GRANTS FORMS
Formulir Pengajuan Dana Hibah/ Grant Application Form Petunjuk/ Instructions: 1. Semua pemohon diminta untuk melengkapi dan menyerahkan formulir aplikasi ini/ All applicants are required to complete and submit this application form. 2. Semua lampiran (A-E) di formulir ini adalah bagian yang tidak terpisahkan dari formulir ini dan harus dilengkapi./All theattachments (A to E) referenced in this application are required parts of the application and must be attached to thecompleted application form. Therefore, a complete application should consist of this form and all the attachments. 3. Dengan menandatangani dan menyerahkan aplikasi ini, pemohon telah menyetujui Sertifikasi anti terorisme sebagaimana tercantum dalam item nomor 13./By signing and submitting this application, the applicant attests to the Anti-Terrorism Certification in item 13. 4. Pemohon harus melengkapi hanya bagian I (nomor 1-14) dan lampiran pendukungnya. Bagian II dan III tidak untuk pemohon./Applicants must complete only Part I (items 1-14) and submit all the required attachments; Parts II and III are not for the applicant’s use. 5.Jika grant disetujui dan diterima oleh pemohon, pemohon harus mematuhi syarat dan kondisi yang terdapat di nomor 14 dan tambahan lain yang mungkin ditambahkan./If an award is made and is accepted by the applicant, the award shall be subject to the terms and conditions in item 14 and any other special award condition(s) that may be added to the award. In accepting the award, the applicant agrees to comply with all these terms and conditions. 1. Tanggal/Date: 2. Nama Pemohon/ Name of Applicant: 3. Alamat Pemohon/ Address of Applicant: 4. Nama dan jabatan yang berwenang untuk mewakili pemohon dan alternatifnya/ Names and titles of officer(s) authorized to represent the applicant and his/her alternate:
(a) Pejabat Berwenang/Authorized Officer:: (b) Alternatif/ Alternate: 5. Periode Implementasi HibahYang Diajukan/ Purposed Grant Implementation: 6. Anggaran yang Diajukan/ Purposed Budget: 7. Penjelasan Program (Wajib).Pemohon wajib menjelaskan kegiatan program yang diajukan untuk grant secara rinci. Penjelasan program harus berorientasi ke hasil. Hasil harus signifikan dan dapat diukur, memberikan manfaat perubahan bagi penerimanya, negara, institusi atau entitas yang akan memberikan manfaat bagi penerimanya baik secara langsung maupun tidak langsung. Hasil yang dicapai harus mempunyai hubungan sebab-akibat. Sebuah penjelasan program yang
baik harus dapat menekankan hal-hal sebagai berikut: Program Description (Required). The applicant must describe in detail the program of activities proposed to be supported by the grant. The program description must be results-oriented. Result is a significant, intended, and measurable change in the condition of the beneficiary, or a change in the host country, institutions, or other entities that will affect the beneficiary directly or indirectly. Results are linked by causal relationships; i.e., a result is achieved because related, interdependent result(s) were achieved. An excellent program description should address the following: (a) Pemohon memahami tentang tantangan yang akan dihadapi dalam suatu perkembangan, kesempatan atau masalah. Pemohon harus menjelaskan kondisi yang membutuhkan perubahan, baik itu politik, social, ekonomi ataupun lingkungan. Bagaimana pemohon mengetahui apa yang harus diubah? Apa penilaian, evaluasi, analisis kebutuhan dan metodologi lain yang digunakan untuk memahami apa saja yang membutuhkan perubahan? (a) Applicant’s understanding of the “development challenge,” opportunity, or problem. The applicant should discuss what political, social, economic, and environmental conditions(s) require(s) changing. How does the applicant know what needs changing? What appraisals,evaluations, needs analysis and other methodologies were used to understand what requires changing? (b) Pemohon harus mengidentifikasi secara jelas penerima grant, jumlah orang, lokasi dan manfaat yang diharapkan akan diterima mereka. Apa hasil yang diharapkan? Applications must clearly identify the beneficiaries, their number, location, and anticipated benefits that they will receive. What are the intended results (i.e., changes in conditions)? (c) Hubungan antara tantangan, kesempatan atau masalah dari tujuan kunci keseluruhan proyek. Bagaimana hasil akan berkontribusi terhadap keberhasilan tujuan strategic? Apa faktor eksternal dan asumsi lainnya yang akan memfasilitasi atau menghambat pencapaian hasil? The link of the challenge, opportunity, or problem to the key objectives of the overall project.How will results contribute to the achievement of strategic objectives? What are the external factors and other critical assumptions that are likely to facilitate or hinder the achievement of the results? Pemohon diminta untuk menyerahkan Deskripsi Program sebagai Lampiran A dari aplikasi ini.Applicants are required to submit the Program Description as Attachment A to this application. 8.Rencana Implementasi (Wajib).Rencana implementasi yang baik harus menunjukkan bagaimana hasil yang diantisipasi dapat dicapai.Aktivitas, proses, atau strategi apakah yang penting untuk mencapai hasil? Bagaimana perencanaan kerja yang dihasilkan akan mengarahkan ke hasil yang diinginkan? Apa jadwal yang dipersiapkan untuk mencapai hasil? Implementation Plan (Required). An excellent implementation plan should show how the anticipated results would be achieved. What activities, processes, or strategies are essential to achieve the results? Why will the planned work lead to the intended results? What is the anticipated timetable for the achievement of the results? Pemohon diminta untuk menyerahkan Rencana Implementasisebagai Lampiran Bdari aplikasi ini. Applicants are required to submit the Implementation Plan as Attachment B to this application.
9.Rencana Pengawasan dan Evaluasi (Wajib). Rencana pengawasan dan evaluasi yang baik harus meliputi serangkaian indikator yang memungkinkan pengukuran terus-menerus dari perkembangan hasil yang diinginkan. Untuk tiap-tiap hasil , apa indicator kinerjanya? Apa basis datanya? Apa target kinerjanya? Apa jadwal yang dipersiapkan untuk mencapai hasil? Untuk setiap indicator kinerja, apa definisi dan satuan pengukurannya? Apa rencana untuk pelaporan dan penggunaan informasi kinerja? Monitoring and Evaluation Plan (Required). An excellent monitoring and evaluation plan should contain a set of indicators that would permit continuous measurement of progress toward targeted results. For each result, what is the performance indicator? Whatis the baseline data? What is the performance target? What is the timetable for achieving results? For each performance indicator, what is the definition and what is the unit of measurement? What are the plans for reporting and using the performance information? Pemohon diminta untuk menyerahkan Rencana Pengawasan dan Evaluasi sebagai Lampiran C dari aplikasi ini. Applicants are required to submit the Monitoring and Evaluation Plan as Attachment C to this application. 10. Anggaran dan Narasi Anggaran (Wajib). Setiap aplikasi harus mencakup rincian dari masingmasingpos biaya beserta narasi penjelasannya. Anggaran gabungan tidak akan diterima. Anggaran yang diterima harus mempunyai rincian biaya satuan dan secara jelas menunjukkan jumlah yang digunakan untuk masing-masing pos biaya. Setiap pos biaya harus mengidentifikasikan jenis biaya yang dimaksud (transport, material atau apa). Narasi harus menjelaskan bagaimana grantee mendapatkan biaya per unit dan unit satuan untuk masingmasing pos biaya. Budget and Budget Narrative (Required). Each application must contain a detailed line item budget accompanied by a budget narrative explaining all costs. Lump sum budgets will be considered nonresponsive and will be rejected. An acceptable budget will have all costs broken out by unit costs and should clearly show the number of units used for each line item. Each line item should identify the type of cost (e.g. labor units, units of materials and/or equipment, travel, transportation, communications, etc. The narrative will describe how the grantee arrived at each unit cost and the number of units for each line item. Pemohon diminta untuk menyerahkan Anggaran dan Narasi Anggaran sebagai Lampiran D dari aplikasi ini. Applicants are required to submit the Budget and Budget Narrative as Attachment D to this application. 11. Kuisioner Sistem Manajemen (Wajib).Semua pemohon wajib untuk mengisi kuisioner secara lengkap sebagai lampiran dari aplikasi ini. USAID mewajibkan RTI untuk mendapatkan informasi dari semua pemohon untuk menentukan kemampuan pemohon untuk mematuhi standar (a) manajemen keuangan (b) manajemen property/asset (c) pengadaan barang/jasa dan (d) pelaporan dan pencatatan. Dimohon untuk menjawab semua pertanyaan sebaik mungkin, jangan dikosongkan.Ketidakmampuan untuk menyediakan informasi yang diperlukan dapat menyebabkan aplikasi anda ditolak.Management Systems Questionnaire (Required). All applicants are required to complete the questionnaire attached to this application. U.S. Agency for International Development (USAID) regulations require RTI International (RTI) to obtain information from all applicants in order to determine an applicant’s ability to comply with prescribed standards for (a) financial management, (b) property management, (c) procurement, and (d) reports and records. Please answer all questions to the best of your ability; do not leave blanks. Failure to provide the necessary information may cause your application to be rejected. Pemohon diminta untuk menyerahkan Kuisioner Sistem Manajemen sebagai Lampiran E dari aplikasi ini. Applicants are required to submit the completed Management Systems Questionnaire as Attachment E to this application
12.Referensi dari kinerja sebelumnya (Wajib) Semua pemohon wajib menyediakan nama, alamat, dan kontak informasi sebelumnya dari setidaknya tiga pemberi referensi yang pernah bekerjasama dengan grantee sebelumnya.Past Performance References (Required). All applicants are subject to a past performance reference check. Applicants must provide name, address, and other contact information of at least three past performance references below: Nama/ Name
Alamat/ Address
E-mail
No.Telpon
(1) (2) (3)
13.Sertifikasi Anti Teroris (Wajib).Sertifikasi ini adalah persyaratan mutlak dari USAID dan setiap grant harus menjamin bahwa tidak ada dana yang digunakan untuk mendukung kegiatan teroris. Pemohon yang tidak dapat menandatangani sertifikasi ini tidak akan mendapatkan grant. Anti-Terrorism Certification (Required). It is a mandatory requirement by USAID and a condition of award that the applicant must certify that it does no support terrorism. Applicants unable submit this signed certification will not be eligible for an award. Dengan menandatangani dan menyerahkan aplikasi ini, pemohon menjamin sertifikasi di bawah ini. By signing andsubmitting this application, the applicant provides the certification set out below: 1. Pemohon, dengan sepengetahuannya, tidak pernah mendukung selama sepuluh tahun dan akan memastikan bahwa pemohon tidak dan tidak akan pernah menyediakan dukungan kepada individu atau entitas yang berhubungan, memfasilitasi atau berpartisipasi dalam kegiatan teroris sebagaimana didefinisikan di paragraf 3. The applicant, to the best of its current knowledge, did not provide, within the previous ten years, and will take all reasonable steps to ensure that it does not and will not knowingly provide, material support or resources to any individual or entity that commits, attempts to commit, advocates, facilitates, or participates in terrorist acts, or has committed, attempted to commit, facilitated, or participated in terrorist acts, as that term is defined in paragraph 3. 2. Langkah-langkah berikut ini dapat digunakan oleh pemohon untuk memenuhi kewajibannya:The following steps may enable the applicant to comply with its obligations under paragraph 1: a. Sebelum menyediakan bantuan kepada individu atau entitas, pemohon harus memverifikasi bahwa individu/entitas tersebut tidak terdapat dalam Specially Designated Nationals and Blocked Persons, hal ini dapat dicek melaui http://www.treas.gov/offices/eotffc/ofac/sdn/t11sdn.pdf, atau dapat juga melalui daftar yang disediakan oleh RTI. Before providing any material support or resources to an individual or entity, the applicant will verify that the individual or entity does not (i) appear on the master list of Specially Designated Nationals and Blocked Persons, which list is maintained by the U.S. Treasury’s Office of Foreign Assets Control (OFAC) and is available online at OFAC’s Web site: http://www.treas.gov/offices/eotffc/ofac/sdn/t11sdn.pdf , or (ii) is not included in any
supplementary information concerning prohibited individuals or entities that may be provided by USAID through RTI. b. Sebelum menyediakan bantuan kepada individu atau entitas, pemohon harus memverifikasi bahwa individu/entitas tersebut tidak berhubungan dengan Taliban, Osama bin Laden dan Al Qaida, hal ini dapat dicek melaui http://www.un.org/Docs/sc/committees/1267/1267ListEng.htm. Before providing any material support or resources to an individual or entity, the applicant also will verify that the individual or entity has not been designated by the United Nations Security (UNSC) sanctions committee established under UNSC Resolution 1267 (1999) (the “1267 Committee”) [individuals and entities linked to the Taliban, Osama bin Laden, or the Al Qaida Organization]. To determine whether there has been a published designation of an individual or entity by the 1267 Committee, the Recipient should refer to the consolidated list available online at the Committee’s Web site: http://www.un.org/Docs/sc/committees/1267/1267ListEng.ht c. Sebelum menyediakan bantuan kepada individu atau entitas, pemohon harus memverifikasi bahwa individu/entitas tersebut mengetahui tentang informasi tersebut. Before providing any material support or resources to an individual or entity, the applicant will consider all information about that individual or entity of which it is aware and all public information that is reasonably available to it or of which it should be aware. d. Pemohon juga harus menerapkan prosedur pengawasan untuk melindungi dari aktivitas teroris. The applicant also will implement reasonable monitoring and oversight procedures to safeguard against assistance being diverted to support terrorist activity. 3. Tujuan untuk Sertifikasi ini/For purposes of this Certification: a. "Dukungan material dan sumber daya" berarti mata uang atau alat moneter atau surat berharga keuangan, jasa keuangan, penginapan, pelatihan, saran para ahli atau bantuan, rumah perlindungan, dokumentasi palsu atau pengidentifikasian, peralatan komunikasi, fasilitas, senjata, zat mematikan, bahan peledak, personel, transportasi, dan aset fisik lainnya, kecuali obat-obatan atau peralatan keagamaan.“Material support and resources” means currency or monetary instruments or financial securities, financial services, lodging, training, expert advice or assistance, safehouses, false documentation or identification, communications equipment, facilities, weapons, lethal substances, explosives, personnel, transportation, and other physical assets, except medicine or religious materials”. b. "Tindakan teroris” artinya: “Terrorist act” means: (i) tindakan yang dilarang sesuai dengan salah satu dari 12 Bangsa-Bangsa Konvensi dan Protokol yang terkait dengan terorisme (lihat konvensi PBB terorisme situs internet: http://untreaty.un.org/English/Terrorism.asp)/an act prohibited pursuant to one of the 12 United Nations Conventions and Protocols related to terrorism (see United Nations terrorism conventions Internet site: http://untreaty.un.org/English/Terrorism.asp); (ii) suatu tindakan terencana, kekerasan bermotivasi politik yang dilakukan terhadap target yang tidak berpartisipasi dalam medan perang oleh kelompok-kelompok subnasional atau agen klandestin; atau/an act of premeditated, politically motivated violence perpetrated against oncombatant targets by subnational groups or clandestine agents;or (iii) setiap tindakan lain yang dimaksudkan untuk menyebabkan kematian atau luka fisik serius terhadap orang sipil, atau kepada orang lain yang tidak mengambil bagian
aktif dalam permusuhan dalam situasi konflik bersenjata, bilamana tujuan dari tindakan tersebut, menurut sifat atau konteksnya, adalah untuk mengintimidasi penduduk, atau untuk memaksa pemerintah atau organisasi internasional untuk melakukan atau tidak melakukan suatu tindakan/any other act intended to cause death or serious bodily injury to a civilian, or to any other person not taking an active part in hostilities in a situation of armed conflict, when the purpose of such act, by its nature or context, is to intimidate a population, or to compel a government or an international organization to do or to abstain from doing any act. c. "Entitas" adalah kemitraan, asosiasi, korporasi, atau organisasi lain, kelompok atau sub kelompok.“Entity” means a partnership, association, corporation, or other organization, group or subgroup. d. Referensi dalam Sertifikasi untuk penyediaan dukungan material dan sumber daya tidak akan dianggap meliputi pemberian dana USAID atau USAID membiayai komoditas penerima manfaat dari bantuan USAID, seperti penerima makanan, perawatan medis, kredit usaha mikro, tempat tinggal, dll, kecuali Penerima memiliki alasan untuk percaya bahwa satu atau lebih dari penerima manfaat mencoba melakukan komitmen , melakukan advokasi, memfasilitasi, atau berpartisipasi dalam tindakan teroris, atau telah berkomitmen, berusaha untuk melakukan, memfasilitasi, atau berpartisipasi dalam tindakan teroris. References in this Certification to the provision of material support and resources shall not be deemed to include the furnishing of USAID funds or USAID-financed commodities to the ultimate beneficiaries of USAID assistance, such as recipients of food, medical care, micro-enterprise loans, shelter, etc., unless the Recipient has reason to believe that one or more of these beneficiaries commits, attempts to commit, advocates, facilitates, or participates in terrorist acts, or has committed, attempted to commit, facilitated, or participated in terrorist acts. e. Kewajiban pemohon dalam ayat 1 tidak berlaku untuk pengadaan barang dan atau jasa oleh pemohon yang diperoleh dalam kegiatan bisnis melalui kontrak atau pembelian, misalnya, utilitas, sewa, peralatan kantor, bensin, dll, kecuali pemohon memiliki alasan untuk percaya bahwa vendor atau pemasok barang dan jasa melakukan komitmen, melakukan advokasi, memfasilitasi, atau berpartisipasi dalam tindakan teroris, atau telah berkomitmen, berusaha untuk melakukan, memfasilitasi atau berpartisipasi dalam tindakan teroris. The applicant’s obligations under paragraph 1 are not applicable to the procurement of goods and/or services by the applicant that are acquired in the ordinary course of business through contract or purchase, e.g., utilities, rents, office supplies, gasoline, etc., unless the applicant has reason to believe that a vendor or supplier of such goods and services commits, attempts to commit, advocates, facilitates, or participates in terrorist acts, or has committed, attempted to commit, facilitated or participated in terrorist acts. 14. Syarat dan Ketentuan Hibah/ Grant Terms and Conditions: Jika hibah diberikan sebagai hasil dari aplikasi ini, pemohon selanjutnya sebagai penerima hibah setuju dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut/ If awarded a grant as a result of this application, the applicant thereafter as the grantee agrees to the following terms and conditions: 14.1
Mengirimkan semua laporan kemajuan program dan keuangan yang diperlukan oleh proyek dengan tenggang waktu yang ditentukan (jika ditentukan, lihat Bagian lampiran formulir ini). Jika tidak ditentukan, laporan kemajuan program dan
14.2
14.3
14.4
keuangan bulanan harus diserahkan ke kantor Kinerja. Submit within specified deadlines all programmatic and financial progress reports as may be required by the project (if specified, see Part III of this form). If not specified, quarterly progress reports must be submitted tothe project.. Dana hibah tidak boleh digunakan untuk tujuan lain selain yang ditetapkan dalam aplikasi ini. Anggaran yang disetujui adalah ekspresi keuangan program penerima hibah yang disetujui selama proses Perjanjian ini. Penerima hibah harus meminta persetujuan terlebih dahulu dari RTI Grant Officer untuk mengubah ruang lingkup atau tujuan dari hibah dan atau merevisi dana yang dialokasikan antara tujuan hibah dan atau untuk mentransfer dana di antara kategori-kategori biaya. Grant funds shall not be used for other purposes other than those specified in the application. The approved budget is the financial expression of the grantee’s program as approved during the award process. The grantee must seek prior approval from RTI Grant Officer to change the scope or the objectives of the grant and/or revise the funding allocated among grant objectives and/or to transfer funds among cost categories. Jika diberikan dalam bentuk Dana Hibah Kewajiban Tetap (Fixed-Obligation Grant/FOG), pembayaran akan dilakukan setelah pengiriman bukti/laporan bahwa hasil yang disyaratkan telah tercapai. Bukti yang dapat diterima mungkin termasuk, namun tidak terbatas pada, rencana kerja, laporan teknis, laporan keuangan, notulen rapat / konferensi, penyelesaian fase proyek infrastruktur, dll. Jadwal pembayaran FOG akan diterima selama negosiasi dan ditampilkan pada Bagian III dari formulir ini. If awarded as a fixed-obligation grant (FOG), disbursements will be made upon the submission of evidence that a benchmark has been achieved. Acceptable evidence may include, but is not limited to, work plans, technical reports, financial reports, minutes of meetings/conference proceedings, completion of a phase of an infrastructure project, etc. The FOG disbursement schedule will be as accepted during negotiations and shown in Part III of this for. Jika diberikan dalam bentuk Dana Hibah Penggantian Biaya yang Disederhanakan (Simplified Cost Reimbursement Grant/SIG), pengeluaran akan dilakukan berdasarkan klaim, termasuk kuitansi asli yang berlaku atas biaya-biaya aktual yang terjadi. Penerima akan mengajukan klaim atas daftar biaya- biaya yang dikeluarkan pada periode tertentu yang didukung dengan kuitansi asli. Klaim untuk penggantian biaya-biaya yang diperbolehkan dapat diajukan kepada proyek tidak melebihi dari bulanan. Semua biaya yang akan dibebankan untuk hibah hanya yang diidentifikasi dalam anggaran yang telah disetujui oleh proyek. Semua pembelian dibebankan kepada dana hibah mencakup pada harga yang wajar dan dari sumber yang bertanggung jawab dan didukung dengan bukti tertulis. Kegagalan dari pendokumentasian yang baik dari pengeluaran hibah yang akan diklaim untuk penggantian hibah ini akan mengakibatkan berakhirnya perjanjian hibah. Kecuali ditentukan dalam aplikasi hibah sebagaimana disetujui oleh proyek, tidak ada satu barang yang memiliki masa manfaat lebih dari satu tahun dan harga perolehan sebesar $ 5,000 atau lebih yang akan dibeli dengan dana hibah. If awarded as a simplified cost reimbursement grant (SIG), disbursements will be made on the basis of claims, including original receipts where applicable, for actual costs incurred. The grantee will submit a claim for reimbursement listing costs incurred for a specified period supported with original receipts. Claims for reimbursement for allowable expenses may be submitted to the project no more frequent than monthly. All costs to be charged to the grant are only those identified in the budget approved by the project. All purchases charged to the grant will be at reasonable
14.5
14.6
14.7
14.8
14.9
prices and from responsible sources and supported with written receipts. Failure to properly document expenditures claimed for reimbursement under this grant will result to the termination of the grant. Unless specified in the grant application as approved by the project, no single item having a useful life over one year and acquisition cost of $5,000 or more shall be purchased with grant funds. Dalam bentuk Dana Hibah Penggantian Biaya yang Disederhanakan (Simplified Cost Reimbursement Grant/SIG), uang muka ke penerima hibah (grantee) dengan dana terbatas harus terbatas pada jumlah minimum yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan pencairan saat ini (secara umum 30 hari) dan akan dijadwalkan sehingga dana yang tersedia secara administrasi sesuai dengan proyeksi kebutuhan yang layak untuk perkiraan pengeluaran sebenarnya pada biaya program. Setelah penerimaan uang muka awal, dan untuk setiap bulan yang akan datang (jangka waktu 30 hari), penerima hibah harus menyampaikan kepada proyek "Permintaan Uang Muka." Pada akhir bulan dari tanggal Uang Muka yang pertama, dan setiap 1 bulan, penerima hibah harus menyerahkan laporan "Likuidasi Uang Muka" untuk melikuidasi uang muka dari bulan sebelumnya. Under a simplified cost reimbursement grant, a cash advance to a grantee with limited cash flow shall be limited to the minimum amount needed to meet current disbursement needs (generally 30 days) and shall be scheduled so that the funds are available as close as is administratively feasible to the actual disbursements for program costs. After receipt of the initial advance, and for each upcoming month (30 day period), the grantee should submit to the project a "Request for Advance." At the end of each quarter from the date of the initial advance, and for every quarter thereafter, the grantee should submit a "Liquidation of Advances" report to liquidate the advances of the previous quarter. Memelihara catatan lengkap dari semua biaya yang dibebankan kepada perjanjian hibah ini untuk jangka waktu 3 tahun setelah berakhirnya hibah dan membuat catatan tersebut tersedia untuk proyek atau perwakilannya untuk ditinjau setiap saat. Maintain complete records of all costs charged to the grant for a period of 3 years after the expiration of the grant and make such records available to the project or its representatives for review at any time. Pada akhir periode hibah, menyatakan kepada proyek secara tertulis bahwa kegiatan tersebut telah selesai. Jika penerima hibah tidak dapat menyatakan, hal ini akan diharapkan untuk melakukan penggantian sesuai dan / atau pengembalian dana hibah terhadap dana hibah yang sudah diterima selama masa proyek sebagai biaya yang tidak diperbolehkan. At the end of the grant period, certify to the project in writing that the activity was completed. If the grantee cannot certify, it shall be expected to make appropriate reimbursements and/or refund to the project any funds received that represent reimbursement for any costs determined by the project as unallowable. Penerima hibah harus melaporkan jika ada pajak asing yang dibayar dengan dana USAID untuk transaksi komoditas diatas $ 500. Penerima hibah tidak harus membayar atau harus berusaha untuk memulihkan semua pajak asing dibayar dengan dana USAID. Penerima hibah harus mencatatnya di dalam laporan keuangan pajak asing yang dibayar dan atau yang digantikan. The Grantee should report if any foreign taxes have been paid with USAID funds for commodity transactions over the amount of $500. Grantee should not pay or should try to recover all foreign taxes paid with USAID funds. Grantee should include in the financial reports all foreign taxes paid and/or recovered Pada akhir periode hibah, penerima harus meminta petunjuk disposisi dari proyek RTI untuk semua item dari peralatan yang dibeli dengan dana hibah, jika ada. At
14.10
the end of the grant period, the grantee shall request disposition instructions from the project for all items of equipment purchased with grant funds, if any. RTI tidak bertanggung jawab atas segala tuntutan pihak ketiga atas kerugian yang timbul dari hibah ini. RTI does not assume liability for any third party claims for damages arising out of this grant.
14.11
RTI dapat menangguhkan atau mengakhiri pemberian hibah 30 hari setelah pemberitahuan tertulis. RTI may suspend or terminate the grant upon 30 days written notice.
14.12
Setiap perselisihan di bawah atau yang berkaitan dengan hibah ini harus diputuskan oleh RTI Grant Officer. Any dispute under or relating to this grant shall be decided by the RTI Grant Officer. Syarat dan ketentuan hanya dapat diubah secara tertulis oleh RTI Grant Officer. These terms and conditions can only be modified in writing by the RTI Grant Office. Pada Standar Provision for Non-US Nongovernmental Recipients, sebagaimana dikutip dalam Bagian III, dan sebagaimana diatur pada Bab 303 dari sistem petujuk USAID yang otomatis tergabung disini dengan referensi. Teks lengkap dari standar ketentuan yang berlaku dapat ditemukan di link: http://www.usaid.gov/pubs/ads/300/303mab.pdf. The Standard Provisions for NonUS Nongovernmental Recipients, as may be cited in Part III, and as prescribed in Chapter 303 of USAID’s Automated Directives System are incorporated herein by reference. The full text of the applicable standard provisions can be found in the link: http://www.usaid.gov/pubs/ads/300/303mab.pdf. Penerima hibah harus memenuhi persyaratan di 22 CFR 226,91 bahwa semua program, proyek, aktivitas, komunikasi publik, dan komoditas sebagian atau sepenuhnya didanai oleh USAID dibawah hibah ini dan sebagaimana didefinisikan di 22 CFR 226,2 harus ditandai sesuai dengan Identitas USAID setara ukuran dan keunggulan atau lebih besar dari penerima itu, donor lain atau identitas pihak ketiga lain atau logo. Untuk memenuhi peraturan ini, penerima harus mengikuti Rencana Penandaan sebagaimana ditentukan oleh RTI.The grantee shall comply with the requirement in 22 CFR 226.91 that all programs, projects,activities, public communications, and commodities partially or fully funded by USAID under this grant and as defined in 22CFR 226.2 must be marked appropriately with the USAID Identity of a size and prominence equivalent to or greater than the grantee’s, other donor’s or any other third party’s identity or logo. To comply with this regulation, the grantee shall follow the Marking Plan as prescribed by RTI.
14.13
14.14
14.15
Dalam Perjanjian terhadap syarat dan ketentuan di atas: Nama Organisasi Pemohon/ Name of Applicant : Nama dan posisi dari pejabat atau alternatif nya berwenang untuk mewakili Pemohon (nama yang muncul dalam kotak no 4 dari Aplikasi ini/ Name and position from officer or alternate representative this applicantion : Tanda tangan/ Signature: Tanggal / Date:
Certification Regarding Terrorist Financing
Management Systems Questionnaire for Simplified Grants
Management System Questionnaire (Kuesioner Sistem Manajemen) For Grants to Non-US Organizations (use with Simplified and/or Fixed Obligation Grants)
Untuk Hibah Organisasi Non US (Digunakan untuk tipe Simplified and/or Fixed Obligation Grants) RTI International uses this questionnaire to verify applicant has the capacity or potential capacity to adequately perform in accordance with the principles established by the US Government and other donors to ensure that its accounting, record keeping and overall financial management systems meet applicable standards and to determine if the applicant’s system of internal controls is reasonable in the applicable cost principles. RTI International menggunakan kuesioner ini untuk memverifikasi pemohon memiliki kapasitas atau kemampuan potensi untuk tampil di memadai sesuai dengan prinsip-prinsip yang dibentuk oleh Pemerintah Amerika Serikat dan donor lain untuk memastikan bahwa akuntansi, pencatatan dan secara keseluruhan sistem manajemen keuangan memenuhi standar yang berlaku dan untuk menentukan apakah sistem pengendalian internal pemohon adalah wajar dalam prinsip-prinsip biaya yang berlaku.
Recipient Organization: (Organisasi Penerima) Address : (Alamat)
__________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ _________________________________________________ _
Telephone/Fax: (Telpon/ Fax)
__________________________________________________
Individual completing this form: (Individu mengisi formulir ini) _______________________________________________________________ (Name and Title)/(Nama dan Jabatan)
I. GENERAL 1. Type of Organization: Non-Profit___ Educational___ Government Agency___ (Jenis Organisasi: Nirlaba___ Pendidikan___ Badan Pemerintah___) For-Profit___ Other_________________________ (Untuk Laba___ Lain-lain____________________) 2. Is the Organization incorporated/registered/licensed as a legal entity? Yes___ No___ (Apakah Organisasi dimasukkan / terdaftar / memiliki izin sebagai badan hukum? ) a. If YES: Place of Incorporation/Registration (State/Country): ___________________ (Jika YA: Tempat Pendirian / Pendaftaran (negara bagian / negara)) Incorporation/Registration Date: ____________________ (Pendirian / Tanggal Bergabung) b. If NO: List parent company/organization name and address OR explain status: (Jika TIDAK: Daftar perusahaan induk / nama organisasi dan alamat ATAU mohon jelaskan status organisasi)
II. ACCOUNTING SYSTEM 1. What is the ending date of your fiscal year? ___/___/___ (MM/DD/YY) (Apakah tanggal berakhirnya tahun fiskal Anda? ___ / ___ / ___ (Bln/ Tgl / Thn)) 2. Does the accounting system identify the receipt and expenditure of program/projects funds separately from each contract/grant? (Apakah sistem akuntansi mengidentifikasi penerimaan dan pengeluaran dari program / dana proyek masing-masing secara terpisah dari kontrak / hibah?) Yes____ No____ 3. Does the accounting system provide for the recording of expenditures for each program/project by the same or equivalent cost categories as shown in approved contract/grant budgets? (Apakah sistem akuntansi menyediakan untuk merekam pengeluaran untuk masingmasing program / proyek oleh kategori biaya yang sama atau setara seperti yang ditunjukkan dalam kontrak disetujui / anggaran hibah?) Yes____ No____ 4. Does the organization prepare annual financial statements (Balance Sheet/Income and Expense Statement)? (Apakah organisasi menyiapkan laporan keuangan tahunan (Neraca / Pendapatan dan Beban Laporan)?) Yes____ No____ 5. Is a yearly independent financial audit performed for the organizations? (Apakah audit keuangan tahunan independen pernah dilakukan untuk organisasi?) Yes____ No____ 6. Please describe any known accounting practices which differ from U.S. accounting practices: (Jelaskan segala praktik akuntansi dikenal yang berbeda dari praktek-praktek akuntansi Amerika Serikat)
_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _________
III. INDEPENDENT AUDITING FIRM Please provide the name, address, phone number and contact person of the organization’s accounting firm. (Harap memberikan nama, alamat, nomor telepon dan kontak Kantor Akuntan Publik yang pernah mengaudit organisasi Anda))
IV. U.S. GOVERNMENT (USG) FUNDING 1. Is the organization generally familiar with the existing regulations and guidelines containing the cost principles and procedures for the determination and allowance of costs in connection with U.S. Federally funded projects (OMB Circular A-122 for nonprofit organizations; OMB Circular A-128 for institutions of higher learning; FAR 31.2 for for-profit organizations)? (Apakah organisasi umumnya akrab dengan peraturan yang berlaku dan pedoman yang berisi prinsip-prinsip biaya dan tata cara penetapan dan tunjangan biaya sehubungan dengan proyek yang didanai Federal AS (OMB Circular A-122 untuk organisasi nonprofit; OMB Circular A-128 untuk institusi pendidikan tinggi; FAR 31,2 untuk organisasi untuk-laba)?) Yes____ No____ 2. If applicable, please indicate the total amount of USG funds received during the most recent fiscal year: (Jika ada, tolong sebutkan jumlah dana dari Pemerintah Amerika yang diterima selama tahun fiskal terakhir) Directly from the U.S. Government: ____________________________ (Langsung dari Pemerintah Amerika) List USG donor agencies: (Daftar Lembaga Donasi dari Pemerintah Amerika) __________________________________________________________ Through other donor organizations: _____________________________ (Melalui Organisasi Donasi Lainnya) Total USG Funds: ______________
(Jumlah Dana dari Pemerintah Amerika) List donor organizations: (Daftar Organisasi Donasi Lainnya) __________________________________________________________
3. Is the organization receiving any USG funding directly from a U.S. Government agency
or through another organization, during the current fiscal year? (Apakah organisasi yang menerima dana USG apapun langsung dari badan Pemerintah AS atau melalui organisasi lain, selama tahun fiskal saat ini?) Yes____ No____ If YES, what amount? ______________________________ (Jika YA, Sebutkan Jumlah Dana) 4. Does your organization have a Negotiated Indirect Rate Agreement (NICRA) with the U.S. Government? (Apakah organisasi Anda memiliki NICRA dengan Pemerintah AS?) Yes _____ No _____ If YES, please attach a copy to this questionnaire and go to the next question. (Jika YA, harap lampirkan copy ke kuesioner ini dan pergi ke pertanyaan berikutnya) If NO, does your organization plan to charge an indirect or overhead rate to the budget of the grant agreement? (Jika TIDAK, apakah organisasi Anda berencana untuk mengisi biaya tidak langsung atau biaya overhead pada anggaran perjanjian hibah?) Yes _____ No ______ If YES, please describe the basis upon how the indirect rate was determined. (Jika YA, jelaskan dasar pada bagaimana biaya overhead ditentukan) Has the indirect rate been audited? (Apakah biaya overhead telah diaudit?) Yes _____ No _______ If YES, please provide a copy of an audit report with the audited indirect rate and an explanation of the indirect rate structure and basis or application. (Jika YA, harap memberikan salinan laporan audit dengan tingkat langsung diaudit dan penjelasan tentang struktur tarif yang tidak langsung dan dasar atau aplikasi) Is the indirect rate charged equally to all funders of your organization? (Apakah ada biaya overhead dibebankan sama kepada semua penyandang dana dari organisasi Anda) Yes _____ No _______ If NO, Please explain.
(Jika TIDAK, Mohon jelaskan) 5. Has the organization ever been audited in accordance with OMB Circular A-133 guidelines for USG Funds? (Apakah organisasi pernah diaudit sesuai dengan OMB A-133 Edaran pedoman untuk USG Dana?) Yes____ No____ If so, covering what period? __________________________________________ (Jika demikian, yang mencakup periode apa?) What was the auditor’s opinion? (Circle One) (Bagaimana pendapat auditor? (Lingkari salah satu dibawah)) Unqualified Approval / Qualified Approval / No opinion rendered (Pendapat Wajar tanpa pengecualian / Pendapat Wajar / Tidak Memberikan Pendapat) 6. If the organization has not completed an A-133 audit, when will one be performed? (Jika organisasi belum menyelesaikan audit A-133, kapan akan dilakukan?) ___________________ Covering what period? _______________________________ (mencakup periode apa saja) Is your organization formally excluded (debarred or suspended) from receiving US Government funding? (Apakah organisasi Anda secara resmi dikeluarkan (dilarang atau diskors) untuk menerima dana dari Pemerintah Amerika?) Yes____ No____
V. DOCUMENTATION Please provide a copy of the following documents that are checked: (Harap memberikan salinan dokumen-dokumen berikut yang dicentang) A copy of the organization’s certificate of registration, incorporation or an equivalent document granting legal status to do business. (Salinan sertifikat organisasi pendaftaran, pendirian atau dokumen yang setara dengan pemberian status hukum untuk melakukan bisnis) A copy of the organizations bylaws.
(Salinan AD / ART organisasi) A copy of the most recent annual report, or some other document(s), which includes: (a) mission statement, (b) list of current Board of Directors, and (c) key personnel. (Salinan laporan tahunan terbaru, atau beberapa dokumen lain (s), yang meliputi: (a) pernyataan misi, (b) daftar Direksi saat ini, dan (c) personil kunci) A list of individuals authorized to sign on behalf of the organization. (Sebuah daftar individu yang berwenang untuk menandatangani atas nama organisasi) A copy of the organization’s last three years of audited or prepared Financial Statements – if available. (Salinan terakhir organisasi tiga tahun Laporan Keuangan diaudit atau dipersiapkan - jika tersedia) A copy of the projected budget, cash flow, and organizational chart. (Salinan proyeksi anggaran, arus kas, dan bagan organisasi) Copies of policies and procedures on accounting, purchasing, property management, travel and personnel. (Salinan kebijakan dan prosedur akuntansi, pembelian, manajemen properti, perjalanan dan personil) A copy of the organization’s latest A-133 or A-133 equivalent audit report, if applicable. (Salinan organisasi terbaru-A 133 atau A-133 setara laporan audit, jika berlaku) *Please attach any traditional information you believe will be helpful in providing the information requested above or for addressing any special accounting or legal issues. (Harap lampirkan informasi lainnya yang anda percaya akan sangat membantu dalam memberikan informasi yang diminta di atas atau untuk mengatasi setiap akuntansi khusus atau masalah hukum)
VI. PAST PERFORMANCE REFERENCES 1. Please provide a past performance projects List Including past performance reference contacts
(names of previous donors, name of project and brief description, funding amounts, minimum three contacts including address, tel/fax, e-mail) (Harap memberikan kinerja proyek-proyek masa lalu Termasuk Daftar kontak referensi proyek masa lalu (nama donor sebelumnya, nama dan deskripsi singkat proyek, jumlah dana, minimal tiga kontak termasuk alamat, telp / faks, e-mail)). Signature of head of the organization or his/her designee: (Tanda tangan pimpinan organisasi atau perwakilannya)
____________________________________
__________________________
Name and Title
Signature and Date
(Nama dan Jabatan)
(Nama dan Jabatan)
Signature of financial officer if different from above:
(Tanda tangan petugas keuangan jika berbeda dari atas) ____________________________________
__________________________
Name and Title
Signature and Date
(Nama dan Jabatan)
(Nama dan Jabatan)
