Gyógyításra váró pulmonológiai betegségek
Herjavecz Irén Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet 2009.április 20.
Népbetegségek a pulmonológiában
Epidemiológiai és morbiditási súlyukat tekintve a
COPD és az asztma nevezhető pulmonológiai népbetegségnek
Krónikus obstruktív pulmonalis betegség (COPD) • előfordulása tömeges • prevalenciája meredeken emelkedik • a kórlefolyás progresszív, a tüdőfunkció vesztése folyamatos, ami a ma rendelkezésre álló gyógyszeres terápiával nem befolyásolható • kezelése drága
A COPD előfordulási gyakorisága A fejlett ipari országokban a lakosság 4-6%-a szenved egyértelmű klinikai tünetekkel járó COPD-ben Európai Pulmonológiai Fehér Könyv, 2003
USA: Ffi : fehér lakosság: 4-6 % színes bőrű lakosság: 3-4% 1-3% Nő: fehér lakosság : színes bőrű lakosság 6-7% UK: Ffi: 10% Nő:11%
Vezető halálokok Európában ERS/ELF. European Lung White Book 2003 1990
2010
1. ISZB
1. ISZB
2. Stroke
2. Stroke
3. Tüdőrák
3. Tüdőrák
4. Pneumonia
4. COPD
5. COPD
5. Pneumonia
6. Colon és rectum cc
6. Colon és rectum cc
7. Gyomorrák
7. Gyomorrák
8. Mamma cc.
8. Májcirrhosis
9. Közlekedési balesetek
9. Mamma cc
10. Májcirrhosis
10. Közlekedési balesetek
A tüdőfunkció és a dohányzás összefüggése COPD-ben Nem dohányzott vagy nem érzékeny a dohányfüstre
100
FEV1 (% )
75
Dohányos és érzékeny a dohányfüstre
Leszokott 45 éves korában
50 Rokkantság 25
Leszokott 65 éves korában
Halál 0 25
50
75
Kor (év) Fletcher és Peto, 1977
A
COPD súlyossági fokozatai és az
sebészi kezelés ?
ezekhez rendelt fenntartó kezelés
tartós oxigénkezelés (krónikus légzési elégtelenség esetén)
Magyarországon (2008) Magyar Tüdőgyógyász Társaság és Tüdőgyógyászati Szakmai Kollégium
inhalációs glukokortikoidok (a megelőző évben ≥ 3 exacerbáció)
egy vagy több elhúzódó hatású, inhalációs hörgtágító adása, rehabilitáció rövid hatású antikolinergikum és/vagy β2-agonista szükség szerint a rizikó-tényezők (dohányzás !) kerülése, influenza FEV1 ≥ 80% tünetmentes
50% ≤ FEV1 < 80%
30% ≤ FEV1 < 50%
vagy
panaszos
vaccináció FEV1 < 30% vagy
krónikus légzési vagy jobb szivfél-elégtelenség
igazolható légúti obstrukció (FEV1/FVC < 70%)
I. enyhe
II. középsúlyos
III. súlyos
IV. nagyon súlyos
A COPD gyógyszeres kezelése A COPD kezelésében használt molekulák: – Hörgőtágítók • rövid hatású β2-agonisták (SABA) • hosszú hatású β2-agonisták (LABA) • rövid hatású antikolinerg szerek • tartós hatású antikolinerg szer • nyújtott hatású teofillin – Kortikoszteroidok (inhalált és szisztémás hatású) – Kombinációs kezelés (LABA+ICS) – Nyákoldók
A gyulladás COPD-ben Alveoláris makrofág TNF-α α
IL-8 LTB4
Neutrofil
PROTEÁZOK és oxidánsok
Légúti obstrukció, nyák hiperszekréció
CD8+ T-sejt
IFN-γγ
Parenchyma destrukció Barnes et al. Eur Respir J 2003
Lehetséges új COPD elleni szerek • Új citokin és mediátor antagonisták (IL-8, LB4, TNF-α ellenes szerek) • Nem szteroid gyulladásgátlók ( PDE4 inhibitorok) • Antioxidansok • Proteaz inhibitorok • Jelátvívő inhibitorok
AZ ASZTMA MINT NÉPBETEGSÉG
> 9% 6 to < 9% 3 to 6% < 3% ISAAC Steering Committee, Lancet 1998
Asztma prevalencia
Hazai felnőtt asztma prevalencia A Tüdőgyógyászai hálózatban nyilvántartott felnőtt asztmás betegek száma 1980: 18 706 1990: 55 793 2000: 128 809 2003: 178 000 2008: 233817
Megoldott-e az asztma terápia? Az enyhe és közepesen súlyos asztma jól kezelhető, de nem gyógyítható
• Súlyos asztmában ( a betegek 5-10%-a) a jelenleg rendelkezésre álló gyógyszerekkel nem érhető el a betegség teljes kontrollja
Nemzetközi asztma terápiás ajánlás (GINA) 2006 csökken 1 lépcső Gyorshatású β2-agonista sz.e.
A megelőző terápia lehetőségei
2 lépcső
nő 3 lépcső
4 lépcső
5 lépcső
Gyorshatású β2 agonista sz.e. Egyet választani
Egyet választani
Kiegészíteni eggyel vagy kettővel
Kiegészíteni eggyel vagy mindkettővel
Kis dózisú ICS
Kis dózisú ICS + LABA <6 éves kor: kp.adagú ICS
Kp. vagy nagy dózisú ICS + LABA
P.o.szteroid ( a szükséges legkisebb dózis)
LTRA
Kp. vagy nagy dózisú ICS
LTRA
Anti IgE
Kis adagú ICS + LTRA
SR theophyllin
Kis dózisú ICS + SR theophyllin
Az asztma kezelésében használt szerek Megelőző szerek - Inhalált szteroidok - Anti-leukotrienek - Hosszú hatású inh. β2-agonista - Theophyllin - Cromonok - Hosszú hatású p.o. β2-agonista - Anti-IgE - Szisztémás szteroidok - Anti-allergiás szerek - Egyéb ( MTX, cyclosporin, makrolidok) - SIT
Rohamoldók Gyors hatású inh. β2-agonista -- gyorsan ható, rövid hatású szerek -- gyorsan ható, hosszú hatású szer Szisztémás szteroidok Anticholinerg hörgőtágító Theophyllin Rövid hatású p.o. β2-agonista
Az inhalált szteroidok minősülnek ma a leghatékonyabb gyulladáscsökkentő megelőző szereknek asztmában GINA, 2006
Asztma l.Változó mértékű légúti obstrukció 2. Bronchialis hyperreaktivitás 3. Krónikus légúti gyulladás, remodelling
A gyógyszerfejlesztésnek figyelembe kell vennie, hogy az egyes asztma fenotípusok (allergiás, nem-allergiás, gyermekkori, felnőttkori, szteroid érzékeny, szteroid rezisztens, stb.)
eltérő légúti gyulladásos folyamatok következményei. Ezek megismerése vezethet el új, hatékony szerek előállításához.
Új terápiás lehetőségek asztmában • • • •
TNF-α gátlás súlyos asztmában Kemokin és adhéziós molekula gátlás Th2 citokin (IL-4, IL-5, IL-13) antagonisták Kináz inhibitorok, transzkripciós faktorokat gátló molekulák • Immunmoduláló (pl. T-reg. sejtekre ható) ágensek
