rvch 5 zlom
14.5.2008
9:37
Str. 237
Funkční změny kardioezofageální oblasti po laparoskopické fundoplikaci Loveček M., Vrba R., Aujeský R., Neoral Č. I. chirurgická klinika FN Olomouc, přednosta: doc. MUDr. Č. Neoral, CSc. Souhrn Loveček M., Vrba R., Aujeský R., Neoral Č.: Funkční změny kardioezofageální oblasti po laparoskopické fundoplikaci Cíl práce: Posoudit změny měřitelných hodnot vlastností antirefluxního jícnového mechanismu vyvolané operací – fundoplikaci – za použití jícnové manometrie a pH-metrie. Metodika: U nemocných s refluxní nemocí jícnu byla provedena laparoskopická fundoplikace se suturou hiátu (v modifikaci NissenRossetti). Předoperační a pooperační nálezy manometrie a pH-metrie byly statisticky zhodnoceny. Výsledky: U souboru dvaceti operovaných, kteří byli po operaci bez subjektivních potíží a hodnotili efekt operace jako velmi dobrý a souhlasili i s pooperačním vyšetřením, byly sledovány vyšší hodnoty parametru celková délka dolního jícnového svěrače (P = 0,0003), tonus dolního jícnového svěrače (P = 0,0001) a nižší hodnoty pH-metrie prokazující kyselý reflux v dolním jícnu (P = 0,0001) po laparoskopické fundoplikaci se suturou hiátu. Závěr: Pomocí manometrie bylo pozorováno signifikantní zlepšení funkcí antirefluxní bariéry pooperačně – tonus a délka dolního jícnového svěrače s antirefluxní manžetou. Tyto nálezy byly objektivizovány provedením 24hodinové pH-metrie distálního jícnu. Klíčová slova: gastroezofageální reflux – manometrie – pH-metrie – fundoplikace
Summary Loveček M., Vrba R., Aujeský R., Neoral Č.: Functional Changes in the Cardioesophageal Region Following Laparoscopic Fundoplication Functional changes of antireflux mechanisms after laparoscopic fundpolication. Aim: To examine manometry and pH-study in evaluation of the changes in measurable features of antireflux mechanisms after fundoplication for gastro-oesophageal reflux disease. Methods: Laparoscopic Nissen-Rossetti fundoplications with hiatorhaphy were performed in patients with gastroesophageal reflux disease. Preoperative and postoperative manometry and pH-study were compared in set of twenty satisfied orjerated without any complaints after surgery who agreed with preoperative and postoperative examinations. Results: Higher lenght of lower esophageal sphincter following antireflux fundoplication (P = 0.0003), increased tone of lower esophageal sphincter with antireflux fundoplication (P = 0.0001) and lower value of pH-study after fundoplication (P = 0.0001) were observed. Conclusion: Postoperative manometry and pH-study effectively evaluated gastro-oesophageal reflux changes following fundoplication for gastro-oesophageal reflux disease. Key words: gastroesophageal reflux – manometry – pH-study – fundoplication
Rozhl. Chir., 2008, roč. 87, č. 5, s. 237–241.
ÚVOD Epidemiologické studie ukazují, že 10–48 % populace rozvinutých zemí trpí symptomy způsobenými gastroezofageálním refluxem (pyróza, kyselá regurgitace, říhání atd.) [1]. Patogeneze refluxní nemoci jícnu je multifaktoriální. Přechodné relaxace dolního jícnového svěrače-(transient lower esophageal sphincter relaxation – TLESR) a jeho abnormality (pokles klidového tlaku) způsobené jídlem (tuky, čokoláda, apod.), alkoholem, kouřením a léky jsou časté. Další faktory, které přispívají ke vzniku refluxní nemoci jícnu jsou hiátová hernie, porucha očišťovací schopnosti jícnu, zpomalená evakuace žaludku a porucha ochranných slizničních faktorů [2]. Jako důsledek refluxu kyseliny, pepsinu (žaludeční obsah)
Rozhledy v chirurgii
a eventuelně žluči a pankreatických enzymů v případě refluxu z duodena vzniká poškození sliznice jícnu, které může v krajních případech dospět až k rozvoji adenokarcinomu jícnu v terénu Barretovy sliznice s intestinální metaplazií a dysplazií [3]. Duodenální obsah může k těmto změnám významně přispět. K řešení tohoto stavu se po vyčerpání konzervativních postupů obvykle indikuje antirefluxní operace.
MATERIÁL A METODA Laparoskopický přístup využíváme od prvních let laparoskopické operativy. Do současné doby bylo provedeno více než 1000 laparoskopických fundoplikací. Zvo-
237
rvch 5 zlom
14.5.2008
9:37
Str. 238
lili jsme sestavu 20 náhodně vybraných pacientů se subjektivně příznivým efektem operační léčby, kteří souhlasili s pooperačním vyšetřením ačkoliv byli zcela asymptomatičtí. Cílem bylo získat informace o funkčních vlastnostech operované oblasti. Tato skupina představuje reprezentativní zlomek z celkového počtu spokojených nemocných operovaných pro refuxní nemoc jícnu. Naopak nemocní se subjektivními potížemi v pooperačním období byli vyšetřeni těmito metodami všichni. Schopnost antirefluxní bariéry zabránit patologickému gastroezofageálnímu refluxu a její kvantitativní vlastnosti byly hodnoceny před operací a pooperačně na souboru nemocných s laparoskopicky konstruovanou antirefluxní plastikou – fundoplikace se suturou hiátu (v modifikaci Nissen-Rossetti) [4]. Jícnová manometrie využívá vodou perfundováných katétrů s postranními otvory, které jsou napojeny na externí převodníky (tzv. perfuzní manometrie). Perfuzní manometrie tvoří v současnosti nejrozšířeněji užívaný systém pro stacionární manometrii u nás. Katétry jsou vytvořeny kombinací 3–8 kapilárních trubic o vnitřním průměru 0,8 mm, s postranními otvory umístěnými v různých etážích. Pokud jsou otvory radiálně umístěné ve stejné úrovni, jsou ideální pro měření tlaků ve svěračových strukturách. Otvory ve vzdálenosti 5 cm nad sebou jsou nezbytné pro zkoumání jícnové peristaltické aktivity. K získání maximálního množství informací během jednotlivého vyšetření a při minimálním množství polknutí (deset) užíváme čtyřluminální katétr se čtyřmi postranními otvory umístěnými po obvodu katétru v intervalech 5 cm a s posunem o 90°. Průtok vodní infuze musí být nastaven k získání věrohodných a reprodukovatelných tlakových záznamů. Této regulace je nejlépe dosaženo nízkoodporovým pneumohydraulickým kapilárním infuzním systémem s konstantním průtokem 0,6 ml/min [5]. Modifikace s použitím infuzního setu je akceptovatelné zjednodušení pro běž-
né klinické využití, a jeví se jako zcela dostačující pro ambulantní účely a umožní získat při stacionární manometrii dostatek informací jak o dolním jícnovém svěrači tak o těle jícnu. Při tomto vyšetření bylo využito přístrojové vybavení PC Polygraph, Synectics Medical AB, Švédsko s využitím čtyřkanálových manometrických katétrů od společnosti Medtronic Inc. Softwarové hodnotící vybavení tvoří Esophageal Manometry 2.03 - Polygraph Pro Windows. Měření vlastností dolního jícnového svěrače Studie samotná je provedena po nočním lačnění. Předchází jí kalibrace systému ve vztahu k poloze vyšetřovaného nemocného vleže na lehátku. Katétr je při vyšetření zaveden skrze nos, nosohltan a jícen do žaludku. V poloze vleže na zádech je katétr povytahován ze žaludku skrze kardii k identifikaci zóny zvýšeného tlaku odpovídající dolnímu jícnovému svěrači. Jakmile tlakové výchylce citlivý senzor (otvor katétru) dosáhne zóny vyššího tlaku odpovídající svěračové struktuře, vzestup tlaku nad žaludeční bazální linii identifikuje začátek svěrače. Jakmile snímač je vytažen z oblasti svěrače dále do těla jícnu, horní hranice DJS je identifikována poklesem tlaku k jícnové bazální linii. Od tohoto měření se odvíjí stanovení tlaku, abdominální délky a celkové délky svěrače, eventuálně i délky jícnu. Vzhledem k asymetrii svěrače je tlakový profil opakován při průchodu každým senzorem a hodnoty tlaku ve svěrači nad gastrickou linií, celková délka svěrače a abdominální délka svěrače se následně přepočítají a zprůměrují [6, 7]. Rutinní pooperační měření vlastností dolního jícnového svěrače s manžetou a pooperační pH-metrie není považováno za účelné v případě příznivého subjektivního pooperačního výsledku a spokojenosti operovaného [8]. Proto v naší sestavě máme jen skupinu dvaceti nemocných s velmi dobrým pooperačním efektem, kteří pooperačně s přešetřením manometrií a pH-metrií souhlasili.
Tab. 1. Soubor vyšetřených pacientů s dobrým efektem operace (fundoplikace) - předoperační a pooperační nálezy (délka v cm, tonus v mm Hg, ph-metrie De Meesterovo skóre) Tab. 1. Set of patiens with good postoperative effect (fundoplication) – preoperative and postoperative examinations (lenght in cm, tonus in mmHg, pH-study De Meester score) Před operací
Po operaci
238
N Minimum Maximum Median Mean Std. deviation N Minimum Maximum Median Mean Std. deviation
Celková délka DJS 20 1 4 2,00 2,00 0,97 20 1 4 3,00 3,00 0,89
Tonu DJS 20 1,20 14,40 8,2000 8,5600 4,4842 20 7,70 30,00 21,6500 20,8800 5,7767
pH-metrie – dolní jícen 20 14,7 146,0 41,150 57,610 44,219 20 0,8 11,9 3,500 4,125 3,283
Rozhledy v chirurgii
14.5.2008
9:37
Str. 239
Tab. 2, 3. Wilcoxon Signed Ranks Test – hodnoty parametrů měřené před operací a po operaci byly porovnány pomocí neparametrického párového Wilcoxonova testu Tab. 2, 3. Wilcoxon Signed Ranks Test – preoperative and postoperative parameters were comparated using nonparametric paired Wilcoxon test Celková délka DJS, (po – před) operací
N 0 16 4 20 0 20 0 20 20 0 0 20
Negative Ranks, po < před Positive Ranks, po > před Ties, po = před Total Negative Ranks, po < před Positive Ranks, po > před Ties, po = před Total Negative Ranks, po < před Positive Ranks, po > před Ties, po = před Total
Tonus DJS, (po – před) operací
pH-metrie dolní jícen, (po – před) operací
Mean Rank 0,00 8,50
Sum of Ranks 0,00 136,00
0,00 10,50
0,00 210,00
10,50 0,00
210,00 0,00
Test Statisticsc Celková délka DJS, (po – před) -3,624a 0,0003
Z Signifikance
a – based on negative ranks
Tonus DJS, (po – před) -3,922a 0,0001
pH-metrie dolní jícen (po – před) -3,920b 0,0001
b – based on positive ranks
c – Wilcoxon Signed Ranks Test
40
VÝSLEDKY Opakované vyšetření pH-metrií a manometrií před a pooperační jsme provedli celkem u dvaceti pacientů, kteří svůj stav po operaci hodnotili jako velmi příznivý. Naměřené hodnoty jsou uvedeny v tabulce 1. U souboru nemocných s refluxní nemocí jícnu test prokázal statisticky signifikantně vyšší hodnoty parametrů celková délka dolního jícnového svěrače a tonus dolního jícnového svěrače po operaci a signifikantně nižší hodnoty parametru pH-metrie dolního jícnu po operaci (Grafy 1, 2, 3). Distribuce hodnot měřených parametrů zobrazená pomocí krabicových grafů (box and whiskers graph). V grafu je pro každý soubor zobrazena silnou
[mm Hg]
30
20
10
0
-10 N=
150
de meesterovo skore
4,0
2,0
1,0
20 po zákroku
Graf 2. Srovnání předoperačních a pooperačních hodnot tonusu DJS Graph 2. Comparision of preoperative and postoperative values of LES tonus 200
3,0
20 před zákrokem
5,0
[cm]
rvch 5 zlom
100
50
0
0,0
-50
N=
20 před zákrokem
20 po zákroku
Graf 1. Srovnání předoperačních a pooperačních hodnot celkové délky DJS Graph 1. Comparision of preoperative and postoperative values of LES lenght
Rozhledy v chirurgii
N=
20 před zákrokem
20 po zákroku
Graf 3. Srovnání předoperačních a pooperačních nálezů pH-metrie jícnu Graph 3. Comparision of preoperative and postoperative pH-studies
239
rvch 5 zlom
14.5.2008
9:37
Str. 240
Tab. 4. Vyjádření nárůstu délky dolního jícnového svěrače po fundoplikaci (dolní jícnový svěrač a manžeta) Tab. 4. Increase of LES lenght following fundoplication (lower esophageal sphincter and wrap)
Před zákrokem
1 2 3 4
Total
Count % of total Count % of total Count % of total Count % of total Count % of total
Po zákroku 1 1 5,0
2 3 15,0
3 2 10,0 3 15,0 2 10,0
Total
1 5,0
3 15,0
7 35,0
4 2 10,0 2 10,0 4 20,0 1 5,0 9 45,0
8 40,0 5 25,0 6 30,0 1 5,0 20 100,0
Celková délka DJS (cm) – soubor RNJ
vodorovnou čarou pozice mediánu hodnot měřeného parametru, dno a vrchol krabice určují pozici 1. kvartilu a 3. kvartilu – výška krabice tedy odpovídá tzv. mezikvartilovému rozpětí, které se používá jako charakteristika variability dat. Dále je u každé krabice znázorněna pomocí „antének“ poloha minimální a maximální neodlehlé hodnoty, kroužkem jsou zobrazeny hodnoty odlehlé (tzv. outliers).
DISKUSE Dolní jícnový svěrač je hlavní bariéra proti refluxu žaludečního obsahu z prostředí o pozitivním tlaku (břišní dutina – žaludek), do prostředí o negativním tlaku (hrudník – jícen). Tato bariéra je přítomna stále kromě období po polknutí, kdy dolní jícnový svěrač relaxuje k umožnění pasáže bolusu potravy do žaludku. Svěrač taktéž relaxuje během epizod, kdy z distendovaného žaludku obchází vzduch (říhání). Schopnost svěrače udržovat tuto bariéru proti refluxu je závislá na odporu svěrače k zpětnému toku. Kompetence dolního jícnového svěrače je funkcí tlaku svěrače a délky, na které je tento tlak vytvořen. Čím kratší celková délka svěrače je, tím vyšší tlak je potřeba k udržení rezistence vůči refluxu. I normální tonus DJS může být nedostatečný při krátké délce abdominálního úseku svěrače nebo při krátké celkové délce svěrače [9]. Cílem antirefluxní léčby je zabránit refluxu žaludečního obsahu do distálního jícnu. Cílem operační léčby je rekonstruovat antirefluxní bariéru. Toho je docíleno posílením insuficientního dolního jícnového svěrače jeho repozicí pod bránici, naložením fundoplikace a suturou hiátu. Za použití funkčních metod jsme ze skupiny operovaných pro refluxní nemoc jícnu (laparoskopická fundoplikace Nissen-Rossetti se suturou hiátu) vyšetřili dvacet operovaných, kteří byli po operaci bez subjektivních potíží, hodnotili velmi příznivě efekt operace a souhlasili i s pooperačním vyšetřením. Jejich nálezy prokázaly sta240
tisticky signifikantní zvýšení délky zóny vyššího tlaku odpovídající dolnímu jícnovému svěrači s manžetou (P = 0,0003) a stejně tak i jejího klidového tonu (P = 0,0001). Průměrná délka byla pooperačně 3,2 cm (1–4cm) a nárůst délky byl prokazatelný u 80 % vyšetřených. Průměrný klidový tonus dosahoval po operaci 20,88 mm Hg (7,7–30,0 mm Hg) a u všech vyšetřených znamenal zvýšení pooperačně. Při kontrolní 24hodinové pH-metrii po fundoplikaci jsme nepozorovali ani u jednoho vyšetření patologický kyselý gastroezofageální reflux a u všech bylo zaznamenáno statisticky signifikantní zlepšení nálezu (P = 0,0001). DeMeesterovo skóre bylo v průměru 4,12 (0,40–11,90). Tento nález nelépe objektivizuje pooperační výsledek – eliminaci kyselého gastroezofageálního refluxu.
ZÁVĚR U nemocných spokojených s antirefluxní operací, které operace zbavila potíží, bylo pomocí manometrie sledováno pooperačně ve srovnání s předoperačními nálezy signifikantní zlepšení funkcí antirefluxní bariéry – tonus a délka dolního jícnového svěrače s manžetou a tyto nálezy byly objektivizovány provedením 24hodinové pHmetrie distálního jícnu, která prokázala absenci patologického kyselého gastroezofageálního refluxu.
LITERATURA 1. Pearson, F. G., Cooper, J. D., Deslauriers, J., Ginsberg, R. J., Hiebert, C. A., Patterson, G. A., Urschel, H. C. Esophageal surgery. Philadelphia, Churchill Livingstone 2002. 2. DeMeester, T. R., Costantini, M. Function tests. In: Pearson, F. G., Cooper, J. D., Deslauriers, J., Ginsberg, R. J., Hiebert, C. A., Patterson, G. A., Urschel, H. C.: Esophageal surgery. Philadelphia, Churchill Livingstone 2002. 3. DiMarino, A. J., Cohen, S. Clinical relevance of esophageal and gastric pH measurement in patients with gastro-esophageal reflux
Rozhledy v chirurgii
rvch 5 zlom
14.5.2008
4. 5.
6.
7.
9:37
Str. 241
disease (GERD). Curr. Med. Res. Opin., 2005, roč. 21, č. 1, s. 27–36. Loveček, M. Možnosti využití funkčních vyšetřovacích metod v chirurgii ezofagokardiálního přechodu. Disertační práce, 2006. Arndorfer, R. C., Steff, J. J., Dodds, W. J., Linehan, J. H., Hogan, W. J. Improved infusion system for intraluminal esopriageal manometry. Gastroenterology, 1977, roč. 73, č. 8, s. 23–27. Winnans, C. S., Harris, L. D. Quantitation of lower esophageal sphincter competence. Gastroenterology, 1967, roč. 52, č. 5, s. 773–778. Zaninotto, G., DeMeester, T. R., Schwizer, W., Johansson, K. E., Cheng, S. C. The lower esophageal sphincter in health and disease. Am. J. Surg., 1988, roč. 155, č. 1, s. 104–111.
8. Kroupa, R., Dolina, J., Suchánková, J., Matyášová, Z., Hep, A. pH-metrie a manometrie jícnu. Současné postavení diagnostických metod. Čes. a Slov. Gastroent. a Hepatol., 2006, roč. 60, č. 4, s. 149–156. 9. Bonavina, L., Evander, A., DeMeester, T. R., Walther, B., Cheng, S. C., Palazzo, L., Concannon, J. L. Length of the distal esophageal sphincter and competency of the cardia. Am. J. Surg., 1986, roč. 151, č. 1, s. 25–34. MUDr. M. Loveček, Ph.D. Bacherova 1237/7 779 00 Olomouc e-mail:
[email protected]
Vagus šetřící ezofagektomie Peyre CH. G., DeMeester S. R., Rizzetto CH., et al. (oddělení chirurgie Keck School of Medicine, University od Southern California, Los Angeles, US) Annals of Surgery, vol. 246, 4, Oct. 2007, p. 665–674. Autoři srovnávají výsledky tří chirurgických metod u intramukózního adenokarcinomu a Barrettova jícnu s high-grade dysplasia. Tyto nádory, které se šíří jen do lamina propria, ne do muscularis mucosae, nemají ve většině případů uzlinové metastázy, proto jsou opodstatněné metody i bez provedení lymfadenektomie. V období 1992–2006 provedli chirurgický výkon u 109 pacientů s tímto onemocněním. Srovnali výsledky u třech chirurgických postupů: vagus šetřící výkony – 49 pacientů, transhiatální výkon – laparotomie, krční přístup – 39 pacientů, klasická en-block ezofagektomie z laparo, torakotomie a krčního přístupu – 21 pacientů. Popis výkonu vagus šetříci ezofagektomie: přístup – laparotomie (45 pacientů) event. laparoskopie (4 pacienti) a levý krční přístup. Výkon začíná v břišní dutině preparací obou n. vagus, preparace v hiatu těchto struktur co nejvýš je možné. Dále autoři provádějí superselektivní vagotomii na žaludku k prevenci kyselého refluxu, gastrotomii v oblasti g-e junkce. Preparace jícnu na krku s identifikaci nervových struktur, přerušení krčního jícnu 3 cm pod m. cricopharyngeus, dále je jícen z břišní dutiny nasondován na krk cévním striperem a inverzním způsobem stripován a vtažen do gastrotomie. Zde ezofagektomie, náhrada tračníkem na krk. Tímto je zachovaná celá oblast inervace vagu, odpadají problémy s pylorospazmem či nutnost provedení pyloroplastiky, je zachována funkce žaludku jako rezervoáru potravy. Autoři udávají u této metody nižší procento pooperačních komplikací, zejména dumping syndrom průjmů. Metodu udávají jako metodu volby. Přežití udávají srovnatelné s metodou en-block ezofagektomie. Zajímavé jsou diskusní příspěvky jícnových chirurgů (Lerut, Orringer), kteří se k této metodě staví poněkud rezervovaně. prof. MUDr. Jan Schützner, CSc. III. chirurgická klinika 1. LF UK, FN Motol, Praha Rozhledy v chirurgii
241
