Gambar 1. Kelenjar saliva 19

5

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Saliva Saliva adalah cairan yang terdiri atas sekresi yang berasal dari kelenjar saliva dan cairan sulkus gingiva. 90% dari saliva dihasilkan oleh kelenjar saliva mayor yang terdiri atas kelenjar parotis, submandibula, dan sublingual.18,19

Sekitar 10%

dihasilkan oleh kelenjar saliva minor dimukosa mulut (lingual, labial, bukal, palatinal, glossopalatinal). Sekresi saliva dihasilkan sebagai serus (kelenjar parotis), mukus (kelenjar minor), atau campuran yaitu serus dan mukus (kelanjar submandibula dan sublingual).19,20 Saliva memainkan peranan penting dalam homeostatis karena dapat mempertahankan keseimbangan ekosistem dalam rongga mulut.21

Gambar 1. Kelenjar saliva19

Sekresi saliva adalah refleks yang dimediasi oleh saraf. Volume dan jenis saliva yang disekresi dikendalikan oleh sistem saraf otonom. Kelenjar menerima inervasi dari saraf parasimpatis dan simpatis. Pusat saliva parasimpatis terletak pada medula oblongata yang terbagi atas 3 bagian, yaitu superior nuklei salivatorius, inferior nuklei salivarius dan zona intermediet. Bagian superior nuklei (CN VII)

5 Universitas Sumatera Utara

6

terhubung dengan kelenjar submandibula dan sublingual, sedangkan inferior nuklei (CN IX) mempersarafi kelenjar parotid.22,23 Serabut saraf simpatis yang menginervasi kelenjar saliva berasal dari ganglion servikalis superior dan beriringan dengan arteri yang mensuplai arteri karotis eksterna yang memberikan suplai darah pada kelenjar parotis dan bersama arteri lingualis memberikan suplai darah ke submandibula, serta bersama dengan arteri fasialis yang mensuplai darah ke kelenjar sublingualis. Rangsangan simpatis akan menstimuli reseptor adrenergik menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah pada kelenjar saliva menyebabkan jumlah saliva sedikit, lebih kental dan kaya mukus. Berbeda dengan rangsangan parasimpatis yang menstimuli reseptor kolinergik menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah, menyebabkan volume saliva lebih banyak dan kaya enzim 22,23

2.2 Komposisi Saliva Komposisi saliva terdiri atas 99% air dan 1% terdiri atas ion dan unsur organik. Ion penting dalam saliva adalah kation, Na+ dan K+, anion Cl- dan bikarbonat (HCO3). Elektrolit lain yang terdapat dalam saliva seperti kalsium, fosfat, fluorida, tiosianat, magnesium sulfat dan iodin. Unsur organik saliva seperti protein, karbohidrat, lipid dan molekul organik kecil.10 Kalsium saliva dan fosfor dalam konsentrasi lewat jenuh dalam saliva dan memainkan peranan dalam remineralisasi gigi. pH netral dalam rongga mulut adalah dipertahankan oleh kapasitas buffer dari saliva.10 Kalsium merupakan nutrisi penting dan tidak hanya untuk mineralisasi tulang dan gigi tetapi untuk mengatur peristiwa intraselular disebagian besar dan tidak pada semua jaringan tubuh.24 Komposisi saliva merupakan faktor penting dalam menentukan prevalensi karies. Perlindungan relatif terhadap kavitas gigi, laju aliran saliva, kapasitas buffer, kalsium, fosfat dan konsentrasi fluorida adalah hal-hal yang diperlukan. Sirkulasi saliva dalam rongga mulut disebut sebagai seluruh saliva terdiri atas campuran sekresi dari kelenjar saliva mayor, minor dan sedikit dari cairan krevikular. Saliva


7

dapat meningkatkan kesehatan rongga mulut dan oleh karena itu kekurangan sekresi saliva akan mengakibatkan proses penyakit.11 2.3 Pengaruh Saliva Terhadap Karies Saliva dapat mempengaruhi proses karies dalam berbagai cara yaitu: aliran saliva dapat menurunkan akumulasi plak pada permukaan gigi dan juga meningkatkan pembersihan karbohidrat dari rongga mulut. Sistem buffer asam karbonat-bikarbonat, serta kandungan amonia dan urea dalam saliva dapat menyangga dan menetralkan penurunan pH yang terjadi saat bakteri plak sedang memetabolisme gula. Kapasitas buffer dan pH saliva erat hubungannya dengan kecepatan sekresinya.2 Kapasitas buffer saliva merupakan faktor penting, yang berperan dalam pemeliharaan pH saliva dan remineralisasi gigi. Kapasitas buffer saliva pada dasarnya tergantung pada konsentrasi bikarbonat berhubungan dengan tingkat aliran saliva, karena setiap faktor penurunan laju aliran saliva cenderung mengalami penurunan terhadap kapasitas buffer dan meningkatnya risiko perkembangan karies.21 Pengaruh fungsi saliva penting adalah pembersihan dan menetralkan untuk pencegahan karies. Secara umum, meningkatkannya sekresi laju aliran saliva maka terjadi proses pembersihan dan kapasitas buffer tinggi. Berkurangnya laju aliran saliva dan bersamaan dengan penurunan sistem pertahanan rongga mulut dapat menyebabkan karies meningkat dan peradangan mukosa, karies gigi sebagian besar disebabkan karena hiposalivasi.25

2.3.1 Pengaruh Volume Saliva Terhadap Karies Saliva memegang peranan penting dalam mempertahankan kesehatan rongga mulut dan proses biologis yang terjadi di dalam rongga mulut.4 Total aliran saliva sehari 500-1000 ml/hari.10 Volume saliva dengan stimulasi yang normal berkisar lebih dari 5,0 ml/5 menit, rendah 3,5-5,0 ml/5 menit dan hiposalivasi kurang dari 3,5 ml/5 menit.26 Volume saliva dipengaruhi oleh berbagai faktor, termasuk derajat hidrasi, posisi tubuh dan terpaparnya cahaya matahari.27


8

2.3.2 Pengaruh pH Saliva Terhadap Karies pH saliva merupakan derajat keasamaan saliva yang penting dalam menjaga integritas gigi karena memengaruhi proses demineralisasi. Saliva normal berkisar dari 6-7 namun dapat dipengaruhi oleh jumlah aliran saliva dari 5,3 sampai 7,8. pH saliva dengan stimulasi dapat dikatakan sehat apabila bernilai 6,8-7,8, asam 6,0-6,6 dan sangat asam 5,0-5,8.26 Penurunan pH mulut dibawah 5,5 akan menyebabkan terjadi demineralisasi enamel gigi. Salah satu komponen yang memberikan kontribusi terhadap pH mulut adalah pH saliva.28 Bakteri plak akan memfermentasi karbohidrat (sukrosa) dan menghasilkan asam, sehingga menyebabkan pH plak akan turun dalam waktu 1-3 menit sampai pH 4,5-5,0. Kemudian pH akan kembali normal pada pH sekitar 7 dalam 30-60 menit, dan jika penurunan pH plak ini terjadi secara terus-menerus maka akan menyebabkan demineralisasi pada permukaan gigi. Kondisi asam seperti ini maka bakteri Streptococcus mutans dan Lactobacillus sp, yang merupakan mikroorganisme penyebab utama dalam proses terjadinya karies. Streptococcus mutans berperan dalam permulaan (initition) terjadi karies gigi, sedangkan Lactobacillus sp, berperan pada proses perkembangan dan kelanjutan karies.28

2.3.3 Pengaruh Kalsium Saliva Terhadap Karies Kalsium adalah unsur mineral paling banyak dalam tubuh, pada orang dewasa mencakup sekitar 2% dengan berat badan yang setara sekitar 1.200 gram kalsium. Mayoritas (99%) kalsium terdapat dalam tulang dan gigi, terutama sebagai hidroksiapatit, merupakan kristal anorganik terdiri atas susunan kalsium dan fosfor [Ca10(PO4)6(OH)2], memberikan kekerasan. Sisanya ada dalam jaringan lunak dan cairan tubuh dan menyumbang kurang dari 1% dari total kalsium dalam tubuh. Kalsium merupakan nutrisi paling penting, tidak hanya untuk mineralisasi tulang dan gigi tetapi mengatur sebagian intraseluler dalam jarigan tubuh.24 Kalsium salah satu komponen elektrolit didalam saliva terdapat dalam bentuk ion. Kadar normal kalsium saliva adalah 1-2 mmol/liter. Interaksi antara plak dan saliva mempunyai peranan penting dalam mineralisasi, karena saliva merupakan


9

sumber utama ion anorganik kalsium yang berperan membantu proses pembentukan kalkulus.15 Kadar kalsium dalam saliva dapat dipengaruhi oleh banyak faktor, yaitu:16 1. Jenis kelenjar, sekresi kalsium terbesar dihasilkan oleh kelenjar submandibula. 2. Ritme biologis, kadar ion kalsium saliva akan menurun pada pagi dini hari. 3. Stimulus, dalam keadaan tanpa stimulasi sebagian besar saliva utuh berasal dari kelenjar submandibula, sedangkan dalam keadaan distimulasi sebagian besar saliva utuh berasal dari kelenjar parotis. 4. Aliran saliva, merupakan faktor penting terhadap kadar komponen saliva. Konsentrasi kalsium akan meningkat ketika aliran saliva meningkat. Enamel gigi merupakan bahan yang keras dan paling padat didalam tubuh. Komposisi hidroksiapatit merupakan mineral yang mengandung kalsium dan fosfat. Struktur biomineralisasi ini adalah unik yang diperbaharui oleh remineralisasi, dimana melibatkan deposit dari ion kalsium dan fosfat dari saliva ke dalam area permukaan enamel dan didalam permukaan enamel. Dibawah kondisi asam kristal apatit dari bawah permukaan enamel, larut dalam cairan saliva disekitarnya. Demineralisasi ini merupakan salah satu langkah dalam perkembangan karies gigi, tersedianya kalsium dan fosfat faktor penting untuk remineralisasi dari awal pembentukan karies sesudah asam, selanjutnya angka karies terendah dihubungkan dengan konsentrasi kalsium saliva tinggi.16 Konsentrasi dari kalsium dalam plak memengaruhi demineralisasi enamel gigi terjadinya risiko karies semakin tinggi konsentrasi kalsium, menurunnya tingkat demineralisasi dan risiko gigi berlubang. Semakin tinggi konsentrasi kalsium dalam plak, maka semakin besar penurunan pH yang bisa ditolerir sebelum terjadi demineralisasi. Adanya kalsium dalam makanan dapat membantu mengurangi terjadi karies gigi karena meningkatkan konsentrasi kalsium dalam plak, tentu makanan lain, misalnya makanan dan minumana asam, dapat mengurangi kalsium dalam plak.24


10

2.4 Karies Gigi Karies gigi merupakan suatu penyakit jaringan keras gigi pada enamel, dentin dan sementum, yang dihasilkan oleh fermentasi dari diet

karbohidrat.

Karies

ditandai adanya demineralisasi pada jaringan keras gigi, tetapi proses penyakit dimulai dalam biofilm bakteri (plak gigi) yang menutupi suatu permukaan gigi.1 Pembentukan biofilm pada permukaan gigi dimulai dari permukaan gigi yang bersih segera berkontak dengan bakteri dan produk host pada cairan saliva dan krevikular. Produk ini diabsorbsi oleh hidroksiapatit pada permukaan gigi, menciptakan lapisan tipis yang disebut pelikel. Komposisi utama pelikel berbeda pada daerah rongga mulut dan antara individu. Spesies Streptococcus gram positif seperti Streptococcus oralis, Streptococcus mitis dan Neisseria terutama berkoloni pada permukaan gigi. Adhesi berikutnya pada lapisan pertama koloni, biofilm plak gigi membentuk multiplikasi dari pengkoloni utama, dan melalui koagregasi dan koadhesi bakteri koloni sekunder. Koloni sekunder cenderung melekat pada reseptor dari koloni utama.29 Konsep terjadinya karies gigi berfokus pada fermentasi dari karbohidrat oleh bakteri yang kariogenik, menghasilkan asam organik. Bakteri plak menghasilkan berbagai hasil akhir yang berbeda tergantung pada diet. Jika ada karbohidrat yang mampu difermentasi asam-asam organik menghasilkan asam laktat, formit dan asetat. Asam-asam tersebut dapat menurunkan pH pada plak menghasilkan demineralisasi pada gigi dan menciptakan suatu lingkungan yang menguntungkan lebih lanjut bakteri Streptococcus mutans..25 Karies gigi merupakan penyakit yang dimulai dengan perubahan di dalam biofilm kompleks dan dipengaruhi oleh aliran dan komposisi saliva, terpapar oleh fluor, konsumsi diet gula-gula dan pencegahan (membersihkan gigi). Penyakit ini awalnya reversibel dan dapat dihentikan pada setiap tahap bahkan ketika beberapa dentin dan enamel rusak.1


11

2.4.1 Etiologi Karies Etiologi karies gigi bersifat multifaktorial, Perkembangan karies gigi melibatkan beberapa faktor yaitu host, plak, substrat dan waktu. Beberapa jenis karbohidrat makanan misalnya sukrosa dan glukosa, dapat difermentasikan oleh bakteri tertentu dan membentuk asam sehingga pH plak akan menurun sampai dibawah 5 dalam tempo 1-3 menit. Penurunan pH yang berulang-ulang dalam waktu tertentu akan mengakibatkan demineralisasi permukaan gigi yang rentan dan proses karies pun terjadi. Dari keempat faktor penyebab tersebut kadang-kadang digambarkan sebagai empat faktor yang berhubungan (Gambar 2). Karies baru dapat terjadi hanya kalau keempat faktor tersebut diatas ada.1,2

Gambar 2. Faktor etiologi karies gigi30

2.4.2 Patogenesis Karies Karies gigi dihasilkan oleh interaksi dari waktu kewaktu antara bakteri yang menghasilkan asam, substrat yang dapat dimetebolisme dan banyak faktor host yang termasuk gigi dan saliva. Karies gigi dihasilkan dari tidak seimbangan ekologi dalam keseimbangan fisiologis antara mineral-mineral gigi dan biofilm mikroba rongga mulut. Mekanisme dari proses karies mirip pada semua tipe karies, bakteri endogen lebih banyak mutans streptococci (Streptococcus mutans dan Streptococcus sobrinus) dan Lactobacillus spp di dalam biofilm menghasilkan asam organik sebagai hasil


12

metabolisme fermentasi karbohidrat, asam ini menyebabkan nilai pH lokal menurun dibawah nilai kritis sehingga menyebabkan demineralisasi pada jaringan gigi. Jika difusi dari kalsium, fosfat dan karbonat keluar dari gigi secara terus-menerus pada kavitas gigi akan terjadi demineralisasi dan dikembalikan dalam tingkat semula dengan kembalinya kalsium dan fosfat. Fluorida sebagai katalis untuk difusi kalsium dan fosfat ke dalam gigi yang mana remineralisasi struktur kristalin didalam lesi. Membangun kembali permukaan kristalin dan flour apatit. Komposisi dari flour hidroksiapatit dan flour apatit, lebih tahan terhadap serangan asam dari struktur aslinya. Enzim bakterial dapat juga terlibat dalam perkembangan karies. Apakah karies gigi berkembang atau berhenti, atau kembalinya tergantung pada keseimbangan antara demineralisasi dan remineralisasi (Gambar 3).1


13

Biofilm bakteri + Fermentasi karbohidrat Menghasilkan asam Enamel gigi sehat

Demineralisasi Remineralisasi

Enamel gigi karies

Ca2+ PO43+ F+

Salivas + Sumber fluoride + Kontrol plak + Modifikasi diet

Gambar 3. Diagram proses karies sebagai perubahan terus menerus secara teratur pada demineralisasi (kerusakan) da remineralisasi (perbaikan).1

2.5 Karies dan Bebas Karies Hubungan saliva dan gigi sangat jenuh terhadap kalsium dan fosfat, dibandingkan dengan total kadar mineral dalam enamel. Jumlah ion-ion kalsium dan fosfat di dalam biofilm plak terlihat lebih besar dari pada di dalam saliva. Namun, adanya

penurunan

pH

akibat

asam

bakterial,

membuat

level

kejenuhan

(supersaturasi) kalsium dan fosfat juga mengalami penurunan sehingga risiko demineralisasi meningkat. pH yang tepat untuk menunjukkan demineralisasi dimulai belum ada, namun demikian, umumnya pH 5,5 sampai 5,0 dipertimbangkan sebagai 13 Universitas Sumatera Utara

14

pH kritis yang dapat membuat mineral gigi menjadi larut. Ketika demineralisasi berlangsung, lesi karies juga dapat terbentuk.17 Proses demineralisasi dan remineralisasi adalah proses dinamis, dengan periode dari demineralisasi yang diikuti oleh remineralisasi. Pengaruh demineralisasi dapat dikembalikan jika waktu yang cukup antara pengaruh asiogenik memungkinkan untuk terjadinya remineralisasi.3 Faktor perlindungan Aliran saliva dan komponen-komponen seperti protein, antibakterial, agent, flourida, kalsium dan fosfat serta diet yang seimbang.

Faktor penyebab Fungsi aliran saliva yang berkurang, bakteri Streptococcus mutans dan lactobacillus dan komponen diet; seperti seringnya mengkonsumsi karbohidrat

Mencegah karies

Penyebab karies

Gambar 4. Diagram skematik keseimbangan antara faktor perlindungan dan penyebab dalam proses karies.3 Gambar 4. menunjukkan bahwa karies merupakan proses dinamis. Jika ukuran yang cukup memadai, keseimbangan dapat naik menuju kearah remineralisasi dan secara klinis dapat diketahui karies gigi dapat dihindarkan. Remineralisasi enamel dipengaruhi oleh konsentrasi kalsium dan fosfat dalam biofilm, saliva atau bahan yang berklasifikasi. Kadar kalsium dan fosfat yang meningkat dapat menyebabkan pengendapan yang cepat fase mineral dan kalsium-fosfat pada permukaan enamel. Tindakan ini dapat menutup pori-pori yang memberikan jalan masuk

kebawah

permukaan

demineralisasi

enamel,

selanjutnya

membatasi

remineralisasi yang mendasari lesi demineralisasi dibawah permukaan enamel, disebabkan oleh ketidakleluasaan daya larut dari mineral kalsium-fosfat dalam fase daya larut dari biofilm pada pH netral. Peningkatan konsentrasi ion kalsium dan fosfat 14 Universitas Sumatera Utara

15

didalam biofilm menyebabkan pengendapan dari fase mineral, sama dengan yang terlihat pada pembentukan kalkulus.3

2.6 Spektrofotometer Serapan Atom (SSA) Spektrofotometer Serapan atom merupakan suatu alat yang digunakan pada metode analisis untuk unsur-unsur logam dan metalloid yang pengukurannya berdasarkan penyerapan cahaya dengan panjang gelombang tertentu oleh atom logam dalam keadaan bebas. SSA terdiri dari komponen sumber cahaya, tempat sample, monokromator dan detektor. Prinsip kerja SSA pada dasarnya sama seperti absorpsi sinar molekul atau ion senyawa dalam larutan. Atom-atom menyerap sinar tersebut pada panjang gelombang tertentu, tergantung sifat unsurnya SSA meliputi absorpsi sinar oleh atom-atom, banyaknya penyerapan radiasi kemudian diukur pada panjang gelombang tertentu menurut jenis unsurnya.31


16

2.7 Landasan Teori Saliva senantiasa membasahi gigi dan mukosa mulut, fungsinya sebagai larutan pembersih, pelicin, buffer dan penyimpanan dari ion kalsium dan fosfat, yang penting untuk remineralisasi awal lesi karies gigi.5 Komposisi saliva terdiri atas 99% air dan 1% terdiri atas ion dan unsur organik. Ion penting dalam saliva adalah kation Na+ dan K+, anion Cl- dan bikarbonat (HCO3). Elektrolit lain yang terdapat dalam saliva seperti kalsium, fosfat, fluorida, tiosianat, magnesium, sulfat dan iodin. Unsur organik saliva seperti protein, karbohidrat, lipid dan molekul organik kecil.11 Saliva dapat mempengaruhi proses karies dalam berbagai cara yaitu: aliran saliva dapat menurunkan akumulasi plak pada permukaan gigi dan memfermentasi karbohidrat dari rongga mulut. Sistem buffer asam karbonat-bikarbonat, serta kandungan amonia dan urea dalam saliva dapat menyangga dan menetralkan asam penurunan pH yang terjadi saat bakteri plak sedang memetabolisme gula. Kapasitas buffer dan pH saliva erat hubungan nya dengan kecepatan sekresinya.25 Volume saliva dengan stimulasi yang normal berkisar lebih dari 5,0 ml/5 menit, rendah 3,5-5,0 ml/5 menit dan hiposalivasi kurang dari 3,5 ml/5 menit.26 Volume saliva dipengaruhi oleh berbagai faktor, termasuk derajat hidarsi, posisi tubuh, terpapar cahaya matahari.27 Penurunan pH mulut dibawah 5,5 akan menyebabkan terjadinya demineralisasi enamel gigi. Salah satu komponen yang memberikan kontribusi terhadap tingkat keasaman pH mulut adalah pH saliva.28 Kalsium merupakan salah satu komponen elektrolit didalam saliva terdapat dalam bentuk ion. Kadar normal kalsium saliva adalah 1-2 mmol/liter. Interaksi antara plak dan saliva mempunyai peranan penting dalam mineralisasi, karena saliva merupakan sumber utama ion anorganik kalsium yang berperan membantu proses pembentukan kalkulus.15 Karies gigi merupakan suatu penyakit jaringan keras gigi pada enamel, dentin dan sementum, yang dihasilkan oleh fermentasi dari diet karbohidrat, Karies ditandai adanya demineralisasi pada jaringan keras gigi, tapi proses penyakit dimulai dalam biofilm bakteri (plak gigi) yang menutupi suatu permukaan gigi.1


17

Etiologi karies gigi bersifat multifaktorial. Perkembangan karies gigi melibatkan beberapa faktor yaitu host, plak, substrat dan waktu.1,2 Mekanisme dari proses karies mirip pada semua tipe karies, bakteri endogen lebih banyak mutans streptococci (Streptococcus mutans dan Streptococcus sobrinus) dan Lactobacillus spp di dalam biofilm menghasilkan asam organik sebagai hasil metabolisme fermentasi karbohidrat, asam ini menyebabkan nilai pH lokal menurun dibawah nilai kritis sehingga menyebabkan demineralisasi pada jaringan gigi. Jika difusi dari kalsium, fosfat dan karbonat keluar dari gigi secara terus-menerus pada kavitas gigi akan terjadi demineralisasi dan dikembalikan dalam tingkat semula dengan kemabalinya kalsium dan fosfat.1 Proses demineralisasi dan remineralisasi adalah proses dinamis, dengan periode dari demineralisasi yang diselang selingi oleh remineralisasi. Pengaruh demineralisasi dapat dikembalikan jika waktu yang cukup antara pengaruh asiogenik memungkinkan untuk terjadinya remineralisasi.3


18

2.8 Kerangka Teori Saliva

Kuantitas dan kualitas saliva  Laju aliran  pH  Kapasitas buffer  Volume

Fungsi Saliva  Pembersihan  Pelumasan  Antimikroba  Remineralisasi

Kuantitas dan kualitas normal saliva  Laju aliran  pH  Kapasitas buffer  Volume

Komposisi saliva, elektrolit: Kalsium, fosfat, fluorida, tiosianat, magnesium, sulfat dan iodin

 Laju aliran saliva dan sistem pertahanan rongga mulut

Hiposalivasi  kuantitas dan kualitas saliva  Laju aliran  pH  Kapasitas buffer  Volume

Demineralisasi:

Remineralisasi:

Bebas karies

pH biofilm dikembalikan oleh saliva yang bertindak sebagai buffer  pengembalian ion-ion kalsium dan fosfat dan mineral yang keluar dari enamel

Karies

Patogen

Etiolgi  Bakteri  Subsrat  Host  Waktu

esis  Streptoc occus mutans dalam biofilm dapat memfermentasi karbohidrat


19

2.9 Kerangka konsep

Saliva

Stimulated whole saliva

Karies

Bebas karies

Kuantitas dan kualitas normal saliva  Laju aliran  Ph  Kapasitas buffer  Volume

Penurunan Kuantitas dan kualitas saliva  Laju aliran  pH  Kapasitas buffer  Volume

Perbedaan kuantitas dan per kualitas saliva

Volume saliva ?

pH saliva ?

Kadar kalsium saliva ?


Gambar 1. Kelenjar saliva 19

Recommend Documents