GUBERNUR JAMBI PERATURAN GUBERNUR JAMBI NOMOR 10 TAHUN 2011 TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN SELAIN KELAS III PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RADEN MATTAHER PROVINSI JAMBI DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR JAMBI,
Menimbang : a. bahwa Badan Layanan Umum bertujuan meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dalam rangka memajukan kesejahteraan umum dan mencerdaskan kehidupan bangsa dengan memberikan fleksibilitas dalam pengelolaan berdasarkan prinsip ekonomi dan produktifitas akuntabilitas. b. bahwa dengan diterbitkannya Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum dan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2009 tentang Pedoman teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah, perlu ditindak lanjuti dengan Peraturan Gubernur Jambi Nomor 45 Tahun 2009 tentang Pola Tata Kelola RSUD Raden Mattaher Jambi dalam pasal 98 ayat (2) besaran tarif selain kelas III ditetapkan dengan Peraturan Gubernur. c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a huruf b perlu menetapkan Peraturan Gubernur tentang Tarif Pelayanan Kesehatan selain kelas III pada Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher Jambi. Mengingat :
1. Undang-Undang Nomor 19 Darurat Tahun 1957 tentang Pembentukan DaerahDaerah Swatantra Tingkat I Sumatera Barat, Jambi, dan Riau (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1957 Nomor 75) sebagai mana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 61 Tahun 1958 tentang Penetapan Undang-Undang 19 Darurat Tahun 1957 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Swatantra Tingkat I Sumatera Barat, Jambi, dan Riau menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1058 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1646); 2. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4389); 3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan Undang Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844); 4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia nomor 5072);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737); 6. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Badan layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502). MEMUTUSKAN : Menetapkan
:
PERATURAN GUBERNUR JAMBI TENTANG PELAYANAN KESEHATAN SELAIN KELAS III PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RADEN MATTAHER JAMBI
BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Gubernur ini yang dimaksud dengan : 1.
Daerah adalah Daerah Provinsi Jambi.
2.
Pemerintah Daerah adalah Gubernur dan Perangkat Daerah sebagai unsur penyelenggara pemerintahan daerah.
3.
Gubernur adalah Gubernur Jambi
4.
Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher Jambi yang selanjutnya disebut RSUD Raden Mattaher.
5.
Direksi adalah terdiri-dari Direktur Utama dan Para Direktur.
6.
Pimpinan Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher Jambi adalah Direktur Utama dan selanjutnya sebagai Pimpinan BLUD.
7.
Tarif pelayanan kesehatan adalah pungutan yang bebankan kepada subyek tarif sebagai imbalan atas jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Rumah Sakit.
8.
Pelayanan Kesehatan adalah kegiatan pelayanan medik dan nonmedik.
9.
Pelayanan Medik adalah pelayanan yang bersifat individu yang diberikan oleh tenaga medik Perawat dan tenaga penunjang medik lainnya berupa pemeriksaan, konsultasi, dan tindakan medik.
10. Pelayanan Non Medik adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien dan pihak lain di Rumah sakit yang secara tidak langsung berkaitan dengan pelayanan Medik meliputi pelayanan Pendidikan dan Pelatihan, Pelayanan Administrasi, Pelayanan laundry dan lain lain pelayanan yang terkait dengan pelayanan kesehatan. 11. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa diinap di ruang rawat inap. 12. Pelayanan Rawat Darurat adalah Pelayanan kesehatan yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah/menanggulangi resiko kematian atau cacat.
13. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien untuk obsesrvasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan lainnya dengan menempati tempat tidur. 14. Pelayanan Rawat Intensif adalah Pelayanan yang diberikan kepada Pasien dalam keadaan kritis yang memerlukan pemantauan ketat dan intensif pada ruangan khusus dengan sarana khusus dan tenaga yang terampil. 15. Pelayanan Rawat Isolasi adalah Pelayanan yang diberikan kepada Pasien pada ruangan khusus yang merawat Pasien dengan penyakit infeksi menular atau yang perlu penatalaksanaan khusus. 16. Pelayanan Rawat Sehari/One day Care di Rumah Sakit adalah pelayanan kepada pasien untuk obsesvasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, tindakan medik, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan lain dan menempati tidur kurang dari 24 jam . 17. Pelayanan Penunjang Medik adalah pelayanan kepada pasien untuk membantu penegakan diagnosis dan terapi. 18. Pelayanan Penunjang Non Medik adalah pelayanan yang diberikan di rumah sakit yang secara tidak langsung berkaitan dengan pelayanan medik. 19. Pelayanan Rehabilitasi Medik dan Rehabilitasi Mental adalah pelayanan yang diberikan oleh Instalasi rehabilitasi medik dalam bentuk pelayanan fisioterapi, terapi okupasional, terapi wicara, ortotik/prostetik, bimbingan sosial medis dan jasa psikologi serta rehabilitasi lainnya. 20. Pelayanan konsultasi khusus adalah pelayanan yang diberikan dalam bentuk konsultasi antar Spesialis, Gizi, psikologi dan Konsultasi lainnya. 21. Pelayanan medikolegal hukum.
adalah pelayanan kesehatan yang berkaitan dengan kepentingan
22. Tindakan medik operatif adalah tindakan pembedahan yang menggunakan pembiusan umum dan local. 23. Tindakan medik non operatif adalah tindakan tanpa pembedaharaan 24. Cyto adalah tindakan pelayanan kesehatan yang bersifat segera untuk menghindari seseorang dari kematian/cacat. 25. Pemulasaran/Perawatan Jenazah adalah kegiatan yang meliputi Perawatan Jenazah, Konservatif yang dilakukan oleh Rumah Sakit untuk kepentingan pelayanan kesehatan, pemakaman dan kepentingan proses peradilan. 26. Pola tarif adalah pedoman dasar dalam pengaturan dan perhitungan besaran tarif rumah sakit. 27. Tarif adalah besaran biaya yang digunakan dalam kegiatan pelayanan kesehatan yang dibebankan kepada subyek tarif sebagai imbalan atas jasa pelayanan yang diterimanya. 28. Jasa adalah pelayanan dan/atau kemudahan yang diberikan seseorang atau badan dalam rangka pelayanan kesehatan.
oleh Rumah Sakit kepada
29. Jasa pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medik dan atau pelayanan terkait lainnya. 30. Jasa Visite/konsultasi medis adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana Pelayanan medik atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka pencegahan, observasi, pengobatan dan konsultasi, rehabilitasi medik dan atau pelayanan terkait lainnya. 31. Jasa Keperawatan adalah Imbalan yang diterima oleh tenaga perawat atas jasa yang diberikan kepada pasien selama perawatan.Jasa 32. Medikal Intervensi adalah Imbalan yang diterima oleh tenaga medis/perawat dalam melakukan tindakan medik.
33. Jasa Sarana adalah Imbalan yang diterima oleh Rumah Sakit atas penggunaan sarana, fasilitas Rumah Sakit, bahan, obat-obatan, bahan kimia dan alat kesehatan habis pakai yang digunakan langsung dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan dan rehabilitasi dan pemakaian sarana non operasional. 34. Penjamin adalah instasi/lembaga/Badan Hukum/seseorang sebagai penanggungjawab atas tarif pelayanan kesehatan terhadap seseorang yang menggunakan/mendapat pelayanan di Rumah Sakit. 35. Penerimaan RSUD Raden Mattaher Jambi terdiri dari dua komponen yaitu penerimaan fungsional dan penerimaan non fungsional. 36. Penerimaan Fungsional Rumah Sakit adalah penerimaan yang diperoleh sebagai imbalan atas pelayanan baik berupa barang atau jasa yang diberikan oleh Rumah Sakit Raden Mattaher dalam menjalankan fungsinya. 37. Penerimaan Non Fungsional adalah penerimaan yang diperoleh sebagai imbalan usaha atau kerja unit-unit antara lain: Pakir, penyewaan lahan Rumah Sakit dan usaha lain yang sah yang berada dilingkungan RSUD Raden Mattaher Jambi. 38. Bahan dan/ atau alat adalah bahan dan alat medis habis pakai berupa obat-obatan, bahan kimia alat kesehatan dan bahan medis yang digunakan secara langsung dalam rangka pencegahan, observasi, dianosis, pengobatan rehabilitasi medik dan atau pelayanan lainnya. 39. Tempat Tidur Rumah Sakit adalah tempat tidur yang tercatat dan tersedia di ruang rawat inap. 40. Akomodasi adalah penggunaan fasilitas rawat inap termasuk makan dan minum di rumah sakit. 41. Penitipan darah adalah darah yang dititipkan di Unit Bank Darah untuk menjaga kualitasnya yang akan digunakan untuk pelayanan kesehatan. BAB II NAMA, OBYEK, SUBYEK DAN GOLONGAN TARIF Pasal 2 Nama Tarif adalah tarif pelayanan kesehatan. Pasal 3 (1) Obyek tarif adalah pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Rumah Sakit. (2) Subyek tarif adalah orang perorangan dan/atau badan yang mendapat pelayanan kesehatan dari Rumah Sakit. Pasal 4 Tarif pelayanan kesehatan digolongkan sebagai tarif jasa umum. BAB III RUANG LINGKUP PELAYANAN Pasal 5 (1) Rumah Sakit merupakan pusat rujukan pelayanan pelatihan dan penelitian. (2) Pelayanan Rumah Sakit meliputi : a. Konsultasi; b.
Rawat Jalan;
kesehatan dan pusat pendidikan dan
c.
Rawat Inap;
d.
Rawat Darurat;
e.
Rawat sehari;
f.
Rawat Khusus (ICU/Isolasi/HCU/Perinatoligi);
g.
Pelayanan Medik;
h.
Pelayanan Penunjang Medik;
i.
Pelayanan Kebidanan dan Kandungan
j.
Pelayanan Penunjang Non Medik;
k.
Pelayanan Rehabilitasi Medik & Mental;
l.
Pelayanan Konsultasi Khusus;
m.
Pelayanan Kefarmasian;
n.
Pemulasaran atau Perawatan Jenazah;
o.
Visum Et Repertum;
p.
Pemeriksaan Kesehatan;
q.
Pelayanan Keperawatan;
r.
Pelayanan Mobil Ambulan Mobil Jenazah;
s.
Pelayanan Obat-obatan dan Bahan Habis Pakai;
t.
Pendidikan dan Pelatihan;.
u.
Pelayanan Laundry;
v.
Pelayanan CSSD dan Incenerator BAB IV KLASIFIKASI RUANG PERAWATAN Pasal 6
(1) Klasifikasi ruang perawatan di Rumah Sakit ditetapkan sebagai berikut : a. kelas Super VIP; kelas VIP; kelas Utama 1; kelas Utama 2; kelas I; kelas II; Kelas III; b. kelas Khusus (ICU/VK/Isolasi/HCU/Perinatolog rawat sehari); (2) Standarisasi ruangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan Keputusan Direktur Utama RSUD Raden Mattaher Jambi. BAB V PRINSIP DAN SASARAN PENETAPAN TARIF Bagian Kesatu Umum Pasal 7 (1) Pembiayaan pelayanan kesehatan dipikul bersama oleh Pemerintah dan masyarakat dengan memperhatikan kemampuan Keuangan Daerah dan keadaan sosial ekonomi masyarakat. (2) Tarif Pelayanan Kesehatan ditetapkan untuk mengganti biaya penyelenggaraan pelayanan Rumah Sakit. (3) Tarif pelayanan kesehatan diperhitungkan atas dasar satuan tarif dari setiap jenis pelayanan dan kelas perawatan.
Pasal 8 Khusus orang perorangan yang menggunakan surat keterangan tidak mampu atau orang yang terlantar untuk pelayanan rawat jalan, rawat darurat,rawat khusus diberikan keringanan sebesar 25% dari tarif yang ditetapkan. Bagian Kedua Kerja Sama Dengan Pihak Penjamin Pasal 9 Tarif Pelayanan kesehatan untuk golongan masyarakat yang pembayarannya dijamin oleh pihak penjamin atau badan ditambahkan 25 % dari tarif pelayanan yang telah ditetapkan dan menempati minimal kelas II. Bagian Ketiga Komponen Tarif Pasal 10 (1) Tarif Pelayanan kesehatan di Rumah Sakit meliputi komponen Jasa Pelayanan, Jasa Sarana. (2) Dalam hal pelayanan cyto dikenakan tambahan sebesar 25% dari jasa pelayanan sebagaimana dimaksud ayat (1). Bagian Keempat Rawat Jalan Pasal 11 (1) Tarif Rawat Jalan dinyatakan dalam besaran tarif pelayanan kesehatan rawat jalan berlaku untuk 1 (satu) kali kunjungan.
dan
(2) Tarif Rawat Jalan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan jasa rumah sakit dan jasa pelayanan poliklinik rawat jalan yang dituju dan tidak termasuk obat, tindakan, pemeriksaan penunjang medik dan bahan/alat. (3) Tarif Tindakan Rawat Jalan yang belum diatur dikenakan sama dengan tarif tindakan kelas II. (4) Tarif Rawat Jalan dan tindakan rawat jalan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran I merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini. Bagian Kelima Rawat Darurat Pasal 12 (1) Tarif tindakan medik dan penunjang medik ditetapkan sebesar tarif rawat inap kelas I (satu). (2) Tarif tindakan di instalasi gawat darurat di luar lampiran tarif tindakan di Instalasi Rawat Darurat disesuaikan dengan tarif tindakan sejenis rawat inap kelas I dan rawat jalan dengan penambahan 25% dari tarif. (3) Tarif Rawat Darurat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) tercantum dalam Lampiran I sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini. Bagian Keenam Rawat Inap Pasal 13 (1) Pasien rawat inap dapat menggunakan kelas perawatan pada ruangan perawatan di rumah sakit.
(2) Pasien yang di rawat inap dikenakan tarif administrasi. (3) Pasien rawat gabung antara bayi dan ibu, tarif rawat inap bayi dikenakan sebesar 50 % dari tarif dimana ibu dirawat. (4) Tarif pelayanan rawatan bersama pada rawat inap, jasa pelayanannya ditambah sebesar 50% kelas jasa pelayanan yang diberikan. (5) Tarif rawat inap sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan (2) tercantum pada Lampiran II sebagai bagian yang tidak dapat dipisahkan. Bagian Ketujuh Pelayananan Rawat khusus Pasal 14 (1) Pelayanan Perawatan terhadap pasien yang dirawat diruangan perawatan khusus dengan penyakit yang khusus atau tenaga yang terampil dalam melaksanakan pelayanan perawatan (2) Ruangan Perawatan khusus antara lain : ICU, Kamar bersalin, Perinatologi, HCU, Rawat Sehari, Isolasi. (3) Besaran tarif tindakan diruang rawat khusus di luar lampiran disamakan dengan tarif tindakan sejenis lainnya kelas I kecuali pasien yang mengunakan SKTM atau pasien terlantar. (4) Besar Tarif pelayanan rawat bersama diruangan perawatan khusus ditambah 50% dari jasa pelayanan yang diberikan. (5) Besarnya tarif rawatan khusus dan tindakannya sebagaimana dimaksud ayat 1 tercantum dalam Lampiran III sebagai bagian yang tidak dapat dipisahkan. Bagian Kedelapan Pelayanan Medik Operatif Pasal 15 (1) Jenis pelayanan medik operatif di dalam dan di luar kamar operasi terdiri dari Operasi Kecil, Sedang, Besar, Khusus dan Paket khusus. (2) Tindakan operasi kecil dengan anastesi umum atau lumbal, tarifnya ditambahkan 50% dari jenis tindakan yang diberikan. (3) Besarnya tarif tindakan medik dan terapi tidak terencana (Cyto) ditetapkan sebesar tarif tindakan terencana ditambah jasa pelayanan 50% kecuali SKTM atau orang terlantar (4) Besar tarif pelayanan medik operatif bersama ditambahkan 50% dari tarif yang terlampir. (5) Besarnya tarif Pelayanan Medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran IV sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini. Bagian Kesembilan Pelayanan Medik Non Operatif Pasal 16 (1) Jenis tindakan medik non operatif meliputi : Tindakan medik Haemodialisa, Penyakit Dalam dan Kebidanan/Kandungan. (2) Tarif pelayanan tindakan medik non operatip rawat jalan, dengan tarif rawat inap kelas II (dua).
yang belum diatur disamakan
(3) Besarnya tarif tindakan medik non operatif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran V sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini.
Bagian Kesepuluh Pelayanan Penunjang Medik Pasal 17 (1) Pelayanan Penunjang Medik meliputi : a. Patologi Klinik : Sederhana, Sedang, Canggih, Khusus; b. Patologi Anatomi; c. Pemeriksaan Radio Diagnostik: d. Pemeriksaan Diagnostik Elektromedik; (2) Tarif Pelayanan Penunjang medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran VI sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini. Bagian Kesebelas Tindakan Keperawatan Pasal 18 (1) Jenis Tindakan Keperawatan kecil, sedang, besar, dan khusus. (2) Besarnya Tarif Tindakan Keperawatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran VII sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini. Bagian Kedua belas Rehabilitasi Medik Pasal 19 (1) Jenis pelayanan Rehabilitasi Medik : a. Pelayanan rehabilitasi medik : sederhana, sedang dan canggih;. b. Pelayanan orthotik / Prosthetic : sederhana, sedang dan canggih; c. Pelayanan Terapi Fisik terdiri dari fisioterapi, terapi wicara, (2) Besarnya Tarif Rehabilitasi Medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran VII sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini. BAB VI PELAYANAN, PENGGANTIAN OBAT-OBATAN DAN BHP Pasal 20 (1) Pengantian obat-obatan dan BHP untuk rawat inap ditetapkan berdasarkan jumlah dan jenis obat dan harga obat yang berlaku. (2) Harga satuan jenis obat sebagaimana dimaksud pada ayat (1).ditetapkan tidak melebihi harga eceran tertinggi. (3) Pengadaan/penggunaan obat berpedoman pada Daftar Obat Esensial Nasional (DOEN) dan formularium Rumah Sakit (4) Pengadaan obat di luar DOEN dan formularium Rumah Sakit harus atas persetujuan Direktur Utama. (5) Daftar obat dan BHP tertentu yang dapat disediakan oleh Rumah Sakit ditetapkan oleh Direktur Utama. BAB VII KONSULTASI OBAT-OBATAN DAN KONSULTASI GIZI Pasal 21 (1) Pelayanan konsultasi Gizi dan Obat-obatan dilakukan oleh tenaga ahli.
(2) Tarif Pelayanan konsultasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) seperti tercantum dalam Lampiran VIII sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini. BAB VIII PEMULASARAN DAN VISUM ET REPERTUM Bagian Pertama Pemulasaran Jenazah Pasal 22 (1) Pasien yang meninggal dunia lebih dari dua jam tidak diambil oleh keluarganya, jenazah yang dibawa ke Rumah Sakit oleh Kepolisian, Lembaga Pemasyarakatan dan masyarakat umum segera dimasukkan ke ruang khusus jenazah. (2) Perawatan jenazah yang disebabkan oleh penyebab tertentu dan memerlukan perawatan khusus yang dilakukan Rumah Sakit untuk kepentingan pelayanan kesehatan lingkungan dan persiapan pemakaman dilakukan secara khusus. (3) Pelayanan pemulasaran/perawatan jenazah meliputi: a. Pemulasaran/perawatan jenazah; b. Konservasi (pengawetan jenazah); c. Bedah mayat untuk mendapatkan surat keterangan sebab kematian; d. Penyimpanan jenazah; e. Penggalian jenazah dan otopsi. (4) Jenazah yang tidak dikenal identitasya maka tarif perawatan jenazah dibebankan pada Rumah Sakit . Bagian Kedua Visum Et Repertum Pasal 23 (1)
Pembuatan visum et repertum dilakukan atas permintaan Penyidik Polri.
(2)
Pembuatan visum et repertum yang tidak ada penanggung jawabnya, maka tarif dibebankan pada anggaran RSUD Raden Mattaher Jambi.
(3)
Tarif pemulasaran jenazah dan Visum et Repertum sesuai dengan Pasal 22 dan Pasal 23 ayat (1) ditetapkan sebagaimana tercantum pada Lampiran VIII sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini.
BAB IX PELAYANAN MOBIL AMBULAN, DAN MOBIL JENAZAH Pasal 24 (1) Mobil ambulan termasuk mobil ambulan khusus/darurat disediakan untuk pegangkutan. : a. Orang sakit atau orang yang mendapat kecelakaan b. Wanita yang akan bersalin c. Tenaga medis atau paramedis dalam tugas pelayanan medis/perawatan d. Petugas kesehatan, medik dan atau paramedik dalam kegiatan tertentu. (2) Mobil jenazah disediakan khusus untuk keperluan pengangkutan jenazah dari tempat yang bersagkutan ke rumah sakit atau sebaliknya. (3)
Besarnya tarif pemakaian luar kota ditetapkan atas dasar penggunaan jarak dihitung per Km dari Rumah Sakit sebagaimana tercantum pada lampiran IX sebagai bagian yang tidak dapat dipisahkan.
BAB X PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN KESEHATAN Pasal 25 (1) Pemeriksaan pegujian kesehatan meliputi : a. Pemeriksaan kesehatan atas diri seseorang yang memerlukan Surat Keterangan Kesehatan dan tidak buta warna; b. General Medical Cheek Up yang jenis dan macam pemeriksaanya sesuai dengan permintaan. (2) Besaran tarif pengujian kesehatan General Medikal Cheek Up disesuaikan dengan jenis pemeriksaan yang dilakukan sama dengan tarif kelas II yang telah ditetapkan. (3)
Besarnya tarif pelayanan koordinator dan administasi general medical Cheek Up tercantum pada lampiran I yang tidak terpisahkan dari peraturan ini. BAB XI PENDIDIKAN, PELATIHAN DAN PENELITIAN Pasal 26
(1) Setiap badan dan atau perorangan yang mendapatkan pendidikan, pelatihan dan/atau penelitian mengunakan fasilitas rumah sakit dikenakan tarif. (2) Besarnya tarif sebagaimana ayat (1) tercantum pada lampiran X yang tidak terpisahkan dari peraturan ini. PELAYANAN LAUNDRY Pasal 27 (1) Pasien dan keluarga pasien yang mengunakan Loundry di kenakan tarif perkilogram sesuai dengan tarif yang berlaku. (2) Besaran tarif pelayanan tersebut sesuai dengan yang tercantum pada Lampiran IX sebagai bagian yang tidak dapat dipisahkan. BAB XII PELAYANAN KESEHATAN BAGI PASIEN PESERTA PT. ASKES INDONESIA Pasal 28 (1) Pasien peserta PT.ASKES Indonesia yang sakit dan memerlukan rawat inap, rawat jalan dan pemeriksaan penunjang, kemudian memanfaatkan fasilitas satu tingkat diatas haknya dan atau memanfaatkan lebih dari jenis pelayanan kesehatan yang dijamin oleh PT. ASKES maka yang bersangkutan harus membayar selisih tarif. (2) Paket pelayanan kesehatan yang tidak dijamin oleh PT. ASKES dibebankan pada pasien peserta ASKES. (3) Selisih antara tarif rawat inap, rawat jalan dan pemeriksaan penunjang sebagaimana tercantum dalam lampiran Peraturan Gubernur ini dengan tarif sebagaimana dimaksud dalam Surat Keputusan Bersama (SKB) dibebankan kepada peserta ASKES (Cost Sharing). BAB XIII TATA CARA PEMUNGUTAN Pasal 29 (1) Tarif tidak dapat diborongkan (2) Setiap pemungutan/penerimaan tarif diberikan tanda terima/bukti pembayaran yang sah.
(3) Hasil pemungutan/penerimaan tarif pelayanan kesehatan di Rumah Sakit seluruhnya disetorkan ke Rekening RSUD Raden Mattaher Jambi, setiap hari kerja oleh Bendaharawan penerima. (4) Setiap perawatan tidak ada penjaminnya dalam waktu 2x 24 jam wajib membayar uang jaminan minimal 5 hari perawatan kepada bendahara penerima dengan meminta bukti pembayaran sementara. (5) Penerima atas uang jaminan yang dimaksud ayat (4) pasal ini bendahara penerima dapat menyimpan uang dimaksud atas persetujuan Direktur Utama. BAB XIV PENGELOLAAN PENERIMAAN RUMAH SAKIT Pasal 30 (1) Penerimaan fungsional dan non fungsional seluruhnya disetorkan ke Rekening Rumah Sakit Raden Mattaher Provinsi Jambi, setiap hari kerja oleh Bendaharawan penerima. (2) Penerimaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat digunakan langsung oleh RSUD Raden Mattaher Jambi sesuai dengan proporsi yang telah ditetapkan dalam Rencana Bisinis Anggaran (RBA) tahun yang berjalan. (3) Setiap awal Tahun Anggaran Direktur Utama mengajukan Rencana Bisnis Anggaran (RBA) atau nama lain atas rencana penerimaan dan penggunaan biaya jasa sarana dan jasa pelayanan kepada Gubernur dengan proporsi sebagai berikut : a. Jasa sarana ditetapkan sebesar 56 % dari pendapatan fungsional Rumah Sakit, yang diperuntukkan : 1. Biaya operasional dan pemeliharaan sebesar 51 % 2. Biaya pengembangan sumber daya manusia sebesar 5% b. Jasa pelayanan ditetapkan sebesar 44 % dari pendapatan fungsional Rumah Sakit. (4) Penerimaan sebagaimana dimaksud ayat (3) huruf b dikelola sepenuhnya oleh Direktur Utama yang tujuannya untuk meningkatkan pelayanan dan kesejahteraan Pegawai Rumah Sakit, untuk jasa pelayanan dengan proporsi pembagiannya diusulkan oleh tim dan ditetapkan dengan keputusan Direktur Utama. (5) Pengelolaan penerimaan dana pengembangan SDM dikelola sepenuhnya oleh Direktur Utama yang penggunaannya diperuntukkan untuk kursus singkat, studi banding, pendidikan pelatihan, bukan untuk pendidikan diploma dan strata. (6) Penerimaan non fungsional seluruhnya diperuntukkan untuk operasional rumah sakit. (7) Dalam hal pembiayaan operasional dan pembangunan Rumah Sakit yang tidak mencukupi dari penerimaan RSUD Raden Mattaher Jambi, ditanggulangi oleh pemerintah Daerah atas usulan Direktur Utama. BAB XV KETENTUAN LAIN-LAIN Pasal 31 (1) Direktur Utama dapat membentuk graha spesialis yang besaran tarif di tetapkan oleh Direktur Utama. (2) Pendapatan graha specialialis disetor ke Rekening Rumah Sakit Umum Raden Mattaher yang mana 75% untuk pelaksana pelayanan dan 25% untuk operasional rumah sakit. (3) Tarif pelayanan penunjang medik yang khusus dilaksanakan oleh tenaga spesialis atau konsultan diluar jam kerja yang ditetapkan dengan peraturan maka tarif ditambahkan 30% dari tarif yang terlampir dari peraturan ini dengan persetujuan pasien atau keluarga/penjamin.
(4) Tarif tindakan operatif dan non operatif yang bukan cyto khusus dilaksanakan tenaga spesialis atau konsultan diluar jam kerja yang ditetapkan dengan peraturan maka tarif tersebut ditambah 30% dari tarif yang terlampir dari peraturan dengan persetujuan pasien atau keluarga/penjamin. (5) Tarif pelayanan CSSD dan Incenerator atau tarif pelayanan lainnya yang belum terdapat pada peraturan ini dapat ditetapkan di Keputusan Direktur Utama. (6) Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Gubernur ini sepanjang mengenai teknis pelaksanaanya diatur lebih lanjut oleh Direktur Utama Rumah Sakit. BAB XVI KETENTUAN PENUTUP Pasal 32 Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Gubernur ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Provinsi Jambi. Ditetapkan di Jambi pada tanggal 28 Februari 2011 GUBERNUR JAMBI dto H. HASAN BASRI AGUS Diundangkan di Jambi pada tanggal 28 Februari 2011 SEKRETARIS DAERAH PROVINSI JAMBI dto A. MAKDAMI FIRDAUS BERITA DAERAH PROVINSI JAMBI TAHUN 2011 NOMOR
10
LAMPIRAN I : PERATURAN GUBERNUR JAMBI NOMOR : 10 TAHUN 2011 TANGGAL : 28 Februari 2011
TARIF RAWAT JALAN, RAWAT DARURAT DAN TINDAKAN JASA SARANA
JASA PELAYANAN
RAWAT JALAN Klinik Umum / Gigi / Khusus /Keur Klinik Spesialis konsultasi ke spesialis
11.200 19.600 11.200
8.800 15.400 8.800
20.000 35.000 20.000
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
TINDAKAN RAWAT JALAN I. POLIKLINIK BEDAH Circumsisi Eksterpasi Kista Atherom Eksterpasi Lipom Sedang Eksterpasi Lipom Besar Eksterpasi Kuku (Rojer plasty) Insisi Abses Kecil Insisi Abses Besar Ekstraksi Kuku / roserplasty Sekunder Hecting Pemasangan Kateter (tanpa bahan) Explorasi luka Pemasangan Gip (tanpa bahan) Buka Gips Nekrotomi Angkat Corpus Allenum Aspirasi Abses Angkat Whire Mulut/lokal Biopsi Buginasi Buka Gips kecil/Besar Dilatasi Phimosis Pasang / Angkat Jahit
145.600 67.200 67.200 112.000 70.000 56.000 89.600 67.200 61.600 36.400 36.400 47.600 25.200 47.600 47.600 25.200 25.200 25.200 25.200 16.240 16.800 16.800
114.400 52.800 52.800 88.000 55.000 44.000 70.400 52.800 48.400 28.600 28.600 37.400 19.800 37.400 37.400 19.800 19.800 19.800 19.800 12.760 13.200 13.200
260.000 120.000 120.000 200.000 125.000 100.000 160.000 120.000 110.000 65.000 65.000 85.000 45.000 85.000 85.000 45.000 45.000 45.000 45.000 29.000 30.000 30.000
1 2 3 4
II. POLIKLINIK JIWA KONSULTASI PSYKOLOGI Test Kecerdasan Test Kepribadian Test Minat Dan Bakat Evaluasi Psykologi
28.000 28.000 28.000 28.000
22.000 22.000 22.000 22.000
50.000 50.000 50.000 50.000
1 2
III. POLIKLINIK KEBIDANAN DAN KANDUNGAN Pemasangan IUD Angkat IUD
56.000 56.000
44.000 44.000
100.000 100.000
NO A
B
JENIS PELAYANAN
TARIF (Rp)
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Pemasangan KB Susuk Angkat KB Susuk KB Suntik Inseminasi Hidrotubasi Biopsi Visum Kebidanan Pap Smear Cauterisasi Kalposcopy Cryo Surgery Hyteroscopy Insisi Bartolini Pasang Pesasarium Pasang Tampon IV. POLIKLINIK KULIT DAN KELAMIN Pembiakan jamur Pemerisaan Giemsia Pemeriksaan Sinar Woode Light Pengecatan Gram Stain Pengecatan KOH 10% (pemeriksaan jamur) Pengecatan Meti8lin Blue Prostase Masase Tutul Ziil Nilsen Tindakan Bedah Kecil kulit & kelamin Bedah Kimia/Tutul Bedah Listrik lokasi kecil Bedah Listrik Lokasi Sedang Bedah Listrik Lokasi Besar Tandur Kulit V. KLINIK GIGI DAN TINDAKAN BEDAH MULUT/MINOR Cabut Gigi Anak Cabut Gigi Dewasa Cabut Komplikasi Ganti Tampon (Verband Gigi) Solux (paket) Topical Application (Seluruh)/Fluoridasi Tambal sementara tanpa perawatan syaraf Tambal sementara dgn perawatan syaraf /kunjungan Tambalan tetap 1 bid amalgam Tambalan tetap 1 bid fuji.archatit Pembersihan Karang Gigi 1/4 rahang Fiksasi Sederhana Eksisi Biopsi Mucocela/ Epulis kecil
95.200 140.000 9.800 78.400 78.400 39.200 56.000 39.200 44.800 44.800 182.840 143.640 70.000 16.800 22.400
74.800 110.000 7.700 61.600 61.600 30.800 44.000 30.800 35.200 35.200 143.660 112.860 55.000 13.200 17.600
170.000 250.000 17.500 140.000 140.000 70.000 100.000 70.000 80.000 80.000 326.500 256.500 125.000 30.000 40.000
25.200 22.400 6.160 17.920 11.200 14.000 5.040 12.880 22.400
19.800 17.600 4.840 14.080 8.800 11.000 3.960 10.120 17.600
45.000 40.000 11.000 32.000 20.000 25.000 9.000 23.000 40.000
22.400 30.800 44.800 98.000 126.000
17.600 24.200 35.200 77.000 99.000
40.000 55.000 80.000 175.000 225.000
22.400 25.200 50.400 11.200 28.000 22.400 22.400
17.600 19.800 39.600 8.800 22.000 17.600 17.600
40.000 45.000 90.000 20.000 50.000 40.000 40.000
22.400 25.200 25.200 22.400 112.000 70.000
17.600 19.800 19.800 17.600 88.000 55.000
40.000 45.000 45.000 40.000 200.000 125.000
14 15 16
45 46 47 48 49 50 51 52 53
Enucleasi Kista Kecil sampai sedang Odontectomy Mesioanguler Dislikasi Mandibula /Reposisi Manidbula Manual Luka Robek pada bibir,lidah, gusi dengan Ht (1-5) Luka Robek pada bibir,lidah, gusi dengan Ht (6-10) Luka Robek pada bibir,lidah, gusi dengan Ht (>10) Perawatan saluran akar(perkunjungan) Prothesa Gigi (prothosa 1 plat + gigi) Prothesa tambahan 1 gigi berikutnya Reparasi Prothesa Sederhana/GTS Reparasi Prothesa seluruhnya Pembuatan Mahkota 1 gigi / Jacket Crown Prothesa Full RA / RB Prothesa Full 1 Rahang Perawatan Orthodontia Sederhana / Rahang Insisi Abses Intral Oral Insisi Abses Extra oral Perawatan Abses dengan drain Oparkulektomy Alveolektomy Perkwadran Marsupialisasi Ranula Apex Resectie Frenectomy Pembuatan Obturator Angkat jahitan/spoling Excisi biopsi mucocola/Exicisi biopsi epulis (besar) Odon Tectomy (Horinzotal) Dry Socket (Dolor Post Extractia) Pemasangan Mahkota Sementara Kontrol Post operasi / Buka Eric Bar per Rahang Pembersihan karang gigi dengan ultrasonic Scaller/ RA+RB Aspirasi / Punksi Kista Rongga Mulut Oles Albolthyl Concentrate Trepanasi Kuretase Periodontal (1 regio) Kuretase Periodontal (1 gigi) Tambalan Komposit dengan sinar (kecil) Tambalan Komposit dengan sinar (sedang) Tambalan Komposit dengan sinar (besar) Gerinding per Gigi
1 2
VI. POLIKLINIK MATA Anel/ Canalculi Lacrimalis Campusvisi
17
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
56.000 84.000
44.000 66.000
100.000 150.000
56.000
44.000
100.000
47.600
37.400
85.000
70.000
55.000
125.000
84.000 22.400 47.600 28.000 28.000 56.000 145.600 504.000 280.000 280.000 56.000 72.800 25.200 33.600 56.000 140.000 98.000 98.000 98.000 16.800
66.000 17.600 37.400 22.000 22.000 44.000 114.400 396.000 220.000 220.000 44.000 57.200 19.800 26.400 44.000 110.000 77.000 77.000 77.000 13.200
150.000 40.000 85.000 50.000 50.000 100.000 260.000 900.000 500.000 500.000 100.000 130.000 45.000 60.000 100.000 250.000 175.000 175.000 175.000 30.000
112.000 168.000 22.400 67.200
88.000 132.000 17.600 52.800
200.000 300.000 40.000 120.000
42.000
33.000
75.000
84.000 22.400 5.600 22.400 56.000 28.000 44.800 67.200 89.600 16.800
66.000 17.600 4.400 17.600 44.000 22.000 35.200 52.800 70.400 13.200
150.000 40.000 10.000 40.000 100.000 50.000 80.000 120.000 160.000 30.000
8.400 11.200
6.600 8.800
15.000 20.000
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Sondage Canalculi Lacrimalis Spoling Bola Mata Streak Retinoscopy Hordeolum/khalazion/granuloma Korpus Alineum Tanometri Tes Anel Epilasi bulu mata Refraksi Indirect Opthalmoskop Tes buta warna Jahitan Palvebra USG Mata
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
VII. POLIKLINIK THT Belog Tampon Corpus Alienum Cuci Sinus (Perawatan) Punksi Hematoma Telinga Irigasi Telinga Lobolaplasti 1 Telinga Parasentase Telinga Reposisi Trauma Hidung Sederhana Spoeling Cerumen Telinga Punksi Sinus Operasi kecil (Tumor) Pen Chindritis Corpus Alienum Tampon Hidung Tes Alergi Biopsi Audiometri
1 2 3 4 5 6 7 8 9
16.800 16.800 16.800 39.200 28.000 5.600 11.200 8.400 5.600 14.000 5.600 28.000 70.000
13.200 13.200 13.200 30.800 22.000 4.400 8.800 6.600 4.400 11.000 4.400 22.000 55.000
30.000 30.000 30.000 70.000 50.000 10.000 20.000 15.000 10.000 25.000 10.000 50.000 125.000
128.800 58.800 128.800 42.000 16.800 58.800 30.800 128.800 16.800 128.800 128.800 42.000 58.800 16.800 140.000 140.000 40.320
101.200 46.200 101.200 33.000 13.200 46.200 24.200 101.200 13.200 101.200 101.200 33.000 46.200 13.200 110.000 110.000 31.680
230.000 105.000 230.000 75.000 30.000 105.000 55.000 230.000 30.000 230.000 230.000 75.000 105.000 30.000 250.000 250.000 72.000
VIII. INSTALASI RAWAT DARURAT (IRD) A. Rawat Darurat B. Konsultasi Spesialis
36.400 22.400
28.600 17.600
65.000 40.000
IX. JENIS TINDAKAN INSTALASI RAWAT DARURAT Menjahit Luka Ukuran 1 - 5 cm Menjahit Luka Ukuran 6 - 10 cm Menjahit Luka Ukuran 11 - 15 cm Menjahit Otot / Tendon Amputasi Jari Supra Pubic Pungsi Neda Toraco Sintetis Vena Seksi Kumbah Lambung
28.000 39.200 50.400 70.000 84.000 70.000 61.600 61.600 70.000
22.000 30.800 39.600 55.000 66.000 55.000 48.400 48.400 55.000
50.000 70.000 90.000 125.000 150.000 125.000 110.000 110.000 125.000
10 11 12 13
RJP Pasang Kateter dengan Mandren Punctie Asites Punctie Pleura (WSD)
70.000 30.800 75.600 84.000
55.000 24.200 59.400 66.000
125.000 55.000 135.000 150.000
1 2
X. GENERAL CHEEK UP Koordinator Medical Cheek Up Administrasi Medical Cheek Up
16.800 7.000
13.200 5.500
30.000 12.500
GUBERNUR JAMBI, dto H. HASAN BASRI AGUS
LAMPIRAN II : PERATURAN GUBERNUR JAMBI NOMOR : 10 TAHUN 2011 TANGGAL : 28 Februari 2011
TARIF RAWAT INAP DAN ADMINISTRASI 1.
TARIF RAWAT INAP NO
RAWAT INAP PERHARI
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
TARIF
1
Kelas II
56.000
44.000
100.000
2
Kelas I
84.000
66.000
150.000
3
Kelas Utama II
98.000
77.000
175.000
4
Kelas Utama I
140.000
110.000
250.000
5
Kelas VIP
196.000
154.000
350.000
6
Kelas Super VIP
252.000
198.000
450.000
2. TARIF ADMINISTRASI NO
1
2
3
JUMLAH MINGGU
KELAS II & I MINGGU I MINGGU II MINGGU III MINGGU IV KELAS UTAMA II & I MINGGU I MINGGU II MINGGU III MINGGU IV KELAS VIP & SUPER VIP MINGGU I MINGGU II MINGGU III MINGGU IV
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
TARIF
7.280 14.000 22.400 28.000
5.720 11.000 17.600 22.000
13.000 25.000 40.000 50.000
12.880 25.200 39.200 50.400
10.120 19.800 30.800 39.600
23.000 45.000 70.000 90.000
19.600 39.200 58.800 78.400
15.400 30.800 46.200 61.600
35.000 70.000 105.000 140.000
GUBERNUR JAMBI, dto H. HASAN BASRI AGUS
LAMPIRAN III PERATURAN GUBERNUR JAMBI NOMOR : 10 TAHUN 2011 TANGGAL : 28 Februari 2011
TARIF RAWAT KHUSUS NO 1 2 3 4 5 6
JENIS RAWATAN KHUSUS
JASA SARANA
ICU KAMAR BERSALIN PERINATOLOGI HCU ISOLASI RAWAT SEHARI
JASA PELAYANAN
182.000 61.600 112.000 112.000 98.000 70.000
143.000 48.400 88.000 88.000 77.000 55.000
TARIF 325.000 110.000 200.000 200.000 175.000 125.000
TARIF TINDAKAN DIRUANG KHUSUS NO
JENIS PELAYANAN
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
TARIF
KETERANGAN
1
Pemasangan Monitor
56.000
44.000
100.000/hari
2
Pemasangan Ventilator
84.000
66.000
150.000
3
Pemasangan CVP
252.000
198.000
450.000
4
DC Syok / Kardioversi/ hari
182.000
143.000
325.000
5
Intubasi
126.000
99.000
225.000
6
RJP / hari
112.000
88.000
200.000
7
Kumbah Lambung
28.000
22.000
50.000
8
Infus Pump 1-3 unit Syring Pump 1-3 unit
14.000
11.000
25.000
9
Infus Pump 4-6 unit Syring Pump 4-6 unit
28.000
22.000
50.000
10
Pemasangan WSD
196.000
154.000
350.000
Diluar Thosox Cup dan obat
11
Nebulizer / kali
28.000
22.000
50.000
Diluar obat
12
EKG
22.400
17.600
40.000
13
Kasur Decubitus
14.000
11.000
25.000
14
NGT
19.600
15.400
35.000
15
Section / hari
11.200
8.800
20.000
16
Pasang Infus / hari
11.200
8.800
20.000
17
Pasang Cateter
19.600
15.400
35.000
18
O2 / hari
67.200
52.800
120.000
19
CPAP
56.000
44.000
100.000
20
Oksimetri
19.600
15.400
35.000
GUBERNUR JAMBI, dto H. HASAN BASRI AGUS
Diluar BHP Alat Cup
Diluar Obatobatan resusitasi
LAMPIRAN IV PERATURAN GUBERNUR JAMBI NOMOR : 10 TAHUN 2011 TANGGAL : 28 Februari 2011
TARIF TINDAKAN MEDIK OPERATIF 1. TARIF OPERASI KECIL KELAS II NO
JENIS TINDAKAN
KELAS I
UTAMA II & I
VIP, SUPER VIP
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
TARIF
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
TARIF
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
TARIF
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
TARIF
I 1
BAGIAN BEDAH Ektirpasi Fibroma
283.360
222.640
506.000
326.480
256.520
583.000
462.000
363.000
825.000
616.000
484.000
1.100.000
2
Enucleatie Kista D 42
283.360
222.640
506.000
326.480
256.520
583.000
462.000
363.000
825.000
616.000
484.000
1.100.000
3
Sistomi
283.360
222.640
506.000
326.480
256.520
583.000
462.000
363.000
825.000
616.000
484.000
1.100.000
4
Amputasi Jari
283.360
222.640
506.000
326.480
256.520
583.000
462.000
363.000
825.000
616.000
484.000
1.100.000
5
Pemasangan WSD
283.360
222.640
506.000
326.480
256.520
583.000
462.000
363.000
825.000
616.000
484.000
1.100.000
6
Reposisi dengan anestesi lokal
283.360
222.640
506.000
326.480
256.520
583.000
462.000
363.000
825.000
616.000
484.000
1.100.000
7
Vasektomi
283.360
222.640
506.000
326.480
256.520
583.000
462.000
363.000
825.000
616.000
484.000
1.100.000
II 1
BAGIAN GIGI DAN MULUT Mucocele
283.360
222.640
506.000
326.480
256.520
583.000
462.000
363.000
825.000
616.000
484.000
1.100.000
2
Operculectomy
283.360
222.640
506.000
326.480
256.520
583.000
462.000
363.000
825.000
616.000
484.000
1.100.000
3
Alvelectomi
283.360
222.640
506.000
326.480
256.520
583.000
462.000
363.000
825.000
616.000
484.000
1.100.000
4
Deepining Sulcus
283.360
222.640
506.000
326.480
256.520
583.000
462.000
363.000
825.000
616.000
484.000
1.100.000
5
Fistulectomi
283.360
222.640
506.000
326.480
256.520
583.000
462.000
363.000
825.000
616.000
484.000
1.100.000
6
Frenectomi
283.360
222.640
506.000
326.480
256.520
583.000
462.000
363.000
825.000
616.000
484.000
1.100.000
7
Gingivectomy
283.360
222.640
506.000
326.480
256.520
583.000
462.000
363.000
825.000
616.000
484.000
1.100.000
8
Odontectomy
283.360
222.640
506.000
326.480
256.520
583.000
462.000
363.000
825.000
616.000
484.000
1.100.000
9
Odontevtomy dengan lokal anestesi
283.360
222.640
506.000
326.480
256.520
583.000
462.000
363.000
825.000
616.000
484.000
1.100.000
10
Penutupan Oroantral Fistula
283.360
222.640
506.000
326.480
256.520
583.000
462.000
363.000
825.000
616.000
484.000
1.100.000
-2III 1
KEBIDANAN/OBGYN Kuratase
283.360
222.640
506.000
326.480
256.520
583.000
462.000
363.000
825.000
616.000
484.000
1.100.000
2
Tubektomi
283.360
222.640
506.000
326.480
256.520
583.000
462.000
363.000
825.000
616.000
484.000
1.100.000
IV
MATA
1
Ekt kista/Nevus
283.360
222.640
506.000
326.480
256.520
583.000
462.000
363.000
825.000
616.000
484.000
1.100.000
3
Blepharoplasti
283.360
222.640
506.000
326.480
256.520
583.000
462.000
363.000
825.000
616.000
484.000
1.100.000
4
Repair ruptor tanpa rekunstruksi
283.360
222.640
506.000
326.480
256.520
583.000
462.000
363.000
825.000
616.000
484.000
1.100.000
5 6
Probing Reposisi entro/ektopion
283.360
222.640
506.000
326.480
256.520
583.000
462.000
363.000
825.000
616.000
484.000
1.100.000
283.360
222.640
506.000
326.480
256.520
583.000
462.000
363.000
825.000
616.000
484.000
1.100.000
V 1
ORTOPEDI Eksisi ganglion, lipoma
283.360
222.640
506.000
326.480
256.520
583.000
462.000
363.000
825.000
616.000
484.000
1.100.000
2
Amputasi sederhana
283.360
222.640
506.000
326.480
256.520
583.000
462.000
363.000
825.000
616.000
484.000
1.100.000
3
Dekompresi selubung tendon
283.360
222.640
506.000
326.480
256.520
583.000
462.000
363.000
825.000
616.000
484.000
1.100.000
4
Esksisi/atroplasi sendi
283.360
222.640
506.000
326.480
256.520
583.000
462.000
363.000
825.000
616.000
484.000
1.100.000
VI 1
PARU Bronchoskopi
506.000 283.360
222.640
506.000
583.000 326.480
256.520
583.000
825.000 462.000
363.000
825.000
1.100.000 616.000
484.000
1.100.000
2. TARIF OPERASI SEDANG KELAS II NO
JENIS TINDAKAN
I
KELAS I
UTAMA II & I
VIP, SUPER VIP
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
TARIF
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
TARIF
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
TARIF
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
TARIF
BAGIAN ANAK
1
Hernia tanpa komplikasi
1.151.920
905.080
2.057.000
1.355.200
1.064.800
2.420.000
1.829.520
1.437.480
3.267.000
2.340.800
1.839.200
4.180.000
2
Hydrokel
1.151.920
905.080
2.057.000
1.355.200
1.064.800
2.420.000
1.829.520
1.437.480
3.267.000
2.340.800
1.839.200
4.180.000
-3-
II
DIGESTIF
1
Apendektomi Akut
1.151.920
905.080
2
Fistulektomi
1.151.920
905.080
3
Hemorodektomi
1.151.920
905.080
4
Herniatomi
1.151.920
905.080
5
Kolostomi
1.151.920
905.080
III
BAGIAN GIGI DAN MULUT
1
Enucleatie akut
1.151.920
905.080
2
Excochliasi
1.151.920
905.080
3
Extirpasi Tumor
1.151.920
905.080
4
Marsupialisasi Ranula
1.151.920
5 6
Odontectomy lebih dari 2 elemen Reshaping untuk Torus/Tumor Tulang
7
Suquestractomy
V
MATA
1
2.057.000
1.355.200
1.064.800
2.420.000
1.829.520
1.437.480
3.267.000
2.340.800
1.839.200
4.180.000
2.057.000
1.355.200
1.064.800
2.420.000
1.829.520
1.437.480
3.267.000
2.340.800
1.839.200
4.180.000
2.057.000
1.355.200
1.064.800
2.420.000
1.829.520
1.437.480
3.267.000
2.340.800
1.839.200
4.180.000
2.057.000
1.355.200
1.064.800
2.420.000
1.829.520
1.437.480
3.267.000
2.340.800
1.839.200
4.180.000
2.057.000
1.355.200
1.064.800
2.420.000
1.829.520
1.437.480
3.267.000
2.340.800
1.839.200
4.180.000
2.057.000
1.355.200
1.064.800
2.420.000
1.829.520
1.437.480
3.267.000
2.340.800
1.839.200
4.180.000
2.057.000
1.355.200
1.064.800
2.420.000
1.829.520
1.437.480
3.267.000
2.340.800
1.839.200
4.180.000
2.057.000
1.355.200
1.064.800
2.420.000
1.829.520
1.437.480
3.267.000
2.340.800
1.839.200
4.180.000
905.080
2.057.000
1.355.200
1.064.800
2.420.000
1.829.520
1.437.480
3.267.000
2.340.800
1.839.200
4.180.000
1.151.920
905.080
2.057.000
1.355.200
1.064.800
2.420.000
1.829.520
1.437.480
3.267.000
2.340.800
1.839.200
4.180.000
1.151.920
905.080
2.057.000
1.355.200
1.064.800
2.420.000
1.829.520
1.437.480
3.267.000
2.340.800
1.839.200
4.180.000
1.151.920
905.080
2.057.000
1.355.200
1.064.800
2.420.000
1.829.520
1.437.480
3.267.000
2.340.800
1.839.200
4.180.000
Foto Koagulasi
1.151.920
905.080
2.057.000
1.355.200
1.064.800
2.420.000
1.829.520
1.437.480
3.267.000
2.340.800
1.839.200
4.180.000
2
Repair Ruptur Kornea dan Sklera
1.151.920
905.080
2.057.000
1.355.200
1.064.800
2.420.000
1.829.520
1.437.480
3.267.000
2.340.800
1.839.200
4.180.000
3
Irdektomi
1.151.920
905.080
2.057.000
1.355.200
1.064.800
2.420.000
1.829.520
1.437.480
3.267.000
2.340.800
1.839.200
4.180.000
4
Eks Pterigium
1.151.920
905.080
2.057.000
1.355.200
1.064.800
2.420.000
1.829.520
1.437.480
3.267.000
2.340.800
1.839.200
4.180.000
VI
ONKOLOGY
1
Biopsi dalam Narkose Umum
1.151.920
905.080
2.057.000
1.355.200
1.064.800
2.420.000
1.829.520
1.437.480
3.267.000
2.340.800
1.839.200
4.180.000
2
Fibro Adenom Mamae
1.151.920
905.080
2.057.000
1.355.200
1.064.800
2.420.000
1.829.520
1.437.480
3.267.000
2.340.800
1.839.200
4.180.000
-4VII
ORTOPEDI
1
Angkat Pen / Screw
1.151.920
905.080
2.057.000
1.355.200
1.064.800
2.420.000
1.829.520
1.437.480
3.267.000
2.340.800
1.839.200
4.180.000
2
Dibredement Fraktur Terbuka
1.151.920
905.080
2.057.000
1.355.200
1.064.800
2.420.000
1.829.520
1.437.480
3.267.000
2.340.800
1.839.200
4.180.000
3
Fiksasi Externa Sederhana
1.151.920
905.080
2.057.000
1.355.200
1.064.800
2.420.000
1.829.520
1.437.480
3.267.000
2.340.800
1.839.200
4.180.000
4
Fiksasi Intera Sederhana
1.151.920
905.080
2.057.000
1.355.200
1.064.800
2.420.000
1.829.520
1.437.480
3.267.000
2.340.800
1.839.200
4.180.000
5
Ganglion Poplitea
1.151.920
905.080
2.057.000
1.355.200
1.064.800
2.420.000
1.829.520
1.437.480
3.267.000
2.340.800
1.839.200
4.180.000
6
Debridemen luka Reduksi terbuka dam fiksasi sederhana
1.151.920
905.080
2.057.000
1.355.200
1.064.800
2.420.000
1.829.520
1.437.480
3.267.000
2.340.800
1.839.200
4.180.000
1.151.920
905.080
2.057.000
1.355.200
1.064.800
2.420.000
1.829.520
1.437.480
3.267.000
2.340.800
1.839.200
4.180.000
Fraktur Sederhana OS Nassal Kelainan Jari/ekstremitas (polidaktil, sindatili, Construktion hand ) sederhana
1.151.920
905.080
2.057.000
1.355.200
1.064.800
2.420.000
1.829.520
1.437.480
3.267.000
2.340.800
1.839.200
4.180.000
1.151.920
905.080
2.057.000
1.355.200
1.064.800
2.420.000
1.829.520
1.437.480
3.267.000
2.340.800
1.839.200
4.180.000
1.151.920
905.080
2.057.000
1.355.200
1.064.800
2.420.000
1.829.520
1.437.480
3.267.000
2.340.800
1.839.200
4.180.000
1.151.920
905.080
2.057.000
1.355.200
1.064.800
2.420.000
1.829.520
1.437.480
3.267.000
2.340.800
1.839.200
4.180.000
5
Labioplasti Unilateral Repair fistel urethra pascauretroplasti Repair luka robek sederhana pada wajah
1.151.920
905.080
2.057.000
1.355.200
1.064.800
2.420.000
1.829.520
1.437.480
3.267.000
2.340.800
1.839.200
4.180.000
6
Terapi Sklerosing
1.151.920
905.080
2.057.000
1.355.200
1.064.800
2.420.000
1.829.520
1.437.480
3.267.000
2.340.800
1.839.200
4.180.000
IX
SARAF
1
Biopsi saraf kutaneus / otot
1.151.920
905.080
2.057.000
1.355.200
1.064.800
2.420.000
1.829.520
1.437.480
3.267.000
2.340.800
1.839.200
4.180.000
2
Punksi cairan otak
1.151.920
905.080
2.057.000
1.355.200
1.064.800
2.420.000
1.829.520
1.437.480
3.267.000
2.340.800
1.839.200
4.180.000
X
THT
1
Extirpasi Polip
1.151.920
905.080
2.057.000
1.355.200
1.064.800
2.420.000
1.829.520
1.437.480
3.267.000
2.340.800
1.839.200
4.180.000
2
Pembukaan Hidung
1.151.920
905.080
2.057.000
1.355.200
1.064.800
2.420.000
1.829.520
1.437.480
3.267.000
2.340.800
1.839.200
4.180.000
3
Tonsilektomi
1.151.920
905.080
2.057.000
1.355.200
1.064.800
2.420.000
1.829.520
1.437.480
3.267.000
2.340.800
1.839.200
4.180.000
4
Turbinektomi
1.151.920
905.080
2.057.000
1.355.200
1.064.800
2.420.000
1.829.520
1.437.480
3.267.000
2.340.800
1.839.200
4.180.000
7
VIII 1
2 3 4
PLASTIK
-5X
UROLOGY
1
Biopsi Prostat
1.151.920
905.080
2.057.000
1.355.200
1.064.800
2.420.000
1.829.520
1.437.480
3.267.000
2.340.800
1.839.200
4.180.000
2
Biopsi Testis
1.151.920
905.080
2.057.000
1.355.200
1.064.800
2.420.000
1.829.520
1.437.480
3.267.000
2.340.800
1.839.200
4.180.000
3
Meatotomi
1.151.920
905.080
2.057.000
1.355.200
1.064.800
2.420.000
1.829.520
1.437.480
3.267.000
2.340.800
1.839.200
4.180.000
4
Sirkumsisi degan Phymosis
1.151.920
905.080
2.057.000
1.355.200
1.064.800
2.420.000
1.829.520
1.437.480
3.267.000
2.340.800
1.839.200
4.180.000
5
Sistoskopi
1.151.920
905.080
2.057.000
1.355.200
1.064.800
2.420.000
1.829.520
1.437.480
3.267.000
2.340.800
1.839.200
4.180.000
6
Sistostomi
1.151.920
905.080
2.057.000
1.355.200
1.064.800
2.420.000
1.829.520
1.437.480
3.267.000
2.340.800
1.839.200
4.180.000
3. TARIF OPERASI BESAR KELAS II NO
JENIS TINDAKAN
KELAS I
UTAMA II,I
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
TARIF
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
TARIF
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
TARIF
VIP, SUPER VIP JASA JASA PELAYA SARANA NAN
TARIF
I
DIGESTIF
1
Apendektomi Perforata
1.792.000
1.408.000
3.200.000
2.016.000
1.584.000
3.600.000
2.464.000
1.936.000
4.400.000
3.449.600
2.710.400
6.160.000
2
Hernia Incarcerata
1.792.000
1.408.000
3.200.000
2.016.000
1.584.000
3.600.000
2.464.000
1.936.000
4.400.000
3.449.600
2.710.400
6.160.000
3
Hernia dengan komplikasi
1.792.000
1.408.000
3.200.000
2.016.000
1.584.000
3.600.000
2.464.000
1.936.000
4.400.000
3.449.600
2.710.400
6.160.000
4
Hypospadia
1.792.000
1.408.000
3.200.000
2.016.000
1.584.000
3.600.000
2.464.000
1.936.000
4.400.000
3.449.600
2.710.400
6.160.000
II
ORTHOPEDI
1
Amputasi Transmeduar
1.792.000
1.408.000
3.200.000
2.016.000
1.584.000
3.600.000
2.464.000
1.936.000
4.400.000
3.449.600
2.710.400
6.160.000
2
Disartikulasi
1.792.000
1.408.000
3.200.000
2.016.000
1.584.000
3.600.000
2.464.000
1.936.000
4.400.000
3.449.600
2.710.400
6.160.000
3
Fiksasi Interna yang kompleks Reposisi Fraktur/Dislokasi Dalam Narkose
1.792.000
1.408.000
3.200.000
2.016.000
1.584.000
3.600.000
2.464.000
1.936.000
4.400.000
3.449.600
2.710.400
6.160.000
1.792.000
1.408.000
3.200.000
2.016.000
1.584.000
3.600.000
2.464.000
1.936.000
4.400.000
3.449.600
2.710.400
6.160.000
Reduksi terbuka dengan TBW Angkat Implan pada Acetabulum/Vetebra
1.792.000
1.408.000
3.200.000
2.016.000
1.584.000
3.600.000
2.464.000
1.936.000
4.400.000
3.449.600
2.710.400
6.160.000
1.792.000
1.408.000
3.200.000
2.016.000
1.584.000
3.600.000
2.464.000
1.936.000
4.400.000
3.449.600
2.710.400
6.160.000
4 5 6
-6III
BAGIAN GIGI DAN MULUT
1
Extirpatie Plunging Ranula
1.792.000
1.408.000
3.200.000
2.016.000
1.584.000
3.600.000
2.464.000
1.936.000
4.400.000
3.449.600
2.710.400
6.160.000
2
Fraktur Rahang Simple
1.792.000
1.408.000
3.200.000
2.016.000
1.584.000
3.600.000
2.464.000
1.936.000
4.400.000
3.449.600
2.710.400
6.160.000
3
Reposisi Fixatie (Compucate)
1.792.000
1.408.000
3.200.000
2.016.000
1.584.000
3.600.000
2.464.000
1.936.000
4.400.000
3.449.600
2.710.400
6.160.000
IV
KEBIDANAN/OBGYN
1
Explorasi vagina
1.792.000
1.408.000
3.200.000
2.016.000
1.584.000
3.600.000
2.464.000
1.936.000
4.400.000
3.449.600
2.710.400
6.160.000
2
Hytrectomy Partial
1.792.000
1.408.000
3.200.000
2.016.000
1.584.000
3.600.000
2.464.000
1.936.000
4.400.000
3.449.600
2.710.400
6.160.000
3
Kehamilan Ektopik Terganggu
1.792.000
1.408.000
3.200.000
2.016.000
1.584.000
3.600.000
2.464.000
1.936.000
4.400.000
3.449.600
2.710.400
6.160.000
4
Kistektomi
1.792.000
1.408.000
3.200.000
2.016.000
1.584.000
3.600.000
2.464.000
1.936.000
4.400.000
3.449.600
2.710.400
6.160.000
5
Kolpodeksis
1.792.000
1.408.000
3.200.000
2.016.000
1.584.000
3.600.000
2.464.000
1.936.000
4.400.000
3.449.600
2.710.400
6.160.000
6
Myomectomy
1.792.000
1.408.000
3.200.000
2.016.000
1.584.000
3.600.000
2.464.000
1.936.000
4.400.000
3.449.600
2.710.400
6.160.000
7
Repair Fistel
1.792.000
1.408.000
3.200.000
2.016.000
1.584.000
3.600.000
2.464.000
1.936.000
4.400.000
3.449.600
2.710.400
6.160.000
8
Salpingofortektomi
1.792.000
1.408.000
3.200.000
2.016.000
1.584.000
3.600.000
2.464.000
1.936.000
4.400.000
3.449.600
2.710.400
6.160.000
9
Seksio Sesaria
1.792.000
1.408.000
3.200.000
2.016.000
1.584.000
3.600.000
2.464.000
1.936.000
4.400.000
3.449.600
2.710.400
6.160.000
V
MATA
1
Argon Laser / Kenon
1.792.000
1.408.000
3.200.000
2.016.000
1.584.000
3.600.000
2.464.000
1.936.000
4.400.000
3.449.600
2.710.400
6.160.000
2
Congenital Fornix Plastik
1.792.000
1.408.000
3.200.000
2.016.000
1.584.000
3.600.000
2.464.000
1.936.000
4.400.000
3.449.600
2.710.400
6.160.000
3
Cyclodia Termi
1.792.000
1.408.000
3.200.000
2.016.000
1.584.000
3.600.000
2.464.000
1.936.000
4.400.000
3.449.600
2.710.400
6.160.000
4
Koresi Extropion / Entropion
1.792.000
1.408.000
3.200.000
2.016.000
1.584.000
3.600.000
2.464.000
1.936.000
4.400.000
3.449.600
2.710.400
6.160.000
5
Rekanalisasi Ruptura/Transkanal
1.792.000
1.408.000
3.200.000
2.016.000
1.584.000
3.600.000
2.464.000
1.936.000
4.400.000
3.449.600
2.710.400
6.160.000
6
Synblepharon
1.792.000
1.408.000
3.200.000
2.016.000
1.584.000
3.600.000
2.464.000
1.936.000
4.400.000
3.449.600
2.710.400
6.160.000
7
Eviserasi
1.792.000
1.408.000
3.200.000
2.016.000
1.584.000
3.600.000
2.464.000
1.936.000
4.400.000
3.449.600
2.710.400
6.160.000
8
Enukleasi
1.792.000
1.408.000
3.200.000
2.016.000
1.584.000
3.600.000
2.464.000
1.936.000
4.400.000
3.449.600
2.710.400
6.160.000
9
Reposisi Trabismus
1.792.000
1.408.000
3.200.000
2.016.000
1.584.000
3.600.000
2.464.000
1.936.000
4.400.000
3.449.600
2.710.400
6.160.000
10
ICCE/CCE (tidak termasuk IOL)
1.792.000
1.408.000
3.200.000
2.016.000
1.584.000
3.600.000
2.464.000
1.936.000
4.400.000
3.449.600
2.710.400
6.160.000
11
Op. Pterigium + graf konjungtiva
1.792.000
1.408.000
3.200.000
2.016.000
1.584.000
3.600.000
2.464.000
1.936.000
4.400.000
3.449.600
2.710.400
6.160.000
-7VI
ONKOLOGY
1
Eksisi kelenjar liur Submandibula
1.792.000
1.408.000
3.200.000
2.016.000
1.584.000
3.600.000
2.464.000
1.936.000
4.400.000
3.449.600
2.710.400
6.160.000
2
Eksisi Kista Tiroglosus
1.792.000
1.408.000
3.200.000
2.016.000
1.584.000
3.600.000
2.464.000
1.936.000
4.400.000
3.449.600
2.710.400
6.160.000
3
Mastektomi Subkutaneus
1.792.000
1.408.000
3.200.000
2.016.000
1.584.000
3.600.000
2.464.000
1.936.000
4.400.000
3.449.600
2.710.400
6.160.000
4
Segmetektomi
1.792.000
1.408.000
3.200.000
2.016.000
1.584.000
3.600.000
2.464.000
1.936.000
4.400.000
3.449.600
2.710.400
6.160.000
5
Tracheostomi
1.792.000
1.408.000
3.200.000
2.016.000
1.584.000
3.600.000
2.464.000
1.936.000
4.400.000
3.449.600
2.710.400
6.160.000
VII
PLASTIK
1
Debridement Pada luka bakar
1.792.000
1.408.000
3.200.000
2.016.000
1.584.000
3.600.000
2.464.000
1.936.000
4.400.000
3.449.600
2.710.400
6.160.000
2
Fraktur Rahang sederhana
1.792.000
1.408.000
3.200.000
2.016.000
1.584.000
3.600.000
2.464.000
1.936.000
4.400.000
3.449.600
2.710.400
6.160.000
3
Labioplasti Bilateral
1.792.000
1.408.000
3.200.000
2.016.000
1.584.000
3.600.000
2.464.000
1.936.000
4.400.000
3.449.600
2.710.400
6.160.000
4
Operasi Mikrotia
1.792.000
1.408.000
3.200.000
2.016.000
1.584.000
3.600.000
2.464.000
1.936.000
4.400.000
3.449.600
2.710.400
6.160.000
5
Palatoplasti
1.792.000
1.408.000
3.200.000
2.016.000
1.584.000
3.600.000
2.464.000
1.936.000
4.400.000
3.449.600
2.710.400
6.160.000
6
Repair Luka pada wajah kompleks
1.792.000
1.408.000
3.200.000
2.016.000
1.584.000
3.600.000
2.464.000
1.936.000
4.400.000
3.449.600
2.710.400
6.160.000
7
Repair Tendon Jari
1.792.000
1.408.000
3.200.000
2.016.000
1.584.000
3.600.000
2.464.000
1.936.000
4.400.000
3.449.600
2.710.400
6.160.000
8
Skingrafting yang tidak luas
1.792.000
1.408.000
3.200.000
2.016.000
1.584.000
3.600.000
2.464.000
1.936.000
4.400.000
3.449.600
2.710.400
6.160.000
VIII
THT
1
Atrostomi & Adensidektomi
1.792.000
1.408.000
3.200.000
2.016.000
1.584.000
3.600.000
2.464.000
1.936.000
4.400.000
3.449.600
2.710.400
6.160.000
2
Bronchoscopy Rigid
1.792.000
1.408.000
3.200.000
2.016.000
1.584.000
3.600.000
2.464.000
1.936.000
4.400.000
3.449.600
2.710.400
6.160.000
3
Eksplorasi Abses Parafaringeal
1.792.000
1.408.000
3.200.000
2.016.000
1.584.000
3.600.000
2.464.000
1.936.000
4.400.000
3.449.600
2.710.400
6.160.000
4
1.792.000
1.408.000
3.200.000
2.016.000
1.584.000
3.600.000
2.464.000
1.936.000
4.400.000
3.449.600
2.710.400
6.160.000
5
Eksplorasi Kista Branchial Eksplorasi Kista Ductus Tirogglosus
1.792.000
1.408.000
3.200.000
2.016.000
1.584.000
3.600.000
2.464.000
1.936.000
4.400.000
3.449.600
2.710.400
6.160.000
6
Eksplorasi Kista Tiroid
1.792.000
1.408.000
3.200.000
2.016.000
1.584.000
3.600.000
2.464.000
1.936.000
4.400.000
3.449.600
2.710.400
6.160.000
7
Ethmoidektomi (Intranasal)
1.792.000
1.408.000
3.200.000
2.016.000
1.584.000
3.600.000
2.464.000
1.936.000
4.400.000
3.449.600
2.710.400
6.160.000
8
Pemasangan Pipa Shepard
1.792.000
1.408.000
3.200.000
2.016.000
1.584.000
3.600.000
2.464.000
1.936.000
4.400.000
3.449.600
2.710.400
6.160.000
9
Pemasangan T Tube
1.792.000
1.408.000
3.200.000
2.016.000
1.584.000
3.600.000
2.464.000
1.936.000
4.400.000
3.449.600
2.710.400
6.160.000
10
Regional Flap
1.792.000
1.408.000
3.200.000
2.016.000
1.584.000
3.600.000
2.464.000
1.936.000
4.400.000
3.449.600
2.710.400
6.160.000
-811
1.792.000
1.408.000
3.200.000
2.016.000
1.584.000
3.600.000
2.464.000
1.936.000
4.400.000
3.449.600
2.710.400
6.160.000
12
Septum Reseksi Tonsilo Adenoidectomi & Tonsilektomi
1.792.000
1.408.000
3.200.000
2.016.000
1.584.000
3.600.000
2.464.000
1.936.000
4.400.000
3.449.600
2.710.400
6.160.000
13
Tracheostomi
1.792.000
1.408.000
3.200.000
2.016.000
1.584.000
3.600.000
2.464.000
1.936.000
4.400.000
3.449.600
2.710.400
6.160.000
14
Polip Nasi Bilateral
1.792.000
1.408.000
3.200.000
2.016.000
1.584.000
3.600.000
2.464.000
1.936.000
4.400.000
3.449.600
2.710.400
6.160.000
15
Cald Well Luc Operasi
1.792.000
1.408.000
3.200.000
2.016.000
1.584.000
3.600.000
2.464.000
1.936.000
4.400.000
3.449.600
2.710.400
6.160.000
16
Palatoplasti
1.792.000
1.408.000
3.200.000
2.016.000
1.584.000
3.600.000
2.464.000
1.936.000
4.400.000
3.449.600
2.710.400
6.160.000
17
Reposisi & Fixasi Fraktur maxila Reposisi & Fixasi Fraktur Mandibula
1.792.000
1.408.000
3.200.000
2.016.000
1.584.000
3.600.000
2.464.000
1.936.000
4.400.000
3.449.600
2.710.400
6.160.000
1.792.000
1.408.000
3.200.000
2.016.000
1.584.000
3.600.000
2.464.000
1.936.000
4.400.000
3.449.600
2.710.400
6.160.000
18 IX
UROLOGY
1
Orchidektomi Subkapsuler
1.792.000
1.408.000
3.200.000
2.016.000
1.584.000
3.600.000
2.464.000
1.936.000
4.400.000
3.449.600
2.710.400
6.160.000
2
Spermatocele
1.792.000
1.408.000
3.200.000
2.016.000
1.584.000
3.600.000
2.464.000
1.936.000
4.400.000
3.449.600
2.710.400
6.160.000
3
Ope Renal Biopsi
1.792.000
1.408.000
3.200.000
2.016.000
1.584.000
3.600.000
2.464.000
1.936.000
4.400.000
3.449.600
2.710.400
6.160.000
4
Ureterolysis
1.792.000
1.408.000
3.200.000
2.016.000
1.584.000
3.600.000
2.464.000
1.936.000
4.400.000
3.449.600
2.710.400
6.160.000
5
Ureterostomi
1.792.000
1.408.000
3.200.000
2.016.000
1.584.000
3.600.000
2.464.000
1.936.000
4.400.000
3.449.600
2.710.400
6.160.000
6
Drainage Periureter
1.792.000
1.408.000
3.200.000
2.016.000
1.584.000
3.600.000
2.464.000
1.936.000
4.400.000
3.449.600
2.710.400
6.160.000
7
Torsio Testis
1.792.000
1.408.000
3.200.000
2.016.000
1.584.000
3.600.000
2.464.000
1.936.000
4.400.000
3.449.600
2.710.400
6.160.000
8
Vasografi
1.792.000
1.408.000
3.200.000
2.016.000
1.584.000
3.600.000
2.464.000
1.936.000
4.400.000
3.449.600
2.710.400
6.160.000
9
Penektomi
1.792.000
1.408.000
3.200.000
2.016.000
1.584.000
3.600.000
2.464.000
1.936.000
4.400.000
3.449.600
2.710.400
6.160.000
X
VASKULER
1
Cimino
1.792.000
1.408.000
3.200.000
2.016.000
1.584.000
3.600.000
2.464.000
1.936.000
4.400.000
3.449.600
2.710.400
6.160.000
2
Penyakit Pembuluh Darah Perifer
1.792.000
1.408.000
3.200.000
2.016.000
1.584.000
3.600.000
2.464.000
1.936.000
4.400.000
3.449.600
2.710.400
6.160.000
-94. TARIF OPERASI KHUSUS KELAS II NO
JENIS TINDAKAN
I
KELAS I
UTAMA II,I
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
TARIF
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
TARIF
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
TARIF
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
VIP, SUPER VIP JASA JASA PELAYA SARANA NAN
TARIF
DIGESTIF
I
Eksplorasi Koledokus
2
Herniatomi Bilateral
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.000
6.820.000
3
Kolesistektomi
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.000
6.820.000
4
Laparatomi Eksplorasi
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.000
6.820.000
5
Reseksi Anastomosis
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.000
6.820.000
6
Laparatomi Eksplorasi
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.000
6.820.000
7
Reseksi Anastomosis
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.000
6.820.000
8
Transeksi Esofagus
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.000
6.820.000
9
Kolesistektomi
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.000
6.820.000
10
Laparatomi Eksplorasi
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.000
6.820.000
11
Reseksi Anastomosis
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.000
6.820.000
12
Atresia Ani
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.000
6.820.000
II
ORTHOPEDI
1
CTEV Open Reduksi Fraktur/Dislokasi Lama
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.000
6.820.000
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.000
6.820.000
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.000
6.820.000
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.000
6.820.000
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.000
6.820.000
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.000
6.820.000
2
III
BAGIAN GIGI DAN MULUT
1
Arthrosplasty Freaktur Rahang Multiple / Kimpleks Orthogatie Surgery Resectie Rahang
2 3 4
3.819.200
3.000.000
6.820.000
-10IV
KEBIDANAN/OBGYN
1
Hystrectomy total
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.000
6.820.000
2
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.000
6.820.000
3
Laparatomi VC Operasi Perineum
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.000
6.820.000
4
Operasi Tumor Jinak Ovarium
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.000
6.820.000
5
Reseksi Adenomiosis
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.000
6.820.000
6
Salpingo Ophorectomy
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.000
6.820.000
V
MATA
1
Anterior / Poterior Sklerotomi
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.800
6.820.000
2
Cyclodialysa
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.800
6.820.000
3
Extraksi Linear
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.800
6.820.000
4
Goniotomi
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.800
6.820.000
5
Keratoplastie lamelar
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.800
6.820.000
6
Strabismus
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.800
6.820.000
7
Trabekulektomi
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.800
6.820.000
8
Tridenelisis
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.800
6.820.000
9
Operasi Phaco
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.800
6.820.000
10
Operasi SICS
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.800
6.820.000
VI 1
ONKOLOGY Amputasi Eksisi Kista Branchiogenik
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.800
6.820.000
2
Eksisi Mamma Aberran
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.800
6.820.000
3
Hemiglosektomi
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.800
6.820.000
4
Mandibulektomi Marginalis
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.800
6.820.000
5
Masilektomi Partiais
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.800
6.820.000
6
Mastektomi Simpleks
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.800
6.820.000
-11-
7
Parotidektomi
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.800
6.820.000
8
Salpingo Ophorektomi Bilateral
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.800
6.820.000
9
Tirodektomi
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.800
6.820.000
VII
PLASTIK
1
Eksisi Hemangiona kompleks
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.800
6.820.000
2
Fraktur maksia/Zygoma
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.800
6.820.000
3
Kontraktur Kompleks
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.800
6.820.000
4
Labiopalatoplasti Bilateral
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.800
6.820.000
5
Salvaging Operasi Mikro
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.800
6.820.000
6
Skingggrafting yang luas
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.800
6.820.000
7
Uretroplasti
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.800
6.820.000
VIII
THT
1
Angiofibroma Nasofaring
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.800
6.820.000
2
Dekompresia Fasialis
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.800
6.820.000
3
Fare Head Flap
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.800
6.820.000
4
Faringotomi
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.800
6.820.000
5
Laringo Fisur / Eksplorasi Laring
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.800
6.820.000
6
Mastoidektomi Radikal
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.800
6.820.000
7
Myringoplasty
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.800
6.820.000
8
eurektomi Saraf Vidian
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.800
6.820.000
-12-
9
Parotidektomi
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.800
6.820.000
10
Pharyngeal Flap
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.800
6.820.000
11
Pronto Etmoidektomi (Ekstranasal)
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.800
6.820.000
12
Rinotomi Lateralis
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.800
6.820.000
IX
UROLOGY
1
Divertikulektomi
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.800
6.820.000
2
Enukleasi Kista Ginjal
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.800
6.820.000
3
Fistula Eterovesika
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.800
6.820.000
4
Internal Urethrotomi
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.800
6.820.000
5
Litrotipsi
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.800
6.820.000
6
Nefropexie
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.800
6.820.000
7
Nefrostomi Open
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.800
6.820.000
8
Operasi Peyronie
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.800
6.820.000
9
Orchidektomi Ligasi Tinggi
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.800
6.820.000
10
Orchidopexi
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.800
6.820.000
11
Prostatektomi Retropubik
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.800
6.820.000
12
Psoas Hiscth/Boari Flap
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.800
6.820.000
13
Pyelolithotomi
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.800
6.820.000
14
Pyeloplasty
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.800
6.820.000
15
Rekontruksi Blassemeck
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.800
6.820.000
-13-
16
Rekontruksi Vesika
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.800
6.820.000
17
Reparasi Fistula Vesiko Vaginal
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.800
6.820.000
18
Reseksi Partial Vesika
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.800
6.820.000
19
Reseksi Urachus
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.800
6.820.000
20
Sistoplasti Reduksi
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.800
6.820.000
21
Uretero Sigmoidostomi
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.800
6.820.000
22
Ureterocutaneostomi
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.800
6.820.000
23
Ureterolithotomi
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.800
6.820.000
24
Urethrektomi
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.800
6.820.000
X
VASKULER
1
Simpatektomi
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.800
6.820.000
2
Solenektomi
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.800
6.820.000
3
Tumor Pembuluh Darah
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.800
6.820.000
4
Graf Vena Membuat A Vistula
2.128.000
1.672.000
3.800.000
2.352.000
1.848.000
4.200.000
2.772.000
2.178.000
4.950.000
3.819.200
3.000.800
6.820.000
TARIF TINDAKAN OPERASI PAKET KHUSUS VIP & SUPER VIP ] NO.
JENIS PELAYANAN
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
TARIF
OPERASI PAKET KHUSUS I
BAGIAN ANAK
1
Atresia esofagus
3.920.000
3.080.000
7.000.000
2
Dunamel
3.920.000
3.080.000
7.000.000
3
PSA
3.920.000
3.080.000
7.000.000
4
Splenekomi Partial
3.920.000
3.080.000
7.000.000
II
DIGESTIF
1
Gastrectomi (Bilroth 1 & 2)
4.200.000
3.300.000
7.500.000
2
Koledoko Jejunostomi
4.200.000
3.300.000
7.500.000
3
Laparaskopik Kolesistektomi
4.200.000
3.300.000
7.500.000
4
Mega Kolon Hierchprung
4.200.000
3.300.000
7.500.000
5
Miles Operation
4.200.000
3.300.000
7.500.000
6
Pankreatektomi
4.200.000
3.300.000
7.500.000
7
Reseksi Esofagus
4.200.000
3.300.000
7.500.000
8
Reseksi Hepar
4.200.000
3.300.000
7.500.000
9
Spleenektomi
4.200.000
3.300.000
7.500.000
III
ORTHOPEDI
1
Amputasi Forequarter
3.920.000
3.080.000
7.000.000
2
Amputasi Hind Quarter
3.920.000
3.080.000
7.000.000
3
Arthroscopy
3.920.000
3.080.000
7.000.000
4
Fraktur yang kompleks
3.920.000
3.080.000
7.000.000
5
Ganti sendi Tdk termasuk alat
3.920.000
3.080.000
7.000.000
6
Scoliosis
3.920.000
3.080.000
7.000.000
7
Spondilitis
3.920.000
3.080.000
7.000.000
IV
KEBIDANAN/OBGYN
1
Debulking
4.200.000
3.300.000
7.500.000
2
Histrectomy Radikal
4.200.000
3.300.000
7.500.000
3
Laparascopy Operatif
4.200.000
3.300.000
7.500.000
4
Operasi Tumor Ganas Ovarium
4.200.000
3.300.000
7.500.000
5
Surgical Staging
4.200.000
3.300.000
7.500.000
6
Vulvektomi
4.200.000
3.300.000
7.500.000
V
MATA
1
Ablatio Retina
3.920.000
3.080.000
7.000.000
2
Dekompresi
3.920.000
3.080.000
7.000.000
3
Fraktur Tripodo/Multiple
3.920.000
3.080.000
7.000.000
4
Orbitotomi Lateral
3.920.000
3.080.000
7.000.000
5
Rekontruksi Kelopak Berat
3.920.000
3.080.000
7.000.000
-2-
6
Rekontruksi Orbita Congenital
3.920.000
3.080.000
7.000.000
7
Rekontruksi Saket Berat
3.920.000
3.080.000
7.000.000
8
Vitrektomi
3.920.000
3.080.000
7.000.000
VI
ONKOLOGY
1
Deseksi Kelenjar Inguinal
4.200.000
3.300.000
7.500.000
2
Diseksi Leher Radikal
4.200.000
3.300.000
7.500.000
4
Glosektomi Totalis
4.200.000
3.300.000
7.500.000
5
Hemiglosektomi + RND
4.200.000
3.300.000
7.500.000
6
Hemipelvektomi
4.200.000
3.300.000
7.500.000
7
Maksilektomi Totalis
4.200.000
3.300.000
7.500.000
9
Mandibulektomi Totalis
4.200.000
3.300.000
7.500.000
10
Mastektomi Radikal
4.200.000
3.300.000
7.500.000
11
Parotidektomi Radikal
4.200.000
3.300.000
7.500.000
12
Pembedahan Forequater
4.200.000
3.300.000
7.500.000
VII
PLASTIK
1
Fraktur Muka Multiple
4.200.000
3.300.000
7.500.000
2
Free Flap Surgery
4.200.000
3.300.000
7.500.000
3
Fronto-orbital advancement
4.200.000
3.300.000
7.500.000
4
Replantasi
4.200.000
3.300.000
7.500.000
Complicated Functional Neuro
9.800.000
7.700.000
17.500.000
2
Dekompresi syaraf tepi
7.560.000
5.940.000
13.500.000
3 4
Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium
6.440.000
5.060.000
11.500.000
Koreksi Impresif Fraktur sederhana
7.000.000
5.500.000
12.500.000
5
Kraniotomi + Bedah mikro
9.240.000
7.260.000
16.500.000
6
Kranioplasti / koreksi fraktur
8.120.000
6.380.000
14.500.000
7
Kraniotomi/trenpanasi konvensional
8.120.000
6.380.000
14.500.000
8
Operasi Tulang Punggung
9.240.000
7.260.000
16.500.000
9
Pemasangan fiksasi interna
7.560.000
5.940.000
13.500.000
10
Pemasangan VA / VP Shunt
9.520.000
7.480.000
17.000.000
11
Pemasangan Traksi Cervical
7.000.000
5.500.000
12.500.000
12
Rekontruksi meningokel
7.280.000
5.720.000
13.000.000
13
Ventrikulostomi / VE Drainage
5.880.000
4.620.000
10.500.000
VIII 1
SARAF
IX
THT
1
Glosektomi Total
3.920.000
3.080.000
7.000.000
2
Laringektomi
3.920.000
3.080.000
7.000.000
3
Myocutaneus Flap
3.920.000
3.080.000
7.000.000
4
Radical Neok Desection
3.920.000
3.080.000
7.000.000
5
Stapedektomi
3.920.000
3.080.000
7.000.000
-36
Temporal Bone Resection
3.920.000
3.080.000
7.000.000
7
Timpano Plastik
3.920.000
3.080.000
7.000.000
8
Mikrolaring
3.920.000
3.080.000
7.000.000
X
UROLOGI
1
Adrenalektomi Abdominotorakal
4.760.000
3.740.000
8.500.000
2
Bladder Neck Incision
4.760.000
3.740.000
8.500.000
3
Diseksi KGB Pelvis
4.760.000
3.740.000
8.500.000
4
Divertikuektomi Vesika
4.760.000
3.740.000
8.500.000
5
Epididimovasostomi
4.760.000
3.740.000
8.500.000
6
Explorasi testis mikro surgery
4.760.000
3.740.000
8.500.000
7
Limfadenektomi Ileoinguinal
4.760.000
3.740.000
8.500.000
8
Limfadenektomi Retroperitoneal
4.760.000
3.740.000
8.500.000
9
Longitudinal Nefrolithotomi
4.760.000
3.740.000
8.500.000
10
Mikrosurgeri Ligasi V.Sprematika
4.760.000
3.740.000
8.500.000
11
Nefrektomi Partia
4.760.000
3.740.000
8.500.000
12
Nefro Ureteroktomi
4.760.000
3.740.000
8.500.000
13
Nefrostomi Percutan
4.760.000
3.740.000
8.500.000
14
Percutaneous Nephrolithostripsy
4.760.000
3.740.000
8.500.000
15
Radikal Cystektomi
4.760.000
3.740.000
8.500.000
16 17 18 19 20 21 22 23 24
Radikal Nefrektomi Radikal Prostatektomi Rekontruksi Renovaskuer Repair Vesico Vagina TUR Prostat TUR Tumor Buli-buli Ureteroneo Cystosthomi Uretroplasty URS
4.760.000 4.760.000 4.760.000 4.760.000 4.760.000 4.760.000 4.760.000 4.760.000 4.760.000
3.740.000 3.740.000 3.740.000 3.740.000 3.740.000 3.740.000 3.740.000 3.740.000 3.740.000
8.500.000 8.500.000 8.500.000 8.500.000 8.500.000 8.500.000 8.500.000 8.500.000 8.500.000
XI 1 2 3 4 5 6
VASKULER Aneurisma Aorta Arteri Carotis Arteri Renalis Stenosis Grafting Pada Arterial Insufisiensi Shunting : a Femoralis, Tibialis, Splenorenal
3.920.000 3.920.000 3.920.000 3.920.000 3.920.000 3.920.000
3.080.000 3.080.000 3.080.000 3.080.000 3.080.000 3.080.000
7.000.000 7.000.000 7.000.000 7.000.000 7.000.000 7.000.000
TARIF TINDAKAN OPERASI PAKET KHUSUS UTAMA II & I NO.
JENIS PELAYANAN
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
TARIF
I 1 2 3 4
OPERASI PAKET KHUSUS BAGIAN ANAK Atresia esofagus Dunamel PSA Splenekomi Partial
3.640.000 3.640.000 3.640.000 3.640.000
2.860.000 2.860.000 2.860.000 2.860.000
6.500.000 6.500.000 6.500.000 6.500.000
II 1 2 3 4 5 6 7 8 9
DIGESTIF Gastrectomi (Bilroth 1 & 2) Koledoko Jejunostomi Laparaskopik Kolesistektomi Mega Kolon Hierchprung Miles Operation Pankreatektomi Reseksi Esofagus Reseksi Hepar Spleenektomi
3.920.000 3.920.000 3.920.000 3.920.000 3.920.000 3.920.000 3.920.000 3.920.000 3.920.000
3.080.000 3.080.000 3.080.000 3.080.000 3.080.000 3.080.000 3.080.000 3.080.000 3.080.000
7.000.000 7.000.000 7.000.000 7.000.000 7.000.000 7.000.000 7.000.000 7.000.000 7.000.000
III 1 2 3 4 5 6 7
ORTHOPEDI Amputasi Forequarter Amputasi Hind Quarter Arthroscopy Fraktur yang kompleks Ganti sendi Tdk termasuk alat Scoliosis Spondilitis
3.640.000 3.640.000 3.640.000 3.640.000 3.640.000 3.640.000 3.640.000
2.860.000 2.860.000 2.860.000 2.860.000 2.860.000 2.860.000 2.860.000
6.500.000 6.500.000 6.500.000 6.500.000 6.500.000 6.500.000 6.500.000
IV 1 2 3 4 5 6
KEBIDANAN/OBGYN Debulking Histrectomy Radikal Laparascopy Operatif Operasi Tumor Ganas Ovarium Surgical Staging Vulvektomi
3.920.000 3.920.000 3.920.000 3.920.000 3.920.000 3.920.000
3.080.000 3.080.000 3.080.000 3.080.000 3.080.000 3.080.000
7.000.000 7.000.000 7.000.000 7.000.000 7.000.000 7.000.000
V 1 2 3 4 5 6 7 8
MATA Ablatio Retina Dekompresi Fraktur Tripodo/Multiple Orbitotomi Lateral Rekontruksi Kelopak Berat Rekontruksi Orbita Congenital Rekontruksi Saket Berat Vitrektomi
3.640.000 3.640.000 3.640.000 3.640.000 3.640.000 3.640.000 3.640.000 3.640.000
2.860.000 2.860.000 2.860.000 2.860.000 2.860.000 2.860.000 2.860.000 2.860.000
6.500.000 6.500.000 6.500.000 6.500.000 6.500.000 6.500.000 6.500.000 6.500.000
VI 1 2 4 5 6
ONKOLOGY Deseksi Kelenjar Inguinal Diseksi Leher Radikal Glosektomi Totalis Hemiglosektomi + RND Hemipelvektomi
3.920.000 3.920.000 3.920.000 3.920.000 3.920.000
3.080.000 3.080.000 3.080.000 3.080.000 3.080.000
7.000.000 7.000.000 7.000.000 7.000.000 7.000.000
-27 8 9 10 11
Maksilektomi Totalis Mandibulektomi Totalis Mastektomi Radikal Parotidektomi Radikal Pembedahan Forequater
3.920.000 3.920.000 3.920.000 3.920.000 3.920.000
3.080.000 3.080.000 3.080.000 3.080.000 3.080.000
7.000.000 7.000.000 7.000.000 7.000.000 7.000.000
VII 1 2 3 4
PLASTIK Fraktur Muka Multiple Free Flap Surgery Fronto-orbital advancement Replantasi
3.920.000 3.920.000 3.920.000 3.920.000
3.080.000 3.080.000 3.080.000 3.080.000
7.000.000 7.000.000 7.000.000 7.000.000
VIII 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SARAF Complicated Functional Neuro Dekompresi syaraf tepi Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium Koreksi Impresif Fraktur sederhana Kraniotomi + Bedah mikro Kranioplasti / koreksi fraktur Kraniotomi/trenpanasi konvensional Operasi Tulang Punggung Pemasangan fiksasi interna Pemasangan VA / VP Shunt Pemasangan Traksi Cervical Rekontruksi meningokel Ventrikulostomi / VE Drainage
8.120.000 5.880.000 4.760.000 5.320.000 7.560.000 6.440.000 6.440.000 7.560.000 5.880.000 7.840.000 5.320.000 5.600.000 4.200.000
6.380.000 4.620.000 3.740.000 4.180.000 5.940.000 5.060.000 5.060.000 5.940.000 4.620.000 6.160.000 4.180.000 4.400.000 3.300.000
14.500.000 10.500.000 8.500.000 9.500.000 13.500.000 11.500.000 11.500.000 13.500.000 10.500.000 14.000.000 9.500.000 10.000.000 7.500.000
IX 1 2 3 4 5 6 7 8
THT Glosektomi Total Laringektomi Myocutaneus Flap Radical Neok Desection Stapedektomi Temporal Bone Resection Timpano Plastik Mikrolaring
3.640.000 3.640.000 3.640.000 3.640.000 3.640.000 3.640.000 3.640.000 3.640.000
2.860.000 2.860.000 2.860.000 2.860.000 2.860.000 2.860.000 2.860.000 2.860.000
6.500.000 6.500.000 6.500.000 6.500.000 6.500.000 6.500.000 6.500.000 6.500.000
X 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
UROLOGI Adrenalektomi Abdominotorakal Bladder Neck Incision Diseksi KGB Pelvis Divertikuektomi Vesika Epididimovasostomi Explorasi testis mikro surgery Limfadenektomi Ileoinguinal Limfadenektomi Retroperitoneal Longitudinal Nefrolithotomi Mikrosurgeri Ligasi V.Sprematika Nefrektomi Partia Nefro Ureteroktomi Nefrostomi Percutan Percutaneous Nephrolithostripsy Radikal cystektomi Radikal Nefrektomi Radikal Prostatektomi Rekontruksi Renovaskuer
4.480.000 4.480.000 4.480.000 4.480.000 4.480.000 4.480.000 4.480.000 4.480.000 4.480.000 4.480.000 4.480.000 4.480.000 4.480.000 4.480.000 4.480.000 4.480.000 4.480.000 4.480.000
3.520.000 3.520.000 3.520.000 3.520.000 3.520.000 3.520.000 3.520.000 3.520.000 3.520.000 3.520.000 3.520.000 3.520.000 3.520.000 3.520.000 3.520.000 3.520.000 3.520.000 3.520.000
8.000.000 8.000.000 8.000.000 8.000.000 8.000.000 8.000.000 8.000.000 8.000.000 8.000.000 8.000.000 8.000.000 8.000.000 8.000.000 8.000.000 8.000.000 8.000.000 8.000.000 8.000.000
-319 20 21 22 23 24
Repair Vesico Vagina TUR Prostat TUR Tumor Buli-buli Ureteroneo Cystosthomi Uretroplasty URS
4.480.000 4.480.000 4.480.000 4.480.000 4.480.000 4.480.000
3.520.000 3.520.000 3.520.000 3.520.000 3.520.000 3.520.000
8.000.000 8.000.000 8.000.000 8.000.000 8.000.000 8.000.000
XI 1 2 3 4 5 6
VASKULER Aneurisma Aorta Arteri Carotis Arteri Renalis Stenosis Grafting Pada Arterial Insufisiensi Shunting : a Femoralis, Tibialis, Splenorenal
3.640.000 3.640.000 3.640.000 3.640.000 3.640.000 3.640.000
2.860.000 2.860.000 2.860.000 2.860.000 2.860.000 2.860.000
6.500.000 6.500.000 6.500.000 6.500.000 6.500.000 6.500.000
TARIF TINDAKAN OPERASI PAKET KHUSUS KELAS I NO.
JENIS PELAYANAN
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
TARIF
OPERASI PAKET KHUSUS I
BAGIAN ANAK
1
Atresia esofagus
3.360.000
2.640.000
6.000.000
2
Dunamel
3.360.000
2.640.000
6.000.000
3
PSA
3.360.000
2.640.000
6.000.000
4
Splenekomi Partial
3.360.000
2.640.000
6.000.000
II
DIGESTIF
1
Gastrectomi (Bilroth 1 & 2)
3.640.000
2.860.000
6.500.000
2
Koledoko Jejunostomi
3.640.000
2.860.000
6.500.000
3
Laparaskopik Kolesistektomi
3.640.000
2.860.000
6.500.000
4
Mega Kolon Hierchprung
3.640.000
2.860.000
6.500.000
5
Miles Operation
3.640.000
2.860.000
6.500.000
6
Pankreatektomi
3.640.000
2.860.000
6.500.000
7
Reseksi Esofagus
3.640.000
2.860.000
6.500.000
8
Reseksi Hepar
3.640.000
2.860.000
6.500.000
9
Spleenektomi
3.640.000
2.860.000
6.500.000
III
ORTHOPEDI
1
Amputasi Forequarter
3.360.000
2.640.000
6.000.000
2
Amputasi Hind Quarter
3.360.000
2.640.000
6.000.000
3
Arthroscopy
3.360.000
2.640.000
6.000.000
4
Fraktur yang kompleks
3.360.000
2.640.000
6.000.000
5
Ganti sendi Tdk termasuk alat
3.360.000
2.640.000
6.000.000
6
Scoliosis
3.360.000
2.640.000
6.000.000
7
Spondilitis
3.360.000
2.640.000
6.000.000
IV
KEBIDANAN/OBGYN
1
Debulking
3.640.000
2.860.000
6.500.000
2
Histrectomy Radikal
3.640.000
2.860.000
6.500.000
3
Laparascopy Operatif
3.640.000
2.860.000
6.500.000
4
Operasi Tumor Ganas Ovarium
3.640.000
2.860.000
6.500.000
5
Surgical Staging
3.640.000
2.860.000
6.500.000
6
Vulvektomi
3.640.000
2.860.000
6.500.000
V
MATA
1
Ablatio Retina
3.360.000
2.640.000
6.000.000
2
Dekompresi
3.360.000
2.640.000
6.000.000
3
Fraktur Tripodo/Multiple
3.360.000
2.640.000
6.000.000
4
Orbitotomi Lateral
3.360.000
2.640.000
6.000.000
5
Rekontruksi Kelopak Berat
3.360.000
2.640.000
6.000.000
-26
Rekontruksi Orbita Congenital
3.360.000
2.640.000
6.000.000
7
Rekontruksi Saket Berat
3.360.000
2.640.000
6.000.000
8
Vitrektomi
3.360.000
2.640.000
6.000.000
VI
ONKOLOGY
1
Deseksi Kelenjar Inguinal
3.640.000
2.860.000
6.500.000
2
Diseksi Leher Radikal
3.640.000
2.860.000
6.500.000
4
Glosektomi Totalis
3.640.000
2.860.000
6.500.000
5
Hemiglosektomi + RND
3.640.000
2.860.000
6.500.000
6
Hemipelvektomi
3.640.000
2.860.000
6.500.000
7
Maksilektomi Totalis
3.640.000
2.860.000
6.500.000
9
Mandibulektomi Totalis
3.640.000
2.860.000
6.500.000
10
Mastektomi Radikal
3.640.000
2.860.000
6.500.000
11
Parotidektomi Radikal
3.640.000
2.860.000
6.500.000
12
Pembedahan Forequater
3.640.000
2.860.000
6.500.000
VII
PLASTIK
1
Fraktur Muka Multiple
3.640.000
2.860.000
6.500.000
2
Free Flap Surgery
3.640.000
2.860.000
6.500.000
3
Fronto-orbital advancement
3.640.000
2.860.000
6.500.000
4
Replantasi
3.640.000
2.860.000
6.500.000
Complicated Functional Neuro
7.000.000
5.500.000
12.500.000
2
Dekompresi syaraf tepi
4.760.000
3.740.000
8.500.000
3 4
Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium
3.640.000
2.860.000
6.500.000
Koreksi Impresif Fraktur sederhana
4.200.000
3.300.000
7.500.000
Kraniotomi + Bedah mikro
6.440.000
5.060.000
11.500.000
Kranioplasti / koreksi fraktur
5.320.000
4.180.000
9.500.000
Kraniotomi/trenpanasi konvensional
5.320.000
4.180.000
9.500.000
Operasi Tulang Punggung
6.440.000
5.060.000
11.500.000
Pemasangan fiksasi interna
4.760.000
3.740.000
8.500.000
Pemasangan VA / VP Shunt
6.720.000
5.280.000
12.000.000
Pemasangan Traksi Cervical
4.760.000
3.740.000
8.500.000
Rekontruksi meningokel
5.040.000
3.960.000
9.000.000
Ventrikulostomi / VE Drainage
3.640.000
2.860.000
6.500.000
VIII 1
5 6 7 8 9 10 11 12 13
SARAF
IX
THT
1
Glosektomi Total
3.360.000
2.640.000
6.000.000
2
Laringektomi
3.360.000
2.640.000
6.000.000
3
Myocutaneus Flap
3.360.000
2.640.000
6.000.000
4
Radical Neok Desection
3.360.000
2.640.000
6.000.000
5
Stapedektomi
3.360.000
2.640.000
6.000.000
-36
Temporal Bone Resection
3.360.000
2.640.000
6.000.000
7
Timpano Plastik
3.360.000
2.640.000
6.000.000
8
Mikrolaring
3.360.000
2.640.000
6.000.000
X
UROLOGI
1
Adrenalektomi Abdominotorakal
4.200.000
3.300.000
7.500.000
2
Bladder Neck Incision
4.200.000
3.300.000
7.500.000
3
Diseksi KGB Pelvis
4.200.000
3.300.000
7.500.000
4
Divertikuektomi Vesika
4.200.000
3.300.000
7.500.000
5
Epididimovasostomi
4.200.000
3.300.000
7.500.000
6
Explorasi testis mikro surgery
4.200.000
3.300.000
7.500.000
7
Limfadenektomi Ileoinguinal
4.200.000
3.300.000
7.500.000
8
Limfadenektomi Retroperitoneal
4.200.000
3.300.000
7.500.000
9
Longitudinal Nefrolithotomi
4.200.000
3.300.000
7.500.000
10
Mikrosurgeri Ligasi V.Sprematika
4.200.000
3.300.000
7.500.000
11
Nefrektomi Partia
4.200.000
3.300.000
7.500.000
12
Nefro Ureteroktomi
4.200.000
3.300.000
7.500.000
13
Nefrostomi Percutan
4.200.000
3.300.000
7.500.000
14
Percutaneous Nephrolithostripsy
4.200.000
3.300.000
7.500.000
15
Radikal Cystektomi
4.200.000
3.300.000
7.500.000
16 17 18 19 20 21 22 23 24
Radikal Nefrektomi Radikal Prostatektomi Rekontruksi Renovaskuer Repair Vesico Vagina TUR Prostat TUR Tumor Buli-buli Ureteroneo Cystosthomi Uretroplasty URS
4.200.000 4.200.000 4.200.000 4.200.000 4.200.000 4.200.000 4.200.000 4.200.000 4.200.000
3.300.000 3.300.000 3.300.000 3.300.000 3.300.000 3.300.000 3.300.000 3.300.000 3.300.000
7.500.000 7.500.000 7.500.000 7.500.000 7.500.000 7.500.000 7.500.000 7.500.000 7.500.000
XI 1 2 3 4 5 6
VASKULER Aneurisma Aorta Arteri Carotis Arteri Renalis Stenosis Grafting Pada Arterial Insufisiensi Shunting : a Femoralis, Tibialis, Splenorenal
3.360.000 3.360.000 3.360.000 3.360.000 3.360.000 3.360.000
2.640.000 2.640.000 2.640.000 2.640.000 2.640.000 2.640.000
6.000.000 6.000.000 6.000.000 6.000.000 6.000.000 6.000.000
GUBERNUR JAMBI, dto H. HASAN BASRI AGUS
LAMPIRAN V PERATURAN GUBERNUR JAMBI NOMOR : 10 TAHUN 2011 TANGGAL : 28 Februari 2011
TARIF TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF 1. TINDAKAN MEDIK HEMODIALISA NO. 1 2
JENIS TINDAKAN Hemodialisa tanpa Reuse Hemodialisa dengan Reuse
JASA SARANA 415,800 353,920
JASA PELAYANAN 326,700 278,080
TARIF 742,500 632,000
2. TINDAKAN MEDIK PENYAKIT DALAM Kelas II No
Kelas I
VIP & SUPER VIP
Kelas Utama II & I
Jenis Tindakan Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Tarif
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Tarif
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Tarif
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Tarif
1
Colonoscopy
392,000
308,000
700,000
448,000
352,000
800,000
560,000
440,000
1,000,000
672,000
528,000
1,200,000
2
Endoskopi
280,000
220,000
500,000
364,000
286,000
650,000
420,000
330,000
750,000
448,000
352,000
800,000
3
Endoskopi /Sklerosing
560,000
440,000
1,000,000
672,000
528,000
1,200,000
784,000
616,000
1,400,000
896,000
704,000
1,600,000
4
Endoskopi / Biopsi
392,000
308,000
700,000
476,000
374,000
850,000
532,000
418,000
950,000
672,000
528,000
1,200,000
5
Punksi Sumsum Tulang
224,000
176,000
400,000
336,000
264,000
600,000
392,000
308,000
700,000
504,000
396,000
900,000
6
Biopsi Hati / Ginjal
182,000
143,000
325,000
224,000
176,000
400,000
240,800
189,200
430,000
295,120
231,880
527,000
7
Pemasangan SB Tube
140,000
110,000
250,000
168,000
132,000
300,000
182,000
143,000
325,000
273,280
214,720
488,000
8
Punksi Perikardium
224,000
176,000
400,000
280,000
220,000
500,000
336,000
264,000
600,000
420,000
330,000
750,000
9
Aspirasi/Biopsi Tophigul
112,000
88,000
200,000
145,600
114,400
260,000
203,840
160,160
364,000
291,200
228,800
520,000
-210
CVP
112,000
88,000
200,000
182,000
143,000
325,000
222,320
174,680
397,000
276.640
217,360
494,000
11
Fungsi Thyroid
224,000
176,000
400,000
280,000
220,000
500,000
336,000
264,000
600,000
392,000
308,000
700,000
12
Cardio Versi Elektif
140,000
110,000
250,000
182,000
143,000
325,000
190,400
149,600
340,000
276,640
217,360
494,000
3. TARIF TINDAKAN MEDIK KEBIDANAN DAN KANDUNGAN Kelas II No
Jenis Tindakan
9 10 11 12
Partus Normal Tanpa Penyulit Partus Spontan Dengan Penyulit Vacum Ekstrasi Letak Sungsang Embriotomi Manual Plasenta Ht Porsio Uteri Kuratase Biasa/ microkuretase Kuratase molahidatidosa Kolporafi Ringan Biopsi Cancer Servix Marsupialisasi
13
Kuldosintesis
1 2 3 4 5 6 7 8
Kelas I
Kelas Utama II & I
VIP & SUPER VIP
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Tarif
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Tarif
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Tarif
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Tarif
196,000
154,000
350,000
224,000
176,000
400,000
280,000
220,000
500,000
308,000
242,000
550,000
280,000
220,000
336,000
264,000
420,000 420,000 476,000 196,000 196,000
330,000 330,000 374,000 154,000 154,000
500,000 750,000 750,000 850,000 350,000 350,000
504,000 504,000 560,000 224,000 224,000
420,000
330,000
750,000
476,000 224,000 196,000 280,000
374,000 176,000 154,000 220,000
224,000
176,000
420,000
330,000
396,000 396,000 440,000 176,000 176,000
600,000 900,000 900,000 1,000,000 400,000 400,000
504,000
396,000
484,000 484,000 528,000 220,000 220,000
750,000 1,100,000 1,100,000 1,200,000 500,000 500,000
616,000 616,000 672,000 280,000 280,000
756,000 756,000 812,000 308,000 336,000
594,000 594,000 638,000 242,000 264,000
900,000 1,350,000 1,350,000 1,450,000 550,000 600,000
504,000
396,000
900,000
616,000
484,000
1,100,000
756,000
594,000
1,350,000
850,000 400,000 350,000 500,000
560,000 252,000 224,000 336,000
440,000 198,000 176,000 264,000
1,000,000 450,000 400,000 600,000
672,000 280,000 280,000 420,000
528,000 220,000 220,000 330,000
1,200,000 500,000 500,000 750,000
812,000 364,000 336,000 504,000
638,000 286,000 264,000 396.000
1,450,000 650,000 600,000 900,000
400,000
252,000
198,000
450,000
280,000
220,000
500,000
336,000
264.000
600,000
GUBERNUR JAMBI, dto H. HASAN BASRI AGUS
LAMPIRAN VI PERATURAN GUBERNUR JAMBI NOMOR : 10 TAHUN 2011 TANGGAL : 28 Februari 2011
TARIF PELAYANAN PENUNJANG MEDIKPADA RSD RADEN MATTAHER JAMBI A.
PATOLOGI KLINIK 1. SEDERHANA Kelas II & I
No
A
Kelas Utama II & I
VIP & SUPER VIP
Jenis Pelayanan Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Tarif
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Tarif
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Tarif
HEMATOLOGI
1
LED
7,840
6,160
14,000
9,240
7,260
16,500
10,080
7,920
18,800
2
Retikulosit
7,840
6,160
14,000
9,240
7,260
16,500
10,080
7,920
18,800
3
Hitung Eosinofil
7,840
6,160
14,000
9,240
7,260
16,500
10,080
7,920
18,800
4
Waktu Perdarahan
7,840
6,160
14,000
9,240
7,260
16,500
10,080
7,920
18,800
5
Waktu Pembekuan
7,840
6,160
14,000
9,240
7,260
16,500
10,080
7,920
18,800
6
Retraksi Bekuan
7,840
6,160
14,000
9,240
7,260
16,500
10,080
7,920
18,800
7
Golongan Darah
7,840
6,160
14,000
9,240
7,260
16,500
10,080
7,920
18,800
8
Pembuatan Prep. D.Tepi
7,840
6,160
14,000
9,240
7,260
16,500
10,080
7,920
18,800
9
Pembuatan Prep. LPB
7,840
6,160
14,000
9,240
7,260
16,500
10,080
7,920
18,800
10
Hematokrit
7,840
6,160
14,000
9,240
7,260
16,500
10,080
7,920
18,800
-2-
B 1
KIMIA Globulin
2
LDL Cholesterol Indirek
3
Bilirubin Indirek
7,840
6,160
14,000
9,240
7,260
16,500
10,080
7,920
18,800
7,840
6,160
14,000
9,240
7,260
16,500
10,080
7,920
18,800
7,840
6,160
14,000
9,240
7,260
16,500
10,080
7,920
18,800
7,840
6,160
14,000
9,240
7,260
16,500
10,080
7,920
18,000
7,840
6,160
14,000
9,240
7,260
16,500
10,080
7,920
18,000
7,840
6,160
14,000
9,240
7,260
16,500
10,080
7,920
18,000
7,840
6,160
14,000
9,240
7,260
16,500
10,080
7,920
18,000
7,840
6,160
14,000
9,240
7,260
16,500
10,080
7,920
18,000
7,840
6,160
14,000
9,240
7,260
16,500
10,080
7,920
18,000
7,840
6,160
14,000
9,240
7,260
16,500
10,080
7,920
18,000
CAIRAN TUBUH C Urine Sedimen 1 LCS Jumlah Sel 2 LCS Hitung Jenis Sel 3 LCS Nonne Pandy 4 Cairan Pleura Jml Sel 5 Cairan Pleura Htg J.Sel 6 Cairan Pleura R. Test 7 2. SEDANG 1 Kelas II & I No
A
Jenis Pelayanan Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
11,200
8,800
Kelas Utama II & I Tarif
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
12,880
10,120
VIP & SUPER VIP Tarif
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Tarif
15,120
11,880
27,000
CAIRAN TUBUH 1
Paket Urin
20,000
23,000
-3Kelas II & I No
B 1 2 3 4 5
Jenis Pelayanan
MIKROBIOLOGI/ PARASITOLOGI Pengecatan Gram Pengecatan KOH Pengecatan BTA Malaria Filaria
Kelas Utama II & I
VIP & SUPER VIP
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Tarif
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Tarif
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Tarif
11,200 11,200 11,200 11,200 11,200
8,800 8,800 8,800 8,800 8,800
20,000 20,000 20,000 20,000 20,000
12,880 12,880 12,880 12,880 12,880
10,120 10,120 10,120 10,120 10,120
23,000 23,000 23,000 23,000 23,000
15,120 15,120 15,120 15,120 15,120
11,880 11,880 11,880 11,880 11,880
27,000 27,000 27,000 27,000 27,000
3. SEDANG 2 Kelas II & I No
Jenis Pelayanan
Kelas Utama II & I
VIP & SUPER VIP
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Tarif
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Tarif
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Tarif
A 1
HEMATOLOGI Pembuatan Prept LE
11,760
9,240
21,000
13,440
10,560
24,000
15,120
11,880
27,000
B 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
KIMIA Glukosa Darah Puasa Glukosa Darah 2j pp Glukosa D. Sewaktu SGOT SGPT Bilirubin Total Bilirubin Direk Total Protein Albumin Cholesterol Creatinine Asam Urat
11,760 11,760 11,760 11,760 11,760 11,760 11,760 11,760 11,760 11,760 11,760 11,760
9,240 9,240 9,240 9,240 9,240 9,240 9,240 9,240 9,240 9,240 9,240 9,240
21,000 21,000 21,000 21,000 21,000 21,000 21,000 21,000 21,000 21,000 21,000 21,000
13,440 13,440 13,440 13,440 13,440 13,440 13,440 13,440 13,440 13,440 13,440 13,440
10,560 10,560 10,560 10,560 10,560 10,560 10,560 10,560 10,560 10,560 10,560 10,560
24,000 24,000 24,000 24,000 24,000 24,000 24,000 24,000 24,000 24,000 24,000 24,000
15,120 15,120 15,120 15,120 15,120 15,120 15,120 15,120 15,120 15,120 15,120 15,120
11,880 11,880 11,880 11,880 11,880 11,880 11,880 11,880 11,880 11,880 11,880 11,880
27,000 27,000 27,000 27,000 27,000 27,000 27,000 27,000 27,000 27,000 27,000 27,000
-4-
C 1 2 3 4 5 6
SEROLOGI/ IMUNOLOGI HBsAg rapid tes Anti HBs rapid tes Rhematoid Faktor CRP kualitatif ASTO kualitatif HCG rapid tes
11,760 11,760 11,760 11,760 11,760 11,760
9,240 9,240 9,240 9,240 9,240 9,240
21,000 21,000 21,000 21,000 21,000 21,000
13,440 13,440 13,440 13,440 13,440 13,440
10,560 10,560 10,560 10,560 10,560 10,560
24,000 24,000 24,000 24,000 24,000 24,000
15,120 15,120 15,120 15,120 15,120 15,120
11,880 11,880 11,880 11,880 11,880 11,880
27,000 27,000 27,000 27,000 27,000 27,000
D 1 2 3 4 5 6
CAIRAN TUBUH LCS Protein LCS Glukosa Cairan Pleura Protein Cairan Pleura Glukosa Tinja Rutin Telur Cacing
11,760 11,760 11,760 11,760 11,760 11,760
9,240 9,240 9,240 9,240 9,240 9,240
21,000 21,000 21,000 21,000 21,000 21,000
13,440 13,440 13,440 13,440 13,440 13,440
10,560 10,560 10,560 10,560 10,560 10,560
24,000 24,000 24,000 24,000 24,000 24,000
15,120 15,120 15,120 15,120 15,120 15,120
11,880 11,880 11,880 11,880 11,880 11,880
27,000 27,000 27,000 27,000 27,000 27,000
4. CANGGIH 1 Kelas II & I No
Jenis Pelayanan
Kelas Utama II & I
VIP & SUPER VIP
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Tarif
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Tarif
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Tarif
A 1 2 3 4 5 6 7
HEMATOLOGI Paket Hematologi SI TIBC Pewarnaan S.Tlg Pembacaan Prep D.Tepi Pembacaan Prep LPB Pembacaan Prep LE
24,080 24,080 24,080 24,080 24,080 24,080 24,080
18,920 18,920 18,920 18,920 18,920 18,920 18,920
43,000 43,000 43,000 43,000 43,000 43,000 43,000
28,000 28,000 28,000 28,000 28,000 28,000 28,000
22,000 22,000 22,000 22,000 22,000 22,000 22,000
50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000
31,920 31,920 31,920 31,920 31,920 31,920 31,920
25,080 25,080 25,080 25,080 25,080 25,080 25,080
57,000 57,000 57,000 57,000 57,000 57,000 57,000
B 1 2 3
KIMIA Gamma GT CPK Trigliserida
24,080 24,080 24,080
18,920 18,920 18,920
43,000 43,000 43,000
28,000 28,000 28,000
22,000 22,000 22,000
50,000 50,000 50,000
31,920 31,920 31,920
25,080 25,080 25,080
57,000 57,000 57,000
-5-
4 5 6 7
HDL-Cholesterol Creatinine Clearance Ureum Clearance Alkali Fosfatase
C 1 2 3 4 5
SEROLOGI / IMUNOLOGI Widal HCG Titer TB Rapid Tes HIV Strategi 1 Narkoba a. Methampetamin b. Coccain c. THC d. Morphining e. Benzodiazephine
D 1 2 3 4 5
CAIRAN TUBUH Analisa Sperma Oval Fat Bodies Protein Bence Jones Urin 3 Porsi Tinja Darah Samar
24,080 24,080 24,080 24,080
18,920 18,920 18,920 18,920
43,000 43,000 43,000 43,000
28,000 28,000 28,000 28,000
22,000 22,000 22,000 22,000
50,000 50,000 50,000 50,000
31,920 31,920 31,920 31,920
25,080 25,080 25,080 25,080
57,000 57,000 57,000 57,000
24,080 24,080 24,080 24,080
18,920 18,920 18,920 18,920
43,000 43,000 43,000 43,000
28,000 28,000 28,000 28,000
22,000 22,000 22,000 22,000
50,000 50,000 50,000 50,000
31,920 31,920 31,920 31,920
25,080 25,080 25,080 25,080
57,000 57,000 57,000 57,000
24,080 24,080 24,080 24,080 24,080
18,920 18,920 18,920 18,920 18,920
43,000 43,000 43,000 43,000 43,000
28,000 28,000 28,000 28,000 28,000
22,000 22,000 22,000 22,000 22,000
50,000 50,000 50,000 50,000 50,000
31,920 31,920 31,920 31,920 31,920
25,080 25,080 25,080 25,080 25,080
57,000 57,000 57,000 57,000 57,000
24,080 24,080 24,080 24,080 24,080
18,920 18,920 18,920 18,920 18,920
43,000 43,000 43,000 43,000 43,000
28,000 28,000 28,000 28,000 28,000
22,000 22,000 22,000 22,000 22,000
50,000 50,000 50,000 50,000 50,000
31,920 31,920 31,920 31,920 31,920
25,080 25,080 25,080 25,080 25,080
57,000 57,000 57,000 57,000 57,000
5. CANGGIH 2 Kelas II & I No
Jenis Pelayanan
Kelas Utama II & I
VIP & SUPER VIP
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Tarif
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Tarif
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Tarif
1
HEMATOLOGI Interpretasi Hasil Tes Agregasi Trombosit
44,240
34,760
79,000
48,160
37,840
86,000
53,475
39,525
93,000
2
G6PD
44,240
34,760
79,000
48,160
37,840
86,000
53,475
39,525
93,000
3 4
APTT PT / INR
44,240 44,240
34,760 34,760
79,000 79,000
48,160 48,160
37,840 37,840
86,000 86,000
53,475 53,475
39,525 39,525
93,000 93,000
A
-6B 1 2 3
KIMIA CKMB Lipase Amilase
C 1 2 3 4 5 6
SEROLOGI / IMUNOLOGI T3 T4 Typhii Rapid Tes HIV Strategi 2 HIV Strategi 3 Interpretasi Analisa Gas Darah
D
CAIRAN TUBUH
E
MIKROBIOLOGI/ PARASITOLOGI
1
44,240 44,240 44,240
34,760 34,760 34,760
79,000 79,000 79,000
48,160 48,160 48,160
37,840 37,840 37,840
86,000 86,000 86,000
53,475 53,475 53,475
39,525 39,525 39,525
93,000 93,000 93,000
44,240 44,240 44,240 44,240 44,240
34,760 34,760 34,760 34,760 34,760
79,000 79,000 79,000 79,000 79,000
48,160 48,160 48,160 48,160 48,160
37,840 37,840 37,840 37,840 37,840
86,000 86,000 86,000 86,000 86,000
53,475 53,475 53,475 53,475 53,475
39,525 39,525 39,525 39,525 39,525
93,000 93,000 93,000 93,000 93,000
44,240
34,760
79,000
48,160
37,840
86,000
53,475
39,525
93,000
Biakan umum
40,320
31,680
72,000
44,016
34,584
78,600
49,335
36,465
85,800
2
Resistensi Tes
40,320
31,680
72,000
44,016
34,584
78,600
49,335
36,465
85,800
3
Gaal kultur
40,320
31,680
72,000
44,016
34,584
78,600
49,335
36,465
85,800
6. KHUSUS 1 Kelas II & I No
Jenis Pelayanan
Kelas Utama II & I
VIP & SUPER VIP
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Tarif
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Tarif
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Tarif
A
HEMATOLOGI
1
Pembacaan Prep S.Tlg
79,350
58,650
138,000
85,680
67,320
153,000
96,600
71,400
168,000
2
Tes Agregasi Trombosit
79,350
58,650
138,000
85,680
67,320
153,000
96,600
71,400
168,000
-7-
3
Fibrinogen
79,350
58,650
138,000
85,680
67,320
153,000
96,600
71,400
168,000
4
Thrombine Time
79,350
58,650
138,000
85,680
67,320
153,000
96,600
71,400
168,000
5
HAMS Tes
79,350
58,650
138,000
85,680
67,320
153,000
96,600
71,400
168,000
6
SIA Tes
79,350
58,650
138,000
85,680
67,320
153,000
96,600
71,400
168,000
B
KIMIA
1
Paket Elektrolit Na, Cl, K
79,350
58,650
138,000
85,680
67,320
153,000
96,600
71,400
168,000
C
SEROLOGI /IMUNOLOGI
1
TSH
79,350
58,650
138,000
85,680
67,320
153,000
96,600
71,400
168,000
2
CEA
79,350
58,650
138,000
85,680
67,320
153,000
96,600
71,400
168,000
3
PSA
79,350
58,650
138,000
85,680
67,320
153,000
96,600
71,400
168,000
4
Dengue Rapid Tes
79,350
58,650
138,000
85,680
67,320
153,000
96,600
71,400
168,000
D
CAIRAN TUBUH
E
MIKROBIOLOGI/ PARASITOLOGI
1
Biakan TB
79,350
58,650
138,000
85,680
67,320
153,000
96,600
71,400
168,000
2
Biakan Anaerob
79,350
58,650
138,000
85,680
67,320
153,000
96,600
71,400
168,000
3
Biakan khusus
79,350
58,650
138,000
85,680
67,320
153,000
96,600
71,400
168,000
4
Resistensi K. Anaerob
79,350
58,650
138,000
85,680
67,320
153,000
96,600
71,400
168,000
-87. KHUSUS 2 Kelas II & I No
Jenis Pelayanan
Kelas Utama II & I
VIP & SUPER VIP
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Tarif
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Tarif
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Tarif
A 1 2 3
HEMATOLOGI Elektroforesa Hb Aspirasi S. Tlg FDP
113,850 113,850 113,850
84,150 84,150 84,150
198,000 198,000 198,000
119,280 119,280 119,280
93,720 93,720 93,720
213,000 213,000 213,000
127,680 127,680 127,680
100,320 100,320 100,320
228,000 228,000 228,000
B 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
KIMIA Serum E. Protein Troponin T / I Anti HBc Anti Hbe HBeAg Anti HCV Alfa Feto Protein Toxoplasma IgM Toxoplasma IgG Rubella IgM Rubella IgG Herpes Simplex 1 IgM Herpes Simplex 1 IgG Herpes Simplex 2 IgM Herpes Simplex 12IgG Cytomegalovirus IgM Cytomegalovirus IgG
113,850 113,850 113,850 113,850 113,850 113,850 113,850 113,850 113,850 113,850 113,850 113,850 113,850 113,850 113,850 113,850 113,850
84,150 84,150 84,150 84,150 84,150 84,150 84,150 84,150 84,150 84,150 84,150 84,150 84,150 84,150 84,150 84,150 84,150
198,000 198,000 198,000 198,000 198,000 198,000 198,000 198,000 198,000 198,000 198,000 198,000 198,000 198,000 198,000 198,000 198,000
119,280 119,280 119,280 119,280 119,280 119,280 119,280 119,280 119,280 119,280 119,280 119,280 119,280 119,280 119,280 119,280 119,280
93,720 93,720 93,720 93,720 93,720 93,720 93,720 93,720 93,720 93,720 93,720 93,720 93,720 93,720 93,720 93,720 93,720
213,000 213,000 213,000 213,000 213,000 213,000 213,000 213,000 213,000 213,000 213,000 213,000 213,000 213,000 213,000 213,000 213,000
127,680 127,680 127,680 127,680 127,680 127,680 127,680 127,680 127,680 127,680 127,680 127,680 127,680 127,680 127,680 127,680 127,680
100,320 100,320 100,320 100,320 100,320 100,320 100,320 100,320 100,320 100,320 100,320 100,320 100,320 100,320 100,320 100,320 100,320
228,000 228,000 228,000 228,000 228,000 228,000 228,000 228,000 228,000 228,000 228,000 228,000 228,000 228,000 228,000 228,000 228,000
C 1 2
SEROLOGI /IMMUNOLOGI Asam Fosfatase Analisa Gas Darah
113,850 113,850
84,150 84,150
198,000 198,000
119,280 119,280
93,720 93,720
213,000 213,000
127,680 127,680
100,320 100,320
228,000 228,000
D 1
CAIRAN TUBUH Analisa Batu S. Kemih
113,850
84,150
198,000
119,280
93,720
213,000
127,680
100,320
228,000
-98. KHUSUS 3 Kelas II & I No
1 2 3 4 5 6
JENIS PEMERIKSAAN BANK DARAH Komponen Darah Titipan darah Cross match Golongan darah Tes Silang Salin Tes Coombs Indirek/direk
Kelas Utama II & I
VIP & SUPER VIP
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Tarif
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Tarif
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Tarif
154,000 8,960 11,760 7,840 6,720 14,000
121,000 7,040 9,240 6,160 5,280 11,000
275,000 16,000 21,000 14,000 12,000 25,000
165,200 11,200 15,120 8,960 10,080 15,120
129,800 8,800 11,880 7,040 7,920 11,880
295,000 20,000 27,000 16,000 18,000 27,000
165,200 13.440 16,800 10.640 11,200 17.920
129,800 10.560 13,200 8.360 8,800 14.080
295,000 24.000 30,000 19.000 20,000 32.000
9. KHUSUS 4 Kelas II & I No
1 2 3 4
JENIS PEMERIKSAAN NARKOBA Test Opioid Test Ganja Test Sedatif Hipnotik Test Zat Organik
Kelas Utama II & I
VIP & SUPER VIP
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Tarif
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Tarif
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Tarif
25,200 25,200 25,200 25,200
19,800 19,800 19,800 19,800
45,000 45,000 45,000 45,000
30,800 30,800 30,800 30,800
24,200 24,200 24,200 24,200
55,000 55,000 55,000 55,000
33,600 33,600 33,600 33,600
26,400 26,400 26,400 26,400
60,000 60,000 60,000 60,000
B. PATOLOGI ANATOMI Kelas II & I No
I 1 2 3
JENIS PEMERIKSAAN
SITOLOGI Pap's Smear/Spuntum 1 x Spurum 3 x Ascites
Kelas Utama II & I
VIP & SUPER VIP
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Tarif
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Tarif
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Tarif
61,600 73,920 97,440
48,400 58,080 76,560
110,000 132,000 174,000
67,760 75,600 100,800
53,240 59,400 79,200
121,000 135,000 180,000
71,680 80,640 104,160
56,320 63,360 81,840
128,000 144,000 186,000
-10II 1 2 3 4
HISTOPATOLOGI Kecil < 5 cm (5-10 cc) Sedang 6-10 cm (10-10cc) Besar > 10 cm ( > 30 cc) Hormonal Pap's Smear
137,760 204,960 272,160 73,920
108,240 161,040 213,840 58,080
246,000 366,000 486,000 132,000
141,120 208,320 275,520 77,280
110,880 163,680 216,480 60,720
252,000 372,000 492,000 138,000
144,480 211,680 278,880 80.640
113,520 166,320 219,120 63.360
258,000 378,000 498,000 144.000
III 1
TINDAKAN FNAB a. Pengambilan + baca Slide b. Baca Slide VC / Potong Beku Screpping Imprint
181,440 114,240 265,440 198,240 131,040
142,560 89,760 208,560 155,760 102,960
324,000 204,000 474,000 354,000 234,000
184,800 117,600 268,800 201,600 134,400
145,200 92,400 211,200 158,400 105,600
330,000 210,000 480,000 360,000 240,000
188.160 120,960 272,160 204,960 137,760
147,840 95,040 213,840 161,040 108,240
336,000 216,000 486,000 366,000 246,000
2 3 4
C. RADIODIAGNOSTIK Kelas II & I No
I 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
JENIS TINDAKAN
NON KONTRAS Kepala AP/ LAT (Kepala 2 Posisi) Kepala 1 Posisi Mastoid orbit, waters) SPN 2 Posisi SPN 3 Posisi Kepala Posisi 3 TMJ 1 Posisi (Close-Open) TMJ 2 Posisi (Close-Open DX-Sin) Mandibula ap/ lat Os Nasal (AP / LAT) Gigi 1 Regio Gigi 2 Regio (Kiri - Kanan ) Thorax Anak PA Thorax Anak 2 Posisi Thorax Dewasa PA
Kelas Utama II & I
VIP & SUPER VIP
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Tarif
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Tarif
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Tarif
43,120
33,880
77,000
47,040
36,960
84,000
50,960
40,000
91,000
40,040 46,200 61,600 61,600 46,200
31,460 36,300 48,400 48,400 36,300
71,500 82,500 110,000 110,000 82,500
43,680 50,400 67,200 67,200 50,400
34,320 39,600 52,800 52,800 39,600
78,000 90,000 120,000 120,000 90,000
47,320 54,600 72.800 72.800 94.640
37,180 42,900 57.200 57.200 74.360
84,500 97,500 130.000 130.000 169.000
48,400 43,120 43,120 30,800 43,120 40,040 46,200 41,272
110,000 33,880 33,880 24,200 33,880 31,460 36,300 32,428
67,200 77,000 77,000 55,000 77,000 71,500 82,500 73,700
52,800 47,040 47,040 33,600 47,040 43,680 50,400 63,840
120,000 36,960 36,960 26,400 36,960 34,320 39,600 50,160
72,800 84,000 84,000 60,000 84,000 78,000 90,000 114,000
72.800 50,960 50,960 36.400 50,960 47.320 54.600 69.160
57,200 40.040 40.040 28.600 40.040 37.180 42.900 54.340
130.000 91.000 91.000 65.000 91.000 84.500 97.500 123.500
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
Thorak Dewasa 2 Posisi Baby Gram BNO / Polos Abdomen (Anak) BNO Anak / Polos Abdomen (2 Posisi) BNO anak ( 3 Posisi ) Invertogram (2 Posisi) BNO / Polos abdomen BNO / Polos abdomen ( dewasa - 2 posisi ) BNO / Polos abdomen (dewasa - 3 posisi ) Pelvis Anak ( AP ) Pelvis Dewasa ( AP )
46,200 43,120
36,300 33,880
82,500 77,000
-1150,400 47,040
39,600 36,960
90,000 84,000
54,600 50.960
42,900 40,040
97,500 91,000
40,040
31,460
71,500
43,680
34,320
78,000
47.320
37.180
84.500
36,300 61,600 46,200 46,200
82,500 48,400 36,300 36,300
50,400 110,000 82,500 82,500
39,600 80,640 50,400 50,400
90,000 63,360 39,600 39,600
54,600 144,000 90,000 90,000
54,600 87.360 54.600 54.600
42.900 68.640 42.900 42.900
97.500 156.000 97.500 97.500
52,360
41,140
93,500
67,200
52,800
120,000
72.800
57.200
130.000
61,600 40,040 40,040
48,400 31,460 31,460
110,000 71,500 71,500
67,200 43,680 43,680
52,800 34,320 34,320
120,000 78,000 78,000
72.800 47.320 47.320
57.200 37.180 37.180
130.000 84.500 84.500
Genu / Patella Cubiti AP-LAT Manus / Pedis / AP-LAT Ankle/wrist Joint AP-LAT Clavicula/Bahu 1 Posisi Bahu 2 Posisi Antebrachii/ Humerus/ Femur / Crusis Sakrum/ Pelvis AP-LAT V.Cervical AP-LAT (2 Posisi) V. Cervical 2 posisi V. Thorakal 2 Posisi V. Lumbo sakral 2 Posisi V. Thorakal 2 Posisi V. Lumbal Sakral 4 Posisi Scoliosis Program ( Weight Bearing ) Bone Survey Bone Age Pelvimetrik Panoramic Panoramic + Tomografi Dental ( Periapical ) Cefalometri
46,200 46,200 46,200 43,120 46,200
36,300 36,300 36,300 33,880 36,300
82,500 82,500 82,500 77,000 82,500
50,400 50,400 50,400 47,040 50,400
39,600 39,600 39,600 36,960 39,600
90,000 90,000 90,000 84,000 90,000
54.600 54.600 54.600 50.960 54.600
42.900 42.900 42.900 40.040 42.900
97.500 97.500 97.500 91.000 97.500
45,980 43,120 43,120 58,520 61,600 73,920 73,920 73,920
104,500 33,880 33,880 45,980 48,400 58,080 58,080 58,080
63,840 77,000 77,000 104,500 110,000 132,000 132,000 132,000
50,160 47,040 47,040 63,840 100,800 100,800 114,240 114,240
114,000 36,960 36,960 50,160 79,200 79,200 89,760 89,760
69,160 84,000 84,000 114,000 180,000 180,000 204,000 204,000
69,160 50,960 50.960 69,160 109,200 109,200 145.600 145,600
54.340 40.040 40.040 54.340 85.800 85.800 114.400 114.400
123.500 91.000 91.000 123.500 195.000 195.000 260.000 260.000
96,800 175,560 36,960 61,600 40,040 46,200 27,720 36,960
220,000 137,940 29,040 48,400 31,460 36,300 21,780 29,040
147,840 313,500 66,000 110,000 71,500 82,500 49,500 66,000
116,160 198,240 43,680 80,640 50,400 57,120 33,600 50,400
264,000 155,760 34,320 63,360 39,600 44,880 26,400 39,600
182,000 354,000 78,000 144,000 90,000 102,000 60,000 90,000
182.000 218.400 54.600 87.360 61.880 72.800 40.040 65.520
143.000 171.600 42.900 68.640 48.620 57.200 31.460 51.480
325.000 390.000 97.500 156.000 110.500 130.000 71.500 117.000
-12II 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
KONTRAS Colon In Loop OMD Esofafogram / Lopografi Follow Through Appendicogram Esofafogram ( Non Ionik ) Calon In Loop anak (Barium) Calon In Loop ( kontras Non Ionik) BNO- IVP Cystogram Uretrogram Uretrocystogram Fistulografi HSG RPG Sialografi Myelografi
184,800 184,800 172,480 184,800 172,480 172,480
145,200 145,200 135,520 145,200 135,520 135,520
330,000 330,000 308,000 330,000 308,000 308,000
218,400 218,400 201,600 235,200 218,400 201,600
171,600 171,600 158,400 184,800 171,600 158,400
390,000 390,000 360,000 420,000 390,000 360,000
254,800 254,800 236,600 273,000 254,800 236,600
200,200 200,200 185,900 214,500 200,200 185,900
455,000 455,000 422,500 487,500 455,000 422,500
184,800
145,200
330,000
218,400
171,600
390,000
254,800
200,200
455.000
169,400 246,400 184,800 184,800 184,800 184,800 184,800 246,400 184,800 234,080
385,000 193,600 145,200 145,200 145,200 145,200 145,200 193,600 145,200 183,920
252,000 440,000 330,000 330,000 330,000 330,000 330,000 440,000 330,000 418,000
198,000 302,400 218,400 218,400 218,400 218,400 268,800 302,400 268,800 255,360
450,000 237,600 171,600 171,600 171,600 171,600 211,200 237,600 211,200 200,640
291,200 540,000 390,000 390,000 390,000 390,000 480,000 540,000 480,000 456,000
291,200 345.800 254.800 254.800 254.800 254.800 327.600 345.800 327.600 364.000
228.800 271.700 200.200 200.200 200.200 200.200 257.400 271.700 257.400 286.000
520.000 617.500 455.000 455.000 455.000 455.000 585.000 617.500 585.000 650.000
308,000 308,000 369,600
242,000 242,000 290,400
550,000 550,000 660,000
336,000 336,000 436,800
264,000 264,000 343,200
600,000 600,000 780,000
400.400 400.400 509.600
314.600 314.600 400.400
715.000 715.000 910.000
4 5 6
CT SCAN TANPA KONTRAS Kepala Head Neck ( Leher ) Abdomen V. Cervical / Thoracal / Lumbal Pelvis Thorax
431,200 431,200 369,600
338,800 338,800 290,400
770,000 770,000 660,000
487,200 487,200 436,800
382,800 382,800 343,200
870,000 870,000 780,000
546.000 546.000 509.600
429.000 429.000 400.400
975.000 975.000 910.000
IV 1 2 3 4 5 6
CT SCAN DENGAN KONTRAS Kepala Head Neck ( Leher ) Abdomen Pelvis Thorax CT Perisitometn / Bone
420,000 420,000 554,400 554,400 492,800 215,600
330,000 330,000 435,600 435,600 387,200 169,400
750,000 750,000 990,000 990,000 880,000 385,000
453,600 453,600 655,200 655,200 588,000 268,800
356,400 356,400 514,800 514,800 462,000 211,200
810,000 810,000 1,170,000 1,170,000 1,050,000 480,000
527,800 527,800 746,200 746,200 673,400 327,600
414,700 414,700 586,300 586,300 529,100 257,400
942.500 942.500 1,332,500 1,332,500 1,202,500 585,000
III 1 2 3
-137 8
CT Angio Perfusi / Cir Willisi CT Rekonstruksi
585,200 224.000
459,800 176.000
1,045,000 400.000
672,000 280.000
528,000 220.000
1,200,000 500.000
764,400 336,000
600,600 264,000
1.365,000 600,000
V 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
USG Kebidanan Kandungan Abdomen Intra Vagina Mammae Kepala Testis Leher Thyroid Musculoskeletal ( 1 sisi ) Dopler Carotis ( 1 sisi ) Dopler Vena Tungkai (1sisi) Dopler Alteri ( 1 sisi ) Dopler Abdomen ( 1sisi ) TMJ dg Panoramik ( 1 sisi ) TMJ dg Panoromik ( 2 sisi ) Cephalometri Mammagrafi
55,440 55,440 55,440 55,440 55,440 55,440 55,440 55,440 55,440 55,440 77,000 77,000 77,000 77,000 30,800 43,120 30,800 55,440
43,560 43,560 43,560 43,560 43,560 43,560 43,560 43,560 43,560 43,560 60,500 60,500 60,500 60,500 24,200 33,880 24,200 43,560
99,000 99,000 99,000 99,000 99,000 99,000 99,000 99,000 99,000 99,000 137,500 137,500 137,500 137,500 55,000 77,000 55,000 99,000
73,920 73,920 73,920 73,920 73,920 73,920 73,920 73,920 73,920 73,920 117,600 117,600 117,600 117,600 39,200 50,400 39,200 80,640
58,080 58,080 58,080 58,080 58,080 58,080 58,080 58,080 58,080 58,080 92,400 92,400 92,400 92,400 30,800 39,600 30,800 63,360
132,000 132,000 132,000 132,000 132,000 132,000 132,000 132,000 132,000 132,000 210,000 210,000 210,000 210,000 70,000 90,000 70,000 144,000
109.200 109.200 109.200 109.200 109.200 109.200 109.200 109.200 109.200 109.200 160.160 160.160 160.160 160.160 50.400 61.880 50.400 109.200
85.800 85.800 85.800 85.800 85.800 85.800 85.800 85.800 85.800 85.800 125.840 125.840 125.840 125.840 39.600 48.620 39.600 85.800
195.000 195.000 195.000 195.000 195.000 195.000 195.000 195.000 195.000 195.000 286.000 286.000 286.000 286.000 90.000 110.500 90.000 195.000
D. ELECTROMEDIK DIAGNOSTIK Kelas II & I No
1 2 3 4
JENIS PELAYANAN
Echocardiografi Holter Treadmill Test Treadmill Test+Ergosepiro
Kelas Utama II & I
VIP & SUPER VIP
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Tarif
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Tarif
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Tarif
112,000 100,800 112,000 140,000
88,000 79,200 88,000 110,000
200,000 180,000 200,000 250,000
126,000 112,000 126,000 154,000
99,000 88,000 99,000 121,000
225,000 200,000 225,000 275,000
140,000 126,000 103,600 168,000
110,000 99,000 81,400 132,000
250,000 225,000 185,000 300,000
GUBERNUR JAMBI, dto H. HASAN BASRI AGUS
LAMPIRAN VII PERATURAN GUBERNUR JAMBI NOMOR : 10 TAHUN 2011 TANGGAL : 28 Februari 2011
TARIF TINDAKAN KEPERAWATAN PADA RSD RADEN MATTAHER JAMBI 1. MEDICAL INTERVENSI NO
1
2
3
4
KELAS PERAWATAN
JASA SARANA
KECIL VIP & SUPER VIP UTAMA I & II KELAS I & II SEDANG VIP & SUPER VIP UTAMA I & II KELAS I & II BESAR VIP & SUPER VIP UTAMA I & II KELAS I & II KHUSUS VIP & SUPER VIP UTAMA I & II KELAS I & II
16.800
JASA PELAYANAN
TARIF
12.880 10.080
13.200 10.120 7.920
30.000 23.000 18.000
26.880 20.720 18.480
21.120 16.280 14.520
48.000 37.000 33.000
166.320 99.680 82.880
130.680 78.320 65.120
297.000 178.000 148.000
277.200 188.160 125.440
217.800 147.840 98.560
495.000 336.000 224.000
1 2
KECIL GV untuk luka kecil / sedang Ingasi Telinga
SEDANG Pasang Mag Slang SPP
BESAR
3 4
Incisi Abces Skin Traction
Pasang Catheter Nebulizer
5
Spoel WSD
Lumbal punctie
6 7 8 9 10 11 12 13
Necrotomi Ranzel Verband Pasang Infus Tampon Hidung Pasang Gip Tanpa Narcose Clysma Suction Mantoux Test
14 15 16 17 18 19
Rendam Bokong Ganti botol WSD / 3 hari Perawatan infus / 3 hari Ambil sample darah / pasien Scorstein / hari Injeksi / rawatan
BMP/Fungsi Tulang Subdural TAP Reposisi tertutup pg gips Aspirasi sendi Blue Light Therapy Anus Copy Perawatan Luka Bakar 20 -40 % Cuci Lambung Punctie asites, pleura GV untuk luka besar Tracheostomy Infusion Pump Crico Tynidectomi EKG Parasentase Telinga EEG Pemberian sitostatika Spirometri
EMG Exchange Transfusi Shoder Spice Pelvic / Lumbal Traction Pasang Endotraceal Tube Perawatan Luka Bakar > 40 % Vena Seksi RJP Injeksi hemoroid/varises DC Shock
-2-
TARIF REHABILITASI MEDIK . 1. FISIOTERAFI No JENIS TINDAKAN
1 2 3 1 2 3 1 2 3
Kelas II & I Sederhana Sedang Latihan di Tempat Kelas Utama II & I Sederhana Sedang Latihan di Tempat VIP & SUPER VIP Sederhana Sedang Latihan di Tempat
JASA SARANA JASA PELAYANAN
TARIF
12.600 19.600 14.000
9.900 15.400 11.000
22.500 35.000 25.000
16.520 25.200 18.200
12.980 19.800 14.300
29.500 45.000 32.500
22.400 30.800 25.200
17.600 24.200 19.800
40.000 55.000 45.000
2. TERAPI WICARA No 1 2 3
JENIS TINDAKAN Kelas II & I Kelas Utama II & I VIP & SUPER VIP
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
12.600 15.120 22.400
TARIF
9.900 11.880 17.600
GUBERNUR JAMBI, dto H. HASAN BASRI AGUS
22.500 27.000 40.000
LAMPIRAN VIII PERATURAN GUBERNUR JAMBI NOMOR : 10 TAHUN 2011 TANGGAL : 28 Februari 2011
TARIF PELAYANAN GIZI DAN OBAT NO.
I
II
JENIS PERAWATAN
GIZI Kelas II & I Kelas Utama II & I Kelas VIP & Super VIP GIZI
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
TARIF
11.200 14.000 22.400
8.800 11.000 17.600
20.000 25.000 40.000
14.000 16.800 22.400
11.000 13.200 17.600
25.000 30.000 40.000
OBAT
Kelas II & I Kelas Utama II & I Kelas VIP & Super VIP
TARIF PEMUL;ASARAN JENAZAH NO.
JENIS TINDAKAN
1
Pemulasaran Jenazah Dewasa Pemulasaran Jenazah Bayi (s/d 3 tahun) Penyimpanan Jenazah / hari (tanpa pendingin) Penyimpanan Jenazah / hari (dengan pendingin) Perawatan Jenazah tanpa formalin Perawatan Jenazah dengan formalin Ruangan / hari Otopsi : - Pemeriksaan Luar - Pemeriksaan Luar dan Dalam Visum : luka, kecelakaan dan tindakan kekerasan Surat Keterangan Untuk Asuransi Surat Keterangan Kematian
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
TARIF
70.000
55.000
125.000
50.400
39.600
90.000
14.000
11.000
25.000
84.000
66.000
150.000
42.000
33.000
75.000
308.000 14.000
242.000 11.000
550.000 25.000
56.000 196.000
44.000 154.000
100.000 350.000
28.000
22.000
50.000
14.000 11.200
11.000 8.800
25.000 20.000
GUBERNUR JAMBI, dto H. HASAN BASRI AGUS
LAMPIRAN IX PERATURAN GUBERNUR JAMBI NOMOR : 10 TAHUN 2011 TANGGAL : 28 Februari 2011
TARIF AMBULAN NO.
1 2 3
1 2
JASA SARANA
JENIS TINDAKAN
Dalam Kota Jambi Jarak > 10 km (sudah termasuk BBM) Dari RSD ke rumah duka Dari rumah duka k/ RSD ke kuburan Jemput / antar dari rumah pasien ke RSD Luar Kota Jambi ( Tidak termasuk BBM ) Dari RSD ke rumah pasien / duka Dari rumah duka ke tempat tujuan
JASA PELAYANAN
TARIF
56.000 84.000
44.000 66.000
100.000 150.000
84.000
66.000
150.000
2.520
1.980
4500/KM
TARIP PELAYANAN LAUNDRY NO. 1
JENIS PELAYANAN
BIAYA CUCI PAKAIAN / KG
JASA SARANA
2.520
JASA PELAYANAN
1.980
TARIF
4.500 /KG
GUBERNUR JAMBI, dto H.HASAN BASRI AGUS
LAMPIRAN X PERATURAN GUBERNUR JAMBI NOMOR : 10 TAHUN 2011 TANGGAL : 28 Februari 2011
TARIF PENDIDIKAN DAN LATIHAN NO. 1
2
3
KEGIATAN PENDIDIKAN DAN LATIHAN Praktek Lapangan / hari Mahasiswa Lembaga Pendidikan A Pemerintah 1). DI-DIII/Sederajat 2). S1 / DIV/Sederajat 3). Profesi 4). S2/ PPDS / Sederajat 5). S3/ Sederajat Mahasiswa Lembaga Pendidikan B Swasta 1). DI-DIII/Sederajat 2). S1 / DIV/Sederajat 3). Profesi 4). S2/ PPDS / Sederajat 5). S3/ Sederajat C. Pegawai Instansi Pemerintah D. Pegawai Instansi Swasta Uji Kompetensi Sebelum Praktek Lapangan / Orang Mahasiswa Lembaga Pendidikan A Pemerintah 1). DI-DIII/Sederajat 2). S1 / DIV/Sederajat 3). Profesi 4). S2/ PPDS / Sederajat Mahasiswa Lembaga Pendidikan B Swasta 1). DI-DIII/Sederajat 2). S1 / DIV/Sederajat 3). Profesi 4). S2/ PPDS / Sederajat Ujian Praktek / Orang Mahasiswa Lembaga Pendidikan A Pemerintah 1). DI-DIII/Sederajat 2). S1 / DIV/Sederajat 3). Profesi 4). S2/ PPDS / Sederajat 5). S3/ Sederajat Mahasiswa Lembaga Pendidikan B Swasta 1). DI-DIII/Sederajat 2). S1 / DIV/Sederajat 3). Profesi
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
TARIF
3,920 6,720 8,400 11,200 14,000
3,080 5,280 6,600 8,800 11,000
7,000 12,000 15,000 20,000 25,000
6,160 7,840 10,080 14,000 16,800 8,400 14,000
4,840 6,160 7,920 11,000 13,200 6,600 11,000
11,000 14,000 18,000 25,000 30,000 15,000 25,000
8,400 11,200 22,400 33,600
6,600 8,800 17,600 26,400
15,000 20,000 40,000 60,000
11,200 14,000 28,000 42,000
8,800 11,000 22,000 33,000
20,000 25,000 50,000 75,000
28,000 42,000 47,600 56,000 84,000
22,000 33,000 37,400 44,000 66,000
50000 75000 85000 100000 150000
36,400 44,800 56,000
28,600 35,200 44,000
65000 80000 100000
-2-
4
5
6
7
4). S2/ PPDS / Sederajat 5). S3/ Sederajat Pengambilan Data/Pra Penelitian / Kegiatan Mahasiswa Lembaga Pendidikan A Pemerintah 1). DI-DIII/Sederajat 2). S1 / DIV/Sederajat 3). Profesi 4). S2/ PPDS / Sederajat 5). S3/ Sederajat Mahasiswa Lembaga Pendidikan B Swasta 1). DI-DIII/Sederajat 2). S1 / DIV/Sederajat 3). Profesi 4). S2/ PPDS / Sederajat 5). S3/ Sederajat C. Pegawai Instansi Pemerintah D. Pegawai Instansi Swasta Penelitian / Orang / Bulan Mahasiswa Lembaga Pendidikan A Pemerintah 1). DI-DIII/Sederajat 2). S1 / DIV/Sederajat 3). Profesi 4). S2/ PPDS / Sederajat 5). S3/ Sederajat Mahasiswa Lembaga Pendidikan B Swasta 1). DI-DIII/Sederajat 2). S1 / DIV/Sederajat 3). Profesi 4). S2/ PPDS / Sederajat 5). S3/ Sederajat C. Pegawai Instansi Pemerintah D. Pegawai Instansi Swasta Study Banding/ Orang / 6 hari > 6 hari / hari Magang Dokter ( Keahlian Khusus ) / Orang / Bulan A. Lembaga Pendidikan / RS Pemerintah B. Lembaga Pendidikan / RS Swasta
67,200 89,600
52,800 70,400
120000 160,000
16,800 22,400 28,000 33,600 39,200
13,200 17,600 22,000 26,400 30,800
30,000 40,000 50,000 60,000 70,000
22,400 28,000 33,600 39,200 44,800 44,800 50,400
17,600 22,000 26,400 30,800 35,200 35,200 39,600
40,000 50,000 60,000 70,000 80,000 80,000 90,000
33,600 39,200 44,800 50,400 56,000
26,400 30,800 35,200 39,600 44,000
60,000 70,000 80,000 90,000 100,000
39,200 44,800 50,400 56,000 70,000 50,400 56,000
30,800 35,200 39,600 44,000 55,000 39,600 44,000
70,000 80,000 90,000 100,000 125,000 90,000 100,000
168,000 22,400
132,000 17,600
300,000 40,000
560,000 672,000
440,000 528,000
1,000,000 1,200,000
-3-
8
9
On The Job Training / Magang Tenaga Kesehatan dan Non Kesehatan/Orang/Bulan A. Mahasiswa Lembaga Pendidikan Pemerintah B. Mahasiswa Lembaga Pendidikan Swasta C. Pegawai Instansi / RS Pemerintah D. Pegawai Instansi / RS Swasta E. Pribadi Lain-lain Sewa Aula + Sound Sistem + OHP / A Perhari 1. Pukul : 06.00 s/d 18.00 2. Pukul : 18.00 s/d 23.00 3. Pukul : 06.00 s/d 23.00 B Sewa Ruang Kelas / hari C Sewa Alat : Laptop + LCD / hari D Sewa Manikin Diklat 1 Set / hari E Sewa Buku Perpustakaan / 6 hari > 6 hari / hari
56,000
44,000
100,000
84,000 336,000 392,000 168,000
66,000 264,000 308,000 132,000
150,000 600,000 700,000 300,000
140,000 168,000 224,000 56,000 252,000 280,000 1,120 280
110,000 132,000 176,000 44,000 198,000 220,000 880 220
250,000 300,000 400,000 100,000 450,000 500,000 2,000 500
GUBERNUR JAMBI, dto H.HASAN BASRI AGUS
