetek többségében a szolgáltatók termelési hatékonyságának növelésére ösztönöznek,
de
problémák
így
is
maradnak
ezen
a
területen.
Például
a
teljesítményfinanszírozási módszerek dominanciája olyan erıs ösztönzıket teremt az ellátási esetek számának növelésére, amely az allokációs hatékonyságot és a minıséget veszélyezteti. A hatékony forrásallokációs probléma eredıje úgy tőnik, hogy éppen ott ragadható meg a legjobban, hogy egészségügy elaprózott, egymástól elkülönített, részleges költségvetésekbıl (kasszák) gazdálkodik. A több ellátási formát integráló globális költségvetések kialakítása, a „kasszák összenyitása” sok szempontból átfogóbb ösztönzı rendszer kialakítását tenné lehetıvé. Ennek irányába már történtek lépések az összevont szakellátási kassza kialakításával.
A magyarországi forrásallokációt a méltányosság nézıpontjából vizsgálva, az alapelvek azonos hozzáférést követelnek meg az ugyanolyan szükséglető biztosítottaknak. A horizontális méltányosság hangsúlyozása ellenére többféle egyenlıtlenség mutatkozik az egészségügyi ellátásokhoz való hozzáférésben. Ezek elsısorban földrajzi egyenlıtlenségek és szakmák szerinti egyenlıtlenségek. A rosszabb egészségi állapottal rendelkezı megyék kevesebb forráshoz jutnak, mint a gazdaságilag fejlettebb és jobb egészségő lakossággal rendelkezı megyék. Ezek a problémák csak akkor kezelhetık, ha az erıforrások elosztásában szerepet kap a szükségletek pontos szakszerő számbavétele és ez párosul a kapacitások hasonlóan szükséglet alapú allokálásával. Az egyenlıtlenségek mérséklésére a finanszírozási rendszer fejlesztésével és az egészségügyi kapacitások szabályozásával történtek lépések.
52
3. A kötelezı egészségbiztosítás új modelljének szereplıi és kapcsolatuk A
kötelezı
egészségbiztosítási
rendszerben
szereplık
viszonyrendszere
alapvetıen
jogszabályi, illetve szerzıdéses alapokon nyugszik, az alábbi – jelenleg is a rendszerben lévı – szereplık között jön létre: -
biztosítottak (járulékot fizetık),
-
egészségügyi szolgáltatásra jogosultak,
-
az egészségügyi ellátást nyújtó szolgáltatók, valamint tulajdonosaik, fenntartóik,
-
Országgyőlés,
-
Önkormányzatok,
-
Egészségbiztosítási Felügyelet,
-
Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat,
-
Adó és Pénzügyi Ellenırzési Hivatal
-
Magyar Államkincstár.
A kötelezı egészségbiztosítás rendszerének átalakítása mind az Országos Egészségbiztosítási Pénztár, mind a szolgáltatók, mind a betegek rendszerben betöltött eddigi szerepére jelentıs hatást fog gyakorolni.
Új szereplık jönnek létre: -
az Egészségbiztosítási Alapot kezelı szerv, amely az OEP jogutódja,
-
egészségbiztosítási pénztárak, amelyek fı feladata a szolgáltatás-vásárlás és a szolgáltatás-szervezés,
-
Fejkvóta Bizottság,
-
Díjtétel Bizottság,
-
kiegészítı biztosításokat nyújtó szervezetek.
A következıkben részletes bemutatásra kerülnek az új rendszer szereplıi, feladataik valamint a köztük lévı viszonyrendszer fı vonatkozásai.
53
3.1.
Az Egészségbiztosítási Pénztár
Új szereplıként jelenik meg az egészségbiztosítás rendszerében: az Egészségbiztosítási Pénztár (a továbbiakban: EBP), zártkörően mőködı részvénytársaság formájában.
Az EBP-k felállításának, mőködésének az egészségbiztosítás rendszerére gyakorolt hatásai, várt eredménye: -
Betegellátás ésszerő megszervezése, amely nyilvántartásaik alapján megismerhetı és összehasonlítható.
-
Mőködésük transzparens és átlátható.
-
A jobb minıségő ellátás érdekében versenyre kényszerítik, ösztönzik a szolgáltatókat.
-
Az új, egymással versenyzı szereplık új szemléletet hoznak, a köztük lévı szabályozott verseny pedig folyamatosan javuló minıséget és hatékonyságot eredményez.
-
Új érdekeltségi, felelısségi rendszer és szervezeti kultúra alakul ki, amelynek következtében javul az egészségügyi ellátás minısége, hatékonysága.
-
Nı az egyes szereplık pénzügyi felelıssége, döntési szabadságuk kiszélesedik.
-
A hatékonyságnövekedés miatt csökken az egészségügyi költségek alaptendenciából fakadó növekedése.
-
Megszőnik a költségvetés jellemzı hiány-fenyegetettsége.
-
Folytatódik a struktúraátalakítás.
-
Egyenlı hozzáférést biztosít a betegek számára.
-
Hatékonyabban mőködı, a választás és verseny elınyeit biztosító stabil rendszer jön létre.
Az EBP-k alapvetı feladatai: -
szolgáltatás-vásárlás:
a
pénztártagok
által
igénybe
vehetı
egészségügyi
igénybe
vehetı
egészségügyi
szolgáltatásokat finanszírozza. -
szolgáltatás-szervezés:
a
pénztártagok
által
szolgáltatásokat szervezi. -
ellátások koordinációja - mindenki számára egyenlı hozzáférést biztosítva.
54
Az EBP-k mőködésének jellemzıi: -
Az Egészségbiztosítási Felügyelet által jóváhagyott minıségbiztosítási rendszert mőködtetnek.
-
Kiegészítı biztosítási tevékenységet nem, csupán ügynöki és többes ügynöki tevékenységet végezhetnek.
-
Érvényesítik
az
egyenlı
bánásmód
követelményét
mind
a
pénztártagság
keletkezésekor, mind az egészségbiztosítási szolgáltatások keletkezése során. -
Versengenek a biztosítottakért, ugyanakkor kitüntetett területi felelısségük van.
-
Az E. Alap bevételébıl a náluk biztosított személyek (a pénztártagok) után korrigált fejkvóta alapú leosztás szerint kapják a bevételüket.
-
Gazdasági társaság formájában mőködnek, amelyben kisebbségi tulajdoni hányadban piaci befektetık vesznek részt.
-
Zárt gazdálkodás elve alapján mőködnek - gazdálkodása kizárólag az e törvényben meghatározott tevékenységekre irányulhat.
-
Vezetett nyilvántartásaik alapján az általuk nyújtott szolgáltatások minısége megismerhetı és összehasonlítható.
-
A minimálisan kötelezı szerzıdéskötési normatívák segítségével a preferáló szerzıdések alkalmazásával folytatják a struktúraátalakítást.
-
Preferáló szerzıdések megkötésében azon szolgáltatók esetében érdekeltek a pénztárak, ahol a gyógyító tevékenység utólagos szövıdményeinek száma alacsonyabb körültekintıen
az
átlagosnál, történik,
a
azaz
betegek a
gyógyszeres
mellékhatások
terápiájának okozta
beállítása
többletköltségek
minimalizálhatóak. -
Szakmai alapú méltányosságot gyakorolnak az ellátások finanszírozása során.
Az EBP-k ellenırzési és egyéb feladatai az egészségügyi szolgáltatók tekintetében az alábbiakra terjed ki: -
Volumenszerzıdések betartása,
-
Finanszírozási protokollok betartása,
-
Minıségbiztosítási rendszer mőködése, betartása,
-
Betegút-szervezés szabályainak betartása,
-
Az elszámolások, az elszámolt teljesítmények valódisága, szabályszerősége, a finanszírozott szolgáltatások teljesítése,
55
-
Az eszközfelhasználás, az elvégzett beavatkozások indokoltsága,
-
Az ellátások regisztrációja, a teljesítménykódolás megfelelısége,
-
Betegfelvétel, hazabocsátás, illetve ezek gyakorlata megfelelısége,
-
Gyógyszerrendelés, -kiszolgálás szabályszerősége, hatékonysága,
-
Új eljárások, készítmények befogadása, illetve a befogadás kezdeményezése,
-
A célhoz kötött egészségbiztosítási források felhasználása,
-
Finanszírozási keretek kijátszására irányuló összehangolt szolgáltatói magatartás kiszőrése,
-
Szolgáltatók közötti finanszírozási nézeteltérések feloldása elsı fokon,
-
Nem megfelelı ellátás esetén más szolgáltató kijelölése elsı fokon,
-
A folyamatba épített elızetes, valamint az utólagos finanszírozásra vonatkozó autorizáció
alkalmazása,
annak
érdekében,
hogy
a
szakmailag
indokolt,
költséghatékony és valós teljesítmények kerüljenek finanszírozásra, -
A neki felróható egészségkárosodások biztosítására köteles lesz kártérítési felelısségbiztosítást kötni.
3.2.
Az Egészségbiztosítási Alapot kezelı szerv
3.2.1. Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár jelenleg
Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár a 317/2006. Korm. rendelet szerint jelenleg központi államigazgatási szerv, melyet a Kormány hozott létre és az egészségbiztosításért felelıs miniszter irányítja. Az OEP önállóan gazdálkodó, az elıirányzatok felett teljes jogkörrel rendelkezı költségvetési szerv. Az OEP költségvetését a társadalombiztosítás pénzügyi alapjainak költségvetésében kell meghatározni.
Az OEP élén fıigazgató áll, akit a miniszter javaslatára a miniszterelnök nevez ki és ment fel, az egyéb munkáltatói jogköröket a miniszter gyakorolja.
Az OEP a hatáskörébe tartozó feladatokat az ország egész területére kiterjedı illetékességgel látja el, igazgatási szervei a fıvárosi és megyei egészségbiztosítási pénztárak, valamint a
56
Vasutas Társadalombiztosítási Igazgatóság. E szervek az OEP irányítása alatt állnak, mint önállóan gazdálkodó részjogkörő költségvetési szervek. Az igazgatási szervet igazgató vezeti.
Feladatai: -
végzi az E. Alap kezelésével, a nyilvántartások vezetésével, a pénzügyi elszámolásokkal és az adatszolgáltatási kötelezettséggel kapcsolatos feladatokat,
-
ellátja az E. Alap költségvetésével, zárszámadásával kapcsolatos - az államháztartásról szóló
törvényben
és
annak
végrehajtásáról
rendelkezı
kormányrendeletben
meghatározott - feladatait, együttmőködik a Magyar Államkincstárral, -
irányítja a társadalombiztosítási ág jogszabályban meghatározott igazgatási (ügyviteli) és hatósági feladatainak ellátását, intézi a hatáskörébe tartozó hatósági ügyeket, közvetlenül irányítja igazgatási szerveit, ellenırzi a más szervek által végzett ellátást, megállapító és folyósító tevékenységet,
-
külön jogszabályokban meghatározottak szerint irányítja és mőködteti a biztosítási ág törvényességi, felügyeleti-szakmai ellenırzési és belsı ellenırzési rendszerét, elkészíti az elıírt terveket,
-
végzi az E. Alaphoz tartozó vagyonnal kapcsolatos nyilvántartási feladatokat, a jogszabályban meghatározott vagyonkezelési, pénzügyi feladatokat,
-
végzi az E. Alapból finanszírozott ellátások megállapításának és folyósításának jogszabályokban meghatározott feladatait, illetıleg ellátja a külön jogszabály alapján végzett, nem az E. Alapból finanszírozott ellátásokkal kapcsolatos igazgatási feladatokat,
-
irányítja, mőködteti és fejleszti az egészségbiztosítás feladatainak ellátásához szükséges informatikai, rendszereket, gondoskodik a statisztikai adatok győjtésérıl, valamint azok szükség szerinti részletezettségő közzétételérıl,
-
mőködteti az egészségügyi szolgáltatások teljesítményelszámolását megalapozó információs rendszert,
-
a jogszabályi, rendelkezések alapján felügyeli, mőködteti és ellenırzi az irányított betegellátási rendszert,
-
közremőködik az egészségbiztosítási ellátásokkal, az egészségügyi szolgáltatások finanszírozásával, a gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök, gyógyászati ellátások, anyatej árához nyújtott támogatással, valamint a járulékfizetéssel kapcsolatos jogszabályok elıkészítésében,
57
-
nyilvántartja és honlapján közzéteszi az elızetes többletkapacitás befogadást,
-
a jogszabályban meghatározott módon részt vesz a jogszabályok elıkészítésében, véleményezi a társadalombiztosítást, valamint az egészségbiztosítás központi és igazgatási szerveinek feladat- és hatáskörét érintı jogszabályok tervezeteit,
-
elıkészíti és végrehajtja a jogszabályok szerinti közbeszerzési feladatokat, valamint a szervezet más beszerzéseit, nyilvántartja és elemzi a beszerzési és közbeszerzési adatokat,
-
az egyes gyógyszerek és gyógyászati segédeszközök jogszabályban megállapított körére beszerzési eljárást folytat le; az éves beszerzésekrıl részletes, összesített jelentést
készít
megadott
határidıig,
amelyet
tájékoztatásul
megküld
az
egészségbiztosításért felelıs miniszternek, -
biztosítja a transzparencia irányelvek érvényesülését, elvégzi a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz befogadással, támogatással kapcsolatos tevékenységet, lefolytatja a gyógyászati ellátások közfinanszírozás alapjául elfogadott árkialakításra vonatkozó ártárgyalásokat,
-
lefolytatja a gyógyászati segédeszközök társadalombiztosítási támogatásba történı befogadásával, támogatásával kapcsolatos, továbbá a gyógyászati segédeszköz kölcsönzési díjához nyújtott támogatás megállapítására irányuló eljárásokat,
-
mőködteti a gyógyászati segédeszköz kölcsönzési rendszert,
-
megállapítja az irányítása alá tartozó igazgatási szervek mőködési költségvetését és kereteit, valamint az általa kezelt E. Alap részletes elıirányzatait,
-
lefolytatja a jogszabályokban elıírt jogorvoslati, illetve méltányossági eljárásokat,
-
részt vesz az egészségbiztosítást érintı folyamatok elemzésében és értékelésében, valamint a rövid, közép- és hosszú távú fejlesztési koncepciók kidolgozásában,
-
feladatkörében közremőködik a társadalombiztosítással kapcsolatos nemzetközi szerzıdések elıkészítésében és végrehajtásában, kapcsolatot tart fenn a kijelölt illetékes teherviselıvel, illetve szervekkel, végzi az uniós tagságból adódó koordinációs feladatokat, továbbá részt vesz az uniós szakbizottságok, illetıleg a nemzetközi szervezetek szakmai munkájában,
-
gondoskodik
az
egészségbiztosítással
kapcsolatos
igényérvényesítést segítı szolgáltatások fejlesztésérıl, -
szerkeszti és megjelenteti az Egészségbiztosítási Közlönyt,
58
tájékoztatásról,
és
az
-
gondoskodik az egészségbiztosítási ágazat vezetıinek és ügyintézıinek képzésérıl, továbbképzésérıl és vizsgáztatásáról, ideértve az egészségbiztosítási kifizetıhelyek ügyintézıinek képzését is.
Az OEP – az igazgatási szervek vonatkozásában – irányítja, szervezi és ellenırzi: -
a tervezési, a gazdálkodási, a beszámolási, valamint az adatszolgáltatási feladatok ellátását, mind az ellátás, mind a mőködés területén,
-
az egészségbiztosítási pénzbeli ellátások, a baleseti táppénz, az utazási költség és a külföldön felmerült gyógykezelés költségének megállapítását és folyósítását (kifizetését) és a megtérítési eljárásokkal kapcsolatos tevékenységet,
-
az egészségügyi szolgáltatókkal kapcsolatos tevékenységeket, ennek érdekében mőködteti az egészségügyi szolgáltatások teljesítmény-elszámolásának információs rendszerét,
-
a TAJ igazolására szolgáló hatósági igazolványok, valamint az egészségügyi szolgáltatásra
való
jogosultságot
megalapozó
igazolványok
kiadásának,
az
egészségbiztosítási ellátások igénybevételére jogosító megállapodások megkötésének rendjét.
3.2.2. Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár jogutódja: az Egészségbiztosítási Alapot Kezelı Szerv
Az Egészségbiztosítási Alapot 2009-tıl a Kormány által kijelölt, központi hivatalként mőködı szerv kezeli. Az OEP az E. Alapot kezelı szervvé (a továbbiakban: kezelı szerv) alakul át központi hivatalként.
Feladatai a következık lesznek: Az egészségbiztosítás rendszerének átalakítását megelızıen is az OEP által ellátott feladatok: -
vezeti a biztosítottak, a pénztártagok, a közgyógyellátásra jogosultak nyilvántartását (eddig a MEP feladata és hatásköre volt) – hatósági feladatkörében;
59
-
kezeli az E. Alapot, részt vesz az E. Alap költségvetésének tervezésében, a zárszámadás elkészítésében;
-
dönt a gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök társadalombiztosítási támogatásba történı befogadásáról – hatósági feladatkörében;
-
vezeti a társadalombiztosítási támogatásban részesülı gyógyszerekrıl, gyógyászati segédeszközökrıl, gyógyászati ellátásokról szóló egységes nyilvántartást – hatósági feladatkörében;
-
szerzıdést
köt
gyógyszer,
gyógyászati
segédeszköz,
gyógyászati
ellátás
kiszolgáltatására, nyújtására, és az ehhez kapcsolódó ártámogatás elszámolására, folyósítására; -
kiadja a vényeket, illetve ellátja az orvosi bélyegzıvel kapcsolatos feladatokat – hatósági feladatkörében;
-
ellátja a nemzetközi összekötı szervi és pénzügyi elszámoló feladatokat;
-
véleményezi az E. Alapot érintı jogszabályokat;
-
TAJ számot képez, nyilvántartást vezet a TAJ-számokról, az EU-kártya, valamint a közösségi
rendeletekkel
és
nemzetközi
egyezményekkel
kapcsolatos
egyéb
nyomtatványokról, kiadja az ezekrıl szóló hatósági igazolványt – hatósági feladatkörében.
A rendszer átalakítása kapcsán keletkezett feladatok: -
mőködteti
az
egyéni
jogosultság-
és
járulék-nyilvántartási
rendszert
(a
járuléknyilvántartás az APEH feladata volt, rendelkezni kell az adattovábbításról); -
kezeli az OKA-t;
-
a fejkvóta algoritmus alapján havonta megállapítja az EBP-k pénztártagjai után járó fejkvótát;
-
havonta folyósítja az egészségügyi szolgáltatónak az EBP által jóváhagyott jelentése alapján a finanszírozási összeget;
-
nyilvántartja az EBP havi egyenlegét;
-
az EBP-k autorizációja alapján elvégzi az elszámolási feladatokat.
60
3.3.
A betegek
Biztosítottak és pénztárak közötti jogviszony a területek pályáztatása és a toborzás eredményeként a törvény erejénél fogva jön létre. A pénztárak kötelesek biztosítottaik részére hivatalos írásos értesítést (pénztári igazolványt) küldeni a tagsági jogviszonyról.
A betegek szerepének, pozíciójának változása: -
Nı a tájékoztatás szerepe, a pénztárak és a szolgáltatók közötti verseny magasabb szintő tájékozottságot követel meg a betegek részérıl. Ennek megteremtésében szerepet játszanak a szolgáltatók és az EBP-k is például azáltal, hogy a pénztártag rendszeres tájékoztatást kap az EBP mőködésérıl és gazdálkodásáról, valamint honlapján
teszi
közzé
a
pénztártagok
szempontjából
kiemelkedıen
fontos
információkat. -
Megerısödik a fogyasztóvédelem, a beteg a rendszer fontos elemévé válik.
-
Nı az ügyfélszolgálati kultúra, a beteg nem a rendszer objektumaként, hanem ügyfélként jelenik meg.
-
Az
EBP-k
alapvetı
szolgáltatás-szervezı
funkciója
a
betegellátás
ésszerő
megszervezéséhez járul hozzá. -
Eredményesebb,
hatékonyabb,
magasabb
színvonalú
egészségügyi
ellátáshoz
juthatnak hozzá a betegek. -
A betegek számára biztosított az EBP-k közötti átlépés lehetısége évente két alkalommal írásbeli bejelentésük alapján. Továbbá lakóhelyének változása esetén másik EBP-be léphet át. A biztosított az átlépés által, mintegy véleményt nyilvánít az EBP mőködésérıl.
-
Az EBP-k közötti verseny mindenképp a biztosítottak jobb ellátását szolgálja.
61
3.4.
Az egészségügyi szolgáltatók
3.4.1. A szerzıdések rendszere
Az egészségbiztosítás ellátásainak igénybevételét szolgáló szerzıdések
A kezelı szerv valamennyi EBP-vel utalványozási szerzıdést köt az EBP és a vele szerzıdött egészségügyi szolgáltatók közötti elszámolásokkal és kifizetésekkel kapcsolatos feladatok ellátásra.
A szolgáltatók jelenlegi finanszírozási szerzıdésüket az OEP-pel kötötték, ezt a jövıben az Egészségbiztosítási Pénztárakkal fogják megkötni. A járóbeteg, fekvıbeteg szakellátási, CT, MR, labordiagnosztikai, dialízis stb. szolgáltatói szerzıdéseknek négy altípusa létezik: -
Finanszírozási szerzıdés;
-
Preferáló szerzıdés, melynek segítségével a tevékenységek finanszírozásában a díjtételektıl maximum ± 10 százalékos eltérést alkalmazhatnak. Ezzel a szerzıdés fajtával ösztönzik a szolgáltatókat a költséghatékony, minıségi és eredményes ellátás érdekében.
-
Eseti
finanszírozási szerzıdés
(az
illetékes
EBP-vel
nem
szerzıdött
szolgáltatónál igénybevett ellátások finanszírozására kötött szerzıdés). -
Elszámolási szerzıdés (a kezelı szerv által a támogatott gyógyszer gyógyászati segédeszköz és gyógyászati ellátás forgalmazójával, illetve szolgáltatójával kötött szerzıdés).
2009. január 1-tıl 2009. június 30-áig, az egész országra kiterjedı általános „ex lege” szerzıdéses kapcsolat jön létre a pénztárak és egészségügyi szolgáltatók között.
Az „átmeneti idıszak” alatt a pénztárak létrehozzák a preferáló szolgáltatói szerzıdéseket. 2009. június 30-ig a pénztárak az egészségügyi szolgáltatókkal és a forgalmazókkal megkötik a finanszírozási és preferáló szerzıdéseiket, azokon a területeken, ahol pénztártagjaik vannak.
62
A pénztárak a területeiken lévı valamennyi praxisjoggal rendelkezı háziorvossal, területi ellátási kötelezettséggel rendelkezı fogorvossal kötelesek szerzıdést kötni. Továbbá a szerzıdéskötési kötelezettség a háziorvos székhelyétıl függetlenül mindazon háziorvosok tekintetében fennáll, melyet az EBP pénztártagja választott. Az EBP-k egészségfejlesztésben, prevencióban való érdekeltsége arra ösztönöz, hogy az alapellátást megerısítsék, növeljék a háziorvosi praxisok számát. A pénztártag választási szabadsága az alapellátási szolgáltatók tekintetében (háziorvos, házi gyermekorvos, fogorvos) a késıbbiekben is a rendszer alapvetı, lényegi eleme.
Az eseti finanszírozási szerzıdés Amennyiben a pénztártag sürgısségi vagy nem sürgısségi ellátást olyan egészségügyi szolgáltatónál vette igénybe, amelynek az illetékes EBP-vel nincs finanszírozási vagy preferáló szerzıdése (a nem sürgısségi ellátást igénybevételéhez az illetékes EBP hozzájárulása szükséges), akkor az igénybe vett ellátás finanszírozása eseti finanszírozási szerzıdés alapján történik. Az eseti finanszírozási szerzıdés a nem sürgısségi ellátások esetében az EBP hozzájárulásának napjával, sürgısségi ellátás igénybe vétele esetén az igénybevétel napjával jön létre és az elszámolás napjával szőnik meg. Ezen szerzıdés alapján elszámolt ellátások az általános díjtételek szerint kerülnek finanszírozásra. Az EBP saját honlapján teszi közzé az általános szerzıdési feltételeit. Az EBP és a Felügyelet ellenırzési joga kiterjed az eseti finanszírozási szerzıdésekre is.
Az elszámolási szerzıdés A kezelı szerv a gyógyszer árához nyújtott támogatással történı kiszolgáltatására, gyógyászati segédeszköz árhoz nyújtott támogatással történı forgalmazására, kölcsönzésére, javítására és amennyiben a gyártó az eszköz kiszolgáltatását is végzi, egyedi méretvétel alapján történı gyártására, valamint gyógyászati ellátás támogatással történı nyújtására elszámolási szerzıdést köt a szolgáltatóval. Elszámolási szerzıdés csak a megfelelı személyi és tárgyi feltételekkel rendelkezı, szolgáltatásnyújtásra jogosult, köztartozással nem rendelkezı szolgáltatóval köthetı. Jogszabályban meghatározott esetekben gyógyászati segédeszköz egyedi méretvétel alapján társadalombiztosítási
támogatással
történı
63
gyártására,
illetve
ezen
eszközök
társadalombiztosítási támogatással történı javítására a hatósági bizonyítvánnyal rendelkezı nem egészségügyi szolgáltatóval is köthetı szerzıdés.
Az elszámolási szerzıdésben meg kell határozni − a készletfenntartásra, a kiszolgáltatásra, a nyilvántartásra és a támogatás elszámolására vonatkozó – külön jogszabályban nem rögzített – rendelkezéseket, − a szállítási és elszámolási feltételeket. A társadalombiztosítási támogatással történı kiszolgáltatás tényét, minıségét, mennyiségét az illetékes EBP bármikor ellenırizheti. A szolgáltatóval kötött elszámolási szerzıdésben meg kell határozni az ellátás nyújtására és elszámolására vonatkozó rendelkezéseket.
Egyéb szerzıdések A pénztár vényírási szerzıdést köthet a vele finanszírozásra irányuló szerzıdésben nem álló egészségügyi szolgáltató orvosával, valamint szerzıdést köthet pro família támogatással történı gyógyszer és gyógyászati segédeszköz rendelésére is. Az utóbbi orvos jogosult saját maga vagy hozzátartozója szakorvosi ellátásra történı beutalására.
3.4.2. A szolgáltatók finanszírozása
A szolgáltatók jelenleg a teljesítményük alapján, az OEP által utalványozott összeget kapják meg minden hónapban a Magyar Államkincstártól. A jövıben az EBP-knek jóvá kell hagyniuk a havi teljesítéseket, melyet a kezelı szerv számára továbbítanak. A kezelı szerv utalványozza a szolgáltatóknak a jóváhagyott teljesítmény után járó összeget, melyet a mostanival megegyezı technikával határoznak meg (HBCS, német pontrendszer, stb.).
A pénztárak a szolgáltatókkal polgárjogi szerzıdést kötnek a finanszírozásra, ennek keretében szabályozzák a konkrét finanszírozási technikákat. A szerzıdés keretében a pénztár szabadon alkalmazhat konkrét eszközöket, melyekkel a fejkvóta túllépést meg tudja akadályozni. Ezt az állam részletesen nem kívánja szabályozni.
64
Az új biztosítási rendszer tényleges indulásának kezdeti idıszakában – 2009. január 1. és március 31. között – az államnak be kell avatkozni a finanszírozás technikájának kialakításába, mind mikro-, mind makroszinten a pénztárak likviditásának, és az E. Alap egyensúlyának megırzése érdekében.
A háziorvosi ellátás finanszírozási rendszere átalakításra szorul, a pénztárak által mőködtetett rendszerben a kártyapénz mellett be kell vezetni a teljesítményelemeket.
A teljesítmény-finanszírozás alapvetı metodikái változatlanok maradnak (német pont, HBCS, BNO, stb.) az új rendszerben, a tarifarendszeren belül pozitív és negatív irányban maximum 10 %-kal lehet eltérni a meghatározott díjtételektıl.
A preferáló szerzıdéseket ± 10 %-ban eltérített díjtételekkel szervezeti egységenként kötik meg a pénztárak a szolgáltatókkal. Várhatóan 2009. június 30-ig a pénztárak valamennyi olyan szolgáltatóval szerzıdést kötnek, melyek saját pénztártagjaikat fogadják. Ezt követıen a nem szerzıdött szolgáltatóknál a pénztártagok a nem sürgısségi ellátást csak egyedi autorizáció alapján vehetnek igénybe.
Amennyiben a pénztártag olyan szolgáltatónál kíván igénybe venni nem sürgısségi szolgáltatást, amellyel a pénztárnak nincs szerzıdése, mert területén kívül esik, akkor a szolgáltatónak beavatkozás elıtt a pénztár hozzájárulását kell megszereznie a szolgáltatás finanszírozásáról.
Sürgısségi ellátás igénybevételének rendje és finanszírozási szabályai nem változnak: a pénztártag az ország bármely területén lévı szolgáltatónál igénybe veheti a sürgısségi ellátást. Amennyiben a pénztártag sürgısségi ellátást olyan egészségügyi szolgáltatónál vesz igénybe, amelynek az illetékes EBP-vel nincs finanszírozási vagy preferáló szerzıdése, az egészségügyi szolgáltató az ellátást követı 24 órán belül köteles az illetékes EBP-nek az ellátás nyújtását jelenteni, mely ellátásokkal kapcsolatban a pénztár ellenırzést követıen elszámol a szolgáltatóval.
A többszereplıs biztosítási rendszerben az egészségbiztosítás által nem finanszírozott egészségügyi szolgáltatók és az úgynevezett „pro familia” rendelt gyógyszerek, gyógyászati
65
segédeszközök társadalombiztosítási támogatással történı rendelésre vonatkozó vényírási szerzıdés kötelezı jellege megszőnik. Viszont a pénztárak saját hatáskörben eldönthetik, hogy az általuk nem finanszírozott magánszolgáltatók számára engedélyezik-e a támogatással történı rendelést és/vagy a „pro familia” rendelést.
Az egészségügyi szolgáltatóknak elszámoláskor az EBP-kel, illetve a kezelı szervvel van kapcsolatuk: A felkészülés idıszakában (2008. december 31-ig): -
az elszámolás csúszásából adódó három hónapot, azaz a 2008. évi utolsó három hónapjának teljesítményét
még az Országos Egészségbiztosítási
Pénztár
utódszervezete a kezelı szerv finanszírozza, -
2009-ben a fejkvóta finanszírozás csúszással kerül bevezetésre.
Eddig központilag, két miniszteri egyetértéssel dılt el, hogy mely egészségügyi szolgáltató kerül be a közfinanszírozott szolgáltatók közé. A jövıben ezt a döntést már a pénztárak hozzák meg, azzal a kitétellel, hogy a jelenleg közfinanszírozott szolgáltatók csak minıségi kritériumoknak való meg nem felelés esetén eshetnek ki a finanszírozott körbıl. Viszont a kör bıvítésérıl a jövıben csak a pénztárak döntenek.
3.4.3. A területi ellátási kötelezettség kezelése
A pénztárak azon a területen, ahol biztosítottaik vannak, a területi ellátási kötelezettséggel rendelkezı szolgáltatókkal kötelesek szerzıdni. A szerzıdés lehet finanszírozási vagy preferáló, és a lekötött kapacitás nagyságát a jogszabályban/törvényben meghatározott mértéknek megfelelıen kell meghatározni.
Az új rendszerben a háziorvosok, házi gyermekorvosok területi ellátási kötelezettsége nem változik. A járóbeteg ellátásban és a fekvıbeteg ellátásban a struktúra-átalakítás folytatása mentén következik be. Mind a járóbeteg ellátásban, mind a fekvıbeteg ellátásban van lehetıség új, minıségi ellátást nyújtó szolgáltatók befogadására. Az ilyen ellátást javító kapacitások idıközben módosíthatják a meglévı intézmények ellátási
66
kötelezettségét, amennyiben mindazon jogi követelményeknek megfelelnek, amelyeket a jogszabályok elıírnak.
Fontos változás az új rendszerben, hogy a pénztárakkal szerzıdött alapellátásban, járóbeteg-szakellátásban dolgozó orvosok az általuk kiállított beutalón csak a pénztárral szerzıdött szolgáltatót szerepeltethetik. Amennyiben a beutaló orvos – a nem sürgısségi ellátást – a pénztárral nem szerzıdött szolgáltatónál kívánja elvégeztetni, akkor a beutaló kiállítása elıtt erre jóváhagyást kell kérnie a pénztártag EBP-jétıl.
3.4.4. Az
egészségbiztosítási
pénztárak
által
alkalmazható
a
jelenlegi
teljesítményvolumen-korlát finanszírozási technikát kiváltó módszerek
A jelenleg mőködı rendszerben a teljesítmény-volumenkorlátokat intézményi szinten, központilag határozzák meg. Ez az új rendszerben oly módon fog változni, hogy az egyes EBP-ékkel kötött finanszírozási szerzıdésekben kerülnek meghatározásra a szolgáltatók számára érvényes teljesítmény korlátok. A pénztárak mőködésének megkezdésétıl a preferáló szerzıdések megkötésének idıszakig feltétlenül indokolt a TVK intézményi szintő fenntartása.
Autorizáció: a.) folyamatba épített: -
a pénztár és az egészségügyi szolgáltató közötti szerzıdéses kapcsolat hiányában a biztosító elızetes engedélye a biztosított ellátásához;
-
a nagyértékő, nem sürgısségi beavatkozások, eszközök, gyógyszerek elszámolásának elızetes engedélyezése.
b.) utólagos finanszírozási autorizáció; a pénztár hozzájárulása a kezelı szervnek a fejkvóta kiadási megterheléséhez az ellenırzést követıen.
67
oldalának
3.5.
Gyógyszertárak és gyógyászati segédeszköz forgalmazók
A gyógyszertárak és a gyógyászati segédeszköz forgalmazók vonatkozásában a kezelı szerv köt szerzıdést valamennyi mőködési engedéllyel rendelkezı patikával és gyógyászati segédeszköz üzlettel. A gyógyszertárak és a gyógyászati segédeszköz forgalmazók a kezelı szerv felé nyújtják be a vényelszámolást és az egyes pénztárak felé a TAJ szám alapján történik a támogatások számlázása. A gyógyszertáraknak és a gyógyászati segédeszköz forgalmazóknak sem a szerzıdéses partner változásából eredıen, sem az informatika területén nem kell többletköltséggel számolniuk, mivel ezek szabályai nem változnak.
Minden biztosított az ország bármelyik gyógyszertárában, gyógyászati segédeszköz forgalmazójánál beválthatja a vényt, és így bárhol hozzájuthat a számára rendelt gyógyszerhez, eszközhöz.
A gyógyszer-gyógyászati segédeszköz támogatás rendszere országosan egységes marad, azaz, azonos támogatással szerezhetı be a készítmény valamennyi gyógyszertárban. A pénztáraknak lehetıségük van a betegek által fizetendı térítés egy részét átvállalni, azaz, csökkenthetik a betegterheket.
3.6.
Az Országgyőlés
A továbbiakban is az Országgyőlés hatáskörében marad: -
a járulékok mértékének és beszedési módjának megállapítása,
-
a költségvetési törvény keretében az E. Alap bevételeinek és kiadásainak, így a feladatfinanszírozott ellátásokra fordítható összegek, a fejkvóta alapján allokálható forrás nagyságának megállapítása,
-
a zárszámadási törvény elfogadásával az E. Alap elıirányzatai teljesítésének jóváhagyása,
mindezzel biztosítva a biztonságos ellátást garantáló, egységes, mindenkire kiterjedı kötelezı egészségbiztosítási rendszer fenntartását.
68
3.7.
Önkormányzatok
3.7.1. Kapacitás-szabályozás
Az állam által szabályozni szükséges az önkormányzatok, egyéb tulajdonosok által fenntartandó, finanszírozható kapacitás maximumát (fekvıbeteg ellátás tekintetében ez azonos a jelenlegi törvényben szereplı kapacitásokkal).
Az egészségbiztosítási pénztárak számára új, minimális finanszírozási kötelezettséget kell meghatározni (amely értelemszerően kisebb az önkormányzatok által fenntartható maximális kapacitásoknál). A pénztárak által finanszírozandó minimális kapacitások meghatározása normatív alapon történik: -
100.000 lakosra jutó szakmánkénti ágyszámok, óraszámok meghatározásával,
-
távolsági és idıbeli elérhetıségi szabályok megalkotásával,
-
maximális várakozási idı meghatározásával, amelyen belül biztosítani kell a szolgáltatáshoz jutást.
3.7.2. Beruházások
A jelenlegi rendszerben az OEP feladata a mőködési költségek finanszírozása, a nagyértékő eszközöket, a beruházásokat – tehát a fejlesztéseket és az eszközpótlást – alapvetıen a tulajdonos-fenntartó kötelezettsége finanszírozni. Ezen általános elvtıl törvényi szinten szabályozott módon lehet csak eltérni. A tulajdonos-fenntartók az állami költségvetésbıl és egyéb – döntıen uniós – forrásokból szerezhetik meg a szükséges pénzeszközöket.
A több-pénztáras rendszer – figyelembe véve az önkormányzati törvény kötöttségeit is – a jelenlegi elveken nem kíván változtatni, azaz fennmarad a duális finanszírozás.
Uniós forrásokból az ellátórendszer fejlesztésére pályázati úton kb. 400 milliárd forint elköltését tervezi a kormányzat változatlan keretek között. A forrásokra az egészségügyi szolgáltatók, illetve tulajdonosaik/fenntartóik pályázhatnak.
69
3.8.
Díjtétel Bizottság és Fejkvóta Bizottság
(A rendszerben betöltött szerepük részletezését lásd még külön fejezetben.)
3.8.1. Díjtétel Bizottság
Az új modellben a Díjtétel Bizottság az egészségbiztosításért felelıs miniszter javaslattevı, véleményezı testülete.
Feladata: -
javaslatot tesz az egészségbiztosítási alapcsomag tartalmának módosítására, ennek keretében javaslatot tesz az új eljárások, eszközök, mőszerek finanszírozásba történı befogadására, és a régi, már nem költséghatékony ellátások rendszerbıl való kikerülésére, az ún. kifogadásra,
-
javaslatot tesz a kötelezı egészségbiztosítás keretében nyújtott egészségügyi szolgáltatások díjtételeire,
-
részt
vesz
a
befogadásának
gyógyszerek, eljárása
gyógyászati
keretében
az
segédeszközök egészségügyi
társadalombiztosítási
indikációs
csoportok
meghatározásában, -
javaslatot tesz a finanszírozási eljárási rendekre,
-
javaslatot tesz a teljesítmény-elszámolási besoroló rendszerre.
A Díjtétel Bizottság felállításának, mőködésének az egészségbiztosítás rendszerére gyakorolt hatása, eredménye: -
az E. Alap egyensúlyáért felelısséget vállaló pénztárak érdemi szerepet kapnak a Díjtétel Bizottság munkájában, két szavazati joggal bíró tagot delegálhatnak az 5 tagú Bizottságba,
-
a minél szélesebb körő társadalmi részvétel érdekében a Díjtétel Bizottság munkájában konzultatív jelleggel biztosított lesz – késıbbi külön jogszabály alapján – a szolgáltatók és más érdekképviseleti szervek képviselete,
-
javaslatait a költségvetés, és a technológia befogadás két nagy alrendszere (gyógyszergyógyászati
segédeszköz
és
gyógyító
albizottságainak elıkészítı munkája révén,
70
eljárások)
összehangolásával
hozza
-
a finanszírozás alapvetı metodikái (német pont, HBCS, BNO, stb.) változatlanok maradnak
az
új
rendszerben,
azonban
a
Díjtétel
Bizottság
rendszeres
karbantartásukkal biztosítja a hatékony, ráfordítás tartalmat megfelelıen tükrözı teljesítmény-elszámolási rendszer kialakítását.
3.8.2. Fejkvóta Bizottság
A Fejkvóta Bizottság az egészségbiztosítás ellátásai keretében nyújtott szolgáltatások fedezetéül szolgáló fejkvóta tekintetében az egészségbiztosításért felelıs miniszter javaslattevı szerve, amely az egészségbiztosítási törvényben meghatározott keretek között a fejkvóta meghatározására javaslatot tehet.
Feladata: -
a szélesebb társadalmi konszenzuson nyugvó megoldás kialakítása,
-
a mindenkori alapelveknek megfelelı formula kidolgozása,
-
járulékbevételek és az állami hozzájárulások figyelembevételével a korrigált fejkvótára javaslattétel.
A fejkvóta éves alapját az Országgyőlés hagyja jóvá az éves költségvetési törvényben, a fejkvóta pontos kiszámításának módjáról jogszabály rendelkezik.
A Fejkvóta Bizottság felállításának, mőködésének az egészségbiztosítás rendszerére gyakorolt hatása, eredménye: -
a fejkvóta megállapításával a szükségletek becslésére épülı, átlátható finanszírozási forma megteremtése,
-
a minél szélesebb körő társadalmi részvétel érdekében a Fejkvóta Bizottság munkájában konzultatív jelleggel biztosított lesz majd, külön jogszabály alapján, a szolgáltatók és más érdekképviseleti szervek képviselete,
-
a
fejkvótát
korrigáló
tényezık
figyelembevételével
elısegíti
a
hatékony
forrásallokációt, és kockázatkiigazítást, -
pénztárak érdemi befolyással rendelkeznek a fejkvóta kialakításának folyamatában – 2 szavazati joggal bíró tag delegálásával, 71
-
a fejkvóta megfelelı meghatározásával a pénztárak tagjainak az elvi egyenlı hozzáférést biztosítja financiális oldalról,
-
több éves ütemezett átmenettel valósítja meg az örökölt szerkezeti és igénybevételi hiányosságok kiegyenlítését.
3.9.
Az Egészségbiztosítási Felügyelet
A Felügyelet ellátja: -
az egészségbiztosítási szolgáltatást igénybevevık jogainak védelmével,
-
az egészségbiztosítási szolgáltatást nyújtók szakmailag, minıségileg a törvényeknek és a szolgáltatást igénybevevık érdekeinek megfelelı mőködése ellenırzésével,
-
az egészségbiztosítási szolgáltatások teljesítésének ellenırzésével
kapcsolatos feladatokat.
Az egészségügyi szolgáltatást igénybe vevık védelmével és az egészségügyi szolgáltatók mőködésével kapcsolatos fı feladatai: -
jóváhagyja
az
egészségbiztosítási
szolgáltatásokra
irányuló
finanszírozási
szerzıdések, valamint az egészségbiztosítás körében kötött egyéb szerzıdések (a továbbiakban együtt: biztosítási szerzıdés) általános szerzıdési feltételeit, valamint kezdeményezheti e szerzıdési feltételek módosítását; -
ellenırzi
az
egészségbiztosítási
szolgáltatások
minıségét,
ezért
nyilvános
minıségértékelési rendszert mőködtet, amelynek keretében: a) az egészségbiztosítókkal szerzıdéses jogviszonyban álló egészségügyi szolgáltatók
minıségének
mérésére
és
értékelésére
alkalmas
indikátorrendszert alakít ki, mőködtet, b) ellenırzi és értékeli az egészségügyi szolgáltatóknak az egészségbiztosítási szolgáltatásaira vonatkozó minıségbiztosítási rendszereit, c) kidolgozza az egészségügyi szolgáltatók egészségbiztosítási szolgáltatásaira vonatkozó minıségi mutatók nyilvános közzétételének rendjét, d) ellenırzi, hogy a biztosítási szerzıdések megfelelnek-e az általános szerzıdési feltételeknek,
72
e) az a) pontban meghatározott mutatók alapján évente minısíti az egészségügyi szolgáltatókat, és ennek, valamint a b) pont szerinti ellenırzésnek az eredményét a honlapján közzéteszi; -
ellenırzi az egészségbiztosítási szolgáltatások hozzáférhetıségét, így különösen az egyenlı
bánásmód
követelményének
egészségügyi
intézményeken
belüli
érvényesülését, -
kivizsgálja a biztosítottak panaszait, bejelentéseit,
-
ellenırzi a jogszabályokban foglalt rendelkezések egészségbiztosítási pénztárak általi betartását.
A Felügyelet tevékenysége az EBP-k tekintetében az alábbi feladatokat öleli fel:
Engedélyezési feladatkörében: -
az egészségbiztosítási szolgáltatás nyújtásához mőködési engedélyt ad ki;
-
a mőködési engedély visszavonását követıen engedélyezi az EBP-k közötti pénztártagi állomány átruházását;
-
részesedésszerzést jóváhagyja az EBP-ben;
-
pénztártagságról szóló tájékoztató jóváhagyása;
-
EBP által alkalmazott minıségbiztosítási rendszer jóváhagyása;
-
az egészségügyi szolgáltatókkal kötendı finanszírozási és preferáló szerzıdés általános feltételeinek, továbbá a kötelezı egészségbiztosítás keretében kötött további szerzıdések általános feltételeinek elızetes jóváhagyása;
-
elızetesen jóváhagyja a pénztártagságról szóló tájékoztatót.
Ellenırzési feladatok: -
EBP-k mőködésének általános ellenırzése;
-
folyamatosan
ellenırzi
a
jogszabályokban
elıírt
nyilvántartási
rend,
belsı
szabályzatok, személyi és tárgyi feltételek, a belsı szabályzatokban foglalt eljárásrendek szerinti mőködést; -
ellenırzi az EBP-k alapítására, mőködésére, a tıkekövetelményeknek való megfelelésre vonatkozó szabályok betartását;
-
az ügyfelek érdekeinek védelmére vonatkozó szabályok megtartását;
73
-
a Felügyelet által kiadott határozatok megtartását;
-
a tagszervezést;
-
a piaci magatartást;
-
a várólisták vezetését, arról való törlések szabályszerőségét;
-
a panaszkezelési gyakorlatot (ehhez kapcsolódóan honlapján folyamatosan közzéteszi a helyes panaszkezelési gyakorlatra vonatkozó ajánlásait);
-
kisebbségi tulajdonos az összeférhetetlenséget köteles a Felügyeletnek bejelenteni, majd igazolni annak megszüntetését;
-
az éves beszámolót, az éves és negyedéves jelentést az EBP megküldi a Felügyelet részére, továbbá az adatvédelmi szabályzatot;
-
folyamatosan ellenırzi az EBP egészségügyi szolgáltatóval kötött szerzıdéseit;
-
a Felügyelet hatósági ellenırzés keretében ellenırizheti; -
az egészségügyi szolgáltatások finanszírozását, elszámolását,
-
gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás támogatással történı rendelését,
-
gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás támogatással történı kiszolgáltatást, forgalmazását, illetve nyújtását.
Egyéb jogkörei: -
Az
EBP-vel
szemben
felszámolási
eljárást
kizárólagosan
a
Felügyelet
kezdeményezhet (a kezelı szerv véleményének kikérése mellett); -
Az EBP-t pénzügyi és pénzügyi helyreállítási terv készítésére kötelezheti;
-
Az EBP számára a minimális biztonsági tıke szükségletnél magasabb biztonsági tıke szükségletet is elıírhat;
-
Tanácskozási joggal képviselteti magát a Díjtétel Bizottság ülésein;
-
Gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök társadalombiztosítási támogatásba történı befogadása ügyeiben elbírálja a fellebbezést;
-
Képviselıje az EBP-k közgyőlésén tanácskozási joggal részt vesz;
-
Az EBP igazgatóságának a közgyőlési jegyzıkönyv egy hiteles példányát és a jelenléti ívet a Felügyelethez is be kell benyújtania;
-
Várólisták adatainak győjtése, kezelése, elérhetıségének biztosítása;
-
A Felügyelet honlapján közzéteszi: -
az EBP-k nevét, székhelyét, tulajdonosi szerkezetét,
74
-
az EBP-k mőködésére és gazdálkodására vonatkozó összesített statisztikai adatokat és összehasonlító elemzéseket,
-
a személyes adatok nélkül a Felügyelet által lefolytatott vizsgálatok és eljárások eredményeit és intézkedéseit.
3.10. ÁNTSZ-OSZMK szerepe Az ÁNTSZ és az OSZMK ellenırzési feladatai a továbbiakban is fennmaradnak, az alábbi területekre terjednek ki: Rendszeres helyszíni ellenırzések: -
az egészségügyi jogszabályok, valamint a szakmai irányelvek, protokollok és módszertani levelek elıírásainak teljesülése;
-
a megelızés, a kórismézés, a gyógyítás, az ápolás, a gondozás, a rehabilitáció és az orvosi szakvéleményezés szakszerősége, eredményessége, minısége;
-
a feladatok ellátásához szükséges személyi és tárgyi feltételek;
-
a betegbeutalás rendje és annak gyakorlati megvalósulása;
-
az ügyeleti-készenléti ellátás rendje és összhangja;
-
a halottvizsgálat szakszerősége.
Minıségfelügyelet: -
egységes szempontrendszer alapján történı szakmai értékelések, az eredmények alapján az auditok során használható standardokra vonatkozó javaslat;
-
nemzeti indikátorrendszer.
Mőködési engedélyek, vezetıi pályázatok elbírálása Egységes adatgyőjtés: -
az egyes szakterületek adatgyőjtési rendszerének kidolgozása, adatgyőjtés, értékelés, továbbfejlesztés;
-
részvétel a lakosság megbetegedési viszonyainak epidemiológiai adatok alapján történı értékelésében. 75
3.11. Az Adó és Pénzügyi Ellenırzési Hivatal Az adókkal azonos rendszerben történı beszedés érdekében – 1999. január 1. óta a járulékokkal kapcsolatos feladatokat (bevallás, befizetés, nyilvántartás, behajtás) az Adó és Pénzügyi Ellenırzési Hivatal (APEH) végzi. Az APEH vezeti az alapok azon számláját, amelyre a munkáltatók a járulékbevételeket havonta egy összegben – alaponként külön-külön – befizetik. Az Egészségbiztosítási Alap vonatkozásában – 2000. február 1-jétıl – külön számlán tartja nyilván az egészségbiztosítási járulékokat, a munkáltatói táppénz-hozzájárulást, valamint az egészségügyi hozzájárulás fizetési kötelezettség keretében lerótt közterheket.
Az Egészségbiztosítási Alap kezelıje a járulék címén átutalt bevételeket havonta a járulékelemek (bevallási jogcímek) között – a mindenkori bevallott kötelezettség arányában – osztja meg. Az APEH adatszolgáltatása alapján meghatározásra kerülnek azon arányok, amelyek alapján havonta megosztásra kerül az egy összegben befizetett járulék az egyes járulék-nemek között. A szolgáltatott adatok valódiságáért az APEH tartozik felelısséggel.
A fentiekben vázolt – jelenleg mőködı – egységes és költséghatékony adó és járulékbeszedési rendszer a közpénzek elköltésének átláthatóságához, az egyéni jogosultság nyilvántartásához és ellenırzéséhez elengedhetetlenül szükséges, annak további fenntartása indokolt.
3.12. A Magyar Államkincstár Jelenleg az APEH által vezetett számlákra befolyt járulékbevételeket – a likviditás biztosítása érdekében – a Magyar Államkincstár naponta átutalja az Egészségbiztosítási Alap megfelelı számlájára.
Az egészségügyi ellátás folyamatos finanszírozásának garantálásához az ellátási kiadások teljesítésének zavartalanságát biztosítani kell. Ez a feladat pénztárak megalakulása után is
76
a Kincstár feladata marad, mert az egészségügyi ellátások finanszírozása nem függhet a járulék-folyószámla országon belüli ingadozásától.
Ennek érdekében a Kincstár elıleget nyújthat az egészségügyi ellátások (fejkvóta) finanszírozására, azaz az eddig mőködı járulékmegelılegezési rendszer értelemszerően fennmarad.
A pénztárak indulásakor a szolgáltatások finanszírozásának pénzforgalmi rendje gyakorlatilag nem változik. A járulékokat változatlanul az APEH szedi be, a kiutalásokat a Kincstár útján finanszírozza a rendszer. Az OEP jogutódja, a Kezelı Szerv a pénztárak biztosítotti állománya alapján számolja ki az adott pénztárra jutó fejkvótát, havi bontásban, amelyrıl elvi folyószámlát vezet. Az elvi folyószámla bevételi oldala a teljes körő egészségügyi ellátás fejkvótája, a kincstári oldal a pénztárhoz tartozó biztosítottak által ténylegesen igénybe vett – pénztár által autorizált szolgáltatások díjtételei adják.
Amennyiben a pénztár a fejkvótáját adott hónapban túlkölti, akkor a túlköltést a biztonságos mőködést garantáló pénztári tıketartalék terhére kell finanszírozni.
Kellıen hosszú átmeneti idı után, amikor a pénztárak mőködése „bejáratódott” és a saját informatikai rendszerüket kialakították, a fejkvóta pénzforgalmi kezelése átkerül a pénztárakhoz.
A járulék beszedés és a járulék-folyószámla kiegyenlítés rendszere azonban változatlan marad.
3.13. A rendszerbeli pénzmozgások A rendszer induláskor úgy fog mőködni, hogy az egészségügyi szolgáltatók az OEP jogutód kezelı szerv felé számolnak el és a TAJ számok alapján a kezelı szervnél történik az egyes pénztárak felé a kiadások lekönyvelése, a fejkvóta kiadási oldalának megterhelése. Emiatt a szolgáltatóknak többlet adminisztrációt a több-pénztáras rendszer nem jelent. Az új finanszírozási rendszer fejlıdésével – kellı átmeneti idı után – a szolgáltatók közvetlenül a
77
pénztárak felé való elszámolási-finanszírozási rendje alakul ki. A nemzetközi példák azt mutatják, hogy az ilyen rendszerekben is általában mőködik egy központi „elszámolóház”, ahová a szolgáltatók jelentenek, és amely az egyes pénztárak felé teríti az elszámolásokat. Magyarországon ezt a szolgáltatást a Kezelı Szerv hosszú távon is képes teljesíteni.
A kezelı szerv EBP-nként külön vezeti a fejkvóta szerinti összegek (bevétel) valamint a pénztártagok által igénybe vett egészségügyi szolgáltatások finanszírozási díjának (kiadás) különbözetét az ún. EBP-számlákon.
3.13.1. Fejkvóta terhére igénybe vett szolgáltatások finanszírozásának menete
Szolgáltató
havi teljesítmény-jelentés megküldése
jóváhagyott teljesítményjelentés alapján utalványoz
Kezelı Szerv
Pénztáranként összegzi és jóváhagyás céljából megküldi a teljesítmény-jelentéseket
EBP
14. ábra A finanszírozott és a preferált egészségügyi szolgáltató által teljesített ellátások finanszírozása az átmeneti idıszakban
78
Szolgáltató
havi teljesítmény-jelentés megküldése
utalványozás
EBP
jóváhagyott jelentés továbbítása
Kezelı Szerv
15. ábra A finanszírozott és a preferált egészségügyi szolgáltató által teljesített ellátások finanszírozása az átmeneti idıszakot követıen
79
Szerzıdéssel rendelkezı gyógyszertár, gyógyászati segédeszköz forgalmazó, gyógyászati ellátást nyújtó szolgáltató
külön jogszabályban meghatározottak szerint igényelheti a támogatás összegét
utalványozza a támogatási összeget
Kezelı Szerv
Külön jogszabályban meghatározott gyakorisággal pénztáranként összegzi és jóváhagyás céljából megküldi
EBP 16. ábra A szerzıdéssel rendelkezı gyógyszertár, gyógyászati segédeszköz forgalmazó, gyógyászati ellátást nyújtó szolgáltató részére történı támogatás fizetésének módszere
3.13.2. A nem fejkvótát terhelı ellátások finanszírozása Feladatfinanszírozott ellátásokra (a mentés, az anya-, gyermek és ifjúságvédelem, a csecsemıellátás, a védınıi és az iskolaegészségügyi ellátás) fordítható összeget a mindenkori éves költségvetési törvény határozza meg.
80
Szolgáltató
jóváhagyott jelentés alapján utalványoz az OKA terhére
elkülönített jelentés megküldése
Kezelı Szerv
Pénztáranként összegzi és jóváhagyás céljából megküldi az elkülönített jelentéseket
EBP 17. ábra A nagyértékő ellátásokról és a nem biztosított személyek részére nyújtott sürgısségi ellátások finanszírozásának menete az átmeneti idıszakban
Szolgáltató
elkülönített jelentés megküldése
EBP, amelyiknek az ellátási területén az ellátás történt
OKA terhére utalványozás
jóváhagyott jelentés továbbítása
Kezelı Szerv 18. ábra A nagyértékő ellátásokról és a nem biztosított személyek részére nyújtott sürgısségi ellátások finanszírozásának menete az átmeneti idıszakot követıen
81
Az alábbi ábrán szeretnénk szemléltetni a rendszer tervezett felépítését, a szereplık közötti kapcsolatokat, alapvetı folyamatokat
19. ábra A rendszer tervezett felépítése, alapvetı folyamatai
82
Az eü. szolgáltatásokra jogosultak utáni állami befizetés
Járulékbevételek
pénzmozgások
APEH
pénzmozgás nélküli folyamatok szerzıdés jelentés stb.
Kezelı szerv
(nyugdíjasok, gyermekek stb.- fıre lebontva) /Tbj. 16.§/
E. Alap bevételek Fejkvóta = a természetbeni ellátások elıirányzatának feladatfinanszírozott ellátásokra fordítható összeggel csökkentett részének a külön jogszabályban meghatározottak alapján számított arányos része
Fejkvóta Bizottság Jóváhagyott teljesítmény-jelentés
(javaslattétel)
EBP-számlák
A fejkvóta értékének meghatározása Kincstár Teljesítmény-jelentés
a pénztártagok által igénybe vett egészségügyi szolgáltatások finanszírozási díja HBCs, német pont stb. alapján
Forrásallokáció ~ Tagok száma Fejkvóta szerinti összeg és a finanszírozási díj különbözete
EBP-k EBP-k bevétele Ellátásszervezés, prevenció, szerzıdéskötés a szolgáltatókkal
Díjtétel Bizottság
83 Szolgáltatók
3.14. Az új egészségbiztosítás rendszerébe beépített garanciák Az új egészségbiztosítási rendszer olyan garanciákat, fékeket, korlátokat, jogosultságokat fog tartalmazni, amelyek mind a rendszer biztonságos, folyamatos mőködését hivatottak szolgálni. Megakadályozzák azt, hogy az EBP-k megszőnése esetén ellátási zavar keletkezzen, garantálják a pénzügyileg stabil mőködést és biztosítják az állami garancia elvének érvényesülését is.
3.14.1. Az ellátás és a betegek biztonságának garanciái
Egészségbiztosítási Felügyelet
A jogosítványai garanciát nyújtanak az EBP-k biztonságos mőködésére és arra, hogy az egészségügyi szolgáltatások szervezése és finanszírozása ne veszélyeztesse a betegek ellátását.
1. Az EBP ellen felszámolási eljárást kezdeményezhet, ha ( felügyeleti intézkedés ellenére) esedékes és nem vitatott fizetési kötelezettségeinek 15 munkanapon belül nem tesz eleget, vagy tartozásai saját tıkéjét tartósan meghaladják, vagy pénzügyi mőködése súlyosan veszélyezteti a pénztártagok érdekét vagy az EBP taglétszáma 250 ezer fı alá csökken. 2. Az EBP-t pénzügyi terv készítésére kötelezi, ha az EBP tartalékai nem érik el a szükséges mértéket, illetve ha a tartalékok fedezete nem kielégítı. 3. Az EBP-t egyéves idıtartamra terjedı pénzügyi helyreállítási terv készítésére kötelezi, ha az EBP mőködése a pénztártagok érdekeit veszélyezteti. 4. Engedélyezi a közvetlen, vagy közvetett részesedésszerzést azáltal, hogy aki az EBPben részesedést kíván szerezni vagy részesedését növelni kívánja, köteles a szerzıdéskötést megelızıen engedélyt kérni. A felügyelet az engedélyt annak a kérelmezınek adja meg, aki : -
a befolyásoló részesedés megszerzéséhez szükséges pénzügyi forrás törvényes eredetét igazolta,
84
-
harminc napnál nem régebbi okirattal igazolja, hogy állami adóhatósággal, vámhatósággal, társadalombiztosítási szervvel szemben nincs tartozása,
-
egyéb tulajdonosi érdekeltsége és tevékenysége nem veszélyezteti az EBP mőködését,
-
természetes személy esetében büntetlen elıélető, és más kizáró ok nem áll fenn személyével kapcsolatban, és
-
nem természetes személy esetében alapítására jogszabály szerint került sor és nem áll csıd- vagy felszámolási eljárás alatt, valamint vezetı állású személyével szemben kizáró okok nem állnak fenn.
Egészségbiztosítási Pénztárak
Az EBP-nek is számos törvényben meghatározott kötelezettsége áll fenn, amelyek célja annak
megakadályozása,
hogy
a
likviditási
nehézségek
ne
veszélyeztessék
az
egészségbiztosítási szolgáltatások folyamatos és biztonságos nyújtását.
1. A saját tıke minimális szintje az alapítás évében 3 milliárd forint, majd az éves fejkvóta bevétel 5%-a. 2. A biztonsági tıke a saját tıke minimális szintjének 80%-a, melynek 90%-át lekötött tartalékban kell elkülöníteni veszteségrendezés céljára. 3. Intézkedési terv kidolgozásának kötelezettsége, ha a saját tıke a minimális tıke szintje alá csökken, akkor 30 napon belül a mőködés helyreállítása és a veszteséges gazdálkodás megszüntetése érdekében. 4. Tıkeemelési kötelezettség, ha a saját tıke nem éri el a biztonsági tıke szintjét. 5. Tıkeleszállítási kötelezettség, ha a lekötött tartalékban veszteségrendezés céljára elkülönített összeg nem elegendı a veszteség rendezésére. 6. Általános céltartalékképzési (tárgyévi eredmény 30%-ának megfelelı mértékben) kötelezettség. A céltartalékot akkor kell felhasználni, ha az évközi mőködés során az adott hónapban a fejkvóta bevételt terhelı összeg meghaladja a fejkvóta bevétel összegét és arra az E. Alappal szembeni követelésként kimutatott összeg nem nyújt fedeztet. 7. Autorizációs
céltartalékot
kell
képezni
az
autorizációs
felelısségbiztosítással nem fedezett összegére. 8. A fejkvóta bevétel legfeljebb 3,5%-a fordítható mőködési célra.
85
kártérítések
Szolgáltatók
Az átalakuló egészségügy rendszerében a továbbra is minıségi és hatékony ellátást nyújtó egészségügyi szolgáltatók mőködéséhez az alábbi elemek nyújtanak garanciát.
1. Az EBP-k a saját területeiken kötelesek valamennyi egészségügyi szolgáltatóval szerzıdést kötni.
2. A finanszírozott tevékenységek díjtételétıl csak minimális szintő, pozitív és negatív irányú (max. ±10 %) eltérés lehetséges. A negatív irányú eltérítéshez a szolgáltató hozzájárulása szükséges.
3. A Díjtétel Bizottság munkájában a szolgáltatók képviselete tanácsadó funkciót tölt be (a tervek szerint).
4. A sürgısségi ellátást bárki bármely egészségügyi intézményben igénybe veheti továbbra is. A szolgáltatók számára ezen ellátást a pénztártag vonatkozásában kötelessége finanszíroznia a pénztárnak.
Biztosítottak
Az új rendszerben a törvényi rendelkezések garanciát nyújtanak a biztosítottak számára, hogy az egészségbiztosítás keretében igénybe vehetı ellátások változatlan tartalommal és feltételekkel, érdekeik sérelme nélkül biztosítva legyenek.
1. Az ellátási csomag tartalma nem változik, így az új rendszerben is az ellátási szolgáltatások változatlanul igénybe vehetık a biztosítottak számára.
2. Garancia a toborzási szelekció tilalma, ezért az EBP-knek minden jelentkezıt kötelesek fogadniuk. Továbbá a csoportos (pl. munkahelyi) toborzás is tiltott.
3. Az EBP-k kötelesek felelısségbiztosítást kötni a finanszírozási döntéseik által okozott esetleges egészségkárosodások kártérítésére. 86
4. A járulék beszedés rendszere változatlan marad. A járulék mértéke nem változik, megállapítása állami kézben marad.
5. A biztosítottaknak az évenként kétszeri pénztárak közötti szabad átlépés joga biztosított. Ezen felül lakhelyváltoztatás esetén is átléphet másik pénztárba. Ez garantálja a beteg számára, hogy személyes igényeinek, elvárásainak jobban megfelelı pénztár nyújtsa számára az egészségbiztosítási szolgáltatásokat.
3.14.2. A Magyar Állam védelmében kiépített garanciák
Az állami garancia elve fennálló társadalombiztosítási rendszerünknek is alappillére. Az egészségbiztosítás átalakuló rendszere továbbra is a jelenlegi alapelvekre épít, azok maradéktalan érvényesülését tőzte ki célul, olyan egészségbiztosítási rendszer kialakítása által, amely igazságosabb, egyenlıbb hozzáférést biztosít a magasabb szintő és hatékonyabb egészségügyi ellátásokhoz.
1. Az elsıbbségi részvényekhez kapcsolódó garanciák: -
A forgalomképtelen részvények elsıbbségi részvények. Az ehhez kapcsolódó elsıbbségi jogok a következık lehetnek: -
Likvidációs hányadhoz főzıdı elsıbbséget biztosít: az EBP jogutód nélküli megszőnése esetén a felosztásra kerülı vagyonból a Magyar Államot az egyéb részvényest megelızı sorrendben, de egyébként a részesedés arányában kell kielégíteni.
-
Vezetı tisztségviselı és felügyelı bizottsági tag kijelölésére vonatkozó elsıbbséget biztosít: a vezetı tisztségviselı és felügyelı bizottsági tag kijelölésére visszahívására vonatkozó jogosultság.
2. Az EBP forgalomképes részvényeire vonatkozó jogok és korlátozások: -
A Magyar Államot a forgalomképes részvények tekintetében elıvásárlási és vételi jog illeti meg.
87
-
A Magyar Állam a forgalomképes részvényekre vonatkozó vételi jogát az alábbi esetekben gyakorolhatja: -
A kisebbségi tulajdonos összeférhetetlensége esetén.
-
A kisebbségi tulajdonossal szemben csıd, felszámolás, végelszámolási, hivatalból törlési vagy ezekkel egyenértékő eljárás indul.
-
Ha az alaptıke-emelés meghiúsul vagy a kisebbségi tulajdonos a részvény névértékét és kibocsátási értékét határidıben nem fizette meg.
88
4. Az egészségbiztosítási pénztárak létrehozása és mőködése
4.1.
A pénztárak alapítása
A Magyar Állam az új törvény hatálybalépését követıen 22 EBP-t (egyszemélyes zártkörően mőködı részvénytársaság formájában) alapít: 18-at egy-egy megyéhez rendel hozzá, illetve négy pénztárat az értékesítést követıen hozzárendel a Budapestbıl és Pest megyébıl álló térséghez.
Az EBP 51 % szavazati jogot biztosító részvényei a Magyar Állam forgalomképtelen kincstári vagyonába, egyéb részvényei a Magyar Állam üzleti vagyonába tartoznak (forgalomképes részvények, amelyek csak törzsrészvények lehetnek). A Magyar Állam nevében az alapítás során az állami vagyonnal való gazdálkodásért felelıs miniszter (vagyonkezelı) jár el és gyakorolja a Magyar Állam részvényesi jogait. A részvényesi jogok gyakorlása során meghatározott esetekben a vagyonkezelı köteles az egészségbiztosításért felelıs miniszter elızetes egyetértését beszerezni. Az EBP legalább 20 millió forint jegyzett tıkével, kizárólag pénzbeli hozzájárulással alapítható.
Az EBP-ben az alábbiak nem szerezhetnek tulajdont: -
gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, orvostechnikai eszköz gyártója, forgalmazója, gyógyászati ellátás nyújtója,
-
egészségügyi szolgáltató – ideértve a Magyarországon mőködési engedéllyel rendelkezı külföldi székhelyő egészségügyi szolgáltatót is –, valamint annak fenntartója, mőködtetıje illetve tulajdonosa,
-
aki az elızı két pont szerinti személy felett legalább többségi befolyást gyakorol, vagy ezek legalább többségi befolyása alatt áll,
-
köztestület,
-
más EBP vezetı tisztségviselıje, annak közeli hozzátartozója, valamint a testvérének házastársa, élettársa, továbbá házastársának és az élettársának egyeneságbeli rokona és testvére, az egyeneságbeli rokonának házastársa,
89
-
aki másik EBP-ben részesedéssel, vagy annak tulajdonosában közvetlen részesedéssel bír, illetve másik EBP felügyelı bizottsági tagja, könyvvizsgálója, ezek bármelyikének hozzátartozója,
-
akinek üzleti kapcsolatrendszere és tulajdonosi szerkezete kizárja az EBP fölötti hatékony felügyelet gyakorlását,
-
aki végelszámolás, csıdeljárás vagy felszámolási eljárás alatt áll,
-
aki ellen felügyeleti intézkedés van folyamatban,
-
aki olyan EBP kisebbségi tulajdonosa volt, melynek mőködési engedélye visszavonásra került,
-
aki egy évnél régebben lejárt adó-, vámfizetési vagy társadalombiztosítási járulékfizetési kötelezettségének nem tett eleget, kivéve ha megfizetésére halasztást kapott,
-
akinek tevékenységét a bíróság jogerıs ítéletében korlátozta, az eltiltás ideje alatt, illetıleg ha tevékenységét más bíróság hasonló okból és módon jogerısen korlátozta,
-
aki a foglalkoztatásra irányuló jogviszony létesítésével, a foglalkoztatásra irányuló bejelentési kötelezettség elmulasztásával és a külföldiek foglalkoztatásával összefüggı kötelezettségek teljesítésével kapcsolatban jogerıs közigazgatási, illetıleg bírósági határozatban megállapított jogszabálysértést követett el,
-
aki gazdasági, illetıleg szakmai tevékenységével kapcsolatban jogerıs bírósági ítéletben megállapított bőncselekményt követett el,
-
aki a büntetı törvénykönyv szerinti bőnszervezetben részvétel vesztegetés, vesztegetés nemzetközi kapcsolatokban, az európai közösségek pénzügyi érdekeinek megsértése, illetve
pénzmosás
bőncselekményt,
vagy
személyes
joga
szerinti
hasonló
bőncselekményt követett el, feltéve, hogy a bőncselekmény elkövetése jogerıs bírósági ítéletben megállapítást nyert.
A fenti összeférhetetlenséget az Egészségbiztosítási Felügyeletnek kell bejelenteni. A kisebbségi tulajdonos köteles az összeférhetetlenséget megszüntetni és ezt a Felügyeletnél igazolnia kell. Amennyiben erre a meghatározott idın belül nem kerül sor, akkor a kisebbségi tulajdonos szavazati jogát nem gyakorolhatja és nem jogosult osztalékra, a Magyar Állam pedig élhet vételi jogával.
90
4.1.1. Versenyeztetési eljárás - licit
Az EBP cégjegyzékbe történı bejegyzését követıen indul a versenyeztetési eljárás, a forgalomképes részvények értékesítésére, amely a pályázati elıminısítést követı nyilvános liciten zajlik le. A pályázatot a vagyonkezelı írja ki az egészségbiztosításért felelıs miniszterrel egyetértésben.
Az értékesítési eljárásban az értékesítés sorrendje meghatározott: elıször a Budapestbıl és Pest megyébıl álló térség egy-egy területéhez, ezt követıen alfabetikus sorrendben a Pest megyével határos megyékhez, végül alfabetikus sorrendben a többi megyéhez hozzárendelt EBP forgalomképes részvényei kerülnek értékesítésre. A teljes folyamat lezárulta után nem lesz kimaradó megye. A pénztárak mőködése nem fog a megszerzett területekre korlátozódni: az országban bárhonnan kötelesek fogadni a biztosítottakat, és számukra is biztosítaniuk kell a lakóhely-közeli ellátást.
Az értékesítésnek az alábbi korlátai vannak: 1. ugyanazon pályázó csak olyan megyékhez hozzárendelt EBP-k forgalomképes részvényeit szerezheti meg, amelyekre teljesül, hogy az érintett megyék közül egyik sem szomszédos egynél több érintett megyével, ideértve a 3. pont szerinti területet is, amelyhez hozzárendelt EBP forgalomképes részvényeit megszerezte, 2. ugyanazon pályázó azon megyékhez és területhez hozzárendelt EBP-k forgalomképes részvényeit szerezheti meg, amelyek esetében az érintett megyékben és területen lakóhellyel rendelkezı biztosítottak száma összesen nem haladja meg a 2 millió fıt, 3. ugyanazon pályázó csak egy, a Budapestbıl és Pest megyébıl álló térség valamely területéhez hozzárendelt EBP forgalomképes részvényeit szerezheti meg.
Az el nem kelt forgalomképes részvények megszerzésére a következı fordulókban azok tehetnek ajánlatot, akik korábban már érvényes ajánlatot tettek forgalomképes részvényre.
Ha valamely forgalomképes részvény – az elıminısítési eljárást nem számítva – három forduló alatt sem került értékesítésre, azt az a – más EBP-(k)ben forgalomképes részvényt szerzett – pályázó szerzi meg, amely a tagszervezés során a legtöbb tagot toborozza abban a
91
megyében vagy azon a területen, amelyhez hozzárendelt EBP forgalomképes részvényei nem kerültek értékesítésre feltéve, hogy annak eladási árát megfizeti.
A forgalomképes részvények értékesítése feltételhez kötött határidıs eladási szerzıdés alapján történik.
A határidıs szerzıdés keretében a felek kötelezettséget vállalnak arra, hogy a határidıs ügylet lejártának idıpontjában, amennyiben az EBP taglétszáma eléri az 500.000 fıt, akkor a vevı megvásárolja, az eladó eladja a szerzıdésben meghatározott részvényt, a szerzıdésben elıre meghatározott áron. A határidıs ügylet lejáratának idıpontja az egészségbiztosítási szerv által az EBP leendı taglétszámáról kiállított hatósági bizonyítvány EBP általi kézhezvételét követı nap.
A vevı a forgalomképes részvény ellenértékét a határidıs ügylet lejártának idıpontjában fizeti meg, ha a határidıs szerzıdés hatályba lép.
Az EBP mőködését akkor kezdheti meg, ha a mőködési engedély kiadását megelızı 30 napban a hozzá bejelentkezett és rendelt biztosítottak száma eléri az 500.000 fıt, de 2 millió fıt nem haladja meg. A pályázaton való részvételt pályázati biztosíték adásához kell kötni. A pályázaton nem vehetnék részt azok, akik kisebbségi tulajdont sem szerezhetnek. A pályázatokat a tulajdonosi joggyakorlók által kijelölt személyekbıl álló testület értékeli, és javaslatot tesz azok elbírálására. A testület elnökét a jogszabályban elıírtaknak megfelelıen kell kinevezni. A pályázatok elbírálására a tulajdonosi joggyakorlók jogosultak.
A pályázatok értékelésében és elbírálásában nem vehet részt -
a pályázat résztvevıje, annak tulajdonosa, vezetı tisztségviselıje, felügyelı bizottsági tagja, könyvvizsgálója, ezek bármelyikének közeli hozzátartozója és élettársa,
-
aki a pályázó tulajdonosában közvetlen részesedéssel bír,
-
az, aki a pályázóval munkaviszonyban vagy munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyban áll,
-
az, akitıl a pályázat tárgyilagos elbírálása egyéb okból nem várható el.
92
4.1.2. Tagszervezés - toborzás
A biztosítottak a licitálás lezárulását követıen tudni fogják, hogy területüket melyik pénztár szerezte meg. A Fıváros és Pest megye tekintetében 4 pénztár szerez jogosultságot toborzásra. A toborzás célja az, hogy a biztosítottak a területen mőködı pénztár ismeretében dönthetnek arról, hogy melyik pénztárhoz akarnak tartozni.
Fontos eleme a rendszernek az, hogy aki a toborzás során nem választ, annak ellátását a területileg illetékes pénztár fogja biztosítani.
A toborzás idıtartama a határidıs szerzıdés megkötésének idıpontjától 2008. július 31-ig tart. A tagszervezésben szerzıdés alapján közremőködı is részt vehet. A tagszervezésben egészségügyi szolgáltató nem vehet részt, amennyiben mégis megteszi finanszírozási szankcióval élhet a Felügyelet.
A pénztárak személyesen is felkereshetik a biztosítottakat, postai, vagy egyéb küldeményben is tájékoztatást adhatnak mind a belépés feltételeirıl, mind az általa nyújtandó szolgáltatásokról, valamint hozzáférhetıvé teszik a belépési nyilatkozat nyomtatványát. A munkahelyi csoportos toborzást a törvény tiltja, mivel az kockázatszelekcióra adna lehetıséget.
A folyamatos mőködés során megfontolandó a 2 milliós felsı korlát eltörlése, mert a biztosítottak számára a szabad átlépés jogát biztosítani kell. A lépések miatti létszámcsökkenés lehetısége miatt célszerő meghatározni a folyamatos mőködés minimum létszámát is. Amennyiben a pénztár taglétszáma ez alá kerül, elveszti a mőködési engedélyét, az ott maradt biztosítottakat másik eredményesen mőködı pénztár veszi át.
A pénztárak a pénztártagokkal nem kötnek szerzıdést, a szerzıdés tényét a pénztárak és a tagok között a törvény hozza létre. A pénztáraknak a pénztártagok részére értesítést kell küldenie a nyilvántartásba vételrıl, a tagi jogviszony létrejöttérıl.
Amennyiben a biztosított a számára tett ajánlatot elfogadta, nyilvántartásba kell venni, amely egyszerő belépési nyilatkozat kitöltésével történik (ugyanazon személy érvényesen csak egy EBP-nek adhat belépési nyilatkozatot), tartalmazva nevüket, lakcímüket, születési 93
idejüket és helyüket, TAJ-számukat. Kiemelt, a kockázatszelekciót kizáró adatvédelmi garancia, hogy a toborzás során semmilyen az egészségi állapotra vonatkozó adat a biztosítottól nem kérhetı.
A toborzás befejezését követıen a pénztár a hozzá bejelentkezett személyek adatait megküldi az OEP jogutódjának, a kezelı szervnek, amely e személyeket pénztártagokként nyilvántartásba veszi. Végül a kezelı szerv létrehozza a pénztártagok nyilvántartását. A be nem jelentkezett személyeket a lakóhelyük szerinti megyéhez, területhez hozzárendelt EBP pénztártagjaként veszi nyilvántartásba.
A pénztárak közötti verseny ott jelenik meg, hogy a pénztárak többletszolgáltatást (vizitdíj, napidíj átvállalása stb.) ajánlhatnak a biztosítottaknak az átlépésrıl történı meggyızés érdekében. Van egy-két eleme a rendszernek, amelyben biztos, hogy nem lehet eltérés a pénztárak között: nem lehet verseny a járulékban és a kötelezı biztosítási csomag tartalmában.
A pénztárak megalakulását követıen a biztosítottak évente kétszer, valamint lakhely változtatás esetén válthatnak pénztárat. A pénztárak abban lesznek érdekeltek, hogy a pénztártagjaikat hosszú távon megtartsák, mivel a nagyobb létszám a biztonságos mőködést garantálja. Az egészségfejlesztı és prevenciós programok a pénztártagok megtartását is szolgálják.
4.1.3. Egyesülés
Ha ugyanazon kisebbségi tulajdonoshoz tartozó valamennyi EBP-hez hozzárendelt leendı tagok száma a határidıs ügylet lejártakor, nem éri el az 500 ezer fıt, akkor az adott pénztár forgalomképes részvényeit az állam más EBP-k kisebbségi tulajdonosainak vételre felajánlja.
Ezt követıen az azonos kisebbségi tulajdonoshoz tartozó két vagy több EBP a Gazdasági társaságokról szóló törvény szabálya szerint két hónapon belül egyesül.
94
Abban az esetben, ha az államnak nem sikerült értékesítenie a forgalomképes részvényeket, akkor az EBP-nek egy hónapon belül egyesülnie kell valamelyik, vele szomszédos másik EBP-vel.
A határidıs ügylet lejártakor az ugyanazon kisebbségi tulajdonoshoz tartozó EBP-hez hozzárendelt leendı pénztártagok száma nem haladhatja meg a 2 millió fıt.
Tehát a pénztárak egyesülhetnek, amennyiben ezzel a taglétszámuk nem haladja meg a 2 millió fıt. Az egyesülés következtében a forgalomképtelen szavazati jogok aránya nem csökkenhet a fıszabályként meghatározott 51 % alá.
4.2.
Területi megoszlás - a terület pénztárak közötti felosztásának lehetséges változatai
A megyék lakosság adataiból kiderül, hogy az alapítás kritériumait figyelembe véve 14 olyan megye van, amely önmagában egy EBP-ként nem mőködhet. Továbbá az esetek nagytöbbségében négy megyénél több sem kerülhet egy EBP-hez. Valamint négy megye és a Központi régió 4 területe képes egyedül önálló EBP-ként mőködni. Ennek értelmében a 22 területen 6 és 15 közötti Pénztár kerül majd kialakításra.
Megye Baranya megye Bács-Kiskun megye Békés megye Borsod-Abaúj-Zemplén m. Csongrád megye Fejér megye Gyır-Moson-Sopron megye Hajdú-Bihar megye Heves megye Komárom-Esztergom megye Nógrád megye Somogy megye Szabolcs-Szatmár-Bereg m. Jász-Nagykun-Szolnok m. Tolna megye
Lakosság szám (2006) 403 017 544 029 387 193 734 033 425 859 431 580 443 592 555 925 324 290 316 436 215 265 333 008 584 132 411 406 244 689
95
Vas megye Veszprém megye Zala megye Budapest Pest megye
265 375 368 202 294 381 1 691 706 1 155 781
5. Táblázat Az egyes megyék lakosságszáma, 2006 A korábbiakban vázolt kritériumoknak megfelelıen Magyarország területét 1 000-nél is több lehetséges módon lehetne felosztani. Ezért most csak olyan variánsokat mutatunk be, amelyekben 6, 8, 10, 12, illetve 15 Pénztár alakulna meg az ország területén.
Az eddigieknek megfelelıen öt lehetséges területi felosztást ismertetünk. A táblázatokban a szétosztás sorrendjének megfelelıen adtunk az alakuló Pénztáraknak egy fiktív azonosítót. A Központi Régiót nagyjából vízszintesen és függılegesen osztottuk négy, a lakosságszámot tekintve majdnem egyenlı részre.
1. eset Ebben a felosztásban hat pénztár alakulna. Ennél kevesebb elképzelhetetlen, mivel közel 2 millió taggal rendelkezı Pénztárakból maximum hat alakítható az ország területén. Ennek a felosztásnak a feltétele az lenne, hogy minden pénztárhoz több terület is tartozik. A megyék nagyságától függıen lenne olyan pénztár, amely 2 megyébıl tevıdne össze, míg olyan is alakulna, amelyik ötöt ölelne fel.
Megye Központi Régió-ÉNy Bács-Kiskun megye Heves megye Baranya megye Központi Régió-ÉK Békés megye Borsod-Abaúj-Zemplén m. Központi Régió-DK Nógrád megye Gyır-Moson-Sopron megye Hajdú-Bihar megye
Pénztárak Pénztártagok azonosítója száma 1 1 1 1 1 983 207 2 2 2 1 833 098 3 3 3 3 1 926 653
96
Központi Régió-DNy Fejér megye Jász-Nagykun-Szolnok m. Csongrád megye Komárom-Esztergom megye Somogy megye Szabolcs-Szatmár-Bereg m. Tolna megye Vas megye Veszprém megye Zala megye
4 4 4 4 5 5 5 5 5 6 6
1 980 717
1 743 640 662 583
6. Táblázat Magyarország 6 csoportba osztása
JÁSZ-NAG JÁSZ-NAGYKUN-SZOLNOK YKUN-SZOLNOK YKUN-SZOLNOK JÁSZ-NAG YKUN-SZOLNOK JÁSZ-NAG JÁSZ-NAG YKUN-SZOLNOK
SOMOGY SOMOG Y SOMOG SOMOGY SOMOGY Y
TOLNA TOLNA TOLNA TOLNA TOLNA
CSONG CSONGRÁD RÁD RÁD CSONG RÁD CSONG CSONG RÁD
BARANYA BARANYA BARANYA
B BÉKÉS ÉKÉS ÉKÉS B ÉKÉS B B ÉKÉS
B BÁCS-KISKUN ÁCS-KISKUN ÁCS-KISKUN B ÁCS-KISKUN B B ÁCS-KISKUN
SZAB SZABOLCS-SZATMÁR-B OLCS-SZATMÁR-B EREG EREG SZAB OLCS-SZATMÁR-BEREG EREG SZAB SZABOLCS-SZATMÁR-B OLCS-SZATMÁR-B EREG
HAJDÚ-BIHAR HAJDÚ-BIHAR HAJDÚ-BIHAR HAJDÚ-BIHAR HAJDÚ-BIHAR
FEJÉR FEJÉR FEJÉR FEJÉR FEJÉR
HEVES HEVES HEVES HEVES HEVES
VESZPRÉM VESZPRÉM VESZPRÉM VESZPRÉM VESZPRÉM VESZPRÉM
ZALA ZALA ZALA ZALA ZALA
VAS VAS VAS VAS VAS
KOMÁROM-ESZTERGOM KOMÁROM-ESZTERG KOMÁROM-ESZTERGOM OM
G GYÕR-MOSON-SOPRON YÕR-MOSON-SOPRON G YÕR-MOSON-SOPRON G GYÕR-MOSON-SOPRON YÕR-MOSON-SOPRON
NÓGRÁD NÓG NÓGRÁD NÓGRÁD NÓG RÁD RÁD
B ORSOD-AB AÚJ-ZEMPLÉN B BORSOD-AB ORSOD-ABAÚJ-ZEMPLÉN AÚJ-ZEMPLÉN
súlyponti kórház
(39)
aktív ágyakkal rendelkezõ területi kórház (74) csak krónikus ágyakkal rendelkezõ kórház (53)
20. ábra Magyarország 6 csoportba osztása
2. eset Ebben a felosztásban 8 pénztár alakulna. Ezt úgy értük el, hogy minden terület társult további területtel, tehát egy területtel rendelkezı pénztárak ebben a szétosztásban nem alakulnak. Ezzel a bontással hat nagyobb (1,5 millió fı körüli) taglétszámú terület alakult ki és kettı kisebb.
97
Pénztárak azonosítója
Megye Központi Régió-ÉNy Bács-Kiskun megye Nógrád megye Központi Régió-ÉK Baranya megye Békés megye Központi Régió-DK Heves megye Csongrád megye Központi Régió-DNy Borsod-Abaúj-Zemplén m. Fejér megye Gyır-Moson-Sopron megye Hajdú-Bihar megye Jász-Nagykun-Szolnok m. Komárom-Esztergom megye Somogy megye Tolna megye Szabolcs-Szatmár-Bereg m. Vas megye Veszprém megye Zala megye
Pénztártagok száma 1 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 5 5 5 6 6 6 6 7 7 8 8
1 471 165
1 502 082
1 462 020 1 445 905
1 431 097
1 305 539 849 507 662 583
7. Táblázat Magyarország 8 csoportba osztása
G GYÕ YÕ YÕR R -MO -MOSO SO SON N -SOPR -SOPR -SOPR PRO O ON N G YÕ R -MO -MO SON -SO ON G G YÕR R -MO SON N -SO PR ON N
VE VESZPR SZPR SZPRÉ É ÉM M M VE SZPR ÉM VE VE SZPR É M
T TO OL LN N NA A T OL N A T TO OL L N B BÁC ÁC ÁCS-KI S-KI S-KIIISKU SKU SKU UN N B ÁC S-K SK N B B ÁC S-K SK U
SOMOG SO MO MO G GY Y Y SOMOG Y SOMOG SO Y
C SO SON N NG G GR R RÁD ÁD ÁD CSO SO N R ÁD C SO N G R ÁD
B BA A AR RR RA A AN N YA YA B A A NYA YA B B A A YA
ZA ZAL L LA A ZA L A ZA ZA LA A
BB BÉ É ÉK K KÉ É SS S É K ÉS B É KÉ É S
H HA A JJJJJDÚ-B DÚ-B DÚ-BIIIIIH H HA A R R HA DÚ-B H AR R H HA A DÚ-B HA A R
ÁSZ-N ÁSZ-NA A AG G YK YKU UN N N-SZO -SZO -SZOL L LN N O OK K K ÁSZ-N A G YK YKU N -SZO L NO O K JJJJJÁSZ-N ÁSZ-N A YKU U N -SZO LN N O K
FEJ FEJJJÉ É ÉR R R FE É R FEJ FE É R
SZA SZAB B OL OL LC C CS-SZA S-SZA S-SZAT TT TMÁR MÁR MÁR-B -B -BE E ER R RE E EG G G SZA B OL O C S-SZA MÁR -B E R EG SZA SZA O L C S-SZA MÁR -B E R E G
KO MÁR O M-E SZT E R GO O M K KO OMÁR MÁRO OM-E M-ESZT SZTE ER RG OM M
VA VAS SSS S VA VA VA
H HE E VE VES SSS S H EVE H HE E VE VE
N ÓG RÁD ÁD N NÓG Ó GR ÁD
B BO O OR R SO SO SOD-A D-A D-AB B A AÚJ ÚJ ÚJ-ZE -ZE -ZEMPLÉ MPLÉ MPLÉ ÉN N N B OR SO D-A BA A ÚJ -ZE MPL N B B OR R SO D-A A ÚJ -ZE MPL É N
Közép-Magyarország 4 részre osztásának alapja: nagyjából vízszintesen és függılegesen
21. ábra Magyarország 8 csoportba osztása
98
s úly ponti kórház
( 39)
( 74) aktív ágy akkal rendelkez õ területi kórház c sak krónikus ágy akkal r endelkez õ kórház ( 53)
3. eset Ebben a felosztásban már 10 pénztár alakulna. Ezt úgy értük el, hogy a Központi Régióba tartozó négy terület nem társult másik területtel, viszont a többi területek mindegyike egy másikkal alkotott egy pénztárat. Ezzel a bontással öt nagyobb 1,3 millió fı körüli és öt kisebb, melyek közel 700 ezer fıs taglétszámú területen alakultak ki.
Megye Központi Régió-ÉNy Központi Régió-ÉK Központi Régió-DK Központi Régió-DNy Bács-Kiskun megye Baranya megye Békés megye Fejér megye Gyır-Moson-Sopron megye Hajdú-Bihar megye Heves megye Borsod-Abaúj-Zemplén m. Csongrád megye Jász-Nagykun-Szolnok m. Komárom-Esztergom megye Nógrád megye Tolna megye Somogy megye Zala megye Szabolcs-Szatmár-Bereg m. Vas megye Veszprém megye
Pénztárak azonosítója 1 2 3 4 5 5 5 6 6 6 7 7 7 8 8 8 8 9 9 10 10 10
8. Táblázat Magyarország 10 csoportba osztása
99
Pénztártagok száma 711 871 711 872 711 871 711 872
1 334 239
1 431 097
1 484 182
1 187 796 627 389
1 217 709
G YÕR-MOSON-SOPRON YÕR-MOSON-SOPRON GYÕR-MOSON-SOPRON YÕR-MOSON-SOPRON G YÕR-MOSON-SOPRON
VESZPRÉM VESZPRÉM VESZPRÉM
TOLNA TOLNA TOLNA TOLNA TOLNA
B B B ÁCS-KISKUN ÁCS-KISKUN B B BÁCS-KISKUN ÁCS-KISKUN ÁCS-KISKUN ÁCS-KISKUN
SOMOG SOMOGY Y Y SOMOG Y SOMOG SOMOG Y
CSONG CSONGRÁD RÁD RÁD CSONG RÁD CSONG CSONG RÁD
B BARANYA ARANYA ARANYA B ARANYA B B ARANYA
ZALA ZALA ZALA ZALA ZALA
B BÉKÉS ÉKÉS ÉKÉS B ÉKÉS B B ÉKÉS
HAJDÚ-B HAJDÚ-BIHAR IHAR IHAR HAJDÚ-B IHAR HAJDÚ-B HAJDÚ-B IHAR
JÁSZ-NAG JÁSZ-NAGYKUN-SZOLNOK YKUN-SZOLNOK YKUN-SZOLNOK JÁSZ-NAG YKUN-SZOLNOK JÁSZ-NAG JÁSZ-NAG YKUN-SZOLNOK
FEJÉR FEJÉR FEJÉR FEJÉR FEJÉR
SZAB SZABOLCS-SZATMÁR-B OLCS-SZATMÁR-B OLCS-SZATMÁR-BEREG EREG EREG SZAB OLCS-SZATMÁR-B EREG SZAB SZAB OLCS-SZATMÁR-B EREG
HEVES HEVES HEVES HEVES HEVES
KOMÁROM-ESZTERG KOMÁROM-ESZTERG KOMÁROM-ESZTERGOM OM OM
VAS VAS VAS VAS VAS
NÓG NÓGRÁD RÁD RÁD NÓG RÁD NÓG NÓG RÁD
B BORSOD-AB ORSOD-AB ORSOD-ABAÚJ-ZEMPLÉN AÚJ-ZEMPLÉN AÚJ-ZEMPLÉN B ORSOD-AB AÚJ-ZEMPLÉN B B ORSOD-AB AÚJ-ZEMPLÉN
Közép-Magyarország 4 részre osztásának alapja: nagyjából vízszintesen és függılegesen
Az egy csoportba sorolásnál egy-egy központi részhez más magyarországi rész (megye) már nincs társítva
aktív ágyakkal rendelkezõ területi kórház (74) csak krónikus ágyakkal rendelkezõ kórház (53)
súlyponti kórház
(39)
22. ábra Magyarország 10 csoportba osztása
4. eset 12 Pénztár alakulna ebben a felosztásban. Ezt úgy értük el, hogy a Központi Régióba tartozó négy terület egyike sem társult másik területtel, és a többi Pénztárak kialakításánál is a kisebb létszámúakra törekedtünk. Így ezzel a bontással három nagyobb – 1,4 millió fı körüli – és kilenc kisebb – közel 700 ezer fıs taglétszámú – pénztár jött létre.
Megye Központi Régió-ÉNy Központi Régió-ÉK Központi Régió-DK Központi Régió-DNy Bács-Kiskun megye Baranya megye Békés megye Fejér megye Gyır-Moson-Sopron megye Hajdú-Bihar megye Heves megye Borsod-Abaúj-Zemplén m. Csongrád megye
Pénztárak azonosítója 1 2 3 4 5 5 5 6 6 6 7 7 7
100
Pénztártagok száma 711 871 711 872 711 871 711 872
1 334 239
1 431 097
1 484 182
Jász-Nagykun-Szolnok m. Komárom-Esztergom megye Nógrád megye Somogy megye Szabolcs-Szatmár-Bereg m. Tolna megye Vas megye Veszprém megye Zala megye
8 8 9 9 10 11 11 12 12
727 842 548 273 584 132 510 064 662 583
9. Táblázat Magyarország 12 csoportba osztása
G G GYÕR-MOSON-SOPRON YÕR-MOSON-SOPRON YÕR-MOSON-SOPRON YÕR-MOSON-SOPRON G G G YÕR-MOSON-SOPRON YÕR-MOSON-SOPRON
HAJDÚ-B IHAR HAJDÚ-B HAJDÚ-BIHAR IHAR
JÁSZ-NAG JÁSZ-NAG JÁSZ-NAGYKUN-SZOLNOK YKUN-SZOLNOK YKUN-SZOLNOK YKUN-SZOLNOK JÁSZ-NAG JÁSZ-NAG JÁSZ-NAG YKUN-SZOLNOK YKUN-SZOLNOK
FEJÉR FEJÉR FEJÉR B B B ÉKÉS ÉKÉS B B BÉKÉS ÉKÉS ÉKÉS ÉKÉS
TOLNA TOLNA TOLNA TOLNA TOLNA TOLNA
B B BÁCS-KISKUN ÁCS-KISKUN ÁCS-KISKUN ÁCS-KISKUN B B B ÁCS-KISKUN ÁCS-KISKUN
ZALA ZALA ZALA
SOMOG SOMOG SOMOGY Y Y Y SOMOG SOMOG SOMOG Y Y
B B BARANYA ARANYA ARANYA ARANYA B B B ARANYA ARANYA
CSONGRÁD CSONGRÁD CSONGRÁD CSONGRÁD CSONGRÁD CSONGRÁD
VESZPRÉM VESZPRÉM VESZPRÉM VESZPRÉM VESZPRÉM VESZPRÉM
SZAB SZAB SZABOLCS-SZATMÁR-B OLCS-SZATMÁR-B OLCS-SZATMÁR-B OLCS-SZATMÁR-BEREG EREG EREG EREG SZAB SZAB SZAB OLCS-SZATMÁR-B OLCS-SZATMÁR-B EREG EREG
HEVES HEVES HEVES HEVES HEVES HEVES
VAS VAS VAS VAS VAS VAS
KOMÁROM-ESZTERGOM KOMÁROM-ESZTERGOM KOMÁROM-ESZTERGOM KOMÁROM-ESZTERGOM KOMÁROM-ESZTERGOM KOMÁROM-ESZTERGOM
NÓG NÓG NÓG RÁD RÁD NÓG NÓG NÓGRÁD RÁD RÁD RÁD
B B BORSOD-AB ORSOD-AB ORSOD-AB ORSOD-ABAÚJ-ZEMPLÉN AÚJ-ZEMPLÉN AÚJ-ZEMPLÉN AÚJ-ZEMPLÉN B B B ORSOD-AB ORSOD-AB AÚJ-ZEMPLÉN AÚJ-ZEMPLÉN
Közép-Magyarország 4 részre osztásának alapja: nagyjából vízszintesen és függılegesen
Az egy csoportba sorolásnál egy-egy központi részhez más magyarországi rész (megye) már nincs társítva
aktív ágyakkal rendelkezõ területi kórház (74) csak krónikus ágyakkal rendelkezõ kórház (53)
súlyponti kórház
(39)
23. ábra Magyarország 12 csoportba osztása
5. eset A következı eset arra a lehetıségre mutat egy lehetséges példát, ha maximalizálni szeretnénk a pénztárak számát. Mivel 14 olyan megye van, amelyik külön-külön nem alkothat pénztárat, ezért ezeknek egyesülniük kell. A szabályok betartásával létezik olyan variáció, hogy mind a 14 megye megtalálja a maga párját és így párosan már elegendıek egy-egy pénztárhoz. Így alakul ki hét Pénztár és a maradék nyolc Pénztárral, akik egyedüliként alakulnak meg, jön létre országosan a 15 pénztár.
101
Pénztárak azonosítója
Megye Központi Régió-ÉNy Központi Régió-ÉK Központi Régió-DK Központi Régió-DNy Bács-Kiskun megye Fejér megye Heves megye Jász-Nagykun-Szolnok m. Komárom-Esztergom megye Nógrád megye Baranya megye Békés megye Somogy megye Borsod-Abaúj-Zemplén m. Csongrád megye Gyır-Moson-Sopron megye Hajdú-Bihar megye Szabolcs-Szatmár-Bereg m. Tolna megye Vas megye Veszprém megye Zala megye
1 2 3 4 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 11 11 12 13 14 14 15 15
Pénztártagok száma 711871 711872 711871 711872 544029 755 870 727 842 618 282 720 201 734033 869 451 555925 584132 510 064 662 583
10. Táblázat Magyarország 15 csoportba osztása
B BORSOD-ABAÚJ-ZEMPLÉN ORSOD-ABAÚJ-ZEMPLÉN ORSOD-ABAÚJ-ZEMPLÉN AÚJ-ZEMPLÉN B ORSOD-AB B B ORSOD-AB AÚJ-ZEMPLÉN
NÓG NÓGRÁD RÁD RÁD NÓG RÁD NÓG NÓG RÁD
SZABOLCS-SZATMÁR-BEREG SZABOLCS-SZATMÁR-B SZABOLCS-SZATMÁR-BEREG SZABOLCS-SZATMÁR-BEREG SZABOLCS-SZATMÁR-B EREG EREG
HEVES HEVES HEVES HEVES HEVES GYÕR-MOSON-SOPRON G GYÕR-MOSON-SOPRON GYÕR-MOSON-SOPRON G YÕR-MOSON-SOPRON YÕR-MOSON-SOPRON KOMÁROM-ESZTERG KOMÁROM-ESZTERGOM OM OM KOMÁROM-ESZTERG OM KOMÁROM-ESZTERG KOMÁROM-ESZTERG OM HAJDÚ-B HAJDÚ-BIHAR IHAR IHAR HAJDÚ-B IHAR HAJDÚ-B HAJDÚ-B IHAR JÁSZ-NAG JÁSZ-NAGYKUN-SZOLNOK YKUN-SZOLNOK JÁSZ-NAGYKUN-SZOLNOK JÁSZ-NAG JÁSZ-NAGYKUN-SZOLNOK YKUN-SZOLNOK
VAS VAS VAS VAS VAS
VESZPRÉM VESZPRÉM VESZPRÉM VESZPRÉM VESZPRÉM FEJÉR FEJÉR FEJÉR FEJÉR FEJÉR
B BÉKÉS ÉKÉS B ÉKÉS B BÉKÉS ÉKÉS ZALA ZALA ZALA ZALA ZALA
BÁCS-KISKUN B ÁCS-KISKUN B BÁCS-KISKUN BÁCS-KISKUN ÁCS-KISKUN TOLNA TOLNA TOLNA TOLNA TOLNA
SOMOG SOMOGY Y SOMOGY SOMOG SOMOGY Y
CSONG CSONG CSONGRÁD RÁD RÁD
B BARANYA ARANYA ARANYA B ARANYA B B ARANYA
No active Legend.
24. ábra Magyarország 15 csoportba osztása
102
A fenti öt példa az ezres nagyságrendő lehetséges kimenetelekre egy kis ízelítı, mely jól szemlélteti, hogy nem könnyő elıre megmondani mi is lesz a végleges felosztás.
4.3.
Az Egészségbiztosítási Pénztárak mőködése
Az EBP olyan zártkörően mőködı részvénytársaság, amelynek alapítója és többségi tulajdonosa a Magyar Állam. A pénztáraknak az egészségbiztosítási szolgáltatás nyújtásához a Felügyelet által kiadott mőködési engedélyre van szükségük. A törvény a pénztárak mőködésére és szervezetére vonatkozóan feltételeket és szabályokat rögzít.
4.3.1. A pénztárak szervezete
Közgyőlés A közgyőlés a részvénytársaság legfıbb szerve, amely a részvényesek összességébıl áll. A hatáskörébe tartozó tárgyköröket törvény rögzíti. A közgyőlésen a Felügyelet képviselıje és a könyvvizsgáló tanácskozási joggal részt vesz.
Igazgatóság A kisebbségi tulajdonossal mőködı EBP-ben hattagú igazgatóság létrehozása kötelezı. Az EBP igazgatóságában
legalább
egy olyan
tagnak kell lennie,
aki az EBP-vel
munkaviszonyban áll. Az igazgatóság két tagjának személyére a vagyonkezelı, egy tagjának személyére az egészségbiztosításért felelıs miniszter, három tagjának személyére a kisebbségi tulajdonos tesz javaslatot. A kisebbségi tulajdonos által jelölt egyik személy az EBP igazgatóságának elnöke. Az igazgatóság kizárólagos hatásköreit törvény állapítja meg, továbbá az összeférhetetlenség érdekében azt is rögzíti, hogy kik nem lehetnek az igazgatóság tagjai. Az EBP-nél vezetı tisztségviselık és vezetı állású személyek kinevezését a Felügyeletnek jóvá kell hagynia, aki a törvényben foglalt feltételeket ellenırzi.
103
Vezetı állású személyek Az EBP vezetı állású személyként köteles munkaviszony keretében foglalkoztatni: - cégvezetıket, egy EBP-nél legalább két cégvezetı mőködik; - vezetı jogtanácsost, aki ellenırzi és igazolja a Felügyelethez engedélyezésre benyújtott vagy a bejelentési kötelezettség alapján megküldött okmányok jogszabályi megfelelıségét; - számviteli rendért felelıs vezetıt, aki ellenırzi, és a cégvezetı mellett aláírásával igazolja a Felügyeletnek beküldött éves beszámoló, éves és negyedéves jelentés helytállóságát; - belsı ellenırzési vezetıt (belsı ellenırt), akinek feladata kizárólag a pénztár belsı szabályzatoknak megfelelı mőködésének, valamint a pénztár által végzett tevékenységnek a törvényesség, a biztonság, az áttekinthetıség és a célszerőség szempontjából történı vizsgálatára terjed ki; - vezetı orvost, aki felelıs az EBP egészségszakmai feladatainak a szakmai szabályoknak és a jogszabályoknak való megfelelı ellátásáért. A vezetı orvos az ellenırzı
orvosok
közremőködésével
ellátja
a
finanszírozott
egészségügyi
szolgáltatások szakmai szabályoknak, jogszabályoknak, valamint a szerzıdésben foglaltaknak való megfelelıségének ellenırzésével kapcsolatos feladatokat.
Az EBP-nél kötelezı öttagú felügyelı bizottság létrehozása, továbbá köteles könyvvizsgálót is alkalmazni.
4.3.2. A pénztárak mőködésének feltételei
Ügyfélszolgálat A törvény az EBP-ket kötelezi ügyfélszolgálati irodák mőködtetésére, ahol a pénztártagoknak a tagsági jogviszonnyal, továbbá az igénybe vehetı egészségügyi szolgáltatásokkal kapcsolatosan teljes körő ügyintézésre (tájékozódás, panaszbejelentés) nyílik lehetıségük. Az akadálymentesített ügyfélszolgálati irodáknak minden munkanapon napi 8 óra idıtartamban, továbbá legalább heti egy munkanapon legalább 18 óráig nyitva kell tartaniuk.
104
Ügyfélszolgálati irodát kell biztosítani minden olyan: - megye székhelyén, illetve a fıvárosban, amelyekben az adott EBP pénztártagja lakóhellyel rendelkezik, továbbá - városban, amelyekben az EBP-nek legalább 25 ezer pénztártagja rendelkezik lakóhellyel. Könnyítés, hogy ügyfélszolgálati irodát az EBP-k közösen is mőködtethetnek.
Telefonos ügyfélszolgálat, internet Az EBP-knek folyamatosan hívható diszpécserszolgálatot, továbbá rendszeres idıközönként frissített tartalommal internetes felületet kell mőködtetniük, amelyek alkalmasak: - a szolgáltatások igénybevételének rendjérıl, lehetıségeirıl, az igénybe vehetı egészségügyi szolgáltatók elérésérıl szóló tájékoztatásra, - a panaszok azonnali fogadására, - a nem szerzıdött szolgáltatónál történı ellátás igénybevételének engedélyezésére.
Az Egészségbiztosítási Pénztárnak a honlapon közzé kell tenni: - nevét, székhelyét, - tulajdonosi szerkezetét, jegyzett tıkéjének összegét, - pénztártagok számát, - a vele szerzıdésben álló egészségügyi szolgáltatók, gyógyszertárak, gyógyászati segédeszköz forgalmazók, gyógyászati ellátást nyújtók, illetve vényírási szerzıdéssel rendelkezık nevét, székhelyét (telephelyét), elérhetıségét, - az egészségügyi szolgáltatások körét, azok igénybevételének rendjét, - más EBP-be történı átlépés feltételeirıl tájékoztatást, - a fejkvóta felhasználására vonatkozó adatokat, - a fejkvóta értékét havi bontásban, - azon kiegészítı biztosítást nyújtó biztosító nevét, székhelyét (telephelyét), elérhetıségét, amely számára ügynöki és többes ügynöki tevékenységet végez, - a pénztártagjai által tárgyévben igénybevett egészségügyi szolgáltatásokat és azok után kifizetett finanszírozási összeget, - az egészségügyi szolgáltatások körét érintı változásokat, - a pénztár mőködésének és gazdálkodásának legfontosabb mutatóit, - a pénztár elérhetıségeit,
105
- a térítésköteles egészségügyi szolgáltatások igénybevételének módját, a térítési díj mértékét, - a pénztárral nem szerzıdött szolgáltatóknál a szolgáltatások igénybe vételének módját, - az egészségbiztosítási jogviszony megszőnése esetén követendı eljárást, a jogviszony megszőnésének joghatásait, - a Felügyelet internetes honlapjának címét, elérhetıségeit, valamint a jogorvoslati lehetıségeket.
Továbbá az EBP köteles olyan informatikai rendszert mőködtetni, amely alkalmas a feladatainak elvégzésére: - a különbözı nyilvántartások elkülönítése, - az adatvédelmi, illetve informatikai rendszer védelmére vonatkozó követelményeknek való megfelelés, - a honlapjának ügyfélkapu útján történı hozzáférése.
A Pénztáraknak biztosítaniuk kell az elektronikus ügyintézés lehetıségét ezzel is megkönnyítve a biztosítottak dolgát.
Panaszkezelés Az Egészségbiztosítási Pénztáraknak szabályzatban meg kell határozniuk panaszkezelési rendjüket. A panaszok elbírálásának általános határideje 15 nap, de ennél rövidebb határidıt is meghatározhatnak szabályzatukban. A Felügyelet folyamatosan ellenırizni fogja a panaszkezelési gyakorlatot.
4.3.3. A pénztárak mőködési költsége
Az Egészségbiztosítási Pénztárak mőködési célra a törvény a fejkvóta bevétel legfeljebb 3,5 százalékában állapítja meg.
Ez a százalékos mérték több, mint amit jelenleg az OEP mőködési kiadásai fedezetére költ, azonban megítélésénél figyelembe kell venni, hogy Magyarország egyedülállóan keveset költ
106
az egészségbiztosítás menedzselésére, minden változtatástól csak drágább lesz a rendszer. De a költség-szint eredményes kontrollálása nem azonos a hatékonysággal: egyértelmően kimondható, hogy az igen alacsony mőködési költség nem érdeme a rendszernek, hanem az igen gyenge szektor-menedzsment, a diszfunkció egyik legfıbb oka. Ha a cél valóban a mőködési költség minél alacsonyabb szinten tartása lenne, akkor tudni kell, hogy a jelenlegi rendszerben van még feltárható tartalék: meg kell szüntetni az ellenırzéseket, mert drága, nem kell költeni járulék-nyilvántartási és jogviszony-igazolási rendszerekre, kártyára – hiszen ezek mind többletkiadást jelentenek. Mindez természetesen abszurd felvetés, hiszen az egészségbiztosítás hatékonysága, az 1.000 milliárd Ft célszerő, hatékony és igazságos elköltése nem lehetséges ilyen jellegő adminisztratív költségek nélkül. Intézményi szinten már senki nem kérdıjelezi meg a kontrolling költségének szükségességét, hiszen ez többszörösét hozza vissza a bevételek maximalizálásában és a kiadások ésszerősítésében. Miért lenne ez másként az egészségbiztosítás szintjén? Ez a többletköltség tehát nem a betegek elıl viszi el a pénzt, hanem azt biztosítja, hogy a kötelezı egészségbiztosítás forrásai jobban hasznosuljanak, azaz ebbıl a pénzbıl több egészséget, jobb gyógyítást lehessen vásárolni.
A reális becslés az, hogy a kötelezı egészségbiztosítás mőködési kiadásai az elkövetkezı idıszakban mindenképpen növekedni fognak, amennyiben a rendszerrel kapcsolatban elvárás a hatékonyság-javulás.
Az sem tagadható, hogy egy több-pénztáras rendszerben az üzemeltetési költségek magasabbak lesznek. A reális kérdés az, hogy ezzel a költségnövekedéssel mennyiben fog arányban állni a hatékonyságjavulás, a szektor-menedzsment fejlıdése.
Szilárd meggyızıdésünk, hogy a jelenlegi egészségbiztosító decentralizálásán alapuló modellekben inkább a költségnövekedés dominálna, míg az új érdekeltséget, szervezeti és menedzsment-kultúrát hozó üzleti biztosítók belépésekor jó az esélye a hatékonyság és a minıség javulásának. Ehhez garanciát nyújt a pénztárak mőködési költségeinek a fejkvóta bevételen belüli törvényi szintő limitálása is.
A költségnövekedéssel kapcsolatos becslések és félelmek egyébként eltúlzottak. Miután a több-pénztáras modell Magyarországon – az európai értékeknek megfelelıen – csak az egységes társadalombiztosítás keretén belül képzelhetı el, ennek alapvetı szolgáltatásai, 107
adminisztrálása egységes és központi maradhat. Elég egyetlen járulék- és jogviszonynyilvántartás, ugyanígy központilag egységesen lehet intézni a kártya-kiadást, ügyfélazonosítást. Számos példa mutatja azt, hogy több-pénztár esetén is mőködıképes lehet egy központi
elszámoló
és
utalványozó
rendszer,
azaz
adminisztrációs terhei sem növekednek automatikusan.
108
az
egészségügyi
szolgáltatók
5. A méltányos forrásallokáció garanciái: a fejkvóta alapú forrásallokációs modell
5.1.
A fejkvóta alkalmazásának szükségessége
Azokban az országokban, ahol az egészségügyben zárt, prospektív költségvetési kerettel gazdálkodnak, és az ellátás megszervezését adott populációért felelıs szervezetekre bízzák (pl. regionális biztosítók), ott a szétosztható keretek meghatározásának legelfogadhatóbb módja a szükségletek becslésére épülı fejkvótás forrásallokáció. Ez a legátláthatóbb finanszírozási forma, amelyet a finanszírozott felek is leginkább elfogadnak, és hajlandóak vele együttmőködni.
5.2.
A fejkvóta
Az egészségügyi forrásallokációban használatos fejkvóta a finanszírozó által az ellátásszervezınek (adott populáció ellátásáért felelıs szervezet) juttatott fix összeg, amit az
ellátásra
jogosult
személyek
után,
meghatározott
szolgáltatási
csomagért,
meghatározott idıszakra fizetnek. A fejkvóta gyakorlatilag minden ellátásra jogosult személy után egy adott összeggel számol, amely az ellátásszervezınek kifizetésre kerül.
A definíció természetesen minden ország kontextusában kicsit módosul. Például egy mérsékelt újraelosztást megvalósító „kvázi” versenyzı biztosítási piacon a definíció az alábbi módon hangzik: „Az egészségügy finanszírozásánál használatos fejkvóta a piaci forráselosztást szabályozó szervezet (pl. állami intézmény) által a biztosítóknak fizetett fix összeg, amelyet meghatározott szolgáltatási csomagért, meghatározott biztosítottak után, meghatározott idıszakra elıre (ex ante) fizetnek.”23 23
Van de Ven W and Ellis R, 2000 In.: A fejkvóta alapú forrásallokációs modell továbbfejlesztése - Elméleti alapok és gyakorlati lehetıségek a fejkvóta alapú forrásallokációs modell továbbfejlesztésére Magyarországon c. ESKI Nyitótanulmány
109
Ilyen rendszerben mőködik például a Medicare biztosítottak finanszírozása az Egyesült Államokban, vagy Hollandiában a 90-es évektıl megvalósított irányított versenyzı piacon a biztosítási díjak egy részének újraosztása.
Egy centralizált állami újraelosztó rendszerben a definíció inkább az alábbi módon hangzik: „A fejkvóta egy adott tulajdonságokkal rendelkezı állampolgár után megállapított, adott idıtartamra fizetett, adott szolgáltatásokért járó fix összeg, amelyet az állami egészségügyi ellátására szánt alapból utalnak az ellátásszervezı részére.”24 Erre jó példa az Egyesült Királyság, Spanyolország, Portugália vagy Új-Zéland esete, ahol a nemzeti egészségügyi szolgálatok az erıforrások döntı részét a fejkvótás forrásallokáció módszerével allokálják regionális szolgáltató szervezeteik számára.
A fejkvóta – és minden más kínálatoldali költségmegosztás – használatának elınye és hátránya a következı átváltásban (trade-off) fogalmazható meg röviden: használata hatékonyságra ösztönöz, de a zárt költségvetés kényszere kockázati szelekcióra késztet. Részletesebben, a fejkvóta alkalmazása: a) jól kontrollálja az összkiadást, b) szakmai protokollok kidolgozására és c) a teljes ellátási epizód keretében hatékony ellátásra ösztönzi a szolgáltatót, d) kevés adminisztrációs költséggel megoldható, de e) alulhasználattal, f) a jó minıségő populáció lefölözésével és g) a szolgáltatások minıségének romlásával fenyeget.
A fenti kockázatok kezelése szükséges tehát a fejkvótán alapuló forrásallokációs modellben, amirıl az anyag késıbbi részében lesz szó.
24
Smith, P., Rice, N., Carr-Hill R 2001, Capitation funding in the public sector, Journal of the Royal Statistical Society, 164(2), pp. 217-257. In.: A fejkvóta alapú forrásallokációs modell továbbfejlesztése - Elméleti alapok és gyakorlati lehetıségek a fejkvóta alapú forrásallokációs modell továbbfejlesztésére Magyarországon c. ESKI Nyitótanulmány
110
Összefoglalva, a korszerő egészségügyi rendszerekben a fejkvóta-rendszer alkalmazását három cél indokolja: 1. A
rendszer
hatékony
mőködésének
elısegítése,
a
kockázat-szelekció
kiküszöbölése/csökkentése révén (fıként piaci rendszerek esetén). 2. A méltányos forrásallokáció biztosítása (fıként centralizált állami egészségügyi rendszerekben). 3. A nemzeti kockázatközösség fenntartása több-pénztáras rendszerben (az egyes pénztárak így nem saját bevételükbıl gazdálkodnak, hanem kockázat-arányos bevételt kapnak a tagjaik után).
5.3.
Nemzetközi tapasztalatok
Európában a több-biztosítós rendszerek többségében használnak korrigált fejkvótát az egészségügyi források elosztásánál, megtalálható azonban a fejkvóta szerinti forrásleosztás egyes NHS típusú állami egészségügyi rendszerekben is (pl. Egyesült Királyság, Svédország) a regionális alapon szervezett ellátásszervezık finanszírozására. A fejkvóta kialakításánál általános a kor és a nem, mint kockázati tényezı figyelembe vétele, amelyhez számos egyéb korrekciós
tényezı,
kiigazítási
technika
társul.
Közöttük
elıfordul
a
lakóhely
urbanizáltságának foka (Belgium, Hollandia, Svédország), valamilyen költségadat (táppénz – Németország, gyógyszerköltség – Hollandia, egészségügyi kiadások összege - Belgium), a biztosított társadalmi helyzetére utaló jellemzı (Belgium, Németország, Anglia, Svédország). A betegség alapú kockázatkiigazítás inkább terv (Szlovákia, Németország, Belgium, Svájc), mint megvalósult technika.
5.4.
Magyar helyzet – elızmények
Két példa ismert a fejkvótás forrásallokációra Magyarországon. Az egyik a részleges, a másik a stratégiai forrásallokációt példázza.
111
A háziorvosi ellátás létrehozásával a cél a magyarországi alapellátás szerepének erısítése, a háziorvosok által nyújtott megelızés támogatása, a befejezett ellátások arányának növelése, és ezáltal az ellátások költséghatékonyabb szerkezetének a kialakítása volt. Az alapcélok között fontos hangsúlyt kapott, hogy a háziorvos kapuır funkciójának betöltésével az ellátások közötti allokációs hatékonyságot tudja javítani. Ebbıl a példából remekül látszanak a részleges forrásallokáció elınyei és hátrányai. A részleges fejkvóta formula használata elkerülhetetlenül az allokációs hatékonyság romlásához vezet, mivel az ellátások közötti hatékony forráselosztás ösztönzıi a finanszírozott ellátási spektrum szőkítésével (csak háziorvosi ellátás) fokozatosan eltőnnek a rendszerbıl. A háziorvosi ellátásnál használt fejkvóta súlyok viszonylag egyszerőek, de mégsem ez okozza a problémát. A magyar háziorvosi finanszírozás gyenge pontja nem a fejkvóta formula tökéletlensége, hanem az allokáció részleges volta, amely a kockázat továbbhárítására ösztönöz.
A második példa, a magyar irányított betegellátási rendszer, egy olyan ellátásszervezési forma, amely a különbözı ellátási szintek integrálásával igyekszik a betegek számára az elérhetı egészségügyi szolgáltatásokat biztosítani. A rendszer bevezetésekor – sok más cél mellett – alapvetı szándékként fogalmazódott meg a költségvetési keretekkel történı hatékonyabb gazdálkodás, illetve azok tarthatóságának igénye. Nemcsak a termelési hatékonyságról van szó, mivel az ellátásszervezınek lehetısége nyílik a betegek irányításával az egyes ellátási típusok közötti hatékonyabb forrásallokáció megteremtésére is. Az IBR fejkvótája egy viszonylag egyszerő kockázatkiigazítási formula, amely keveset magyaráz meg a költségek szóródásából. Emiatt viszonylag nagy kockázat hárul a szervezıkre, fıként a kisebb mérető kockázatközösségeknél. Kockázatmegosztási elemek kompenzálják az ellátásszervezıket a viszonylag egyszerő fejkvótáért. A kockázatmegosztás a hatékonyság ellen ösztönöz, de leépítése csak a kockázatkiigazítás fejlesztésével párhuzamosan történhet meg.
A jelenlegi IBR fejkvóta, illetve a rendszer tapasztalatainak felhasználása komoly input, valamint egyben benchmark a stratégiai egészségügyi forrásallokáció fejlesztésekor.
A két magyar fejkvóta-rendszer közös tulajdonsága az egyszerőség. Az alapellátásban 5 korcsoport létezik, és az igénybevételi különbségeket alapvetıen – a praxis objektív adottságaihoz kapcsolódó – néhány korrekciós faktor veszi figyelembe. Az IBR-ben a korcsoport-beosztás részletesebb (8 korcsoport), a kor- és nem-csoportos átlagos 112
igénybevételbıl indul ki, ezen kívül a megbetegedésekbıl a mővesekezelést veszi figyelembe (az akut mővese-kezelést külön fejkvótával számolja, mint a jól körülhatárolható, tartósan magas költséggel járó és magas kockázatot jelentı krónikus mővese-kezelést). Így az IBR fejkvótája 3 tényezıbıl áll: kor(0-100) + nem(férfi-nı) + mővesekezelés jellege (akut vagy krónikus).
Érdemes elgondolkodni azon, hogy ha ezek a fejkvóta-rendszerek ilyen egyszerőek, akkor miért van az, hogy a magyar egészségügy finanszírozási rendszerének talán legkevésbé támadott elemei? Az ok: egyszerőek, és kizárólag átlátható objektív paramétereken alapulnak.
Ezért az egészségbiztosítás fejkvóta-rendszerénél is ezt a három elvet kell követni: 1. egyszerőség/átláthatóság/közérthetıség; 2. csak objektív (nem befolyásolható) paraméterek használata; 3. szükséglet alapú megközelítés.
A fejkvóta tulajdonképpen az egyén statisztikai jellemzıihez rendelt átlagos, optimális szükséglet-arányos mutató. E tekintetben az 1997-es kapacitás-szabályozás képlete is fejkvótának tekinthetı, csupán ott az elosztandó erıforrás nem a pénz-összeg volt, hanem a kapacitás.
Ez a „fejkvóta” szembesült elıször azzal a ténnyel, hogy a szükségletnek nemcsak az egészségi állapotbeli paraméterei vannak, hanem szociális, kulturális és hozzáférési is, valamint, hogy a torz igénybevételi struktúra miatt nem lehet kizárólagosnak tekinteni azt a szükséglet-meghatározást, amely az igénybevétel megfigyelésén alapul.
5.5.
A kialakítandó fejkvóta jellemzıi
A fejkvóta kialakításánál javasolt mind az egészségi állapottal közvetlenül összefüggı, mind pedig azt közvetetten befolyásoló változók alkalmazása. Szakmai szempontból kiemelendı, hogy a fejkvóta kialakításához használt korrigáló tényezık száma nem függ a kockázatközösség méretétıl. Tehát a nagyobb kockázatközösség nem érv a kevésbé pontos és kevésbé igazságos formula kialakítására. A pontatlan forrásallokáció ugyanúgy problémákat
113
okoz nagyobb szervezeteknél, mint kisebb kockázatközösségeknél és ugyanúgy ösztönöz a relatíve alacsony kockázatú betegek szelekciójára.
Hollandiában alkalmazzák a legfejlettebb kockázatkiegyenlítı mechanizmust, amely fıleg két morbiditás alapú kiegyenlítıre épül. Az egyik a Diagnosztikus Költségcsoportok, amelyeket a kórházi diagnózisokból számítják. A másik a Gyógyszeralapú Költségcsoportok, amelyeket az ambuláns gyógyszerfelírásokból számítják. E két kockázatkiegyenlítı együttesen a költségek 17 %-át képes egyenletesen elosztani. A csak koron és nemen alapuló fejkvóta a teljes kockázatnak csak 5 - 7 %-át képes kiegyenlíteni. A prospektív kockázatkiegyenlítı mechanizmusok az összköltség 25 - 30 %-át képesek szétteríteni. Ezért Magyarországon szükség lehet a morbiditás, a szociális és a területi alapú kockázat kiegyenlítésre is. A kockázatkiegyenlítésnek egyelıre nyílt végőnek kell lennie, mert pusztán a biztosítottak tudatos pénztár váltásaitól nem várható a kockázatok egyenletes eloszlásúvá válása.
Javasoljuk, hogy az alábbi két csoport mindegyikébıl jussanak szerephez változók a fejkvóta kialakításánál: 1. Nem-egészség jellemzık, amelyek közül a demográfiai adatok (kor és nem) könnyő elérhetıségük, jó magyarázó erejük és széleskörő nemzetközi alkalmazottságuk okán feltétlenül felhasználandóak. Továbbá, gazdasági (pl. jövedelemtıl függı), szociális (pl. hátrányos helyzető kistérségek megkülönböztetése), területi (pl. urbanizáció foka) stb. változók alkalmazása megfontolandó. 2. Egészség változók, pl. a korábbi idıszak egészségügyi igénybevételi adatainak felhasználásával kialakított betegcsoportok.
A forrásallokációs célok megvalósításához használható kockázatkiigazítási módszerek két csoportra bonthatók. Az elsı csoport, az egészség-modellek, amelyek közvetlenül az adott személy egészségügyi állapota alapján (pl. diagnózis) becsülik meg a várható költségeket. A nem egészség-modellek olyan közvetett tényezıkre (pl. szociodemográfiai adatok) támaszkodnak, amelyek legitim kapcsolatban állnak az egyének várható egészségügyi kiadásaival. A modellekhez használt változók köre igen széles: demográfia, etnikum, munkaerıpiaci státusz, földrajzi elhelyezkedés, mortalitás, morbiditás, elızı évi költségek, társadalmi-szociális tényezık, kérdıíves felmérések eredményei. Az alábbiakban ezeket a tényezıket vesszük sorra:
114
5.5.1. A modellekhez használt változók
Demográfia – kor és nem A demográfiai adatok a legkézenfekvıbb magyarázó változók a fejkvóta finomítása során. Az adatok könnyen elérhetık, alkalmazásuk egyszerő, átlátható, könnyő dokumentálni és a felek mindegyike igazságosnak tartja, ezért majdnem minden fejkvóta-modellnek a részét képezik. A korcsoportok tagolása igen változó, de ennek kevés a jelentısége. Demográfiai adatoknak megvan az az elınyük is, hogy igen nehéz változtatni rajtuk, visszaélni velük. Ezen változók egyetlen hátránya, hogy igen kis mértékben járulnak hozzá a várható egészségügyi költségek magyarázatához. Könnyő alkalmazhatóságuk miatt azonban gyakorlatilag minden fejkvóta modell alapját képezik.
Etnikum Néhány modell használja az etnikai hovatartozást a demográfiai változók mellett, harmadik alapkategóriaként. Fıként olyan országokban teszik ezt, ahol a különbözı népességcsoportok jellemzıi markánsan eltérnek egymástól. Pl.: Új-Dél Wales (Ausztrália), Új-Zéland, Alberta (Kanada). Az etnikai hovatartozás használatáról nem sok információnk van. Az alkalmazás valószínőleg elsısorban politikai-társadalmi környezet függvénye. Valószínőleg az etnikumok szerinti megkülönböztetést nem mindenhol fogadja lelkesedéssel a társadalom. E tényezı alkalmazása hazánkban is elkerülendı.
Munkaerıpiaci státusz Elsısorban a térségekhez kapcsolódó munkaerıhelyzet vagy a munkaképes lakosság aránya kockázatkiigazítási eszközként szolgálhat egyes modellekben. Fıként az országok adminisztratív adatbázisai szolgálhatnak ilyen információkkal. Munka-képességi kategóriák a teljes foglalkoztatottságtól a rokkantnyugdíjasokig igen sok kategóriát átölelhetnek. Általában ezek az adatok könnyen hozzáférhetık és rendszeresen frissítésre kerülnek. Hátrányuk, hogy nem kifejezetten kockázatkiigazítási célokra készültek, ezért viszonylag könnyen adhatnak rossz
információkat,
illetve
könnyen
manipulálhatók.
Továbbá
éppen
azokon
a
célcsoportokon belül nem kínálnak addicionális információt, ahol a várható egészségügyi szükségletek pontos becslése a legfontosabb lenne – pl. nyugdíjas korúakon belül.
115
Földrajzi elhelyezkedés A földrajzi elhelyezkedésnek általában komoly hatása van a várható kiadásokra. Ennek általában 3 oka van: (i) eltérı szükségletek, amelyeket más változókkal nem lehet jól becsülni; (ii) eltérések abban, hogy a szükségleteket mennyire lehet realizálni (eltérések az igénybevételben); (iii) eltérések a helyi egészségpolitika és szolgáltatás-kínálat mentén. Ezeknek a tényezıknek a hatását a költségekre nehéz jól elkülöníteni, és kevés modell tesz erre egyáltalán kísérletet. A földrajzi különbségek figyelembe vételekor elsısorban a különbözı területek eltérı árszintjeire koncentrálnak, de a különbözı területek eltérı szükségleteit nem sok sikerrel tudják elkülöníteni. Tehát a földrajzi változók használata vonzó alternatíva, alkalmazása megfontolandó.
Mortalitás Számos ország alkalmazza a tiszta vagy standardizált halálozási rátát a fejkvóta formula kialakításakor (Új Dél Wales, Belgium, Wales, Skócia, Észak-Írország, Olaszország, ÚjZéland, Norvégia). A halálozási adatokon alapuló kockázatkiigazítás alapelgondolása, hogy a magasabb mortalitási ráta az átlagnál rosszabb egészségi állapotú populációk sajátossága. Éppen ezért ezek az emberek magasabb szükségleteket és jobb hozzáférést igényelnek és így az elmaradottabb régiók hozzáférését lehet fejleszteni. A másik érv általában a mortalitási adatok használata mellett, hogy a halál elıtt az egészségügyi költségek drasztikus mértékben megnövekednek, tehát a halálozás jó indikátor a költségek elırejelzésére. A halálozási adatok könnyen hozzáférhetık, használatuk egyszerő. A probléma, hogy a fenti alapelgondolást tanulmányozó felmérések a gyakorlatban jóval bonyolultabb összefüggéseket sejtetnek, ami alááshatja az ilyen modellek validitását. Másrészt egyes vizsgálatok megmutatták, hogy az elhalálozás elıtti magas költségek a mortalitási rátával nehezen jósolhatók. A gyakorlati alkalmazás során az is vitára adhat okot, hogy mennyire etikus azoknak a szervezıknek elınyösebb finanszírozást juttatni melyeknek több biztosítottjuk hal meg.25 Éppen ezért a mortalitási ráta egy vonzó kockázatkiigazítási tényezınek látszik, de használata gyenge alapokon nyugszik.
Morbiditás Elméletileg, a megbetegedést, betegségi/egészségi állapotot jelzı változók magyarázzák legjobban az egyének várható egészségügyi szükségleteit. Éppen ezért a kockázatkiigazítás
25
Van de Ven W and Ellis R, 2000
116
során ezek a tényezık igen fontos szerephez juthatnak. Használatuk kézenfekvınek tőnik azokban a rendszerekben ahol jó minıségő adatok érhetık el a morbiditásról. Ugyanakkor az egészségi állapotot közvetlenül jelzı adatok többsége az egészségügyi szolgáltatóktól érkezik, akiknek érdeke lehet a drágább fejkvótákat produkáló betegebb emberek bemutatása. Az adatok manipulálásának esélye igen nagy a szolgáltatói oldalon. Azonban a morbiditási adatok alkalmazásával várható haszon is igen kecsegtetı, mivel a morbiditási adatok kínálják a legjobb elırejelzést a várható egészségügyi költségekre. Fıként a versenyzı biztosítási piacokon alkalmaznak nagy mennyiségő igénybevételi és diagnózis adatokat a fejkvóta formula pontos meghatározásához – elsısorban a szelekció megakadályozására. A legismertebbek az USA és Hollandia diagnózis és gyógyszerfelhasználás adatokon nyugvó modelljei. Történtek kísérletek nem szolgáltatatói információk győjtésére is, de ezeknek az adatoknak a megbízhatósága igen kétes (egy adminisztratív módon rögzített rokkantsági státusz nehezen versenyzik egy naponta frissíthetı diagnózis-kóddal). A morbiditási adatok használatának legfıbb akadálya az adatgyőjtés hiánya, illetve a félrekódolástól való félelem.
Elızı évi költségek A tapasztalatok szerint pusztán az egyének elızı évi egészségügyi kiadásainak ismeretével a költségek varianciájának (R2) 6 - 10 %-át lehet megmagyarázni. Ez igen magasnak számít a formula elıállításához szükséges kicsiny befektetéshez képest. Annak ellenére, hogy az éves költségek ismerete javít a modellek pontosságán, a gyakorlati alkalmazhatóság sokszor akadályokba ütközik. Az igénybevétel nem jelenti azt, hogy a beteg valóban azt az ellátást kapta, amire neki szüksége volt. Másrészrıl az elızı évi ellátás nem jelent minden biztosított esetében ellátást a következı évre is, és inkább csak krónikus betegek esetében mőködhet jól a rendszer. A modell igazságossága is támadható, mivel sok esetben az elızı évben jól gazdálkodó szervezeteket „bünteti” a fejkvóta, továbbá bünteti azokat a betegeket akik ugyan kedvezıtlen egészségi állapotban vannak, de nem vesznek igénybe ellátást.
Társadalmi-szociális tényezık Számos fajtája ismert a társadalmi szociális tényezıknek. Ezek alkalmazása igen opportunista a kockázatkiigazítási formulákban. Használatuk inkább az adatok elérhetıségén, semmint bizonyított magyarázó erejükön alapul. Ilyen lehet a lakáshelyzet, az iskolai végzettség, a munkanélküliség, a jövedelmi/vagyoni helyzet, a családi állapot, a családszerkezet, lakáshelyzet, a társadalmi helyzet stb. Habár ezek az adatok általában népszámlálási vagy más központi felmérésekbıl mindenhol megkaphatók, hamar elavulnak, és legjobb esetben is csak 117
az egészségügyi kiadásokkal történı indirekt kapcsolatot feltételeznek. Empirikus adatok szerint bizonyos tényezık (pl. családszerkezet, jövedelmi helyzet) erıs kapcsolatba hozhatók az egészségügyi igénybevétellel, de ez nem biztos, hogy valós szükségleteken nyugszik.26 Alkalmazásuk azért is kétséges, mert sokszor nem az egészségügyi szükségleteket indikálják, hanem a kínálatot befolyásolják, ami a fejkvóta kialakításakor éppen ellentétes elıjellel kell, hogy számításba kerüljön.
Kérdıíves felmérések A várható egészségügyi költségekre vonatkozó legrészletesebb információkat kérdıíves felmérésekbıl lehet nyerni. Történtek kísérletek, amelyek több ezer mintás kérdıíves felmérések információi alapján próbálták a különbözı kategóriákba besorolható biztosítottak várható egészségügyi költségeit megbecsülni. A felmérések az egészségügyi állapot (pl. SF36, ADL kérdıívek) mellett más, fıként szocioökonómiai tényezıket is figyeltek. A kérdıíves modellek elınye, hogy a felmérések függetlenek a szolgáltatóktól, és igen pontos adatokat kapunk az egyénekrıl. A felmérések viszont drágák, az adatok frissítése nem egyszerő és a válaszadás sokszor a magas rizikójú csoportoknál gyakoribb. Emellett ritkán állnak rendelkezésre akkora minták, amelyek alapján megbízható fejkvótás modellt lehetne építeni. A kérdıíves modellek magyarázó ereje nem éri el a diagnózis alapú modellek teljesítményét.
Disease management programok A disease management (DM) alapú kockázatkiigazítási rendszer egy sajátos megoldás, amelyet Németországban alkalmaznak.27 Lényege, hogy a DM programokban részt vevı biztosítottak után a standard (pl. kor és nem alapján meghatározott) fejkvóta mellé kiemelt fejkvótát számolnak el. A kiemelt fejkvóta célja ugyanaz mint más kockázatkiigazító tényezıké versenyzı biztosítási piacokon: a szelekciós folyamatok megelızése. A biztosítók ösztönözve lesznek a betegebb populáció befogadására és szakszerő kezelésére. A programok elindítását szigorú minıségbiztosítás elızi meg. A DM programok nem kifejezetten magyarázó változók, nem magyarázzák a várható egészségügyi kiadásokat, de mégis valamilyen súlyt képeznek a fejkvóta kialakításkor. Tulajdonképpen egy átmeneti megoldást 26
Carr-Hill R, Sheldon T, Smith P, Martin S, Peacock S, Hardman G 1994, Allocating Resources to Health Authorities: Development of Methods for Small Area analysis of Use of Inpatients Services, British Medical Journal, 309, pp. 1046-1049. 27
Gress S, Focke A, Hessel F, Wasem J 2005 Financial incentives for disease management programmes and integrated care in German social health insurance. Health Policy (In Press)
118
jelentenek az „igazi” kockázatkiigazító tényezık és a kockázatmegosztás között. Elınyük, hogy viszonylag könnyen bevezethetık és az egészségpolitikai célkitőzéseket is jól közvetítik.
Ezeket a tényezıket magyarázó változóknak, vagy szükségletváltozóknak nevezik. A változók közötti választást elsısorban az adatok elérhetısége, alkalmazhatóságuk, a legitim és nem legitim változók megkülönböztetésének lehetısége, egymás közötti interakciójuk, a költségeket magyarázó erejük, és ösztönzı hatásuk befolyásolja, tehát a tényezık kiválasztásánál az alábbi szempontotokat érdemes figyelni:28 -
mennyire érhetık el az adatok a finanszírozottaknál;
-
mennyire konzisztensek;
-
mennyire különíthetık el (verifiable);
-
mennyire ösztönöznek a szelekcióra;
-
mennyire ösztönöznek visszaélésekre az ellátásban;
-
mennyire érzékenyek az adatmanipulációra;
-
mennyire bizalmas adatok;
-
mennyire alkalmazhatók a gyakorlatban.
A szükségletváltozók kiválasztása, az egymástól és a különbözı csoportoktól történı elkülönítése és a költségek becslésének folyamata regresszión alapuló statisztikai módszerekkel történik. A számítások lényege, hogy olyan legitim változókat lehessen azonosítani, amelyek a várható egészségügyi kiadásokat jól magyarázzák. Mivel a fejkvóta kialakításakor adott tulajdonságokkal rendelkezı személy átlagos egészségügyi kiadását kell megbecsülni, ennek kézenfekvı módja az egyéni (individuális) adatokra épülı statisztikai elemzések kivitelezése, amelyet minden elemzı elınyösebb módszernek tart az aggregált adatokon alapuló módszereknél. Sok országban azonban egyéni adatok nem állnak rendelkezésre, ezért a formulakészítık aggregált formában elérhetı változókat kénytelenek keresni. Az individuális és az aggregált adatokra épülı statisztikai eljárások módszertani szempontból alapvetıen különböznek egymástól. Az individuális adatoknál a szükségletek becsléséhez általában mátrix eljárást, az aggregált adatok esetén pedig hierarchikus modellezési technikákat alkalmaznak.
28
Rice, N., Smith, P. 2001, Capitation and risk adjustment in health care financing: an international progress report, The Milbank Quarterly, 79(1), pp. 81-113.
119
A kockázatkiigazítási módszertan ismerete nem elegendı a tudományos igényő fejkvóta kialakítására. Ismerni kell azokat a kritériumokat, amelyek alapján jól lehet választani az egyes modellek közül. A választásnál három kritériumot érdemes vizsgálni. A fejkvóta az új változókkal: 1. mint ösztönzı hogyan mőködik, 2. mennyire igazságos, és 3. a gyakorlatban hogyan alkalmazható.
Az alapvetı döntési kritériumok mellett fontos az egészségpolitikai-szabályozási környezet figyelembe vétele is. A politikai megfontolások figyelembe vesznek olyan szempontokat is, mint a világos, jól áttekinthetı költségvetés kialakítása, szisztematikus számolási algoritmus alkalmazása, vagy az egyszerően számítható formula készítése. Amikor a döntéshozásban az alapvetı célok (hatékonyság, méltányosság) már megfogalmazásra kerültek a párbeszéd nem fejezıdhet be. A magyarázó változók szelektálásakor is szükséges a visszacsatolás. A fejkvóta formula fejlesztését nemzetközi viszonylatban több mint 20 – elsısorban fejlett – országban végzik kockázatkiigazítással. A módszertan erısen ország-, környezet-, kultúra-, rendszer-, adat- és eljárásfüggı; nehéz országok vagy országcsoportok szerint homogenizálni. Egyik rendszer sem másolható le, a módszerek nem adaptálhatók „szó szerint”, de a példák hasznosak lehetnek.
A kialakítandó formula egy lehetséges, egyszerősített változatát az alábbiakban mutatjuk be. Megjegyezzük, hogy a gyakorlatban a formula nem feltétlenül a vázolt matematikai összefüggést jeleníti majd meg, hiszen statisztikai módszertan alkalmazásával, regresszió eredményeképpen áll elı. A formula megjelenítése a késıbbiekben rendeleti szabályozás tárgya lenne, értékét pedig rendeletben vagy a mindenkori éves költségvetési törvényben volna célszerő rögzíteni.
5.5.2. Az elosztási formula (a képlet) egy lehetséges formája
A fejkvóta meghatározása egy képlet alapján lehetséges. A fenti elvek figyelembevételével az alábbi képlet javasolható.
120
Fs = As × Szkf + Ek Ahol: Fs
= az adott biztosítottra vonatkozó fejkvóta-súlyszám (az egyes biztosítottra kiszámolt fejkvóta súlyszám-érték).
As
= a kor és a nem szerint meghatározott alap-súlyszám (átlagos értéke 1). Úgy a szakirodalom, mind a magyar elemzések azt mutatják, hogy a szükséglet az életkorral van a legnagyobb korrelációban, és ez nemenként eltérést mutat.
Szkf
= területi egészségi állapot, a szociális és területi faktorok szerint statisztikai adatok alapján meghatározott szükségleti korrekciós faktor (értéke ± 0,1, azaz szélsıséges esetben is csak 20% különbséget enged meg a területi–szociális tényezık alapján két azonos korú és nemő biztosított között).
A késıbbiekben meghatározandó a szükségleti korrekciós faktor várható elemei: -
a lakhely szerinti kistérségben, megyében vagy régióban az adott populáció egészségi állapotának eltérése az átlagtól,
-
a lakhely szerinti megyében vagy régióban az ellátási igénybevétel gyakorisága (elızı évi tényleges igénybevételek költsége),
-
a lakhely szerinti megye vagy régió szociális helyzete (GDP mértéke, deprivációs index, munkanélküliség stb. alapján)
-
a lakos lakhelyének település-szerkezet szerinti besorolása (kistelepülés, falu, nagyközség, város, megyei jogú város, fıváros).
Ek
= az egyén nagyköltségő tartós krónikus betegségének kiegészítı pontja (tartós mővese-kezelt, haemophyliás stb.).
Ennek figyelembevétele a kockázat-szelekció elleni védelem miatt kiemelten fontos. A tudottan, kalkulálhatóan nagykockázatú betegségben szenvedık után célszerő egy kiegészítı pontot adni.
121
5.5.3. A pénztárak bevételének számítása
A fenti képlet alapján kell kiszámolni minden biztosított súlyszámát, és ennek összegével kell elosztani az E. Alap szétosztandó forrásait. Ez adja az egy fejkvóta-súlyszámra jutó összeget, a pénztárak pedig, ennek megfelelıen kapják a bevételeiket. Bevétel = ∑ FS × SzFtÉ Ahol: FS
= az adott biztosítottra vonatkozó fejkvóta-súlyszám
SzFtÉ = az egységnyi súlyszámra jutó tárgyévi pénz-összeg.
A képlet kritikus pontja a szociális és területi faktor. A nehézséget nem az egyes szociális faktorok meghatározása adja, hanem annak a problémának a feloldása, hogy a torz szerkezeti és igénybevételi struktúra miatt ha „igazságos” – azaz a tényleges szükségletnek megfelelı – fejkvótát állapítunk meg, akkor az intézményszerkezeti, kulturális, településszerkezeti torzulások miatt ez nem a társadalom-politikai céloknak megfelelıen realizálódik. Az ilyen tagokat kapó pénztárak indokolatlan elınyöket – extraprofit – fognak realizálni, mert az extra szükséglet a fenti szocio-kulturális okok miatt nem fog teljes egészében valós keresletként – pénztári oldalról költségként, biztosítotti oldalról egészségjavulásként – jelentkezni.
Ezért az az út járható, hogy egy olyan komplex korrekciós faktort kell kidolgozni, amely mind a szükséglet, mind az igénybevétel-alapú korrekciót lehetıvé teszi, és – a képlet változatlansága mellett – egy öt-tíz éves fokozatos átmenettel erısödik meg a szükségletalapú mutatók szerepe az igénybevételiek kárára.
5.6.
A szabályozás szintjei
A kialakítandó szabályozásban törvényi szinten szükséges rögzíteni: -
A fejkvóta alkalmazásának rendszerszintő céljait, amelyek befolyásolják a kialakítandó formulát (a fejkvóta elven történı finanszírozás az új rendszer egyik
122
alappillére, ezért az alkalmazásával kapcsolatos célok a modell rendszercéljai egyben, megjelenítésük a törvénytervezet preambulumában is helyet kaphat), -
A fejkvótaszámításnál a késıbbiekben használandó paramétereket, győjtıfogalom szinten (pl. demográfiai jellemzık, egészségi jellemzık, társadalmi-gazdasági jellemzık, stb.).
Győjtıfogalom
A formulakészítés során figyelembe vehetı paraméterek pontos megnevezése Kor Nem Urbanizáció foka - településtípus, lakóhely izoláltsága Kistérségi szintő fejlettség Jövedelmi helyzet (megj.: a nettó jövedelemi adatok nem megbízhatóak, ezért használatuk óvatosságra int, figyelembe vételük nem a valós helyzetet tükrözné pl. minimálbéren történı bejelentés) Munkaviszony (szintén megfontolandó alkalmazása), munkanélküliség Iskolai végzettség Családi állapot Lakáshelyzet Mortalitás Morbiditás Igénybevétel - diagnóziscsoportok, gyógyszerköltség csoportok Krónikus betegség Fogyatékosság Disease management programok
Demográfiai jellemzık Földrajzi, területi jellemzık Szocio-ökonómiai jellemzık
Egészségi jellemzık
Egyéb eszközök
11. Táblázat A formulakészítés során figyelembe vehetı paraméterek győjtıfogalmai és pontos megnevezése Ennek megfelelıen a normaszöveg a fejkvótáról a következıképpen rendelkezik:
„A pénztártagok által igénybe vett egészségügyi szolgáltatások fedezetéül a mindenkori éves költségvetési
törvényben
meghatározott
természetbeni
ellátások
elıirányzatának
feladatfinanszírozott ellátásokra fordítható összeggel csökkentett részének a külön jogszabályban
meghatározott
demográfiai
(kor,
nem),
valamint
az
egészségügyi
szükségletekkel összefüggı jellemzık alapján számított arányos része (a továbbiakban: fejkvóta) szolgál.”
123
Törvényi szinten szükséges rögzíteni továbbá: -
A fejkvótaszámításba bevont ellátások körét;
-
A folyamatos fejkvóta finomítás szervezeti kereteit.
Rendeleti szinten elégséges rögzíteni a késıbbiekben -
Az alkalmazott paraméterek pontos megnevezését (nem győjtıfogalom szinten);
-
Az alkalmazandó formulát;
-
A folyamatos fejkvóta számítás szervezeti kereteinek pontos részletezését, az ehhez kapcsolódó eljárást;
-
5.7.
A fejkvóta alapú finanszírozás bevezetésének ütemezését.
A bevezetés ütemezése
5.7.1. A fejkvóta kialakításának ütemezése
A fejkvóta formula elsı verziójának kialakításához hosszabb idı, alapos elıkészítés szükséges. A fejkvóta készítésére egy folyamatosan és hosszú távon mőködı szakmai mőhelyt (pl. kutatóközpont) kell létrehozni, amely összefogja és koordinálja a formulakészítés folyamatát az adatgyőjtés, elemzés, döntés-elıkészítés, gyakorlati megvalósítás, alkalmazás, visszacsatolás fázisain keresztül. Ehhez stabil szakmai háttérmunka szükséges, amely legalább egy szakmai koordinátor, (esetleg) technikai koordinátor, adatelemzık, és statisztikai elemzık állandó munkáját igényli, illetve az egészségügyi háttérintézetek folyamatos technikai (adatbázisok) és szakmai (szakmai bizottság) támogatását tudja maga mögött, továbbá külsı szakértık (szociológus, orvos, közgazdász, egészségpolitikus) esetenkénti alkalmazását feltételezi. Az elemzések lebonyolításához, megszervezéséhez és elvégzéséhez lehetıleg állandó összetételő csapat szükséges, amely folyamatosan fejleszti ezek módszertanát is.
A ténylegesen számítással, fejkvóta finomítással valamint esetlegesen a kockázatszelekciós törekvések monitorozásával foglalkozó csoporton túlmenıen javasolt egy Fejkvóta Bizottság létrehozása, amely az egészségbiztosítási törvényben meghatározott keretek között a
124
mindenkori egészségbiztosítás ellátásai keretében nyújtott szolgáltatások fedezetéül szolgáló fejkvóta meghatározásáért felelıs szervezet. Ennek feladata a szélesebb társadalmi konszenzuson nyugvó megoldás kialakítása, a mindenkori alapelveknek megfelelı formula elfogadása, járulékbevételek és az állami hozzájárulások figyelembevételével a korrigált fejkvóta megállapítása. Tagjai, összetétele a jelenlegi elképzelés szerint: –
egészségügyi miniszter 1 tagot,
–
pénzügyminiszter 1 tagot,
–
Miniszterelnöki Hivatalt vezetı miniszter 1 tagot,
–
pénztárak együttesen 2 tagot delegálnak.
A fejkvóta bizottság mellett a külön jogszabály szerinti szakmai, érdekképviseleti szervezetek által delegált személyekbıl álló tanácsadó testület mőködik, amelynek potenciálisan, a késıbbi jogszabályalkotás függvényében tagjai lehetnek: –
az egészségügyben mőködı szakmai kamarák,
–
Nemzeti Egészségügyi Tanács,
–
Betegjogi és Ellátottjogi és Gyermekjogi Közalapítvány,
–
EGVE, Kórházszövetség, Magánszolgáltatók Egyesülete,
–
Gazdasági Versenyhivatal,
–
Gazdasági Kamarák,
–
Egészségügyi Tudományos Tanács,
–
a Felügyelet elnöke,
–
önkormányzati szövetségek,
–
munkaadók és munkavállalók érdekképviseleti szervei által delegált személyek.
5.7.2. A fejkvóta alapú finanszírozás bevezetésének ütemezése
Az igénybevételi illetve a szükségletváltozók alkalmazása ismét felveti azt a dilemmát, hogy a torz igénybevételi struktúra miatt nem lehet kizárólagosnak tekinteni azt a szükségletmeghatározást, amely az igénybevétel megfigyelésén alapul. Bár a szükségletváltozóknak jobb a magyarázóereje, a kizárólag szükséglet alapon meghatározott fejkvóta egyes régiókban extraprofitot eredményezne, máshol pedig ellehetetlenítené a pénztárakat, tovagyőrőzı hatásként a pénztárhoz tartozó intézményeket.
125
Ezért a fejkvóta bevezetésnél fokozatosan kell áttérni a szükséglet alapú finanszírozásra, aminek módszertani háttere kidolgozást igényel.
Igénybevételi változók
Szükségletváltozók
idı
A fenti folyamatot nem javasolt egyszerre végrehajtani, sokkal inkább követendı az új elven történı finanszírozás bevezetésében a fokozatosság, ezért egy több éves idıtávon (5-10 év) a szükségletalapú korrigált fejkvótán alapuló finanszírozás egyre növekvı hányadát érdemes alkalmazni az ezzel párhuzamosan folyamatosan csökkenı, korábbi finanszírozási elv idıleges megtartása mellett.
Ebben a megközelítésben induláskor a fejkvóta alkalmazása mellett addicionális tényezıként a jelenlegi finanszírozás vagy más alapú finanszírozás állna fenn, melynek aránya fokozatosan csökkenne.
Jelenlegi finanszírozás
Fejkvóta
idı
Az átmenet kezelésére többféle módszertan képzelhetı el: -
A kezdeti finanszírozás meghatározott összege (pl. 5 éves átmeneti idıszak esetén 20%-a) az elsı évben az országos szinten meghatározott átlagos szükséglet alapján kalkulált összegként kerül kifizetésre, 80 %-a pedig igénybevételi alapon kalkulált fejkvótán keresztül. (A jelenlegi elszámolási elv nem változik – HBCs, német pont stb. így ezekbıl az adatokból ki lehet indulni a továbbiakban is. Természetesen a rendszer finomítása során figyelembe kell venni a mostani és a majdani jelentési rendszerbıl fakadó torzításokat.) Többéves korrekcióval, lépcsızetes módszerrel
126
történne az áttérés (20-80%, 40-60%...), mellyel 5 éven belül elérhetı a 100%-os szükséglet alapú fejkvóta finanszírozás. -
Két különbözı fejkvóta kerülne kalkulálásra: az elsı a jelenlegi igénybevételi adatok alapján, melyet fokozatosan kiszorítana a folyamatosan fejlesztett formula alapján számított szükségletalapú fejkvóta. A törvénytervezet alapján 2014. december 31-éig a fejkvóta számításának szempontjai között külön jogszabályban meghatározottak szerint figyelembe lehet venni az egészségügyi szolgáltatások korábbi éveinek igénybevételének mutatóit.
5.8.
A fejkvóta számításba bevonni tervezett ellátások köre
Nyugellátások Jelenleg is már csak technikai szinten részei az E. Alapnak, tekintettel arra, hogy az ezzel kapcsolatos ellátások és pénzeszközök a Ny. Alap számára kerültek átadásra a 2007. évre vonatkozó
költségvetési
törvény
alapján.
Értelemszerően
nem
kell,
hogy
a
fejkvótaszámítás alapját képezze.
Egészségbiztosítás pénzbeli ellátásai –
Terhességi-gyermekágyi segély: nem tartjuk indokoltnak a TES fejkvóta alapba történı bevonását, tekintettel arra, hogy a vonatkozó kiadásokra való jogosultságot a jogszabály strikt módon definiálja, eltérésre nem ad lehetıséget. Ezek a kiadások a pénztárak
ellátás-szervezési
tevékenysége
révén
szinte
egyáltalán
nem
befolyásolhatók. –
Táppénz: a fejkvóta alapba történı bevonása mellett és ellen egyaránt szólnak érvek. Amennyiben nem képezi részét a fejkvótának, reális a kockázat, hogy egyéb gyógyító technológiák finanszírozása helyett a biztosítói tevékenység a táppénzes napok növelésére irányul majd. Ezt a kockázatot azonban meglátásunk szerint mérsékli a munkáltatói betegszabadság intézménye.
–
Gyermekápolási táppénz: célszerő, hogy a gyermekápolási táppénz a táppénzzel essék egy tekintet alá.
–
Baleseti táppénz: az üzemi balesetekkel való összefüggés miatt célszerő a fejkvóta alaptól elkülönítve kezelni.
127
–
Betegséggel kapcsolatos segélyek (külföldi gyógykezelés és egyszeri segély): az egyszeri segély jelenleg méltányossági alapon folyósítható.
–
Baleseti járadék: az üzemi balesetekkel való összefüggés miatt célszerő külön kezelni
–
GYED folyósítás kiadásai: tekintettel arra, hogy fedezetét a központi költségvetés biztosítja, nem indokolt bevonása a fejkvótába.
Összességében a pénzbeli ellátásoknak a fejkvóta alapba történı bevonása sem a nemzetközi tapasztalatok, sem az ellátás-szervezési tevékenység oldaláról történı befolyásolhatóság szempontjából nem indokolt.
Természetbeni ellátások –
Gyógyító-megelızı ellátások: pár kivétellel ezen ellátások csaknem összessége a fejkvótaszámítás alapjába bekerülhet. A kivételek a következık:
–
Védınıi ellátás, iskola egészségügy, anya-, gyermek- és ifjúságvédelem: módszertanilag, mind jellegét tekintve (a pénztár ellátásszervezés révén nem tudja befolyásolni) javasolt a fejkvóta alaptól külön kezelni. A finanszírozása az E. Alap terhére történik. A szolgáltatókkal a pénztárak kötnek szerzıdést, de nem a fejkvóta terhére, hanem az elkülönített kasszák terhére fizetik a hálózat mőködését.
–
Mőködési költségelıleg: megszőntethetı, átmeneti fenntartása indokolt lehet.
–
Célelıirányzatok: részben a kezelı szerv hatáskörében, részben átkerül az ÖTM-hez, SzMM-hez.
–
Mentés: alanyi jogon járó ellátás, központi feladatfinanszírozás révén biztosított. Míg a betegszállítás a fejkvótaalapba kerülhet, az orvosi rendelvényő halottszállítás külön kezelése megfontolandó.
–
Extrafinanszírozás: finanszírozás az OKA-ból.
–
Speciális finanszírozású fekvıbeteg: kockázatmegosztás része (finanszírozás az OKA-ból).
Az egyedi méltányosság területét megosztani szükséges, a szociális indokoltságú kérelmeket a szociális szférára célszerő utalni, a szakmai indokokon alapuló kérelmek a pénztárakhoz kerülhetnek, ez utóbbi esetben közös eljárás definiálása célszerő. Utóbbi fedezeteként az OKA szolgálhat.
128
–
Gyógyfürdı és egyéb gyógyászati ellátás: a fejkvótaszámítás alapjába kerülhet.
–
Gyógyszertámogatás: a fejkvótaszámítás alapjába kerülhet (a tartalék keret annak függvényében, hogy az egészségbiztosítási pénztárak milyen gyógyszergyártói és forgalmazói befizetési mechanizmusban tudnak megállapodni). Kivételek: orphan gyógyszerek, különkeretes gyógyszerek (finanszírozás az OKAból).
–
Gyógyászati segédeszköz támogatás: a fejkvótaszámítás alapjába kerülhet.
–
Közgyógyellátás: Az állami költségvetés illetve az önkormányzatok finanszírozzák a pénztárak felé. A társadalombiztosítás támogatás része a fejkvóta alapba kerül.
–
Utazási költségtérítés: részben átkerülhet a szociális ellátások közé, részleges fenntartása azonban indokolt.
–
Nemzetközi egyezménybıl eredı és külföldön történı ellátások: lehetséges megoldásként felmerül a kezelı szerv hatáskörében vagy a pénztáraknál közös eljárásban (javasolt ez utóbbi).
Az egészségbiztosítás egyéb kiadásai: A kezelı szerv hatáskörében maradna.
Az
alábbi
táblázat
tartalmazza,
hogy
a
fentiekben
tett
megállapítások
mellett
hozzávetılegesen milyen kiadási oldallal számolhatna a fejkvóta alap a 2007. évi elıirányzatokat figyelembe véve.
129
LXXII. EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSI ALAP FEJEZET Kiemelt elıirányzat neve
Millió forint 2007. évi elıirányzat Kiadás
Természetbeni ellátások
1 013 810,50
Gyógyító-megelızı ellátás Háziorvosi, háziorvosi ügyeleti ellátás Fogászati ellátás Gondozóintézeti gondozás Betegszállítás Mővesekezelés Otthoni szakápolás Laboratóriumi ellátás Összevont szakellátás Járóbeteg szakellátás CT, MRI Fekvıbeteg szakellátás Gyógyfürdı és egyéb gyógyászati ellátás támogatása Gyógyszertámogatás Gyógyszertámogatás kiadásai Gyógyszertámogatás kiadásai tartalék Gyógyászati segédeszköz támogatás Kötszertámogatás Gyógyászati segédeszköz kölcsönzés támogatása Egyéb gyógyászati segédeszköz támogatás
631 126,50 61 188,80 19 856,10 9 420,50 6 240,00 20 651,10 3 670,40 19 615,40 490 484,20 90 885,10 12 171,50 387 427,60 5 800,00 341 884,00 287 000,00 54 884,00 35 000,00 3 000,00 150,00 31 850,00
12. Táblázat A fejkvóta alap kiadási oldalának kalkulációja a 2007. évi elıirányzatokat figyelembe véve
5.9.
A zárt költségvetésbıl (fejkvótából) adódó kockázat csökkentésének lehetıségei
5.9.1. A finanszírozott szervezetek kockázatának kezelése
Természetébıl adódóan egyetlen fejkvótás formula sem képes a várható költségeket pontosan megbecsülni, hiszen sosem lesz tökéletes információnk az emberek várható egészségi állapotáról, várható megbetegedési kockázatáról, és a gyógyítás/felépülés pontos költségeirıl. Ezért a fejkvótával megállapított zárt költségvetés túllépésének kockázata mindig is fennáll és
130
jelentıs problémát jelent a finanszírozott egészségügyi szervezeteknek (biztosítóknak/ pénztáraknak). Az indokolatlanul magas kockázat ellen fejkvótával finanszírozott szervezetek négy különbözı módon védekezhetnek:29 1. növelik az ellátások nyújtásának hatékonyságát, 2. csökkentik az ellátás minıségét, 3. továbbhárítják a költségeket, vagy 4. kiválogatják a kevésbé kockázatos populációt.
Ezek közül csupán az elsı módszer kívánatos. A hatékonyság növelését viszont csak akkor választják a finanszírozott szervezetek, ha a hatékony gazdálkodással van reális esélyük arra (tehát elég pontos a finanszírozási formula ahhoz), hogy költséget takarítsanak meg, vagy esetleg kevesebb betegük legyen, és ezáltal csökkenjen a financiális kockázatuk. Ha erre nincs esély, a 3 másik módszer valamelyikével igyekeznek csökkenteni kockázatukat. Ezek a magatartásformák a társadalom/betegek számára káros következményekkel járnak, ezért elkerülésükre – a fejkvóta kialakításával párhuzamosan – külön figyelmet kell fordítani.
A minıség csökkentése és a költségek továbbhárítása minden egészségügyi piacon elıfordul és az eddigi magyar rendszerben is számos példa van a kockázat ilyen módon történı csökkentésére (gondoljunk csak a kórházi finanszírozás korlátai miatti kényszerő minıségcsökkentésre, vagy a betegek indokolatlan továbbküldésére a háziorvosoktól a progresszívabb ellátási szintek felé).30 Ezek a viselkedési formák szabályozó eszközökkel viszonylag jól kontroll alatt tarthatók és monitorozhatók, és a magyar gyakorlat is ismeri ezeket a szabályozási eszközöket, ezért ezekkel ebben az anyagban bıvebben nem érdemes foglalkozni.31
A káros szelekciót az eddigi magyar gyakorlat kevésbé ismeri, mert ez elsısorban versenyzı biztosítási piacokon fordul elı. Az új magyar egészségügyi piacon a pénztárak szelekciós tevékenysége a kialakított szabályozók függvényében még sokféle formát és 29 Van de Ven W, Ellis R 2000, Risk adjustment in Competitive Health Plan Markets. In Handbook of Health Economics, pp. 757-845. (Eds Newhouse J P and Culyer A J). Elsevier Science. 30 A szolgáltatások minıségének rontásával kapcsolatos kockázat – költségmegtakarítás érdekében – rövid távon minden fejkvótás forrásallokációs rendszerben fennáll. Ugyanakkor hosszú távon az a sajátosság, hogy a biztosítottak nem könnyen váltanak ellátásszervezıt, érdekeltté teszi a finanszírozottat az érintett populáció egészségi állapotának javításában. 31 Fontos megjegyezni, hogy a fejkvóta kialakításakor a minıségi indikátorrendszer kialakítása elengedhetetlen. Ennek kidolgozása komoly szakmai feladat, amelynek alapjait az irányított betegellátás ellenırzéséhez kialakított minıségi indikátorrendszer adhatja.
131
mértéket ölthet, de valószínősíthetı, hogy az egészségbiztosítási piac megnyitásával és a szabad toborzás engedélyezésével a szelekciós kockázat folyamatosan növekszik majd, és hosszú távon várhatóan ez lesz az egyik legkomolyabb probléma, amivel szembesülni kell.32 A
szelekciónak
és
visszaszorításának
számtalan
formája
van,
amelyek
a
szabályozórendszer alakításának függvényében folyamatosan változhatnak, de fontos belátni, hogy a szelekciós magatartás elkerülése a fejkvóta alapú forrásallokációs modellben a legnagyobb kihívást jelentı, és folyamatos figyelmet igénylı feladat. A káros szelekció tilalmát törvény útján is kezeljük.
5.9.2. A kockázatkiigazítás szerepe
A kockázat csökkentésének alapvetıen két módja létezik: a kockázat újra megosztása a finanszírozó és a finanszírozott szervezetek között, illetve a finanszírozott populáció adottságainak minél pontosabb figyelembe vétele a forrásallokációs formulában. Ez utóbbit kockázatkiigazításnak nevezzük. A kockázat kezelésének optimális eszköze a kockázatkiigazítás. Ez két részre bontható. Az egyéni kockázatbecslés (risk assessment) az egyén várható egészségügyi kockázatainak és költségeinek kalkulálását jelenti egy adott idıszakra. A kockázatkiigazítás (risk adjustment) pedig a fejkvótával allokált finanszírozási összegek kiigazítását jelenti a kockázati csoportokra kalkulált várható költségek alapján. A kockázatbecslést és a kockázatkiigazítást gyakran együttesen is szokták kockázatkiigazításnak nevezni. Ezzel az egész fejkvóta finomítási folyamatra utalnak.
A kockázat kezelésének könnyebben végrehajtható, de kevésbé hatékony módja a kockázat egy részének „visszaterelése” a finanszírozó felé. A kockázatmegosztási módszerek használatát a fejkvótás formula alkalmazásakor csak azokra az esetekre szabad korlátozni, ahol a kockázatkiigazítás már nem vezet célra.
32
A szelekció intenzitását lehet mérni többek között a pénztárak szelekcióval elérhetı potenciális nyereségének, illetve a biztosításpiaci verseny intenzitásának függvényében.
132
5.9.3. A kockázatmegosztás szerepe
Mivel valamilyen módon kompenzálni kell a finanszírozott szervezeteket a számukra nem kezelhetı (kvázi „igazságtalan”) kockázatokért és a szabályozási eszközök erre nem mindig alkalmasak, nincs más választás, mint a kockázatok utólagos „visszahárítása” a finanszírozóra.
Ezt
a
módszert
nevezzük
kockázatmegosztásnak.
A
kockázat
megosztásának a célja, hogy mérsékelje fejkvóta formula tökéletlenségébıl adódó indokolatlan szervezıi veszteségeket, illetve nyereségeket, lehetıleg a hatékony mőködés fenntartása mellett.
A kockázatmegosztás mindig csak a „második legjobb” megoldás lehet a kockázat csökkentésére, és az „elsı legjobb” megoldás mindig a fejkvóta formula finomítása marad. A kockázatmegosztás ugyanis hiába csökkenti a szelekció veszélyét, ha közben azzal, hogy a szervezeteket visszamenılegesen „kisegíti” gyengíti a hatékony mőködésre történı ösztönzést. A retrospektív elemek visszacsempészése a rendszerbe ugyanis a zárt költségvetés puhulását jelenti, ami az ösztönzés ellen hat: ha a finanszírozott szervezetek tudják, hogy visszamenılegesen térítést kapnak veszteségeikért, az ösztönzés a hatékony mőködésre romlik. Könnyen visszajuthat a finanszírozó egy olyan helyzethez, ahol nem lesz több mint, a költségeket visszamenılegesen térítı, vagy a teljesítmények után fizetı intézmény. Éppen ezért a kockázat megosztása csak addig a mértékig kívánatos, ameddig a zárt prospektív költségvetés elfogadhatatlanul nagy terhet rak a finanszírozott szervezetek vállára. Tehát a kockázatmegosztási módszereket csak abban az esetben szabad alkalmazni, ha a fejkvóta finomításával a 2-4 veszélyeket már nem lehet mérsékelni.
A kockázat-megosztási módszereknek különösen akkor van nagy jelentısége, amikor a finanszírozott szervezetek kis méretőek és ezért az igénybevétel random változásait a kockázatközösség kevésbé képes kiegyenlíteni. Általánosságban elmondható, hogy a finanszírozott szervezetek kockázata a kockázatközösség növekedésével csökken.33 Egy tanulmány szerint egy 100.000 fıs kockázatközösség esetén 0,1% az esélye annak, hogy a valós költségek 10%-nál nagyobb mértékben lépik túl a fejkvóta által megállapított várható mértéket. Fontos azt is figyelembe venni, hogy a finanszírozott szervezetek mőködési autonómiája összefüggésben állhat azzal a kockázattal, amit viselniük kell. Egy nagy 33
Ebbıl azonban még nem következik, hogy a szelekció esélye is csökken, mivel a relatíve kisebb kockázatú populáció lefölözése továbbra is jelentıs haszonnal kecsegtet.
133
mőködési autonómiával rendelkezı szervezet saját eszközeivel képes lehet elsimítani a forrásallokációs formula kisebb hibáit. Ha azonban a finanszírozó kevés teret enged a szolgáltatások szabad megszervezésére, racionalizálására és tervezésére (lásd kasszák közötti átjárhatóság), akkor a pénztár pénzügyi kockázata a megszorításokkal arányosan növekszik. Ezért a kockázat-megosztási rendszer kialakításánál fontos lehet mind a méret, mind a pénztárak autonómiája.
5.9.4. Kockázatmegosztási eszközök
A kockázatmegosztás két alapvetı formáját célszerő elkülöníteni.
1) Az egyik módszer alapja, hogy bizonyos típusú ellátások kikerülnek a fejkvótával finanszírozott ellátási körbıl (carve outs), mert: -
túlságosan magas, ritkán elıforduló és nehezen elıre jelezhetı kockázatot jelentenek a szervezıknek (pl. leukémiás betegek)
-
nehezen bonthatók le személyekre (pl. anyatejellátás stb.)
-
ritka drága esetek, amelyeket nem mindenki kaphat meg, hanem méltányossági alapon lehet csak nyújtani (extrafinanszírozású gyógyszerek, egyedi méltányossági esetek fekvı és a járóbetegellátásban).
Kialakításuk nemcsak szakmai, hanem egészségpolitikai döntések függvénye is, amelyek szervesen kapcsolódnak a biztosítási rendszer alapelveinek kidolgozásához, illetve az ellátási alapcsomag kialakításához. Ezeknek a kockázatoknak a külön elıirányzatból történı központi kezelése történhet meg, és az így meghatározott feladatok nem kerülnek leosztásra a fejkvóta alapba.
2) A másik módszer a fejkvótával finanszírozott ellátások finanszírozását igazítja ki, úgy hogy a finanszírozó lehetıséget teremt arra, hogy a ténylegesen jelentkezı és a becsült költségektıl
jelentısen
eltérı
kiadásokat/kockázatokat
korrigálni.
134
visszamenıleges
lehessen
Ennek több formája is létezik: -
arányos költségmegosztás (proportional risk sharing) – a pénztáraknak utólag megtérítik a tényleges költségek egy elıre meghatározott százalékát. Ez a gyakorlatban megfelelhet egyfajta részleges/kevert fejkvótának, ahol az ellátások bizonyos részét (pl. 50%-át) teljesítmény/költség alapon térítik, és a másik részét pedig fejkvóta alapján allokálják;
-
kiugró kockázatok költségmegosztása (outlier risk sharing) – a pénztáraknak utólag megtérítik azon biztosítottaik tényleges ellátási költségeinek egy elıre meghatározott százalékát, akiknek az éves ellátási költsége egy adott szint fölött volt. Ez a küszöb érték lehet elıre meghatározott, vagy lehet késıbb kialakított. (Pl. lehet a határ a top x %-a költségeknek. Az ESKI számításai alapján a költségek top 3,8 %-a kb. 5 millió Ft-os küszöböt jelent. Tehát lehet pl. a határ a költségek kb. 4%-ának megfelelı küszöbérték)
-
nagy kockázatok költségmegosztása (risk sharing for high risks) – mindegyik pénztár elıre34 kijelölheti biztosítottainak egy adott százalékát, akiknek a tényleges költségeire részbeni megtérítést fog utólag kapni. Ez a betegkör lehet pl. tagjainak bizonyos %-a (pl. 1-4 %), illetve azok költségeinek bizonyos %-a.
-
betegség-specifikus költségmegosztás (condition specific risk sharing) – a pénztárnak
elıre meghatározott
összeget
fizetnek
utólag bizonyos
elıre
meghatározott betegségek elıfordulása esetén.35 Feltétele olyan diagnózisok kiválasztása, amelyek nem érzékenyek adatmanipulációra.
Ezeket a módszereket külön és egymással kombinálva is jól lehet használni, de alkalmazásuk elıtt mindegyik várható hatása részletes vizsgálatot igényel. Nincs legjobb módszer, de az eddigi tapasztalatok szerint a szelekció csökkentésére általában a nagy kockázatok megosztása, míg a minıségcsökkentés elkerülésére az arányos költségmegosztás az elméletileg legjobb megoldás.
34 A pénztár esetleg utólagosan is kijelölheti a betegeket. Ez metódus végsı soron megegyezik a kiugró kockázatok költségmegosztásának módszerével, azzal a különbséggel, hogy itt a küszöbérték pénztáranként változni fog és kicsit változnak az ellátási ösztönzık. 35 Ez a módszer abban különbözik a retrospektív kockázatkiigazítástól, hogy ott a betegségek után fizetett összegeket utólagosan határozzák meg, itt pedig elıre. A prospektív kockázatkiigazítástól pedig annyiban különbözik, hogy ott finanszírozásban részesülı betegeket elıre határozzák meg, itt pedig utólagosan. Látható, hogy a betegség-specifikus költségmegosztás a prospektív és a retrospektív kockázatkiigazítás kombinációja, amelyben a kiemelt betegségcsoportokat és azok költségét elıre határozzák meg, viszont a betegeket csak utólag választják ki.
135
Fontos megjegyezni, hogy a kockázat kezelésének más módjai is léteznek, amelyek kevésbé kifinomultak, de szintén hatásosak a kockázatok csökkentésében: -
a finanszírozási idıszak végén visszamenılegesen módosítják az allokálható költségvetés összegét;
-
a biztosítók/pénztárak veszteségeit a szavatoló tıkébıl/céltartalékból kárpótolják;
-
az ellátásszervezıkhöz tartozó populáció hozzájárulását/adóját változtatják;
-
a betegek eseti hozzájárulását (co-payment) változtatják;
-
a lefedett ellátások körét változtatják;
-
késleltetik, racionalizálják a nyújtott szolgáltatásokat (sorbanállás). Határértékek a betegcsoportok képzéséhez* Betegcsoportok
Alsó határérték (minimum)
Felsı határérték (maximum)
Betegszám (fı)
Igénybevétel (Ft)
Betegszám (%)
Igénybevétel Ft. (%)
1. csoport
1 Ft
1 000 000 Ft
10 042 545
802 871 486 273 Ft
98,669%
74,11%
2. Csoport
1 000 001 Ft
5 000 000 Ft
128 272
224 201 914 136 Ft
1,260%
20,70%
3. csoport
5 000 001 Ft
10 000 000 Ft
6 243
40 695 688 122 Ft
0,061%
3,76%
4. csoport
10 000 001 Ft
15 000 000 Ft
483
5 683 315 242 Ft
0,005%
0,52%
5. csoport
15 000 001 Ft
104 000 000 Ft
424
9 852 620 212 Ft
0,004%
0,91%
A top 907 fı 15 535 935 454 Ft kiadása 25. ábra Az egy fıre jutó természetbeni ellátások kiadásainak gyorselemzése36 A fenti táblázatból látható, hogy a közel tízmillió jogosultból a 10 000 000 Ft feletti kiadással rendelkezı top 907 emberre az OEP 15,5 milliárd Ft-ot költött. Ennek jelentıs része méltányossági keretre történt. Ezért a nagyköltségő pacienseknél – a szakmai és az ellenırzési munka javítása mellett – meg kell oldani a közösségek védelmét is, azaz a nagykockázatokat az egész populációra kell vetíteni.
A kockázatmegosztás módszertanának alkalmazása javasolt az új egészségbiztosítási modellben is. Szükséges ezért meghatározni azon nagyértékő és egyéb speciális ellátások körét,
36
amelyeket
–
a
szakmai
alapú
méltányossági
Forrás: ESKI
136
térítésekkel
és
a
külföldi
gyógykezelésekkel együtt – a pénztárak együttbiztosítás keretében, közös eljárásban kezelnek, finanszírozásuk pedig az OKA terhére történik. Az ellátások finanszírozásának módját az alábbi ábra szemlélteti:
Egészségbiztosítási Alap
Feladatfinanszírozás:
Fejkvóta Alap
-mentés -anyatej ellátás -védınıi és iskola egészségügyi ellátás -anya-, gyermek és ifjúságvédelem
Országos Kockázatközösségi Alap /OKA/
26. ábra Az egyes ellátások finanszírozásának módja az új biztosítási modellben
5.10. Intézményi garanciák a kockázatszelekció Egészségbiztosítási Felügyelet szerepe a megakadályozásában
kivédésére - az kockázatszelekció
A fentiekben ismertettük, hogy a fejkvóta adekvát meghatározása és folyamatos finomítása, valamint az egyéb kockázat-megosztási eszközök miképpen szolgálják a kockázatszelekció megakadályozását. Az elızıekben említetteken túlmenıen az új biztosítási modell szintjén
137
intézményi garanciája is van a káros kockázatszelekciónak – az Egészségbiztosítási Felügyelet mőködése.
5.10.1. A probléma lényege
Amennyiben a biztosítási piacon több szereplı van jelen, érdekeik azt diktálják, hogy olyan biztosítottak ellátását szervezzék meg, akik alacsony költséget jelentenek, viszont a biztosító magas ellentételezést (járulékot, fejkvótát) kap értük. Éppen ezért minden ilyen rendszerben kiegyensúlyozó szabályokkal kell elérni azt, hogy a szereplık minél kisebb eséllyel törekedhessenek az ilyen szelekciós magatartásra, és az ellátások hatékony megszervezése útján érhessék el eredményeiket.
5.10.2. A kockázatszelekció lehetıségei
A nem kívánt elınyszerzés a biztosítottak közötti különbségtételbıl a következı formákban valósulhat meg:
Igazságtalan forráselosztás A nem megfelelıen szabályozott egészségbiztosítási piacokon elıfordult, hogy nem egyenlítették ki a kockázatokat, ez azt jelenti, hogy a biztosítottak által befizetett járulékokat nem úgy osztották el a biztosítók között, hogy az elosztási arányok a várható költségeket tükrözzék, hanem egyszerően minden elkülönített kockázatközösség ellátására az általa befizetett járulék nyújtott fedezetet.
Az egységes kockázatközösség tökéletes fejkvóta esetén kiküszöböli ezt a problémát, azonban a fejkvóta soha nem tudja 100 %-os mértékben kiegyenlíteni a kockázatokat, ezért – ha megfelelı fejkvóta-tervezés mellett csekély mértékben is – számolni kell az alábbi jelenséggel:
138
Direkt vagy indirekt válogatás a biztosítottak között Ez azt jelenti, hogy vagy kifejezetten elutasítja a biztosító a nemkívánatos személyeket, ezzel szemben aktívan ajánlatot tesz a kedvezı finanszírozási egyenleg lehetıségét magukban rejtık irányában, vagy pedig marketingstratégiáját, mőködését alakítja úgy, hogy minél több, jó eséllyel nyereséget „termelı” biztosított jelentkezzen, illetve maradjon nála, szemben a kockázatos populációval, amelynek esetében a távoltartás, illetve a „kiszorítás” lehet a cél.
5.10.3. A Felügyelet szerepe
A kockázatszelekció elkerülésében a jogi szabályozásé a domináns szerep. A Felügyelet mint elsıdlegesen jogalkalmazó hatóság a következıképpen vállalhat szerepet a kockázatszelekció lehetıségeinek megakadályozásában.
A fejkvóta szabályozása A Felügyelet képviselıje legalább tanácskozási joggal részt vesz a fejkvótát megállapító testület munkájában. E feladatellátás keretében a Felügyelet a más intézmények, illetve saját apparátusa által végzett számítások, elemzések felhasználásával kialakítja és képviseli álláspontját a felmerülı fejkvóta-számítási módszerekrıl a kockázatszelekció elkerülésének vonatkozásában.
A biztosítói szelekció megakadályozása
A biztosítottak kötelezı befogadása A Felügyelet kivizsgálja a biztosítottak kötelezı befogadásának megsértésével kapcsolatos panaszokat. Amennyiben valamelyik pénztár közvetlen vagy közvetett módon elhárítja valamely biztosított befogadását, a Felügyelet a rendelkezésére álló szankciókat alkalmazza.
Ügyfélszolgálatok egységes elhelyezése, mőködése A pénztárak ügyfélkapcsolatait szolgáló irodákra, személyekre, illetve mőködésükre vonatkozóan egységes szabályozás érvényesítése szükséges az indirekt szelekció elkerülése végett.
139
A Felügyelet: –
kivizsgálja az ügyfélszolgálatokkal, a pénztárak ügyfélszolgálati tevékenységével kapcsolatos panaszokat,
–
folyamatosan ellenırzi a pénztárak ügyfélszolgálati tevékenységét, valamint panaszkezelési szabályzatait és gyakorlatát.
5.11. A fejkvóta és az egyes költségvetési elıirányzatok, valamint a fejkvóta képzés és az E. Alap éves költségvetési tervezésének kapcsolata Alapvetı kérdés volt annak eldöntése, hogy az egyes elıirányzatokra elkülönített fejkvóta, vagy éppen ellenkezıleg, komplex, a különbözı elıirányzatokat magába foglaló fejkvóta kerüljön kialakításra.
A komplex, egyetlen fejkvóta elınye a kasszák közötti átjárhatóság, amely – a megfelelı típusú ellátás megválasztásában való mozgástér növelésével – növeli a hatékonyságot: ez az új modell egyik alapvetı elınye, ezért bevezetése során a komplex fejkvótához, az ellátási formák közötti merev határok feloldásához, az átjárhatóság biztosításához ragaszkodni szükséges. A fejkvóta kasszánkénti leképezése esetén az egyes ellátási fajták között nincs átjárás,
illetve
csak
bürokratikus
eszközökkel
(utólagos
miniszteri
elıirányzat
átcsoportosítás), így a rendszer alapvetı célja, a hatékonyság növelése nem teljesül. A fejkvóta kasszánkénti leképezése alapvetıen ellentmond a fejkvóta „szellemiségének”, ezáltal a fejkvótakészítés folyamata nagymértékben lelassul, társadalmi konszenzusa bonyolulttá válik, ugyanakkor a fejkvóta nem lesz tıle pontosabb, jobb, igazságosabb, sıt a kialakítható fejkvóták lehetıségei behatárolódnak. Elkülönített fejkvóták esetén a parlament és az egészségügyi kormányzat ráhatása a különbözı típusú egészségügyi kiadások megoszlására természetesen nagyobb, a jelenlegi rendszerhez hasonlóan.
Nem ellentmondás ugyanakkor, hogy a tervezés szintjén a hagyományos költségvetési struktúrában történı gondolkodás fennmaradjon, azonban ha a felhasználás is ehhez kötött, az nagymértékben bemerevítené a rendszert. Megoldást jelenthet, ha az év folyamán az egyes kasszák költségvetésben meghatározott összegétıl meghatározott mértékő eltérést lehet engedni, melyet a költségvetési törvény normaszövegében kell majd lefektetni. A fejkvótát a
140
költségvetési törvénnyel egyidejőleg kell kihirdetni, és biztosítani kell annak idıbeli állandóságát (maximum évenkénti módosítás). Ez a megoldás szükségessé teszi az elıirányzatok államháztartási-költségvetési jelentéstartalmának újradefiniálása (a parlament „fejkvóta elıirányzatokat” hagyna jóvá, amitıl lehetséges az eltérés).
Egy másik megfontolandó megoldás, hogy a parlament hatásköre a költségvetési törvény elfogadásakor jogcímcsoport szinten marad meg (gyógyszer, gyógyító-megelızı ellátás stb.) és a pénztárak zárszámadáskor részletesen számoljanak be a tényleges kiadásmegoszlásról. Természetesen
az
egyes
ellátási
formák
közötti
átjárhatóság
biztosította
hatékonyságnövekedés a legsikeresebben úgy aknázható ki, ha a parlament által a költségvetési törvény elfogadásakor csak aggregált érték (összesítı kiadási és bevételi egyenleg) szerepel az E. Alap költségvetésében a fejkvóta alapba tartozó ellátások vonatkozásában. Ezt a megoldást azonban összhangba kell hozni az államháztartás tervezési alapelveivel, illetve az egészségpolitika stratégiai prioritásainak biztosításával.
5.12. A fejkvóta összeg utalványozása A fejkvóta bevételek pénztárak számára történı utalványozásával kapcsolatosan több megoldás képzelhetı el.
Az Irányított Betegellátási Rendszerhez hasonlóan a kezdeti idıszakban, felmerül az évközbeni elvi számlavezetés és az év végi egyszeri elszámolás lehetısége. Ebben az esetben a pénzforgalom bonyolítása az eddigiekben megszokott módon, a Magyar Államkincstáron keresztül történik.
Tekintettel a rendszer sajátosságaira, valamint arra, hogy ez a megoldás valójában meglehetısen „puha” költségvetési korlátokat alakítana ki, még a kezdeti idıszakban is inkább javasolható a rövidebb idıszakonként, havonta történı elszámolás, amikor is a pénzforgalom bonyolítását továbbra sem kereskedelmi bankok, hanem a Kincstár végzi, ugyanakkor a fejkvóta bevétel és ráfordítás különbözetének kifizetése havonta megtörténhet, azzal a pénztár rendelkezhet. Veszteség esetén annak pótlása elsısorban a pénztár saját tıkéje,
141
illetve likvid pénzeszközei terhére történhet meg, likviditási hitel igénybevétele a pénztár számára nem, vagy csak szők körben javasolt.
Távlatilag azonban a rendszer mőködése a finanszírozási összegeknek a pénztár kereskedelmi banknál vezetett számlájára történı tényleges pénzforgalmi átutalása keretében képzelhetı el.
A pénzforgalomról részletesebben lásd a kötelezı egészségbiztosítás új modelljének szereplıirıl és kapcsolatukról szóló fejezetet.
5.13. A hatékonyságnövekedésbıl fakadó megtakarítások felhasználása A pénztáraknál keletkezett megtakarítások felhasználásának szabályozott módját törvényi szinten szükséges biztosítani, így különösen: -
az osztalékkivét korlátozását: Nem fizethetı osztalék és osztalékelıleg az elsı értékesítés keretében történı részvényszerzés részvénykönyvbe való bejegyzését követı harmadik üzleti év éves beszámolójának elfogadásáig. Az így felhalmozott eredménytartalék összegébıl a részvényesek számára kifizetés e határidı elteltét követıen sem teljesíthetı. Osztalékként az EBP a határidıt követıen, a fejkvóta bevételének legfeljebb 2 százalékát fizetheti ki, feltéve, hogy az adózott eredménye erre fedezetet nyújt.
-
a mőködési költséghányad maximalizálását: Mőködési célra az EBP a fejkvóta bevételének legfeljebb 3,5 százalékát fordíthatja.
A hozzáférési esélyegyenlıség javítását az Új Magyarország Fejlesztési Terv infrastrukturális fejlesztései hivatottak mérsékelni. Azonban a torz igénybevételi struktúra hátterében meglévı, sokszor szocio-kulturális gyökerő különbségek kiegyenlítése hosszú távú, többszintő beavatkozásokat igényelhet, melynek egyik tényezıje a szocioökonómiai jellemzık fejkvótába történı beépítése lehet.
142
5.14. Modellszámítások a fejkvóta alapú forrásallokációra A fejkvóta formula kialakítása átgondolt és alapos kutatómunkát igényel. Az alábbi próbaszámítások a fejlesztési folyamatnak néhány mozzanatát igyekeznek illusztrálni azzal a céllal, hogy a rendszer szereplıi számára érhetıek legyenek a fejkvóta kialakításának fontosabb szempontjai és hatásai.
5.14.1. Az elemzés korlátai A fejkvóta finomítását illusztráló, itt bemutatott elemzések nem a végsı finanszírozási formulát mutatják, hanem példaszámításokat tartalmaznak. A számok és a grafikonok illusztratív jellegőek. Ebben a stádiumban ennél több nem is várható el, hiszen egy tudományos igényő formula elsı változatának kidolgozásához alapos elıkészítésre, minimum 6-8 hónapos kutatómunkára van szükség. Következésképpen az itt bemutatott modellek (és a bennük használt változók) nem a 2009. január 1-tıl induló rendszerben alkalmazható végsı formuláról adnak tájékoztatást, csak jelzik a fejkvóta formula finomításának várható irányait. Fontos azt is látni, hogy az itt bemutatott fejkvóta-változók – a demográfiai változók kivételével – csak megyei szintő információkat tartalmaznak (pl. a munkanélküliségi ráta az egyes emberek szintjén nem is értelmezhetı), és csak a megyei szinten súlyozott fejkvóta hatásait mutatják. A jövı fejkvótája viszont egyéni szintő adatokra támaszkodva fogja megkülönböztetni az emberek várható szükségleteit.
Ennek két oka van. Egyrészt a pénztárak nem területek, hanem személyek ellátása után kapják a fejkvótát, és – mivel a személyek szabadon mozoghatnak az egyes pénztárak között – ezt a fejkvótának is tudnia kell követni. Ennek megfelelıen az itt bemutatott megyei szintő forrásallokációs példák szigorú értelemben csak a pénztárak kezdeti indulásakor (licit utáni állapot) értelmezhetık, mivel a területi egységek késıbb várhatóan felpuhulnak. Tehát a következı modellek a licit utáni közvetlen állapotról nyújtanak egyfajta információt, és a területi egységek felpuhulása után az itt használt súlyozó tényezık ebben a formában (megyei szinten értelmezve) már nem is lesznek használhatók. Másrészt fontos azt is tudni, hogy a nemzetközi irodalom egyértelmően állást foglal abban, hogy a várható egészségügyi kiadások és a szükségletváltozók közötti kapcsolatot – ha van rá lehetıség – akkor az egyén szintjén kell modellezni, mert az összevont adatok (pl. megyei szintő adatok) használata sokszor téves következtetésekhez vezet. Gondoljunk csak arra, hogy Magyarországon például egy-egy megyén belül mekkora különbségek adódhatnak a mortalitási, morbiditási, vagy szociodemográfiai mutatók tekintetében – például egy városi és egy vidéki régió között. Ezért nem elképzelhetetlen, hogy a megyei szintő mutatók alapján implikált összefüggések nálunk – akárcsak sok helyen a világon – félrevezetıek.
143
5.14.2. Elemzés
A jelenlegi – az IBR metodika szerinti kasszák – forrásallokáció Az alábbi megyei szintő vizsgálatok azt hivatottak demonstrálni, hogy a jelenlegi forrásallokációhoz viszonyítva a lehetséges új fejkvóta modellek milyen irányba mozdíthatják el a források elosztását az egyes megyék lakosainak tekintetében. Az alábbi ábra a jelenlegi forrásallokációt (a biztosítottak 2006-os lakóhely szerinti felhasználási adatai alapján), valamint a 10 ezer fıre jutó aktív ágyak megoszlását mutatja.
140000
120
120000
100
Ft/fı
100000
80
80000 60
60000
40
40000
20
Egy fıre jutó bevétel a jelenlegi finanszírozás alapján (2006)
Zala
Veszprém
Vas
Tolna
Szabolcs-Szatmár-Bereg
Somogy
Pest
0 Nógrád
Komárom-Esztergom
Heves
Hajdú-Bihar
Gyır-Moson-Sopron
Fejér
Csongrád
Budapest
Borsod-Abaúj-Zemlén
Békés
Baranya
Bács-Kiskun
0
Jász-Nagykun-Szolnok
20000
ágy szám/10 ezer fı
Egy fıre jutó kiadások, valam int a 10 ezer fıre jutó aktív ágyak m egoszlása a jelenlegi finanszírozás alapján (2006)
Akív ágy/10e fı (2006)
27. ábra Az egy fıre jutó kiadások, valamint a 10 ezer fıre jutó aktív ágyak megoszlása a jelenlegi finanszírozás alapján (2006) Az ábrán jól látható, hogy az egy fıre jutó kiadások a legalacsonyabb és a legmagasabb átlagos (egy fıre esı) költséggel rendelkezı megyék lakosai között majdnem 30%-os eltérést mutatnak.
Budapesten és Baranya megyében élı lakosok költenek a legtöbbet az állami büdzsébıl, míg pl. a Gyır-Moson-Sopron, Veszprém, Borsod-Abaúj-Zemplén megyében élık kiadásai jóval alacsonyabbak. Ezek a különbségek sok tényezınek tudhatók be, amelyeket itt most nem célunk részletesen levezetni. Az ábrán az egészségügyi források jelenlegi allokációját, azaz a status quo-t mutatja.
144
Korábbi vizsgálatokból az is sejthetı, hogy ez a felhasználási térkép az ország népességének egészségügyi szükségleteivel nincs összhangban. Következésképp, bizonyos régiókban élık több pénzt használnak fel, más térségekben élıknek pedig kevesebb jut úgy, hogy ezek a különbségek nem magyarázhatók meg a különbözı térségek lakosainak egészségi állapotával (és az ebbıl következı egészségügyi szükségletekkel). Nehezen képzelhetı el például az, hogy a Budapesten élı embereknek az állami járulékokból valóban 30%-kal többre lenne szükségük, mint a Borsod-Abaúj-Zemplén megyében élıknek. Ez akkor lenne indokolt, ha Borsod-Abaúj-Zemplén megyében jóval egészségesebb populáció élne, mint Budapesten. Ez utóbbi állításról viszont sejtjük, hogy nem igaz. Ennek bizonyítására számos adatot lehetne hozni, melyek közül egyet az következı ábra illusztrál. Az ábráról leolvasható, hogy a százezer fıre esı potenciálisan elvesztett életévek száma Borsod-Abaúj-Zemplén megyében 44%-kal magasabb, mint Budapesten. Ez az igen fontos információ azt a sejtést igazolja, hogy Borsod-Abaúj-Zemplén megyében minden valószínőség szerint betegebb populáció él, amely mégis 30%-kal kevesebb egészségügyi ellátást használ fel, mint az egészségesebbnek tartott Budapest. A korábbi ábráról az is leolvasható, hogy az egyenlıtlen felhasználás egyik kulcstényezıje az, hogy a lakosoknak az ellátásokhoz való hozzáférése területenként igen különbözı. Ezt jól példázza a kórházi ágyak számának megyénkénti megoszlása.
A százezer fıre jutó potenciálisan elvesztett életévek 12000 10000 8000 6000 4000
145
Zala
Veszprém
Vas
Tolna
Somogy
Pest
Nógrád
Komárom-Esztergom
28. ábra A százezer fıre jutó potenciálisan elvesztett életévek
Szabolcs-Szatmár-Bereg
m egye
Jász-Nagykun-Szolnok
Heves
Hajdú-Bihar
Fejér
Csongrád
Budapest
Borsod-Abaúj-Zemplén
Békés
Baranya
Bács-Kiskun
0
Gyır-Moson-Sopron
2000
A fenti egyszerő példa jól illusztrálja, hogy a jelenlegi forrásallokáció a szükségleteket valószínőleg rosszul követi. Az új fejkvótás forrásallokáció egy ennél igazságosabb
rendszert céloz meg, és a jelenlegi helyzetbıl minden bizonnyal el fog mozdulni. Az elmozdulás pontos iránya még nem látható. Az viszont már most sejthetı, hogy ha az emberek valódi egészségügyi szükségleteit már a rendszer indulásakor figyelembe vennénk, akkor a források elosztása az egyes területek között jelentısen változna a jelenlegihez képest. Az elıbbi példánál maradva – a potenciálisan elvesztett életévek alapján – egészségesebbnek tartott fıvárosi populációnak valószínőleg kevesebb egy fıre jutó forrást kellene kapnia, mint jelenleg, hiszen ezek az emberek várhatóan kevesebb egészségügyi problémával szembesülnek, mint a rosszabb egészségi állapotú Borsod-Abaúj-Zemplén megye lakosai, akik jelenleg relatíve kevesebb közpénzbıl részesülnek.
A helyzet nyilván nem ilyen egyszerő, hiszen az újraelosztáshoz a szükségletek alapos becslésére van szükség, másrészt – mint ahogy azt korábban leírtuk – az újraelosztás egysége nem a megye lesz, hanem az egyének. Egy ilyen típusú újraelosztást csak fokozatosan lehet bevezetni. Tehát meg kell találni a megfelelı szükségletváltozókat, meg kell vizsgálni egyéni szinten a változók kapcsolatát a költségekkel, be kell bizonyítani a kapcsolat erejét és irányát és csak ezek után készülhet el egy új forrásallokációs formula, amit fokozatosan, évek alatt lehet felcserélni a jelenlegi allokációs rendszerrel. A nemzetközi tapasztalatok alapján a legjobb szükségletváltozók az egyének egészségi állapotát mutató indikátorok, és csak második helyen állnak a közvetlen egészségi állapottól független tényezık (például szociodemográfiai, társadalmi, iskolázottság mutatók stb.).
A követezıkben néhány nagyon egyszerő, könnyen elérhetı indikátort vizsgálunk meg az egészségi és a nem közvetlenül egészségi állapotot mutató változók közül.
Demográfiai modell A következı számítások alapját egyetlen alapmodell képezte. Ez a demográfiai modell, amely az emberek kora és neme alapján becsüli az ellátási költségeket. Ez a modell a világ számos országában a fejkvóta modellek kiinduló pontját jelenti, mert viszonylag egyszerő, a változók könnyen elıállíthatók, az adatok könnyen hozzáférhetıek, a modell logikája egyértelmő és minden szereplı számára elfogadott. Nem fér kétség ahhoz, hogy az idısebbek általában több ellátást vesznek igénybe, és bizonyos életkorban különbség mutatkozik a nemek között is.
146
Demográfiai modell fejkvótájának kiszámításának metodikája Számításainkhoz, az OEP által rendelkezésünkre bocsátott, a 2006. évi országos igénybevételi adatokat használtuk fel. A megyei szintő adatok az IBR metodikája szerinti bontásban kerültek feldolgozásra. (A következı kasszabontás alapján: háziorvosi ellátás; fogászati ellátás; járóbeteg-szakellátás; betegszállítás; CT, MRI; mővese kezelés; házi szakápolás; fekvıbeteg-szakellátás; speciális finanszírozású ellátások; gyógyszertámogatás; gyógyászati segédeszköz támogatás; gyógyfürdı szolgáltatás.) Az adatbázisban a TAJ-ok lakhelyük szerinti megyéhez voltak rendelve. Az egyes kasszák adatai az alábbi három ismérv alapján kerültek megbontásra: megye (19 megye és Budapest); korcsoport (8 csoport); nem (2 kategória). Így adott volt, hogy egy megyében melyik korosztály melyik nemének mekkora volt a 2006. évi igénybevétele minden egyes kasszából. A fejkvóta pontos értékének kiszámításához elıször azt kellett meghatározni, hogy az adott kasszából korcsoportonként és nemenként külön-külön az összes megyében együttesen mennyi igénybevétel jutott. Ezeket az értékeket az adott kategóriába tartozó biztosítottak számával arányosítottuk. Így kaptuk meg kasszánként, a különbözı korcsoportokhoz és nemekhez tartozó fejenkénti igénybevételt. Az adott korcsoport adott neméhez tartozó egy fıre jutó kasszánkénti igénybevételek összege adja ki a fejkvóta nagyságát.
A fejkvóta nagyságát jól mutatja a következı ábra, mely a Magyarországi 2006-os egy fıre jutó egészségügyi kiadásokat mutatja kor és nem szerint csoportosítva. Az ábrán látható, hogy a korral az egészségügyi kiadások rövid csökkenés után folyamatosan növekednek és a középkorú nık egészségügyi kiadásai valamivel magasabbak, mint a férfiaké.
Kor és nem szerinti egészségügyi kiadások a dem ográfiai fejkvóta kialakításához (2006) 300000 250000
Ft/fı
200000 150000 100000 50000 0 0-4
5 - 14
15 - 34
35 - 50
51 - 60
61 - 70
71 - 80
81 -
korcsoport
Férfi
Nı
29. ábra Kor és nem szerinti egészségügyi kiadások nagysága a demográfiai fejkvóta kialakítása alapján (2006)
147
Ez a modell meglehetısen gyengén képes a kiadások eltéréseit (varianciáját)
megmagyarázni.
Tehát a modell nem képes az egészségügyben olyannyira jellemzı és a költségek nagy részéért felelıs igazán beteg populációt identifikálni. A demográfiai modell magyarázó ereje (R2) 5-6 %. Ugyanakkor a legjobb fejkvóta modellek magyarázó ereje az egyének szintjén meghaladja a 25 %-ot. Ezért a kezdeti modellszámításoknál ennek a modellnek az alkalmazása mindenképpen fontos lehet, mert egy biztos, minden fél által elfogadható kiindulópontot jelent. Ajánlott azonban minél hamarabb ennek a modellnek egy továbbfejlesztett változatára továbblépni, annak érdekében, hogy a korábban kifejtett forrásallokációs célok megvalósuljanak.
Fontos leszögezni, hogy a demográfiai modell pusztán azért, mert viszonylag keveset képes megmagyarázni a költségek varianciájából, nem nevezhetı igazságtalannak, hiszen kor és nem alapján definiált különbségek mindenképpen jogosak. A probléma csak az, hogy ez a két változó nem képes kellı mértékben figyelembe venni az emberek eltérı szükségleteibıl adódó különbségeket. Az elızı ábrán jól látható, hogy a legnagyobb demográfiai fejkvóta is
alig több mint 280 ezer Ft. Ez az összeg kevesebb, mint 10 %-a egy krónikus mővesekezelt beteg átlagos kezelési költségének. Nyilvánvaló tehát, hogy a valós egészségügyi kiadások tekintetében a különbözı betegségekkel küszködı emberek között a demográfiai modell
nem lesz képes különbséget tenni. Hasonló lenne a helyzet, ha a szükségleteket nem az egészségi állapot, hanem valamilyen más tényezı alapján is keresnénk (pl. szociális helyzet); ezeket a demográfiai modell már nem veszi figyelembe. Tehát a modell relatíve gyenge teljesítménye annyit jelent, hogy az egészségügyi szükségletekben még sok olyan más tényezı is szerepet játszik, amelyeket nem lehet a kor és nem számlájára írni. Ezért a modellek fejlesztésekor nem az a cél, hogy ezeket a jó, de gyenge változókat elhagyjuk, hanem hogy újakkal egészítsük ki. A demográfiai változók minden fejkvóta modell igazságos és alapvetı elemét jelentik.
148
A demográfiai modell forrásallokációs hatása (a bevételek eltérése az jelenlegi kiadásoktól)
15% 10%
eltérés
5% 0% -5%
Zala
Veszprém
Vas
Tolna
Szabolcs-Szatmár-Bereg
Somogy
Pest
Nógrád
Komárom-Esztergom
Jász-Nagykun-Szolnok
Heves
Hajdú-Bihar
Gyır-Moson-Sopron
Fejér
Csongrád
Budapest
Borsod-Abaúj-Zemplén
Békés
Baranya
-15%
Bács-Kiskun
-10%
m egye
30. ábra A demográfiai modell egy fıre jutó forrásallokációs hatása Az elızı ábra azt mutatja, hogy a kor és nem alapján korrigált fejkvóta hogyan allokálná
újra megyénként az egy fıre esı egészségügyi költségeket az országban. Látható, hogy az egy fıre esı költségek az eredeti megyei allokációhoz képest jelentısen változnának.
Baranya megye 12%-kal, Budapest 5%-kal kevesebbet kapna egy fıre vetítve. A legjobban Gyır-Moson-Sopron, illetve Veszprém megye járna, de találunk olyan megyéket is (pl. Bács-Kiskun, Békés, Fejér) ahol az új fejkvótával alig mutatkozik eltérés az eredeti forrásallokációhoz képest.
A következı ábra a demográfiai változókkal meghatározott egy fıre jutó fejkvóta bevételeket ábrázolja megyei bontásban. Ennek alapján megállapítható, hogy a demográfiai fejkvótával a legalacsonyabb egy fıre jutó bevétele Szabolcs és Hajdú Bihar, Pest és Borsod-AbaújZemplén megyének lenne, tehát ezeknek a megyéknek a kor és nem szerinti összetétele a legkedvezıtlenebb a demográfiai fejkvóta szempontjából.
149
A demográfiai változókkal meghatározott egy fıre jutó fejkvóta bevételek 120 000 Ft 115 000 Ft 110 000 Ft 105 000 Ft 100 000 Ft
Zala
Veszprém
Vas
Tolna
Szabolcs-Szatmár-Bereg
Somogy
Pest
Nógrád
Komárom-Esztergom
Heves
Hajdú-Bihar
Gyır-Moson-Sopron
Fejér
Csongrád
Budapest
Borsod-Abaúj-Zemplén
Békés
Baranya
Bács-Kiskun
90 000 Ft
Jász-Nagykun-Szolnok
95 000 Ft
31. ábra A demográfiai változókkal meghatározott egy fıre jutó fejkvóta bevételek megyénkénti megoszlása Ezek szerint Borsod-Abaúj-Zemplén megyének az egyik legkedvezıtlenebb így a fejkvótája, de még így is jobban jár, mint jelenleg. Az alábbi diagramról leolvasható, hogy a 2006. évi adatok alapján számított demográfiai fejkvóta segítségével meghatározott megyei bevételek összegszerően hogyan viszonyulnak az igénybevétel alapú megyei bevételekhez.
150
A dem ográfiai változókkal m eghatározott m egyei bevételek és az igénybevétel alapján kapott bevételek összehasonlítása (m illiárd Ft) Bács-Kiskun Baranya Békés Borsod-Abaúj-Zemplén Budapest Csongrád Fejér Gyır-Moson-Sopron Hajdú-Bihar Heves Jász-Nagykun-Szolnok Komárom-Esztergom Nógrád Pest Somogy Szabolcs-Szatmár-Bereg Tolna Vas Veszprém 0
20
40
60
80
100 120 m illiárd Ft
140
160
180
200
Számított fejkvóta alapján megyei bevételek Igénybevétel alapján meghatározott bevételek (tényadat 2006)
32. ábra A demográfiai változókkal meghatározott bevételek és az igénybevétel alapján kapott bevételek megyei megoszlása Ezzel az egyszerő fejkvótával számított és a jelenlegi igénybevétel alapján meghatározott megyei bevételek között szemmel látható különbségek tapasztalhatók. Az adatok alapján Budapest, Baranya és Hajdú-Bihar megye számára jelentıs (4 és10 milliárd Forint közötti) bevétel kiesést eredményezne ennek a fejkvótának a bevezetése. Ugyanakkor Pest, GyırMoson-Sopron, Borsod-Abaúj-Zemplén,
Veszprém és Jász-Nagykun-Szolnok megye
bevételei (3 és 5 milliárd Forint közötti összeggel) növekednének.
Az adatokból úgy tőnik, hogy a kor és nem szerinti allokáció jelentısen felborítaná a források eddigi elosztásának rendjét. Geográfiai szempontból nem egyértelmő, hogy milyen irányba történnének a változások. Például Borsod-Abaúj-Zemplén megye az eddigi bevételéhez képest 6%-kal több forráshoz jutna, de még így is a sereghajtók között lenne az egy fıre jutó bevételek tekintetében. Szabolcs járna a legrosszabbul, mert oda az eddigieknél is kevesebb pénz jutna, és az egy fıre jutó bevételek tekintetében az utolsó helyre kerülne. Ugyanakkor Baranya megye azzal, hogy 12 %-kal kevesebb bevételhez jutna, még mindig az egyik legjobb helyen lenne az egy fıre jutó költségek tekintetében. Végül gyakorlatilag csak annyi vonható le következtetésként, hogy a demográfiai modell bevezetésével a jelenlegitıl 151
lényegesen eltérı allokációs rendszer mőködne, amelynek logikája – a kor és nem szerinti szükségletek – nem valószínő, hogy a valódi szükségletek szerinti forráselosztást képes lenne lekövetni. A szereplık valószínőleg igazságtalannak tartanák a rendszert, annak ellenére, hogy a modell filozófiája jól nyomon követhetı és egyértelmő. A változók csekély magyarázó ereje következtében túl nagy lenne az a random hatás, amit nem sikerülne megmagyarázni, és ezzel együtt az a hatás is, amit egyes megyék értelmetlenül elszenvednének. Még egyszer hangsúlyozzuk: ez a mechanizmus nem biztos, hogy igazságtalanabb, vagy
rosszabb, mint a jelenlegi allokációs rendszer, de a jelenlegi, már beágyazódott (valószínőleg igazságtalan) allokációtól való eltérés egészen biztosan súlyos mőködési
zavarokat okozna, aminek nem érdemes a rendszert kitenni. Egyik pillanatról a másikra ilyen jelentıs, drasztikus bevételváltozást eredményezı átalakítás nem lenne célszerő. További vizsgálatok elvégzését teszi szükségessé, hogy a számított fejkvóta újabb
változókkal történı korrigálása milyen változásokat okozna az egyes megyék számára.
Megyei szintő mutatókból képzett modellek A következı fejkvóta modellek megyei szinten elérhetı változók segítségével igyekeztek a demográfiai alapmodellt finomítani. Ez úgy történt, hogy a demográfiai modell eredményeképpen kapott megyei bevételeket tekintettük kiinduló helyzetnek, és ezeket a bevételeket a különbözı megyei szintő indikátorok alapján tovább súlyoztuk.
A súlyozás úgy történt, hogy minden indikátornál az országos átlagtól történı elmozdulást vizsgáltuk: ha egy megyében például az országos átlagtól eltért az indikátor, akkor az eltérés mértékében és irányában változtattuk az adott megye bevételét. Ha például Szabolcs megyében az átlagosnál magasabb volt a potenciálisan elvesztett életévek száma, úgy tekintettük, hogy relatíve nagyobbak az egészségügyi szükségletek, és ezért a kor és nem szerint meghatározottnál több fejkvótát juttattunk Szabolcsba. Ugyanígy, a magasabb munkanélküliségi rátával rendelkezı megyékbe is több pénz kerülhetett.
Nyilvánvaló, hogy ez rendkívül egyszerő és önkényes módszer, amely a valódi
szükségletbecslésre
csak
logikájában
emlékeztet;
hiszen
a
valódi
szükségletek
meghatározásához és a szükségletváltozók hatásának figyelembe vételéhez a formulában ennél sokkal mélyrehatóbb vizsgálatok szükségesek.
Ehhez nem megyei, hanem egyéni (esetleg kistérségi) szinten átgondolt többváltozós regressziós vizsgálatokra van szükség, amelyek az egyes változók interakcióját is figyelembe veszik. Ilyen szükségletbecslı formulák a rendszer indításáig
152
rendelkezésre álló idıszakban kerülhetnek kidolgozásra. Fontos újra felhívni a figyelmet arra is, hogy nem a megyei szintő forrásallokáció lesz a 2009. január 1– tıl mőködı új rendszer alapja, ezért ezek a számítások csak a licit utáni lehetséges állapotokat tükrözik, azokat is nagyon sok fenntartással és rendkívül nagy vonalakban.
Mindezek ellenére a következı megyei szintő változók használata a demográfiai formula finomítására jól mutatja a jövıbeni modellek logikáját és azt, hogy egy-egy változó bevezetése milyen hatással lehet a források várható elosztására.
Potenciálisan elvesztett életévekkel korrigált demográfiai modell A százezer fıre jutó potenciálisan elvesztett életévek 12000 10000 8000 6000 4000
33. ábra A százezer fıre jutó potenciálisan elvesztett életévek megyénként
153
Zala
Veszprém
Vas
Tolna
Somogy
Pest
Nógrád
Komárom-Esztergom
Szabolcs-Szatmár-Bereg
m egye
Jász-Nagykun-Szolnok
Heves
Hajdú-Bihar
Fejér
Csongrád
Budapest
Borsod-Abaúj-Zemplén
Békés
Baranya
Bács-Kiskun
0
Gyır-Moson-Sopron
2000
megye
35. ábra Az egy fıre jutó bevételek megyénként
154
Zala
Veszprém
Vas
Tolna
Szabolcs-Szatmár-Bereg
Somogy
Pest
Nógrád
Komárom-Esztergom
Békés
Baranya
Bács-Kiskun
Zala
Veszprém
Vas
Tolna
Szabolcs-Szatmár-Bereg
Somogy
Pest
Nógrád
Komárom-Esztergom
Jász-Nagykun-Szolnok
Heves
Hajdú-Bihar
Gyır-Moson-Sopron
Fejér
Csongrád
Budapest
Borsod-Abaúj-Zemplén
megye
Jász-Nagykun-Szolnok
Heves
Hajdú-Bihar
Gyır-Moson-Sopron
Fejér
Csongrád
A demográfiai modell
Budapest
Borsod-Abaúj-Zemplén
Békés
Baranya
Bács-Kiskun
eltérés a jelenlegi forrásallokációtól
Fejkvóta modellek hatása a forrásallokációra
25%
20%
15%
10%
5%
0%
-5%
-10%
-15%
-20%
A potenciálisan elvesztett életévek tényezıvel korrigált demográfiai modell
34. ábra Az egy fıre jutó forrásallokációs hatása
A demográfiai és potenciálisan elvesztett életévek változóval meghatározott egy fıre jutó bevételek
140000
120000
100000
80000
60000
40000
20000
0
Budapest
Fejér Gyır-Moson-Sopron Hajdú-Bihar Heves
Jász-Nagykun-Szolnok Komárom-Esztergom Nógrád Pest Somogy Szabolcs-Szatmár-Bereg
Békés Borsod-Abaúj-Zemplén Budapest Csongrád Fejér Gyır-Moson-Sopron megye
megye
A szociális rászorultsági tényezıvel korrigált demográfiai modell
Csongrád
Baranya
Hajdú-Bihar Heves Jász-Nagykun-Szolnok Komárom-Esztergom Nógrád Pest Somogy
Tolna
Szabolcs-Szatmár-Bereg
Vas
Tolna
Veszprém
Vas
Zala
Veszprém Zala
Szociális segélyben részesülık száma
Borsod-Abaúj-Zemplén
Fejkvóta modellek hatása a forrásallokációra
Békés
Bács-Kiskun
Szociális tényezıvel korrigált demográfiai modell
Baranya
10 ezer lakosra jutó szociális segélyben részesülık aránya 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0
Bács-Kiskun
36. ábra Szociális segélyben részesülık száma megyénként
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
-5%
-10%
-15%
A demográfiai modell
155
37. ábra Az egy fıre jutó forrásallokációs hatása
eltérés a jelenlegi forrásallokációtól
megye
156
39. ábra Közgyógyellátottak száma ezer lakosra vetítve megyénként Zala
Tolna
Szabolcs-Szatmár-Bereg
Somogy
Pest
Nógrád
Komárom-Esztergom
Jász-Nagykun-Szolnok
Heves
Hajdú-Bihar
Gyır-Moson-Sopron
Fejér
Csongrád
Budapest
Zala
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Veszprém
Közgyógyellátottak száma ezer lakosra vetítve
Veszprém
Közgyógyellátási tényezıvel korrigált demográfiai modell Vas
38. ábra Az egy fıre jutó bevételek megyénként
Vas
Tolna
Szabolcs-Szatmár-Bereg
Somogy
Pest
Nógrád
Békés
Baranya
Bács-Kiskun
Borsod-Abaúj-Zemplén
megye
Komárom-Esztergom
Jász-Nagykun-Szolnok
Heves
Hajdú-Bihar
Gyır-Moson-Sopron
Fejér
Csongrád
Budapest
Borsod-Abaúj-Zemplén
Békés
Baranya
Bács-Kiskun
A demográfiai és szociális rászorultsági változóval meghatározott egy fıre jutó bevételek
140000
120000
100000
80000
60000
40000
20000
0
Somogy Szabolcs-Szatmár-Bereg Tolna
Békés Borsod-Abaúj-Zemplén
Csongrád Fejér Gyır-Moson-Sopron Hajdú-Bihar Heves Jász-Nagykun-Szolnok Komárom-Esztergom Nógrád Pest Somogy Szabolcs-Szatmár-Bereg Tolna Vas
Vas
Veszprém
Veszprém
Zala
Zala
Fejkvóta modellek hatása a forrásallokációra
Pest
40%
Nógrád
30%
Komárom-Esztergom
20%
Jász-Nagykun-Szolnok
10%
Heves
Baranya
megye
Hajdú-Bihar
0%
Gyır-Moson-Sopron
-10%
Fejér
Bács-Kiskun
Budapest A közgyógyellátási tényezıvel korrigált demográfiai modell
Csongrád
-20%
Budapest
A demográfiai modell
Borsod-Abaúj-Zemplén
A demográfiai és közgyógyellátási változóval meghatározott egy fıre jutó bevételek
Békés
40. ábra Az egy fıre jutó forrásallokációs hatása
140000
120000
100000
80000
60000
40000
20000
0 Baranya
megye
157
41. ábra Az egy fıre jutó bevételek megyénként
Bács-Kiskun
eltérés a jelenlegi forrásallokációtól
Pest Somogy Szabolcs-Szatmár-Bereg Tolna Vas Veszprém Zala
Békés Borsod-Abaúj-Zemplén Budapest Csongrád Fejér Gyır-Moson-Sopron Hajdú-Bihar Heves
Jász-Nagykun-Szolnok Komárom-Esztergom Nógrád Pest Somogy Szabolcs-Szatmár-Bereg Tolna Vas Veszprém Zala
Iskolázottsági tényezıvel korrigált demográfiai modell
Nógrád
Baranya
Elvégzett iskolai osztályok átlagos száma
Komárom-Esztergom
12
Jász-Nagykun-Szolnok
10
Heves
8
Hajdú-Bihar
Bács-Kiskun
megye
Gyır-Moson-Sopron
6
Fejér
megye
Az iskolázottsági tényezıvel korrigált demográfiai modell
Csongrád
4
Budapest
2
Borsod-Abaúj-Zemplén
0
Békés
Fejkvóta modellek hatása a forrásallokációra
Baranya
42. ábra Az elvégzett iskolai osztályok átlagos száma megyénként
20% 15% 10% 5% 0% -5% -10% -15% -20% -25% Bács-Kiskun
A demográfiai modell
158
43. ábra Az egy fıre jutó forrásallokációs hatása
eltérés a jelenlegi forrásallokációtól
Nógrád Pest Somogy Szabolcs-Szatmár-Bereg
Gyır-Moson-Sopron Hajdú-Bihar Heves
Jász-Nagykun-Szolnok Komárom-Esztergom Nógrád Pest Somogy Szabolcs-Szatmár-Bereg
Tolna
Tolna
Vas
Vas
Veszprém
Veszprém
Zala
Zala
A demográfiai és iskolázottsági változóval meghatározott egy fıre jutó bevételek
Komárom-Esztergom
Fejér
120000
Jász-Nagykun-Szolnok
Csongrád
115000
Heves
Budapest
megye
Hajdú-Bihar
Borsod-Abaúj-Zemplén
110000
Gyır-Moson-Sopron
Békés
105000
Fejér
Baranya
100000
Csongrád
Bács-Kiskun
95000
Budapest
90000
Borsod-Abaúj-Zemplén
44. ábra Az egy fıre jutó bevételek megyénként
Békés
Szennyvízhálózatba bekapcsolt lakások aránya
Baranya
Csatornázottsági tényezıvel korrigált demográfiai modell
120
100
80
60
40
20
0 Bács-Kiskun
megye
159
45. ábra A szennyvízhálózatba bekapcsolt lakások aránya megyénként
százalék
Szabolcs-Szatmár-Bereg Tolna Vas
Békés Borsod-Abaúj-Zemplén
Csongrád Fejér Gyır-Moson-Sopron Hajdú-Bihar Heves
Jász-Nagykun-Szolnok Komárom-Esztergom Nógrád Pest Somogy Szabolcs-Szatmár-Bereg Tolna Vas
Veszprém
Veszprém
Zala
Zala
Fejkvóta modellek hatása a forrásallokációra
Somogy
30%
Pest
20%
Nógrád
10%
Komárom-Esztergom
0%
Jász-Nagykun-Szolnok
-10%
Heves
Baranya
megye
Hajdú-Bihar
-20%
Gyır-Moson-Sopron
-30%
Fejér
Bács-Kiskun
Budapest A csatornázottsági tényezıvel korrigált demográfiai modell
Csongrád
-40%
Budapest
A demográfiai modell
Borsod-Abaúj-Zemplén
A demográfiai és csatornázottsági változóval meghatározott egy fıre jutó bevételek
Békés
46. ábra Az egy fıre jutó forrásallokációs hatása
140000
120000
100000
80000
60000
40000
20000
0 Baranya
megye
160
47. ábra Az egy fıre jutó bevételek megyénként
Bács-Kiskun
eltérés a jelenlegi forrásallokációtól
Baranya Békés Borsod-Abaúj-Zemplén Budapest
Fejér Gyır-Moson-Sopron Hajdú-Bihar Heves Jász-Nagykun-Szolnok Komárom-Esztergom Nógrád Pest Somogy Szabolcs-Szatmár-Bereg Tolna Vas Veszprém Zala
A városi népesség aránya
Csongrád
Urbanizációs tényezıvel korrigált demográfiai modell
120
Zala
100
Veszprém
80
Vas
60
Tolna
40
Szabolcs-Szatmár-Bereg
20
Somogy
0
Pest
Bács-Kiskun
megye
Nógrád
48. ábra A városi népesség aránya megyénként
Komárom-Esztergom
Fejkvóta modellek hatása a forrásallokációra
Jász-Nagykun-Szolnok
25%
Heves
20%
Hajdú-Bihar
15%
Gyır-Moson-Sopron
10%
Fejér
megye
Az urbanizációs tényezıvel korrigált demográfiai modell
Csongrád
5%
Budapest
0%
Borsod-Abaúj-Zemplén
-5%
Békés
-10%
Baranya
-15%
Bács-Kiskun
-20%
-25%
A demográfiai modell
161
49. ábra Az egy fıre jutó forrásallokációs hatása
eltérés a jelenlegi forrásallokációtól
százalék
Pest Somogy
Hajdú-Bihar Heves
Jász-Nagykun-Szolnok Komárom-Esztergom Nógrád Pest Somogy
Szabolcs-Szatmár-Bereg
Szabolcs-Szatmár-Bereg
Tolna
Tolna
Vas
Vas
Veszprém
Veszprém
Zala
Zala
A demográfiai és urbanizációs változóval meghatározott egy fıre jutó bevételek
Nógrád
Gyır-Moson-Sopron
140000
Komárom-Esztergom
Fejér
120000
Jász-Nagykun-Szolnok
Csongrád
100000
Heves
Budapest
megye
Hajdú-Bihar
Borsod-Abaúj-Zemplén
80000
Gyır-Moson-Sopron
Békés
60000
Fejér
Baranya
40000
Csongrád
Bács-Kiskun
20000
Budapest
Százezer fıre jutó munkanélküliek aránya
Borsod-Abaúj-Zemplén
0
Békés
50. ábra Az egy fıre jutó bevételek megyénként
Baranya
Munkanélküliséggel korrigált demográfiai modell
14
12
10
8
6
4
2
0 Bács-Kiskun
megye
162
51. ábra Százezer fıre jutó munkanélküliek aránya megyénként
munkanélküliség aránya
Veszprém Zala
Komárom-Esztergom Nógrád Pest Somogy Szabolcs-Szatmár-Bereg Tolna Vas Veszprém Zala
Fejkvóta modellek hatása a forrásallokációra
Vas
Jász-Nagykun-Szolnok
30%
Tolna
Heves
25%
Szabolcs-Szatmár-Bereg
Hajdú-Bihar
20%
Somogy
Gyır-Moson-Sopron
15%
Pest
Fejér
10%
Nógrád
Csongrád
5%
Komárom-Esztergom
Budapest
0%
Jász-Nagykun-Szolnok
Borsod-Abaúj-Zemplén
-5%
Heves
Békés
megye
Hajdú-Bihar
Baranya
-10%
Gyır-Moson-Sopron
Bács-Kiskun
-15%
Fejér
A munkenélküliségi tényezıvel korrigált demográfiai modell
Csongrád
-20%
Budapest
A demográfiai modell
Borsod-Abaúj-Zemplén
A demográfiai és munkenélküliségi változóval meghatározott egy fıre jutó bevételek
Békés
52. ábra Az egy fıre jutó forrásallokációs hatása
140000
120000
100000
80000
60000
40000
20000
0 Baranya
megye
163
53. ábra Az egy fıre jutó bevételek megyénként
Bács-Kiskun
eltérés a jelenlegi forrásallokációtól
Baranya Békés
Budapest Csongrád Fejér Gyır-Moson-Sopron Hajdú-Bihar Heves
Jász-Nagykun-Szolnok Komárom-Esztergom Nógrád Pest Somogy Szabolcs-Szatmár-Bereg Tolna Vas Veszprém Zala
Egy fıre jutó bruttó hazai termék
Borsod-Abaúj-Zemplén
GDP-vel korrigált demográfiai modell
4500
4000
Bács-Kiskun
Veszprém Zala
3500
Vas
3000
Tolna
2500
Szabolcs-Szatmár-Bereg
2000
Somogy
1500
Pest
1000
Nógrád
0
Komárom-Esztergom
500
Jász-Nagykun-Szolnok
GDP (ezer Ft)
megye
Heves
54. ábra Az egy fıre jutó bruttó hazai termék megoszlása megyénként
Hajdú-Bihar
Fejkvóta modellek hatása a forrásallokációra
Gyır-Moson-Sopron
30%
Fejér
megye
A gdp tényezıvel korrigált demográfiai modell
Csongrád
20%
Budapest
10%
Borsod-Abaúj-Zemplén
0%
Békés
-10%
Baranya
-20%
Bács-Kiskun
-30%
-40%
A demográfiai modell
164
55. ábra Az egy fıre jutó forrásallokációs hatása
eltérés a jelenlegi forrásallokációtól
A demográfiai és gdp változóval meghatározott egy fıre jutó bevételek 140000 120000 100000 80000 60000 40000 20000
Zala
Veszprém
Vas
Tolna
Szabolcs-Szatmár-Bereg
Somogy
Pest
Nógrád
Komárom-Esztergom
megye
Jász-Nagykun-Szolnok
Heves
Hajdú-Bihar
Gyır-Moson-Sopron
Fejér
Csongrád
Budapest
Borsod-Abaúj-Zemplén
Békés
Baranya
Bács-Kiskun
0
56. ábra Az egy fıre jutó bevételek megyénként
A modellek hatásai A vizsgált modellek az alkalmazott változók szerint két csoportra bonthatók. Az elsı csoportban egészségi állapottal és az ahhoz közel álló szociális helyzettel operáló
indikátorok találhatók, amelyek jellegükben igen közel állnak a késıbbi modellekben elképzelt egészségváltozókhoz. Ezek a változók – potenciálisan elvesztett életévek, szociális segélyben részesülık aránya, közgyógyellátottak száma – a népesség egészségi állapotáról igyekeznek valamilyen képet nyújtani. Anélkül, hogy minden változót külön-külön végigvizsgálnánk, minıségüket kritikával illetnénk, és részletesen tárgyalnánk, az egyes elemzések korlátairól elmondható, hogy ezek a változók nagyjából hasonlóan viselkedtek. A többi megye indikátortól függıen változó hatásokat mutatna. Az is látható, hogy a
demográfiai modellek hatásának irányát nem mindig követik az új változók, azaz a demográfiai változók és az új indikátorok nem mindig egy irányba hatnak. Érdemes például kiemelni Gyır-Moson-Sopron megyét, ahol a demográfiai változók alapján több mint 10%-os forrásátcsoportosítás történne, míg a „kvázi egészség-változók” jelentısen csökkentik ennek mértékét. Amennyiben elfelejtjük ennek az elemzésnek a korábban említett korlátait, nyugodtan állíthatjuk, hogy új az indikátorok az ország egészségi állapotában területi alapon
165
olyan komoly eltéréseket jeleznek, amilyeneket a demográfiai változók nem voltak képesek kimutatni. Ezért mindenképpen indokoltnak látszik a fentiekhez hasonló (de ezeknél jóval
részletesebben kidolgozott) egészségi állapottal kapcsolatos változók bevezetése.
A vizsgált modellek másik csoportja olyan gazdasági és fejlettségi mutatókkal operál, amelyek feltételezhetıen kapcsolatban állnak az adott térség egészségügyi szükségleteivel. Ilyen az iskolázottság, az urbanizáció foka, a szennyvízhálózat fejlettsége, a GDP-termelés mutatója és munkanélküliségi ráta. Ezeknek az indikátoroknak a használata egészségügyi forrásallokációs célokra jóval több kérdıjellel terhelt, mint az egészségi állapottal kapcsolatos mutatóké, hiszen nincs közvetlen kapcsolatuk az egészségi állapottal, ezért várhatóan nehéz lesz ezekkel a változókkal az egészségügyi szükségleteket mindenki számára elfogadható módon számszerősíteni. Ezért a tudományos alapokon nyugvó szükségletbecslés ezeket a nem közvetlen egészséggel kapcsolatos változókat rendkívül óvatosan kezeli.
Mind az öt modell a fejlettség mértékével fordítottan változtatta a források elosztását: ahol magasabb a GDP termelés szintje, az iskolázottság, az urbanizáció foka, a szennyvízhálózat fejlettsége, vagy alacsonyabb a munkanélküliségi ráta, oda relatíve kevesebb pénz jutott. A legdrasztikusabb hatása a GDP termelés figyelembe vételének lenne. Ennek alkalmazásával Budapest lenne a legnagyobb és gyakorlatilag az egyetlen vesztes, míg minden más megye legalább a jelenlegi allokációhoz hasonló vagy annál magasabb összegekhez jutna. Nyilvánvaló hogy egy ilyen modell alkalmazása komoly ellenállásba
ütközne.
5.14.3. Továbblépési lehetıségek
Már ezekbıl az egyszerő elemzésekbıl is jól kirajzolódik, mennyire összetett feladat olyan fejkvóta formulát készíteni, amely:
− a valódi szükségleteket tükrözi; − számításokkal alátámasztott jól mérhetı, érthetı indikátorokra épül; − viszonylag egyszerő és érthetı; − gyakorlatban jól alkalmazható; − igazságos; 166
− és minden fél számára elfogadható allokációt valósít meg. Az is világosan látszik, hogy a fenti egyszerő modellek alapján nem szabad és nem is lehet
forrásallokációs döntéseket hozni. Ehhez jóval részletesebb háttérvizsgálatok, késıbbi folyamatos fejlesztés, társadalmi értékválasztás és döntés szükséges. A végsı modellnek nemcsak a tudományos szükségletbecslési eredmények, hanem társadalmi értékkonszenzus alapján kell megszületnie.
A magyarországi adatok egészen biztosan alkalmasak egy igen fejlett, egészségi és más tényezıket egyszerre, egyéni szinten kezelı forrásallokációs formula kialakítására. Ehhez szükség van úgynevezett betegség klasszifikációs rendszerek kidolgozására, adaptációjára és hazai kistérségi és hozzáférési mutatók feldolgozására egyaránt. Ezeknek a modelleknek a
kidolgozása és bevezetése a rendszerbe idı kérdése: hagyni kell idıt a rendszernek a felkészülésre és az elemzıknek, egészségpolitikusoknak a modellfejlesztésre, hatáselemzésre, visszacsatolásra. Éppen ezért a fejkvóta fejlesztése során nem szabad megfeledkezni a fejkvótás forrásallokációs mechanizmusba iktatott kiegészítı elemekrıl. Ezek az úgynevezett
fékek vagy szelepek az ellátó rendszer folyamatos mőködését biztosíthatják és a betegek zökkenımentes ellátása érdekében csökkentik az egyes pénztárakra terhelt pénzügyi kockázatot. Két ilyen fontos elem van. Az egyik a kockázatmegosztás intézménye, amelyet a fejkvóta kialakításával párhuzamosan kell kidolgozni. A kockázatmegosztás szerepe azoknak a tényezıknek a kezelése, amelyeket a súlyozott fejkvóta már nem (és a kockázatközösség nagysága sem) képes korrigálni. Ilyen lehet például a kiugróan magas költségő esetek a kiemelése a formulából vagy ezek visszamenıleges térítése bizonyos költségküszöb felett. A másik fontos „fék” a fokozatosság. A fenti elemzésekbıl láthattuk, hogy az új, szükségletekre épülı formula várhatóan jelentıs erıforrás-átcsoportosítást indukál, melynek azonnali érvényesítése drasztikus hatást gyakorolna a jelenlegi rendszerre, és komoly mőködési zavarokat okozhatna. Ennek elkerülésére a jelenlegi forrásallokációs
helyzetbıl fokozatos 5 - 10 éves átmenetre van szükség a kívánatos (szükségletalapú) forrásallokáció megvalósításához. Ez elegendı idıt hagy a szereplıknek az intézményi struktúraátalakítására és a fejkvóta rendszerének teljes kidolgozására és finomhangolására. A következı ábra segítségével azt kívántuk érzékeltetni, hogy a szükséglet alapú forrásallokációra történı áttérést nem egyszerre, hanem fokozatosan bevezetve bizonyos megyék bevételében mekkora változás következne be. Az elemzés korlátai miatt azzal az egyszerősítéssel éltünk, hogy a potenciálisan elvesztett életévek tényezıvel korrigált demográfiai modell valósulna meg. Három olyan megyét választottunk ki (Borsod-Abaúj167
Zemplén, Heves megye és Budapest), amelyek a lehetséges finanszírozásbeli változásokra eltérıen reagálnak.
A szükséglet alapú finanszírozásra történı fokozatos áttérés egy lehetséges megvalósítása (a 2008-as tervezett finanszírozáshoz viszonyítva) 25% 20% 15% 10% 5% 0% -5%
BorsodAbaújZem plén
Heves
Budapest
-10% 2013 2012 2011 2010
-15% 2009
57. ábra A szükséglet alapú finanszírozásra történı fokozatos áttérés egy lehetséges megvalósítása
168
6. A minıségi egészségügyi ellátás garanciái
6.1.
Minıség menedzsment az egyes pénztárak szintjén
Az átalakítás alapvetı célja az, hogy az ellátórendszer nyújtson folyamatosan javuló minıséget. A változások eredményeként érezhetı mértékben javul majd az orvosi gyógyítómegelızı munka színvonala. Jelenleg az ellátás szakmai színvonalában indokolatlanul nagyok az eltérések, ezért ennek kiegyenlítése az elsı lépés.
Az új szereplık új szemléletet hoznak, a köztük lévı szabályozott verseny pedig folyamatosan javuló minıséget és hatékonyságot eredményez. A szolgáltatók közötti differenciálás alapja a minıség, a gyógyítás eredményessége lesz. Az intézmények minısítése jogszabályban meghatározott módon, független tanúsítók által történik. Ennek eredményét a Felügyelet hivatalból közzéteszi, így valamennyi biztosítottnak lehetısége lesz az intézmények gyógyítási minıségét megismerni. Az egyes pénztárak saját minıségi indikátorokat is alkalmazhatnak, azonban ezeket nyilvánosságra kell hozniuk. Továbbá mind a járóbeteg-ellátásban, mind a fekvıbeteg ellátásban lehetıség nyílik új, minıségi ellátást nyújtó szolgáltatók befogadására. Az új rendszer fontos sajátossága, hogy a minıségi és eredményes gyógyítást végzı szolgáltatókat és orvosokat a pénztárak a finanszírozási rendszer keretében a preferáló szerzıdésekkel elınyben részesíthetik.
Az egymással versenyzı pénztárak az államnál sokkal nagyobb hatékonyságot és egyre javuló minıséget kényszerítenek ki az ellátórendszerbıl, ami az ellátás színvonalát és a betegek elégedettségét érezhetıen növeli.
169
6.1.1. Minıség
A minıség fogalma
„Az egészségügyi ellátás minısége olyan értékítélet, mely az egészség megırzésében, helyreállításában és fenntartásában a résztvevık által kinyilvánított, elvárható igények megvalósulásának mértékét fejezi ki.”37 A megvalósulás mértéke minden egyes komponens tekintetében az arra jellemzı mutatóval (indikátorral) írható le.
A minıségmenedzsment rendszerének mőködéséhez szükséges a minıségi követelmények meghatározása, a követelmények teljesítésének ellenırzése, értékelése, a rendszer szükség szerinti tanúsítása és a folyamatos fejlesztése.
A minıségfejlesztés folyamata több területet ölel fel: -
Ellátási standardok és tudományos bizonyítékokon alapuló irányelvek/protokollok biztosítása;
-
Az ellátási problémák azonosítása;
-
Az ellátással kapcsolatos adatok győjtése;
-
Az adatok értékelése;
-
A szükséges változtatások megvalósítása, a rendelkezésre álló legjobb módszerek alkalmazásával;
-
37
Változások következményének felmérése.
Konszenzus Konferencia, Hajdúszoboszló, 1995.
170
A minıségirányítás folyamata A MINİSÉGIRÁNYÍTÁSI RENDSZER FOLYAMATOS TOVÁBBFEJLESZTÉSE
Elvárások
B E T E G
Erıforrás gazdálkodás
Bemenet
Bemenet Eü.szolgáltatás
Mérés, elemzés, továbbfejlesztés
Megelégedettség
A vezetıség felelıssége
B E T E G
Szolgáltatás
biztosítása Kimenet 58. ábra Az egészségügyi minıségirányítási rendszer folyamatos továbbfejlesztése38 A minıségirányítási rendszerek alapvetı célja, hogy a szervezet (itt az egészségügyi intézmény) a vásárló (az egészségügyben a beteg) megelégedettségére, az ı elvárásainak és követelményeinek megfelelıen lássa el tevékenységét. A rendszerrel szemben támasztott követelmény a folyamatos fejlesztés, melyben a közvetlenül az ellátást nyújtók mellett a vezetıség és az erıforrás gazdálkodás is szerephez jut.
A belsı és a külsı minıségirányítási rendszer
Az egészségügyi ellátás minıségének javítása érdekében, a belsı minıségirányítási rendszer kialakításának célja az ellátási folyamatok tervezése, mőködtetése, értékelése és fejlesztése
- a bizonyítékokon alapuló szakmai irányelvek/protokollok, - az ellátási standardok, nemzetközi szabványok, - az indikátorok, - a betegjogok, betegbiztonság figyelembevételével.
38
Forrás: OEP: Irányított Betegellátási Rendszer 4 éves értékelés 1999-2003. Budapest, 2004. március.
171
Külsı minıségértékelési rendszerrıl akkor beszélünk, amikor az intézmény belsı minıségirányítási rendszerét valamely független szervezet tanúsítja, azaz kimondja, hogy a folyamatokat az elıírásoknak megfelelıen végzi az intézmény. Az elıírásoknak (ellátási standardok, nemzetközi szabványok) való megfelelésen egészségügyi intézmény esetén mind a jogszabályoknak (egészségügyi törvény minimumfeltételek stb.), mind a minıségirányítási dokumentációnak (kézikönyv, utasítások, eljárásrendek, feljegyzések), mind a hatóságok elıírásainak és nem utolsósorban a szakmai szabályainak (irányelvek, protokollok) való megfelelést értjük.
Az egészségügyben több fajta külsı minıségértékelési rendszerrıl beszélhetünk: -
Mőködési engedélyezés (szakmai akkreditáció),
-
Szakfelügyeleti rendszer (klinikai audit),
-
Indikátorrendszer,
-
Önkéntes rendszertanúsítás,
-
Önkéntes laborakkreditáció.
A minıségirányítási rendszer megléte önmagában már nem tekinthetı elégségesnek, annak folyamatos fejlesztésére kell törekedni. A minıségfejlesztés elemei a következık: -
Szervezeti stratégia, vezetıi intézkedések,
-
A legfontosabb szakmai irányelvek/protokollok,
-
A szakmai és minıségmenedzsment ismeretek oktatása,
-
A betegellátási folyamatok hibáinak a feltárása, hatékony hibajavítás,
-
Folyamatos önértékelés.
6.1.2. Az ellátásminıség javításának és a minıségfejlesztés ösztönzésének lehetıségei a több-pénztáras egészségbiztosítási modellben
Az ellátás minıségének javítására vonatkozó szolgáltatói elkötelezettség függ: -
szakmai (belsı) motiváció a fejlıdésre,
-
erkölcsi elismerés (külsı motiváció),
-
anyagi érdekeltség a fejlesztésben,
-
belsı és külsı ellenırzés.
172
Egy mőködıképes rendszerben minden elemre szükség van. Ha mindössze a szakmai motivációra vagy csak az erkölcsi elismerésre támaszkodunk, akkor az – bár nagyon erıs hajtóerırıl van szó – mégis csak az intézmények kisebb részében vezet a minıségfejlesztés fontosságának elismeréséhez (lásd gyakorlatilag a jelen helyzetet). Az ellenırzés és az anyagi érdekeltség célja egyaránt egy külsı ösztönzı megteremtése, de irányultságukban jelentıs eltérés van. Az anyagi érdekeltség megteremtése sokkal inkább képes támogatni a szakmai motivációt, mint az ellenırzés és az erıteljes külsı kontroll. Természetesen ez utóbbira is szükség van, hiszen az ellenırzés nélküli anyagi érdekeltség visszaélésekhez vezet.
A minıség értékelésére szolgáló módszerek: - Szakmai akkreditáció (minimumfeltételeknek való megfelelés), - Klinikai audit (szakmai irányelveknek, protokolloknak való megfelelés), - Indikátorok értékelése, - Minıségirányítási rendszer tanúsító audit, - Minıségirányítási rendszer akkreditáció (orvosi diagnosztikai laboratóriumok).
A fentiek tükrében bemutatunk néhány lehetséges modellt:
„Decentralizált” modell Alapelve, hogy a minıség fejlesztése a szolgáltatást vásárló pénztárak érdeke, akik ezzel tudják meggyızni ügyfélkörüket arról, hogy megfelelı minıségő egészségbiztosítási ellátást nyújtanak a számukra.
A modell jellemzıi: -
Az akkreditációs rendszer minimumfeltételeinek központi elıírása és hatósági ellenırzése.
-
A külsı auditot a pénztárak által felkért szervezet végzi.
-
Az egészségügyi ellátók minıségének értékelése teljes egészében a pénztárak
feladata.
Ez a modell csak akkor tud megfelelıen mőködni, ha egy-egy intézménnyel jellemzıen csak egy-egy pénztár köt szerzıdést, vagyis ha a pénztárak jellemzıen csak a „saját” területükrıl rendelkeznek ügyfelekkel. Az alapelv szerint ez a modell a minıségi paraméterek
173
meghatározását az egyes pénztárakra bízza, így nehézzé válik a szolgáltatók teljesítményének összehasonlítása.
„Centralizált” modell Alapelve, hogy bár a minıség fejlesztése a szolgáltatást vásárló pénztárak érdeke, az ellátók összehasonlíthatósága és a régiók vagy szolgáltatók közötti különbözıség csökkentése érdekében ezt közös szempontrendszer alapján kell megtenni. Az elızı modelltıl abban különbözik, hogy a szempontrendszer központi szinten lenne meghatározva.
A modell jellemzıi: -
Az akkreditációs rendszer minimumfeltételeinek központi elıírása és hatósági ellenırzése.
-
A külsı auditot a pénztárak által felkért szervezet végzi.
-
Az egészségügyi ellátók minıségének indikátorok alapján történı értékelése teljes
egészében egy központi szervezet feladata lenne.
Ez a modell csak akkor mőködıképes, ha egy-egy pénztárral jellemzıen egy-egy intézmény köt szerzıdést.
„Egységes ellenırzı” modell Alapelve, hogy a szolgáltatói minıségértékelést függetleníteni kell a pénztáraktól, országosan egységes elvek alapján kell végezni, és az értékelések alapjául szolgáló adatok validitását erıs felügyelettel kell biztosítani.
A modell jellemzıi: -
Az akkreditációs rendszer minimumfeltételeinek központi elıírása és hatósági ellenırzése.
-
Alapvetıen megerısített szakfelügyeleti rendszer végzi a klinikai auditot.
-
A külsı auditot a pénztárak által felkért szervezet végzi.
-
A pénztárak teljesítményét teljes egészében egy központi felügyelet értékelné, az egységes indikátorrendszert kialakítása az egészségügyi szolgáltatók minıségének mérésére egy központi szervezet feladat lenne.
174
-
Az adatgyőjtésre jogszabályilag a szakfelügyeleti rendszer illetékes, az ı a feladata az indikátorrendszer kialakítása is. Mivel a jó szakmai irányelv/protokoll tartalmazza az adott ellátásra vonatkozó indikátorokat, ez az alapja a klinikai auditnak.
Ez a modell mőködıképes akkor is, ha egy-egy intézmény több pénztárral is szerzıdést köt. A szolgáltatók teljesítményének összehasonlíthatósága biztosított, és a szoros állami kontroll ezen túl mintegy „ellensúlyként” szolgálhat a pénztári teljesítményeknek az egészségügyi ellátáson keresztüli értékelésére. A hatósági kontroll mőködtetése ugyanakkor kiterjedt bürokráciát igényel, és kevéssé szolgálja a belsı szakmai motiváció felkeltését.
„Egységes ösztönzı” modell Alapelve, hogy a szolgáltatói minıségértékelés elvégzését és a minıségfejlesztést a pénztárak érdekeivel össze kell hangolni, ugyanakkor annak tartalmát és végrehajtását függetleníteni kell tılük. Az értékelést országosan egységes elvek alapján kell végezni, és mind a részvételt, mind az adatok validitását pénzügyi ösztönzıvel kell vonzóvá tenni az intézmények számára.
A modell jellemzıi: -
Az akkreditációs rendszer minimumfeltételeinek központi elıírása és hatósági ellenırzése.
-
Alapvetıen megerısített szakfelügyeleti rendszer végzi a klinikai auditot.
-
A pénztárak teljesítményét teljes egészében egy központi felügyelet feladata értékelni, továbbá egységes indikátorrendszert alakít ki az egészségügyi szolgáltatók minıségének mérésére.
-
Az adatgyőjtésre jogszabályilag a szakfelügyeleti rendszer illetékes, az ı feladata az indikátorrendszer kialakítása is. Mivel a jó szakmai irányelv/protokoll tartalmazza az adott ellátásra vonatkozó indikátorokat, ez az alapja a klinikai auditnak.
Ez a modell mőködıképes akkor is, ha egy-egy intézmény több biztosítóval is szerzıdést köt. A szolgáltatók teljesítményének összehasonlíthatósága az egységes keretek miatt biztosított. Az intézkedési tervek (és ilyen módon a visszacsatolás) középpontba helyezése, valamint a pénzügyi ösztönzı használata hozzájárul a belsı szakmai motiváció erısítéséhez.
175
6.1.3. A pénztárak belsı minıségirányítási rendszerének követelményei
Vezetıi elkötelezettség: a) Minıségpolitikai nyilatkozat -
minıségpolitikai célkitőzések,
-
aktuális évre vonatkozó súlypontok és a prioritások meghatározása,
-
a megvalósítási stratégia, konkrét feladatok;
b) Folyamatszabályozás -
a
pénztár
által
elfogadott/használt
szőrés-gondozási
és
gyógyító
irányelvek/protokollok nyomon követése, -
-
a pénztár kulcsfolyamatainak szabályozása
a tevékenység leírása, feltétel rendszere,
felelısségi szintjei,
dokumentációja,
hatékony módszerek kidolgozása a betegellátás során elkövetett hibák, veszélyforrások feltárására, javítására;
c) Humán erıforrás gazdálkodás -
képzési és továbbképzési terv elkészítése a rendszerben együttdolgozó munkatársak részére, a szakmai és minıségügyi képzés tekintetében,
-
külsı és belsı kommunikációs rendszer,
-
munkatársi elégedettség vizsgálat;
d) Minıségfejlesztés
6.2.
-
a minıségpolitikai célok megvalósításának értékelése,
-
ellátási, betegbiztonsági, betegjogi panaszok értékelése,
-
az éves tevékenységek értékelése, beszámoló készítés.
Az Egészségbiztosítási Felügyelet szerepe a minıségi egészségügyi ellátás nyújtásának ösztönzésében
Mindenféle, a minıség mérésével, visszacsatolásával foglalkozó rendszernek a végsı célja a
betegellátás minıségének javításában, az intézményi minıségfejlesztési törekvések ösztönzésében áll. Alapvetı kérdés, hogy milyen mechanizmusok képesek megteremteni az
176
intézmények érdekeltségét az ellátás minıségének javításában. Négyféle ilyen ösztönzıt különíthetünk el, amelyeknek a cél eléréséhez valamilyen kombinációját kell használni: -
Pénzügyi érdekeltség a minıség fejlesztésére, akár közvetlen úton (pl. jobb minıség honorálása), akár közvetett módon (pl. a szerzıdéskötésnek feltétele valamilyen minıségi szint elérése).
-
Minıségirányítási rendszerek mőködtetése, ellenırzés.
-
Az intézmények által elért szakmai eredmények elemzése lehetıvé teszik az orvosok számára az összehasonlítást és a tanulást.
-
A nyilvánosság erejével az intézmény ösztönzése a minıség fejlesztésére (az orvos és a beteg közötti információs aszimmetria csökkentése).
A minıségfejlesztés rendszerében minden fenti elemnek meg kell találni a helyét: a finanszírozási szabályok vagy a pénztár szerzıdéskötése anyagi érdekeltséget teremt, a szakmai szervezetek és a szakfelügyelet által mőködtetett visszacsatolási rendszer, az intézményekben végzett klinikai auditok a szakmai eredmények visszacsatolását végzik el. A minıségirányítási rendszerek ezek hasznosulásáról gondoskodnak, míg a Felügyelet minıségi indikátorrendszere a nyilvánosság erejét felhasználva tudja az intézmény figyelmét néhány fejlesztési területre irányítani. Azaz: -
Akkreditációs rendszer: mőködési engedély (ÁNTSZ feladat)
-
Klinikai auditok (szakfelügyelet)
-
Nyilvános indikátorrendszer: az EBF értékeli az egyes pénztárak teljesítményét. Egy központi szervezet indikátorrendszert alakít ki, amely az ágazati minıségfejlesztésben használt elemek közül azokat tartalmazza, amelyek a biztosítottak számára értelmezhetıvé
tehetıek,
és
amelyek
esetében
a
nyilvánosság
erejének
minıségfejlesztı hatása van. A minıségi indikátorrendszert mind a szolgáltatók, mind a pénztárak értékelésére fel kell használni, azaz a biztosítottaknak mind a szolgáltatók, mind a pénztárak közötti választását támogatni kell.
A minıségi indikátorrendszer tehát nem használható a szolgáltatók irányában a piacra lépés vagy a szerzıdéskötés abszolút feltételének, hanem a biztosítottak és pénztárak döntéseit képes befolyásolni (és ezen keresztül ösztönzı hatást kifejteni).
177
Felügyeleti feladatok: -
a pénztárak mőködésének mérésére alkalmas indikátorrendszer adatbázisának és webes felületének menedzselése;
-
a pénztárak mőködésének mérésére alkalmas az indikátorrendszer tartalmának folyamatos fejlesztése az aktuális egészségpolitikai prioritások, lakossági szükségletek és minıségi problémák figyelembe vételével;
-
elemzések készítése.
A felügyeleti feladatok ellátásához szükséges adatkezelési, adattovábbítási igények: -
Az ellátásszervezési funkció ellenırzése – a pénztárak teljesítményértékelésének egyik alapköve: ehhez a betegút követhetıségének megteremtésére van szükség, azaz arra, hogy a felügyeleti hatóság elemzéseiben a betegút egyes lépéseit – az ellátórendszerben való mozgást – egyértelmően össze tudja kapcsolni. Ilyen módon nyílik lehetıség pl. a várakozási idık teljes körő felmérésére. E feladat ellátásához teljes körő, valamennyi ellátási eseményre kiterjedı, célhoz kötöttség mellett mőködı adatkezelés szükséges.
-
Kiegészítı biztosítások tartalmának, az annak keretében nyújtott ellátásoknak a vizsgálata: a társadalombiztosítási ellátásokkal összekapcsolható módon, annak érdekében, hogy a biztosítottat ne érhesse hátrány, ne kerüljön át az ellátások egy része a kiegészítı biztosításokhoz pl. várólista generálásával.
-
A teljes társadalombiztosítási egészségügyi ellátási hálózat ellenırzésének lehetısége az ellátás egységes megítélhetıségének érdekében pl. mentés, vérellátás esetében se lehessen különbség az egyes pénztárak ügyfelei között.
6.3.
A fogyasztóvédelmi szempontok érvényesíthetısége
A korábban már részletezett garanciákat jelen pontban a fogyasztóvédelem szempontjából összegezzük.
178
6.3.1. Az egészségbiztosítási pénztárak feladatai: -
Ügyfélszolgálat mőködtetése,
-
A szolgáltatások hozzáférhetısége,
-
Jogszabályokban foglalt tájékoztatási kötelezettségek,
-
A biztosítottak panaszügyeinek fogadása és kivizsgálása.
6.3.2. A Felügyelet feladatai: -
Termékbiztonság,
-
Szolgáltatásbiztonság,
-
Piaci szereplık tájékoztatása,
-
Minıségi mutatók közzététele a pénztárak vonatkozásában,
-
Termék és szolgáltatási díjak,
-
Hatósági árak,
-
Erıfölénnyel való visszaélés,
-
Tiltott diszkrimináció,
-
Fúziókontroll, kartellkontroll,
-
A pénztárak tájékoztatási kötelezettsége,
-
A pénztárak panasz-ügyintézési gyakorlata és a fellebbezések.
6.4.
Ellátásszervezés és prevenció
Az új rendszernek alapvetı pillérét képezi az ellátásszervezés, aminek legfıbb célja a biztosítottak egészségben tartása. A bevezetni kívánt új egészségbiztosítási rendszerben hasznosíthatóak az ellátásszervezés területén szerzett nemzetközi és magyar tapasztalatok. Az irányított betegellátás típusú rendszerek terjedése nagyon fontos, mivel az egészségügyi rendszer alapvetı jellemzıibıl fakadó problémákra próbál megoldást keresni, mint például a szolgáltatók érdekeltté tétele a szőkös erıforrások költségtakarékos és hatékony felhasználásában. Ezért fontos az intenzív betegségmegelızı tevékenységek folytatása: a szőrés, a gondozás, a gyógyszerelési, beteg beutalási tevékenység irányított szervezése, menedzselése. Ezáltal nagyobb a felelısség, nagyobb a ráhatás a kiadásokra.
179
A magyar „irányított betegellátási rendszer” a jelenlegi finanszírozási rendszertıl eltérı konstrukcióban mőködtetett egészségügyi szolgáltatások szervezése. A rendelkezésre álló forrásokból egy eredményesebb, több egészségnyereséget eredményezı egészségügyi ellátás biztosítását tekinti fı céljának. Alapvetı elképzelés volt, hogy az amerikai típusú managed care és az angol típusú fundholding rendszer elınyei kerüljenek beépítésre a magyar egészségügybe. Eszközrendszerét tekintve – csakúgy, mint a brit rendszer – az amerikai rendszerre támaszkodik, felépítményét és mőködési logikáját tekintve azonban inkább a brit rendszerrel mutat némi hasonlóságot. Összességében azonban a magyar irányított betegellátási rendszer nem managed care modell és nem fundholding modell, hanem jól körülhatárolt jellemzıkkel rendelkezı saját rendszer.
6.4.1. A nemzetközi modellek áttekintése
Az amerikai managed care modell
A managed care elv klasszikus példája az Amerikai Egyesült Államokban az HMO-k (Health Maintenance Organization) elterjedése volt, melyek az integrált szervezeti formák tancélos esetét jelentik. Ezen szervezetben megtalálható a finanszírozói oldal, amit a biztosító testesít meg, továbbá a szolgáltatói oldal, amit elsısorban a háziorvosok képviselnek, illetve ritkán néhány alapszakmához tartozó szakorvos. Az alapellátásban dolgozó orvosoknak (háziorvos) a managed care szervezetek legtöbbjében kiemelt szerepe van a páciens ellátásának menedzselésében.
A biztosítottak az esetek többségében csak az HMO-hoz tartozó orvosok közül választhatnak, akik az elsıdleges ellátást nyújtják, továbbá intézkednek a szükséges kórházi kezelésekrıl is. Itt nagyon fontos – de nem az egyetlen – szempont a költségtényezı, vagyis az orvosok komolyan mérlegelik, hogy milyen további vizsgálatokra vagy kezelésekre küldik a beteget. Ebbıl kifolyólag számos kritika éri a rendszert, hiszen sok esetben bizonyos beavatkozások finanszírozását megtagadja az HMO, vagy a betegtıl költség-hozzájárulást kér. Ugyanakkor azt is hangsúlyozni kell, hogy a betegirányítás igen szigorú szabályok szerint zajlik, és a túlbürokratizált amerikai rendszerben – ahol lassan a jogászoknak legalább akkora szerepe
180
van, mint az orvosoknak – nehéz a gyakorlatban ténylegesen kivitelezni, hogy alulkezelésre ösztönözzenek.
Az HMO-knak különbözı típusai fejlıdtek ki az elmúlt évtizedekben, melyeket az alábbi táblázat szemléltet.
Staff Model
Rendelı tulajdonos HMO
Group Model
orvos csoport
Orvosok díjazása fizetett alkalmazott fejkvóta
Network Model
orvos csoport
fejkvóta
IPA Model
egyéni orvos
fee for service és fejkvóta vegyes
Típus
Mixed Model
Egyéb kizárólag HMO tagok részére általában csak HMO tagoknak, szerzıdés az HMO és az orvoscsoport között az HMO két vagy több csoportpraxissal szerzıdik szerzıdés az orvosszövetség és az HMO között Staff vagy Group Model nyitása IPA modell felé
13. Táblázat Az HMO-k fıbb típusai és azok jellemzıi A késıbbiekben a HMO-k alternatívájaként egyéb szervezetek jelentek meg az ellátásszervezés palettáján:
- PPO – egészségügyi szolgáltatók kötnek szerzıdést a munkaadókkal; - POS – magasabb járulék fejében HMO-n kívüli szolgáltatók is igénybe vehetık; - EPO – kizárólagosan írja elı a választható szolgáltatókat.
Közös jellemzık Mint láthattuk, a különbözı amerikai egészségbiztosítási formák jellemzıi komoly eltéréseket mutatnak. A szolgáltató szabad megválasztása (Patient Freedom to Choose Providers), az igénybevétel kontrollja (Utilization Controls) és a páciens anyagi ösztönzése – co-payment (Patient Financial Incentives – co-pays) az egyes formákban érezhetı különbségeket mutat. A páciens szabad szolgáltató választásának növekedésével fokozatosan csökken az igénybevétel kontrolljának lehetısége. Akár ennek egyfajta kompenzációját is jelentheti a páciens önrész fizetési valószínősége, ami a szabad szolgáltató választás szabadságával egyenes arányban nı.
181
A brit GP fundholding rendszer és fejlıdése
A managed care elv alkalmazása Nagy-Britanniában egészen más jellegő, mint az Amerikai Egyesült Államokban. Míg az USA rendszerében igen heterogén szervezeti és pénzügyi struktúrák élnek együtt egymás mellett, addig Nagy-Britanniában – USA-hoz képest – viszonylag egységes rendszer került bevezetésre, és a rendszer idıbeni fejlıdése inkább jellemzı, semmint az azonos idıben mőködı heterogén elemek.
Jelentıs a különbség a kiindulás gyökereiben is. Míg az USA-ban a managed care egy magán (üzleti) egészségbiztosítókkal átszıtt terepen alakult ki, vagyis egyfajta piaci dominancia talaján, addig Angliában az állami egészségügyi szolgálat (National Health Service, NHS) keretein belül jött létre, vagyis tisztán állami finanszírozási keretek között.
Ugyancsak jelentıs különbség az amerikai és a brit rendszer között, hogy a brit rendszerben általános a fejkvóta alapján történı (pre-paid, elıre fizetett) forrásallokáció, addig az amerikai modellben az elıre rögzített díj alapján történı finanszírozás jellemzı egyes formákban (pl.: a klasszikus HMO-nál), míg máshol (pl.: PPO) inkább a tételes elszámolás (fee for service) technikája dominál.
További különbségként említhetı meg a versenyelemek jelenléte. A versenyelemek inkább – jellegénél fogva – az amerikai rendszerben vannak jelen, míg a brit rendszerben a kvázi piaci jelleg ellenére jóval kisebb arányban találhatók meg.
GP fundholding és total purchasing pilot sites (TPPs) Nagy-Britannia tancélos példája a managed care elv gyakorlati megvalósításának az állami egészségügyi szolgálat keretei között. A GP fundholding rendszert az „NHS Community Care Act 1990” vezette be az Egyesült Királyságban. Magyarra fordítva talán a forráskezelı háziorvos (General Practicioner fundholder) fogalommal lehet visszaadni az angol kifejezést.
Ezen reform számos elemet tartalmazott, melyek közül kiemelendı az egészségügyi szolgáltatások nyújtásának és vásárlásának különválasztása volt. 1991. április 1-tıl a szolgáltatásnyújtás szervezését az NHS (National Health Service) látja el, a szolgáltatások vásárlásának funkciója pedig a District Health Authorities (DHAs) hatásköre lett.
182
A GP fundholding rendszerben a háziorvos nem csupán a klasszikus alapellátás nyújtásáért kapja meg a pénzt, hanem ezt kiterjesztik egyéb szolgáltatásokra is, s ezen összeget a háziorvos kezeli. Így a kórházakkal történı szerzıdéskötés alapján különbözı vizsgálatokra küldheti betegét, járóbeteg-szakellátást kérhet, kezelheti a ráesı gyógyszerár támogatási keret egy részét. Az esetlegesen keletkezı megtakarításokat pedig a praxis fejlesztésére használhatja fel szigorú szabályok szerint. Ez a modell a háziorvos gate-keeper (kapuır), beteg-irányító funkciójának erısítését jelenti.
Természetesen a GP fundholding rendszer illetve ennek az elızıekben említett különbözı szervezeti formái nem nyerték el minden háziorvos tetszését és sokan kimaradtak a rendszerbıl. Azon háziorvosok egy része, akik kimaradtak a GP fundholding rendszerbıl, szoros együttmőködésbe kezdtek a regionális egészségügyi hatóságokkal, hogy közösen határozzák meg a vásárlási prioritásokat és stratégiát. Ez a forma a „Commissioning Groups”. 1998-ban mintegy 19.000 háziorvos a fundholding rendszer keretében, míg 7.000 a commissioning groups modell keretében tevékenykedett.
Az 1990-es évek második felében bekövetkezett politikai változás nem kerülte el az angol irányított betegellátást sem. Az 1999-tıl változó prioritások jegyében a GP fundholding rendszer elméletileg megszüntetésre, a gyakorlatban inkább átalakításra került és létrehozták a primary care groups rendszert.
Primary care groups (PCGs) és primary care trusts (PCTs) A reformok keretében 1999. április 1-tıl mőködik a primary care groups (PCGs) rendszer. Ezen alapellátási csoportok az egy területhez tartozó háziorvosokat fogják össze, akiknek kötelezı a részvétel a rendszerben. A PCGs a szolgáltatások teljes körét vásárolhatják pácienseik számára. Az elızı szervezıdésekhez képest jóval nagyobb, 50.000 – 250.000 fı közötti lakosságszám tartozik egy szervezıhöz. Elmondható, hogy egy PCG átlagosan 20 praxis mintegy 100.000 lakosát fogta össze. A DHA helyett létrehozott „health authorities” szerepe inkább tervezés irányába tolódik el. Az angol rendszer nem állt meg ezen a szinten, a továbbfejlıdés az ún. primary care trusts (PCTs) rendszer keretében valósult meg. A primary care trust-ok elsı hulláma 2001. április 1tıl alakult meg.
183
6.4.2. A magyar modell
Az irányított betegellátási modellkísérlet gyakorlati megvalósítása 1999. július 1-jén kezdıdött el. A hazai kísérlet során a központilag begyőjtött, döntıen járulékból származó bevételeket az OEP korrigált fejkvóta segítségével csak elvileg – virtuálisan – osztja szét az IBR-ben résztvevı ellátás-szervezık között, s valamennyi részére ún. elvi folyószámlát vezet. Az elvi folyószámla bevételi oldalát a szervezı részére havonta folyósított nem, kor és egyéb szempontok szerint megállapított fejkvóta összege jelenti. A kiadási oldalt a jelenleg mőködı finanszírozási rendszer alapján az egészségügyi szolgáltatóknak folyósított finanszírozási összegek alkotják. Az elgondolás lényege, hogy amennyiben a szervezı az „országos átlagnál” jobban gazdálkodik a rábízott lakosokra jutó összeggel, vagyis a hozzá tartozó lakosok ellátásának hatékonyabb módon történı megszervezését valósítja meg, akkor év végén valószínősíthetı, hogy megtakarítást könyvel el. Évközben az OEP a havi befizetések és elıirányzatok teljesülésének tükrében folyamatosan vezeti a folyószámlát. Az év végi elszámoláskor a pozitív szaldó kifizetésre kerül, míg a negatív szaldó kezdetben következmények nélkül maradt, 2003. évben azonban jogszabályi rendelkezés alapján kiegyenlítı alap létrehozása vált lehetıvé, mely fedezetet nyújt a veszteséges szervezık folyószámla-egyenleg hiányára.
Az Irányított Betegellátási Rendszer, mint a forrásallokáció eszköze, a rendszerben résztvevı lakosságra fókuszál. Vagyis nem várja meg, amíg a szervezıhöz tartozó lakosok akut megbetegedéssel kerülnek kórházba, hanem a prevenciós és gondozási tevékenység révén idıben felismeri a betegségeket és a gondozásba vétel révén idıben bevonja az ellátásba.
A jelentıs szemléletmódbeli különbség eredményeként a beteg helyett az egészséges ember kerül a rendszer középpontjába. És míg a hagyományos egészségügyi struktúrában az intézmény abban érdekelt, hogy minél több beteget, ezáltal több pont- és súlyszámot győjtsön, addig az ellátásszervezı pénztár abban lesz érdekelt, hogy egészségben tartsa a hozzá tartozó lakosságot.
184
6.4.3. A managed care eszközrendszerének elemei
Az irányított betegellátás kapcsán elsıdleges szempontként a megtakarítások mértékét szokás emlegetni és elemezni. Kiemelendı, hogy az esetleges „megtakarítások” vagy „veszteségek” egy igen komplex rendszer mőködésének a pénzügyi eredményei. A managed care rendszerek jól meghatározható eszközrendszert használnak, ami lehetıséget nyújt számukra a hagyományos ellátási formákhoz képest többlet teljesítmény nyújtására.
A szigorú betegirányítás a kezdeti amerikai rendszernek is meghatározó eleme volt: a beteg az ellátásához szükséges ellátási szinten és megfelelı szakembernél kapja meg a kezelést. A szigorú betegirányítás kezdetben számos esetben ütközött a betegek választási szabadságával, ezért az amerikai rendszer is elmozdult ennek liberálisabb kezelésében (HMO nyitása külsı szolgáltató felé). Ugyanakkor a szabadabb orvos választás engedélyezése általában magasabb térítési díjakkal jár együtt, amikor is a co-payment indirekt módon befolyásolja a szolgáltató választást. A brit rendszerben szintén fontos szerephez jut a beutalási rend. A magyar IBR rendszerben is fontos elem a szigorú betegirányítás, azonban a beteg választási szabadsága semmilyen formában nincs korlátozva, sem a szolgáltató választásban, sem a co-paymentet illetıen.
A betegút követés egyik oldalról az azonos ellátási szinten belül, másik oldalról a különbözı progresszivitási szintek között valósulhat meg. A szervezı alapvetı érdeke, hogy az általa „bejáratott” utakat használja a beteg, hiszen az ettıl való eltérés mind szakmai, mind finanszírozási szempontból problémákat okozhat.
Az új biztosítási rendszerben a pénztárakkal szerzıdött alapellátásban, a járóbetegszakellátásban dolgozó orvosok az általuk kiállított beutalón – az elérési szabályok megtartása esetén – csak a pénztárral szerzıdött szolgáltatót szerepeltethetik. Amennyiben a beutaló orvos – a nem sürgısségi – ellátást a pénztárral nem szerzıdött szolgáltatónál kívánja elvégeztetni, akkor a beutaló kiállítása elıtt erre jóváhagyást kell kérnie a biztosított pénztárától. A pénztárak abban érdekeltek, hogy a tagjaik teljes körő ellátását a saját szerzıdött szolgáltatók körében biztosítsák. Ez segíti a jól mőködı intézményeket a betegek megtartásában. A beutalási rend új szabályozása a szerzıdött szolgáltatói körben tartja a betegeket. 185
Az orvosok munkájának szabályozása a szakmai irányelveken illetve protokollokon keresztül valósulhat meg. A szakmai irányelvek betartását, a helyi protokollok alkalmazását nem lehet a gyógyítási szabadság korlátozásaként értelmezni. Nem helytálló az a megközelítés, hogy az orvosi munka szabályozása egyenlı a szükséges ellátás korlátozásával, sokkal inkább jelenti a szükséges ellátások optimalizálását.
Az új rendszerben változhatnak, pontosodhatnak az egyes ellátások eljárási, igénybevételi szabályai, valamint meghatározásra kerülhetnek az egyes ellátások szakmai tartalmának részletei. Ezek a folyamatosan fejlıdı szabályok (protokollok – melyek jelenleg is elérhetıek az Egészségügyi Minisztérium honlapjáról) garanciát jelentenek a betegnek az általa a járulékért elvárható szolgáltatások tekintetében. A szolgáltatók tényleges finanszírozása a betegeknek, a betegutakra is tekintettel meghozott döntése alapján, a konkrét egészségügyi ellátások igénybevétele szerint történik majd. Az a cél, hogy a pénztárak a betegek biztonságosabb kezelése, gondozása érdekében szervezzék a betegutakat, és csak a ténylegesen elvégzett, szakmailag indokolt beavatkozásokat finanszírozzák. Ez a rendszer megköveteli a folyamatba épített ellenırzést és az autorizációs folyamatok kialakítását.
A folyamatos információ elemzés révén kap a szervezı olyan képet a hozzá tartozó biztosítottak ellátásáról, ami alapul szolgálhat a fentiekben említett technikák alkalmazásához.
Összességében az elızıekben említett eszközök a költség-hatékonyabb ellátási formák igénybevételét ösztönzik. Ezek gyakorlati megvalósulása akkor kerülhet veszélybe, ha rövid távú gondolkodásmód kerül elıtérbe, vagyis például az alulkezelés rövid távú hasznát elébe helyezik a korrekt szakmai munka eredményének, ami természetszerően idıigényesebb.
6.4.4. A háziorvos „kapuır” szerepe
Sarkalatos pont a háziorvos kapuır szerepe. A háziorvos, mint az elsı orvos-beteg találkozás orvos szereplıje jelentıs mértékben prediszponálja beutalásával, utalványozásával, gyógyszer rendelésével a beteg további sorsát és döntései meghatározó tényezık az Egészségbiztosítási
186
Alap egyensúlyának fenntartásában is. Az ı személyétıl és magatartásától függ a beteg megfelelı ellátása. A rendszernek a háziorvosokat szembesítenie kell ezzel az elvárással.
A cél, hogy valóban a háziorvosnál jöjjön létre ez az elsı találkozás, hogy a beteg ne bolyongjon az egészségügyi ellátó rendszerben és vegyen igénybe saját maga vagy több orvos által párhuzamosan rendelt, vagy a beteg szempontjából még sokkal rosszabb helyzetben egyáltalán nem rendelt ellátásokat. Tudatosítani kell a háziorvosban, hogy minden egyes beutalással, kiállított recepttel utalványozási tevékenységet végez, melynek finanszírozási következménye is van.
Az új rendszerben el kell érni, hogy a háziorvosok érdekeltté váljanak abban, hogy definitív ellátást nyújtsanak. A definitív ellátásnak azonban a háziorvos mellett a progresszivitás többi szintjén is meg kell jelennie, értve ez alatt a szakrendelést, a kórházakat, melyeknek szintén a kompetenciájuk szerint kell ellátniuk a betegeket és csak indokolt esetben továbbküldeni, beutalni a magasabb szintő ellátást nyújtó intézménybe.
A háziorvosi ellátás finanszírozási rendszere átalakításra szorul: a pénztárak által mőködtetett rendszerben erısíteni kell a teljesítményelemeket.
6.4.5. Betegutak elemzése
Betegút: Egy beteg részére nyújtott szolgáltatások összessége, minden ellátási szint figyelembevételével.
Az új rendszernek fontos feladata lesz a betegút követés. Hazánkban az egészségügyi rendszer finanszírozása tulajdonképpen visszacsatolás nélkül mőködik, a jelenlegi forráshiányos egészségügyünkben nem kellı mértékben érvényesül a definitív ellátás elve, a betegek gyakran az indokoltnál magasabb progresszivitási szinten kerülnek ellátásra. A szolgáltatók költségérzékenysége nem elégséges, a jelenlegi teljesítményelvő finanszírozási rendszerben a teljesítmények „túlpörgetésében” érdekelt. A betegellátás szervezésének célja tehát az
egészségügyi ellátás racionalizálása.
187
Az egyik kulcstényezı a beteg útjának irányítása és követése. Kiemelt jelentısége van annak, hogy elsı körben a beteg a háziorvost keresse fel, és a progresszív ellátási szintre csak indokolt esetben kerülhessen. Nagyon gyakori jelenség a magyar egészségügyben az elégtelen kontroll és információhiány miatt a párhuzamos ellátások igénybevétele, mely a beteg számára akár káros is lehet. A betegút elemzés tehát nem csupán a hatékonyabb ellátást alapozza meg, hanem a minıségi ellátás garanciája is az egészségi állapotra potenciálisan káros párhuzamos vizsgálatok, kezelések (polipragmázia) kiküszöbölésével.
A betegutak figyelésével az ellátásszervezı pénztár optimalizálhatja a betegellátás folyamatát. Esetkezelı csoportokban folyamatosan alakíthatja és továbbfejlesztheti a helyi igényekhez adaptált finanszírozási protokollokat.
Lehetıség nyílik majd a betegek által igénybe vett szolgáltatások, gyógyszerfelhasználások, valamint az igénybe vett gyógyászati segédeszközök monitorozására, s ez által átláthatóvá válik komplexen az ellátórendszer.
A TAJ szám alapú nyilvántartás lehetıvé teszi az ellátások követését a rendszer minden szintjén, ezért a „betegutak” racionalizálhatók és a háziorvos „kapuıri” szerepe valóságossá válhat. Az ellátásszervezı „ırködik” – a betegirányítási és ellátás-szervezési tevékenységén keresztül – a kasszák indokolatlan igénybevételén, az ellátórendszer teljes vertikumában.
Az ellátásszervezı pénztár abban érdekelt, hogy a fejkvótából származó bevétel és a szolgáltatóknak a lakosság ellátása után kifizetett kiadás különbözete pozitív egyenleget mutasson, azaz a betegutak jobb szervezésével, az ellátási szinteken nyújtott szolgáltatások szakmailag indokolt befejezett ellátással, a felesleges, párhuzamos beutalások, vizsgálatok elkerülésével, a gyógyszerfelhasználás költséghatékonyabbá tételével megtakarítást érjen el. A betegutak elemzésével az indokolatlan igénybe vételek kiszőrése válik lehetıvé, az indokolt vizsgálatok elvégzését azonban nem szabad visszaszorítani, mivel ez késıbb drágább ellátást vált ki.
188
6.4.6. Prevenciós tevékenység
Az új rendszernek kiemelt feladata kell, hogy legyen a prevenciós tevékenység és a lakosság egészségmagatartásának befolyásolása. A pénztárak a pénztártagok egészségi állapotának javítása érdekében egészségfejlesztı, prevenciós programokat indíthatnak. Az egészségfejlesztı és prevenciós programok a pénztártagok megtartását szolgálják. Az egészségügyi szolgáltatókkal kötött finanszírozási szerzıdésben
egészségfejlesztési
programokba
való
bevonásra
vonatkozó
kötelezettségvállalást is foglalhatnak a pénztárak.
A prevenciót kell elıtérbe helyezni azon okból, hogy a beteg szempontjából elınyt jelent az idıben felismert és kezelt betegség.
A prevenció olyan tevékenységek összessége, melyek a betegségek kialakulásának megelızését, korai felismerését, gyógyítását, szövıdményeinek, a késıbbi károsodások bekövetkezésének elkerülését szolgálják. A további egészségromlás megállítása egy jobb életminıségben eltölthetı, meghosszabbodó élethez vezethet. A pénztárak meghatározó szerepet tudnak betölteni a prevencióban, hiszen alapvetı érdekük
a lakosság egészségben tartása, a betegségek idıben történı felismerése és gondozása.
A prevenció három, egymásra épülı modulból áll.
1. Primer prevenció: A betegségek kialakulásának megelızésére, az egészség fenntartására, menedzselésére irányuló tevékenységek.
Eszközei: külsı egészség károsító hatások minimalizálása, életmód befolyásolás, egészségnevelés, rizikó állapotok szőrése, immunizáció.
2. Szekunder
prevenció:
A
betegségek
korai
fázisban
történı
felderítésére,
felismerésére irányuló tevékenység, abban a stádiumban, amikor még nem következtek be irreverzibilis (visszafordíthatatlan) változások.
Eszközei: különbözı szőrı vizsgálatok alkalmazása és az ezt követı gyógyító beavatkozások.
189
3. Tercier prevenció: Szövıdmények, késıbbi károsodások megelızése. Eszközei: kontrollált ellátás, egészséges életmód oktatása, tanácsadás, kuratív medicina, rehabilitáció.
Primer prevenció A primer prevenció alapját az egészségfejlesztés – egészségnevelés képezi.
Az egészségfejlesztés az a folyamat, amely képessé teszi az embereket arra, hogy tudatosan
befolyásolják saját egészségük meghatározóit. Az egészségfejlesztés aktív, horizontális és vertikális folyamat.
Az egészségfejlesztés alapjait képezi az egészségnevelés, melyet már a legfogékonyabb korban, az általános iskolában el kell kezdeni. Ha a diákokat sikerül megnyerni az egészséges életmódnak, az kihathat a szőkebb családra és a távolabbi ismeretségi körre is. Továbbá úgy a gyermek, mint a felnıtt paciensek körében egyre szélesebb körben alkalmazható a „kérdıíves rizikó” szőrés, a rizikó faktorok nagyságrendjének megállapítására.
A kiértékelt és feldolgozott adatoknak el kell jutnia az illetékes háziorvoshoz. Innen a kérdıíves szőrések alapján látótérbe került, és a beazonosítható paciensek rizikó besorolása és további sorsa már nyomon követhetı, ellenırizhetı.
Szekunder prevenció A szőrés a rejtett, nem diagnosztizált betegség, elváltozás valószínősített azonosítása gyorsan kivitelezhetı vizsgálatok és egyéb eljárások alkalmazásával. A szőrıvizsgálatok nagyobb számú, elızetesen nem szelektált populációra irányulnak, azzal a céllal, hogy bizonyos krónikus betegségeket tünetmentes állapotban felismerjenek.
A klasszikus értelemben vett szőrıvizsgálat egy populáció egészségi állapotának tervszerő, rendszeres ellenırzésére irányul, különös tekintettel bizonyos betegségek korai felismerésére.
190
A szőrés formája szerint: -
Szervezett szőrés: a lakosságnak a nem és az életkor által meghatározott, veszélyeztetett csoportjainak célzott szőrése. A szolgáltatók által kezdeményezett, nagy lakosságcsoportokra kiterjedı szőrési program.
-
Alkalmi szőrés: a lakos és az egészségügyi szakember alapellátásban történt találkozása kapcsán elvégzett szőrıvizsgálat.
Szőrési folyamat fázisai szerint: -
Prospektív (jósló) szőrés: a betegség elıtti fázisban kerül rá sor. Az egészségesek közül a veszélyeztetetteket emeli ki, az elsıdleges megelızést segíti.
-
Aktuális (célzott) szőrés: a betegségeket a korai, még tünetmentes stádiumban fedi fel, a másodlagos megelızés alapja.
-
Permanens (folyamatos) szőrés: a krónikus betegségekben szenvedık állapotának nyomon követése, másodlagos és harmadlagos megelızést szolgálja.
Beszélhetünk komplex, vagy multifázisos szőrésrıl, amely magában foglalja a klinikai és a laboratóriumi vizsgálatokat (pl. mellkas röntgen, vérnyomás, EKG, vércukor meghatározás, szérum koleszterin meghatározás.) A betegségek korai felismerésében a laboratóriumi szőrıvizsgálati programok is fontos szerepet játszanak.
A háziorvos és a lakosság közötti személyes kapcsolat nélkülözhetetlen a hatékony megelızı ellátáshoz. Az együttmőködésben fontos szerepet játszik: -
a lakosság rendszeres szakmai tájékoztatása az egészségi állapot rendszeres gondozásának fontosságáról,
-
a helyes életmódról,
-
a szőrıvizsgálati programokban való részvétel elınyeirıl.
A lakosság egészségi állapotának felmérése személyes kapcsolatot tételez fel és kiterjed olyan biológiai mutatókra és magatartási jellemzıkre, amelyek az egyén egészségi állapotát meghatározzák, vagy arra fokozott kockázatot jelentenek.
191
A háziorvosi szolgálat minıségbiztosítási rendszerének szerves részét kell képeznie a prevenciónak, amelynek hatékonyságát többek közt az alábbi szempontok alapján lehet mérni: -
Szőrıvizsgálatok szervezettsége,
-
Szőrıvizsgálatokon való részvétel,
-
Átszőrtség,
-
Szőrıvizsgálatok alapján gondozásba vett esetek száma,
-
Alacsony rizikójú csoportba tartozók után követése.
A szőrıvizsgálatok eredménye, értékelése rendkívül fontos. A szervezett szőrıvizsgálatok hatékonyságát alapvetıen meghatározza az alapellátásban dolgozó orvosok tevékenysége és az informatikai rendszer megfelelı mőködése. Egyidejőleg többféle szőrıvizsgálatra kerülhet sor, melyeket külön-külön célszerő értékelni. A szőrıvizsgálat a lakosság egészségi állapotának folyamatos értékelését szolgálja. Az orvosnak törekednie kell arra, hogy az ajánlott vizsgálati programokban az érintett korosztály tagjai minél nagyobb számban vegyenek részt és a kiemelt esetek kivizsgálása, kezelése, gondozásba vétele folyamatos legyen.
A szőrıvizsgálatok célja a népegészségügyi szempontból kiemelt betegségek korai felismerése, amelynek révén jelentısen javulnak a teljes értékő gyógyulás esélyei, jelentısen meghosszabbodhat a túlélési idı, továbbá jelentısen csökkennek a gyógyítási költségek.
Tudatosítani kell a biztosítottakban, hogy az egészség nem csak az egészségügy ügye, sıt szerepe eltörpül azon tényezık mellett, melyek az egészségi állapotot sokkal jobban meghatározzák.
Az életmódbeli rizikó faktorok szőrése, és ennek alapján az életmód megváltoztatása azon tényezı, amely hosszabb távon csökkenteni fogja a gyógyító ellátásra fordított költséget. A következetesen végrehajtott prevenció eredményessége csak hosszabb távon igazolható.
Az életmódbeli rizikótényezık szőrésének eredményeképp rizikófaktorba sorolt betegek egy részének az ellátása a tercier prevenció feladata.
192
Tercier prevenció A szőrıvizsgálat eredményeképpen felderített betegséggel kapcsolatos folyamatos gyógykezelés és rendszeres ellenırzés, mely történhet a háziorvosi szolgálatnál, gondozó intézetben, illetve nem nevesített gondozói ellátás keretében. A tercier prevenció elsısorban a
gondozást jelenti.
A gondozási tevékenység fogalom körébe napjainkban már nemcsak az elsırendő testi létszükségletek kielégítését szolgáló javakkal történı ellátási formák, hanem az ellátandó személyek egészségének megóvását, betegségük elhárítását, illetve megelızését szolgáló tevékenységek is beletartoznak. A gondozás fogalomkörének mára szerves részévé vált a gondozott személy szükséges mértékő gyógykezelésének biztosítása, felügyelete.
A fentiekbıl logikusan következik, hogy a gondozás és a gondozási tevékenység lényegében szétválaszthatatlan egysége az egészségügyben speciális formát ölt. Az egészségügyi gondozás lényegében a gyógyító-megelızı tevékenységet teljesen átható prevenciós szemlélet széleskörő érvényesítésének egyik fı módszere, ami lényegében az egészségügyi ellátások valamennyi módszerének komplex, együttes alkalmazását jelenti.
Az egészségügyi gondozás célja a megbetegedettek állapotromlásának és a visszaesések megakadályozása.
A preventív szemléletmód terjedésével egyre nagyobb szerephez juthatnak az alapellátásban dolgozó gyermekorvosok, felnıtt háziorvosok, akik nem csak a korai felismeréssel, hanem a megfelelı kivizsgálási terv és a helyes terápia megválasztásával jelentısen befolyásolhatják az adott egyén késıbbi sorsát. Az életmódbeli rizikófaktorok szőrése és ennek alapján az életmód megváltoztatása az a kiemelt tényezı, amellyel hosszabb távon csökkenthetı a gyógyító ellátásra fordított költségek. Ezt a szőrés típust kiemelten kell kezelni.
A „közepes rizikójú” betegekkel való foglalkozás az a kategória, ahol nagyon sokat lehet tenni
a
betegek
állapotának
javításáért,
a
folyamatok
megállításáért,
s ıt
visszafordíthatóságáért. Az alacsony rizikójú betegek közül kevesen igényelnek hosszabb távú gondozást, míg a magas, illetve nagyon magas rizikó besorolást kapott betegek zöme már vagy az alapbetegség, vagy a kísérı betegség miatt eleve gondozott. 193
6.5.
A várólisták
Egyes egészségügyi szolgáltatások nyújtására természetüknél fogva csak bizonytalan idıpontban kerülhet sor. Amennyiben lehetıvé válik a beavatkozás elvégzése a várólista határozza meg, hogy melyik betegnek lehet a szükséges ellátást nyújtani.
A várólisták – pontosabban a várakozás – hossza az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférés egyik alapvetı minıségi mutatója. Várólisták nemcsak Magyarországon, hanem a legtöbb nyugat-európai országban léteznek, szabályozott keretek között tartásuk alapvetı biztosítotti érdek. Dániában például a várólistán levı betegeket az ellátásra való rászorultság elvén priorizálják, irányelvek nem léteznek. A betegek igényeinek felmérése a kórházi szakorvosok felelıssége, akik eldöntik, hogy felvegyék-e ıket a várólistára. Finnországban a várólistán levı betegek a jelentkezés sorrendjében részesülnek kezelésben. A várólista a kórházi osztályok vezetıinek a felelısségi körébe tartozik. Ha azonban a beteg állapota rosszabbodik, a kezelés korábban megtörténik. Találunk
várólista
rendszert
Hollandiában
is,
ahol
a
kórházakat,
orvosokat
és
egészségbiztosítókat képviselı szervezetek megegyeztek a maximum várakozási idıkben.
A várólisták kialakulása a szők keresztmetszetek miatt történnek. A várólista kialakítását és menedzselését ezért minden esetben ott kell végezni, ahol a szők keresztmetszet kialakult. A szők keresztmetszet alapvetıen lehet kapacitásbeli (infrastruktúra vagy humán erıforrás kapacitáshiánya miatt), illetve finanszírozási (a finanszírozható ellátások volumenének korlátozása miatt).
Az új szabályozás alapelvei, garanciái közé tartozik a sürgısségi ellátás elsıdlegességének kimondása, azaz a sürgısségi ellátásban nem lehet semmilyen indokolatlan várakoztatás. Alapelv továbbá az idıbeli hozzáférés elveinek egységes meghatározása, valamint az a garancia, hogy az ellátáshoz való hozzáférésben mutatkozó idıbeli különbség csak és kizárólag az egyéni egészségi állapottól (az egészségi szükségletétıl) függhet. A hozzáférés egyenlı standardok, egységes elvek alapján meghatározott minden biztosított számára, függetlenül attól, hogy melyik pénztárnak ügyfele, emellett pedig a várólista alapján nyújtott ellátások esetében a szakmai indokok ellenırzése lehetséges mind a pénztár, mind a
194
felügyeleti hatóság részérıl. A szolgáltató vagy a pénztár kötelezettségszegése esetén megfelelı szankció szabható ki.
Megteremtıdik a várakozási idık széles körő transzparenciája, vagyis minden nem azonnali, nem sürgıs ellátásról keletkezik olyan információ, ami az ellenırzést és a statisztikai összegzést lehetıvé teszi, illetve a sürgısség indoka is visszakereshetı és ellenırizhetı.
A várólista nem más, tehát mint az azonos – vagy közel azonos, az ellátás során nagyon hasonló erıforrásokat igénylı – ellátások esetében a biztosítottakról elkülönülten vezetett
jegyzék, amely pontosan rögzíti a biztosítottak nevét, TAJ-számát és pénztárát, a listára kerülés sorrendjét, idıpontját. Várólistára helyezendı ellátások körét jelenti minden nem azonnali (sürgıs) beutalóhoz kötött járó- és fekvıbeteg-ellátás.
A többszereplıs egészségbiztosítási rendszerben az új szabályozásban három várólista típus jelenik meg: az egyik a központi várólista, melyre a különösen költséges ellátásokra váró páciensek kerülhetnek. A másik a transzplantációs várólista, amely a szerv, illetve vérsejtképzı ıssejt átültetések várólistája. Az országosan egységesen vezetett központi és transzplantációs várólisták esetében a finanszírozandó ellátások számáról, a várólistára kerülésrıl és a szervek, vagy eszközök elosztásáról egységes protokollok alapján az Egészségügyi Minisztérium dönt. E várólistákon szereplı ellátások az OKA-ból kerülnek finanszírozásra.
A szabályozásban megjelenı várólisták harmadik típusa a pénztári várólista. Az EBP köteles jogszabályban meghatározott valamennyi ellátás – kivéve a háziorvosi ellátás és a beutaló nélkül igénybe vehetı járóbeteg-szakellátások – tekintetében pénztári várólistát kialakítani.
A
fent
említett
központi,
transzplantációs,
illetve
pénztári
várólisták
mellett
megkülönböztetünk intézményi elıjegyzést is. Az egészségügyi szolgáltató köteles jogszabályban meghatározott valamennyi ellátás – kivéve a háziorvosi ellátás és a beutaló nélkül igénybe vehetı járóbeteg-szakellátások – tekintetében elıjegyzést kialakítani.
Várólistára kerülés: A szolgáltató egy adott ellátás tekintetében valamennyi EBP pénztártagját egy intézményi elıjegyzésen vezeti és egységes szempontok alapján kezeli ıket. A szolgáltató a vele 195
szerzıdésben álló EBP-t az elıjegyzésrıl tájékoztatja. A pénztár a pénztártagot az ellátás szükségességét megállapító egészségügyi szolgáltató javaslatára jegyzi be a pénztári várólistára. A pénztári várólistára kerülés idıpontja a szolgáltatói javaslat megküldésének az idıpontja. Ezután az EBP értesíti az ellátás végzésére kiválasztott egészségügyi szolgáltatót a biztosított pénztári várólistára történı felvételérıl, amellyel egyidejőleg kezdeményezi az elıjegyzésbe történı felvételt is az általa megjelölt idıpontra.
A várólisták és elıjegyzések körét valamennyi EBP és egészségügyi szolgáltató esetében egységes elvek alapján kell meghatározni. A pénztártag a központi és pénztári várólista alapján az ellátásra a várólistára történı felkerülés idıpontja szerint jogosult. Ettıl eltérni az ellátás szakmai indokoltsága, vagy az ellátás várható eredménye alapján lehet. A pénztártag adott ellátás tekintetében egyidejőleg egy pénztári várólistán szerepelhet.
6.5.1. Az EBF szerepe a várólisták felügyeletében
-
Szerzıdött szolgáltatók közötti választás: ha a pénztár szerzıdött szolgáltatói esetében megfigyelhetı várakozási idık között jelentıs különbség van, akkor az a biztosított, aki jelentısen hosszabb várakozási idıvel szembesülne a pénztár beutalási rendje szerinti szolgáltatónál, a beutalási rendtıl függetlenül választhat másik olyan, a pénztárral szerzıdött szolgáltatót, ahol rövidebb a várakozási idı.
-
Országos várólista kialakítása: ebben az esetben az erıforrások elosztása központosítottan történik (nem számít tehát, hogy melyik pénztár mennyi kapacitást kötött le a saját biztosítottjai részére), és az E. Alapot kezelı szerv megvizsgálja a külföldi szolgáltatótól történı szolgáltatásvásárlás lehetıségét is. Az országos (központi és transzplantációs) várólistát a Kormány által kijelölt szerv vezeti.
A felügyeleti feladatok ellátásához szükséges adatkezelési, adattovábbítási igények: -
A várólisták kezelésének, az ellátás igénybevételi sorrendjének ellenırzése, az egyenlı hozzáférés elvének biztosítása: ehhez szükséges a várólistára felvett biztosítottakról és a sürgısségi ellátás keretében nyújtott ellátásokról adatszolgáltatás
196
a felügyeleti hatóság felé. A várólisták ellenırizhetısége garantálja, hogy a pénztárak nem tehetnek különbséget ügyfeleik között, illetve a szolgáltatók nem tehetnek különbséget az egyes pénztárak, illetve azok ügyfelei között. Ezt az ellenırzési feladatot csak egy olyan központi szereplı tudja ellátni, amelynek minden várólistára teljes körő rálátása van.
-
Az ellátás-szervezési funkció ellenırzése: a várólista alapján tervezett és a ténylegesen végrehajtott beavatkozások elemzése. E kérdés megítéléséhez arra van szükség, hogy a felügyeleti hatóság elemzéseiben a betegút egyes lépéseit – az ellátórendszerben való mozgást – egyértelmően össze tudja kapcsolni. Ilyen módon nyílik lehetıség például a várakozási idık teljes körő felmérésére.
197
7. Befogadáspolitika – Az egészségügyi technológiák befogadásának folyamata az új biztosítási modellben valamint az egészségügyi ellátási szintek/csomagok tartalma Az egészségügyi technológiák fejlıdése, a gyógyítás változó szükségletei miatt folyamatosan változnak az egészségügyi szolgáltatások, és ennek megfelelıen változnia kell az
egészségbiztosítási csomagnak is. Az egészségbiztosítási rendszer keretében igénybe vehetı ellátások meghatározásának egyik fı területe a befogadási-kifogadási rendszer. Az ellátási csomagok a jelenben és a jövıben is törvényben illetve miniszteri rendeletben kerülnek szabályozásra.39
Az új egészségügyi technológiák megjelenése arra ösztönzi a finanszírozót, hogy újraértékelje, mely egészségügyi technológiákat támogatja, melyeket nem, és ennek következményeként milyen forrásallokációt valósít meg. A támogatási döntésnek megfelelı, elıre kihirdetett, szabályozott módszertan szerint, bizonyítékokra alapozva kell történnie, a minıség, a szakmaiság és a költséghatékonyság elıtérbe helyezésével. A korábban már befogadott, finanszírozott egészségügyi technológiák támogatását az új technológiák megjelenése miatt, illetve az adott technológia alkalmazása során elıálló eredmények, orvosi bizonyítékok fényében felül kell vizsgálni. Az egészségügyi technológiák vizsgálatának, rangsorolásának fı célja az egészségügyi beavatkozással elérhetı társadalmi haszon maximalizálása, a nem hatékony technológiák kirekesztése az egészségügyi gyakorlatból, valamint az egyes betegek életminıségének maximalizálása.
Ezen a ponton tisztázandó, hogy „befogadás” címszó alatt az alábbi lépések közül pontosan, mely folyamatokról beszélünk:
1. Új egészségügyi technológia alkalmazásának engedélyezése az egészségügyi
ellátásban: ez az általános feltétel ahhoz, hogy egy új technológia – a finanszírozás módjától függetlenül – engedélyezett, biztonságos és hatásos eljárásként alkalmazható legyen;
39
Jelenleg az 1997 évi LXXXIII. törvény (Ebtv.) szabályozza
198
2. Új egészségügyi technológia befogadása az egészségbiztosítási finanszírozásba: ebben az eljárásban kell eldönteni, hogy az adott új egészségügyi technológia finanszírozását milyen módon vállalja fel a társadalombiztosítás rendszere; 3. Kapacitásszabályozás:
amely
az
Egészségbiztosítási
Alapból
finanszírozott
kapacitások területi és mennyiségi szabályozását jelenti.
Eü. technológiák (engedélyezett, regisztrált)
Az E. Alapból finanszírozott eü. technológiák
Kapacitásszabályozás
59. ábra A befogadási eljárások szintjei A „befogadás-politika” meghatározása során mindhárom folyamattal foglalkozni kell. Az egészségbiztosítási pénztár hatáskörébe a fenti folyamatok közül a 2-3. szabályozása tartozhat, azonban nem szabad összekeverni az egyes technológiák társadalombiztosítási finanszírozásba történı illetve az egyes szolgáltatók a szerzıdött szolgáltatói körbe történı „befogadását”. Az egészségügyi technológiák befogadását tehát egy többlépcsıs folyamatként kell kezelni, sıt az egyes technológia típusok (gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, orvostechnikai eszköz, gyógyító-megelızı ellátás) ügyét sem szabad szeparáltan kezelni.
199
Eü. technológiák
Közfinanszírozott eü. technológiák
Finanszírozási protokollokkal lefedett eü. technológiák
60. ábra Az egészségügyi technológiák rendszerezése A következıkben a befogadás kifejezés alatt az egészségügyi technológiák – 2. pont szerinti – társadalombiztosítási finanszírozásba történı befogadást értjük. A befogadásnak azonban természetszerően alapfeltétele az alkalmazhatósági kritériumok – biztonságosság, hatásosság – teljesítése is, azaz a technológia regisztrálása, engedélyezése.
A javasolt befogadás-politika rendszerének fı alkotóelemei a következıkben határozhatók meg: -
a megfelelı jogszabályi háttér megteremtése,
-
a szükséges döntéshozatali szempontok meghatározása,
-
a befogadás-politikai döntéshozatali folyamat fıbb lépéseinek megfogalmazása,
-
a szakmai, etikai kérdések elbírálását végzı bizottságok, szervezeti keretek kialakítása,
-
a technológiák szakszerő elemzése, az irányelvek figyelembe vétele,
-
valamint a befogadás-politikában érintett intézmények, szerepük és felelısségük leírása.
Az Európai Unióhoz történı csatlakozásunk folyományaként hazánknak biztosítania kellett, hogy a gyógyszerek Egészségbiztosítási Alapból történı támogatásba való befogadása megfeleljen az emberi felhasználásra szánt gyógyszerek árának megállapítását, valamint a nemzeti egészségbiztosítási rendszerekbe történı felvételüket szabályozó intézkedések
200
átláthatóságáról szóló 89/105/EGK irányelvben foglaltaknak, különösképpen az abban meghatározott szigorú határidıknek. Tekintettel a csatlakozás és az ezzel járó kötelezettségek teljesítési határidejének közelségére, valamint a probléma mélységére és részletes szabályozási igényére, a csatlakozás idıpontjára a gyógyszerek befogadásának keretrendszere került kidolgozásra. Annak ellenére, hogy jelenleg nincs olyan európai uniós jogi aktus, amely ezt kötelezettségként elıírná a tagállamok számára, az Egészségügyi Minisztérium és az OEP arra törekszik, hogy
valamennyi egészségügyi technológia befogadásához egységes eljárásrendet alakítson ki.
Ennek a folyamatnak a következı, második lépcsıfokát jelentette a gyógyászati
segédeszközök befogadási rendszerének (a továbbiakban GYSE-k) kidolgozása. Emellett azonban párhuzamosan el kell kezdeni az egészségügyi eljárások teljes körére vonatkozó befogadási rendszer kidolgozását, mely magába foglalja a fekvı- és a járóbetegszakellátásban használt orvostechnikai eszközöket és a velük végzett eljárásokat is.
7.1.
A jelenlegi befogadási rendszer
7.1.1. Helyzetleírás
A hazai társadalombiztosítási befogadási rendszer áttekintése alapján a befogadási eljárásra vonatkozóan az alábbi megállapítások tehetık:
− Általánosságban elmondható, hogy a befogadási eljárások meglehetısen „lazán” kapcsolódnak az egészségügyi ellátórendszer fejlesztésének prioritásait képezı programokhoz, a meghirdetett Nemzeti Népegészségügyi Program egyes pontjaihoz; ennek irányába mutató pozitív döntéskor jó indok, azonban rendszerszinten nem explicit döntési kritérium.
− Az egyes kasszák gyakorlatilag önálló entitásként mőködnek, nem „beszélnek” egymással, így nincs egy irányba mutató befogadási stratégia, az egyedi döntések egymásnak ellentmondhatnak, nem hatékony forrásallokációt eredményezhetnek.
− A döntések – a gyógyszerek, GYSE-k kivételével – implicit módon, indoklás nélkül és megfellebbezhetetlenül keletkeznek.
201
− A befogadási eljárások keretét törvény és kormányrendelet határozza meg. Gyógyszerek esetében további miniszteri rendelet és OEP utasítás részletesen szabályozza a befogadási eljárást, a kérelemmel kapcsolatos szakmai elvárásokat. A GYSE-k befogadásának új rendszere 2007 tavaszán lépett életbe. Az egyéb egészségügyi technológiák befogadása messze nem ilyen részletességgel szabályozott.
− A döntésekkel kapcsolatosan szakmai indoklás – a gyógyszerek, GYSE-k esetét kivéve – nincs. (Az is csak a közvetlen kérelmezı számára ismerhetı meg.)
− A befogadási döntésekkel kapcsolatosan a döntnököt nem ellenırzik, nincs visszacsatolás. Ezen való változtatás ma csak a gyógyszerek, GYSE-k befogadási eljárása esetén releváns, hiszen egy jogszabály tartalmát megtámadni – ezen keresztül a jogszabályalkotó döntési kompetenciáját megkérdıjelezni és indoklásra késztetni – a jogalkotási logika szerint és hagyományosan nem illı.
A jelenlegi rendszerben a gyógyító eljárások befogadásával kapcsolatos döntés az egészségügyi miniszter kezében van. A döntéshez a gyakorlatban minden esetben szükséges a pénzügyminiszteri egyetértés, a döntés megjelenési formája az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseirıl szóló 9/1993. NM. rendelet. A
komplex szakmai tudást a miniszter tanácsadó testületeként mőködı Finanszírozási és Kódkarbantartó
Bizottság
képviseli,
amelynek
tagjai
az
EÜM,
OEP,
Magyar
Kórházszövetség, Magyar Orvosi Kamara delegáltjain kívül öt nagy szakterület szakértıi. Ezen túlmenıen történik ad-hoc szakértık folyamatos igénybevétele, valamint a szakmai kollégiumok és az országos intézetek véleményének kikérése. Az elıterjesztésekhez szükséges költségkalkulációt az OEP Finanszírozási Informatikai Fıosztály készíti elı, a Finanszírozási és Kódkarbantartó Bizottság tevékenységének koordinálását az EÜM Egészségbiztosítási Fıosztály végzi.
202
A jelenleg mőködı befogadási eljárások
61. ábra A gyógyszerbefogadás rendszerének mai formája40
62. ábra A GYSE-befogadás rendszerének mai formája41 40 41
Forrás: OEP Forrás: OEP
203
Szakterület javaslat Országos intézet vezetıje szakmai eng. ETT TUKEB Illetékes Szakmai Kollégium vélemény Fin. Kódkarbantartó Biz.
vélemény OEP illetékes fıosztályai
kalkuláció vélemény OEP szakmai fıosztály hatásvizsgálat
Párhuzamosan: Kapacitás befogadás
Fin. Kódkarbantartó Biz.
az 50/2002. (III.26.) Korm. rendelet szerint (Hatályon kívül 2007. január 1-jétıl)
Szakértık, kieg észítı an yagok, sz akmai vélemén yek
Javaslat elıterjesztés + tájékoztatás, javaslatok, Miniszter prioritások, kihirdetés 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet
63. ábra Orvosi eljárások befogadása /6/1998. (III. 11.) NM rendelet/
A különbözı egészségügyi technológiák jelenleg mőködı befogadási folyamatainak – amely jelenleg a különbözı kasszák szintjén szabályozott – fı pontjai a következı táblázatban kerültek összefoglalásra:
Gyógyszer Eljárás indulása
kérelemre
Gyógyászati segédeszköz kérelemre ill. hivatalból felülvizsgálat
Kérelmezı
forgalmazó, gyártó
gyártó vagy annak meghatalmazott képviselıje
Kérelem
befogadási kérelem
befogadási kérelem
Adminisztráció
OEP TT
OEP-GYSFO
204
Gyógyító-megelızı ellátás kérelemre - szakterületen dolgozó vagy, - finanszírozásban érintett személy, testület vagy szervezet Befogadási kérelem EüM (OEP GYMEF, FIFO)
Döntés-elıkészítés
Döntnök Döntés formája Közzététel Fellebbezés
Jogszabályi keret
egyedi közigazgatási határozat Közzététel – EB Közlöny, honlap
Finanszírozási Kódkarbantartó Bizottság - elıterjesztés egészségügyi és pénzügyminiszter EüM miniszteri rendelet Kihirdetés – Eü Közlöny
van
van
Nincs
2006. évi XCVIII. törvény 32/2004. (III.IV. 26.) ESzCsM rendelet 9/2006. (Eb. K. 2.) sz. OEP utasítás
1997. évi LXXXIII. tv. 217/1997.(XII. 1.) Korm. rendelet 2006. évi XCVIII. törvény 14/2007. (III. 14.) EüM rendelet
2006. évi CXXXII. tv. és 361/2006. (XII. 28.) Korm. rendelet 6/1998. (III. 11.) NM rendelet 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet 2001. évi XXXIV. Tv - hatályon kívül 50/2002. (III. 26.) Korm. rendelet – hatályon kívül
ESKI-TÉI, TÉB, szak. koll. OEP (GYFO, GYMEF) egyedi közigazgatási határozat Közzététel – EB Közlöny, honlap
ESKI-TÉI, ORKI, MEI, szak. koll., Szakértıi Testület OEP
14. Táblázat A különbözı egészségügyi technológiák jelenleg mőködı befogadási folyamatainak fı pontjai
A jelenlegi gyógyszer befogadási eljárásokban az OEP Gyógyszerügyi Fıosztály (GYFO) mellett az OEP Gyógyító-Megelızı Ellátási Fıosztály (GYMEF) is részt vesz, azon készítmények esetén, amelyek kizárólag szolgáltatás díjjal finanszírozottak A gyógyító-megelızı ellátások vonatkozásában a (többlet)kapacitás befogadási rendszerbıl a 2001. évi XXXIV. törvény és az 50/2002. (III. 26.) Korm. rendelet hatályon kívül helyezésével csak az elızetes befogadás és a rendkívüli befogadás intézménye maradt fenn a 2006. évi CXXXII. törvény által ágyszámban és óraszámban meghatározott normatív kapacitáson felüli kapacitás-befogadásként 2007. január 1-jétıl, továbbá az új eljárások Finanszírozási Kódkarbantartó Bizottság általi közfinanszírozott eljárások körébe történı befogadása a 9/1993. NM rendelet alapján.
64. ábra Az orvosi eljárások befogadásának, karbantartásának jelenlegi rendszere
205
ORVOSI ELJÁRÁSOK BEFOGADÁSA, KARBANTARTÁSA 6/1998. (III. 11.) NM rendelet az egészségügyi ellátásban használt kódrendszerek és finanszírozási paraméterek karbantartásának jogi szabályozásáról
Forgalomba hozatalra engedélyezett gyógyszer [OGYI, Európai Unió Bizottsága]
Új technológia engedélyezése
G Y Ó G Y S Z E R / G Y S E B E F O G A D Á S
Gyógyszer befogadás Egészségügyi Technológia-értékelı Bizottság [OEP, MGYK, MOK, KET]
ESKI értékelés, Szakmai Kollégium véleménye
Finanszírozási Kódkarbantartó Bizottság
- ETT vélemény - Egészségügyi Engedélyezési és Közigazgatási Hivatal
Tagok: - Elnök - EüM (2) - OEP (2) - OEP FIFO [GYÓGYINFOK] (2) - MKSZ (2) JAVASLAT - MOK (1) - Felkért szakértık (6): o belgyógyászat 2, manuális szakterület, gyermekgyógyászat, diagnosztika, rehabilitáció
Fellebbezési Bizottság [EüM, PM, GKM, OGYI, EET, OEP] Másodfokú döntéshozatal
Új eljárás befogadása
Gyógyászati segédeszköz befogadás Szakértıi Testület [Szakmai Kollégiumi szakértı, ESKI gazdaságossági és költséghatékonysági szempontokat érvényesítı szakértı, OEP]
ORKI, MEEI
Egészségbiztosítási Felügyelet Másodfokú döntéshozatal
ÁTFOGÓ/CÉLZOTT , VAGY SORON KÍVÜLI KARBANTARTÁS
9/1993. NM rendelet, kódjegyzék, kódkönyv, Szabálykönyv, besorolási kézikönyv
Szakterületen dolgozó személy, finanszírozásban érintett személy, vagy testület, vagy szervezet JAVASLATOT TESZ
Országos Intézet Vezetıje ______________________
Szakmai Kollégium VÉLEMÉNY 206
EGÉSZSÉGÜGYI MINISZTER DÖNT
OEP FIFO (GYÓGYINFOK) Költségszámítás, hatásvizsgálat
P R O T O K O L L O K
7.1.2. Jövıkép - az átlátható és homogén befogadási rendszer létrehozása A befogadási eljárásokkal kapcsolatos célkitőzés kettıs: − átlátható legyen a befogadási eljárások döntési mechanizmusa, − a
továbbiakban
csak
azon
egészségügyi
technológiák
részesülhessenek
társadalombiztosítási támogatásban, amelyek bizonyítottan hatásosak és eredményesek, valamint amely szolgáltatásokra valóban szükség van.
A befogadási eljárásokkal kapcsolatosan elıször a gyógyszerek esetén fogalmazódtak meg azok az elvárások, melyek teljesülését minden egészségügyi technológia befogadásakor meg kell teremteni: − Egyedi eljárás igénye, ami azt jelenti, hogy a döntéshozónak egyedi döntéseket kell hoznia az egyes technológiák befogadásra vonatkozóan. Ez persze nem zárja ki azt – sıt kívánatossá teszi – hogy az azonos kórismében alkalmazható egészségügyi technológiákat – egymás kompetítorai, összehasonlításra alkalmas technológiák – csoportban, strukturáltan gondolja át a döntéshozó befogadási kérelem esetén. − Átlátható ár- és támogatás-képzési eljárás igénye, amikor is a befogadási eljárást kezdeményezınek a kérelem összeállításakor tisztában kell lennie azzal, hogy a befogadási rendszer mit és hogyan „honorál”. Tehát ismernie kell az egyes technológiai csoportokra vonatkozó befogadási eljárás „technikai prioritását”, azaz az egyes kasszákban használt csoportosításokon belül meghatározott elvi lehetıségeit: az elérhetı (maximális) támogatási kulcsot, százalékot, esetlegesen összeget. Ilyen a gyógyszerek esetében az ATC kód, valamint orvostechnikai eszközök esetében az ISO kód, amely csoportosításokban az egyes csoportokon belül meghatározott ún. maximálisan elérhetı támogatási típus. Az egyes beavatkozások esetében ez jóval nehezebb feladat. − Az elıre ismert, meghatározott eljárási rend és eljárási idı kritériumának teljesülése több szempontból is rettentıen fontos. Az államigazgatás mőködési rendjébıl fakadóan ez nem is probléma, azonban az alá-fölérendelt viszony nem jelenthet beláthatatlan ideig tartó végtelen autoritást és korlátlan implicit döntési kompetenciát, legyen szó akár a finanszírozói, akár döntéshozói hatáskörbe utalt jogkörrıl. Az eljárásrendek explicitté tétele elkezdıdött, egyes kasszákban határozott elırelépés történt.
207
− Objektív, ellenırizhetı kritériumok alapján, indoklással történı döntéshozatal a legmesszebbmenıkig összecseng az elızı pontban felsoroltakkal. − Lehetıvé kell tenni a rendszer minden szereplıje számára, hogy megismerhesse azon adatokat és információkat, amelyek „kvázi ügyfélként” érdeklıdésére tarthatnak számot.
7.1.3. Hogyan tovább? - Javaslatok az egészségügyi technológiák Egészségbiztosítási Alapból
történı
finanszírozásba
való
befogadásának
és
díjparaméterei
meghatározásának elıkészítési és döntési folyamatairól
Az egészségbiztosítási ellátási csomag fejlesztése és finanszírozásának szabályozása komplex megoldást kíván. Egységes rendszerbe kell foglalni tehát az egészségbiztosítási ellátások fejlesztéséhez szükséges eljárásokat és feladatokat annak érdekében, hogy az egészségügyi rendszer mőködésében, fejlesztésében a páciensek valós szükségleteinek prioritást biztosítva megfelelı módon és mértékben kifejezésre jusson az egészségbiztosítási szolgáltatások fenntartásához rendelkezésre álló erıforrások allokációjában a költséghatékonyság, a minıség, a méltányosság követelménye.
Az egészségbiztosítási csomag fejlesztési folyamatának fı feladatai: 1. Az egészségügyi ellátás prioritásainak meghatározása – prioritásképzés; 2. Betegségterhek megismerése, az egészségügyi technológiák, kapacitások iránti szükségletalapú igény meghatározása – szükséglet-meghatározás; 3. Az új egészségügyi technológiák biztonságosságának, hatásosságának vizsgálata, regisztrálás, alkalmazás engedélyezése a befogadás elıfeltétele; 4. Az új egészségügyi technológiák értékelése, régi technológiák felülvizsgálata, befogadási döntések meghozatala – egészségügyi technológiák értékelése, befogadásikifogadási döntések meghozatala; 5. Egészségügyi
technológiák
finanszírozási
paramétereinek,
elszámolhatósági
feltételeinek, minıségi követelményeinek, támogatási mértékének meghatározása; 6. A szükséges kapacitások meghatározása, volumen-kontroll.
208
Az egészségbiztosítási csomag fejlesztési és finanszírozási folyamatát alkotó feladatok egyes elemei már a jelenlegi gyakorlatban is jogszabályi alapokon mőködnek (ld. összefoglaló táblázat fent). Az egészségügyi technológiák értékeléséhez minisztériumi irányelv készült. Az irányelv módszertani ajánlásokat fogalmaz meg a hazai költség-hatékonysági vizsgálatok számára. (EüM irányelv az egészség-gazdaságtani elemzések készítésérıl 2002. Egészségügyi Közlöny, LII. évfolyam 11. szám 1314-1334. oldal) Az egészségügyi technológiák befogadása és finanszírozása folyamatában érvényesítendı általános alapelvek körvonalazódtak.
A végezetül felvázolt vízió szinte minden eleme él már a gyakorlatban, meghatározott területen és szinten: 1. Az egészségbiztosítási csomag fejlesztésében, prioritást élvez a szükséglet alapú fejlesztés, melyben fontos hangsúlyozni a betegszervezetek oldaláról érkezı kezdeményezések szerepét is. A befogadáspolitikában a másik fı kezdeményezési pólus a szolgáltatók, a gyártók és a forgalmazók befogadási javaslata, így két irányból – a kereslet/szükséglet és a kínálat/szolgáltatók oldaláról – érkezı kezdeményezésre is biztosított a szabályozott eljárásrend az egészségügyi ellátás fejlesztése érdekében. 2. A fejlesztés, a befogadás, a finanszírozás minden lépése szabályozott, elıre meghatározott formában történik. 3. Az elıkészítés és döntés minden lépésének eredménye nyilvánosságot kap. 4. A rendszer lehetıséget ad a befogadási, finanszírozási döntések következtében szükséges kapacitás változtatási igények meghatározásához. A technológiák befogadási folyamata
összekapcsolódik
a
kapacitás-befogadási
rendszerrel,
a
minimum
feltételekkel. 5. Az elıkészítési és döntési feladatokban részt vevı államigazgatási szervezetek, bizottságok, külsı, független szakmai szervezetek, valamint a szakmai felelısséget gyakorló országos intézetek és képviseleti szervezetek feladat és hatásköre meghatározott.
209
Egé szségü gy i re n d sze r f e j le s z t é s é n e k p r io r it á s a i
S z ü k s é g le t é r t é k e lé s
K a p a c itá s b e fo g a d á s , le k ö t é s, k a p a c it á s s z e rz ı d é s m e g sz ü n te t é s e
F in a n s z ír o z á s i d íj p a r a m é t e r e k m e g h a tá ro z á s a
T B t á m o g a t á s - c op a y m e n t m é rté k é n e k m e g h a t á r o z á s a( p l. f o g á s z a t , g y ó g y s z e,r s t b .)
E g észség üg yi t e c h n o ló g ia é r t é k e lé s e a b iz t o s í t á s i r e n d s z e r b e v a ló b e f o g a d á s h o z
Ú j e g é s z s é g ü g y i t e c h n o l ó g iá k b iz to n s á g o ss á g á n a k , h a t á s o s s á g á n a km e g v i z s g á lá s a , r e g is z t r á lá s a, a l k a lm a z á s en g e d é ly e z é s e
Ú j egészségü gyi t e c h n o ló g iá k m e g j e le n é s e
65. ábra Az egészségbiztosítási csomag fejlesztési folyamatának fı feladatainak áttekintı ábrája
210
7.2.
A befogadási folyamat fı szereplıi
7.2.1. A Díjtétel Bizottság szerepe az új technológiák befogadásában
Az új modell központi szereplıje a Díjtétel Bizottság, amely a befogadási döntésekben javaslattevı jogkörrel rendelkezik. Feladata az egészségbiztosítási törvényben meghatározott keretek között a mindenkori egészségbiztosítás ellátásai keretében nyújtott szolgáltatások, ellátások meghatározása.
A bizottság részletes feladatait, hatáskörét, felelısségét, döntéseinek megjelenési formáját – különös tekintettel a kötelezı egészségbiztosítási csomag meghatározására – definiálni kell, valamint szükséges a Díjtétel Bizottság és albizottságai ügyrendi szabályainak megalkotása.
Fontos annak a meghatározása is, hogy a Díjtétel Bizottság a díjtételek karbantartása során mely esetekben térhet el a tényleges ráfordítás tartalom elfogadásától. Meglátásunk szerint nem javasolt a tényleges ráfordítás tartalomtól történı eltérés.
Célszerő, hogy a gyógyszerbefogadás EU direktívának megfelelıen kidolgozott rendszerével a technológiák befogadása legalább a fıbb pontokban egységes legyen.
A Díjtétel Bizottság alapvetı feladatai
A Díjtétel Bizottság -
javaslatot tesz az Ebtv. szerinti egészségbiztosítási alapcsomag tartalmának megváltoztatására,
-
javaslatot tesz az egészségügyi szolgáltatások díjtételeire,
-
javaslatot tesz a teljesítmény-elszámolási besoroló rendszerre,
-
részt vesz a gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök társadalombiztosítási befogadásának
eljárása
keretében
az
egészségügyi
indikációs
csoportok
meghatározásában, -
javaslatot tesz az egyes egészségügyi technológiák társadalombiztosítási támogatásba történı befogadására,
-
javaslatot tesz a finanszírozási eljárási rendekre. 211
Az egészségbiztosításért felelıs miniszter az államháztartásért felelıs miniszterrel egyetértésben a fentiekben foglalt javaslatok alapján, a teljesítmény-elszámolási besoroló rendet a finanszírozási eljárásrendet, az egészségügyi szolgáltatások díjtételeit, az egészségügyi technológiák befogadásának rendjét rendeletben adhatja ki.
Elképzeléseink szerint a Díjtétel Bizottság által megállapított díjtétel irányár, amitıl ± 10%-os bizonyos sávban az egyes egészségbiztosítási pénztárak eltérhetnek. A negatív irányú eltérítéshez a szolgáltató hozzájárulása szükséges.
A Díjtétel Bizottság összetétele, tagjai: A Díjtétel Bizottság testületként mőködı szervezet. Egyes döntéseit négyötödös, a többit minısített többséggel hozza meg. A szavazati arányok vonatkozásában külön szabályozási elvek meghatározására van szükség.
Szavazattal bíró tagjai: - az egészségügyi miniszter, a pénzügyminiszter, és a Miniszterelnöki Hivatalt vezetı miniszter által delegált 1-1 tag, - az EBP-k együttesen tesznek javaslatot 2 tagra.
A Díjtétel Bizottság elnöke az egészségügyi miniszter által delegált személy.
A Díjtétel Bizottság ülésein tanácskozási joggal vesz részt a Felügyelet elnöke által delegált személy.
A konzultatív testület, amelynek potenciálisan, a késıbbi jogszabályalkotás függvényében tagjai lehetnek a szakmai, érdekképviseleti szervezetek delegáltjai, pl.: - az egészségügyben mőködı szakmai kamarák, - Betegjogi, Ellátottjogi és Gyermekjogi Közalapítvány, - EGVE, Kórházszövetség, Magánszolgáltatók Egyesülete, - Gazdasági Versenyhivatal, - Gazdasági Kamarák, - önkormányzati szövetségek 212
- munkaadók és munkavállalók érdekképviseleti szervei által delegált személyek.
A konzultatív testület ajánlásokat fogalmaz meg a Díjtétel Bizottság számára.
A Díjtétel Bizottság keretén belül 3 albizottság mőködne: - Orvosszakmai albizottság; - Gyógyszerészi albizottság; - Költségvetési albizottság.
Az albizottságok összetételét és eljárásuk részletes szabályait az egészségügyi miniszter rendeletben határozza meg.
A Díjtétel Bizottság szervezeti és mőködési szabályzatát, valamint ügyrendjét maga határozza meg, az SZMSZ-t az egészségügyi miniszter, valamint a pénzügyminiszter hagyja jóvá. A Díjtétel Bizottság mőködésével kapcsolatos kiadásokat az Egészségügyi Minisztérium fejezete tartalmazza majd.
7.2.2. Az E. Alapot kezelı szerv szerepe az új technológiák befogadásában
Az E. Alapot kezelı szerv központi hivatalként mőködik. A kezelı szerv hatósági feladatai körében közigazgatási hatósági eljárásban dönt a társadalombiztosítási támogatásba befogadott gyógyszerekrıl, gyógyászati segédeszközökrıl. A Díjtétel Bizottság részt vesz a társadalombiztosítási
támogatásba
befogadott
egészségügyi
indikációs
csoportok
meghatározásában.
A kezelı szerv által hozott közigazgatási eljárás ellen benyújtott fellebbezést a Felügyelet bírálja el.
A kezelı szerv a társadalombiztosítási támogatásban részesülı gyógyszerekrıl, gyógyászati segédeszközökrıl, gyógyászati ellátásokról egységes nyilvántartást vezet.
213
7.2.3. Az állam szerepe az új modellben
Az egészségügyi szolgáltatások a kötelezı egészségbiztosítás keretében kiadott finanszírozási, vizsgálati és terápiás eljárási rendek figyelembevételével – az egészségi állapot által megkövetelt, szakmailag indokolt mértékben és költséghatékonyan – vehetık igénybe.
Az
országosan
egységes
társadalombiztosítási
rendszer
elve
alapján
a
kötelezı
egészségbiztosítási rendszer minden biztosítottra vonatkozóan azonos feltételek mellett terjed ki. A finanszírozott egészségügyi szolgáltatások azonos szakmai tartalommal, bármilyen megkülönböztetés nélkül illetik meg a biztosítottakat.
Az állami szerepvállalás fontos ismérve, hogy kijelölje az új rendszer peremfeltételeit, kereteit mind a szabályozás, mind a prioritások terén. Feladata, hogy: -
kijelölje azokat a hosszú távú szakmai prioritásokat, amelyek meghatározzák a befogadási folyamat irányát (egészségpolitikai célok, betegség csoportok);
-
a minisztériumok delegáltjai tagként képviselik a szakmai és költségvetési prioritásokat a Díjtétel Bizottságban, továbbá az egészségbiztosításért felelıs miniszter az államháztartásért felelıs miniszterrel egyetértésben a Díjtétel Bizottság javaslata alapján rendeletben határozza meg az egészségügyi szolgáltatások díjtételeit, az egészségügyi technológiák befogadásának rendjét és a többit.
66. ábra A befogadás és kódkarbantartás tervezett rendszere
214
TECHNOLÓGIA KÖZFINANSZÍROZÁSBA TÖRTÉNİ BEFOGADÁSA AZ ÚJ MODELLBEN Megerısített apparátus
Új technológia engedélyezése / Nyilvántartásba vétele REGISZTER
-
-
Folyamatos ráfordítás figyelés / nyomon követés Elemzések végzése
Díjtétel Bizottság Szavazati joggal: - Egészségügyi miniszter - Pénzügyminiszter - MEH minisztere által delegált 1-1 személy. - Egészségbiztosítási Pénztárak által delegált 2 személy. Tanácskozási joggal: Felügyelet elnöke által delegált személy.
ETT vélemény Egészségügyi Engedélyezési és Közigazgatási Hivatal OGYI ORKI/MEEI
- Rendszeres karb. [1-3 évente] (átfogó / célzott) - Soron kívüli karb.
Díjtétel Bizottság albizottságai:
Új eljárás befogadása
Technológia értékelés - nemzetközi gyakorlat elemzése - költséghatékonyság, evidencia Szakmai Kollégium véleménye
Kódkarbantartás
- Orvosszakmai Albizottság - Gyógyszerészi Albizottság - Költségvetési Albizottság
javaslat Ajánlás
Tanácsadó (konzultatív) Testület lehetséges tagjai: - Egészségügyben mőködı szakmai kamarák - Betegjogi és Ellátottjogi és Gyermekjogi Közalapítvány - EGVE, Kórházszövetség, Magánszolgáltatók Egyesülete - Gazdasági Versenyhivatal, - Gazdasági Kamarák - Önkormányzati szövetségek - Munkaadók és munkavállalók érdekképviseleti szervei által delegált személyekbıl.
- díjtétel - paraméter - kompetencia meghatározása
Jogszabályi kihirdetés E. Alapot Kezelı Szerv Közigazgatási határozat
Egészségbiztosítási Felügyelet Másodfokú döntéshozatal
ÉVES E. ALAP KÖLTSÉGVETÉS TERVEZÉS – KÜLÖN KERET ÚJ ELJÁRÁSOKRA 215
EüM – PM egyetértéssel
7.3.
Technológiák befogadása az új biztosítási modellben
Új technológiák közfinanszírozásba történı befogadása esetén alapvetıen az alábbi kategóriákban szükséges gondolkodunk: -
Gyógyszerek;
-
Gyógyászati segédeszközök, nagyértékő implantátumok;
-
Eljárások.
A technológiákkal kapcsolatos befogadási döntésnek az alábbi dimenziókra kell kiterjednie: -
A technológia közfinanszírozásba történı befogadására vonatkozó döntésre – befogadás, kizárás, befogadási feltételek módosítása;
-
A technológia díjtételének meghatározására, ezen belül;
-
Alapdíjak;
-
Súlyszám, járóbeteg tevékenységi kód, fix összegő díjazás;
-
A technológia végzésével kapcsolatos kompetenciakör kijelölésére;
-
A technológia helyére az ellátási folyamatban;
-
A technológia hozzáférhetıségének módjára – tér és idı;
-
A technológiával kapcsolatos paraméterek meghatározására – paraméter, például a határnap, normatív nap stb.;
-
A technológiával kapcsolatos támogatási mérték meghatározására.
A különbözı technológiák vonatkozásában a jelenlegi befogadási folyamat nem egységes.
Az új rendszer megalkotásával kapcsolatosan meglátásunk szerint alapvetı elvárás, hogy a lehetıségekhez mérten az egyes technológiák tekintetében minél nagyobb fokú homogenitást mutassanak a folyamatok. Kezelni szükséges azt a helyzetet, hogy a gyógyszerek közfinanszírozásba történı befogadásának szabályait jelentıs mértékben determinálja a vonatkozó EU direktíva.
A különbözı technológiák között olyan értelemben is van kapcsolódási pont, hogy egyes technológiák inputként szolgálhatnak más technológiákhoz (pl. gyógyszer felhasználás gyógyító eljárásokban).
216
Elképzeléseink szerint a társadalombiztosítási csomagba induláskor szokásjog alapján kerülnek be az eljárások, és az új technológiák befogadására lehet majd az új rendszert alkalmazni.
A korábban már befogadott egészségügyi technológiák az új rendszerben felülvizsgálatra kerülhetnek.
Alapvetı követelmény, hogy valamennyi újonnan befogadott technológia esetében szakmai, illetve finanszírozási protokoll készüljön.
Az új technológiák befogadására – a jelenleg mőködı befogadási rendszer tapasztalatai alapján – célszerő a mindenkori költségvetési törvényben, az E. Alap fejezetében külön jogcímet definiálni, mely keretösszeg kizárólag e célra lenne fordítható. Adott évben új technológiák befogadására ezen keretösszeg erejéig kerülhetne sor, ugyanakkor elavult technológiák kifogadása ezt a keretet növelné. Elképzeléseink szerint a technológiák befogadása fı irányelvként egy, de legfeljebb két évre történhetne, mivel egyes technológiák esetében elıfordulhat, hogy a kiértékeléshez hosszabb alkalmazási idıszak szükséges (pl. daganatos kezelések hossza lehet 1- 2 év is). A következı idıszakban a befogadás meghosszabbítása a gyakorlati alkalmazás értékelésén alapulna (tényleges hatásosság és költséghatékonyság). Éven túli befogadás fedezetét a következı évi keret terhére kell elkülöníteni.
7.3.1. Gyógyító-megelızı eljárások befogadása
Technológiák engedélyezése és az engedélyezett technológiák lajstromozása Jelenleg a gyógyító eljárások engedélyezését orvosszakmai szempontból, az evidence based medicine elveinek megfelelıen az egészségügyi minisztérium szervezeti egységeként mőködı Egészségügyi Tudományos Tanács (a továbbiakban ETT) végzi. Újnak minısülı eljárás az E. Alap által vagy egyéb közfinanszírozás által támogatott egészségügyi ellátórendszerbe úgy kerülhet be, hogy azt elızıleg az ETT illetékes etikai bizottsága támogatja. Az engedélyezett technológiákról nyilvántartás vezetése nem történik.
217
Az új rendszerben az ETT ezen funkciója megmaradna, hiszen a továbbiakban is célszerő elkerülni, hogy szakmai és etikai szempontból kifogásolható eljárások kerüljenek a közfinanszírozásba
bevonásra.
A
szakmai-etikai
szempontok
jogszabályban
történı
megjelenítése is kívánatos.
Javasoljuk
továbbá,
hogy
valamennyi,
szakmai-etikai
szempontból
engedélyezett
egészségügyi eljárás kerüljön nyilvántartásba vételre, hasonlóan a gyógyszerekhez (OGYI). A regiszter minden engedélyezett eljárást tartalmazna, vagyis az ország területén bármely szolgáltató által, a biztosítási rendszertıl függetlenül végezhetı eljárások halmazát jelenti.
Technológia értékelés Új eljárás közfinanszírozásba történı befogadását, hasonlóan a gyógyszerkészítmények esetében jelenleg is hatályos eljáráshoz, a jövıben célszerő technológia értékelés elvégzéséhez kötni, amelynek során megvizsgálnák az eljárást mind a költséghatékonyság, mind pedig az evidenciákon alapuló gyógyítás szempontjából. Ugyanakkor megfontolandó az a megoldási lehetıség is, hogy a technológia értékelés csak az eljárások egy bizonyos körére terjedjen ki. Ebben az esetben természetesen ezt a kört definiálni szükséges.
A technológiaértékelést, a gyógyszerekhez hasonlóan, a technológia értékelést végzı intézet keretében javasolt elvégezni.
Költségkalkuláció és részletes elıterjesztés A döntés-elıkészítı apparátus Fontos kiemelni, hogy a technológiák befogadásával kapcsolatos döntés komplex szaktudást igénylı feladat, amely feltételezi mind az orvosszakmai szaktudást – az adott technológiák alkalmazásának, hatásmechanizmusának, stb. megértését –, mind pedig a finanszírozási rendszer mélyreható ismeretét – díjtétel meghatározás, díjtétel költségtartalom ismerete. Ezen túlmenıen, az egyes technológiákkal kapcsolatos szaktudás jellemzı módon olyan mértékben speciális, hogy a szakterületen specializálódott szakértı közremőködését igényli. Meglátásunk szerint továbbra is szükséges a döntéshozatali folyamatban a szakmai elem megfelelı reprezentálása.
218
Nagyon fontos szempont, hogy a szakmai megalapozás már az elıkészítı fázisban megtörténjen, valamint, hogy az egyes szakterületek képviselıinek biztosítva legyen konzultatív jelleggel a döntéshozó testületek munkájában történı részvétel.
Meg kell határozni a döntés-elıkészítı, költség-kalkulációt és szakmai elıterjesztést végzı apparátus szervezeti kereteit, helyét.
A szakmai és finanszírozási protokollok A szakmai irányelvek, a diagnosztikus és terápiás protokollok meghatározott egészségügyi problémával kapcsolatos rendszerezett, tudományos módszertannal kifejlesztett, és a lehetı legjobb tudományos bizonyítékokon alapuló ajánlások, melyek célja, hogy segítse a gyógyító orvost, a beteget, és a szakmapolitikai döntéshozókat a legmagasabb színvonalú és leghatékonyabb ellátások kiválasztásában.
A szakmai és finanszírozási eljárásrendek, protokollok készítésének, korszerősítésének célja, hogy olyan Európában már bevezetett, bizonyítékokon alapuló protokollok magyarországi adaptációja és megjelentetése történjen, mely támogatja a klinikai- és költséghatékony, jó minıségő, a betegek biztonságát szolgáló ellátás megvalósulását.
A szakmai protokollok azzal a céllal készülnek, hogy elfogadásuk esetén az egészségügyi szolgáltatóktól elvárandó eljárásrendként mőködjön, az ellátás minısége és a közfinanszírozás felhasználása objektíven ellenırizhetı legyen. A finanszírozási protokoll a szakmai protokollokon alapuló elıírás, mely meghatározza, hogy adott betegségcsoport esetén a költséghatékonysági szempontokat és a méltányossági szempontokat kiemelten figyelembe véve, milyen feltételek esetén, milyen beavatkozást célszerő végezni, melyik egészségügyi ellátási szinten milyen beavatkozással együtt, milyen minimális követelmények biztosítása mellett. A finanszírozási protokoll a megbetegedések
gyógyítása
során
közfinanszírozott
szolgáltatások
szabályaira
vonatkozóan tartalmaz iránymutatást. Pontosítja, hogy a befogadott technológiát a biztosított a biztosítotti jogviszony keretében mikor, milyen hozzáférési szabályok, szakmai elıírások figyelembevételével, és milyen idıközönként jogosult igénybe venni.
A finanszírozási protokoll készítése során a szakmai protokollokban megjelenı tevékenységek közül a költséghatékonyabb eljárásokat kell elınyben részesíteni. 219
Biztosítani kell azonban azt is, hogy egy-egy betegségcsoporton belül mindenki számára a hatásos kezelés elérhetı legyen.
A megjelentetett szakmai és finanszírozási protokollokat szükség szerint, de legalább 3 évente aktualizálni kell.
Az elkészült szakmai és finanszírozási protokollok elkészítése eredményeként -
kiválasztásra kerülnek a közfinanszírozás terhére nyújtható ellátások,
-
meghatározásra kerül az ellátások igénybevételének eljárásrendje,
-
definiálásra
kerül
az
az
ellátási
tevékenység-minimum,
ami
nélkül
finanszírozási szempontból az adott ellátás nem elégíti ki az elvárásokat, -
megteremtıdik az ellenırzésre kijelölt szerv objektív ellenırzésének jogalapja.
Pontosan definiálni szükséges a Díjtétel Bizottság alapvetı feladatainak tartalmát, hiszen az ellátási csomag egységes kell legyen, nem lehet különbség a szakmai tartalomban. Ennek értelmében egységes szakmai és finanszírozási protokollok szükségesek.
Elképzeléseink szerint az új modellben a szakmai protokoll továbbra is központilag kerül meghatározásra. A finanszírozási protokollra a Díjtétel Bizottság javaslatot tesz, majd rendeletben kerül szabályozásra. Regisztrált eljárások
Szakmai protokollal rendelkezı eljárások
Befogadott eljárások
Finanszírozási protokollal rendelkezı eljárások 67. ábra A protokollok és eljárások egymáshoz való viszonya
220
A befogadási eljárás szabályrendszere Elképzeléseink szerint a befogadási eljárás egyaránt indulhat kérelemre, vagy hivatalból történı kezdeményezés során.
A befogadási eljárás hatékonyságának növelése érdekében célszerő lenne a jelenlegi gyógyszer-befogadási eljáráshoz hasonlóan elkülöníteni adminisztratív, egyszerősített és normál eljárást.
A befogadási eljárás szabályainak lefektetésekor világosan el kell különíteni egymástól a befogadási és kifogadási döntéseket, valamint a díjtétel karbantartási döntéseket – ezen belül az átfogó, célzott, és soron kívüli karbantartást –, hiszen a díjtétel karbantartás egyik formája sem minısül befogadási döntésnek.
Megfontolandó, hogy az új egészségbiztosítási modellben az egészségbiztosítási csomag tartalma évente egyszer legyen változtatható (esetleges kivételekkel pl. gyógyszer). Az új eljárások befogadását minden évben egy adott idıpontig kezdeményezhetik, majd ezt követıen szakmai prioritás alapján felállított rangsor alapján dönt az új technológia befogadásáról, valamint az esetleges kifogadásról a Díjtétel Bizottság. Folyamatos befogadás esetén véleményünk szerint fenn áll annak a veszélye, hogy az „érkezési sorrend” és nem a prioritásképzés határozná meg, hogy az éves elıirányzatból mely technológiák befogadására kerülhet sor.
7.3.2. A gyógyszerbefogadás rendszerének átalakítása A centralizált és decentralizált megoldások ötvözete: az optimális modell A koncepció kialakítása során a legfontosabb szempont, hogy a készítmények támogatásának megállapításakor egyedi közigazgatási eljárásokat kell lefolytatni, ettıl nem lehet eltekinteni. Az OEP jogutódjaként megjelenı alapkezelı hatósági jogkörénél, illetve az OEP-nél felgyülemlett ilyen irányú kompetenciáknál és kapacitásoknál fogva a legalkalmasabb a közigazgatási eljárást lefolytató hivatallá válni. A technológia értékelést végzı intézet döntéstámogató funkcióját célszerő megtartani a folyamatban. A jelenlegi
221
Technológiaértékelı Bizottság (TÉB) mőködési modelljét célszerő átalakítani, és ennek alapjain létrehozni a Díjtétel Bizottságot külön gyógyszerészi albizottsággal.
A koordinációt és adminisztrációt végzı kezelı szerv felelıssége a Bizottság hatékony munkájának megalapozása, az információk megfelelıen strukturált rendelkezésre bocsátása.
A gyógyszerek és tápszerek vonatkozásában újonnan befogadásra javasolt készítmények esetén a befogadást támogató, már befogadott készítmények esetén kedvezıbb támogatási kategóriát, módszert, illetve magasabb támogatási értéket, költségvetési kiáramlást eredményezı, valamint csomagszőkítı szándékú (költségvetési kiáramlást csökkentı) döntések esetén indokolt lehet különbözı többségi döntéshozatali formák meghatározása.
A Díjtétel Bizottság javaslata csak abban az esetben tud adekvát és megalapozott lenni, ha az alábbi inputok rendelkezésére állnak strukturált formában: -
a szakma álláspontját tolmácsolja az illetékes szakmai kollégium;
-
a technológia értékelést végzı intézet által elkészített technológiaértékelés rendelkezésre áll, abból megismerhetı a készítmény terápiás helye, a bizonyítékok szintje, a költséghatékonyság, a várható költségvetési kiadás, a megfelelı indikációs kör;
-
az E. Alap kezelıje feltárta a termék esetében köthetı támogatásvolumen-szerzıdés peremfeltételeit, vagyis ismert, hogy a befogadást követı minimum három egész költségvetési évben mekkora finanszírozási összeget igényel a termék maximálisan az E. Alapból.
A gyógyszerkassza dinamikájából kiindulva mindenképpen célszerő figyelembe venni, hogy a készítmények életciklusának megfelelıen folyamatosan változik az egyes termékek árazási stratégiája, így a támogatáskiáramlásra gyakorolt hatás is. A generikus és a generikussá váló termékek folyamatosan csökkenı támogatásvonzattal járnak, ezzel párhuzamosan az új befogadások kompenzálják a generikus versenyen és a hatékony felírási szokásokon realizált megtakarítást. A kassza egyensúlya akkor teremthetı meg, ha a hatások kiegyenlítik egymást, így csak komplexitásában kezelhetıek a folyamatok.
222
Gyógyszeres terápiák támogatásba fogadása, egyéb közigazgatási eljárások helyzete A befogadásokra és egyéb közigazgatási eljárásokra kialakított rendszer esetében egyértelmően a centralizált rendszer biztosítja a leghatékonyabb megoldást, az alapkezelı hatósági jogkörénél fogva az egyetlen olyan szereplı, amely hatóságként eljárva összefoghatja ezeket az ügyeket. Az egészségbiztosítási pénztárak a döntéshozatalban a Díjtétel Bizottság (gyógyszerészi albizottság) irányadó javaslatain keresztül vesznek részt, biztosítva ezzel a decentrális szereplık megjelenését a mechanizmusban.
7.4.
Az egészségügyi ellátási szintek/csomagok tartalma
Az egészségügyi ellátások igénybevétele és finanszírozása terén a biztosítási elv erısítése érdekében 2006-ban a kötelezı egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. LXXXIII. törvény (Ebtv.) 2007. január 1-jétıl hatályos módosításával megtörtént az ellátások szintenkénti elkülönítése aszerint, hogy azok -
az állam által garantált rendszerben, emberi jogon vehetık igénybe;
-
társadalombiztosítási jogviszony alapján igénybe vehetıek;
-
térítési díj fizetése ellenében vagy kiegészítı biztosítás keretei között igénybe vehetı szolgáltatások.
Az állami felelısséget megfogalmazó elv nem egy önálló biztosítási jogviszonytól, illetve teherviselési képességtıl független ellátási alapcsomag létrehozását rögzíti, hanem azt a nagyon fontos kiegészítı kötelezettségvállalási elvet, hogy azok is megkapják a szükséges ellátásokat,
akik
nem
rendelkeznek
a
legszükségesebb
egészségügyi
ellátásokhoz
nélkülözhetetlen forrásokkal.
A jelenlegi ellátási csomagban meghatározásra kerültek a kötelezı és a nem kötelezı egészségbiztosítási csomag részét képezı ellátások, valamint a részleges térítési díj ellenében igénybe vehetı ellátások köre.
Az állam – az éves költségvetési törvényben meghatározott módon - a központi költségvetésben és az Egészségbiztosítási Alap költségvetésében biztosítja a megfelelı szintő és minıségő egészségügyi ellátások mőködésének fedezetét.
223
7.4.1. A kötelezı biztosítási csomag
A jelenlegi ellátási csomag tartalma A kötelezı egészségbiztosítási csomag részét képezı, E. Alapot terhelı ellátások /II. szint/: -
Betegségek megelızését és korai felismerését szolgáló ellátások (többek között életkorhoz kötött és népegészségügyi célzott szőrıvizsgálatok)
-
Háziorvosi ellátás (alapellátás keretében ápolás, szakápolás)
-
Fogászati ellátás biztosítási csomagba tartozó elemei
-
Járóbeteg-szakellátás
-
Fekvıbeteg-gyógyintézeti ellátás
-
Egyéb egészségügyi szolgáltatások (ideértve a szülészeti ellátás, orvosi rehabilitáció, betegszállítás)
A fenti ellátások a hatályos jogszabály szerint meghatározott finanszírozási eljárási rend, valamint a vizsgálati és terápiás eljárási rend szerinti tartalommal tartoznak a biztosítási csomagba. A finanszírozási, vizsgálati és terápiás eljárási rendben foglaltaktól való eltérés két esetben lehetséges: -
ha a biztosított állapota és a gyógyítás szempontjai azt szükségessé teszik.
-
a biztosított kérésére részleges térítési díj ellenében, amennyiben a meghatározott rendtıl való eltérés többletköltséggel jár.
Amennyiben nincs finanszírozási, illetıleg vizsgálati és terápiás eljárási rend, a biztosított a kezelıorvos által gyógyító céllal rendelt, a szolgáltatónál rendelkezésre álló mindazon finanszírozott vizsgálati és terápiás ellátásra jogosult, amely egészségi állapotának lehetséges mértékő helyreállításához szükséges.
Részleges térítési díj ellenében a biztosított a beosztott orvos helyett más orvost választhat. Továbbá amennyiben a vizsgálatok eredményét vitatja, vagy a javasolt vizsgálati, illetve terápiás módszerrel nem ért egyet, egy további orvosi szakvéleményre és javaslatra jogosult.
224
A társadalombiztosítás keretében az árhoz nyújtott támogatással igénybe vehetı ellátások közé tartoznak: -
Gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök
-
Gyógyászati ellátások
A járóbeteg-szakellátásra, a fekvıbeteg-gyógyintézetbe, továbbá gyógyászati ellátásra, rehabilitációra beutalt biztosítottat utazási költségeihez támogatás illeti meg jogszabályban meghatározott feltételek mellett.
A társadalombiztosítási ellátási szint kialakításának elvei A magyar egészségügy legfontosabb pillérét jelenti az életvitelszerően Magyarországon élı személyeket egy kockázatközösségbe tömörítı egészségbiztosítási rendszer, amelyben törvényben megállapított szabályok szerint a részvétel kötelezı.
A kockázatközösségben való részvétel az egyének számára azt is jelenti, hogy jövedelemszerzı képességükkel (jogszabályban rögzített módon) arányban álló befizetéssel kell osztozniuk az egészségügyi források megteremtésében.
A csomag átalakításának esetleges késıbbi alapelvévé válhat, hogy a kötelezı biztosítási szolgáltatások
körébe
a
jelenleg
is
az
egészségbiztosítás
által
finanszírozott
természetbeni ellátások tartoznak bele úgy, hogy egyes szolgáltatásfajták tekintetében csak meghatározott módon végzett eljárások képezik a kötelezı biztosítás keretében térítésmentesen nyújtott szolgáltatásokat, míg a többi részben vagy teljesen térítésköteles.
Fontos hangsúlyozni, hogy a társadalombiztosítás ellátásainak köre nem fix, hanem dinamikus:
kialakítása
multidiszciplináris
megközelítést
igényel,
tartalmának
formálásakor tekintettel kell lenni különösen az alábbiakban felsoroltakra: -
A kötelezı biztosítási szintet alkotó szolgáltatások és ellátások körében (a járulékfizetık terhére) csak olyanok szerepelhetnek, amelyek hatásosak, hatékonyak és összhangban vannak az egészségpolitikai prioritásokkal.
-
A rendelkezésre álló egészségügyi hálózat struktúrájának összhangban kell lennie a szükségletet tükrözı egészségpolitikai prioritásokkal.
225
-
Az egészségügyi technológiák fejlıdését olyan módon kell követnie a rendszernek, hogy az új eljárások esetén technológiaértékelési processzusnak kell igazolnia hatásosságát és hatékonyságát.
-
Az újonnan befogadott technológiák értékelésének vizsgálnia kell azt is, hogy az adott probléma kezelésére korábban alkalmazott eljárások milyen mértékben, ütemben válnak lecserélhetıvé (folyamatos felülvizsgálat).
A kötelezı egészségbiztosítási csomag az új modellben A pénztárak alakulásakor a jelenleg finanszírozott az egészségbiztosítási ellátási csomag lényegi változtatására nem kerül sor. A pénztárszervezés és a folyamatos mőködés során a technológiák fejlıdésével természetesen az ellátási csomag tartalma változhat, új eljárások, gyógyszerek, eszközök, mőszerek kerülhetnek be a finanszírozásba és a régi, már nem költséghatékony ellátások kikerülhetnek a rendszerbıl a Díjtétel Bizottság javaslata alapján. A biztosítási csomagot jogszabály határozza meg, azt sem a pénztárak, sem pedig az egészségügyi szolgáltatók nem szőkíthetik, illetve a szolgáltatás nyújtását nem köthetik a jogszabályban elıírtat meghaladó egyéb, anyagi vagy más feltételekhez.
A házi szakápolás és az ápolás egyéb formái továbbra is a kötelezı egészségbiztosítási csomag részét képezik.
A gyógyszer és gyógyászati segédeszköz támogatás rendszere országosan egységes marad, azaz ugyanaz a támogatott készítmény valamennyi gyógyszertárban, ugyanazon térítési díjon szerezhetı be.
A védınıi hálózat mőködésének finanszírozása az E. Alap terhére történik. A szolgáltatókkal az egészségbiztosítási pénztárak kötnek szerzıdést, de nem a fejkvóta terhére, hanem az elkülönített védınıi kassza terhére fizetik a hálózat mőködését.
226
7.4.2. Az alapcsomag – nem a kötelezı egészségbiztosítási csomag részét képezı ellátások
Jelenleg ebbe a körbe tartozó ellátások Az alapcsomagba tartozó – nem a kötelezı egészségbiztosítási csomag részét képezı – ellátások /I. szint/: a) (Eütv. 142. §. alapján): aa) a járványügyi ellátások közül: -
a kötelezı védıoltás (kivéve a külföldre történı kiutazás miatt szükséges védıoltást),
-
a járványügyi érdekbıl végzett szőrıvizsgálat,
-
a kötelezı orvosi vizsgálat,
-
a járványügyi elkülönítés,
-
a fertızı betegek szállítás,
-
a mentés, amennyiben az adott személy azonnali ellátásra szorul, illetve
-
a sürgıs szükség esetén a külön jogszabályban meghatározott ellátások,
ab) (3) bekezdésének c)-i) pontjában meghatározott ellátások, -
a Magyarországon lakóhellyel rendelkezı várandós és gyermekágyas anya részére a család- és nıvédelmi gondozás keretében
-
az egészségi állapotának védelmét és magzata egészséges fejlıdésének ellenırzését szolgáló szőrıvizsgálatok,
-
a magzat egészséges fejlıdését biztosító életmódról való tájékoztatás,
-
a szülésre, szoptatásra és csecsemıgondozásra való felkészítés,
-
az állami érdekbıl végzett orvosbiológiai kutatások keretén belüli gyógyító célú eljárások alkalmazásával kapcsolatos ellátások,
-
a Magyar Köztársaság területén tartózkodó személy elhalálozását követıen a halottvizsgálat, illetve a halottakkal kapcsolatos orvosi eljárásokkal összefüggı ellátások,
-
a vérellátás megszervezése, valamint a vér rendelkezésre állása,
-
a népegészségügyi feladatok,
-
az elsıdleges megelızést szolgáló népegészségügyi feladatok közül az egészség fejlesztése, az egészségnevelés szervezése, a családtervezési tanácsadás,
-
a katasztrófa-egészségügyi ellátás. 227
b) az a) pontban meghatározott ellátások keretében, annak részeként kezdeményezett további járóbeteg-szakellátások.
Az állam által garantált egészségügyi szolgáltatások leválasztásának elvei Jelen szolgáltatási körbe tartoznak a Magyar Köztársaság területén lakó illetıleg itt tartózkodó személyek részére biztosítási jogviszonyuk, egyéb forrásaik hiányában is nyújtandó a magyar állam által biztosított egészségügyi ellátások, melyek kiadásait – abban az esetben, ha egyéb forrásból nem térülnek meg – a központi költségvetés fedezi.
Az életmentı beavatkozás és mentés költségének fedezetét a biztosítottak esetében az Egészségbiztosítási Alap viseli, a nem biztosítottak esetében pedig végsı soron a központi költségvetés.
Az állam által garantált egészségügyi szolgáltatások továbbfejlesztésének lehetıségei: Az e körbe tartozó ellátások elhatárolásának alapelvei az alábbi öt dimenzió mentén fogalmazható meg: -
Az egyéni mérlegelés lehetısége: olyan beavatkozások esetében, amelyeknél az ellátás szükségessé válásakor a rászoruló egyénnek nincs, vagy csak nagyon korlátozott a mérlegelési lehetısége az ellátás igénybevételét illetıen.
-
A sürgısség dimenziója: senki sem maradhat ellátatlanul, akinek esetében a késlekedés, a beavatkozás elmulasztása miatt olyan károsodás léphet föl, amely az életet veszélyezteti, vagy tartós egészségkárosodást okoz.
-
A társadalom veszélyeztetettsége: azoknak az ellátásoknak az esetében, amelyek oka vagy elmaradása a közösség többi tagját is veszélyezteti és nem csak azt a konkrét személyt, aki az ellátásra szorul.
-
Az állami döntéshozó diszkrecionalitása: minden olyan ellátást biztosítani kell, amelyeknek az állami döntéshozó szerint népegészségügyi, szociálpolitikai vagy egyéb szempontok miatt oda kell tartoznia.
-
Az ötödik dimenzió szerint az állam által garantált csomagba kell bekerülni azoknak az ellátásoknak, amelyek emberi jogi elven vagy nemzetközi jogi kötelezettségek okán mindenki számára hozzáférhetıvé kell, hogy váljanak.
228
Meg kell jegyezni, az államilag garantált szolgáltatási szinthez tartozó ellátásoknak is a technológiai értékelés szerint igazoltan hatásosnak és költséghatékonynak kell lenniük.
Finanszírozási szempontból szükséges megkülönböztetni: Az állam által finanszírozott ellátásokat -
az
országos
feladatok,
melyek
jellemzıen
rendelkezésre
állást,
illetve
összlakossági ellátást valósítanak meg, az ellátások nem személyre bonthatóak, vagy kötelezıek; -
az ellátásoknál nincs más teherviselı, azok költségeit minden esetben a központi költségvetés viseli.
Az állam által garantált azon ellátások, ahol az állam, mint végsı teherviselı (más teherviselı hiányában) áll helyt -
az állam a finanszírozást tekintve csak végsı teherviselıként van jelen
-
a magyar állam teherviselése itt is mögöttes, akkor lép be, ha egyéb anyagi eszközei terhére (ideértve a biztosítást is) a rászoruló az ellátás megtérítését nem képes biztosítani, és ezt hitelt érdemlıen igazolta
-
amennyiben a biztosítási jogviszony fennáll, az alapszintő ellátások tekintetében is az E. Alap, illetve a beteg biztosítója terhére történik a megtérítés.
Az állam által garantált egészségügyi szolgáltatások az új modellben A fertızı betegségek ellátásának finanszírozásában lényegi változás nem következik be. A finanszírozás továbbra is két forrásból történik majd. A kötelezı védıoltásokat az állami költségvetés az ÁNTSZ keretében fizeti meg. A nem kötelezı védıoltások árához az E. Alap az egészségbiztosítási pénztárakon keresztül a gyógyszer-elıirányzat terhére támogatást biztosít a biztosítottak térítési díjfizetési kötelezettsége mellett. A fertızı betegek ellátását az egészségbiztosítási pénztárak finanszírozzák a fejkvóta terhére.
Az új egészségbiztosítási rendszerben a mentés finanszírozását továbbra is központilag, elıirányzat jelleggel az OEP jogutóda, az E. Alapot kezelı szerv végzi. A pénztárak a mentıkkel nem kerülnek elszámolási kapcsolatba. A mentıszolgálat havi mőködési költségét közvetlenül kapja meg. 229
A sürgıs szükség körébe tartozó ellátásokról A sürgıs szükség körébe tartozó ellátások nyújtása és finanszírozása kiemelt jelentıséggel bír az egészségbiztosítási rendszerben. Az új egészségbiztosítási rendszerben a sürgısségi ellátás hozzáférése és finanszírozása nem változik.
Az egészségügyrıl szóló 1997. évi CLIV. törvény fogalom-meghatározása szerint a sürgıs szükség az egészségi állapotban bekövetkezett olyan változás, amelynek következtében azonnali egészségügyi ellátás hiányában a beteg közvetlen életveszélybe kerülne, illetve súlyos vagy maradandó egészségkárosodást szenvedne.
A sürgıs szükség gyanújával ellátásra jelentkezı beteget az igénybevétel alapjául szolgáló jogviszonytól függetlenül meg kell vizsgálni, és sürgıs szükség fennállása esetén az egészségi állapota által indokolt ellátásban kell részesíteni. Ilyenkor az ellátás igénybevételének jogcímét a beteg vizsgálatát és ellátását követıen kell megállapítani.
A sürgıs szükség körébe tartozó egyes egészségügyi szolgáltatásokról szóló rendelet konkretizálja – azaz 31 pontban összefoglalja – azokat az állapotokat, amelyek a sürgıs szükség körébe tartoznak. Ide tartozik minden olyan ellátás, amelyet az életet veszélyeztetı állapotok és betegségek szakszerő ellátása, valamint azok maradandó egészségkárosító hatásának megelızése érdekében – a beteg állapotának stabilizálásáig – végeznek.
Mindezek alapján a sürgıs szükség körébe tartoznak többek között: -
eszméletlen állapotok, hirtelen fellépı látászavar, szemsérülés, sokk megelızı és sokkos állapotok
-
szepszis, mérgezések
-
szülés, koraszülés, lepényleválás, súlyos terhességi toxémia,
-
akut légzési elégtelenség, légút szőkület (Pl. gégeödéma, asthmás roham, idegentest, fulladás)
-
elsıdleges sebellátás
-
koponya, mellkas, has, szív, tüdı, lép, máj, vese sérülése, nyílt törések
-
áramütés, öngyilkossági kísérlet és szándék, mentális állapottal összefüggı közvetlen veszélyeztetı állapot
230
A sürgıs szükség körébe tartozó ellátások finanszírozása A
Magyar
Köztársaság
területén
tartózkodó,
egészségügyi
szolgáltatásra
a
társadalombiztosítás keretében nem jogosult személyek egészségügyi ellátásának egyes szabályairól szóló rendelet szerint a szolgáltató az Eütv.-ben meghatározott sürgıs szükség, illetve veszélyeztetı állapot fennállása, vagy gyanúja esetén nyújtott egészségügyi szolgáltatásért csak utólagos díjfizetést írhat elı. Ennek megfelelıen az ellátást biztosított (azaz az Ebtv.-ben foglalt biztosított) esetén az E. Alap a pénztárak útján finanszírozza (a mentés kivételével a fejkvóta terhére), nem biztosított személy esetén, ha máshonnan – pl.: a betegnek történt kiszámlázás alapján – nem térül meg, akkor a központi költségvetés áll helyt.
A külföldiek ellátásának finanszírozása az új modellben Külföldiek esetében különbséget kell tenni az Európai Gazdasági Térségbeli (EGT) állampolgárok; nemzetközi egyezmény, megállapodás alapján jogosultak, illetve az elızı két csoport egyikébe sem tartozók (beleértve a nem biztosított külföldit is) között. EGT állampolgárok esetében elszámolásra kerül sor a külföldi biztosított biztosítójával, melyet az OEP végez. Nemzetközi egyezmény, megállapodás alapján jogosultak esetében az adott egyezményben foglaltak alapján történik az igénybevétel. Amennyiben az egyezmény alapján elszámolásra kerül sor, akkor azt az Országos Egészségbiztosítási Pénztár végzi. A harmadik (az elızı kettıbe nem sorolható) csoport esetében az ellátott személy viseli az ellátás költségét.
A külföldiek ellátásának finanszírozása vonatkozásában el kell különíteni az összekötı szervek közötti elszámolást és jogosultság igazolást, valamint az adott ellátás finanszírozását.
Az 1408/71/EGK rendelet és annak végrehajtásáról szóló 574/72/EGK rendelet elıírják, hogy ezen rendeletek hatálya alá tartozó államokban egy kijelölt összekötı szerv végzi az elszámolást és a jogosultságok igazolását a másik állam összekötı szervével, azaz államonként egy szerv látja el az összekötı szervi feladatokat. Ezt az összekötı szerepet az Egészségbiztosítási Alapot Kezelı Szerv látja el.
231
7.4.3. Térítési, illetve részleges térítési díj mellett igénybe vehetı ellátások
Jelenleg ebbe a körbe tartozó ellátások Térítési, illetve részleges térítési díj mellett igénybe vehetı ellátások /III. szint/: A) Térítési díj ellenében igénybe vehetı ellátások (extra csomag): a) a külön jogszabályban meghatározott munkahigiénés szőrı- és ellenırzı vizsgálatok, b) a külön jogszabályban meghatározott foglalkozás-egészségügyi alapszolgáltatások, amennyiben
azok
nem
az
ellátást
igénybevevı
biztosított
foglalkozási
megbetegedése, illetıleg üzemi balesete miatt váltak szükségessé, c) a külön jogszabály által elrendelt orvosszakértıi vizsgálatok és szakvéleményezés, kivéve, ha a vizsgálatra és szakvéleményezésre társadalombiztosítási vagy szociális juttatásra, kedvezményre, illetve egészségbiztosítási ellátásra való jogosultság megállapítása céljából kerül sor, d) a külön jogszabályban meghatározott különösen veszélyes (extrém) sportolás, szórakoztató-szabadidıs
tevékenység
közben
bekövetkezett
baleset
miatt
szükségessé vált ellátások, e) hivatásos sportolók sportegészségügyi ellátása, f) a nem gyógyító célú, kizárólag esztétikai vagy rekreációs célból nyújtott egészségügyi szolgáltatás, g) a nem egészségügyi indokból végzett mővi meddıvé tétel, h) az egészségi állapotot pozitív irányban alapvetıen nem befolyásoló, szakmailag nem bizonyítottan hatásos ellátás, i) a f)-h) pontban meghatározott ellátások következményeinek elhárítására, illetve az eredeti állapot visszaállítására irányuló egészségügyi szolgáltatások, j) a méltányosságból igénybe vehetı egészségügyi szolgáltatások kivételével a Magyarországon szakmailag elfogadott, de a finanszírozásba még be nem fogadott eljárás, gyógyszer, gyógyászati segédeszköz alkalmazása, illetve a befogadott egészségügyi szolgáltatás befogadástól eltérı alkalmazása, k) a kizárólag orvostudományi kutatás keretében nyújtott ellátások, l) a biztosított kísérıjének részére az egészségügyi szolgáltató által biztosított szállás és étkezés, kivéve, ha a biztosított a fogyatékos személyek jogairól és esélyegyenlıségük biztosításáról szóló törvény szerint fogyatékos személynek minısül, 232
m) a jármővezetıi alkalmassági vizsgálatok, n) a lıfegyvertartásra vonatkozó orvosi alkalmassági vizsgálatok, o) alkohol, illetve kábítószer hatása alatt állás esetén a detoxikálás, p) alkohol, illetve kábítószer szintjének kimutatása érdekében végzett vérvizsgálatok, q) látlelet kiadása, r) a polgári perrendtartásról szóló 1952. évi III. törvény (a továbbiakban: Pp.) 307. §ának (2) bekezdése szerinti, az alperes elmeállapotára vonatkozó szakorvosi véleményezés, s) a nem kötelezı védıoltással a biztosított immunizálása, t) az
a)-s)
pontban
meghatározott
ellátások
keretében,
annak
részeként
kezdeményezett további járóbeteg-szakellátások.
B) Részleges térítési díj mellett igénybe vehetı ellátások keretében a biztosított jogosult: a) 18 éves életkor alatt fogszabályozó készülékre; b) a külön jogszabály szerinti terhesgondozás és a szülészeti ellátás kivételével az ellátást végzı orvos Ebtv. 19. § (3) bekezdésében foglaltak szerinti megválasztására; c) a rágóképesség helyreállítása érdekében jogszabályban meghatározott típusú fogpótlásra; d) a fekvıbeteg-gyógyintézeti ellátásra, ha azt a biztosított beutaló nélkül veszi igénybe, kivéve az Eütv. 3. §-ának i) pontja szerinti sürgıs szükség körébe tartozó – külön jogszabályban megnevezett – ellátásokat; e) a fekvıbeteg-gyógyintézeti ellátásnak a beutalási rendtıl eltérı igénybevételére, ide nem értve az Eütv. 3. §-ának i) pontja szerinti sürgıs szükség körébe tartozó külön jogszabályban megnevezett – ellátásokat; f) saját kezdeményezésére az ellátás Ebtv. 19. § (1) bekezdésében foglaltaktól (finanszírozási, vizsgálati és terápiás eljárásrend) – többletköltséget okozó – eltérı tartalommal történı igénybevételére; g) amennyiben állapota indokolja az e feladatra finanszírozott szolgáltatónál ápolás céljából történı elhelyezésre és ápolásra, ideértve a szükséges gyógyszereket és az étkezést is; h) az
egészségbiztosításért
felelıs
miniszter rendeletében foglalt
esetekben
szanatóriumi ellátásra; i) az egészségügyi ellátás keretében igénybe vett egyéb kényelmi szolgáltatásokra; 233
j) külsıdleges nemi jellegek megváltoztatására irányuló beavatkozásra, kivéve, ha fejlıdési rendellenesség miatt a genetikailag meghatározott nem külsıdleges jegyeinek kialakítása a cél.
A térítési díj ellenében igénybe vehetı szolgáltatások körének meghatározása: Az eddig bemutatott, társadalombiztosítási jogviszony keretében igénybe vehetı (beleértve államilag garantált szint) ellátási szint körébe nem tartozó ellátások képezik ezen ellátási szint tartalmát: az ide tartozó szolgáltatások esetében nem elsısorban az egyén egészségi állapotát javító vagy fenntartó, hanem az életminıség javítását szolgáló ellátásoknak van hangsúlyosabb szerepe. Ebben a kategóriában lehetséges, hogy a beteg kívánságára, térítés ellenében akár a nem igazoltan hatásos, nem költséghatékony ellátások is elérhetıek, igénybe vehetıek legyenek. Továbbá ide tartoznak a rekreációs és szépészeti célú ellátások, a hivatásos sportolók orvosi ellátása, valamint a foglalkozás-egészségügyi ellátás.
Az állami szerepvállalás jelen esetben a szervezés-ellátás-finanszírozás felıl az ellenırzés-minıségbiztosítás-szabályozás szerepköre felé tolódik el. Az állam fontos tényezıje lehet a kötelezı és a térítés melletti szintek összehangolásának és a fogyasztóvédelemnek. Nem elhanyagolható azonban annak a szabályozási munkának a volumene (gondolva itt elsısorban a részletesen kidolgozott szakmai és finanszírozási eljárásrendekre), amely az ilyen típusú ellátások és a biztosítási jogviszony keretében igénybevett ellátások közötti határvonal kérdéseit rendezi.
A lehatárolás dimenziói lehetnek: -
önként vállalt többlet kockázatot viselık kötelezı kiegészítı biztosítása;
-
a kötelezı egészségbiztosítás keretében nyújtott szolgáltatásokhoz térítés ellenében nyújtott többletszolgáltatások; o az ellátás körülményeinek komfortjával kapcsolatos igények kielégítése – hotelszolgáltatás; o a kötelezı egészségbiztosítás keretében nyújtott szolgáltatások korlátozását célzó lehatárolások átlépésének díja;
ellátó személy megválasztása;
ellátó hely megválasztása;
234
nagyobb
volumenő
ellátás
igénybe
vétele
(protokollokban,
irányelvekben, egyéb szakmai jogszabályokban meghatározott idıbeni korlát feletti, meghatározott mennyiség feletti igénybevétel);
protokollokban,
irányelvekben,
egyéb
szakmai
jogszabályokban
meghatározott indikációs körtıl való eltérés;
a
vizsgált
személy
kezdeményezésére
elvégzett,
szakmailag
indokolatlan, felesleges ellátások;
ellátási forma megválasztása;
A térítési díj ellenében igénybe vehetı szolgáltatások az új modellben – a pénztár által nyújtott többletszolgáltatások A pénztárak legfeljebb az elızı évi fejkvóta maradványának terhére a pénztártag által részleges térítési díj megfizetése mellett az egészségbiztosítás terhére igénybe vehetı egészségügyi szolgáltatások térítési díját vagy annak egy részét átvállalhatja, továbbá a támogatással rendelhetı gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és gyógyászati ellátás árához a megállapított támogatási mértéket meghaladó támogatást, illetve hozzájárulást nyújthat. A támogatással nem rendelhetı allopátiás gyógyszer, gyógyászati segédeszköz árához, valamint az egyedi elbírálás alapján már támogatott gyógyászati segédeszköz javítási díjához támogatást nyújthat, ezzel csökkentve a betegterheket. Ugyanezen ellátásokra valamint az alapcsomagban illetve a kötelezı egészségbiztosítási csomagban nem szereplı szolgáltatásokra kiegészítı biztosítást lehet kötni, de teljesen önkéntes alapon.
7.5.
A befogadási rendszer és az ellátási csomag kapcsolata az új modellben
7.5.1. Az egészségbiztosítási csomag fejlesztésének alapelveirıl és szabályairól
Az egészségbiztosítási csomag kialakításakor az alábbi alapelvek meghatározását tartjuk fontosnak: a) befogadási alapelvek
235
b) támogatási alapelvek c) hozzáférési alapelvek d) biztosítási alapcsomag módosításának kritériumai, eljárásai, fı szabályai e) a finanszírozási díjparaméterek egységes meghatározásának alapvetı szabályai.
Az egészségbiztosítási csomag fejlesztése Eljárásrendjét az alábbi rendszerek együttes mőködése jelenti: -
az egészségbiztosítási csomag fejlesztésének átfogó rendszere
-
díjtétel meghatározás rendszere (eseti, átfogó, célzott), költségvetési fedezet biztosítása
-
technológia értékelés rendszer, feladat költségvetési fedezetének biztosítása
-
díjtétel meghatározás szervezeti rendszere
-
technológia értékelés szervezeti rendszere
Az egészségbiztosítási csomag fejlesztésének módszere lehet: -
díjtétel kalkuláció módszere
-
technológia értékelés módszere
-
finanszírozási protokoll fejlesztésének módszere
Az ellátási csomag fejlesztéshez elengedhetetlenül szükséges -
a finanszírozási tételek (mint pl. HBCs besorolási eljárások, kategóriák, elszámolhatósági szabályok, indikációs pontok),
-
az elszámolási szabályok,
-
a finanszírozási díjparaméterek (pontszám kalkuláció, súlyszám kalkuláció, határnapok, garanciális kritériumok, stb.), és
-
a támogatási kategóriák (térítési formák – recept, szolgáltatási díj, visszatérítés stb. – térítés mértéke, stb.) meghatározása.
236
7.5.2. Az egészségbiztosítási csomag tartalma Az egészségbiztosítási csomagon belül meglátásunk szerint meg kell különböztetni egymástól 1. biztosítási csomag kategóriát, és 2. biztosítási csomag tételt.
Elképzeléseink szerint a biztosítási csomag kategória definiálásánál a költséghatékonysági elvvel szemben a méltányossági elvnek van elınye. Elengedhetetlenül fontosnak tartjuk ugyanis, hogy minden betegségre, betegségcsoportra legyen befogadva valamilyen ellátás, függetlenül attól, hogy teljesül-e a költséghatékonyság feltétele.
A biztosítási csomag kategóriák meghatározásánál érvényesíteni lehet az egészségpolitikai és szakmai szempontokat, valamint a társadalmi elvárásokat (milyen ellátási formák, milyen betegségcsoportok, milyen mértékben támogathatók).
A befogadott biztosítási csomag kategória kihirdetése egyben tájékoztatás is arra vonatkozóan, hogy milyen biztosítási csomag kategóriákban lehet kínálati típusú befogadást kezdeményezni.
A biztosítási csomag tételek tartalmazzák a konkrét eljárásokat, készítményeket (pl. appendectomia elvégzésének mőtéti eljárásait, sérvmőtétek különbözı típusait stb.).
A. Biztosítási csomag kategória meghatározza a) biztosítás alapján ellátandó egészségi állapot, betegség csoportokat; b) befogadott egészségügyi technológia csoportokat (gyógyító-megelızı ellátások, gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök, anyagok); c) támogatási kategóriákat; d) az egészségi állapot, betegségcsoportok, technológia csoportok, támogatási csoportok kapcsolatát.
B. Biztosítási csomag tételek magukba foglalják a. biztosítási
csomagba
befogadott
ellátásokat
tételesen
(egészségi
állapot,
megbetegedés, mint indikáció, konkrét technológia, támogatási kategória alapján)
237
b. a biztosítás alapján ellátandó egészségi állapotok, betegségek kezelésének rendjét, ezen belül -
betegségek,
egészségi
állapotok
(indikációs
csoportok)
ellátásában
alkalmazható egészségügyi technológiákat -
az ellátás rendjét (teljes vagy részleges finanszírozási protokollok, az egészségügyi beavatkozás elszámolhatóságára vonatkozó szabályok)
-
a hozzáférésre vonatkozó szabályokat, korlátokat,
-
ellátási kompetencia szinteket, minıségi követelményeket,
-
támogatás
mértékét
a
betegség,
állapot
egyes
szakaszaiban,
egyes
egészségügyi technológiákra.
7.5.3. A befogadási döntések típusai
Befogadási döntés típusa a biztosítási csomag definíció szerint -
biztosítási csomag kategóriára vonatkozó döntés;
-
biztosítási csomag tételre vonatkozó döntés.
Befogadási döntés típusa eljárás szerint -
biztosítási csomag kategória befogadása;
-
biztosítási csomag kategória megszüntetése;
-
biztosítási csomag tétel befogadása;
-
biztosítási csomag tétel megszüntetése.
A biztosítási csomag tétel befogadása során megkülönböztethetı: a) kínálati típusú befogadási eljárás (mint pl. kérelemre induló befogadási eljárások szolgáltatóktól, ellátási kötelezettséggel rendelkezıktıl, forgalmazóktól, stb.) b) keresleti (szükségleti) típusú befogadási eljárás (egészségbiztosítói/hivatalból indított pályázati
felhívásokra
induló
eljárások,
kezdeményezései stb.)
238
a
betegek,
és
betegszervezetek
A biztosítási csomag tétel megszüntetése során megkülönböztethetı: a) Kínálati típusú befogadás megszüntetési eljárások (szolgáltatói kezdeményezésre, gyógyszerforgalmazói kezdeményezésre, stb.) b) Befogadási felülvizsgálati eljárások támogatás megszüntetés (hivatalból indított eljárások)
239
8. Az új rendszerbe történı átmenet
8.1.
Feladatok a felkészülés idıszakában
A kötelezı egészségbiztosítási rendszerrıl szóló törvény 2008. január elsejétıl történı hatálybalépését követıen a egészségbiztosítási pénztárak alapítása, a tagok toborzása tekintetében a 2008-as esztendı mindenképpen az éles mőködés felkészülése évének tekinthetı. Az újonnan alapított egészségbiztosítási pénztárak ugyanis 2009-tıl kezdik meg tényleges mőködésüket.
Az alábbiakban kiemeljük az új rendszerbe történı átmenet felkészülési idıszakában szükségessé váló fıbb intézkedéseket, feladatokat.
8.1.1. A jogviszony-ellenırzés 2008. január 1-jétıl
Alapvetésként elmondható, hogy az Országos Egészségbiztosítási Pénztár 2008-ban garantálja a biztosítottak folyamatos és zökkenımentes ellátását az újonnan alakult egészségbiztosítási
pénztárak
megalakulásáig
és
2009-es
tényleges
tevékenységük
megkezdéséig. Indokolt, hogy az új pénztárak mőködésének megkezdését követıen még három hónapon keresztül az OEP „utódszervezeti” tevékenysége a finanszírozás tekintetében fennálljon a jelenlegi finanszírozási rendszer specialitásából fakadóan, hiszen a szolgáltatók teljesítménye és a teljesítmény elszámolása között három hónap eltérés van. Ameddig az elszámolás és az autorizáció át nem kerül a pénztárakhoz, addig az Országos Egészségbiztosítási Pénztárnak e feladatait el kell látnia. A finanszírozási csúszások kezelése a teljesítmény elszámolások idıbeli eltolódása tehát kezdetben nem változik, 2009 elején az kezelı szerv finanszírozza a 2008. év végi teljesítményeket, a fejkvótás pénztári finanszírozás késleltetve, kasszánként lép be. A finanszírozások utólagos ellenırzése tekintetében az kezelı szerv, mint jogutód a 2008. évi teljesítményeket vizsgálja.
240
Az Egészségbiztosítási Pénztárakról szóló jogszabály 2008. január 1-jei hatálybalépését követıen az OEP E. Alapot kezelı szervvé történı átalakulásának évében, majd 2009. január 1-jétıl a már megalakult, és mőködésüket megkezdett Egészségbiztosítási Pénztárak tevékenységében is fontos szerepe lesz az ellátást igénybevevık/pénztártagok jogviszonyellenırzésének.
A jelenleg ismert jogszabály módosításokat figyelembe véve a jogviszony-ellenırzés folyamata a következıképpen zajlik.
241
68. ábra JOGVISZONY ELLENİRZÉS, EGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÁS ÉS FINANSZÍROZÁS 2008. JANUÁR 1-TİL
BETEG
JOGVISZONY ELLENİRZÉS
ORVOS GYÓGYSZERTÁR GYÓGYÁSZATI SEGÉDESZKÖZ FORGALMAZÓ
VAN
ELLÁTÁS
OEP
FINANSZÍROZÁ KÉRI AZ ELLÁTÁST N I N C S
EÜ. SZOLG. JÁRULÉK FIZETÉSI KÖTELEZETTSÉG
ELISMERI NEM KÉRI AZ ELLÁTÁST NEM ISMERI EL
BEJELENTKEZIK AZ APEH -HEZ
AZ ELLÁTÁST MEGKAPJA,
NEM TUD BIZONYÍTANI
OKIRATTA L BIZONYÍT A MEP-EN
AZ OEP FELSZÓLÍTJA A KÖTELEZETTET A BEJELENTÉS TELJESÍTÉSÉRE
NINCS JOGVISZONY
AZ OEP JELEZ AZ APEH FELÉ
AZ OEP FINANSZÍROZ BEJELENTÉS
BEJELENTÉS ELMARAD, FELSZÓLÍTÁS, BÍRSÁGOLÁS
- 242 -
ELMARADT JÁRULÉK BEHAJTÁSA
NEM JELENTKEZIK BE AZ APEH-HEZ
69. ábra JOGVISZONY ELLENİRZÉS ÉS IGAZOLÁS AZ OEP BSZJ ADATBÁZISA ALAPJÁN 2008. JANUÁR 1-TİL
BSZJ ADATBÁZIS
JOGVISZONY
ÉRINTETT ÉRTESÍTÉSE, HOGY 45 NAP MÚLVA NINCS JOGOSULTSÁGA
MEGSZŐNÉS
45 NAPON BELÜL
NEM REAGÁL
ELISMERI VITATJA,
EÜ. SZOLG. JÁR.FIZ. KÖT.
OKIRATTAL BIZONYÍT
BEJELENTKEZIK AZ APEH-HEZ
NEM JELENTKEZIK BE AZ APEH-HEZ
AZ OEP FELSZÓLÍTJA A KÖTELEZETTET A BEJELENTÉS TELJESÍTÉSÉRE
BEJELENTÉS ELMARAD, FELSZÓLÍTÁS, BÍRSÁGOLÁS
BEJELENTÉS
MEP JELEZ AZ APEH
NEM REAGÁL
FELÉ
ELMARADT JÁRULÉK BEHAJTÁSA
ISMÉTELT FELSZÓLÍTÁS
BEJELENTÉS TELJESÍTÉSE
- 243 -
70. ábra JOGVISZONY ELLENİRZÉS, EGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÁS ÉS FINANSZÍROZÁS 2009. JANUÁR 1-TİL
BETEG
ORVOS GYÓGYSZERTÁR GYÓGYÁSZATI SEGÉDESZKÖZ FORGALMAZÓ
JOGVISZONY ELLENİRZÉS
N I N C S
VAN
ELLÁTÁS
FINANSZÍROZÁS KEP AUTORIZÁL KÉRI AZ ELLÁTÁST EÜ. SZOLG. JÁRULÉK FIZETÉSI KÖTELEZETTSÉG
ELISMERI NEM KÉRI AZ ELLÁTÁST NEM ISMERI EL
BEJELENTKEZIK AZ APEH- HEZ
AZ ELLÁTÁST MEGKAPJA,
E. ALAP KEZELİJE FELSZÓLÍTJA A KÖTELEZETTET A BEJELENTÉS TELJESÍTÉSÉRE
OKIRATTAL BIZONYÍT
NEM TUD BIZONYÍTANI
E.ALAP KEZELİJE JELEZ AZ APEH FELÉ
NINCS JOGVISZONY
EBP AUTORIZÁL
BEJELENTÉS
BEJELENTÉS ELMARAD, FELSZÓLÍTÁS, BÍRSÁGOLÁS,
FINANSZÍROZÁS
244
ELMARADT JÁRULÉK BEHAJTÁSA
NEM JELENTKEZIK BE AZ APEH-HEZ
-
Az egészségügyi szolgáltatás igénybevételét megelızıen az ellátást nyújtó szolgáltató (alapellátó, járó- fekvıbeteg ellátó, gyógyszertár, gyógyászati ellátást nyújtó, gyógyászati
segédeszköz
jogviszonyát/jogosultságát
forgalmazó) az
OEP
köteles
az
nyilvántartásához
elıtte
megjelent
biztosított
beteg
elektronikus
hozzáférés lehetıségét felhasználva on-line módon ellenırizni. A jogosultságellenırzésének elmulasztása esetén az egészségügyi szolgáltató csak az esethez kapcsolódó finanszírozási összeg 90%-ára jogosult. -
Amennyiben a beteg jogosultsága rendezett, megkapja a szükséges ellátást, és azt az OEP finanszírozza.
-
Amennyiben a beteg nem rendelkezik jogosultsággal az a szolgáltató ellátási kötelezettségét nem befolyásolja, de tájékoztatási kötelezettsége van errıl a tényrıl az ellátást igénybevevı felé.
-
Ha a beteg elismeri, hogy az ellátás igénybevételének idıpontjában valóban nem rendelkezett
biztosítási
jogviszonnyal,
vagy
egyéb
jogosultsággal,
köteles
bejelentkezni az APEH-hez az egészségügyi szolgáltatási járulék megfizetése érdekében. Amennyiben ezt nem teszi meg, az OEP ezen személyekrıl havonta adatot szolgáltat az adóhatóság felé az elévülési idıre visszamenıleg elmaradt járulékok és kamataik behajtása végett. -
Ha a beteg vitatja a jogosulatlansága tényét, a jogviszonyát/jogosultságát igazoló okirattal igazolhatja a Megyei Egészségbiztosítási Pénztárnál (munkaviszony, tanulói jogviszony, szociális ellátás, nyugdíjas jogviszony, stb.). A MEP errıl tájékoztatja az APEH-et, illetve felszólítja a bejelentésre kötelezett szervet/személyt, hogy a bejelentést tegye meg. Szükség esetén élni kell a mulasztási bírság kiszabásának lehetıségével. Amennyiben pedig a bejelentési kötelezettség elmulasztása mellett a járulék megfizetés sem történt meg, természetesen az adóhatóság feladata annak beszedése.
-
A bejelentett személyek jogviszonyát (BSZJ) tartalmazó nyilvántartás adatai alapján a jogviszony/jogosultság
megszőnésérıl
érkezett
bejelentés
tényérıl
az
OEP
haladéktalanul tájékoztatja az ügyfelet annak érdekében, hogy a rendelkezésére álló 45 nap alatt – amíg még passzív jogon igénybe veheti az egészségügyi szolgáltatásokat – új jogviszonyt/jogosultságot létesíthessen, vagy jelentkezzen be az APEH-hoz az egészségügyi szolgáltatási járulékfizetési kötelezettsége teljesítése végett. -
Amennyiben ez idı alatt nem érkezik a nyilvántartásba az adott személyrıl újabb bejelentés, ismételt felszólítást követıen az OEP e tényrıl adatot szolgáltat az APEH 245
felé. E szerv kötelessége a megfelelı vizsgálat lefolytatása után az elmaradt járulékok fentebb részletezettek szerint történı behajtása. -
Amennyiben
45.
napot
követı
ismételt
felszólítás
hatására
az
ügyfél
a
jogviszonyát/jogosultságát igazoló okirat bemutatásával kéri a nyilvántartás kijavítását, azt az OEP jelzi az APEH felé, illetve felszólítja a bejelentésre kötelezett szervet/személyt a bejelentési kötelezettség teljesítésére. A mulasztási bírságolás lehetıségével ebben az esetben is élni kell.
A jogviszony-ellenırzési folyamatok változatlan formában történı mőködtetése mellett, az EBP-k megalakulását követıen számukra is lehetıséget kell biztosítani, hogy az ellátás finanszírozását megelızı autorizációs tevékenységük részeként ellenırizni tudják az E. Alapot kezelı
szerv
nyilvántartásából
a
pénztártagjuk
biztosítási
jogviszonyának,
egyéb
jogosultságának meglétét.
Még 2008-ban az Országos Egészségbiztosítási Pénztárban elıkészítésre kerül a 2009-tıl nem az Egészségbiztosítási Alap keretében kezelt kasszák forrásokkal együtt történı átadása az átvevık részére (például: Szociális-és Munkaügyi Minisztérium; Nyugdíjbiztosítási Alap, Országos Nyugdíjbiztosítási Fıigazgatóság).
A 2008-as esztendı egyik kiemelt feladata a pénzbeli ellátások (a társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról szóló 1997. évi LXXX. törvény 14.§ (2)), mint a terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, vagy a táppénz átadásának elıkészítése a Szociális és Munkaügyi Minisztérium részére. Az elıkészítés 2008-ban történik, míg az átadás 2009. január elsejével valósul meg.
8.1.2. Közgyógyellátási rendszer átalakítása
2008-ban fontos kérdés a közgyógyellátási rendszer felkészítése az új egészségbiztosítási rendszerben történı hatékony mőködtetésére. A jelenlegi közgyógyellátási rendszer ugyanis elsısorban technikai, eljárásrendbeli nehézségei folytán a jogosultak számára elsısorban, de a rendszer többi szereplıje (jegyzık, háziorvosok, egészségbiztosítási pénztárak) számára is feleslegesen túlbürokratizált. 246
Az új rendszer kialakítása 2007. évben a szociális törvény módosításával indul. A pénztárak belépése után a közgyógyellátási jogosultságot és keretek hatósági nyilvántartását az OEP jogutódja, az E. Alapot kezelı szerv látja el.
A megyei egészségbiztosítási pénztárak jelenlegi véleményezési, keret-megállapítási jogköreinek jogutódlása nem az egészségbiztosítási pénztáraknál történik, indokolt ugyanis egy jóval egyszerőbb, gyorsabb és ésszerőbb keret-megállapítási mechanizmus kialakítása.
A közgyógyellátottak által ki nem fizetett térítési díjak – az egyéni keret határáig – változatlan rendszerben finanszírozódnak a pénztárakon keresztül a gyógyszertárak, gyógyászati segédeszköz forgalmazók, gyógyfürdı szolgáltatók felé. A pénztárak érdekeltek a közgyógyellátási rendszer kontrollálásában, mert az ellátás társadalombiztosítási támogatás vonzatát a fejkvóta terhére finanszírozzák.
8.1.3. Tagtoborzás segítése
Az újonnan létrejövı egészségbiztosítási pénztárak tagjainak toborzása során az Országos Egészségbiztosítási Pénztárnak is lesznek feladatai. A pénztártagok egyes pénztárakhoz való bejelentkezések regisztrálásához 2008-ban szükséges az OEP informatika közremőködése, mely során a bejelentkezések nyilvántartását látja el, illetve az egyes pénztárakhoz tartozók adatbázisának létrehozását is elvégzi.
8.1.4. Az átalakulás informatikai feladatai
A jelenlegi gyakorlat szerint – melyet rendelet és/vagy szerzıdés szabályoz – valamennyi egészségügyi szolgáltató, beleértve az alapellátást és a szakellátást, valamint a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és gyógyfürdı szolgáltatókat is, a finanszírozáshoz szükséges jelentéseiket a Megyei Egészségbiztosítási Pénztárakon keresztül juttatják el az OEP-hez. Valamennyi közfinanszírozott szolgáltató a teljesítmény jelentéseit sajnos jelenleg még floppy-n, vagy CD-n készíti el. Ezt meghatározott idıközönként, általában havonta eljuttatja a
247
megyei pénztárakhoz (személyesen ügyfélszolgálaton keresztül, vagy postai feladással). A beérkezett jelentéseket a megyei pénztár feldolgozza, onnan a központi adatbázisba kerül, amely magának a finanszírozásnak az alapja.
Az OEP informatikáját tekintve 2008-ban megoldandó feladat: -
az átalakításkor jogszabályban elıírni az elektronikus jelentést (Ket-nek megfelelı eljárás keretében, ami lehet ügyfélkapu jellegő, vagy tanúsítvány alapú),
-
módosítani kell a jelentés fogadó rendszereket,
-
megfelelı felkészülési idıt kell biztosítani valamennyi szereplı számára, mind az eljárások lebonyolítására, mind az esetleges fejlesztések kivitelezésére,
-
fogadni és kezelni tudja az újonnan alapított pénztárak folyamatba épített autorizációját, és a finanszírozás engedélyezéseket.
248
9. Összegzés A társadalombiztosítás átalakításának alapvetı célja az, hogy az ellátórendszer nyújtson folyamatosan javuló minıséget, legyen igazságosabb és legyen fenntartható. Ezért a változások
eredményeként
érezhetı
mértékben
javuljon
az
orvosi,
egészségügyi
szakdolgozói gyógyító-megelızı munka minısége, szakmai- és költséghatékonysága, javuljon a betegek komfortérzete és csökkenjen a kiszolgáltatottsága, ennek következtében szőnjön meg a hálapénz.
9.1.
Vízió
Az egészségbiztosítás decentralizálásával, az új szereplık belépésével megteremtıdik az az új érdekeltségi és felelısségi rendszer, valamint szervezeti kultúra, ami miatt érezhetıen javul az egészségügyi ellátás minısége, hatékonysága. Az új szereplık hatására tovább folyik az ellátórendszer szerkezetének, mőködésének racionalizálása, a területi egyenlıtlenségek kiegyenlítése és szükséglethez igazítása. Mindezek hatására az egészségügyi ellátórendszer és az egészségbiztosítás tartósan fenntartható pályára áll.
A kötelezı egészségbiztosítás átalakítása következtében nı az egészségbiztosítási rendszer önállósága, a szereplık pénzügyi felelıssége. Ennek következtében: a hatékonyságnövekedés miatt csökken az egészségügyi költségek alaptendenciából fakadó növekedése, megszőnik a költségvetés eddig jellemzı állandó hiány-fenyegetettsége. Ezáltal az egészségbiztosítási rendszer nem fenyegeti a konvergencia program végrehajthatóságát.
Az egészségbiztosítás átalakítása pozitívan fogja érinteni a betegeket, hiszen jobb ellátást fognak kapni jobb tájékoztatással, megerısített fogyasztóvédelem és kultúráltabb ügyfélszolgálat mellett. Az egészségügy és az intézménytulajdonosok számára az átmenet után szintén pozitív változást hoz a változás: egyértelmőbb, kiszámíthatóbb, a minıséget jobban elismerı rendszerben dolgozhatnak.
249
9.2.
Összefoglalás
A reform iránya egyértelmő. A monopolhelyzető OEP helyett állami többségi tulajdonú, de a magánbefektetık számára érdemi döntési jogokat biztosító pénztárak jönnek létre, amelyek között a biztosítottak évente egyszer szabadon választhatnak. A pénztárak versenyezni fognak a biztosítottakért – egyenként legalább félmillió, legfeljebb 2 millió fı ellátását biztosítva, így egyik sem kerülhet monopolhelyzetbe, de a biztonságos mőködés alapja is megteremtıdik.
A mindenkire kiterjedı, kötelezı és egységes egészségbiztosítás megmarad, valamint az ennek finanszírozását biztosító járulékfizetési és beszedési rendszer, és a forrásokat tartalmazó
Egészségbiztosítási
Alap
tovább
mőködik.
Az
Alapnak
folyamatosan
egyensúlyban kell lennie. A pénztárak esetleges veszteségét a kockázati tartalékok, illetve a tulajdonosok fedezik. A biztosítottak számára – a kockázati alapon korrigált fejkvótából – az egészségbiztosítási pénztárak vásárolják meg a gyógyító szolgáltatásokat. A biztosítási csomagot jogszabály határozza meg, azt sem a pénztárak, sem pedig az egészségügyi szolgáltatók nem szőkíthetik, illetve a szolgáltatás nyújtását nem köthetik a jogszabályban elıírtat meghaladó egyéb, anyagi vagy más feltételekhez. Jogszabály határozza meg azt is, hogy a pénztárak mekkora mőködési költséggel mőködhetnek, valamint lefektetésre kerülnek az osztalékkivétel szabályai.
Az egymással versenyzı pénztárak az államnál sokkal nagyobb hatékonyságot és egyre javuló minıséget kényszerítenek ki az ellátórendszerbıl, ami az emberek ellátásának színvonalát és elégedettségét érezhetıen növeli.
250
251
