Handleiding Gezinsplan

Handleiding Gezinsplan Samenwerken volgens de principes van 1Gezin1Plan

Basishandleiding Aan te passen aan gemeentelijke of regionale afspraken Versie september 2011

Quirien van der Zijden & Karel Diephuis [email protected]

-1-

Inhoud

Inleiding ................................................................................................................................................... 2 1. Uitgangspunten 1Gezin1Plan .............................................................................................................. 3 2. Instructie bij het gezinsplan ................................................................................................................ 4 2.1 De gezinsdoelen..................................................................................................................... 4 2.2 De betrokkenen bij het gezinsplan ........................................................................................ 5 2.3 De afsprakenlijst .................................................................................................................... 6 2.4 Evaluatie en vervolgafspraken............................................................................................... 7 3. 3.1 3.2 3.3 3.4

Zorgcoördinatie .......................................................................................................................... 8 Algemene en specialistische zorgcoördinatie........................................................................ 8 Wie is de zorgcoördinator?.................................................................................................. 10 Taken en bevoegdheden zorgcoördinator:.......................................................................... 11 Zorgcoördinatie door bureau jeugdzorg.............................................................................. 12

4. Doorzettingsmacht: als het gezinsplan stagneert ............................................................................. 15 Stap 1. Acties door de uitvoerders van het gezinsplan ............................................................... 15 Stap 2: Acties door managers en bestuurders van instellingen .................................................. 16 Stap 3: Acties door gemeenten ................................................................................................... 16 5. Spelregels voor afstemming en informatie uitwisseling ................................................................... 17 5.1 Gezin centraal ...................................................................................................................... 17 5.2 Overmachtsituaties.............................................................................................................. 17 5.3 Praktische manieren van informatie uitwisseling................................................................ 18 Literatuur............................................................................................................................................... 19

Format Gezinsplan................................................................................................................................. 20

Handleiding gezinsplan

-2-

Inleiding Uitgangspunt bij het werken volgens 1Gezin1Plan: professionals en mensen uit het sociale netwerk die bij een gezin zijn betrokken vormen één team. Dit team werkt samen met de gezinsleden aan het “herstel van het gewone leven”. Kerndoel is daarbij dat de kinderen in het gezin zich (weer) zonder belemmering of bedreiging kunnen ontwikkelen. Indien meerdere hulpverleners en instanties betrokken zijn en de ouders de zorg zelf niet kunnen coördineren ondersteunt één van de betrokken professionals hen hierbij. Deze professional wordt daarmee tijdelijk de zorgcoördinator van het gezin. Deze Handleiding is bestemd voor professionals die werken met jeugdigen en gezinnen. De handleiding start met een beschrijving van de uitgangspunten waarop 1Gezin1Plan is gebaseerd. Gevolgd door een praktische instructie en tips voor het opstellen van, werken met en evalueren van het gezinsplan. De daarop volgende hoofdstukken bevatten achtergrondinformatie die belangrijk is om de samenwerking goed vorm te kunnen geven: In hoofdstuk 3 staan de afspraken rond zorgcoördinatie zoals de partners in een regio met elkaar kunnen maken. Hoofdstuk 4 beschrijft de stappen die moeten worden gezet op het moment dat het opstellen of uitvoeren van het gezinsplan stagneert. Hoofdstuk 5 bevat de belangrijkste spelregels voor afstemming en informatie-uitwisseling.


-3-

1. Uitgangspunten 1Gezin1Plan Er is inmiddels veel kennis over werkzame factoren bij de hulp aan kinderen, jongeren en gezinnen met meervoudige problematiek. Zes van deze werkzame factoren vormen de leidraad bij het werken met gezinsplannen:

1. Versterk de zelfregulering van gezinnen Ga uit van de eigen kracht van de gezinsleden en richt je op de versterking daarvan. Gezinsleden dragen bij aan het opstellen van het gezinsplan, het gezinsplan ligt bij hen thuis “op de keukentafel”. Ouders en jongeren regelen zoveel mogelijk zaken zelf, waarnodig met ondersteuning. Ouders en jongeren zijn aanwezig bij rondetafelconferenties of andere vormen van afstemmingsoverleg tussen de betrokken professionals. 2. Match tussen gezin en hulpverlener

Een goede werkrelatie tussen hulpverlener en cliënt is één van de belangrijkste werkzame factoren . Hulpverleners die heel concreet bijdragen aan herstel van het gewone leven verwerven gemakkelijker vertrouwen en gezag. Zowel bij de gezinsleden als bij de andere hulpverleners. “Regel dat de wasmachine wordt gerepareerd; en je verwerft enorm krediet bij die overspannen moeder met drie jonge kinderen ….” 3. Werk multisystemisch Neem zelf het initiatief om met een gezinsplan te werken of werk actief mee op het moment dat anderen daarom vragen. De problemen van gezinsleden op de basale leefgebieden (wonen, werk, inkomen, psychische en fysieke gezondheid, opvoedingsvaardigheden) kunnen dan in samenhang worden bezien en aangepakt. Dit onder het motto: “Zolang het huis is vervuild, de schulden torenhoog, moeder depressief en vader aan de drank, is de ruimte om opvoedingsvaardigheden te leren beperkt ….” 4. Versterk het sociaal netwerk Ga na welke krachten in het sociale netwerk van de gezinsleden kunnen worden versterkt; betrek deze mensen bij het gezinsplan! Voor kwetsbare gezinnen met een hoge draaglast en/of een beperkte draagkracht is steun vanuit de omgeving onontbeerlijk. Het versterken van het sociale netwerk vergroot de kans op herstel van het gewone leven en draagt bij aan het voorkomen van terugval na afronding van de zorg. 5. Werk planmatig en doelgericht Maak met de betrokkenen een gezinsplan met concrete doelen, acties en termijnen. Gezinnen in de knel hebben behoefte aan duidelijkheid en overzicht. Ook de betrokken hulpverleners moeten weten wat er van hen verwacht wordt en wat zij van hun collega’s kunnen verwachten. Een gezinsplan met concrete doelen, acties en termijnen vergroot de kans op succes. 6. Zorg voor continuïteit

Doe wat je beloofd hebt: lever je aandeel op het juiste moment en spreek anderen daar ook op aan. Een gezinsplan bevat meerdere interventies die naar inhoud en timing op elkaar zijn afgestemd. Indien de uitvoering van het gezinsplan toch stagneert, schakel je je leidinggevende in. Draag zorg voor een zorgvuldige afronding en overdracht.


-4-

2. Instructie bij het gezinsplan Het gezinsplan is een hulpmiddel bij de samenwerking met gezinnen waar meerdere instanties bij betrokken zijn. Het biedt houvast en overzicht aan de gezinsleden, de mensen uit hun netwerk, hulpverleners en diensverleners die allen een bijdrage leveren aan het plan. Het gezinsplan is beknopt. Waar nodig werken professionals hun aandeel uit in hun eigen zorgplannen. In die plannen kan ook meer gedetailleerde informatie over de gezinsleden, de achtergronden, diagnoses etcetera worden opgenomen. Het gezinsplan is geen vervanging van de zorgplannen maar fungeert als een overkoepelend en verbindend overzicht. De zorgcoördinator draagt er, samen met de gezinsleden, zorg voor dat er een gezinsplan komt en dat dit plan op afgesproken tijden wordt geëvalueerd. Het gezinsplan bestaat uit vier onderdelen (zie bijlage voor het format): 1. Gezinsdoelen: Gegevens van de gezinsleden en de belangrijkste doelen die zij met het plan willen bereiken. Met ook vrije ruimte om informatie, die belangrijk is voor de betrokkenen, te noteren. 2. Betrokkenen: o Gegevens van mensen uit het netwerk, hulpverleners en dienstverleners die samenwerken met het gezin. o Gegevens van de zorgcoördinator o Afspraken over de wijze waarop de onderlinge afstemming is geregeld (per mail of telefoon, afstemmingsoverleg of anders). 3. Afsprakenlijst: wie doet wat en wanneer. 4. Evaluatie en vervolgafspraken: de kernpunten uit de evaluatie en de vervolgstappen aan de hand van de oorspronkelijke, en eventueel nieuw geformuleerde, doelen. Het gezin en alle betrokken professionals krijgen een exemplaar van het ingevulde gezinsplan (per mail of uitgeprint). Met de gezinsleden wordt besproken welke leden uit het sociaal netwerk een exemplaar krijgen.

2.1

De gezinsdoelen

De versterking van de eigen kracht van gezinsleden staat centraal bij het werken volgens 1Gezin1Plan. Het is daarom van belang dat het plan van de gezinleden zelf is, dat hun doelen centraal staan. Van professionals vraagt dit de vaardigheid om samen met ouders, kinderen en jongeren doelen te formuleren. Professionals behouden daarbij hun eigen verantwoordelijkheid wat betreft de ontwikkeling en de veiligheid van de kinderen en jongeren. Soms vraagt het extra stuurmanskunst om verbinding te maken tussen de doelen van de ouders en de eigen verantwoordelijkheid. Dit geldt in het bijzonder wanneer er sprake is van (een vermoeden van) kindermishandeling, een kind dat onder toezicht is gesteld of wanneer een van de ouders zwakbegaafd is. Een voorbeeld: Een hulpverlener maakt zich ernstig zorgen om de ontwikkeling en de veiligheid van Sanne. De grootste angst van Sanne’s moeder is dat haar kind haar nu wordt afgenomen. In die situatie kan als gezinsdoel worden geformuleerd: “Sanne blijft bij moeder wonen”. De hulpverlener bespreekt met moeder de voorwaarden waaronder dat mogelijk is. Deze voorwaarden worden als doelen geformuleerd, met concrete en toetsbare afspraken (moeder bezoekt wekelijks de verslavingskliniek, Sanne gaat dagelijks naar school, eens per twee weken brengt het maatschappelijk werk een huisbezoek). Deze wederzijdse afspraken worden consequent getoetst.


-5-

2.2

De betrokkenen bij het gezinsplan

De problemen van gezinsleden op de basale leefgebieden (wonen, werk, inkomen, psychische en fysieke gezondheid, opvoedingsvaardigheden) worden in samenhang bezien en aangepakt. Bij het opstellen, uitvoeren en evalueren van het gezinsplan werken alle betrokken hulpverleners (jeugd- en volwassenenzorg) en dienstverleners (woningbouw en schuldhulpverlening bijvoorbeeld) samen. Met elkaar, met de gezinsleden én met belangrijke leden uit het netwerk van het gezin. Voor kwetsbare gezinnen met een hoge draaglast en/of een beperkte draagkracht is steun vanuit de omgeving cruciaal. Alle bewezen effectieve programma’s werken community based: het versterken van het sociaal netwerk vergroot de kans op herstel van het gewone leven en draagt bij aan het voorkomen van terugval na afronding van de zorg. Van alle betrokkenen worden gegevens genoteerd: - De relatie tot het gezin (bijvoorbeeld “buurman”, “oma”, “gezinsvoogd van Michael”, “psychiater van vader”). - Van hulpverleners en dienstverleners wordt ook de naam van de instantie ingevuld. - Vastgelegd wordt op welke dagen deze mensen goed bereikbaar zijn (de werkdagen van de professionals en wellicht juist de vrije dag van de buurman). - Tot slot de telefoonnummers en mailadressen Onderaan het overzicht wordt ingevuld wie de zorgcoördinator is. Ook wordt hier aangegeven of er is gekozen voor signalering in de Verwijsindex of niet. Tot slot wordt op deze pagina vastgelegd op welke wijze de afstemming is geregeld. Rondetafelgesprekken Het kan zijn dat de gezinsleden en betrokkenen een of meerdere malen bijeenkomen in een rondetafelgesprek. Dit is niet altijd nodig, wenselijk of mogelijk. Afstemming kan ook in bilaterale gesprekken, via de telefoon of de mail plaatsvinden. In de praktijk blijken rondetafelgesprekken met gezinsleden en professionals veel op te leveren. Met name duidelijkheid over de te volgen aanpak en het versterken van de onderlinge betrokkenheid worden genoemd. Door ouders tijdens deze gesprekken een actieve rol te geven komen de gezinsdoelen meer centraal te staan. Bij het organiseren van rondetafelgesprekken doen zich in de praktijk dilemma’s voor: wat te doen als ouders zijn gescheiden? wat te doen als er sprake is van visieverschillen tussen de betrokken hupverleners? Omdat iedere casus weer anders is kan hierop geen pasklaar antwoord worden gegeven. Professionals maken telkens hun eigen afweging. Desgewenst raadplegen zij daarbij een ervaren collega of werkbegeleider. Het kan verstandig zijn om bij complexe zaken een collega te vragen om als voorzitter te fungeren. Eigenkracht conferentie en familienetwerkberaad Een Eigenkracht conferentie of familienetwerkberaad kan heel goed voorafgaan aan, of onderdeel zijn van, 1Gezin1Plan. Een EK-c is een bijeenkomst van professionals, familie en hun netwerk. Doel van de conferentie is het maken van een plan als antwoord op de (hulp)vraag die er ligt. Een Eigen Kracht-coördinator is een onafhankelijk persoon die niet in dienst is van of op een andere manier verbonden aan een beslissingsbevoegde of hulpverlenende instantie. Een familienetwerkberaad is vergelijkbaar met een EK-c. het belangrijkste verschil is dat de coördinator een professional is.


-6-

2.3

De afsprakenlijst

Twee vragen staan centraal bij het opstellen van een gezinsplan: 1. wat zijn de belangrijkste doelen van het gezin 2. welke bijdrage kan jij leveren aan het bereiken daarvan In de afsprakenlijst wordt achter de doelen genoteerd wie wat doet, en wanneer. Hieronder volgen enkele tips bij het invullen van de afsprakenlijst: Doelen: - Beperk het aantal doelen. Er moet overzicht ontstaan, geen lange waslijst. - Prioriteer: in complexe situaties kan het helpen om te starten met concrete doelen en afspraken voor bijvoorbeeld de eerste drie maanden. Daarna komen minder urgente doelen aan bod. - Houdt de omschrijving simpel en kort. De uitwerking vindt plaats in de onderliggende zorgplannen. Houdt daarbij voor ogen dat gezinsleden moeten kunnen zeggen: “kijk dit zijn mijn doelen”. - Formuleer de doelen positief: iets nieuws doen of aanleren is altijd gemakkelijker (en meer motiverend) dan iets afleren. Dus: “Jimmies bed is iedere ochtend droog in plaats van Jimmy plast niet meer in bed”. Wie doet wat: - Meerdere mensen (Wie) kunnen meerdere activiteiten (Wat) uitvoeren om een doel te bereiken. - Onder Wie komen de namen van degenen die een bijdrage leveren aan het bereiken van het doel. Dit kunnen gezinsleden zijn, leden uit hun netwerk, hulpverleners en dienstverleners. - Onder Wat komt te staan welke activiteiten de betrokkenen uitvoeren. Start, einde en evaluatie - Wees glashelder met elkaar over de termijnen en de wijze waarop wordt geëvalueerd. Dit schiet er in de praktijk vaak bij in! - Spreek af wanneer een activiteit wordt gestart en wanneer het doel moet zijn bereikt. Dit is om twee redenen essentieel: Ο Indien na de afgesproken termijn het doel niet is bereikt moeten de betrokkenen zich afvragen of de interventies volgens plan zijn uitgevoerd. Zo nee: waarom niet en hoe is dat te verbeteren. Zo ja: waarom is effect uitgebleven en zitten we wel op de juiste weg? Ο Indien het doel wél is bereikt kan de activiteit en zomogelijk het gezinsplan worden afgerond. - Meldt zowel de start als het beëindigen van de zorgcoördinatie (afhankelijk van de regionale afspraken bij de JGZ, BJZ of een procesregisseur). Voordat een traject van zorgcoördinatie wordt afgesloten wordt in overleg met alle betrokkenen door de zorgcoördinator een inschatting gemaakt van het risico op terugval. Op basis van deze inschatting wordt afgesproken en vastgelegd op welke wijze eventueel nog voor een bepaalde periode ‘de vinger aan de pols’ wordt gehouden. Het risico van terugval wordt verminderd doordat snel actie wordt ondernomen als dat nodig is. Belangrijk is dat voor iedereen duidelijk is welke instelling deze taak op zich neemt en dat ook teruggekoppeld wordt naar de betrokken instellingen wanneer een traject definitief wordt afgesloten.


-7-

2.4

Evaluatie en vervolgafspraken

Spreek bij het opstellen van het plan af op welke momenten de doelen worden geëvalueerd en op welke wijze: - Evaluatie van het gehele plan: leg datum en tijdstip vast waarop de direct betrokkenen bij elkaar komen of contact met elkaar hebben. In dat overleg wordt per doel de voortgang besproken en worden waarnodig vervolgafspraken gemaakt en vastgelegd. - Evaluatie per doel: leg per doel vast op welke datum de gezinsleden met de direct betrokken hulpverlener of dienstverlener de voortgang bespreken. De resultaten en vervolgafspraken worden kort na dit gesprek aan de zorgcoördinator doorgegeven. Bij het evalueren is het van groot belang om de vraag vanuit het kind en gezin centraal te houden. Zowel als het gezinsplan volgens afspraak wordt uitgevoerd , als wanneer de uitvoering stagneert, is het zaak om te blijven kijken naar de resultaten voor het kind en het gezin. Heeft de interventie inderdaad een verbetering voor het kind en de ouders opgeleverd? En zoniet: wat is er dan nu wel nodig? In de praktijk lopen we met elkaar regelmatig vast omdat we niet kunnen leveren wat nodig is. Als hulpverlener hoef je dat niet altijd zelf op te lossen. Als je er van overtuigd bent dat iets nodig is, maar het niet duidelijk is wie dat kan leveren, vraag dan je manager om mee te kijken. Gebruik hierbij zonodig de afspraken die worden beschreven bij doorzettingsmacht. Spreek met elkaar af op welke momenten de zorgcoördinator het plan aanpast en opnieuw rondstuurt (dit hoeft niet na iedere kleine wijziging). De hier beschreven cyclus van doelen stellen, uitvoeren, evalueren en bijstellen wordt zo vaak doorlopen als nodig is. Het kan zijn dat gedurende het proces nieuwe mensen betrokken raken en andere betrokkenen hun bijdrage afronden. Onderdeel van de evaluatiemomenten is dat met ouders besproken wordt in hoeverre professionele zorgcoördinatie nog gewenst is of dat ouders, dan wel leden uit hun netwerk, de regie weer op zich kunnen nemen.


-8-

3.

Zorgcoördinatie

Indien meerdere hulpverleners en instanties betrokken zijn, en de ouders de zorg zelf niet kunnen coördineren, dan ondersteunt één van de betrokken professionals hen hierbij. Deze professional wordt daarmee tijdelijk de zorgcoördinator van het gezin. De afspraken rond zorgcoördinatie verschillen per regio. De afspraken die hieronder staan worden onder andere in de meeste gemeenten in Noord Holland en Zuid Holland gehanteerd.

3.1

Algemene en specialistische zorgcoördinatie

We onderscheiden 3 varianten van zorgcoördinatie. Van alle gezinnen in de regio heeft 95% geen zorgcoördinatie nodig. Naar schatting 4% van de gezinnen heeft behoefte aan algemene zorgcoördinatie. Bij ongeveer 1% van de gezinnen is er vraag naar een intensievere vorm: de specialistische zorgcoördinatie.

Specialistische Zorgcoördinatie 1%

Behoeften

Geen Zorgcoördinatie

Gezin

95%

Eigen kracht Algemene Zorgcoördinatie 4%

Geen zorgcoördinatie Een overgrote meerderheid van de gezinnen in de regio, naar schatting 95%, heeft geen professionele zorgcoördinatie nodig. Kenmerkend voor deze gezinnen: - Er is geen hulpverlening nodig of er is slechts een enkele hulpverlener of instantie bij het gezin betrokken (85%). - Of er zijn weliswaar meerdere hulpverleners en instanties in het gezin maar de ouders bewaken, waar nodig met steun vanuit hun netwerk, zelf de afstemming (10%).


-9-

Algemene zorgcoördinatie Naar schatting 4% van de gezinnen die te maken hebben met meerdere hulpverleners en instanties redden het niet om zelf alle afstemming te organiseren. Deze gezinnen krijgen ondersteuning van een professionele zorgcoördinator. Kenmerkend voor deze gezinnen: - Er is sprake van verhoogde opvoedingsspanning en/of - Er zijn meerdere hulpverleners of instanties bij het gezin betrokken. - De benodigde afstemming tussen de betrokkenen overstijgt (tijdelijk) de draagkracht van de ouders. Specialistische zorgcoördinatie Naar schatting 1 tot 2 % van de gezinnen heeft een vorm van specialistische zorgcoördinatie nodig. Deze vorm van zorgcoördinatie wordt gekenmerkt door specialistische interventies die zijn toegesneden op de doelgroep. Bijvoorbeeld een gezinscoach. Tweede kenmerk is dat de zorgcoördinator zich meerdere uren per week kan inzetten voor het gezin. Vanwege het specialistische karakter en de intensiteit kan specialistische zorgcoördinatie meestal niet geboden worden door een van de professionals die al is betrokken bij het gezin. Kenmerkend voor deze gezinnen: – Er is sprake van opvoedingnood of opvoedingscrisis, en/of – Er zijn complexe en hardnekkige problemen op meerdere levensgebieden en bij meerdere gezinsleden. – Er zijn meerdere hulpverleners en instanties bij het gezin betrokken


- 10 -

3.2

Wie is de zorgcoördinator?

Op het moment dat een hulpverlener constateert dat zorgcoördinatie nodig is bespreekt hij dit met de gezinsleden. Samen bespreken zij wie van de betrokken hulpverleners deze rol zou kunnen vervullen. Indien hij zelf de aangewezen persoon is maakt hij dit kenbaar aan de andere hulpverleners. Indien een andere hulpverlener de voorkeur heeft verzoekt hij, samen met gezinsleden, deze functionaris om de rol van zorgcoördinator op zich te nemen. In diverse regio’s leveren onderstaande instanties algemene zorgcoördinatie aan gezinnen: – Jeugdgezondheidszorg – Maatschappelijk werk – MEE – Bureau jeugdzorg – Jeugd en Opvoedhulp – GGZ Specialistische zorgcoördinatie wordt in diverse regio’s geboden vanuit bijvoorbeeld het algemeen maatschappelijk werk, MEE of Jeugd en Opvoedhulp. In het kader van de afspraken rond de Verwijsindex zijn in de meeste regio’s afspraken gemaakt over de rolverdeling. Afgesproken is wie als eerste verantwoordelijk is om de zorgcoördinatie op te starten, nadat er sprake is van een match in de verwijsindex. De zorgcoördinatie kan vervolgens overgedragen worden aan een andere partij. Samen met ouders wordt bekeken wie de meest aangewezen persoon is om zorgcoördinator te zijn.

Voorbeeld afgesproken rolverdeling Verwijsindex 1. Bureau Jeugdzorg is verantwoordelijk voor de zorgcoördinatie als er sprake is van gedwongen, gespecialiseerde en geïndiceerde jeugdzorg. 2. MEE is verantwoordelijk voor de zorgcoördinatie als de jeugdige (of iemand uit diens gezin) cliënt is bij MEE en Bureau Jeugdzorg niet de zorgcoördinatie heeft op grond van het eerste punt; 3. Het Algemeen Maatschappelijk Werk is verantwoordelijk voor de zorgcoördinatie als de jeugdige (of iemand uit diens gezin) cliënt is bij het AMW en noch Bureau Jeugdzorg noch MEE de zorgcoördinatie heeft op grond van punt 1 en 2; 4. De Jeugdgezondheidszorg is in beginsel verantwoordelijk voor de zorgcoördinatie als noch Bureau Jeugdzorg, noch MEE, noch AMW de zorgcoördinatie heeft op grond van punt 1 t/m 3


- 11 -

3.3

Taken en bevoegdheden zorgcoördinator:

De zorgcoördinator werkt samen met de gezinsleden en voert met hen de volgende taken uit: Inventariseren: - Inventariseren welke problemen er zijn en welke doelen de gezinsleden hierin willen bereiken. - Inventariseren welke hulpverleners en mensen uit het netwerk van het gezin al een rol spelen. - Inventariseren of, en zo ja welke, extra hulp nodig is om de doelen te realiseren. - Toetsen van de veiligheid van de kinderen. Indien aan de orde: het bespreken van zorgen over kindermishandeling, waarnodig worden hierover met ouders verplichtende afspraken gemaakt. Gezinsplan samenstellen, uitvoeren en toetsen: - Op basis van de inventarisatie het gezinsplan samenstellen. - De benodigde afstemming met en tussen de hulpverleners en netwerkleden realiseren - De uitvoering van het gezinsplan bewaken: toetsen of de afgesproken zorg wordt geleverd, eventuele indicaties zijn afgegeven en de gestelde doelen zijn gerealiseerd. - Beslissen over opschalen richting specialistische zorgcoördinatie of afschalen vanuit specialistisch naar algemene zorgcoördinatie - Beslissen over afronding van de zorgcoördinatie; Bij start en einde zorgcoördinatie de JGZ, BJZ of procesregisseur daarover informeren (afhankelijk van regionale afspraken). Opschalen en afschalen: - Inschakelen van leidinggevenden op het moment dat de uitvoering van het gezinsplan stagneert (zie hoofdstuk 4: doorzettingsmacht)


- 12 -

3.4

Zorgcoördinatie door bureau jeugdzorg

De kerntaak van BJZ is om voor kinderen die in hun ontwikkeling worden bedreigd de noodzakelijke bescherming en de juiste zorg te organiseren. Bij het werken met 1Gezin1Plan is het belangrijk om goed op de hoogte te zijn van de afspraken over de uitvoering van zorgcoördinatie door BJZ en de werkwijze van de diverse onderdelen van BJZ. Indien rond een gezin meerdere instanties betrokken zijn en zorgcoördinatie gewenst is dan gelden de volgende afspraken1: - Vanaf het moment dat BJZ een indicatiebesluit heeft genomen is BJZ ervoor verantwoordelijk dat de zorgcoördinatie is belegd. - Dit geldt ook indien er sprake is van een ondertoezichtstelling (OTS), voogdijmaatregel of jeugdreclassering. - Indien het de logische keuze van en voor het gezin is om de zorgcoördinatie door een andere instantie te laten uitvoeren, dan kunnen BJZ en deze instantie dat in onderling overleg regelen. De verschillende taken van BJZ Bij het werken met 1Gezin1Plan kunnen professionals uit de regio met verschillende onderdelen van BJZ te maken krijgen. Het gaat daarbij met name om: 1. Toeleiding tot geïndiceerde zorg 2. Crisisinterventie 3. Advies en meldpunt kindermishandeling (AMK) 4. Jeugdbescherming 5. Jeugdreclassering • Toeleiding tot geïndiceerde zorg Bij bureau jeugdzorg kunnen indicaties worden aangevraagd voor geïndiceerde jeugdzorg. Maar ook voor jeugd-ggz. Jeugdigen met psychiatrische problematiek kunnen ook in aanmerking komen voor een AWBZ-indicatie. Op het moment dat Bureau jeugdzorg een indicatie afgeeft is BJZ ervoor verantwoordelijk dat (indien nodig) ook de zorgcoördinatie is belegd. BJZ kan de algemene zorgcoördinatie zelf uitvoeren of de feitelijke uitvoering overdragen aan degene die de logische keuze is van en voor het betreffende gezin. • Crisisinterventieteam Wanneer er binnen een gezin sprake is van een crisissituatie dan kan de hulp van het crisisinterventieteam van BJZ worden ingeschakeld. Medewerkers van dit team worden kortdurend ingezet, maximaal vier weken, om binnen het gezin de noodzakelijke veranderingen in gang te zetten. Aan het eind van deze periode sluit de crisisinterventiemedewerker af en draagt het gezin zonodig over. Interne overdracht is mogelijk indien er een indicatie voor jeugdzorg nodig is of, indien er een vermoeden is van kindermishandeling, richting het AMK. Het gezin kan ook aan een andere betrokken instantie worden overgedragen. Indien er meerdere instanties betrokken zijn en zorgcoördinatie gewenst is dan zorgt de crisisinterventiemedewerker er bij de overdracht voor dat er samen met de betrokkenen een gezinsplan is opgesteld en dat de zorgcoördinatie is belegd.

1

Hiermee lopen we vooruit op een voorstel tot wijziging van de Wet op de Jeugdzorg.


- 13 -

• Advies- en meldpunt kindermishandeling (AMK) Professionals en omstanders kunnen het AMK om advies vragen of er een melding doen. Na een melding onderzoekt het AMK of er sprake is van kindermishandeling. Het AMK benadert de ouders en probeert hen te motiveren voor hulp. Het AMK kan de Raad voor de kinderbescherming vragen een onderzoek te starten naar de noodzaak van een kinderbeschermingsmaatregel. Het kan zijn dat het AMK concludeert dat er geen onderzoek door de Raad behoeft te worden uitgevoerd maar dat er wel hulp in het gezin geboden moet worden en dat deze zorg moet worden gecoördineerd. Het AMK organiseert dan een rondetafelgesprek met als doel een gezinsplan op te stellen en de zorgcoördinatie te beleggen. Het AMK voert zelf geen zorgcoördinatie uit. • Jeugdbescherming Wanneer de kinderrechter – op verzoek van de raad voor de kinderbescherming – een kinderbeschermingsmaatregel oplegt dan voert BJZ die uit. De meest toegepaste kinderbeschermingsmaatregel is de ondertoezichtstelling2. In dat geval is er toezicht op de jeugdige door de gezinsvoogd. De gezinsvoogd biedt ouders/verzorgers ondersteuning en advies bij de zorg en opvoeding van hun kind. De ouders behouden het gezag over het kind maar mogen belangrijke beslissingen niet meer alleen nemen. Zij moeten daarover eerst overleggen met de gezinsvoogd. De gezinsvoogd is verantwoordelijk voor de keuzes die worden gemaakt. In het uiterste geval mag een gezinsvoogd bindende beslissingen nemen en de ouders een schriftelijke aanwijzing geven. De gezinsvoogd stelt een hulpverleningsplan op en betrekt daarbij ouders en kinderen. Indien er bij het gezin meerdere instanties betrokken zijn dan zal de gezinsvoogd samen met de gezinsleden en de betrokken professionals een gezinsplan opstellen. De gezinsvoogd blijft bij het opstellen en uitvoeren van het gezinsplan eindverantwoordelijk voor de keuzes die er ten aanzien van het onder toezichtgestelde kind worden gemaakt. Vanuit de opdracht die de gezinsvoogd heeft van de kinderrechter kan het zijn dat de gezinsvoogd moet afwijken van de mening of wensen van de ouders. De gezinsvoogd is er voor verantwoordelijk dat de zorgcoördinatie is belegd. De gezinsvoogd kan dit zelf uitvoeren of de praktische uitvoering overdragen aan een andere betrokkene. In dat laatste geval draagt de gezinsvoogd niet de verantwoordelijkheid als gezinsvoogd over.

2

Wanneer herstel van de opvoedingsverantwoordelijkheid niet haalbaar is kan de kinderrechter de ouders van het gezag ontheffen of ontzetten. Het BJZ krijgt dan meestal de voogdij.


- 14 -

Samenwerken indien er sprake is van gedwongen kader Belangrijk uitgangspunt bij 1Gezin1Plan is dat professionals van meerdere instanties samenwerken als 1 team rond het gezin. Wanneer er sprake is van een jeugdbeschermingsmaatregel krijgt deze teamsamenwerking een extra dimensie, de (gezin-)voogd heeft een andere positie in het team doordat hij: - niet op verzoek van het gezin betrokken is maar op last van de kinderrechter - een extra juridische verantwoordelijkheid heeft ten opzichte van het ondertoezicht gestelde kind. - de mogelijkheid en verantwoordelijkheid heeft om keuzes te maken in het belang van het kind, ook wanneer ouders het daar niet mee eens zijn. Het bovenstaande vraagt om zorgvuldige communicatie over ieders positie binnen het gezin. Omdat er sprake is van een dwangmaatregel bestaat er - meer dan in andere hulpverleningsrelaties- het risico dat hulpverleners tegen elkaar uitgespeeld worden. Wees daarop alert en maak met alle betrokkenen duidelijke afspraken over doelen, taken, termijnen en rolverdeling.

• Jeugdreclassering De jeugdreclassering biedt begeleiding en toezicht in het kader van het jeugdstrafrecht. Het is de taak van de jeugdreclassering om jeugdigen door gezag, hulpverlening en begeleiding weer een goede plek in de samenleving te geven. Een jeugdreclasseerder brengt samen met de jongere en de ouders de problemen in kaart en stelt een plan op waarin staat hoe de problemen worden aangepakt. Daarbij kan de jeugdreclasseerder dwingende aanwijzingen geven: bijvoorbeeld dat de jongere wekelijks contact moet opnemen, zich op een school moet inschrijven of aan een tijdschema moet houden. Indien meerdere instanties bij een gezin zijn betrokken kan ook de jeugdreclasseerder bijdragen aan 1Gezin1Plan en daarbij eventueel de zorgcoördinatie3 op zich nemen. Ook hier geldt dat er sprake is van een juridische dwangmaatregel die van invloed is op de teamsamenwerking rond het gezin (zie kader hierboven).

3

Dat de jeugdreclassering verantwoordelijk is voor –het realiseren van - de zorgcoördinatie staat omschreven in het voorstel voorwetswijziging. Voor de jeugdreclassering is dit een nieuwe taak waarmee in 2010 nog ervaring moet worden opgedaan.


- 15 -

4. Doorzettingsmacht: als het gezinsplan stagneert Uitgangspunt bij het werken volgens 1Gezin1Plan is dat de zorgcoördinator, betrokken hulpverleners, dienstverleners en netwerkleden samen met gezin het gezinsplan uitvoeren. Het samenstellen en uitvoeren van een gezinsplan kan stagneren. Het is dan van groot belang dat de betrokkenen actie ondernemen om het plan weer vlot te trekken. De oorzaken van stagnatie kunnen heel divers van aard zijn: een van de betrokkenen houdt zich niet aan de afspraken, wachtlijsten verstoren de planning, de omstandigheden veranderen of er ontstaat een (nieuwe) crisis, één of meer gezinsleden weigeren (verdere) medewerking. In het onderstaande staat beschreven welke acties moeten worden ondernomen op het moment dat het gezinsplan stagneert.

Stap 1.

Acties door de uitvoerders van het gezinsplan

Indien het samenstellen of de uitvoering van het gezinsplan stagneert onderneemt de zorgcoördinator de volgende acties: -

Met de uitvoerders van het gezinsplan (gezinsleden, professionals, netwerkleden) worden afspraken gemaakt over te ondernemen acties. De zorgcoördinator legt vast wie welke acties uitvoert, en op welke termijn deze acties tot welke resultaten moeten hebben geleid. Indien de zorgcoördinator constateert dat een collega zijn aandeel niet (tijdig) levert en daarmee de uitvoering belemmert spreekt hij deze collega daarop aan. Collega’s spreken de zorgcoördinator aan indien deze zijn afspraken niet nakomt.

Indien de hierboven beschreven acties niet binnen de gestelde termijn tot de gewenste resultaten leiden wordt stap 2 gezet: de coördinator CJG of andere leidinggevenden worden ingeschakeld.

Zorgmijders Het kan zijn dat gezinsleden niet (langer) meewerken aan het opstellen of uitvoeren van het gezinsplan. Indien de betrokkenen zich zorgen maken over de veiligheid of de ontwikkeling van de kinderen onderneemt de zorgcoördinator de onderstaande stappen. Waar nodig doet hij dit samen met betrokken professionals of netwerkleden: - Inzet van motiverende interventies: zorgmijders, die geen expliciete hulpvraag hebben of er geen vertrouwen (meer) in hebben dat hulp helpt, worden overtuigd dat er wel perspectief is en dat het voor het gezin beter is om toch hulp te aanvaarden. - En/of de inzet van actieve outreachende hulpverlening: gezinsleden die hulp afwijzen wordt deze hulp min of meer opgedrongen. - Signaleren in de Verwijsindex risicojongeren zodat mogelijk via die weg samenwerking kan worden gezocht met andere hulpverleners van het gezin die zich ook zorgen maken en die (nog) niet betrokken zijn bij het gezinsplan. - Op het moment dat de zorg om de kinderen acuut is of de voorgaande stappen niet binnen de gestelde termijn tot succes leiden wordt een zorgmelding gedaan bij BJZ. Indien er sprake is van een (vermoeden van) kindermishandeling wordt een melding bij het AMK gedaan. BJZ of AMK maken de afweging of de Raad voor de Kinderbescherming moet worden ingeschakeld.


- 16 -

Stap 2: Acties door managers en bestuurders van instellingen De coördinator CJG of andere managers danwel bestuurders bekijken eerst wat vanuit hun instelling nog kan worden bijgedragen aan de oplossing van het ontstane probleem. Daarbij gaan zij met creativiteit en souplesse te werk. Waar nodig samen met collega’s van de andere instellingen of in overleg met de inspectie. Op het moment dat blijkt dat het knelpunt (mede) wordt veroorzaakt doordat een collega-instelling niet (tijdig) het beloofde aandeel levert dan spreken zij hun collega manager of bestuurder hierop aan. De managers en bestuurders leggen uiterlijk binnen 1 week vast welke acties ondernomen moeten worden, welk resultaat dat moet opleveren en binnen welke termijn. Indien dit niet tot het gewenste resultaat leidt, of de oorzaken van de stagnatie de mogelijkheden en bevoegdheden van de betrokken instellingen overstijgen, wordt de gemeente ingeschakeld.

Stap 3: Acties door gemeenten De gemeenteambtenaar beoordeelt de kwestie en legt uiterlijk binnen 1 week vast welke acties ondernomen moeten worden, welk resultaat dat moet opleveren en binnen welke termijn. De gemeenteambtenaar laat zich hierbij inhoudelijk adviseren door de betrokken instelling(en). De afhandeling kan op verschillende niveaus worden uitgevoerd: •

•

•

Afhandeling op ambtelijk niveau: Bijvoorbeeld in situaties waarbij gemeentelijke diensten (schuldsanering, huisvesting, sociale zekerheid) of door gemeente gefinancierde instanties (JGZ, AMW, GGD) een belemmering kunnen wegnemen. Inschakelen van de wethouder(s) of de burgemeester: Bijvoorbeeld in situaties waarin ontheffing op reglementen moet worden verleend. Of situaties waarbij het gezag van een bestuurder moet worden ingezet om betrokkenen (instellingen of gezinsleden) te bewegen tot medewerking. Inschakelen van de provincie: Op het moment dat belemmeringen te maken hebben met de provinciaal gefinancierde jeugdzorg kan, via bureau jeugdzorg, de provincie worden ingeschakeld.

Taken en rollen: - Gemeente en instellingen maken afspraken over de uit te voeren acties, de termijnen en de terugkoppeling. - De gemeente heeft in deze situatie de regie en is verantwoordelijk voor de besluitvorming. - De betrokken instelling(en) adviseren de gemeente over de inhoud en zijn verantwoordelijk voor de uitvoering van de genomen besluiten (voorzover binnen hun domein).


- 17 -

5. Spelregels voor afstemming en informatie uitwisseling 5.1

Gezin centraal

Met toestemming van: - ouders en jongeren, indien deze tussen de 12 en de 16 jaar oud zijn - of alleen van de jongere, indien ouder dan 16 en het alleen informatie over hem en niet de andere gezinsleden betreft. kunnen de betrokkenen bij het gezinsplan informatie met elkaar uitwisselen. De toestemming kan schriftelijk worden gegeven, maar ook mondeling. Dit moet worden vastgelegd in het dossier. De toestemming is niet algemeen, aangegeven moet worden met welk doel, welke informatie wordt uitgewisseld en met wie. Bij het werken volgens 1Gezin1Plan gaan hulpverleners uit van de eigen kracht van het gezin. Zij richten zich op de versterking daarvan. Ouders en jongeren regelen zoveel mogelijk zaken zelf, waar nodig met ondersteuning. Wat betreft de onderlinge afstemming en informatie-uitwisseling hanteren we de daarom de volgende spelregels: 1. Ouders en jongeren geven zelf de benodigde informatie of dossiers door aan derden 2. Ouders en jongeren zijn aanwezig bij afstemmingsgesprekken. In overleg met ouders en jongeren kan besloten worden van deze spelregels af te wijken. Het kan bijvoorbeeld sneller en efficiënter zijn om een collega-professional even te bellen in plaats van een overleg in te moeten plannen waarbij deze collega, en ouders en jongeren aanwezig kunnen zijn. Ook is het denkbaar dat het ouders even kan ontlasten als ze tijdelijk niet alles zelf hoeven te regelen. Dit zijn echter de uitzonderingen. Ieder keer dat ouders en jongeren niet aanwezig zijn wordt hun afhankelijkheid en onvermogen bevestigd in plaats van hun eigen kracht versterkt. Ouders en jongeren moeten in deze situaties toestemming geven voor informatie uitwisseling.

5.2

Overmachtsituaties

Het kan gebeuren dat ouders en jongeren geen toestemming verlenen om informatie met derden uit te wisselen. Indien een hulpverlener zich zorgen maakt over het welzijn van kinderen of jongeren en/of er (mogelijk) sprake is van kindermishandeling dan kan deze besluiten toch informatie te delen. Bij het maken van de afweging om wel of niet zonder toestemming informatie uit te wisselen moeten onderstaande vragen door de hulpverlener worden beantwoord: 1. Welk doel wil ik bereiken met het geven van informatie? 2. Kan dit doel ook worden bereikt zonder informatie te verstrekken? 3. Is het mogelijk en verantwoord om toestemming te vragen, en zo ja heb ik alles gedaan om toestemming te krijgen? 4. Weegt gevaar of ernstig nadeel bij cliënt cq rechten en vrijheden van anderen zo zwaar, dat dit opweegt tegen belang van cliënt bij geheimhouding? 5. Als ik besluit te spreken, welke informatie heeft de ander dan echt nodig om gevaar of ernstig nadeel af te wenden? Leg je overwegingen vast in het dossier. Zowel als je besluit om informatie uit te wisselen als wanneer je besluit om dat niet te doen.


- 18 -

Bij twijfel raadpleeg: het door het Ministerie ontwikkelde instrument voorgegevensuitwisseling, te downloaden via: www.samenwerekenvoordejeugd.nl In overmachtsituaties kun je tevens besluiten een signaal af te geven in de verwijsindex. Mogelijk blijkt dan dat andere hulpverleners zich ook zorgen maken en leidt dit tot samenwerking. Raadpleeg de regionale afspraken rond signaleren in de verwijsindex. Indien je vermoedt of weet dat er sprake is van kindermishandeling dan kun je advies vragen aan of een melding doen bij het Advies en meldpunt kindermishandeling (AMK).

5.3

Praktische manieren van informatie uitwisseling

Er zijn verschillende manieren om informatie over jeugdigen en gezinnen met elkaar uit te wisselen (met in achtneming van de onder 5.1 beschreven privacy regels): Mondeling: in een overleg of telefoongesprek Per post: bijvoorbeeld het opsturen van een kopie van (delen uit) het dossier Per fax: een verwijsbriefje of recept faxen Per mail: onderlinge uitwisseling, over het gezinsplan bijvoorbeeld Er bestaan geen wettelijke regels over de wijze waarop informatie mag worden gedeeld. Omdat het over privacygevoelige informatie gaat is natuurlijk zorgvuldigheid geboden. De meeste instellingen hebben daarom interne protocollen over informatie uitwisseling. Voor het werken met gezinsplannen lijkt uitwisseling per e-mail een goede keuze. Het is praktisch, persoonlijk en snel. Overwogen kan worden om voor een gezin een mailgroep samen te stellen. Deze mailgroep bevat de mailadressen van de betrokkenen bij het gezinsplan (gezinsleden, hulpverleners, dienstverleners, netwerkleden) of een deelverzameling hiervan (alleen de gezinsleden en de hulpverleners bijvoorbeeld). Via de mail kunnen belangrijke gebeurtenissen, vorderingen, nieuwe afspraken ed. worden gedeeld en nieuwe versies van het gezinsplan worden rond gestuurd. Belangrijk voordeel is de volstrekte transparantie die daarmee ontstaat.


- 19 -

Literatuur Berger, M. & Vugt, M.J.M.D. van. (2002). Intensieve competentiegerichte hulp aan gezinnen. Handleiding voor e het werken met gezinnen in de thuissituatie (1 druk). Duivendrecht: PI Research. Bolt, A. (2008), Het gezin centraal, Handboek voor ambulante hulpverleners. Amsterdam: Uitgeverij SWP Brochard, G. (2010), Communicatie binnen de hulpverlening; 1Gezin1Plan. Afstudeer onderzoek. Hogeschool Leiden. Delden, P. van (2009). Sterke netwerken; ketensamenwerking in de publieke dienstverlening. Amsterdam: Van Gennep Gerritsen, E. (2008). De aanpak van multiprobleemgezinnen in Amsterdam. M&O, nummer 3 /4, 99-112. Ghesquiére, P. (1993), Multi-problem gezinnen. Apeldoorn: Garant. Hermanns, J. (2001). Kijken naar opvoeding: Opstellen over jeugd, jeugdbeleid en jeugdzorg. Amsterdam: Uitgeverij SWP. Kalsbeek, A. (2008). Wat werkt bij multiprobleemgezinnen? Utrecht: NJi Kamradt, B. (2001), Wraparound Milwaukee: Aiding Youth with Mental Health Needs. Washington, DC: Office of Juvenile Justice and Delinquency Prevention (OJJDP). Konijn, C. (2006). Allemaal een beetje verantwoordelijk. Verwarend overheidsbeleid rond casemanagement multiprobleemgezinnen. Sozio, nr. 71, 14-21. Mehlkopf, P. (2008). Tussen regels en handelingsruimte: Over multiprobleemgezinnen, coördinatie van zorg en gezinscoaching. Handreiking bij uitvoering. Gouda: JSO expertisecentrum voor jeugd, samenleving en opvoeding. Provincie Limburg (2005). Gezinscoaching: coördinatie van zorg aan multi-probleemgezinnen. De oogst van twee jaar experimenteren in Limburg. Maastricht: Provincie Limburg. Pijnenburg, H.(red.), Hermanns, J., Yperen, T. van, Hutschemaekers, G., Montfoort, A. van (2010). Zorgen dat het werkt; werkzame factoren in de zorg voor jeugd. Amsterdam: SWP Steege, M. van der (2008, in press). Multiprobleemgezinnen. In: Handboek kind en adolescent. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Tabibian, N. (2006). Effectiviteit van interventies voor probleemgezinnen. Utrecht: Verwey-Jonker Instituut. Wijnen-Lunenburg, P., Beek, F. van, Bijl, B., Gramberg, P. & Slot, W. (2008). De familie aan zet: De uitkomsten van Eigen Kracht-conferenties in de jeugdbescherming met betrekking tot veiligheid, sociale cohesie en regie. Duivendrecht/Voorhout: PI Research/WESP Jeugdzorg. Yperen, T.A. van & M. van der Steege (2006). Voor het goede doel. Werken met hulpverleningsdoelen in de jeugdzorg. Amsterdam: SWP. Zijden, Q.C.M. van der (2010). Resultaten monitor 1Gezin1Plan Zuid Holland Noord. Hoogmade: Partners in jeugdbeleid.


- 20 -

Format Gezinsplan

1Gezin1Plan

Toelichting: Dit gezinsplan is een middel om samen te werken met gezinnen waarbij meerdere instanties betrokken zijn. Het gezinsplan biedt houvast en overzicht aan de gezinsleden, de mensen uit hun netwerk en de betrokken hulpverleners en dienstverleners. De zorgcoördinator zorgt er samen met de gezinsleden voor dat het gezinsplan wordt ingevuld: 1. Gezinsdoelen: namen van de gezinsleden en de belangrijkste doelen die zij met het plan willen bereiken 2. Betrokkenen: gegevens van mensen uit hun netwerk, hulpverleners en dienstverleners die samenwerken met het gezin. En ook: de gegevens van de zorgcoördinator en afspraken over de wijze waarop de onderlinge afstemming is geregeld (per mail of telefoon, afstemmingsoverleg of anders) 3. Afsprakenlijst: wie doet wat en wanneer 4. Evaluatie en vervolgafspraken Het gezin en alle andere betrokkenen krijgen een exemplaar van het ingevulde gezinsplan (per mail of uitgeprint)

Gezinsdoelen Namen van de gezinsleden en de leeftijden van de kinderen:

Belangrijkste doel(en) van het gezin:

Belangrijke informatie voor alle betrokkenen:

Telefoon Mail


- 21 -

Betrokkenen Naam:

Relatie tot het gezin en/of werkzaam bij welke instantie:

Op welke dagen goed bereikbaar:

Zorgcoördinator:

Afspraken over afstemming:


Telefoonnummer

Mailadres

- 22 -

Afsprakenlijst Nr. Doel:

Wie doet:

Start datum

Wat:


Geplande einddatum

Doel bereikt?

- 23 -

Evaluatie en vervolgafspraken Kernpunten uit de evaluatie:

Vervolgafspraken per doel: Nr. Doel:

Wie doet:

Start datum

Wat:


Geplande einddatum

Doel bereikt?

Handleiding Gezinsplan

Recommend Documents