Harold H. Dawley ml., Ph.D

Harold H. Dawley ml., Ph.D.

PROTONOVÍ BOJOVNÍCI Jak přežít rakovinu prostaty a průmysl kolem rakoviny prostaty

Harold H. Dawley ml., Ph.D. Wellness Institute/Self-Help Books 515 W. North St. Pass Christian, MS 39571

Copyright © 2012 Veškerá práva vyhrazena. Původně vydal: Wellness Institute/Self-Help Books, LLC 515 West North Street Pass Christian, MS 39571 ProtonWarriors.com, SelfHelpBooks.com ISBN# 978-1-58741-014-7 Původně vytištěno v USA Návrh obálky: Wellness Institute/Self-Help Books, LLC Selfhelpbooks.com je divizí Wellness Institute/Self-Help Books, LLC.

Překlad: Jan Janča, M.Ed. www.janjanca.com

Bez výslovného písemného souhlasu vydavatele nesmí být reprodukována žádná část této knihy, a to v žádné podobě.

Práva k českému vydání: Nadační fond pro protonovou terapii

www.proproton.cz www.ptc.cz www.protonman.cz www.protonovibojovnici.cz

ii

OBSAH Úvod k českému vydání … v Protonové centrum Praha … vii Nadační fond pro protonovou terapii … vii Slovo o vývoji technologie a o moderním přístupu k protonové léčbě rakoviny prostaty v Protonovém centru v Praze … viii Poděkování … xi O autorovi … xii Co o této knize říkají čtenáři … xv Předmluva … xix 1. KAPITOLA

Jak se dnes léčí rakovina prostaty … 1 2. KAPITOLA

Když zjistíte, že máte rakovinu prostaty … 9 3. KAPITOLA

Jak chápat rakovinu prostaty … 19 4. KAPITOLA

Druhy léčby rakoviny prostaty a jejich vedlejší účinky … 29 5. KAPITOLA

Volba protonové terapie … 53 6. KAPITOLA

Jak vypadá proces protonové terapie … 67

iii

7. KAPITOLA

Sociální stránka léčby … 79 8. KAPITOLA

Zakončení léčby … 95 9. KAPITOLA

Neuvěřitelná účinnost protonové terapie … 103 10. KAPITOLA

Jak někteří pacienti vidí svého urologa … 117 11. KAPITOLA

Jak přežít úskalí průmyslu rakoviny prostaty … 129 12. KAPITOLA

Proč je státní léčba rakoviny prostaty národní zdravotní pohromou … 145 Dodatek A

Erekční fitness … 151 Dodatek B

Hodnotná část léčby – vzájemná podpora pacientů … 169 Dodatek C

Kde je k dispozici protonová terapie … 183 Poznámky … 187

iv

Úvod k českému vydání Vážení přátelé, Nadační fond pro protonovou terapii vznikl s cílem zpřístupnit špičkovou ozařovací metodu onkologickým pacientům. Ale až jejich konkrétní zkušenosti a příběhy ukázaly směr, kterým musíme jít. Lidem chyběly informace, co protonová léčba vlastně je a jaké jsou její výhody, relevantní informace neměla ani řada lékařů. Zaměřili jsme se proto na osvětu a opravdu se nám podařilo dosáhnout toho, že dnes každý pacient nebo někdo blízký v jeho okolí už o protonové léčbě slyšel. Rozrostl se i počet lékařů, kteří díky stážím a seminářům dnes mohou posoudit výhody protonu nebo o nich alespoň vědí. Stáli jsme po boku těch pacientů, kteří chtěli své právo na kvalitní léčbu a na kvalitní život opravdu uplatnit. Pomáhali a pomáháme jim orientovat se ve změti administrativních překážek dosud kladených největší českou pojišťovnou a s některými jsme museli toto právo vymáhat i soudně. Naštěstí dnes, v polovině roku 2015, mají všechny zaměstnanecké pojišťovny ČR smlouvu s PTC uzavřenu. To je pro mne jasným důkazem, že se naše společné úsilí, informování odborné i laické veřejnosti, vyplatilo, a protonová terapie má své pevné místo mezi moderními metodami, které kromě vlastní léčby myslí i na kvalitu života onkologických pacientů. A jsou to zase pacienti, kteří nám ukazují, co je v současné době potřeba. Konkrétně je to velká skupina pacientů s rakovinou prostaty. Právě v jejich případě jsou totiž výhody protonové terapie nedozírné. Kdo by se chtěl smířit s nežádoucími vedlejšími účinky jako je impotence nebo inkontinence, kdyby věděl, že existuje metoda, kde jsou tato rizika minimální? Jsem ráda, že opět můžeme nabídnout pomoc, tentokrát v podobě příběhu „spolubojovníka“, amerického pacienta, který jak z pohledu nemocného, tak současně z pohledu odborníka popisuje svou cestu k protonové terapii. Věřím, že kniha Proton Warriors – Protonoví bojovníci, kterou Nadační fond přináší, splní očekávání, která do ní vkládáme – nabídne informace v

a inspiraci a hlavně ukáže, že než nastane den, kdy bude protonová léčba v České republice samozřejmostí, se o ni vyplatí opravdu bojovat. Chtěla bych na tomto místě zvlášť poděkovat autorovi knihy a zároveň pacientovi Haroldu Dawley Jr., který ocenil snahu Nadačního fondu zprostředkovat autentickou informaci českým mužům i význam, který právě jeho kniha v případě rozhodování o jejich budoucnosti může mít a poskytl nám práva na její vydání. Dík patří i všem, kdo myšlenku vydat knihu Protonoví bojovníci podpořili svým úsilím nebo finančním příspěvkem. Jsou to:  Karel Punčoch a Global Vision a.s. za design knihy a webových stránek.  Jiří Prokopec, grafik za vytvoření postavy Protonmana.  Romana Nechybová, Lucie Halgašová, Jana Kulhánková z oddělení marketingu PTC za produkci knihy.  Jan Janča, překladatel finální verze knihy.  Monika Ellis a Vlastimil Roun za zprostředkování kontaktu s autorem knihy.  Všichni dárci, kteří přispěli Nadačnímu fondu a nechtějí být jmenováni.  … a Iva Taťounová, ředitelka strategie PTC za inspiraci, spolupráci a dlouhodobou podporu všech aktivit Nadačního fondu Proproton. Poděkování patří také bratrům Václavovi a Pavlovi Laštovkovým, kteří svou vizi - zajistit českým onkologickým pacientům léčbu budoucnosti už dnes, dokázali dovést do úspěšného konce a vybudovali v Praze špičkové zařízení světového významu. A z institucí bych chtěla zmínit Vojenskou zdravotní pojišťovnu, která jako první uzavřela smlouvu o úhradě protonové terapie a fakticky tak prvním občanům České republiky, svým klientům, umožnila přístup k této šetrné a účinné léčbě. Držím palce všem českým „protonovým bojovníkům“! Mirka Čejková, ředitelka Nadačního fondu, červen 2015 vi

Protonové centrum Praha www.ptc.cz PTC Praha je nejmodernější centrum v Evropě, které pro léčbu pacientů s nádorovým onemocněním využívá vysoce přesnou metodu protonového ozařování technikou aktivního skenování nádorů. Díky fyzikálním vlastnostem protonů a jejich přesně cílené a odměřené dávce uvnitř tkání lze dosáhnout vyšší protinádorovou účinnost, menší poškození zdravých tkání, nízké riziko komplikací a celkově vyšší kvalitu života. Od spuštění centra v roce 2012 se tu léčí pacienti z 25 zemí a zkušeností zdejších lékařů a fyziků využívá řada zahraničních pracovišť. PTC je určujícím faktorem vývoje protonové léčby ve střední Evropě. Na základě vize pražského centra byl stanoven směr budoucí spolupráce i metodiky léčby skupiny PACS (Poland, Austria, Czech, Sweden). PTC je významným školícím zařízením pro onkology a radiology z Evropy a Asie.

Nadační fond pro protonovou terapii www.proproton.cz Tento fond vznikl na podporu onkologických pacientů a jejich práva na moderní účinnou léčbu – protonovou terapii. Soustředí se na osvětu a šíření pravdivých informací o existenci protonové léčby, o jejích výhodách a výsledcích. V době, kdy veřejnost nemá dostatečný přístup k informacím, poskytuje důkazy o efektivitě protonové léčby zveřejňováním konkrétních příběhů. Pacientům pomáhá i s překonáváním administrativních překážek tak, aby měli šanci se k uzdravující léčbě dostat včas. S pacienty zůstává v kontaktu i po léčbě a zprostředkovává jejich setkání s novými klienty Protonového centra, aby se během léčby cítili opravdu bezpečně.

vii

Slovo o vývoji technologie a o moderním přístupu k protonové léčbě rakoviny prostaty v Protonovém centru v Praze Kniha je pro mne zajímavá ještě z jednoho aspektu a totiž jako dokument vývoje technologie, která od roku 2010, kdy autor prošel léčbou, opět výrazně pokročila a to směrem k větší bezpečnosti a komfortu léčby. Co zůstalo, je velmi přesné ozáření s vysokou účinností a minimálními vedlejšími účinky. V Protonovém centru v Praze se však pacienti s některými v knize popsanými, ale v praxi překonanými, postupy nesetkávají. Protonová léčba je vysoce přesná radioterapeutická metoda, vyžaduje tedy i přesné zaměření cílového objemu a jeho udržení v příslušné pozici po celou dobu ozáření. V knize je popisovaná technika fixace prostaty pomocí rektálního balónku, což je metoda jednoznačně na ústupu a je spojena zejména s použitím starší techniky dodávání protonového svazku pomocí tzv. rozptylových módů. Dnes hraje prim používání techniky skenovaného tužkového svazku, která dodává dávku rychleji a tím je nutnost fixace pomocí rektálního balónku eliminována. Rovněž dodatečné ochranné stínící pomůcky (měděné desky s vyřezaným tvarem ozařované oblasti) jsou již minulostí. Technika skenovaného tužkového svazku produkuje řádově nižší podíl nežádoucího rozptýleného záření než jakákoliv jiná radioterapeutická technika. PTC Praha jako nejmodernější protonové centrum využívá ty nejpokrokovější technologie. I my sice používáme techniku dvou protilehlých polí pro ozáření prostaty, ale nezavádíme pacienty nelibě vnímaný rektální balónek, který právě v několika ústředních kapitolách knihy zažívá své chvíle slávy. V PTC ověřujeme pozici prostaty před každým ozáření pomocí RTG snímků, takže vždy přesně víme, jestli se prostata nachází na správném místě. Pro zvýšení přesnosti zavádíme do prostaty markery v podobě 3 zlatých zrn (minimálně invazivní výkon podobný biopsii prostaty). Zajištění správné pozice prostaty je realizováno pomocí dietního a pitného režimu, což je zcela jistě akceptovatelnější než výše zmiviii

ňovaný postup. Dalším krokem ke zvýšení komfortu je zkrácení léčebného procesu z dříve používaného počtu skoro 40 frakcí (tj. osm týdnů ozařování) na 20 frakcí nebo dokonce pouze 5 frakcí, což umožňuje pacientům absolvovat léčbu při zachování dosavadního stylu života. Technologie se vyvíjí a pří zachování přesnosti sleduje především komfort pacienta. A právě Protonové centrum v Praze disponuje nejmodernějšími diagnostickými i ozařovacími technologiemi, které jsou v současné době k dispozici. Ty mj. umožňují léčit tzv. časné stádium karcinomu prostaty v pouhých 5 dnech – program, který přitahuje pozornost nejen českých, ale i zahraničních pacientů. Mgr. Vladimír Vondráček, hlavní fyzik PTC, červen 2015

ix

Omezení odpovědnosti a zřeknutí se záruky Přípravě této knihy byla věnována nejvyšší péče. Přesto si autor ani vydavatel nečiní nároky na přesnost a úplnost informací zde poskytovaných a ani na ně nedávají záruku. Obzvláště pak neposkytují žádné záruky, a to v jakémkoli ohledu. Tato kniha, stejně jako řada dalších knih, není dokonalá a může obsahovat chyby nebo nepřesnosti. Autor není lékař a nemá odborné znalosti v oboru rakoviny prostaty; má jen poznatky, které vyplývají z jeho vlastní léčby protonovou terapií. Nic v této knize není předkládáno jako lékařská rada. Uveřejněný materiál představuje názory nabízené laikem bez lékařského vzdělání a nikdy by neměl být interpretován jako určitá specifická lékařská rada. Je nutno ji používat jen jako podklad pro konzultaci s kvalifikovaným lékařem. Poskytované rady a strategie nemusí vyhovovat všem čtenářům a v případě potřeby se doporučuje konzultace s kvalifikovaným lékařem. Záměrem této knihy není nabádat čtenáře, aby nedbali na rady svého lékaře, protože takový přístup by mohl vést ke zbytečnému ohrožení zdraví. Hlavním cílem je čtenáře povzbudit, aby se více informovali o rakovině prostaty a různých možnostech léčby, a tak se mohli rozhodnout na základě získaných informací a zvolit si způsob léčby, který bude nejlépe vyhovovat jejich potřebám.

x

Poděkování Chci poděkovat báječným lidem, kteří mi s touto knihou pomáhali. Nejdříve patří díky mé ženě Lindě za její trpělivost a neúnavnou pomoc při sestavování knihy. Dále mému synovi Michaelovi, který stojí za vydáním této knihy. Děkuji svým spolupacientům, kteří se mnou prošli léčbou a doplnili můj výzkum. Díky Sarah, Shane, Marci, Marilyn a ostatním zaměstnancům z centra protonové terapie, zejména Tai Lee. Musím dodat, že mi vůbec nechybí ranní balónky, které byly součástí mé protonové terapie. Zvlášť chci poděkovat našemu oblíbenému vtipálkovi Henrymu, přestože mi ukradl mnoho vtipů; díky němu jsme se totiž smáli i během terapie. Děkuji Joeovi a Marcii, Garymu a Pam, Tomovi a Cindy, Judy a Stevovi, Lině a Bobovi za příjemné společné večeře. Díky urologovi Bertu Vorstmanovi za statečné obhajování neinvazivní léčby rakoviny prostaty a za to, že napsal úvod k této knize. Díky mému kolegovi, psychologovi Joelovi Blockovi, že se mnou napsal Dodatek A o cvičení k udržení zdravé erekce. Mimořádné díky patří Ralphu Blumovi, úspěšnému autorovi, který laskavě obětoval svůj čas k posouzení této knihy a napsal k ní předmluvu. Harold H. Dawley, ml., Ph.D.

xi

O autorovi Harold H. Dawley ml., Ph.D., ABPP je ředitelem Wellness Institute/Self-Help Books, LLC. Dvacet let pracoval ve Zdravotním centru pro veterány v New Orleans, kde byl vedoucím psychiatrické služby denního centra a vedoucím programů denní péče a také byl vedoucím pracovníkem v oblasti odvykání kouření. Přes deset let též vedl klinická fakultní setkání na Katedře patologie v Louisiana State University Medical School, na Katedře medicíny a Katedře psychiatrie a neurologie na Tulane University School of Medicine a dále na Katedře přidružených věd na Tulane University School of Public Health and Tropical Medicine. Dr. Dawley je držitelem ocenění Vynikající psycholog roku od asociace Louisiana Psychological Association, obdržel cenu za význačnou službu od Oddělení psychologie pro službu veřejnosti Americké psychologické asociace (APA) a je držitelem dalších cen a poct. Za svou klinickou a veřejnou službu a výzkumnou práci byl Dr. Dawley jmenován vědeckým pracovníkem v APA. Je bývalým prezidentem Oddělení psychologie pro službu veřejnosti při APA a také bývalým prezidentem Národní společnosti psychologů pro záležitosti veteránů. Získal status mezinárodně uznávaného odborníka na odvykání kouření a je autorem pěti knih a sedmdesáti článků. Mezi jeho nejznámější publikace patří Friendship – How To Make and Keep Friends, (Přátelství – jak si získat a udržet přátele, Prentice-Hall), kniha je dostupná v angličtině a francouzštině, a Freedom From Fear (Svoboda od strachu, Tempo Books). Je ženatý a jeho manželka Linda má titul Ph.D. v oblasti vzdělávání.

xii

O vydavateli Wellness Institute/Self-Help Books, LLC bylo jedním z prvních elektronických svépomocných nakladatelství a v uplynulých čtrnácti letech vydalo svépomocí přes 100 knih. Autoři tohoto nakladatelství mají převážně tituly Ph.D. a M.D. a jsou to odborníci v oblasti duševního zdraví. Sedm z nich předtím publikovalo jeden nebo více svépomocně vydaných bestsellerů. Knihy tohoto nakladatelství jsou vydávány pod značkou Selfhelpbooks.com, což je zároveň webová stránka nakladatelství. SelfHelpBooks.com

xiii

Co o této knize říkají čtenáři „Kniha skvělým způsobem sděluje, co prožívá pacient, který se právě dozví: ,Máte rakovinu prostaty.‘ Kniha vysvětluje, proč prakticky většina z nás, kteří jsme prošli protonovou terapií, jsme si vybrali tuto léčbu, která tolik vychází vstříc našim specifickým potřebám. Tato léčba je snadná a nese s sebou jen minimální rizika vedlejších účinků. Obrovským přínosem jsou vědomosti, profesionalita a vřelost lékařů, techniků a celého podpůrného týmu centra MD Anderson. Díky tomu všemu je celá léčba překvapivou zkušeností, kdy člověk nezůstává sám se svými myšlenkami na rakovinu, ale prožívá přátelství jednotlivých pacientů. Dr. Harold Dawley zde výstižně zachycuje náladu, šprýmy v šatně a vztahy, které vznikly při naší léčbě, když jsme se stávali „protonovými bojovníky“ tváří v tvář společné hrozbě rakoviny prostaty. Tato kniha je povinnou četbou pro muže, který si musí vyslechnout sdělení: ,máte rakovinu prostaty.‘“ Lew Brown, Montgomery v Texasu (dříve z Houstonu, rodilý Tennessean a člen amerického námořnictva).

„Tato kniha je naprosto fantastická! Její důležité varování pro muže, co se týče nebezpečí průmyslu rakoviny prostaty, z ní dělá nesmírně aktuální knihu. Dr. Dawley odvádí skvělou práci tím, že jednak mužům pomáhá, aby si uvědomovali tato nebezpečí, a také poskytuje jasné porozumění, pokud jde o výhody léčby rakoviny prostaty protonovou terapií. Herb Goldberg, Ph.D., autor bestselleru The Hazards of Being Male (Riziko být mužem).

„Skvělá kniha! Říká mužům přesně, co mají očekávat, když procházejí protonovou terapií a varuje je před nebezpečím průmyslu rakoviny prostaty.“ Richard Trevino, jaro 2011, pacient protonové terapie centra MD Anderson, San Antonio v Texasu.

xiv

„Tato kniha je založena na dobrém výzkumu, je dobře napsána a obsahuje správnou kombinaci osobních a lékařských informací. Knihu by si měli přečíst všichni muži, kteří se rozhodují, co udělají se svou rakovinou prostaty.“ M. E. Goodrich, Dr. Sci Hyg, Ph.D.

„Skvělá kniha!!! Nejzajímavější a nejpronikavější byla kapitola vztahující se k „byznysu kolem rakoviny prostaty“. Tato kniha by měla být úžasným zdrojem pro každého muže, který se právě rozhoduje, co udělat se svou rakovinou prostaty.“ Peter Balsamo, Ph.D., 2011, pacient protonové terapie z University of Florida Proton Therapy Center.

„Hodnotný zdroj, na který se muži mohou obrátit, když se rozhodují, co udělají se svou rakovinou prostaty.“ Albert Miller, M.D., Chicago v Illinois.

„Proton Bob byl první, ale toto je úžasná kniha. Všichni nově diagnostikovaní pacienti s rakovinou prostaty by si ji měli pozorně přečíst. Líbí se mi příměr s vlkem a ovcí a použití kulovnice (proton) vs. brokovnice (foton). Tato kniha správně uvádí, že klíčovým faktorem je brát v úvahu „vedlejší účinky,“ obzvlášť, když podíl vyléčených je srovnatelný. Ano, protonová léčba stojí víc, ale na kolik si ceníte svého zdraví?!“ Douglas A Palecek, Oshkosh ve Wisconsinu. Dokončil protonovou terapii v CDH Procure Proton Center ve Warrenville v Illinois v březnu 2012.

„Tato kniha je nádherné a informativní čtení a skvěle zachycuje pocity spojené s tím, když se někdo dozví, že má rakovinu. Moje zkušenost s mým urologem byla většinou pozitivní. Ale mnozí další pacienti, kteří s Haroldem a se mnou podstupovali léčbu v centru MD Anderson, sdělovali, že na ně jejich urolog vyvíjel tlak, aby přijali léčbu u něj nebo jeho kolegy. xv

Harold si zaslouží uznání za to, jak upozorňuje na určité problémy ve spojitosti s léčením rakoviny prostaty. Vybízím k přečtení této vynikající knihy každého muže, který v poslední době zjistil, že má rakovinu prostaty.“ Tom Buchanan, Lubbock v Texasu, protonový spolubojovník.

xvi

Věnování Průkopnickému úsilí Boba Marckiniho (Brotherhood of the Baloon, Bratrstvo balónu – ProtonBob.com,) a Joea Landryho (ProtonPals.net, Protonoví kamarádi), dvou mužů, kterým toho tolik dlužíme v náročné bitvě s rakovinou prostaty.

xvii

„Téměř 240 000 těch, kteří se letos ve Spojených státech dozvědí, že mají rakovinu prostaty, mají o jednu starost navíc: Rozhodují se jejich lékaři ohledně léčby na základě peněz stejně jako na základě medicíny?“ Stephanie Saul, Profit and Question on Prostate Cancer Therapy (Zisk a otázka terapie rakoviny prostaty), The New York Times, 1. 2. 2006.

xviii

Předmluva Krátce poté, co byl Harold Dawley diagnostikován s rakovinou prostaty, objevil to, co objevilo mnoho z nás s podobnou diagnózou: že volba léčby, která co nejlépe vyhovuje našim potřebám, je cestou plnou úskalí. Po oznámení, „máte rakovinu prostaty,“ jsme šokováni, zmateni a nevíme, co si počít. Je to nebezpečné období, ve kterém pociťujeme obrovský strach, a přitom máme udělat některá z nejdůležitějších rozhodnutí svého života. Harold Dawley se nespoléhal jen na doporučení diagnostikujícího urologa, ale udělal to, co já a rostoucí počet dalších mužů – hledal jiné názory a studoval odlišné způsoby léčby a jejich vedlejší účinky. A co je důležitější, Dawley hledal léčbu, která povede k vyšší kvalitě života. Mužům je většinou doporučována operace, po níž čelí velmi reálnému nebezpečí inkontinence a erektilní dysfunkce. Dawley si ale zvolil protonovou terapii. V knize Protonoví bojovníci – jak přežít rakovinu prostaty a průmysl kolem rakoviny prostaty jsou velmi přesvědčivým způsobem předkládány jeho užitečné zkušenosti z procesu léčby rakoviny prostaty. Mnozí muži, kteří prošli léčbou s Haroldem Dawleym, sdělovali své negativní zkušenosti s urology, kteří jim diagnostikovali rakovinu prostaty. Řada z nich řekla, že se cítili nuceni k volbě léčby, kterou prováděl příslušný urolog nebo jeho kolega. Tato zkušenost ho přivedla k tomu, že se dozvěděl o multimiliardovému „průmyslu rakoviny prostaty,“ který popisuje jako rostoucí část obrovského medicínsko-průmyslového komplexu zodpovědného za mnohé, co se týče rostoucího nadbytečného léčení a závratně rostoucích cen dnešní zdravotní péče. Autor také cituje články z předních novin jako The Wall Street Journal, The New York Times a The Washington Post, z nichž některé jsou kritické vůči praxi, kdy „lékaři doporučují sebe sama,“ a další články se zabývají otázkami ohledně peněz a soutěžení mezi poskytovateli odlišné léčby. Diagnóza rakovina prostaty je každoročně sdělena téměř půl milionu mužů ve Spojených státech a Evropě. Mnozí z těchto mužů si myslí, že brzy zemřou. Neuvědomují si, že rakovina prostaty se od jiných druhů xix

rakoviny liší. Ve skutečnosti jen asi jeden ze sedmi mužů s touto diagnózou – přibližně 15% – je skutečně ohrožen. Žel, mnozí z těchto mužů dostanou léčbu, kterou buď nepotřebují, nebo léčbu, která má závažné vedlejší účinky, přestože je jiná dostupná léčba stejně efektivní, méně invazivní a nese s sebou menší vedlejší následky. Z perspektivy pacienta poskytuje Harold Dawley provokativní pohled na to, jak se dnes léčí rakovina prostaty. Varuje muže před nebezpečím skrytým v operativní léčbě a zdůrazňuje, jak důležité je učinit své vlastní rozhodnutí založené na kvalitních informacích. Tato kniha určitě stojí za to, aby si ji přečetl každý muž, který má čerstvou diagnózu rakoviny prostaty. Ralph H. Blum, spoluautor, Invasion of the Prostate Snatchers (Vpád zlodějů prostaty).

xx

Urologův pohled na tuto knihu Harold, jakožto psycholog a člověk, který byl postižen rakovinou prostaty, na rozdíl od mnoha mužů po zjištění své diagnózy nepropadl panice. Namísto toho se vybavil znalostmi o rakovině prostaty. Velmi záhy při svém studiu zjistil, že většina dostupných informací o léčbě rakoviny prostaty je ve skutečnosti snůškou polopravd a dezinformací, obzvlášť co se týče roboticky asistované radikální prostatektomie. Zjistil, že s touto operací je spojeno vysoké riziko komplikací a záporných důsledků pro kvalitu života, a proto se soustředil na možnosti léčby, která je stejně účinná, ale přitom má méně vedlejších účinků. Pátrání ho přivedlo k jedné léčbě, relativně nové formě radiace zvané protonová terapie. Harold se dělí o svou cestu protonovou terapií od chvíle komunikace s lékaři, se zdravotnickým personálem a dalšími pacienty, až k návratu do plnohodnotného života. Odhaluje úzkost, kterou mají všichni muži, když se dozvědí, že mají rakovinu prostaty. Ale zároveň sdílí svou radost, kterou zažíval, když denně podstupoval léčbu s mnoha dalšími muži, kteří se stali jeho přáteli. V léčbě rakoviny prostaty jsou velmi důležitou otázkou sexuální problémy. A Harold spolu s dalším kolegou psychologem, který je odborníkem na sexuální terapii, zde poskytuje tu nejlepší příručku, se kterou jsem se kdy setkal, zaměřenou na to, co muži podstupující léčbu rakoviny prostaty mohou dělat s cílem minimalizovat toto nebezpečí. Velmi doporučuji, aby si každý muž s rakovinou prostaty tuto vynikající knihu přečetl před tím, než začne uvažovat o léčbě, jako je robotická operace. EXISTUJÍ lepší, méně invazivní alternativy, které jsou stejně efektivní, ale je s nimi spojeno menší riziko vážných trvalých komplikací. Bert Vorstman MD, MS, FAAP, FRACS, FACS, odborník na rakovinu prostaty, Florida Urological Associates, Coral Springs na Floridě.

xxi

xxii

1. KAPITOLA Jak se dnes léčí rakovina prostaty „Můj život nebude nikdy tak báječný jako před operací před čtyřmi lety. Inkontinence je každodenní bitvou. A co se týče pohlavního styku, teď vím, jak se musel cítit eunuch – nic moc. Lituji, že jsem na tu operaci šel.“ E-mailová odpověď na pořad NPT o operaci rakoviny prostaty1

Vedlejší účinky léčby rakoviny prostaty Stále větší počet amerických mužů chodí každou noc spát s plenami na inkontinenci (únik moči). Během dne se plena nahradí malou vložkou vytvarovanou tak, aby zachytila a udržela moč unikající z měchýře. A ještě více mužů se vzdalo sexuálního potěšení, které znali po většinu života. Jiní zažívají problémy s konečníkem nebo další problémy. Všichni tito muži mají jedno společné – zakoušejí vedlejší účinky léčby rakoviny prostaty. Ta postihne jednoho ze šesti mužů a je druhou příčinou úmrtí mužů na rakovinu, přičemž ročně je diagnostikováno přes 200 000 nových případů. Mnozí muži si ale po zjištění rakoviny prostaty nevyhledávají názory jiných kvalifikovaných lékařů ani se příliš nezajímají o jiné způsoby léčby. Místo toho souhlasí s operací či léčbou, kterou nepotřebují nebo která s sebou nese riziko závažných vedlejších účinků. Ale co kdyby muži zjistili, že tu je dostupná léčba, která je stejně účinná jako každá jiná, ale přitom má jen málo negativních vedlejších účinků nebo dokonce nemá vůbec žádné?

Minimalizace rizika vedlejších účinků léčby Když jsem se dozvěděl, že mám rakovinu prostaty, vyděsil jsem se. Už jen slovo rakovina mi nahnalo strach. Jako většina mužů s diagnózou rakoviny prostaty jsem uvažoval o operaci, kterou mi doporučil můj urolog. Po rozhovorech s řadou přátel, kteří prodělali operaci, jsem 1

rychle odhalil, jak vysoký je výskyt případů úniku moči, sexuální dysfunkce a další nepříjemné vedlejší účinky s tím spojené. Když jsem procházel dostupné informace o jiných druzích léčby rakoviny prostaty, byl jsem zdrcen množstvím inzerátů a webových stránek tvrdících, že jejich zaměstnanci jsou mimořádní odborníci, a naznačujících, že právě k nim je nejlépe se jít s rakovinou prostaty léčit. Po dnech hledání jsem zjistil, že různé druhy léčby nejvíce propagované na webových stránkách mají závažné nežádoucí vedlejší účinky. Hledal jsem léčbu s minimálními vedlejšími účinky a nakonec našel jednu, která byla jiná. Tou léčbou je protonová terapie, druh radiační terapie, která je nasměrována přímo k rakovině, s minimálním rozptylem na okolní zdravou tkáň. U této léčby je prakticky vyloučena většina vedlejších účinků i běžných dopadů, jimiž jsou doprovázeny jiné druhy léčby rakoviny prostaty. Vyhráváme válku s rakovinou a v čele této bitvy jsou neuvěřitelné úspěchy spojené s protonovou terapií.

Protonový bojovník Toto je můj příběh, jak jsem si razil cestu nebezpečným trhem rakoviny prostaty. Je zaměřen na jednoho muže ze šesti, který dostane rakovinu prostaty, přičemž jeden muž z 35 na ni opravdu zemře. Je to varování, že se nejen musíme o léčbu své rakoviny zajímat, ale ještě víc se musíme zajímat o to, jakým způsobem ji léčíme. Rakovinu prostaty jsem přežil tak, že jsem podstoupil terapii v MD Anderson Proton Therapy Center, přičemž jsem nezažil nežádoucí vedlejší účinky, které jsou tak běžné u jiných druhů léčby. Na základě vlastní zkušenosti a pozorování jsem jako pacient nejen viděl obrovskou klinickou účinnost protonové terapie, ale také jsem objevil další mocnou součást léčby. Obdržel jsem totiž nečekaný bonus, když jsem se stal součástí silné podpůrné sociální skupiny pacientů, z nichž mnozí se stali mými přáteli. Zajímavou součástí mé cesty bylo i to, že jsem procházel léčbou rakoviny prostaty s jedinečnou skupinou mužů, kteří odmítli léčbu doporučovanou svým urologem, jenž jim rakovinu prostaty diagnostikoval. Místo aby s takovou silně doporučovanou a propagovanou léčbou souhlasili, 2

poohlíželi se jinam a hledali dodatečné informace o různých způsobech, jak svou rakovinu prostaty léčit. Toto jednání je vyčleňuje z obrovské většiny mužů, kteří slepě souhlasí s tím, co jim doporučí jejich urolog. Když tito muži zkoumali snadno dostupné informace o různých způsobech léčby rakoviny prostaty, postupně zjistili, že nejběžnější druhy léčby, operace a v menší míře i konvenční fotonová radioterapie, mají také některé velmi závažné vedlejší účinky. Nechtěli tyto vedlejší účinky zažívat, a proto hledali způsoby léčby, které takové vedlejší účinky nemají. Byli schopni odmítnout řešení, které jim doporučoval jejich urolog, a díky tomu se vyvarovali sexuálních problémů, inkontinence a dalších vedlejších účinků tak běžných u jiných způsobů léčby. Následně se rozhodli pro protonovou terapii, léčbu s podstatně menšími vedlejšími účinky. Poslouchal jsem různé zkušenosti, které měli jiní pacienti s urologem, který jim diagnostikoval rakovinu prostaty. Přitom jsem se setkával s dalšími muži, kteří litovali, že podstoupili operaci, protože pak byli ponecháni se závažnými vedlejšími účinky. Bylo evidentní, že zde něco není v pořádku. Když jsem znovu zkoumal zprávy v populárních médiích a zběžné posudky v příslušném výzkumu, objevil jsem přitom narůstající kritiku běžného způsobu léčby rakoviny prostaty. Nejvíce skličující ze všech byly kritické články v některých z našich předních novin o tom, jak obrovský vliv mají velké peníze a byznys na to, jak se poskytuje léčba rakoviny prostaty. Začal jsem si uvědomovat, že ve způsobu, jak léčíme rakovinu prostaty, je něco špatně. V průběhu léčby rakoviny prostaty protonovou terapií jsem se stal nedílnou součástí skupiny mužů, kteří léčbu také podstupovali. Když jsme se poznali a stali přáteli, přišel mi na mysl příměr s bitvou a spolu s tím důležitost toho, jak k úspěšnosti boje přispívají vysoká morálka a kamarádství mezi bojovníky. Když jsem se připojil k mužstvu bojujícímu s rakovinou prostaty v centru MD Anderson, stal jsem se jedním z bojovníků proti rakovině. Jak jsem prodělával léčbu a zažíval pozitivní účinky kamarádství s množstvím svých spolupacientů, má důvěra v přemožení rakoviny prostaty rostla. Postupně jsem začal jinak přemýšlet a začal jsem o nás uvažovat jako o protonových bojovnících. Pochopitelně je použití pří3

měru s bitvou literárním příměrem k vysvětlení toho, jak může sociální podpora zvýšit účinnost již tak účinné léčby rakoviny prostaty. Moc sociální vazby, kterou jsem prožíval, na mě tak zapůsobila, že jsem udělal transparent s nápisem „Protonoví bojovníci“ a pověsil ho do šatny pacientů. Když jsem přišel po roce na kontrolu, poohlédl jsem se po něm a pořád tam byl. Bylo na něm mnohem víc podpisů, jak se zde podepisovali stále noví muži. Pokud tam přijdete, vyhledejte na tom transparentu mé jméno – je napravo dole. A pak se tam podepište také.

Průmysl kolem rakoviny prostaty Moje pouť léčbou rakoviny prostaty mě také přivedla k objevení „průmyslu rakoviny prostaty,“ rostoucí části obrovského medicínskoindustriálního komplexu a vzkvétajícího miliardového byznysu založeného na obchodu s léčbou rakoviny prostaty. Vzrůstající počet lékařů varuje muže s diagnózou rakoviny prostaty, aby s léčbou nespěchali, dokud se nedozvědí více o vedlejších účincích jiných druhů léčby. Takovým typickým příkladem je Dr. Bert Vorstman, urolog sídlící na Floridě, který se specializuje na léčbu rakoviny prostaty za použití cíleného ultrazvuku vysoké intenzity. Pacienty s lokalizovanou rakovinou prostaty povzbuzuje, aby si zvolili léčbu s minimálními vedlejšími účinky. Dr. Vorstman doporučuje, aby pacienti vždy spolu s manželkou před výběrem jednoho z možných typů léčby pro lokalizovanou rakovinu prostaty zkoumali různé komplikace spojené s každým z nich a zjistili, jak tyto různé komplikace ovlivní kvalitu jejich života. Dr. Vorstman prohlašuje, že výskyt těchto komplikací se u různých operativních druhů léčby, včetně roboticky asistované radikální prostatektomie, výrazně liší a nese s sebou různou míru komplikací stejně jako různý negativní dopad na kvalitu života dotyčného muže i jeho partnerky. I když výhody přežití jsou mezi hlavními skupinami léčby lokalizované rakoviny prostaty podobné, bez ohledu na to, zda byla prostata chirurgicky odstraněna, pacientům s rakovinou prostaty velmi doporučuje zvolit si neoperativní možnost.2 Divil jsem se, proč si tolik mužů volí léčbu s vysokým rizikem nežádoucích vedlejších účinků, když hlavní druhy léčby rakoviny prostaty jsou stejně účinné. Odpověď na tuto otázku se vyjasnila s tím, jak stále více pacientů, kteří se mnou procházeli léčbou, začalo sdílet své nega4

tivní zkušenosti ohledně toho, jaký tlak na ně vyvíjel urolog, který jim rakovinu prostaty diagnostikoval, aby přijali jím doporučovanou léčbu. Je tu také problém nadbytečného léčení, o kterém se tak rozsáhle diskutuje v knize Invasion of the Prostate Snatchers3 (Vpád zlodějů prostaty) od kulturního antropologa Ralpha Bluma, který dvacet let přežívá rakovinu prostaty, a Dr. Marka Scholze, onkologa, specializujícího se na rakovinu prostaty. Jedním z problémů, na které poukazují, je nadbytečné léčení rakoviny prostaty, které často pacientům způsobuje závažné vedlejší účinky. Blum a Scholz prohlašují, že byly publikovány studie, které tvrdí, že přes 75 procent mužů s diagnózou rakovina prostaty je léčeno agresivně, přestože se rakovina prostaty většinou rozvíjí pomalu a nikdy je neohrozí na životě. Pokud vám krátce po stanovení diagnózy rakoviny prostaty váš urolog doporučí léčbu, kterou provádí sám nebo vás doporučí ke kolegovi, který tuto léčbu provádí, buďte pevní a řekněte, že si chcete dát čas na prozkoumání jiných možností. A pak si vyžádejte jiné stanovisko dalšího urologa, který je na tom prvním nezávislý. Také hledejte pomoc na internetu a seznamte se s dalšími způsoby léčby rakoviny prostaty s minimálními vedlejšími účinky. Pokud chcete minimalizovat nežádoucí vedlejší účinky běžné při léčbě rakoviny prostaty, musíte získat o rakovině prostaty vlastní vědomosti, abyste se mohli rozhodnout na základě získaných informací. Stačí si jen při hledání na internetu zadat rakovinu prostaty, a najdete spoustu informací. Při zkoumání tohoto materiálu budete muset být opatrní, protože je někdy zavádějící nebo nepřesný. Následně si při hledání zadejte protonovou terapii a uvidíte, že tato léčba je stejně účinná jako všechny ostatní, ale přitom má nejmenší vedlejší účinky. Jedním z problémů, při hledání informací o rakovině prostaty na internetu, je nalézt přesné a úplné informace. Narazíte na mnoho stránek zastánců různých druhů léčby rakoviny prostaty, výrobců zdravotních pomůcek pro léčbu rakoviny prostaty a na stránky z jiné části medicínskoprůmyslového komplexu, které jsou zavádějící. Dejte si tu práci a snažte se získat co nejvíce informací z objektivních zdrojů. Vyzbrojte se vědomostmi o různých druzích léčby a jejich vedlejších účincích. Při zkoumání protonové terapie jsem zjistil, že převážná většina pacientů, kteří 5

podstupovali léčbu se mnou, před volbou své léčby strávila značně dlouhou dobu zkoumáním různých druhů léčby rakoviny prostaty. To je protiklad vůči většině mužů, kteří se po diagnostikování rakoviny prostaty jen prostě zařídí podle doporučení svého urologa. Prostě rychle souhlasí s operací nebo jiným druhem konvenční fotonové radioterapie, přičemž oba tyto přístupy s sebou nesou vyšší riziko vedlejších účinků než protonová terapie. Pro člověka, který hledá přesné a úplné informace o skutečných vedlejších účincích různých druhů léčby rakoviny prostaty, je to poměrně náročný úkol. Proto muže povzbuzuji, aby navštívili stránky Národního ústavu pro rakovinu (www.cancer.gov), stránky Americké společnosti pro rakovinu (www.cancer.org) a také stránky center, která poskytují minimálně invazivní léčbu jako protonová terapie. Je zde ale dobrá zpráva pro muže, kteří pro léčbu své rakoviny prostaty chtějí protonovou terapii: Počet nových center léčby protonovou terapií se zvyšuje. Stroje pro léčbu se zmenšují, a to pomáhá snížit jejich cenu. V důsledku toho bude mít přístup k léčbě protonovou terapií stále větší počet mužů postižených rakovinou prostaty. Je potřeba říci, že v době, kdy se tato kniha vydává, je protonovou terapií léčeno méně než jedno procento mužů s rakovinou prostaty. Většina mužů podstupuje operaci nebo konvenční fotonovou radioterapii. Dále je třeba mít na paměti, že ne každý muž, který je operován nebo podstupuje konvenční fotonovou radioterpii, trpí závažnými vedlejšími účinky. Ale závažné vedlejší účinky zakouší natolik vysoký počet mužů, že je na místě klást důraz na opatrnost a zajímat se o výběr vhodné léčby. Pokud jste se po svém průzkumu a shromáždění více názorů rozhodli pro protonovou terapii, je následně třeba vybrat si centrum, které ji provádí. Informace o zařízeních, kde se protonová terapie používá, vám poskytne Dodatek C. Při léčbě protonovou terapií budete odměněni tím, že se stanete součástí pevné, soudržné, sociální skupiny spolupacientů, mužů, kteří si byli při prvním setkání cizí, ale rychle se stali přáteli. Také budete potěšeni jednoduchostí léčby a tím, že nebudete mít téměř žádné závažné vedlejší účinky. Nabádám vás, kdo čtete tuto knihu a byla vám nedávno diagnostikována rakovina prostaty, abyste uvažovali o protonové léčbě. Připojte se k těm 6

z nás, kteří nad rakovinou prostaty zvítězili a byli z velké části ušetřeni nežádoucích vedlejších účinků, které jsou u jiných druhů léčby rakoviny prostaty tak běžné. V této knize uvádím svůj příběh vítězství nad rakovinou prostaty a popisuji, jak se vyhnout nežádoucím vedlejším účinkům. Může to být i váš příběh a i vy se můžete stát protonovým bojovníkem. Na začátku vynikající knihy Bluma a Scholze Invasion of the Prostate Snatchers3 Blum muže varuje: „Území prostaty je temným územím zahaleným mlhou, jsou to Himaláje mužské zranitelnosti. Leží zde lupiči, kteří vyčkávají na svou příležitost. A je zde nedostatek spolehlivých šerpů.“ Ve své knize z roku 2009 The Big Scare – The Business of Prostate Cancer4 (Velká hrůza – byznys rakoviny prostaty) poukazuje urolog Anthony Horan na mlčení o nadbytečné léčbě a zbytečném utrpení, které muži zažívají kvůli penězům plynoucím z „byznysu rakoviny prostaty“. Moje kniha se přidává k sílícímu hlasu těch, kteří varují před nebezpečím nadbytečné léčby rakoviny prostaty nebo léčby s vysokým rizikem závažných vedlejších účinků, které s sebou ale nenese jiná, stejně účinná léčba. Nabádám ty z vás, kdo máte lokalizovanou rakovinu prostaty s nádorem dosud zapouzdřeným v prostatě, abyste uvažovali o protonové terapii. Tato kniha upozorňuje muže s čerstvou diagnózou rakoviny prostaty, že musíme přežít nejen rakovinu, ale také musíme odolat nebezpečí průmyslu rakoviny prostaty.

7

8

2. KAPITOLA Když zjistíte, že máte rakovinu prostaty „Ten den, kdy to zjistíte, je ještě jakž takž. Ale když druhý den ráno vstáváte, třesou se vám kolena. Myslel jsem, že nedojdu do práce.“ Don Imus v diskuzi o své rakovině prostaty ve svém rozhlasovém pořadu, 16. 3. 2009.

Jako čistá rána z nebe Před lety jsem četl, že jeden ze čtyř mužů zemře na rakovinu. Ne tak dávno jsem četl, že jeden ze šesti mužů dostane někdy během života rakovinu prostaty. Předtím, než jsem tuto dodatečnou informaci o rakovině prostaty získal, jsem na tom byl tak jako mnoho šedesátníků a mužů starších, včetně překvapivého počtu padesátníků a dokonce i čtyřicátníků, kteří při zjištění rakoviny prostaty věděli o tomto onemocnění jen velmi málo. Po čtyřicítce jsem podstoupil první vyšetření prostaty konečníkem. Nejdříve jsem vůbec nechápal, proč mi lékař při vyšetření prostaty zasouvá prst do konečníku, ale brzy jsem zjistil, že mi nahmatává prostatu. Prostata má velikost vlašského ořechu a leží oboustranně na močové trubici, která vede z močového měchýře do špičky penisu. Dá se nahmatat prstem v gumové rukavici zasunutým do konečníku. Později jsem si také uvědomil, jak zásadní důležitost má v otázce rakoviny prostaty močová trubice. Ještě po šedesátce jsem při vyšetření slýchal uklidňující slova, že moje „prostata je hladká a kulatá,“ která znamenala, že na prostatě nejsou žádné výčnělky, které by naznačovaly rakovinové buňky tlačící na její stěnu. Každoroční kontrola vždy obsahovala i krevní test na prostatický specifický antigen (PSA), díky čemuž jsem si začal uvědomovat důležitost testu. Po mnoho let mi lékaři jednoduše říkali, že je vše v pořádku. Nikdy jsem neměl nadváhu, udržoval jsem si fyzickou aktivitu, byl jsem zdráv a nebral žádné léky. Jedinou mou velkou operací byla náhrada pravého kolenního kloubu, který jsem si poškodil při přestavbě mého 9

domu a podniku poté, co byly poškozeny hurikánem Katrina v roce 2005. Před zásahem hurikánem Katrina jsme s manželkou žili v krásné pobřežní obci Pass Christian v Mississippi, starém historickém městě na pobřeží kanálu Mississippi. Když se hurikán blížil, uprchli jsme do bezpečí a dva týdny strávili v motelu v Alabamě. Pak jsme jeli do Springfieldu v Missouri, abychom byli blízko jednomu z našich dvou synů. Když jsme se o měsíc později vrátili, byli jsme pohledem na tu zkázu zděšeni. Ztratili jsme všechny své doklady a majetek z domu a podniku, které byly zaplaveny a zničeny hurikánem. Následoval rok utrpení při obnově domovai podniku. Bylo to období, kdy se ukázala dobrota mnoha lidí, kteří za námi přicházeli s nabídkou své pomoci a podpory. V mém případě přišla řada studentů křesťanské vysoké školy a pomohli mi vyklidit vybavení mého skladu. Po přestavbě po hurikánu Katrina se nám žilo dobře. Myslel jsem si, že přežití hurikánu bude zřejmě mou poslední těžkou zkušeností. Brzy jsem ale zjistil, že přede mnou leží jiná velká výzva.

„Prst mi říká, že něco není v pořádku“ Když mi někdy v prosinci 2010 můj nový urolog prováděl vyšetření prostaty konečníkem, nahmatal na pravé straně prostaty malý hrbolek. Vsunul prst hlouběji, a když víc zatlačil, prohlásil osudové: „Prst mi říká, že něco není v pořádku.“ Ukončil vyšetření, otočil se ke mně a řekl, že chce udělat biopsii: „Jen je třeba se ujistit, že tam není rakovina.“ Mnozí z mužů, kteří překročili šedesátku, už za sebou mají biopsii prostaty. I když to není něco, co by člověk vyhledával pro zábavu, nejde o nijak zvlášť bolestivou proceduru. Lékař se dostává konečníkem ke kraji prostaty a mechanickým nástrojem z prostaty odejme vzorek tkáně. Nedělal jsem si s tím žádné zvláštní starosti a na biopsie jsem se prostě vždy dostavil. Slyšel jsem, že obvykle se provádí něco kolem 12 biopsií. I já jsem měl 12 biopsií.

10

Národní ústav pro rakovinu (National Cancer Institute) Obecné informace o rakovině prostaty.

„Máte rakovinu prostaty“ Asi o deset dní později, když jsem si při večerních zprávách vychutnával pivo, mi volal můj doktor. „Pane Dawleyi, tady je doktor Smith (není zde použito skutečné jméno). Volám, abych vám řekl, že výsledky biopsie jsou pozitivní.“ Doktor Smith se záměrně odmlčel, aby mi ta slova došla. „Máte adenokarcinom, rakovinu prostaty,“ dodal a opět se odmlčel. Jeho slova na mě zapůsobila, jako by do mě najednou vrazil náklaďák. „Ale nechci, abyste si dělal starosti, vaše rakovina se dá pořád dobře léčit. Gleasonovo skóre máte na hodnotě dva ze šesti,“ dodal doktor 11

Smith. Poslouchal jsem ho jako ve snu a jak mluvil dál, cítil jsem, že jsem úplně mimo. „Příští týden vám zavolá naše zdravotní sestra a domluví s vámi návštěvu v mé ordinaci. Bude to pozdě odpoledne a budete můj poslední pacient. Budu na vás mít tolik času, kolik budete potřebovat, abyste vše zvážil a abychom probrali různé možnosti,“ dodal doktor Smith. Doktor Smith pracoval přes dvacet let na všeobecné chirurgii a znal mnoho lékařů osobně. Byl to ten nejsoucitnější lékař, kterého jsem kdy potkal. Měl jsem štěstí, že byl mým urologem. Byl o pár let mladší než já a pravděpodobně měl vyděláno tolik peněz, že kdyby chtěl, mohl by odejít do důchodu, ale ve své praxi pokračoval, protože měl urologii rád. „Mezitím chci udělat ještě pár testů a moje asistentka vám za pár dnů zavolá,“ shrnul vše doktor Smith před ukončením našeho rozhovoru. Moje návštěva v ordinaci byla určena na konec týdne. Měl jsem jít na počítačovou tomografii (CT) a magnetickou rezonanci, aniž bych skutečně chápal, proč se ty testy musí dělat.

Život jde dál Jak řeknu Lindě, své drahé manželce, se kterou jsem ženatý přes čtyřicet let, že mám rakovinu? Čekal jsem, až se vrátí z jednoho ze svých tří tanečních klubů, a přitom jsem pořád všechno srovnával ve své hlavě. Hodil jsem do sebe zbytek piva a dal si ještě jedno. „Čas na trochu vážného přemýšlení,“ dumal jsem, jak jsem upíjel druhé pivo. U třetího piva už jsem měl plán hotov. Rozhodl jsem se, že na sobě nedám nic znát a že se Lindě jen tak mimochodem zmíním, že mám lehký případ rakoviny prostaty. Třetí pivo mě uvolnilo natolik, že jsem si myslel, že vše dokážu předložit tak, aby to vzala s klidem. „Ahoj, jsem doma,“ slyšel jsem veselý hlas Lindy, jak prošla garáží poté, co si zatančila na společenské akci svého tanečního klubu. „Tak jak to šlo? “ zeptal jsem se s širokým úsměvem. Pozorně a pečlivě jsem poslouchal (což u mě není obvyklé), jak nadšeně popisovala tu taneční událost.

12

Srdce mi tlouklo jako o závod, ale snažil jsem se udržet v klidu. Nenuceně jsem se zmínil, že volal doktor Smith, že mám lehký případ rakoviny prostaty. Linda na to zareagovala jako na výstřel z pušky. „COS TO ŘEKL?“ „No tak se, miláčku, uklidni. Výsledky biopsie na rakovinu prostaty byly pozitivní, ale řekl mi, že jsme to zachytili včas a že mám velmi dobrou vyhlídku na uzdravení.“ Lindě se vřinuly do očí slzy, sedla si na pohovku v obýváku a hleděla na mě s hrůzou ve tváři. Další hodinu jsme s Lindou diskutovali o tom, co mi sdělil doktor Smith. Když mi někdo něco říká, někdy nedávám pozor na detaily. A když jsem zaslechl slovo „rakovina“, vyděsil jsem se a poslouchal ještě méně. Linda je ale detailistka a chce znát každičkou podrobnost. „Sečteno a podtrženo (jeden z mých oblíbených výrazů vedle fráze „musíme mít celkový obraz“), moje prognóza je velmi dobrá,“ řekl jsem Lindě. Stále jsem se snažil, aby se uvolnila a zaměřila se na tu pozitivní informaci, kterou mi doktor Smith o mé rakovině dal. Linda se nakonec trochu zklidnila, ale bylo zřejmé, že je stále vyděšená. Jsem optimista a vždycky beru věci z té lepší stránky. Jakmile hrůza z vědomí toho, že mám rakovinu, trochu opadla, zjistil jsem, že přemýšlím o tom, jaké mám štěstí, že jsem prožil tak dobrý život. Mám báječnou ženu a dva skvělé syny, k tomu dvě roztomilé snachy, povedeného vnuka a dvě nádherné vnučky. Za ta léta, kdy jsem pracoval s lidmi, kteří se potýkali s vážnými zdravotními problémy, jsem se naučil, že pomáhá přemýšlet o tom, co nejhoršího se může stát a pak se pokusit to přijmout. Vlastně jsem prožil plný, produktivní život. Říkal jsem si, že pokud budu mít ten nejhorší typ rakoviny, budu žít ještě alespoň tři roky. A pokud mi už více času nezbývá, vytěžím z něj co nejvíc. Brzy jsem byl schopen se vyrovnat s tím, že mám rakovinu prostaty. Pro Lindu to bylo obtížnější a očividně se hlídala. Dávala si pozor, aby už neplakala a nehroutila se. Kvůli mně se snažila být silná a já jsem ji za to ještě víc miloval. Ale toho večera mě její tiché vzlykání vzbudilo ve čtyři ráno. Převalil jsem se k ní, vzal jsem ji do náruče a něžně jí řekl, že bude všechno v pořádku, i když jsem sám měl trochu pochybnosti. 13

Možnosti léčby Pět dní poté, co mi doktor Smith zavolal, že mám rakovinu prostaty, jsme se s ním spolu s Lindou setkali. Začal tím, že magnetická rezonance a počítačová tomografie neukázaly žádné rozrůstání ani rozšiřování rakoviny do okolí prostaty. Naznačil, že toto zjištění je důležité, protože se rakovina bude snáze léčit. Linda měla mnoho otázek a doktor Smith na všechny trpělivě odpověděl. Všechno jsem pozorně poslouchal. „Jste zdravý, neberete žádné léky, nemáte srdeční chorobu, vysoký tlak ani cukrovku, takže by pro vás nebylo vhodné zvolit vyčkávací taktiku,“ řekl doktor Smith mírně a dodal: „Rakovina prostaty by vás mohla i zabít, pokud nebudete hledat aktivní léčbu.“ Doktor Smith dále vysvětloval, že vyčkávací taktika je vhodná pro mnoho starších mužů, kteří nejsou příliš zdraví, protože pravděpodobnost úmrtí na něco jiného je u nich vyšší, než že zemřou na rakovinu prostaty. Potom doktor Smith shrnul možnosti léčby. Začal informací, že všechny fungují a že všechny mají vedlejší účinky. Nejdřív probral radiaci, při které by byly prostata a okolí ozářeny, a dodal, že nežádoucími vedlejšími účinky by bylo ozáření močové trubice a konečníku, což by mohlo vést k inkontinenci a erektilní dysfunkci. Pak hovořil o použití radioaktivních tělísek implantovaných do prostaty. I zde jsou vedlejší účinky. Měl pocit, že to pro mě není. Pak popsal operaci, radikální prostatektomii neboli úplné odstranění prostaty za použití nové procedury zvané robotická chirurgie. I když dodal, že i zde mohou být některé vedlejší účinky, měl pocit, že je to pro mě ta nejlepší léčba. Pokračoval dál ještě asi dvacet minut a pečlivě odpovídal na naše otázky. Na závěr mě vybídl, ať se sám porozhlédnu po dalších možnostech, protože je důležité, abych se rozhodl co nejlépe.

„Nejlepší chirurg ve městě“ Zeptal jsem se doktora Smitha znovu na to, co doporučoval, a on popsal relativně novou proceduru roboticky asistované chirurgie, při níž se malá kamera a další nástroje vloží malými otvory do břicha a pak se odstraní prostata. Pak popsal zručnost svého nového kolegy, mladého muže, který je na roboticky asistovanou prostatektomii školený. Nepoužil 14

výrazu, který jsem pak tak často slýchal od spolupacientů s rakovinou prostaty, kteří uváděli, že jejich doktor jim k operaci doporučoval „toho nejlepšího chirurga ve městě“. Doktor Smith však na mě zapůsobil natolik, že jsem věřil (a stále věřím), že jeho kolega skutečně na tuto proceduru zručný je. Doktoru Smithovi jsme poděkovali a spolu s Lindou jsme odcházeli s trochu lepším pocitem. Byl jsem nakloněn tomu, že mi jeho kolega provede radikální prostatektomii. Než jsem se zcela rozhodl, poslech jsem jeho radu a rozhodl jsem se vše ještě trochu prozkoumat.

Zděšení a zranitelnost Muži jsou si podobní v tom, že když je jim sdělena diagnóza rakoviny prostaty, pocítí strach a nejistotu. Je to období, kdy jsme zranitelní a potřebujeme někoho, kdo by přišel a řekl nám, která léčba je pro nás nejlepší. Tento strach vychází z toho, že toho o rakovině prostaty moc nevíme a přirozeně nechceme, aby nás zabila. Můj urolog očividně ze zkušenosti věděl, že to je těžké období, a že většina mužů před konečnou volbou své léčby potřebuje víc času a znalostí, aby mohli své rozhodnutí založit na kvalitních informacích. Jeho důraz na to, abych sám zkoumal a hledal další stanoviska, na mě udělal velký dojem, a proto jsem se podle jeho rady také zařídil. Ale mezitím šel život dál.

Naše novoroční oslava Poté, co jste diagnostikováni s rakovinou prostaty, nastane pravděpodobně doba, kdy váš život poběží víceméně jako předtím. Je to rozhodující období. A přesto, že nám to v té době nemusí být zřejmé, je to doba, kdy naše mysl probírá všechny získané informace, a my se pomalu rozhodujeme, co se svou rakovinou prostaty chceme dělat. V mém případě toto období padlo doprostřed našich příprav na novoroční oslavu roku 2011. Novoroční oslavu u nás doma jsme naplánovali ještě předtím, než jsem se dozvěděl, že mám rakovinu prostaty. Máme štěstí, že máme mnoho přátel, kterým jsme poslali pozvánky. K našemu příjemnému překvapení mohli skoro všichni přijít. Soustředili jsme se na blížící se oslavu 15

a podařilo se nám trochu zapomenout na rakovinu, která se mi rozrůstala v prostatě. Dalších pět dní se Linda zaměstnávala zdobením garáže a domu k oslavě. Ke stropu pověsila stuhy, rozvěsila vánoční světla a zakryla můj dílenský stůl s nářadím bílým přehozem, takže vůbec nebyl vidět. Také z internetu stáhla staré hity taneční hudby a naplánovala společenské hry. Jedna dobrá zpráva přišla od našich dvou přátel, kteří se ptali, zda mohou na oslavu přivést našeho episkopálního kazatele a jeho příjemnou manželku. Oslava byla velmi úspěšná a každý se bavil. O své rakovině prostaty jsem řekl jen dvěma hostům, svému nejlepšímu příteli a kolegovi psychologovi Salu Guidrymu a jeho ženě Brynn. Toho večera jsme oba s Lindou cítili srdečnost dobrých přátel a chtěli vyjádřit radost, kterou jsme pociťovali z toho, že jsou tento večer naši přátelé s námi. Postavil jsem se dopředu, zjednal si pozornost a řekl jsem: „Chci vám jen říci, jak jsme s Lindou rádi, že jste tu dnes večer s námi,“ začal jsem. Když jsem se rozhlédl, viděl jsem, že oni to cítí stejně. „Jak s Lindou stárneme, uvědomujeme si ještě víc, jak jsou pro nás přátelé důležití. A protože vy jste naši drazí přátelé, jsme moc šťastni, že si tento večer můžeme užívat společně. Chceme vám všem poděkovat, že jste přišli.“ Linda pak řekla, že si také váží toho, že všichni přišli a tráví s námi večer a že to pro ni je velmi výjimečná událost. Když jsem se odebral pro další sklenku vína, následoval potlesk. Nechci velebit přehnané pití alkoholu nebo dělat dojem, že jsem alkoholik. Zřídkakdy vypiju při nějaké příležitosti víc než tři skleničky. O pití na onom večeru mluvím proto, abych vám sdělil, že ten večer byl pro mě jiný. Koneckonců jsem teď byl pacient s rakovinou a navíc jsem se z nějakého nevysvětlitelného důvodu ohledně své léčby cítil jistě. Tento pocit zase vedl k větší vděčnosti za život, který jsem žil a to mě přivedlo k další skleničce vína.

16

O půlnoci jsem otevřel vrata garáže a všichni jsme vyšli do příjemně teplé noci v zálivu. Bylo kolem 20°C. Byla to chvíle na polibek, kdy všichni muži políbili všechny ženy. Pak nastal čas, kdy jsem jako bývalý trubač mariňák zatroubil sousedům mariňácké signály. Se správným nátiskem a posílen červeným vínem jsem zahrál budíček, povolal je k jídlu a do zbraně, což asi působilo trochu zmateně. Když hosté odcházeli, všichni prohlásili, že se měli nádherně a děkovali nám, že jsme je pozvali. Té noci jsme spolu s Lindou spali dobře. Když jsme se utahaní dostali do postele, hřál nás pocit, že máme blízké přátele. Místo do pěti, jak je mým zvykem, jsem spal do 10.45. Vzbudil jsem se s lehkou kocovinou, ale přesto jsem se cítil skvěle. Byl jsem teď připraven čelit dalšímu úkolu na cestě vítězství nad rakovinou prostaty. Něco podobného patrně zažijete během rozhodujícího období mezi tím, kdy jste se dozvěděli diagnózu rakoviny prostaty, a svým konečným rozhodnutím pro tu nejlepší léčbu. Bude to jedno z nutných rozhodnutí, která změní váš život. Je důležité, abyste své rakovině prostaty plně porozuměli. V další kapitole se budu snažit poskytnout vám co nejvíce potřebných informací. Mohou sice znít poněkud technicky a suchopárně, ale díky nim budete lépe vybaveni na další cestu.

17

18

3. KAPITOLA Jak chápat rakovinu prostaty „Když z úst lékaře slyšíte, ,je to rakovina‘, slyšíte slova, která vzbuzují patrně nejvíce obav. Když řeknu, že to s vámi zamává, vůbec nepřeháním. Ale pokud už bych si musel rakovinu vybrat, zvolil bych si právě rakovinu prostaty.“1 Ralph Blum, Invasion of the Prostate Snatchers (Vpád zlodějů prostaty).

Poučit se o nepříteli Pro ty z nás, co mají čerstvě diagnostikovánu rakoviny prostaty, začíná učební proces snahou pochopit nepřítele, který na nás útočí. Jen málo mužů udělá výzkum srovnatelný s dizertační prací. Většina se sotva dotkne povrchu a slepě souhlasí s tím, co jim doporučí lékař. Ale všichni máme společné to, že jakmile máme diagnostikovánu rakoviny prostaty, chceme vědět, do jaké míry je situace vážná. Rakovina prostaty je poměrně častým onemocněním, a proto mnozí z nás patrně mají přátele a příbuzné, kteří se s ní léčili a jsou hodnotným zdrojem informací. Při shromažďování informací o rakovině prostaty rychle zjistíme, že většinou se tato rakovina rozvíjí pomalu a úspěch léčby je vysoký. V tomto okamžiku si s úlevou oddechneme. Po určité přestávce se začneme hlouběji zajímat o vedlejší účinky různých druhů léčby a zde se nám vážný výzkum vyplatí. Tato kapitola vám chce poskytnout základní porozumění ohledně rakoviny vaší prostaty. Podíváme se na klíčové faktory, které jsou pro vaši rakovinu rozhodující, a druhy léčby, kterou můžete dostat, což zahrnuje takové záležitosti jako Gleasonovo skóre, vaše stadium, a úlohu markeru PSA. Ve čtvrté kapitole se pak podíváme na různé druhy léčby.

19

Porozumění rakovině prostaty a způsoby, jak ji léčit Žláza prostaty: Prostata je žláza velikosti vlašského ořechu ležící pod močovým měchýřem, obklopující močovou trubici hned pod močovým měchýřem a je součástí mužského rozmnožovacího ústrojí. Žláza prostaty se dá nahmatat při vyšetření konečníkem, o čemž bude řeč později.

National Cancer Institute, About Prostate Cancer (Národní ústav pro prostatu, O rakovině prostaty)

Prostata je žláza, která pomáhá tvořit semeno. Semeno je mléčně zabarvená tekutina, která při ejakulaci vede sperma z varlat penisem. Prostata je součástí mužského rozmnožovacího ústrojí. Má části, kterým se říká lalůčky. Leží nízko v pánvi, pod močovým měchýřem a před konečníkem a obklopuje část močové trubice, která penisem odvádí moč z močového měchýře.

20

Rakovina prostaty Když se v prostatě objeví zhoubný nádor, je diagnostikován jako rakovina prostaty. Zatímco rakovina prostaty většinou roste pomalu, malé procento případů bují rychle, a proto my muži musíme být pod pravidelným lékařským dohledem. V případě agresivní rakoviny prostaty je nebezpečí, že metastázuje a rozšíří se do jiných částí těla, obzvlášť do kostí a lymfatických uzlin. Rakovina prostaty se obvykle objeví u mužů starších padesáti let, a když je diagnostikována, přibližně u tří čtvrtin případů roste pomalu a u čtvrtiny rychle. Mnozí muži zemřou z jiného důvodu, i když se při pitvě zjistí, že měli rakovinu prostaty. V závislosti na druhu rakoviny existují různé druhy léčby.

Hlavní proměnné léčby Vaše Gleasonovo skóre Vaší jedinou nejdůležitější laboratorní zprávou, je stanovení struktury rakovinných buněk získaných při biopsii. Tyto buňky obvykle prozkoumají pod mikroskopem tři různí patologové a zařadí je podle buněčné struktury. Provádí se několik biopsií, obvykle devět až dvanáct. Připraví se sklíčka a tři různí patologové nezávisle hodnotí strukturu buněk, aby určili míru agresivity vaší rakoviny. Patolog zkoumá strukturu s cílem zjistit, jak se odchyluje od normální buněčné struktury. Existuje pět kategorií odrážejících stupeň odchylky rakovinové buněčné struktury od struktury normální buňky. Pokud vaše rakovinové buňky vypadají jako normální buňky, říká se jim velmi diferencované buňky. Pokud se od normálních buněk liší významně, říká se jim málo diferencované. Čím více málo diferencovaných buněk máte, tím agresivnější máte rakovinu. Patologové přidělí skóre od jedné do pěti, aby označili stupeň nejběžnější buněčné struktury. Patolog pak zkoumá druhou nejběžnější buněčnou strukturu a přiřadí jí jiné skóre od jedné do pěti. Následně se výsledná skóre dají dohromady, čímž se získá vaše Gleasonovo skóre. Nejběžnější skóre je 5, 6 a 7. Skóre 8, 9 a 10 označují rychleji postupující rakovinu. Skóre 4 a nižší jsou vzácná a představují pomalu postupující rakovinu, takže často nevyžadují žádnou bezprostřední léčbu. 21

Test PSA Prostatický specifický antigen neboli PSA je enzym, který vaše tělo používá k přeměně semene, které po ejakulaci ztuhlo, zpět do tekutého stavu a široce se používá k diagnostikování rakoviny prostaty. I když se PSA používá jako nástroj screeningu a má svá omezení, zůstává jedním z nejvíce používaných indikátorů rakoviny prostaty. Kritici používání PSA k diagnostice rakoviny poukazují na to, že výsledky testu PSA mohou navýšit i jiné faktory jako prostatitida, nedávná ejakulace buď při pohlavním styku nebo masturbaci, přítomnost benigní hyperplazie prostaty nebo zvětšená prostata nebo prostě fyzická aktivita jako jízda na kole před odebráním vzorku krve. Když se zjistí vysoké hodnoty PSA, provádí se pak opakovaný odběr krve s cílem vyloučit, zda zde nedošlo k umělému navýšení hodnoty něčím jiným než rakovinou. Indikátorem rakoviny prostaty je jednak vysoká hodnota PSA, obecně nad 4, a jednak také rychle rostoucí hodnota PSA. Existují jisté důkazy poukazující na klinickou užitečnost varianty krevního testu PSA zvané volný PSA. Zjistilo se, že ve srovnání s muži, kteří mají zvětšenou prostatu zvanou benigní hyperplazie prostaty, mají muži s rakovinou prostaty ve své krvi nižší procento volného PSA. Roste konsensus o významu měření volného PSA při diagnostice rakoviny prostaty, obzvlášť u mužů, jejichž celková hodnota PSA je mezi 4 a 10 a kteří mají negativní vyšetření prostaty konečníkem. Také narůstají spory o používání PSA pro screening jinak zdravých mužů, co se týče rizika rakoviny prostaty. Tato záležitost bude více diskutována v této knize později. Stadia Určení stadia se vztahuje k velikosti a rozsahu rakoviny prostaty a je to proces, který váš lékař používá k určení, do jaké míry je rakovina pokročilá a agresivní. Rané stadium rakoviny prostaty, která je lokalizovaná v prostatě a nerozšířila se mimo ni, se popisuje jako stadium I a II. Když se rakovina rozšířila mimo prostatu k semenným váčkům, popisuje se jako stadium III a často se o ní mluví jako o místně pokročilém onemocnění. Stadium IV znamená, že rakovina se rozšířila za semenné váčky do lymfatických uzlin a/nebo do jiných tkání či orgánů. 22

Nejrozšířenějším systémem určování stadia rakoviny je systém Spojeného amerického výboru pro rakovinu (The American Joint Committee on Cancer, AJCC), který používá TNM klasifikaci shrnutou níže. TNM klasifikace 1. T hodnocení – hodnocení rozsahu primárního nádoru. 2. N hodnocení – hodnocení, zda se nádor rozšířil do blízkých lymfatických uzlin. 3. M hodnocení – nejdůležitější proměnná, neboť stanoví, došlo-li k metastázi . Ke stanovení celkového stadia vaší rakoviny se současně používají všechna tři výše uvedená hodnocení. T hodnocení (klinické) Existují 4 stupně hodnocení popisující místní rozsah nádoru prostaty, od T1 do T4. Většina se ještě dělí dále. T1: Lékař nehmatá nádor ani ho nevidí pomocí zobrazení, jako je transrektální ultrazvuk. T1a: Rakovina je objevena náhodou během transuretální resekce prostaty (často se zkracuje na TURP), která byla provedena kvůli benigní hyperplázii prostaty (BPH). Rakovina má rozsah méně než 5% z vyjmuté tkáně. T1b: Rakovina byla nalezena během TURP, ale je přítomna ve větším rozsahu než 5% vyjmuté tkáně. T1c: Rakovina je nalezena během jehlové biopsie, která byla provedena kvůli zvýšené hodnotě PSA. T2: Lékař hmatá rakovinu při vyšetření prostaty konečníkem (DRE), ale rakovina je dosud pravděpodobně omezena na žlázu prostaty. T2a: Rakovina je nanejvýš v půlce jedné (levé nebo pravé) strany prostaty. T2b: Rakovina je ve více než půlce jedné (levé nebo pravé) strany prostaty. T2c: Rakovina je na obou stranách prostaty.

23

Rakovina začíná růst a rozšiřuje se mimo prostatu a může zasáhnout semenné váčky. T3a: Rakovina přesahuje prostatu, ale nezasahuje semenné váčky. T3b: Rakovina se rozšířila do semenných váčků. T4: Rakovina vrostla do sousedních tkání prostaty (jiných než do semenných váčků), jako je močový svěrač (sval, který pomáhá ovládat močení), konečník, a/nebo stěny pánve. T3:

N hodnocení N0: Rakovina se nerozšířila do lymfatických uzlin. N1: Rakovina se rozšířila do jedné nebo více místních (sousedních) lymfatických uzlin v pánvi. M hodnocení M0: Rakovina se nerozšířila mimo lymfatické uzliny. M1: Rakovina se rozšířila mimo místní uzliny. M1a: Rakovina se rozšířila do vzdálených lymfatických uzlin (mimo pánev). M1b: Rakovina se rozšířila do kostí. M1c: Rakovina se rozšířila do jiných orgánů jako plic, jater nebo mozku (a také nebo nikoli do kostí). Skupinová stadia: Jak pokročilá je vaše rakovina prostaty? Jakmile bylo provedeno T, N, a M hodnocení, informace se zkombinují s Gleasonovým skóre a hodnotou PSA v procesu zvaném skupinová stadia. Pokud údaje Gleasonova skóre nebo PSA nejsou dostupná, stadium lze určit podle hodnocení T, N a M. Celkové stadium je vyjádřeno římskou číslicí od I (nejméně pokročilé) do IV (nejpokročilejší). Cílem tohoto postupu je stanovit léčebné možnosti a prognózy léčby.

24

Stadium I: Jedna z následujících možností: T1, N0, M0, Gleasonovo skóre 6 nebo nižší, PSA nižší než 10: Lékař necítí nádor nebo ho nevidí pomocí zobrazení jako je transrektální ultrazvuk (rakovina byla buď objevena během transuretální resekce nebo byla diagnostikována během jehlové biopsie provedené kvůli zvýšené hodnotě PSA. [T1]. Rakovina je ještě uvnitř prostaty a nerozšířila se do lymfatických uzlin [N0] nebo jinam do těla [M0]. Gleasonovo skóre je 6 nebo méně a hodnota PSA je menší než 10. NEBO T2a, N0, M0, Gleasonovo skóre 6 nebo nižší, PSA nižší než 10: Nádor je hmatatelný při vyšetření prostaty konečníkem nebo viditelný transrektálním ultrazvukem a je nanejvýš v půlce jedné (pravé nebo levé) strany prostaty [T2a]. Rakovina je ještě v prostatě a nerozšířila se do lymfatických uzlin [N0] nebo jinam do těla [M0]. Gleasonovo skóre je 6 nebo nižší a hodnota PSA je nižší než 10. Stadium IIA: Jedna z následujících možností: T1, N0, M0, Gleasonovo skóre 7, PSA nižší než 20: Lékař nádor nehmatá nebo ho nevidí pomocí zobrazení, jako je transrektální ultrazvuk (rakovina byla buď objevena během transuretální resekce nebo byla diagnostikována během jehlové biopsie provedené kvůli zvýšené hodnotě PSA.) [T1]. Rakovina se nerozšířila do blízkých lymfatických uzlin [N0] nebo jinam do těla [M0]. Nádor má Gleasonovo skóre 7. Hodnota PSA je nižší než 20. NEBO T1, N0, M0, Gleasonovo skóre 6 nebo nižší, PSA alespoň 10 ale nižší než 20: Lékař nádor nehmatá nebo ho nevidí pomocí zobrazení, jako je transrektální ultrazvuk (rakovina byla buď objevena během transuretální resekce nebo byla diagnostikována během jehlové biopsie provedené kvůli zvýšené hodnotě PSA [T1]. Rakovina se nerozšířila do blízkých lymfatických uzlin [N0] nebo jinam do těla [M0]. Nádor má Gleasonovo skóre 6 nebo nižší. Hodnota PSA je alespoň 10 ale nižší než 20. NEBO T2a či T2b, N0, M0, Gleasonovo skóre 7 nebo nižší, PSA nižší než 20: Nádor je hmatatelný při vyšetření prostaty konečníkem nebo je vidět 25

pomocí transrektálního ultrazvuku a je pouze na jedné straně prostaty [T2a či T2b]. Rakovina se nerozšířila do blízkých lymfatických uzlin [N0] ani jinam do těla [M0]. Má Gleasonovo skóre 7 nebo nižší. Hodnota PSA je nižší než 20. Stadium IIB: Jedna z následujících možností: T2c, N0, M0, jakékoliv Gleasonovo skóre, jakákoliv hodnota PSA: Nádor je hmatatelný při vyšetření prostaty konečníkem nebo je vidět pomocí transrektálního ultrazvuku a je na obou stranách prostaty [T2c]. Rakovina se nerozšířila do blízkých lymfatických uzlin [N0] ani jinam do těla [M0]. Nádor má jakékoliv Gleasonovo skóre a PSA má jakoukoliv hodnotu. NEBO T1 nebo T2, N0, M0, jakékoliv Gleasonovo skóre, PSA 20 nebo více: Rakovina se ještě nezačala rozšiřovat mimo prostatu. Může (nebo nemusí) být hmatatelná při vyšetření prostaty konečníkem nebo být vidět pomocí transrektálního ultrazvuku [T1 nebo T2]. Rakovina se nerozšířila do blízkých lymfatických uzlin [N0] nebo jinam do těla [M0]. Nádor má jakékoliv Gleasonovo skóre. Hodnota PSA je alespoň 20. NEBO T1 nebo T2, N0, M0, Gleasonovo skóre 8 nebo vyšší, jakákoliv PSA: Rakovina se ještě nezačala rozšiřovat mimo prostatu. Může (nebo nemusí) být hmatatelná při vyšetření prostaty konečníkem nebo být vidět pomocí transrektálního ultrazvuku [T1 či T2]. Rakovina se nerozšířila do blízkých lymfatických uzlin [N0] nebo jinam do těla [M0]. Gleasonovo skóre je 8 nebo vyšší. Hodnota PSA může být jakákoliv. Stadium III: T3, N0, M0, jakékoliv Gleasonovo skóre, jakákoliv PSA: Rakovina se začala rozšiřovat mimo prostatu a mohla se rozšířit do semenných váčků [T3], ale nerozšířila se do lymfatických uzlin [N0] nebo jinam do těla [M0]. Nádor může mít jakékoliv Gleasonovo skóre a PSA může mít jakoukoliv hodnotu.

26

Stadium IV: Jedna z následujících možností: T4, N0, M0, jakékoliv Gleasonovo skóre, jakákoliv PSA: Rakovina vrostla do tkání sousedících s prostatou (jiných než do semenných váčků), jako je močový svěrač (sval, který pomáhá ovládat močení), konečník, a/nebo stěny pánve [T4]. Rakovina se nerozšířila do blízkých lymfatických uzlin [N0] nebo jinam do těla [M0]. Nádor může mít jakékoliv Gleasonovo skóre, a PSA může mít jakoukoliv hodnotu. NEBO Jakékoliv T, N1, M0, jakékoliv Gleasonovo skóre, jakákoliv PSA: Nádor se může rozrůstat do sousedních tkání prostaty [jakékoliv T]. Rakovina se rozšířila do lymfatických uzlin (N1) ale nerozšířila se jinam do těla [M0]. Nádor může mít jakékoliv Gleasonovo skóre, PSA může mít jakoukoliv hodnotu. NEBO Jakékoliv T, jakékoliv N, M1, jakékoliv Gleasonovo skóre, jakákoliv PSA: Rakovina může růst do sousedních tkání prostaty [jakékoliv T] a mohla se rozšířit do sousedních lymfatických uzlin [jakékoliv N]. Rozšířila se do jiných, vzdálenějších míst v těle [M1]. Nádor může mít jakékoliv Gleasonovo skóre a PSA může mít jakoukoliv hodnotu. Jiná klasifikace stadií Jako doplněk k TNM klasifikaci lze k určení stadia rakoviny prostaty použít jiné klasifikace. V minulosti se všeobecně používala klasifikace Whitmore-Jewett, která určuje stadia rakoviny prostaty A, B, C nebo D, ale většina odborníků na prostatu nyní užívá klasifikaci TNM. Pokud vaši lékaři používají klasifikaci Whitmore-Jewett, požádejte je o převod do klasifikace TNM nebo o vysvětlení, jaké z jejich klasifikace vyplývají vaše možnosti léčby.

27

28

4. KAPITOLA Druhy léčby rakoviny prostaty a jejich vedlejší účinky Vyber si léčbu rakoviny prostaty ve spěchu a pak toho ve volném čase lituj.

Výběr druhu léčby Nyní se zaměříme na hodnocení dostupných druhů léčby rakoviny prostaty s důrazem na dva druhy léčby, které podstupuje přes 90% mužů: zaměříme se na operaci a konvenční fotonovou radioterapii. Tyto dva druhy léčby jsou pak porovnány s léčbou, kterou jsem podstoupil já osobně, tedy s protonovou terapií. Byť budou následující informace užitečné, nabádám vás, abyste četli také informace z jiných zdrojů. Máte-li být informováni plně, musíte prostudovat operativní léčbu, jak robotickou tak nerobotickou, a také názory zastánců konvenční fotonové radioterapie. Jsou i tací, kteří obhajují radioterapii s modulovanou intenzitou (IMRT), brachyterapii a další druhy léčby, jako je vysoce intenzivní zacílený ultrazvuk (HIFU). Také vám doporučuji poradit se v jiných zařízeních, která nabízejí odlišné léčebné možnosti, abyste mohli lépe porozumět kladům a záporům každého druhu léčby. Než si zvolíte způsob léčby, je velmi důležité získat informace o riziku vedlejších účinků.

Různé druhy léčby rakoviny prostaty Po diagnostikování rakoviny prostaty mnozí z nás zažívají zmatené období plné strachu, kdy se snažíme přijít na to, jak dál. Mnoho mužů se bude řídit doporučením léčby ze strany svého urologa. Díky obrovskému množství informací snadno dostupných na internetu je dnes velmi snadné zkoumat různé způsoby léčby rakoviny prostaty, což dělá stále větší množství mužů. Při zkoumání brzy zjistíte, že mnoho informací propagují přímo zastánci různých způsobů léčby. Posoudit tyto informace může být matoucí, protože jsou často neúplné a zavádějící. Vedlejší účinky léčby, kterou příslušné stránky doporučují, jsou zlehčovány. 29

Mnohé stránky obsahují protonovou terapii a konvenční fotonovou radioterapii dohromady a obě jsou označovány jako radiační léčba. Jsou-li tyto dva odlišné způsoby léčby kladeny do téže kategorie, vede to ke zmatku, protože protonová terapie má významně méně vedlejších účinků než konvenční fotonová radioterapie. Přirozeně hraje roli i zaujatost mezi různými lékařskými specializacemi. Chirurgové mají snahu doporučovat operaci, radiologové radiaci. Pro čerstvě diagnostikované muže je tedy výhodné hledat nezávislá stanoviska lékařů specialistů, například u rodinného lékaře, internisty, onkologa. V tomto oddílu pojednáváme o dvou nejběžnějších způsobech léčby rakoviny prostaty – o operaci a konvenční fotonové radioterpii. Následně se pak budeme věnovat protonové léčbě. Podívejme se tedy, jaké máte možnosti, máte-li diagnostikovánu rakovinu prostaty.

Ostražité vyčkávání versus aktivní léčba Ralph Blum žije s rakovinou prostaty už přes dvacet let. Připisuje své přežití tomu, že nemá rakovinu prostaty „agresivní“, ale „nízkorizikovou“. Při úzké spolupráci se svým onkologem, doktorem Markem Scholzem, se Blum vyhýbá aktivní léčbě a vedlejším účinkům s ní spojených. Považuje se za „odpírače“ aktivní léčby. Prohlašuje: „Cesta, po které jdu, je někdy strašidelná, něco mezi provazochodectvím a vojenským cvičením s ostrými náboji.“1 Vůbec ale nelituje toho, že si tuto cestu zvolil. Asi 80% těch, kteří mají rakovinu prostaty, jsou kandidáty na ostražité vyčkávání, protože jejich rakovina je také nízkoriziková. Při ostražitém vyčkávání je naprosto klíčové být pod dohledem onkologa nebo jiného lékařského specialisty. Jakmile máte diagnostikovánu rakovinu prostaty, jsou dvě možnosti: dočasně se zříci léčby a čekat, co se stane (zvolit ostražité vyčkávání), nebo hledat aktivní léčbu. Některé typy rakoviny prostaty představují jen nízké bezprostřední nebezpečí, jako např. stadium I a některé ze stadia II s Gleasonovým skóre nižším než 6, a proto u nich není vždy indikována okamžitá léčba. A pokud je krom toho čerstvě diagnostikovaný muž starý a není příliš zdravý, může zemřít na něco jiného než na rakovinu prostaty. V obou případech se dá doporučit ostražité vyčkávání.

30

Při ostražitém vyčkávání budete pod pečlivým dohledem svého lékaře, který bude každých 6–12 měsíců kontrolovat nádor pomocí vyšetření prostaty konečníkem (DRE) a bude vám v tomto časovém rámci provádět testy PSA. Váš lékař bude také důkladně sledovat jakékoli fyzické příznaky, jako je bolestivé močení, zvýšené potíže udržet moč, zvýšené noční močení a zvýšené sexuální problémy. Kdykoli se objeví nějaké známky naznačující možnost rychlejšího růstu rakoviny prostaty, udělá se další biopsie. Pokud se zjistí pokročilejší rakovina, lékař vám doporučí jeden nebo více následujících způsobů léčby.

Různé druhy aktivní léčby Níže jsou uvedeny zavedené dostupné způsoby aktivní léčby rakoviny prostaty: 1. Operace 2. Konvenční fotonová radiační terapie 3. Protonová radiační terapie 4. Hormonální terapie 5. Chemoterapie 6. Cílený ultrazvuk vysoké intenzity (v USA ještě neschválený) 7. Kryoterapie 8. Jiné Výběr způsobu léčby závisí na různých faktorech, jako je váš věk, agresivita vaší rakoviny podle Gleasonova skóre a množství vzorků tkáně z biopsie, které obsahují rakovinové buňky. Jinými důležitými faktory jsou stadium rakoviny, symptomy, vaše celkové zdraví a věk. Všechny hlavní způsoby léčby rakoviny prostaty jsou stejně účinné, ale významně se liší co do vedlejších účinků Z medicínského hlediska existuje konsensus v tom, že všechny široce používané metody včetně protonové terapie účinkují stejně dobře, co se týče léčení rakoviny prostaty. Skutečným odlišujícím faktorem těchto metod je míra negativních vedlejších účinků obecně spojených s každou z nich. A tady začíná ten zmatek. Mnoho z literatury vydávané zastánci různých způsobů léčby zlehčuje jakékoli vedlejší účin31

ky spojené s léčbou jimi propagovanou. Na internetu je spousta dezinformací a získat přesnější informace o vedlejších účincích různých způsobů léčby může být těžké. Způsoby léčby budou diskutovány ve třech hlavních kategoriích: operace, radiace a jiné způsoby léčby. Vzhledem k důležitosti vedlejších účinků je velká část této kapitoly věnována diskuzi o nich.

Operace „Z 50 000 případů radikální prostatektomie, která se provádí každý rok jen ve Spojených státech, je víc než 40 000 zbytečných. Jinými slovy, většina mužů s rakovinou prostaty by žila stejně dlouho i bez operace. Mnozí z nich by neměli vyřazenou svou sexualitu.“1 Mark Scholz, M.D. Invasion of the Prostate Snatchers (Vpád zlodějů prostaty).

Operace se většinou provádí u mužů s raným stadiem (I nebo II) rakoviny prostaty. Někdy se provádí u mužů se stadiem III nebo IV rakoviny prostaty. Chirurg může odejmout buď část prostaty nebo celou prostatu. Než chirurg prostatu vyjme, může vyjmout lymfatické uzliny v pánvi. Pokud jsou nalezeny rakovinové buňky v lymfatických uzlinách, nemoc se mohla rozšířit do jiných částí těla a chirurg nemusí vyjímat prostatu, ale namísto toho může navrhnout jiný způsob léčby. Kdykoliv se provádí jakákoli operace a vyjímá se prostata, nazývá se to „radikální prostatektomie“. Tato chirurgická procedura zahrnuje vyjmutí prostaty, okolní tkáně a semenných váčků. Močový měchýř se pak stáhne dolů do prázdného prostoru po vyjmuté prostatě a chirurg provede resekci části močové trubice od močového měchýře, který byl stažen dolů, ke zbylé části močové trubice, která zůstala po vyjmutí prostaty. Je několik druhů operace rakoviny prostaty. Každý s sebou nese značná rizika.

Druhy operací Otevřená prostatektomie Otevřená prostatektomie se také nazývá retropubická prostatektomie. Při této operaci vám lékař vyjme prostatu skrz jeden dlouhý řez v břiše 32

od místa pod pupkem nad stydkou kost. Může také prověřit, zda není rakovina v blízkých lymfatických uzlinách (na obrázku níže). Tato operace může být použita, protože je šetrná vůči nervům. Operací šetrnou k nervům se snižuje riziko, že by vám mohly být poškozeny nervy blízko prostaty. Tyto důležité nervy ovládají erekci a správný chod močového měchýře. Laparoskopická operace Při tomto druhu operace používá lékař pro pohled na prostatu a její vyjmutí laparoskop. Laparoskop je tenká trubice se světlem a kamerou na konci. Tato operace se provádí se 4 až 6 malými řezy v pupku a břiše namísto jednoho dlouhého řezu v břiše. Laparoskop se vsune do jednoho z řezů a dalšími řezy se vsunou chirurgické nástroje. K této operaci se může použít robot. Tento druh operace se také může použít při operaci šetrné k nervům. Perineální Prostatektomie Při tomto druhu operace vám lékař vyjme prostatu řezem mezi šourkem a konečníkem. Při této metodě chirurg nemůže zkontrolovat, zda není rakovina v lymfatických uzlinách a je obtížnější udělat operaci šetrnou k nervům. Tento druh operace se příliš často nepoužívá. Robotická operace Jedná se o poměrně novou techniku. Její zastánci poukazují na to, že je rychlejší a má méně prostojů. Přesto může mít tato procedura za následek vážné vedlejší účinky. Vyvinula se ze snahy vojska umožnit chirurgům za pomoci internetu a televize operovat zraněný personál na bojišti na dálku. Při této proceduře se v břiše udělá řada malých otvorů, do nichž se vloží malá televizní kamera a chirurgické nástroje. K provedení malého řezu 5–12 mm dlouhého je potřeba jen 4 až 6 malých řezů. Tyto řezy umožní nástrojům projít porty (dutými válci, jimiž mohou nástroje projít). Chirurg při této proceduře sedí ve vzdálenosti 1,5 až 3m od pacienta a na dálku ovládá nástroje, které mu umožňují chirurgicky vyjmout prostatu. Celý proces sleduje na počítačovém monitoru a k provedení operace používá pákový ovladač (joy stick). 33

Přístup k prostatě

Transrektální přístup Transperineální přístup Transuretrální resekce

Transuretrální resekce

34

Retropubická prostatektomie National Cancer Institute (Národní ústav pro rakovinu)

Je robotická operace lepší než otevřená operace? Objem robotických operací významně vzrostl z přibližně jednoho procenta u operací rakoviny prostaty v roce 2003 k 80% všech operací rakoviny prostaty v roce 2011. Podíl robotických operací je nyní ještě vyšší, přičemž některá zařízení pro robotické opearce si pořizuje stále více nemocnic, klinik a skupin urologů. National Cancer Institute Cancer Bulletin (Věstník pro rakovinu Národního centra pro rakovinu) podal zprávu o studii Dr. Jim C. Hu z nemocnice Brigham and Women’s Hospital v Bostonu. Studie zjistila, že muži, kteří podstoupili robotickou operaci, měli 18 měsíců po provedení zákroku dvakrát větší riziko močopohlavních komplikací (o 30 procent vyšší riziko) a 40ti procentní nárůst rizika erektilní dysfunkce ve srovnání s muži, kteří podstoupili konvenční otevřenou operaci prostaty. Na základě dostupných údajů o otevřené operaci ve srovnání s robotickou operací Rabin cituje prohlášení Dr. Hu, že otevřená operace by měla zůstat „zlatým standardem“ pro muže, kteří si zvolí operaci jako léčbu své lokalizované rakoviny prostaty.2 Urolog Dr. Bert Vorstman kritizuje všechny druhy léčby rakoviny prostaty operativním vyjmutím prostaty. Vorstman prohlašuje, že robotická ope35

race se stala natolik zakořeněným přístupem mnoha ošetřujících lékařů, že „jí svévolně dali přezdívku, zlatý standard‘“. Vorstman prohlašuje, že není žádné oprávnění nazývat nějakou operaci léčby rakoviny prostaty „zlatým standardem“. Dále upozorňuje, že když je tento pojem „opakován dost často, někteří chirurgové mu skutečně uvěří“. Vorstman dále pokračuje, že ačkoli se po operaci vyskytují velmi časté komplikace jako inkontinence a impotence, chirurgové je pokládají „za cenu za podnikání,“ a přitom„o nich operující chirurg často (s předstíraným překvapením) odmítá uvažovat a pokládá je za neobvyklé“. Vorstman je kritický k mazané snaze obchodu do značné míry podporovanému výrobci nástrojů pro roboticky asistovanou operaci. Uvádí: „U dalšího marketingového překrucování se k propagaci této operace používá termín, minimálně invazivní‘. Na této technicky náročné robotické proceduře pro vyjmutí prostaty, po níž je stále třeba hospitalizace, není nic minimálně invazivního.“ V současnosti provádí roboticky asistovanou operaci prostaty stále větší počet urologů. Zdá se, že tuto proceduru dnes provádí každé zdravotní centrum, přestože z dostupných důkazů je patrné, že pacienti jsou pak zatíženi závažnějšími vedlejšími účinky než při konvenční otevřené operaci, která ovšem má závažné vedlejší účinky také. Má operace nějaké výhody? Operace samotná je obecně rychlou procedurou, při které někteří muži přijdou do nemocnice, jsou ještě týž den operováni a pokud nejsou žádné vážné komplikace, za dva či tři dny jsou propuštěni domů. Všichni mají asi na týden katetr a nějaké malé potíže. Byť je operace poměrně rychlá, zotavování z ní může trvat až dvanáct týdnů. V závislosti na stupni vedlejších účinků může život do jisté míry jít dál v tom smyslu, že je možné vrátit se do práce a zvládat během zotavování většinu pravidelných aktivit. Problém je, že podle mnoha studií je tu významné riziko vážných vedlejších účinků jako inkontinence nebo impotence a jiné pooperační problémy.

36

Co je dobré mít na mysli při zvažování operace? Je operace na místě? Nejdůležitější otázka vzhledem k operaci je, zda je oprávněná. Toto rozhodnutí musí udělat každý muž, který má diagnostikovánu rakovinu prostaty. Nejlépe je záležitost konzultovat s několika různými odborníky včetně onkologů. Pro případy, kdy je léčba indikována, jsou klady a zápory operace probírány dále. Operace prostaty může být obtížná Je všeobecně známo, že pokud jde o operaci, je nejdůležitější zručnost chirurga. Pokud uvažujete o operaci, musíte mít na paměti, že chirurgické vyjmutí prostaty je únavná, těžká operace a že úspěch procedury a pravděpodobnost vedlejších účinků závisí na zručnosti chirurga. I ten nejzručnější chirurg někdy zklame Po mnoho let byl držitelem světového rekordu v baseballu Babe Ruth. Mnoho lidí si ale neuvědomuje, že Babe Ruth byl držitelem i jiného rekordu: měl rekord v nejvyšším počtu chybných odpalů. Oblast sportu je plná pozoruhodně nadaných hráčů, kteří mají jedno společné – svou vysokou obratnost. Ale jak ví každý, kdo má se sportem zkušenost, úroveň obratnosti atletických hvězd se čas od času mění a může být ovlivněna takovými faktory, jako je odpočatost, míra koncentrace nebo cokoli jiného. I ti nejobratnější sportovci se někdy netrefí nebo nedají vítěznou branku. Namísto toho někdy udělají chybu. Nikdo není stále dokonalý. Právě tak jako ten nejobratnější sportovec někdy ve své hře nezaboduje, tak ani ten nejzručnější chirurg není vždy při operaci dokonalý. To je prostě přirozené. Lidé se přirozeně ve svých dovednostech liší. Někdy úkol splní velmi dobře, a jindy vůbec ne. A někdy ho udělají špatně. Z toho důvodu si chirurgové hradí tolik peněz na pojištění špatného výkonu, a proto je na lékařských omylech postaven celý průmysl. Někteří chirurgové jsou méně zruční V roce 2010 jsem spolu se všemi dalšími fanoušky fotbalového mužstva New Orleans Saints seděl při každém jejich zápase přilepen k televizi. Toho 37

roku se stalo něco neuvěřitelného: New Orleans Saints vyhráli nejvyšší pohár. I když v té sezóně hrálo celé mužstvo znamenitě, někteří jeho členové nesplnili očekávání. Přestože byli dobře placeni a jednoznačně byli k dobré hře motivováni, prostě neodevzdali, co měli. Totéž platí v medicíně a každé jiné profesi. V určitých oblastech někteří lidé prostě nepracují dobře. Ve skutečnosti na každém pracovišti najdete lidi, kteří ve své práci nejsou dobří. Proč by chirurgie měla být jiná než oblast učitelství, strojírenství nebo práce automechanika? Je skutečností, že někteří lékaři ve své práci prostě dobří nejsou. Takže každý, kdo se rozhodne jít na operativní odejmutí prostaty nebo jinou obtížnou operaci, by měl hledat toho nejlepšího chirurga. Žel, není to lehké. Dokonce, i když se dobrý chirurg najde, ještě to nezaručuje úspěšný výsledek, co se týká minimálních vedlejších účinků. Chcete to riskovat? Jak si můžete být jistí, že najdete zručného chirurga? Odpověď zní, že neexistuje dobrý způsob, jak zjistit, kdo je dobrý a – což je ještě důležitější – kdo je špatný. Lékaři se navzájem neradi kritizují. A přestože si lékaři dávají pozor, aby své oblíbence chránili před lékaři, kteří nejsou dobří, průměrný pacient zvažující operaci k těmto informacím vždy přístup nemá. Důležitým faktorem je tedy najít zručného chirurga. Dále je třeba při zvažování operace mít na mysli, že i ten nejlepší chirurg je jen člověk a je tedy náchylný dělat chyby a mít své špatné dny. Zdravotní rizika spojená s operací Operace rakoviny prostaty může vést k erektilní dysfunkci, inkontinenci,4 tříselní kýle,5,6 zkrácení penisu7,8,9 a mnoha jiným problémům. Jakákoli operace včetně otevřené a roboticky asistované operace rakoviny prostaty s sebou nese závažná rizika, jako je: 1. Impotence 2. Inkontinence (urinální a fekální) 3. Srdeční infarkt 4. Mrtvice 5. Krevní sraženiny 6. Infekce 7. Zkrácení délky penisu 8. Smrt (vzácně) 38

Shrnutí ohledně operace Operace, včetně roboticky asistované, je většinově prováděná léčba rakoviny prostaty, i když podle většiny dostupné literatury, která nemá vztah k těmto procedurám, má ze všech druhů léčby rakoviny prostaty nejvyšší riziko těch nejzávažnějších vedlejších účinků.

Konvenční fotonová radioterapie Radiační terapie je volbou pro muže s jakýmkoli stadiem rakoviny prostaty. Existují dva hlavní druhy radiační terapie – konvenční fotonová radioterapie, diskutovaná v první části tohoto oddílu, a protonová terapie, diskutovaná v pozdější části. Muži s raným stadiem rakoviny prostaty si mohou místo operace zvolit radiační terapii. Radiaci lze také použít po operaci ke zničení jakýchkoli rakovinových buněk, které zůstaly v oblasti, která předtím byla ošetřena. Léčbu radiací lze použít k úlevě od bolesti v pozdějších stadiích rakoviny prostaty. Nejběžnějším typem radiace je konvenční fotonová radiační terapie. Tento druh radiace se používá již dlouho a ke zničení rakoviny prostaty používá vysoceenergetické paprsky podobné těm, které používají rentgenové přístroje. Lékaři používají k léčbě rakoviny prostaty několik druhů konvenční radiační terapie a někteří muži dostávají jeden nebo několik různých druhů radiace. Při léčbě rakoviny prostaty je tento druh radiace veden z vnějšku. Nejběžněji se teď používá radioterapie s modulovanou intenzitou (IMRT – Intensity Modulated Radiation Therapy), o které bude krátce řeč. Jiný způsob této radiace je vnitřní, kdy se do prostaty zavedou radioaktivní tělíska, aby tam zničila rakovinové buňky. Protonová terapie je novějším druhem externí (vnější) radiace, která se významně liší od konvenční fotonové radioterapie a stává se oblíbenou. Radioterapie s modulovanou intenzitou – IMRT Radiační terapie s externím paprskem se nejběžněji provádí pomocí konvenčních fotonových paprsků, základní jednotky světla, a jiných druhů elektromagnetické radiace a může být chápána jako svazek energie. Množství energie ve fotonu se může lišit. Například fotony v gama paprs39

cích mají tu nejvyšší energii a za nimi jsou fotony v rentgenových paprscích.

Mnoho druhů radiační terapie externími paprsky se provádí přístrojem zvaným lineární urychlovač (zvaný též LINAC). LINAC používá elektřinu k vytvoření proudu rychle se pohybujících elementárních částic. Vznikne vysoceenergetická radiace, kterou lze použít k léčbě rakoviny. National Cancer Institute (Národní ústav pro rakovinu).

V konvenční fotonové radiační léčbě je radiace nasměrována k rakovině prostaty z vnějšího zdroje. Radiace naneštěstí vstupuje do těla svou nejsilnější dávkou a zasáhne tkáň před prostatou. Množství radiace musí být dost silné na to, aby zničilo rakovinu. A proto je dávka obvykle vyšší na místě, jímž vstupuje do těla, aby tato dávka byla schopná rakovinu v prostatě zničit, i když je její intenzita v této části už nižší. Konvenční fotonová radiace se u prostaty nezastaví, ale pokračuje tělem a případně při tom poškodí normální zdravou tkáň. Při konvenční fotonové radioterpii je široký paprsek radiace nasměrován na oblast rakoviny, přičemž normální zdravá tkáň není z působení radiace vyloučena. Kvůli mnoha znepokojujícím vlastnostem, které konvenční fotonová radiace má, stoupá nyní na oblibě nová varianta konvenční externí fotonové radiace zvaná radioterapie s modulovanou intenzitou (IMRT), která snižuje některé vedlejší účinky tohoto druhu radiace. Cílem tohoto přístupu je ovládat dávku radiace, která zasáhne normální zdravou tkáň. Toho se dosahuje multidimenzionálním nasměrováním konvenční fotonové radiace s použitím stovek kolimátorů, nepatrných nástrojů tvarujících radiační paprsek. V rámci jedné dávky radiace má pak každý nasměrovaný paprsek radiace zasáhnout oblast rakoviny, čímž se zvyšuje 40

jeho schopnost zničit rakovinové buňky. Tento typ radiace je do prostaty nasměrován z mnoha různých úhlů, ve snaze minimalizovat radiační expozici zdravé tkáně. Uvedený přístup je významným zlepšením v používání konvenční fotonové radioterapie a je nyní druhým nejběžnějším přístupem v léčbě rakoviny prostaty. Prostřednictvím radioterapie s mo-dulovanou intenzitou (IMRT) lze nasměrovat vysoké dávky radiace do nádoru, ale nízké dávky radiace do zdravé tkáně, takže vedlejší účinky jsou u tohoto přístupu nižší než u konvenční fotonové radiace (non-IMRT). Vedlejší účinky IMRT jsou stejné jako u konvenční fotonové radiační terapie, ale jsou méně časté a méně intenzivní. Díky nedávným pokrokům v radioterapii IMRT se dále částečně snižuje riziko problémů s erekcí, které plynou z radiace. Riziko vedlejších účinků Novější metoda radioterapie IMRT stále vyvolává mnoho znepokojení, stejně jako starší konvenční fotonová radioterapie, například kvůli vysoké dávce radiace. 1. I když novější forma IMRT má nižší vedlejší účinky než starší metody, jedním zásadním problémem je, že aplikace IMRT trvá déle, až 20 minut. 2. Za tuto delší dobu se uloží do těla víc radiace, která přinese do normální tkáně zvýšené riziko sekundární rakoviny. Zatímco vedlejší účinky jsou u novějších variant IMRT nižší, někteří muži mohou také pociťovat přetrvávající střevní a urinální (spojené s močením) problémy. 3. Konvenční fotonová radioterapie v IMRT a jiné aplikace také mají významně vyšší nebezpečí zapříčinění sekundární rakoviny způsobené vlastní radiací. Interní konvenční fotonová radioterapie – brachyterapie Při tomto přístupu se vloží do prostaty tělíska, která postupně uvolňují radiaci. Tato radiace ničí rakovinové buňky, a neohrožuje buňky normální. Zjistilo se však, že jedno nebo i více tělísek cestuje i na jiná místa v těle. A proto se tělíska vkládají do prostaty tak, že jsou navzájem spojená na vlákně či šňůrce. Do prostaty a okolí se vpíchne tucet tělísek. 41

Tělíska se nejdříve umístí do jehel, které se pak vpíchnou do prostaty. Když se jehly vyjmou, vlákno nebo šňůrka s tělísky tam zůstane. Vpíchnutá tělíska uvolňují radiaci několik měsíců a po uvolnění veškeré radiace není třeba je odstraňovat. Proces obvykle probíhá během jednoho dne a pacient se vrátí do běžného života. Nebezpečí vedlejších účinků 1. Problémy spojené s močením jako inkontinence 2. Zjizvení konečníku 3. Sexuální problémy jako impotence

Protonová radiační terapie Nejslibnějším druhem externí radiace je protonová terapie. Tento druh léčby se významně liší od konvenční externí radiační léčby v tom, že dodává silnější dávku radiace přímo do rakoviny, a to s minimálním poškozením zdravé tkáně. Proton je určitým druhem nabité částice. Za použití lékařské fyziky je protonový paprsek urychlen na téměř 500 000 km/sec. a je ovládán tak, aby prošel tělem s minimálním poškozením normální tkáně. Projde až k rakovině, kde uvolní svou plnou sílu a následně zcela vymizí. Na rozdíl od konvenční fotonové radioterpie protonová terapie nepokračuje mimo oblast cílové rakoviny, a tak je zdravá tkáň chráněna před poškozením. Vzhledem k poměrně velké hmotě protonů se ve tkáni rozptýlí jen malá okrajová část protonů. Paprsek se příliš nerozptýlí, zůstává zacílen na tvar nádoru a způsobí jen málo vedlejších účinků na okolní tkáni. Všechny protony dané energie mají jen určitý dosah, takže jen velmi málo protonů pronikne dál. Výsledkem je, že převážná část dávky radiace je v první řadě aplikována na rakovinný nádor, ale s minimálním poškozením tkáně nezasažené rakovinou. Je důležité si uvědomit, že u protonové terapie se používá pouze jedna třetina objemu radiace používané v konvenční fotonové radioterpii, přičemž většina této třetinové radiace je směrována přímo na nádor rakoviny.

42

Laické vysvětlení rozdílů mezi konvenční fotonovou radioterapií a protonovou radioterpií Je velmi důležité porozumět rozdílu mezi konvenční fotonovou radioterapií a protonovou terapií. Plné porozumění tomuto zásadnímu rozdílu člověku umožní udělat lépe informované rozhodnutí, který způsob léčby si ke zničení své rakoviny prostaty zvolit. Nedostatek porozumění je nebezpečný, protože nás to činí náchylné přijmout doporučený způsob léčby, který vyvolá závažné vedlejší účinky, jimž se mohlo předejít. Velký rozdíl mezi konvenční fotonovou radiací a radiací protonové terapie spočívá ve způsobu, jakým se energie ukládá do živé tkáně. Fotonová energie se ukládá v malých dávkách podél celé dráhy, jak jde tkání. U protonové terapie se většina energie ukládá na konci dráhy, kde se nachází rakovina, a velmi málo se ukládá podél celé dráhy. Tomuto procesu se říká Braggův vrchol a je klíčovou vlastností protonové radiace, jak je to vidět na grafu níže.

Dolní křivka nativního fotonového paprsku ukazuje, jak protonový paprsek projde tkání, pronikne do hloubky cca 20 cm, kde je nádor, a zde rázově uvolní svazek energie. Horní křivka fotonového paprsku ukazuje, 43

jak paprsek uvolní energii ihned při vniknutí do těla a postupně slábne, až v hloubce 20 cm ve vašem těle dosáhne nádoru, kde pak dále uvolňuje energii i při dalším průchodu celým vaším tělem. Z prostřední křivky je patrné, že modifikovaný protonový paprsek je usměrňován tak, že po vniknutí do těla uvolňuje jen malou energii, až v hloubce 20 cm dosáhne nádoru, kde uvolní všechnu svou energii, ale dále už nepostupuje. A při léčbě se používá právě tento modifikovaný protonový paprsek. Nativní (přirozený) protonový paprsek se v léčbě nepoužívá; na této křivce prostě vidíme průběh nemodifikovaného protonového paprsku. Usměrňování konvenční fotonové radiace versus radiace protonové terapie Radiaci používanou k léčbě rakoviny je možno chápat jako svazek energie, která je přiváděna do lidského těla. Při léčbě rakoviny prostaty pochází tento svazek energie buď z konvenční fotonové radiace nebo z radiace protonové terapie, přičemž se aplikuje v rozpětí od pěti do devíti týdnů. Radiační energie je do těla přiváděna s cílem dosáhnout selektivní buněčné destrukce (tomuto proces se říká apoptóza) s úmyslem zničit rakovinové buňky, ale při minimální škodě na buňkách rakovinou nezasažených. Co se týče schopnosti zničit rakovinové buňky a přitom nepoškodit zdravé nerakovinové buňky, je zásadní rozdíl mezi působením svazku energie v rámci konvenční fotonové radiace a naproti tomu v rámci radiace protonové terapie. Když porovnáváme rozdíly mezi konvenční fotonovou radioterapií a terapií protonové radiace, je na místě zaměřit se na tři proměnné činitele, kterými jsou: 1) míra rozptylu, 2) schopnost proniknout do specifické hloubky a 3) schopnost zcela uvolnit svou energii na specifickém místě. Ovládání směru svazku radiační energie Zatímco konvenční fotonová radiace se nedá snadno ovládat, radiaci protonové terapie je možné ovládat několika způsoby. Jedním je nasměrování. Tento svazek energie je zacílen, tudíž může být nasměrován na specifické místo v těle s minimálním rozptylem jinam. Když paprsek energie opouští lineární urychlovač, postupuje do přístroje protonové 44

terapie, kde prochází mosazným nástrojem, otvorem vytvarovaným podle příslušné prostaty. Jedna z těchto mosazných desek je vytvořena pro levou stranu našeho těla a další pro pravou stranu. Každá mosazná deska tvaruje svazek energie ke vstupu do těla v místě, kudy projde k prostatě. Radiace má jen minimální rozptyl, takže zdravé, nerakovinové buňky nejsou radiací poškozovány.

Pravá a levá strana mosazných desek vytvarovaných pro mou prostatu

K vysvětlení funkce konvenční fotonové radiace oproti protonové radiaci se dá použít příměr s pastýřem ovcí, který se dívá, jak vlk rdousí jednu z jeho ovcí. Pastýř si k zastřelení vlka může vybrat brokovnici nebo kulovnici. Pokud na vlka vystřelí z brokovnice, může vlka zastřelit. Ale přitom může také zasáhnout i několik svých ovcí, protože široký rozptyl broků z brokovnice způsobí vedlejší škodu. Pokud pastýř místo brokovnice použije kulovnici, vlka kulkou zneškodní, aniž by zasáhl některou ze svých ovcí. Kulku lze totiž k zamýšlenému cíli směřovat přesněji, přičemž vedlejší škoda bude minimální. Radiace s použitím protonového paprsku je tedy něco jako dobře zacílený výstřel z kulovnice, zatímco konvenční radiace s použitím fotonového paprsku je spíše jako výstřel z brokovnice. 45

Jak se protonová terapie liší od fotonové radioterapie, je také zřejmé z rozdílu mezi světlometem a běžnou svítilnou.

Ovládání hloubky, do které se posílá energie Radiační paprsek protonové terapie je urychlen do takové rychlosti, že zůstává při průchodu naším tělem nedotčen, dokud nedosáhne nádoru, kde je naprogramován se zastavit a vydat všechnu svou energii. Na rozdíl od konvenční fotonové radioterapie neprochází radiace protonové terapie dál naším tělem a nevydává při dalším průchodu tělem dodatečnou energii. Lékaři a lékařští fyzici počítají hustotu tkáně, kterou paprsek prochází, a urychlují svazek radiace tak, aby při průchodu lidskou tkání vydala energii jen tehdy, když dosáhne nádoru. Radiace protonové terapie je schopna udržet energii, dokud nedosáhne nádoru, kde je plně vyzářena. S cílem proniknout hlouběji do tkáně dodávají lineární urychlovače paprsek energie radiace protonové terapie s výrazně ostřeji vymezenými hranicemi. Díky tomu jsou do prostaty, semenných váčků a lymfatických žláz směrovány vyšší dávky radiace, aniž by poškodily zdravou nerakovinovou tkáň. Vedlejší účinky radiace protonové terapie 1. Nižší riziko únavy během léčby. 2. Menší pálení při močení během léčby. 3. Nižší riziko problémů s erekcí u mužů, kteří měli dobrou erekční schopnost před léčbou. 4. Nižší riziko krátkých období krvácení z konečníku krátce po ukončení léčby. 5. Velmi nízké riziko sekundární rakoviny. 6. Velmi nízké riziko rektální a urinální inkontinence. Podle zprávy v Science Daily má terapie protonovým paprskem minimální vedlejší účinky a může být bezpečně aplikována mužům s rakovinou prostaty.10 Tento článek přinesl zprávu o studii představené 2. listopadu 2009 na 51. ročníku setkání Americké společnosti pro radiační onkologii v Chicagu, která zjistila, že u mužů, kteří prošli radiací protonovým paprskem při léčbě rakoviny prostaty, byly prokázány minimální problémy s močovými cestami a konečníkem. S pokračujícím 46

výzkumem se stává zřejmým, že léčba rakoviny prostaty radiací protonovou terapií s sebou nese málo závažných vedlejších následků. Při své zkušenosti s léčbou spolu s přibližně stovkou dalších mužů jsem slyšel jen málo stížností na jakékoli vedlejší účinky, které se dají připsat protonové terapii. Jeden přítel si stěžoval na dočasný pocit pálení při močení a několik málo na dočasnou únavu. Já osobně jsem nikdy žádné vedlejší účinky z protonové terapie nepocítil. Lékaři pracující v centru protonové terapie nás upozornili, že asi tři měsíce po ukončení léčby můžeme mít jizvy v konečníku. Tyto jizvy mohou způsobit krátké období lehkého krvácení z konečníku. V době, kdy byla vydána tato kniha, jsem měl něco málo přes rok od dokončení své léčby a nikdy jsem nepocítil žádné problémy s konečníkem. Jen jeden z mužů, kteří se mnou procházeli léčbou, si stěžoval na krátké období lehkého krvácení z konečníku, které trvalo jen pár dní. Nikdy jsem neslyšel žádné stížnosti od žádného jiného pacienta, který by zažil tento vedlejší účinek, i když se domnívám, že někteří tyto problémy měli. Je tedy jen málo vedlejších účinků vztahujících se přímo k protonové terapii. Lze bezpečně říci, že vedlejší účinky jsou minimální a trvají krátce.

U protonové radioterapie je ve srovnání s konvenční fotonovou radioterapií výrazně menší výskyt sekundární rakoviny Jiný důležitý rozdíl mezi konvenční fotonovou radioterapií a protonovou terapií je v různém množství radiace, kterou každá z nich uvolňuje do našeho těla. Radiace v jakékoli formě je schopna vyvolat rakovinu, pokud je jí v těle dostatečné množství. Konvenční fotonová radiace používá k léčbě rakoviny prostaty asi o 66% více radiace než radiace protonovou terapií. Pacienti s rakovinou prostaty léčení konvenční fotonovou radioterapií tedy mají významně vyšší výskyt vedlejších účinků radiace jako pálení v konečníku a močové trubici spolu s významně vyšším rizikem vyvolání sekundární rakoviny. V září 2008 byl na 50. ročníku Americké společnosti pro terapeutickou radiologii a onkologii v Bostonu předveden výzkum, který oznámil, že za víc než 26 let je riziko rozvinutí sekundární rakoviny o 50% menší, když se používá radiace protonovou terapií ve srovnání s tím, když se používá konvenční fotonová radiace.11 Vyšší míra radiace a rozptyl, kterým jsou 47

pacienti vystaveni při konvenční fotonové radiační terapii, představuje významně vyšší riziko pro rozvinutí sekundární rakoviny než radiace protonové terapie. Vyšší přesnost protonové terapie umožňuje, že do močového měchýře a konečníku se dostane významně méně radiace, čímž se snižují vedlejší účinky na močové cesty a konečník. Ve srovnání s radiací IMRT může protonová terapie snížit podíl druhotné rakoviny zapříčiněné radiací až na 30–40%. Mezi některé nevýhody radiace IMRT patří zaměřování paprsku na cíl s větším množstvím rozptylu radiace do okolní zdravé tkáně. Také se obecně používá větší objem radiace, což může zapříčinit, že se do těla dostane vyšší dávka. Na rozdíl od protonové radiace, která se aplikuje asi 10 vteřin, může radiace IMRT trvat kolem 20 minut, čímž může být pacient vystaven o 60% vyššímu objemu radiace. Srovnání léčby protonovou terapií, konvenční fotonovou radioterpií a operací Protonová terapie

Konvenční fotonová terapie

Operace

Neinvazivní

Ano

Ano

Ne

Ambulantní pacient

Ano

Ano

Ne

Riziko impotence

Nízké

Mírné

Mírné až vysoké

Riziko inkontinence

Nízké

Mírné

Mírné

Riziko poškození zdravé tkáně

Nízké

Mírné

Mírné

Riziko druhotné rakoviny

Velmi nízké

Nízké

Nízké

Riziko opakování léčby

Nízké

Nízké až mírné

Nízké

Srovnání léčby

Jiné druhy léčby Tato kapitola se zaměřuje na srovnání a konfrontaci tří nejvíce používaných způsobů léčby rakoviny prostaty. Jsou to: operace, konvenční fotonová radioterapie provedená brachyterapií nebo IMRT a konečně radi48

ace protonovou terapií. Někdy se také používá hormonální terapie a chemo-terapie spolu s jinými druhy léčby, o kterých se zmíníme jen krátce. Ty z vás, kdo hledáte víc informací o jiných druzích léčby rakoviny prostaty, povzbuzuji k návštěvě webové stránky Americké společnosti pro rakovinu (www.cancer.org) a Národního ústavu pro rakovinu (www.cancer.gov). Hormonální terapie s chirurgickým výkonem Orchiektomie: Mužské hormony (androgeny) mohou způsobit růst rakoviny prostaty, a proto je už dlouho vyvíjena snaha toto působení zastavit. Hlavním zdrojem mužského hormonu androgenu jsou varlata. V některých případech se proto dosud používá postup, který si nikdy nezískal velkou oblibu, – chirurgické odnětí varlat, tedy orchiektomie. Tato procedura se dnes používá vzácně a je široce nahrazena léky na potlačení mužských hormonů. Terapie na potlačení hormonů Jednou z příčin rakoviny prostaty je přítomnost mužských hormonů. Principem terapie na potlačení hormonů je použít ženské hormony ke snížení nebo odstranění mužských hormonů, čímž se zastaví podpora pro růst rakoviny. Hormonální terapie se může použít samostatně nebo v kombinaci s jiným způsobem léčby. Také se běžně užívá k léčbě rakoviny prostaty, která se znovu objevila po ukončení léčby. Tento přístup funguje, když rakovinové buňky prostaty přestanou přijímat mužské hormony potřebné k tomu, aby rostly. Léky běžně užívané při hormonální terapii jsou protilátky vylučující luteinizační hormon: jsou to léky, které brání varlatům vytvářet testosteron. Obchodní názvy takových léků obsahují leuprolid, tritorlin a goserelin. O těchto lécích se hovoří také jako o protilátkách hormonu vylučujícího gonadotropin. Antiandrogeny: Doplňkové léky, které se také někdy používají, aby zastavily činnosti mužských hormonů, a obsahují obchodní názvy jako flutamid, nilutamid a bicalutamid. Jiné léky používané v hormonální terapii k zastavení činnosti mužských hormonů obsahují ketokonazol a aminoglutethimid. 49

Pokud jste strávili nějaký čas blízko žen středního věku, které prochází přechodem, uvědomíte si některé z vedlejších účinků hormonální terapie jako návaly horka a ztráta sexuální touhy. Dalším negativním vedlejším účinkem snížení vašich mužských hormonů je, že to může vést k impotenci a ztrátě libida stejně tak jako řídnutí kostí, které vás učiní náchylnějšími ke zlomeninám. Pokud máte osteopenii nebo osteoporózu, je potřeba, abyste před zahájením hormonální terapie tento negativní vedlejší účinek probrali se svým lékařem. Někdy muži na hormonální terapii zažívají to, čemu se říká „výbuch,“ kdy jsou vedlejší účinky obzvlášť výrazné. Navíc může hormonální terapii doprovázet nárůst váhy obzvlášť zřetelný na břiše a kolem pasu. Jiné problémy, které váš lékař musí sledovat, je zvýšené riziko cukrovky a možný nárůst hladiny cholesterolu. Pokud se rakovina rozšířila do jiných částí těla, stává se hormonální terapie hlavním způsobem léčby.

Vedlejší účinky 1. 2. 3. 4. 5.

Návaly horka Ztráta sexuální touhy Zvětšení prsou Váhový přírůstek Zvýšené riziko rakoviny prsou

Chemoterapie Pokud se rakovina rozšířila do jiných částí těla a hormonální terapie už ji nedokáže zvládnout, používá se chemoterapie. Při chemoterapii se ke zničení rakovinových buněk používají silné léky. Tyto léky se obvykle podávají nitrožilně injekcí buď na klinice nebo v ordinaci vašeho lékaře. Často se podávají spolu s jedním nebo více dalšími druhy léčby. Vedlejší účinky 1. 2. 3. 4.

Snížení počtu červených krvinek Ztráta vlasů (obvykle zase narostou) Zažívací problémy jako zvracení, průjem a mdloby Špatná chuť k jídlu

50

Kryoterapie Při této proceduře se rakovinový nádor zmrazí, což zničí rakovinové buňky. Nástroj se vsune šourkem do oblasti prostaty, kde se pak teplota sníží k bodu mrazu. Pro ochranu okolní zdravé tkáně cirkuluje katetrem slaná voda. Naneštěstí mohou být při tom procesu zničeny i normální nerakovinové buňky. Někteří odborníci doporučují kryoterapii jako druhotnou intervenční léčbu poté, co se rakovina prostaty vrátila. Vedlejší účinky Vedlejší účinky jsou podobné jako u těch, které jsou zakoušeny při operaci a konvenční fotonové radioterpii. 1. Sexuální problémy 2. Inkontinence 3. Jiné problémy Vysoce intenzivní zacílený ultrazvuk (HIFU) Cílený ultrazvuk vysoké intenzity lze použít ke zvýšení teploty uvnitř prostaty až k teplotě 85° Celsia. Cíleným ultrazvukovým paprskem lze zničit rakovinové buňky, a přitom nepoškodit zdravou tkáň. Při této proceduře se po spinální nebo epidurální anestézii zavede pacientovi konečníkem speciální sonda. Z této sondy je vyslán paprsek cíleného ultrazvuku vysoké intenzity. Náhlé a intenzivní vstřebání ultrazvukového paprsku prudce zvýší teplotu a zničí rakovinové buňky. Oblast zničená každým z paprsků je velmi malá a přesně určená. Léčba trvá dvě až tři hodiny. Jedna procedura obvykle na zničení rakoviny stačí. Opakováním procesu a změnou zacílení je možno zničit tkáň prostaty. Léčba se obvykle provádí ambulantně. Vysoce intenzivní zacílený ultrazvuk (HIFU) se jeví jako slibný druh léčby lokalizované rakoviny prostaty. Terapie HIFU není invazivní a má minimální vedlejší účinky. Přetrvávají obavy, že HIFU může způsobit mechanické poškození, které může vést k rozsevu rakovinových buněk do krve, což může vést ke vzdálené metastázi. Současný výzkum naznačuje, že toto riziko je ale minimální. Léčba HIFU není ve Spojených státech povolena, a proto muži hledající tuto léčbu rakoviny prostaty, si ji musí zajistit jinde, kde je povolena. 51

Vedlejší účinky 1. Problémy s erekcí 2. Střevní problémy 3. Menší riziko inkontinence

Závěr Je velmi důležité rozhodnout se pro léčbu rakoviny prostaty na základě zkoumání a kvalitních informací. Ať se vám to líbí nebo ne, při diagnóze s rakovinou prostaty nevedete jen bitvu o samotný život ale i o život té nejvyšší možné kvality. Vedle srdečních chorob a rakoviny plic je neléčená rakovina prostaty příčinou největšího počtu úmrtí u mužů. Jako v každém boji se smrtí, ať už ve válce tváří v tvář nepříteli nebo v boji s rakovinou prostaty, si musíme nejen zvolit ty nejlepší dostupné zbraně, ale také si udržet dobrou náladu. Žít bez sexu nebo nebýt schopni ovládat močení prostě snižuje kvalitu života. A fekální inkontinence je ještě děsivější. Setkal jsem se s muži, kteří byli natolik rozhořčeni z hrozivých vedlejších účinků operace a konvenční fotonové radioterpie, že by byli tuto léčbu vůbec raději nepodstupovali a raději by přijali riziko svou rakovinu prostaty vůbec neléčit. Jedná se pochopitelně jen o stručný přehled druhů léčby rakoviny prostaty. Doporučuji vám, abyste si na stránkách Americké společnosti pro rakovinu a Národního úřadu pro rakovinu vyhledali podrobnější informace. Je to vaše zodpovědnost dostatečně se vzdělat, abyste mohli udělat informované rozhodnutí pro léčbu, která bude co nejlépe vyhovovat vašim potřebám.

52

5. KAPITOLA Volba protonové terapie „Výhody: Terapie je bez bolesti a je účinná. Má nejméně vedlejších účinků, z nichž tím nejhorším je patrně únava. Na rozdíl od velmi běžného rentgenu má vliv jen na oblast rakoviny a nikoli na okolní tkáň.“ Komentář pacienta protonové terapie na webové stránce Protonpals.net.

Protonová terapie je na čele útoku v boji s rakovinou Největší světový lékařský komplex, Texas Medical Center (Texaské lékařské centrum) je umístěn v rušném městě Houstonu v Texasu. Je to doslova město ve městě, pracuje zde téměř 100 000 lidí, kteří ročně poskytnou péči více než šesti milionům pacientů. Texas Medical Center má přes 49 lékařských zařízení, zaujímá plochu přibližně 400 hektarů a je největší koncentrací poskytovatelů zdravotní péče, kteří kdy byli soustředěni na jednom místě. Texas Medical Center tvoří třináct nemocnic, dvě lékařské fakulty, čtyři zdravotní školy a školy pro zubní péči, lékárnictví, všeobecné zdraví a jiné instituty dalšího vzdělávání. Je větší než městské centrum Dallasu a denně přitahuje přes 160 000 návštěvníků a ročně přes šest milionů pacientů. Texas Medical Center má přes 20 000 lékařů a zdravotnických pracovníků, čímž patří mezi poskytovatele té nejlepší péče vůbec. A v tomto centru se nachází přední světové středisko na léčbu rakoviny, University of Texas MD Anderson Cancer Center. U.S. News and World Report1 označuje centrum MD Anderson po léta za nejlepší centrum pro léčbu rakoviny v Americe. Středisko zaměstnává téměř 18 000 lidí a poskytuje péči více než 100 000 pacientům ročně, a proto právem zaujímá přední pozici v boji s rakovinou. Dobrou zprávou z tohoto boje je skutečnost, že se karta obrací k lepšímu tím, jak rakovinu přežívá stále více lidí, kteří pak mohou žít plně produktivní život. Mezi těmi, kdo přežili, je malá, ale rostoucí skupina bojovníků s rakovinou, kteří zažívají jedno z největších vítězství v tomto boji. Bitevním polem je středisko MD Anderson Proton Therapy Center, kde se

53

používá jedna z největších zbraní proti zapouzdřené rakovině, protonová terapie. MD Anderson Proton Therapy Center, které poskytuje léčbu rakoviny prostaty od roku 2006, se může pochlubit stále rostoucím seznamem těch, kteří zde absolvovali léčbu a mají poměrně málo negativních vedlejších účinků, a co je ještě důležitější, zažili úspěšnou léčbu, která je zbavila rakoviny a která je přinejmenším stejně dobrá jaké jiné druhy léčby. Protonové centrum MD Anderson brzy uveřejní další údaje a lékařská komunita a svět obecně budou moci posoudit účinnost léčby v tomto středisku. V Americe počet center protonové terapie roste. V Dodatku C máte k dispozici seznam více než 12 center protonové terapie, která nyní v Americe fungují nebo se připravují, a dále je zde středisko v Korei a středisko v Německu.* V programu léčby protonovou terapií se nyní děje něco, co není vázáno na nukleární urychlovač nebo jinou lékařskou stránku léčby. Je to něco natolik nenápadného, že to je přehlíženo, i když důležitost této skutečnosti při léčbě nelze pominout. Jedná se o proces silné sociální vazby mezi pacienty, kteří společně procházejí 39 sezeními léčby. Program léčby je každodenní, obvykle ve stejnou dobu a na stejném místě, kde se malá skupina pacientů svlékne, každý si oblékne „košilku“, připraví na léčbu a pak společně čekají v prostoru šatny a čekárny a baví se spolu. Tak to pokračuje každý den po osm týdnů léčby. Díky tomu se vytváří přátelství a silné sociální vazby. Pacienti společně opakovaně probírají každou stránku rakoviny prostaty a její léčby, vtipkují spolu a přitom se pomalu rozpouští strach a rozechvění spojené s jejich rakovinou. Do této směsice patří aktivní bratrstvo bývalých pacientů, kteří si říkají „protonoví kamarádi“ (Proton Pals). Další mocnou účinnou součástí přispívající k léčbě rakoviny prostaty jsou každotýdenní společné večeře pacientů v některé z blízkých restaurací. Díky vzájemné podpoře těchto pacientů zde tak vzniká jeden z nejmocnějších druhů všeobecně uznávané zdravotní podpory – podpora sociální. Vzájemná vazba v malé skupině mužů v pevné podpůrné skupině je stejně zásadní v oblasti zdravotní péče jako v armádě. _________________________________ * poz. vydavatele: Od prosince roku 2012 je v klinickém provozu Proton Therapy Center Czech v Praze, které kromě českých pacientů léčí i pacienty z 25ti zemí světa.

54

Následuje můj příběh o boji s rakovinou prostaty v centru protonové terapie. Není to jen příběh o tom, jak jsem se zbavil rakoviny, a to bez vedlejších účinků, ale také jak jsem navázal některá z nejlepších přátelství, která jsem kdy za tak krátkou dobu vytvořil. Tento přidaný sociální aspekt každodenní léčby spolu s velkým počtem dalších mužů byl neočekávanou prémií. Můj závěr z této zkušenosti je následující: Protonová terapie nejen funguje, ale díky podpoře, která se mezi muži přirozeně během léčby tvoří, se může zvyšovat její účinnost i životní spokojenost pacientů během léčby. V každé bitvě jsou pro vítězství nejdůležitější částí použité zbraně. Obecně řečeno, čím jsou zbraně lepší, tím větší je pravděpodobnost úspěchu ve válce. Ale k úspěchu v bitvě přispívá i vysoká úroveň podpory a kamarádství mezi členy bojující skupiny a celkový duch tohoto společenství. Protonová terapie je tou jedinou nejlepší zbraní v bitvě s rakovinou prostaty a její úspěšnost je zvýšena přidanou sociální podporou. Vysoký stupeň pozoruhodného kamarádství mezi muži procházejícími protonovou terapií jsem si poprvé uvědomil při četbě online zpráv z organizací pacientů, řadových členů, jako jsou bratrství bývalých pacientů protonové terapie, Bratrstvo balónu (Brotherhood of the Baloon, ProtonBob.com) a Protonpals.net. Z návštěv jejich webových stránek a jejich rozsáhlých blogů bylo zřejmé silné přátelství, které vzniklo během léčby i touha některých mužů zachovat tato užitečná sdružení zapojením se do jedné z podpůrných skupin protonové terapie. Možnost stát se členem takového bratrstva byla pro mě dalším důvodem, abych šel do centra protonové terapie MD Anderson. Jakmile jsem si zvolil léčbu protonovým paprskem, spojil jsem se s centrem MD Anderson Cancer Center v Houstonu v Texasu, abych se informoval o jejich programu léčby rakoviny prostaty protonovým paprskem. A tak začala moje neuvěřitelná pouť.

Moje volba – Protonové centrum MD Anderson „Haló, tady Yvette Ranson (pseudonym), co pro vás mohu udělat?“ řekl přátelský hlas se zajímavým přízvukem na druhé straně. Představil jsem se a odpověděl, že mám čerstvě diagnostikovanou rakovinu prostaty a hledám informace o jejich protonové léčbě. 55

„Rádi vám pošleme informace a poskytneme také nezávislý názor, pokud ho hledáte,“ odpověděla Yvette, když jsem se snažil rozpoznat její přízvuk. „Ano, budu vděčný za nezávislý názor a rád se podívám, zda je protonová terapie pro mě vhodná,“ odpověděl jsem, zatímco jsem si říkal, že podle přízvuku je to možná Němka. Poděkoval jsem a zavěsil. Vyplnil jsem formuláře, které mi Yvette poslala a podepsal poskytnutí svých zdravotních údajů, aby mohly být všechny poslány do centra MD Anderson. Také jsem nechal poslat své snímky biopsie, jak požadovali. O týden později zavolal příjemný hlas Yvette znovu. „Pane Dawley, objednali jsme vám návštěvu u Dr. Brownové na 6. 1. 2011 na 12.00 hodin.“ Potěšen brzkou schůzkou jsem Yvette poděkoval a řekl jsem jí, že se mi líbí její přízvuk. Zeptal jsem se: „Máte německé předky?“ Yvette se zasmála a odpověděla, že je z Jamajky. Moje výměna názorů s Yvette byla příjemná. Mluvila srdečně, upřímně a laskavě. Brzy jsem zjistil, že tento přístup je pro naprostou většinu zaměstnanců střediska MD Anderson typický. Přijeli jsme společně s manželkou den před schůzkou, ubytovali se v blízkém motelu a druhý den ráno šli na schůzku do protonového centra. Budova, kde se protonové centrum nachází, je působivá, futuristicky vyhlížející stavba s dvoupatrovým průčelím s velkými skleněnými panely na pravé straně.

Proton Therapy Center – MD Anderson Cancer Center v Houstonu v Texasu

56

Když jsem přicházel k protonovému centru, všiml jsem si, jak ta velká skleněná zaoblená stavba přitahuje pozornost. Jak jsme do protonového centra vcházeli, díval jsem se na široké točité schodiště vedoucí dolů podél té velké skleněné stěny. Co je to tam dole, divil jsem se a moje zvědavost se měla v nadcházejících týdnech ještě zvýšit. Když jsme vcházeli dovnitř, muž asi v mých letech vtipkoval s mladou recepční. Jiný muž podobného věku mluvil přátelským tónem s nemocničním policistou, který byl na svém stanovišti v centru. Skupiny jiných mužů a pár žen a dětí byly také buď v čekárně nebo přicházely či scházely dolů. Vypadalo to, že jsou všichni uvolnění a je jim spolu dobře. „Pan Harold Dawley,“ zavolal hlas po deseti minutách čekání v přijímací hale. Jiná přátelská zaměstnankyně mě odvedla do malé ošetřovny. Nejdříve jsem vyplnil formuláře, nechal si odebrat krev, odevzdal jsem životopisné údaje a byl umístěn do malé ošetřovny. Bylo mi řečeno, že za mnou brzy přijde lékařský tým, který se bude starat o mou léčbu. Brzo nato se ozvalo zaklepání na dveře a vstoupila usměvavá mladá žena. „Jsem Carla (pseudonym), sestra Dr. Brownové (pseudonym) a budu vaší sestrou, pokud se tady budete léčit. Vyplnili jsme další formuláře a Carla mi vysvětlila léčbu rakoviny prostaty protonovými paprsky. Za dvacet minut se ozvalo další zaklepání a ve dveřích se objevila jiná usměvavá ženská tvář. „Dobrý den, jsem Doris (pseudonym) a jsem praktická sestra. Pracuji u Dr. Brownové. Pokud se tu budete léčit, budu s vámi pracovat.“ Doris mi poskytla další informace o tom, co mohu během léčby očekávat. Pak dodala, že sex alespoň tři až pětkrát týdně během léčby pomůže uchovat cévy vyživující nervy v penisu spolu s uspokojením sexem, aby penis zůstal v dobrém stavu. Dodala, že tím snížím nebezpečí, že bych pak měl potíže s erekcí. „Samozřejmě tu nejsou žádné záruky pro vás ani žádného muže vašeho věku, že s přibývajícím věkem nezažijete erektilní dysfunkci. Zjistili jsme, že muži, kteří mají sex tři až pětkrát týdně, jsou na tom lépe,“ dodala Doris. Pak vstoupila malá štíhlá žena, která vypadala, že má právě po maturitě, a představila se jako doktorka Brownová (pseudonym). 57

„Dobrý den, pane a paní Dawleyovi. Pokud si u nás zvolíte protonovou terapii, budu vaší lékařkou.“ Dr. Brownová strávila asi dvacet minut poskytováním dalších informací o protonové terapii rakoviny prostaty. Dodala, že prostata některých mužů je příliš velká a že na jistou musí v takovém případě dostávat i hormonální terapii, aby se zmenšila. Uvedla, že moje prostata má správnou velikost. Pak se mě zeptala na to, jak jsem na tom po sexuální stránce. V tomto ohledu jsem na tom byl dobře, bez potíží s erekcí nebo s ejakulací. „Tak to je dobré,“ prohlásila Dr. Brownová. „Vaše hodnota PSA je nízká, Gleasonovo skóre máte 6, a stadium je T2B, což všechno ukazuje na dobré vyhlídky vaší léčby. Jste dobrým kandidátem pro protonovou terapii,“ dodala Dr. Brownová. „Musíme zopakovat magnetickou rezonanci, protože ta, kterou udělal váš lékař, ukázala nějakou podezřelou oblast blízko lymfatických uzlin. Mohu ji naplánovat hned, abychom měli zítra výsledky.“ Když jsme slyšeli o „podezřelé oblasti,“ vyměnili jsme si s Lindou ustarané pohledy. Za necelých deset minut měla pro mě Dr. Brownová naplánovánu magnetickou rezonanci na následující ráno. „Tak si nechte udělat endorektální magnetickou rezonanci a zítra odpoledne se sejdeme,“ prohlásila Dr. Brownová. Výraz „endorektální“ a představa velkého předmětu v mém konečníku se mi nelíbila a vzbudila ve mně neblahou předtuchu. Ráno před magnetickou rezonancí jsem si udělal klystýr a ohlásil jsem se na test. Tady se moje neblahá předtucha ohledně „endorektální magnetické rezonance“ změnila na úzkost. Zavedli mě do malé šatny a řekli, ať se od pasu dolů svléknu a vezmu si „andělíčka“ s volnou zadní částí. Vím, proč má být zadní část volná, pomyslel jsem si s rostoucím neklidem. Nakonec se objevila mladá žena a zeptala se: „Jste Harold Dawley?“ a podívala se na náramek, který jsem předtím dostal. „Víte, proč jste tady, a co budeme dělat?“ zeptala se. V chabém pokusu o vtip, a abych zmenšil vzrůstající úzkost, jsem odpověděl: „Budete mi něco strkat do konečníku?“ 58

Ta mladá žena se příjemně usmála a pak mě uklidnila, když dodala: „Věřte mi, nebude to nepříjemné.“ Pak mě zavedla do místnosti s magnetickou rezonancí, kde stála jiná mladá žena a dvě další ženy, které vypadaly jako studentky. Očima jsem nenápadně zkoumal místnost, jestli tam není nějaký nebezpečně vypadající projektil, který by mi mohl být zastrčen do konečníku, a laborantka mi řekla, ať se uvolním. Pak prohlásila: „Pane Dawley, nejdřív vám do konečníku vložím prostředek na umrtvení bolesti a lubrikant a pak vás poprosím, abyste se položil na ozařovací lůžko před přístroj magnetické rezonance s odhalenou zadní částí těla.“ Proč potřebuju prostředek na umrtvení bolesti, zneklidňoval jsem se. Udělal jsem, co ta žena požadovala, a ona mi dřív, než mi došlo, co se vlastně děje, zručně vpravila do konečníku nějakou tekutinu. „Jen klidně ležte, pane Dawley, minutku, dvě, než vás připravíme na vyšetření.“ Pak ta první žena s dalšími třemi hovořila o tom, co budou dělat. Určitě studentky, pomyslel jsem si, když jsem tam tak ležel rozpačitě s holou zadní částí otočenou k nim. Pokoušel jsem se ovládat svou úzkost, myslel jsem na pozitivní věci a hluboce dýchal, když se ta první žena zeptala: „Chcete se na něco zeptat, než začneme?“ Mlčel jsem, protože jsem nevěděl, co říci. Na vyprávění vtipů nejsem dobrý, ale protože můj první pokus o vtip u ní předtím vyvolal úsměv a pomohl mi uvolnit se, zkusil jsem to znovu. „Co se stane, pokud budu mít při tom, cokoli budete dělat, myšlenky sexuální povahy?“ Ty čtyři ženy vybuchly smíchem, jak je můj vtip rozesmál. Trochu jsem se uvolnil a než jsem zjistil, co se děje, první žena mi rychle a zručně vložila do konečníku nějaký předmět. „Vedete si dobře, pane Dawley, jen hluboce dýchejte a uvolněte se,“ uklidňovala mě. Za chvilku byla magnetická rezonance hotová a k mé úlevě mi byl ten předmět z konečníku vyjmut. Měla pravdu, tak zlé to nebylo. Večer jsme s Lindou šli do pěkné restaurace a spali jsme dobře. 59

Když jsme se druhý den ráno setkali s Dr. Brownovou, šla rovnou k věci. „Magnetická rezonance ukazuje, že rakovinu ještě máte zapouzdřenou v prostatě, což je dobré. Ale zpráva uvádí, že máte zvětšené lymfatické uzliny. Proto doporučuji provést jehlovou biopsii, vedenou magnetickou rezonancí, aby se zjistilo, co v uzlinách je.“ Poplašné zvonění nám začalo bzučet v hlavách a s Lindou jsme se na sebe podívali. „Co tam může být?“ zeptal jsem se a věděl jsem dobře o podezření, že to může být rakovina. Dr. Brownová odpověděla: „To opravdu nevíme. S vaším stupněm rakoviny si nemyslím, že bychom se měli bát. Pojďme prostě dál, nechme to udělat a uvidíme.“ To mě neuspokojilo, a tak jsem pokračoval: „A co když se tam najde rakovina – budu pořád kandidátem na protonovou terapii?“ „Zpočátku ne. Pokud v nich je rakovina, i když o tom vážně pochybuji, jednoduše na léčbu rakoviny prostaty použijeme jiný plán.“ Trochu jsem se uklidnil, ale viděl jsem, že Linda je pořád velmi znepokojená. „Bude jeho rakovina léčitelná, pokud se rozšířila do lymfatických uzlin?“ dožadovala se Linda. „Můžeme udělat pouze to, že zjistíme, co říká patologická zpráva,“ prohlásila Dr. Brownová. Asi za týden jsme byli s Lindou v centru MD Anderson zpátky na jehlové biopsii. Je legrační, jak se vám mohou malé věci uhnízdit v mozku. Mně se tam uhnízdil obraz někoho, kdo na mě leží a vráží mi do břicha velkou jehlu, aby prozkoumal mé zvětšené lymfatické uzliny. Přišel jsem na proceduru, byl jsem zaveden do šatny a požádán, abych se od pasu dolů svlékl a oblékl si „andělíčka“. Pohovořil si se mnou přátelský ošetřovatel, který si zapsal mé osobní údaje. Žertem jsem se ho zeptal, jak velká je jehla, kterou mi budou vrážet do břicha.

60

Zasmál se. Řekl, že to nebude tak zlé, a dodal: „Taky dostanete uklidňující prostředek.“ Vyznělo to, jako že jehlu zajíždějící mi do žaludku ani nebudu cítit, a tak jsem se trochu uklidnil. Pak přišel mladý muž, který vypadal jako instrumentář. Představil se, že je spolupracovník lékaře, který bude dělat jehlovou biopsii. Pečlivě mi vysvětlil proceduru, kterou mi budou dělat. Po tom, co řekl, jsem se ještě víc uklidnil. Pak mi do žíly aplikovali kapačku se sedativem. Za pár minut mě odvezli do místnosti s magnetickou rezonancí. Přišla mladá žena orientálního typu a představila se jako lékařka, která bude dělat jehlovou biopsii. Řekla mi, že se mé lymfatické uzliny scvrkly a možná nebude možné odebrat vzorek tkáně. Slyšet, že se scvrkly, bylo uklidňující. Úplně uvolněný a s klidem jsem se díval, jak se mi lékařka naklonila nad břicho a zapíchla jehlu. Necítil jsem žádnou bolest a neměl jsem žádné potíže. Za okamžik jehlu vytáhla a odešla. Za chvíli se vrátila a řekla mi, že se jí podařilo nabrat dobrý vzorek. „Vaše lékařka s vámi projde výsledky patologie,“ řekla lékařka, když odcházela. Uběhly dva týdny plné úzkosti, v nichž jsme se s Lindou strachovali, že se rakovina rozšířila. Ocitl jsem se znovu v počátečním procesu, kdy jsem se smiřoval s tím, že zemřu a že pokud mě má rakovina zabít, řekl jsem si, že mám štěstí, protože jsem prožil dobrý život. Ale ty dva týdny byly jistě dva z nejtěžších týdnů mé léčby rakoviny prostaty, které jsme s Lindou museli prožít. Pak zazvonil telefon. „Dobrý den, pane Dawley,“ zněl v telefonu přátelský hlas Dr. Brownové. Tušil jsem, že má dobré zprávy. „Výsledky magnetické rezonance jsou negativní. Rakovina se mimo prostatu nerozšířila. To znamená, že můžeme s léčbou pokračovat. Carla vám brzo řekne, kdy půjdete na kontrastní značky a simulaci.“ 61

Zeptal jsem se jí, co tyto dvě procedury zahrnují. Dr. Brownová nám podala stručné vysvětlení. „Kontrastní značky“ jsou dva malé mosazné značkovače (markery) umístěné na prostatu, aby se mohla snadno identifikovat, a tak zajistit, že protonový paprsek je poslán na potřebné místo. Dodala, že simulací se získávají souřadnice pro nastavení pro příjem protonového paprsku během léčby. O dva týdny později jsme s Lindou byli v Houstonu zpátky. Ubytovali jsme se v motelu, objednali si jídlo, vykoupali se a šli brzy spát. Druhý den dostal můj konečník pořádně zabrat. Ve středu ráno 16. 2. 2011 jsem začal klystýrem. Klystýr nenávidím. Pak jsem přijel na kliniku, kde se měly dělat „kontrastní značky“. Brzy jsem se dostal do malé místnosti, kde bylo polstrované ošetřovací lůžko, ještě menší než obvykle. Řekli mi, abych se od pasu dolů svlékl a oblékl si „andělíčka“ s volnými zády. Když jsem si sundal kalhoty a spodní prádlo a oblékl si „andělíčka“, laborant mě vyzval, abych se položil na bok a přitáhl si kolena k hrudi, abych umožnil snadnější přístup ke konečníku. Když jsem tam ležel v takové pozici, cítil jsem se trapně, celý odhalený a zranitelný. Laborant mi řekl, ať se uvolním a že mi konečník ošetří lubrikantem, který obsahuje i prostředek na zmírnění bolesti. Otázka, proč potřebuji prostředek na zmírnění bolesti, mi zase v mysli spustila varovný signál. Než jsem se vzpamatoval ze své úvahy, laborant už měl svůj prst přes gumovou rukavici v mém konečníku, kam mi aplikoval jakousi tekutinu. Ležel jsem na stole s přitaženými koleny, odhaleným konečníkem a cítil jsem se neuvěřitelně hloupě, a do toho do ordinace vstoupila Dr. Brownová. „Jak se máte, pane Dawley ?“ zeptala se s úsměvem. „Jde to, odpověděl jsem a byl zvědav, co se bude dít dál. „Pane Dawley, za chvilku vám zasunu do konečníku malý nástroj, který použiji k vložení markerů – ,kontrastních značek‘ na prostatu. Ucítíte trochu štípnutí, ale na rozdíl od biopsie neodeberu žádnou tkáň.“ 62

Hluboce jsem dýchal ve snaze co nejvíce uvolnit svěrač a cítil jsem, jak mi ten nástroj pozvolna zajíždí do konečníku. Dr. Brownová mi nástrojem v konečníku kroutila, otáčela a pohybovala jím a pak řekla: „Pane Dawley, brzo ucítíte štípnutí.“ Ucítil jsem štípnutí, ale nebylo to tak zlé. Než Dr. Brownová řekla, že vloží další mosazný značkovač, ještě mi trochu zahýbala nástrojem v konečníku. Pak to skončilo a Dr. Brownová pozvolna nástroj z konečníku vytáhla. Tolik práce s pozadím mi stačí na celý život, pomyslel jsem si a doufal, že už tam nic dalšího vkládat nebudou. „Vedete si dobře, pane Dawley,“ prohlásila Dr. Brownová, když odcházela. Jak jsem odcházel a blížil se k místnosti, kde čekala Linda, zahrál jsem si na frajera. Když se zeptala, jaké to bylo, odpověděl jsem: „Nic to není,“ a přidal: „Byla to hračka.“ Pak jsme šli zpátky do protonového centra, kde nám řekli, ať jdeme dolů. Byl jsem rudý vzrušením z vyhlídky, že opravdu půjdu dolů! Od prvního příchodu do protonového centra mě velice zajímalo, co je pod těmi schody. V mysli se mi vynořovaly obrazy fantastických velkých přístrojů střílejících léčivé paprsky. Když jsme se s Lindou blížili k sestupujícímu schodišti, cítil jsem vzrušení. Stáli jsme nahoře a dívali jsme se dolů. Pak jsme sestoupili a moje léčba protonovou terapií začala. Jak jsme šli dolů, viděl jsem velkou čekárnu a několik mužů mého věku. Také jsem viděl několik dětí a prostor, kde byly hračky. Také několik mladých žen. Přítomnost žen a dětí mě překvapila, protože tehdy jsem ještě nevěděl, že protonová léčba je největší pokrok v léčbě různých druhů rakoviny včetně rakoviny mozku, jícnu, plic a dokonce prsu. Odtud jsem viděl několik dveří vedoucích napravo a nalevo. Díval jsem se na velké dvojité skleněné dveře a říkal jsem si: Tak tam jsou protonové paprsky. Krátce poté se objevil laborant a zavolal moje jméno.

63

Zavedl mě do malé šatny a vyzval mě: „Prosím, svlékněte se od pasu dolů a vyjděte s „andělíčkem,“ který máte připraven na lavici.“ Poslechl jsem radu, kterou jsem už dostal několikrát, a vypil jsem hodně vody, takže jsem měl plný měchýř. Tu radu jsem poslechl opravdu pečlivě, takže měchýř jsem měl plný k prasknutí. Přešlapoval jsem z jedné nohy na druhou a řekl jsem laborantovi, že se musím zbavit části své moči. „Tak jděte a trochu jí vypusťte,“ řekl. Pak mě laborant zavedl do velké místnosti, kde byla magnetická rezonance a další přístroje. „Pane Dawley, prosím, lehněte si.“ Když jsem si lehal, položil mi ručník na oblast genitálií a řekl, ať zvednu kolena. Pane jo, tak už tu máme další práci na zádi, pomyslel jsem si, když jsem opatrně zvedal kolena a pokoušel se uvolnit svěrač. Pak mi laborant vysvětlil, že mi do konečníku vsune gumový balónek. Dodal, že to budou dělat při každé proceduře. Skvělý, tak právě tohle nechci, pomyslel jsem si. „Balónek má ten význam, že po zasunutí jej naplníme vodou, aby vám oddálil konečník od prostaty, která bude cílem protonové radiace. Váš plný měchýř je také oddálen od prostaty a udržuje prostatu na místě, takže radiace bude správně nasměrována, a zdravou, nerakovinovou tkáň, zasáhne minimálně,“ prohlásil laborant. Řekl, ať se uvolním a zvednu nohy. Cítil jsem, jak se nástroj s balónkem zasouvá do konečníku. Páni, jak já nesnáším to strkání něčeho do zadku, pomyslel jsem si znovu, když laborant šikovně vsouval nástroj, což tentokrát bylo jen mírně nepříjemné. „A teď, pane Dawley, naplním balónek vodou a budete se cítit plný.“ A tak to samozřejmě bylo. Jak pumpoval vodu, cítil jsem, jak se konečník zvětšuje. Byl to pocit, jako bych se chystal vytlačit obrovské množství stolice. Opatrně mě položil na přístroj a udělal mi řadu křížků na stehna, dolní části nohou a břicho a přitom vysvětloval, že je důležité správně se po64

ložit: „Teď nastavím vaši základní polohu. Při každé proceduře se laborant ujistí, že ležíte stejně jako teď.“ „Teď udělám několik rentgenových snímků a ty v budoucnu zajistí, že protonový paprsek vám půjde jen do prostaty. Toto základní měření se bude používat při každé proceduře, aby se zajistilo, že ležíte správně,“ prohlásil laborant. Pak řekl, že je důležité, abych si udržel stejnou váhu, protože změna váhy během léčby o dvě a půl kila více či méně by si vyžadovala nové nastavení. A tak jsem si do mysli poznamenal, že si mám hlídat váhu. Následně laborant nad měchýřem udělal sonogram, aby viděl, kolik je v něm moči, a pak řekl: „Budete se ještě muset zbavit moči, protože je váš měchýř moc plný.“ Vzal kelímek, nakreslil na něm čáru u kraje a ještě jednu asi třetinu od vrchu a řekl: „Naplňte ten kelímek k této čáře, pak ještě jednou, vše vylejte a vraťte se.“ Když jsem se vrátil na magnetickou rezonanci, laborant mě zase opatrně položil. „Brzy tu bude Dr. Brownová, pane Dawley.“ „Dobrý den, pane Dawley,“ naplnil místnost veselý hlas Dr. Brownové. „Dnes ráno jste byl na kontrastních značkách opravdu statečný.“ „Děkuji,“ odpověděl jsem. Když zkontrolovali mou polohu, lékařka s laborantem odešli a vstoupili do oblasti obložené mědí a magnetická rezonance mě několikrát osnímkovala. Za minutu, dvě vstoupil laborant do místnosti a řekl, že mám v konečníku příliš stolice a Dr. Brownová chce, abych si udělal klystýr. V té chvíli mi vstoupilo na mysl vše, co můj konečník už zažil, a můj silný odpor ke klystýru, a vyhrkl jsem: „Stydím se, že to musím říct, ale v tomto okamžiku asi nejsem schopen si udělat klystýr.“ Okamžitě jsem upadl do rozpaků a cítil jsem se velice nepříjemně, že jsem to řekl. „Úplně tomu rozumím, pane Dawley. Je to běžná reakce některých mužů, které zde máme.“

65

Pak dodal příjemným hlasem: „Chtěl byste, abych vám ten klystýr udělal já?“ „Ano, samozřejmě. Já jsem jen pocítil odpor k tomu, že bych si ho měl udělat sám.“ Po klystýru jsem se vrátil do místnosti s magnetickou rezonancí a snímky jsme dodělali. „Jste teď zcela připraven začít s léčbou v pondělí,“ řekla Dr. Brownová, když opouštěla místnost. Pak řekla, abych se snažil se každý den před procedurou vyprázdnit. Než jsem opustil magnetickou rezonanci, laborant mi dal rozpis léčby na následujících osm týdnů, celkem 39 procedur. Omyla mě vlna úlevy a vzrušení, když jsem teď byl připraven skutečně zahájit protonovou terapii. Později ten den jsme se s manželkou nastěhovali do bytu, který jsme si na dobu léčby pronajali. Byl to pěkný jednopokojový byt umístěný v Museum District Houstonu. V tomto našem novém domově daleko od domova jsme se cítili dobře.

66

6. KAPITOLA Jak vypadá proces protonové terapie Přibližně 33 000 pacientů na světě se léčí protonovou radiací, včetně pacientů s rakovinou mozku a míchy. Podíl vyléčených z rakoviny prostaty je srovnatelný se všemi ostatními druhy léčby, přičemž míra vedlejších účinků v případě erektilní dysfunkce a inkontinence je nižší. Mnozí pacienti, včetně mě, se plně uzdravili. Terry Wepsic, MD, lékař patolog, dopis redaktorovi Wall Street Journal 1. 2. 2005.

Příprava na protonovou terapii Společně s Lindou jsme se nastěhovali do našeho příjemně zařízeného bytu v Amalfi přímo proti ulici vedoucí z Hermanova parku, takže většinu houstonských muzeí jsme měli dostupných pěšky. Často jsme se v tomto parku procházeli. V okolí našeho bytu bylo mnoho zábavních podniků, kam jsme si s přáteli chodili posedět při víně a dobrém sýru. Bylo to příjemné prostředí se zahradami a upravenými prostranstvími. Do velkého obchodu s potravinami jsme to měli jen tři minuty a v jeho okolí bylo také mnoho restaurací. Kdo se chce léčit v centru protonové terapie, nemusí si dělat s ubytováním žádné velké starosti. Sociální služby jsou schopny pomoci s nalezením vhodného bytu na krátkodobý pronájem. V okolí Texaského zdravotního centra je k dispozici velké množství bytů. Ti, kdo chtějí přijet s karavanem, se mohou usadit na tábořišti. Pro pacienty, kteří mají omezené finanční prostředky, má centrum MD Anderson k dispozici i levnější byty. Ubytování lze získat i za pomoci místní církve a charitativních organizací. Pokud pro vás cena není zásadní, navrhuji sehnat si byt v muzejní části blízko Hermanova parku. Je to pěkné místo s mnoha restauracemi kolem. Pokud přijedete v půlce února jako my, je potřeba si byt objednat předem, protože v té době je ve městě rodeo 67

a blízko centra protonové terapie bude málo bytů volných. Centrum protonové terapie bylo od našeho bytu jen pět minut jízdy autem. Rychle jsem si zvykl na brzké vstávání kvůli léčbě. Někdy jsem tam přijel brzy a zůstal déle, protože jsem byl rád se spolupacienty. Linda trávila čas tím, že obcházela levné obchody, což je její hobby. Alespoň dvakrát nebo třikrát za týden jsme se scházeli s dalšími pacienty, ať už jsme šli na večeři, do kina nebo jsme navštívili své nové přátele doma. Poznal jsem zakladatele Protonových kamarádů (Proton Pals) Joe Landryho i jeho milou manželku Marcii. Jednou večer nás Joe a Marcie vzali na klasickou barokní hudbu do episkopálního kostela v Hermanově parku. Opravdu jsme si to užili. Rychle jsem si zvykl na režim léčby. Každý den začal tak, že jsem vstal kolem půl páté kvůli proceduře v půl sedmé. Vypil jsem dvě nebo tři kávy, protože jsem zjistil, že mi to před procedurou snáze rozhýbe střeva. Je to důležité, protože pak se hůře zasouvá a naplňuje balónek v konečníku. A navíc může stolice vychýlit konečník z původního místa a muselo by se před procedurou provést náročnější nastavení. Večer před zahájením protonové léčby jsme leželi s Lindou v posteli a mluvili o tom, co máme asi tak očekávat. Zeptal jsem se jí, jestli si myslí, že uslyším zvuk jako výstřel z pušky. Opáčila otázkou, jestli si myslím, že to také zableskne jako při bouřce. Odpověděl jsem otázkou, zda to budu cítit a zda mi protonový paprsek způsobí otřes mozku. Samozřejmě byl tento rozhovor humorným pokusem vyjádřit naši zvědavost, jaké to při protonové terapii bude. I když jsem při svém výzkumu odvedl pořádný kus práce a snad jsem pochopil podstatu této léčby, stále jsem přemýšlel o tom, jaké to pak ve skutečnosti bude. Budu cítit, jak mnou prochází paprsek?

Jaké to je při protonové terapii V pondělí ráno 21. února 2011 byl krásný východ slunce. Vstal jsem v půl páté, oblékl se a chystal se odejít v půl šesté. Vypil jsem své dva šálky kávy a dal si s Lindou malou snídani. Pak, což bylo to nejdůležitější, jsem vyprázdnil střeva. Nakonec jsme ve tři čtvrtě na šest nasedli do auta a odjeli do centra protonové terapie, které bylo asi 8 km od nás. Vystoupil jsem z auta a opět jsem užasle hleděl na tu velkou skleněnou 68

stěnu a cítil rostoucí vzrušení, jak jsem přemýšlel o tom, že sejdu po širokém točitém schodišti a skutečně zahájím protonovou terapii. Jaká ta léčba asi bude? Vstoupil jsem do protonového centra, a při příchodu se zapsal jako všichni pacienti. Pak jsem se obrátil k Lindě, vzal jí za ruku a společně jsme se vydali na cestu do nižšího patra. Právě začala jedna z nejdůležitějších poutí mého života. Jak jsme scházeli, rychle a vzrušeně jsem se rozhlížel. U stolku sedělo několik mužů mého věku a také tam bylo několik malých dětí s rodiči. Posadili jsme se kousek od onoho stolku. Dva muži, kteří seděli opodál, si k nám přisedli. Usmáli se na nás a pozdravili nás. Cítili jsme volnost, abychom s nimi krátce pohovořili. Dozvěděli jsme se, že jeden z mužů se zde léčí s rakovinou plic, zatímco druhý s rakovinou jícnu. Řekli, že jim protonovou terapii doporučili jako poslední naději poté, co všechny ostatní druhy léčby rakoviny selhaly. Oba vypadali zdravě a dávali najevo, že jsou ohledně vítězství nad svou rakovinou plni optimismu. Brzy nato se ve dveřích objevila mladá atraktivní žena. „Pan Harold Dawley?“ „Tady,“ odpověděl jsem a pak jsem s ní odešel na léčbu. „Jsem Sara a jsem laborantka, která vám bude poskytovat léčbu,“ řekla příjemný hlasem. Usmívala se a podala mi ruku. Když mě Sara vedla do léčebných prostor, vysvětlovala mi, že každý den při příchodu na proceduru půjdu přímo do šatny pacientů, sundám si oblečení od pasu dolů a obléknu si „andělíčka“. Dodala, že je důležité, abych dbal na dostatek tekutin a pil vodu, kdykoli ucítím, že nemám plný močový měchýř. Pak dodala, že pokud ucítím velkou potřebu, mám ji hned vykonat. Když jsme došli do šatny pacientů, byli tam dva muži. Oba Saru pozdravili a pak se mi představili. Sara mi ukázala skříňku a řekla: „Hned si pro vás přijdu.“ Ti dva muži se na mě zvědavě podívali a jeden se s lehkým úsměvem zeptal: „To je váš první den?“

69

Taky jsem se usmál a odpověděl, že to je můj první den, a pak jsem se představil a podal jim ruku. Oba byli přátelští a začali mi dávat rady, co při procesu protonové terapie mám a co nemám dělat. Pak jsem se převlékl a muži se začali bavit o rybářských lodích. Když jsem byl převlečen, zamkl jsem si šaty do skříňky poblíž a na zápěstí si natáhl gumový náramek s klíčem. Pak jsem se posadil a poslouchal probíhající rozhovor. Jeden z mužů mi řekl, že si mám obléknout dva „andělíčky,“ jednoho zepředu a druhého zezadu. „Tak budete mít zakrytá záda a těsně před procedurou si tu druhou vrstvu sundáte.“ Druhý muž se mě zeptal, odkud jsem a jak jsem protonové centrum objevil. Prostě je zajímalo, jak protonové centrum objevili ostatní pacienti. „Hledal jsem na internetu a rozhodl jsem se, že to je léčba pro mě,“ odpověděl jsem. Četl jsem zprávy na internetu jak na stránkách Bratrství balónu (Brotherhood of the Balloon, ProtonBob.com), tak i na stránkách Protonpals.net o pozoruhodném kamarádství, které se vytvořilo mezi pacienty, kteří procházejí léčbou rakoviny prostaty v protonovém centru, což jsem poznal hned na začátku své léčby. „Většině z nás protonovou terapii naši lékaři NEDOPORUČILI,“ dodal jeden z mužů. Přišlo několik dalších mužů a začali si spolu přátelsky povídat. Dbali na to, aby mě do svého hovoru zahrnuli, takže jsem se cítil vítán a potěšen. „Naučíte se poznat, kdy bude váš močový měchýř mít tu správnou velikost,“ prohlásil jeden muž a dodal: „Je lepší mít měchýř přeplněný než naplněný málo.“ Právě v tu chvíli vstoupil další muž, černoch, který vypadal na staršího padesátníka, a ostatní byli rádi, že ho vidí. Ukázalo se, že to je rozený komik, a kdykoli přišel, pořádně nám rozhýbal bránici. Byl naším dvorním vtipálkem, dokud léčbu neukončil. Henry se na mě znovu podíval a s velkým úsměvem se zeptal: „Tohle je váš první den?“ „Ano, je,“ odpověděl jsem a také se usmál.

70

„No, asi to nevíte, ale k oslavě vašeho prvního dne vám připravili speciální balón, který na vás čeká.“ Ostatní muži vybuchli smíchem a Henry se rychle přidal, protože už nemohl udržet vážnou tvář. „Měl jsem ten speciální balón minulý týden, když mi dělali simulaci,“ odpověděl jsem a smích zesílil. Jakákoli úzkost spojená s léčbou se okamžitě rozplynula, protože smích mě uklidnil. Henry se ukázal jako hotový komik a díky němu jsme se stále smáli na celé kolo. Měli jsme štěstí, že jsme léčbou procházeli s ním. Zjistil jsem, že každý turnus měl jednoho nebo více svých komiků.

Moje první procedura Za chvíli bylo v šatně pět mužů. Někteří z nich měli jít do ozařovny číslo tři, k protonovému přístroji s tužkovými paprsky, používanému k ozáření speciální oblasti za prostatou. Tento přístroj se otáčí kolem pacienta a vysílá přitom malé tužkové paprsky protonové radiace. Tento přístup umožňuje lepší kontrolu nad tím, kam je protonová radiace dodávána. Já s ostatními muži jsme dostali léčbu v ozařovně číslo čtyři, kde se léčí zapouzdřená rakovina omezená na prostatu. Jeden z mužů popsal protonový paprsek číslo tři jako maticovou tiskárnu, protože vysílá tenké tužkové protonové paprsky do přesně určené oblasti s větší přesností než ozařovna číslo čtyři, který vysílá širší paprsek na celou prostatu.

„Návaly horka“ Rychle jsem zjistil, že v šatně pacientů je hlavní činností humor. Muži zde opakovaně vtipkovali ohledně hormonální terapie, kdy se před protonovou terapií ke zmenšení prostaty a velikosti rakovinového nádoru užívají ženské hormony. Růst rakoviny prostaty je podporován mužským hormonem androgenem, zatímco ženské hormony růst zmrazují. Muži, kteří dostávali hormonální terapii, s oblibou vtipkovali o návalech horka, které zažívali. Henry ohledně své hormonální terapie řekl, že od doby, co dostává ženské hormony, rozvinula se u něj neodolatelná potřeba nakupovat. Dobře pronesený vtip Henryho vyvolal další salvu 71

smíchu. Jiní muži, kteří brali ženské hormony, si také stěžovali na vedlejší účinky a často vtipkovali o nárůstu váhy a mírnému růstu prsou. Často vtipkovali tak, že se jeden druhého ptali, jakou velikost má dnes jejich podprsenka. Rozsah vedlejších účinků hormonální terapie prostě přeháněli. Ale díky tomu si pak dělali výrazně menší starosti, proč mají tuto dodatečnou terapii brát.

Balónek! Ale největším zdrojem trvalých vtipů a námětem, který jistě přišel na přetřes několikrát denně, byl balónek. Jak jsem stál oblečen do dvojitého „andělíčka,“ jeden z mužů, který právě vstoupil a věděl, že to je můj první den, se na mě podíval s uličnickým úsměvem a řekl: „Víte, že vám strčí do zadku balón?“ a pak se zasmál a s ním i všichni ostatní muži. Jeden z nich dodal: „To je ta veselá část.“

Balónek

„Pane Dawley, čekám na vás,“ řekla Sara, když mě uviděla v šatně. Zavedla mě do místnosti vedle čekárny, kde jsem si měl lehnout. Uvnitř místnosti mi dala ručník a řekla, ať si zakryju genitálie a povytáhnu „andělíčka“, aby mi mohla prohlédnout močový měchýř sonogramem, který měla připraven v ruce. Požádala mě o kartu a řekla mi, že tam jsou dvě velmi důležitá čísla. První číslo byla kapacita močového měchýře, kapacita, kterou musím 72

mít pro zajištění správného nastavení prostaty, aby radiace nešla jinam. Cílová kapacita mého měchýře byla mezi 300 a 370. To druhé číslo bylo umístění mé nohy na ozařovacím lůžku. Mé číslo pro umístění nohy bylo 60. Tyto dvě míry zajistily mé správné nastavení pro přivedení paprsku. Když mi Sara prohlédla močový měchýř, vzala kelímek a nakreslila čáru u jeho horního okraje. Dala mi kelímek a řekla: „Běžte na toaletu a naplňte kelímek k této čáře. Pak moč vylijte, zahoďte kelímek, sejděte do chodby a vejděte do další chodby naproti této místnosti.“ Když jsem splnil její pokyny, vrátil jsem se do chodby a vstoupil do léčebné místnosti. Byla obklopena silnou betonovou stěnou, která byla patrně takto postavena s cílem hlídat rozptyl radiace. Byla také velmi silně osvětlena. Opatrně jsem kráčel ošetřovnou a viděl jsem Saru nalevo u monitorů s množstvím měřidel. Napravo jsem viděl ozařovač číslo čtyři, přístroj, který mi měl dodávat život zachraňující protonový paprsek. Byl obrovský. Chvíli jsem se na přístroj s protonovými paprsky díval. Byl to velký přístroj, který vypadal, jako by visel vzhůru nohama. Na obou stranách ozařovacího stolu bylo několik zařízení, která jsem později identifikoval jako rentgenová. „Prosím, sundejte si druhého ,andělíčka‘, pane Dawley,“ požádala mě Sara. Sara mě vedla za ruku k ozařovacímu stolu přímo před přístrojem s protonovými paprsky a řekla mi, abych se položil na stůl, zvedl kolena a zakryl si genitálie ručníkem. Sara pak přišla blíž a řekla mi, že mi do konečníku vloží trochu lubrikantu a pak mi do konečníku vsune balónek a dodala: „Pak balónek naplním vodou a to udrží konečník mimo radiaci, která je nasměrována na prostatu. Pošleme protonový paprsek na prostatu z jedné strany, otočíme stůl a pak paprsek pošleme znovu z druhé strany. Nemusíte dělat nic jiného než klidně ležet.“ Sara mi pak dala do ruky velké V z umělé hmoty a řekla, ať ho držím v rukou. 73

Protonový ozařovač číslo čtyři.

Snadno a šikovně mi jemně vetřela lubrikant do konečníku a pak pomalu vsunula balónek. Nebyla to nic hrozného. Když byl balónek v konečníku, řekla: „Teď ho naplním vodou a vy se budete cítit plný.“ Sara naplnila balónek a hned, jak to řekla, jsem pocítil plnost jako na stolici. Zase jsem se cítil trochu divně, ale ne nijak zvlášť nepříjemně. Pak šla Sara nastavit nástroj na protonový paprsek a něco vsunula do přední části, odkud, jak jsem později poznal, vychází paprsek. V měděné desce byl vyřezán otvor tvaru mé prostaty a to zajišťovalo, že paprsek ozáří mou prostatu a nic jiného. Sara pak udělala několik rentgenových snímků. Pak se stůl nastavil na základě souřadnic, značkovačů, vložených do mé prostaty, a posunul se lehce nahoru a na jednu stranu. Sara pak znovu zkontrolovala polohu mého těla, aby se ujistila, že jsem ve správné poloze. Rentgenové snímky se dělaly ke kontrole, zda jsem správně nastaven pro léčbu. V této fázi se právě používaly „kontrastní značky,“ které mi byly předtím vloženy do močového měchýře. Jednou mi Sara ukázala rentgenové snímky „kontrastních značek“. Nejdříve udělala snímek, na kterém se značkovače „kontrastních značek“ ukázaly. Tyto značkovače 74

použila jako vodítka, podle kterých pak nastavila stůl, abych byl ve správné pozici pro přijetí protonového paprsku do prostaty. Během každé procedury se moje správná pozice pečlivě kontrolovala, aby radiace protonové terapie zasáhla rakovinové buňky a neublížila okolní zdravé tkáni.

Značkovače „kontrastních značek“ jsou vidět jako dvě tečky v uzavřené oblasti kolem mé prostaty.

Sara byla báječná. Vysvětlila mi, co se děje, a že čtyři ozařovače sdílejí stejný paprsek. Lékařští fyzici a můj lékař vytvořili léčebný plán, při kterém se jisté množství radiace nasměruje otvorem tvaru mé prostaty přímo do prostaty. „Dám vám vědět, kdy ten paprsek dostanete,“ prohlásila Sara.

„Paprsek je připraven“ Sara byla u řídícího centra na jedné straně místnosti, když se ke mně obrátila a řekla to, co je bezpochyby tím nejdůležitějším prohlášením, které je slyšet v protonové terapii: „Paprsek je připraven.“ Když Sara odešla do místnosti obložené olovem, zaznělo výstražné zazvonění. Zaslechl jsem nějaké zasyčení a slabé zachrastění. Pak bylo asi osm vteřin slyšet vyšší zvuk, jak protonový paprsek vstoupil do mé prostaty. A bylo to. Ani to nebolelo. Asi za dvacet vteřin Sara vstoupila do místnosti a zkontrolovala ovladače, aby stůl, na němž jsem ležel, byl nastaven tak, aby protonový paprsek mohl být k prostatě veden z jiného úhlu. 75

Ležím na ozařovacím stole číslo čtyři a čekám na paprsek. Krátce nato Sara zase řekla: „Paprsek je připraven.“ Když jsem dostal druhou dávku protonové radiace, Sara vstoupila do místnosti a nastavila stůl zpátky do nižší úrovně. Přišla ke mně a vyzvala mně, ať zvednu kolena, a dodala: „A teď vypustím vodu z balónku a vytáhnu ho z vás.“ Cítil jsem, jak se balónek smrsknul, když se z něj vypustila voda. Sara začala pomalu balónek vytahovat. To byl opravdu divný pocit. Ani ne tak nepříjemný, ale bylo zvláštní, že trvá mnohem déle vytáhnout balónek ven než ho vsunout dovnitř. Každopádně to byla úleva, když byl úplně venku. „A je to, pane Dawley, můžete jít.“

„Byla to legrace?“ S úlevou, že mám první proceduru za sebou, jsem se rychle vracel do šatny. Můj krok se zrychlil, protože jsem se také musel vymočit. Teď tam asi šest mužů čekalo na svou léčbu. Muži se usmívali a dívali se na mě, jak jsem se rychle blížil k toaletám. „Byla to legrace?“ zeptal se jeden z mužů a všichni se dobrosrdečně smáli. 76

„Nemůžu říct, že to byla legrace, ale řeknu vám, že jsem rád, že mám po své první proceduře,“ odpověděl jsem. „Už nám jich zbývá jen 38,“ odpověděl jeden z nich. Vymočil jsem se a pocítil úlevu, že už nemám na sedmdesát pět procent plný močový měchýř. Otevřel jsem skříňku a převlékl jsem se. Pak jsem vložil dva „andělíčky“ a ručník do velkého koše. Když jsem vešel do čekárny, stál jsem a poslouchal, co se tam povídá. Muži dbali na to, aby mě zahrnuli do svého rozhovoru, což bylo příjemné. Ten den zde byl jeden z nich naposledy. Podle zvyku přinesl pro každého nějaké sladké pečivo. Stál jsem a jedl sladké pečivo, pěknou velkou koblihu s kousky jablek v cukru. Jeden z mužů, pilot, řekl, že druhý den ráno přinese další koblihy, protože to je jeho poslední den. Bylo to fajn. Už jsem se cítil jako člen té malé neformální skupiny. Když jsem opouštěl léčebný prostor, šel jsem chodbou vedoucí k dolní čekárně, kde jsem si všiml několika mužů shluklých kolem orientálně vypadajícího gongu pověšeného na řetězech z dřevěného trámu. Něco takového jsem viděl už dřív a divil jsem se, proč to tady je. Zastavil jsem se a pozoroval scénu, která se přede mnou odehrávala. Jeden muž držel paličku, která byla ke gongu přivázaná, díval se na tři muže kolem a prohlásil: „Jak je tady tradicí, tluču do tohoto gongu na znamení vítězství nad svou rakovinou.“ Když to prohlásil, uhodil do gongu a jeho přátelé zatleskali. V tu chvíli přišel muž zezadu, a když si všiml, že jsem zde nový, vysvětloval: „To je tady tradice. Když dokončíte léčbu, uhodíte do gongu na znamení svého vítězství nad rakovinou.“ „To je dobré,“ odpověděl jsem. Když jsem toho rána odcházel, měl jsem ze svého rozhodnutí zvolit si léčbu v protonovém centru dobrý pocit. Každý muž, se kterým jsem toho prvního dne mluvil, říkal o léčbě a zaměstnancích jen to nejlepší. Navíc jsem jasně cítil, že už jsem přijat do skupiny pacientů, jejichž doba léčby se přibližně shoduje s tou mojí, a z toho jsem měl opravdu dobrý pocit. Vyšel jsem do zaplněné čekárny a viděl, jak Linda sedí dole s několika páry a povídá si s nimi. Když jsem k ní přišel, představila mě lidem, se 77

kterými právě hovořila. Další příjemní lidé, pomyslel jsem si, když jsem se přidal k rozhovoru. Když jsme se nakonec vraceli domů, řekl jsem Lindě, jak jsem rád, že jsem se pro léčbu protonovým paprskem v centru MD Anderson rozhodl. Linda souhlasila a řekla, že to cítí stejně. Večer v posteli jsem pak přemýšlel o tom, jak se začíná tvořit pouto mezi muži procházející léčbou podobně jako mezi muži v bitvě. Podstatnou část své kariéry jsem totiž strávil v psychologii, kdy jsme se starali o veterány, z nichž mnozí zažili bitvy. A proto mi často na mysl vstupovala podobnost s bitvou. Najednou jsem si uvědomil, že ti z nás, co procházejí léčbu společně, jsou bojovníci v bitvě s rakovinou. Stejně jako v bitevním oddílu jsou na sebe vázáni a vzájemně si dodávají sílu, i my v léčbě jsme na sebe vázáni. Byla to okamžitá inspirace, takže jsem rozhodl napsat knihu o své zkušenosti léčby s titulem „Protonoví bojovníci“. Druhý den ráno jsem objednal velký transparent s nápisem „Protonoví bojovníci“ (Proton Warriors) a jakmile dorazil, pověsil jsem ho na stěnu šatny pacientů. Uvidíte ho na řadě fotografií v této knize. Když jsem byl na poslední kontrole, pořád visel na stěně a byl plný podpisů mužů, kteří procházeli protonovou terapií. Pokud půjdete do centra protonové terapie, jděte a podepište se na něj.

78

7. KAPITOLA Sociální stránka léčby Svorni odoláme, rozděleni padáme.

Vazba mezi bojovníky Ti z nás, kdo mají diagnostikovánu rakovinu, znají dobře strach ze smrti. Už jen samotné slovo rakovina ve většině lidí vyvolává strach. Když se dozvíme, že máme rakovinu, je to ve skutečnosti vždy spojeno se strachem. Rakovina prostaty nás může zabít a je to třetí hlavní příčina smrti u mužů, takže by se to nemělo brát na lehkou váhu. Podobně velký strach je běžný u mužů, kteří čelí hrozbě smrti v bitvě, a běžně se zažívá za války. Boj o život v bitvě s rakovinou a boj v armádě mají hodně podobného. Tato kapitola poukazuje na některé podobnosti a také na moje zkušenosti při léčbě společně se skupinou mužů, se kterými jsem se spřátelil. Začněme tím, jak zastrašování ovlivňuje míru našeho strachu. V bitvě za války se nepřátelské strany často snaží zastrašit nepřítele, aby oslabily jejich vůli bojovat. Na konci 19. století nosily britské oddíly velké čepice z medvědí kůže, které byly víc než stopu (asi 30cm) vysoké. Nepřítel při pohledu z druhé strany bojiště viděl britské vojáky, kteří vypadali jako šest až sedm stop vysocí a takový pohled naháněl strach. Někteří z nepřátel ztratili vůli bojovat a vzdali se předtím, než vůbec bitva začala. Podobná reakce může nastat u některých z nás, když zjistíme, že máme rakovinu. Jsme tím zastrašeni a vůle bojovat je u něk-terých z nás oslabena. To není dobré.

Duch pospolitosti Před dlouhou dobou se lidé naučili, že je snazší čelit strachu z hrozby smrti ve skupině, které důvěřovali a se kterou byli semknuti. Strach nebyl tak silný, když jim stáli po boku přátelé a kamarádi, kterým věřili. Dějiny válek jsou plné příkladů vojenských jednotek, které statečně a účinně bojovaly proti silnějšímu nepříteli, když tvořily těsnou, soudrž79

nou jednotku. Na takové silné vazbě zřejmé u takových jednotek se projevuje duch pospolitosti. A čím je takový duch silnější, tím statečněji pak jednotka bojuje. V posledním roce 2. světové války se stala zajímavá událost v evropské kampani, která se vztahuje k vyčerpání z boje a tomu, jak důležitá je pevná vazba. Americké oddíly začaly zažívat vysokou míru vyčerpání z boje, která zneklidňovala nejvyšší velení spojeneckých sil. S narůstajícím počtem vojáků podléhajících vyčerpanosti z boje se Američané začali dívat na nepřátelské německé jednotky, u nichž s překvapením zjistili výrazně nižší míru vyčerpání z boje. Při pozornějším zkoumání německých jednotek zjistili následující důležitou skutečnost: Kdykoli německá jednotka dosáhla určitého počtu mrtvých, byla stažena z bitvy, poslána do zázemí a byly k ní dodány zálohy. Stávající vojáci a záložníci pak cvičili společně, dokud noví muži s jednotkou nesrostli a nevytvořili si pevné vazby k ostatním vojákům. Jakmile v jednotce byly pevné, soudržné vazby, byla poslána zpátky do boje. Americká taktika byla prostě poslat nové náhradníky, když došlo ke ztrátám. Když noví muži nahrazovali ty zabité nebo zraněné, jednotky brzy ztratily svou soudržnost. Vojáci zjistili, že čelí hrozbě smrti s jinými muži, které neznají a se kterými si nevytvořili blízký vztah podpory. V této situaci strach ze smrti natolik vzrostl, že muži prožívali vyčerpání z boje. Američané rychle přijali německou taktiku stažení jednotek z bitvy, když dosáhly jistého množství mrtvých a poslali náhradníky, kteří s nimi cvičili, až se jednotka zase zformovala v silnou podpůrnou skupinu. Když udělali tuto změnu, míra vyčerpání z boje dramaticky klesla na tu, kterou měli Němci. Ve zdravotní péči se silná podpůrná vazba s ostatními lidmi nazývá sociální podpora a je stejně důležitá, když je ohroženo naše zdraví, jako když čelíme hrozbě ve válce. Bojové jednotky, kde je kamarádství anebo které mají jednotného ducha, fungují dobře. Podobně mnohé studie jasně ukázaly, jak důležitá je sociální podpora, když se máme vyrovnat se srdečními chorobami, rakovinou a mnoha jinými nemocemi. Čím jsou naše vztahy s lidmi v našem životě jako životní partner, rodiče, dě-

80

ti, jiní příbuzní a přátelé, lepší, tím lepší jsou naše vyhlídky při zdravotních problémech.

Sociální podpora Horší vyhlídky na úspěšné zdolání životních hrozeb mají ti, jimž chybí podpůrná sociální přátelství – sociální opora. Během doby, kdy jsem působil jako psycholog ve zdravotním centru pro veterány (New Orleans Veterans Affairs Medical Center), jsem pozoroval, jakou hodnotu má sociální podpora ve zdravotní péči. Po řadu let mi bylo přiděleno několik lékařských oddělení a mým úkolem bylo odpovídat na otázky lékařů, kteří se obávali o psychické a emoční zdraví svých pacientů. Obecně tyto obavy plynuly z toho, že si lékař všiml, že pacient je deprimován nebo má jiné emoční potíže. Při odpovídání na tyto otázky jsem si začal všímat velkého rozdílu mezi pacienty, kterým byl přidělen samostatný pokoj, a těmi, kteří byli umístěni na velkém oddělení nebo ve společné ložnici, kterou sdíleli s mnoha jinými veterány. Rychle jsem zjistil, že mnohem více konzultací se týká mužů, kterým byl přidělen samostatný pokoj. Na samostatných pokojích jsem obvykle viděl veterány s jasnými známkami deprese. Když jsem s nimi mluvil, jejich emoce byly negativní a tito veteráni vykazovali všechny znaky deprese. Zjistil jsem, že mnoho z nich nemělo dost sociální podpory. Byli to vdovci nebo rozvedení muži, kteří se málo stýkali se členy své rodiny. Většina z těchto mužů měla málo možností scházet se nebo stýkat s jinými pacienty a mnozí zůstávali izolováni na svých pokojích. Naproti tomu většina veteránů žijící ve velkých společných pokojích deprimovaná nebyla. Měli optimističtější postoje, protože se stýkali navzájem a znali se. Často jsem při návštěvě takových velkých oddělení viděl skupiny veteránů sedět na postelích těch druhých a vést živé diskuze. Bylo vidět, že se všichni navzájem znají a cítí jednotu. Zkrátka, veteráni na společných pokojích měli šanci rozvinout si podpůrná přátelství s ostatními veterány, zatímco ti na samostatných pokojích tuto příležitost neměli. A mělo to velký dopad na jejich emoční zdraví. Krátce předtím, než jsem svou činnost ve zdravotním centru pro veterány ukončil, rušily se velké společné pokoje a všichni pacienti se stěhovali do samostatných pokojů. To je ale pořádná chyba, pomyslel jsem si, když jsem viděl ten nešťastný postup realizovat. 81

Takže, co má bitva ve 2. světové válce a veterán na samostatném pokoji nebo na velkém pokoji s mnoha jinými veterány společného s vaší léčbou rakoviny prostaty? Vypovídá to o skutečnosti, jak pozoruhodnou moc mají vazby a sociální podpora, jak důležitou úlohu má vazba se spolupacienty s rakovinou prostaty v léčbě naší rakoviny.

Protonoví kamarádi se spolu smějí a vtipkují. Je to součást jejich každodenní léčby.

Sociální vazba – neočekávaná prémie protonové terapie „Jo, když mi volal urolog, že mám rakovinu prostaty, byl jsem úplně v šoku,“ řekl mi Rex (pseudonym), když jsme spolu odpočívali v pohodlných židlích v jedné z šaten pacientů v centru protonové terapie, a dodal: „Prostě by mě nenapadlo, že bych mohl mít rakovinu.“ Předchozích pět dní jsme s Rexem přijížděli skoro ve stejnou dobu. Obvykle jsme byli v centru první. Když jsme se převlékli, posadili jsme se a povídali si. „Když mi zvolal můj doktor a řekl mi, že mám rakovinu, cítil jsem se úplně stejně,“ odpověděl jsem. 82

Rex pokračoval: „Můj doktor mi řekl, že mi to vysvětlí podrobně, až se setkáme. Řekl jsem mu, že můžu přijít hned, protože chci vědět, čemu čelím, ale on odpověděl, že se napřed musím objednat. Musel jsem čekat tři dny, než jsem se s ním mohl setkat! Ty tři dny byly hotové peklo.“ Já jsem odpověděl, že když mi doktor zavolal a řekl mi, že mám rakovinu, nepospíchal na mě a ujistil se, že plně rozumím všemu, co mi chce říct. Dodal jsem, že se stále ptal, jestli rozumím a jestli ještě mám nějaké otázky. Říkal jsem, že si myslím, že byl opravdu empatický a že mu na mě záleží. „To ten můj ani náhodou,“ odpověděl Rex a dodal, že jeho doktor se spíš zajímal o „to, abych mu dovolil mě operovat, než aby mě povzbudil, abych se porozhlédl a zjistil, který způsob léčby je pro mě nejlepší.“ „V pátek mi zavolal, že mám rakovinu, a já jsem strávil víkend hledáním na internetu, jaké jsou způsoby léčby rakoviny prostaty. Viděl jsem hodně reklam a článků povzbuzujících muže, aby vyzkoušeli různé způsoby léčby, ale kdy jsem četl dál, zjistil jsem, že mnoho z nich má špatné vedlejší účinky. Zdálo se mi, že operace a konvenční radiační terapie působí často urinální inkontinenci a ztrátu sexuální funkce. Byly tam jiné články nebo zprávy o ,nové‘ léčbě, jako že rakovinu třeba zmrazí, ale při dalším čtení jsem pochopil, že mají stejné vedlejší účinky. Pak jsem uviděl něco jiného – něco jedinečného – skutečné zprávy pacientů, kteří prošli terapií protonového paprsku a popisovali výhody této léčby. Když jsem přečetl řadu takových zpráv, šel jsem na stránky centra MD Anderson a přečetl si o léčbě rakoviny prostaty v jeho centru protonové terapie. „Čím víc jsem toho přečetl, tím líp to vypadalo,“ říkal Rex. „Já jsem víceméně udělal totéž,“ odpověděl jsem. „Když jsem se nakonec setkal s doktorem, všemožně se snažil mě přesvědčit, abych se nechal od něj operovat. Ale já jsem se rozhodl a už jsem se objednal do programu léčby prostaty v centru protonové terapie,“ dodal Rex. „A teď, když jsem ve dvou třetinách léčby, jsem velmi šťastný, že jsem si tuhle metodu vybral. Hodně chlapů, co s nimi pracuju, se mě na to ptá a několik jich má rakovinu prostaty. Já jsem teď jako ti chlapi, co jsem

83

je viděl na internetu, co vychvalují výhody protonové terapie. Funguje to!“ Jak jsme s Rexem seděli v šatně pacientů a mluvili spolu, přemýšlel jsem o přátelské vazbě, která se mezi námi tvoří. Rád jsem s Rexem a ostatními muži mluvil, protože se přitom rozpouštěla celá řada mých obav. A pak vstoupil Henry, místní vtipálek, a vesele nás pozdravil. „Včera večer jsem měl návaly horka, a když jsem dal klimatizaci na pořádný výkon, moje stará mi řekla, že jsem pěkná padavka, protože ženy se s klimaktériem vyrovnávají bez toho, že by lidi kolem nich museli umrznout k smrti,“ prohodil Henry a rozesmál nás.

Vtipálek Henry a autor

Brzo vešli další pacienti a rozproudil se hovor. Teď, když měl Henry víc posluchačů, se jeho komediální kouzlo plně rozvinulo. „Včera jsem cestou domů míjel nákupní středisko a nejednou mě popadla neodolatelná touha jít si koupit nové boty,“ pronesl Henry s kamennou tváří. Henryho humor vyvolal hlasitý smích. Pak přijel Jim, jeden z pacientů blížících se ke konci léčby, a oznámil, že spolu se svou ženou zvou všechny ve středu na oslavu do svého domu na pláži. Hned potom několik pacientů vybuchlo smíchem, protože se vbelhal Carl, jak nejrychleji to šlo, a pečlivě si zakrýval své holé pozadí. „Musím jít, musím jít, pusťte mě, pusťte mě,“ volal Carl, jak si to rázoval k toaletě. 84

Pak se stalo něco neočekávaného. Je velmi důležité udržovat v močovém měchýři jistou kapacitu, což některým mužům činí potíže, a proto se občas stávají „nehody“. Zaměstnanci mají pro ten případ řešení. Kdo má potíže s udržením moči, dostane malý nástroj se záklopkou. Tento nástroj si pacient nasadí na penis, kdykoli cítí, že moč by do konce procedury neudržel. Na záklopce je měkký materiál, aby to na penisu netlačilo. Je to jednoduché a funguje to. Nevěděli jsme, že Carl si nasadil záklopku na penis, i když ji nikdy předtím nepoužil. Na toaletě Carl začal klít jako hrom. A pak vřískal: „POMOC, POMOC, nemůžu tu děsnou věc sundat – zavolejte laboranta, potřebuju pomoc, ale hned!“ Jeden z chlapíků stojících blízko chodby zavolal dolů na laboranta, který byl ve službě, že ho potřebují „hned teď!“ Carlovo vřískání zesilovalo, protože měl evidentně bolesti. Laborant rychle přiběhl a vešel na toaletu. Uviděl Carla, který místo aby záklopku uvolňoval, ji ještě více utahoval. Laborant okamžitě záklopku uvolnil a Carl vydal hlasitý zvuk úlevy, jak silný proud jeho moči okamžitě prýštil do toaletní mísy. Carlova historka se vyprávěla, převyprávěla a okrášlovala ještě dobrý týden, jak pacienti přicházeli a odcházeli na léčbu. I když se jeho příběh trochu nafoukl, Carl nezkazil žádnou legraci a smál se také, kdykoli se příběh vyprávěl tomu, kdo ho ještě neslyšel. Tato zkušenost nás pomohla všechny ještě více stmelit.

Společenské akce a jiné události Uchvácen vřelým pocitem kamarádství, které rostlo ve mně a v mých přátelích, oznámil jsem jednoho rána, že s manželkou budeme mít doma party příští neděli od dvou do čtyř odpoledne. Pozval jsem všechny pacienty, kteří seděli v šatně, a pozvánku jsem nalepil i na dveře toalety, protože tam všichni pacienti jdou alespoň dvakrát denně. Tu neděli jsme měli naši první párty. Během párty jsem si užíval srdečného přátelství, smál jsem se vtipům a chvílemi i trochu pikantnímu humoru. Když jsem tam tak seděl, myslel jsem na to, jak jedinečný a neočekávaný je stupeň sociální vazby, která se mezi námi během léčby vytváří. Zarazilo mě, když jsem si uvědomil, 85

že ani nepřemýšlím o tom, že si léčím rakovinu prostaty, ale místo toho se bavím s novými přáteli.

Lina, Judy, Bob, Henry, Steve, Marcia, Joe, Herold a Linda – protonoví kamarádi (Proton Pals) na společné párty (pes Susie – patří někomu, , kdo mělo párty v tutéž dobu).

Jednou z opravdu příjemných věcí na programu léčby v protonovém centru jsou večeře v různých restauracích, kdy se každý týden sejde patnáct až dvacet pět pacientů a jejich manželek nebo jejich významných blízkých. V centru MD Anderson Proton Therapy Center jsou běžně organizovány Protonovými kamarády (Proton Pals), podpůrnou organizací pacientů vedenou Joem Landry, který procházel protonovou terapií před lety. Pacient, který večeri dobrovolně uspořádá, ji vede. Někdy se účastní i někdo ze zaměstnanců. Večeře se konaly blízko centra protonové terapie, v jedné ze šesti restaurací, která má oddělený prostor nebo dost místa pro velkou skupinu k jídlu. Akce začíná asi v půl šesté přípitkem, kdy máme víno nebo jiný alkoholický nápoj či nealkoholický nápoj, seznamujeme se a společně si povídáme.

86

Tyto večeře jsou dobrým způsobem, jak se seznámit s ostatními pacienty, kteří mají procedury v jinou dobu. Při své první seznamovací večeři jsem byl představen jako nový pacient a okamžitě mě přivítalo několik lidí, kteří si se mnou přišli potřást rukou a přivítali mě mezi sebou. Jedna obzvlášť příjemná žena mě vzala za ruku a řekla mé ženě a mně, že budeme sedět s ní a s jejím manželem. Hned jak jsme se posadili, jsem zjistil, že její manžel býval dvouhvězdičkovým generálem letectva. Pro mě, mariňáka veterána, který to za tři roky dotáhl jen na třetí nejnižší hodnost, byl docela zážitek sedět vedle dvouhvězdičkového generála, což je třetí nejvyšší důstojnická hodnost, které lze dosáhnout. U námořnictva jsou poddůstojníci jako seržanti a rotmistři vysoce považováni. Ale generál, obzvlášť dvouhvězdičkový, to je někdo jako bůh. Generál se pokusil moje ohromení oslabit prohlášením, že měl prostě v životě štěstí. On i jeho žena byli opravdu velmi příjemní. Bylo mi líto, že za týden léčbu končil.

Protonoví kamarádi (Proton Pals) užívající si společnou večeři.

87

Na společenských akcích jsou všichni přátelští. Po jedné, dvou skleničkách před večeří se rozproudí nenucená konverzace. Každá skupina pacientů procházejících protonovou terapií si vybere koordinátora večeře. Když já jsem byl na terapii, koordinátorem byl příjemný pozdní čtyřicátník či raný padesátník, realitní makléř. Jeho asistentem byl jiný pacient, padesátník, zahradní architekt. Oba byli společenští a přirození ve styku s lidmi. Oba měli atraktivní manželky a díky nim byly společné večeře velmi příjemným zážitkem a všichni jsme se na ně těšili. Já jsem byl koordinátorem dva poslední týdny. Na poslední večeři jsem předal zodpovědnost za koordinaci jinému pacientovi, který se dobrovolně přihlásil. Několika večeří se zúčastnil Joe Landry, zakladatel Protonpals.net. Tai Lee, vietnamsko-americká zdravotní sestra, zaměstnankyně, kterou jsme všichni měli rádi, se také někdy večeří účastnila.

Tai Lee a autor

Jak jsme se lépe poznávali, rozvinuly se mezi námi pacienty menší neformální aktivity. V našem případě to byly párty s vínem a sýrem, kterých se účastnil vtipálek Henry a šest dalších pacientů se svými manžel88

kami. Také jsme se třemi dalšími páry šli na film Králova řeč a potom na společnou večeři. Při řadě jiných příležitostí jsme spolu s dalšími páry navštívili řadu příjemných restaurací. Při každé příležitosti jsme se stále vraceli k nevázanému humoru z naší šatny a váleli se smíchy, až jsme se za břicho popadali. Navíc jsme jednoho pěkného dne šli na pláž na pobřeží zálivu, kde bydlel jeden z pacientů, který právě ukončil léčbu, a strávili tu spolu nádhernou dobu při dobrém jídle a pití. Vzpomínám si, jak jsem stál u jeho domu na pobřeží a díval se na západ slunce s pocitem úžasu, jak je moje léčba příjemná. Všichni jsme vypadali jako příklad dobrého zdraví. Nikoho nic nebolelo, nikdo neměl žádné potíže. Ve skutečnosti jsme si čas od času museli připomínat, že nejsme na dovolené, ale že bojujeme s rakovinou. Než jsem zahájil léčbu, jeden zaměstnanec nám neformálně doporučil, ať si seženeme byt blízko Hermanova parku a užíváme si pamětihodnosti Houstonu. Poslechli jsme tuto radu a k našemu příjemnému překvapení moje léčba v centru protonové terapie a naše bydlení byly skutečně jako jedna z našich lepších dovolených! Kdykoli jsme pak doma s Lindou potkali někoho z našich přátel, vážně se zajímal o můj zdravotní stav, protože jsem byl pacient s rakovinou. Na to jsme mu nadšeně vyprávěli o tom, jakou jsme zažívali legraci. Jeden přítel nám dokonce poslal e-mail, ve kterém nás napomenul, „ať se trochu krotíme“. Přátelé nám prostě nemohli uvěřit, že jsme se tak bavili. Moje zkušenost s léčbou byla zvláštní, ale užitečná doba, ve které jsme se spolu s manželkou sblížili s mnoha jinými pacienty. Bylo to aktivní období, ve kterém jsme v jednom týdnu zažili třeba tři společenské akce. V mnoha ohledech to byla velmi radostná zkušenost.

Navazování sociálních vazeb Navazování sociálních vazeb znamená navazovat pozitivní, uspokojující a radostný vztah k druhým lidem. Takové vztahy vznikají přirozeně ve všech oblastech našeho života. Obecně se vytvoří rychleji a jsou více uspokojivé, když mají tyto dvě vlastnosti: spřízněnost a blízkost. Když k tomu přidáte společný zájem a společné nebezpečí, máte všechny složky pro navázání silné vazby.

89

Spřízněnost a blízkost: Při navazování přátelství jsem si začal být poprvé vědom důležitosti spřízněnosti a blízkosti, když jsem před několika lety psal knihu Friendship – How To Make And Keep Friends1 (Přátelství – Jak získat a udržet si přátele) vydanou Prentice Hall. Blízkost se vztahuje k vaší fyzické blízkosti k jinému člověku nebo lidem a tomu, jak často jste blízko nich. Příkladem blízkosti s někým mohou být vaši sousedé. Skutečnost je, že jste těmto sousedům trvale fyzicky blízko. Tato blízkost může zvýšit pravděpodobnost vzniku přátelského vztahu na základě pouhé malé vzdálenosti, stejně jako se snižuje pravděpodobnost rozvoje vztahu u někoho, kdo žije na druhé straně města a koho vidíte jen zřídka. Spřízněnost je ve vzájemných vztazích vyšší forma blízkosti. Dobrým příkladem je práce. Pravděpodobně zažíváte blízkost s řadou spolupracovníků, ale pokud tam není nic, co vás nutí vzájemně na sebe působit, je tu menší pravděpodobnost vřelého, podpůrného vztahu. Ale pokud pracujete ve speciálním oddělení, sestávajícím z pěti lidí, se kterými musíte blízce spolupracovat tak, že si kladete otázky a odpovídáte na ně, řešíte spolu problémy a jdete za společnými cíli, je tu velká šance, že se přátelství vytvoří. Ne všichni lidé, kteří úzce spolupracují, si vytvoří přátelské vztahy. Někteří si mohou dokonce vytvořit negativní vztahy. Je však větší šance vytvořit pozitivní vztah, když tam je také spřízněnost. A to nás přivádí k protonové terapii. Některá z našich nejbližších přátelství vzniknou, když jsme v těsné blízkosti s jinými, se kterými jdeme za stejným cílem nebo čelíme společné hrozbě. Proto některá z našich nejlepších přátelství vznikají ve škole nebo na vojně a podobném prostředí, kde jsme v těsné blízkosti s jinými lidmi zapojenými do podobných činností, jako je společné cvičení nebo snaha získat titul. Sociální vazba je dokonce silnější, když je v ní prvek nebezpečí nebo hrozby. Jako psycholog pro veterány jsem viděl, jak se tvoří neuvěřitelně silné vazby mezi veterány, kteří spolu bojovali v bitvě. Z tohoto důvodu v souvislosti s válkami vždy existovaly organizace veteránů. Po občanské válce vznikla organizace Velká armáda Republiky, když se veteráni Unie spojovali s přáteli, jinými veterány Unie. Několik let nato v roce 90

1889 vzniklo Sdružení spojených veteránů Konfederace. Po 1. světové válce vznikla organizace Veteráni válek v zahraničí a Americká legie. Po 2. světové válce vznikla organizace AMVETS (Američtí veteráni) a později také Američtí veteráni z Vietnamu. V nedávné době vznikla organizace Američtí veteráni z Iráku a Afghanistánu, protože tito veteráni také hledali společnost dalších veteránů. Podobná vazba vzniká mezi muži, kteří prochází léčbou rakoviny prostaty v protonovém centru. Čelí společné hrozbě rakoviny prostaty, společně po dobu osmi týdnů prochází léčbou protonovou terapií, cítí těsnou blízkost a stávají se přáteli.

Bratrstvo balónu – Robert Marckini Bratrstvo balónu (The Brotherhood of the Baloon) je organizace pacientů, kteří procházejí nebo prošli léčbou protonovou terapií v Lékařském centru Loma Linda v Kalifornii (Loma Linda Medical Center). Robert Marckini ho založil poté, co zde úspěšně zakončil protonovou terapii své rakoviny prostaty. Bob pokračoval tím, že napsal skvělou knihu You Can Beat Prostate Cancer And You Don’t Need Surgery To Do It2 (Můžete zvítězit nad rakovinou prostaty a nepotřebujete k tomu operaci). Bob má také vynikající webové stránky ProtonBob.com, kde je spousta informací popisujících rakovinu prostaty a terapii protonovým paprskem, spolu se svědectvími pacientů, kteří díky protonové terapii vítězí nad rakovinou prostaty. Jeho kniha je bezesporu tou nejlepší knihou, která byla kdy o protonové terapii napsána, a je to povinná četba pro kohokoli, kdo o terapii uvažuje. Bobovy skvělé stránky a jednotlivá svědectví mi pomohla zvolit si terapii rakoviny prostaty protonovým paprskem. Podle Bobových stránek ProtonBob.com má teď Bratrstvo balónu přes 5000 členů (a jejich rodin). V dějinách léčby rakoviny prostaty protonovým paprskem se Bob významným způsobem přičinil o růst obliby této účinné léčby.

Protonoví kamarádi – Joe Landry Zatímco v Bratrství balónu jsou muži, kteří prošli léčbou v Loma Linda Medical Center, Protonpals.net je jiná organizace, kterou vytvořil Joe Landry pro pacienty, kteří prošli nebo procházejí léčbou v Houstonu 91

v MD Anderson Proton Therapy Center. Na Joea, inženýra chemie, Ph.D., také zapůsobilo průkopnické úsilí Boba Marckiniho, když založil Bratrství balónu, a viděl potřebu podobné organizace pro pacienty, kteří se léčí v MD Anderson Proton Therapy Center v Houstonu. Krátce nato Joe založil Protonpals.net. Nyní to je živá organizace s bulletinem, posílaným velkému množství pacientů, kteří prošli centrem protonové terapie kvůli rakovině prostaty. Joe je stále aktivně spojen s pacienty procházejícími protonovou terapií. Měl jsem to potěšení se setkat s Joem a poznat ho a jeho milou ženu Marcii a stát se jejich dobrým přítelem.

Zleva doprava – Joe, Marcia, Cindy, Tom, Linda, Harold, Pam a Gary.

Výhody toho, když se hrozbě čelí společně Při léčbě své rakoviny prostaty protonovou terapií jsem se každý den těšil na setkání s přáteli, které jsem si získal. Každý nemůže být přítel s každým, někdy si z jakékoli příčiny prostě navzájem nesedneme. Nemohu si ale ze své léčby vybavit nikoho, s nímž bych nebyl schopen vytvořit pozitivní a podpůrný vztah. Díky jedinečným okolnostem naší situace se prostě zvyšovala pravděpodobnost, že se takové vazby vytvoří. 92

Při společné léčbě tváří v tvář hrozbě rakoviny jsme se stali těsnou soudržnou skupinou podobně jako skupina mužů v bitvě, kteří si navzájem kryjí záda a vytvoří mezi sebou těsně provázané vazby.

Loučení se spolubojovníky a vítání nových Kolem procedury s balónky, udržování moči při léčbě a dalším záležitostem jsme měli hodně vtipů a hodně jsme se nasmáli, což posilovalo naše přátelské vazby. Ale během šestého týdne léčby se stalo něco zvláštního, díky čemu jsem si sílu této vazby uvědomil ještě více. Nejdřív musím říci, že několikrát jsem měl ráno hned první proceduru, na kterou jsem přijel tak brzo, že tam ještě nikdo nebyl. Při těchto příležitostech jsem seděl v šatně pacientů sám a brzy na mě padla podivná, jiná nálada. Jak jsem tam seděl sám, přistihl jsem se, že zírám na prázdné židle a bílé stěny a začínám se cítit osamělý. Po tomto pocitu přišel pocit nejistoty a nejasný pocit ohrožení. Toužil jsem po společnosti přátel a bez nich jsem se cítil nejistý a zranitelný. Naštěstí bylo takovýchto chvil málo, protože brzy dorazili další muži. Ale jak jsem se blížil konci léčby, začal pomalu narůstat jiný, nejasný pocit ztráty a smutku. Měl jsem takovou radost ze sociálních vazeb, že jsem ztrácel jakékoli zábrany a poměrně zdatně jsem sekundoval vtipným kouskům Henryho. Navzájem jsme si nahrávali, bylo to jako komediální kus. Několik vtipů mi sebral přímo z úst, ale rád jsem mu to odpustil. Koneckonců jsme byli dobrá dvojka. Buď jsem byl terčem jednoho z jeho vtipů nebo jsem účinnost jeho vtipu posílil svou reakcí. Ale jednoho dne Henry a dva další přátelé dokončili léčbu. Stáli u gongu a kolem hlavy měli uvázané legračně vypadající balónky, které jim připravila jedna z jejich manželek. Každý z nich pronesl řeč na rozloučenou. Henry toho jako obvykle využil k vtipné promluvě, v níž vysvětloval, kam už některé balónky „nikdy nepřijdou“. Přidal jsem se a poprosil ho, aby se „ještě jednou na památku“ před námi ohnul. Ale toho večera a další dva dny ve mně začal narůstat ten nejasný pocit smutku a nejistoty. Začal jsem teď mít trochu jiný pocit, když jsem vstupoval do centra protonové terapie. Namísto abych tam vtrhl s širokým úsměvem a pohledem plným důvěry, jsem tam vstoupil tiše a cítil se poněkud rozpačitě. Bylo to nepříjemné období; jediné nepříjemné období, které jsem za ce93

lou dobu léčby zažil. Pak jsem si uvědomil, co se děje. Zažíval jsem ztrátu, když Henry a další mí přátelé opouštěli léčebný program. Tento pocit ztráty pak vedl k pocitu nejistoty a zranitelnosti, protože jsem se začal cítit sám. „Asi to bude znít hloupě,“ svěřoval jsem se Rayovi (pseudonym), muži o mnoho mladšímu, ale v mnohém moudřejšímu než já, „ale když muži, kteří se ti stali mými přáteli, z léčby odchází, mám pocit ztráty a smutku. Chybí mi a to ve mně …. vyvolává takový zvláštní pocit nejistoty….“ Možnost otevřít se, odhalit své opravdové vnitřní pocity je součástí procesu přátelství, neboť to lidem umožňuje nás vidět takové, jací opravdu jsme. „Vím přesně, jak se cítíš,“ odpověděl Ray. „Mně chybí chlapi, které jsem tu poznal a s nimiž jsme si byli blízko, a taky jsem z toho smutný a trochu nejistý.“ Když jsem Raye slyšel sdílet pocity podobné těm mým, hned jsem se cítil lépe. Naše pocity ztráty a nejistoty pocházely ze ztráty našich přátel, kteří zakončili léčbu a odešli. Když jsem si uvědomil, co se děje, došlo mi, že řešením je obrátit se k novým přátelům, k těm, kteří začali léčbu po mně. Jinými slovy, staré rčení, „nedívej se zpátky, hleď kupředu,“ bylo vhodným řešením toho, co jsme s Rayem zažívali. Pokud tedy procházíte protonovou terapií, buďte na něco podobného připraveni. Stejně jako jsem si vytvořil přátele z mužů, kteří byli už v programu v době mého nástupu, mými přáteli se pak stali ještě další muži, kteří do programu nastoupili až po mně. A užíval jsem si jejich přátelství stejně, jako jsem si předtím užíval přátelství mužů, kteří léčbu ukončili. Od této chvíle jsem se zaměřil na přátele, kteří právě byli v programu. Dokonce jsem si z nich dělal legraci slovy: „Až budu odcházet, nebrečte – dobře vím, že vám budu chybět.“ TAK TADY TO MÁTE: Až se začnete blížit ke konci léčby, buďte připraveni na pocit ztráty. Mějte na paměti, že to je normální. Navazujte nová přátelství a čerpejte sílu z nových mužů, kteří začali léčbu po vás.

94

8. KAPITOLA Zakončení léčby Jeden z nejšťastnějších dnů mého života!

Každodenní léčba Léčba probíhala každý den stejně. Začal jsem tím, že jsem strávil nějakou dobu se čtyřmi až šesti dalšími muži, kteří měli proceduru v ozařovně číslo tři a ozařovně číslo čtyři a s nimiž jsme měli stejnou čekárnu a šatnu. To jsme si vždycky užívali, protože jsme vtipkovali a navzájem se pošťuchovali dobrosrdečnými vtipy. Léčba probíhala osm týdnů od pondělí do pátku. S Lindou jsme zůstali v Houstonu dva týdny a pak můj laborant, buď Shane nebo Sara, našli jiného pacienta, který byl ochoten vyměnit si ranní čas mé pondělní procedury za svůj večerní. Tato úprava nám umožnila strávit každý druhý víkend tři noci u nás doma v Diamondheadu v Mississippi, šest hodin cesty z Houstonu. Během mých osmi týdnů léčby byl v centru protonové terapie naprosto zásadní záležitostí humor. Ke každé proceduře automaticky patřilo několik trefných vtipů. Při společném čekání na proceduru si museli každý z nás dávat pozor na to, aby měl v měchýři dost moči. Kdykoli někdo z nás neměl v měchýři dost moči, ztratil své pořadí a musel pak vypít víc vody, aby dosáhl potřebné hladiny. Další starostí byla plynatost. Nejenže se člověk vyloženě zdráhal vypustit plyn, kdykoli laborantka, obvykle Sara nebo jiná atraktivní mladá žena, zasouvala do konečníku balónek, protože to bylo trapné, ale přítomnost plynu mohla také způsobit, že protonový paprsek změní směr a zasáhne zdravou nerakovinovou tkáň. Jeden z pacientů, Henry, vždycky nosil množství pilulek proti nadýmání, aby snížil nebezpečí, že bude zaplynován, a volně je nabízel nám ostatním. Další nepřetržitou starostí bylo udržovat si plný močový měchýř. Pohled na jednoho z nás, jak se spěšně vrací vypustit trochu moči, obvykle vyvolal smích a vtipy. A ještě více dobrosrdečného smí95

chu vyvolalo, když přišel o své pořadí kvůli příliš nízkému množství moči.

Absolventi programu Do centra průběžně přicházejí noví pacienti a stávající pacienti svou léčbu zakončují, takže prakticky každý den někdo léčbu končí. Absolvent programu obvykle přinese pro ostatní nějaké pohoštění. Zpravidla to je nějaká dobrota jako velké sušenky s čokoládovými lupínky nebo obzvlášť velké sušenky z ovesných vloček, které doslova miluji. A je nepsaným pravidlem, že si z těch dobrot nabízejí všichni pacienti i někteří zaměstnanci. Někteří muži nosí párek v rohlíku nebo aspik, což pro mě není žádné pokušení. Ale pěkné velké sladké koblihy a sušenky, to je něco jiného. A to souvisí s problémem, se kterým jsem se setkal třetí týden.

Problém přibývání na váze Třetí týden jsem měl za sebou osm až deset absolventů programu a dostal jsem do sebe velké množství lahodných sušenek a cukrovinek. Vůbec jsem nedbal na starost Lindy o to, jak je důležité, abych si udržel váhu. Konec konců, jako pacient s rakovinou jsem si snad mohl něco dopřát! Ale když jsem si třetí týden u mé onkoložky, Dr. Brownové kontroloval váhu, její sestra, Carla, hlásila, že jsem přibral přes dva kilogramy. Uvědomil jsem si, že mám problém. „Pane Dawley,“ začala Carla, „jíte na absolventských oslavách sušenky a koblihy?“ „Ano,“ odpověděl jsem provinile. Carla pokračovala: „Přibral jste dvě kila. Pokud přiberete ještě půl kila, budeme muset opakovat vaši simulaci. Víte, co to znamená!“ V mysli se mi vynořila představa dalšího přístroje, vcházejícího mi do konečníku, a tak jsem pohotově odpověděl, že zhubnu. „Muži, kteří končí léčbu, se chtějí podělit o svou radost a přinášejí koblihy, sušenky a jiné pohoštění. Problém je, že to podporuje tloustnutí a řada našich pacientů přibírá na váze,“ dodala Carla. „Je to dokonce problém i pro nás, zaměstnance,“ pokračovala. 96

„Jsou tak šťastní, že končí léčbu, že nám přinášejí sušenky, koblihy, koláče apod. Snažíme se je nejíst, ale když celý den leží před námi, nejde to. Průměrný zaměstnanec zde kvůli všem těm sladkostem po roce přibere nějakých deset kilogramů.“

Lahodné sušenky s čokoládovými lupínky z ovesných vloček od muže, který se ten den s programem loučil.

VAROVÁNÍ: Nejezte sladkosti nebo jen trochu. Dobrou alternativou je čerstvé ovoce. Při absolvování programu je legrace. Když se denně po mnoho týdnů scházíte s těmi stejnými chlapy, poznáte je. Skoro pořád se opakují vtipy o různých stránkách léčby s hlavním vtipem o balónku a to, že se buď zasouvá dovnitř nebo vytahuje (zde dává každý přednost něčemu jinému). Jeden muž při svém absolvování prohlásil: „Od nynějška bude můj konečník pracovat jen jednosměrně – zbavovat se materiálu – nic jiného se nepřijímá.“ Jeho vtip byl výborně přijat. Absolvování je velkou událostí, na kterou jsme se všichni těšili. Absolvent programu přináší pohoštění a předtím, než udeří do orientálního gongu, pronese řeč. Většina mužů, kteří jsou v bloku léčby s ním, se ob97

vykle té slavnosti účastní se svým laborantem. Obvykle jsou přítomni manželka a rodina pacienta a také několik zaměstnanců, kteří s jeho léčbou byli spojeni. Absolvent pronese řeč, rozloučí se se svými přáteli a poděkuje zaměstnancům. Pak udeří do gongu. Je to příjemný zážitek. Pak si zpátky do šatny pacientů vezmeme dvě nebo tři velké lahodné čokoládové sušenky a čekáme, až na nás v léčbě přijde řada.

Moje léčba uběhla rychle Díky každotýdenním večeřím v restauracích blízko centra protonové terapie a dalším improvizovaným společenským událostem mi čas rychle ubíhal. Přiznám se, že jsem se těšil, až léčba skončí a vrátím se do běžného života. Když se přiblížil čas ukončení programu, začal jsem si uvědomovat, že mi bude chybět mnoho přátel, které jsem zde získal. Poslední dva týdny jsme se s Lindou snažili setkat s co nejvíce přáteli.

Jsem absolventem programu Všichni jsme byli trochu smutní, když naši přátelé končili, ale také jsme věděli, že to pro ně je začátek nového života, ve kterém budou těmi, co přežili rakovinu. Jak se blížil můj den ukončení programu, dělal jsem pokroky v psaní této knihy. Jednoho dne se mě Linda zeptala, jestli chci, aby mi na oslavu sehnala kostým bojovníka. „Zbláznila ses, žádný hloupý kostým si nevezmu,“ pokrytecky jsem opáčil a zapomněl na to. Za týden mi Linda řekla, že pro mě má překvapení. Pak vytáhla kostým bojovníka a navrhla, ať si ho na tu oslavu vezmu. Tehdy jsem nic neodpověděl, ale řekl jsem si, že nebudu mít odvahu si ho na sebe vzít. Když jsme jednou večeřeli s našimi přáteli v příjemném salónku dobré rybí restaurace v Houstonu, řekl jsem pěti mužům a jejich manželkám u našeho stolu, že pokud dostanu odvahu, vezmu si na oslavu kostým bojovníka. „Do toho, Harolde,“ odpověděl rychle Tom. „Myslím, že to je skvělý nápad. To bude legrace – což se vždy v centru protonové terapie vítá,“ dodal Gary. Měl jsem před sebou ještě dva týdny, které strávil diskuzí o tom, jestli budu mít odvahu vzít si na sebe ten kostým bojovníka. Postupně jsem se začal ztotožňovat s myšlenkou, že se opravdu obléknu jako bojovník. Ve 98

skutečnosti budu „prapůvodním protonovým bojovníkem“. Nakonec jsem se rozhodl ten kostým bojovníka si na slavnost absolvování programu vzít, ale pořád jsem měl pochybnosti, jestli k tomu budu mít dost odvahy. V den mého absolvování programu jsem s určitými pochybnostmi strčil kostým do tašky a vyrazil k centru protonové terapie. Rychle jsem vešel do šatny pacientů s taškou v ruce a zatáhl za sebou závěs. Chvilku jsem v převlékací kabince váhal a pak jsem si ten kostým oblékl. Stál jsem tam a díval se na sebe do velkého zrcadla na stěně a nemohl jsem tomu pohledu uvěřit. Z kabiny jsem slyšel přátele, jak v čekárně pacientů hovoří a vtipkují. Vteřinu jsem zaváhal, jak mi srdce bilo jako o závod směsicí strachu a vzrušení. „Co když nikdo nic neřekne a nebudou mě brát na vědomí?“ zoufale jsem si pomyslel. Nakonec jsem zvedl laciný štít z umělé hmoty, který Linda udělala, a malý umělohmotný meč, který našla a trvala na tom, že ho použiju spolu s kostýmem, a znovu jsem na sebe zíral ve velkém zrcadle. „Nemůžu tomu uvěřit,“ pomyslel jsem si. Polkl jsem a se srdcem bijícím jako o závod jsem se natáhl, škubnul závěsem a rychle vyšel z kabinky. Stál jsem tam, na sobě ten hloupě vypadající kostým bojovníka, se štítem v levé ruce, ve druhé jsem mával mečem z umělé hmoty a díval jsem se na šest dalších mužů v čekárně. Veškerý hovor okamžitě utichl. Stál jsem tam těm mužům tváří v tvář pár vteřin, které mi připadaly jako věčnost. Dívali se na mě zaraženě a mně srdce bušilo ještě víc. Za pár vteřin propukli v smích. Okamžitě jsem se uvolnil a byl jsem rád, že jsem Lindu nechal, aby mě pro ten kostým získala. Cítil jsem se tak dobře, že jsem vyšel na chodbu, kudy chodili zaměstnanci a nevěřícně se na mě dívali. Viděl jsem je, jak se diví, co to ten stařec s mušíma nožkama dělá, že má kostým bojovníka. Šermoval jsem mečem, dokud se nezačali smát. Když přišla Sara, aby mi naposled zkontrolovala močový měchýř, jak mě uviděla, vyprskla smíchy. V tu dobu už jsem však byl s rolí protonového bojovníka srostlý a užíval jsem si pozornost. Pak jsem odešel na proceduru, a když jsem vešel do místnosti s kostýmem bojovníka na sobě, i Shane se naplno rozesmál. Shane, Sara, Marci a Marilyn, laboranti, kteří prováděli většinu mé léčby, přišli po proceduře na mou slavnost 99

absolvování programu do šatny pacientů, kde již byla shromážděna řada mých přátel. Můj dobrý přítel, vtipálek Henry, stál vedle mě a svými dobrými vtipy mi „ukradl“ trochu slávy. Pak jsem všechny vedl dolů chodbou a Henry mi byl v patách. Jak jsme se blížili k prostoru s gongem, kde muži pronášejí svou absolventskou řeč, zahlédl jsem naši latinskoamerickou uklízečku, s níž jsem občas mluvil svou lámanou španělštinou, jak na mě nevěřícně zírá.

„Prapůvodní protonový bojovník“ ve válečné zbroji.

Zamával jsem na ni a zahulákal: „Adios, mi Amiga.“ „Adios, mi amigo,“ odpověděla uklízečka s rozzářeným úsměvem na tváři. Přišel jsem ke dvojitým dveřím vedoucím do jiné chodby s gongem. Na chviličku mě opět zneklidnila pochybnost, zaváhal jsem a pak se opřel do dveří, otevřel je a vkročil dovnitř se zástupem přátel v závěsu. „Tak on to opravdu udělal,“ slyšel jsem Pam, manželku jednoho z mých přátel, jak zalapala po dechu, když jsem vešel, a všichni se zasmáli a zatleskali. Dívalo se na mě asi dvacet mých dobrých přátel, protonových spolubojovníků, kteří se mnou čelili hrozbě rakoviny prostaty. Byly tam i jejich roztomilé manželky. 100

„Koukni na ty muší nožky,“ zavtipkoval jeden z mých přátel, protože předtím slyšel, jak jsem se znepokojoval tím, že si vezmu kostým, který odhalí mé hubené nohy, načež následoval smích ostatních. Stát tam před přáteli a oslavovat ukončení své léčby rakoviny prostaty byl velmi povzbuzující pocit, který mám navždy vrytý v paměti. Henry využil příležitosti a řekl pár pěkných vtípků. Myslím, že využil situace a ukradl mi několik mých lepších. „Harold mi řekl, že mu bude chybět ranní proces, kdy po kávě dostane balónek,“ prohodil Henry a následoval smích.

Prapůvodní protonový bojovník absolvuje program se svou manželkou.

Cítil jsem se jako zdrogovaný. Byl jsem v natolik povznesené náladě, že si přesně nepamatuji, co jsem řekl, ale poděkoval jsem všem, že přišli, popřál jim všem štěstí, a řekl, že mi budou chybět. Pak jsem udeřil do gongu. Poté, co jsem udeřil do gongu, nastal čas fotografování. Přichystal jsem se pro přátele. Dal jsem fotoaparát kamarádovi, který udělal snímky pro tuto část knihy. Po osmi týdnech dennodenní léčby jsem se cítil velmi blízko čtyřem laborantům, kteří mi poskytovali léčbu a stojí vedle mne na následujícím snímku. Moje slavnost absolvování programu byla radostnou zkušeností.

101

Marilyn, Shane, Marci, prapůvodní protonový bojovník a Sara.

S pocitem smutku jsem se vrátil do šatny a naposledy jsem se oblékl. Naposledy jsem se rozloučil se svými protonovými spolubojovníky, se všemi si potřásl rukou a se svým kostýmem bojovníka v ruce sešel halou, kterou jsem chodíval uplynulých osm týdnů. Pak jsem prošel dvojitými dveřmi, kde visel gong, a do velkého vestibulu dole u schodů. Bylo tam ještě několik přátel. Znovu jsem se s nimi rozloučil a potřásl si s nimi rukama. Pak jsme s Lindou vystoupali po schodech, na půli cesty jsme se zastavili a naposled se ohlédli a podívali na recepci pod námi. Zaplavila mě podivná směsice pocitů. I když jsem byl rozhodně šťastný, že jsem dokončil léčbu, vědomí, že opouštím nové přátele, se kterými jsem si byl blízký, mě rozesmutnělo. Otočili jsme se a s Lindou jsme vystoupali po schodech a vyšli z centra protonové terapie k autu zaparkovanému před ním. Po cestě domů do Diamondheadu v Mississippi jsem stále myslel na příjemné zaměstnance léčby a všechny přátele, které jsme si tam během léčby udělali. Linda se cítila stejně. Také se spřátelila s několika manželkami mužů, kteří se mnou procházeli léčbou. Jedna její přítelkyně, Pam, také ráda nakupovala ve slevách a zásilkových obchodech. Vzpomněl jsem si na poslední společnou večeři a to, jak si Linda a Pam oblékly hip-hopový blýskavý oděv s bižuterií, kterou si koupily v nějakém výprodeji v Houstonu. Byl čas vrátit se do běžného života. 102

9. KAPITOLA Neuvěřitelná účinnost protonové terapie Nejlepší léčba s nejmenšími vedlejšími účinky.

Je protonová terapie novou „kouzelnou střelou“? V roce 1940 Edward G. Robinson zazářil v klasickém filmu Kouzelná střela Dr. Ehrlicha, založeném na skutečném příběhu Dr. Paula Ehrlicha, německého lékaře, kterému se připisuje průkopnické používání barviv a jiných značkovacích činitelů k označování a zabarvování buněk a mikroorganismů pro diagnostické účely. Ale Dr. Ehrlich je proslulý použitím jistých chemikálií v pilulkách nebo injekcích k léčbě specifických nemocí procesem, kterému říkal „kouzelné střely“. Když Ehrlich hledal chemikálie, které mohou zabít specifické mikroorganismy zodpovědné za jisté infekční nemoci jako syfilis a tuberkulóza, hledal způsoby, jak to provést, aniž by významně poškodil pacienta. Bylo mnoho chemikálií a látek, které uměly rychle zabít baktérie, ale naneštěstí také zabily pacienta nebo pacientovi způsobily bolestivé vedlejší účinky. Ehrlich posléze uspěl, vyvinul jeden z prvních účinných chemoterapeutických činitelů, který nepůsobil pacientovi významnou škodu: pacienta trpícího syfilidou byl schopen vyléčit tak, že mu do krve vpíchnul arsfenamin. Jako mnoho jiných průkopníků v dějinách lékařství, například Pasteur a Jonas Salk, čelil i Ehrlich ostré kritice. Protonová terapie, jako i řada jiných účinných způsobů léčby v dějinách lékařství, je také nepoctivě kritizována těmi, kdo zpochybňují její účinnost a tvrdí, že její nadměrná cena ji činí nepraktickou. Dějiny dokáží, že se mýlili. Protonová terapie má ve srovnání s jinými druhy léčby méně vedlejších následků Během občanské války lékaři používali velmi účinnou proceduru předcházení smrti u mužů, kteří byli vážně zraněni na noze nebo ruce prostě tím, že takovou končetinu uřízli. Tento přístup nezabral příliš času 103

a evidentně fungoval, protože zranění muži žili dál. Jediným problémem byla skutečnost, že muži nebyli nadšení, že přišli o končetinu. Dějiny lékařství jsou plné podobných procedur, které při léčbě různých nemocí a zranění fungovaly dobře, ale měly také velmi špatné vedlejší účinky. Při postupném pokroku lékařské vědy lze nyní s použitím nových a lepších procedur zachránit i silně poškozenou končetinu. U rakoviny prostaty téměř všichni muži dostávají léčbu, která sice rakovinu zvládne, ale u mnohých to je za cenu škodlivých vedlejších účinků. A jako jsou nyní dostupné nové procedury schopné zachránit i těžce poškozené končetiny, je nyní dostupná léčba s výsledky stejně dobrými nebo i lepšími než u ostatních druhů léčby, přičemž tato léčba umožňuje rakovinu prostaty vyléčit BEZ škodlivých vedlejších účinků společných jiným procedurám. Tímto novým druhem léčby je protonová terapie. Všechny důvěryhodné způsoby léčby rakoviny prostaty mají porovnatelné výsledky. Většina mužů s rakovinou prostaty se tedy potřebuje zaměřit na způsob léčby, která způsobuje ty nejmenší vedlejší účinky. V publikova-ném výzkumu jsou jasné důkazy, že protonová terapie má nejnižší riziko vedlejších účinků. Víc než 90% léčby rakoviny prostaty se dnes provádí buď operativně nebo konvenční fotonovou radioterpií a méně než jedno procento protonovou terapií. Naše následující pojednání se zaměří na vedlejší účinky těchto tří druhů léčby. Hlavní vedlejší účinky léčby rakoviny prostaty obecně jsou: 1) urinální a rektální inkontinence, 2) erektilní dysfunkce a 3) jiné problémy. O riziku těchto vedlejší účinků budeme pojednávat v souvislosti s operací, konvenční fotonovou radioterpií a protonovou terapií. Urinální inkontinence Hlavním problémem na poli léčby rakoviny prostaty je nepřesnost v definování urinální inkontinence. Podle Dr. Alberta Vorstmana někteří urologové, kteří léčí rakovinu prostaty operací, mají tendenci používat nepřesné, nevědecké definice jako například, že „inkontinenci lze definovat jako potřebu nosit více než dvě vložky denně, zatímco impotence je definována jako neschopnost mít pohlavní styk během dvanácti měsíců“. Dr. Vorstman dodává, že tyto nepřesné definice mohou mást muže, kteří se snaží porozumět riziku inkontinence spojenému s operací, a také slouží záměru minimalizovat vedlejší účinky operace. 104

Urinální inkontinence se všeobecně definuje jako nezáměrný únik moči v důsledku ztráty volní kontroly nad močovými svěrači, mající za následek nedobrovolný únik moči. Močový měchýř je velký orgán tvaru balónku obklopený svalovou tkání a jeho účelem je zadržovat moč, která se uvolňuje z ledvin. Moč opouští močový měchýř močovou trubicí. Jakmile se uvolní svaly podél močové trubice, může moč trubicí procházet. Jako nejběžnější typ urinální inkontinence po operaci se uvádí takzvaná stresová či náporová inkontinence. Tato inkontinence je způsobena kýchnutím nebo kašlem, který spouští uvolnění moči. Stává se to u 60% mužů, kteří podstoupí operaci. Jiný druh inkontinence je nekontrolovatelný únik. U obou těchto typů inkontinence postižený obvykle používá inkontinenční vložky. Urinální inkontinence je hlavním vedlejším účinkem, který většina mužů zažívá při léčbě s rakovinou prostaty. Přes 50% mužů je směrováno k operaci, přičemž míra inkontinence mezi těmito muži činí přes 60%. Muži odkazovaní ke konvenční fotonové radioterpii jako brachyterapie nebo radioterapie s modulovanou intenzitou (IMRT, Intensity Modulated Radiation Therapy) také podstupují vyšší riziko urinální inkontinence než muži léčení protonovou terapií. Inkontinence se obvykle projevuje potřebou častého močení spolu s příhodami nadměrného úniku moči. Jak operace, tak konvenční fotonová radioterapie poškodí močový měchýř i močovou trubici a stěžuje schopnost ovládat močení. Konvenční fotonová radioterpie vystavuje močový měchýř i konečník škodlivější radiaci než protonová terapie. Tato radiace může snížit velikost močového měchýře a způsobit spasmy (křeče), které vypuzují moč. Při použití protonové terapie k léčbě rakoviny prostaty je riziko urinální inkontinence minimální. Schopnost přesněji ovládnout a nasměrovat protonový paprsek na nádor a jeho schopnost pak uvolnit svou radiační energii znamená malé nebo žádné ozáření měchýře a jiné okolní zdravé tkáně. Pokud se urinální inkontinence vyskytne během protonové radioterapie nebo po ní, obecně se přihodí méně než pěti procentům mužů a je obvykle pouze dočasná. Během svých osmi týdnů léčby jsem nepotkal ani jednoho pacienta, který by o tomto problému hovořil. 105

Fekální inkontinence S urinální inkontinencí je těžké žít, ale fekální inkontinence je ještě obtížnější problém. Je definována jako nedobrovolný únik řídké nebo tuhé stolice a může být pro muže, kteří ji zažívají po léčbě rakoviny prostaty, zničujícím problémem. Tento problém je opět následkem většího množství škodlivé radiace nasměrované na močový měchýř a konečník během konvenční fotonové radioterapie, a dokonce i při použití pokročilých IMRT procedur. I když došlo v dodávání konvenční fotonové radiace při léčbě rakoviny prostaty za použití IMRT k pokroku, stále je tu problém difusní povahy této radiace a její výsledné ozáření zdravé tkáně umístěné blízko prostaty. Pravděpodobnost fekální inkontinence je úzce vázána na množství škodlivé radiace, která se dostává do konečníku. Byť dostupné informace na internetu jsou docela matoucí, jak různé strany překrucují míru poškození konečníku způsobené konvenční fotonovou radioterpií nebo IMRT, existují neoddiskutovatelné důkazy, že ozáření je významně větší než při protonové terapii. Vyčerpávající zpráva o výskytu fekální inkontinence při tomto druhu radiační léčby rakoviny prostaty publikovaná v roce 2011 ukazuje, že výskyt se může pohybovat od 1% do 58%. V tomto okamžiku si každý muž, který chce předejít fekální inkontinenci, musí uvědomit, že bez ohledu na to, jak je riziko překrucováno, u konvenční fotonové radiace je to mnohem větší problém. Podobné riziko fekální inkontinence se objevilo ve studii, která podává zprávu o výskytu úniku stolice po operaci rakoviny prostaty, která se pohybovala od 17% do 32%. Dobrou zprávou pro muže uvažující o léčbě rakoviny prostaty je, že minimální riziko urinální nebo fekální inkontinence s sebou nese protonová terapie. Erektilní dysfunkce – impotence Erektilní dysfunkce – impotence (ED, „mužská impotence“) definovaná jako sexuální dysfunkce, je charakterizována neschopností mít nebo udržet erekci penisu při sexuálním styku; muži je bezesporu považována za jeden z nejvážnějších vedlejších účinků léčby rakoviny prostaty. Toto riziko je obzvlášť vysoké po operaci. Riziko je tak vysoké, že podle Dr. Vorstmana je také tento termín užíván volně některými urology, kteří 106

jdou do extrémů a definují muže jako sexuálně kompetentního, jestliže je schopen udržet erekci jednou za šest či dokonce dvanáct měsíců. 1 Takové zavádějící a matoucí definice slouží pouze snaze maskovat vysoké riziko tohoto problému, který se projevuje po operaci. Jedna z obtíží při srovnání míry erektilních problémů operace, IMRT a protonové terapie je problém věku. Jak muži stárnou, je tu přirozená tendence ke vzniku erektilních problémů. Jedna studie mužů, kteří nebyli léčeni s rakovinou prostaty, zjistila, že od věku 40 let má 40% mužů erektilní problémy a že po věku 70 let má tyto problémy 70% mužů.4 Je málo studií o protonové terapii a erektilní dysfunkci, ale dostupný omezený výzkum je povzbudivý.5,6 Jedna studie mužů, kteří byli léčeni protonovou terapií, zjistila, že muži ve věku do 55 let byli sexuálně kompetentní 18 měsíců po ukončení léčby a měli obecně menší vedlejší účinky. Podle Boba Marckiniho, který si rakovinu prostaty léčil protonovou terapií, a který vytvořil pro pacienty Bratrstvo balónu, se sexuální problémy mohou objevit u sedmdesáti pěti procent pacientů s rakovinou prostaty, kteří byli operováni.7 Při operaci, během procesu odřezávání prostaty, je velmi těžké nepoškodit nervy spojené se sexuálním potěšením. Velmi zkušení chirurgové používající proceduru, která je považována „šetrnou vůči nervům,“ mohou být schopni zachránit tyto nervy před poškozením, takže pacient pak nemá sexuální problémy. Tato procedura je však choulostivá a nese s sebou pravděpodobnost sexuálních problémů. Pro muže, který si zvolil operaci, je tedy tím nejdůležitějším faktorem zručnost chirurga. Jak bylo poukázáno dříve, ne všichni chirurgové jsou natolik zruční, že nervy vztahující se k sexuální funkci nebudou poškozeny. Roli také hraje špatný den dobrého chirurga. Sečteno, podtrženo, mezi muži, kteří byli operováni, převládá vysoká míra sexuálních problémů. Erektilní dysfunkce je menším problémem pro muže léčené pokročilou IMRT a protonovou terapií. Nejdůležitějším indikátorem erektilní dysfunkce, která se vyskytuje po léčbě rakoviny prostaty těmito procedurami, je skutečnost, zda muž měl nebo neměl dobrou erektilní funkčnost před léčbou. Muž, který měl dobrou erektilní funkčnost před touto 107

léčbou, ji bude mít s vysokou pravděpodobností i po ní. Na rozdíl od pokročilé IMRT vyvolává konvenční fotonová radiace určité sexuální problémy asi u jedné třetiny pacientů. Příčinou toho je difuzní povaha konvenční fotonové radiace, při které dochází k poškození zdravé tkáně obsahující nervy vztahující se k sexuálnímu uspokojení. Díky pokrokům v IMRT je nyní minimalizováno riziko erektilních problémů u mužů, kteří si tuto léčbu zvolili. Určité menší sexuální problémy se mohou vyskytnout u pacientů, kteří dostávali buď pokročilou IMRT nebo protonovou terapii. Dobrá zpráva je, že tyto problémy bývají méně vážné než u pacientů, kteří byli operováni nebo podstoupili konvenční fotonovou radioterpii. Většina těchto problémů může být přiměřeně léčena léky typu Viagra a Cialis, přičemž vážné sexuální problémy se vyvinou u méně než pěti procent pacientů. Ale tyto léky s sebou nesou vysoké riziko vážných vedlejších účinků včetně nebezpečí smrti. Jsou způsoby, jak po léčbě rakoviny prostaty pokročilou IMRT nebo protonovou terapií erektilní dysfunkci minimalizovat. Krom toho riziko erektilní dysfunkce se všeobecně zvětšuje u starších mužů, kteří s použitím těchto procedur mohou také získat schopnost mít uspokojivý sexuální styk. Sexuální problémy jsou jedním z nejvíce znepokojujících vedlejších účinků rakoviny prostaty. A proto se na tyto problémy zaměříme detailněji. Dobrá kondice v oblasti erekce Když jsem psal tuto knihu, měl jsem štěstí, že jsem spolupracoval s kolegou Joelem Blockem, Ph.D., který je významným sexuálním terapeutem a autorem řady úspěšných knih o sexu. Právě jsme ukončili knihu The New Sexually Assertive Woman – The Woman’s Guide To Good Sex (Nová sexuálně asertivní žena – průvodce ženy dobrým sexem)8, knihu napsanou spolu s naší kolegyní Dr. Victorií Zdrok, zaměřenou na pomoc ženám získat více uspokojení v sexu. Obrátil jsem se na kolegu s prosbou o pomoc s poskytnutím informace mužům, co mají dělat, aby po léčbě rakoviny prostaty byli v pořádku, co se týče erekce. Vznikla publikace Keeping It Up – Erectile Fitness Training, představená v Dodatku A. Je třeba mít na mysli jednoduchou skutečnost, že mnoho mužů může získat a udržet si dobrou erekci pro uspokojivý sexuální 108

styk díky pravidelné sexuální aktivitě vedoucí k orgasmu alespoň dva až třikrát za týden. Autor tento proces označuje jako trénink erektilní fitness (TEF), díky kterému se usnadňuje průtok krve nesoucí kyslík a výživu cévám, tkáni a nervům spojeným s dosažením erekce a uspokojivým sexem. Podrobnější vysvětlení TEF je v Dodatku A. Sekundární rakovina po léčbě radiací Konvenční fotonová radioterpie jako IMRT a brachyterapie, stejně jako protonová terapie vystavuje zdravou nerakovinovou tkáň radiaci, která může zničit tkáň. Je známou skutečností, že radiace může způsobit rakovinu ve tkáni bez rakoviny. Je proto důležité mít na paměti, že protonová terapie vysílá jen jednu třetinu radiace, kterou vysílá konvenční fotonová terapie. Protonová terapie také vysílá velmi málo radiace v místě vstupu do těla, následně směruje většinu radiace do rakovinového nádoru a vytratí se. Je schopna rakovině dodat vysokou dávku radiace a zničit rakovinové buňky účinněji, a přitom předává výrazně méně radiace zdravé tkáni. Když se místo konvenční fotonové radioterpie použije protonová terapie, může být rakovina vyvolaná radiací snížena až o 39%. Pacienti protonové terapie mají nižší rizika problémů s konečníkem, s močovou trubicí, nižší rizika sekundární rakoviny a problémů s kyčlemi, a mají tedy celkově vyšší kvalitu života. Protonová terapie je kouzelná střela Sečteno, podtrženo: Protonová terapie je kouzelná střela v tom ohledu, že léčí některé typy rakoviny. Je odpovědí na požadavek, jak zničit něco, co nám ubližuje, aniž bychom zároveň způsobili velkou škodu někde jinde. Poskytovatelé zdravotní péče dlouho hledali nástroj nebo proceduru, kterou mohou nasměrovat na škodlivý objekt bez poškození okolní tkáně nebo orgánů. Je dostatečně známo, že protonová terapie může být zacílena, aby účinně zničila rakovinové buňky, aniž by poškodila okolní zdravou tkáň, a je tedy takovou kouzelnou střelou. Ale stále jsou vyvíjeny další snahy, jak účinnost protonové terapie zvyšovat. Erektilními problémy a inkontinencí může trpět přes 60% mužů léčených IMRT nebo operací, ale u protonové terapie se tyto problémy vy109

skytují jen zřídka. Výzkum citovaný v této kapitole poukazuje na výhody protonové terapie oproti jiným druhům léčby rakoviny prostaty.10,11,12 Ve srovnání s IMRT dodává protonová terapie o 35% méně radiace do močového měchýře a o 59% méně radiace do konečníku, čímž se značně minimalizuje potenciál vedlejších účinků vedoucích k inkontinenci a impotenci. U procesu IMRT trvá radiace dvacet minut, zatímco protonová terapie dodává paprsek pouze osm vteřin. U IMRT se dosáhlo pokroku, ale tato procedura stále představuje riziko vůči močovému měchýři a konečníku. Přední stěna konečníku je tak blízko prostaty, že je velmi těžké ji ochránit před rozptýlenou radiací. Pacienti po procesu IMRT mají následně vyšší riziko rozvinutí proktitidy, neléčitelného zánětu konečníku od spálení konvenční fotonovou radiací. Symptomy se liší, ale mohou zahrnovat nutkání k vyprázdnění konečníku, bolest, krvácení a inkontinenci. Minimální vedlejší účinky protonové terapie Výsledky zprávy Ústavu protonové terapie Floridské univerzity poukazují na menší vedlejší účinky 18 měsíců po ukončení protonové terapie rakoviny prostaty u 98 mužů s nízkou střední a vysoce rizikovou rakovinou.10 Shrnutí výsledků:  21 procent pacientů zažilo mírné vedlejší účinky na močové cesty, které se vyléčily předepsanou medikací.  3 procenta zažila mírné gastrointestinální vedlejší účinky, které se vyléčily předepsanou medikací.  Žádný pacient nezažil trvalou inkontinenci.  Žádný pacient nezažil významné vedlejší účinky pro konečník.  94 procent z těch, kteří nepodstoupili terapii androgenní deprivací, bylo sexuálně aktivních.  Jen 2 pacienti byli nespokojeni se svým rozhodnutím pro léčbu. Jsme v období velkého pokroku v léčbě rakoviny prostaty a rakoviny obecně. V čele tohoto pokroku je pozoruhodný úspěch protonové terapie. Jak bude k dispozici více výzkumů o účinnosti protonové radiace v léčbě různých druhů rakoviny, stane se tato terapie hlavní procedurou 110

pro léčbu pediatrických nádorů, očních nádorů a poruch centrální nervové soustavy, rakoviny hlavy a krku, močových cest, dýchacího ústrojí, sarkomů, lymfomů, jater, plic, prsů a prostaty. Pomíjí doba, kdy diagnóza rakoviny prsů nebo zhoubný nádor mozku byla rozsudkem smrti. V příštích dvaceti letech můžeme očekávat významné pokroky v používání protonové terapie, lepším způsobu ovládání pohybu cílové plochy během léčby, použití výkonnějšího a účinnějšího léčebného plánu, lepší použití léčby řízené obrazem a léčení dalších druhů nádorů. Protonová terapie se pak ukáže jako jeden z nejvíce používaných druhů léčby pro různé druhy rakoviny.

Důležitost kvality života po ukončení léčby Jako urolog s více než třiceti pěti lety praxe při léčbě pacientů s rakovinou prostaty Dr. Bert Vorstman uvádí, že viděl příliš mnoho zoufalých mužů, kteří skončili s močovou inkontinencí a problémy s erekcí. Říká o tom: „Problémy s inkontinencí a impotencí jsou automaticky způsobeny při vyříznutí prostaty – ať konvenčně nebo roboticky, při vysokém rozlišení či jinými pomůckami – kdy se přeruší spojení s vlákny a nervy svalů svěrače.“ Pokračuje: „Zastávám názor, že tyto operace jsou přímým útokem na mužství, a muži, kteří si vyberou toto radikální operativní řešení rakoviny prostaty, hrají ruskou ruletu s kvalitou svého života.“ Dále uvádí: „Těžko tedy překvapí, když slyšíme některé z mužů postižených těmito hroznými komplikacemi říkat, že ,jejich‘ rozhodnutí nechat si prostatu odejmout radikální či robotickou operací bylo ,tím nejhorším rozhodnutím jejich života‘.“ Dalším hlasitým kritikem toho, jak urologie léčí rakovinu prostaty, je Dr. Bradley Hennenfelt, lékař a zdravotní ekonom. Ve své knize The Big Lie in Surviving Prostate Cancer Without Surgery (Velká lež v přežití rakoviny prostaty bez operace)13 Dr. Hennenfelt uvádí: „Urologové zavedli radikální operaci rakoviny prostaty bez potřebných klinických studií. Dali přednost penězům před vědou.“ Operativní léčbu rakoviny prostaty kritizuje naprosto otevřeně: „Radikální prostatektomie je oběť, ne léčba. Její míra sexuálních dysfunkcí je neuvěřitelných 100 procent.“ K dokreslení, jak vážné mohou být vedlejší účinky této léčby rakoviny prostaty, Dr. Hennenfelt popisuje pravdivý případ jednoho pacienta, kte111

rý byl natolik zdevastován vedlejšími účinky operace, že přišel do ordinace urologa, který operaci prováděl, a pistolí ho střelil do slabin. Urolog to přežil, ale zůstal impotentní. Rostoucí útok na protonovou terapii Miliardový průmysl kolem rakoviny prostaty je z velké části postaven na konvenční fotonové radioterpii a operacích. Jak si protonová terapie získává stále větší pozornost a stále více lidí se obrací k ní namísto k jiným druhům léčby, čelí zastánci výše uvedených druhů léčby hrozbě menšího příjmu. Je děsivé vidět, jak narůstají neospravedlnitelné útoky na protonovou terapii. Tyto útoky se především zaměřují na diskreditaci účinnosti protonové terapie. Často se v nich opakuje kritika, že „nejsou dostupné žádné studie ukazující, že má větší účinnost než jiné druhy léčby“. Dalším útokem je námitka, že tato terapie je příliš drahá, a třetím útokem je tvrzení, že má vysoké riziko vedlejších účinků. Útoky jsou dobře koordinovány. Vypadá to, že přicházejí z různých zdrojů, ale klidně mohou pocházet jen z několika, a často se opakují. Námitka, že protonová terapie má „nedostatek ověřených studií“: I když se tato kritika vztahuje i k „jiným druhům léčby,“ vytrvale se používá k útokům na protonovou terapii. Opakováním takového prohlášení, aniž by se přitom uvedlo, že se vztahuje i k jiným druhům léčby rakoviny prostaty, jako je operace a konvenční fotonová radioterpie, se vytváří mylný dojem, že protonová terapie je jedinečná v tom, že jí chybí dostatek důvěryhodných důkazů o její účinnosti. Je známou skutečností, že když se dostatečně často opakuje určité prohlášení o výrobku, člověku nebo službě, dokonce i když je nesprávné, může změnit pohled lidí na takové skutečnosti. Tato praxe se běžně používá v politice k negativ-nímu popisu protivníků. Protonová terapie je obvykle v médiích a jinde zpochybňována tak, že se opakuje několik málo prohlášení se záměrem vyvolat u cílových skupin negativní reakce. Lidé obeznámení s kritikou protonové terapie, dobře vědí, jak často se prohlášení o „nedostatku ověřených studií“ používá na protonovou terapii ze strany obhájců konkurenčních druhů léčby navzdory skutečnosti, že jimi obhajované druhy léčby, takové ověřené studie také nemají. Námitka, že protonová terapie je „příliš drahá“: Za touto námitkou stojí snaha namířená proti tomu, aby protonová terapie nebyla hrazena ze 112

zdravotního pojištění (Medicare). Protonová terapie je sice relativně dražší než jiné druhy léčby, ale s příchodem menších a levnějších přístrojů na trh se rozdíl v ceně snižuje. Díky tomu protonová terapie brzy dosáhne bodu, kdy bude její cena srovnatelná s cenou léčby rakoviny prostaty konvenční fotonovou radioterapií. Do celkového obrazu ale musíme započítat také náklady, které je následně třeba vynaložit na boj se závažnými vedlejšími účinky plynoucími z méně nákladné léčby rakoviny prostaty. Započítáme-li tedy i riziko závažných vedlejších účinků, rozdíl v celkové ceně nemusí být nakonec nijak významný. Námitka, že protonová terapie má „vysoké riziko vedlejších účinků“: Je běžnou praxí byznysu přímo útočit na největší výhodu konkurenčního výrobku nebo služby. V politice útočí protivníci na to, co se lidem na politicích nejvíc líbí. S takovou strategií lze bílé obarvit na černo. Uvedený přístup může zafungovat, i když třeba chybí jakákoli konkrétní fakta a skutečné podklady. Záměrem je prostě rozšířit o soupeřícím výrobku, službě nebo politikovi nepravdivé a nepřesné informace. Cílem je vyvolat pochybnosti u lidí, kteří předtím měli kladný postoj k tomu, na co se nyní nespravedlivě útočí. I když jsou taková nepravdivá prohlášení jasně vyvrácena pomocí konkrétních skutečností, škoda už byla mezitím napáchaná. Zdá se, že právě to je nová tendence rostoucích útoků na protonovou terapii. Matoucí příklad toho, jak je někdy předkládán výzkum Když jsem dokončoval tuto knihu, viděl jsem zprávu o studii Dr. Ronalda Chena, radiačního onkologa. Nemohl jsem uvěřit tomu, jak byl tento výzkum představen v mediích. Například 20. 2. 201214 byl v online verzi USA Today publikován článek od agentury Associated Press se značně zneklidňujícím titulkem: „Studie zpochybňuje protonovou terapii rakoviny prostaty“ (Study Questions Proton Therapy for Prostate Cancer). Hned v první větě se můžete dočíst: „Varování pro muže, kteří uvažují o nové drahé léčbě rakoviny prostaty zvané protonová terapie: Výzkum naznačuje, že může mít více vedlejších účinků než konvenční radioterpie.“ Následuje tvrzení: „Na základě studie záznamů Medicare bylo zjištěno, že muži léčení protonovými paprsky měli následně o třetinu více střevních problémů jako krvácení a zácpu než muži po konvenční radioterpii.“ Článek pokračuje informací, která se k dané studii nijak 113

nevztahuje, protože se zaměřuje na cenu protonové terapie. „Terapie stojí kolem 48 000 dolarů – nejméně dvakrát tolik co jiné druhy léčby rakoviny prostaty.“ Následně článek cituje Dr. Ronalda Chena: „Neexistuje důkaz, že protonová terapie je pro rakovinu prostaty lepší, a nové výsledky ukazují, že může mít za následek více komplikací.“ Taková tvrzení mohou vyvolat dojem, že protonová terapie může mít obecně víc vedlejších účinků. Kladl jsem si otázku, zda se čtenáři budou domnívat, že tato studie nejen zjistila, že pacienti protonové terapie vykazují vyšší výskyt „střevních problémů,“ ale že také prokázala vyšší výskyt jiných vedlejších účinků. Podobná zpráva je na webové stránce HuffingtonPost.com.15 V první větě tohoto článku se píše: „Varování pro muže, kteří uvažují o nové drahé léčbě rakoviny prostaty zvané protonová terapie: Výzkum naznačuje, že může mít více vedlejších účinků než konvenční radioterpie.“ Pod dojmem takového děsivého tvrzení pak lidé mohou snadno přijmout názor, že tato terapie skutečně má více vedlejších účinků. Článek opakuje častou kritiku protonové terapie a dodává: „Protonová terapie se rychle zavádí – Medicare ji hradí – i když žádné studie jasně neprokázaly, zda je stejně bezpečná a účinná jako obvyklá péče.“ Článek nezmiňuje, že neexistuje důkaz podporující konvenční radioterpii nebo operaci. Podobná prohlášení, patrně založená na stejné tiskové zprávě, opakuje zpráva v Houston Chronicle.16 Článek cituje Dr. Chena: „Protonová radiace přitahuje mnoho pozornosti jakožto nový způsob léčby rakoviny prostaty.“ A dále jej cituje: „Je to dnes ta nejdražší radiační technika, ale je nejisté, zda má pro pacienta lepší výsledek.“ Nezpochybňuji poctivost novinářů, kteří psali o výzkumu Dr. Chena. Předpokládám, že citované zprávy jsou založeny na příslušné tiskové zprávě. Nekritizuji ani Dr. Chena nebo jeho studii. Jsem si jist, že bude hodnotným přínosem k dalšímu porozumění léčbě rakoviny prostaty. Také se těším na to, že si přečtu tu zprávu celou, až bude publikována v časopise Americké lékařské společnosti The Journal of the American Medical Association. Měl bych však poznamenat, že tento výzkum již byl kritizován za to, že se neřídí standardní klasifikací střevních problémů. Nemůže být tedy těžké zjištění Dr. Chena interpretovat. Proto zde upozorňuji, že nový výzkum může být někdy tiskovými zprávami předkládán zaujatě. Nevím, zda se právě to stalo při výzkumu Dr. Che114

na, ale lámu si hlavu, proč se klade tak negativní důraz na cenu protonové terapie. Těch několik málo zpráv v médiích o studii Dr. Chena, které jsem slyšel, se více zaměřovaly na negativní tvrzení o protonové terapii než na předložení detailních informací o výsledcích jeho studie. Působí to tak, že tito novináři jen papouškují hlavní kritiku protonové terapie. V několika článcích bylo krátce uvedeno, že IMRT způsobuje vyšší míru sexuálních problémů. Skutečností je, že převážná většina publikovaného výzkumu o protonové terapii neukazuje, že má více vedlejších účinků než operace nebo konvenční fotonová radioterpie. Ale právě tato skutečnost je zpochybňována v řadě novinových zpráv. Někteří muži nepochybně mají po protonové terapii vedlejší následky. Ale z publikovaných dat ohledně výskytu závažných vedlejších účinků jako impotence, závažných střevních problémů a inkontinence je patrné, že jsou u této léčby nižší než u jiných způsobů léčby. Pravděpodobně následující srovnání úplně nesedí, ale když čtu výše uvedené články, které všechny obsahují v podstatě stejné komentáře, přichází mi na mysl tučný novinový titulek: „Tisíc zraněných při ztroskotání.“ Takovéto prohlášení může vyvolat dojem, že je tu mnoho vážně zraněných lidí. Takový dojem může být dále podpořen, pokud článek s takovýmto titulkem vůbec nerozlišuje vážnost zranění a místo toho píše o množství lidí, kteří byli zraněni. Právě tak mi připadají zprávy o výzkumu Dr. Chena. U zpráv v médiích o výzkumu Dr. Chena (pravděpodobně založených na tiskových zprávách, které on nepotvrdil) je jeden zásadní problém: Přinejmenším ve zprávách, které jsem četl, je nedostatečné množství informací, abychom mohli zjistit původní smysl zjištění Dr. Chena. Zpráva15 AP o výzkumu Dr. Chena, uváděná výše, také cituje Dr. Jamese Coxe, profesora radiační onkologie z centra MD Anderson, který jako odpověď na tyto výsledky prohlásil: „To je rozhodně v rozporu se vším, co jsem viděl a četl v literatuře o protonové terapii.“ Dr. Cox dodal: „Míra významných gastrointestinálních vedlejších účinků protonové terapie je obvykle velmi nízká.“ Dr. Cox také prohlásil, že Dr. Chen nepoužil standardní kategorizaci pro klasifikaci střevních problémů. Poslední prohlášení Dr. Coxe je naprosto zásadní k porozumění toho, co se snažím říci. Pokud studie Dr. Chena nerozlišuje vážnost střevních problémů a namísto toho hází všechny do jednoho pytle a označuje je jako „střev115

ní problémy,“ mnohé a možná i všechny tyto problémy mohou být malé nebo dokonce bezvýznamné. Dr. Chen očividně rozlišuje vedlejší účinky rané a pokročilejší IMRT. Vypadá to však, že u protonové terapie stejným způsobem rozlišovat opomněl, když dává do jedné skupiny všechny pacienty, kteří ji podstoupili. V protonové terapii bylo dosaženo pokroku, byl zlepšen způsob, jak minimalizovat vedlejší účinky, a proto lze předpokládat, že když se podíváme jen na ty pacienty, kteří prošli pozdější léčbou, budou mít významně nižší výskyt střevních problémů. Doufejme, že úplné publikování jeho výzkumu poskytne lepší porozumění ohledně druhu a závažnosti „střevních problémů,“ o kterých ve svém výzkumu mluví. Je nešťastné, že tiskové zprávy poslané do médií už možná vzbudily všeobecný dojem, že protonová terapie má nejen vyšší výskyt „střevních problémů“ bez rozlišování jejich závažnosti, ale také čtenáře mlhavě varují před jinými závažnými vedlejšími účinky. Současná studie v Archívech interního lékařství ukazuje, že muži si volí protonovou terapii, pokud je v jejich místě dostupná.17 Při léčbě rakoviny prostaty si protonovou terapii prostě volí stále větší počet mužů. Mám podezření, že právě úspěch protonové terapie považují za hrozbu ti, kteří se angažují v jiných způsobech léčby rakoviny prostaty a činí si zde své nároky.

116

10. KAPITOLA Jak někteří pacienti vidí svého urologa „Ten nejlepší lékař nemoci předchází. Průměrný lékař příchod nemoci očekává. A nejhorší lékař nemoc léčí.“ Čínské přísloví

Měnící se vztah lékař – pacient Není to tak dávno, co hlavním zdrojem informací o našem zdravotním problému byl náš lékař. Byli jsme na něm a na jeho informacích závislí a spoléhali hlavně na to, jakou léčbu doporučil. S příchodem internetu přišly také mnohé nové zdroje zdravotních informací. Nyní je velký a rostoucí počet webových stránek, kde můžeme najít přesné a detailní informace o jakémkoli zdravotním problému, na který pomyslíme. Za pár vteřin můžeme najít stránku a pomocné informace o specifických zdravotních problémech a nejlepším způsobu, jak je léčit. Existují mnohé stránky, které poskytují vynikající informace, aby nám pomohly porozumět našim zdravotním problémům a usnadnily nám rozhodnutí ohledně léčby. Dobrými zdroji s informacemi o rakovině prostaty jsou například vládní stránky jako National Institutes of Health a neziskové stránky jako American Cancer Society. I když náš lékař má stále hlavní úlohu v tom, aby nám pomohl porozumět našim zdravotním problémům, máme nyní k dispozici i další zdroje, které nám umožní se při volbě konkrétní léčby rozhodovat na základě kvalitních informací. Už jen dostupnost těchto dodatečných zdrojů, s jejichž pomocí můžeme rychle získávat přesné informace o zdravotních problémech, mění náš vztah k lékaři. Nejsme závislí jen na informacích od lékaře, a máme větší vliv na své rozhodnutí ohledně konkrétní léčby. Tím, že vyhledáváme možnosti různých druhů léčby, dozvídáme se o jejich kladech a záporech. S takovými poznatky a informacemi se pak můžeme lépe rozhodovat ohledně správného řešení svých potíží. Problém může vzniknout, když narazíme na rozdíl mezi tím, co jsme se sami dozvěděli 117

z důvěryhodných zdrojů, a tím, co doporučuje náš ošetřující lékař. Když jsme byli dříve ohledně informací o našem zdraví a o příslušné léčbě závislí na svém lékaři, neustále jsme spoléhali na jeho doporučení. Pak jsme obvykle udělali, co nám doporučil. Dnes to je jinak. Jsme lépe vzdělaná veřejnost a v mnoha případech jsme schopni získat dostatečné množství informací, abychom o své léčbě rozhodli bez ohledu na to, co nám doporučil náš lékař. To jsem udělal já, když jsem si vybral protonovou terapii poté, co mi můj urolog doporučil robotickou operaci. Mnozí další muži nyní přebírají zodpovědnost za své zdraví a nedělají slepě to, co jim ohledně léčby rakoviny prostaty radí urolog. Naštěstí vám tato kniha pomůže, abyste za své zdraví plnou zodpovědnost přejali a udělali rozhodnutí, které bude ve vašem nejlepším zájmu. Patrně si na internetu sami vyhledáte informace o rakovině prostaty a plusy a mínusy různých druhů její léčby. Vše můžete následně konzultovat s onkologem nebo internistou, a získat tak ještě mnohem více informací. Po takových krocích budete lépe připraveni učinit nejlepší rozhodnutí ohledně toho, co chcete se svou rakovinou prostaty dělat. Po přečtení této knihy a třeba dalším průzkumu na internetu si patrně také budete vědomi toho, že za různými druhy léčby rakoviny prostaty mohou stát i finanční pohnutky. Všechny tyto informace vám dají větší moc nad vaším zdravím. Když takovou moc máme, jsme schopni lépe se rozhodovat ve svém nejlepším zájmu. Dále následuje shrnutí o mém průzkumu mezi pacienty protonové terapie, kteří byli posíleni těmito informacemi a kteří převzali zodpovědnost za své zdraví tím, že se rozhodli ve svém nejlepším zájmu.

Nedobré zprávy pro urology Během své léčby jsem brzy zjistil, jaké negativní zkušenosti měli mnozí z pacientů se svými urology, kteří jim diagnostikovali rakovinu prostaty. Mnozí z těchto pacientů řekli, že když nechtěli přijmout operaci nebo tradiční fotonové ozařování, které jim jejich urolog nebo jeho kolegové nabízeli, vztah jejich urologa k nim se zhoršil. Jak jsem později zjistil, mnozí z těchto pacientů měli dobré vzdělání a věnovali dost času a úsilí tomu, aby si získali informace o rakovině prostaty a poučili se o různých způsobech léčby. A došli k závěru, že protonová terapie je stejně účin118

nou léčbou, která má ale nejmenší množství vedlejších účinků. Všimli si rozdílu mezi tím, co sami zjistili, a tím, co jim doporučovali urologové. V různých obměnách jsem tyto závěry slyšel od velkého množství svých spolupacientů, a proto jsem rozhodl se pro průzkum vzorku pacientů, kteří se mnou procházeli léčbou, abych získal podrobnější informace. Přitom jsem věděl, že většině z těchto pacientů byla rakovina prostaty diagnostikována teprve nedávno, takže mají tuto zkušenost v živé paměti a přesně si ji vybaví. V této kapitole tedy uvidíte výsledky tohoto průzkumu.

Popis průzkumu Na základě rozhovorů se spolupacienty jsem vytvořil dotazník o 25 otázkách. K rozeslání dotazníku a zpracování výsledků jsem využil internetovou službu ConstantContact.com. Použil jsem emailové adresy, které mi poskytl jeden z pacientů. Shromáždil je pomocí jednoduchého formuláře, který pověsil v šatně pacientů. Pacienti na tento formulář poskytli svá jména a emailové adresy s vědomím, že to činí pro usnadnění kontaktu mezi sebou navzájem. Když jsem vytvořil dotazník, vložil jsem seznam emailových adres pacientů na stránce ConstantContact.com, odkud byl pak pacientům protonové terapie dotazník rozeslán. Vysvětlil jsem, že můj dotazník není nijak potvrzen, schválen ani podporován centrem MD Anderson a že se jedná o mou vlastní aktivitu. Dále jsem zdůraznil, že účast je zcela dobrovolná. Pacienti vyplněný dotazník odeslali zpět na ConstantContact.com, odkud jsem následně obdržel souhrn. Výsledky jsou uvedeny v této kapitole.

Vysoký stupeň odezvy První významným zjištěním, které průzkum přinesl, byl vysoký stupeň odezvy: 54%. ConstantContact.com uvádí, že obvyklý stupeň odezvy se dá očekávat od 10% do 20%. K tak vysokému stupni odezvy patrně přispěla skutečnost, že mě pacienti znají osobně. Jiným důležitým činitelem může být míra nespokojenosti s urologem, který jim rakovinu prostaty diagnostikoval a jejich celková spokojenost s léčbou protonovou terapií.

119

Výsledky Řada otázek dotazníku nebo otázky a část odpovědí jsou uvedeny níže. 1) Kolik je vám let? Dvanáct procent respondentů bylo mladších 55 let, 41% bylo mladších 63 let. Když tato čísla sečteme se všemi ostatními respondenty mladšími 76 let, celkově 71% bylo respondentů ve věku pod 76 let. Dalších dvacet procent bylo mezi 70 a 75 lety, zbylých 7,6% bylo ve věku mezi 76 a 81 let. 2) Počet let ukončeného vzdělání Prvním významným zjištěním průzkumu byl velký počet absolventů univerzity. Přes 75% respondentů bylo absolventy čtyřletého univerzitního stupně a 25% z nich získalo postgraduální stupeň. Podle Wikipedie bylo v roce 2005 ve Spojených státech 27% vysokoškoláků čtyřletého stupně univerzity. 3) Jak daleko je centrum protonové terapie vzdáleno od vašeho domova? Čtyřicet tři procent pacientů odpovědělo, že bydlí přes 800 km od protonového centra, 28,3% odpovědělo, že bydlí 500–800 km daleko, a 25% odpovědělo, že bydlí ve vzdálenosti do 150 km. Jeden pacient odpověděl, že bydlí mimo Spojené státy. 4–5) Kolik úsilí a času jste věnoval průzkumu různých druhů léčby? Osmdesát sedm procent respondentů odpovědělo, že strávili průzkumem různých druhů léčby rakoviny prostaty „velice mnoho“ nebo „mnoho“ času. Co se týče počtu hodin strávených zkoumáním různých druhů léčby, 4 odpověděli méně než 10 hodin, 9 odpovědělo od 11 do 21 hodin, 26 odpovědělo, že strávili studiem různých možností léčby od 22 do 43 hodin nebo víc. Co do množství času, 55% odpovědělo, že strávili navíc 33 hodin studiem různých možností léčby. Z výsledků vyplývá, že tito pacienti věnovali informacím o různých druzích léčby rakoviny prostaty mnoho času a úsilí.

120

6) Jak je to dlouho, co vám byla poprvé diagnostikována rakovina prostaty? Osmdesát sedm procent respondentů odpovědělo, že jim byla diagnostikována rakovina prostaty v uplynulém roce, a 61,4% odpovědělo, že jim byla diagnostikována v uplynulých sedmi měsících. 7) Tato otázka obsahuje chybu a nebyla zodpovězena, protože byla pro mnoho pacientů matoucí. 8) Jaká je specializace lékaře, který vám diagnostikoval rakovinu prostaty? Třicet osm ze 39 respondentů odpovědělo, že lékař, který jim diagnostikoval rakovinu prostaty a doporučil léčbu, je urolog. 9) Jakou léčbu vám doporučil lékař, který vám jako první diagnostikoval rakovinu prostaty? Zaškrtněte všechny možnosti. Šedesát šest procent pacientů odpovědělo, že jim jejich urolog doporučil operaci, 35,8% odpovědělo tradiční fotonovou radioterapii a 10,2% uvedlo brachyterapii. Téměř 18% odpovědělo, že jim bylo doporučeno ostražité vyčkávání. Žádný z pacientů neodpověděl, že mu jeho urolog doporučil protonovou terapii. Je třeba poznamenat, že někteří urologové doporučili více než jeden druh léčby, a proto procenta odpovědí na tyto otázky nedávají dohromady 100%. 10) Znáte osobně někoho, komu byla rakovina prostaty operována a teď má urinální inkontinenci? Téměř 58% (57,8%) pacientů odpovědělo, že osobně znají někoho, komu byla rakovina prostaty operována, a nyní má urinální inkontinenci. 11) Vyjádřil lékař, který vám poprvé diagnostikoval rakovinu prostaty, svůj názor na protonovou terapii? Třicet procent respondentů odpovědělo, že jejich urolog vyjádřil na protonovou terapii negativní názor a dalších 43% odpovědělo, že jejich urolog na protonovou terapii žádný názor nevyjádřil. Někteří k této otázce poznamenali: „Řekl mi, že pokud zvolím protonovou terapii, už se k němu nemám vracet, a že zná dva lidi, kteří šli na protonovou terapii do Kalifornie a „spálili si vnitřek“.

121

„Urolog řekl, že protonový paprsek může zasáhnout oblasti, které zasáhnout neměl.“ „Nazval ji ,novým pozlátkem‘. Řekl, že neexistuje důkaz, že funguje. Řekl, že nefungovala žádnému jeho pacientovi v jeho podpůrné skupině. Manželka řekla: ,Samozřejmě, kdyby fungovala, nebyli by ve skupině.‘ Také řekl, že kdyby měl rakovinu, šel by do centra MD Anderson, ale nedoporučil nám nic jiného než operaci u něj nebo u kolegy.“ 12) Myslíte si, že lékař, který vám diagnostikoval rakovinu prostaty, a doporučil jiný druh léčby než protonovou terapii, dbal na něco jiného než váš nejlepší zájem? Překvapujících 46,1% pacientů na tuto otázku odpovědělo „ano“. Dalších 33% odpovědělo, že si nejsou jisti. Jen 17,9% odpovědělo „ne“. Některé poznámky k této otázce: „Malé město, kde se má za to, že urolog a místní radiační onkolog jsou ,tým‘ a pravděpodobně spoluvlastní i zařízení.“ „Dobře mě neznal. Byl velmi milý a nabídl mi velkou podporu a informace o nemoci, ale ne o možnostech léčby.“ „Pracoval u chirurga, ke kterému mě poslal.“ „Myslím, že o protonové terapii věděl, a nechtěl ji doporučovat.“ „Lékaři, kteří doporučují léčbu, kterou nabízejí… jsou jako profesionální atleti, kteří musí věřit, že jsou nejlepší. Naneštěstí to znamená, že možná nepoznají, že jiné druhy léčby mohou být lepší.“ „Byl ve městě nový a byl to jediný urolog ve městě. Dodržoval stanovený počet nemocničních pacientů měsíčně, aby si udržel schopnost operovat. Je to jediná nemocnice v oblasti. Myslím, že to ho motivovalo tlačit na operaci.“ „Jeho ordinace spolupracovala s centrem konvenční radioterapie.“ 13) Znáte někoho, komu byla operována rakovina prostaty, a nyní je sexuálně impotentní? Čtyřicet tři procent (43,5%) z nich odpovědělo, že znají někoho, kdo podstoupil operaci rakoviny prostaty, a nyní je sexuálně impotentní. Téměř šedesát procent (53,8%) odpovědělo „ne“.

122

Některé poznámky k této otázce: „Neptal jsem se, ale mnozí mají jiné problémy – krvácení z konečníku apod.“ „Urolog řekl, že to znamená 100% trvalou impotenci, a pak poznamenal, že mi je 60, takže to je stejně jedno.“ „Ten člověk měl před několika měsíci robotickou operaci a teď trpí jak inkontinencí, tak impotencí – možná ne trvalou. Neví.“ 14) Četli jste nebo dostali informaci z druhé ruky o mužích, kterým byla operována rakovina prostaty, a po operaci mají sexuální problémy? Osmdesát dva procent odpovědělo, že slyšeli o mužích, kteří mají po operaci rakoviny prostaty sexuální problémy. 15) Jak důležité pro vás bylo vybrat si léčbu, která odstraní rakovinu prostaty s nejmenšími vedlejšími účinky? Co se týče důležitosti, kterou přikládají nalezení léčby, která odstraní rakovinu prostaty s nejmenšími vedlejšími účinky, 38 ze 39 respondentů odpovědělo, že to bylo „velmi důležité“ a 39. pacient odpověděl, že to bylo „důležité“. 16) Myslíte si, že lékař, který vám dal první doporučení léčby, popsal její vedlejší účinky úplně a přesně? Čtyřicet jedno procento respondentů odpovědělo, že si myslí, že urolog, který jim diagnostikoval rakovinu prostaty a pak doporučil léčbu, nepopsal úplně a přesně vedlejší účinky léčby, kterou sám doporučoval. 17) Řekl vám lékař, který vám diagnostikoval rakovinu prostaty, že protonová terapie má stejné vedlejší účinky běžně spojované s tradiční fotonovou radioterapií? Téměř 72% (71,7%) odpovědělo „ne“. Dvacet tři procent z nich odpovědělo, že jim bylo řečeno, že léčba rakoviny prostaty protonovou terapií má stejné vedlejší účinky běžně spojované s tradiční fotonovou radioterapií. 18) Pokud lékař, který vám diagnostikoval rakovinu prostaty, doporučil konvenční radioterapii (neprotonovou) a/nebo operaci, myslíte si, že je ve střetu zájmů – že pokud si zvolíte druh léčby, kterou doporučuje, vydělá na tom? 123

Padesát procent respondentů odpovědělo, že si myslí, že urolog, který jim diagnostikoval rakovinu prostaty a pak doporučil léčbu, měl konflikt zájmů, pokud měl naději na finanční prospěch. Dalších 31% odpovědělo, že si nejsou jisti, jestli tam byl konflikt zájmů, a jen 15,7% odpovědělo, že si myslí, že o konflikt zájmů nešlo. 19) Změnil se postoj lékaře, který vám jako první diagnostikoval rakovinu prostaty vůči vám poté, co jste mu naznačil, že se NEBUDETE řídit jeho doporučením léčby? Víc než jeden ze čtyř respondentů (26,3%) odpověděl, že jejich urolog vypadal nespokojeně, když se nechtěli zařídit podle jeho doporučení léčby. Třicet devět procent (39,4%) odpovědělo, že se jeho postoj nezměnil. Některé poznámky k této otázce: „Bylo dost těžké přimět mého urologa, aby poslal mou zdravotní dokumentaci a biopsii do centra MD Anderson. Bylo potřeba žádat několikrát. Lékař to nikdy nekomentoval.“ „Nespokojen je slabé slovo. Když jsem jeho operaci odmítl, dal nám pouze doporučení „k příteli v Seattlu“. „Po prvním stanovení diagnózy už jsem ho nikdy neviděl.“ „Doktor poslal po sestře vzkaz, že pokud jdu do MDA (Centrum MD Andersen), už se k němu nemám vracet.“ 20) Pokud lékař, který vám diagnostikoval rakovinu prostaty, vypadal nespokojeně, když jste nepřijali jeho doporučení léčby, myslíte si, že částečně byla jeho nespokojenost spojena se ztrátou jeho zisku z doporučené léčby? Jen 22% pacientů odpovědělo, že si myslí, že doporučení léčby bylo především vedeno tím, co lékař pokládal za nejlepší pro ně. Šestnáct procent (16,6%) si myslí, že ztráta příjmu byla hlavním důvodem urologovy nespokojenosti a dalších 19,4% si myslelo, že to v nespokojenosti urologa bylo podružné, 25% odpovědělo, že neví. 21) Změnila vaše zkušenost s lékařem, který vám jako první diagnostikoval rakovinu prostaty? Změnil se váš pohled na něj? V souvislosti s tím, zda jejich zkušenost s urologem, který jim jako první diagnostikoval rakovinu prostaty, změnila jejich pohled na lékaře ne124

bo ne, 58,9% odpovědělo, že ne. Třicet tři procent (33%) odpovědělo, že to způsobilo změnu k horšímu. Některé poznámky k této otázce: „Předpokládám, že odborník, jako urolog, bude informován, i když třeba nebude znát všechny způsoby léčby, které se k jeho odbornosti vztahují. Především si myslím, že pacient nemá slepě důvěřovat. Moje zkušenost dokládá, že pacienti si musí udělat vlastní průzkum, aby se mohli informovaně rozhodnout pro ten nejlepší druh léčby.“ „Že mám rakovinu prostaty, jsem se dozvěděl teprve asi šest týdnů po biopsii.“ „Dříve jsem si myslel: ,K doktorovi se chodí, aby vám bylo líp.‘ Dříve jsem věřil, že lékaři mají o svém oboru úplné vědomosti, a VĚDÍ, co je pro pacienta to nejlepší. Teď doktorům nevěřím. Teď pokládám jejich zpětnou vazbu jen za ,názor‘ a mám potřebu použít takový názor jako určité východisko ke svému vlastnímu výzkumu. To se netýká jen rakoviny prostaty, ale všech zdravotních problémů.“ 22) Změnila vaše zkušenost s lékařem, který vám jako první diagnostikoval rakovinu prostaty, vaši míru důvěry v lékaře? Třicet čtyři procenta z nich odpovědělo, že jejich zkušenost s urologem, který jim jako první diagnostikoval rakovinu prostaty, způsobila pokles důvěry k lékařům. Některé poznámky k této otázce: „Už jsem byl dříve k některým z nich nedůvěřivý, ale tohoto urologa jsem viděl jen dvakrát.“ „Já moc důvěřivý nejsem. Skutečnost je pro většinu lidí to, co je vně malého okruhu lidí, nikdo ve skutečnosti stejně neví, co se s vámi děje.“ „Já si myslím, že lékař má povinnost se informovat o nových druzích léčby ve své odbornosti a pomáhat svým pacientům věci zkoumat a dělat informovaná rozhodnutí.“ „Pevně věřím v nezávislý názor. Obzvlášť, když se jedná o nemoc ohrožující život.“ „Nedal mi žádný důvod, abych změnil svůj názor.“

125

„Moje trvalá zkušenost s lékaři je, že jsou to lidé, mají mnoho dalších pacientů a mají omezenou zkušenost. Každý se musí o sebe postarat sám.“ 23) Myslíte si, že mají lékaři etickou zodpovědnost informovat své pacienty, když jsou finančně zainteresováni do posuzování nebo léčby, kterou doporučují? Devadesát dva procent respondentů odpovědělo, že si myslí, že lékaři mají etickou zodpovědnost informovat své pacienty, když jsou finančně zainteresováni do posouzení nebo léčby, kterou doporučují. Některé poznámky k této otázce: „Očekávám čestný posudek. Pokud mi lékař řekne, že je jeho doporučení závislé na tom, co dělá, je to pro mě v pořádku. Rád bych slyšel i o jiných možnostech, ale neočekával bych moc podrobností.“ „Za předpokladu, že vědí o tom, že jsou jinde dostupné jiné způsoby léčby, a věří, že jsou stejné nebo lepší (s menšími vedlejšími účinky). Záměrná nebo jiná ignorace by neměla u profesionála být.“ „Prací lékařů je zlepšovat pacientovo zdraví. Z toho také žijí. My všichni už víme, že když pacientovi doporučí, že ho bude léčit sám, má z toho zisk. O této skutečnosti není třeba už znovu pacienta informovat.“ „No tak, opravdu si myslíte, že budou vyhazovat peníze oknem? Hernajs, to ne.“ „Rozhodně.“ „Nebo v zájmu výzkumu.“ „Tak jako politici. To se nikdy nestane. Nejsem cynik, jen realista.“ 24) Myslíte si, že většina lékařů svým pacientům řekne, že jsou finančně zainteresováni do posouzení a/nebo léčby, kterou sami doporučují? Téměř devadesát procent (89,7) respondentů odpovědělo, že si nemyslí, že většina lékařů informuje své pacienty, když jsou finančně zainteresováni do posouzení nebo léčebných procedur, které doporučují.

126

Některé poznámky k této otázce: „Nedělejme ze sebe hlupáky. Vydělávání peněz v nemravně velkém množství je v této zemi posvátná kráva. Dobro lidí je druhořadé, bez ohledu na to, jak se ty peníze vydělají.“ „Obzvlášť urologové.“ „Myslím, že veškerá lékařská profese je poháněna finančním zájmem. Lékaři s pacienty netráví moc času, aby poznali jejich tělo a dostali se nemocem na kloub. Předepisují zbytečné léky a většina pacientů je dost hloupá na to, aby věřili, že je chemie z nemoci uzdraví. Většina pacientů je příliš líná na to, aby udělali, co je nutné k získání dokonalého zdraví. Myslí si, že pilulky všechno spraví.“ „To se stejně očekává. Nepracují zadarmo.“ „Dobří, solidní lékaři by to stejně řekli sami. Můj mi řekl, že by udělal operaci, z které by měl prospěch a řekl, že IMRT, kterou by doporučil, vlastní jeho skupina. Neřekl vysloveně, že z toho má prospěch, ale mezi řádky jste to pochopil.“ 25) Myslíte, že by se mělo vyžadovat, aby lékaři informovali své pacienty, když jsou finančně zainteresováni do posouzení nebo léčebných procedur, které doporučují? Devadesát dvě procenta respondentů odpovědělo, že by se podle jejich názoru mělo od lékařů požadovat, aby informovali své pacienty, když jsou finančně zainteresováni do posouzení nebo léčebných služeb, které sami doporučují. Diskuze: Proč někteří pacienti s rakovinou prostaty nevěří svým urologům Tento průzkum poukazuje na jednu významnou skutečnost – na míru nedůvěry, kterou pacienti cítí k urologovi, který jim diagnostikoval rakovinu prostaty. Tito pacienti odpověděli, že i když jim jejich urolog doporučil operaci a/nebo tradiční radioterapii, zvolili si protonovou terapii. Čtyřicet šest procent si myslí, že jejich urolog byl při doporučování určité léčby rakoviny prostaty ovlivněn něčím jiným než tím, co je v jejich nejlepším zájmu. Čtyřicet jedno procento si myslí, že jim urolog úplně a přesně nevysvětlil vedlejší účinky léčby, kterou jim doporučil. Jejich zkušenost s urologem způsobila, že 33% se dívá na lékaře víc ne127

gativně a 34% odpovídá, že jejich zkušenost snížila jejich důvěru k lékařům. Vzhledem ke zkušenostem těchto pacientů asi nyní chápeme, proč mnozí z nich urologům prostě nevěří. Jedná se patrně o první průzkum mezi pacienty, kteří nepřijali léčbu doporučenou urologem, který jim diagnostikoval rakovinu prostaty. V rámci průzkumu jsme viděli vzdělanou a informovanou skupinu pacientů, z nichž 75% má čtyřletý nebo vyšší stupeň univerzitního vzdělání a strávili „velmi mnoho“ nebo „mnoho“ času hledáním různých způsobů léčby rakoviny prostaty. Pro každého z těchto pacientů bylo tím nejdůležitějším nalézt léčbu s nejnižšími vedlejšími účinky. Na základě svého vlastního zkoumání si zvolili protonovou terapii jako protiklad k léčbě doporučované jejich urologem. Výsledky tohoto průzkumu také ukázaly silné přesvědčení, že by se na lékařích mělo požadovat, aby informovali pacienty, když jsou finančně zainteresováni do posouzení nebo léčebných služeb, které sami doporučují. Tato zjištění naznačují, že když pacienti pečlivě hledají a studují různé druhy léčby rakoviny prostaty, většina z nich si vybere ty, které jsou nejméně invazivní, jako je například protonová terapie.

Závěr Pacienti vypovídají, že jejich urolog buď protonovou terapii neznal, nebo se rozhodl jim neříci, že to je jedna z možností, o které mají uvažovat. Vzniká tedy otázka, zda tato chyba byla založena na zaujatosti proti protonové terapii nebo zda se ze strany lékařů jednalo o neznalost. Ani jeden z těchto důvodů nevrhá na urology dobré světlo, protože pacienti byli schopni si v relativně krátkém časovém úseku vyhledat dostatek informací o výhodách protonové terapie. V rámci procesu vlastního vzdělávání se pacienti nakonec rozhodli zvolit si protonovou terapii. Byli si vědomi vysokého rizika vedlejších účinků léčby, která jim byla doporučována, a rozhodli se pro protonovou terapii, protože ta má nejnižší riziko vedlejších účinků. Nedůvěra k lékařům, kterou pacienti projevili v tomto průzkumu, je pochopitelná. Plyne totiž z rozporu mezi tím, co se pacienti dozvěděli z nezávislých a objektivních zdrojů o různých druzích léčby rakoviny prostaty, a tím, co jim doporučoval urolog, který jim rakovinu prostaty diagnostikoval. 128

11. KAPITOLA Jak přežít úskalí průmyslu rakoviny prostaty Může být rozdíl mezi tím, jak dobře léčba poslouží vám a jak dobře poslouží vašemu doktorovi.

Nový trh s rakovinou prostaty „Mám zkušenost, že lékaři bagatelizují ničivé vedlejší účinky jako inkontinence, impotence a zmenšení penisu. Když to slyšíte, jde jen o slova, ale když tím procházíte, jde o daleko víc.“1 D. Jennings, redaktor The New York Times, v poznámkách ke své operaci rakoviny prostaty.

Nový trh s rakovinou prostaty je nebezpečné prostředí. Ovládá ho průmysl rakoviny prostaty, je plný léček a nebezpečí, do kterých oběti mohou spadnout. Bezpečné přístavy ale existují, neboť tu jsou mnozí urologové a léčebná zařízení, která slouží tomu nejlepšímu zájmu svých pacientů. Měl jsem to štěstí, že jsem našel obojí. Muži musí být opatrní, když na tento trh vstupují. My, co máme rakovinu prostaty, brzy zjistíme, že jsme velmi vyhledávanými zákazníky, protože urologové a léčebná zařízení spolu navzájem soutěží, aby nám poskytli svou vlastní léčbu. Je na nás zaměřeno hlavní úsilí trhu. A za tímto úsilím stojí poskytovatelé operací a IMRT. Abychom na tomto trhu přežili, musíme si obezřetně vybrat tu nejlepší léčbu rakoviny prostaty s nejmenšími vedlejšími účinky. Toto je období naší největší zranitelnosti a bohužel je to i období, kdy jsme podrobeni největšímu tlaku, abychom si vybrali léčbu, která nemusí být v našem nejlepším zájmu.

129

Kontroverzní záležitost, kdy lékař doporučuje sám sebe Hlavní období zranitelnosti mužů směrovaných k léčbě rakoviny prostaty s vysokým rizikem vedlejších účinků je, když jsou ještě v péči urologa, který jim rakovinu diagnostikoval. Tito nově diagnostikovaní muži se obracejí na svého urologa s důvěrou a úctou a předpokládají, že dostanou objektivní informace sloužící jejich potřebám a ne těm urologovým. Nebezpečí pochází z toho, že mezi urology narůstá tendence pořizovat si drahé operační roboty a/nebo nástroje či zařízení pro radioterapii s modulovanou intenzitou (IMRT, Intensity Modulated Radiation Therapy), a pacientům, které právě diagnostikovali, doporučují svou vlastní léčbu nebo léčbu u některého ze svých kolegů. Protože léčbu rakoviny prostaty většinou provádějí přímo nebo nepřímo urologové, finanční důsledky doporučení sebe sama jsou jasné. Onkolog Dr. Mark Scholz prohlašuje, že za roky zkušeností nabyli lékaři jemného, ale účinného způsobu, jak pacienty ovlivnit, aby si vybrali léčbu, kterou jim doporučují. Když se jedná o rakovinu prostaty a lékař je urolog, obvykle doporučuje operaci. Dr. Scholz dále uvádí, že k rozhodnutí dojde, aniž by pacient dostal možnost uvažovat o různých způsobech léčby a jejich vedlejších účincích. Dr. Scholz říká: „K rozhodnutí provést operaci obvykle dojde, aniž by si pacient uvědomil, jak předpojatý je jeho chirurg a poradce v jedné osobě, když doporučuje operaci. Muži si neuvědomí, že na základě zkušeností a praxe si lékaři vytvořili rafinovaný přístup, jak prodávat to, co chtějí. Veškerým svým chováním a řečí těla totiž jasně sdělují, že operace je tou nejlepší léčbou. Většina mužů to neprohlédne, až už je pozdě.“2 Muži s nově diagnostikovanou rakovinou prostaty jsou velice zranitelní a mnozí vkládají všechnu svou důvěru do rukou urologa, který je diagnostikoval. Urolog Dr. Bert Vorstman otevřeně popisuje, jaký vliv mají urologové na muže krátce po tom, co je jim diagnostikována rakovina prostaty: „Mnozí lékaři se v tomto lékařském byznysu stali docela mistry v přesvědčování, pokrytecky se pacientovi podbízejí a účelově mu projevují zájem s cílem zmanipulovat jej, aby přijal způsob léčby, která pro něj jako pacienta bude mít malý nebo žádný přínos, ale bude velkým přínosem právě pro lékaře.“3 130

Většina urologů jsou školení chirurgové, a tak lze chápat, že mají sklon doporučovat operaci. Radioterapie IMRT se také zlepšila, takže jejich investice do ní jsou rovněž pochopitelné. Rizika vedlejších účinků těchto dvou způsobů léčby ale mohou být tak značná, že mnozí muži, kteří je zažívají, by zpětně byli dali přednost riziku, že by si rakovinu vůbec neléčili. Je opravdu neštěstí, že se vynakládá tak málo času a úsilí na plné vzdělání a informování mužů, jak závažné vedlejší účinky při těchto způsobech léčby riskují, když se dostatečně neinformují o jiných druzích léčby, které mají minimální riziko vedlejších účinků. Kritika nepřichází jen od zdravotních profesionálů. I běžná média se ve stoupající míře zajímají o finanční důsledky toho, když lékaři doporučují sami sebe. Zpravodajka The New York Times Gina Kolata napsala ve vydání ze 14. 2. 2010 zajímavý článek „Results Unproven, Robotic Surgery Wins Converts“ (Výsledky neprokázány, ale robotická operace si získává přívržence). Gina Kolata hovoří o množství peněz, které se v robotické operaci vydělávají, a cituje lékaře předního lékařského centra: „Jde tudy neustálý proud pacientů s rakovinou prostaty a je to… velký, veliký byznys.“ Kolata cituje jiného lékaře, spojeného s jistým předním lékařským střediskem: „Když jednou nemocnice do robota investuje 1,39 miliónů dolarů za přístroj a 14 000 dolarů za rok za smlouvu o službě, má opravdu dobrý důvod ho používat. Lékaři a pacienti se stávají vášnivými zastánci a předpokládají, že to, co je nové, je lepší.“4 S rostoucím množstvím urologů, kteří se stávají spoluvlastníky zařízení na léčbu rakoviny prostaty pomocí radioterapie IMRT, se tu také objevuje jasný finanční popud, aby svou léčbu doporučovali. Zpravodaj The Washington Post Rob Stein napsal 28. 2. 2011 článek o IMRT, „Doctor-Owned Centers Spark Criticism, Scrutiny“ (centra vlastněná lékaři podněcují kritiku a podrobné zkoumání), v němž uvádí: „Kritici si všímají, jak se znepokojivě rozvíjí děsivá tendence: lékaři mnoha odborností odkazují pacienty na zařízení, na nichž jsou finančně zainteresováni, na nepotřebné a někdy nebezpečné procedury a zvyšují bobtnající účet národního zdravotnictví.“ Stein pokračuje popisem obav různých regulačních úřadů z této tendence. Cituje jednoho vedoucího pracovníka zdravotnictví: „Myslím si, že to je jeden z největších dnešních skandálů Ameriky.“ A dodává: „Opravdu chcete, aby šel váš tatínek 131

k někomu, kdo má velmi podložený důvod mu poskytnout jeden konkrétní způsob léčby, který ale není nutně v pacientově nejlepším zájmu?“5 Dva zpravodajové z The Washington Post, John Carreyrou a Maurice Tamman napsali 7. 12. 2010 zajímavý článek, „A Device to Kill Cancer and Lift Revenue“ (Nástroj na zničení rakoviny a zvýšení příjmu). Poukazují zde na mezeru v zákoně, jejímž záměrem je chránit veřejnost před zneužíváním přístupu, lékaři doporučuji sebe sama: „Skupiny urologů po celé zemi využívají výjimky z federálního zákona o doporučování pacientů a spojují se s radiačními onkology, aby se zmocnili lukrativních plateb z pojistného plynoucího od Medicare za radioterapii IMRT.“ Dále uvádějí: „Urologové si pořizují radiační zařízení a najímají k jejich obsluze radiační onkology. Pak své pacienty odkazují na léčbu svými vlastními zaměstnanci. Většina plateb od Medicare je pak připisována urologům jako vlastníkům zařízení.“ Dále citují Jamese Mohlera, urologa v Ústavu pro rakovinu v Roswell parku v New Yorku, předsedu lékařské komise, která stanovuje národní směrnice pro léčbu rakoviny prostaty: „Je skutečností, že dochází k nadměrné léčbě radioterapií IMRT.“ Dále Dr. Mohlera citují ze studie z roku 2006 uvedené v časopise Journal of the National Cancer Institute, která zjistila, že 45% amerických mužů s rakovinou prostaty, kteří podstoupili vnější ozařování, bylo léčeno nadbytečně. Dále uvádějí: „Z analýzy časopisu o požadavcích na krytí léčby ze strany pojišťovny Medicare je patrné, že používání radioterapie IMRT je významně vyšší v pěti státech, kde se nachází nejvíc skupin urologů, kteří vlastní radiační zařízení. Právě v těchto státech (New York, Florida, Pensylvánie, New Jersey a Texas) je 22 ze 37 skupin identifikovaných časopisem, které doporučují samy sebe. V těchto státech byla radioterapie IMRT v roce 2008 používána průměrně u 42% případů čerstvě diagnostikovaných pacientů s rakovinou prostaty. Oproti tomu národní průměr byl jen asi třetinou tohoto objemu.“ Tito zpravodajové pokračují citací statistiky, která ukazuje zřetelný nárůst účtů Medicare v jednotli-vých místech poté, co tam skupiny urologů začínají nabízet radioterapii IMRT. Dále uvádějí, že podrobné zkoumání skupin urologů bylo podníceno ze strany Americké společnosti pro radiační onkologii (American Society for Radiation Oncology, ASTRO), jež odsoudi132

la jako naprosto neetickou praxi urologů, kteří odkazují pacienty na léčbu v zařízeních, která sami vlastní.“6 Zpravodajka The New York Times Stephanie Saul v článku „Profit and Questions on Prostate Cancer Therapy“ (Profit a otázka léčby rakoviny prostaty) shrnula, jak je rozhodování urologů o léčbě ovlivňováno finančními faktory. Cituje zneklidnění jiných lékařů, kteří se obávají, že radioterapie IMRT je jen dalším příkladem toho, jak mohou finanční zájmy ovlivňovat rozhodnutí o léčbě. Dále uvádí vyjádření radiačního onkologa Dr. Briana Morana: „Je to všechno poháněno penězi, a je hanba, že se medicína dostala až sem.“ Pokračuje také citací Dr. Eliho Glatsteina, profesora radiační onkologie na University of Pennsylvania, a vyjadřuje jeho obavu, jak velký prospěch mohou mít někteří urologové z léčby, kterou pacientům doporučují: „Není protizákonné to dělat,… což ale neznamená, že to je správné.“ Stephanie Saul pokračuje citací statistiky, že radioterapie IMRT s sebou nese riziko impotence: „Nová studie centra Memorial Sloan-Kettering Cancer, které vedlo většinu dřívějšího výzkumu terapie, zjistila, že osm let po skončení léčby se u 49 procent mužů, kteří byli před léčbou potentní, vyvinuly problémy s erekcí.“7 Kritici toho, jak lékaři zneužívají přístup, kdy doporučují sami sebe, nemají problém s tím, kolik peněz urologové vydělávají. Vědí, že lékaři těžce pracují, aby získali lékařské vzdělání, a mají právo si vydělat peníze, dokonce hodně peněz. Pro pacienty s rakovinu prostaty je ale zásadní, aby byla úspěšně vyléčena bez závažných vedlejších následků. Také je tu obava ohledně nadbytečné léčby, která žene cenu zdravotní péče nahoru a navyšuje výlohy systému zdravotního pojištění Medicare. Patrně bude i nadále pokračovat a růst tendence, kdy si urologové pořizují nákladné lékařská zařízení a následně doporučují sami sebe. Je to součástí měnícího se medicínského trhu, čemuž se budeme muset přizpůsobit. Urologové patří mezi jedny z pěti nejlépe placených lékařských odborníků. Podle údajů Medscape z WebMD.com dosahovali v roce 2010 příjmu 305 000 dolarů. Stejná zpráva uvádí, že 14% urologů si v roce 2011 vydělalo přes 500 000 dolarů.8 Mnohé snahy jsou již v plném proudu – výrobci operačních robotů a přístrojů pro IMRT povzbuzují urology, aby si tyto přístroje pořizovali 133

nebo aby byli nějak jinak finančně zainteresováni. Tyto přístroje jsou pak vehementně prodávány jako nejlepší dostupná léčba. Urolog Dr. Albert Vorstman kritizuje operaci včetně robotické operace následovně: „Moloch byznysu kolem operativní technologie má podporu ze strany některých chirurgů a finančně motivovaných lobbistů. Díky chytrému marketingu se tak podařilo „schválit“ většinové používání vysoce ziskové léčby, která ale nebyla prověřena ze strany FDA (Společnost pro potraviny a léky).“3 V článku v The Washington Post z 16. 7. 2010 „Robotic Surgery Extends Its Reach in Health Care, Hospital Marketing“ (Robotická operace rozšiřuje svůj dosah v medicíně, nemocniční marketing) zpravodajka Christine Torres popisuje, že nemocnice silně investují do pořizování operačních robotů. Cituje několik lékařů, z nichž jeden říká, že soutěž je „na rovině billboardů, reklamy, webových stránek a jinde,“ a další lékaře, kteří poukazují na blízký vztah, který mají mnohé nemocnice s výrobci robotů. 9 Podobně kritický je ke klamavému marketingu kolem robotických operací Dr. Vorstman: „Komplikace a negativní vliv na kvalitu života následkem radikálního chirurgického/robotického způsobu léčby, jsou ze strany výrobců patrně záměrně minimalizovány, zamlžovány a překrucovány.“3 Někteří možná tyto obavy zametají pod koberec prohlášením, že lékaři mají právo si vydělat. Je tedy třeba znovu zdůraznit, že problémem není samotný výdělek. Problémem je zamlčování či zadržování informací ze strany lékařů. Někteří lékaři prostě pacientům nesdělují, že jsou finančně zainteresováni ve službách, které sami doporučují. Ukažme si to na příkladu. Jak bychom se cítili po zjištění, že finanční poradce, kterého si platíme, aby nám doporučil co největší výdělek s co nejmenším rizikem, dosáhne sám výrazně většího osobního zisku, pokud se zařídíme podle jeho doporučení, a nikoli díky samotné investici? A jak bychom se cítili, pokud bychom také zjistili, že investice, které poradce nedoporučuje, přinesly stejný zisk, ale s mnohem menším rizikem? Z mého průzkumu pojednávaného v desáté kapitole je patrné, jak negativní pocity mají pacienti vůči urologům, kteří je odkazovali na léčbu, kterou sami poskytují. Hlavním důvodem vysokého stupně nedůvěry 134

pacientů vůči svým urologům v průzkumu pojednávaném v desáté kapitole je stav, kdy lékaři doporučují sami sebe. Důvodem této negativity může být obzvlášť to, že při doporučování určitého druhu léčby lékaři neprozrazují svůj možný finanční zisk. Přibližně devadesát procent (89,7%) pacientů odpovědělo, že nevěří, že většina lékařů říká svým pacientům, když jsou finančně zainteresováni v léčbě, kterou sami doporučují. V prohlášení Americké lékařské asociace (AMA) o etice se uvádí, že lékaři musí „pacientům odhalovat své finanční zájmy ohledně určitého zařízení, produktu či vybavení, informovat pacienty o možných alternativách a ujistit je, že dlouhodobá zdravotní péče není podmíněna přijetím toho, co sami doporučují“ (vydáno v červnu 2009 na základě zprávy AMA ,Physician Self-Referral CEJA 1-I-08“ – Sebedoporučování lékařů CEJA 1-I-08, přijaté v listopadu 2008).10 Z toho je patrné, že v oblasti medicíny existuje jasné vědomá o tom, jak důležitá je otevřenost o finanční zainteresovanosti lékařů v léčbě, kterou sami doporučují. Pokud by lékaři prostě pacientům sdělovali, že jsou finančně zainteresováni ve službách, které doporučují, bude méně problémů. Problém tu ale je, protože mnoho lékařů takto nepostupuje, a příslušné zákony a směrnice jsou oslabeny snahami lobbistů průmyslu rakoviny prostaty natolik, že původní záměr takových směrnic přichází vniveč. Po otázce, do jaké míry může lékař zneužít doporučení svých vlastních služeb, není neobvyklé slyšet například následující odpověď: „Není to přece nic protizákonného.“ Proto je tedy nutné, abychom se osobně ujali odpovědnosti a abychom si sami vyhledali co nejvíce informací a nakonec učinili rozhodnutí na základě toho, co sami víme.

Finanční dopad použití testu PSA Dne 7. 10. 2011 otřásla průmyslem rakoviny prostaty významná událost, když byl vydán koncept zprávy komise Health and Human Services Department’s Preventive Services Task Force11 prohlašující, že zaběhlým používáním PSA pro screening rakoviny prostaty se nezachrání dost životů na to, aby bylo oprávněné vystavovat muže riziku vedlejších účinků jako úmrtí, inkontinence a impotence vztahující se k této léčbě. Přes 85% mužů je operováno a/nebo dostává tradiční fotonovou radioterapii 135

formou IMRT nebo brachyterapie, a proto je třeba předpokládat, že takové riziko je spojeno právě s touto léčbou. Výše uvedená komise doporučila nepoužívat test PSA, pokud muži nemají příznaky, které svědčí o „vysokém podezření na rakovinu prostaty“. Jedním z možných vysvětlení rostoucího zisku z léčby rakoviny prostaty je, že test PSA, jak zastánci jeho omezeného používání tvrdí, přivádí mnohem více lidí k léčbě než předtím, co začal být široce používán. I když test PSA bezpochyby zachránil život některým mužům díky tomu, že s léčbou začali včas, je tento test zároveň jediným nejdůležitějším faktorem přispívajícím ke zvyšující se léčbě a výslednému riziku závažných vedlejších účinků. Odpůrci rutinního používání testu PSA při screeningu zdravých mužů namítají, že když se tato praxe zastaví, sníží se tím současný nadměrný objem léčby. Používání testu PSA se kritizuje většinou kvůli tomu, jak velké množství mužů trpí vedlejšími účinky léčby rakoviny prostaty vyvolanými jeho použitím. Jeho použití na screening zdravých mužů může vést k vyššímu použití léčby, kterou nepotřebují. Celá záležitost se komplikuje tím, jak kvůli svým finančním zájmům urologové doporučují pacientům diagnostikovaným s rakovinou prostaty pro léčbu sami sebe nebo svého kolegu. Bude-li pokračovat současná tendence, kdy se počet léčených mužů zvyšuje právě na základě rutinního používání testu PSA, budou tento přístup jen velmi těžko vysvětlovat ti, kdo z něj mají značný finanční prospěch, protože takový přístup se může mnoha lidem jevit jako jasný konflikt zájmů. Dne 18. 1. 2002 dva lékaři, Dr. Gavin Yame a Dr. Michael Wilkes, napsali svůj názor do otevřeného fóra v San Francisco Chronicle pod názvem „Prostate Cancer Screening – Is It Worth the Pain?“ (Screening rakoviny prostaty – stojí to za tu bolest?).12 Tito dva lékaři poukázali na skutečnost, že pro rutinní používání PSA u zdravých mužů chybí potřebné podpůrné důkazy. Článek vyvolal prudkou reakci. V následujícím článku dostupném na internetu tito dva lékaři popsali, jakým útokům musí za své vyjádření ohledně používání PSA čelit. Nejagresivnější odpověď na rutinní screening přišla od těch, kdo mají prospěch z jeho používání a jejich zastánců. Mezi takovými zastánci je i neziskové skupina na obhajobu pacientů, která získala podstatnou finanční podporu 136

právě od těch, kdo mají prospěch z používání testu PSA pro rutinní screening u zdravých mužů. Při vysvětlování, proč tento názor vyvolal tolik odporu, tito autoři zdůraznili: „Prostě jsme se odvážili si na mocnou pro-screeningovou lobby došlápnout. Tato lobby povzbuzuje všechny zdravé muže, aby podstupovali test PSA, a tím se dostává do velkého konfliktu zájmů, protože je podporována výrobci zařízení pro léčbu rakoviny prostaty nebo je na ně vázána.“13 Evropská studie, která zjišťovala relativní hodnotu použití screeningu PSA, zjistila, že její přínos je ve skutečnosti malý. Výzkumníci zjistili, že 48 mužů, kteří nejsou ve smrtelném nebezpečí rakoviny prostaty, by mělo jít na screening, aby předešli jednomu úmrtí na tuto nemoc za devět let. Sečteno a podtrženo, pro záchranu jednoho života by mělo riskovat vedlejší účinky léčby 48 mužů.14 Studie MUDr. H. Gilberta Westa a MUDr. Petera Albertsena publikovaná online 31. srpna v časopise Journal of the National Cancer Institute uvedla, že 1,3 miliónů mužů mělo diagnostikovánu rakovinu prostaty, která by nebyla odhalena bez testů PSA, přičemž přes milión těchto mužů byl léčen mezi roky 1986 a 2005. Při výpočtu úmrtnosti na rakovinu prostaty studie uvedla, že na 1 muže, který se vyhne smrti, musí být zcela zbytečně diagnostikováno a léčeno 20 až 50 mužů. Nadměrný objem léčby by nemusel být až takovým problémem, pokud by s tím ovšem nebyly spojeny velmi nepříznivé vedlejší účinky. Na konci studie se uvádí: „Patrně třetina pacientů bude trpět problémy, jako je impotence nebo inkontinence.“15 Autor tohoto testu, Dr. Richard J. Ablin, na základě těchto komplikací nazval jeho široké používání „pohromou pro veřejné zdraví“.16 Ablin se dále vyjadřuje: „Lékařská komunita se musí postavit tváří v tvář skutečnosti a zastavit nevhodné používání screeningu PSA. Tím ušetří miliardy dolarů a uchrání milióny mužů před nepotřebnou, vysilující léčbou.“ Dr. Otis Brawley, hlavní lékařský a vědecký referent při Americkém úřadu pro rakovinu vystoupil na podporu doporučení Komise prevence Oddělení zdravotních služeb v prohlášení na CNN.com. Dr. Brawley uvádí: „Chovají se jako zapálení věřící a se skutečně nábožným zápalem provádějí masový screening v obchodních střediscích, na trzích a na parkovištích velkoobchodů. Screening podporují lékaři, nemocnice, spo137

lečnosti vyrábějící lékařské a lékárenské přístroje, politici a dokonce i výrobci plen pro dospělé. Většina těchto sponzorů chce sloužit veřejnosti, ale mnozí z toho mají prospěch. Mnozí jsou tímto prospěchem dokonce zcela zaslepeni.“17 V novém úvodníku Dr. Ablin prohlašuje, že dvojnásobný vzrůst zbytečných diagnóz a nadbytečné léčby více než milionu mužů má přímou vazbu na nevhodné používání testu PSA, který vyvinul. Prohlašuje, že „vědecká povaha“ testu PSA byla extrapolovaná mimo své možnosti, a poukazuje na to, že tento test není určen specificky pro rakovinu, protože rakovinu neidentifikuje. Prohlašuje, že jeho použití pro identifikaci rakoviny prostaty je jen „o něco lepší, než si hodit mincí“. Také zpochybňuje hodnotu biopsie podnícené používáním testu PSA a cituje výzkum poukazující na to, že 45% až 80% mužů, kteří měli screening mezi 50 a 75 lety věku, má latentní (histologickou) asymptomatickou rakovinu a dodává, že u takové biopsie může být rakovina snadno nalezena. Svůj pohled vysvětluje tím, že v průměrné populaci zdravých mužů jich víc než polovina má latentní, život neohrožující rakovinu prostaty, kterou není třeba léčit. Ablin dále namítá, že další vážnou slabinou testu PSA je jeho neschopnost odlišit smrtelnou rakovinu prostaty od rakoviny prostaty, která nám pravděpodobně neublíží. Co se týče výsledného „skóre“ testu PSA, Ablin prohlašuje, že „neexistuje jediná či absolutní hladina PSA určující rakovinu prostaty“. Ablin se pak ptá: „Říká nám to tedy vůbec něco o smyslu screeningu na rakovinu prostaty?“18 Astroturfing: Falešné skupiny financované lékařsko-průmyslovým komplexem Bill, tovární dělník v důchodu, seděl v pohodlném plyšovém křesle a užíval si ranní zprávy. V reklamním bloku se objevilo něco, co vypadalo jako oznámení veřejných služeb. Začalo to videem průměrného muže středního věku obklopeného dětmi s vnoučaty. Byla to dojemná scéna, která na Billa zapůsobila. Do rodinné idylky promluvil klidný hlas: „Joe má rakovinu, na kterou by mohl zemřít, pokud se nebude léčit. Účinná léčba je dostupná, ale Kongres Joeovi brání ji přijmout. Volejte svým senátorům a kongresmanům a řekněte jim, že chcete podpořit zákon Kongresu, který by Joeovi umožnil přijmout pomoc, kterou tolik potřebuje.“ Když pomalu mizí obraz Joea a jeho rodiny, hlas vybízí: 138

„Volejte hned a podpořte Joea. Jeho rodina ho potřebuje.“ Jiný hlas pak říká: „Toto oznámení podpořila nevládní organizace Pacienti pro lepší léčbu rakoviny zaměřená na zlepšení léčby rakoviny.“ Dojat tím, co viděl, Bill zvedá telefon a volá svým senátorům a kongresmanům a říká jim, aby podpořili zákon k záchraně Joeova života. **** Nejedná se o pravdivý příběh ale fiktivní příklad, jak je nekalým marketingem ze strany medicínsko-průmyslového komplexu dosahováno požadovaného záměru. Skupinu „Pacienti pro lepší léčbu rakoviny“ jsem si vymyslel, ale protože je tolik podobných skupin, které se maskují jako neziskové základní organizace pacientů, jakákoli podobnost s existující skupinou je čistě náhodná. V uvedeném příkladě Kongres zvažoval reformu Medicare včetně snahy omezit nepotřebnou léčbu způsobující zvyšování výdajů. Záměrem výše uvedené reklamy bylo podvodně vytvořit dojem, že pacientů s rakovinou přibylo, a spojit se v protestu vůči navrženým omezením, ale ve skutečnosti to byla vymyšlená skupina, kterou vytvořila PR agentura. Tento příklad odráží rostoucí tendenci, které se říká „Astroturfing“ (viz třeba www.wikipedia.org), kdy smyšlené, podvodné neziskové organizace, vytvořené částmi medicínsko-průmyslového komplexu lobují v Kongresu, aby podpořil jejich vlastní zájmy. Místo toho, aby byly zákonnými organizacemi na obhajobu a podporu pacientů, které opravdu zastupují zájmy pacientů, představují tyto skupiny zájmy průmyslu zdravotní péče, který těží z toho, co obhajují. Počet organizací typu Astroturf roste a jsou patrné ve všech oblastech společnosti. Obzvlášť jsou vidět v oblasti zdravotní péče, včetně rakoviny prostaty. Většina lidí plně nechápe, co organizace typu Astroturf je a o co jí jde. Hlavním účelem takových organizací je oklamat veřejnost tím, že předstírají, že jsou něčím, čím nejsou. Dokonce, i když jsou vytvořeny jako neziskové organizace, jsou vytvořeny k tomu, aby zaštiťovaly své statutární sponzory a jejich agendu. Na rozdíl od mnoha skutečných základních organizací, které musí bojovat o dotace, organizace typu Astroturf mají téměř neomezené fondy. Používají peníze k najímání velmi nadaných zaměstnanců, aby řídili jejich podvodné skupiny. Jsou zdatní v najímání skutečných pacientů, kteří buď pracují dobrovolně, nebo do139

stávají plat. Takové skupiny dělají svou „práci“ skutečně velmi dobře a na jejich webových stránkách je jasně patrné, co mohou zmoci peníze. Používají zavedené konzultanty, právníky, odborníky na styk s veřejností, reklamu, marketing, výzkumníky a jiné lidi a zapojují je do účinných analýz trhu mezi různými cílovými skupinami, aby viděli, co funguje a co ne, a zmanipulovali tím veřejnost k podpoře své firemní politiky. Roste obava ze zvyšujícího se počtu organizací typu Astroturf, které se maskují jako nezávislé podpůrné skupiny pacientů. Matoucí je, že některé z těchto skupin skutečně poskytují hodnotné a nápomocné informace a služby. Většinou pořádají veřejné diskuze, kde se pacienti mohou dozvědět o svých specifických zdravotních problémech a získávají podporu, když vidí, jak se druzí vypořádali se stejným problémem. Mnohé z těchto skupin vznikly jako skutečně objektivní, nezávislé organizace, ale postupně byly plně uchváceny částmi medicínskoprůmyslového komplexu. Problémem je jejich podvádění, když předstírají, že jsou nezávislými základními neziskovými organizacemi pacientů. Zatímco některé ze skupin typu Astroturf poskytují hodnotné služby, představovat se jako základní skupiny zastávající se pacientů je velice neupřímné nejen pro členy, kteří do organizací vstoupili s upřímnou touhou pomoci milovanému člověku nebo členu rodiny, ale také vůči lidem ovlivněným prohlášeními na jejich obhajobu. Mnohé z těchto organizací byly vytvořeny v národním měřítku s místními skupinami v mnoha státech a mají přes 100 000 „členů“. Až se setkáte s pečlivě připravenými, moderními webovými stránkami o rakovině, přečtěte si rubriku „o nás“. Klikněte na tento odkaz a prohlédněte si zázemí těch, kteří tyto stránky spravují. Také se podívejte na představenstvo. Když budete tyto informace prohlížet, také pravděpodobně uvidíte řadu jednotlivců s úzkými vazbami na medicínsko-průmyslový komplex. Patrně ale neuvidíte prohlášení o tom, kdo tyto stránky sponzoruje. V březnu 2003 byl v časopise The British Medical Journal publikován objevný článek Jeanne Lenzer „My také! Mezinárodně,“ prohlašující, že jedna z největších neziskových organizací na světě, obhajující 140

a podporující pacienty, získala 95% ze svých dotací od farmaceutického průmyslu. Článek uvádí: „Skutečnost, že jisté ,základní‘ organizace jsou bohatě sponzorovány farmaceutickým průmyslem, může být velkým překvapením pro většinu veřejnosti, která důvěřuje v nezávislost neziskových organizací.“19 Je potřeba mít na mysli, že ne všechny neziskové organizace na obhajobu a podporu pacientů jsou organizace typu Astroturf. Problémem je, když takové skupiny nezveřejní své zdroje. Skupiny na obhajobu a podporu pacientů typu Astroturf budou nadále prosazovat zájmy svých firemních sponzorů. Příkladem je jejich odpor k omezení rutinního používání testu PSA při screeningu zdravých mužů. Některé skupiny na podporu pacientů se spojují v nátlaku, aby se testy PSA dále používaly jako rutinní screening. Některé z těchto skupin upřímně věří, že PSA screening by měl pokračovat ve svém současném rozsahu a došly k tomuto rozhodnutí nezávisle na vnějším vlivu nebo tlaku. Problém je, že když jsou skupiny na obhajobu pacientů silně podporovány těmi, kdo finančně profitují z pokračujícího používání PSA pro rutinní screening zdravých mužů, silně se tím znevažuje jejich objektivita, která je takovým financováním ovlivněna. Novinář Ray Moynihan, praktická lékařka Iona Heath a profesor klinické farmakologie David Henry publikovali fascinující článek „Selling Sickness: the Pharmaceutical Industry and Disease Mongering“ (Prodávání nemoci: farmakologický průmysl a obchod s nemocí), který pojednává o tom, jak jsou skupiny na obhajobu pacientů používány k dosahování cílů medicínsko-průmyslového komplexu. Článek byl publikován v časopise The British Medical Journal v roce 2002 a citován na webové stránce napojené na National Cancer Institute. Autoři v něm uvádějí: „V souvislosti s mnoha kategoriemi nemocí se objevilo mnoho neformálních sdružení, zahrnujících zaměstnance farmaceutických firem, lékaře a skupiny pacientů. Tato sdružení si údajně kladou za cíl zvyšovat veřejné povědomí o málo diagnostikovaných a špatně léčených problémech, přičemž se snaží vytvořit dojem, že jejich náhled je rozšířený. Tyto kampaně zacílené na ,zvýšení povědomí o nemoci‘ mají obvykle přímou vazbu na marketingové strategie určitých společností, a tak jsou vlastně zacíleny na rozšíření trhů pro nové farmaceutické vý141

robky. Naproti tomu jiné, alternativní přístupy, zdůrazňující relativně nezhoubnou povahu problému, jsou bagatelizovány nebo ignorovány.“20 Astroturfing nemůže přežít světlo dne. Přežívá, jen když jsou zastírány skutečnosti. Rostoucí množství lékařů, lékařských časopisů a lékařských institucí nyní požaduje informace o jakémkoli sponzorování poskytovaném jakoukoli částí medicínsko-průmyslového komplexu. V ideálním světě by skupiny na obhajování a podporu pacientů, financované velkými zdravotními společnostmi, odhalily své zdroje, aby u jejich veřejných prohlášení mohla tato skutečnost být brána v potaz. Tento problém vrhá světlo na jejich zdroje a ukazuje, že pravým důvodem jejich existence je podvod. Skupiny typu Astroturf by tedy nebyly příliš účinné, kdyby musely odhalit, kdo je vede a dotuje. V době, kdy tato kniha vychází, se na poli rakoviny prostaty rozrůstá bitva obrovských rozměrů o doporučení komise ohledně screeningového použití testu PSA u zdravých mužů. Uznávaní odborníci v oblasti zdraví na obou stranách argumentují pro toto doporučení nebo proti němu. Jestliže budou doporučení komise plněna (byla dokončena 22. 5. 2012, viz kapitolu 12), nastane významný úbytek aktivní léčby rakoviny prostaty a velké množství mužů bude uchráněno škodlivé léčby, která jim neprodlužuje život. Nastane také významný propad příjmů průmyslu rakoviny prostaty, což je proti zájmům tohoto průmyslu. Ale průmysl rakoviny prostaty má v rukávu eso, skupiny typu Astroturf, které se vytvořily napříč Amerikou. Mezi nejsilnější hlasy křičící proti změnám budou totiž právě skupiny typu Astroturf. Peníze, které průmysl investuje na rozvoj a podporu těchto skupin, se jim rozhodně vyplatí, když se klamavě prezentují jako základní organizace vytvořené zainteresovanými pacienty. Pak se rozjede velká marketingová akce, třeba ve stylu smyšleného příkladu na začátku tohoto oddílu. Průmysl rakoviny prostaty tak bude využívat své organizace typu Astroturf, aby naléhaly na pokračující používání PSA pro screening zdravých mužů.

142

Závěr Máte-li čerstvě diagnostikovánu rakovinu prostaty, čeká vás těžká doba. Na první pohled se zdá logické poslechnout rady urologa, který vám rakovinu prostaty diagnostikoval. Problém je, že s jistými druhy léčby jsou spojeny mocné finanční pobídky. Takové druhy léčby mohou přinést urologovi významný zisk, ale vám velké utrpení kvůli závažným vedlejším účinkům, kterým se však lze vyhnout. Lékařští etikové a regulační úřady se nadále snaží poukázat na přístupy, kdy lékaři doporučují sami sebe, přičemž může trvat ještě dlouho, než se věci někam pohnou. Záležitost nejlepšího používání testu PSA tak není jasná. Existují hodnotné pohledy s dobrým úmyslem, zda PSA používat na screening zdravých mužů či nikoli. Sám jsem přežil rakovinu prostaty a vnímám hodnotu testu PSA pro screening, ale také si všímám, jak je test PSA zneužíván ke směrování mužů na léčbu, která nemusí být v jejich nejlepším zájmu. Když vám tedy bude urolog diagnostikovat rakovinu prostaty a doporučovat operaci nebo IMRT, kterou by provedl on nebo jeho kolega, zeptejte se, zda je v tomto léčebném postupu nějak finančně zainteresován. Sečteno a podtrženo, s průmyslem rakoviny prostaty jsou spojeny velké peníze, což bude pravděpodobně úspěšné bránit tomu, aby se plnilo doporučování preventivní komise minimalizovat používání testu PSA. Organizace typu Astroturf budou pravděpodobně šířit zkreslené informace s cílem vyvolat obavy a nejistotu u mužů s rakovinou prostaty, aby pak od lékařů test požadovali. Rakovina prostaty je ve své podstatě velmi nebezpečná, a proto na ni někteří lidé nahlížejí jako na národní katastrofu. V takové situaci musíte mít větší znalosti o různých druzích léčby a jejich vedlejších účincích a také hledat nezávislý názor u jiného lékaře, onkologa. Každý muž s čerstvou diagnózou rakoviny prostaty by si měl být vědom pěti úskalí průmyslu rakoviny prostaty.

143

Pět úskalí průmyslu rakoviny prostaty Muži s čerstvou diagnózou rakoviny prostaty čelí pěti úskalím průmyslu rakoviny prostaty: 1. Moc obrovského množství peněz vytvořených současnou léčbou rakoviny prostaty, což vede mnoho mužů do situace, kdy zbytečně dostávají nadměrný objem léčby. 2. Významné finanční zájmy v pozadí operace a radioterapie IMRT – dvou druhů léčby s vysokým rizikem vedlejších účinků. 3. Rostoucí praxe, kdy lékaři doporučují sami sebe nebo své kolegy, pokud jde o tyto dva protěžované druhy léčby. 4. Silné marketingové úsilí, kdy je doporučována léčba rakoviny prostaty s vysokým rizikem vedlejších účinků. Tento marketing je často zavádějící a diskredituje protonovou terapii a jiné méně invazivní druhy léčby. 5. Organizace typu Astroturf, které jsou řízeny a financovány ze strany medicínsko-průmyslového komplexu, a přitom se maskují jako spontánní základní skupiny pacientů.

144

12. KAPITOLA Proč je státní léčba rakoviny prostaty národní zdravotní pohromou „Nikdy by mě ani ve snu nenapadlo, že můj objev před čtyřmi desetiletími povede k veřejné zdravotní pohromě natolik poháněné ziskem.“1 Dr. Richard Ablin, diskutující o tom, jak se používá test PSA.

Léčba, která je horší než samotný problém Jak velká je veřejná zdravotní pohroma vyplývající z toho, jak se léčí rakovina prostaty? Nejlépe na to odpovídá prostá skutečnost, že většina druhů léčby je horší než problém rakoviny samotný. Podívejme se na čísla. V roce 2012, kdy byla tato kniha vydána poprvé, bylo na rakovinu prostaty diagnostikováno kolem 240 000 mužů. Nejméně 200 000 z těchto mužů bude léčeno. Přes 160 000 z nich pravděpodobně bude vedeno k operaci nebo IMRT prováděné buď urologem, který jim rakovinu diagnostikoval, nebo jedním z jeho kolegů. Z přibližně 160 000 mužů léčených s rakovinou prostaty v roce 2012 zažije asi 50%, zhruba přes 80 000 mužů, závažné vedlejší účinky, které významně sníží celkovou kvalitu jejich života. Mnozí z těchto mužů by byli přežili rakovinu prostaty bez takových závažných vedlejších účinků. Výše uvedená čísla, bez ohledu na to, jak jsou vypočítána, znamenají velkou veřejnou zdravotní pohromu. Skutečnosti jsou opravdu takto prosté. Nebuďte jedním z těch mužů. Závažnost rizika nepříznivých vedlejších účinků rakoviny prostaty byla skutečně potvrzena 22. 5. 2012, v den, kdy tato kniha byla dána do tisku. Toho dne vydala Komise prevence U.S., nezávislá skupina odborníků v oblasti zdravotnictví, zaměřených na prevenci a důkazy, své doporučení, že PSA screening vede k nadměrnému diagnostikování rakoviny prostaty a zbytečné léčbě, která může způsobit mužům impotenci a inkontinenci. Četl jsem jejich závěrečné doporučení ve zprávě na 145

News.Yahoo.com, které znělo: „Komise došla k závěru, že screening může pomoci předejít smrti na rakovinu prostaty pouze jednomu muži z 1000. Až pět z 1000 mužů zemře do měsíce po operaci rakoviny prostaty a 10 až 70 z 1000 mužů bude trpět po celý život nepříznivými vedlejšími účinky jako urinální inkontinence, erekční dysfunkce a střevní dysfunkce.“2 To, o co se tato kniha snaží, je v souladu s konečným doporučením této komise. Udivuje mě, jaký počet mužů si stále volí pro rakovinu prostaty operaci. Urolog Bert Vorstman si nebere servítky, když používání operace kritizuje: „V současné době muži, kteří se obávají, že mohou mít rakovinu prostaty, vstupují do neuvěřitelné arény vyhodnocování a léčby rakoviny prostaty, kde je vše prostoupeno nepřesností, subjektivitou, zneužíváním výzkumu, hanebným používáním nestandardních a vlastním zájmům sloužících definic úspěchu, vlastním zájmům sloužících klinických studií, stejně tak jako do očí bijících konfliktů zájmu a finanční motivace. Navíc tu jsou manipulace ze strany lékařů, kteří na neinformovaného, důvěřivého a nic netušícího pacienta naléhají, aby se rozhodl pro robotickou operaci. Tento opovrženíhodný proces jde obvykle ruku v ruce s praxí, kdy se u pacienta slovem „rakovina“ vyvolává strach a záměrně jsou mu poskytovány zavádějící informace za účelem vmanipulovat jej do vysoce riskantní nevratné invazivní operace. V těch nejvzdělanějších kruzích by se to nazvalo zneužíváním.“3

Řešení hlavolamu rakoviny prostaty Hlavolam rakoviny prostaty v sobě obsahuje dilema, jemuž muži diagnostikovaní s rakovinou prostaty čelí, když nemají k dispozici žádný konečný test stanovující, zda jejich rakovina prostaty je agresívní a může je zabít. Mohou buď zůstat neléčeni, nebo přijmout riziko, že mají smrtelnou formu, která je může zabít, nebo se léčit způsobem, který možná nepotřebují, ale který má závažné vedlejší účinky. Tento hlavolam ale má určité řešení.

1. Zvolte si způsob léčby s nejmenšími vedlejšími účinky Problémem pokračující debaty o rutinním používání testu PSA je, že je nesprávně formulován. Nejsilnější argumenty proti rutinnímu screenin146

gu jsou, že léčba rakoviny prostaty obsahuje riziko závažných vedlejších účinků, a proto je třeba před léčbou varovat, není-li naprosto nutná. Tento argument je oslaben dostupností alternativních druhů léčby, které s sebou nenesou žádné významné riziko vedlejších účinků. Jednou takovou léčbou je protonová terapie. Záměrem této knihy a mnoha dalších podobných je povzbudit muže, aby pro léčbu své rakoviny prostaty uvažovali o protonové terapii. Argumentace ze strany zastánců rutinního používání testu PSA ztrácí na síle, když je k dispozici léčba, která má jen minimální vedlejší účinky. Drtivá většina mužů s čerstvou diagnózou rakoviny prostaty se musí rozhodnout pro jednu ze dvou možností. Jednou možností je rakovinu prostaty neléčit a zvolit ostražité vyčkávání. V takovém případě se u nich budou sledovat sebemenší příznaky, zda jejich rakovina nepostoupila. Nevýhodou této volby je, že nelze určit, zda právě ten náš typ rakoviny je vážný a může nás zabít. Při ostražitém vyčkávání je tedy třeba počítat s tím, že si člověk neléčí rakovinu, která může být smrtelná, což může vést k obavám. Druhou možností je rakovinu prostaty léčit a zvolit si k tomu způsob, který s sebou nese riziko závažných vedlejších účinků, jako je operace nebo radioterapie IMRT. Dobrá zpráva je podle mě v tom, že odpovědí na hlavolam rakoviny prostaty je volba nejméně invazivního typu léčby, jako je protonová terapie. Při takové volbě budete nejen léčit možnou smrtelnou rakovinu prostaty, ale také vás to nevystaví riziku závažných vedlejších účinků. Dr. Vorstman zaníceně povzbuzuje muže, aby si zvolili neinvazivní léčbu rakoviny prostaty, když říká: „V posledních několika letech se díky výraznému pokroku v oblasti několika nejméně invazivních technologií jako cryoablace, radiace/proton, hifu a jiných znovu vážně zpochybňuje neopodstatněné a kontroverzní postavení těžkopádného, vysoce rizikového tradičního operativního a robotického odstranění prostaty. Čas jasně ukázal, že sebelepší technologie nedokáže obejít problémy, které nutně vyplývají z vyříznutí vaší prostaty.“3

147

2. Identifikujte genetické známky rakoviny prostaty – gen PCA3 Jinou možnou cestou řešení hlavolamu rakoviny prostaty je slibný nový test pro muže, u kterých existuje riziko, že mají agresivní rakovinu prostaty. Test zahrnuje rozbor moči na přítomnost genu PCA3.4 Molekulární diagnostika vyvinula specifický test na identifikaci močového genu PCA3, u kterého se zjistilo, že má vztah k přítomnosti smrtelné, agresivní rakoviny prostaty. Tento test může být hodnotnou alternativou k testu PSA, neboť má vyšší schopnost identifikovat riziko, že jde o smrtelnou rakovinu prostaty. Pokud se bude široce používat jako alternativa k PSA, sníží se tím počet mužů doporučovaných na léčbu s vysokým rizikem vedlejších účinků. Pokud se test na gen PCA3 bude široce používat, lze očekávat následující skutečnosti: 1) méně mužů dostane léčbu, kterou nepotřebují, a 2) množství peněz vytvářených nepotřebnou léčbou drasticky sníží prospěch průmyslu rakoviny prostaty. Mějme to na mysli a nebuďme překvapeni, když vzroste kritika tohoto nového testu. Jakékoli ohrožení velkého zisku plynoucího z toho, jak se dnes rakovina prostaty léčí, ale pochopitelně nebude přijímáno dobře.

Závěr Doufám, že tato kniha pomůže vám všem, kdo máte čerstvě diagnostikovánu rakovinu prostaty. Kritici budou v této knize poukazovat na chyby, opomenutí a možná i nadsázky (z jejich pohledu). Snažil jsem se být přesný, ale zároveň se přiznávám ke své předpojatosti ve prospěch protonové terapie. Obsah této knihy také ovlivnily obavy z toho, jak v současné době působí průmysl rakoviny prostaty. Kritici mohou zpochybňovat něco z toho, co má kniha obsahuje, ale jednu skutečnost zpochybnit nemohou: Moji osobní spokojenost. Sám jsem totiž prošel léčbou, která byla celkově překvapivě příjemná a má jen malé nebo vůbec žádné vedlejší účinky. Osobně vůbec žádné vedlejší účinky nemám a nadále vedu plný, produktivní život. Sdílím tyto výsledky s velkým množstvím ostatních mužů, kteří prošli protonovou terapií. Jsem nyní na konci své cesty, co se týče rakoviny prostaty. Nyní budu ještě dále pod odborným dohledem, který bude nějakým způsobem pokračovat ještě asi dalších deset let. Vím, že v životě není žádná záruka 148

a že v každém způsobu léčby rakoviny prostaty včetně protonové terapie je obsaženo jisté množství rizika. Také vím, že vedlejšími účinky netrpí každý, kdo prodělal operaci, radioterapii IMRT nebo jinou léčbu rakoviny prostaty. Mnozí muži procházejí těmito procedurami s malými obtížemi a mají málo vedlejších účinků. Ale vedlejší účinky těch, kdo je mají, jsou natolik závažné, že vybrat si jednu z těchto druhů léčby je hrou podobnou ruské ruletě. Problémy léčby hnané prospěchem popsané v této knize jsou v medicíně a na poli zdravotní péče běžné. Připouštím, že plně těmto záležitostem nerozumím a pohlížím na ně z perspektivy pacienta. Nemohu si pomoci, ale říkám si, že v tom, jak se naše zdravotní péče provádí, je potřeba lepšího přístupu. Mnohé problémy popsané v této knize pocházejí z přirozené touhy většiny z nás zvýšit si příjem. Jistě musí existovat jiný způsob, jak si poskytovatelé zdravotní péče zvýší příjem, aniž by přitom trpěli pacienti. Jak já tomu rozumím, jednou z možností je to, co navrhl lékař Philip Caper v roce 2009, když obhajoval zrušení poplatků za systém služeb, a místo něj navrhl souhrnný rozpočet nemocnic s platy a prémiemi lékařům zaměřenými na dosažení zdraví. To by odbouralo vliv poplatků za jednotlivé služby na základě klinických rozhodnutí a zrušilo tu jedinou největší hnací sílu rostoucích cen zdravotní péče v Americe.5 Doufám, že jsem názor Dr. Capera popsal správně. Takový přístup snad dává větší smysl než náš dnešní systém poháněný ziskem. Vrátil jsem se do života, jaký jsem měl před tím, než se mi rozvinula rakovina. Jak můžete z tónu a poselství této knihy pochopit, jsem z léčby, kterou jsem podstoupil, opravdu nadšen. Nyní se těším, že si užiji zbytek života bez vedlejších účinků, které by jinak mohly snížit jeho celkovou kvalitu. Toto je moje první a poslední kniha o rakovině prostaty a průmyslu rakoviny prostaty. Tuto skutečnost zmiňuji v naději, že se nestanu cílem průmyslu rakoviny prostaty. V letech, co mi zbývají, mám jiné priority. V prvé řadě chci hlavně trávit čas se svými roztomilými vnoučaty, společně se svou rodinou a přáteli. Také uvažuji, že obnovím žesťovou kapelu Diamondhead Regimental Brass Band, obecní vojenskou žesťovou kapelu, kterou jsem založil předtím, než se mi rozvinula rakovina prostaty. Pak je tu můj koníček restaurování starých vo149

jenských aut. Můj život je nabitý a úplný a bude mě udržovat v činorodosti, a jakmile tato kniha vyjde, nechám rakovinu prostaty a průmysl rakoviny prostaty za sebou. Doufám, že tato kniha bude pomocí těm z vás, kteří chcete jít podobnou cestou, kterou jsem šel já. Nabádám ty z vás, kdo mají čerstvě diagnostikovánu rakovinu prostaty, abyste byli opatrní a hledali nezávislé názory u dalších lékařských specialistů jako onkologů a internistů a studovali různé druhy léčby s ohledem na jejich vedlejší účinky. Doufám, že vás tento přístup k rakovině prostaty dovede na konci cesty do bodu podobného tomu, do něhož jsem došel já sám. Nejsem proti urologům, ani proti lékařům. S urology a jinými lékaři, se kterými jsem se setkal, jsem měl jedině pozitivní zkušenosti. Stojím však za pacienty a myslím si, že pro nás všechny je důležité mít o všech případných nemocech co nejlepší informace a zjišťovat si různé názory u nezávislých lékařů, než vyslovíme svůj souhlas s většinovou léčbou, která nám třeba bude doporučována. Ano, já jsem svou rakovinu prostaty úspěšně vyléčil protonovou terapií a život je pro mě zase dobrý. Stejné je to i v případě většiny dalších pacientů, které znám a kteří prošli léčbou se mnou. Život může být dobrý i pro vás!

150

DODATEK A Erekční fitness „Nekritizujte masturbaci – je to sex s někým, koho miluji.“ Woody Allen

Joel Block, Ph.D. a Harold Dawley, Ph.D.

Joel Block, Ph.D Joel je psycholog, který je odborníkem na párovou a sexuální terapii na Long Islandu v New Yorku, kde byl oceněn cenou Manželský a rodinný terapeut roku. Dr. Block je členem kolegia párové terapie a psychologem North Shore-Long Island Jewish Health System, kde je dvacet let supervizorem Centra sexuality nemocnice. Je pomocným klinickým profesorem psychiatrie na Einstein College of Medicine. Je autorem četných časopiseckých článků a devatenácti knih, včetně Sex Over 501 (Sex po padesátce), která se těší druhému vydání, a Broken Promises, Mended Hearts2 (Nedodržené sliby, uzdravená srdce), Secrets of Better Sex7 (Tajemství lepšího sexu), The Art of the Quickie: Fast Sex, Fast Orgasm, Anytime, Anywhere4 (Umění rychlovek, rychlý sex, rychlý orgasmus, sex kdykoli, kdekoli), a She Comes First: 15 Ways to Save Your Relationship –Without Leaving the Bedroom5 (Ona na prvním místě: 15 způsobů, jak zachránit vztah – aniž byste opustili ložnici).

Proč byla napsána tato část knihy Když mě kolega Harold Dawley požádal, abych mu pomohl s poskytnutím informací o důležitosti dobré erekční kondice pro tuto knihu, tuto příležitost jsem uvítal. Právě jsme společně dokončili knihu The New Sexually Assertive Woman – A Guide for Women Seeking Good Sex6 (Nová sexuálně asertivní žena – průvodce pro ženy, které hledají dobrý sex), jejíž spoluautorkou byla kolegyně Victoria Zdrok, Ph.D. JD. Role Harolda v naší knize je role odborníka na asertivitu, zatímco Joelovou odborností je sexuální terapie. Když jsme napsali knihu, jak po151

moci ženám dosáhnout dobrého sexu, usoudili jsme, že napíšeme také něco pro muže – aby prožívali dobrý sex pomocí dobré erekční kondice. Následující informace je určena mužům, kteří dokončili léčbu rakoviny prostaty, ale myslíme si, že bude prospěšná mužům obecně. Získání erekční kondice je důležité pro muže v každém věku, a jak muži stárnou, stává se ještě důležitější.

Důležitost erekční kondice Pro muže, kteří měli dobrou erekční schopnost, může být stresující zjistit, že tuto schopnost po léčbě rakoviny prostaty ztratili. Problémy s erekcí jsou dospělým mužům společné. Ve skutečnosti skoro všichni muži někdy zažijí potíže s dosažením nebo udržením erekce. V mnoha případech je to dočasné a spraví se to s trochou léčby nebo i bez ní. V jiných případech to může být přetrvávající problém, který může zničit muži sebevědomí a poškodit vztah s partnerkou. Pak je třeba léčba. Problém s erekcí máte v případě, pokud máte potíže získat nebo udržet erekci po více než 25% času, kdy máte pohlavní styk. Mnohé druhy léčby rakoviny prostaty vedou k erektilní dysfunkci, kterou v převážné většině způsobuje operace. Nejdříve je potřeba si uvědomit, že jak stárneme, naše funkce začínají slábnout. Jedna z hlavních funkcí, která může u stárnoucích mužů slábnout, je schopnost získat a udržet erekci dostatečně dlouho na završení sexuálního styku vedoucího k orgasmu. Odpovídající pokles erekční funkce má 50% mužů, kteří zažili erekční problém po dosažení 50 let věku. Po dosažení 70 let věku toto procento stoupá k 70% mužů, kteří zažili erektilní dysfunkci. Mohou nastat vaskulární problémy a ty brání, aby krev zcela naplnila houbovité, trubičkovité prostory penisu, což je třeba k získání a udržení erekce. To je nejběžnějším fyzickým důvodem problémů s erekcí. S problémy s erekcí mohou být dále spojeny také vysoký krevní tlak, cukrovka, příliš mnoho alkoholu a jiné problémy. Jiným významným faktorem jsou léky, obzvlášť některé léky předepisované na kardiovaskulární problémy. K problémům s erekcí může také vést nižší míra vzrušivosti. S erekcí mohou mít potíže také muži s nízkým libidem.

152

Tato část knihy se zaměřuje hlavně na fyzický důvod problémů s erekcí, protože si myslíme, že na ně bude mít úsilí o erekční kondici významný vliv. Trénink pro erekční kondici doporučujeme mužům s organickými (fyzickými) problémy s erekcí. I když možná nepomůže všem mužům, věříme, že může pomoci mužům, kteří měli dobrou erekční schopnost před léčbou rakoviny prostaty. Také se lehce dotkneme některých psychických faktorů, které mají spojitost s problémy s erekcí.

Jak nastane erekce? Než půjdeme dál, podívejme se na obrázek penisu a popišme si, jak erekce probíhá. Penisem jdou podélně dvě komory, topořivá tělesa. Komoru naplňuje houbovitá tkáň. Topořivé těleso je obklopeno membránou tuhého vaziva (tunica albuginea). Houbovitá tkáň obsahuje hladké svalstvo, vláknitou tkáň, žíly a tepny. Močová trubice, což je kanál pro moč a ejakulát, vede pod topořivým tělesem a obklopuje ji houbovité těleso.

Obrázek 1. Tepny a žíly penisu Reprodukováno z: National Kidney & Urologic Diseases Information Clearinghouse (NKUDIC, Národní informační ústav nemocí ledvin a močových cest), služba National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK, Národní ústav cukrovky a trávících a ledvinových chorob) National Institutes of Health (NIH, Národní zdravotní ústav).

153

Erekce začíná smyslovou nebo psychickou stimulací nebo kombinací obojího. Buď má muž erotické myšlenky, nebo je jeho penis fyzicky stimulován. Impulzy z mozku a místních nervů způsobí, že svaly topořivého tělesa se uvolní, a umožní, aby tepnami přitekla krev a naplnila prostor. Krev vytvoří tlak v topořivém tělese, a penis se zvětší tak, jako když se vzduchem nafoukne fotbalový míč. Ventilku podobný mechanismus zvaný tunica albuginea u kořene penisu pomáhá zadržet krev v topořivém tělese a tím udrží erekci. Jakmile muž dosáhne orgasmu nebo přestane sexuální stimulace, erekce odezní, svaly penisu se stáhnou, zastaví přítok krve, „ventil“ se otevře a krev vyteče.

Nepoužíváš-li to, přijdeš o to Jako mnoho stránek lidského těla je i proces získání a udržení erekce, dostatečné pro uspokojující pohlavní styk, úzce svázán s tím, jak často k erekci dochází. U mužů, kteří dosahují erekce a/nebo orgasmu zřídka, je významně vyšší riziko erektilní dysfunkce než u mužů, kteří jí dosahují pravidelně. Toto riziko se týká jak mužů po léčbě rakoviny prostaty, tak mužů obecně. U erekční kondice je klíčovým faktorem pravidelný tok krve v tepnách a žílách penisu. Tato krev přináší potřebný kyslík a výživu cévám, tkáním a nervům v penisu. Představte si tento proces jako květinu, která je pravidelně zalévána a tím prospívá. Naopak květina, která pravidelně zalévána není, neprospívá. Když krev neprotéká penisem pravidelně, existuje vyšší riziko vyvinutí erektilní dysfunkce, protože tkáň v penisu není náležitě vyživována. Podobně žena, která má zřídka pohlavní styk, je v nebezpečí rozvinutí atrofie pochvy, kdy vsunutí penisu do pochvy může být obtížné a bolestivé kvůli ochabnutí pochvy následkem nečinnosti. Aby muži dosáhli dobré erekční kondice, je třeba, aby měli dva až třikrát za týden pravidelnou sexuální aktivitu vedoucí k orgasmu. To znamená, že mají pohlavní styk, masturbují nebo použijí jiný druh tréninku erekční fitness (TEF), aby v penisu udrželi proudění kyslíku a potřebné živiny. Dobrou zprávou je, že erekční kondici vám pomůže zachovat pravidelná sexuální aktivita, při které udržíte erekci vedoucí k orgasmu alespoň 154

dvakrát až třikrát týdně. A špatnou zprávou je, že absence takové pravidelné sexuální aktivity může významně zvýšit nebezpečí rozvinutí erektilní dysfunkce. Všichni jsme si vědomi toho, že výhoda pravidelného tělesného cvičení souvisí s dobrým zdravím, a čím víc máme pravidelné tělesné činnosti jako chůze nebo cvičení, tím lepší je naše zdraví. Totéž platí o udržování erekční kondice.

Faktory životního stylu ve vztahu k erektilní dysfunkci Erekce je kardiovaskulární záležitostí, a proto zdaleka nejběžnějším faktorem vedoucím k erektilní dysfunkci u mužů je slábnoucí kardiovaskulární systém způsobený špatnou stravou, sedavým životním stylem, stresem a nadváhou. K erektilní dysfunkci může vést také užívání léků a určitá předchozí léčba. Je-li stárnutí provázeno arteriosklerózou, vede to k postupnému hromadění povlaku na stěnách cév, které brání průtoku krve v penisu. V tomto procesu dochází k zúžení cév, vedoucích do různých orgánů. Někteří lékaři tvrdí, že problémy s erekcí jsou předchůdcem onemocnění srdce, a ukazují na oslabený kardiovaskulární systém. Pokud jde do srdce omezené množství krve, jedná se o koronární onemocnění tepen. Druhotně může nastat omezený tok krve do penisu a následně problémy s erekcí. Když něco brání, aby se do srdce dostalo odpovídající množství krve, hrozí riziko infarktu. Když je obstrukce tak velká, že se do srdce dostává nedostatečné množství krve, část srdce je tím pak poškozena. Ke stejnému procesu dochází u mužů v oblasti erekce. Muži, kteří si udržují zdravý životní styl tím, že se vyhýbají tučnému jídlu, jsou příslušně fyzicky zdatní, minimalizují stres a nepoužívají tabákové výrobky nebo nezneužívají drogy a alkohol, mají menší pravděpodobnost erektilní dysfunkce. Z tohoto důvodu muži vstupující do léčby rakoviny prostaty, kteří mají dobrou erekční kondici před léčbou, budou mít pravděpodobně odpovídající erekční kondici i po skončení léčby.

Psychologické faktory vázané k problémům s erekcí Někteří muži pociťují v souvislosti se sexuálními vztahy úzkost. Tato úzkost může vzrůst, když se obávají, že nebudou schopni dosáhnout 155

erekce. Sebenaplňující se proroctví se splní, když muži, kteří zažívají tuto úzkost, opravdu problém s dosažením erekce mají. Prožívají úzkost následkem reakce svého těla na „boj nebo útěk,“ která vylučuje adrenalin a žene krev z penisu do velkých svalů, jako jsou nohy. Důsledkem toho je ochablý penis. Když se sníží úzkost, aby mohlo nastat normální vzrušení, problém je vyřešen. (Viz ozdravný program Dr. Bucka na www.MindoverED.com.) Někteří muži mají vedle tohoto druhu úzkosti ještě menší libido, čímž je jejich sexuální vzrušení sníženo. S poklesem libida se setkávají muži, kteří berou hormony potlačující léčbu, při níž je potlačen testosteron. A ještě jiní muži bojují se složitějšími sexuálními problémy nebo problémy v oblasti intimity, které mají vliv na jejich sexuální život.

Erekční dysfunkce následkem léčby rakoviny prostaty Když se muži léčí s rakovinou prostaty, je velká pravděpodobnost, že zažijí i erekční problémy. Operace má za následek mnoho erekčních problémů a často s nimi lze udělat velice málo. Výhody tradiční IMRT fotonové radiace a protonové terapie jsou, že tyto procedury mají významně nižší riziko erekčních problémů. Ale protože riziko takových problémů se s přibývajícím věkem mužů zvyšuje (přičemž většinou se s rakovinou prostaty léčí starší muži), může erekční fitness pomoci minimalizovat riziko problémů s erekcí. Je potřeba poznamenat, že v souvislosti s léčbou rakoviny prostaty je toto pojednání o erekčním fitness určeno mužům, kteří měli před zahájením léčby rakoviny prostaty poměrně dobrou erekční kondici. Pro ty z vás, kteří chcete po léčbě rakoviny prostaty radiací mít pohlavní styk se svou manželkou nebo partnerkou, je tu naděje. Jedním z problémů, které se po léčbě rakoviny prostaty radiací objevují, je retrográdní či omezená ejakulace. Pro některé muže to vážný problém není. Pro jiné muže je pocit, že během pohlavního styku do své ženy ejakulují, velmi žádoucí součástí jejich pohlavního života. Tito muži prostě chtějí dosáhnout schopnosti ejakulace. Urolog Dr. Bert Vorstman zastává názor, že někteří muži mohou svou schopnost během sexu ejakulovat zlepšit.11 Hlavním aspektem pro snížení rizika erektilní dysfunkce po skončení léčby rakoviny prostaty 156

u mužů, kteří měli dobrou erekční schopnost před zahájením léčby, může být pravidelná sexuální aktivita vedoucí k orgasmu. A to nás přivádí k erekčnímu fitness.

TEF – trénink erekční fitness Co je trénink zaměřený na erekční fitness Erekční fitness je proces, ve kterém se muž dvakrát či třikrát za týden zapojuje do sexuální aktivity, která zahrnuje získání a udržení erekce vedoucí k orgasmu. Je založeno na pojetí, že erekční fitness může být zvýšeno pravidelným erekčním cvičením. Tato cvičení zahrnují pohlavní styk, orální sex nebo manuální manipulaci penisu vaší partnerkou. Když partnerka chybí nebo není ochotná, erekční fitness také zahrnuje použití masturbace. Při tom vám mohou pomoci různé dostupné výrobky a pomůcky. Stejně jako jiné fitness programy začíná i TEF správným postojem. Musíte si uvědomit, že dobrá erekční kondice je důležitá pro udržení dobrého vztahu s vaší manželkou nebo partnerkou i pro váš dobrý pocit. Není důvod stydět se, že provádíte tento zdravotní trénink. Poslechněte radu lékaře – není důvod cítit při získávání erekční kondice vinu Když jsme psali knihu The New Sexually Assertive Woman – A Guide for Women Seeking Good Sex (Nová sexuálně asertivní žena – průvodce pro ženy, které hledají dobrý sex), poukazovali jsme na problém spojený s všudypřítomným pocitem viny, který má mnoho žen spojen s převzetím aktivní role v sexu. Převládající stereotyp „hodného děvčete“ mnoha ženám brání být v sexu aktivní. Skutečností je, že jen 40% žen dosahuje pravidelně orgasmu. Řešení pro ženy, které nemají dobrý sex, je stát se sexuálně asertivní a vést svého muže, aby dělal to, co ji vede k zažívání uspokojivého sexu zakončeného plným orgasmem. Ale k tomu musejí překonat vinu, která je spojena se stereotypem „hodného děvčete“. Totéž platí o mužích, kteří se snaží dosáhnout schopnosti mít se svou manželkou uspokojivý pohlavní styk. Musejí překonat jakýkoli pocit viny, který mohou mít, když se věnují erekčnímu fitness. 157

Nesprávné a škodlivé názory na masturbaci I v současnosti nás udivuje počet mužů a žen, s nimiž se setkáváme, kteří věří, že masturbace není jen nemorální, ale že může být i škodlivá. Určitě neupíráme lidem právo na jakékoli náboženské přesvědčení. Ale když je takové přesvědčení ve sporu se skutečností, je důležité, aby bylo opraveno. Přesvědčení, že masturbace vás může oslepit, změnit vás ve zvrhlíka nebo vést k erektilní dysfunkci, je iracionální, protože není založeno na racionálním základě. Cokoliv, co se přehání, může přinést problémy, ale myslíme si, že pravidelná masturbace, jak ji popisujeme v této kapitole, může mužům pomoci dosáhnout dobré erekční kondice. Masturbace je důležitou součástí TEF. Penis funguje nejlépe, když zůstává během jakékoli sexuální aktivity ztopořený a tvrdý. Odborníci uvádějí, že pro dosažení dobrého zdraví je důležitá pravidelná tělesná činnost. A ve stejném ohledu je pravidelné cvičení penisu dobré pro vaši erekční kondici. Na masturbaci zlepšující kondici penisu se používají negativní termíny jako například „samohana“. Masturbaci provádějí lidé všeobecně v každé kultuře a společnosti. Pro mnoho mladých mužů je masturbace jejich hlavním ventilem pro sexuální uvolnění. Pokračovat v masturbaci před léčbou, během ní a po léčbě rakoviny prostaty je jedním z nejlepších kroků, které mohou muži udělat ke zvýšení šance k získání dobré erekční kondice. Rostoucí počet sexuálních terapeutů a jiných odborníků v oblasti zdravotní péče podporuje muže, aby se věnovali pravidelné sexuální aktivitě jako způsobu získání a udržení schopnosti erekce. Je třeba zdůraznit, že pokud má muž ochotnou partnerku, pohlavní styk může masturbaci nahradit. Jestliže partnerka chybí, pak je třeba pro TEF používat masturbaci. V každém případě se muž musí zbavit viny spojené s pravidelnou nebo občasnou masturbací. Lékaři ji totiž doporučují. Jak je důležité nejdříve uspokojit svou partnerku Dobrý sex nastane, když je pro obě strany příjemný a uspokojující. Když si jeden užívá a druhý se jen snaží, není to ono. I když jste možná prošli léčbou rakoviny prostaty a potřebujete sexuální stimulaci, neopravňuje vás to k sobeckému postoji, že vaše partnerka vám poskytne potěšení a vy budete jen pasivně ležet a nic pro ni neuděláte. 158

I vaše partnerka má sexuální potřeby, které je třeba uspokojit. Příliš často vídáme, že nesouměrný sexuální vztah může vést k rozpadu vztahu nebo manželství. Špatný sex pro ženu je takový, kdy nedosahuje pravidelně během sexu se svým mužem orgasmu, což pro vztah není dobré. Povzbuzujeme vás, abyste uspokojili svou partnerku dříve, než vy dosáhnete svého uspokojení. Důvod je jednoduchý – pro muže bývá těžké najít motivaci k uspokojení ženy poté, co sám dosáhl orgasmu. Někteří muži jsou sice schopni pokračovat a uspokojit svou ženu i poté, co dosáhli orgasmu,ale spíše je nebezpečí, že žena zůstane zkrátka. Čím víc uspokojujete svou manželku nebo partnerku, tím bude partnerka ochotnější vám pomoci získat erekční kondici. Erekce Trénink erekční fitness (TEF) začíná získáním a udržením erekce. Pro ty z vás, jejichž partnerka má porozumění, je to činnost, kterou můžete dělat společně. Pokud vaše manželka nebo partnerka není ochotná se sexuální aktivity účastnit dvakrát nebo třikrát týdně, můžete si vizualizovat, že s ní máte sex, abyste získali erekci. Pokud by vizualizace sexuálních scén s manželkou nebyly dostatečné, jsou na internetu dostupné erotické obrázky. Prohlížení sexuálně erotických fotografií nebo videí je pro muže obvyklým způsobem, jak dosáhnout erekce. Muž se může sexuálně vzrušit představou, že má sex se svou partnerkou. Pro ty z vás, kdo potřebujete dodatečnou vizuální erotickou stimulaci, může být prohlížení fotografií nebo videí mužů a žen při sexu pomocí k získání erekce. Je všeobecně známo, že největší sledovanost na internetu má právě pornografie. Pornografické webové stránky vydělávají víc peněz než pět největších softwarových a internetových společností jako Microsoft, Google, Amazon, eBay a Yahoo dohromady. Internetová pornografie je prostě velký byznys. Orgasmus Jakmile jste sexuálně uspokojili partnerku, vaším dalším krokem je dosáhnout orgasmu. Docílit takového vzrušení, aby se dostavila erekce, je prvním krokem k orgasmu. Jakmile je váš penis ve ztopořeném stavu, 159

můžete mít pohlavní styk a snad i orgasmus. I když třeba nedosáhnete orgasmu, bude takový pohlavní styk dobrý pro vaši erekční kondici. Snažte se mít sexuální aktivitu dva až třikrát týdně. Muži, jejichž partnerka není ochotna mít sex dva až třikrát týdne, se musí sexuálně vzrušit jinak. Logicky je to masturbace. Běžný vtip o masturbaci je, že 99% mužů to dělá, a 1% lže, že ne. Instinktivní nutkání množit se je tak silné, že muži se snaží toto nutkání uvolnit masturbací. Nemusíme vám popisovat, jak masturbovat, ale určitě vás musíme povzbudit, abyste to dělali dva až třikrát týdně nebo měli sex se svou partnerkou dva až třikrát týdně – nebo kombinaci takových aktivit. Hlavní je získat erekci a orgasmus. Pokud orgasmu dosáhnete masturbací, pak to tak dělejte. Erotické myšlenky nebo prohlížení erotických podnětů spolu s fyzickou stimulací penisu vás může dovést k erekci nebo částečné erekci. Pokaždé, když penis dosáhne erekce nebo částečné erekce, je to pro vás dobré vzhledem k erekční kondici. Pokud je masturbace jediný způsobem, jak přivést penis k erekci, udělejte to. Klíčovým prvkem v erekčním fitness je přivést penis k erekci, aby se do tkání a nervů v penisu dostala krev a potřebné živiny. Slepá střelba: Retrográdní ejakulace, Haroldova zkušenost Někdy v polovině léčby jsem si začal všímat, že mé orgasmy jsou při pohlavním styku suché. Byly to příjemné, ale zvláštní, nepatrně bolestivé orgasmy. Při rozhovorech s jinými pacienty jsem rychle zjistil, že mají stejnou zkušenost. Když jsem si začal být vědom důležitosti pravidelné sexuální aktivity, začal jsem s erekčním fitness. Nakonec jsem sedm měsíců po ukončení léčby dosáhl bodu, kdy jsem začal mít ejakulace, při kterých jsem vylučoval více tekutiny. Po nějakém čase množství vyloučené tekutiny vzrostlo a tím také vzrostlo moje uspokojení. Když se na tuto zkušenost dívám zpět, přichází mi na mysl rčení: „Než se naučíš chodit, musíš se naučit lézt po čtyřech.“ U mnoha mužů, kteří prošli léčbou rakoviny prostaty, bude orgasmus vrcholit v suché ejakulaci, čemuž se říká „retrográdní ejakulace“ nebo, jak pacienti říkají, „slepá střelba“. Nedávno jsem našel blog, ve kterém muži sdílejí sexuální problémy, které u nich nastaly po léčbě rakoviny prostaty. Jeden muž otevřeně a barvitě popisoval své předchozí prožitky při zažívání plné ejakulace. Popisoval minulé zkušenosti ejakulace jako 160

„odstřelení rakety“ a prohlásil, že suché orgasmy, které zažívá, jsou docela zklamáním. Žel, je jen málo výzkumu ohledně erekčního fitness po léčbě rakoviny prostaty. Ale na základě informací od pacientů, se kterými jsem mluvil, spolu s diskuzemi s urology, kteří tyto muže léčili, mohou někteří tito muži opět dosáhnout schopnosti dosahovat normální ejakulace. Díky důslednému praktikování erekčního fitness někteří muži časem dosahují zvýšeného množství tekutiny při ejakulaci. S touto zvýšenou ejakulací roste také jejich uspokojení.

Jak zvýšit ejakulaci: Oddalujte vyvrcholení Většina mužů vidí ejakulaci jako jednu z nejpříjemnějších částí pohlavního styku. Během pohlavního styku narůstá intenzita vzrušení a během ejakulace dosahuje vrcholu. Když je množství ejakulační tekutiny malé, uspokojení u mnoha mužů klesá. Dokonce i malý nárůst ejakulace může způsobit, že mužovo sexuální uspokojení vzroste. Je tu způsob, jak muži mohou množství ejakulované tekutiny zvýšit. Oddalujte své vyvrcholení. Chcete-li zvýšit množství tekutiny, kterou ejakulujte, začněte se sexuální aktivitou, přibližte se k orgasmu a pak zastavte. Nechte ten pocit ustoupit. Pokud právě uspokojujete manželku nebo partnerku, pokračujte a přiveďte ji k vrcholu. Pak se s partnerkou vraťte ke své stimulační aktivitě; přiveďte se do plného vzrušení a znovu se téměř přibližte bodu orgasmu. Pak se zastavte. Nechte pocit ustoupit a znovu se pusťte do sexuální aktivity a pokračujte k orgasmu. Když budete své sexuální vyvrcholení tímto způsobem oddalovat, uvidíte, jak se zvýší objem vašeho ejakulátu. Když nakonec konečně dojdete k vrcholu, ejakulujete víc tekutiny a vaše sexuální uspokojení vzroste.

Sexuální pomůcky k usnadnění erekce a orgasmu Muži i ženy se cítí nepříjemně, když se mluví o nošení vložek a plen při inkontinenci, a stejně nepříjemně se cítí někteří muži v souvislosti s používáním mechanických pomůcek k získání schopnosti erekce. Naštěstí je mnoho výrobků a pomůcek, které mohou tuto pomoc poskytnout. Je stále běžnější skutečností, že je používají právě muži, kteří měli rakovinu prostaty a jiné zdravotní problémy. 161

Lubrikanty Lubrikanty jsou buď tekuté, nebo ve formě oleje. Lze je aplikovat na penis před vsunutím do pochvy, ale mohou také zvýšit uspokojení při masturbaci mužem nebo jeho ženou. Vibrátory Jsou dlouhou dobu pomůckou v sexuální terapii pro ženy, ale mohou pomoci i mužům. Existují dokonce vibrátory ve tvaru umělé pochvy, které mohou usnadnit muži během masturbace dosáhnout orgasmu. Jedna pomůcka, penisator, se může nasadit na penis. Když se nasadí na ochablý penis, rychle ho může oživit a dostat do plné erekce. Sexuální hračky Na internetu je k dispozici mnoho sexuálních hraček. Možná vás to nenapadlo, ale tvorba, výroba a prodej sexuálních hraček je vzkvétajícím byznysem. Muži mohou tyto sexuální hračky použít, když masturbují nebo při sexuální aktivitě se svou manželkou nebo partnerkou. Nevyděste se, že popisujeme některé z oblíbenějších sexuálních hraček, které jsou dostupné. Existují masturbační rukávy, které kloužou po celé délce penisu, imitátory orálního sexu, umělé pochvy a panny ve skutečné velikosti se zabudovanými umělými pochvami. Pilulky na erektilní dysfunkci, které pomáhají dosáhnout erekce Pro některé z vás nemusí být postupy TEF postačující k tomu, abyste byli se svou manželkou nebo partnerkou schopni pohlavního styku. Ukážeme si paletu pomůcek, které vám pomohou, abyste byli schopni uspokojivějšího pohlavního styku. Začněme pilulkami, které jsou určeny pro erektilní dysfunkci. Na erektilní dysfunkci se používají tři hlavní léky: Viagra, Levitra a Cialis. Sildenafil, obecně používaný pod názvem Viagra, byl vyvinut skupinou vědců pracujících pro Pfizer. Nejdříve byl zkoumán pro léčbu vysokého tlaku a anginy pectoris. Raný výzkum na tyto problémy pomoc nenašel. Ale byl objeven vedlejší účinek – zvýšení schopnosti dosáhnout silné erekce u mužů. Viagra byla poté patentována v březnu roku 1998 162

a rychle se stala úspěšnou, kdy jen za rok 2008 dosáhla prodeje v objemu téměř 200 milionů dolarů. Krátce poté se objevily další léky na erektilní dysfunkci – dva hlavní soupeři Viagry, Cialis a Levitra. Tyto léky zvyšují průtok krve penisem. V kombinaci s erotickou představivostí a/nebo fyzickou stimulací penisu zajistí, aby měl muž úspěšný pohlavní styk. Viagra, Levitra a Cialis patří do skupiny léků zvaných inhibitory asphosphodiesterázy-5 (PDE-5). Účinkují tak, že cévy v penisu uvolní natolik, aby mohla do penisu vtéct krev. Když se zvýšený přítok krve spojí se sexuálním vzrušením, nastane erekce. Všechny tyto tři léky zvýší schopnost získat a udržet erekci asi 20 minut po požití. Velký rozdíl je, že Viagra a Levitra jsou účinné od čtyř do šesti hodin, kdežto Cialis může účinkovat až 36 hodin. Viagra (Sildenafil) Viagra je, co se týče prodeje, nejoblíbenějším lékem na erektilní dysfunkci. Hodinu po požití umožní většině mužů získat pevnou erekci na dobu čtyř až šesti hodin. Je důležité poznamenat, že erekce nemůže být po celou tuto dobu pevná, protože by to mohlo být bolestivé. Doba čtyř hodin jednoduše znamená, že má muž zvýšenou schopnost získat erekci během této doby. Levitra (Vardenafil) Levitra je lék podobný Viagře v tom, že má také schopnost usnadnit pevnou erekci u mužů, kteří jsou sexuálně stimulováni. Levitra účinkuje stejně jako Viagra, s podobnými vedlejšími účinky a interakcemi. Nemá tak dlouhodobý účinek jako Cialis. Cialis (Tadalafil) Cialis účinkuje stejně jako Viagra a Levitra, ale nabízí dvě důležité výhody, 36hodinovou příležitost pro intimitu a možnost si vzít tabletku na prázdný žaludek nebo i s jídlem. Cialis se stává u mužů oblíbený kvůli dlouhodobému účinku. Díky prodloužené době účinnosti pak může být sex spontánnější.

163

Vedlejší účinky ústně podávaných léků na erektilní dysfunkci Většina léků na erektilní dysfunkci má podobné vedlejší účinky. Nejběžnější vedlejší účinky, pro všechny tři léky společné, jsou bolesti hlavy, lehce rozmazané vidění a žaludeční nevolnost. Někteří muži zjistili, že požitím menší dávky léku lze snížit vedlejší účinky a stále mít schopnost dosáhnout erekce. Některé vedlejší účinky jsou závažnější, i když nejsou běžné. Došlo i k úmrtí. Někdy muž zjistí, že některé z těchto léků účinkují stejně tak dobře v menší dávce s menším rizikem vedlejších účinků a stále mají žádoucí účinky. Viagra, Levitra a Cialis mohou vést k nebezpečným interakcím s jinými léky, když muži s onemocněním srdce užívají nitráty jako nitroglycerin nebo isosorbid (Isordil, Ismo, Imdur). Jiné způsoby užívání léků na erektilní dysfunkci Injekce do penisu: Mezi činidly působící na erektilní dysfunkci patří injekce a granulky vkládané do penisu. Při jedné proceduře se do penisu aplikuje injekce léků jako alprostadil (Caverject), který uvolní cévy a dovolí přesun krve do penisu. Injekce spolu se sexuálním vzrušením pak vede k dosažení erekce. Vložení granulek do močové trubice: Lék obsahující alprostadil je dostupný ve formě granulí (Muse), které lze vložit do močové trubice. Jakmile se příslušná chemikálie uvolní, usnadní uvolnění cév v penisu, aby byl při sexuálním vzrušení umožněn zvětšený přítok krve. Výše zmíněné metody se stávají méně oblíbenými, protože jsou dostupné léky podávané ústně. Pro menší část mužů ale účinkují dobře. Nástroje na konstrikci penisu Jsou jiné způsoby, jak můžete získat a udržet erekci jinak než pomocí léků. Jedním z běžných zařízení na konstrikci penisu je vakuová pumpa. Tato pomůcka používá akrylový válec, který se nasadí na penis. K válci je připojena pumpa, se kterou se pracuje ručně nebo zapojením baterie. Vypumpovánín vzduchu se vytvoří vakuum, které vtáhne krev do penisu a způsobí jeho zvětšení a erekci. Ke kořeni penisu se pak z vakuo-vého válce stáhne silný gumový kroužek, kde následně zadržuje krev, která 164

byla do penisu vtažena. Z penisu se pak uvolní vakuum a vnější pumpa se odstraní. S erigovaným penisem nyní můžete začít styk. Svěrací kroužek lze klidně ponechat na kořeni penisu až 30 minut, pak se musí odejmout. Po skončení pohlavního styku se konstrikční kroužek stáhne z lubrikovaného penisu, krev vyteče a erekce se ukončí. Víc než 50% mužů je s výsledky používání konstrikčních vakuových pomůcek spokojeno, protože jsou schopni dosáhnout erekce a mít pohlavní styk. Konstrikční kroužek má snahu snížit množství ejakulační tekutiny uvolněné během orgasmu. Na kořeni penisu, kde byl kroužek, se mohou objevit černé a modré otlačeniny. Někteří muži postupně začali ohlašovat, že jejich spokojenost s používáním těchto pomůcek klesá. Při používání těchto pomůcek je potřeba opatrnosti a je třeba se ujistit, že mají rychlou výpusť, která okamžitě uvolní vakuum. Pokud se vakuum neuvolní včas, může dojít i ke zranění penisu. Ceny vakuových pump se značně liší a na trhu je celá řada kvalitních typů. Část výdajů může být někdy hrazena ze zdravotního pojištění. Penilní implantáty Penilní implantáty jsou polotuhá nebo nafukovací zařízení, která se vloží do penisu a vyvolají muži erekci dostatečnou pro pohlavní styk. Polotuhý nástroj má tvar pružného válce, který se vloží do penisu a poskytne dost pevnosti k pohlavnímu styku. Když je muž k pohlavnímu styku připraven, ohne penis do polohy, která mu dovolí ho vsunout do pochvy partnerky. Hlavní nevýhodou polotuhého zařízení je skutečnost, že jeho vložení do penisu brání normálními procesu získání erekce. Jinými slovy, muž už dále nebude schopen dosáhnout erekce normálním přítokem krve. U nafukovacího zařízení jsou také dva válce, které se vloží do penisu. Do břicha se aplikuje fyziologický roztok. Do šourku se vloží mechanismus na přívod tekutiny napodobující přítok krve a vytvářející erekci. Dále se do šourku vkládá další mechanismus, který uvolní tekutinu z trubiček, ukončí erekci a vrátí penis do ochablého stavu. Hlavní nevýhodou penilních implantátů je poškození normálního erekčního mechanismu.

165

Závěr: Jak se dostat do formy a udržet si ji Vám, kdo jste prošli léčbou rakoviny prostaty nebo o ní uvažujete, jsme představili širokou paletu možností. Prvním krokem je pečlivě prostudovat vedlejší účinky, které se mohou vyvinout po různých druzích léčby. Jak je v této knize naznačováno, všechny druhy léčby mají stejně dobrý výsledek, ale liší se především, co se týče vedlejších účinků. Největší riziko závažných vedlejších účinků má operace, což je také způsob léčby, který je většině mužů doporučován. Protonová terapie má nejnižší množství vedlejších účinků a malé riziko rozvinutí sexuálních problémů po skončení léčby. Bez ohledu na druh léčby můžete zjistit, že je užitečné praktikovat erekční fitness, než léčbu zahájíte, a provozovat ho během léčby a také po ní. Někteří z vás budou pokládat za užitečné brát léky na erektilní dysfunkci. Je na místě v tomto ohledu spolupracovat s lékařem. Ukázali jsme si i další možnosti pro úpornější typy erektilní dysfunkce. Shrnuto a podtrženo, stejně jako u jiných druhů cvičení, i praktikování erekčního fitness si vyžaduje důslednost. Muž, který hodlá používat TEF, by měl k celé záležitosti přistupovat s vědomím, že je třeba se několikrát týdně sexuálně vzrušit a buď v sexu s partnerkou nebo masturbací se přivést k orgasmu.

166

Poznámky 1. Joel Block, Sex Over Fifty (Sex po padesátce), Penguin Group, 2008. 2. Joel Block, Broken Promises, Mended Hearts: Maintaining Trust in Love Relationships (Nedodržené sliby, uzdravená srdce: Nalezení důvěry v láskyplném vztahu), McGraw-Hill, 2001. 3. Joel Block, Secrets of Better Sex: A Noted Sex Therapist Reveals His Secrets to Passionate Sexual Fulfillment (Tajemství lepšího sexu: Uznávaný sexuální terapeut odhaluje svá tajemství vášnivého sexuálního naplnění), Joel D. Block, Prentice Hall Press, 2001. 4. Joel Block, Art of the Quickie, Fast Sex, Fast Orgasm, Sex Anytime, Anywhere (Umění rychlovek, rychlý sex, rychlý orgasmus, sex kdykoli, kdekoli), Quiver, 2006. 5. Joel Block & Kimberly Newman, She Comes First: 15 Ways To Save Your Relationship (Ona je na prvním místě: 15 způsobů, jak zachránit vztah), Adams Media, 2009. 6. Victoria Zdrok, Joel Block, & Harold Dawley, The New Sexually Assertive Woman (Nová sexuálně asertivní žena), v tisku. 7. Albert Vorstman, Personal Communication to Harold Dawley (Osobní sdělení Haroldu Dawleymu).

167

168

DODATEK B Hodnotná část léčby: vzájemná podpora pacientů „Běda člověku samotnému, když by padl, neboť nemá druhého, aby ho pozdvihl.“ Bible

Procházení léčbou s přáteli Ze vzájemné podpory mezi pacienty je patrné, nakolik léčbě napomáhá, když jí procházíme spolu s přáteli. Když spolu s přáteli procházíme obzvlášť dlouhodobou léčbou, která je obvyklá při léčbě mnoha druhů rakoviny, vytváří se mocná zdravotní posila – sociální podpora. Sociální podpora může vzniknout bezprostředně mezi pacienty, kteří procházejí léčebným programem společně, což nejen činí jejich zkušenost pozitivnější, ale může také zvýšit účinnost léčby. Lékařství už dávno poznalo, jak důležitý je laskavý a soucitný postoj mezi lékaři, jako se například dlouho ví o důležitosti chování lékaře u lůžka nemocného. Sociální podpora od druhých pacientů může být dokonce ještě důležitější součástí léčby. Tato dlouho opomíjená část léčby, podpora pocházející z léčby spolu s přáteli, může být mocnou zdravotní posilou. Ke vzájemné podpoře mezi pacienty až dodnes dochází zcela přirozeně tak, jak se pacienti stávají přáteli. Dochází k tomu zcela mimochodem. A tento mocný faktor bývá součástí léčby jen nahodile. Pokud mají pacienti shodou okolností program léčby naplánován na stejnou dobu a na stejné místo, pak je tu naděje, že se rozvinou podpůrné sociální vztahy jednoho s druhým podobně jako vazba bojovníků, kterou jsem zažil v centru protonové terapie. Všeobecně nejsou tyto události nijak plánovány ani koordinovány, ale přesto vedou k tomu, že se rozvine sociální podpora, která pak má velmi pozitivní dopad na uzdravování pacientů. Ale co kdyby se v plánování záměrně činily kroky s cílem zajistit, že budou přítomny faktory, které dovolí, aby tato terapeutická modalita nastala? 169

Dlouho trvalo, než výzkum zdravotní péče důležitost sociální podpory ve zdravotní péči rozpoznal. Bylo zřejmé, že se to přehlíželo, i když poskytovatelé zdravotní péče věděli, že pacienti, kteří mají milující a starostlivé ženy a jiné blízké vztahy, jsou na tom výrazně lépe než ti, co tak smysluplné vztahy nemají. Tyto faktory prostě byly vypozorovány. Souvisejí spolu podobně, jako když lidé bez výrazné nadváhy jsou na tom v mnoha ohledech prostě lépe než lidé s nadváhou. Dietologové nyní běžně pracují s mnoha pacienty s nadváhou, kteří se učí, jak je důležité zdravě jíst a cvičit. Zatímco dnes už víme, že přítomnost dobré sociální podpory a udržení normální váhy přispívá k úspěchu léčby, trvalo to dlouho, než byla tato důležitost objevena. Sociální pracovníci, psychologové, a jiní odborníci v oblasti duševního zdraví nyní pomáhají pacientům zlepšit úroveň sociální podpory a povzbuzují k manželskému poradenství, aby se problematická manželství dala do pořádku. Ale ještě jeden podpůrný činitel může výrazně přispět k úspěchu různých druhů léčby: vazby mezi pacienty, kteří procházejí stejnou léčbou. Po mnoho let si lékaři a jiní poskytovatelé zdravotní péče všímají, že když pacienti procházejí dlouhodobou léčbou, jako je radiace v malých dávkách ke zničení rakoviny, mají sklon si přirozeně mezi sebou vytvořit vazby. Jak se tito pacienti poznají, vytvoří si mezi sebou silné podpůrné vztahy. Když se tato sociální podpora rozvine, mají z ní prospěch tím, že zažívají vyšší úroveň životní spokojenosti a snížení úzkosti spojené se svým specifickým zdravotním problémem a jeho léčbou. Ale většinou zůstává rozvinutí takové podpory náhodným vedlejším účinkem léčebného procesu. Při léčbě v MD Anderson Proton Therapy Center a Loma Linda Proton je to ale jinak. Zdejší pacienti se sdružují a navzájem si od sebe berou podporu. V Loma Linda je pacientská podpůrná skupina Bratrství balónu založená Bobem Marckinim (ProtonBob.com), která poskytuje podporu mužům, kteří procházejí léčbou rakoviny prostaty. V centru protonové terapie MD Anderson jsou to Protonoví kamarádi (ProtonPals), organizace bývalých pacientů protonové terapie vedená bývalým pacientem 170

s rakovinou prostaty Joem Landrym, která mužům poskytuje podporu a každý týden organizuje pravidelné společné večeře, na nichž se posilují sociální vazby mezi pacienty. Další lékařská a léčebná centra jsou povzbuzována, aby zapojila do plánu léčby pacientů způsoby, při nichž všichni pacienti projdou léčbou se stejnou skupinou dalších pacientů, aby se navázání sociální podpory usnadnilo. Namísto toho, aby program léčby nejvíce vyhovoval zaměstnancům nebo léčebnému zařízení, by se léčba měla plánovat tak, aby podporovala přirozený vznik sociální podpory, která se může rozvinout mezi lidmi procházejícími dlouhodobou léčbou společně. To znamená, že přednostní snahou by mělo být, aby pacienti procházející léčbou měli stejný program. Velmi se vyplatí, když léčebné centrum má spokojené a šťastné pacienty, kteří spolu se svou léčbou zažívají i výhody vzájemné podpory. Když jdou muži a ženy do armády, procházejí spolu se skupinou dalších mužů a žen základním výcvikem. Procházejí společně výcvikem v rámci své čety nebo jiné vojenské jednotky a poznávají se navzájem. A podle předpokladu mezi mnohými z nich vzniknou velmi silné přátelské vazby. Podobný přístup lze snadno použít při poskytování některých zdravotních služeb. Kdykoli je potřeba dlouhodobější léčba, může se dbát na to, aby pacienti začínali léčbu ve stejnou dobu a procházeli jí společně. Tím se podpoří přátelské vztahy a vazby, které se v takovémto prostředí přirozeně tvoří. Každá skupina pacientů pak může mít své vlastní jméno, například „Letní klub 2011“. Takový název může zároveň usnadnit vznik vazeb a posílit pocit sounáležitosti s jedinečnou skupinou. Když jsem procházel centrem protonové terapie MD Anderson, měl jsem dojem, že sociální vazby, které se zde tvoří, jsou bezděčným vedlejším účinkem léčby. Neviděl jsem žádnou zvláštní snahu udržet tutéž skupinu mužů pohromadě nebo jinou záměrnou snahu podpořit vznik sociálních vazeb a kamarádství. Vypadalo to, že plánování se provádí s cílem poskytnout co největší objem léčby co největšímu počtu mužů. Určité plánování bylo zřejmé jen v případě předem daných časových bloků vyhrazených pro procedury pro muže, kteří se na ně předem přihlásili. Nikdy nikdo důležitost sociální vazby nezmínil nebo nepopiso171

val. Jakési povědomí o důležitosti sociální vazby snad mělo několik zaměstnanců. Tuto důležitost si evidentně uvědomovala jedna zdravotní sestra, která velmi aktivně muže povzbuzovala, aby každý týden pořádali společné večeře. Tai Lee byla jedinou zaměstnankyní, se kterou jsem se setkal, která si patrně důležitost sociální vazby a kamarádství uvědomovala. Přijala aktivní roli ve vyhledávání pacientů, kteří by koordinovali společné večeře, a sama je často navštěvovala. Alespoň jedné večeře se také zúčastnila skupina japonských studentů medicíny, kteří krátce v centru protonové terapie pracovali. Tai Lee má zásluhu na tam, jak pomáhala usnadnit vzájemnou podporu pacientů v centru protonové terapie. Po mém ukončení léčby se v centru protonové terapie objevil „koordinátor“ či „facilitátor pro pacienty“ nebo někdo podobný, kdo má na starosti usnadnění komunikace a vazeb mezi pacienty. MD Anderson Proton Therapy Center si dlouhodobě udržuje vedoucí postavení ve zdravotní péči a znovu vede i v přímém usnadnění pacientské podpory.

Koordinátoři pro usnadnění vazby mezi pacienty Spolu s mou ženou jsme zažili nesčetné plavby na lodi. Na každé výletní lodi je obvykle pracovník, který má zvláštní zodpovědnost za povzbuzování lidí na lodi, aby spolu komunikovali. Každý, kdo se kdy plavby zúčastnil, ví, o čem mluvím. Existuje řada společenských her určených k tomu, aby se lidé na lodi navzájem poznali. Zařízení zdravotní péče mohou zařídit podobné postupy, ve kterých budou mít určití zaměstnanci zvláštní zodpovědnost za pěstování přátelství mezi pacienty, kteří pocházejí léčebným programem společně. Takový zaměstnanec by mohl dělat něco podobného, co dělá Tai Lee v centru protonové terapie, a organizovat společenské akce pro pacienty. Doufám, že „facilitátor pro pacienty,“ který je v současné době v centru protonové terapie, bude plnit svou úlohu dobře. Kdykoli skupiny pacientů procházejí dlouhým léčebným programem společně, jsou pro usnadňování takových sociálních aktivit široké možnosti.

Usnadnění pacientské podpory musí být pokládáno za důležitou součást léčby 172

Aby vedoucí zdravotních center, která poskytují dlouhodobou léčbu skupinám pacientů, pronikli do hodnotného přátelství a následné sociální podpory, potřebují chápat hodnotu pacientské podpory. To znamená, že je potřeba koordinované snahy, ve které je plánování léčby prováděno tak, aby usnadnilo rozvoj pacientské podpory. Zaměstnanci musí dostat zvláštní zodpovědnost za pořádání společenských akcí, které podpoří vztah sociálních vazeb mezi pacienty. Jen s takovou koordinovanou snahou mohou mít zdravotní centra jistotu, že vazbami mezi pacienty poskytují pacientům mocnou sociální podporu. Abychom porozuměli hodnotě podpory mezi pacienty, provedl jsem průzkum mezi skupinou pacientů, kteří prodělali léčbu se mnou. Výsledky tohoto průzkumu jsou uvedeny níže.

Výsledky průzkumu mezi pacienty Přehled výsledků Byl to jen dodatečný nápad, že jsem se rozhodl udělat mezi pacienty průzkum o důležitosti komunikace a podpory s ostatními pacienty, se kterými procházeli léčbou. Už předtím jsem dělal průzkum, jak pacienti vidí své urology, a další průzkumy jsem v úmyslu dělat neměl. Následkem toho byl počet odpovědí tohoto průzkumu neuspokojivě nízký. Nicméně, dost pacientů odpovědělo na to, jak pociťovali sociální vztahy s dalšími pacienty. Výsledky jsou předloženy za vlastním průzkumem. Tento průzkum začal jednoduchou otázkou: „Udělal jste si během léčby protonovou terapií nějaké dobré přátele?“ Na tuto otázku každý z respondentů odpověděl „ano“, a tím vyjádřil, že si během léčby nějaké dobré přátele udělal. Následující otázka se týkala vnímání důležitosti komunikace s ostatními pacienty. Překvapivých 79% odpovědělo, že to byla důležitá součást jejich léčby. Když jsem se zeptal, zda smích a žertování s ostatními pacienty pomohly snížit strach a úzkost, 92% pacientů odpovědělo, že to snížit jejich strach a úzkost pomohlo. Jen jeden pacient odpověděl, že příležitost smát se a žertovat s ostatními pacienty pro snížení jeho strachu a úzkosti nebyla tak důležitá. Zda se těšili každý den na hovory s dalšími muži, s nimiž procházeli léčbou, odpovědělo 75% „velmi“, a zbylých 25% pacientů odpovědělo „v určitém 173

ohledu, ano“. Když jsem se zeptal na jejich účast na společných večeřích, 61% odpovědělo, že se některých z nich zúčastnili. Co se týče kamarádství a podpory, která se mezi nimi vytvořila na základě promyšleného plánu ze strany centra protonové terapie, jen 15% si myslí, že to byl promyšlený plán. Když jsem se zeptal, zda si myslí, že kamarádství a podpora plynoucí z komunikace s jinými pacienty procházejícími protonovou terapii je dostatečně důležitá na to, aby se stala formální částí léčby, téměř 70% (69.2%) si myslí, že je dostatečně důležitá na to, aby se stala formální součástí léčby. Některé překvapivé výsledky jasně vyplynuly z otázky číslo osm, ve které pacienti seřadili, co pokládali za nejdůležitější aspekt léčby. Na prvním místě se umístil požadavek „procházet léčbou se stejnými pacienty“ a „ošetřující lékař“. Dva další nejvýše oceněné aspekty léčby byly „komunikace s dalšími pacienty“ a „příležitost žertovat při léčbě“. Z mého pohledu je jednou z nejdůležitějších otázek tohoto průzkumu otázka číslo 10, která se ptá: „Myslíte si, že léčebné centrum jako centrum protonové terapie, které poskytuje denní léčbu po dlouhou dobu, by mělo aktivně podporovat sociální vazbu mezi pacienty?“ Obrovských 76.9% pacientů odpovědělo „ano,“ a tím vyjádřili, že si myslí, že vzájemná podpora, kterou zažili od jiných pacientů, byla dost důležitá na to, aby byla aktivně vytvářena. Další otázka se týká toho, jak léčebná centra mohou sociální podporu mezi svými pacienty usnadnit. Z pěti způsobů usnadnění podpory byly dvě postaveny nejvýše. Jsou to: „Dodržovat stejný čas pro usnadnění vzájemného poznání se s jinými pacienty ve stejném turnusu“ a „rozdávat seznam jmen a telefonních čísel pacientů a povzbuzovat je, aby si navzájem volali“. Výsledky průzkumu ohledně nepřetržitých kontaktů Název průzkumu: Průzkum z 30. května 2011 Status odpovědí: Částečný a úplný Filtr: Žádný 18. 7. 2011 v 9.25

174

1. Získal jste během léčby protonovou terapií nějaké dobré přátele? Počet odpovědí, procento odpovědí Ano: 13 / 100,0% Ne: 0 / 0,0% Celkem: 13 (81.2%) Vlastní poznámky: „Jsem přesvědčen, že přátelství a společenství vytvořená v mužské šatně u ozařovače č. 3 jsou nedílnou součástí léčebného procesu. Umožnilo nám to probírat naše pocity, sdílet myšlenky s druhými a hlavně – SMÁT SE!“ „Spousta přátel na pokec.“ „Snad je vhodné uvést mnoho nových dobrých známých, se kterými jsem rád sdílel zkušenosti a informace a které možná už nikdy neuvidím.“ „Řekl bych, že jsem nějaké přátele získal. Pravděpodobně je budu později sledovat přes e-mail, abych věděl, jak se mají.“ „Asi spíš několik dobrých známých.“ 2. Jak důležité bylo, že jste měl příležitosti komunikovat s dalšími pacienty, se kterými jste se během léčby setkal? Počet odpovědí, procento odpovědí Velmi důležité: 2 / 15,3% Do jisté míry důležité: 7 / 53,8% Ne zásadní: 4 / 30,7% Nedůležité: 0 / 0,0% Vlastní poznámky: „Cítil jsem, že vlastní léčba, strava, životní styl a podpora jsou tři důležité klíče k uzdravení.“ „Během léčby jsem pracoval v Houstonu a bydlel na západ od města. Proto mi jaksi nebylo příjemné se večer do města vracet, když už jsem byl z práce doma.“ „Byl jsem obyvatel Houstonu a během léčby pracoval. V důsledku toho jsem výhody komunikovat s dalšími pacienty nevyužil.“

175

3. Pomohl smích a žerty s ostatními pacienty snížit strach a úzkost z rakoviny prostaty? Počet odpovědí, procento odpovědí Ano, mělo to velmi důležitou úlohu: 9 / 56,2% Ano, do jisté míry to pomohlo: 6 / 37,5% Ne, nepřispělo to: 1 / 6,2% Vlastní poznámky: „Vyloučily jakýkoli stres nebo strach. Úzkost jsem neměl, protože věřím v Boha a profesionalitě centra protonové terapie, jeho zaměstnancům a jejich znalostem, že mi poskytnou léčbu přesně odpovídající mým potřebám.“ „Myslím si, že v tomto ohledu jsem neměl z rakoviny prostaty strach. Pomohlo mi to snížit úzkost z léčby.“ 4. Těšil jste se každý den na rozhovory s muži, kteří s vámi procházeli léčbou? Počet odpovědí, procento odpovědí Ano, velmi: 11 / 73,3% Ano, do jisté míry: 4 / 26,6% Ne: 0 / 0,0% Vlastní poznámky: „Nálada byla veselá, osvěžující a přinášela vzpruhu. Smích je cesta k uzdravení… nikdo tam nebyl smutný.“ 5. Účastnil jste se společných večeří v restauracích? Počet odpovědí, procento odpovědí Ano, kdykoli jsem mohl: 5 / 31,2% Ano, několika: 4 / 25% Ne, z časových důvodů: 1 / 6,2% Ne, neměl jsem zájem: 6 / 37,5% Vlastní poznámky: „Během léčby jsem měl nemocnou ženu, šel jsem domů, abych byl s ní.“ „Bydlím a pracuji v Houstonu. Po práci jsem byl unavený.“ 176

„Večeří s pacienty jsem se neúčastnil, protože jsem to měl do Houstonu tři hodiny jízdy. Vím, že mi uteklo dobré společenství.“ „Abych se mohl večeří zúčastnit, byl bych musel zůstat po práci nebo jet zpátky do Houstonu. Ani jedno z toho jsem neudělal.“ 6. Myslíte si, že centrum protonové terapie má zavedený plán (jiný než společné večeře) povzbuzovat pacienty, aby se navzájem přátelili? Počet odpovědí, procento odpovědí Ano, je to součást plánu: 3 / 18,7% Nevím: 9 / 56,2% Myslím, že jen mimochodem: 4 / 25% 7. Myslíte si, že kamarádství a podpora pomocí komunikace s ostatními pacienty procházejícími protonovou terapií, je natolik důležitá, aby se stala formální součástí léčby? Počet odpovědí, procento odpovědí Ano: 11 / 68,7% Nejsem si jist: 5 / 31,2% Ne: 0 / 0% Vlastní poznámky: „Někteří lidé jako já jsou prostě samotáři.“ „Někteří lidé se necítí při komunikaci s druhými dobře.“ „Možná, ale přirozenost je lepší než pokoušet se vytvořit něco umělého k přirozenému kamarádství a podpoře v šatně. Vypadá to, že večeře vyplňují prázdnotu a plní účel, který je možná potřeba.“ „Myslím, že to je spíš důležité pro pacienty, kteří prodělávají léčbu a nejsou zdejší.“ „Ano, ale dobrovolná část plánu.“ „Ano, určitě to pomáhá.“ 8. Prosím, přiřaďte důležitost následujícím aspektům své léčby a vyberte z možností od „nejméně důležité“ do „nejdůležitější“. Nejméně / Do jisté míry / Důležité / Nejdůležitější Váš lékař: 1 (6%) nejméně, 1 (6%) do jisté míry 5 (31%), důležitý 9 (56%) 177

Komunikace s jinými pacienty: 0 (0%) nejméně, 2 (13%) do jisté míry, 11 (69%) důležité, 3 (19%) nejdůležitější Týdenní vzdělavatelné semináře: 1 (6%) nejméně, 4 (25%) do jisté míry, 9 (56%) důležité, 2 (13%) nejdůležitější Poznat se s ostatními pacienty: 0 (0%) nejméně, 2 (13%) do jisté míry, 12 (80%) důležité, 1 (7%) nejdůležitější Léčba se stejnými pacienty: 0 (0%) nejméně, 1 (6%) do jisté míry, 12 (75%) důležité, 3 (19%) nejdůležitější Žertování o léčbě: 0 (0%) nejméně, 3 (19%) do jisté míry, 11 (69%) důležité, 2 (13%) nejdůležitější Setkávání se ve volném čase: 4 (27%) nejméně, 2 (13%) do jisté míry, 8 (53%) důležité, 1 (7%) nejdůležitější Vlastní poznámky: „Myslím si, že pro ty z nás, kdo nejsme z Houstonu a nacházíme se v cizím městě, je společenská stránka mnohem důležitější. Plní naši potřebu coby společenských bytostí. Obzvlášť pro ty, co cestovali sami a nechali své rodiny doma.“ „Vzdálenost a čas omezily mou účast na společné aktivitě ve volném čase.“ „Nejdůležitější byli radiační terapeuti. Jsou to lidé, se kterými se setkáváte pět dní v týdnu a kteří poskytují tu ,ruční‘ část léčby. Myslím si, že je důležité, aby člověk měl po celou dobu léčby ty stejné terapeuty.“ „Byl jsem místní, takže scházení se s dalšími pacienty o víkendech pro mě nebylo tak důležité.“

178

9. Prosím, popište svou zkušenost s komunikací s ostatními pacienty a uveďte, jestli si myslíte, že byla prospěšná (otevřená otázka). Vlastní poznámky: „Osvěžující! Poznal jsem tolik různých lidí.“ „Prostě každodenní kamarádství!“ „Bylo to velmi prospěšné.“ „Rád jsem poznal je a jejich zájmy.“ „Velmi důležité a nápomocné.“ „Prospěšné nejen pro mě, ale také pro manželky.“ „Podobné armádě co do společných cílů.“ „Potkal jsem zajímavé, rozdílné, vtipné, inteligentní, pozitivní lidi.“ „Komunikoval jsem s pacienty jen v léčebném centru.“ „Bylo to krátkodobé, ale bylo to dobré.“ „Neočekával jsem sociální aspekt. Příjemné.“ „Velmi prospěšné pro pacienta a jeho manželku.“ „Ano.“ „Komunikace byla zajímavá a uklidňující.“ 10. Myslíte si, že centra jako centrum protonové terapie, která poskytují denní léčbu po dlouhou dobu, by měla aktivně usnadňovat sociální interakce mezi pacienty? Počet odpovědí, procento odpovědí Ano: 12 / 75% Nejsem si jist: 3 / 18,7% Ne: 1 / 6,2% Vlastní poznámky: „Myslím si, že takový druh komunikace by byl dobrý pro jakékoli léčebné centrum. Stigma, které si lidé dovolí pociťovat, může být zdrcující.“ „Můj názor je: netlačit, nechat to přirozeně běžet.“ „Obzvlášť, pokud jsou pacienti přespolní.“

179

11. Jak si myslíte, že by mohly být nápomocné následující aspekty léčby, co se týká zlepšení léčby protonovou terapií? To, že skupina pacientů začíná ve stejnou dobu, a končí ve stejnou dobu, aby mohli procházet léčbou jako skupina. 7% uvedlo, že by to nepomohlo; 7% uvedlo, že by to možná pomohlo; 33% si nebylo jisto; 40% uvedlo, že by to pomohlo; a 13% si myslí, že by to velmi pomohlo. Dodržovat stejný čas, aby se pacienti v témže turnusu poznali: 0% si myslí, že by to nepomohlo; 19% si nebylo jisto; 44% i myslí, že by to pomohlo; 31% si myslí, že by to velmi pomohlo. Mít zaměstnance, který by koordinoval společenské aktivity mezi pacienty: 6% uvedlo, že by to nepomohlo; 38% uvedlo, že by to mohlo pomoci; 38% si nebylo jisto; 6% si myslelo, že by to velmi pomohlo. Hovořit o důležitosti podpory mezi pacienty na jednom z týdenních seminářů: 0% uvedlo, že by to nepomohlo; 19% uvedlo, že by to mohlo pomoci; 6% si nebylo jisto; 56% si myslí, že by to velmi pomohlo. Rozdat seznam jmen a telefonních čísel všech pacientů a povzbuzovat je, aby byli navzájem v kontaktu: 0% uvedlo, že by to nepomohlo; 6% uvedlo, že by to mohlo pomoci; 13% si nebylo jisto; 50% uvedlo, že by to mohlo pomoci; 31% uvedlo, že by to mohlo velmi pomoci. Vlastní poznámky: Vzájemná podpora se vyvíjí přirozeně; někteří z nás jsou ostýchaví a jiní jsou extroverti… Bude to fungovat, když se to nebude příliš organizovat. Procházíme ještě tím, že se vyrovnáváme s myšlenkou rakoviny ve svém těle. Vytvoříme si svou podporu, aniž by nám nějaký neznámý radílek říkal, co teď máme dělat. Jsme dospělí muži.“ „Myslím si, že by to pro skupiny bylo těžké vzhledem k individuálním potřebám různých turnusů. Já jsem potřeboval turnus, abych mohl jít do práce; jít na léčbu; vrátit se do práce; vrátit se domů v jistou dobu, protože chci do bazénu. Nicméně, potkal jsem několik zajímavých lidí, které bych nikdy nepoznal, kdyby nezměnili čas turnusu.“ 180

Závěr Výsledky tohoto do jisté míry omezeného průzkumu jasně naznačují, jakou důležitost pacienti přisuzují příležitosti komunikovat s ostatními pacienty, s nimiž procházejí léčbou. Taková sociální vazba poskytuje posilující sociální podporu, která snižuje strach a úzkost spojenou s rakovinou, a může pomoci rozvinout pozitivní a více uspokojující vztah mezi pacienty. Léčebným centrům se doporučuje, aby se snažila pěstovat mezi pacienty vzájemnou podporu. Na základě tohoto průzkumu je to pravděpodobně vzhledem k celkové spokojenosti pacientů jeden z nejdůležitějších aspektů léčby. Prakticky nejlepší reklamou na služby a výrobky je osobní doporučení. Léčebná centra, která usnadňují vzájemnou podporu mezi pacienty, zjistila, že mají šťastné a spokojené pacienty, kteří jejich program doporučují. Doporučení Centra protonové terapie obzvlášť a jiná zařízení zdravotní péče obecně, která poskytují dlouhodobou péči velkým skupinám pacientů ve stejném časovém úseku, by se měla snažit usnadnit vzájemnou podporu mezi pacienty tak, že provedou následující: 1. Plán na usnadnění komunikace a rozvoj podpory Mějte na mysli důležitost sociální podpory mezi vašimi pacienty; zásadně to přispívá k úspěchu vaší léčby a dokonce ke spokojenosti s vaším zařízením. Pacienti by měli mít takový plán, který jim usnadňuje se navzájem poznat. To znamená dodržovat čas procedur, a ne ho náhodně měnit. 2. Do léčby začleňte společenský aspekt a speciální akce Všichni chodíme rádi na večírky, pikniky a jiné akce s lidmi, které známe nebo chceme poznat. Když je budete pořádat, vaši pacienti se navzájem poznají a vytvoří si těsnější sociální vazby. 3. Pořádejte akce pro pacienty a zaměstnance Zapomeňte na rčení „Srdečný přístup plodí jen pohrdání,“ které je tak běžné v armádě. V zařízeních zdravotní péče plodí srdečnost štěstí, spokojenost a dobrou vůli. Tyto faktory nejsou důležité jen pro

181

celkovou duševní pohodu vašich pacientů, ale jsou ku prospěchu i vašemu zařízení. 4. Přidělte jistému zaměstnanci zodpovědnost za vytváření vzájemné podpory mezi pacienty Tento úkol není těžký, ani nezabere příliš času. Stačí jen určit jednoho zaměstnance, aby dohlížel na vytváření vzájemné podpory mezi pacienty. 5. Více s pacienty komunikujte Stačí k tomu třeba jen krabice, kam pacienti mohou vkládat své lístky s postřehy a nápady. Dělá to hotové divy pro zvednutí morálky – obzvlášť tehdy, když jsou nápady pacientů čteny a oceňovány.

182

DODATEK C Kde je k dispozici protonová terapie 1. Loma Linda University Medical Center James M Slater Proton Therapy Treatment Center http://www.protons.com 1+ 800-protons Loma Linda, CA 2. Francis H Burr Proton Beam Center at Mass. General Hospital http://www.MassGeneral.org/radiationoncology/BurrProtonCenter.aspx [email protected] 617-726-0923, Fax 617-726-6498, Boston, MA 3. Midwest Proton Radiotherapy Institute at Indiana University http://www.mpri.org866-ITS.MPRI (866-487-6774 Toll free) 812-349-5074 Local Bloomington, IN 4. Univ. Of Florida Proton Therapy Institute- Shands Medical Center http://www.FloridaProton.org 877-686-6009, 904-588-1800 Jacksonville, FL 5. MD Anderson Cancer Center-Proton Therapy Center http://www.mdanderson.org/patient-and-cancer-information/protontherapy-center 1+866-632-4PTC, 1+866-632-4782 International patients 713-563-896 1(ask to be transferred to Proton Therapy info. Line) Houston, TX 6. Procure Proton Therapy Center- Oklahoma City, OK http://www.Procure.com/OK 888-847-2640 (US only) 405-773-6767 (International) Oklahoma City, OK

183

7. Hampton University Proton Therapy Institute http://www.Hamptonproton.org PO Box 6043 Hampton, VA 877-251-6839 [email protected] 8. Roberts Proton Therapy Center at University of Pennsylvania http://www.pennmedicine.org/perelman/proton 800-789-Penn (7366) Philadelphia, PA 9. CDH Proton Center, A Procure Center Radiation Oncologist Consultants/Central DuPage Hospital http://www.procure.com/IL 877-877-5807 Suburban Chicago, IL 10. Rinecker Proton Therapy Center, Munich, Germany http://mhlclinics.com/rinecker_proton_munich.html Enquiries: [email protected] 11. National Cancer Center/Proton Beam Therapy Center Korea, Seoul, South Korea Centra ve výstavbě 12. ProCure Proton Therapy Center in partnership with Princeton Radiation Oncology Group and CentraState Healthcare System, Somerset, N.J. 13. ProCure Proton Therapy Center in partnership with the Seattle Cancer Care Alliance, Seattle, WA 14. The McLaren Proton Therapy Center, Flint, Michigan Rozvíjená centra 15. Mayo Clinic Proton Beam Therapy Program with locations in Rochester, Minnesota and Phoenix, Arizona

184

16. The Proton Therapy Center, Knoxville, in partnership with the University of Tennessee Medical Center 17. Proton Institute of New York

Doporučené zahraniční webové stránky Protonpals.net AmericanCancerSociety.com NationalCancerInstitute.gov proton-therapy.org http://www.hifurx.com (Albert Vorstman, Why should the after effects of some prostate cancer treatments be worse than the disease itself? The Good, The Bad, and The Ugly at, 2011)

Doporučené české webové stránky www.proproton.cz – Nadační fond pro protonovou terapii www.ptc.cz – Proton Therapy Center Czech s.r.o. www.protonman.cz – Proton man www.protonovibojovnici.cz – Protonoví bojovnící

Doporučené knihy o rakovině prostaty Ralph Blum and Mark Scholz, Invasion of the Prostate Snatchers (Vpád zlodějů rakoviny prostaty), Other Press: New York, 2011. Robert J. Marckini, You Can Beat Prostate Cancer (Rakovinu prostaty můžete porazit), 2007 [Paperback] Fuller Jones, Prostate Cancer Meets The Proton Beam: A Patient's Experience (Rakovina prostaty se setkává s protonovým paprskem: zkušenost pacienta) [Paperback], 2008. Karen Demboski and Lois McGuire, Proton Therapy for Prostate Cancer: More Fun Than We Ever Expected (Protonová terapie na rakovinu prostaty: víc legrace než jsme kdy předpokládali), Snow In Sarasota Publishing, 2010. Rick Plummer DMD, A Prostate Cancer Manifesto: win-win with proton therapy… is it right for you? (Manifest rakoviny prostaty: vítězství s protonovou terapií... je to pro vás to správné?) [Paperback], CreateSpace,2011. J. P. Morgan, D.Min., Faith and Proton Therapy vs. Prostate Cancer (Víra a protonová terapie versus rakovina prostaty) [Paperback], High Pitched Hum Publishing, 2008.

185

Bradley Hennenfent, Surviving Prostate Cancer Without Surgery (Jak přežít rakovinu prostaty bez operace), Roseville Books, Roseville, IL 2005 Anthony Horan, The Big Scare: The Business of Prostate Cancer (Velká hrůza: Byznys rakoviny prostaty), SterlingHouse Publisher, Inc., Pittsburg, PA, 2009. H. Gilbert Welch, Lisa Schwartz, Lisa M. Schwartz, M.D., Steve Woloshin, Overdiagnosed: Making People Sick in the Pursuit of Health (Nadměrné diagnostikování: Výroba nemocných v honbě za zdravím), Beacon press, Boston. 2011. Lynn Payer, Disease-Mongers: How Doctors, Drug Companies, And Insurers Are Making You Feel Sick (Jak z vás doktoři, famaceutické firmy a pojišťovny dělají nemocné), John Wiley, 1992.

Doporučené knihy o udržení sexuálního vzrušení Joel Block, Staying Hard: Breakthrough Strategies For Reliable Erections (Průlomové strategie pro spolehlivou erekci), LuvDoc.com

186

POZNÁMKY Kapitola 1 1. Tara Parker-Pope, editor, New York Times Well Blog, On National Public Radio Talk of the Nation, 10-3-11. 2. Albert Vorstman, Why should the after effects of some prostate cancer treatments be worse than the disease itself? The Good, The Bad, and The Ugly (Proč by vedlejší účinky některých druhů léčby rakoviny prostaty měly být horší než nemoc samotná? Dobrý, špatný a ošklivý) na http://www.hifurx.com, 2011. 3. Ralph Blum and Mark Scholz, Invasion Of The ProstateSnatchers: No More Unnecessary Biopsies, Radical Treatment OrLoss Of Sexual Potency (Vpád zlodějů prostaty: už žádné zbytečné biopsie, radikální léčba nebo ztráta sexuální potence), Other Press: New York, 2011. 4. Anthony Horan, The Big Scare – The Business of Prostate Cancer (Velká hrůza: Byznys rakoviny prostaty), Sterling House Books, Pittsburg, PA, 2009.

Kapitola 3 1. Ralph Blum and Mark Scholz, Invasion Of The Prostate Snatchers: No More Unnecessary Biopsies, Radical Treatment OrLoss Of Sexual Potency (Vpád zlodějů prostaty: už žádné zbytečné biopsie, radikální léčba nebo ztráta sexuální potence), Other Press: New York, 2011.

Kapitola 4 1. Ralph Blum and Mark Scholz, Invasion Of The Prostate Snatchers: No More Unnecessary Biopsies, Radical Treatment Or Loss Of Sexual Potency (Vpád zlodějů prostaty: už žádné zbytečné biopsie, radikální léčba nebo ztráta sexuální potence), Other Press: New York, 2011. 2. Minimally Invasive Prostate Cancer Surgery Shows Benefits, Shortcomings (Minimálně invazivní operace rakoviny prostaty ukazuje výhody, chyby) NCI Cancer Bulletin, vol. 6/no. 20, October 20, 2009 3. Albert Vorstman, Why should the after effects of some prostate cancer treatments be worse than the disease itself? The Good, The Bad, and The Ugly (Proč by vedlejší účinky některých druhů léčby rakoviny prostaty měly být horší než nemoc samotná? Dobrý, špatný a ošklivý) na hifurx.com. 4. Bishoff JT, Motley G, Optenberg SA, et al.: Incidence of fecal and urinary incontinence following radical perineal and retropubic prostatectomy in a national popu-

187

lation (Výskyt fekální a urinální inkontinence po radikální perineální a retropubické prostatektomii). Journal of Urology, 160 (2): 454-8, 1998. 5. Sun M, Lughezzani G, Alasker A, et al.: Comparative study of inguinal hernia repair after radical prostatectomy, prostate biopsy, transurethral resection of the prostate or pelvic lymph node dissection (Srovnávací studie tříselné kýly po radikální prostatektomii, biopsii prostaty, transuretrální resekci prostaty nebo řezání pánevních lymfatických uzlin), Journal of Urology, 183 (3): 970-5, 2010. 6. Sekita N, Suzuki H, Kamijima S, et al.: Incidence of inguinal hernia after prostate surgery: open radical retropubic prostatectomy versus open simple prostatectomy versus transurethral resection of the prostate (Výskyt tříselné kýly po operaci prostaty: otevřená radikální retropubická prostatektomie versus otevřená prostá prostatektomie versus transuretrální resekce prostaty), International Journal of Urology, 16 (1): 110-3, 2009 7. Savoie M, Kim SS, Soloway MS: A prospective study measuring penile length in men treated with radical prostatectomy for prostate cancer (Případová studie měření penilní délky u mužů léčených radikální prostatektomií rakoviny prostaty), Journal of Urology, 169 (4): 1462-4, 2003. 8. Gontero P, Galzerano M, Bartoletti R, et al.: New insights into the pathogenesis of penile shortening after radical prostatectomy and the role of postoperative sexual function (Nové vhledy do patogeneze penilního zkrácení po radikální prostatektomii a úloha postoperativní sexuální funkce), Journal of Urology, 178 (2):602-7, 2007. 9. McCullough A: Penile change following radical prostatectomy:size, smooth muscle atrophy, and curve (Penilní změna po radikální prostatektomii: velikost, atrofie hladkého svalstva a ohyb), Current Urology Reports, 9(6): 492-9, 2008 10. Proton Therapy Is Well-Tolerated In Prostate Cancer Patients (Pacienti s rakovinou prostaty dobře snášejí protonovou terapii), Science Daily, 11-2-09. 11. Proton therapy may decrease risk for secondary cancers (Protonová terapie může snížit riziko sekundární rakoviny), reported at the September 2008 50th Annual Meeting American Society for Therapeutic Radiology and Oncology, Posted on HemOncToday.com September 26, 2008.

Kapitola 5 1. http://health.usnews.com/best-hospitals/rankings/cancer

Kapitola 7 1. Harold Dawley, Friendship – How To Make and Keep Friends (Přátelství – jak si získat a udržet přátele), Prentice-Hall: Englewood, New Jersey,1976.

188

2. Robert Marckini, You Can Beat Prostate Cancer and You Don’tNeed Surgery To Do It (Můžete porazit rakovinu prostaty a nepotřebujete k tomu operaci), Robert Marckini, 2007 (paperback)

Kapitola 9 1. Albert Vorstman, Why should the after effects of some prostatecancer treatments be worse than the disease itself? The Good, The Bad, and The Ugly (Proč by vedlejší účinky některých druhů léčby rakoviny prostaty měly být horší než nemoc samotná? Dobrý, špatný a ošklivý) na hifurx.com, 2011. 2. Bishoff JT, Motley G, Optenberg SA, et al.: Incidence of fecal and urinary incontinence following radical perineal and retropubic prostatectomy in a national population (Výskyt fekální a urinalní inkontinence po radikální perineální a retropubické prostatektomii), Journal of Urology, 160 (2): 454-8, 1998) 3. Maeda Y, Høyer M, Lundby L, Norton C., Faecal incontinence following radiotherapy for prostate cancer: a systematic review. (Fekální inkontinence po radioterapii rakoviny prostaty: systematická revize), Radiotherapy and Oncology, Feb;98(2):145-53, 2011. 4. Feldman HA, Goldstein I , Hatzichristou DG, Impotence and its medical and psychosocial correlates: Results of the Massachusetts Male Aging Study (Impotence a její lékařské a psychické koreláty: Výsledky massachusettské studie stárnutí mužů), Journal of Urology, 151: 1994; 54-61. 5. Talcott JA, Rossi C, Shipley WU, et al. Patient-reported long-term outcomes after conventional and high-dose combined proton and photon radiation for early prostate cancer (Pacienty oznámené dlouhodobé následky tradiční a vysoce dávkované kombinované protonové a fotonové radiace rané rakoviny prostaty), Journal of the American Medical Association, 303(11):1046-1053, 2010. 6. Hoppe BD, Henderson R, Nichols RC, et al. Early outcomes following proton therapy for prostate cancer in men 55 years old and younger (Rané výsledky po protonové terapii rakoviny prostaty u 55letých a mladších mužů), International Journal of Radiation Oncology, Biology, and Physics,78(3):S373-S374, 2010. 7. Robert Marckini, You Can Beat Prostate Cancer and You Don’t Need Surgery To Do It (Rakovinu prostaty můžete porazit a nepotřebujete k tomu operaci), Robert Marckini, 2007 (paperback) 8. Victoria Zdrok, Joel Block, Harold. Dawley, The New Sexually Assertive Woman – A Woman’s Guide To Good Sex (Nová sexuálně asertivní žena – průvodce pro ženy, které hledají dobrý sex), Wellness Institute/Self-Help Books, in press. 9. J. Fontenot. AK Lee, WD Newhauser, Risk of secondary malignant neoplasms from proton therapy and intensity modulated Xray Therapy for early-stage Prostate cancer (Riziko sekundární zhoubné neoplasmy z protonové terapie a IMRT raného

189

stadia rakoviny prostaty), International Journal of Radiation Oncology, Biology, and Physics, Vol. 74, No. 2, 612-622,2009. 10. http://www.floridaproton.org/cancerinformation/fpt_pr_01262011.html 11. Vargas C, Fryer A, Mahajan C, et al. Dose-volume comparison of proton therapy and intensity-modulated radiotherapy for prostate cancer (Srovnání dávkování protonové terapie a IMRT pro rakovinu prostaty), International Journal of Radiation Oncology,Biology, and Physics, 2, 008;70(3):744-751, 2008. 12. Mendenhall NP, Li Z, Morris CG, et al. Early GI and GU toxicity in three prospective trials of proton therapy for prostate cancer (Raná gastrointestinální a genitourinální toxicita ve třech případových testech protonové terapie rakoviny prostaty) International Journal of Radiation Oncology, Biology, and Physics, 75(3):S11-12, 2009. 13. Victoria Zdrok, Joel Block, & Harold Dawley, The New Sexually Assertive Woman (Nová sexuálně asertivní žena), Wellness Institute/Self-Help Books, in press. 14. http://www.usatoday.com/news/health/story/health/story/2012-02-01/Studyquestions-proton-therapy-for-prostatecancer/52912536/1 15. http://www.huffingtonpost.com/2012/02/01/proton-therapyprostate-cancerside-effects_n_1246873.html 16. http://www.chron.com/news/houston-texas/article/Studyquestions-prostatecancer-therapy-3340528.php 17. David S. Aaronson; Anobel Y. Odisho; Nancy Hills; Rosemary Cress; Peter R. Carroll; R. Adams Dudley; Matthew R. Cooperberg, Proton Beam Therapy and Treatment for Localized Prostate Cancer: If You Build It, They Will Come (Terapie protonovým paprskem a léčba lokalizované rakoviny prostaty), Arch Intern Med.;172(3):280-283,2012.

Kapitola 10 1. Report of the Council on Ethical and Judicial Affairs, Report, American Medical Association, 1-1-08 (Zpráva Rady pro etiku a právo, Americká lékařská společnost, 1. 1. 2008)

Kapitola 11 1. Dana Jennings, A Rush to the Operating Room That Alters Men’s Lives (Spěch do operačního sálu, který mění mužům životy), The New York Times, 8-30-10. 2. Ralph Blum and Mark Scholz, Invasion Of The Prostate Snatchers: No More Unnecessary Biopsies, Radical Treatment Or Loss Of Sexual Potency (Vpád zlodějů prostaty: už žádné zbytečné biopsie, radikální léčba nebo ztráta sexuální potence), Other Press: New York, 2011.

190

3. Albert Vorstman, Why should the after effects of some prostate cancer treatments be worse than the disease itself? (Proč by vedlejší účinky některých druhů léčby rakoviny prostaty měly být horší než nemoc samotná? Dobrý, špatný a ošklivý) na hifurx.com, 2011. 4. Gina Kolata, Results unproven, robotic surgery wins converts (Výsledky neprokázány, operace s využitím robota získává přívržence), TheNew York Times 2-1310, http://www.nytimes.com/2010/02/14/health/14robot.html?pagewanted=all 5. Rob Stein, Doctor-owned centers spark criticism, scrutiny (Centra, která vlastní lékaři, podněcují kritiku, podrobné zkoumání), TheWashington Post, 2-28-11. 6. John Carreyrou and Maurice Tamman, A Device To Kill Cancer, Lift Revenue (Nástroj na zničení rakoviny a zvýšení příjmu), The Wall Street Journal, 12-7-11. 7. Stephanie Saul, Profit and Questions on Prostate Cancer Therapy (Profit a otázka léčby rakoviny prostaty), New York Times, 2-1-06. 8. Daniel DeNoon,WebMD Poll – How Much Are Doctors Paid, 4-21-11, http://www.webmd.com/healthyaging/ news/20110428/medscape-webmd-poll-how-much-are-doctorspaid 9. Christine Torres, Robotic surgery extends its reach in health care, hospital marketing (Operace za použití robota rozšiřuje svůj dosah v medicíně, nemocniční marketing), The Washington Post, 7-16-10. 10. Report of the Council on Ethical and Judicial Affairs, Report, American Medical Association, 1-1-08. 11. 10-7-11 a draft report released by the Health and Human ServicesDepartment’s Preventive Services Task Force task force, http://www.webmd.com/prostatecancer/news/20111007/task-forcemen-dont-get-psa-test. 12. Gavin Yamey and Michael Wilkes, Prostate cancer screening – is it worth the pain? (Screening rakoviny prostaty – stojí za tu bolest?) Opinion piece in the 1-1802 in the Open Forum Section of the San Francisco Chronicle, http://articles.sfgate.com/2002-01-18/opinion/17526729_1_prostatecancer-screenhealthy-men-prostate-biopsy 13. Gavin Yamey and Michael Wilkes, The PSA Storm (Bouře PSA), BMJ 324 :431 2-16-02. http://www.bmj.com/content/324/7334/431.full 14. Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ, et al. Screening and Prostate Cancer Mortality in a Randomized European Study (Screening a úmrtnost na rakovinu prostaty v namátkové evropské studii), NewEngland Journal of Medicine, 2009;360:1320–28. PMID: 19297566 15. Welch HG, Albertsen PC, Prostate cancer diagnosis and treatment after the introduction of prostate-specific antigen screening: 1986-2005 (Diagnóza rakoviny prostaty a léčba po

191

zahájení screeningu PSA), Journal of National Cancer Institute 7;101(19):1325-9. Epub 2009 Aug 31. 16. Richard Ablin, Opinion, The Great Prostate Mistake (Velká chyba s prostatou), The NewYork Times, 3-9-10. 17. Otis Brawley, http://www.cnn.com/2011/11/01/opinion/brawleyprostate-cancerscreening/index.html 18. Richard Ablin, The United States Preventive Task Force Recommendation against Prostate-Specific Antigen Screening –Point (Doporučení U.S. Komise prevence proti screeningu PSA), Cancer Epidemiology, Biomarkers, & Prevention Prev: 21, 3, March 2012. 19. Jeanne Lenzer, Lay campaigners for prostate screening are funded by industry (Laičtí aktivisté pro screening prostaty jsou financováni průmyslem), British Medical Journal, 29; 326 (7391): 680., 2003. 20. Ray Moynihan, Iona Heath, and David Henry, Selling sickness:the pharmaceutical industry and disease mongering (Prodávání nemoci: farmaceutický průmysl a šíření nemoci), British Medical Journal, March 29, 2003

Kapitola 12 1. Richard Ablin, The Great Prostate Mistake (Velká chyba s prostatou), The New York Times,3-9-10. 2. http://news.yahoo.com/u-advisers-no-routine-psa-tests-prostatecancer210610161.html 3. Albert Vorstman, Prostate Cancer? Why Radical Surgery/Robotic Prostatectomy Is NOT For You. (Rakovina prostaty? Proč radikální operace/robotická prostatektomie NENÍ pro vás.) http://www.urologyweb.com/urology/mens-health/exclusive-medicalreports.html 4. Leonard S Marks and David G Bostwick, Prostate Cancer Specificity of PCA3 Gene Testing: Examples from Clinical Practice (Specificita testování genu PCA3 rakoviny prostaty: příklady z klinické praxe, Rev Urol. 2008 Summer; 10(3): 175– 181. 5. Phillip Caper, Health Care Should Be Driven by Mission, Not Money (Zdravotní péči má řídit poslání, ne peníze), CommonDreams.org, December 2, 2009.

192

Víte, že protonová léčba je dostupná na nejvyšší úrovni i v České republice?

www.ptc.cz

193