dr. Cseh Áron
Hasfájás a sürgısségi ambulancián Semmelweis Egyetem, I. Sz. Gyermekgyógyászati Klinika
Sürgısségi • Sürgısségi Betegellátó Ambulancia 1,5 éve • Munkaidıben 1 orvos + 1 asszisztens • Ügyeletben az ügyeletes orvos • Vezetı az ügyeletvezetı • Sürgısségi Betegellátó Osztály 0,5 év múlva • Állandó orvosi és nıvéri jelenlét • Új eszközök és eljárásrend • Osztályvezetı irányítja
Hasi fájdalom • 2014. szeptember hónapban 329 gyermek (11 fı/nap) • Kb. 15 % hasfájás (45 fı), döntıen nappal (60%), fıleg újszülött, csecsemı és kisded kor (0-5 évig) • Gyakran hónapos (1-3 hó, de évek!) panaszok • Ambuláns vizsgálatra elıjegyezve, de nem tud várni • Csütörtökönként sebészeti ügyelet is
Gyermekkori sajátosságok • Hasi fájdalom viszcerális (mechanikai és kémiai) és mukozális (kémiai) receptorok • Viszcerális diffúz, középvonali – szimmetrikus, dermatómába vetülhet • Mukozális lokalizáció appendicitiszben peritoneális érintettségkor • Hasi fájdalom gyermekkorban gyakori • 22% igényel akut teendıt (sebészet, antibiotikum) • Hasfájáshoz társuló tünet 64%-ban láz, 42%-ban hányás és hasmenés
Diagnosztikus nehézségek • 2 éves életkor alatt nincs jelleg és lokalizáció (de szülı!) • Nehézség a sürgıs kórképek felismerése • Életveszélyes állapotok (appendicitis, ileus) • Speciális ellátást igénye (pyelonephritis, pneumonia) • Ritka betegségek (Hirschsprung, nephrosis) • Életkorhoz kötıdı sajátosságok (újszülött volvulus, csecsemı invagináció) • Fizikális vizsgálat nehézségei (puha, betapintható has) • Képalkotók elengedhetetlenek (gyermekradiológus)
Hasi fájdalom életkoronként újszülött
2 hó – 2 év
2 – 5 év
> 5 év
kólika allergiás kolitisz volvulus ileus NEC heretorzió
vírusinfekció enteritisz allergiás kolitisz trauma idegen test ileus HUS Hirschsprung kizárt sérv invagináció hepatitisz Meckel toxin tumor UTI
vírusinfekció enteritisz obstipáció pharyngitis appendicitis trauma idegen test ileus petefészek torzió invagináció hepatitisz Meckel HSP toxin tumor UTI pneumonia HUS
obstipáció enteritisz vírusinfekció pharyngitis appendicitis trauma idegen test ileus here/petefészek torzió hepatitisz Meckel DKA HSP UTI pneumonia HUS IBD myocarditis cholecystitis pancreatitis urolithiasis
Hasi fájdalom lokalizációnként JFQ Epekı, epegyulladás, vesekı, hepatitisz, pneumonia
KFQ GOR, AMI, gasztritisz, fekély, pancreatitisz, rekeszsérv
BFQ Pneumonia, lépgyulladás, splenomegalia, vesekı, obstipáció
PU JKQ Vesekı, pyelonephritis, flatulencia, appendicitisz
Diszpepszia, IBD, toxin, köldöksérv, fekély, ileusz, obstipáció
JAQ
KAQ
Appendicitisz, UTI, obstipáció, graviditás, petefészekciszta, sérv
Obstipáció, flatulencia, cisztitisz, EM, PID
BKQ Obstipáció, divertikulitisz, IBS, vesekı, pyelonephritis, IBD BAQ IBS, IBD, obstipáció, divertikulitisz, petefészekciszta, sérv
Hasi fájdalom jellegenként • • • • • • •
Appendicitisz – periumbilikális jobb alsó kvadránsba Petefészektorzió – hirtelen, erıs, alhasi Invagináció – periódikus, görcsös Gasztroenteritisz – diffúz vagy bizonytalan Hepatitisz, kolecisztitisz – jobb felsı kvadráns erıs Gasztritisz, fekély – epigastriális Pankreatitisz – periumbilikális vagy övszerő, hátra sugárzó • Crohn – alhasi, székeléssel összefüggı • Miokarditisz, infarktus – epigasztriális, jobb felsı kvadránsbeli
Triázs 1. 2. 3. 4.
Sürgısségi Akut Krónikus Funkcionális
Trauma • 0 – 18 éves korig a baleseti vezetı halálok Európában • Csecsemı korban leesés, agyrázkódás esetén obszerváció indokolt (röntgen nem!) • „Megrázott csecsemı szindróma”, harapás, hasi sérülés, gyakran háziorvos az elsı észlelı! • Terápia sokrétő, speciális centrumban
Appendicitisz • 2 év felett jelei: JAQ fájdalom, feszes has, periumbilikális fájdalom JAQ-ba vándorol, de puha has nem zárja ki • Gyanújelek: hasi fájdalom, hányás ± láz • Diagnosztikusan döntı a hasi ultrahang • Terápia konzervatív vagy mőtéti
Invagináció, intusszuszcepció • 2 hó – 2 év között, periodikus görcsös hasi fájdalom, esetleg véres széklet • Gasztroenteritisszel összekeverhetı, kiváltó ok lehet • Röntgen és ultrahang döntı, kokárda jel • Dezinvagináció lehetséges, de vezérpont!
Malrotáció, volvulus • Újszülöttben epés vagy nem epés hányás, feszes has, véres széklet • 50%-ban az elsı élethónapban jelentkezik, ritkán késıbb epizódikus rohamokban hányás és hasi fájdalommal • Gyors diagnosztika örvény-jel, felsı passzázs vagy irrigoszkópia • Mőtét devolváció, rezekció?
Pylorus sztenózis • 0 – 2 hónapos fiú csecsemı, étkezések között nem epés sugárhányás • Esetleg hasi terime tapintható, alkalózis, hipoklorémia • Hasi ultrahang diagnosztikus • Pyloromyotómia, Rickham séma?
Kizárt sérv • • • •
2 hó - 2 év lágyéksérv hányás, hasi fájdalommal Köldöksérv teendıt ritkán igényel, 1 év után Vízsérv lámpával átvilágítható, teendıt ritkán igényel Lágyéksérv repozíció, vagy kizáródásnál azonnali mőtét
Ileusz • Bármely életkorban, gyakran anamnézisben megelızı mőtét • Vékonybélatréziák, ritka formák is (Apple-peel), cisztás fibrózisban mekónium ileusz, duodenum atrézia Down • Néma has, röntgenen nívók (kiv. mekónium) • Mőtét, sztómaképzés, rövid bél szindróma, TPN
Hemolítikus urémiás szindróma • Anémia, thrombocitopénia, akut veseelégtelenség • Véres hasmenés és colon érintettség Shiga-toxin termelı E. Coli (EHEC), Shigella miatt (pneumococcus!) • Diagnózis laborok, fragmentocyta, komplement • Terápia dialízis, ferezis, esetleg plazma, szteroid
Akut hasi fájdalmat okozhatnak • • • • • • • •
Ektópiás terhesség Fekélybetegség Ketoacidózis Hirschsprung enterokolitisz Primer bakteriális peritonitisz Miokarditisz, infarktus Pneumonia Idegen test
Gasztroenteritisz • Bármely életkorban, lázzal vagy anélkül hasmenés, hasi fájdalom, hasi disztenzióval • Rota és adeno híg vizes hasmenés, Campylobacter véres széklettel és tenezmussal, Yersinia appendicitises tünetek • Folyadékbevitel, dioszmektit, szén, rehidráló folyadék • Szt. László Kórház
Obstipáció • 2 év felett a leggyakoribb akut hasi beutalás ok • Heti 3 székletnél kevesebb (de anyatejes!), enkoprézis, tenezmus, • Fizikálisan RDV elengedhetetlen, szigmatáji szkibalák, 0 vagy 12 óránál skintag esetleg fissura • Diéta, hashajtás, ritkán beöntés
Lymphadenitis mesenterialis • Enteritisz, vírusfertızések, bakteriális fertızések után hasi nyirokcsomók gyulladása • JAQ-ban, appendicitiszt utánozhat (16%), hosszan elhúzódó hasi fájdalom • Hasi ultrahang megerısítheti • Fájdalomcsillapítás szükség esetén
Schönlein-Henoch purpura • 5 éves kor után, gyakran vírusinfekció következményeként • Purpurák elıször a farpofákon, majd lábon, izületeken • Hasi fájdalom, invaginációval, véres széklettel • Kezelés véres széklet vagy vizelet esetén szteroid?
Meckel divertikulum • 2 hónapos kor felett fiúkban gyakran fájdalommentes véres széklet • Invaginációval együtt, 60-100 cm-re az ileocoecalis billentyőtıl • Diagnózis szcintigráfiával • Sebészeti terápia
Szubakut hasi fájdalmat okozhat • • • • •
Cystitis, pyelonephritis Streptococcus pharyngitis Pneumonia Kismedencei gyulladás Idegentest
Csecsemıkori kólika • Paroxizmális sírás, döntıen késıdélutáni és éjszakai, megnyugvás a passzázsra, jól táplálható, jól gyarapszik, egyéb eltérés nélkül • 5-25%-a a csecsemıknek, a sírós csecsemık 5%-nak van organikus baja • Anyatejes táplálás mellett, allergia lehetséges • Terápia az idı, probiotikum, GOR esetleg
Véres széklet • Csecsemıkor: allergiás kolitisz, kisdedkor: obstipáció, iskoláskortól: IBD, minden életkor: infekció • Csecsemıkori véres hányás általában anyai rhagadoktól • Hematochezia csecsemıkorban 64%-ban anyatejes táplálásnál allergiás kolitisz, anyai allergénekre • Anyai tejmentes diéta, esetleg elementáris tápszer
Cöliákia • Bármely életkorban (!), de típusosan 9-24 hónap • Gyakran tünetmentes, gasztrointesztinális (hasi fájdalom, puffadás, hányás, hasmenés, székrekedés, fogyás), extraintesztinális (dermatitisz, foghipoplázia, oszetopénia, késıi pubertás, növekedési elmaradás, vashiány, artritisz, ataxia, epilepszia, meddıség, pszichiátriai), más autoimmun (T1DM, SLE) • TGA, EMA, HLA, endoszkópia • Glutén bevezetés 4-7 hónap?
IBD • 1 éves kor után fıleg, véres széklet, hasmenés, éjszakai széklet, fogyás, hasi fájdalom, tenezmus • CD : UC = 2 : 1, skin tag, pozitív RDV, UH bélfalmegvastagodás • Endoszkópia, biopszia, széklet kalprotektin • Hagyományos, biológiai és sebészeti terápia
GOR • Bármely életkorban, alkati sajátosság, étkezéssel összefüggı epigasztriális panaszok, puffadás • Csecsemıkorban kólikával, súlygyarapodás? • Komplikált esetben pH mérés, nyelésvizsgálat (His szög) • Pozícionálás, sőrítés, antireflux tápszer, motiltásfokozó/savcsökkentı, Nissen op.
Funkcionális panaszok • Funkcionális diszpepszia (Róma III): epigasztriális fájdalom, teltség érzés, hányás, étkezéssel összefüggésben • Irritábilis bél szindróma (IBS): hasi fájdalom és székletváltozás, enteritisz vagy obstipáció után • Hasi migrén: 1 év alatt visszatérı diffúz fájdalom anorexiával, hányással • Funkcionális hasi fájdalom (FAP): 2-12 hónap fájdalom, 25%-ban napi aktivitást befolyásolja
Köszönetnyilvánítás
Dr. Veres Gábor Prof. Arató András Dr. Dezsıfi Antal Dr. Krivácsy Péter
