I. Projekt adatlap a Gazdaságfejlesztési Operatív Program és a Közép-Magyarországi Operatív Program Környezetközpontú technológia fejlesztés c. pályázati konstrukcióhoz Kódszám:
GOP-2008-2.1.4 KMOP-2008-1.2.4
A projektek az Európai Unió támogatásával, az Európai Regionális Fejlesztési Alap társfinanszírozásával valósulnak meg.
PROJEKT ADATLAP 1. TÁMOGATÁSI KONSTRUKCIÓ MEGJELÖLÉSE 1.1. A pályázati felhívás kódszáma
2. A PROJEKT ÖSSZEGZŐ ADATAI 2.1. A projekt címe (max. 250 karakter) 2.2. A projekt megvalósulásának helyszíne Megye: Kistérség Település: Irányítószám: Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb) Házszám: Helyrajzi szám: 2.2.1. Több megvalósulási helyszín esetén a további megvalósulási helyszínek (település, irányítószám, közterület, házszám, helyrajzi szám) 2.3. A projekt megvalósításának kezdete: 2.4. A projekt fizikai megvalósítása: 2.5. A projekt összesen (Ft)
elszámolható
____
év
__
hó
__
nap
____
év
__
hó
__
nap
költségei
2.6. Az igényelt támogatás összege (Ft) 2.7.. A támogatás mértéke (%) 2.8. Kérjük adjon rövid összefoglalást a projektről (maximum 500 karakter)
3. A PÁLYÁZÓ ADATAI (Cégkivonat, vállalkozói igazolvány, éves beszámoló, alapító okirat EVA/SZJA – bevallásban szereplő adatok alapján) 3.1. A pályázó teljes neve: 3.2. KSH Gazdálkodási formakód: 3.3. Adószám (8-1-2 karakter): 3.4. Statisztikai szám: 3.5. Cégbírósági bejegyzés/ bírósági
nyilvántartásba vétel/vállalkozói igazolvány száma: 3.6. Alapítás kelte):
időpontja
(alapító
okirat
____
év
__
hó
__
3.7. Minősítési kód: 3.8.-3.9. A hatályos TEÁOR besorolás 3.8.1. Főtevékenység TEÁOR ’03 száma és megnevezése 3.8.2. Főtevékenység TEÁOR ’08 száma és megnevezése 3.9.1. Fejlesztendő tevékenység TEÁOR ’03 száma és megnevezése 3.9.2. Fejlesztendő tevékenység TEÁOR ’08 száma és megnevezése 3.10. A pályázó székhelye: Ország Külföldi cím (település, irányítószám, közterület, ház szám, helyrajzi szám): Megye: Kistérség Település: Irányítószám: Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb) Házszám: Helyrajzi szám: 3.11. A pályázó fióktelepe: (külföldi székhellyel rendelkező pályázók esetén) Megye: Kistérség Település: Irányítószám: Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb) Házszám: Helyrajzi szám:
3.12. A pályázó postacíme (kötelező a kitöltése) Megye: Kistérség Település: Irányítószám: Közterület (út, utca, tér, köz, pf., egyéb) Házszám: Helyrajzi szám: Honlap:
nap
3.13. A pályázó hivatalos képviselőjének/képviselőinek (vezetője, aláírója) adatai Név: Beosztás: Telefon 1: Telefon 2: Fax 1: Fax 2: e-mail: Név: Beosztás: Telefon 1: Telefon 2: Fax 1: Fax 2: e-mail: 3.14. Kapcsolattartó személy (projekt menedzser) adatai Név: Beosztás: Telefon 1: Telefon 2: Fax 1: Fax 2: e-mail: 3.15. Gazdálkodási adatok (utolsó két lezárt év adatai ezer Ft-ban) Megnevezés 1. Éves nettó árbevétel vagy adóalapba beszámított bevétel 2. Adózás előtti eredmény vagy jövedelem, illetve veszteség 3. Saját tőke 4. Mérlegfőösszeg (összes eszköz) 5. Éves átlagos statisztikai állományi létszám (fő) 6. Befektetett eszközök 7. Értékcsökkenési leírás 8. Üzemi (üzleti) tevékenység eredménye 9. Immateriális javak 10. Tárgyi eszközök 11. Hosszú lejáratú kötelezettségek 12. Személyi jellegű ráfordítások 13. Működés időtartama (lezárt teljes üzleti évek száma) 14. Korrigált eredmény mutató (üzemi (üzleti) eredmény + értékcsökkenési leírás) változásának mértéke az utolsó két lezárt év adatai alapján (%) 15. Saját tőke arány
………. év (utolsó előtti lezárt év)
………. év (utolsó lezárt év)
(saját tőke / mérlegfőösszeg) (%) 16. Eszközfinanszírozási mutató [befektetett eszközök / (saját tőke + hosszú lejáratú kötelezettségek)] (%) 17. 1 főre eső hozzáadott érték [(személyi jellegű ráfordítások + értékcsökkenési leírás + adózás előtti eredmény) / létszám] (eFt/fő) 18. Befektetett eszköz arányos beruházási érték [összes elszámolható költség / (immateriális javak + tárgyi eszközök)] (%) 19. 1 foglalkoztatottra eső éves nettó árbevétel (1 foglalkoztatotti létszám = 1 statisztikai állományi létszám) (eFt/fő) 20. Éves nettó árbevétel változás mértéke (%) 3.16. A pályázatkészítő adatai (amennyiben a pályázatot nem a pályázó készítette, hanem külső céget bízott meg ezzel) Cégnév/Név: Telefonszám: Fax szám: e-mail cím:
3.17./A A pályázó vagy tulajdonos magánszemély más vállalkozásban fennálló tulajdonlása
Megnevezés
Adószám
Tulajdoni hányad (%)
Éves nettó árbevétel, vagy összes bevétel (eFt)
Éves nettó árbevétel, vagy összes bevétel (eFt)
…… év
…… év
Mérlegfőösszeg (eFt) ……. év
Mérlegfőösszeg (eFt) …..év
Átlagos statisztikai állományi létszám (fő)
Átlagos statisztikai állományi létszám (fő)
…… év
….. év
Vállalkozás megnevezése
3.17./B A pályázó tulajdonosai (vállalkozások, magánszemélyek és egyéb szervezetek)
Megnevezés
Vállalkozás, magánszemély, egyéb szervezetek megnevezése
Származási ország
Adószám
Adóazonosító jel
Tulajdoni hányad (%)
Külföldi tulajdonos esetén a külföldi tőke aránya a saját tőkén belül (%)
Éves nettó árbevétel, vagy összes bevétel (eFt)
Éves nettó árbevétel, vagy összes bevétel (eFt)
…… év
……év
Mérlegfőösszeg (eFt) ……….. év
Mérlegfőösszeg (eFt) ………év
Átlagos statisztikai állományi létszám (fő)
Átlagos statisztika állomány létszám (fő)
………. év
……….. év
4. A PÁLYÁZÓ BEMUTATÁSA 4.1.A jelenlegi helyzet bemutatása (maximum 2500 karakter)
5. A PÁLYÁZÓ EGYÉB PROJEKTJEI 5.1. Sorolja fel az elmúlt öt évben állami támogatásból megvalósított projekteket Projekt címe (250 karakter)
Támogatás éve
A projekt összes költsége (eFt)
Támogatott projekt esetén program neve (100 karakter)
Támogatott projekt esetén pályázati azonosító szám (100 karakter)
6. A PROJEKT RÉSZLETES BEMUTATÁSA 6.1. Kérjük, fejtse ki a fejlesztés/projekt indokoltságát (maximum 4000 karakter).
6.2.1 Jelölje meg, hogy a pályázat a környezetközpontú technológiai fejlesztés mely területeihez kapcsolódik! (Egyszerre több terület is megjelölhető.) Anyag-, energiatakarékos, hulladék- és emissziószegény technológiák Elérhető legjobb technika (BAT); Alap- és segédanyagok megújuló ill. másodnyersanyagokkal való kiváltását célzó technológiák Környezetbarát csomagolástechnológia
6.2.2 Jelölje meg, hogy a pályázat melyik célterületre irányul! (Egyszerre több célterület is megjelölhető.) 1. Környezetközpontú technológiai fejlesztéshez kapcsolódóan: a) Eszköz beszerzése b) A fejlesztéshez kapcsolódó infrastrukturális és ingatlan beruházás c) A fejlesztéshez kapcsolódó gyártási licence, gyártási know-how beszerzések d) A fejlesztéshez kapcsolódó információs technológia-fejlesztés 2. Fenntarthatósági tematikájú képzéseken és/vagy környezetirányítási belső auditor képzésen való részvétel 3. A fejlesztéshez közvetlenül kapcsolódó tanácsadás 4. Környezetirányítási, vezetési, hitelesítési és minősítési rendszerek bevezetése, tanúsíttatása, akkreditálása, termékek környezetvédelmi minősítése 6.2.3 Amennyiben a projekt fenntarthatósági tematikájú képzéseken és/vagy környezetirányítási belső auditor képzésen való részvételt tartalmaz, jelölje meg képzésenként a képzés kimenetelét igazoló dokumentumot! Fenntarthatósági tematikájú képzés(ek) megnevezése: ……………………………………. Vizsgabizonyítvány Tanúsítvány Látogatási bizonyítvány Környezetirányítási belső auditor képzés esetén: Vizsgabizonyítvány Tanúsítvány Látogatási bizonyítvány 6.2.3/A További képzésen való részvétel esetén a képzések kimenetelét igazoló dokumentumok 6.3. Mutassa be a fejlesztés részletes szakmai tartalmát és a Projekt adatlap 6.8 pontjában vállalt értékek elérésének módját. (maximum 6000 karakter).
6.4. Mutassa be a projekt tevékenységek szerinti ütemezését (kérjük tervezett beszerzéseit is megjeleníteni). A tevékenységeket/beszerzéseket a projekt tervezett megkezdésétől számítva mutassa be, negyedéves bontásban
6.5. A projekt költségvetése A projekt tervezett tevékenységei 6.5.1. Elszámolható költségek
Sorszáma
1
2 3 4
Költség megnevezése
Támogatható tevékenység
Számviteli kategória 2 számjegy
Számviteli kategória Egységár (Ft) 3 számjegy
Darabszám
Le nem vonható ÁFA összesen (Ft)
Jogcím Költségtételen kénti támogatási arány
Összesen (Ft) =(egységár*d arabszám)+ le nem vonható ÁFA
6.5.2. Elszámolható költségek és tevékenységek
A 6.5.1. összesen sora = 6.5.2. összesen
6.5.3. A támogatható tevékenységek ütemezése
(összesen sor egyezzen meg a 6.5.2 összesen sorával)
6.6. - Források (Ft, illetve %) Forrás Ft I. saját forrás I/1. a támogatást igénylő hozzájárulása I/2. partnerek hozzájárulása I/3. bankhitel I/4 egyéb II. egyéb támogatás: … III. a támogatási konstrukció keretében igényelt támogatás Összesen Megjegyzés: Az összes költségnek és az összes forrásnak meg kell egyeznie!
%
100%
6.7. Amennyiben a pályázó a saját forráson felül egyéb támogatást vesz igénybe, az egyéb támogatások támogatástartalma, és azokhoz kapcsolódóan a projekt támogatási intenzitása
A táblázatban kiszámolt támogatási intenzitás értékek tájékoztató jellegűek, a támogatási szerződés megkötésekor aktualizálásra kerülnek.
6.8. Számszerűsíthető eredmények Mutassa be a projekt megvalósításának számszerűsíthető eredményeit (projekt indikátorai). Felhívjuk a figyelmet, hogy a pályázónak az E pontban található értékelő táblával összhangban az alábbi 10 értékelési kritérium közül a fejlesztéshez kapcsolódóan legalább 3-at kell kiválasztania úgy, hogy legalább 1 legyen az I. pontból (Input) és legalább 1 a III. pontból. A pontozás szempontjából összesen legfeljebb 5 értékelési kritérium választható. A kiválasztott mutatók esetében mind a kiinduló értéket (bázisérték), mind a vállalt értéket be kell mutatnia a pályázónak.
Mutató neve
Kiinduló érték (bázisérték)
A mutató vállalt értéke a projekt megvalósításáig
I. A fejlesztéshez kapcsolódó input (bemenő) oldali vállalások lehetnek: 1. Fajlagos energiafelhasználás csökkentése (kWh) teljes energiafelhasználás / termelés egysége – t, m3, m2, m, üzemóra, db -, vagy szolgáltatás egysége – fő, Ft, óra) 2. Fajlagos vízfelhasználás csökkentése (m3) (teljes vízfelhasználás / termelés egysége – t, m3, m2, m, üzemóra, db -, vagy szolgáltatás egysége – fő, Ft, óra) 3. Fajlagos anyagfelhasználás csökkentése (t) (alapanyag/termelés egysége – t, m3, m2, m, üzemóra, db , vagy szolgáltatás egysége – fő, Ft, óra) 4. Másodlagos alapanyagfelhasznalás arányának növelése a teljes alapanyag felhasználáson belül (t) (másodlagos alapanyag/összes összes alapanyag) 5. Felhasznált veszélyes anyag mennyiségének csökkentése, helyettesítése nem veszélyes, kevésbé veszélyes anyagokkal (kg/év) II. A fejlesztéshez kapcsolódó output (kimenő) oldali vállalások lehetnek
A vállalás mértéke %-ban megadva
6. A korszerűsített technológiával keletkezett hulladék mennyiségének csökkentése (beleértve az üzemen belüli hasznosítással megvalósuló csökkentést) (t) 7. Szennyvizek szennyezőanyag tartalmának csökkentése (nehézfémek, veszélyes anyagok, KOI, BOI) (kg) 8. Üvegházhatású kibocsátásának (CO2e) (t/év)
anyagok csökkentése
9. Egyéb szennyezőanyagok csökkentése: ………………………… (t/év) III./a A pályázó az alábbi minőség- és környezetirányítási rendszerrel rendelkezik a fejlesztendő tevékenységre vonatkozóan és vállalja a fenntartást a fejlesztendő tevékenységre vonatkozóan a fenntartási idő végéig: nemzeti (környezetbarát termék) vagy EU-ökocímke minősítés ISO 14001 követelményeknek megfelelő környezetközpontú irányítási rendszer EMAS környezetvédelmi vezetési és hitelesítési rendszer III./b A pályázó az alábbi minőség- és környezetirányítási rendszer bevezetését vállalja a fejlesztendő tevékenységre vonatkozóan projekt megvalósításának végéig és fenntartja a fenntartási idő végéig: nemzeti (környezetbarát termék) vagy EU-ökocímke minősítés megszerzése ISO 14001 követelményeknek megfelelő környezetközpontú irányítási rendszer bevezetése és tanúsíttatása EMAS környezetvédelmi vezetési és hitelesítési rendszer bevezetése, hitelesítése és regisztrációja Kérjük a III. pontban jelölje be, hogy jelenleg a szervezet milyen minőség- vagy környezetirányítási rendszerrel rendelkezik a fejlesztendő tevékenységére vonatkozóan, illetve ha jelenleg még nem rendelkezik a felsorolt rendszerek egyikével sem, akkor melyik rendszerre vonatkozóan vállalja a projekt megvalósításának végéig történő bevezetést és a fenntartási idő végéig történő fenntartást. Amennyiben jelenleg is rendelkezik a felsorolt rendszerek valamelyikével, és új rendszer bevezetését is vállalja a projekt keretében, az értékelés során a magasabb pontszámot érő rendszer kerül beszámításra, és a fenntartási időszak végéig is azt a rendszer kell fenntartania. Figyelem! A projekt adatlap 6.8. Számszerűsíthető eredmények táblában megjelölt vállalások nem kerülnek értékelésre a 10.2. Fenntarthatósági szempontok táblában.
6.9 Monitoring mutatót alátámasztó adatok Mutassa be a monitoring mutatók alátámasztásául szolgáló mutatók tervezett értékeit!
Mutató neve
1. A fejlesztendő tevékenység éves árbevétele 2. A fejlesztendő tevékenység éves anyagszükséglete Ft-ban kifejezve 3. A fejlesztendő tevékenység éves energiaszükséglete Ftban kifejezve Egységnyi outputhoz felhasznált anyag- és energia megtakarítás értéke
Kiinduló érték (bázisérték)
A mutató értéke a projekt megvalósítási időszak végén
A vállalás mértéke %-ban megadva
7. Tájékoztatási követelmények Ismertesse, hogy a támogatás elnyerése esetén, a Kedvezményezettek tájékoztatási kötelezettségei c. útmutatóban foglaltaknak megfelelően milyen tevékenységeket terveznek a nyilvánosság és a tájékoztatás biztosítása érdekében, és hogyan fogják biztosítani, hogy a projekt eredményei szélesebb körben is ismertté váljanak. (A kötelező kommunikációs elemeket a pályázati útmutató F3.1 pontja tartalmazza.)
A tájékoztatás során használt publikációs eszközök Eszköz
√
Célérték (darab)
Igen 1.
„A” típusú hirdetőtábla
2.
„B” típusú hirdetőtábla
3.
„C” típusú Tájékoztatási tábla
4.
„D” típusú Emlékeztető tábla
Nyomtatott sajtó (cikkek, interjúk) Televízió Rádió Internet (banner) Nyitórendezvény Záró-rendezvény Egyéb rendezvény, konferencia Sajtótájékoztató Sajtóközlemény Szórólap, kiadvány
vagy
egyéb
nyomdai
PR-film Önálló internetes honlap Zöld szám, információs központ (ügyfélszolgálat) DM-levélkampány Telemarketing Közvélemény-kutatás Reklámtárgy Egyéb: …………………… (megnevezés)
Nem
7.1. A tevékenységek rövid szöveges bemutatása, indoklása (max. 1000 karakter)
8. Fenntarthatóság Ismertesse a projekt eredményeinek (maximum 2000 karakter):
fenntartására
vonatkozó
elképzeléseit!
9. Esélyegyenlőség érvényesülése 9.1. Jelölje meg (igennel), hogy a projekt megvalósítása során mely terület(ek)en kíván javítani az esélyegyenlőségi célcsoportok helyzetén! (Többet is választhat!) Felhívjuk figyelmét, hogy a pályázat befogadásának feltétele, hogy legalább egy terület kiválasztásra kerüljön! Családbarát munkahelyi körülmények megteremtése, erősítése (töltse ki a 9.2. táblázat c. és d. oszlopát is! Igen
Nem
Nemek (férfiak és nők) közti esélykülönbségek csökkentése (töltse ki a 9.2. táblázat e. és f. oszlopát is!) Igen
Nem
Akadálymentesítés előrehaladása (töltse ki a 9.2. táblázat g. és h. oszlopát is!) Igen
Nem
Fogyatékkal élők életminőségének és munkapiaci esélyeinek javítása (töltse ki a 9.2. táblázat i. és j. oszlopát is!) Igen
Nem
Romák életminőségének és munkapiaci esélyeinek javítása (töltse ki a 9.2. táblázat k. és l. oszlopát is!) Igen
Nem
Más hátrányos helyzetű csoportok munkapiaci és társadalmi esélyeinek javítása (töltse ki a 9.2. táblázat m. és n. oszlopát is!) Igen
Nem
9.2. A következő táblázat kitöltésével mutassa be a pályázó szervezet (projektgazda) jelenlegi esélyegyenlőségi helyzetét és azt, hogy a projekt végrehajtásának és fenntartásának időszakában miként kívánja erősíteni szervezete esélyegyenlőségi kultúráját a 9.1. pontban megadott területeken! Kérjük, csak azoknak az esélyegyenlőségi területeknek az oszlopait töltse ki, melyeket a 9.1. pontban már megjelölt! Módszertani segítséget az NFÜ honlapjáról letölthető (www.nfu.hu) Esélyegyenlőségi útmutató ad.
10. Környezeti fenntarthatóság Mutassa be a érvényesítését!
fenntarthatóság
(fenntartható
fejlődés)
horizontális
szempont
10.1. A fenntarthatóság érvényesítése fenntarthatósági kategóriák szerint Jelölje meg (igennel), hogy mely kategóriában erősíti szervezete fenntarthatósági kultúráját! (Többet is választhat!) Felhívjuk figyelmét, hogy a pályázat befogadásának feltétele, hogy mindkét fő kategóriában legalább egy-egy alkategória kiválasztásra kerüljön! Kategóriák: I. Környezettudatos menedzsment és tervezés
A) Környezeti menedzsment eszközök
Igen
Nem
B) Fenntartható fejlődést C) Természetes szolgáló tervezési eljárások térszerkezet megőrzése
Igen
Nem
Igen
Nem
II. Fenntartható fejlődést szolgáló megvalósítás és fenntartás
A) A természeti erőforrások megőrzése
Igen
Nem
B) Jó környezet- és egészség állapot
Igen
Nem
C) Társadalmi felelősségvállalás
Igen
Nem
10.2. A fenntarthatósági szempontok érvényesítése Elsőként adja meg az alábbi táblázatban az a)-f) jelű indikátorokat! (Jogosultsági kritérium.) Továbbá a 10.1 pont azon alkategóriáiban, amelyekben vállalta a fenntarthatóság erősítését mutassa be, hogy milyen fenntarthatósági szempontokat érvényesít! Válasszon legalább egy fenntarthatósági szempontot az egyes kategóriákon belül! A táblázatban megadott mértékegységnek megfelelően adja meg jelenlegi fenntarthatósági helyzetét (4. oszlop) és a projektzáráskor érvényes értéket (5. oszlop). A pályázónak a részpontszámok összegeként legalább 1 pontot, valamint mindkét kategóriában („I. Környezettudatos menedzsment és tervezés” illetve „II. Fenntartható fejlődést szolgáló megvalósítás és fenntartás”) legalább 0,5-0,5 pontot el kell érni a pályázat támogathatóságához. Figyelem! A projekt adatlap 6.8. Számszerűsíthető eredmények táblában megjelölt vállalások nem kerülnek értékelésre a 10.2. Fenntarthatósági szempontok táblában.
Nyilatkozatok Igen/ Nem 1.
2.
3.
4. 5.
6.
7.
8. 9. 10.
11.
12.
Kijelentem, hogy a pályázat benyújtásának időpontjában lejárt esedékességű, meg nem fizetett adótartozásom, adók módjára behajtható köztartozásom, illetve az Európai Unió tradicionális saját forrásai címen tartozásom az állam vagy az önkormányzat felé, ideértve az egészségbiztosítási és nyugdíjbiztosítási járulékot is, nem áll fenn. Kijelentem, hogy a pályázat benyújtásának időpontjában nem folyik ellenem csőd-, végelszámolási vagy felszámolási eljárás, továbbá amennyiben csőd-, végelszámolási vagy felszámolási eljárás indul ellenünk a pályázat elbírálásáig, illetve a Támogatási Szerződés lejártáig, annak tényét azonnal bejelentjük. Tudomásul veszem, hogy nem nyújtható támogatás azon pályázó részére, akivel szemben az Európai Bizottságnak valamely támogatás visszafizetésére kötelező határozata van érvényben, továbbá aki, vagy amely az államháztartás alrendszereiből, az Európai Unió előcsatlakozási eszközeiből, vagy a strukturális alapokból juttatott valamely támogatással összefüggésben a Támogatási Szerződésben vállalt kötelezettségét neki felróható okból nem teljesítette. Kijelentem, hogy az általam képviselt vállalkozás ellen az Európai Bizottságnak valamely támogatás visszafizetésére kötelező határozata nincs érvényben. Hozzájárulok ahhoz, hogy a pályázat befogadását követően (a szerződéskötést megelőzően) a pályázatban foglaltakat az arra feljogosított szervezet előzetesen a helyszínen a 281/2006. (XII. 23.) Korm. rendeleteknek megfelelően ellenőrizze. A pályázat kedvező elbírálása esetén hozzájárulok, hogy a pályázatban foglaltak megvalósításának szakszerűségét, valamint a támogatás rendeltetésszerű felhasználását az arra feljogosított szervek ellenőrizzék. Kijelentem, hogy a pályázat benyújtását megelőző 2 naptári éven belül államigazgatási szerv határozatában, illetve annak bírósági felülvizsgálata esetén a bíróság, munkavállaló bejelentés nélküli vagy munkavállalási engedély nélküli foglalkoztatása miatt jogerősen bírság megfizetetésére nem vagyok kötelezett. A támogatás megvonásának terhe mellett kijelentem, hogy a pályázat befogadását megelőzően a beruházást nem kezdem meg, azaz a befogadásig nem állítok ki megrendelést és nem kötök vállalkozási-, adásvételi-, szállításivagy bármilyen egyéb szerződést, megállapodást a projekt részét képező bármely tárgy, eszköz, szolgáltatás beszerzésére („jogi értelemben vett megkezdettség”). A pályázatban foglalt adatok, információk és dokumentumok teljes körűek, valódiak és hitelesek. Kijelentem, hogy az adott tárgyban, jelen pályázat keretében, korábban nem vettem igénybe vissza nem térítendő támogatást. Tudomásul veszem, hogy támogatás esetén a nyertes pályázó neve, a támogatás tárgya, a támogatás összege, a támogatott program megvalósítási helye a 16/2006. (XII.28.) MeHVM-PM együttes rendeletben szabályozott módon nyilvánosságra hozható, valamint hogy az egyéb jogszabályokban előírt adatok nyilvánosságra hozatalára sor kerül. Tudomásul veszem, hogy lejárt esedékességű, meg nem fizetett köztartozás esetén a köztartozás megfizetéséig Támogatási Szerződés nem köthető, az esedékes támogatások folyósítása a 217/1998. (XII. 30) Kormány rendelet 92.§ §. (5) bekezdése szerint felfüggesztésre kerül, illetve az Áht. 13/A. §-ának (6) bekezdése alapján az esedékes támogatás a köztartozások megfizetése érdekében - a támogatás ellenében vállalt kötelezettségeket nem érintő módon – visszatartásra kerül. Hozzájárulok, hogy a Kincstár által mindenkor működtetett monitoring rendszerhez a jogszabályban meghatározott jogosultak, valamint az Állami
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
Számvevőszék, a Kormányzati Ellenőrzési Hivatal és a Pénzügyminisztérium számára hozzáférési lehetőséget biztosíthasson. Hozzájárulok, hogy a köztartozások – az Áht. 13/A. § (4) bekezdésében és a 217/1998. (XII. 30.) Korm. rendelet 92. § (4) bekezdésében foglaltak szerinti – figyelemmel kísérése érdekében adószámomat vagy adóazonosító jelemet, társadalombiztosítási azonosító jelemet, társadalombiztosítási folyószámla számomat a Magyar Államkincstár illetve a támogatást nyújtó szerv felhasználja a lejárt köztartozások teljesítése, illetőleg az adósság bekövetkezése tényének és összegének megismeréséhez, illetve kiadja az APEH, VPOP,OEP és szervei részére. Hozzájárulok, hogy az APEH, a 217/1998. (XII. 30.) Korm. rendelet 92. §-ának (4) bekezdése alapján, a pályázat elbírálása során a vállalkozás adótartozásra vonatkozó adatát a Közreműködő Szervezet és a Támogató tudomására hozza. Nyilatkozom, hogy támogatás esetén a következő biztosítékokat bocsátom rendelkezésre: • jelzálogjog ingatlanra, • bankgarancia, • biztosítási szerződés alapján kiállított készfizető kezességvállalást tartalmazó kötelezvény, • garanciaszervezet által vállalt kezesség, • garanciabiztosítási szerződés alapján kiállított kötelezvény,
……….. ……….. ……….. ……….. ………… …………
Biztosíték nyújtására nem vagyok kötelezett.
…………
Hozzájárulok ahhoz, hogy elnyert támogatás esetén a Támogatási Szerződésben vállalt kötelezettségeim nem, vagy nem szerződésszerű teljesítése, illetve a szerződéstől való elállás miatt visszavont támogatás – az elállás időpontjában érvényes jegybanki alapkamat kétszeres mértékével, de legalább 20%-kal növelt – összegének megfizetésére irányuló követelés érvényesítése bármelyik biztosíték beváltása (a biztosítékként elfogadott bankgarancia és azonnali beszedési megbízás stb.) alapján történjen. Hozzájárulok a pályázat szabályszerűségének és a támogatás rendeltetésszerű felhasználásának jogszabályban meghatározott szervek által történő ellenőrzéséhez. Kijelentem, hogy a működéshez - rendelkezem. szükséges jogerős hatósági - a szerződéskötésig rendelkezni fogok. engedélyekkel - nincs szükség jogerős hatósági engedélyre. Kijelentem, hogy a fejlesztés - rendelkezem. megvalósításhoz szükséges jogerős - a szerződéskötésig rendelkezni fogok. hatósági engedélyekkel - nincs szükség jogerős hatósági engedélyre. A 217/1998. (XII. 30.) Korm. rendelet 88. § (1) bekezdése alapján tudomásul veszem, hogy amennyiben a Támogatási Szerződésben vállalt kötelezettségeimet nem, vagy csak részben teljesítem, az igénybe nem vett támogatás – törvény, illetve kormányrendelet eltérő rendelkezése hiányában – annak zárolásával, törlésével visszavonásra kerül. Tudomásul veszem továbbá, hogy ha nekem felróható okból nem teljesítem a szerződésben vállalt kötelezettségeimet, az igénybe vett támogatás (természetben juttatott telephely – telek vagy telek és épület – esetén a területre kijelölt igazságügyi ingatlanszakértő által megállapított forgalmi érték) egészét, vagy arányos részét az Ámr. 88. § (4) bekezdésében meghatározott mértékű kamattal növelt összeggel kell visszafizetnem. Tudomásul veszem a 217/1998. (XII. 30.) Korm. rendelet 88.§. (1)
22.
23.
24. 25.
26. 27.
28 .A 28 .B 28 .C
bekezdésében hivatkozott szankciók alkalmazása mellett, hogy a hivatkozott paragrafus alapján legfeljebb 5 évre kizárható az általam képviselt szervezet az adott célelőirányzat támogatási rendszeréből, ha az alábbiakban meghatározott feltételekből legalább egy bekövetkezik: a) a szerződésben rögzített kötelezettség, illetve részkötelezettség teljesítése a szerződésben foglalt határidőre egyáltalán nem, vagy csak részben számszerűen megállapított kötelezettségek esetén 75%-ot (természetbeni telephely-juttatás vagy telephely vásárlására adott közvetlen támogatás esetén 66%-ot) el nem érő arányban - valósul meg, és a támogatott nem tett eleget a 87. § (5) bekezdés szerinti jelentéstételi kötelezettségének, b) a kedvezményezett az elfogadott céltól eltérő feladatot valósít meg, c) a kedvezményezett e rendelet 87. §-a (5) bekezdésében meghatározott bejelentési kötelezettségének az ott előírt határidőig nem tett eleget, d) a kedvezményezett legalább három alkalommal nem tesz eleget a projekttel kapcsolatos beszámolási, jelentéstételi kötelezettségének, e) a kedvezményezett nem tesz eleget ellenőrzéstűrési kötelezettségének, és ennek következtében jogszabály alapján ellenőrzésre jogosult szervek a projekt szabályszerű megvalósítását nem tudják ellenőrizni, f) a kedvezményezett a pályázattal, illetve a projekttel kapcsolatban valótlan, hamis adatot szolgáltatott, g) a kedvezményezett a szabálytalanul felhasznált összeget a Támogatási Szerződésben meghatározott határidőben nem, vagy nem teljes mértékben fizette vissza, és a támogató követelését a rendelkezésre álló biztosítékokból vagy más módon nem tudta behajtani, h) a támogatást nyújtó vagy annak nevében eljáró szervezet a kedvezményezettnek felróható okból állt el a Támogatási Szerződéstől. Tudomásul veszem, hogy a Támogató Támogatási Szerződésben késedelmi kötbérfizetési kötelezettséget köt ki, a 217/1998. (XII. 30.) Korm. rendelet 88/A §-ában foglaltak szerint. Kijelentem, hogy a Pályázati felhívás és útmutatót megismertem, az abban foglalt feltételeket, kikötéseket és korlátozásokat magamra nézve kötelezőnek ismerem el. Kijelentem, hogy a támogatást kizárólag a pályázati célnak megfelelően használom fel, a támogatással megvalósuló projektet legalább a projekt fizikai befejezési évét közvetlenül követő 3. naptári év végéig az adott régióban fenntartom és üzemeltetem. Az adott támogatás Pályázati felhívás és útmutatójában foglaltakat tudomásul vettem. Amennyiben a szervezet helyzetében változás áll be, illetve a pályázati célok megvalósítását akadályozó bármely esemény következik be, úgy a Közreműködő Szervezetet haladéktalanul értesítem. Hozzájárulok ahhoz, hogy a pályázatban közölt személyes adatokat a Támogató és a Közreműködő Szervezet nyilvántartsa és kezelje. Nyilatkozom, hogy - a mezőgazdasági tevékenységből származó nettó árbevételem kevesebb, mint az összes árbevétel 50%-a; Nyilatkozom, hogy a projekt saját forrása rendelkezésre áll. Nyilatkozom, hogy a projekthez tervezett banki hitel, mint saját forrás része
támogatott hitel, támogatástartalma:
melynek
nem támogatott hitel A pályázó nem alanya az ÁFÁ-nak. Az elszámolásnál az ÁFA-val növelt (bruttó) összeg kerül figyelembevételre. (A - F-ig kiválasztós) A pályázó az egyszerűsített vállalkozói adóról szóló 2002 évi XLIII. (XI. 15.) törvény hatálya alá tartozik. Az elszámolásnál az ÁFA-val csökkentett (nettó) összeg kerül figyelembevételre. A pályázó alanya az ÁFA-nak, de a támogatásból finanszírozott projektje kapcsán ÁFA levonási jog nem illeti meg (tárgyi mentes tevékenységet vagy
28 . D 28 .E 28 .F
29.
30.
31.
32.
33.
34. 35/ A
35/ B
36. 37. 38/ A 38/ B
adólevonási joggal nem járó tevékenységet végez). Az elszámolásnál az ÁFA-val növelt (bruttó) összeg kerül figyelembevételre. A pályázó alanya az ÁFA-nak, a pályázatban megjelölt tevékenységgel kapcsolatban felmerült költségeihez kapcsolódó ÁFA-ra vonatkozóan adólevonási jog illeti meg. Az elszámolásnál az ÁFA nélküli (nettó) összeg kerül figyelembevételre. A pályázó alanya az ÁFA-nak és a jelen szerződéshez kapcsolódóan arányosítással állapítja meg a levonható és a le nem vonható ÁFA összegét. Az elszámolásnál az arányosítás számítását mellékelni kell. A költségek ebben az esetben az arányosítással korrigált értékben vehetők figyelembe Pályázó alanya az ÁFA-nak, a pályázatban megjelölt tevékenységgel kapcsolatban felmerült költségei egy részéhez kapcsolódó ÁFA-ra vonatkozóan adólevonási jog illeti meg, az elszámolásnál ezen költségek esetében az ÁFA nélküli (nettó) összeg kerül figyelembevételre. A Pályázó pályázatban megjelölt tevékenységgel kapcsolatban felmerült költségei másik részéhez kapcsolódó ÁFA-ra vonatkozóan adólevonási jog nem illeti meg, az elszámolásnál ezen költségek esetében az ÁFA-val növelt (bruttó) összeg kerül figyelembevételre. Nyilatkozom arról, hogy az általam képviselt vállalkozás mikro- kis-, vagy középvállalkozásnak minősül (2004. évi XXXIV. Törvény a kis- és középvállalkozásokról, fejlődésük támogatásáról alapján). Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az általam képviselt vállalkozás esetében a pályázat benyújtását megelőző utolsó lezárt, teljes év december 31-én az éves átlagos statisztikai állományi létszám minimum 1 fő. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az általam képviselt vállalkozás a devizajogszabályok alapján belföldinek minősül, Magyarországon székhellyel, vagy az Európai Gazdasági Térség területén székhellyel és Magyarországon fiókteleppel rendelkezik. Kijelentem, hogy az általam képviselt szervezet kettős könyvvitelt vezető gazdasági társaság, vagy az SZJA hatálya alá tartozó egyéni vállalkozó, vagy szövetkezet. Tudomásul veszem, hogy csak abban az esetben vehetek igénybe csekély összegű támogatást, amennyiben az általam képviselt szervezet nem a Pályázati felhívás és útmutató B4 pontban meghatározott ágazatokban tevékenykedik. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az általam képviselt vállalkozás rendelkezik a tevékenysége folytatásához szükséges szakhatósági engedélyekkel. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az általam képviselt vállalkozás, valamint annak partner- vagy kapcsolódó vállalkozása a Gazdaságfejlesztési Operatív Program ezen pályázati konstrukciója (GOP-20082.1.4) keretében nem részesült támogatásban. (csak a GOP-2008-2.1.4 konstrukció esetében) Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az általam képviselt vállalkozás, valamint annak partner- vagy kapcsolódó vállalkozása a KözépMagyarországi Operatív Program ezen pályázati konstrukciója (KMOP-20081.2.4) keretében nem részesült támogatásban. (csak a KMOP-2008-1.2.4 konstrukció esetében) Nyilatkozom, hogy jelen projekt tartalma a Pályázati felhívás és útmutatóban megfogalmazott célokkal összhangban van. Vállalom, hogy a Pályázati felhívás és útmutató C10 pontjában szereplő, a jövőre vonatkozó kötelezettségvállalás követelményeit a projekt megvalósításának napjára teljesítem. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a beruházás nem a KözépMagyarországi régió területén valósul meg. (csak a GOP-2008-2.1.4 konstrukció esetében) Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a beruházás a KözépMagyarországi régió területén valósul meg. (csak a KMOP-2008-1.2.4
konstrukció esetében) 39. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a pályázat keretén belül beszerezni kívánt környezetközpontú technológiai fejlesztést eredményező eszközök megfelelnek a vonatkozó európai irányelveknek, szabványoknak illetve az azokat harmonizáló magyar rendeletek, szabványok követelményeinek. 40. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az általam képviselt vállalkozás tevékenysége, továbbá a tervezett projektünk a hatályos környezetvédelmi előírásoknak megfelel. 41. Tudomásul veszem, hogy a részben, vagy egészben, a támogatásból létrehozott vagyon, a fenntartási kötelezettség lezárultáig csak az Irányító Hatóság vezetőjének előzetes jóváhagyásával és a foglalkoztatási, illetve a szolgáltatási és az egyéb kötelezettségek átvállalásával, átruházásával idegeníthető el, terhelhető meg, adható bérbe, haszonbérbe, haszonkölcsönbe, haszonélvezetbe, használatba kizárólag indokolt esetben, továbbá olyan célból és tartalommal, amely a projekt eredeti célkitűzését nem változtatja meg, és harmadik személynek jogtalan előnyt nem biztosít. 42. Tudomásul veszem, hogy lehetséges a fejlesztés eredményeként létrejött, de a gyors technológiai változások miatt a meghatározott fenntartási időszak alatt korszerűtlenné vált tárgyi eszközök és immateriális javak cseréje, amennyiben a fenntartási időszak alatt a gazdasági tevékenység fenntartása az érintett régióban biztosított. A fejlesztés eredményeként létrejött, de a gyors technológiai változások miatt a meghatározott fenntartási időszak alatt korszerűtlenné vált tárgyi eszközök és immateriális javak cseréjét követő fenntartási időszakban a fejlesztés eredményeként létrejött, de a gyors technológiai változások miatt a fenntartási időszak alatt korszerűtlenné vált tárgyi eszközök és immateriális javak cseréjére támogatásban nem részesülhetek (1628/2006/EK rendelet 4. cikk (2) c); 8/2007. (III. 19.) MeHVM rendelet 11.§ (8) bek.). A csere, az Irányító Hatóság vezetőjének előzetes hozzájárulásával, a foglalkoztatási, illetve a szolgáltatási és egyéb kötelezettségek átvállalása nélkül, a támogatási szerződés módosításával történhet azzal, hogy a korszerű tárgyi eszközöknek, és immateriális javaknak meg kell felelniük a pályázat eredeti követelményeinek. 43. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy amennyiben a támogatandó projektünk franchise-hálózathoz kapcsolódik, a franchiserendszergazda az Európai Unió területén bejegyzett vállalkozások egyike lesz, továbbá tudomásul veszem, hogy a pályázat vonatkozásában a mesterlicenc tulajdonosa (mester-franchise vállalkozás) nem tekinthető franchiserendszergazdának. 44. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az eszközbeszerzés az általam aktivált beruházás keretében valósul meg. 45. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a beszerzés nem operatív lízing, bérlet és haszonbérlet keretében valósul meg, továbbá tudomásul veszem, hogy amennyiben a zárt végű pénzügyi lízing keretében kívánom az eszközt beszerezni, a fejlesztésnek a tulajdonszerzéssel kell zárulnia úgy, hogy a lízingszerződés lejárati határideje nem lehet későbbi, mint a Pályázati felhívás és útmutató C9 pontban meghatározott fizikai befejezésre vonatkozó határidő és az elszámolható költségeket igazoló számlákat legkésőbb a projekt megkezdését, vagy amennyiben a projekt a Támogatási Szerződés hatályba lépéséig nem kezdődött meg, a Támogatási Szerződés hatályba lépését követő 24 hónapon belül, de legkésőbb 2011. július 31-ig kell benyújtanom a Közreműködő Szervezetnek, valamint azt, hogy a támogatás csak a lízingcég részére fizetendő összeg tőkerésze után igényelhető. 46. Tudomásul veszem, hogy a projekthez kapcsolódóan elnyerhető maximális támogatás nem haladhatja meg a 85/2004 (IV. 19.) Korm. rendelet 30.§-ában meghatározott, vonatkozó támogatási intenzitási értéket. 47. Tudomásul veszem, hogy a projekt fenntartási időszakában monitoring adatszolgáltatási kötelezettségem áll fenn.
48. Kijelentem, hogy fejlesztési adókedvezményben (A megfelelő szövegrészt válassza ki!) - nem részesültem. - részesültem, de a jelen projekt nem került bejelentésre. - részesültem a jelen projekttel. 49. Az államháztartásról szóló 1992. évi XXXVIII. törvény 15. §-ban megfogalmazott rendezett munkaügyi kapcsolatok követelményeinek megfelelek. 50. Vállalom, hogy az esetleges egyéb támogatás elmaradása esetén (amennyiben az adott pályázati kiírás lehetővé teszi egyéb támogatás igénybevételét) a hiányzó pénzösszeget saját forrásból biztosítom. 51. Tudomásul veszem, hogy nem nyújtható támogatás azon pályázó részére, amely a beruházást, illetve a fejlesztést olyan ingatlanon kívánja megvalósítani, amely a pályázat benyújtásának időpontjában nem per- és igénymentes, kivéve, ha a pályázó az igény jogosultja, továbbá bérelt ingatlan esetében a bérleti szerződés kizárólagos joggal nem biztosítja a támogatással megvalósuló létesítmény üzemeltetésének lehetőségét legalább a fenntartási kötelezettség idejére. Amennyiben a beruházást, illetve fejlesztést osztatlan közös tulajdonban álló ingatlanon kívánják megvalósítani, a pályázat befogadásának feltétele a tulajdonostársak között közokiratba vagy teljes bizonyító erejű magánokiratba foglalt használati megállapodás, és az ahhoz tartozó használati megosztásra vonatkozó vázrajz pályázati dokumentációval történő benyújtása. A per- és igénymentesség követelményének az osztatlan közös tulajdon azon tulajdoni hányada vonatkozásában kell teljesülnie, amely a beruházás (fejlesztés) helyszíne. 52. Tudomásul veszem, az azonnali beszedési megbízás megadásának tényét a 217/1998. (XII. 30.) Korm. rendelet 87. § (4) bekezdés eseteire. 53. Kijelentem, hogy a fejlesztés nem irányul turisztikai attrakció -, vagy szálláshelyfejlesztésre, és a fejlesztés tevékenysége nem tartozik a Pályázati felhívás és útmutató C6 pontjában felsorolt ágazatokba. 54. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy amennyiben valamely nonprofit szervezettől veszek igénybe tanácsadást vagy képzést, nem állok semmiféle alapítói, tulajdonosi viszonyban az adott szervezettel. 55. Tudomásom van arról, hogy fenntarthatósági tematikájú képzések esetén a képző szervezeteknek a képzésre vonatkozó szerződéskötés időpontjára rendelkezniük kell a képzési program szervezéséhez szükséges engedélyekkel (Lásd a 48/2001 (XII.29) a felnőttképzést folytató intézmények nyilvántartásba vételének részletes szabályiról szóló OM rendeletet). 56. Nyilatkozom, hogy amennyiben a projekt keretében az általam képviselt szervezet tanácsadást vesz igénybe, a tanácsadás nem folyamatos vagy visszatérő tevékenység, és nem kapcsolódik a vállalkozás szokásos működési költségeihez, úgymint folyamatos adótanácsadás, rendszeres jogi szolgáltatás vagy hirdetés. 57. Kijelentem, hogy a beszerzendő eszközöket nem a kis- és középvállalkozásokról szóló 2004. évi XXXIV. törvény szerinti partner és/vagy kapcsolódó vállalkozásaimtól szerzem be. 58. Kijelentem, hogy a projekt keretében nem kerül beszerzésre olyan eszköz, melyet saját magam állítok elő, vagy melynek forgalmazását végzem. a fejlesztendő tevékenységre vonatkozóan ISO 14001 59. Vállalom követelményeknek megfelelő környezetközpontú irányítási rendszer tanúsíttatását, vagy az EMAS szerinti nyilvántartásba vételét, vagy vállalom az EU ökocímke, illetve a hazai Környezetbarát Termék minősítés elnyerését a projekt megvalósításának végéig és a fenntartási idő végéig történő fenntartását. Amennyiben a Projekt adatlap 6.8 pontjában a fenti rendszerek egyikét sem vállalom, kijelentem, hogy jelenleg is rendelkezem azok valamelyikével és vállalom a fenntartási idő végéig történő fenntartását
60. Kijelentem, hogy az általam benyújtott projekt más vissza nem térítendő támogatással (kivéve kamattámogatás, kedvezményes kamatú és kamatmentes hitel/kölcsön, fejlesztési adókedvezmény) nem kombinált. 61. Tudomásul veszem, hogy amennyiben a projekthez más forrásból származó beruházási támogatást is igénybe veszek, az elnyerhető maximális támogatás nem haladhatja meg a 85/2004 (IV. 19.) Korm. rendelet 30.§-ában meghatározott, vonatkozó támogatási intenzitási értéket. Kijelentem, hogy jelen pályázati kiírásra nem konzorciumban (hanem egyedül) 62. pályázok. 63. Tudomásul veszem, hogy a 16/2006. (XII.28.) MeHVM-PM együttes rendelet 7. § (8) bekezdése alapján a projekt javaslat csökkentett összköltséggel történő támogatására kell javaslatot tenni, ha a projekt javaslat szakmai-műszaki tartalma megfelelő, azonban tervezett elszámolható költségei között olyan költségtétel szerepel, amely nem elszámolható, illetve nem szükséges a projekt céljának teljesítéséhez. A csökkentés mértéke nem haladhatja meg a tervezett összköltség 25%-át. Amennyiben ennél nagyobb mértékű csökkentés volna szükséges, a projekt javaslat elutasítására kell javaslatot tenni. A 28. sorra vonatkozóan az adóügyi helyzettől függően csak egy nyilatkozatra adható igen válasz! Kelt: ……………………………………….. Cégszerű aláírás
NYILATKOZAT a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény szerinti összeférhetetlenség, illetve érintettség fennállásáról, vagy hiányáról A Pályázó neve: székhelye: Cégjegyzékszáma/vállalkozói igazolvány száma: Adószáma: Képviselőjének neve:
Kijelentem, hogy személyemmel, illetve a pályázóként megjelölt szervezettel szemben a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény (Knyt.) – 6. § (1) bekezdése szerinti összeférhetetlenség 1. nem áll fenn vagy 2. fennáll az …pont alapján – 8. § (1) bekezdése szerinti érintettség 1. nem áll fenn vagy
2. fennáll az …pont alapján Az összeférhetetlenség vagy az érintettség alapjául szolgáló körülmény leírása: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… … Kijelentem, hogy az összeférhetetlenség megszüntetésére az alábbiak szerint intézkedtem: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… … Kijelentem, hogy az érintettség közzétételét külön űrlap csatolásával kezdeményeztem. Kelt: Cégszerű aláírás
KÖZZÉTÉTELI KÉRELEM a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény 8. § (1) bekezdés szerinti érintettségéről A Pályázó neve: székhelye: Cégjegyzékszáma/vállalkozói igazolvány száma: Adószáma: Képviselőjének neve: _______________________________________________________________________ ____ Kijelentem, hogy a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény 8. § (1) bekezdés szerinti érintettség személyemmel, illetve a pályázóként megjelölt szervezettel szemben fennáll, mert A pályázati eljárásban döntés-előkészítőként közreműködő vagy döntéshozó szervnél munkavégzésre irányuló jogviszonyban állok, de a törvény értelmében nem minősülök döntés-előkészítőnek vagy döntéshozónak. (Kizárólag természetes személy pályázó esetén!). Indoklás: Munkavégzésre irányuló jogviszonyban állok az alábbi szervezettel (a szervezet neve, székhelye beírandó): ……………………...……………………...……….……………………………………………………………………………………… ……………………………………..……………….…
Nem kizárt közjogi tisztségviselő vagyok (Kizárólag természetes személy pályázó esetén!) Indoklás: Az alábbiakban aláhúzandó):
felsorolt
tisztségek
valamelyikével
rendelkezem
(a
kívánt
rész
köztársasági elnök, Országgyűlés által választott vagy a köztársasági elnök által kinevezett tisztségviselő, országgyűlési és az európai parlamenti képviselő, polgármester, alpolgármester, főpolgármester, főpolgármester-helyettes, helyi önkormányzati képviselő, helyi önkormányzat képviselő-testülete bizottságának tagja, központi államigazgatási szerv - a Knyt. 2. § (1) bekezdés d) pont alá nem tartozó - vezetője és helyettesei, regionális fejlesztési tanács tagja
Az a)-b) pont alá tartozó személy közeli hozzátartozója vagyok (Kizárólag természetes személy pályázó esetén!) Indoklás: - Közeli hozzátartozóm pályázati eljárásban döntés előkészítőként közreműködő, vagy döntéshozó szervnél munkavégzésre irányuló jogviszonyban áll, de a törvény értelmében nem minősül döntés-előkészítőnek vagy döntéshozónak. - Közeli hozzátartozóm nem kizárt közjogi tisztségviselő. (A kívánt rész aláhúzandó!) A közeli hozzátartozói kapcsolat megjelölése (a kívánt rész aláhúzandó): házastárs, egyeneságbeli rokon, örökbefogadott, mostoha- és neveltgyermek, örökbefogadó-, mostoha- és nevelőszülő, testvér d) A pályázóként megjelölt szervezet olyan gazdasági társaság, amely az a)-c) pontban megjelölt személy tulajdonában áll (Kizárólag gazdasági társaság pályázó esetén!). Indoklás: Az érintett tulajdonos. Szervezet megnevezése, amellyel munkavégzésre irányuló jogviszonyban áll (a szervezet neve, székhelye beírandó): ………………………………………………………………………………………………...… ………………………………………………………………………………………………...… Közjogi tisztségének megjelölése (a tisztség beírandó): ……………………………………………………………………………...…………………... A közeli hozzátartozói kapcsolat megjelölése (a kívánt rész aláhúzandó): házastárs, egyeneságbeli rokon, örökbefogadott, mostoha- és neveltgyermek, örökbefogadó-, mostoha- és nevelőszülő, testvér e) A pályázóként megjelölt gazdasági társaság, alapítvány, társadalmi szervezet, egyház, vagy szakszervezet tekintetében az érintettség fennáll, mert vezető tisztségviselője az alapítvány kezelő szervének, szervezetének tagja, tisztségviselője, vagy társadalmi szervezet ügyintéző, vagy képviseleti szervének tagja a pályázati eljárásban döntés előkészítőként közreműködő szervnél, vagy döntést hozó szervnél munkavégzésre irányuló jogviszonyban álló személy, nem kizárt közjogi tisztségviselő, vagy e személyek közeli hozzátartozója Indokolás: Az érintettséget megalapozó személy társaságban betöltött pozíciója (a pozíció beírandó): ……………………………………………………………………………….…………………. A szervezet megnevezése, amellyel munkavégzésre irányuló jogviszonyban áll (a szervezet neve, székhelye beírandó): .………………………………………………………………………………………………….. Közjogi tisztség megjelölése (a kívánt rész aláhúzandó): köztársasági elnök, Országgyűlés által választott vagy a köztársasági elnök által kinevezett tisztségviselő, országgyűlési és az európai parlamenti képviselő, polgármester, alpolgármester, főpolgármester, főpolgármester-helyettes, helyi önkormányzati képviselő, helyi önkormányzat képviselő-testülete bizottságának tagja, központi államigazgatási szerv - a 2. § (1) bekezdés d) pont alá nem tartozó - vezetője és helyettesei, regionális fejlesztési tanács tagja A közeli hozzátartozói kapcsolat megjelölése (a kívánt rész aláhúzandó): házastárs, egyeneságbeli rokon, örökbefogadott, mostoha- és neveltgyermek, örökbefogadó-, mostoha- és nevelőszülő, testvér
Kijelentem, hogy a fenti nyilatkozat kitöltésével eleget tettem a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény rendelkezéseinek az érintettségemet illetően. A nyilatkozatban szereplő adatok a valóságnak mindenben megfelelnek. Kelt:
Cégszerű aláírás