Gyermekonkológia Garami M., Müller J., Hauser P., Schuler D. Hargitai B., Patócs B., Jenıvári Z., Szirmai H.
Gyermekgyógyászat kötelezı szinten tartó tanfolyam Budapest, 2009. március 20-22.
Tematika • Gyermekkori malignitások jellegzetességei • Epidemiológia • Diagnózis (klinikai, szövettani, genetikai) • Onkológiai kezelés (jelene, jövıje) • Testi, szellemi és lelki rehabilitáció • Összefoglalás (felkészülés a tesztírásra)
Gyermekkori malignitások jellegzetességei • Gyakoriságuk századrésze a felnıttekének • 100 000 újszülött (ebbıl 14-15 beteg) • 250-300 új megbetegedés / év • Malignus betegségek a halálokok között a balesetek után a második helyen állnak • Eredményesen gyógyíthatóak (65%) • Késıi mellékhatások: életminıség
Gyermekkori malignitások hazai megoszlása (2007) 2% retinobl. 2% germinoma 4% 4% 5%
Ewing OSC
egyéb 2% máj tu.
1%
ALL 22%
Wilms AML 4%
6%
lágyrész tu. CML 1% 7%
NHL
7% Magyar Gyermekonkológiai Regiszter
HD 9%
KIR tu. 25% NBL
Leggyakoribb késıi felismeréshez (téves dg.-hoz) vezetı tünetek • ismeretlen eredető láz • végtagfájdalom • hasi kóros terime • hirtelen strabizmus •pneumonia („fulladás”)
Alsóvégtagi fájdalmak Differenciál dg.: • • • • •
osteomyelitis myositis trauma neuritis „idiopathias” (anamnézis, obszerváció, CT, MRI)
Organikus eredet ? Igen / Nem Egy helyre lokalizált, tartósan fennálló (2 hét, v. több), más okkal nem magyarázható fájdalom. Igen, organikus eredet!
Teendı Gyermekkori malignitás kizárásos gyanúja esetén javasoljuk, hogy a gyermek differenciál diagnosztikai kivizsgálását az Magyar Gyermekonkológiai Hálózat egyik kezelıközpontjában végezzék el.
Gyermekonkológiai Hálózat Semmelweis Egyetem Tőzoltó utcai Gyermekklinika
. .
Miskolc
.
Szombathely
Debrecen Bp.
.
Szeged
.
Pécs
Országos Gyermekonkológiai Hálózat Egységes kezelési protokollok Egységes szupportaciós irányelvek Magyar Gyermekonkológiai Regiszter Nemzetközi eredményekkel közel megegyezı hazai kezelési eredmények Egységes rehabilitációs program
Ewing-sarcoma / PNET
Diagnózis
Dr. Hargitai Beáta
Diagnózis
Dr. Hargitai Beáta
Kis kerek sejtes tumorok differenciál diagnosztikája SRBC tumor
CD45 -
PNET/Neuroblastoma
CD45+
Lymphoma/leukemia CD45- CD99+
NSE,NB84,SF
Neuroblastoma
CD99
PNET
Dr. Hargitai Beáta
SARCOMA
Desmin
+ Myoglobin
CD34
+ α s-actin
CD99
-
+ NSE
+
+ Leiomyosc. Rhabdomyosc. MyoD1+
Angiosc. CD31+, factor VIII+ Kaposi sc. GIST c-kit+ (CD117)
Neuroblastoma SF+ Ewing sc./ PNET
H.B.
Diagnosztika – molekuláris biológia .
EWS-FLI1 fúziós gén igazolása 22q12.2
CD99, FLI1 EM: gócos citoplazmatikus glikogén aggregatumok
CD 99
MOL.: t(11;22)(q24;q12) (90)% del(16)t(1;16)(q21;q13) t(21;22 )(q22;q12)
PAS
Dr. Hargitai Beáta
Ewing sarcoma Ewing sarcoma / PNET Ewing Sarcoma Family Tumors (ESFT)
Magyar Gyermekonkológiai Munkacsoport Tumorregiszter (1988-1999) Betegszám (n) Leány 30 Fiú 35
Átlagéletkor (év) 10,8 11,4
Tumor lokalizációja (n=65) végtag 47% törzs 16% medence 37% Magyar Onkológia, 44(4): 261-264, 2000.
A diagnózisig eltelt idı és a metasztázisok szerepe Ewing-sarcomás betegeknél Diagnózisig eltelt idı (hó): Lokalizált: Disszeminált: (metasztázis +) Összesen (n):
½ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 12
(n) (%)
14 16 1 2 0 1 0 0 0 0
… 2
36
63
5 6 2 1 0 2 1 0 3 2
… 7
29 37
19 22 3 3 0 3 1 0 3 2
… 9
65 100
Magyar Onkológia, 44(4): 261-264, 2000.
Tünetek jelentkezése és a diagnózis között eltelt idı (16 éves) Ewing sc. pelvis
1 év
(bal gluteális tájék fájd.)
(14 éves) Ewing sc. radii l.d.
6 hónap
(alkar duzz., konz. th.)
(18 éves) Ewing sc. femoris l.s.
6 hónap
(arthritis)
( 8 éves) Ewing sc. mandib l.s.
4 hónap
(íny duzz., fogászati th.)
( 7 éves) Ewing sc. femoris l.s. 3 hónap
(térd, lábszár fájd.)
( 3 éves) neuroblastoma
3 hónap
(nem múló haematoma)
( 2 éves) neuroblastoma
3 hónap
(járás nehézség, exopht.)
( 4 éves) PNET
2 év
(orr- és garatgyulladások)
Onkológiai kezelés jelene
Kemoterápia
K e m o t e r á p i a
Mőtét Sugárterápia
10 éves össztúlélés: 65.1%
1 év
Anemnesis • 17 éves leánybeteg • 12 éves kora óta bal térdizület krónikus gyulladása miatt kezelik • 5 hónapja fáj a bal térde • 2 hónapja 8 kg-ot fogyott • 1 hete lázas • Bal térd duzzanata
Bal femur MR
T1 súlyozott
kontrasztanyagos
Mellkas CT
Diagnózis • Bal femur Ewing-sarcomája • Mindkét tüdı alsó lebenyében 2-2 db apró kb. 1 cm-es góc, amely metastasisnak felel meg
Kezelési séma: Euro-Ewing 99 Preoperativ kezelés:
Blokk (VIDE) 1. 2. 3. 4.
Postoperativ kezelés:
(VAI) 7.
5. 6.
(30Gy)
Mőtét*
İssejt szeparálás
Autológ Irradiatio Csontvelıátültetés
*Resectio partialis femoris, Modul térd tumor endoprothesis implantatio (Howmedica)
A kezelés eredménye: Teljes remisszió: több, mint 3 éve
EURO-E.W.I.N.G. 99
EUROpean Ewing tumour Working Initiative of National Groups Ewing Tumour Studies 1999
GPOH UK.CCSG SFOP SIAK EORTC
(Deutschland, The Netherlands, Austria) (United Kingdom) (France) (Switzerland)
Diagnosztika – radiológia
.
váll régió MR felvétele kezdetben és az 5. VIDE blokk után
Ewing-sarcomás betegek össztúlélési görbéi 1,0
A
,9 ,8
B
1.0
.8
,7
Euro-EWING 99
,6
.6
EICESS/CESS
non-metastatic Survival probability
Survival probability (%)
,5
CWS
,4 ,3 ,2 ,1 0,0 0
20
40
60
Duration of follow-up time (months)
80
100
120
140
160
.4
.2
metastatic 0.0 0
20
40
Follow-up (months)
60
80
100
120
140
160
• Jelen: molekuláris célpontok • Cél: kisebb gyógyszeradagokkal, nagyobb hatékonysággal és kevesebb toxikus mellékhatás • Eszközök: a daganatok kifejlıdéséért felelıs gének által ellenırzött szignálutak „csomópontjait” kell célba venni. • Egyénre szabott terápia kiindulópontja
VIZSGÁLATI PROTOKOLL „Metasztatizáló Ewing-sarcoma kezelése
VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) gátló szerrel, pazopanib hydrochlorid (GW786034)-dal” II. fázisú nem kereskedelmi klinikai vizsgálat verziószám: 1. dátum: 2007. január 9. Protokoll szám: TARGET_004 Vizsgálatvezetı: Dr. Garami Miklós egyetemi docens
citosztatikus terápia
molekuláris kemoterápia
célpont: daganatsejt daganatsejt funkciója toxicitás:
nagy
tirozinase gátlók pl. C-kit tirosinase (CML, agytumorok is!)
kisfokú receptor blokkolás (Erb B2 rec., somatostatin rec.)
signal transductio gátlás
Testi, szellemi, lelki gyógyulás és rehabilitáció
Személyi és tárgyi feltételek 51 ágy 9 elkülönítı szoba fürdıvel (1 steril szoba) • orvosok
• pszichológusok
• nıvérek
• diplomás foglalkoztató • pedagógusok • gyógytornászok • önkéntesek
Semmelweis Egyetem Tőzoltó utcai Gyermekklinika 6 db Baba-mama szoba: (a klinika területén) CLIC Inernational House: (Cancer and Leukaemia in Childhood, Bristol) -
6 „egy szobás” lakás
Ronald Mc’Donald ház: - 21 „mamás” szoba
Tartós centralis katéterek • Per cutan kanül (2 hét) • Véna praeparálás (2-4 hét) • Seldinger (2-9 hét) • Tunnelizálás (6-12 hét) • Port a cath (1- évek) • Hickman (Broviac) ( 1-3 év) Dr. Jenıvári Zoltán
Port-a-cath • Zárt rendszer, teflonos membrán • Drága (titán) • Egy lumen • Mőtéti kivétel
Dr. Jenıvári Zoltán
Dr. Jenıvári Zoltán
Dr. Jenıvári Zoltán
A gyógytorna szükségessége az onkológiai rehabilitációban Egyénre szabottan segíti, hogy a beteg elérje testi, lelki, szociális és foglalkoztatási funkcióinak maximumát, azokon a kereteken belül amelyet állapota, betegsége, illetve annak kezelése megenged.
Kórházi pedagógus munka és játékterápia • figyelem elterelı, feszültségoldó → könnyebben elviselhetı kórházi környezet • lemaradás, évismétlés elkerülése • személyiségfejlesztés: önfegyelemre, alkotó életmódra nevelés
Pszichológiai rehabilitáció Team munka (család, pedagógus, ápolónı, orvos) Verbalis + kreatív elıadás Oktatás a kórházban, iskolában
Magyar Gyermekonkológiai Hálózat Daganatos Betegek Rehabilitációs Lelki Otthona: - Bakonyszücs (1989. év óta) - kb. 120 fı onkológiai beteg / év „Bátor Tábor”: - Magyarország Barretstown Gang Camp: - Írország
Rehabilitációs otthon Bakonyszücs (172 tumoros beteg → 40-50 visszatérı) Résztvevık:
betegek gyógyultak, testvérek, barátok, falu gyermekei
Cél: nyaralás-üdülés (játék, kirándulás, úszás, lovaglás) kórházi foglalkozásterápia, psychoterápia, pedagógia folytatása ↓ nagycsaládos környezet, valóságos életszíntér
Bátor Tábor • írországi minta (Barretstown Gang Camp) • Magyarországon 2001. óta • Nyáron, kortárscsoportok részére • Sokféle tevékenység (saját képességek megtapasztalása, önbizalom növelése)
Összefoglalás tesztírás
14-15 megbetegedés / 100 000 gyermek Leggyakoribb szolid tumorfajta gyermekkorban:
agydaganat Gyermekonkológia elsıdleges célja:
a teljes gyógyulás elérése Terápia:
sebészi, kemoterápia és sugárkezelés Szervezeti háttér:
Magyar Gyermekonkológiai Hálózat
• www.gyer2.sote.hu • www.gyerekdaganat.hu • www.gyermekonkologia.info
Tőzoltó utcai Gyermekklinika
http://www.gyer2.sote.hu Tel.: (1) 215-1380 / 2912
